ГЛАВА 4. ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

4.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ

В настоящее время современная кардиология достигла значительных успехов в разработке новых методов диагностики и лечения, создании медикаментозных препаратов, развитии сердечной хирургии. Тем не менее сердечно-сосудистая патология остается одной из основных причин заболеваемости и смертности населения экономически развитых стран.

4.1.1. Механизмы лечебного действия средств ЛФК

В основе терапевтического действия средств ЛФК лежит дозированная тренировка, которая закрепляет и совершенствует условно- и безусловно-рефлекторные связи, т.е. усиливает регулирующее и коор- динирующее влияние центральной нервной системы на функции различных органов и систем. Изменения в организме под влиянием физических тренировок проходят фазы адаптации (Макарова И.Н., 2005). На уровне системы кровообращения адаптация выражается в развитии изменений в сердце, которые характеризуются:

•  увеличением числа митохондрий в кардиомиоцитах;

•  увеличением массы мембран саркоплазматического ретикулума;

•  повышением активности систем гликолиза и гликогенолиза;

•  повышением активности транспортных АТФаз. В миокарде возрастает:

•  число капилляров;

•  емкость коронарного русла;

•  увеличивается содержание миоглобина;

•  увеличиваются адренергические нервные терминалии. Следствием структурных изменений миокарда является увеличение:

•  максимальной скорости сокращения и расслабления сердечной мышцы;

•  максимальных величин ударного и минутного объемов;

•  частоты сердечных сокращений.

Увеличение мощности и одновременно экономичности функционирования аппарата кровообращения формируется параллельно с изменениями функции дыхательной системы. Благодаря совершенствованию сократительных и силовых способностей дыхательной мускулатуры:

•  увеличивается жизненная емкость легких (ЖЕЛ);

•  возрастает коэффициент утилизации кислорода;

•  увеличивается максимальная вентиляция легких;

•  повышается способность дыхательного центра длительно поддерживать возбуждение.

Изменяется аппарат нейрогуморальной регуляции:

•  повышается способность коры надпочечников синтезировать кортикостероиды;

•  увеличивается резервная мощность эндокринной функции поджелудочной железы;

•  снижается секреция инсулина, его концентрация в крови в покое;

•  уменьшается инсулиновая реакция на введение глюкозы, углеводную пищу и физическую нагрузку;

•  уменьшается стимуляция в печени синтеза триглицеридов, особенно липопротеинов низкой плотности.

Увеличение силы и выносливости мышц, особенно нижних конечностей, способствует повышению функции экстракардиальных фак- торов кровообращения:

•  сократительная деятельность скелетных мышц;

•  клапанный аппарат вен;

•  присасывающая функция грудной клетки, полостей сердца и крупных сосудов;

•  изменение артериовенозной разницы по кислороду. Значительную роль в кровообращении играет «внутримышечное

сердце» - постоянное сокращение отдельных миофибрилл скелетных мышц, создающих вибрацию, которая передается на стенки сосудов, активизируя периферическое кровообращение.

В процессе формирования адаптации к физическим нагрузкам формируются звенья физиологической защиты кровообращения, которые характеризуются:

•  повышением мощности антиоксидантных систем, лимитирующих стрессорные повреждения, в развитии которых существенное значение имеет активация перекисного окисления липидов;

•  повышением резистентности организма к факторам, повреждающим сердечно-сосудистую систему;

•  снижением потребности миокарда в кислороде.

Положительные изменения в организме развиваются при аэробных нагрузках (тренировках на выносливость), которые определяются величиной максимального потребления кислорода (МПК) и обеспечиваются сложным взаимодействием практически всех систем организма. Меха- низмы адаптации при аэробной тренировке (Макарова И.Н., 2005):

•  увеличение запасов эндогенов (гликогена и триацилглицеролов) в красных мышечных волокнах;

•  повышение содержания ключевых ферментов;

•  увеличение числа митохондрий;

•  снижение активности ферментов анаэробного метаболизма в соответствии с повышением потенциала аэробных процессов.

Таким образом, средства ЛФК активизируют основные факторы гемодинамики - кардиальный и экстракардиальный, а также положительно влияют на психоэмоциональный статус больного (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Влияние физических нагрузок на сердечно-сосудистую систему

В настоящее время в лечебных учреждениях применяется программа реабилитации, созданная в РКНПК МЗ РФ (Д.М. Аронов, Л.Ф. Николаева). В соответствии с рекомендациями ВОЗ процесс реабилитации подразделяют на стационарный и постстационарный (санаторный и поликлинический) этапы восстановительного лечения.

Стационарный этап реабилитации больных острым инфарктом миокарда.

Задачи ЛФК:

•  предупреждение и устранение осложнений синдрома гиподинамии, ограничивающих восстановительные мероприятия (гипостатическая пневмония, тромбозы, атонии кишечника и др);

•  нормализация или достижение оптимального для данного больного состояния;

•  стабилизация основных клинических, инструментальных и лабораторных показателей;

•  формирование адекватной психологической реакции больного;

•  формирование такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься на один этаж по лестнице и совершать прогулки до 2-3 км в 2-3 приема в течение дня без существенных отрицательных реакций.

Программа физической реабилитации больных острым инфарктом миокарда строится с учетом принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести состояния. Класс тяжести определяют на 2-3 день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. В основу классификации тяжести состояния больных ИМ положены сочетания основных показателей:

1. обширность и глубина инфаркта миокарда (мелкоочаговый, крупноочаговый нетрансмуральный, трансмуральный или циркулярный субэндокардиальный);

2. наличие и характер осложнений;

3. выраженность коронарной недостаточности, определяющаяся частотой приступов стенокардии: отсутствие приступов стенокардии или редкие приступы - не более одного раза в сутки; приступы стенокардии напряжения до 2-5 раз в сутки - стенокардия умеренной частоты; стенокардия напряжения свыше 6 раз в сутки и стенокардия покоя - частая стенокардия.

Учитывая большое влияние осложнений на течение инфаркта миокарда и на приемлемость и безопасность тех или иных мероприятий по физической реабилитации, условно принято разделять все осложнения ИМ на 3 группы.

1. Редкая экстрасистолия (не более одной в мин), эктрасистолия частая, но прошедшая как эпизод; атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ; атрио- вентрикулярная блокада I степени только при заднем инфаркте миокарда; синусовая брадикардия; недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях; перикардит эпистенокардический; блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной блокады).

2. Рефлекторный шок (гипотензия); атриовентрикулярная блокада выше I степени (любая) при заднем ИМ; атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса; пароксизмальные нарушения ритма (за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии); миграция водителя ритма; экстрасистолия частая (более одной в мин) или политопная, или групповая, или типа R на T, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся; недостаточность кровообращения IIA стадии; синдром Дресслера; гипертонический криз, стабильная артериальная гипертензия (200/110 мм рт.ст).

3. Рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ; состояние клинической смерти; полная атриовентрикулярная блокада; атриовентрикулярная блокада выше I степени при переднем инфаркте миокарда; острая аневризма сердца; тромбоэмболия различных органов; истинный кардиогенный шок; отек легких; недостаточность кровообращения; тромбоэндокардит; желу- дочно-кишечное кровотечение; желудочковая пароксизмальная тахикардия; сочетание двух и более осложнений других групп.

Класс тяжести состояния больных определяет не столько характер ИМ (хотя этот фактор в остром периоде ИМ несомненно играет важную роль), сколько сочетание этого показателя с наличием и выраженностью коронарной недостаточности (табл. 4.2)

Весь период восстановительного лечения предусматривает 4 ступени двигательной активности на стационарном (табл. 4.3) и 3 ступени (5-7) на санаторном этапах реабилитации. С целью более детальной характеристики ежедневного уровня физических и бытовых нагрузок и постепен- ного их наращивания каждая ступень условно делится на подступени.

Таблица 4.2. Характеристика классов тяжести состояния больных инфарктом миокарда в остром периоде болезни (Д.М. Аронов, Л.Ф. Николаева)

Окончание таблицы 4.2

Таблица 4.3. Программа физической реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе реабилитации

Продолжение таблицы 4.3

Окончание таблицы 4.3

Примечание: У больных 60 лет и старше, или страдавших до настоящего ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от возраста) или перенесших ИМ, указанный срок удлиняется на 2-3 дня.

Указанные сроки активизации больных, безусловно, ориентировочные. I ступень характеризует пребывание больного на постельном режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» (см.табл. 4.3) разрешается после купирования болевого синдрома и тяжелых осложнений и ограничивается сроком в одни сутки.

Противопоказания к переводу на подступень «б»: сохранение приступов стенокардии (до 2-4 в сутки); выраженных признаков недостаточности кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту); тяжелой одышки в покое или при малейшем движении; большого количества застойных хрипов в легких; приступов сердечной астмы или отека легких; сложных тяжелых нарушений ритма, провоцируемых физической нагрузкой или ведущих к нарушению гемодинамики.

Лечебная гимнастика ?1 проводится на постельном и полупостельном двигательном режиме (рис. 4.1) и обеспечивает постепенное расширение режима двигательной активности больного. Занятия проводятся индивидуально: цель - борьба с гипокинезией, продолжительность 10-12 минут. В первые дни заболевания занятия ЛГ являются важным психоэмоциональным фактором. Темп выполнения упражнений медленный. Необходимо измерение пульса: при увеличении частоты пульса более чем на 15-20 ударов делают паузу для отдыха.

Ступень II включает объем физической активности больного в период палатного режима (см. табл. 4.3) Эта ступень активности

разрешается лишь в том случае, если на ЭКГ начинает формироваться «коронарный» зубец «Т». Назначается комплекс индивидуальной лечебной гимнастики ?2. Основная цель: предупреждение гиподина- мии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе, подъему по лестнице. Перевод больного на II ступень активности возможен только при следующих условиях:

Рис. 4.1. Лечебная гимнастика ?1

физическая активность в объеме I ступени не вызывает патологической реакции на нагрузку; за этот период не возникало никаких новых осложнений; на ЭКГ не появились признаки расширения зон инфарцирования; не наблюдались тяжелые повторные приступы стенокардии; стабилизировалось артериальное давление. При развитии этих симптомов перевод больного на следующую ступень активности откладывается до стабилизации состояния.

Ступень III включает объем физической активности больного в период свободного двигательного режима.

Противопоказания: выраженная недостаточность кровообращения (IIA стадия и выше); нарушения атриовентрикулярной проводимости с приступами Адамса-Стокса-Морганьи или коллаптоидными состояниями; пароксизмальные нарушения ритма.

Основная задача ЛГ ?3 (рис. 4.2): подготовка больного к дозированной тренировочной ходьбе и к полному самообслуживанию. Продолжительность занятия 20 минут, в и.п. - сидя и стоя; темп выполнения медленный с постепенным переходом на средний. Дополнительно больным рекомендуют самостоятельно выполнять комплекс ЛГ ?1 в виде утренней гигиенической гимнастики.

Первый подъем по лестнице лучше осуществлять под контролем телемониторирования, дающего возможность выявить не только реакцию ЧСС на нагрузку, но и нарушение ритма, снижение сегмента ST, отражающего развитие ишемии миокарда.

Ступень IV назначается больным при появлении на ЭКГ тенденции к формированию рубцовой стадии инфаркта миокарда. При формиро- вании аневризмы сердца этот ЭКГ-признак теряет свою значимость. Показанием к переводу больного на IV ступень активности является благоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на режим III ступени, отсутствие новых осложнений. Частые приступы стенокардии, пароксизмальные нарушения ритма, недостаточность кровообращения IIB стадии и выше, нарушения атриовентрикулярной проводимости исключают возможность перевода больного на эту ступень активности.

IV ступень предусматривает расширение режима двигательной активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение для долечивания больных ИМ кардиологического санатория. Первый выход больного для прогулки на улицу: ходьба в темпе 70-80 шаг/мин - 500-900 м в 1-2 приема, при этом обязательно учитываются погодные условия (в сильный мороз, дождь и ветреную погоду прогулки не совершать).

Рис. 4.2. Лечебная гимнастика ?3

На данной ступени активности больному назначается комплекс ЛГ ?4 (рис. 4.3) - цель: подготовить больного к переводу в санаторий. Занятия проводятся групповым методом. Можно выполнять ЛГ, усиливая нагрузку не только увеличивая число повторений и ускоряя темп движений, но и усложняя отдельные упражнения специальными приемами (ходьба с высоким подниманием колена, маховые движения, энергичные динамические упражнения для верхних конечностей и упражнения с предметами). Частота сердечных сокращений на высоте нагрузки может достигать 120-130 в минуту, т.е. оказывать тренирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему и организм в целом.

Подступени «б» и «в» отличаются от предыдущей наращиванием темпа ходьбы и увеличением расстояния (80-90 шаг/мин - 1-1,5 км 2 раза в день); занятия ЛГ ?4, увеличивая число повторений упражнений, сохраняя прежние нагрузки.

С целью оптимизации режима двигательной активности и выбора адекватных физических нагрузок пациентам с ИМ на раннем этапе стационарного лечения для функционального исследования применяют простые по выполнению и высокоинформативные, малонагрузочные, функциональные пробы: тест с апноэ, тест с гипервентиляцией, полуортостаз, ортостаз, 6-минутный тест ходьбы или тестирование на тредмиле по модификации Bruce (Лобов А.Н., 2004).

В качестве основного средства, изменяющего функциональное состояние больного ОИМ, применяют: физические нагрузки низкой интенсивности (до 25% МПК или 60% пульсового резерва пациента) в и.п. лежа, сидя - на двигательных режимах 1а, 1б, 2а, 2б. Физические нагрузки низкой интенсивности (до 25% МПК или 60% пульсового резерва пациента в и.п. стоя на двигательном режиме 3а при осложненном течении; при неосложненном течении - постепенное увеличение интенсивности физических нагрузок в пределах аэробной зоны от низкоинтенсивных до субмаксимальных.

Перед выпиской из стационара при отсутствии противопоказаний больным проводится велоэргометрическая проба с целью более дифференцированного построения программ реабилитации и подбора оптимального тренирующего режима на постгоспитальном этапе. Если больным противопоказана велоэргометрия, то проводят пробу с дозированной ходьбой под контролем телемониторирования, которая позволит определить индивидуальный оптимальный темп ходьбы. Если при расширении двигательного режима на любом из этапов развиваются какие-либо существенные осложнения и состояние больного

Рис. 4.3. Лечебная гимнастика ?4

ухудшается, временно уменьшают объем нагрузок, снижают темп активизации, не прекращая полностью мероприятий по физической реабилитации (не следует преувеличивать значение часто наблюдаемых у больных ИМ колебаний конечной части желудочкового комплекса ЭКГ). Приведенные сроки расширения двигательного режима ориентировочны, и в каждом конкретном случае вопрос о режиме активности необходимо решать индивидуально с учетом не только клинических и лабораторных данных, но и реакции больного на расширение режима, а также его психологического статуса.

При оценке реакции больного на физическую нагрузку, особенно при переводе его на каждую следующую ступень активности, большое значение имеют клинические методы доступного и информативного контроля состояния больного: анализ самочувствия, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение частоты пульса до, во время и после нагрузки, а также измерение артериального давления.

При правильной активизации больных ИМ отрицательных явлений не возникает. Учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 минуты после нее не более чем на 20 ударов, дыхания не более чем на 6-9 в минуту, повышение систолического давления на 20-40 мм рт.ст., диастолического на 10-12 мм рт. ст. (по сравнению с исходным) или же урежение пульса на 10 в мин., снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст. служат показателем адекватной реакции. На ранних этапах активности клинические методы дополняются электрокардиографическим мониторированием или телемониторированием ЭКГ.

Санаторный этап реабилитации больных инфарктом миокарда.

Задачи:

•  восстановление физической работоспособности больных;

•  психологическая реадаптация больных;

•  подготовка больных к самостоятельной жизни и производственной деятельности.

Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным дифференцированно в зависимости от их состояния, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологических синдромов.

Классификация - сугубо клиническая, основана на учете клинических критериев, характеризующих состояние больного, а также конкретизируется данными дополнительных методов исследования, уточняющих степень коронарной и сердечной недостаточности, нарушение сердечного ритма, переносимость физических и психоэмоцио-

нальных нагрузок. Она предусматривает выделение 4 классов тяжести состояния больных ИМ в фазе выздоровления (табл. 4.4).

Таблица 4.4. Классификация тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

Реабилитация осуществляется достаточно успешно и более быстрыми темпами при латентной и I степени коронарной недостаточности. При II степени расширение режима и назначение физических нагрузок проводится на фоне коронароактивной терапии и с большей осторожностью. При III степени коронарной недостаточности санаторная реабилитация больных невозможна.

Таблица 4.5. Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе

Для полной характеристики больных учитывают наличие осложнений, сопутствующие заболевания и синдромы, имеющиеся у боль- ных к моменту перевода в санаторий или развивающихся во время пребывания в нем.

Программа физической реабилитации санаторного этапа (табл.4.5) является продолжением госпитальной фазы реабилитации, в которой предусматривается постепенное увеличение объема тренирующих и бытовых нагрузок. Срок адаптации тем продолжительнее, чем выше класс тяжести больного. Срок пребывания больных в санатории - 24 дня. Санаторные ступени активности - V, VI, VII. Основными средствами являются аэробные нагрузки: лечебная гимнастика, дозированная тренировочная ходьба, тренировки на тренажерах (в частности, на велотренажерах), дозированный бег, плавание, ходьба на лыжах и др. Ведущим ориентиром в выборе тренирующих нагрузок и их дозировке являются максимально допустимые значения ЧСС и продолжительность «пиковых» нагрузок. Больные, у которых ЧСС не может служить ориентиром в определении толерантности к физическим нагрузкам (выраженная брадикардия или тахикардия, недостаточность кровообращения, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада, искусственный водитель ритма, прием бета-блокаторов, кордарона и сердечных гликозидов), адекватность реакции учитывают по данным клинической оценки и результатам регистрации ЭКГ в динамике.

Физические тренировки как самостоятельный и эффективный метод лечения больных с различными заболеваниями сердечно-сосу- дистой системы находят в настоящее время все большее применение. Особенно важное значение физические тренировки приобретают в реабилитации больных ишемической болезнью сердца.

4.1.3. Ишемическая болезнь сердца

Программы для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний должны соответствовать функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы, физической работоспособности, которая определяется при проведении нагрузочных проб. Частота сердечных сокращений при пороговой нагрузке является величиной, при помощи которой в зависимости от возраста, пола, наличия заболевания и степени тренированности рассчитывается пульс при физических тренировках (табл. 4.6)

Таблица 4.6. Характеристика функциональных классов больных ишемической болезнью сердца по результатам пробы с физической нагрузкой (РКНПК МЗ РФ)

В настоящее время разработана дифференцированная программа физической реабилитации для больных ИБС по четырем функциональным классам (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Дифференцированная программа физической реабилитации для больных

I функциональный класс:

•  Лечебная гимнастика в тренирующем режиме до 30-40 минут с ЧСС до 140 в минуту.

•  Дозированная ходьба - преобладающий темп 110-120 шаг/мин, допускается кратковременная (3-5 мин) быстрая ходьба до 130 шаг/мин.

•  Аэробные нагрузки: лечебное плавание, ходьба на лыжах и др. (20-30 мин); бег - допускаются кратковременные пробежки (до 1-2 мин) в среднем темпе.

•  Участие в организованных группах здоровья.

•  Кратковременное (до 20 мин.) участие в спортивных играх (волейбол, ручной мяч, бадминтон и др.).

•  Полное самообслуживание.

II функциональный класс:

•  Лечебная гимнастика в щадящетренирующем режиме до 30 минут с ЧСС на высоте нагрузки до 130 в минуту.

•  Умеренно ускоренная ходьба (темп до 110 шаг/мин.) и кратковременная (2-3 мин.) быстрая (темп до 120-130 шаг/мин.).

•  Допускаются кратковременные пробежки (до 1-2 мин.) в умеренном темпе.

•  Участие в специальных группах длительных физических тренировок по программе «сильной» группы («коронарные клубы») с элементами спортивных игр. Велотренировки.

•  Плавание в бассейне под контролем, дозированная ходьба на лыжах.

•  Кратковременное (до 10 мин) участие в спортивных играх (волейбол, настольный теннис и др.).

• Полное самообслуживание.

III функциональный класс:

•  Лечебная гимнастика в щадящетренирующем режиме до 20 минут с ЧСС до 110 в минуту на высоте нагрузки.

•  Дозированная ходьба в среднем темпе (до 80-90 шаг/мин).

•  Участие в группах длительных физических тренировок по программе «слабой» группы.

•  Спортивные игры противопоказаны.

•  Аэробные нагрузки - бег, лыжи, плавание противопоказаны.

•  Самообслуживание полное.

IV функциональный класс:

•  Лечебная гимнастика индивидуального характера в щадящем режиме продолжительностью до 15-20 минут с ЧСС на высоте нагрузки до 90-100 в минуту.

•  Прогулки в темпе 60-70 шаг/мин.

•  Бег и спортивные игры противопоказаны.

•  Иногда частичное самообслуживание.

Основу деления больных ИБС на функциональные классы составляют пределы максимального потребления кислорода, точнее - число метаболических единиц (МЕ): 1 МЕ в среднем равняется 3,5 мл/(кг * мин.) кислорода. Так как имеется прямая зависимость между потреблением кислорода организмом и затратами энергии в покое и при работе, можно рассчитать величину энергозатрат. В среднем 1 МЕ соответствует выделению 1-1,25 ккал/мин. Исходя из этого для больных каждого класса установлены пределы энергозатрат при выполнении различных нагрузок (табл.4.7)

Таблица 4.7. Пределы энерготрат при выполнении физических нагрузок

Задачи физических тренировок:

•  Постепенная адаптация сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма больного к возрастающему объему дозированной физической нагрузки.

•  Улучшение окислительно-восстановительных процессов в организме в целом, в сердечной мышце в частности.

•  Стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения, мобилизация резервных механизмов аппарата кровообращения засчет индивидуализации оптимального объема физической нагрузки, адекватной функциональным возможностям больного.

•  Восстановление и повышение физической работоспособности под влиянием систематических тренировок не только снижает потребление кислорода при одном и том же уровне нагрузки, но и существенно повышает максимальную аэробную работоспособность, т. е. максимальное потребление кислорода.

•  Вторичная профилактика ИБС (уменьшается степень гиперлипидемии, способствует снижению массы тела, уровня АД, повышает физическую выносливость).

•  Улучшение качества жизни больного.

Противопоказания к применению длительных физических тренировок:

•  аневризма левого желудочка сердца;

•  частые приступы стенокардии малых усилий и покоя (IV функциональный класс, нестабильная стенокардия);

•  нарушения сердечного ритма (постоянная или пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая);

•  нарушения атриовентрикулярной проводимости высоких степеней;

•  недостаточность кровообращения II стадии и выше;

•  артериальная гипертензия со стабильно повышенным диастолическим АД выше 110 мм рт.ст.;

•  сопутствующие заболевания (полиартриты различной этиологии с нарушением функции суставов, дискогенные радикулиты, дефекты и ампутации конечностей).

Определение величины тренирующей нагрузки.

Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны быть ниже уровня пороговых или максимально переносимых нагрузок и в то же время вызывать максимально возможное напряжение сердечно-сосудистой и других систем организма. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - один из важнейших критериев дозирования нагрузки, изменения ЧСС быстро и надежно свидетельствуют о степени нагрузочности, интенсивности работы сердца, адекватности или неадекватности нагрузки. Имеются различные методики определения тренирующих нагрузок, и любая из них правомерна.

•  Тренировочный уровень определяется, как сумма пульса покоя и 60% от его прироста при нагрузке (например, пульс покоя 70 уд в мин, при нагрузке - 140 уд в мин, прирост - 70, 60% от прироста - 42. Тренировочный уровень 70+42=112 уд в мин).

•  Тренировочный уровень определяется по потреблению кислорода, т.е. 70% от МПК (максимальное потребление кислорода). Например: МПК при нагрузке - 28,5 мл/(кг«мин). При 70% от максимума - 20,5 мл/(кг«мин) при ЧСС 130 в минуту. Тренирующий уровень нагрузки - при пульсе 130 ударов в минуту.

•  По выявлению анаэробного порога (ПАНО), т.е. резкого возрастания ВЭО₂ (вентиляционный эквивалент по кислороду). Например: вентиляционный эквивалент в покое - 29,1; при нагрузках - 24,9 - 20,5 - 20,7 - 22,3 - 24,5; ПАНО - 22,3; т.е. при нагрузке 75 вт и пульсе 130 ударов в минуту.

В первые 2-3 недели от начала физической активности нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и продолжительности упражнений и в меньшей мере за счет увеличения их интенсивности.

Методика тренировок, показания и противопоказания к проведению физических тренировок у больных ИБС I, II, III функциональных классов практически те же, что и у больных, перенесших инфаркт миокарда (табл.4. 8)

Длительность курса тренировок - 10-12 месяцев. Периодичность занятий - 3 раза в неделю, продолжительность одного занятия 30-35 минут.

После годичного курса тренировок групповые занятия прекращаются, больным рекомендуется самостоятельно продолжать тренировки в домашних условиях в течение всей жизни. При этом тренирующие нагрузки должны быть ниже тех, которые назначались больному в условиях медицинского контроля (достаточны нагрузки, составляющие 50-75% от выявленной индивидуальной работоспособности). С периодичностью один раз в 4-6 месяцев больных направляют на консультацию для очередной проверки и коррекции нагрузок.

Физическая реабилитация рекомендуется пациентам с ИБС, перенесшим инфаркт миокарда и имеющим симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН), единственным требованием можно считать стабильное течение декомпенсации.

Противопоказания:

•  активный миокардит;

•  стеноз клапанных отверстий;

•  нарушение ритма высоких градаций;

•  цианотические врожденные пороки;

•  приступы стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка.

Таблица 4.8. Схема построения занятий при длительных физических тренировках лиц, перенесших инфаркт миокарда (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М.)

Окончание таблицы 4.8

Схема 4.1. Алгоритм проведения физических нагрузок у больных с сердечной недостаточностью (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002)

4.1.4. Артериальная гипертония

АГ - патологическое состояние, при котором повышение АД обусловлено не естественными потребностями организма на те или иные физиологические ситуации, а является следствием разбалансировки системы регуляции АД (Чазов Е.И., 2000). В основу классификации АГ положен уровень повышения АД (табл. 4.9).

Физическая активность обеспечивает устойчивость системы кровообращения, ее функциональный резерв. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний определяется общей выносливостью организма, которая формируется повседневной двигательной активностью и физическими упражнениями. Увеличение уровня физической работоспособности с помощью аэробных нагрузок, повышающих выносливость, снижают риск прогрессирования артериальной гипертонии (схема 4.2).

Таблица 4.9. Определения и классификация уровней АД (мм рт.ст.) (Hypertens J., 1999)

С целью повышения физической работоспособности применяются аэробные циклические нагрузки: дозированная ходьба, бег, ходьба на лыжах, плавание, велотренировки и др. Адекватный режим тренировки для пациентов 1 ст. ГБ составляет 60-75% ЧСС, при ГБ 2 ст. 40-65% ЧСС, максимального для возрастной группы

(табл. 4.10).

Таблица 4.10. Рекомендуемая частота пульса при тренирующих нагрузках для различных возрастных групп при гипертонической болезни (Гогин Е.Е., 1997)

Занятия ЛГ проводят 3-5 раз в неделю по 20-30 мин, включая не только динамические упражнения для всех мышечных групп, но и упражнения в изометрическом режиме в и.п. сидя и стоя. Наиболее выраженное депрессорное действие регистрируется в периоде последействия изометрических упражнений и поэтому их целесообразно применять не только в основном разделе ЛГ, но и в заключительном. Нагрузочные упражнения сочетают с дыхательными и в произвольном расслаблении мышц.

Оптимальным средством профилактики АГ и ИБС являются физические тренировки при энерготрате на каждом занятии до 500 ккал и 2000 ккал/нед. Для лиц старшего возраста рекомендуются дозированная ходьба и велотренировки малой и средней интенсивности.

4.1.5. Артериальная гипотензия

Уровень артериального давления ниже 100/60 мм рт.ст для лиц в возрасте 25 лет и ниже 105/65 мм рт.ст. для лиц старше 30 лет - диагностируется как артериальная гипотензия.

Задачи ЛФК:

•  Нормализация равновесия торможения и возбуждения в коре головного мозга (путем усиления возбуждения), выработка и упрочение новых безусловных и условных рефлекторных моторных связей, а также прессорной напряженности регуляции кровообращения.

•  Тренировка ЦНС, ССС и ОДА, повышение мышечного тонуса - мощного регулятора АД.

•  Регуляция правильного дыхания, произвольного расслабления мышц, координации движений.

•  Уменьшение субъективных проявлений заболевания (слабость, головные боли, головокружения и др).

Наиболее выраженное благоприятное влияние на организм оказывают упражнения в изометрическом режиме малой интенсивности (20-30% от максимального усилия), средней (6-30 сек) и большой (свыше 30 сек) продолжительности или большой (60-70%) и средней (50%) интенсивности, но малой (до 5 сек) продолжительности. Выполняют их в различных исходных положениях, с гимнастическими предметами. Необходимо знать, что максимум вегетативных сдвигов наблюдается через 1-3 минуты после окончания упражнения в изометрическом режиме (феномен Линдгарда). Общая продолжительность статических упражнений в процедуре ЛГ зависит от функционального состояния больного, периода лечения, от мощности мышечных групп и интенсивности напряжения. Упражнения в изометрическом режиме чередуются с дыхательными и в произвольном расслаблении мышц.

4.1.6. Лечебный массаж

Массаж в комплексном восстановительном лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы является средством, повышающим функциональные возможности организма в процессе активного двигательного режима.

Массаж нормализует функциональное состояние нервной, сосудистой и симпато-адреналовой систем, а также благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему:

•  улучшает крово- и лимфообращения в тканях и органах грудной клетки;

•  кровь поступает от внутренних органов к поверхности кожи и к мышцам;

•  наступает умеренное расширение периферических сосудов;

•  облегчается работа левого предсердия и левого желудочка; повышается нагнетательная способность сердца;

•  улучшается кровоснабжение и сократительная способность сердечной мышцы;

•  устраняются застойные явления в малом и большом кругах кровообращения;

•  повышается обмен в клетках и поглощение тканями кислорода;

•  стимулирует кроветворную функцию (способствует повышению содержания в крови гемоглобина и эритроцитов).

Массаж органически сочетается с медикаментозным лечением, физическими упражнениями и физиобальнеотерапевтическими процедурами как средство, усиливающее эффективность лечебного комплекса.

Показания:

•  атеросклероз с преимущественным поражением коронарных сосудов;

•  стенокардия напряжения ФК без признаков недостаточности кровообращения выше I стадии;

•  инфаркт миокарда (неосложненное течение);

•  коронарная недостаточность с функциональными спазмами венечных артерий в связи с физическим перенапряжением, при волнении и эмоциях отрицательного характера (стенокардия напряжения);

•  при выраженных болях в сердце типа кардиалгии;

•  при осложнении стенокардии корешковым и мышечно-дистрофическим болевыми синдромами шейного остеохондроза;

•  при наличии головных болей, признаков начального атеросклероза мозговых сосудов;

•  при сопутствующей гипертонической болезни. Противопоказания:

•  нестабильная стенокардия;

•  стенокардия IV ФК;

•  прединфарктное состояние.

Массаж при ИБС и инфаркте миокарда

План массажа: воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов (C6-C4, Th6-Th2, Th12-L1); массаж грудины, области сердца, межлопаточной области и левого плеча; дыхатель- ные движения; массаж верхних и нижних конечностей. Положение больного лежа или сидя. Продолжительность процедуры массажа

15-20 минут. Курс лечения 12 сеансов, через день. Необходимо выявлять рефлекторные изменения в тканях массируемых областей: зоны кожной гипералгезии (Захарьина-Геда).

Дифференцированное применение массажа ног и спины в острый и подострый периоды инфаркта миокарда способствует изменению нагрузки на поврежденный миокард и предупреждению отрицательных последствий гипокинезии. Массаж ног «отсасывающий» в положении лежа на спине показан на 2-3 день заболевания - как один из наименее травматичных и доступных вариантов наружной контрапульсации, уменьшающий нагрузку на левый желудочек и снижающий потребность миокарда в кислороде. Массаж спины дополнительно к массажу ног показан в конце полупостельного режима при удовлетворительном состоянии больного.

Массаж у больных с инфарктом миокарда применяют на свободном двигательном режиме дифференцированно в зависимости от клинических синдромов.

План массажа: воздействие на паравертебральные зоны шейногрудных спинно-мозговых сегментов и рефлексогенные зоны грудной клетки; массаж грудной клетки; массаж живота; массаж конечностей. Положение больного лежа на спине или сидя. Длительность процедуры 15-20 мин, курс лечения - 15-20 процедур через 1-2 дня.

Массаж при гипертонической болезни

Задачи: снизить артериальное давление, уменьшить головную боль, способствовать нормализации психоэмоционального состояния. План массажа: воздействие на паравертебральные зоны шейных и верхнегрудных спинно-мозговых сегментов С7-С2 и Th5-Th1. Массаж головы, воротниковой зоны (задняя поверхность шеи, надплечья, верхняя часть спины до уровня 4 грудного позвонка, передняя поверхность грудной клетки до 2 ребра). Продолжительность 15-20 мин, на курс 10-15 процедур; ежедневно у больных 1 стадии; через день - у больных 2-3 стадии.

Массаж при артериальной гипотензии

План массажа: воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов S5-S1; L5-L1; Th12-Th6.

Рекомендуется легкий массаж, методика и дозировка которого зависят от состояния, клинического проявления болезни и переносимости процедуры.

Основным условием успеха восстановительной терапии на всех этапах реабилитации является ее дифференцированный, индивиду- альный характер в зависимости от характера заболевания, тяжести клинического состояния больных и комплексности восстановительных мероприятий, направленных на разные звенья патологического процесса, с учетом механизмов лечебного действия физических факторов. К настоящему времени получены научные данные, которые позволяют методы физической терапии рассматривать как патогенетические при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Применение средств физической реабилитации наиболее эффективно у больных ранними формами заболевания. На определенном этапе может способствовать полной или частичной ремиссии, ослабить патогенетические механизмы ИБС и факторы риска прогрессирования заболевания. Применение физических методов лечения больным с более тяжелыми формами заболевания может дополнить медикаментозную терапию важными механизмами саногенеза, улучшить клиническое состояние больных, продлить период трудоспособности и улучшить качество жизни.

4.1.7. Восстановительное лечение больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования

Больные ишемической болезнью сердца, перенесшие операцию АКШ, должны пройти следующие этапы реабилитации: стацио- нарный, включая в себя кардиохирургическое и реабилитационное отделение, санаторный и диспансерный. Стационарный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологический аспекты, продолжается в отделении реанимации, где больным проводятся специальная лечебная гимнастика, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики и профилактику возможных осложнений со стороны кардиореспираторной системы.

При неосложненном течении послеоперационного периода ранняя активизация больных начинается на 1-2 сутки после операции и преследует цель профилактики осложнений гипокинезии и подготовки больного к режиму малых тренирующих нагрузок. Ранняя активизация больного, при неосложненной интраоперационной и ближайшей послеоперационной фазе, является одним из основных принципов реабилитации у данной категории больных, поскольку ортостатическая гипокинезия и тахикардия - это наиболее распространенные осложнения длительной гипокинезии.

В послеоперационном периоде больной находится в кардиохирургическом отделении 10-14 дней (до снятия послеоперационных швов), после чего переводится в реабилитационное отделение стационарного этапа, где и осуществляется в полном объеме весь комплекс медикаментозной, физической и психологической реабилитации: производится подбор и коррекция медикаментозной терапии, расширение двигательного режима, используются различные средства физической и психологической реабилитации (по показаниям). На 18-21 сутки при неосложненном послеоперационном течении проводится подбор индивидуальной тренирующей нагрузки, который осуществляется на основании результатов спировелоэргометрической пробы. Продолжительность пребывания больного в отделении реабилитации определяется его клиническим состоянием и составляет 3-4 недели.

Абсолютными противопоказаниями к проведению активного курса физической реабилитации являются:

•  стенокардия IV функционального класса (по NYHA);

•  выраженный послеоперационный перикардит;

•  сердечная недостаточность II Б-III стадии;

•  симптоматическая или эссенциальная гипертензия с цифрами 200/120 мм рт. ст.;

•  неадекватная реакция АД на физическую нагрузку;

•  нарушение ритма сердца (экстрасистолия высоких градаций или тахиаритмии, нарушения проводимости (а-в блокады степени);

•  тромбофлебит и другие воспалительные заболевания различных органов и систем;

•  атеросклероз или артериопатия экстракраниальных сосудов головного мозга с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе;

•  атеросклероз или артериопатии сосудов нижних конечностей с ишемией нижних конечностей ПБ - III стадии;

•  выраженный диастаз грудины (противопоказание на выполнение физических упражнений для верхних конечностей).

В первые 2-3 недели от начала физической активности нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и продолжительности упражнений, входящих в комплекс лечебной гимнастики и в меньшей мере за счет увеличения их интенсивности. Каждое тренировочное занятие включает:

•  лечебную гимнастику (15-20 мин);

•  тренировку на велоэргометре (20-30 мин);

•  аутогенную тренировку (10 мин).

Продолжительность одного занятия 45-60 мин. Занятия проводятся ежедневно в течение 24-30 дней.

В настоящее время для количественного определения физической работоспособности и оценки кислородно-транспортной системы организма, а также подбора оптимального двигательного режима применяется метод непрямой калориметрии в покое и при физической нагрузке, на аппарате, определяющем параметры внешнего дыхания. На основании результатов спировелоэргометрической пробы (СВЭП), длительного клинического наблюдения и инструментального контроля, с целью контроля за эффективностью реабилитационных мероприятий, в зависимости от уровня физической работоспособности разработаны градации физической активности и энергетической стоимости физических нагрузок у больных после операции АКШ (Маликов В.Е., Петрунина Л.В., 1996) (табл. 4.11).

Таблица 4.11. Группа физической активности и энергетическая стоимость физических нагрузок у больных после операции АКШ

Применяются упражнения с гимнастическими предметами (мячи, гимнастические палки).

Тренировка на велоэргометре

Целью физических тренировок являются:

•  повышение физической работоспособности за счет увеличения коронарного резерва;

•  улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы за счет:

- повышения коронарного и периферического кровотока;

- повышения сократительной способности миокарда;

- нормализации сосудистого тонуса;

- активизации противосвертывающих систем крови;

•  нормализация деятельности ЦНС и вегетативной нервной системы;

•  стимуляция обмена веществ путем повышения окислительновосстановительных реакций и энергозатрат;

•  нормализация жирового и углеводного обмена;

•  повышение функции внешнего дыхания;

•  нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта;

•  устранение мышечного дисбаланса.

Тренировочный цикл на велоэргометре можно разделить на несколько этапов:

I этап (5-6 тренировок) - после 5-минутной разминки больные

выполняют нагрузку, равную 25 Вт, в течении 5 мин, затем нагрузку увеличивают на 25 Вт. Нагрузка увеличивается до тренировочного пульса. Снижение нагрузки происходит также постепенно. Эффективное рабочее время составляет 20-30 мин.

II этап (8-10 тренировок) - постепенное увеличение времени трени-

рующей нагрузки. После 5-минутной разминки 5-минутная тренирующая нагрузка, затем 1 минута отдыха, 5-минутная тренирующая нагрузка, 1 минута отдыха. Время тренирующей нагрузки - 20 мин.

III этап (5-6 тренировок) - постепенное увеличение времени тре-

нирующей нагрузки до 10 мин с интервалом отдыха 1 мин. Время тренирующей нагрузки - 20-30 мин.

IV этап (6-8 тренировок) - увеличение времени тренирующей

нагрузки до 20 мин без интервала отдыха с постепенным снижением нагрузки.

Дозированная ходьба

Ходьба является первоочередным режимом аэробной активности пациента, которая оказывает влияние на кардиальные и экстракардиальные факторы кровообращения. Ко времени выписки из хирур- гического отделения больной проходит по коридору 200-400 м в течение 10 мин со скоростью 70-80 шагов/минуту или 2-3 км/ч. После проведения ВЭП, когда определена физическая работоспособность, выявлена тренирующая нагрузка, увеличиваются расстояние и время ходьбы. Ко времени выписки из стационара больной обычно ходит 25-30 мин со скоростью 90-100 шагов/мин (3-6 км/час).

Подбор темпа ходьбы определяется по формуле:

0,029Х + 0,124Y + 72,212,

где - Х Вт/мин (пороговая или субмаксимальная нагрузка), Y - частота сердечных сокращений (ЧСС).

Дозированная ходьба повышает жизненный тонус организма, укрепляет мышцу сердца, улучшает кровообращение, дыхание и при- водит к повышению физической работоспособности.

Считается, что ежедневные 20-30-минутные занятия ходьбой в адекватном режиме двигательной активности позволяют поддержи- вать достаточную физическую работоспособность организма.

Дозированные подъемы на ступеньки лестницы

Все пациенты сталкиваются с необходимостью подъема по лестнице.

Темп и продолжительность ходьбы и подъема на ступеньки лестницы зависят от группы физической активности (табл. 4.13).

После окончания курса лечения в отделении реабилитации больной при индивидуально подобранном тренировочном режиме и соответствующих рекомендациях переводится в санаторий. Продолжительность санаторного этапа реабилитации - 24 дня.

На диспансерном этапе реабилитации продолжаются лечебно-профилактические мероприятия и физическая реабилитация на основании подобранных рекомендаций в кардиохирургическом и реа- билитационном стационарах. Контроль осуществляется врачами кардиологами по месту жительства. Физический аспект реабилитации должен осуществляться в специализированных отделениях восстановительного лечения поликлиник, лечебно-физкультурных диспансерах или «коронарных клубах» под наблюдением специалистов - кардиолога и реабилитолога. Наблюдения за оперированным

Таблица 4.13. Группы физической активности, рекомендуемый темп, продолжительность дозированной ходьбы и подъема по лестнице

•  Увеличивают подвижность грудной клетки, стимулируют экскурсию диафрагмы, укрепляют дыхательную мускулатуру, совершенствуют механизм дыхания и координацию дыхания и движений.

•  Повышают продуктивность кашля, стимулирующе воздействуя на рецепторный аппарат и кашлевой центр, способствуют выведению мокроты.

•  Улучшают крово-и лимфообращение в легких и плевре, тем самым способствуя более быстрому рассасыванию экссудата.

•  Стимулируют регенераторные процессы и приспособление структур регенерирующих тканей к функциональным требованиям.

•  Способствуют предупреждению осложнений, которые могут развиваться в легких при многих заболеваниях (спайки, абсцессы, эмфизема, пневмосклероз) и вторичных деформаций грудной клетки.

•  В результате трофического действия возможно улучшение эластичности легочной ткани и подвижности легкого.

•  Мобилизуют вспомогательные механизмы кровообращения, улучшают оксигенацию крови, повышают потребление кислорода тканями, что влияет на борьбу с гипоксией.

•  Нормализуют газообмен путем воздействия на внешнее и тканевое дыхание, улучшают окислительно-восстановительные процессы.

•  Стимулируют обменные процессы.

•  Являясь условными раздражителями, физические упражнения способствуют быстрейшему формированию рациональной компенсации.

•  Нормализуют нарушенную функцию внешнего дыхания в результате перестройки патологически измененной регуляции внешнего дыхания,

•  Улучшают регуляцию дыхания со стороны ЦНС, положительно воздействуют на динамику нервных процессов в коре головного мозга.

•  За счет произвольного управления всеми составляющими дыхательного акта восстанавливается полное равномерное дыхание, правильное соотношение вдоха и выдоха, необходимая глубина,

частота дыхания, формируют произвольно управляемый дыхательный акт, закрепляющийся в процессе тренировки по меха- низму образования условных рефлексов.

•  Повышают физическую работоспособность, оказывают общеукрепляющее и тонизирующее воздействие.

Задачи ЛФК в пульмонологии.

•  Достижение регресса обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких, формирование компенсации и нормализация функции.

•  Общетонизирующее воздействие:

- стимуляция обменных процессов;

- повышение нервно-психического тонуса;

- восстановление и повышение толерантности к физической нагрузке;

- стимуляция иммунных процессов.

•  Профилактическое воздействие:

- улучшение функции внешнего дыхания;

- овладение методикой управления дыханием;

- повышение защитной функции дыхательных путей;

- уменьшение интоксикации.

•  Патогенетическое (лечебное) воздействие:

- коррекция «механики» дыхания;

- ускорение рассасывания при воспалительных процессах;

- улучшение бронхиальной проходимости;

- снятие или уменьшение бронхоспазма;

- регуляция функции внешнего дыхания и увеличение его резервов.

Реализация задач ЛФК отличается в зависимости от нозологической формы, особенностей и характера течения заболевания, формы и степени поражения дыхательной системы, индивидуальных особенностей пациента. Для каждого пациента подбираются строго индивидуально те средства, формы и методы ЛФК, которые помогут решить задачи, поставленные для достижения лечебного эффекта. ЛФК назначается как можно раньше при отсутствии про- тивопоказаний, так как является не только методом патогенетической терапии, но и средством профилактики синдрома гиподинамии, развивающегося в стационаре при соблюдении постельного режима.

4.2.2. Основы методики ЛФК при заболеваниях легких

В занятиях ЛФК при патологии органов дыхания применяют:

•  Общетонизирующие упражнения:

- улучшают функцию всех органов и систем, активизируют дыхание;

- для стимуляции функции внешнего дыхания используют упражнения умеренной и большой интенсивности;

- упражнения малой интенсивности не оказывают тренирующего эффекта на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.

•  Специальные (дыхательные) упражнения:

- укрепляют дыхательную мускулатуру, увеличивают подвижность грудной клетки и диафрагмы;

- способствуют растягиванию плевральных спаек;

- уменьшают застойные явления в респираторной системе;

- облегчают выведение мокроты;

- совершенствуют механизм дыхания и координацию дыхания и движения.

Физические упражнения подбирают в соответствии с патогенезом, клинической картиной, преобладанием определенных симптомов и синдромов заболевания, тяжестью состояния больного. Обязательным условием является учет эффективности однократной процедуры лечебной гимнастики и всего курса ЛФК.

Особенности применения дыхательных упражнений.

•  Выдох обычно осуществляется при расслаблении мышц, производящих вдох, под воздействием силы тяжести грудной клетки; замедленный выдох происходит при динамической уступающей работе этих мышц. Выведение воздуха из легких обеспечивают эластические силы легочной ткани.

•  Форсированный выдох происходит при сокращении мышц, производящих выдох, усиление выдоха достигается наклоном головы вперед, сведением плеч, опусканием рук, сгибанием туловища, поднятием ног вперед.

•  Дыхательными упражнениями можно произвольно изменять частоту дыхания.

•  Чаще применяют упражнения в произвольном замедлении частоты дыхания, в этом случае рекомендуется считать про себя, упражнение уменьшает скорость движения воздуха и снижает сопротивление его прохождению через дыхательные пути.

•  Учащение дыхания увеличивает скорость движения воздуха, при этом увеличивается сопротивление и напряжение дыхательных мышц.

•  При необходимости усиления вдоха или выдоха во время выполнения дыхательных упражнений можно произвольно менять соотношение времени вдоха и выдоха.

•  Обучение полному дыханию и его сознательному регулированию начинается со статических упражнений, используют упражнения в ритмическом статическом дыхании, что приводит к урежению дыхательных движений за счет их углубления, при этом увеличивается сила дыхательных мышц и тонизируется межреберная мускулатура.

•  Дыхание с добавочным сопротивлением (вдох через губы, сложенные трубочкой, через трубочку, надувание резиновых игрушек) уменьшает частоту и увеличивает глубину дыхания, активизирует работу дыхательных мышц.

•  Дышать рекомендуется через нос, так как при этом происходит увлажнение и очищение вдыхаемого воздуха, раздражение рецепторов верхних дыхательных путей - рефлекторно расширяет бронхиолы, углубляет дыхание и повышает насыщение крови кислородом.

•  При необходимости щадить пораженное легкое применяются исходные положения, ограничивающие подвижность грудной клетки с больной стороны (лежа на больном боку).

•  Использование отягощения в виде мешочков с песком при выполнении дыхательных упражнений способствует укреплению мышц брюшного пресса, межреберных мышц и увеличению подвижности диафрагмы.

•  Для дозирования физической нагрузки используют изменение исходного положения, темпа, амплитуды, степени мышечного напряжения, числа и продолжительности выполняемых упражнений, пауз для отдыха, включают упражнения на расслабление.

Противопоказания к назначению средств ЛФК

•  Отсутствие контакта с больным вследствие его тяжелого состояния или нарушения психики.

•  Прогрессирующее течение заболевания.

•  Синусовая тахикардия (ЧСС свыше 100 в минуту).

•  Синусовая брадикардия (ЧСС менее 50 в минуту)

•  Нарушения ритма и проводимости сложных градаций.

•  Отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения.

•  Дыхательная недостаточность 3 степени.

•  Абсцесс легкого до прорыва в бронхи или осумкования.

•  Кровохарканье, угроза развития кровотечения и тромбоэмболии.

•  Астматический статус.

•  Большое количество экссудата в плевральной полости.

•  Полный ателектаз легкого.

•  Выраженный воспалительный процесс.

Внимание!

Наличие «ржавой» мокроты не является противопоказанием для назначения ЛФК, так как это признак нарушения проницаемости сосудистой стенки.

Дыхательные упражнения

•  Статическое дыхание - выполняют в различных исходных положениях без движения ног, рук и туловища, под их влиянием происходит урежение дыхания, нормализуется его ритмичность.

•  Динамическое дыхание - дыхательные упражнения в сочетании с движениями, на вдохе - разведение или поднятие рук вверх, разгибание позвоночника, выпрямление ног на выдохе - приведение и опускание рук, наклоны туловища, сгибание ног, приседания. Упражнения увеличивают объем вентилируемой поверхности легких.

•  Статическое диафрагмальное дыхание - «дыхание животом» наиболее интенсивно работает диафрагма, и помогают ей мышцы брюшного пресса, для контроля за правильностью выполнения упражнения одна рука кладется на грудь, другая - на живот.

•  Произвольно управляемое или локализованное дыхание - на вдохе нужно стараться направить вдыхаемый воздух в определенные доли легких, в одну или обе верхние доли при верхнегрудном дыхании, при этом плечи и верхняя часть грудной клетки поднимаются, а на выдохе опускаются. При выполнении нижнегрудного дыхания руки кладутся на нижние ребра, на вдохе следует направить вдыхаемый воздух в нижние доли легких, кисти рук при этом активно выталкиваются работающими межреберными мышцами.

•  Специальные дыхательные упражнения - усиливают вентиляцию отдельных долей или всего легкого для нормализации функции внешнего дыхания. Это достигается посредством механического сдавления грудной клетки на стороне тренируемого легкого или в положении лежа - на противоположном тренируемому боку, с подложенным валиком. При локализации процесса в нижней доле тренируют дыхание в верхних средних отделах путем ограничения экскурсии (сдавления) нижней доли легкого. Вентиляция нижних отделов достигается снижением экскурсии верхних и средних отделов легких, для этого выполняется статическое напряжении мышц плеча и руки.

•  Дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением - основное внимание уделяется стимуляции выдоха, что способствует более равномерной вентиляции при последующем вдохе, для этого во время выдоха руками производятся вибрирующие сдавления грудной клетки, с каждым вдохом степень воздействия на грудную клетку усиливается, достигая оптимальной величины. Место приложения рук рекомендуется менять каждые 2-3 дыхательных движения, располагая их на различных участках грудной клетки, области реберной дуги и живота, что способствует усилению рецепции дыхательного аппарата.

Различают:

•  Диафрагмальное дыхание с сопротивлением в области края реберной дуги, ближе к середине грудной клетки.

•  Диафрагмальное дыхание с укладкой на область верхнего квадранта живота мешочка с песком различной массы (0,5-1 кг) (рис. 4.5).

•  Верхнегрудное двустороннее дыхание с преодолением сопротивления в подключичной области (рис. 4.6).

•  Нижнегрудное дыхание с участием диафрагмы с сопротивлением в области нижних ребер (рис. 4.7).

•  Верхнегрудное дыхание справа с сопротивлением в верхней части грудной клетки.

•  Использование надувных игрушек, мячей.

•  Дренажные упражнения - направленные на отток экссудата из бронхов в трахею, откуда мокрота отходит при кашле. Характер этих упражнений определяется локализацией нагноительного процесса. При выполнении дренажных упражнений зона поражения должна располагаться выше бифуркации трахеи, что создает оптимальные условия для оттока отделяемого из пораженных бронхов и полостей (рис. 4.8).

Рис. 4.5. Диафрагмальное дыхание с преодолением сопротивления (объяснения в тексте)

Рис. 4.6. Верхнегрудное дыхание с преодолением сопротивления рук методиста

• Дренажные упражнения (статического и динамического характера), т. е. активный дренаж: направлены в основном на улучшение выведения мокроты, для этого выполняют упражнения для различных групп мышц, используя частую смену исходных положений и приемы постурального дренажа.

- При локализации процесса в верхней доле легкого - наиболее полное опорожнение полости достигается при выполнении упражнений в исходных положениях сидя и стоя.

- При локализации процесса в средней доле или язычковом сегменте - в исходном положении лежа на «здоровом» боку или на спине с подложенным под грудь валиком, ноги согнуты в коленных суставах и руками прижаты к животу.

Рис. 4.7. Нижнегрудное дыхание с преодолением сопротивления рук методиста

- При локализации процесса в нижних долях - в исходном положении лежа на животе, «здоровом» боку, с поднятым ножным концом, свесившись с кушетки, стоя в глубоком наклоне на выпрямленных ногах.

- Дренажу нижних отделов легких наиболее способствуют физические упражнения, связанные с напряжением мышц брюшного пресса: сгибание ног в коленях и тазобедренных суставах при одновременном надавливании на живот; разведение и скрестное сведение выпрямленных приподнятых ног в положении лежа на спине, движение обеими ногами «велосипед».

Внимание!

Частая смена исходных положений, активные движения, связанные с поворотами туловища, являются благоприятными фактора- ми, улучшающими опорожнение гнойных полостей. После каждого упражнения надо откашлять мокроту!

Рис. 4.8. Схема дренажных положений для всех сегментов легкого по Кендигу. Цифрами обозначены бронхи, для которых создаются лучшие дренажные условия в указанном положении (цит. по В.А. Епифанову, 2002)

Постуральный (позиционный) дренаж - метод, заключающийся в приеме специально заданного исходного положения тела, направленного на отток экссудата по дыхательным путям по принципу «желоба», зона поражения легких находится также выше места бифуркации трахеи. Мокрота при этом продвигается под воздействием силы тяжести к месту разветвления трахеи, где наиболее высокая чувствительность кашлевого рефлекса, и в результате возникновения непроизвольного рефлекторного кашля выводится из дыхательных путей, повышается продуктивность кашля. В начале лечения дренажное положение принимается на 5-10 минут, время пребывания в этом положении нужно увеличивать постепенно. Если отделяемого много и больной привык к дренажному положению, дренирование можно продолжать до 30-40 минут. Чтобы избежать затекания отделяемого в здоровое легкое, процедуру дренирования нужно заканчивать дренажом здорового легкого.

Внимание!

Постуральный дренаж должен быть прерван, если во время процедуры возникает значительная одышка или удушье.

Правое легкое:

•  Дренирование переднего сегмента верхней доли легкого - в положении сидя, отклонившись назад.

•  Дренирование заднего сегмента - в положении сидя, наклонившись вперед.

•  Дренирование верхушечного сегмента - в положении сидя, наклон влево.

•  Дренирование средней доли - в положении лежа на спине, подтянув ноги к груди и откинув голову назад, или в положении на левом боку при поднятом ножном конце кушетки и опущенном правом плече.

•  Дренирование правой нижней доли легкого - в положении лежа на левом боку, с прижатой к груди левой рукой, ножной конец кушетки поднят на 40 см.

Левое легкое:

•  Дренирование переднего сегмента верхней доли - в положении сидя с наклоном назад.

•  Дренирование заднего сегмента - в положении сидя с наклоном вперед.

•  Дренирование верхушечного сегмента - в положении сидя, наклон вправо.

•  Дренирование нижних сегментов верхней доли - в положении лежа на правом боку с опущенным левым плечом, согнутая правая рука прижата к груди, левая нога согнута в коленном суставе.

•  Дренирование нижних сегментов левой нижней доли - в положении лежа на правом боку, рука прижата к груди, ножной конец кушетки приподнят на 50 см, при повороте вперед отток осуществляется из заднего сегмента. Положение на боку способствует дренированию бокового сегмента.

Внимание!

Обязательное условие для отделения мокроты во время процедуры постурального дренажа - удлиненный форсированный выдох, чтобы создать мощный воздушный поток, который «увлекает за собой» бронхиальный секрет.

Вибрационный массаж или легкое поколачивание во время выдоха способствуют отхождению мокроты.

Дренаж не проводится одновременно с процедурой лечебной гимнастики, так как задачи этих лечебных мероприятий различны.

Показания к постуральному дренажу и дренажной гимнастике.

•  Заболевания, при которых образуется мокрота (при сухом кашле эти процедуры не имеют смысла):

- хронический обструктивный бронхит;

- пневмония в стадии разрешения;

- бронхоэктазы.

Противопоказания к назначению постурального дренажа и дренажной гимнастики.

•  Легочное кровотечение.

•  Острый инфаркт миокарда.

•  Выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.

•  Инфаркт легкого.

•  Тромбоэмболия легочной артерии.

•  Гипертонический криз.

•  Гипертоническая болезнь 2-а - 3 стадии.

•  Любые заболевания и состояния, при которых следует ограничить или исключить положение тела с опущенной головой и верхней частью туловища (глаукома, катаракта, головокружения, ожирение 3-4-й степени, цереброваскулярная болезнь и т.п.)

Методика откашливания.

Очень важно обучить больного правильно откашливаться. Методика обучения откашливанию заключается в разучивании вначале глубокого диафрагмального вдоха. Во время вдоха инструктор оказывает давление на грудную клетку больного, после чего через рот производится быстрый выдох при одновременном напряжении мышц брюшной стенки и экспираторном движении грудной клетки. На выдохе больной произносит звуки «хе, кхе». Кашлевые движения производятся после нескольких глубоких выдохов.

4.2.3. Методики лечебной гимнастики

4.2.3.1. Звуковая гимнастика

Специальные упражнения, заключающиеся в произнесении определенных звуков и их сочетаний строго определенным способом, при этом вибрация голосовых связок передается на гладкую мускулатуру бронхов, легкие, грудную клетку, расслабляя спазмированные бронхи и бронхиолы. Сила вибрации зависит от силы воздушной струи, возникающей при произнесении тех или иных звуков, этот факт используется для тренировки дыхательных мышц и более всего - диафрагмы. Применяются специальные согласные звуки: жужжащие (ж, з), свистящие и шипящие (с, ф, ц, ч, ш ), рычащие (р). Задача гимнастики - выработать соотношение вдоха и выдоха 1:2. По силе воздушной струи и вибрации все согласные звуки подразделяются на три группы:

•  максимальная сила - возникает при произнесении глухих согласных (п, т, к, ф, с), соответственно требуется и наибольшее напряжение мышц грудной клетки и диафрагмы;

•  среднее по силе напряжение - развивается при произнесении звонких согласных (б, д, г, в, з);

•  Наименьшая сила воздушной струи - при произнесении так называемых сонант ( м, н, л, р).

Показания к назначению: заболевания, сопровождающиеся бронхоспазмом - бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит.

4.2.3.2. Методика произвольного снижения МОД по В.В. Гневушеву

Задачи методики:

•  обучение навыку «полного» дыхания: на вдохе передняя брюшная стенка выпячивается с одновременным или последующим подниманием грудной клетки, на выдохе - грудная клетка опускается, живот втягивается;

•  удлинение вдоха по отношению к выдоху;

•  увеличение ДО (дыхательного объема) в результате удлиненного вдоха;

•  снижение МОД (минутного объема дыхания);

•  при дыхании необходимо соблюдать соотношение длительности вдоха и выдоха - «дыхательный интервал» (ДИ) - 2:4. Тренировка строится по схеме: ДИ (2 4) - ДИ (3:4) - ДИ (4:4) - ДИ (6:4) - ДИ (8:3) и т.д.

Показания:

бронхиальная астма (тренировочный и подготовительный периоды).

4.2.3.3. Метод волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД) по К.П. Бутейко

Задачи метода ВЛГД:

•  нормализовать содержание углекислоты в крови;

•  уменьшить скорость и глубину вдоха;

•  нормализовать соотношению вдоха и выдоха;

•  выработать компенсаторную паузу после долгого спокойного выдоха;

•  снизить количество приступов удушья, препятствовать их возникновению.

Показания.

•  Синдром гипервентиляции - глубокое дыхание и дефицит углекислоты в тканях.

•  Бронхиальная астма.

•  Положительная проба с глубоким дыханием. Противопоказания.

•  Психические заболевания и дефекты умственного развития, которые не позволяют пациенту понять суть метода и освоить способ лечения.

•  Инфекционные заболевания в остром периоде.

•  Частые кровотечения.

•  Обострение хронического тонзиллита.

4.2.3.4. Парадоксальная дыхательная гимнастика А.Н. Стрельниковой

В этом методе лечебной гимнастики динамические дыхательные упражнения (движения рук, туловища и ног) всегда соответствуют определенным фазам дыхания. Смысл упражнений состоит в том, чтобы не дать возможности сделать глубокий вдох, именно для этого на вдохе выполняются движения, сжимающие грудную клетку и затрудняющие вдох.

Влияние на организм:

•  восстанавливает нарушенное носовое дыхание;

•  улучшает дренажную функцию бронхов;

•  устраняет морфологические изменения в бронхолегочной системе;

•  способствует рассасыванию воспалительных образований, восстановлению нормального лимфо- и кровоснабжения, устранению местных застойных явлений;

•  улучшает обменные процессы;

•  способствует восстановлению регуляции дыхания со стороны ЦНС.

Дыхательная гимнастика по методике А.Н. Стрельниковой не получила широкого распространения главным образом вследствие технически сложного выполнения и отсутствия существенных преимуществ по сравнению с другими видами респираторной гимнастики.

4.2.4. Массаж

Показания к назначению.

•  Пневмония в стадии разрешения.

•  Бронхиальная астма.

•  Хронический обструктивный бронхит.

•  Хронические неспецифические заболевания легких (пневмосклероз, эмфизема легких).

Противопоказания.

•  Общие для массажа.

•  Абсцесс легкого.

•  Бронхоэктазы.

•  Период обострения воспалительного процесса в органах дыхания.

•  Тяжелое состояние больного.

•  Туберкулез легких.

•  Кровохарканье, легочное кровотечение.

•  Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации.

•  Дыхательная недостаточность 3 ст, недостаточность кровообращения 2-б - 3 ст.

•  Тромбоэмболия легочной артерии.

•  Онкологические заболевания легких.

Задачи массажа.

•  Улучшение крово- и лимфообращения в легких.

•  Усиление локальной вентиляции легких.

•  Стимуляция разжижения и отхождения мокроты.

•  Устранение спазма дыхательной мускулатуры, отека слизистой.

•  Уменьшение кашля, болевых ощущений.

•  Снятие ощущений утомления вспомогательной дыхательной мускулатуры.

•  Укрепление дыхательной мускулатуры.

•  Увеличение подвижности ребер, экскурсии грудной клетки.

•  Улучшение функции внешнего дыхания.

•  Повышение физической работоспособности, нормализация сна. Виды массажа.

•  Классический ручной массаж.

•  Точечный массаж.

•  Сегментарно-рефлекторный массаж.

•  Самомассаж.

•  Вибрационный массаж с применением различных вибромассажеров.

•  Баночный массаж.

•  Хладомассаж, криомассаж. Область массажа.

•  Грудная клетка.

•  Спина и задняя поверхность шеи.

•  Нижние конечности.

Механизм действия массажа.

•  Уменьшается спазм, напряженность дыхательной мускулатуры.

•  Восстанавливается подвижность грудной клетки и диафрагмы.

•  Повышается эластичность легочной ткани.

•  Активизируется крово-и лимфообращение.

•  Ускоряется рассасывание инфильтратов и экссудата.

•  Улучшает отхождение мокроты.

•  Снимает или уменьшает бронхоспазм.

•  Укрепляет дыхательную мускулатуру.

•  Стимулирует экстракардиальные факторы кровообращения.

4.2.5. Лечебная физкультура при острой пневмонии

Задачи ЛФК.

•  Восстановление вентиляции пораженной доли или сегмента легкого.

•  Обеспечение затрудненного и недостаточного выведения мокроты.

•  Максимальное включение здоровой легочной ткани в процесс дыхания.

•  Стимуляция крово- и лимфообращения в пораженной доле.

•  Профилактика ателектазов, абсцедирования, затяжного течения.

•  Предупреждение формирования плевральных спаек, так как при воспалении легочной ткани часто бывает увлечена в процесс и плевра.

•  Ускорение выздоровления и восстановления трудоспособности. Противопоказания к назначению ЛФК.

•  Температура тела выше 38 ?С.

•  Дыхательная недостаточность 3 ст.

•  Абсцедирование пневмонии до прорыва абсцесса в бронх.

•  Кровохарканье.

•  Тахикардия более 100 в минуту

•  Выраженная одышка (ЧДД более 20 в минуту). Особенности лечебной гимнастики при острой пневмонии.

•  В начальной стадии воспаления не рекомендуется дышать глубоко и включать в занятия дыхательные упражнения, так как затронутая воспалением ткань инфильтрирована и неэластична.

•  Глубокое, выполняемое через силу дыхание в период выраженной инфильтрации может механически повредить легочную ткань и нарушить целостность альвеол.

•  Для восстановления вентиляции, возобновления дыхательных движений, предупреждения образования плевральных спаек с первых дней болезни необходимо чаще лежать на здоровой стороне.

•  Дыхательные упражнения целесообразно назначать на 3-4 день заболевания, когда уже исчезает опасность повреждения легочной ткани. Применяют дыхательные упражнения статического характера, произвольно управляемое локализованное дыхание, в сочетании с общеукрепляющими физическими упражнениями, для мелких и средних мышечных групп. Соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1, 1:2, 1:3.

•  При сохранной эластичности легочной ткани для улучшения легочной вентиляции применяют упражнения с удлиненным выдохом, способствующие увеличению подвижности грудной клетки и диафрагмы.

•  Всасывание экссудата из альвеол является повышенной нагрузкой для организма, необходимо стремиться к максимальному его удалению при откашливании. Боль при откашливании можно уменьшить путем прикладывания ладоней к грудной клетке в зоне болевых ощущений, при выдохе следует умеренно сдавливать грудную клетку.

•  С первых дней заболевания для облегчения откашливания применяют легкие вибрирующие массажные приемы, вибрацию грудной клетки и соответствующую перкуссию.

•  Для улучшения периферического кровообращения с первых дней заболевания назначают массаж мышц конечностей в сочетании с активными движениями.

•  При благоприятном течении острой пневмонии переход к общему режиму осуществляется в конце первой недели от момента заболевания.

•  Назначаются дыхательные упражнения динамического и статического характера, увеличивается число упражнений для мышц плечевого пояса, верхних конечностей и туловища. Для предупреждения плевральных спаек вводятся упражнения, увеличивающие подвижность грудной клетки, используются гимнастические предметы и снаряды (палки, мячи, амортизаторы) (рис. 4.9), упражнения с отягощением, упражнения в сопротивлении, соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1, 1:2.

•  У больных с обильным образованием вязкой трудноотделяемой мокроты и подозрением на нагноительный процесс в очаге воспаления используют методики постурального дренажа в сочетании с процедурами дренажной гимнастики и вибромассажа.

•  На стадии реконвалесценции предусматриваются упражнения большой интенсивности, которые активизируют дыхание. Назначают физические нагрузки циклического характера, тренировку кардиореспираторной системы (велотренировки, тредмил, дозированная ходьба).

•  При возникновении спаек и фиброзных изменений дыхательные упражнения и упражнения для пораженной стороны грудной клетки проводятся интенсивно, добавляют ротационные движения, наклоны туловища вперед-назад и в стороны, дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением.

•  Рекомендованы прогулки, спортивные упражнения и игры на свежем воздухе, дозированная ходьба в среднем темпе (60-70 шагов в минуту) до 30 минут.

Примечание:

Цели, задачи, средства и методики ЛФК при остром бронхите не имеют существенных различий от методов ЛФК при острой пнев- монии.

Рис. 4.9. Комплекс физических упражнений при острой пневмонии в подостром периоде заболевания

4.2.6. Лечебная физкультура при экссудативном плеврите

Плеврит, как правило, не является самостоятельным заболеванием и представляет собой состояние, осложняющее течение различных процессов в легких, чаще - крупозной и вирусной пневмонии.

Задачи ЛФК.

•  Стимуляция крово- и лимфообращения с целью уменьшения воспаления в плевральной полости.

•  Ускорение рассасывания экссудата в плевральной полости.

•  Профилактика развития спаек и шварт или их растягивание.

•  Восстановление нормальной подвижности легких и грудной клетки.

•  Восстановление правильного механизма дыхательного акта.

•  Повышение общего тонуса и психоэмоционального состояния больного.

•  Повышение толерантности к физическим нагрузкам.

Противопоказания к ЛФК.

•  Выраженный болевой синдром.

•  Большое количество экссудата в плевральной полости.

•  Тахикардия более 100 в минуту.

•  Одышка более 20-25 дых. в мин.

Особенности лечебной гимнастики при экссудативном плеврите.

•  ЛФК при экссудативном плеврите следует назначать как можно раньше, не позднее 2-3 дней от начала заболевания, так как формирование спаечного процесса начинается практически сразу. Тонкие волокна фибрина при выполнении специальных динамических дыхательных упражнений легко растягиваются и разрушаются. Искусственное ограничение больным экскурсии грудной клетки из-за боли приводит к прорастанию спаек соединительной тканью и формированию собственно спайки.

•  В первые дни заболевания специальные упражнения не используются, применяются статические дыхательные упражнения, усиливающие диафрагмальное дыхание, произвольно управляемое локализованное дыхание, общеукрепляющие физические упражнения, преимущественно динамического характера, охватывающие мелкие и средние мышечные группы. Для уменьшения болевого синдрома возможно выполнение упражнений из исходного положения лежа на больном боку, соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1, 1:2.

•  С 4-5-го дня заболевания назначаются специальные упражнения для предупреждения плевральных спаек: «парадоксальное дыхание», динамические и статические дыхательные упражнения с углубленным вдохом и продолжительным акцентированным (активным) выдохом. Специальные дыхательные упражнения рекомендуется выполнять каждый час по 5-7 мин, в исходном положении лежа на здоровом боку и сидя.

•  В начале заболевания упражнения с наклонами и поворотами туловища в сочетании с углубленным вдохом выполняются с минимальной амплитудой движения с небольшим числом повторений, без движения руками, в дальнейшем - с движениями руками, увеличивающими амплитуду движений туловища, продолжительность процедуры ЛГ ограничена из-за болевого синдрома.

•  По мере улучшения состояния больного увеличивается число упражнений для мышц плечевого пояса, верхних конечностей и туловища. Применяются физические упражнения для всех мышечных групп в различных исходных положениях, дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения у гимнастической стенки (наклоны), с использованием гимнастических предметов и снарядов (особенно, подъем палки вверх прямыми руками) в сочетании с дыханием. Физические упражнения не должны вызывать болевых ощущений.

•  Скопление экссудата, как правило, происходит в нижнебоковых участках грудной клетки и в междолевой щели. Обратное развитие экссудата приводит к образованию плевральных сращений, распространенный спаечный процесс способствует перетягиванию средостения в больную сторону, развитию сколиоза и деформации (западению) соответствующей половины грудной клетки.

•  Всасывание экссудата ускоряют специальные дыхательные упражнения, расширяющие грудную клетку в нижних отделах, где имеется развитая сеть лимфатических сосудов, при растяжении которых улучшается всасывание плевральной жидкости.

•  Специальные упражнения, направленные на ускорение рассасывания экссудата и профилактику образования спаек, - это упражнения для туловища: разгибание туловища назад с одновременным подниманием рук вверх, наклоны и повороты туловища в стороны, вращение туловища с различным положением рук (рис. 4.10). Те же упражнения с применением гимнастической палки способствуют достижению максимальной экскурсии

• легких. Движения туловища с большой амплитудой улучшают всасывание, так как они вызывают перемещение экссудата. Для профилактики спаек в плевральной полости используется специальное упражнение - «парадоксальное дыхание», при котором происходит максимальная экскурсия легких и грудной клетки, растягивание плевры, расхождение висцерального и париетального ее

Рис. 4.10. Комплекс специальных дыхательных упражнений при экссудативном плеврите в подостром периоде

листков. Это осуществляется путем наклонов туловища в «здоровую» сторону не только на вдохе, но и на выдохе. «Парадоксальное дыхание» необходимо выполнять 3-4 раза в день.

•  Для растягивания плевродиафрагмальных спаек в нижних отделах грудной клетки применяют наклоны туловища в «здоровую» сторону в сочетании с глубоким вдохом.

•  Для растягивания плевродиафрагмальных спаек в боковых отделах грудной клетки - наклоны туловища в «здоровую» сторону в сочетании с глубоким выдохом.

•  Для растягивания плевродиафрагмальных спаек в верхних отделах грудной клетки упражнения проводят в исходном положении сидя для фиксации таза.

•  В период реконвалесценции в основном выполняются специальные упражнения, направленные на увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы, «парадоксальное» дыхание с максимальной амплитудой движения, физические упражнения с маховыми движениями с полной амплитудой, особенно для верхних конечностей, в сочетании с дыханием, упражнения с гимнастическими предметами и снарядами - для усиления растягивающего действия.

•  При отсутствии болей в грудной клетке выполняют рывковые движения для мышц туловища, верхних конечностей, висы, подтягивание в висе на гимнастической стенке в сочетании с дыханием.

•  Необходимы упражнения, направленные на коррекцию и восстановление правильной осанки, физические нагрузки циклического характера (велотренировки, гребля, дозированная ходьба).

Примечание:

В случае перехода процесса в хронический - занятия проводят по схеме ЛФК при ХНЗЛ.

4.2.7. Лечебная физкультура при бронхиальной астме

Патофизиологические особенности дыхания при бронхиальной астме:

•  обратимая генерализованная или изолированная (мелкие бронхи) обструкция дыхательных путей;

•  сужение дыхательных путей создает сопротивление воздушному потоку, особенно на выдохе, вызывая задержку воздуха в легких и увеличение общей емкости, перерастяжение и вздутие легких, уплощение диафрагмы;

•  мышечные волокна диафрагмы начинают функционировать неравномерно;

•  для уменьшения объема легких требуется большая степень изменения внутригрудного давления;

•  Сужение воздухоносных путей резко повышает работу дыхания для поддержания адекватной альвеолярной вентиляции, происходит нарушение равновесия между вентиляцией и кровотоком, в результате которого возникает гипоксия.

Курс ЛФК при бронхиальной астме условно делится на два периода: подготовительный период - проходит в стационаре, его продолжительность составляет не более 2-3-х недель; тренировочный период - после выписки из стационара продолжается всю жизнь, так как навыки регуляции дыхания после прекращения занятий быстро утрачиваются. Лечебную физкультуру при бронхиальной астме начинают на стационарном этапе лечения как можно раньше, в ряде случаев в отделении интенсивной терапии.

Задачи ЛФК.

•  Нормализация тонуса ЦНС, уравновешивание процессов торможения и возбуждения, ликвидация застойного патологического очага и снижение общей напряженности, регулирующее воздействие на дыхательный центр.

•  Уменьшение спазма бронхов и бронхиол, дренирование бронхиального дерева.

•  Расслабление дыхательной мускулатуры, обучение произвольному мышечному расслаблению.

•  Снижение минутного объема дыхания (МОД), развитие механизма полного дыхания с преимущественной тренировкой выдоха, регуляция продолжительности фаз вдоха и выдоха.

•  Укрепление мышц, принимающих участие в акте дыхания, увеличение подвижности диафрагмы и грудной клетки.

•  Улучшение оксигенации и газообмена, стимуляция кровообращения.

•  Достижение регресса обратимых и стабилизация необратимых изменений в легких, профилактика эмфиземы легких, пневмосклероза.

•  Обучение методике управления дыханием для самостоятельного купирования астматического приступа.

•  Увеличение функциональных резервов кардиореспираторной системы.

•  Повышение толерантности к физическим нагрузкам. Противопоказания к ЛФК.

•  Астматический статус.

•  Тахикардия более 120 ударов в минуту.

•  Одышка более 25-40 дыхательных движений в минуту.

•  Выраженная легочно-сердечная недостаточность, декомпенсация ХЛС.

Особенности лечебной гимнастики в подготовительный период.

•  В зависимости от степени тяжести состояния больного назначается палатный или свободный двигательный режим. Применяются общеукрепляющие физические упражнения динамического характера, охватывающие мелкие и средние мышечные группы в сочетании с дыхательными упражнениями статического и динамического характера, количество дыхательных упражнений не должно превышать 40-50% времени процедуры ЛГ.

•  Противопоказаны упражнения, связанные с натуживанием и задержкой дыхания.

•  Обучать больного различным видам дыхательной гимнастики целесообразнее вне приступа бронхиальной астмы.

•  Упражнения с медленным полноценным и удлиненным выдохом обеспечивают более полное выведение воздуха из эмфизематозно растянутых альвеол через суженные бронхиолы, тренируют диафрагму и мышцы брюшного пресса, участвующие в полном выдохе.

•  Звуковая гимнастика способствует выработке соотношения вдоха и выдоха 1:2. При медленном спокойном вдохе с паузой после вдоха происходит наиболее полный газообмен в альвеолах и полное смешение вдыхаемого воздуха с альвеолярным (более продолжительная пауза после выдоха необходима потому, что в определенный момент выдоха происходит сдавливание бронхиол и перекрытие их просвета). Это является компенсаторной реакцией, направленной на недопущение уменьшения функциональной остаточной емкости, иначе развиваются нарушения газообмена. Вибрация, возникающая при произношении звуков в определенной последовательности, снимает бронхоспазм при выдохе.

•  Для улучшения вентиляции применяют специальные приспособления - мундштуки для пассивного выдоха и дыхание в сосуд с водой через трубочку. Этому же способствует надувание резиновых игрушек.

•  Для улучшения подвижности грудной клетки и легких - используются специальные дыхательные упражнения динамического характера с гимнастическими предметами. Гимнастические упражнения выполняются на выдохе, после нескольких повторений движений необходимо сделать паузу для отдыха и упражнения, направленного на расслабление мышц.

•  Особое место занимают расслабления. Методика расслабления основывается на сознательном снижении тонуса мышц, проводится в положении лежа или сидя в позе релаксации (поза кучера на козлах). Расслабление можно проводить с помощью специальных движений (пассивные движения поочередно во всех суставах по осям движения: махи, качания, потряхивания)

(рис. 4.11).

Особенности лечебной гимнастики в тренировочный период.

•  Назначаются общеразвивающие физические упражнения, способствующие тренировке экстракардиальных факторов кровообращения, физические упражнения сочетаются с дыхательными статического и динамического характера, направленными на улучшение бронхиальной проходимости и удлинение выдоха.

•  Применяются упражнения с небольшими отягощениями, с дозированным сопротивлением, направленные на укрепление дыхательной мускулатуры; дыхательная гимнастика с произношением звуков - для тренировки тонуса гладкой мускулатуры бронхов.

•  В занятия включаются аэробные нагрузки циклического характера низкой и средней интенсивности с учетом степени двигательных возможностей больного; тренировка в ходьбе с постепенным увеличением шагов на выдохе, для формирования правильного дыхательного стереотипа.

•  В межприступный период больной должен овладеть поверхностным дыханием, постепенно увеличивая время задержки дыхания на умеренном выдохе, при этом контроль производится по секундомеру, урежение дыхания уменьшает избыточную вентиляцию легких. Для этого проводят обучение методике волевой ликвидации глубокого дыхания по К.П. Бутейко (МВЛГД).

Рис. 4.11. Релаксационные физические упражнения при бронхиальной астме: а) в подготовительном периоде; б) поза «кучера»

По этой методике рекомендуется дышать по 2-3 часа в сутки (см. подраздел 4.2.3.3.).

•  Необходимо помнить, что физическая нагрузка сама по себе может вызвать приступ бронхиальной астмы (астма физического усилия). Приступ возникает через несколько минут после нагрузки и обусловлен охлаждением слизистой оболочки бронхов. Максимальный риск в этом отношении представляют быстрый бег, езда на велосипеде, лыжи, занятия на улице в холодное время года, плавание под водой, ныряние. Больным противопоказаны занятия экстремальными видами спорта.

Купирование приступа бронхиальной астмы средствами ЛФК.

•  При появлении предвестников приступа бронхиальной астмы больному нужно придать удобное положение, лучше сидя, положив руки на стол или спинку впереди стоящего стула, расслабив мышцы спины, плечевого пояса и нижних конечностей.

•  Расслабление крупных групп скелетных мышц улучшает состояние больного, облегчает выдох при приступе удушья благодаря увеличению подвижности ребер, уменьшению избыточной вентиляции легких и улучшению бронхиальной проходимости.

•  Следует предупредить больного о необходимости поверхностного дыхания, так как глубокий вдох, раздражая бронхиальные рецепторы, приводит к усугублению и распространению спазма.

•  Для ограничения глубины дыхания грудную клетку рекомендуется зафиксировать бинтами.

•  На выдохе больному необходимо сознательно на 4-5 сек задерживать дыхание, чтобы уменьшить поток патологической импульсации в дыхательный центр и создать условия для накопления углекислоты в крови, являющейся регулятором дыхательного центра.

•  Вдох после задержки дыхания должен быть также поверхностным.

•  Можно провести массаж грудной клетки, включая межреберные промежутки, с преобладанием приемов поглаживания, растирания и непрерывистой вибрации.

•  В легких случаях приступ бронхиальной астмы купируется применением дыхательных упражнений (звуковая гимнастика, методика К.П. Бутейко) и точечного массажа.

•  Если приступ не купировался, необходима медикаментозная терапия.

4.2.8. ЛФК при хронических неспецифических заболеваниях легких (хнзл)

Нетуберкулезные и неопухолевые патологические процессы в органах дыхания называют неспецифическими или ХНЗЛ, к ним относят- ся: брохоэктатическая болезнь, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, абсцесс легкого, хронический обструктивный бронхит.

ХНЗЛ не являются самостоятельными нозологическими заболеваниями, они развиваются на фоне измененной легочной ткани и бронхиального дерева при других заболеваниях легких, чаще обструктив- ного и воспалительного характера.

Задачи ЛФК.

•  Ликвидация воспалительного очага, дренаж бронхиального дерева и полостей, улучшение эвакуации мокроты.

•  Улучшение вентиляции легких, устранение несоответствия между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком, улучшение оксигенации организма, улучшение функции внешнего дыхания.

•  Нормализация соотношения фаз дыхания, обучение методике управления дыханием.

•  Снижение напряжения дыхательных мышц.

•  Увеличение экскурсии грудной клетки, сохранение эластичности легочной ткани.

•  Укрепление дыхательных мышц, в первую очередь участвующих в выдохе, экономизация работы дыхательной мускулатуры путем усиления ее мощности и содружественности.

•  Профилактика деформации грудной клетки, улучшение подвижности позвоночника, коррекция осанки.

•  Тренировка кардиореспираторной системы, повышение толерантности к физическим нагрузкам, адаптация к нагрузкам бытового и трудового характера.

Противопоказания к назначению ЛФК.

•  Выраженная дыхательная недостаточность и недостаточность кровообращения.

•  Абсцесс легкого до прорыва в бронх.

•  Кровохарканье.

•  Большое количество экссудата в плевральной полости.

•  Эмпиема плевры.

•  Полный ателектаз легкого.

•  Гектическая температура, обусловленная перифокальным воспалением легочной ткани.

•  Пневмоторакс, гидроторакс, пиоторакс.

•  Инфаркт легкого.

Особенности лечебной гимнастики при ХНЗЛ.

•  Средства, формы, методы ЛФК подбираются в зависимости от режима двигательной активности, толерантности к физической нагрузке, основного заболевания и являются идентичными методикам ЛФК при острых заболеваниях легких.

•  При наличии у больного полостей в легких, сообщающихся с бронхиальным деревом (бронхоэктазы, абсцессы, кисты), обязательным условием является применение дренажных положений и упражнений, которые проводятся отдельно от процедуры лечебной гимнастики, так как они утомительны для больного. Дренажные положения и упражнения применяются в зависимости от локализации патологического процесса. Толчкообразный выдох, элементы вибрационного массажа грудной клетки и постуральный дренаж способствуют выведению из дыхательных путей мокроты и гноя.

•  Формирование компенсации при заболеваниях с необратимыми изменениями в бронхолегочной системе (эмфизема, пневмосклероз) обеспечиваются с помощью упражнений, акцентирующих отдельные фазы дыхания, обеспечивающих тренировку диафрагмального дыхания, укрепление дыхательной мускулатуры и увеличение подвижности грудной клетки (рис. 4.12).

•  При эмфиземе легких и пневмосклерозе акцент делается на произвольную регуляцию больным как отдельных фаз дыхания, так и дыхательного акта в целом. Сначала тренировка происходит в статическом режиме и лишь затем в динамических условиях.

•  При эмфиземе легких физические упражнения направлены на обучение навыкам правильного дыхания с удлиненным выдохом, для уменьшения остаточного воздуха и улучшения газообмена (упражнения с произнесением звуков на выдохе, тренировка диафрагмального дыхания). Для уменьшения остаточного воздуха в легких, особенно в нижнебоковых отделах, дыхательные упражнения завершаются сдавливанием грудной клетки на выдохе.

•  Методики ЛГ при хроническом обструктивном бронхите аналогичны методикам ЛГ при бронхиальной астме и направлены на оказание бронхоспазмолитического действия, улучшение дренажа бронхов, разрешению воспалительного процесса, восстановлению функции внешнего дыхания, общеукрепляющего и иммуностимулирующего действия.

•  При гнойном хроническом бронхите большое значение имеет постуральный дренаж, проводящийся ежедневно утром после сна и дренажная гимнастика.

•  При обструктивном синдроме целесообразно использовать звуковую гимнастику с последующим дополнением ее дыхательными упражнениями для улучшения дренажной функции бронхов и мобилизации компенсаторных механизмов вентиляции.

•  Плотность физических нагрузок небольшая, обязательно в процедуру ЛГ включаются паузы для отдыха, так как у большинства больных ХНЗЛ имеются изменения сердечно-сосудистой системы.

•  Физические тренировки проводятся с учетом двигательных возможностей больных в период ремиссии заболевания по общепринятым методикам.

Рис. 4.12. Комплекс физических упражнений при ХНЗЛ в период ремиссии

•  Занятия дыхательной гимнастикой должны сопутствовать больным всю жизнь, так как специальные упражнения не обладают длительным действием, при их отмене могут вновь проявиться нарушения функции внешнего дыхания.

4.2.9. Лечебная физическая культура при оперативных вмешательствах на легких

У больных, длительно страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких, происходит нарушение не только функции внешнего дыхания, но и изменение сердечно-сосудистой деятельности, снижение иммунитета и сопротивляемости к инфекциям. Радикальная операция на легких, связанная с большой травматизацией грудной клетки и органов средостения, предъявляет высокие требования к больному. Физические упражнения способствуют увеличению функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что имеет большое значение как во время операции, так и в послеоперационном периоде, поэтому ЛФК необходимо включать в комплексное лечение больных. Занятия ЛГ в целях полноценной подготовки больного к оперативному вмешательству условно разделяются на три периода: предоперационный период, ранний послеоперационный период, продолжающийся до первого подъема больного с постели, и поздний послеоперационный период - с момента подъема больного на ноги до выписки его из стационара.

Задачи лечебной гимнастики в предоперационном периоде.

•  Уменьшение интоксикации, дренирование гнойной полости, эвакуация мокроты из дыхательных путей у больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких.

•  Укрепление собственных и вспомогательных дыхательных мышц, увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы, повышение эластичности легочной ткани.

•  Улучшение функции сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания.

•  Повышение дыхательных резервов здорового легкого (перед пульмонэктомией).

•  Повышение резистентности организма к воздействию патологического агента, общеукрепляющее воздействие.

•  Обучение упражнениям, необходимым в раннем послеоперационном периоде и методике безболезненного откашливания.

•  Нормализация психоэмоционального состояния больного.

Методика лечебной гимнастики составляется с учетом локализации и распространенности патологического процесса, состояния функции внешнего дыхания, возраста больного, характера заболевания, вида оперативного вмешательства, степени физической подготовленности больного (В.А. Силуянова).

Особенности лечебной гимнастики в предоперационном периоде.

•  У больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких упражнения, содействующие оттоку мокроты, составляют до 70% от всего количества физических упражнений, включаемых в занятия. Исходные дренирующие положения и дренирующие упражнения подбираются в соответствии с локализацией гнойной полости.

•  Дренирующие упражнения и постуральный дренаж рекомендуется выполнять каждые 1,5-2 часа, до 8-10 раз в сутки, многократно меняя исходные положения, сочетая с поворотами и наклонами туловища.

•  В дренирующих исходных положениях необходимо давать упражнения, повышающие внутригрудное и внутрибрюшное давление, что способствует оттоку мокроты из полости.

•  Вибрационный массаж грудной клетки, проводимый в дренирующих исходных положениях, значительно облегчает отхождение мокроты.

•  Для улучшения эвакуации мокроты из бронхов, увеличения подвижности диафрагмы, растягивания плевральных спаек на стороне пораженного легкого, улучшения функции внешнего дыхания здорового легкого следует обучать больных глубокому диафрагмальному дыханию с акцентом на удлиненный и усиленный выдох.

•  По мере улучшения состояния больного, снижения симптомов интоксикации, уменьшения количества мокроты в занятия включаются общеукрепляющие физические упражнения с целью повышения защитных сил организма, соотношение дыхательных упражнений к общеукрепляющим - 2:1, 1:1.

•  В процедуру лечебной гимнастики включают статические и динамические дыхательные упражнения с целью улучшения вентиляции различных отделов легких, улучшения кровоснабжения легких, ускорения регенеративных процессов, рассасывания выпота, укрепления дыхательной мускулатуры, обучения полноценному вдоху и выдоху.

Противопоказания к назначению лечебной гимнастики в предоперационном периоде.

•  Легочное кровотечение и кровохаркание (прожилки крови в мокроте не являются противопоказанием для назначения ЛГ).

•  Выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность - 2-б - 3 стадия.

•  Инфаркт легкого в остром периоде.

•  Выраженные симптомы интоксикации с высокой температурой тела (38-39 ?С) и тахикардией (ЧСС более 100 в минуту).

Задачи лечебной гимнастики в ранний послеоперационный период.

•  Профилактика ранних послеоперационных осложнений (ателектазов, аспирационной и гипостатической пневмонии, тромбозов, атонии кишечника и мочевого пузыря, последствий гиподинамии).

•  Восстановление бронхиальной проходимости.

•  Ускорение рассасывания асептического экссудата.

•  Расправление оставшейся части легкого (после частичной резекции), тем самым препятствуя развитию дыхательной недостаточности.

•  Сохранение подвижности грудной клетки, диафрагмы, эластичности легочной ткани, улучшение функции внешнего дыхания.

•  Улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы.

•  Профилактика боли и ограничения подвижности в плечевом суставе (на стороне операции) и деформации грудной клетки.

Особенности лечебной гимнастики в раннем послеоперационном периоде.

•  При отсутствии противопоказаний занятия ЛГ после резекции легкого начинают сразу по выходе из состояния наркоза, через 5-8 часов после операции, индивидуально, двигательный режим - постельный.

•  Исходное положение - лежа на спине с приподнятым изголовьем (для всех больных); при резекции одной или двух долей легкого - лежа на здоровом боку; при пульмонэктомии - лежа на прооперированном боку; при резекции верхней доли легкого - лежа на спине с высоко приподнятым изголовьем. На второй день после операции больного присаживают в кровати, для чего увеличивают угол головного конца на 15-25 ?С. На 3-4 сутки после операции больному разрешается вставать, сидеть на стуле, ходить по палате.

•  Для профилактики ателектазов и застойных явлений больных побуждают к откашливанию мокроты, при этом одна рука методиста (или самого больного) фиксирует область послеоперационной раны, другая - область подреберья оперированной стороны, что делает откашливание менее болезненным.

•  Учитывая, что боль в послеоперационной ране вызывает у больного защитную реакцию, проявляющуюся в частом и поверхностном дыхании, уменьшении подвижности грудной клетки и диафрагмы, необходимо воспитание спокойного дыхания с более продолжительным выдохом, что способствует уменьшению перепада давления в альвеолах и крупных бронхах и препятствует респираторному коллапсу бронхов.

•  Используются статические дыхательные упражнения: верхнегрудное дыхание, нижнегрудное дыхание, диафрагмальное дыхание; произвольно управляемое или локализованное дыхание.

•  Статические дыхательные упражнения сочетаются с движениями в мелких и средних мышечных группах, что способствует формированию проприоцептивного дыхательного рефлекса

(рис. 4.13).

•  Дыхательные упражнения статического и динамического характера выполняются с удлиненным выдохом.

•  Тренировка диафрагмального дыхания проводится с акцентом на удлиненный выдох.

Рис. 4.13. Сочетание статических и динамических дыхательных упражнений с динамическими упражнениями на мышцы нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде

•  Для профилактики или устранения ателектаза применяются упражнения, способствующие периодическому повышению внутрилегочного давления, для этого используют ассиметричные дыхательные упражнения, при которых здоровое легкое ограничивается в дыхательной амплитуде, например, в и.п. - лежа на здоровой стороне, дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением.

•  С целью улучшения периферического кровообращения выполняются динамические физические упражнения для дистальных отделов конечностей. Соотношение в процедуре ЛГ дыхательных упражнений и общеукрепляющих - 2:1.

•  С целью профилактики деформаций грудной клетки и тугоподвижности в плечевом суставе применяют «коррекцию положением» для конечности со стороны операции, динамические физические упражнения, направленные на увеличение объема движения в плечевом суставе в облегченных условиях, с помощью методиста, с самопомощью, простые упражнения на координацию движений. Завершают занятие ЛГ «коррекцией положением» больного в постели - больной должен лежать ровно, не отклоняя туловище и голову в оперированную сторону.

•  Число повторений, темп, амплитуда упражнений соответствуют незначительной физической нагрузке, продолжительность занятия - 15-20 мин.

•  Кроме занятий ЛГ, больным рекомендуются самостоятельные занятия каждые 2-3 часа, которые включают: глубокое дыхание (верхнегрудное - при резекции верхней доли, диафрагмальное - при резекции нижней доли); откашливание мокроты; частую смену положения тела в постели (на спине, на боку, сидя).

•  Назначение массажа грудной клетки (область послеоперационной раны обходят), спины, руки на оперированной стороне, нижних конечностей с преимущественным использованием приемов поглаживания, поверхностного растирания и разминания оказывает успокаивающее действие, приводит к урежению дыхания, усиливает компенсаторный эффект общеукрепляющих и дыхательных упражнений, повышает тонус дыхательной мускулатуры. Легкое поколачивание над областью оставшегося легкого на выдохе и в момент покашливания облегчает отхождение мокроты.

Задачи лечебной гимнастики в поздний послеоперационный период.

•  Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

•  Улучшение функции внешнего дыхания.

•  Повышение толерантности к физическим нагрузкам.

•  Восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе на оперированной стороне.

•  Укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей. Особенности лечебной гимнастики в позднем послеоперационном

периоде.

•  В первую неделю активизации пациенту назначается палатный двигательный режим, лечебная гимнастика проводится малогрупповым методом, 50% всех упражнений выполняется в облегченных исходных положениях - лежа и сидя.

•  Применяются упражнения раннего послеоперационного периода, физическая нагрузка увеличивается постепенно за счет продолжительности процедуры, включения упражнений для больших мышечных групп, увеличения амплитуды движения, изменения исходных положений (рис. 4.14). Соотношение общеукрепляющих и дыхательных упражнений в процедуре ЛГ - 3:1. По мере увеличения двигательных возможностей больной переводится на общий двигательный режим.

Рис. 4.14. Примерный комплекс физических упражнений в позднем послеоперационном периоде (первая неделя после подъема пациента на ноги)

•  Для коррекции осанки применяют корригирующие упражнения. С целью улучшения эластичности периартикулярных тканей используют коррекцию «положением» для плечевого сустава на оперированной стороне.

•  В конце третей недели после операции для восстановления силы мышц в занятия включаются упражнения с сопротивлением, отягощением, с использованием гимнастических предметов и снарядов, медицинболов, упражнения у гимнастической стенки, в занятия вводят игровые элементы (броски волейбольного мяча). При проведении занятий необходимо следить за осанкой больного.

•  Для тренировки сердечно-сосудистой системы в занятия включают дозированную ходьбу, подъемы на лестницу, кардиотренировки низкой, затем средней интенсивности.

•  После выписки из стационара больному необходимо продолжать занятия лечебной физкультурой самостоятельно, что будет способствовать повышению функциональных возможностей органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, сохранению подвижности грудной клетки, диафрагмы, эластичности легочной и рубцовой ткани со стороны операции. Целесообразны занятия общеукрепляющей ЛГ, греблей, плаванием, волейболом, теннисом, катание на лыжах и коньках, велосипедные прогулки. Степень интенсивности занятий определяется физической работоспособностью больных.

Особенности лечебной гимнастики при проникающих ранениях грудной клетки без повреждения легкого после хирургического вмешательства (перевязка сосудов, ушивание плевры).

•  Меньшая травматичность операции по ушиванию плевры (без повреждения легкого) по сравнению с операциями на легких дает возможность более ранней двигательной активизации больных.

•  Основные задачи ЛГ направлены на освобождение плевральной полости от излившейся в нее крови, устранение пневмоторакса и расправление спавшегося в результате этого легкого.

•  Занятия ЛГ проводятся по методикам, как и при операциях на легких, но при неповрежденной паренхиме легкого и отсутствии опасности кровотечения, в ранние сроки возможно применение упражнений, способствующих повышению внутрилегочного давления и расправлению легочной ткани.

•  Статические дыхательные упражнения с глубоким вдохом и продолжительным выдохом, дыхательные упражнения с дозированным сопротивлением назначаются со второго дня после операции.

Противопоказания к назначению лечебной гимнастики в послеоперационном периоде.

•  Общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, послеоперационным шоком, нарушением сердечной деятельности, тромбоэмболией, воздушной эмболией, отеком легких.

•  Послеоперационное кровотечение.

•  Наличие бронхиальных свищей, расхождение швов.

•  Нагноение в плевральной полости и подкожной клетчатке, эмпиема плевры.

•  Значительное смещение средостения, спонтанный пневмоторакс, гемоторакс.

•  Быстро нарастающая подкожная эмфизема.

•  Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

•  У больных с осложненным послеоперационным течением лечебную гимнастику назначают после купирования осложнений.

4.3. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ НАРУШЕНИИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

4.3.1. Ожирение

Под ожирением понимается нарушение обмена веществ, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме, следовательно, повышением массы тела человека. По данным ВОЗ, около 30% населения экономически развитых стран имеет массу тела, существенно превышающую норму. Особенно часто значительных степеней ожирение встречается у женщин в возрасте старше 50 лет. В настоящее время наблюдается рост как частоты, так и степени ожирения у мужчин, а также у детей и подростков. Ожирение часто сопровождается атеросклерозом сосудов сердца и мозга, злокачественными опухолями и диабетом, что существенно повышает риск смерти. Так превышение массы тела по сравнению с нормой на 10% сопровождается увеличением смертности на 30%.

Классификация ожирения

Выделяют следующие формы ожирения.

•  Первичное ожирение

Алиментарно-конституциональное ожирение, при котором из-за избытка поступающей с пищей энергии по сравнению с энерготра- тами происходит накопление жира. Эта форма ожирения наиболее распространена и выявляется у 70-80 % больных.

•  Вторичное (симптоматическое) ожирение - результат эндокринного заболевания или поражения ЦНС:

- церебральное;

- эндокринное (гипофизарное, гипотериоидное, гипоовариальное, климактерическое, надпочечниковое).

Оценка степени выраженности ожирения

При заболеваниях обмена веществ наиболее общим симптомом является изменение массы тела, чем определяется необходимость ее оценки и для характеристики текущего состояния, и для динамического контроля.

Должная масса тела. Для каждого человека имеется величина массы тела (должная масса тела), которая способствует достижению наибольшей продолжительности жизни. С этой позиции довольно популярным является индекс массы тела (ИМТ).

Индекс массы тела (ИМТ) = масса тела/длину тела, где масса тела в килограммах, а длина тела в метрах.

При высоких значениях индекса массы тела (более 30,0 кг/м²) существенно возрастает смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы, инсульта, рака толстой кишки, грудной железы, матки и других, так называемых болезней цивилизации. Однако профилактика дальнейшего увеличения массы тела необходима при достижении индекса в 26,0 кг/м². При низких значениях ИМТ (менее 20,0 кг/м²),смертность повышается от заболеваний легочной системы: бронхиты, туберкулез, рак органов дыхательной системы.

Состав массы тела. Вычисление различных антропометрических индексов, в том числе и ИМТ, является только предварительной, ориентировочной оценкой степени ожирения и не более. Они не позволяют определить за счет мышечной или жировой ткани высока величина этих индексов - это принципиально важно для характеристики состояния здоровья. Поэтому обязательным компонентом оценки степени ожирения является измерение содержания жира в массе тела

Таблица 4.14. Оценка степени ожирения по величине индекса массы тела (ИМТ)

Таблица 4.15. Оценка степени ожирения по величине индекса массы тела

(ИМТ)

Лечение ожирения

Лечение ожирения всегда комплексное, целью которого является уменьшение массы тела путем создания в организме пациента отрицательного энергетического баланса с помощью усиления мышечной активности и редукция энергетической ценности пищи. Также актуально лечение сопутствующей патологии, так как именно она нередко ограничивает возможности основных методов лечения - диеты и физических упражнений. Длительность терапии требует создания значительного уровня мотивации у пациента, перестройки стиля жизни, поэтому психотерапия - важнейший и однозначно необходимый компонент в работе врача и инструктора ЛФК при лечении ожирения.

Диета

Основой лечения ожирения является коррекция питания с ограничением энергетической ценности пищи, сбалансированной по незаменимым пищевым ингредиентам (белки, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, минеральные вещества). Как основу обычно используют диету ? 8 (100-120 г углеводов , 120-130 г белка, 80-90 г жира, энергетическая ценность - 1600-1800 ккал). Питание дробное - 4-6 раз в сутки с достаточным содержанием волокон, способствующих быстрому насыщению и улучшению перистальтики кишечника, и дополнительным приемом витаминов, нужное поступление которых при предлагаемых объемах пищи крайне проблематично. Не рекомендуется употребление пищи после 19 часов.

4.3.1.1. ЛФК при ожирении

Основные задачи ЛФК при алиментарном ожирении:

•  усиление обмена веществ для создания значительного энергетичекого дефицита;

•  нормализация жирового и углеводного обменов;

•  улучшение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, внутрибрюшных органов;

•  улучшение состояния опорно-двигательного аппарата, в том числе, укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины;

•  снижение массы тела;

•  повышение физической работоспособности;

•  обучение навыкам проведения самостоятельных занятий ЛФК;

•  улучшение психосоциальной адаптации.

Формы ЛФК. В терапии больных ожирением используется практически весь арсенал форм ЛФК: утренняя гимнастика, процедуры ЛГ, упражнения на тренажерах, ходьба, терренкур, самостоятельные занятия пациента.

Средства ЛФК - физические упражнения, закаливание. Ядром лечебного воздействия на организм пациента с ожирением являются аэробные упражнения, развивающие выносливость: дозированная ходьба, бег, плавание, аэробные танцы и гимнастика, работа на велоэргометре, бег на тредмиле и т.п. Физические тренировки аэробной направленности часто объединяют под общим названием - «аэробика». Именно эта группа упражнений существенно активизирует обмен веществ и тем самым повышает расход энергии, обеспечивая снижение массы тела. Кроме того, они нормализуют жировой и углеводный обмен, снижают концентрацию холестерина, триглицеридов, катехоламинов и мочевой кислоты в плазме. Аэробные упражнения также приводят к увеличению концентрации липопротеидов высокой плотности в плазме, улучшение толерантности к глюкозе, повышение чувствительности клеток, в том числе и мышечных, к инсулину (важнейшая и самостоятельная составляющая аэробных упражнений). При этом расширяется диапазон интенсивности нагрузок, при которых жир используется как источник энергии. Происходят и определенные морфологические изменения в организме пацин- та: увеличение концентрации митохондрий сети капилляров в мышечной ткани, в том числе и в миокарде. Тем самым улучшается сократительная способность сердца, повышается экономичность его работы.

Все вышеперечисленное расширяет адаптационные возможности кардиореспираторной и центральной нервной систем, повышает толерантность к различным видам стресса - холодовому, тепловому, психическому и др, а также физическую и психическую работоспособность.

На начальных этапах терапии, при значительной соматической отягощенности, с пациентом проводят в основном процедуры ЛГ. При расширении двигательных возможностей пациента включают более интенсивные физические нагрузки в форме оздоровительных тренировок аэробной направленности на велоэргометре, беговой дорожке и т.п. Больные с удовлетворительным состоянием здоровья могут приступить к таким тренировкам сразу.

Основными требованиями к физическим нагрузкам в «аэробике» является длительность тренировки не менее 20 мин (лучше 30 мин), на оптимальном для каждого больного диапазоне пульса, 3 раза в неделю (лучше 4 раза). Обязательны разминка и заключительная часть как минимум по 5 минут (для лиц с избыточной массой тела из-за предрасположенности к травмам ОДА по 7-10 мин). Таким образом, минимальная продолжительность физических тренировок для больных диабетом составляет 30-40 минут 3-4 раза в неделю. Обычно используется непрерывный метод тренировки. Контроль за переносимостью нагрузок при отягощенности сердечно-сосудистой патологией желательно на начальных этапах проводить с помощью кардиомонитора.

В поликлинических условиях большое внимание уделяется активизации «жизненного стиля» пациента, в который обычно включают увеличение количества пеших прогулок, подъем пешком по лестнице на 2-3 этажа и более вместо лифта и т.п. К данной группе упражнений относят и дозированные прогулки (терренкур). Они способствуют расширению адаптационных возможностей кардиореспираторной системы к физическим нагрузкам. Интенсификация нагрузки достигается увеличением проходимого расстояния, ускорением темпа ходьбы, уменьшением числа и длительности остановок и, если возможно, усложнением рельефа маршрутов.

При сопутствующих заболеваниях опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы для решения специфических для конкретного больного проблем в программу реабилитации вклю- чают занятия лечебной гимнастикой, упражнения в водной среде (например, при артрозах, часто сопровождающих обменные заболевания, проводится «суставная гимнастика») и т.п. Упражнениями с ритмическим дыханием, активирующими диафрагмальное дыхание, дополняют терапию аэробными упражнениями.

Пациентам с ожирением необходимо постоянно и активно разъяснять, что в лечении их состояний с использованием физических тренировок обязательно соблюдение той или иной диеты. Именно сочетанное применение повышенной физической активности с диетой обеспечивает наибольший терапевтический успех.

4.3.1.2. Массаж

Задачи массажа:

•  усиление обмена веществ;

•  улучшение крово- и лимфообращения в тканях и органах;

•  улучшение состояния опорно-двигательного аппарата;

•  укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины;

•  регуляция деятельности внутренних органов (уменьшение выраженности нарушений, сопутствующих ожирению (метеоризм, запоры, холецистит и т.п.);

•  уменьшение жировых отложений в отдельных областях тела;

•  повышение физической и психической работоспособности;

•  стабилизация психоэмоционального тонуса.

При значительной длительности заболевания и высоких степенях ожирения, а также при его симптоматических формах, массаж малоэффективен. Хуже прогноз у женщин, так как в характерных для них зонах жироотложения содержание жира больше регулируется женскими половыми гормонами, не принимающими участия в энергообмене.

Методика массажа при ожирении зависит от особенностей телосложения пациента, а также характера сопутствующей патологии. Так, при больших отложениях жира на животе («жировой фартук») больному трудно лежать на животе, тогда массаж проводится в положении лежа на спине или на боку, а также сидя на табурете или верхом на стуле.

Если больной может лечь на живот, то процедура проводится по стандартной схеме общего классического массажа. Массируется дальняя спина, шейный отдел, поясница и таз. Приемы проводить с акцентом на разминание, особенно тех мышц, которые уже в первых сеансах хорошо мобилизуются (широчайшая мышц спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, ягодичная мышца). Это определяется тем, что основная задача массажа при ожирении не столько «размять» жир, сколько активизировать обмен веществ, что возможно только при разминании мышц.

Учитывая большую подверженность пациентов с ожирением травмам ОДА, обязательна тщательная проработка суставов рук и ног, дополняемая пассивными движениями.

Интенсивность массажа увеличивается постепенно, особенно у пожилых больных. При наличии обычной для данных пациентов ишемической болезни сердца, гипертонии, нарушений мозгового кро- вотока, остеохондроза, расстройства в работе желудочно-кишечного

тракта в первых процедурах больший акцент делается на методики массажа, направленные на лечение данных состояний, как лимитирующих активацию образа жизни пациента. При наличии сопутствующей патологии рекомендуется выявить соответствующие сегментарно-рефлекторные зоны и провести лечебные воздействия приемами сегментарного массажа.

Под контролем состояния ССС можно использовать массаж в бане при посещении парной или сауны. Важно помнить, что уменьшение веса при этой процедуре обусловлено в основном выведением жидкости и сопровождается параллельным уменьшением содержания электролитов и водорастворимых витаминов в организме, чреватое ухудшением его функционального состояния.

Длительность процедуры постепенно увеличивается от 20 до 60 мин и более. После процедуры необходим отдых в течение 15-30 мин. Желательно и перед массажем отдыхать 10-15 мин, особенно пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Оптимальное время для проведения массажа - утром, через 1,5-2 часа после легкого завтрака, а для ослабленных пациентов за 1-2 часа перед обедом. Общий массаж в зависимости от состояния пациента проводят не более 1-2 раз в неделю. При включении в курс процедур частного массажа, направленных на решение более узких задач (например, при гипертензионном синдроме - воротниковая область и голова), массаж может проводиться и через день. Курс лечения от 10 до 25 процедур.

Соблюдение диеты и повышенной двигательной активности в течение многих лет - наиболее рациональный путь снижения массы тела и поддержания ее на оптимальном уровне. Только на этом фоне массаж может оказать существенную помощь в сохранении и повышении работоспособности пациента.

4.3.2. Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) - эндокринное заболевание, связанное с относительной или абсолютной недостаточностью инсулина. После ожирения - это наиболее распространенная болезнь обмена веществ, и с каждым годом частота СД неуклонно растет, поражая в основном людей трудоспособного возраста. Тяжелые осложнения, особенно сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся высокой инвалидизацией и летальностью, определяют социальную значимость данного заболевания и важность реабилитации больных СД.

Выделяют две формы диабета:

•  инсулинзависимый диабет (I типа, ИЗСД). При I типе в организме инсулин не производится вообще или в очень незначительном количестве. Это вынуждает использовать для лечения инъекции инсулина.

•  инсулиннезависимый диабет (II типа, ИНЗСД, диабет тучных). При этом в крови пациента может быть избыток инсулина, но организм из-за снижения чувствительности тканей к нему и к глюкозе не реагирует адекватно с образованием гликогена в мышцах и печени. Как правило, при лечении здесь используются таблетированные препараты, и только в тяжелых и критических случаях прибегают к инъекциям инсулина.

Клиническая картина. Достаточно типичными симптомами диабета являются жажда, полиурия, снижение массы тела, общая слабость, сонливость, зуд, фурункулез, плохо вылечившиеся раны, снижение работоспособности. Существенно уменьшают продолжительность жизни больных диабетом острые и хронические осложнения, каждое из которых требует определенной специфики в реабилитационной программе.

Осложнения при диабете: гипергликемическая кома, гипогликемическая кома, диабетические микроангиопатии (микроангиопатия сетчатки глаза (ретинопатия), диабетическая нефропатия), диабетические макроангиопатии (коронарная болезнь сердца, перемежающаяся хромота, диабетическая стопа), диабетические нейропатии (периферическая нейропатия, вегетативная (автономная) нейропатия).

Лечение диабета

Комплексное лечение больных сахарным диабетом включает лечебное питание, фармакотерапию, лечебную физическую культуру, массаж, физиотерапию, внутреннее и наружное применение минеральных вод и грязелечение.

Диета

Диета - основа лечения сахарного диабета, особенно II типа. Она должна соответствовать возрасту, массе тела, уровню физической активности.

При ИНЗСД необходимо: исключение всех видов сахаров; сокращение общей калорийности пищи. Она должна содержать полинена- сыщенные, жирные кислоты и увеличенное содержание клетчатки.

Желателен дробный характер питания (4-5 раз в день), что способствует менее значительным колебаниям уровня сахара в крови и повышению уровня основного обмена.

При ИЗСД необходимо: ежедневное потребление углеводов (не менее 100 г в день, с преобладанием сложных); желательно их потребление в одно и то же время, что облегчает возможность контроля и регуляции содержания сахара крови с помощью инсулина; снижение употребления жирной пище, которая у больных диабетом I типа облегчает развитие кетоацидоза.

4.3.2.1. ЛФК при диабете

Среди лечебных факторов при терапии сахарного диабета большое значение придают физической активности, оказывающей многосто- роннее оздоравливающее действие за счет повышения функциональной активности различных органов и систем организма человека.

Основными задачами при лечении диабета средствами ЛФК являются:

•  улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

•  регуляция содержания глюкозы в крови;

•  предупреждение развития острых и хронических диабетических осложнений;

•  поддержание нормальной массы тела (у больных, страдающих диабетом II типа, как правило, снижение массы тела);

•  расширение диапазона адаптационных возможностей больного к физическим нагрузкам;

•  улучшение психоэмоционального состояния пациента;

•  обеспечение высокого качества жизни.

Мышечная работа, особенно требующая выносливости, обеспечивает появление следующих положительных сдвигов в организме: снижение уровня гликемии; снижение потребности в инсулине; увеличение чувствительности клеток к инсулину; уменьшение содержания катехоламинов в крови; снижение повышенного артериального давления; увеличение сети капилляров, улучшающих микроциркуляцию в миокарде и других органах и тканях; снижение адгезии эритроцитов; снижение концентрации триглицеридов и увеличение концентрации липопротеидов высокой плотности; снижение содержания жира в организме и соответственно массы тела; снижение риска развития остеопороза; повышение иммунитета и большая устойчивость к инфекции; расширение и экономизация

функциональных возможностей организма; улучшение психоэмоционального состояния и социальной адаптации.

Однако неадекватные физические нагрузки могут привести к следующим осложнениям: гипогликемии, гипергликемии, кровоизлияни- ям в сетчатку глаза при диабетической ретинопатии, высокому риску образования язв при диабетической стопе и травм нижних конечностей при периферической нейропатии и макроангиопатии, острым состояниям со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, инсульт, гипертонический криз).

Основным средством ЛФК при диабете являются оздоровительные тренировки в форме физических упражнений циклического характера в аэробной зоне интенсивности. Однако в реабилитации больных, особенно на начальных этапах или при наличии локальных осложнений, используют и другие формы ЛФК: УГГ, ЛГ, гидрокинезотерапия и т.п.

Стационарный этап. Нередко регулярное лечение диабета средствами ЛФК начинается после выведения пациента из состояния диа- бетической комы. У больного, как правило, в течение нескольких дней отмечаются явления астении, поэтому в ходе занятий ЛГ используются элементарные упражнения (по 3-5 раз) для основных мышечных групп верхних и нижних конечностей, чередуя их с дыхательными (статическими и динамическими). Возможно включение в процедуру ЛГ массажа конечностей и воротниковой области. Активизируя обменные процессы в организме, они способствуют некоторому сни- жению глюкозы, нормализации функционального состояния ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

Исходное положении при занятиях ЛГ - лежа на спине. По мере улучшения общего состояния исходное положение может быть сидя и стоя.

Затем в занятия ЛФК включаются упражнения для крупных мышечных групп, повторяющиеся до 10 раз. В зависимости от уровня подготовленности в занятия могут включаться упражнения с предметами: гимнастической палкой, набивными и надувными мячами, гантелями до 1-2 кг и даже работа на тренажерах в аэробной зоне. Они чередуются с динамическими дыхательными упражнениями. Количество повторений - 10-12 раз, а дыхательных - 2-3 раза через 2-3 упражнения для тех или иных мышечных групп. Продолжительность занятий 20-30 мин. Занятия не должны вызывать существенного утомления. В ходе занятий с больными молодого возраста в процедуру включают подвижные игры.

Эффективным путем снятия утомления после процедуры ЛГ является 5-10-минутный сеанс аутогенной тренировки, в ходе кото- рого с достаточной эффективностью можно ограничиться использованием только первых 2 стандартных формул низшей ступени («тяжесть» и «тепло»).

Затем после 4-6-недельного периода выполнения вводной облегченной программы ходьбы или работы на велоэргометре приступают к оздоровительным физическим тренировкам аэробного характера («аэробике»), что является главным средством в физической реабилитации больных диабетом. Больные с удовлетворительным состоянием здоровья могут приступить к таким тренировкам сразу.

Основными требованиями к нагрузке в «аэробике» являются - длительность тренировки не менее 20 мин (лучше 30 мин), на оптимальном для каждого больного диапазоне пульса, 3 раза в неделю (лучше 4 раза). Обязательны разминка и заключительная часть, как минимум по 5 мин (для лиц с избыточной массой тела из-за предрасположенности к травмам ОДА по 7-10 мин). Таким образом, минимальная продолжительность физических тренировок для больных диабетом составляет 30-40 минут 3-4 раза в неделю.

При лечении диабета очень важным фактором является регулярность занятий с использованием физических нагрузок, так как более чем 2-дневный перерыв в тренировках приводит к снижению повышенной чувствительности мышечных клеток к инсулину, достигнутой предшествующими тренировками.

Подбор пациентов для занятий с использованием физических тренировок: в основном это пациенты с сахарным диабетом легкой и средней тяжести с удовлетворительной компенсацией, ожирением I-III ст. и деформирующем остеоартрозом без значительного нарушения функции суставов.

Противопоказания для физической тренировки:

•  тяжелое течение сахарного диабета, его декомпенсация;

•  микро- и макроангиопатии со значительными трофическими расстройствами;

•  пролиферативная ретинопатия, сопровождающаяся снижением зрения;

•  гипертоническая болезнь ПБ и III ст;

•  кардиомиопатия;

•  недостаточность кровообращения ПБ ст и выше;

•  ишемическая болезнь сердца III и IV функциональных классов;

•  в покое частота сердечных сокращений более 100-110 в мин;

•  плохо контролируемые аритмии сердца;

•  почечная недостаточность;

•  патологическая реакция на нагрузку, в основном в форме резких колебаний уровня гликемии во время выполнения физической тренировки (до 5-6 ммоль/л от исходного).

Для индивидуализации программы физической реабилитации больному диабетом должны провести комплексное обследование. Оно включает оценку состояния больного по следующим параметрам:

•  степень тяжести и состояние компенсации диабета;

•  наличие осложнений сахарного диабета и степень их тяжести;

•  наличие сопутствующих заболеваний;

•  функциональное состояние ССС;

•  степень тренированности пациента;

•  адекватность реакции на физическую нагрузку.

Обычно обследование включает: исследование содержания сахара в крови в течение суток, хотя бы 3-кратное; исследование мочи на содержание белка; ЭКГ в покое и в ходе стресс-тестов со ступенеобразно повышающейся нагрузкой на велоэргометре или тредмиле; консультация у окулиста (диабетическая ретинопатия) и у невропатолога (периферическая и автономная нейропатии); проведение теста Купера. Особенно важно нагрузочное тестирование. Оно позволяет определить величину ЧСС и АД, предельно допустимую и оптимальную для конкретного больного, так как она варьирует в широком диапазоне в зависимости от вида используемой тренировочной нагрузки, но, как правило, их сдвиги должны составлять 60-75% от порога толерантности, установленного при велоэргометрии.

Начинают физические тренировки с программы дозированной ходьбы или работы на велоэргометре (тредмиле). Эти виды двига- тельной активности адекватны даже для пожилых малоподвижных людей. Они позволяют постепенно включиться в регулярные аэробные тренировки с использованием других видов нагрузок. Это важно и с психологической точки зрения. Однако помимо энергетических параметров, необходимо учитывать и некоторые важные особенности этих нагрузок, которые могут способствовать или наоборот затруднять их применение для целей лечения диабета. Так, например, бег, обеспечивая большие энерготраты, связан с повышенным риском травм ОДА, повреждением стоп при периферической нейропатии, глазными осложнениями. Это ограничивает сферу его применения у больных

диабетом. Аналогичные замечания относятся и к бегу на лыжах, аэробным танцам, тренажерам, имитирующим ходьбу. В то время как плавание, с его низким риском травм ОДА, требует для обеспечения нужного уровня аэробной нагрузки хорошего умения плавать и постоянного контроля медперсонала в бассейне.

Профилактика гипергликемии при физических тренировках Если перед выполнением физической нагрузки уровень содержания глюкозы в крови превышает 240 мг%, проверить наличие кетонов в моче. При их наличии и в случае, если содержание глюкозы в крови превышает 300 мг%, необходимо отказаться от проведения трениро- вочного занятия.

При отсутствии кетонов (глюкоза от 240 до 300 мг%) физические тренировки возможны, так как они снижают концентрацию глюкозы. Однако при таком уровне гликемии трудно прогнозировать, к чему приведет физическая нагрузка, - уровень сахара в крови может как понизиться, так и повыситься с появлением ацетона в моче. Поэтому контроль сахара после нагрузки обязателен.

Профилактика гипогликемии при физических тренировках

Наиболее эффективным способом профилактики гипогликемии является контроль содержания глюкозы в крови до и после выполнения нагрузки в течение нескольких занятий. После этого можно оценить особенности реакции организма на физическую нагрузку с учетом исходного уровня глюкозы. Затем можно проводить такие исследования реже, ориентируясь на необычные изменения в самочувствии.

Если перед тренировкой концентрация глюкозы в крови около 100 мг% и ниже, необходимо употребить небольшое количество еды за 20-30 мин до начала занятий. Возможно уменьшение дозы инсулина короткого действия, вводимого перед занятиями.

Обязательно наличие у пациента на тренировке концентрированных углеводных напитков - соки, лимонад, кока-кола и т.п., которые возможно достаточно быстро употребить при появлении первых признаков гипогликемии. Иногда гипогликемическая реакция отставлена и возникает через 1-3 часа после окончания нагрузки, поэтому в этот период необходима настороженность пациента к признакам гипогликемии, характерных для него. Особенно это касается больных с большим стажем заболевания, у которых иногда снижена чувствительность к ощущениям предвестников гипогликемического состояния. При нагрузках категорически запрещено употребление

алкоголя, который фармакологически снижает чувствительность мозга к дефициту глюкозы.

В качестве критериев эффективности лечения могут быть использованы: физиологические показатели, свидетельствующие об экономизации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышение порога толерантности к нагрузке, исследование уровня гликемии в покое и в процессе велоэргометрии.

Лечебная гимнастика для стоп

Отдельным и важнейшим пунктом в занятиях ЛФК с больными диабетом является ЛГ для стоп. Диабетическая стопа - одно из наибо- лее тяжелых и инвалидизирующих осложнений диабета, требующего крайне дорогостоящего лечения. Процесс развития диабетической стопы - результат сочетания трех факторов, типичных для диабета: ишемии, нейропатии и инфекции. Клиника состояния зависит от того, какой из данных факторов преобладает. Обучение больных методам профилактики диабетической стопы существенно снижает риск ее возникновения и в этом направлении роль лечебной гимнастики существенна.

При осмотре стопы отмечается истончение и сухость кожи, ее бледность, деформация суставов (особенно плюснефалангового), атрофия мелких мышц стопы. Пальпаторно - стопа холодная. Пульс на тыле стопы - слабый. Вибрационная и тактильная чувствительность снижена, хотя пациента часто беспокоят неприятные ощущения онемения, покалывания и жжения.

Физические упражнения для стопы являются важнейшим средством профилактики диабетической стопы, поэтому все больные должны быть обучены этой гимнастике. Она помимо улучшения кровотока и укрепления мышц стопы и голени служит для предотвращения плоскостопия, быстро прогрессирующего у больных диабетом, из-за ослабления мышц нижней конечности.

И.п. сидя на стуле. Стопы опираются на пол. На первых процедурах ЛГ ряд упражнений можно делать в исходном положении лежа на спине.

1. В то время пока ноги вытянуты, совершать тыльное и подошвенное сгибание стопами попеременно. При подошвенном сгибании движение выполняется с умеренным напряжением, т.к. иногда возникают судороги икроножной мышцы.

2. То же, что и 1 упражнение, но движения в голеностопном суставе по произвольной траектории (круговые, в форме восьмерки и т.п.). Необходимо предупредить пациента о необходимости избегать

положения с перекидыванием ноги на ногу, которое больные используют, чтобы облегчить выполнение упражнений (сущест- венно ухудшается кровоток в голени и стопе).

3. И.п. - стопа на полу. Попеременно (или одновременно) поднимание и опускание носков правой и левой ноги. Их круговые движения.

4. И.п. - то же. Попеременно (или одновременно) поднимание и опускание пяток правой и левой ноги. Их круговые движения.

5. И.п. - то же. Поднять внутренние края ступней так, чтобы подошвы были обращены друг к другу. Затем поднять наружные края ступней.

6. Разведение пальцев с задержкой на 5-6 сек и возвращение в исходное положение.

7. Сдавливание пальцами стопы малого резинового мяча.

8. Пальцами стопы собирать кусок ткани или лист бумаги (газеты) в комок, затем также ногами разгладить его. Упражнение может проводиться в форме захватывания пальцами стопы нескольких мелких предметов, рассыпанных по полу, или собирание пальцами в складки куска ткани и т.п.

9. Катание ногами цилиндрических предметов, лучше в виде валика с резиновыми шипами от массажера для ног или массажный мячик-ежик. При этом движения различными плоскостями стопы от носка до пятки должны быть достаточно медленными, тогда эффективнее улучшается крово- и лимфоток.

10. Стоя, приподняться на цыпочки и медленно опуститься.

Более подготовленные пациенты ряд вышеперечисленных упражнений могут выполнять в изометрическом режиме или как динамические с сопротивлением, которое оказывается пяткой или носком неработающей ноги. Так, при тыльном сгибании правой стопы пятка левой ноги, расположенная на носке первой, оказывает сопротивление подъему стопы. Все упражнения выполняют по 10-12 раз в умеренном темпе. Комплекс выполняется 2-3 раза в день.

4.3.2.2. Массаж

Наиболее частыми состояниями при диабете, требующими применения массажа, являются: избыточная масса тела, микро- и макроангиопатии, диабетическая артропатия и периферическая нейропатия. Комплексная целенаправленная терапия, включающая массаж, нередко приводит к обратному развитию патологического процесса.

Задача массажа:

•  усиление общего обмена веществ;

•  улучшение крово- и лимфообращения в нижних конечностях;

•  профилактика остеопороза и диабетической артропатии;

•  улучшение проводимости периферических нервов;

•  уменьшение боли и утомляемости при ходьбе;

•  улучшение психоэмоционального и общего состояния больного. Показания к массажу: ожирение, диабетическая ангиопатия I и II

стадий, диабетическая артропатия и периферическая полинейропатия. Противопоказания:

•  диабетическая ангиопатия с трофическими нарушениями;

•  обострение диабетической артропатии;

•  острые диабетические осложнения (гипогликемия и гипергликемия);

•  обострения соматических заболеваний, сопутствующих диабету. Умеренно повышенное содержание сахара в крови не является

противопоказанием.

Методика массажа

Массаж при диабете может проводиться в двух вариантах.

•  Общий массаж, как правило, назначают при сопутствующем ожирении. На фоне такого массажа проводится проработка соответствующих сегментарных зон, а затем и массаж пораженных конечностей. Частота процедур - 2 раза в неделю, продолжительность 30-40 мин. Учитывая высокую частоту церебральных сосудистых расстройств, целесообразно акцентировано проводить массаж воротниковой области по методике лечения при гипертонической болезни.

•  Частный массаж рекомендуется при более локальных нарушениях (периферическая и вегетативная нейропатия, диабетическая стопа и т.п.) и включает в себя воздействие на сегментарные зоны, обычно пояснично-крестцовую, и при отсутствии местных трофических нарушений, массаж суставов и мягких тканей конечности. Такой массаж длительностью 10-15 мин может проводиться ежедневно.

Курс лечения - 10-15 процедур.

Основная масса локальных нарушений при диабете выявляется на нижних конечностях, поэтому акцент при массаже делается на пояснично-крестцовую область. Так как сахарный диабет является общим заболеванием, обычно сопровождающимся ожирением, в комплексной терапии используют и общий массаж. Массаж непосредственно

ног, особенно это относится к стопам, проводится только на начальной стадии заболевания, когда в основном превалируют функциональные нарушения.

Перед началом процедуры массажа необходимо более тщательно, чем при других заболеваниях, осмотреть кожные покровы тела, которые у больных СД отличаются сухостью, легкостью возникновения дерматитов и пиодермии. Особое внимание уделяется оценке кожи стопы и голени, характеру пульса на тыле стопы, в подколенной ямке, паховой области для выявления уровня и степени поражения сосудистой системы пациента, наличия трофических расстройств.

Учитывая высокую частоту макро- и микроангиопатий и диабетических артропатий, большее внимание уделяется сегментарному воздействию, активизирующему обменные процессы в конечностях. Для верхних конечностей - это массаж воротниковой области. Сегментарные воздействия проводят и на грудном отделе позвоночника, тем самым смягчая проявления автономной нейропатии. Для улучшения функционирования дыхательной системы определенное внимание уделяют массажу дыхательных мышц.

В ходе процедуры могут быть включены точечные воздействия в надлопаточной области, а также паравертебрально в межлопаточной области и нижнегрудном отделе, предполагая возможность активизации работы поджелудочной железы. При сохранении хотя бы минимальной эндокринной функции улучшение микроциркуляции, трофических процессов в паренхиме поджелудочной железы способствует стимуляции продукции инсулина.