ГЛАВА 6. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Травма - результат воздействия на организм в целом или какуюлибо его часть прежде всего механических или термических факторов (ушиб, рана, перелом кости, вывих в суставе, ожог, отморожение и др.).

Всякая значительная травма с момента своего возникновения становится травматической болезнью.

6.1. ОБЩИЕ И МЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ

ПРИ ТРАВМЕ КОСТЕЙ

Если после травмы в организме временно нарушаются физиологические константы, то возникают общие и местные реакции, в которых можно различать:

•  деструктивную фазу непосредственно после травмы;

•  защитные и восстановительные реакции;

•  приспособительные реакции (адаптация);

•  компенсаторные реакции в организме.

Из общих реакций можно отметить влияние перелома трубчатой кости на состав белков плазмы крови, нарушения обмена веществ и гормональные расстройства. Под влиянием усиленных раздражителей увеличивается количество выделяемого адреналина, при послетравматических состояниях возникает отрицательный азотный баланс, наступают метаболические расстройства вследствие гиперфункции коры надпочечников.

Все изменения в обмене веществ разделяют на 4 фазы.

•  Первая фаза (адренергически-кортикоидная) продолжается до 5-го дня, когда преобладают деструктивные процессы.

•  Вторая фаза - уменьшается гиперфункция надпочечников. Наступает равновесие между процессами синтеза и распада. Это продолжается до 8-10-го дня после травмы.

•  Третья и четвертая фазы - преобладание анаболических процессов, начинается восстановительный период, усиливается деятельность андрогенов, азотный баланс становится положительным, задерживается в организме калий. Этот процесс идет в течение последующих дней.

Когда травма более тяжелая, на первый план выступают расстройства кровообращения, резко уменьшается количество цирку- лирующей крови, падает артериальное давление (аноксия организма), возникает шок.

Общепатологические явления при тяжелой травме косвенным образом влияют и на регенеративные процессы в последующих фазах заживления переломов трубчатых костей. Естественно, что в этом процессе участвуют и мягкие ткани, окружающие кость: мышцы, сосуды, нервы. Репаративные процессы остеогенеза также подчиняются общим процессам, которые сформулированы в следующих биологических принципах:

•  репаративные процессы подчинены действию законов физиологического остеогенеза;

•  патологические процессы в костях в восстановительной фазе также развиваются в соответствии с физиологическим остеогенезом;

•  при восстановлении структуры тканей и органов, в частности костей, суставов и позвоночника, проявляется генетическое стремление к формообразованию;

•  экзогенные негативные факторы могут нарушить законы физиологического остеогенеза после травмы костей.

Принято различать четыре части мозоли: периостальную (наружную); эндостальную или костно-мозговую (внутреннюю); интермедиарную, непосредственно соединяющую отломки костей; параоссальную, называемую также «мускулярной». Первоначально возникает мягкая, неполноценная с точки зрения опорной функции, беспорядочно-волокнистая или грубопучковая костная ткань, которая лишь в ходе перестройки мозоли замещается зрелой пластинчатой костью. Перестройка окончательной (дефинитивной) мозоли продолжается месяцы и даже годы. Она заключается в том, что первоначально воз- никшая грубопучковая кость предварительной мозоли рассасывается и замещается пластинчатыми костными структурами. При этом меняется вся архитектоника мозоли, так как новые костные структуры возникают в полном соответствии с условиями механической нагрузки

на кость (все части мозоли, на которые нагрузка не падает, рассасываются).

Репаративные процессы идут планомерно, если не нарушаются позитивные раздражители в зоне перелома:

1. Местное кровоизлияние и последующее асептическое воспаление.

2. Разрыв и отслоение надкостницы.

3. Сокращение мышц, создающее «физиологическую компрессию» при правильной репозиции. Физиологическая компрессия - это рефлекторная физиологическая реакция мышц на травму кости. Как компрессия, так и дистракция при правильном применении в определенной фазе лечения могут быть полезными для больного.

4. Попадание костных фрагментов в зону повреждения.

5. Возникновение узкой некробиотической зоны на концах отломков. Клинически различают четыре стадии сращения кости после

перелома:

1-я стадия - первичное «спаяние» отломков ( в первые 3-10 дней). Отломки подвижны и легко смещаются.

II-я стадия - соединение отломков посредством мягкой мозоли (через 10-50 дней и более после травмы).

III-я стадия - костное сращение отломков (через 30-90 дней после травмы). Окончание этой стадии характеризуется отсутствием эластичности в области повреждения и безболезненностью при при- ложении некоторой силы. К концу этого периода рентгенологически определяется сращение костных отломков, что служит показанием для прекращения иммобилизации.

IV-я стадия - функциональная перестройка кости. Клинико-рентгенологически выявляются признаки прочной консолидации отломков зрелой костью.

Говоря о процессах заживления перелома, нельзя ограничиться вопросами регенерации костной ткани. При переломе чаще всего врачи имеют дело с более или менее серьезной травмой тканей и органов, окружающих перелом, - повреждение мышц, апоневрозов, артериальных и нервных стволов и, наконец, суставов. Особенно страдает при этом мышечная ткань. Это имеет большое значение, так как для восстановления функций пострадавшего органа (например, конечности) необходимо своевременное заживление мышечной ткани. При разрывах мышц, возникающих в связи с переломом близлежащей кости, мышцы регенерируют как специфическая ткань при условии рано начатых движений. Мышечные элементы развиваются

из сохранившихся клеток сарколеммы под влиянием функциональной нагрузки. Движение в данном случае играет роль специфического раздражителя.

Напротив, длительный покой в период заживления (иммобилизация, постельный режим, отрицание больным физических упражнений и других средств ЛФК) ведет к заполнению дефектов соединительной тканью, превращающейся в плотный рубец, фиксирующий в дальнейшем ретрагированные мышцы в том состоянии, в котором они находились в первые моменты после перелома. Сократившиеся и фиксированные рубцом мышцы впоследствии подвергаются атрофии и теряют окончательно как свою физическую, так и физиологическую сократимость (схема 6.1).

Схема 6.1. Патофизиологические механизмы последствий травмы

Внимание! При своевременном применении движения (средствами ЛФК) скорее восстанавливается и иннервация ушибленных, травмированных мышц.

Регенерация фасций, сухожильных растяжений в области прикрепления мышечных волокон также происходит различно в зависи- мости от покоя или движения поврежденной конечности.

При полном покое обрывки апоневротической и фасциальной ткани срастаются грубым соединительнотканным рубцом, который

через некоторое время уплотняется, сморщивается и в дальнейшем, фиксируя окружающие ткани, ограничивается и затрудняет движения. Так происходит при длительной фиксации конечности в гип- совой повязке. Иначе обстоит дело, если, фиксируя отломки кости вытяжением или односуставными гипсовыми шинами, ортезами, мы предоставляем мышцам возможность движения. Постоянная тяга (при скелетном вытяжении) и тут является формирующим раздражителем, способствующим развитию эластических элементов соединитель- нотканного рубца. Благодаря своему динамическому действию тяга дает направление соединительнотканным (эластическим) волокнам.

В формировании кости, а также в образовании мозоли имеет большое значение механический фактор. Известно, что силы действующие перпендикулярно к плоскости перелома, благоприятствуют процессу мозолеобразования, а силы растяжения, режущие и вращающие, неблагоприятны (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Схема механических сил, действующих в области перелома: а - сила давления; б - сила растяжения; в - ротационная сила; г - режущая сила

Из анализа процессов регенерации различных тканей, поврежденных при переломе конечностей, видно, какую важную роль играет активное состояние - движение и функциональная нагрузка пострадавшего органа.

Применение дозированной физической нагрузки показано уже в 1-й и особенно во II-ой фазе заживления перелома. Воздействуя через кору головного мозга на подкорковые центры и на весь нервномышечный аппарат больного, занятия ЛГ усиливают гиперемию, способствуют рассасыванию продуктов распада. Кроме того, они усиливают отток венозной крови и лимфы и приток артериальной крови.

Схема 6.2. Патофизиология скелетных мышц при физических нагрузках

Последнее необходимо для питания и роста молодой эмбриональной ткани как в период размножения клеток, так и в период их дифференциации и развития основного межкостного вещества. Приток крови ускоряет и активизирует физико-химические процессы, происходящие в растущей и дифференцирующейся костной ткани. Образование и отложение солей кальция и фосфора наступает быстрее и распределение их идет более правильно.

Особенное значение приобретает дозированная нагрузка в период перестройки кости. К движениям мышц, вызывающих их дозиро- ванное сокращение и расслабление, присоединяется постепенная нагрузка (нижней конечности), что имеет большое значение в период укрепления и перестройки мозоли (схема 6.2).

Таким образом, при помощи различных средств ЛФК мы не только воздействуем на костеобразовательные процессы, но и сохраняем, развиваем и укрепляем условные двигательные рефлексы, тем самым способствуя наиболее быстрому и полному восстановлению трудоспособности.

6.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМА КОСТЕЙ

Перелом - нарушение целости кости, наступающее внезапно под влиянием механической травмы.

Основная задача любого метода лечения переломов - не только сращение отломков, но и непременное функциональное восстановление. Главный принцип лечения можно сформулировать таким образом: функциональный результат через анатомический.

Общие принципы лечения переломов.

•  Выбор метода лечения перелома определяется общим состоянием больного, его возрастом, характером и локализацией повреждения.

•  Репозиция отломков обеспечивает восстановление длины и формы конечности, создает предпосылки для быстрейшего сращения и наиболее полного восстановления функции.

•  Вправленные отломки должны находиться в фиксированном положении до костного сращения. Неподвижность в зоне повреждения может быть достигнута тремя основными методами - фиксационным, экстензионным и оперативным.

• Принципы функционального (средствами ЛФК, процедурами физиотерапии и др.) и анатомического восстановления при лечении переломов взаимосвязаны и взаимозависимы; их противопоставление недопустимо. Под функциональным методом лечения следует понимать своевременное (не слишком раннее и не запоздалое) применение активных, безболезненных движений в суставах (с вовлечением возможно большего количества суставов), ранних, ритмичных сокращений и расслаблений мышц иммобилизированного сегмента конечности при условии возможно максимально точного анатомического сопоставления отломков и обеспечения полной неподвижности их до костного сращения отломков. При наложении гипсовой повязки на конечность (например, при переломах костей голени) больному разрешается ходить вначале с неполной нагрузкой на ногу (при помощи костылей, трости), а затем и с полной нагрузкой на поврежденную конечность, не испытывая при этом никаких болей, мышцы бедра и голени (под повязкой) будут напрягаться и расслабляться. Давление на отломки (при поперечных переломах) по продольной оси конечности при ходьбе помогает сближению отломков и служит функциональным раздражителем места перелома. Такой метод лечения предупреждает

Рис. 6.2. Типичные смещения отломков при переломах бедра: а - при подвертельных переломах; б - при переломах в верхней и средней третях; в - при переломах в нижней трети и при надмыщелковых переломах; г - эпифизеолиз мыщелков бедра у детей

тугоподвижность суставов, гипотрофию мышц, остеопороз костей, отеки, улучшает кровообращение и лимфообращение конечности, способствует более быстрому сращению перелома, функциональному и анатомическому восстановлению конечности и трудоспособности больного.

Функциональный метод может быть применен при лечении переломов различными способами: вытяжением, гипсовой повязкой и остеосинтезом (рис. 6.2; 6.3; 6.4). Ни один из этих способов нельзя отвергнуть, каждый из них имеет свои показания.

Рис. 6.3. Вытяжение при переломе бедра в нижней трети: а - периферический отломок повернут кзади; б - под периферический отломок подложен валик, благодаря чему отломок репонирован

Рис. 6.4. Комбинированные методы лечения Двигательный режим.

В соответствии с характером травматического повреждения и этапами лечения больных весь курс восстановительного лечения условно подразделяют на три периода: а) период иммобилизации; б) постим- мобилизационный период и в) восстановительный период.

Период иммобилизации - время, в течение которого происходит костное сращение. Хорошая, непрерываемая и продолжительная иммобилизация в зоне травмы, как правило, приводит к восстановлению кости после перелома. На таблице 6.1. представлены ориентировочные сроки иммобилизации при повреждении костной ткани.

Средства ЛФК назначают с первых дней поступления больного в стационар с целью ликвидации проявлений общей реакции организма на травму предупреждения явлений гиподинамии.

Общие задачи ЛФК:

•  повышение жизненного тонуса больного;

•  улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и органов дыхания;

Таблица 6.1. Ориентировочные сроки иммобилизации и нетрудоспособности при переломах и вывихах опорно-двигательного аппарата

•  профилактика возможных осложнений;

•  адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.

Специальные задачи ЛФК:

•  усиление крово- и лимфообращения в зоне повреждения (хирургического вмешательства) с целью стимуляции репаративнорегенеративных процессов;

•  профилактика гипотрофии мышц поврежденной конечности и ригидности в суставах.

При повреждении нижней конечности (в качестве иллюстрации), находящейся на скелетном вытяжении либо фиксированной гипсовой повязкой, в занятия ЛГ включают:

•  дыхательные упражнения (статического и динамического характера);

•  упражнения для туловища - легкие полуповороты, приподнимание (держась руками, например, за балканскую раму), прогибание, наклоны в сторону и др.;

•  упражнения для здоровой конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов (активные, с дозированным сопротивлением и отягощением);

•  тренировка опороспособности здоровой ноги (активные движения в суставах, захватывание пальцами стопы различных предметов и их удержание в течение 5-7 сек, имитация ходьбы по плоскости постели, осевое давление на подстопник и др.);

•  упражнения для поврежденной конечности: а) идеомоторные упражнения, предупреждающие нарушение координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и другие рефлекторные изменения,

в частности мышечный гипертонус; б) изометрическое напряжение мышц, которое способствует профилактике мышечной гипотрофии, снижению силы и выносливости мышц, лучшей компрессии отломков кости; в) дозированное сопротивление (рукам методиста) при попытке отведения и приведения поврежденной конечности. При диафизарных переломах, иммобилизованных гипсовой повязкой, назначают курс массажа со 2-й нед, при использовании в лечении перелома кости скелетного вытяжения уже со 2-3 дня массируют здоровую конечность и рефлекторные зоны; на поврежденной конечности проводят внеочаговый массаж.

В этом периоде больные овладевают навыками самообслуживания, умением пользоваться бытовыми приборами.

Постиммобилизационный период начинается после снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения. Общие задачи ЛФК:

•  подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима);

•  тренировка вестибулярного аппарата;

•  обучение навыкам передвижения при помощи костылей и тренировка опороспособности здоровой конечности;

•  нормализация осанки;

•  укрепление мышц плечевого пояса, верхних конечностей и непораженной нижней конечности.

Специальные задачи:

•  восстановление функции поврежденной конечности: а) укрепление мышц; б) увеличение объема движений в суставах;

•  нормализация трофических процессов в зоне повреждения (операции).

В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дозировки. В занятиях используются дыхательные упражнения, упражнения, направленные на улучшение координации движений, равновесия, упражнения с сопротивлением и отягощением. Тренируются навыки передвижения при помощи медицинского персонала, костылей (в пределах палаты, отделения). Продолжается курс массажа (с захватом мышц пораженной конечности). При сохранении функциональных нарушений в суставах реко- мендуются занятия в кабинете эрготерапии.

Восстановительный период характеризуется остаточными явлениями в виде недостаточности или ограничения объема движений

в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности.

Основная задача ЛФК - восстановление нарушенной функции поврежденной конечности, работоспособности больного. В этом периоде общеразвивающие упражнения дополняют специальными на тренажерах, у гимнастической стенки, с гимнастическими предметами и снарядами, ходьбой (без костылей) с преодолением предметов разного объема и высоты, с изменением направления движения и др. Продолжается массаж мышц поврежденной конечности с целью их укрепления и стимуляции трофических процессов в зоне повреждения.

Один из критериев функционального восстановления поврежденной конечности - удовлетворительный объем движений в суставах, нормальная координация движений при положительной характеристике мускулатуры и восстановления рисунка ходьбы.

6.3. НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых катастроф, которые могут постигнуть совершенно здорового чело- века в процессе его жизни. Они являются одним из самых тяжких повреждений опорно-двигательного аппарата. Тяжесть повреждений позвоночника обусловливается той функцией, которую он несет в организме человека, являясь «становым хребтом» тела.

Роль позвоночника не ограничивается функцией объединяющего опорного начала тела, он является также футляром, хранилищем спинного мозга и его элементов - весьма важного и уязвимого образования, без нормальной функции которого невозможна полноценная жизнедеятельность человека. Сохранность позвоночника обеспечивает нормальную функцию сложнейших нервных связей, осуществляемых спинным мозгом и его элементами в организме человека, нарушение которых столь часто возникает при повреждениях позвоночника.

6.3.1. Механизмы повреждений позвоночника

В возникновении различных повреждений позвоночника следует различать четыре основных механизма действия поврежда- ющего насилия: а) сгибательный; б) сгибательно-вращательный;

в) разгибательный; г) компрессионный. Каждый из этих видов насилия приводит к определенной форме повреждения позвоночника, каждое из которых может быть отнесено к категории стабильных или нестабильных повреждений. При этом понятие «нестабильность» имеет двойную трактовку и включает механический и неврологический компоненты (F. Denis).

• Стабильность позвонков обеспечивается в основном четырьмя образованиями: а) заднеенаружными межпозвонковыми (синовиальными) суставами; б) межостистой; в) надостистой и г) желтой связками, названными «задним опорным комплексом» («задний связочный комплекс» по F. Holdsworth). Во всех тех случаях, когда элементы «заднего опорного комплекса» остаются неповрежденными, повреждение позвоночника остается стабильным. В основу классификации повреждений позвоночника F. Denis (1983) положил разработанную им теорию «трех колонн» (рис. 6.5). Передняя колонна позвоночника, по этой теории, состоит из передней продольной связки, передних тел позвонков и межпозвонковых дисков; средняя - из прилежащих к позвоночному каналу задних половин тел позвонков, межпозвонковых дисков и задней продольной связки; заднюю колонну образуют дуги, поперечные, суставные и остистые отростки, а также задний мышечно-связочно-капсулярный аппарат позвоночника.

Рис. 6.5. Структура трехопорной стабильности позвоночника по F. Denis (цит. по Ульрих Э.В. и др., 2004). LLA - передняя продольная связка; LLP - задняя продольная связка; LSS - надостная связка; 1 - передняя колонна; 2 - средняя колонна; 3 - задняя колонна

•  Механическая нестабильность (нестабильность I степени) характеризуется патологической подвижностью позвоночника, возникшей на уровне поврежденного сегмента непосредственно в момент травмы, либо прогрессированием деформации позвоночника в отдаленные периоды после травмы (т.н. динамическая или отсроченная нестабильность).

•  Неврологическая нестабильность (нестабильность II степени) - это повреждение или наличие теоретической возможности повреждения спинного мозга и его элементов костными фрагментами поврежденных позвонков непосредственно во время травмы или при ее неадекватном ведении.

•  Сочетание механической и неврологической нестабильности является нестабильностью III степени.

Основными стабилизирующими элементами грудного отдела позвоночника являются: а) реберный каркас; б) межпозвоночные диски; в) фиброзные кольца; г) связки (передняя и задняя продольные связки, лучистая связка, реберно-поперечная связка, межпоперечные связки, желтая связка, меж- и надостные связки). При этом ключевая роль отводится заднему комплексу: его целостность - непременное условие стабильности, а повреждение задней и средней опорных структур проявляется клинической нестабильностью грудного отдела позвоночника.

6.3.2. Клиническая симптоматика повреждения

Клинический диагноз повреждения должен отражать степень стабильности имеющегося повреждения, наличие или отсутствия осложнений со стороны спинного мозга или его элементов и конкретную клиническую форму повреждения позвоночника. Детальный клинический диагноз может быть установлен на основании подробного выяснения обстоятельств травмы и причины, вызвавшей ее, уточнением места ее приложения и характер возможного повреждения.

Внимание! Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движений, особенно в вертикальном положении больного - противопоказана.

6.3.3. Восстановительное лечение

Повреждения шейного отдела позвоночника.

Чаще всего травме подвержены наиболее мобильные позвонки - С5

и С6.

•  При сгибательном механизме перелома тела позвонка больного укладывают на жесткую постель, под плечи подкладывают небольшую подушку, накладывают вытяжение за теменные бугры (груз 4-6 кг) или при помощи петли Глиссона. Головной конец кровати приподнимают на 50 см. Подобное вытяжение тяжестью тела больного с запрокинутой кзади головой обеспечивает прежде всего расправление угла, открытого кпереди (рис. 6.6, а)

•  При разгибательном переломе необходимо подложить под голову больного небольшую подушку, наложить скелетное вытяжение (груз 4-6 кг) или петлю Глиссона. Такое вытяжение в положении больного с согнутой головой обеспечивает расправление угла, открытого кзади (рис. 6.6, б).

Средства ЛФК назначают на 2-3 день после травмы с целью профилактики возможных осложнений, связанных с длительной иммобилизацией.

В занятия ЛГ включают в первые дни элементарные упражнения для дистальных отделов конечностей и дыхательные упражнения (статического и динамического характера) в соотношении 1:2, а в пос- ледующем - 3:1 и 4:1. Активные движения ногами больной выполняет только в облегченных условиях (скользя стопами по плоскости кровати, с подведением скользящих плоскостей и др.), так как поднятие прямой ноги может вызвать болевой синдром в связи с натяжением длинных мышц спины.

В эти сроки показан массаж мышц конечностей (приемы поглаживания, растирания и разминания) и легкие трудовые операции (скатывание и раскатывание бинтов и марлевых салфеток, лепка из пластилина и др.).

Через 15-30 дней после травмы вытяжение заменяют гипсовым полукорсетом с ошейником (8-10 нед). С этого времени объем занятий и продолжительность их увеличивается, расширяется двигательный режим больного. Ему разрешается сидеть на кровати, опустив ноги на низенькую скамейку, затем передвигаться вначале в пределах палаты, отделения.

Лечебная гимнастика направлена:

•  на улучшение кровообращения в области повреждения (вывиха) с целью стимуляции процессов регенерации;

•  предупреждения гипотрофии мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей;

•  укрепление мышц туловища;

•  восстановление правильной осанки и навыка ходьбы.

Рис. 6.6. Вытяжение с помощи петли Глиссона: а) при сгибательном механизме перелома; б) при разгибательном механизме перелома

В занятия включают общеукрепляющие упражнения, охватывающие все группы мышц, выполняемые в и.п. лежа, сидя и стоя (с опорой о спинку стула, кровати), упражнения с небольшим отягощением и легким сопротивлением. Для укрепления мышц шеи и плечевого пояса рекомендуются изометрические напряжения мышц продолжительностью вначале 2-3 сек, затем - 5-7 сек.

Противопоказаны активные движения туловища вперед, назад.

Продолжается курс массажа и трудотерапии (лепка из пластилина, вязание, рисование, занятия на специальных тренажерах для верхней конечности и др.).

Через 8-10 нед гипсовую повязку снимают (постиммобилизационный период) и лечебная гимнастика в этот период направлена на:

•  дальнейшее укрепление мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей;

•  восстановление движений в шейном отделе позвоночника;

•  восстановление оптимального динамического стереотипа.

В первые дни после прекращения иммобилизации для устранения дополнительной вертикальной нагрузки на шейный отдел позвоноч- ника занятия проводят только в и.п. лежа, затем сидя и стоя. Используют изометрические напряжения мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей, статическое удержание конечностей (экспозиция 5-7 сек), активные изотонические упражнения для всех суставов и мышечных групп.

Продолжается курс массажа - массаж воротниковой зоны, мышц спины и верхних конечностей.

В дальнейшем (по мере улучшения общего состояния больного, отсутствия болевых ощущений или явлений дискомфорта в зоне повреждения) в занятия включают упражнения, направленные на увеличение мобильности позвоночника (наклоны, повороты головы и туловища), выполняемые больным в и.п. лежа и сидя. Широко используют упражнения на координацию движений, на выработку чувства равновесия, нормализацию осанки и походки, направленные на восстановление оптимального динамического стереотипа.

Рекомендованы занятия физическими упражнениями в лечебном бассейне: плавание стилем брасс, кролем (на спине), игровые упражнения.

Повреждения тел грудных и поясничных позвонков

Из многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили: а) метод

одномоментной репозиции с последующим наложением корсета; б) метод постепенной репозиции с последующим наложением корсета и в) функциональный метод.

А. Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета.

Показания: значительная (около половины высоты тела позвонка и более) клиновидная компрессия тела позвонка.

Метод: расправление поврежденного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензион- ного корсета до консолидации перелома (рис. 6.7).

Рис. 6.7. Одномоментная репозиция компрессионных переломов нижнегрудных и верхнегрудных позвонков: а) одномоментное расправление компрессионного перелома тела нижних грудных и поясничных позвонков; б) гипсовый корсет после одномоментного расправления компрессионного перелома

Двигательный режим - постельный в течение 3-4-х недель.

Физические упражнения выполняют в и.п. лежа на спине, на животе, а через 3-4 нед - стоя у кровати. Для укрепления мышц туловища рекомендуют три группы упражнений: а) напряжение мышц, окружающих позвоночник, путем движения туловищем, ногами; б) движения ногами при фиксированном туловище; в) движения туловищем при фиксированных ногах. Кроме того, в занятиях ЛГ используют общеразвивающие и дыхательные упражнения (рис. 6.8). Снимают корсет через 4-6 мес. В дальнейшем в случаях значительной

Рис. 6.8. Физические упражнения, применяемые при методе одномоментной реклинации позвоночника (А.Ф. Каптелин): а) надавливание головой на руки (изометрическое напряжение); б) попеременное поднимание ног с отягощением манжетой; в) попытка разгибания туловища с отведением рук в стороны

компрессии может быть рекомендовано ношение съемного ортопедического корсета.

Б. Метод постепенной репозиции.

Показания: те же, кроме того, постепенная репозиция может применяться и при крайних степенях нестабильности перелома.

Рис. 6.9. Положение больного при постепенном расправлении компрессионного перелома поясничных и нижнегрудных позвонков: а) с помощью валика; б) с помощью реклинатора; в) реклинатор

Метод: репозиция производится этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1-2 нед с последующим наложени- ем экстензионного корсета. Репозиция проводится на постели (со щитом) подкладыванием широких валиков под поясничную область. Через 2-3 дня высоту валика увеличивают и доводят к 7-10 дню до 10-12 см. Постепенная репозиция может осуществляться с помощью специальных конструкций, обеспечивающих возможность постепенного разгибания позвоночника (рис. 6.9).

Этот способ обычно не вызывает пареза кишечника, который нередко наблюдается после форсированного переразгибания позвоночника. Занятия ЛГ в первые 2 нед после травмы проводят по методике, рекомендуемой при функциональном методе лечения больных (см. ниже). После наложения гипсового корсета (на 3-4 мес) в занятиях используют упражнения, аналогичные упражнениям, применяемым при одномоментной реклинации (репозиции).

Существенным недостатком двух первых методов является необходимость длительного ношения гипсового, а затем съемного ортопедического корсета. К отрицательным моментам иммобилизации корсетом следует отнести негигиеничность, необходимость иммобилизации неповрежденных отделов позвоночника, что ставит позвоночник в условия пассивного расслабления, ограничение подвижности грудной клетки и ее органов, гипотрофию и снижение выносливости мышц туловища, невозможность довольно часто предотвратить вторичную деформацию тела поврежденного позвонка.

В. Функциональный метод.

Показания: небольшая степень компрессии (не более 1/3 высоты тела позвонка) при отсутствии сдавления содержимого спинно-мозгового канала.

Метод разработан В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг (1934) и основан на том, что компрессионный клиновидный перелом тела поясничного или грудного отделов позвоночника является вколоченным, а это само по себе, как правило, благоприятствует быстрейшему заживлению перелома и исключает возможность вторичного смещения. Расправление поврежденного позвонка не производится. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется за счет компенсаторного искривления смежных участков позвоночника.

Для осевой разгрузки применяется продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите. Под область физиологических

лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоноч- ника (рис. 6.10)

Рис. 6.10. Вытяжение на наклонной плоскости при переломах позвоночника

Методика проведения восстановительного лечения предусматривает четыре периода.

Первый период ( продолжительность 7-10 дней). Восстановительные мероприятия направлены на: а) поднятие тонуса больного; б) улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания; в) профилактику снижения силы и выносливости мышц туловища и конечностей.

В занятия ЛГ включают дыхательные (статического и динамического характера) и общеразвивающие упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов конечностей. При включении в процедуру ЛГ физических упражнений для нижних конечностей следует учитывать следующее:

•  поднятие прямой ноги может вызвать болевой синдром в связи с натяжением и напряжением длинных мышц спины;

•  при подъеме выпрямленных ног до угла 90? происходит сглаживание поясничного лордоза, в связи с чем увеличивается нагрузка на передние отделы поврежденных позвонков. Поэтому

активные движения ногами следует выполнять в облегченных условиях (например, на скользящей плоскости) и только попеременно (рис. 6.11).

Рис. 6.11. Примерные упражнения первого периода (Е.Ф. Древинг): 1 - разведение рук, не поднимая их от плоскости постели; 2 - тыльное и подошвенное сгибание в голеностопных суставах; 3 - сгибание рук в локтевых суставах; 4 - попеременное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах, скользя стопой по плоскости постели; 5 - отведение локтей из положения «руки на грудь»; 6 - вращение ноги по продольной оси (попеременно и одновременно)

В целях самообслуживания больным рекомендуют приподнимание таза с опорой на лопатки и стопы.

ЛГ проводят в форме индивидуальных занятий продолжительностью от 10 до 15 мин. Исходное положение для выполнения физических упражнений - лежа на спине.

При условии, если больной может поднять прямую ногу до угла 45? (при этом происходит увеличение поясничного лордоза и нагрузка переносится на задние отделы тел позвонков), не испытывая при этом дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника, его можно переводить во второй период.

Рис. 6.12.Экстензионные упражнения (В.А. Епифанов, 1999). Исходное положение лежа на спине: 1 - прогибание в грудном отделе позво- ночника с опорой на локти; 2 - прогибание в грудном отделе позвоночника с опорой на локти и стопы. Исходное положение лежа на животе: 3 - приподнимание головы и плеч с опорой на предплечья; 4 - приподнимание головы и плеч без опоры на руки; 5 - медленное прогибание в грудном отделе позвоночника с последующим удержанием этого положения в течение 5-7 сек; 6 - прогибание с опорой на прямые руки; 7 - прогибание с отрывом рук от плоскости кровати; 8 - приподнимание головы и плеч с попеременным движением прямых ног

Второй период (продолжительность - до конца 1-го мес). Вос- становительные мероприятия направлены на: а) нормализацию деятельности внутренних органов; б) улучшение кровообращения в зоне повреждения с целью стимуляции процессов регенерации; в) укрепление мышц туловища, плечевого и тазового пояса и г) подготовку организма больного к дальнейшему расширению двигательного режима.

Общая нагрузка возрастает за счет подбора упражнений, увеличения числа их повторений и продолжительности занятия (до 20 мин). Вместе с тем особенности этого периода заключаются в следующем:

•  Через 2,5 нед после травмы больному разрешают поворачиваться на живот. В этом положении с целью разгрузки передних отделов тел поврежденных позвонков под грудь больного подкладывают ватно-марлевый валик, достигая тем самым некоторого переразгибания туловища (гиперэкстензионная поза).

•  Для обеспечения наилучших условий реклинации поврежденного тела позвонка и укрепления длинных мышц спины больным реко - мендуется выполнять экстензионные упражнения (рис. 6.12). Все движения экстензионного характера для мышц туловища облегчаются наклонным положением кровати, так как тяжесть поднимаемого туловища частично передается на часть тела, находящуюся на плоскости кровати и служащую упором. Экстензионные упражнения должны сочетаться с изометрическим напряжением мышц спины и брюшного пресса с последующим их расслаблением.

•  Активные движения ногами выполняют только попеременно и с отрывом от плоскости постели.

•  Физические упражнения выполняются в исходном положении лежа на спине и на животе. В этих положениях проводятся процедуры массажа с целью укрепления мышц спины и брюшного пресса.

В занятиях ЛГ специальные физические упражнения должны чередоваться с общеразвивающими, дыхательными и упражнениями, направленными на расслабление мышц (рис. 6.13).

Внимание! Больному не рекомендуется лежать на боку.

При условии, если больной может поднять прямые ноги до угла 45?, не испытывая при этом дискомфорта или боли в поврежденном отделе позвоночника, его можно переводить в третий период восстановительного лечения.

Третий период (до 45-60 дня после травмы). Восстановительное лечение направлено: а) на дальнейшее укрепление мышц туловища, тазового пояса и конечностей; б) улучшение координации движений и мобильности позвоночника.

Методика занятий ЛГ в этом периоде отличается от методики предыдущих периодов некоторыми особенностями.

• Общая физическая нагрузка возрастает вследствие увеличения продолжительности и плотности занятия, включения физических упражнений с сопротивлением и отягощением, изометрических напряжений мышц с большей экспозицией.

Рис. 6.13. Примерные упражнения второго периода (Е.Ф. Древинг): 1- попеременное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах; 2 - движения, имитирующие езду на велосипеде; 3 - поднимание согнутой ноги, затем ее выпрямление и возвращение на плоскость постели; 4 - поднимание и отведение одной ноги из согнутого положения; 5 - попеременное поднимание прямых ног; 6 - попеременное отведение прямой ноги

•  Для постепенного перехода к осевой нагрузке на позвоночник в занятия вводят исходные положения стоя на четвереньках и стоя на коленях. В положении стоя на четвереньках происходит разгрузка позвоночника, увеличивается лордоз в шейном и поясничном отделах позвоночника. Исходное положение стоя на коленях с опорой рук на спинку кровати рекомендуется вначале для адаптации больного к вертикальному положению: туловище больного должно быть несколько отклонено назад, так как при этом центр тяжести сместится в область задних отделов тел позвонков.

•  В новых исходных положениях (стоя на четвереньках и стоя на коленях) больные выполняют упражнения для мышц туловища: легкие наклоны в стороны, назад, на координацию движений, передвижения на коленях и на четвереньках вперед и назад, в сторону.

•  Активные движения ногами выполняются не только попеременно, но и одновременно с отрывом от плоскости постели.

•  Общеразвивающие и специальные физические упражнения проводятся на горизонтально опущенной кровати (рис. 6.14).

•  При выполнении упражнений в и.п. лежа на животе осуществляют коррекцию положением (гиперэкстензионная поза).

Внимание! Больному противопоказаны наклоны вперед.

Продолжается курс массажа, направленный на укрепление мышц туловища и нижних конечностей.

В качестве функциональной пробы для суждения о создании «мышечного» корсета, т.е. об укреплении мышц туловища и брюшного пресса, измеряется время удержания туловища в определенном положении:

•  для оценки силовой выносливости мышц спины больному предлагают в и.п. лежа на животе, руки вытянуты вдоль туловища, поднять голову, плечи с одновременным подниманием прямых ног (положение «ласточка»). Проба считается удовлетворительной, если больной может удержать туловище в таком положении в течение 2-3 мин (рис. 6.15, а);

•  для оценки силовой выносливости мышц брюшного пресса учитывается время удержания в положении лежа на спине поднятых под углом в 45? прямых ног. Проба считается положительной, если больной может удержать прямые ноги в течение 2-3 мин (рис. 6.15, б).

Рис. 6.14. Примерные упражнения III периода (Е.Ф. Древинг)

аб

Рис. 6.15. Функциональные пробы для определения силовой выносливости мышц спины (а) и брюшного пресса (б) (Епифанов В.А., 1999)

При положительном результате функциональных проб больного можно переводить в четвертый период восстановительного лечения.

Четвертый период (с момента перевода больного в вертикальное положение до выписки его из стационара). Восстановительное лечение направлено а) на дальнейшее укрепление мышц туловища и конечностей; б) увеличение мобильности позвоночника; в) восстановление правильной осанки и навыка ходьбы.

Особенностью периода лечения является переход к полной осевой нагрузке на позвоночник. Вставать больному обычно разрешают через 45-60 дней после травмы. При подъеме с постели больной не должен садиться. В положении лежа на животе он передвигается на край постели, опускает ногу, которая лежит на краю, и ставит ее на пол; опираясь на руки, выпрямляется и опускает другую ногу.

По мере адаптации к вертикальному положению в занятия включают физические упражнения, выполняемые в и.п. стоя (вначале с опорой рук на спинку кровати): наклоны туловища назад, попеременное отведение и приведение ног, полуприседания с прямой спиной, перекаты с пятки на носок, активные движения в голеностопном суставе и др. В занятия вводятся упражнения, способствующие восстановлению двигательных навыков, закреплению правильной осанки и восстановлению рисунка ходьбы. Целесообразны занятия в лечебном бассейне.

После выписки из стационара больной продолжает выполнять физические упражнения, совершает прогулки и находится под наблюдением специалистов поликлиники.

К концу 3-го мес после травмы больной должен ходить в течение 1,5-2 ч, не испытывая при этом боли или дискомфорта в области повреждения. При отсутствии их ему разрешается сидеть на стуле. Под поясницу подкладывают ватно-марлевый валик.

Функциональное состояние позвоночника необходимо проверять через 4 мес после травмы. При положительных клинико-рентгенологических исследований больному предлагают выполнить ряд упражнений в и.п. стоя:

а) руки поднять вверх, прогнуться назад;

б) наклонить туловище в стороны;

в) руки вытянуть вперед - наклон туловища вперед (с прямой спиной!);

г) наклониться вперед, достать ладонями пол (рис. 6.16).

Рис. 6.16. Функциональная оценка состояния позвоночника (Епифанов В.А., 1999)

Учитывая, что регенерация тел позвонков происходит по эндостальному типу с восстановлением структуры кости к 10-12 мес после травмы, необходимо постоянно следить за осанкой больного, обращая его внимание на то, чтобы в области повреждения сохранялось лордозирование.

Более ранняя нагрузка на передние отделы тел поврежденных позвонков в виде наклонов вперед и ротационных движений может привести к дальнейшей деформации области повреждения, возникновению неврологических осложнений.

6.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ТАЗА

Повреждения костей таза относятся к группе тяжелых травм, которые чаще всего сопровождаются:

•  шоком, обусловленным раздражением богатой рефлексогенной зоны и массивным кровотечением в ткани из губчатых костей (более 2 л);

•  обширной забрюшинной гематомой, поднимающейся до околопочечной клетчатки, которая может обусловить напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины.

Одна из функций таза - передача нагрузки туловища на нижние конечности (опорность таза) обусловлена целостностью тазового кольца. Тазовое кольцо образовано крестцом на уровне крестцо- во-подвздошного сочленения, телом подвздошной кости, лонными (лобковыми) и седалищными костями (исключая седалищные бугры), лонными крестцово-подвздошными сочленениями.

Лечение переломов костей таза сводится к обезболиванию места повреждения и разгрузке этой области.

•  При повреждении тазового кольца без нарушения его непрерывности (перелом лобковой или седалищной кости) больного укладывают на жесткую постель с несколько разведенными и полусогнутыми ногами (поза Волковича), под которые подводится ватно-марлевый валик (для лучшего расслабления мышц). Срок постельного режима 4-5 нед.

•  Перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины (типа Дювернея). Под действием тяги мышц крыло может смещаться вверх. Для расслабления мышц, прикрепляющихся к крылу подвздошной кости, и создания покоя в

области перелома ногу укладывают на шину Белера. В случае значительного смещения крыла подвздошной кости кнаружи добавляют положение больного на гамаке, подведенным под таз больного от нижних ребер до средней трети бедра. Гамак сдавливает таз в боковом направлении, тем самым достигается постепенная репозиция перелома. Срок постельного режима 3 нед.

•  Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца:

- при переломах переднего полукольца без смещения больного укладывают на жесткую постель в положение по Волковичу (постельный режим в течение 5-6 нед);

- при разрыве симфиза наиболее распространенным является метод лечения на гамаке, концы которого перебрасываются через рамы и заканчиваются грузом, который подбирается с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза.

•  Переломы костей таза с одновременным нарушением переднего и заднего полуколец (перелом типа Мальгеня):

- при переломах без смещения больного укладывают на гамачок без перекрестной тяги, проводят скелетное или клеевое вытяжение за оба бедра на стандартных шинах грузом 4-5 кг на каждую ногу;

- при смещении половины таза вверх и кнутри груз скелетного вытяжения за ногу на стороне смещения увеличивают до 10-14 кг. Вытяжение за эту ногу проводится в положении отведения. Гамачок в этом случае применяется только после низведения смещенной половины таза.

При отсутствии противопоказаний с первых дней после травмы назначают восстановительное лечение, которое подразделяется на два-три периода. Длительность каждого лечебного периода определяется локализацией и характером перелома, состоянием больного, методом лечения и динамикой восстановительного процесса. Средства ЛФК назначают в зависимости от общего состояния больного (ориентировочно со 2-5 дня после травмы).

Задачи ЛФК:

•  профилактика возможных осложнений со стороны внутренних органов;

•  профилактика явлений гиподинамии (гипотрофий мышц, тугоподвижности в суставах и др.);

•  тренировка мышц тазового пояса и нижних конечностей;

•  повышение психоэмоционального тонуса больного.

При повреждении одной или обеих лонных и седалищных костей показан функциональный метод лечения (по Е.Ф. Древинг): в условиях разгрузки таза используются специально подобранные упражнения для укрепления мышц тазового пояса.

Первый период (10-14 дней) - активные упражнения для плечевого пояса, верхних конечностей и мышц туловища; осторожные движения ногами (бедра остаются на валике). В этом периоде больной не в состоянии поднять прямую ногу (симптом «прилипшей пятки»), что объясняется тем, что m. ileopsoas от места своего прикрепления у поперечных отростков, боковой поверхности XII грудного позвонка и четырех поясничных позвонков перекидывается через горизонтальную ветвь лобковой кости. При напряжении, которое необходимо для поднимания ноги, мышца воздействует на поврежденную кость и вызывает резкую боль. Болезненность может быть вызвана с обеих сторон, если повреждены обе лобковые кости. Болезненность движений соответствующей ноги вызывается при переломах седалищной кости напряжением полусухожильной и полуперепончатой мышц, т.е. мышц-разгибателей тазобедренного сустава, прикрепляющихся к седалищному бугру. Поэтому движения ног в этот период должны выполняться осторожно, без напряжений, начиная с дистальных отделов ног (рис. 6.17).

Второй период (вторая половина первого месяца и в течение второго месяца). Переход к этому периоду совершается постепенно, путем включения в занятия ЛГ отдельных движений, оказывающих более интенсивное воздействие на ОДА. Упражнения в этом периоде характеризуются более энергичным воздействием на мышцы тазового пояса, нижних конечностей и туловища. Движения нижними конеч- ностями выполняются без поддержки бедер валиком. Упражнения выполняются в и.п. лежа на спине, а через 3-4 нед (в зависимости от характера перелома) после удаления валика - и на животе (рис. 6.18).

После того как больным разрешено вставать, еще в течение нескольких дней проводят занятия ЛГ в и.п. лежа и стоя. Следует быть осторожным при подъеме больных после повреждения симфиза, повреждений вертлужной впадины и переломов в области крестцовоподвздошного сочленения. Эти три вида переломов требуют более длительного, не менее 2-2,5 мес лечения (постельного режима).

При повреждении подвздошной кости, расхождении симфиза, косых переломах со смещением занятия ЛГ проводятся вначале только в и.п. лежа на спине. На фоне общеукрепляющих упражнений больной выполняет и специальные:

•  попеременное и одновременное поднимание прямых ног;

•  попеременное и одновременное отведение ног в сторону;

•  одновременное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах.

Рис. 6.17. Упражнения для нижних конечностей (Е.Ф. Древинг): 1 - тыльное и подошвенное сгибание стоп с одновременным сгибанием и разгибанием рук в локтевых суставах; 2 - сгибание ног, не отрывая стоп от плоскости постели; 3 - разведение коленей; 4 - попеременное отведение ног, скользя бедром по валику; 5 - попеременное разгибание ног в коленном суставе (не отрывая бедра от валика); 6 - одновременное разгибание ног в коленных суставах (не отрывая бедер от валика)

Рис. 6.18. Упражнения для нижних конечностей (Е.Ф. Древинг): 1 - попеременное отведение и приведение ног, скользя бедром по валику; 2-3 - попеременное поднимание согнутой ноги; 4 - вращение ног по продольной оси;

6 - отведение прямой ноги и приведение на перекрест с другой ногой;

7 - попеременное поднятие прямой ноги; 8-9 - движения обеими ногами

При показаниях больному разрешаются и выполнение упражнений в и.п. лежа на животе:

•  попеременное, а затем одновременное разгибание ног в тазобедренных суставах;

•  разведение прямых ног;

•  приподнимание таза.

Больные переводятся в вертикальное положение из и.п. лежа на животе и в первое время им не разрешается садиться, чтобы не вызвать смещения отломков. В эти сроки больные выполняют упражнения и в и.п. стоя: полуприседания, свободные махи ногами, активные движения туловищем и др. Помимо этого, больной обучается навыку ходьбы.

При ведении больного, находящегося на скелетном вытяжении и под таз которого подведен гамачок, методика восстановительного лечения предусматривает следующие периоды.

В первом периоде (8-10 нед) общими задачами являются:

•  повышение жизненного тонуса больного;

•  профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта;

•  улучшение обменных процессов. К специальным задачам относятся:

•  улучшение кровообращения в зоне повреждения для стимуляции процессов регенерации;

•  предупреждение снижения силы и выносливости мышц тазового пояса и конечностей, ригидности в суставах.

В ранние сроки после травмы больные должны овладеть грудным типом дыхания. Это обусловлено тем, что при этом повреждении, нередко осложненном забрюшинной гематомой, активизация экскурсии диафрагмы ведет к повышению внутрибрюшного давления, а это, в свою очередь, может сопровождаться усилением боли, возникновением кровотечения. Только в начале 2-й нед после травмы допустимо полное как грудное, так и диафрагмальное дыхание. Кроме общеразвивающих (для мышц плечевого пояса и верхних конечностей) и дыхательных упражнений, используют активные движения ногой, свободной от иммобилизации. Сокращение мышц здоровой ноги положительно влияет на улучшение трофических процессов в тканях симметричной конечности. Для восстановления опороспособности, в частности рессорной функции этой конечности, в занятия включаются активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, осевое

давление на подстопник, захватывание пальцами стопы мелких предметов и их удержание (в первые дни 2-3 сек). Показаны упраж- нения, способствующие репозиции смещенной половины таза. Для этого обучают больного « тянуться» нижней конечностью на стороне смещения к ножному концу кровати. Используются также упражнения, направленные на сближение лонных костей - сведение, скрещивание (здоровая нога заводится над иммобилизованной ногой), внутренняя ротация и др. упражнения, способствующие укреплению мышц живота. В связи с тем что у больных после травмы снижается тонус ягодичных мышц, мышц бедра и голени на стороне повреждения, назначают ритмические и длительные изометрические напряжения этих мышц.

Первые 3 нед после травмы исключают упражнения, способные увеличить расхождение лонного сочленения (например, отведение ноги в сторону, ротация кнаружи).

При отсутствии противопоказаний (общие, а также забрюшинная гематома) для улучшения периферического кровообращения, профилактики тромбозов с 3-4 дня после травмы назначают массаж. Массируют обе нижние конечности, однако в течение 7-10 дней массаж иммобилизованной ноги проводят с ограничением приемов растирания, разминания и вибрации. В дальнейшем массируют различные мышечные группы нижних конечностей, чтобы предупредить снижение силы и выносливости этих мышц.

Второй период (в течение 1-1,5 нед) характеризуется прекращением иммобилизации. Общие задачи восстановительного лечения :

•  адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке;

•  укрепление мышц туловища, конечностей и тазового пояса;

•  увеличение движений в суставах;

•  тренировка опорной функции нижних конечностей. Физическая нагрузка увеличивается за счет выполнения более

сложных движений обеими ногами - сгибание и разгибание, попеременное и одновременное поднимание ног, их разведение, имитация езды на велосипеде и др., изометрических напряжений мышц конеч- ностей, тазового пояса и туловища (интенсивность их должна достигать субмаксимальных величин), увеличения числа упражнений и их повторяемости.

Упражнения выполняют в и.п. лежа на спине, на боку (подтягивание ног к животу, разгибание ног в тазобедренном суставе и др.).

За несколько дней до подъема больного с постели его обучают повороту на живот и добавляют ряд упражнений в этом положении (попеременное, а затем и одновременное разгибание ног в тазобедрен- ном суставе, разведение прямых ног, приподнимание таза и др.).

Специальные упражнения проводятся на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений. Процедура ЛГ дополняется массажем мышц тазового пояса и мышц спины.

В третьем периоде больные выполняют упражнения в и.п. лежа на спине, на боку, на животе и стоя.

Общие задачи восстановительного лечения:

•  укрепление мышц туловища, тазового пояса и конечностей;

•  восстановление функции нижних конечностей, навыка ходьбы, осанки, трудоспособности больных.

Специальные задачи:

•  восстановление опорной функции нижних конечностей;

•  увеличение объема движений в суставах (особенно в тазобедренном).

В занятия включают общеукрепляющие упражнения для всех групп мышц и суставов: без и с гимнастическими предметами, с легким отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки. Занятия дополняют полуприседаниями, разнообразными движениями ног, наклонами туловища (опираясь на спинку стула). Больной обучается передвижению (вначале при помощи костылей) в пределах палаты, а затем и отделения.

Внимание ! При недостаточном внимании к восстановлению навыка ходьбы возможно формирование порочных компенсаций (раскачивание в стороны, прихрамывание при ходьбе, семенящая походка и др.).

Если у больного при ходьбе появляются боль, дискомфорт в области повреждения, то осевую нагрузку следует уменьшить. Больному рекомендуют сидеть (вначале непродолжительное время) при условии, если он в течение 1,5-2 ч непрерывной ходьбы не испытывает неприятных ощущений в области повреждения.

6.5. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Сочетанная травма груди и конечностей относится к числу тяжелых повреждений, сопровождается высокой летальностью, большим числом осложнений и значительным процентом инвалидизации пос- традавших. Восстановительная терапия занимает одно из ведущих мест в комплексном лечении сочетанной травмы, поскольку у всех пострадавших имеются глубокие расстройства функции дыхания, кровообращения, локомоторного аппарата и центральной нервной системы. Множественность повреждений, полиморфизм клиничес- кой картины, тяжесть общего состояния значительно затрудняет определение средств и методов реабилитации, сроков их применения, показаний и противопоказаний к тому или иному методу.

Массивные анатомические повреждения грудной клетки, легких, травма опорно-двигательного аппарата и головного мозга выявляют у большинства пострадавших развитие шока и дыхательной недостаточности.

Реабилитационные мероприятия условно подразделяются на три периода.

Реанимационный период (продолжительность от 1-3 до 20 суток и более). Наиболее длительный реанимационный период у пострадавших, находящихся на искусственной вентиляции легких. Реанимационный период характеризуется тяжелым состоянием пострадавших, нарушениями витальных функций, в первую очередь внешнего дыхания. Выраженность этих нарушений вначале зависит от характера и степени ведущего повреждения, а в дальнейшем определяется потен- цированием всех травм, а также присоединяющимися гипостатическими и инфекционными осложнениями.

Задачи восстановительного лечения:

•  стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения и микроциркуляции на периферии;

•  профилактика гипостатических и инфекционных легочных осложнений;

•  профилактика тугоподвижности (контрактур) в суставах поврежденных конечностей.

Со 2-го дня после травмы назначалось лечение положением:

а) приподнимание головного конца кровати;

б) поворот на здоровый бок с целью стимуляции дыхания поврежденной половиной грудной клетки (при односторонних повреждениях);

в) укладка поврежденной конечности в физиологически выгодное положение.

В занятия ЛГ вводятся пассивные, а при адекватном сознании пострадавшего - активные дыхательные упражнения с обязательным вовлечением в акт дыхания всех отделов поврежденной половины грудной клетки (за исключением случаев ранения легочной ткани); используются пассивные (активные) движения в мелких суставах дистальных отделов конечностей. Рекомендованы и некоторые приемы массажа (приемы поглаживания и растирания).

По мере выхода пострадавшего из состояния шока, нормализации основных витальных функций и стабилизации общего состояния объем физических нагрузок постепенно увеличивается.

Постреанимационный период. Задачи восстановительного лечения:

•  адекватная состоянию пострадавшего тренировка функции внешнего дыхания;

•  профилактика мышечных гипотрофий и тугоподвижности в суставах поврежденной конечности (при травмах локомоторного аппарата);

•  нормализация психо-эмоционального тонуса больного;

•  стимуляция репаративно-регенеративных процессов в зоне повреждения.

По мере стабилизации общего состояния пострадавшего и ликвидации расстройств витальных функций создается возможность ориентировочного прогнозирования медицинской и профессиональной реабилитации больного. В этой связи задача восстановительного лечения определяется с учетом методики хирургического лечения травм опорно-двигательного аппарата и реабилитационных перспектив.

•  Для рефлекторной стимуляции внешнего дыхания и улучшения секрета трахеобронхиального дерева применяется массаж грудной клетки. Массаж проводится ежедневно (по 5-7 мин) в течение 1-2 нед после операции.

•  При подготовке пострадавшего к операции (например, металлоостеосинтеза) переломов конечностей в задачу ЛГ входит сохранение подвижности в суставах, подлежащих иммобилизации после операции, обучение больных изометрическим напряжениям мышц для профилактики гипотрофий, увеличение общего режима двигательной активности за счет общетонизирующих и специальных физических упражнений.

•  К специальным упражнениям относятся:

- упражнения для свободных от иммобилизации суставов;

- упражнения для иммобилизованных сегментов - идеомоторные упражнения, а также изометрические напряжения мышц. Ритмические напряжения мышц (экспозиция 1-3 сек) обеспечивают улучшение гемодинамики; длительные напряжения мышц (экспозиция 5-7 сек) способствуют профилактике и снижению мышечных гипотрофий.

•  Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма в ряде случаев осложняется парезами. Упражнения на растяжение сухожильномышечного аппарата, коррекция положением (укладка конечностей в функционально выгодном положении), приемы массажа (легкое поглаживание, растирание и др.), аутогенная тренировка способствуют снижению мышечного тонуса, профилактики тугоподвижности в суставах, улучшению общего состояния больного.

•  Значительное место в этом периоде отводится элементам психотерапии, проводимой с целью снижения уровня тревожности, нормализации психоэмоционального тонуса и активного включения больного в лечебный процесс.

•  При травме грудной клетки, сочетающихся с черепно-мозговой травмой, режим двигательной активности пострадавшего остается щадящим. Широко используются средства ЛФК для профилактики и ликвидации гипостатических осложнений.

Восстановительный период. Задачей восстановительного лечения является восстановление функции поврежденных органов и систем, медицинская и профессиональная реабилитация или социальная реадаптация пострадавшего.

На стационарном этапе этого периода режим двигательной активности и методика восстановительного лечения определяется тактикой хирургического лечения сопутствующих травме груди повреждений и, в частности, способом иммобилизации переломов костей туловища и конечностей.

•  При скелетном вытяжении или функциональном методе лечения повреждений позвоночника и костей таза основное внимание уделяется укреплению мускулатуры туловища и конечностей, восстановлению подвижности в суставах и скорейшему переводу больных в вертикальное положение.

•  Гипсовые повязки позволяют проводить лишь изометрическую тренировку мышц и идеомоторные движения в суставах иммобилизированных сегментов, а также оптимальные осевые нагрузки при ходьбе с помощью костылей. Помимо занятий ЛГ назначаются массаж и физиотерапия.

Постгоспитальный этап восстановительного периода характеризуется применением средств ЛФК (ЛГ, механотерапия, тренажеры, элементы мануальной терапии и трудотерапии, массаж) и физио- терапии. Программа реабилитации составляется индивидуально с учетом характера и метода хирургического лечения повреждений, а также динамики восстановления нарушенных функций (в первую очередь, показателей внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы и нервно-мышечного аппарата).

Дифференцированное применение средств восстановительного лечения в терапии больных позволяет сократить количество легочных осложнений, значительно улучшить функциональные исходы, особенно в группе больных с повреждениями грудной клетки, сочетающимися с травмами опорно-двигательного аппарата, снизить процент инвалидизации и вынужденной смены профессии.