ГЛАВА 8 ЗОЛОТОЙ ВЕК ХИРУРГИИ

Со времен древних цивилизаций хирургия, как самая радикальная часть медицины, прошла большой и трудный путь. Однако наиболее впечатляющими и блистательными достижениями ученых и хирургов разных стран, и в том числе России, был ознаменован ХХ в., который по праву можно назвать «золотым веком» хирургии.

Дифференциация и интеграция в хирургии

В ХХ столетие хирургия, ставшая одной из главных составляющих клинической медицины, вступила во всеоружии эпохальных достижений предыдущего XIX в. (обезболивание, антисептика, асептика), обусловивших наступление эры современной хирургии. Совершенствование оперативной техники и значительное расширение диапазона хирургических вмешательств, появление новых эффективных операций и оперативных методов неизмеримо увеличило лечебные возможности. В связи с этим изменилось и намного возросло число так называемых хирургических болезней, для излечения которых целесообразным или единственно возможным было оперативное вмешательство.

Прогресс хирургии ХХ в., ставший итогом деятельности ученых всего мира, основан на успехах естествознания, биологии и медицины, на достижениях научно-технической революции. Особенностью хирургии была ее органическая связь с экспериментальными исследованиями, а ее развитие отличала дифференциация научных знаний, которые тем не менее составляли целостную научную систему.

Результаты подобной дифференциации оказались чрезвычайно благотворными - появились новые отрасли хирургии и самостоятельные специальности. В конце XIX - начале ХХ в. из хирургии выделились и обрели «суверенитет» офтальмология и гинекология,

урология и отоларингология, травматология и ортопедия, нейрохирургия и онкология, сосудистая хирургия и трансплантология, легочная хирургия и кардиохирургия, детская хирургия и проктология и т.д. Узкоспециализированными стали такие первоначально «подсобные» дисциплины, как анестезиология, реаниматология, трансфузиология. Зарождение последней было связано с открытиями К. Ландштейнера (1901) и Я. Янского (1907). Вместе с тем в российской и мировой хирургии происходил процесс интеграции, плодотворным результатом которого стало, например, возникновение трансплантологии или рентгеноэндоваскулярной хирургии.

Правда, в 20-е гг., когда ряд видных ученых-медиков заговорил о кризисе теоретической и клинической медицины, к этому присоединились некоторые известные хирурги (Ф. Зауэрбрух, А. Бир, Р. Лериш, С.П. Федоров). Так, Федоров в своей знаменитой статье «Хирургия на распутьи» (1926) высказал сомнение в позитивных перспективах развития хирургии, утверждая, что она якобы исчерпала свои возможности, и выступал, в частности, против чрезмерной специализации.

Однако симптомы «кризиса» в медицине и хирургии оказались на деле лишь проявлением своего рода болезней роста - это убедительно подтвердило время. Диагностические и лечебные возможности клинической медицины и хирургии постоянно росли, продолжавшаяся дифференциация сказалась на ее развитии чрезвычайно благотворно. Скальпель хирурга проник в головной и спинной мозг, что означало рождение нейрохирургии. Получили распространение различные операции удаления опухолей, демонстрировавшие становление онкологии. Появление сосудистого шва ознаменовало рождение сосудистой хирургии и дало старт трансплантологии - пересадкам жизненно важных органов. Операции в грудной полости, на легких и на сердце открыли дорогу для легочной хирургии и кардиохирургии.

Наряду с дифференциацией все большее развитие в хирургии получали интегративные процессы. Именно они во многом обусловили возникновение онкологии, кардиохирургии, трансплантологии, эндоваскулярной хирургии, комбустиологии и ряда других направлений клинической медицины ХХ в., которые характеризуются применением оперативных методов лечения.

Огромную роль в расширении возможностей оперативного лечения имело дальнейшее развитие методов обезболивания, обя-

занного своим появлениям успехам химии и фармакологии. Во внедрении различных методов обезболивания огромную роль сыграли выдающиеся хирурги Германии, России и других стран. Появились спинномозговая и внутривенная анестезия (A. Бир, 1904), местное обезболивание (после открытия новокаина, A. Эйнгорн, 1905), проводниковая (регионарная) анестезия (Х. Браун, 1910; Д. Куленкампф, 1912; В. Войно-Ясенецкий,1916), метод местного обезболивания при помощи тугого ползучего новокаинового инфильтрата (А.В. Вишневский, 1930) и перидуральная анестезия. Что касается общего обезболивания, то были предложены базисанестезия при помощи авертина (O. Бутценхайгер, 1926), различные виды неингаляционного наркоза, в том числе электронаркоз (С. Ледюк, 1902) и др. Новые методы обезболивания позволили хирургам значительно расширить диапазон проводимых ими операций.

Особую ценность имело использование в клинической практике, и прежде всего в практике хирургов, методов переливания крови, позволявших действенно бороться с последствиями кровопотери и шоком. Начало этому положили открытия групп крови (K. Ландштейнер, 1901 - Нобелевская премия,1930; Я. Янский,1907; В. Мосс, 1910); резус-антигенов (K. Ландштейнер, A. Винер, 1940); внедрение методов переливания цельной, консервированной (с использованием лимонно-кислого натрия, 1914), а также кадаверной крови (В. Шамов, С. Юдин, 1928-1930); различных препаратов крови, кровезамещающих и плазмозамещающих жидкостей.

Чрезвычайно перспективными для хирургии были проводившиеся прежде всего в России, а затем и в других странах исследования способов оживления организма с помощью артериального нагнетания жидкости (Ф. Андреев, 1913). Позже они легли в основу комплексного метода, включавшего артериовенозное нагнетание крови и рефлекторную стимуляцию дыхания (В. Неговский,1943). Поистине революционным для хирургов стало открытие метода искусственного кровообращения - временного замещения работы сердца с помощью специального аппарата автожектора (С. Брюхоненко,1923).

Происходило дальнейшее совершенствование методов борьбы с хирургической инфекцией: в клинической практике начали использовать такие высокоэффективные средства, как сульфаниламидные препараты (сульфидин, стрептоцид) и антибиотики (пенициллин, A. Флеминг, 1929 - Нобелевская премия,1945; стрептомицин, З. Ваксман, 1943 - Нобелевская премия, 1952).

Внедрение в хирургию достижений теоретической и экспериментальной медицины позволило уже в первой половине ХХ в. намного расширить показания к проведению операций в самых различных областях человеческого организма, даже там, где ранее такие вмешательства считали несовместимыми с жизнью. Это происходило и в России, и в других странах.

Хирургию в 40-50-е гг. лучше других оценил С.С. Юдин, отметивший, что «она с пользой утилизировала крупные технические приобретения многих смежных специальностей, очень плодотворно использовала достоинства и преимущества новейших методов обезболивания и, наконец, приобрела такие могущественные принципиально новые возможности и ресурсы, каковыми явились антибиотики и переливание крови».

В 50-60-е гг. и позже научно-техническая революция, новейшие открытия физики и химии, электроники и кибернетики оказали огромное влияние на прогресс медицины и хирургии. Сыграли свою роль и достижения фундаментальных наук - биологии и физиологии, а также иммунологии, биохимии и биофизики. В арсенал хирургии вошли ультразвук и лазеры, гипотермия и гипербарическая оксигенация. В операционных появилась новая электронная и оптическая аппаратура, быстродействующие компьютеры.

В ХХ в. было положено начало грудной хирургии и операциям на легких. Для этого сначала в эксперименте на животных применяли специальную камеру с пониженным давлением (Ф. Зауэрбрух, 1904), использовали интратрахеальную инсуффляцию (Х. Мельтцер, Г. Авер,1909): последний метод стал впоследствии основой эндотрахеального наркоза. Была разработана паравертебральная торакопластика и оригинальный метод торакотомии (Ф. Зауэрбрух, 1911). Правда, поначалу по причине неудовлетворительных результатов радикальные операции на легких производились чрезвычайно редко. Все же в России и в некоторых других странах были выполнены первые успешные операции удаления доли и целого легкого (П. Герцен, 1912; Р. Ниссен, 1931; E. Грэхэм, E. Зингер, 1933). Только в 40-50-е гг. использование раздельной перевязки сосудов и бронхов при удалении легкого или его долей позволило улучшить результаты радикальных операций пневмонэктомии и лобэктомии, а затем сегментарные резекции стали производиться чаще.

Новые горизонты открылись в хирургии пищевода, этому разделу российские хирурги уделяли много внимания. Были предложены способы пластики пищевода - предгрудинная тонкокишечная пластика, замещение пищевода дистальной половиной желудка, перемещенной под кожу груди, тотальная предгрудинная пластика пищевода тощей кишкой (Ц. Ру, П. Герцен, С. Юдин, 1907-1928); способ резекции пищевода с помощью чрезбрюшинной сагиттальной медиастинотомии (А. Савиных, 1931). Пользовались известностью искусственный пищевод из толстой кишки (Г. Келлинг, 1911) и из тонкой кишки (С. Юдин,1928). При операциях на пищеводе использовали тораколапаротомию: после резекции пищевода желудок смещался в левую плевральную полость, где и накладывалось пищеводно-желудочное соустье (Д. Гэрлок, 1938; В. Казанский, 1945; Б. Петровский, 1946). При опухоли верхней трети пищевода применялась операция с предварительной гастростомией и производством торакотомии с резекцией ребер и рассечением ключицы и последующей мобилизацией пищевода с опухолью из средостения (Ф. Зауэрбрух, 1911). При дивертикулах пищевода, кардиоспазме, ранениях пищевода, а также при аневризмах сердца и другой патологии для пластических целей предложено было использовать диафрагму (Б.В. Петровский, 1948). Позднее началась разработка загрудинного способа образования пищевода (Р. Робертсон, Ф. Сайент, Н. Еремеев,1950).

Одним из наиболее динамичных разделов медицины стала сосудистая хирургия, взявшая старт в самом начале ХХ в. (А. Каррель, 1902 - Нобелевская премия, 1912). В первые десятилетия сосудистый шов, подвергавшийся многочисленным модификациям, и другие вмешательства на сосудах применяли преимущественно в экспериментальных исследованиях (например, в стадии экспериментальной разработки находилась проблема хирургии крупных внутригрудных сосудов), а в середине столетия сосудистая хирургия начала входить в широкую клиническую практику. Начало современной реконструктивной хирургии сосудов ознаменовали операции на аорте (К. Крафорд, 1944), а также операции И. Оудата (1950), Д. Дос Сантоса (1947), Д. Кутлина (1949-1951) и др.

Ряд ученых проводил исследования по созданию искусственных сосудов (Ч. Хуфнагель, 1947). В клинической практике появились операции, усиливавшие коллатеральное кровоснабжение сердца (Н. Фиески, 1939; Г. Рейнберг, 1953, и др.). В нашей стра-

не впервые были изобретены сосудосшивающие аппараты (В. Гудов и др., 1946-1950). Прогресс сосудистой хирургии и развитие медико-биологических исследований стимулировали развитие трансплантологии, пересадки жизненно важных органов. После многолетних экспериментов, которые проводились различными исследователями, в нашей стране была предпринята наконец первая в мире клиническая трансплантация кадаверной почки

(Ю. Вороной, 1933).

Одним из самых значимых явлений в хирургии ХХ в. стало возникновение кардиохирургии - проведение различных операций на сердце. Этому способствовало появление таких диагностических методов, как зондирование (катетеризация) сердца (В. Форсман, 1929; A. Курнан, Д. Ричардс, 1941 - Нобелевская премия, 1956) и ангиокардиография - рентгенологическое исследование сердца и магистральных сосудов после введения в кровеносное русло контрастного вещества (A. Мониц, 1936; A. Кастелланос, 1938). Операции при аневризме правого желудочка сердца производили Ф. Зауэрбрух (1931), при «панцирном» сердце - Ю. Джанелидзе (1938), еще ранее частичную переднюю резекцию перикарда производили Х. Хенле и Л. Рен (1913).

Первые операции были сделаны при наиболее распространенных заболеваниях - врожденных и приобретенных пороках сердца. Пионерскими в этой области стали исследования российских ученых: в эксперименте был всесторонне исследован (с помощью автожектора С. Брюхоненко) открытый доступ к клапанам сердца (Н. Теребинский, 1930). В клинике успешным оказалось сначала хирургическое лечение одного из так называемых белых врожденных пороков сердца - незаращенного артериального (Боталлова) протока: хирург перевязал этот проток (Р. Гросс, 1938). Позднее было использовано хирургическое вмешательство при оперативной коррекции другого, так называемого синего врожденного порока сердца - тетрады Фалло: тогда был впервые создал анастомоз между подключичной и легочной артериями (A. Блэлок, 1944).

Этот же принцип создания искусственного сообщения между малым и большим кругом кровообращения был использован при соединении анастомозом аорты и легочной артерии (В. Поттс, 1946). Затем настал черед хирургического лечения приобретенных пороков сердца: была разработана техника пальцевой и инструментальной комиссуротомии при митральном стенозе и произве-

дены первые операции в клинике (Г. Суттер, 1945; Ч. Бейли,1945; Д. Харкен, Р. Брок, 1945). Было произведено также успешное рассечение клапанного сужения легочной артерии (И. Селлерс,1947; Р. Брок,1948).

Хирургия в полной мере использовала достижения нейрофизиологии и невропатологии, которые стимулировали развитие операций на головном мозге, становление нейрохирургии. Были разработаны оперативные доступы к головному мозгу, такие, например, как двусторонняя костно-пластическая краниотомия задней черепной ямки, обеспечивавшая широкий двусторонний доступ к находящимся в ней анатомическим образованиям (Т. Де Мартель,1920).

В разных странах, в том числе в России, был предложен целый ряд нейрохирургических операций, в том числе височная декомпрессия (Х. Кушинг, 1905), электрохирургический метод удаления опухолей мозга (Х. Кушинг, 1919), операция подкорковой пирамидэктомии для лечения гемиатетоза, джексоновской и кожевниковской эпилепсии (А. Поленов, 1921), лейкотомия (лоботомия), при которой перерезались волокна, соединяющие различные части мозга (A. Мониц, 1936 - Нобелевская премия, 1949), пересечение экстрапирамидных путей в продолговатом мозге (бульботомия) при гиперкинезах (Н. Бурденко, Б. Клосовский, 1936). Эти и другие нейрохирургические вмешательства стали возможными вследствие использования таких диагностических методов, как электроэнцефалография (Х. Берджер, 1924), пневмоэнцефалография (А. Бингель,1929), вентрикулография (У. Денди,1932), церебральная ангиография, при которой использовались рентгеновские лучи и рентгеноконтрастный йод, делавший кровеносные сосуды мозга четко различимыми на фоне окружающих тканей (A. Мониц, 1927).

Успешно развивалась урология, выделившаяся в отдельный раздел. Были сконструированы специальные инструменты для урологических операций - специальные зонды (Ф. Гюйон, 1903), катетеризационный цистоскоп (И. Альбарран,1907) и др. Развитию урологии способствовали новые методы диагностики и лечения - хромоцистоскопия (Ф. Фелькер, Е. Йозеф, 1903), ретроградная пиелография (А. Лихтенберг, Ф. Фелькер, 1906), трансуретральная электрорезекция (Д. Маккарти,1926), эндовезикальная электрокоагуляция (Е. Вир, 1927), экскреторная урография (М. Свик, А. Лихтенберг, 1929) и др. Появился даже прототип искусствен-

ной почки - специальный аппарат для удаления из крови азотистых шлаков и прочих токсических веществ (И. Абель, Л. Раунтри, Б. Тернер, 1914), а спустя 30 лет - аппарат для гемодиализа, искусственная почка (В. Колфф, 1943).

Многочисленные войны ХХ в. потребовали развития методов военно-полевой хирургии. В России впервые в мире был выдвинут наиболее передовой принцип этапного лечения раненых, сочетавший хирургическое лечение и эвакуацию раненых (В. Оппель, 1916). Для лечения инфицированных ран разрабатывались различные антисептические растворы (А. Каррель, Г. Дейкин,1916 и др.).

В годы Второй мировой войны хирургическая помощь в нашей армии на фронтах была максимально приближена к месту боев, этапное лечение было дополнено эвакуацией, что позволяло осуществлять преемственность лечения (Е. Смирнов, Н. Бурденко, 1941). Кроме того, в тылу воюющих стран создавались специализированные госпитали для лечения и реконвалесценции раненых. А в самом конце столетия заговорили уже не только о военно-полевой, но и о военно-городской хирургии (Б. Петровский, 1998).

На основе достижений научно-технической революции

Технический прогресс самым благоприятным образом отразился на развитии хирургии. Революцией в сердечно-сосудистой хирургии можно назвать появление аппарата искусственного кровообращения (АИК), что значительно расширяло возможности хирургических манипуляций. АИК обеспечивал возможность осуществлять экстракорпоральное кровообращение и оперировать на «сухом сердце», когда кровоток в магистральных сосудах прекращался. В основе конструкции АИК использовался автожектор С. Брюхоненко (1923), впоследствии значительно модернизированный (Д. Гиббон, 1953, и др.). Нельзя не сказать и о пользе аппарата для искусственной вентиляции легких, а также разнообразной наркозно-дыхательной аппаратуры и т.д.

Прогресс хирургии и высокий уровень развития общей оперативной техники были обусловлены также совершенствованием хирургических инструментов, аппаратов и приборов и появлением новых методов и способов оперативных вмешательств. В арсенал хирургов вошли специальные инструменты - специальные тонкие

пинцеты, ножницы, атравматические сосудистые зажимы, атравматические иглы, а также лазеры, внутрисосудистые баллончики и т.д. - все они значительно расширяли возможности манипуляций и уменьшали их травматичность. Немалую роль, например, сыграло улучшение старых и появление новых видов сосудистого шва, расширявших возможности оперативного лечения самой различной патологии.

Расширились возможности лекарственной терапии (антибиотики, антикоагулянты и т.д.), появились разные способы переливания крови и ее заменителей, что помогало предотвратить различные, ранние и поздние, нарушения и осложнения после хирургических операций. Важное значение имело появление новых методов функциональной диагностики и рентгеноконтрастных исследований. Интенсивно развивалась анестезиология. Совершенствование методов обезболивания позволило ввести в широкую практику наркоз с мышечными релаксантами, в качестве которых использовали препараты кураре (Х. Гриффит, Г. Джонсон, 1942), наркоз с управляемым дыханием (Р. Маккинтош, У. Мониш, 1950), потенцированный наркоз - сочетание гибернации (нейроплегии) с обезболиванием (Г. Лабори, П. Югенар, 1949-1951), а также эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких (Х. Лилиенталь, 1950) и др. Получил распространение и метод гипотермии, от которого, впрочем, вскоре отказались.

С развитием анестезиологии эта отрасль медицины стала «отвечать» не только за борьбу с болью, но и за жизнь оперируемого больного. Во время операции специалисты-анестезиологи давали наркоз, с помощью различных аппаратов осуществляли управление дыханием, переливали кровь, а в случае необходимости нагнетали ее в артерии, вводили в организм больного лекарства, изменявшие давление или свертываемость крови, проводили при необходимости реаниматологические мероприятия.

Изучение механизмов умирания и восстановления жизни позволило выяснить типовые реакции организма, не зависящие от этиологического фактора: профилактика и коррекция этих реакций входили в область новой науки, которую В.А. Неговский (1961) предложил назвать реаниматологией. В сферу этой науки, которая вместе с анестезиологией образовала единую медицинскую специальность - анестезиологию-реаниматологию, вошли восстановление нарушенных или утраченных функций важнейших

систем организма, выхаживание больных в ближайшем послеоперационном периоде, а также лечение «болезней оживленного организма». Прогресс анестезиологии-реаниматологии, создававшей оптимальные условия (и для хирурга, и для больного) при проведении сложнейших оперативных вмешательств и осваивавшей эффективные методы послеоперационного лечения и выхаживания больных, обусловил многие достижения хирургии.

В то же время в середине XX в. стало ясно, что для дальнейшего развития хирургии необходимо тонкое исследование физиологии человеческого организма, его функций и их нарушений, компенсаторных резервов. Все это и многое другое следовало тщательно исследовать в специфических условиях - до, во время и после операции. Так, были изучены физиология кровообращения, трансфузии крови, принципы коррекции водно-электролитного баланса, клеточный метаболизм, роль гуморальной среды, коры головного мозга, нейроэндокринной системы и т.д. Это позволило научиться корректировать и компенсировать возможные нарушения, вызываемые болезнями, наркозом, оперативными вмешательствами.

В хирургии возникло и быстро развилось клиникофизиологическое направление. Используя успехи физиологии и патологической физиологии (добытые, как правило, в экспериментах на животных), хирурги создали новую отрасль медицины. Она получила название клинической физиологии и сразу же взяла на вооружение различные тонкие методики исследования, например электрофизиологические методы - электрокардиографию, электроэнцефалографию, реовазографию, электромиографию, электрогастрографию и т.д.

При исследовании сердечно-сосудистой системы стали применять зондирование отделов сердца, ангио-, фоно- и баллистокардиографию, кимо- и реографию. Данные о дыхательной системе получали с помощью бронхоскопии, бронхоспирометрии, спирографии, пневмотахометрии, анализаторов газового состава выдыхаемого воздуха, сканирования легких. Немало ценных методов использовали и при исследовании других органов.

Словом, объем информации о состоянии больного, который научились получать в хирургической клинике, стал чрезвычайно многообразен - в ряде клиник ее даже начали обрабатывать с помощью компьютеров. Полученную информацию тщательно анализировали перед операцией, при обследовании больного, когда

решался вопрос о точном диагнозе, о размерах хирургического вмешательства, о прогнозе лечения.

Хирурги стали активнее использовать вновь разработанные методы борьбы с шоком и инфекцией, с различными нарушениями метаболизма: шире начали применяться средства, снижающие свертываемость крови - антикоагулянты немедленного (гепарин) и отсроченного (дикумарин, неодикумарин) действия, а также антидоты гепарина (протамин, полибрен), гемостатические средства, новые антибиотики, гормоны, ферменты и другие эффективные медикаменты. В хирургическую практику вошли достижения трансфузиологии - использование консервированных и замороженных эритроцитов, иммунных и различных других препаратов крови: это позволило сократить количество переливаний цельной донорской крови. Применялись также аутотрансфузия и ретрансфузия крови.

Под эгидой анестезиологов-реаниматологов в хирургических клиниках успешно действовали отделения (или палаты) интенсивной терапии, куда больных переводили сразу из операционной. Здесь работал специально подготовленный медицинский персонал, было сосредоточено самое лучшее оборудование, использовались разнообразные новинки интенсивной терапии. Например, после операций на сердце применялась длительная искусственная вентиляция легких. При лечении острого гнойного перитонита успех приносили переливание крови и кровезамещающих жидкостей, рациональное применение антибиотиков, а в ряде случаев - локальная гипотермия. После операций на печени и желчных путях больным вводили препараты, которые восстанавливали в организме нормальное содержание и соотношение белков и электролитов.

И в России, и в других странах отделения интенсивной терапии отлично себя зарекомендовали. Статистика свидетельствовала, что в отделениях интенсивной терапии больных, перенесших операцию, удавалось в два раза быстрее выводить из тяжелого состояния и ставить на ноги.

Вооружившись всеми этими и рядом других новинок, хирургия стала активно развивать реконструктивное направление. Возникла, по сути, новая, реконструктивная и восстановительная хирургия, методы которой были направлены на достижение оптимального результата - максимально возможного восстановления утраченных физиологических функций.

Все это прежде всего и больше всего отразилось на развитии кардиохирургии. В США, а затем и в других странах были предприняты первые попытки оперировать на открытом сердце, в чем первоначально помогло применение гипотермии (У. Бигелоу, 1950). C использованием остановки кровообращения и общей умеренной гипотермии была проделана успешная операция закрытия дефекта межпредсердной перегородки (Ф. Льюис, 1952). Примерно в это же время хирурги пробовали оперировать на открытом сердце с помощью искусственного кровообращения, обеспечиваемого сконструированным по принципу автожектора С. Брюхоненко аппаратом «сердце-легкие» (К. Деннис, 1951; Д. Гиббон, 1953), либо с помощью контролируемого перекрестного кровообращения (У. Лиллихей, 1954). Задачу упростило появление пузырькового оксигенатора (Р. Де Уолл, У. Лиллихей, 1955) и мембранного оксигенатора (Г. Глоус, У. Невилл, 1958), а также кардиостимулятора для лечения полной атриовентрикулярной блокады сердца. Их использование помогло повысить эффективность хирургического лечения многочисленных врожденных пороков сердца. Вскоре стала успешно применяться открытая комиссуротомия (У. Лиллихей и др., 1957-1958), что произвело подлинный переворот в методах лечения приобретенных клапанных пороков: от закрытой комиссуротомии хирурги отказались.

Первоначально при лечении пороков сердца кардиохирурги ограничивались пластикой клапана и его частичной заменой, не приносившей удовлетворительных результатов. Позднее стала возможной замена сердечных клапанов механическими протезами - была проведена операция протезирования митрального клапана шариковым протезом (А. Старр, 1960; Д. Харкен, 1960), а затем протезирование аортального клапана (А. Старр, 1962). Однако использование искусственных клапанов, чреватое опасностью тромбоэмболии, требовало проведения постоянной антикоагулянтной терапии. Поэтому возникла идея использования в качестве протезов клапанов сердца аортальных гомотрансплантатов и ксенотрансплантатов (Д. Росс, 1962; Б. Баррет-Бойс, 1962; У. Хенкок, 1969). При митральном стенозе стали широко применяться реконструктивные клапансберегающие операции, имеющие, по мнению хирургов, несомненные преимущества.

В сосудистой хирургии объектами хирургических вмешательств были врожденные и приобретенные заболевания, сопровождав-

шиеся либо прекращением кровотока, либо сбросами из артериальной системы в венозную. Начали производить оперативное удаление эмбола из артерии. При этом очень быстро оперативные вмешательства эволюционировали от сравнительно травматичных прямых эмболэктомий к щадящим манипуляциям ретро- и антеградного извлечения эмболов. Был предложен и внедрен в клиническую практику баллонный катетер для тромбэмболэктомии. Объектом внимания сосудистой хирургии стали магистральные сосуды, прежде всего аорта. Производились удаление большой аневризмы брюшной аорты с последующей пластикой (Ч. Дюбост, 1951), резекция аневризмы дистальной части дуги аорты с пластикой (Де Беки, Д. Кули, 1954), операции по поводу коарктации аорты.

Было положено начало эффективному хирургическому лечению болезней коронарных сосудов. Исследования в этом направлении велись в России и в других странах. Большую роль сыграло внедрение в 50-60-х гг. в клиническую практику синтетических артериальных протезов, позволивших проводить радикальные восстановительные операции на аорте и магистральных артериях.

В последней трети ХХ в. начался современный этап развития хирургии: в ее арсенале появились разработанные хирургами разных стран новые, ранее не известные технологии, что позволило разработать и успешно применять новые методы оперативного лечения. Так, возникла микрохирургия, которая использовала оптические системы - операционные микроскопы и лупы, особые инструменты, сочетавшие миниатюрность с высокой точностью (в том числе микроманипуляторы), специальный шовный материал, что сделало возможным успешное проведение операций, требующих особой точности.

В 60-70-е гг. на стыке рентгенологии и хирургии возникла рентгеноэндоваскулярная хирургия, которая стала новым перспективным направлением клинической медицины. Термин «рентгеноэндоваскулярная хирургия» предложили российские ученые Б. Петровский и И. Рабкин (1979). За рубежом этот метод называют «транскатетерной терапией», «терапевтической ангиографией», «транслюминальной ангиопластикой».

Совершенствование методов экстракорпорального очищения организма (диализных, фильтрационных, сорбционных, электрохимических) сделало возможным появление (прежде всего в России) так называемой эфферентной медицины (Ю.М. Лопухин,

1970), основанной на принципе выведения из организма потенциально опасных экзогенных или эндогенных соединений.

80-90-е гг. ХХ в. характеризовались дальнейшим прогрессом хирургии. В немалой степени это было обусловлено ростом технической оснащенности диагностических и лечебных служб, а также использованием достижений анестезиологии и реаниматологии. Бурное развитие науки во второй половине ХХ в. позволило внедрить в реаниматологию новые методы терапии и профилактики терминальных состояний, в результате чего значительно расширился комплекс используемых реанимационных, профилактических, терапевтических мероприятий.

В клинической практике совершенствовались старые и внедрялись новые методы диагностики. В частности, в сосудистой хирургии использовали наиболее современные рентгеноконтрастные методы исследования пораженных артерий, суперселективные ангиографии органных и периферических сосудов, включая селективную коронарографию, а также дигитальную субтракционную ангиографию. Применялись функциональные методы диагностики, количественное определение величины кровотока, степени нарушения питания тканей, а также комбинированное и одновременное использование нескольких многофункциональных методов. Получили распространение термография, радиоизотопные клиренсы, реовазография, флоуметрия, исследование сократительной способности мышц.

На основе достижений электроники и вычислительной техники были созданы и внедрены принципиально новые методы, позволявшие неинвазивным путем или с минимальной травматичностью изучать морфологию тех или иных органов, определять функциональные параметры организма. Использовались компьютерная томография, основанная на получении послойных поперечных изображений человеческого тела с помощью вращающейся вокруг него рентгеновской трубки и последующей компьютерной обработки значений рентгеновской плотности тканей; ядерномагнитный резонанс, усовершенствованные ультразвуковые системы, оснащенные микрокомпьютерами. В сосудистой хирургии отлично зарекомендовали себя исследования с помощью допплерографии и допплероэхофлуометрии, а также фибровазоскопии, основанной на достижениях волоконной оптики, рентгенокинематоангиографии, ультрасонографии, лазерной спектроскопии,

радионуклидной ангиографии и т.д. Все эти методы и приборы позволяли не только диагностировать болезни сосудов на высоком научном уровне, но и способствовали более глубокому пониманию патологии, ее биологической сущности.

Немало нового появилось и в других разделах хирургии, в частности в комбустиологии: так, в России был разработан и внедрен в клиническую практику метод трансплантации культивированных фибробластов для лечения больных с обширными ожогами (В. Федоров, Д. Саркисов, 1995).

Новые технологии

Новый виток прогресса в хирургии был обусловлен разработкой и внедрением новых технологий и подходов в анестезиологии и реаниматологии. Применялись вновь разработанные виды общей и региональной анестезии, включая тотальную внутривенную анестезию, а также новые анестетики, анальгетики, блокаторы, симпатомиметики. Использовались новые возможности для интра- и послеоперационного мониторинга жизненно важных органов и систем на основе оригинального технического и программного обеспечения, новые методы ургентной диагностики.

Хорошие результаты дали операционная и послеоперационная аутотрансфузия крови и ее компонентов, послеоперационный гемодиализ и лечебный плазмаферез, гипербарическая оксигенация. Эффективными оказались новые методы искусственной вентиляции легких, включая высокочастотную, а для защиты миокарда от ишемии - холодовая и тепловая кристаллоидная кровяная анте- и ретроградная кардиоплегия. Применялись препараты плазмы (альбумин, фибриноген, тромбин и т.д.); кровезаменители гемодинамического (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль) и дезинтоксикационного действия (гемодез, полидез); препараты парентерального питания. Все это резко сокращало потребность в переливании цельной крови, позволяло сократить число опасных осложнений (синдром гомологичной крови и т.д.).

В конце ХХ в. в арсенале хирургии появились новые, ранее не известные технологии, что позволило разработать и успешно применять новые методы лечения многих распространенных заболеваний. Микрохирургия, например, возникла в результате своеобразной трансформации стандартных хирургических приемов, использова-

ния новых оптических средств, увеличивающих объект операции, и специального инструментария, в частности атравматических игл минимального размера. Она позволила проводить реплантацию пальцев и конечностей, реконструктивные операции при отосклерозе, оперировать на мелких артериях, венах и коллекторных лимфатических сосудах, проводить различные восстановительные и другие реконструктивные операции, включая пластику пищевода.

Появившаяся на стыке хирургии и рентгенологии рентгеноэндоваскулярная хирургия позволила разработать и осуществить малоинвазивные реконструктивные вмешательства. Первоначально они использовались для закупорки сосудов, при устранении артериальной окклюзии, при кровотечениях, артериовенозных соустьях. Позднее с помощью рентгеноэндоваскулярной хирургии стали производить и другие вмешательства.

Успехи сосудистой хирургии позволили внедрить в практику хирургов методы лечения хронической коронарной недостаточности, прежде всего аортокоронарное шунтирование. Трансплантология обеспечила возможность с позитивным эффектом осуществлять пересадки жизненно важных органов - почек, сердца, печени, подключать искусственное сердце. Наконец, новые успехи в оперативном лечении заболеваний желчных путей и печени, а также других органов были достигнуты после широкого внедрения эндоскопической (лапароскопической) хирургии - лапароскопических операций, производимых под контролем видеотехники. Первую лапароскопическую операцию, сделанную во Франции (Е. Мюхе, П. Муре, 1986), образно назвали «второй Великой французской революцией».

Во многом изменилась и диагностика, давшая возможность выявлять самые незначительные изменения, ставить более точный предоперационный диагноз. Это позволили сделать вошедшие в клиническую практику эффективные диагностические приборы - компьютерный томограф, гамма-камеры нового типа, компьютерные сканнеры и локаторы и т.д.

С внедрением в медицинскую практику лазеров (Д. Чой, 1978; Р. Гинзбург и др., 1984) возникла лазерная хирургия, предусматривающая применение светового скальпеля для стерильного и бескровного рассечения и разрушения тканей. Поначалу лазерная хирургия применялась преимущественно в офтальмологии (при операциях по поводу отслойки сетчатки, глаукомы, опухолей сосудистой оболочки), но потом расширила сферу своего влияния:

ее используют, в частности, для туннелизации с целью реваскуляризации окклюзионных поражений различных анатомических зон. Применяется роторная туннелизация (К. Кенсей, 1987) и чрескожная, чреспросветная атерэктомия (Д. Симпсон, 1988), которая относится к неинвазивной технологии рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

Дилатация сосудов (Ч. Доттер, М. Джадкинс, 1964) особенно перспективной стала с появлением принципиально новой конструкции баллонного катетера (А. Грюнтциг, 1974-1976). Дилатация коронарных артерий (А. Грюнтциг, 1977) выделилась в особый раздел интервенционной кардиологии, получивший название коронарной ангиопластики. Была осуществлена чрескожная имплантация постоянного металлического стента в коронарную артерию (Д. Пуэл, 1983), что открыло новую эру дистанционного проведения постоянных коронарных эндопротезов-стентов с использованием техники коронарной ангиопластики.

В 1986-1990-е гг. в клиническую практику были внедрены новые технологии коронарной ангиопластики - лазерная реканализация эксимерным лазерным излучением (Г. Ли и др.), прямая атерэктомия из просвета коронарной артерии с помощью оригинального катетера-ножа (Д. Симпсон), роторная реканализация и ротаблатация (К. Кенсей).

В конце XX века оформилась минимально инвазивная коронарная хирургия (миниаортокоронарное шунтирование). Такие операции хирурги разных стран, и в том числе российские хирурги, проводят на бьющемся сердце, через минидоступы с применением видеоэндоскопии. Позднее в стадию клинической апробации вступила интракоронарная ультразвуковая ангиопластика (Л.А. Бокерия и др., 1998).

Следует подчеркнуть, что появление минимально инвазивных операций ознаменовало новый этап в развитии мировой хирургии. Чрезвычайно важное значение имело появление эндоскопической хирургии, ставшее возможным в результате длительного совершенствования лапароскопических исследований и бурного прогресса техники, в том числе медицинской видеотехники. Интеграция медицины и техники позволила создать новую технологию оперативного лечения, быстро доказавшую свою высокую эффективность.

Лапароскопическая (эндоскопическая) хирургия, быстрое развитие которой стало возможным на основе высоких технологий,

применялась преимущественно при заболеваниях брюшной полости (холецистэктомия, аппендэктомия, герниопластика, а также операции на желудке, пищеводе, кишечнике, органах грудной полости и малого таза). Малоинвазивное хирургическое лечение - одно из самых перспективных направлений развития хирургии, своеобразный итог ее развития в ХХ в.

Все эти и другие крупнейшие успехи хирургии ХХ в. были сделаны усилиями выдающихся ученых и врачей разных стран, составивших блестящую хирургическую плеяду.

Алексис Каррель: сосудистый шов

Одним из самых прославленных хирургов ХХ в. был Алексис Каррель (1873-1944), начало его научной карьеры почти совпало с началом столетия.

Алексис Каррель родился в 1873 г. во Франции в городке СантаФой, близ Лиона. С юных лет он интересовался естествознанием и, получив среднее образование, поступил на медицинский факультет Лионского университета. В 1896 г. Каррель получил диплом врача и посвятил себя научным исследованиям. В первое время его особенно интересовала патология - в Сорбонне и Медицинском колледже Парижа он выполнил ряд работ, посвященных различным вопросам патологической анатомии онкологических и некоторых других заболеваний. В 1900 г. он защитил диссертацию на степень доктора медицины.

Большее внимание в своих исследованиях он уделял экспериментальной хирургии. Между прочим, он заинтересовался знаменитыми экспериментально-хирургическими операциями великого русского физиолога И.П. Павлова и в 1902 г. в статье, опубликованной в журнале «Lyon medical», описал одну из этих операций.

Внимание Карреля привлек новый, только рождавшийся тогда раздел хирургии - хирургия кровеносных сосудов. Задавшись целью разработать новый способ соединения кровеносных сосудов, он провел серию экспериментов, в которых попытался осуществить анастомоз кровеносных сосудов конец в конец с помощью оригинального сосудистого шва. Попытки эти увенчались успехом. Каррель разработал новый метод сосудистого шва, суть которого заключалась в использовании знаменитых «ситуационных нитей» - швов-держалок. Новый метод циркулярного сосудистого шва довольно быстро завоевал признание хирургов, его начали

применять в эксперименте, а затем и в клинике. Вскоре появились многочисленные модификации этого метода. Так, одной из первых его удачно усовершенствовала А.И. Морозова (1909), предложив использовать не три, а только две «ситуационные нити».

Сосудистый шов Каррель намеревался использовать для трансплантации кровеносных сосудов и главным образом различных органов с сохранением кровообращения. Однако в Лионском университете он в то время не нашел единомышленников (единственным, пожалуй, исключением был друживший тогда с Каррелем молодой Рене Лериш, впоследствии выдающийся французский хирург).

Свои эксперименты Каррель возобновил в США. Здесь вместе с физиологом Чарльзом Гатри в экспериментах на животных он изучал (1905-1906) такие вопросы, как пересадка сосудов, щитовидной железы, яичника, а также почки. Все эти пересадки производились с соединением кровеносных сосудов. Одновременно Каррель и Гатри произвели (1906) на собаках несколько операций по аллотрансплантации целой конечности. Особый интерес вызвали осуществленные Каррелем и Гатри первые экспериментальные трансплантации сердца (1905).

В 1906 г. Каррель и Гатри произвели ортотопическую пересадку обеих почек и поначалу получили хороший результат. Пересадка обеих почек (с отрезками аорты и полой вены) производилась после двусторонней нефрэктомии и была ортотопической. Некоторые из оперированных животных жили до четырех месяцев. Однако неприживление трансплантата, считал Каррель, вызвано, по-видимому, «биологическими факторами», которые остались ему неизвестными. Только позднее исследованиями ученых разных стран, базировавшимися на созданной И. И. Мечниковым неинфекционной, в том числе трансплантационной иммунологии, было доказано, что все дело в иммунологическом конфликте, в несовместимости тканей.

До наших дней сохранили научное значение такие факты, открытые А. Каррелем, как то, что прекращение кровообращения в почке на 50-60 минут не приводит к необратимым изменениям в ней, что охлаждение и перфузия пересаживаемого органа играют большую роль или что функцию трансплантированной почки следует оценивать по объему и удельному весу выделенной мочи. Каррелю принадлежит описание основных гистологических черт отторжения почечного трансплантата - отека, инфильтрации лим-

фоидными клетками, фиброза паренхимы. Каррель разработал метод пересадки почки в брюшную полость (1908) с соединением почечных сосудов с аортой и нижней полой веной.

Совместно с Гатри Каррель разработал технику пересадки щитовидной железы у собаки с соединением кровеносных сосудов (1905). Изучая перспективы трансплантологии, Каррель заинтересовался вопросом об использовании при пересадках органов и тканей от трупа. В частности, он провел эксперименты (1910) по пересадке кадаверных артерий, хранившихся в охлажденном виде.

Труды Алексиса Карреля в области трансплантологии и сосудистой хирургии заслуженно увенчала Нобелевская премия по физиологии и медицине, присужденная ему в 1912 г. В том же году он был избран действительным членом Рокфеллеровского института медицинских исследований.

Каррель занимался многими проблемами экспериментальной хирургии. Вместе с Беком он изучал (1905) хирургические и физиологические аспекты предгрудинного пищевода. Несколько работ он посвятил (1909-1914) хирургии грудной и брюшной аорты, сердца, легких, верхней полой вены, внутригрудным операциям. Каррель изучал также некоторые вопросы хирургии и физиологии желудочно-кишечного тракта.

В 1914 г. Каррель как врач вступил в ряды медицинской службы французской армии. Перед ним встала важная задача лечения инфицированных ран, которые были бичом военно-полевой хирургии. За решение этой проблемы Каррель взялся в сотрудничестве с Генри Дакеном. В результате был разработан усовершенствованный антисептический раствор Карреля-Дакена, который с определенным успехом использовался первоначально в военнополевой, а затем и в мирной хирургии.

Дальнейшие свои исследования Каррель посвятил культурам тканей. В исследованиях, выполненных в 1922-1931 гг., Каррель внес много нового в проблему культур тканей, в частности предложил новую методику культивирования тканей для физиологических целей. Метод тканевых культур он использовал для изучения факторов роста тканей, физиологических свойств фибробластов, макрофагов, а также клеток злокачественных опухолей. В лаборатории Карреля известный летчик Ч. Линдберг сконструировал перфузионную помпу для снабжения изолированных органов кровью и кислородом. С помощью этого прибора Каррель проводил

эксперименты по культуре органов, исследуя главным образом изолированные эндокринные органы.

Разнообразные научные заслуги Карреля получили признание во многих странах, и в том числе в нашей стране: в 1924 г. он был избран членом-корреспондентом, а в 1927 г. - иностранным членом Академии наук СССР. В академическом архиве сохранились письма А. Карреля с благодарностью за его избрание в состав Академии наук.

В 30-х гг. в мировоззрении Алексиса Карреля, который уже отошел от активной научно-исследовательской деятельности, произошел пагубный сдвиг. Обратившись к философии и социологии, он начал высказывать субъективные, идеалистические взгляды, а во время Второй мировой войны, оказавшись в оккупированной Франции, активно сотрудничал с марионеточным правительством Виши и фашистскими оккупантами. Однако непреложным фактором остается огромное значение научных исследований А. Карреля для прогресса хирургии и трансплантологии.

Иван Алексинский: забытое имя

Имя видного российского хирурга Ивана Павловича Алексин-

ского (1871-1945) по далеким от науки идеологическим соображениям надолго было «забыто». Между тем российская хирургия вправе гордиться его делами, его вкладом в развитие медицинской науки и практики. Иван Алексинский окончил медицинский факультет Московского университета и был оставлен при факультетской хирургической клинике, которой руководил профессор А.А. Бобров, в качестве сверхштатного ординатора. Одновременно И.П. Алексинский стал консультантом Иверской общины Красного Креста и как врач этой общины участвовал в греко-турецкой войне, был хирургом военного лазарета. В 1900-1901 гг. он был командирован Иверской общиной на Дальний Восток, и около года работал хирургом в лазаретах Красного Креста в Благовещенске и Хабаровске.

В университетской клинике И.П. Алексинский занялся научноисследовательской работой, заинтересовавшись проблемами эхинококкоза. Позднее, консультируясь с патологом профессором М.Н. Никифоровым, он провел целую серию экспериментов, которые легли в основу его докторской диссертации «Эхинококк в брюшной полости и его оперативное лечение». Диссертация пред-

ставляла собой монографию, в которой была всесторонне исследована проблема возникновения и хирургического лечения этого заболевания. Эту монографию И.П. Алексинского Хирургическое общество Москвы отметило одной из своих высших наград - премией им. профессора И.Н. Новацкого.

Уже в первые годы хирургической деятельности И.П. Алексинский поражал коллег широтой своих научных интересов и постоянно расширявшимся диапазоном применявшихся им оперативных вмешательств. Профессор Бобров высоко ценил своего ученика, способствовал тому, что в апреле 1900 г. И.П. Алексинский стал приват-доцентом, дважды ездил в Германию, Австрию, Швейцарию, Италию, Францию «в командировки с ученой целью». После смерти профессора Алексинский почти три года исполнял обязанности заведующего факультетской хирургической клиникой.

Деятельность И.П. Алексинского в области хирургии развивалась успешно. В ноябре 1906 г. он был избран преподавателем клинической хирургии медицинского факультета Московских высших женских курсов, а в декабре 1906 г. стал заведующим кафедрой хирургической патологии Московского университета, а также занял должность главного врача Иверской общины и возглавил ее хирургическую клинику.

Не прекращал И.П. Алексинский и интенсивной научной работы. Он разработал свой метод лечения послеоперационных грыж, заключавшийся в апоневротической пластике, предложил (1909) модификацию техники иссечения прямой кишки при высоко расположенных злокачественных опухолях с подшиванием низведенной кишки к тазовой брюшине. Заинтересовавшись возможностями оперативного лечения хронических синовитов, он предложил использовать в этих случаях частичное иссечение сумки сустава. Эта простая операция дала хорошие результаты, метод Алексинского - частичное иссечение утолщенной сумки - был признан одним из наиболее целесообразных.

Научная и практическая деятельность И.П. Алексинского получила широкое признание и в университете - с осени 1910 г. ему поручили «заведование отделением госпитальной хирургической клиники и чтение курса по этой клинике сверх его прямых обязанностей». Среди российских хирургов с 1903 г. его постоянно избирали членом правления «Общества российских хирургов». Однако когда в 1911 г. царский министр Л.А. Кассо решил, по сути дела,

уничтожить автономию университетов, группа ведущих профессоров и среди них И. П. Алексинский подали в отставку.

Триумфом И.П. Алексинского, признанием его больших научных заслуг стал XIII съезд российских хирургов (1913), на котором он был избран его председателем. Большой интерес здесь вызвал его доклад об операции при раке желудка, в котором он подчеркнул, что «при современном состоянии хирургии резекция желудка в начальной стадии рака привратника, большой и малой кривизны, передней и задней стенок представляет небольшую непосредственную опасность». При обсуждении проблем обезболивания при хирургических операциях И.П. Алексинский осторожно оценил гедоналовый наркоз (с внутривенным введением гедонала по методу Н.П. Кравкова) и, ссылаясь на свой опыт, поддержал применение спинномозгового обезболивания в сочетании с легким эфирным наркозом.

Конечно, не все его суждения были бесспорными. Так, он поддержал хирургию головного мозга и периферических нервов, но осторожно оценил хирургию грудной полости, заметив, что «данные экспериментальных исследований на собаках едва ли могут быть переносимы без поправок на хирургию грудной полости человека уже по различию в анатомическом отношении средостения человека и собаки». Он обратил внимание на причины так называемых холемических кровотечений и на важность проблемы хирургии селезенки, но высказался против тампонады жировой тканью после нефротомии. Он подчеркнул также значение эндовезикальных методов удаления опухолей мочевого пузыря и высказался за применение при переломах конечности шины Волковича. Во многом Алексинский был прав, кое в чем ошибался, но везде обнаруживал широчайшую эрудицию и энциклопедичность.

В годы Первой мировой войны он продолжал активную хирургическую работу в клинике Иверской общины Красного Креста, превратившейся в солдатский госпиталь, и в других клиниках и больницах, где находились раненые воины.

После Февральской революции И.П. Алексинский снова стал профессором хирургии. В 1917-1919 гг. он был ведущим хирургом медицинского факультета Московского университета. Однако в конце 1920 г. он оказался в Крыму и оттуда с белогвардейцами эвакуировался в Константинополь, потом переехал в Париж.

В первые годы пребывания за границей И.П. Алексинский занимался политической деятельностью, был видным деятелем российского зарубежья. Однако в последующем (очевидно, в конце 20-х гг.) он отошел от политики. Как врач, хирург и профессор медицины, И.П. Алексинский продолжал плодотворно работать. В Париже, например, он довольно продолжительное время возглавлял Общество русских врачей им. И.И. Мечникова. Кроме того, он был одним из руководителей Русско-французского госпиталя. Как врач и хирург, И.П. Алексинский пользовался в Париже в 20-30-х гг. большой популярностью, особенно среди русских эмигрантов. Пока не удалось установить, занимался ли И.П. Алексинский научно-исследовательской работой в области хирургии, публиковал ли, находясь в эмиграции, какие-то научные труды. Скорее всего, условия не располагали к такого рода деятельности. Тем не менее И.П. Алексинский вошел в историю медицины как один из самых крупных российских ученых-хирургов ХХ столетия.

Евгений Черняховский - киевский хирург

Имя видного отечественного хирурга профессора Е.Г. Черняховского, работавшего на Украине, незаслуженно забыто, как забыт и его весомый вклад в развитие хирургической науки и практики.

Евгений Григорьевич Черняховский (1873-1938) изучал медицину в университете Св. Владимира, а практическую деятельность начал в Киеве как врач-интерн хирургического отделения Александровской городской больницы. Заведовал этим отделением приват-доцент Н.М. Волкович, впоследствии профессор Киевского университета, уделявший большое внимание травматологии. Вероятно, под его влиянием Черняховский всерьез заинтересовался этим разделом хирургии. Позже он проявил интерес и к другим ее разделам. В мае 1905 г. на заседании Общества киевских врачей он доложил об уникальной операции - зашивании раны сердца, выполненной в мае 1904 г.; почти через год, в марте 1905 г., этого больного обследовал будущий профессор Н.Д. Стражеско, работавший тогда в клинике известного терапевта В.П. Образцова, и убедился в положительном результате операции.

В 1903 г. Е.Г. Черняховский сменил Н.М. Волковича на посту руководителя хирургического отделения киевской городской больницы. Как свидетельствуют отчеты о работе хирургического отделения, в 1903-1904 гг. он произвел 554 разнообразные операции,

в том числе на органах брюшной полости, сердце и кровеносных сосудах, по поводу травм, опухолей и т.д Результаты его хирургической деятельности были неплохими - послеоперационная летальность составляла 13,5%, общая - около 8%.

Молодой хирург Е.Г. Черняховский быстро завоевал авторитет у коллег. В 1908 г. он был избран секретарем только что созданного Киевского хирургического общества, а профессор Н.М. Волкович - его председателем.

О широте профессиональных интересов Е.Г. Черняховского, разнообразии произведенных им операций свидетельствуют его доклады на заседаниях Киевского хирургического общества: о наблюдении менингококкового цереброспинального менингита, излеченного с помощью трепанации сосцевидного отростка со вскрытием черепной полости и дренированием субдурального пространства (1909); об экстраперитонеально-пузырной грыже (1909); о поддиафрагмальных абсцессах печени (1912); об оперативном лечении ангиосклеротической гангрены (1913); об операции при кишечной инвагинации (1914) и т.д. Все доклады и сообщения были оригинальными научными работами, в которых автор анализировал мировой и отечественный опыт, предлагал пути решения актуальных проблем хирургии, новые методы диагностики и лечения, приводил собственные наблюдения.

Образованный и опытный врач, Черняховский интересовался вопросами патологии. В 1910 г. в лаборатории обшей патологии Киевского университета он провел экспериментальное исследование дуоденального диабета, ставшее основой его докторской диссертации. Став доктором медицины, Черняховский продолжал активную хирургическую деятельность. Особое внимание он уделял развитию нового тогда раздела - сосудистой хирургии. В России его заслуженно считали одним из пионеров и горячим сторонником операций на кровеносных сосудах.

В то время при лечении так называемой ангиосклеротической гангрены (облитерирующего эндартериита) часто накладывали соустье между бедренной артерией и веной с помощью сосудистого шва (операция Витинга). Е.Г. Черняховский произвел такую операцию одному больному. Однако после проведения ряда экспериментальных исследований Черняховский убедился не только в неэффективности операции Витинга, но и в ошибочности самой ее идеи.

О применении сосудистого шва, еще довольно редко использовавшегося в то время, Е.Г. Черняховский сделал большой, детально аргументированный доклад 23 мая 1913 г. на заседании Физико-медицинского общества при Киевском университете Св. Владимира. В лаборатории общей патологии университета Е.Г. Черняховский в 1907-1908 гг. произвел серию опытов на собаках по наложению сосудистого шва различными способами, причем 25 из них - по методу Карреля. При этом он применил ряд модификаций (например, зажим оригинальной конструкции и др.), и результаты были удовлетворительными.

В августе 1909 г. Е.Г. Черняховский применил сосудистый шов у больного с травматической артериовенозной аневризмой, возникшей вследствие огнестрельного ранения бедра: был отмечен отличный отдаленный результат. В мае 1911 г. Черняховский демонстрировал больного на заседании Киевского хирургического общества. Проанализировав предпринятые им эксперименты (25 опытов) и изучив имевшийся опыт хирургического лечения аневризм, Е.Г. Черняховский пришел к выводу, что «идеальной операцией при лечении аневризм... может считаться только полное ее иссечение и шов здоровых частей сосуда «конец к концу». Сосудистой хирургией Е.Г. Черняховский продолжал заниматься и в годы Первой мировой войны, используя сосудистый шов при лечении огнестрельных ранений кровеносных сосудов.

В начале 20-х гг. в жизни Е.Г. Черняховского наступил новый этап. В 1920 г. на базе медицинского факультета Киевского университета был создан медицинский институт, Черняховский стал его первым директором и в течение двух лет руководил им. Одновременно в 1921-1922 гг. он заведовал кафедрой общей хирургии, а в 1923 г. сменил своего учителя Н.М. Волковича и до 1929 г. возглавлял кафедру факультетской хирургии.

Профессор Черняховский интенсивно занимался научными исследованиями по наиболее актуальным проблемам, таким, например, как трансплантации почки. Первые опыты трансплантации почки Черняховский начал проводить, по-видимому, еще в 1907-1911 гг. О результатах операций он впервые сообщил в мае 1913 г. на заседании Физико-медицинского общества. «Опыты пересадки почки нам удавались, - заявил он, - проходимость сосудов восстанавливалась, но потом почки гангренисцировались». Причиной неудовлетворительных результатов Е.Г. Черняховский

считал предварительное промывание почек изотоническим раствором натрия хлорида.

В ноябре 1913 г. на торжественном собрании Киевского хирургического общества, говоря о современном состоянии хирургии кровеносных сосудов, Е.Г. Черняховский охарактеризовал свои эксперименты по трансплантации почек как неудачные. Он производил гомопластическую пересадку в брюшную полость; почечные артерию и вену соединял с подвздошными артерией и веной; мочеточник вшивал в мочевой пузырь. После сшивания сосудов бескровная почка наполнялась кровью. По мнению Черняховского, почка погибала вследствие погрешности, поскольку «пульсация сосудов после шва была хороша, трансплантат брался от обескровленного животного после промывки его физиологическим раствором».

Возглавив кафедру факультетской хирургии, Черняховский возобновил эксперименты по трансплантации почек: в их проведении ему помогал (особенно активно в 1924 г.) его ученик, молодой хирург Ю.Ю. Вороной. К сожалению, Черняховский не опубликовал результаты этих экспериментов. Можно лишь предполагать, что методика их проведения была несколько иной (пересадка в паховую область) и, очевидно, легла в основу последующих исследований Ю.Ю. Вороного и осуществленной им в 1933 г. первой в мире пересадки почки в клинике.

В середине 20-х гг. творческая активность Е.Г. Черняховского снизилась. Основное внимание он уделял хирургической патологии пищеварительного канала, в частности язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Отстаивая теорию нейрогенного происхождения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, он считал, что оперативное вмешательство следует выполнять при наличии точно установленных показаний, а именно: кровотечения, перфорации, флегмонозного воспаления окружающих язву тканей, стеноза выхода из желудка.

В 1929 г. в судьбе Е.Г. Черняховского произошел трагический поворот. По ложному обвинению органами ГПУ был арестован его старший брат профессор-гистолог А.Г. Черняховский, и Е.Г. Черняховский тоже стал жертвой репрессий, он тотчас был уволен с должности заведующего кафедрой.

О последних годах жизни Е.Г. Черняховского ничего не известно. Однако его вклад в отечественную хирургию - залог того, что его имя останется в истории медицины.

Владимир Шамов и переливание крови

Владимир Николаевич Шамов (1882-1962) был ученым широкого диапазона, он интересовался многими проблемами хирургии и внес большой вклад в развитие таких важных ее отраслей и разделов, как трансплантология, переливание крови, нейрохирургия, а также военно-полевая хирургия, онкология, урология и др. В 1908 г. он окончил Военно-медицинскую академию с отличием, как один из лучших выпускников был оставлен при академии на три года для усовершенствования по хирургии. В 1908-1912 гг. Шамов работал в госпитальной хирургической клинике известного хирурга С.П. Федорова, а в 1912 г. защитил докторскую диссертацию о значении физических методов для хирургии злокачественных образований.

В 1913-1914 гг. Шамов был в научной командировке в США и Англии, работал в клиниках Кушинга, братьев Мейо, Крайля, в лабораториях Карреля и Рауса. Начавшаяся Первая мировая война вынудила его прервать командировку и возвратиться в Россию: с 1914 по 1923 г. он был старшим ассистентом, а затем приват-доцентом госпитальной хирургической клиники Военномедицинской академии.

В 1923-1938 гг. Шамов руководил факультетской хирургической клиникой Харьковского медицинского института и одновременно - кафедрой экспериментальной хирургии Украинского института экспериментальной медицины в Харькове и вновь организованным Украинским институтом гематологии и переливания крови. В 1939 г. Шамов возвратился в Военно-медицинскую академию и возглавил хирургическую клинику, в которой когда-то учился и работал. Этой клиникой он руководил 20 лет. Одновременно в 1939-1941 гг. он был научным руководителем Ленинградского института переливания крови. В годы Отечественной войны Шамов был заместителем главного хирурга Красной Армии. После войны он вернулся в Военно-медицинскую академию, где по-прежнему руководил кафедрой, а в 1947-1956 гг. был еще и директором и научным руководителем Ленинградского нейрохирургического института.

Свои незаурядные способности исследователя молодой хирург Шамов показал уже во время работы над докторской диссертацией, посвященной значению физических методов для хирургии злокачественных новообразований. Тогда же Шамов заинтересовался

еще одной перспективной научной проблемой - трансплантацией, в частности трансплантацией мышечной ткани при лечении ранений печени, а также трансплантацией костной ткани.

Важнейшей научной проблемой, которой Шамов занялся одним из первых (если не самым первым) в нашей стране, было переливание крови. В то время во всех странах мира хирурги и другие клиницисты весьма скептически относились к гемотрансфузиям, считали их применение совершенно необоснованным с научной точки зрения. Шамов, изучавший проблемы переливания крови и в России, и во время научной командировки в Америку (в клинике Крайля), подошел к этой проблеме со строго научных позиций. Вместе со своими помощниками Н.Н. Еланским, И.Р. Петровым, П.Я. Страдынем и С.В. Гейнацем он провел исследования, позволившие выделить четыре изоагглютинационные группы крови и получить стандартные сыворотки для их определения. Это позволило 20 июня 1919 г. провести первое в стране переливание крови с учетом изоагглютинационных групп донора и реципиента.

Свои исследования Шамов продолжил в Харькове, где он интенсивно разрабатывал проблемы переливания и консервирования крови и использования в клинической практике кадаверных тканей (в том числе крови) и органов.

Занявшись изучением жизнеспособности тканей трупа, Шамов выбрал кровь - «такую ткань, условиями пересадки которой хирургия овладела в настоящее время уже в достаточной степени». В экспериментах кровь бралась у трупов животных (собак) через различные сроки после смерти и переливалась живым животным, которых предварительно настолько резко обескровили, что они могли остаться в живых лишь при полной жизнеспособности перелитой крови. Эксперименты дали отличные результаты. 11 сентября 1928 г. в докладе на 3-м Всеукраинском съезде хирургов В.Н. Шамов сообщил: «Кровяная ткань, пробывши в трупе до 11 часов после смерти животного, снова стала продолжать свою жизнь и функцию в теле нового организма», т.е. она не токсична и вполне жизнеспособна.

Это было выдающееся научное открытие. Впервые в мире В.Н. Шамов, научно доказав и обосновав целесообразность переливания кадаверной (фибринолизной) крови, продемонстрировал ее большую и бесспорную эффективность, открыл дорогу к широкому использованию ее в клинической практике. Первое перелива-

ние фибринолизной крови человеку произвел С.С. Юдин: 23 марта 1930 г. в Московском институте им. Склифосовского человеку, погибавшему от острой анемии, он перелил 420 мл крови, взятой от трупа умершего шесть часов назад человека. Произведенное переливание сопровождалось поистине магическим эффектом.

Отношение зарубежных специалистов к новому методу вначале было негативным и даже враждебным. Когда в сентябре 1935 г. в Риме на 1-м Международном конгрессе по переливанию крови был зачитан доклад В.Н. Шамова (сам он на конгрессе, к сожалению, не был), то один из видных итальянских профессоров заявил, что «это - богохульство, на которое не решится ни один итальянец». Это заявление поддержал ряд ученых; еще более враждебно высказалась против нового метода католическая церковь.

Открытие В.Н. Шамова и С.С. Юдина сыграло немалую роль в последующем использовании в клинике трансплантации различных кадаверных тканей, в том числе роговицы (В.П. Филатов), кожи, слизистой, хряща, эндокринных желез и т.д., а также первой в мире клинической трансплантации почки, которую осуществил ученик Шамова Ю.Ю. Вороной (1933). Впоследствии за разработку и внедрение в практику метода заготовки и использования фибринолизной крови В.Н. Шамову и С.С. Юдину была присуждена Ленинская премия (1962).

Продолжая свои исследования по проблемам трансплантации тканей и органов, Шамов на основании экспериментов и клинического опыта еще в 1936 г. выдвинул положение о необходимости подбирать донора при пересадках органов и тканей так, как это делалось при переливании крови, т.е. с учетом изоагглютинационных групп крови. Это было важно для исследователей и врачей, занимавшихся тогда новым разделом хирургии, получившим вскоре название «трансплантология».

Шамов интересовался еще одной, тоже новой тогда отраслью хирургии - нейрохирургией. Нейрохирургические исследования Шамова касались разных вопросов хирургии симпатической нервной системы, изучения заболеваний, тесно связанных с функцией вегетативной нервной системы, гистологических изменений в стенках артерий, возникающих после периартериальной симпактэктомии, ликворообращения, продукции и резорбции спинномозговой жидкости, хирургии мозговых желудочков, травмы головного мозга и т.д.

Одним из первых в стране Шамов начал делать крупные нейрохирургические операции: так, он первым произвел операцию на желудочках головного мозга. Он предложил также новую операцию на симпатической нервной системе при спастических параличах - «Ramisectio sympatica», первым в стране начал читать студентам курс нейрохирургии.

Много нового внес Шамов в клиническую и экспериментальную хирургию. Он разработал (1926) новый, оригинальный метод пластики пищевода, при котором тонкокишечный трансплантат помещают в филатовский стебель и затем поэтапно перемещают его на грудь после пересечения брыжейки (метод Шамова). Известны способы остановки кровотечения из раны печени, когда в рану вшивают мышцу (способ Опокина-Шамова) и когда к ране печени подшивают пластинку мышечной ткани (способ Левена- Опокина-Шамова). Первым в стране он успешно удалил опухоль поджелудочной железы, произведя панкреатодуоденэктомию, а также первым осуществил под местным обезболиванием (1946) успешную пневмонэктомию и ряд других операций. Ему принадлежит также важный для экспериментальных исследований метод полной изоляции кишечной петли от нервных связей ее с организмом, о котором он сообщил на 2-м Всесоюзном съезде физиологов (1926).

Шамов был автором крупных научных трудов по различным проблемам хирургии - «Руководство по переливанию крови» (1940), «Переливание крови в период Отечественной войны» (1947), «Хирургия повреждений нервной системы» (1959) и т.д. Как ученыйхирург, он пользовался большим авторитетом - был академиком АМН (1945), генерал-лейтенантом медицинской службы (1943).

Юрий Вороной: первая клиническая трансплантация почки

В начале XX в. прогресс хирургии и разработка сосудистого шва позволили осуществить первые эксперименты по трансплантации почки. Однако в клинике первую в мире гомотрансплантацию почки (в современной терминологии - аллотрансплантацию) произвел Юрий Юрьевич Вороной (1895-1961).

В 1921 г. Вороной окончил Киевский медицинский институт и стал аспирантом кафедры хирургии, которой руководил профессор Е.Г. Черняховский, а в 1926 г. был назначен ассистентом Харьковского медицинского института. В 1931-1934 гг. Вороной работал

главным врачом больницы в Херсоне, директором и профессором хирургии Херсонского производственного медицинского института, а затем - старшим научным сотрудником Всеукраинского института неотложной хирургии и переливания крови, которым в те годы руководил известный ученый-хирург В.Н. Шамов. Позднее, в 1936-1941 гг., Вороной заведовал кафедрой хирургии Харьковского стоматологического института. Затем он в течение нескольких лет (в 1944-1950 гг.) работал врачом-урологом в Житомире. В 1950-1953 гг. Вороной руководил отделением экспериментальной хирургии Института экспериментальной биологии и патологии, а в 1953-1960 гг. - таким же отделением в Киевском институте гематологии и переливания крови.

Проблемами трансплантологии Вороной заинтересовался еще в 20-х гг., когда был аспирантом у профессора Черняховского и участвовал в его экспериментах по пересадке почки. Работая в Харькове, он сначала изучал (в эксперименте и в клинике) интересовавшие тогда многих ученых проблемы так называемой свободной пересадки яичек: особое внимание при этом обращалось на иммунобиологическую реакцию организма реципиента. В 1929 г. под руководством профессора В.Н. Шамова и завкафедрой микробиологии профессора С.С. Златогорова Вороной выполнил свою первую работу на эту тему. О своих дальнейших исследованиях он сообщил в работе «К вопросу о специфических комплементсвязываюших антителах при свободной трансплантации яичка» (1930).

Позднее Вороной занялся экспериментами по трансплантации жизненно важного органа - почки. Так, на III Всесоюзном съезде физиологов (1930) он демонстрировал результаты успешной пересадки почки в эксперименте. Он пересаживал почку на правую сторону шеи, ее артерию и вену сшивал с общей сонной артерией и наружной яремной веной реципиента. В ноябре 1930 г. на IV Всеукраинском съезде хирургов Ю.Ю. Вороной продемонстрировал собаку с почкой, пересаженной с помощью сосудистого шва под кожу шеи. Были соединены почечные артерия и вена и общая сонная артерия и яремная вена. Аутотрансплантат хорошо прижился, почка правильно функционировала, давность пересадки (к моменту демонстрации) составляла более шести месяцев.

Проводя эксперименты по трансплантации почки, Ю.Ю. Вороной продолжал тщательно изучать иммунобиологические факторы. При изучении роли ретикулоэндотелиального аппарата в

процессе выработки антител и значения блокады этого аппарата, повышающей шансы на приживление трансплантата, его внимание привлекли отравления сулемой, которые как раз и вызывали, по его мнению, явления блокады ретикулоэндотелиального аппарата. Таким образом, решение Ю.Ю. Вороного произвести пересадку почки в клинических условиях базировалось на строго научном подходе к самой проблеме трансплантации и многочисленных экспериментах на животных.

Серьезные размышления вызывала проблема донора. Он решил использовать почку, взятую от трупа. В этом решении немалую роль, бесспорно, сыграл пример его учителя профессора В.Н. Шамова, впервые в мире с успехом использовавшего в клинике кадаверную кровь. В апреле 1933 г. (а не 1934 г., как сообщалось в некоторых источниках; 1934 г.- год публикации работы Ю.Ю. Вороного) хирург Вороной впервые в мире произвел в клинике пересадку почки.

Больной, 26 лет, поступившей с отравлением сулемой, он решил произвести трансплантацию целой кадаверной почки. В качестве донора использовали труп мужчины 60 лет, доставленного в больницу с переломом основания черепа и скончавшегося в приемном покое. Почку взяли через шесть часов после смерти.

Правда, группы крови донора и реципиента не совпадали: в то время как у больной она была 0 (I), у трупа была В (III). Однако Вороной решил, что масса крови реципиента как универсальнодонорской, протекая по тканям трансплантированной почки, не будет агглютинироваться. Поэтому, несмотря на различие в группах крови, решено было произвести пересадку. К тому же другой донорской почки не было.

Первая в мире клиническая трансплантация почки, взятой от трупа, была осуществлена 3 апреля 1933 г. Вороной произвел пересадку кадаверной почки на правое бедро, в средней его трети, на передне-медиальную поверхность, соответственно ходу кровеносных сосудов. Как только были наложены сосудистые швы, кровообращение в почке возобновилось. Об этом свидетельствовало капиллярное кровотечение из наружной поверхности мочеточника, капсулы почки и некоторых других мест, поврежденных во время экстирпации почки у трупа. На операционном столе была отмечена небольшая перистальтика мочеточника и выделение редких капель мочи. К концу первых суток после трансплантации больной

с целью усиления блокады ретикулоэндотелия и понижения концентрации ртути в крови было сделано кровопускание и массивное переливание крови от донора группы 0 (I). После кровопускания (700 мл) и переливания цитратной крови (400 мл) перистальтика мочеточника стала более живой, однако было отмечено появление кровянистой мочи. Затем у больной снова возникло возбужденное состояние, возобновились рвота и судороги. На вторые сутки после операции состояние больной значительно ухудшилось. Из мочеточника трансплантированной почки выделялись капли кровавой, лаковой мочи (собственные почки больной по-прежнему не функционировали). Вечером 5 апреля выделение мочи трансплантированной почкой прекратилось. Прожив с трансплантированной почкой чуть более 48 часов больная скончалась.

Вороной обоснованно считал, что кратковременное приживление трансплантата (всего лишь в течение двух суток) отнюдь не компрометирует трансплантации почки как метода лечения. Более того, он полагал, что в случае гибели первой подсаженной почки (из-за высокой концентрации ртути) следует рекомендовать замену ее новой, свежей почкой, т.е. произвести повторную трансплантацию.

Чрезвычайно важно, что в клинических условиях Вороной доказал, что «почки свежих трупов в состоянии оживать и функционировать при пересадке другому человеку», и что «вне всякого сомнения трупные органы при пересадке человеку не дают какой бы то ни было специфической интоксикации либо анафилаксии». Своей операцией Ю.Ю. Вороной надолго опередил развитие трансплантологии. В большинстве стран мира клинические пересадки кадаверных почек начали производить только в 50-60-е гг.

В 1950 г. Вороной сообщил уже о пяти операциях пересадки трупной почки при тяжелых нефрологических заболеваниях. Правда, в то время он рассматривал пересадку консервированной трупной почки, судя по названию его статьи в журнале «Врачебное дело», только «как метод биостимуляции при тяжелых нефритах» и не ставил задачей «длительное постоянное ее приживление». В этом сказались, видимо, неудовлетворительные результаты предшествующих клинических трансплантаций.

Однако факт остается фактом: Ю.Ю. Вороному принадлежит двойной приоритет - первая в мире клиническая пересадка почки и первое в мире применение в клинике трансплантации кадаверной почки.

Эрих Лексер: восстановительная и пластическая

хирургия

Если говорить о развитии в ХХ в. восстановительной и пластической хирургии, о пересадках различных тканей и органов, то одним из первых следует назвать имя видного немецкого хирурга Эриха Лексера (1867-1937).

Эрих Лексер, получив в Вюрцбургском университете диплом врача, 12 лет работал ассистентом в хирургической клинике Берлинского университета, которую возглавлял профессор Эрнст Бергманн. Здесь Лексер сформировался как хирург и ученый и сделал свои первые научные работы. В последующие годы Лексер руководил хирургическими клиниками в университетах Кенигсберга (1905-1910), Иены (1910-1919), Фрайбурга (1919-1928), Мюнхена (1928-1936) и хирургическим отделением Мюнхенской городской больницы (1936-1937). С 1923 г. он был бессменным председателем Германского хирургического общества.

Лексер проводил исследования в разных областях хирургии. Ряд своих работ он посвятил общей гнойной хирургической инфекции и предложил классификацию этого заболевания, которая долгое время использовалась хирургами. Широкую известность получили работы Лексера по остеомиелиту, в особенности по его патогенезу. Он предложил теорию, объясняющую патогенез гематогенного остеомиелита оседанием бактериальных эмболов в концевых сосудах метафизов костей (теория Лексера).

Для хирургов был важен разработанный им оперативный доступ к подключичной артерии дугообразным разрезом, образующим лоскут мягких тканей, обращенный основанием кнаружи (доступ Лексера). Еще один доступ он предложил к тройничному ганглию, при котором производили резекцию скуловой дуги и большого крыла клиновидной кости, вплоть до края овального отверстия (доступ Лексера).

Известны общехирургические операции, разработанные Лексером. Это, например, способ закрытия культи червеобразного отростка, при котором непрерывным швом прошивали наружную и внутреннюю части стенки купола слепой кишки, образуя складки, между которыми погружали неперевязанную культю слепой кишки (способ Лексера). При пупочных грыжах он предложил после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота закрывать кисетным шелковым швом, наложенным вокруг пупочного кольца (способ

Лексера). Им была разработана операция при мастоптозе: разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу подгрудной складки продолжали к околососковому кружку, над которым вырезали овал. В этот овал подтягивали и фиксировали околососковый кружок с соском, а затем производили секторальную резекцию в нижней половине железы и рану послойно зашивали (операция Лексера- Краске). Лексеру же принадлежит метод радикального лечения контрактуры Дюпюитрена.

Лексер разработал собственный метод комбинированной пластики пищевода. Искусственный пищевод формировали из тонкой кишки, соединенной внизу с желудком, а вверху кишку соединяли с пищеводом, используя кожную трубку, причем конец кожной трубки вшивали в бок пищевода (метод Лексера). Еще один предложенный им способ пластики пищевода заключался в том, что пищевод замещали трубкой, нижнюю треть которой составляла тонкая кишка, проведенная предгрудинно, а верхние две трети трубки образовывали из кожи грудной клетки (способ Ру-Лексера).

Лексер много занимался восстановительной и пластической хирургией. Он разработал и осуществил несколько пластических операций, описанных им в числе других в книге «Восстановительная хирургия». Так, ринопластику Лексер предложил делать с помощью лоскута, сформированного из кожи плеча или предплечья, в который вживляли трехгранную костную пластинку, выпиленную из большеберцовой кости (ринопластика Лексера). Восстанавливать опорную функцию бедра при застарелых вывихах он предложил путем фиксации проксимального конца бедренной кости к крылу подвздошной кости после резекции головки и шейки бедра (операция Лексера).

Изучая вопросы трансплантации костной ткани, Лексер (вместе с Г. Аксхаузеном) заинтересовался вопросом о судьбе свободно пересаженной кости в организме. В результате длительных исследований удалось доказать, что часть свободно пересаженной костной ткани, несмотря на видимое приживление, рассасывается, но замещается новой тканью, образовавшейся из костного мозга и надкостницы. Это был важный научный факт, составивший основу теории Лексера-Аксхаузена о судьбе костных трансплантатов в организме. (Правда, на это же еще раньше, в 1880-1881 гг., указывали в своих исследованиях русские хирурги М.Н. Руднев и И.В. Радзимовский.)

Эксперименты по трансплантации костей помогли Лексеру в успешном изучении проблемы трансплантации суставов. Именно Лексеру принадлежит приоритет клинической аллотрансплантации суставов. 3 ноября 1907 г. в хирургической клинике Кенигсбергского университета Лексер осуществил первую в мире успешную аллотрансплантацию сустава. Взяв коленный сустав от свежеампутированной конечности, он пересадил его больному, которому произвел резекцию пораженного саркомой сустава и верхней трети большеберцовой кости. Вскоре он произвел еще несколько подобных операций.

После того как Лексер сообщил о клинических аллотрансплантациях суставов на хирургическом конгрессе в Берлине (1908), эти операции вошли в хирургическую практику. Получило известность и его предложение соединять костные отломки при переломах с помощью костных аутотрансплантатов (костный шов Лексера).

Лексер изучал и другие проблемы клинической трансплантологии, занимался исследованиями по трансплантации кровеносных сосудов. В 1907 г. (по другим источникам - в 1913 г.) Лексер впервые произвел сложную по тем временам трансплантацию аутовены. При аневризме бедренной артерии он осуществил успешную пересадку подкожной аутовены. Операция резекции аневризмы артерии с последующим замещением дефекта аутотрансплантатом из вены получила название «операция Лексера».

Лексеру принадлежат исследования по клинической трансплантации сухожилий, жировой ткани и фасций. Он с успехом производил пересадку червеобразного отростка для замещения дефектов мочеиспускательного канала, сложную ринопластику, трансплантацию реберного хряща, кожи и других тканей.

Собственный опыт и накопленный исследовательский опыт ученых разных стран по экспериментальной и клинической трансплантологии Лексер обобщил в двухтомном руководстве «Свободные трансплантации». Пользовалось популярностью написанное Лексером двухтомное «Руководство по общей хирургии»: оно выдержало свыше 20 изданий и было переведено на многие языки, в том числе на русский.

Труды Эриха Лексера способствовали прогрессу хирургии и трансплантологии.

Владимир Филатов: пластика на круглом стебле

Владимир Петрович Филатов (1875-1956) был крупным офтальмологом, одним из корифеев этой отрасли медицины в ХХ в. Однако во многих научных исследованиях он «перешагнул» рамки этой специальности, обогатил медицинскую науку и практику крупными открытиями и достижениями. Особенно большой вклад внес Филатов в развитие хирургии.

Врачебный диплом Московского университета Филатов получил в 1897 г., затем в течение нескольких лет он был ординатором клиники глазных болезней Московского университета и Московской глазной больницы. С 1903 г. он жил и работал в Одессе. В 1908 г. Филатов защитил докторскую диссертацию, а в 1911 г. возглавил клинику глазных болезней Новороссийского (Одесского) университета. Эту клинику, а также созданный в Одессе институт офтальмологии Филатов возглавлял до конца жизни.

Мировую известность принесли Филатову исследования по пересадке роговой оболочки глаза как методу лечения слепоты при бельмах. Эти исследования он начал еще в 1912-1914 гг., когда произвел первые пересадки роговицы и возобновил в 1922-1924 гг. Творчески используя опыт отечественных и зарубежных офтальмологов, и, в частности, чешского офтальмолога А. Эльшнига, Филатов привнес много новых оригинальных идей к вопросу трансплантации роговицы. Так, в 1924 г. при стафиломах он предложил новый метод полной пересадки роговой оболочки с созданием так называемой решетки из самой стафиломы.

В 1927 г. Филатов разработал усовершенствованную технику частичной сквозной пересадки роговицы, а кроме того, разработал специальные трепаны для иссечения отверстия в бельме во время пересадки (трепан Филатова-Марцинковского). Филатов первым применил и внедрил в практику трансплантацию кадаверной роговицы. Благодаря его трудам уже в 30-е гг. трансплантацию роговицы начали широко применять в нашей стране.

Совместно с Н.К. Лысенковым Филатов разработал операцию орбитосинусальной экстраорбитальной экзентерации орбиты при злокачественных опухолях с поражением придаточных синусов. Это эффективное вмешательство нередко спасало жизнь больных в уже, казалось бы, безнадежных, неоперабельных состояниях.

Еще в 1914 г. в Одессе, в глазной клинике Новороссийского университета, Филатов впервые в мире клинически применил

метод пластики на круглом стебле, который прежде он изучал в эксперименте на кроликах. 9 сентября 1916 г. Филатов вновь применил пластику на круглом стебле. Операция была сделана больному 62 лет с целью восстановления нижнего века после удаления раковой опухоли. Стебель был образован из кожи шеи. Была выкроена лента кожи от сосцевидного отростка до грудинного конца ключицы, а ее края сшиты друг с другом: лента превратилась в круглый тяж-стебель. Через три недели у нижнего конца стебля был образован лоскут кожи, который своим основанием примыкал к концу стебля. Предназначенный для замены века лоскут был покрыт слизистой, взятой с губы. Через несколько дней, когда пораженное опухолью веко было удалено, нижний конец стебля был отделен вместе с лоскутом, перенесен на дефект века и пришит к его краям.

Об этой успешной операции Филатов сообщил 22 ноября 1916 г. на заседании Одесского офтальмологического общества. Очевидно, именно эту дату следует считать датой рождения круглого стебля. Через несколько месяцев в журнале «Вестник офтальмологии» (? 4-5, 1917) Филатов опубликовал статью «Пластика на круглом стебле».

Круглый стебель быстро получил известность, открыв новую эру в истории пластической хирургии. Уже в ближайшие месяцы и годы этот метод использовали для ринопластики, пластики нижней губы, дефекта щеки, локтя, плеча и предплечья, передней стороны шеи и т.д. В 20-30-е гг. круглый стебель (в эти годы его назвали «филатовским») стал основой многих восстановительных операций и получил самое широкое распространение в хирургической практике.

Внимание Филатова привлекали и другие методы восстановительной хирургии, прежде всего трансплантация (свободная пересадка) кожи, которую он неоднократно применял. Проводил он и исследования по трансплантации кадаверных и консервированных тканей.

В.П. Филатов вввел в клиническую медицину (1933) новый метод лечения - тканевую терапию. Он выдвинул предположение, что в ткани, сохраняемой на холоде, в процессе адаптации к неблагоприятным условиям накапливаются вещества, обладающие высокой биологической активностью, так называемые биогенные стимуляторы. Именно они обусловливают лечебный эффект тканевой терапии как неспецифического метода лечения. Филатов

предложил использовать для тканевой терапии консервированные при пониженной температуре различные трупные ткани - роговицу, кожу, плаценту и т.д. Новый лечебный метод (сначала в виде имплантаций, а затем в виде подкожных инъекций экстрактов и органов из консервированных тканей животного и растительного происхождения) с успехом применялся в хирургической практике. Например, при лечении трофических язв, спаечной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.

Сергей Брюхоненко: искусственное кровообращение

Прогресс кардиохирургии стал возможен благодаря методу искусственного кровообращения, позволяющему временно заменять функцию сердца и легких. Создателем аппарата «сердце-легкие» и первым, кто применил его в эксперименте, стал российский ученый Сергей Сергеевич Брюхоненко (1890-1960). Выпускник Московского университета, он еще в студенческие годы занимался научными исследованиями. В 1914 г., когда началась Первая мировая война, Брюхоненко стал военным врачом, и только в 1919 г. после демобилизации он вновь начал работать в Московском университете. В 1926-1930 гг. Брюхоненко руководил лабораториями в Научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте и в Центральном институте гематологии и переливания крови. В 1935-1948 гг. он возглавлял основанный им Институт экспериментальной физиологии и терапии [институт был закрыт по решению президиума АМН в сентябре 1948 г. после печально знаменитой августовской («лысенковской») сессии ВАСХНИЛ]. В 1951-1958 гг. Брюхоненко был научным сотрудником НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов, а в 1958-1960 гг. заведовал лабораторией искусственного кровообращения Института экспериментальной биологии и медицины Сибирского отделения Академии наук.

Начало исследований по проблеме искусственного кровообращения относится ко времени работы Брюхоненко в химикотерапевтической лаборатории Научно-исследовательского химикофармацевтического института. Уже тогда его увлекла идея полного искусственного кровообращения организма теплокровного животного с помощью специального аппарата, названного им автожектором. Создавая первые конструкции своего автожектора, Брюхо-

ненко стремился приспособить его для опытов с изолированной головой собаки - опытов, имевших, по сути, физиологическую и фармакологическую направленность и внесших особый вклад в изучение изолированных органов.

Рациональные научные принципы, положенные в основу нового аппарата, и оригинальные конструкторские решения С.С. Брюхоненко помогли ему довольно быстро (1924) создать хорошо действовавшие модели автожектора. Одна из наиболее совершенных - 3-я модель автожектора - позволяла осуществлять полный замкнутый круг кровообращения с достаточно мощным током крови - 2,5 л крови в минуту и более. Давление этого тока крови поддерживалось на желаемом уровне - «совершенно автоматично во всех частях прибора и при всяком режиме кровообращения». Достаточный газообмен осуществлялся с помощью изолированных легких. В аппарате была предусмотрена автоматическая теплорегуляция крови. В автожекторе не было поршневых и ротационных насосов, работа которых способствовала бы механической «травме» форменных элементов крови.

Уже первые серьезные испытания аппарата искусственного кровообращения оказались весьма обнадеживающими. Полученные данные о возможности поддержания жизнедеятельности изолированной центральной нервной системы в течение нескольких часов были крупным научным открытием. С помощью автожектора С.С. Брюхоненко демонстрировал эксперименты с изолированной головой собаки, а также оживление организма животного после клинической смерти на III (1928) и IV (1930) Всесоюзных съездах физиологов и на проходившем в нашей стране XV Международном конгрессе физиологов (1935). По словам очевидцев, это были сенсационные эксперименты, которые имели важное прикладное значение для хирургии и трансплантологии. Они послужили основой для разработки способа постоянной нормотермической перфузии, ставшего одним из основных и наиболее физиологичных методов консервации органов. Кроме того, эти опыты стали прототипом используемого в клинической практике метода регионарной перфузии.

Создавая аппарат искусственного кровообращения, С.С. Брюхоненко старался возможно ближе следовать устройству изумительной по точности и совершенству системы кровообращения живого организма. «Идея и многие детали настоящего прибора сознательно заимствованы, насколько это возможно, от схемы и

устройства центрального аппарата кровообращения теплокровных», - писал он в одной из работ. В автожекторе полный замкнутый круг кровообращения осуществлялся благодаря действию двух диафрагмальных насосов, соответствовавших левой и правой половинам сердца. Изменение интенсивности их работы позволяло добиваться автоматической регуляции давления крови. Для газообмена к аппарату подключали изолированные легкие. Заданную температуру крови поддерживали с помощью электрического тока, интенсивность обогревания регулировало реле. Чтобы обеспечить непрерывность кровообращения, в специальный резервуар наливали 400-1000 мл крови (с добавлением противосвертывающих веществ, обычно германина). В конструкцию автожектора входили, кроме того, различные манометры, термометры, предохранительные клапаны, реостаты, резиновые трубки и т.д.

Наиболее уязвимым местом аппарата искусственного кровообращения была система газообмена. Сознавая это, С.С. Брюхоненко и В.Д. Янковский разработали специальный оксигенатор (прибор для аэрации крови, названный «искусственными легкими»). В 1937 г. на оксигенатор было подано заявочное свидетельство, а в 1942 г. получены авторские права. Сам аппарат искусственного кровообращения был запатентован еще в конце 20-х гг. в Германии, Англии и Франции.

Нужно констатировать, что научные идеи С.С. Брюхоненко и изобретенный им аппарат искусственного кровообращения не получили развития в дальнейших трудах ученых-коллег. Единственным, пожалуй, практическим воплощением идей искусственного кровообращения были экспериментальные операции на животных, проведенные в 1930-1940 гг. Н.Н. Теребинским, который впервые в мире с помощью автожектора Брюхоненко в эксперименте получил открытый доступ к сердцу и оперировал на сердечных клапанах.

За рубежом работу по созданию аппаратов искусственного кровообращения для проведения операций на сердце начал американский ученый Гиббон (1937), а затем и другие исследователи. В начале 50-х гг. в разных странах было сконструировано несколько аппаратов искусственного кровообращения. Такие аппараты создали в США Уолл, Лилихай и другие; в Швеции - Бьёрк и Краффорд; в Италии - Константини и Дольотти; в Англии - Мелроуз и др. Все созданные после автожектора С.С. Брюхоненко аппараты искусственного кровообращения представляли собой, по

словам Б.В. Петровского, его модернизированные или видоизмененные аналоги.

Научный интерес к идее искусственного кровообращения в нашей стране с новой силой проявил себя только в середине 50-х гг., когда изучением этого вопроса начали всерьез заниматься за рубежом. В НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов, где в 1951-1958 гг. работал С.С. Брюхоненко, была создана оригинальная модель аппарата искусственного кровообращения (АИК). С помощью этого аппарата А.А. Вишневский (1957) произвел в клинике первые операции на открытом сердце. Затем такие операции начали делать П.А. Куприянов, А.Н. Бакулев, Б.В. Петровский, Е.Н. Мешалкин и др.

Замечательные идеи С.С. Брюхоненко во многом содействовали созданию искусственного сердца: эту возможность предсказывал сам Брюхоненко. В 1965 г. ему была присуждена (посмертно) Ленинская премия.

Владимир Демихов и экспериментальная хирургия

Оригинальными, проделанными впервые в мире экспериментами по пересадке жизненно важных органов прославился Владимир Петрович Демихов (1916-1996). Он окончил биологический факультет МГУ по специальности «Физиология животных». В годы Великой Отечественной войны Демихов находился в рядах военно-медицинской службы действующей армии, был врачомпатологоанатомом, а после окончания войны с 1946 по 1986 г. работал в экспериментально-физиологических лабораториях Института хирургии им. А.В. Вишневского, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии 1-го Московского медицинского института, НИИ скорой помощи им. Склифосовского.

Демихов был талантливым хирургом-экспериментатором. В 40- 50-е гг., работая далеко не в комфортных условиях, он сумел разработать и осуществить смелые, порой фантастические операции. Все они были сложнейшими по хирургической технике и дали отличные результаты, хотя Демихов проводил их без искусственного кровообращения, без гипотермии, без какой бы то ни было иммуносупрессии.

Впервые в мире Демихов успешно осуществил (1946) оригинальные операции гомопластической пересадки сердца и легких у собак. Он производил пересадку в грудную полость второго сердца

вместе с одним легким или долей легкого и пересадку сердца без легких, а также полную замену сердца и легких, взятых у другой собаки, и замену одних только легких. Реципиентами были взрослые собаки, а донорами - трехили четырехмесячные щенки крупной породы. Из 94 собак с пересаженными сердцем и легкими семь собак прожили от двух до восьми суток.

В дальнейшем, экспериментируя с пересадкой сердца и легких, Демихов делал операции по трем типам: пересадка второго сердца с параллельным включением в систему кровообращения; пересадка второго сердца вместе с одним легким; пересадка второго сердца с желудочно-предсердным анастомозом. Кроме того, были окончательно разработаны методики полной одновременной замены сердца и легких. По данным исследований Демихова, пересаженное сердце сохраняло свою работоспособность и при отсутствии инфекции быстро приживало у реципиента. Хотя две собаки после гомотрансплантации сердца жили 1,5-2,5 месяца (большинство из них жило от 5 до 10 дней), тем не менее Демихов подчеркивал, что каких-либо видимых специфических реакций на трансплантат не наблюдалось. Позднее (1962) Демихову удалось добиться еще более впечатляющих результатов: собака со вторым пересаженным сердцем, т.е. с двумя сердцами, прожила 141 день.

Привлекли к себе внимание эксперименты В.П. Демихова (1950) по гомопластической замене сердца и легких. Они выполнялись в четыре этапа - подготовка донорского сердца и легких к трансплантации; подготовка грудной клетки и сосудов реципиента; извлечение сердца и легких у донора и перенесение их в грудную клетку реципиента (с поддержанием искусственного дыхания в трансплантате); соединение сосудов трансплантата, выключение и удаление собственного сердца. Продолжительность жизни собак после трансплантации достигала 16 часов.

В.П. Демихов первым в мире осуществил пересадку легких. После трансплантации у собак нижней доли правого легкого животные жили около семи дней. Демихов выполнил шесть таких операций и в последующем (1950) при участии В.М. Горяинова подробно описал методику пересадки легкого в эксперименте на собаках. В других странах ученые начали изучать проблему ауто- и гомотрансплантации легких и производить в эксперименте соответствующие операции только в середине 50-х гг.

Определенный интерес научной общественности вызвала пересадка головы собаки, которую В.П. Демихов осуществил совмест-

но с В.М. Горяиновым (1954). Пытаясь произвести трансплантацию органов и тканей с сохранением нервной регуляции, Демихов разработал способ пересадки головы вместе с передними конечностями от щенка на шею взрослой собаки. При этом дуга аорты щенка соединялась с сонной артерией собаки, а его верхняя полая вена - с яремной веной собаки. В результате этого в пересаженной голове полностью восстанавливалось кровообращение, она сохраняла свои функции и все присущие рефлексы. Собака с пересаженной головой щенка прожила после операции шесть суток. Это был оригинальный, сенсационный эксперимент, хотя он и не имел большой научной ценности.

Демихов был среди тех отечественных ученых, кто еще в 40-е гг. проводил многочисленные эксперименты по трансплантации почек. Рассматривая проблемы пересадки жизненно важных органов, В.П. Демихов при участии А.Ф. Фатина и В.М. Горяинова предложил (1951) оригинальный метод сохранения изолированных органов. (Для этой цели использовались сердце, легкие, печень, почки, желудочно-кишечный тракт вместе с кровеносной и лимфатической системами.) Для поддержания жизнедеятельности в этом комплексе органов требовалось соблюдение двух условий: искусственная вентиляция легких и постоянная температура окружающей среды (38-39°С). К свободным концам такой функционирующей системы можно было присоединить дополнительный трупный орган, необходимый для сохранения и дальнейшей пересадки. В экспериментах такой сердечно-легочно-брюшно-органный «препарат» функционировал в течение многих часов.

В последующем Демихов разработал (1963-1965) физиологический метод выделения и сохранения жизненно важных органов (сердца, сердечно-легочного комплекса и т.д.) в функционирующем состоянии путем подключения в прозрачных футлярах-термостатах к кровеносной системе живого или оживленного (бескоркового) организма. В эти же годы он производил тотальную замену крови у собак, овец и свиней на человеческую (трупную) с целью антигенного сближения этих животных с человеком, а затем подключал к их кровеносной системе человеческие (трупные) сердца. По этой методике Демихову удалось оживить трупные сердца через 2,5- 6 часов после смерти человека и поддерживать их в функционирующем состоянии. Таким образом, В.П. Демихов впервые создал банк живых органов.

Для исследователей, изучавших различные вопросы трансплантации сердца, а также другие научные проблемы, немалый интерес представляла новая модификация сердечно-легочного препарата, разработанная В.П. Демиховым (1950). Необычным было и его предложение (1951 г.; по данным автора - 1938 г.) заменить в остром опыте сердце (вернее, его желудочки) механическим прибором. Вместе с тем Демихов отрицал проблемы биологической несовместимости при гомопластических пересадках. Правда, под влиянием критических замечаний своих оппонентов он начал пересматривать свои антииммунологические взгляды, но недооценивал все-таки значения иммунологического подхода к пересадке органов и тканей.

Оценивая эксперименты В.П. Демихова по пересадке жизненно важных органов - сердца, легких, почек, проделанные в 40-50-е гг., следует сказать, что он провел большую исследовательскую работу и разработал оригинальные и интересные методы трансплантации. Результаты, которых он достиг в технике пересадки на фоне состояния медицинской науки тех лет, были более чем важными. Качество его экспериментов, однако, снижало отсутствие иммунологического подхода, который, как задолго до того установили отечественные ученые, являлся ключевым в решении проблем трансплантологии.

Помимо трансплантологии Демихов занимался экспериментальной хирургией. Он первым в мире экспериментально разработал (1953) метод хирургического лечения недостаточности коронарного кровообращения путем вшивания грудной артерии в коронарную артерию ниже места ее поражения, т.е. применил маммарно-коронарный анастомоз внутренней грудной артерии с передней левой нисходящей ветвью коронарной артерии. Первый успешный опыт этой операции датируется июлем 1953 г. Эта операция и сейчас считается предпочтительной в кардиохирургии. Вслед за Демиховым и почти одновременно с ним такие эксперименты проводил американец Мюррей (1953), который подтвердил чрезвычайно важный вывод Демихова о принципиальной возможности восстановления коронарного кровообращения хирургическим путем.

В 1-м Московском медицинском институте Демихов проводил исследования, посвященные обоснованию рентгенодиагностики коронаросклероза, которая считалась тогда единственным сред-

ством прямого и объективного прижизненного его распознавания. Однако наибольшее внимание и уважение коллег вызывали новаторские эксперименты Демихова по пересадке жизненно важных органов, прежде всего сердца. Известен случай, когда южноафриканский хирург К. Барнард, пионер клинической трансплантации сердца (1967), готовясь к своей операции, дважды (1960, 1963) приезжал к Демихову, чтобы познакомиться с его техникой пересадки сердца.

Жизнь не баловала Демихова чинами, званиями, наградами, хотя он был почетным доктором Лейпцигского университета, почетным членом Королевского научного общества в Упсале (Швеция), почетным доктором медицинской клиники братьев Мейо (США). В нашей стране в 1950 г. он стал лауреатом премии им. Н.Н. Бурденко Академии медицинских наук.

Американские хирурги: от братьев Мейо до Де Беки

Как уже отмечалось ранее, в первой половине Х1Х в. наибольших успехов в медицине и хирургии достигли врачи Франции, а во второй - их немецкие и австрийские коллеги. Однако в ХХ в. картина изменилась - лидерство себе обеспечили хирурги США. О нобелевском лауреате Алексисе Карреле было рассказано выше. Не меньшей известностью пользовались в США хирурги - братья Мейо.

Братья Вильям Джеймс Мейо (1861-1939) и Чарльз Гораций Мейо (1865-1939) родились в семье Вильяма Уоррала Мейо, известного американского хирурга. Оба получили медицинское образование в США: Вильям в 1883 г. окончил медицинскую школу Мичиганского университета, Чарльз в 1888 г. закончил медицинскую школу Западного университета в Чикаго.

Еще в начале 90-х гг. XIX в. братья Мейо, по рекомендации своего отца и с его помощью, на базе маленькой благотворительной больницы в Рочестере (штат Миннесота) основали хирургическую клинику и практиковали в ней до конца жизни. Совсем скоро клиника Мейо, возникшая на базе той самой маленькой благотворительной больницы в Рочестере, значительно расширилась. В начале ХХ в. эта клиника стала крупнейшим центром научной хирургии. Здесь братья Мейо разрабатывали и внедряли новые методы диагностики и оперативного лечения различных заболеваний. В годы Первой мировой войны оба они были военными врачами, главными хирургами-консультантами армии США.

Чарльз Мейо специализировался на операциях по поводу зоба, урологических болезней, заболеваний желчевыводящих путей. Вильям больше занимался брюшной хирургией (операциями по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки). В последующем братья Мейо совместно (а потом и со своими помощниками) изучали широкий круг проблем клинической хирургии, поэтому принято рассматривать их совокупный вклад в хирургическую науку и практику.

В брюшной хирургии братья Мейо разработали свой способ резекции желудка по методу «Бильрот II» (способ Мейо), способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки (способ Мейо), способ резекции желудка по методу «Бильрот I» (способ Мейо-Горслея), способ дегастроэнтеростомии (способ Мейо-Успенского). Кроме того, они описали предпривратниковую вену, которая начинается в привратниковой части желудка, сопровождает правую желудочную артерию, вливается в воротную вену, собирает кровь от желудка (вена Мейо).

В хирургии печени и желчевыводящих протоков они предложили доступ к желчным путям, при котором разрез в правом подреберье дополняют параректальным разрезом (доступ Мейо-Робсона- Кёрте), разработали операцию при неустранимой непроходимости общего желчного протока (операция Мейо), способы операции при портальной гипертонии - с перевязкой нижней брыжеечной или верхней прямокишечной вены либо с введением части большого сальника во влагалище прямой мышцы живота (способы Мейо).

Братья Мейо разработали оперативный доступ к селезенке - параректальный разрез слева (доступ Мейо), а также способ операции при пупочных грыжах, при котором края апоневроза при сшивании накладывают один поверх другого, образуя дупликатуру (способ Мейо). Они являлись соавторами операции наложения двустороннего уретероанастомоза (операция Коффи-Мейо) и операции по поводу деформации стопы (операция Вредена-Мейо). Братья Мейо описали симптом опускания подбородка и смещения гортани книзу при вдохе как признак третьей стадии наркоза (симптом Мейо), изобрели ранорасширитель, состоящий из трех зеркал, два из которых фиксируются с помощью кремальеры, а третье закрепляется винтом (ранорасширитель Мейо-Симпсона- Коллена). Чарльз Мейо первым (1913) произвел симпатэктомию при грудной жабе.

Побывавший в 20-х гг. в клиниках братьев Мейо Сергей Юдин писал, что «они первыми сумели осуществить комплексное обследование каждого больного всеми специалистами не только в стационаре, но и в поликлинике». При клиниках Мейо были открыты музеи, библиотека, аудитории, операционные амфитеатры, издавались научные труды. Свои клиники братья Мейо предоставили в распоряжение университета Миннесоты и на свои средства учредили исследовательский институт.

Заслуженным авторитетом пользовался и другой американский ученый - Харви Кушинг, ставший одним из самых известных нейрохирургов мира.

Харви Вильям Кушинг (1869-1939) родился в Кливленде, штат Огайо. В 1891 г. он окончил медицинский колледж Йельского университета, а потом совершенствовался как интерн в Бостоне, в центральной больнице штата Масачусетс. В 1895 г. в Гарвардском университете Кушинг защитил докторскую диссертацию и затем четыре года работал в хирургической клинике профессора Хальстеда в университете Джона Гопкинса. Потом Кушинг уехал в Европу, где целый год провел в клинике профессора Кохера в Швейцарии и несколько месяцев - в физиологической лаборатории профессора Шеррингтона в Англии.

В 1910-1932 гг. Кушинг был главным хирургом госпиталя в Бостоне и профессором хирургии медицинской школы Гарвардского университета. В годы Первой мировой войны он исполнял обязанности главного нейрохирурга американского экспедиционного корпуса во Франции.

С 1933 г. Кушинг работал в Йельском университете, где, отойдя от хирургической практики, занимался невропатологией и историей медицины.

В начале ХХ в., заинтересовавшись нейрохирургией, которая тогда начинала успешно развиваться, Кушинг разработал технику оперативных вмешательств на головном мозге, ряд новых нейрохирургических операций и оперативных доступов к головному мозгу, например оперативный доступ к гипофизу через нижний носовой ход и клиновидную камеру (доступ Кушинга). Используя этот доступ, он производил хирургическую операцию удаления опухоли гипофиза (операция Кушинга). Кушинг проводил двустороннюю трепанацию черепа в височной области с резекцией чешуи височной кости и вскрытием твердой мозговой оболочки (де-

компрессивная трепанация Кушинга), а также изобрел разрез для широкого двустороннего доступа к задней черепной ямке (разрез Кушинга). В исследованиях по военно-полевой нейрохирургии он впервые использовал рентгеновское исследование черепа для диагностики и лечения ранений мозга, в частности удаления глубоко расположенных в мозге инородных тел (пуль, осколков и т.д.).

Кушинг изучал морфологию, клинику, диагностику и хирургическое лечение опухолей головного мозга. Вместе с Бейли он разработал первую классификацию опухолей головного мозга, а затем и электрохирургический метод их удаления.

Кушинг занимался также проблемами хирургического лечения патологических процессов в гипофизе и гипоталамусе, впервые описал так называемый хиазмальный синдром при опухолях гипофизарной области. Он описал вегетативные изменения при повышении внутричерепного давления: установил, что в результате повышения внутричерепного давления происходит компенсаторное повышение артериального давления (феномен, или рефлекс, Кушинга).

Нейрохирург Кушинг зарекомендовал себя и как высококвалифицированный невропатолог. В 1932 г. он обратил внимание на болезнь, которая развивается вследствие избыточного выделения адренокортикотропного гормона гипофизом и проявляется явлениями гиперкортицизма. Это гипоталамо-гипофизарное заболевание, которое характеризуется вторичным гиперкортицизмом (избыточной продукцией гормонов коркового вещества надпочечников), заболевание межуточно-гипофизарной системы, которое еще в 1925 г. впервые в мире описал российский невропатолог Николай Иценко. Кушинг установил этиологическую роль в развитии этой болезни базофильной аденомы гипофиза, назвав ее гипофизарным базофилизмом (ныне болезнь Иценко-Кушинга). Имена этих ученых носит клинический синдром - сочетание характерных изменений внешнего вида больного с артериальной гипертензией, остеопорозом, мышечной слабостью и т.д., наблюдающийся при гиперфункции коры надпочечников (синдром Иценко-Кушинга).

Получили известность и клинико-физиологические исследования Кушинга. Так, он установил роль промежуточного мозга в патогенезе пептических язв: такова язва желудка или двенадцатиперстной кишки, которая иногда развивается при поражении центральной нервной системы, например после черепно-мозговой

травмы (язва Кушинга); таков же и острый эзофагит, который может возникать по той же причине (эзофагит Кушинга).

Авторитетный ученый, Кушинг был избран членом Американской Академии наук (1914) и Нью-Йоркской медицинской академии (1926).

Большую популярность в США имела и деятельность хирурга Джорджа Крайля.

Джордж Вашингтон Крайль (1864-1943) родился в штате Огайо, на северо-востоке США. В 1887 г. окончил медицинский факультет Вустерского университета. Работал врачом-хирургом в Кливленде, а потом, защитив докторскую диссертацию, приступил к работе в университетской хирургической клинике. В 1898 г. в качестве военного врача-хирурга Крайль принимал участие в испано-американской войне. Во время Первой мировой войны он организовал и руководил хирургическим госпиталем во Франции, в Руане, где впервые применил переливание крови в полевых условиях. В 1900-1924 гг. Крайль был профессором клинической хирургии Кливлендского университета. В 1924 г. он организовал и долгое время руководил хирургической клиникой в Кливленде. В 1935-1939 гг. Крайль был директором Западного резервного университета.

Крайль придавал большое значение мониторингу физиологических функций в хирургии. Он первым ввел в практику измерение во время операций частоты пульса и дыхания, артериального давления крови, количества мочи и объема кровопотери. Крайль обосновал принципы замещения кровопотери введением различных растворов и создал учение о хирургическом шоке (1898). Одним из первых он начал производить в клинике гемотрансфузии при шоке.

Крайль внес свой вклад в хирургическое лечение болезней щитовидной железы. При злокачественном зобе он разработал и применял операцию экстирпации щитовидной железы вместе с окружающими тканями (тиреоидэктомия по Крайлю). При злокачественных опухолях челюстно-лицевой области или верхних дыхательных путей он предложил хирургическую операцию удаления опухоли вместе с лимфатическими узлами шеи, окружающей клетчаткой, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и поднижнечелюстной железой (операция Крайля).

Занимаясь брюшной хирургией, при операциях по поводу травматической аневризмы в паховой области или в тазу, Крайль разрабо-

тал способ предварительной остановки кровотечения из подвздошных артерий путем прижатия брюшной аорты через разрез брюшной стенки слева без рассечения брюшины (гемостаз по Крайлю). При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода он предложил производить эзофаготомию и непосредственное прошивание измененных вен пищевода (операция Крайля). Впоследствии, правда, появился еще один метод: при портальной гипертензии с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода над диафрагмой левосторонним торакоабдоминальным разрезом продольно рассекали стенку пищевода, прошивали и перевязывали вены со стороны просвета, а в промежутки между лигатурами в венозные узлы вводили склерозирующие растворы (метод Берэма-Крайля).

Крайль предложил также свои методы операций при раке губы и при выпадении матки, пытался упростить технику сосудистого шва с помощью применения канюль. Он занимался проблемами переливания крови и борьбы с операционным шоком. Крайль также известен тем, что выдвинул и отстаивал так называемую биполярную теорию жизненных процессов, рассматривая их как проявление действия «электромолекулярных сил».

Среди американских хирургов, которые занимались преимущественно сердечно-сосудистой хирургией, заслуженной известностью пользовался Альфред Блелок.

Альфред Блелок (1899-1964) родился в Каллодене (штат Джорджия). Медицинское образование он получил в университете Джона Гопкинса. В этом же университете в 1925 г. Блелок защитил докторскую диссертацию. В 1925-1941 гг. он работал хирургом и профессором хирургии медицинского факультета университета Вандербильта (Vanderbilt University). С 1941 г. вплоть до выхода в отставку Блелок был профессором и руководителем кафедры хирургии университета Джона Гопкинса и главным хирургом госпиталя Джона Гопкинса в Балтиморе.

Занимаясь проблемами сосудистой и сердечной хирургии, Блелок разработал непрерывный (матрацный), выворачивающий интиму, шов сосудов со стежками на адвентиции параллельно линии разреза (шов Блелока). Он предложил кровоостанавливающий зажим для частичного пережатия сосудов, отличающийся тем, что его рабочие губки сближаются с помощью винта (зажим Блелока).

Блелок стал пионером хирургического лечения врожденных пороков сердца у младенцев. Вместе со своей ученицей педиатром-

кардиологом Е. Тауссиг он разработал и в 1944 г. впервые произвел в клинике хирургическую операцию наложения анастомоза конец в бок между левой подключичной и левой легочной артериями при тетраде Фалло - врожденном пороке сердца «синего типа» (операция Блелока). Блелок был в числе тех хирургов, которые первыми начали производить операцию эндартерэктомии из коронарной артерии (1961). Известны также его исследования (1934), посвященные травматическому и геморрагическому шоку.

К представителям американской хирургии примыкал и известный канадский нейрохирург Уайлдер Пенфилд.

Уайлдер Пенфилд (1891-1976) родился в Канаде. Медицинское образование получил в США - в 1913 г. окончил медицинский факультет Принстонского университета, а в 1918 г. - университет Джона Гопкинса. Став врачом, он совершенствовался в нейрофизиологии, неврологии и хирургии - работал в университетских клиниках и научных центрах Гарварда (1920), Оксфорда (у Ч. Шеррингтона), Мадрида (1921, у Рамон-и-Кахаля), НьюЙорка (1928). Нейрохирургическую подготовку Пенфилд получил в США у Х. Кушинга и в Германии - у О. Фёрстера.

В 1920-1928 гг. Пенфилд был профессором хирургии Колумбийского университета, а затем переехал в Канаду, с которой связана вся его последующая жизнь и деятельность. В 1928-1960 гг. Пенфилд был профессором неврологии и ведущим хирургом госпиталя в Монреале и одновременно в 1934-1960 гг. - директором Монреальского неврологического института.

В сферу научных интересов Пенфилда входили проблемы невропатологии и нейрохирургии. Он исследовал функциональную анатомию головного мозга в норме и при различных патологических состояниях, что было связано с разработкой хирургических методов лечения эпилепсии и других заболеваний мозга. Изучая ретикулярную формацию, он выдвинул гипотезу о так называемой центрэнцефалической системе как о высшем уровне интеграции чувствительной, двигательной и психической деятельности головного мозга и «центре сознания». Впоследствии это предположение оформилось в теорию, согласно которой сознание человека определяется деятельностью ретикулярной формации ствола головного мозга (центрэнцефалическая теория Пенфилда). На основании регистрации эффектов электрической стимуляции коры во время операций на головном мозге он разработал схему расположения

центральных отделов анализаторов в коре большого мозга человека (схема Пенфилда). Он описал симптом принудительного мышления как форму эпилептического эквивалента при джексоновской эпилепсии, синдром пароксизмальной гипертонии при опухолях (кистах) гипоталамуса.

В 1958 г. Пенфилд был избран иностранным членом АМН СССР. Помимо научной деятельности, Пенфилд занимался литературой, был талантливым писателем, автором нескольких романов, в том числе романа о Гиппократе «Факел» (1961, русское издание - 1964) и автобиографической книги «Человек не одинок: жизнь нейрохирурга».

Мировую известность завоевал еще один крупнейший американский хирург Майкл Эллис Де Беки (1908-2006).

Медицинское образование Де Беки получил, окончив (1935) Туленский медицинский университет (Новый Орлеан). Став врачом, специализировался по хирургии, преподавал эту дисциплину (1937-1948) студентам Туленского университета. В годы Второй мировой войны (1942-1946) был военным хирургом американской армии - главным консультантом по обшей хирургии при штабе главного хирурга армии США, участвовал в сражениях в Европе. Возвратившись в США, занимался мирной хирургией, был профессором. В разное время Де Беки был заведующим отделом хирургии Бейлорского медицинского колледжа (1948-1952), профессором хирургии медицинского факультета Техасского университета (1952-1969), президентом Бейлорского медицинского колледжа (с 1969). С 1976 г. он руководил Национальным центром диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний Бэйлорского медицинского колледжа (ныне Центра сердца Де Беки, одного из крунейших кардиохирургических центров мира).

Де Беки внес большой вклад в развитие сердечно-сосудистой хирургии. Ему принадлежит приоритет в выполнении и внедрении в широкую практику (1954-1958) ряда эффективных операций при аневризмах различных отделов аорты и магистральных артерий. Он разработал способы хирургического лечения болезней сердца и крупных кровеносных сосудов (аорты, чревной, верхней брыжеечной, сонной и др.) с использованием гомотрансплантатов и синтетических протезов. В своей хирургической клинике Де Беки впервые разработал и внедрил в практику (1957) дакроновые сосудистые протезы, широко применявшиеся в последующем во многих стра-

нах. Он разработал (1934) роликовый насос, впервые использованный (1935) в аппарате «сердце-легкие» Д.Х. Гиббона и применяемый и поныне в большинстве современных аппаратов искусственного кровообращения. Одним из первых он начал применять перфузионные аппараты для частичного или полного искусственного кровообращения при операциях на сердце. Первым успешно использовал в клинических условиях аппарат «искусственный левый желудочек сердца» (1966). Именно Де Беки наблюдал и описал (1973) первого в истории медицины больного с многолетним (9 лет) выживанием после аортокоронарного шунтирования.

В результате длительных исследований Де Беки выдвинул и обосновал концепцию артериальной недостаточности как результата локализованной и сегментарной обструкции артерий. На основе этой концепции он разработал рациональные методы хирургического лечения заболеваний магистральных и периферических артерий. Американского хирурга считают одним из основоположников операций шунтирования и протезирования артерий. Де Беки (совместно с А. Окнером) предложил термин «тромбофлебит» для обозначения тромботического процесса подкожных вен, в основе развития которого лежат воспалительные изменения венозных стенок, а кроме того, разработал конструкции около 50 хирургических инструментов, используемых в сердечно-сосудистой хирургии (зажим Де Беки, пинцет Де Беки и т.д.). Совместно с российскими учеными Де Беки занимался исследованиями по созданию искусственного сердца.

Де Беки был иностранным членом Российской академии медицинских наук (РАМН, 1974) и Российской академии наук (РАН, 1999), почетным профессором Российского научного центра хирургии (РНЦХ). Он награжден золотой медалью им. Б.В. Петровского «Выдающемуся хирургу мира» (1997), стал лауреатом международной премии «Золотой Гиппократ» (2003) и лауреатом большой золотой медали им. М.В. Ломоносова РАН (2004). Он был избран почетным членом ряда национальных академий наук и университетов.

Хирурги стран Европы: от Бира до Дольотти

Успешное развитие хирургии в Европе обеспечила деятельность ряда видных ученых и врачей. В Германии это были, в частности, Эрих Лексер (о котором было рассказано выше), Август Бир, Фердинанд Зауэрбрух.

Август Бир (1861-1949) родился в городке Хельзен в Пруссии. В 1886 г. он окончил медицинский факультет. С самого начала своей врачебной деятельности Бир отдал предпочтение хирургии, которую детально изучил в хирургической клинике университета в Киле под руководством профессора Эсмарха: здесь он работал с 1897 по 1899 г. Пройдя хорошую хирургическую школу, Бир стал профессором хирургии в университетах Грейсфвальда (1899-1903) и Бонна (1904-1907). В 1907 г. его избрали профессором хирургии (а затем и ректором) Высшей школы физического воспитания в Берлине, а затем до 1932 г. он возглавлял хирургическую клинику Берлинского университета (на базе больницы Шарите).

В первые годы своей научной деятельности Бир занимался преимущественно костно-пластической хирургией и разработал метод костно-пластической ампутации голени в пределах средней трети с закрытием поперечного опила костно-надкостничным лоскутом и образованием опорной культи (ампутация по Биру). Позднее, изучая искусственно вызванную венозную гиперемию, он предложил использовать ее как лечебный метод при вялотекущих гнойных процессах (метод Бира). Ему принадлежит также метод лечения инфицированных ран в стадии гранулирования (метод Бира).

Занимаясь проблемами обезболивания, Бир разработал метод спинномозговой анестезии (1901) и изобрел иглу-троакар для пункции спинномозгового канала (игла Бира), а также метод местной внутривенной анестезии (анестезия по Биру). Он предложил пластическую операцию формирования уретры при гипоспадии (пластика уретры по Биру). В брюшной хирургии Биру принадлежат оригинальный шов кишки, а также желудка (шов Бира), способ гастропексии при гастроптозе (способ Бея-Бира) и еще один способ гастропексии при опущении желудка (способ Бира). Он разработал свои операции при подвижной слепой кишке и при опущении поперечной ободочной кишки (операции Бира), а также предложил метод закрытия наружных кишечных свищей (способ Бира). Известна его операция по поводу выпадения прямой кишки (операция Рена-Делорма-Бира-Ювара).

Фердинанд Зауэрбрух (1875-1951) родился в городе Бармен, расположенном недалеко от Вупперталя. Медицину он изучал в университетах Марбурга, Иены, Лейпцига и в 1901 г. окончил медицинский факультет Лейпцигского университета. В 1901-1903 гг. Зауэрбрух работал врачом-хирургом в Эрфурте, а в 1903-1910 гг.

был ассистентом хирургической клиники профессора Микулича в университете Бреслау (ныне Вроцлав).

В 1910 г. Зауэрбруха избрали профессором хирургии Цюрихского университета, где он проработал до 1918 г. Возвратившись в Германию, он в 1918-1928 гг. был профессором хирургии Мюнхенского университета, а в 1928-1950 гг. руководил хирургической клиникой Берлинского университета, расположенной в больнице Шарите. Во время Второй мировой войны Зауэрбрух как врачхирург служил в вермахте, а после войны вернулся в хирургическую клинику Шарите (Восточный Берлин).

Зауэрбрух был одним из энтузиастов и пионеров грудной хирургии. Он многое сделал для хирургии пищевода - разработал, например, операцию при опухоли верхней трети пищевода с предварительной гастростомией и производством торакотомии с резекцией ребер и рассечением ключицы и последующей мобилизацией пищевода с опухолью из средостения (операция Зауэрбруха). Ему принадлежат способ операции при дивертикуле пищевода, производимой одномоментно или двухмоментно (способ Зауэрбруха), и метод защиты швов пищевода - укрепления швов пищевода при наложении соустья и ликвидации дивертикула лоскутом диафрагмы на ножке (метод Зауэрбруха-Петровского).

Зауэрбрух в числе первых начал оперировать на легких, а также при опухолях средостения и при болезнях диафрагмы. В 1904 г. Зауэрбрух предложил для устранения вредного влияния операционного пневмоторакса проводить внутригрудные операции в камере с пониженным давлением. В 1911 г. он разработал паравертебральную торакопластику, а позднее - оригинальный метод торакотомии. Для лечения туберкулеза он использовал френикотомию (как метод коллапсотерапии). Одним из первых он в 1912 г. произвел тимэктомию, а в 1931 г. - операцию при аневризме правого желудочка сердца. Он был также одним из авторов (вместе с Хенле и Реном) операции частичной передней резекции перикарда.

Известны работы Зауэрбруха по другим разделам хирургии. Так, в хирургии желудка он предложил свой способ резекции кардии, после которой пищевод пришивают к передней стенке культи желудка (способ Зауэрбруха). Занимаясь ортопедией и протезированием, он в 1915-1916 гг. сконструировал функциональный протез кисти, управляемый мышцами плеча и предплечья (так называемая рука Зауэрбруха). Он предложил также модели хирургической

кровати и операционного стола, ряд новых инструментов, в том числе крючки, распаторы, реберные ножницы, расширители, лампочки для освещения глубоких полостей и т.д.

В 1951 г. профессор Зауэрбрух был уволен из больницы Шарите, как сообщалось, за неэтичное отношение к своим коллегам и выступления в прессе, после этого он уехал в Западный Берлин, где вскоре и умер.

Во Франции выделялась научная деятельность профессора хирургии Рене Лериша.

Рене Лериш (1879-1955) родился в Руане в семье потомственных врачей, его дед и дядя были хирургами. Окончив в 1906 г. медицинский факультет университета в Лионе, он посвятил себя хирургии, работал в университетской хирургической клинике (в то время там работал и Алексис Каррель). В 1906 г. Лериш защитил докторскую диссертацию о резекции желудка при раке.

Став доктором медицины, Лериш работал в хирургических клиниках Лиона, в годы Первой мировой войны был военным врачом, а затем снова работал в Лионе. Несколько раз Лериш участвовал в конкурсе на должность профессора, но только в 1924 г. ему удалось стать руководителем хирургической кафедры в университете Страсбурга. В течение 13 лет, до 1937 г., он проработал в Страсбурге, а затем был избран руководителем кафедры экспериментальной медицины в Париже в Коллеж де Франс - кафедры, которую возглавляли в свое время Мажанди и Клод Бернар. Параллельно с этим Лериш руководил хирургической клиникой в Лионском университете. После окончания Второй мировой войны он вновь стал профессором хирургии в Лионе.

Научное творчество Лериша отличали широта, разносторонность интересов и глубина исследования. Его работы посвящены брюшной хирургии и нейрохирургии, ортопедии и ангиохирургии, хирургической эндокринологии и анестезиологии, иннервации сосудов и послеоперационным болезням. Ряд капитальных исследований («Хирургия боли», 1940; «Современная хирургия», 1944; «Философия хирургии», 1951; «Основы физиологической хирургии», 1955) он посвятил проблемам физиологической хирургии. Во всех этих трудах основной идеей было то, что болезнь - это не искаженная, а новая физиология. Лериш стал автором концепции, которая одной из главных целей хирургического вмешательства

признавала восстановление не столько структуры, сколько функции пораженного органа.

Лериш предложил целый ряд хирургических новшеств. Известен доступ Лериша к околощитовидным железам: при этом производится перевязка и резекция нижней щитовидной артерии с удалением задней стенки щитовидной железы. Существует способ резекции желудка по Леришу: производится резекция желудка с наложением соустья между задней стенкой культи желудка и нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки по типу бок в бок. Для улучшения трофики пораженных тканей он предложил производить операцию периартериальной симпатэктомии (1913). В хирургии есть операция Лериша при окклюзии артерии - резекция пораженного участка артерии. Он первым описал (1923) окклюзирующее поражение аортоподвздошного сегмента и рекомендовал в этих случаях производить резекцию этого участка с замещением гомотрансплантатом (в клинике такую операцию выполнил Оудот, 1951).

При облитерирующем эндартериите хирурги производят операцию Лериша: после периартериальной симпатэктомии продольным разрезом обнажают магистральную артерию и выделяют ее из ложа, на протяжении 8-10 см рассекают наружную оболочку артерии и по частям снимают ее циркулярно на обнаженном участке. Операция Лериша при посттромбофлебитическом синдроме заключается в удалении затромбированной вены. Способ лечения варикозных трофических язв по Леришу заключается в периартериальной симпатэктомии бедренной артерии, а способ лечения посттромбофлебитического синдрома по Леришу состоит в поясничной симпатэктомии. Известен также синдром Лериша (при хронической окклюзии бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий).

Лериш был членом Парижской академии наук, Национальной академии медицины, Академии хирургии Франции, доктором honoris causa (ради почета, без защиты диссертации) 30 иностранных университетов, почетным членом многих хирургических обществ, в том числе научного общества хирургов СССР. За выдающиеся научные заслуги в хирургии Лериш был награжден медалью Листера (1939).

Одним из лучших французских нейрохирургов заслуженно считался Тьерри де Мартель.

Тьерри де Мартель (1875-1940) родился в городке Максвил, был прямым потомком знаменитых Мирабо. В 1902 г. он окончил медицинский факультет Парижского университета и решил заняться хирургией. Де Мартель был интерном больницы в Иври, где совершенствовал свою оперативную технику (первое время только на трупах). В 1905 г. он начал работать в парижской больнице Salpetriere, но, увлекшись нейрохирургией, перешел в другую парижскую клинику - небольшую больницу на улице Vercingetorix, которую со временем превратил в нейрохирургический центр. Одновременно он был главным хирургом Американского госпиталя в Париже. Годы Первой мировой войны де Мартель как военный врач-хирург провел на фронте, был ранен и награжден орденом Почетного легиона. В 1940 г., будучи не в силах пережить поражение Франции и вступление нацистских войск в Париж, он покончил жизнь самоубийством.

Основные научные труды де Мартеля посвящены нейрохирургии. Он разработал двустороннюю костно-пластическую краниотомию задней черепной ямки, обеспечивающую широкий двусторонний доступ к находящимся в ней анатомическим образованиям (краниотомия де Мартеля). Он изобрел оригинальное операционное кресло (кресло де Мартеля) и почти всех больных оперировал на головном мозге в положении сидя. Де Мартель сконструировал целый ряд специальных инструментов и приборов для проведения нейрохирургичеких операций. В их числе - аспираторы, газовые шпреи, внутренние электрические осветители, автоматические расширители. Большой популярностью пользовался его знаменитый электрический трепан с автоматическим выключателем (трепан де Мартеля).

Де Мартель занимался и общей, главным образом, абдоминальной хирургией. Известны его работы по проблемам физиологии, биологии и экспериментальной медицины (о псевдоаппендицитах, о раке, о сульфамидотерапии и т.д.).

В Бельгии видным хирургом был Альбен Ламботт.

Альбен Ламботт (1866-1955) в 1891 г. окончил медицинский факультет Брюссельского университета и начал работать хирургом, а затем, защитив докторскую диссертацию и приобретя необходимый опыт, стал профессором, руководителем хирургической клиники в Антверпене.

Первоначально в сферу научных интересов Ламботта входила брюшная хирургия. Одним из первых он успешно осуществил тотальную резекцию желудка. У больных холерой (во время известной холерной эпидемии в Европе в 90-х гг. прошлого века) он накладывал наружный свищ на тощую или подвздошную кишку, сочетая эту хирургическую операцию с промыванием кишечника. Однако наибольший вклад Ламботт внес в травматологию. Он разрабатывал и пропагандировал основные принципы лечения переломов - точную репозицию и прочную фиксацию отломков. С этой целью он предложил способ остеосинтеза при переломах, который заключался во введении в отломки металлических винтов или гвоздей, скрепляемых на поверхности кожи специальной пластинкой (метод Ламботта). Он также изобрел ряд инструментов и приспособлений, например приспособление для остеосинтеза трубчатых костей конечностей, представляющее собой металлическую пластинку с отверстиями, фиксирующую винты, введенные в костные отломки (пластинка Ламботта); инструмент для удержания отломков костей при остеосинтезе или, по сути, костные щипцы с рабочими губками, изогнутыми по плоскости на величину прямого угла, причем фиксация браншей в нужном положении осуществляется с помощью откидной (на шарнире) подпружиненной кремальеры (костедержатель Ламботта) и т.д.

Занимался Ламботт и только начавшей развиваться тогда нейрохирургией. При травмах и некоторых заболеваниях позвоночника Ламботт начал производить хирургическую операцию вскрытия позвоночного канала путем удаления дуг позвонков. При обработке травм головы он считал рациональным придерживаться активной хирургической тактики - производить раннюю трепанацию черепа и удаление гематомы. А при костно-суставном туберкулезе вместо обширной резекции сустава он предложил производить раннее и радикальное удаление деструктивного фокуса.

Ламботт был всесторонне одаренным человеком, хорошим художником и скульптором, талантливым музыкантом, мастером по изготовлению музыкальных инструментов, которые использовались профессиональными исполнителями.

В числе самых авторитетных хирургов Европы выделялся итальянец Ахилл Дольотти.

Ахилл Дольотти (1897-1966) родился в северной Италии. В 1920 г. он окончил медицинский факультет Туринского университета и

начал работать врачом-хирургом, а после защиты докторской диссертации посвятил себя научным исследованиям в области хирургии, уделив особое внимание проблеме обезболивания оперативных вмешательств. В 1935-1937 гг. Дольотти, будучи профессором хирургии, руководил деятельностью института специальной хирургической патологии в университете Модены, а в 1937-1943 гг. возглавлял хирургическую клинику университета в Катании. С 1943 г. он заведовал хирургической клиникой университета в Турине.

Особой известностью пользуются труды Дольотти по проблемам периферического обезболивания, в частности перидуральной анестезии. Он разработал метод трансорбитальной пункции желудочков головного мозга - прокол переднего рога бокового желудочка головного мозга через верхнюю стенку глазницы (пункция Дольотти). Он предложил проводить при невралгиях спиртовую блокаду (спиртовой паутинный блок) задних корешков спинного мозга, а при невралгиях тройничного нерва - хирургическую операцию перерезки спиноталамического пути на уровне верхней границы моста (сечение спиноталамического пути боли на бульбарном уровне, операция Дольотти) и метод сечения тройничного нерва в задней черепной ямке. Ему принадлежит хирургическая операция создания оттока цереброспинальной жидкости в жировое тело глазницы при гидроцефалии (операция Дольотти).

В брюшной хирургии Дольотти и сотрудники его клиники разработали новые методы диагностики и оперативного лечения заболеваний органов брюшной полости - спленопортографию и селективную ангиографию печени и почек, гепатохолангиогастроанастомоз после резекции печени, эзофагопластику при непроходимости пищевода. При неоперабельных опухолях почки он предложил проводить лучевую терапию путем внутрисосудистого введения гранул из каучука с радиоизотопом лития.

Дольотти плодотворно занимался хирургией печени и желчевыводящих путей. Он разработал способ отведения желчи в случаях, когда нельзя использовать общий желчный проток с резекцией части левой доли печени (способ Дольотти); операцию при повреждении наружных желчных путей со сшиванием протока на резиновой трубке и выведением ее дистального конца через переднюю стенку желудка и переднюю брюшную стенку наружу (операция Дольотти); способ дренирования желчевыводящих путей с проведением дренажной трубки с несколькими боковыми отверстия-

ми снаружи через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку (способ Дольотти).

Ряд интересных нововведений предложил Дольотти в кардиоваскулярной хирургии. Так, ему принадлежит способ протезирования митрального клапана лоскутом перикарда на ножке, вводимым в полость сердца через его стенку и прикрепляемым между сосочковыми мышцами (метод Дольотти). Он предложил некоторые модификации операций при врожденных и приобретенных пороках сердца. Для частичного пережатия крупных сосудов Дольотти разработал инструмент, имеющий три рабочие бранши (хирургический зажим Дольотти-Вишневского), разработал аппарат для искусственного кровообращения и ряд других оригинальных инструментов для сердечно-сосудистой хирургии. Одним из первых в мире он произвел в клинике операцию с использованием экстракорпорального кровообращения. Известны также его исследования и клиническое применение умеренной и глубокой гипотермии в хирургии сердца.

Дольотти был основателем и почетным президентом Итальянского общества анестезиологов (1955), иностранным членом Академии медицинских наук СССР (1962).

Отечественные хирурги: от С.П. Федорова до Б.В. Петровского

Сергей Петрович Федоров (1869-1936) в 1891 г. с отличием окончил медицинский факультет Московского университета и в 1891-1892 гг. работал под руководством своего отца в хирургическом отделении Басманной больницы. В 1892-1903 гг. Федоров обучался, а потом и работал в факультетской хирургической клинике Московского университета под руководством профессора А.А.Боброва-ординатором, ассистентом,приват-доцентом.В1895г. он защитил докторскую диссертацию - экспериментальноклиническое исследование по вопросу о столбняке.

В 1903 г. Федоров возглавил госпитальную хирургическую клинику Военно-медицинской академии в Петербурге: здесь он проработал более 30 лет, до конца жизни. Одновременно в 1910-1917 гг. Федоров был лейб-хирургом императора Николая II и императорского двора, а в 1926-1935 гг. - директором Института хирургической невропатологии.

Многие труды Федорова были посвящены начавшей тогда интенсивно развиваться урологии. Он разработал косо-поперечный и косо-поясничный разрезы для доступа к почке (разрезы по Федорову), операцию пиелотомии (операция Федорова), способы интракапсулярной и так называемой субкапсулярной нефрэктомии (операции по Федорову). Он предложил оперативный доступ к надпочечнику (доступ Федорова); при послеродовых мочеточникововлагалищных свищах - операцию чрезвлагалищной имплантации мочеточников в мочевой пузырь (операция Федорова); оригинальный способ фиксации опущенной почки (нефропексия по Федорову). Первым в мире Федоров произвел (1899) одномоментную чреспузырную аденомэктомию. Кроме того, он сконструировал ряд инструментов для операций на почках и мочевом пузыре - двузубый крючок, изогнутые под прямым углом почечные зажимы, зажим для захватывания опухолей мочевого пузыря и т.д. (инструменты Федорова).

Федоров активно занимался и новой тогда нейрохирургией, а также хирургией периферической нервной системы. Он сконструировал (вместе с инженером Менцелем) оригинальный ручной двигатель для трепанации черепа, предложил свой метод краниотомии, рекомендовал доступ к основанию черепа, в частности к придатку мозга. Федоров первым описал новую нозологическую форму заболевания пищевода - его атонию. Он много оперировал, первым в мире (1902) после холецистэктомии наглухо зашил брюшную полость. Федоров нашел свой доступ к желчевыводящим путям (доступ Федорова), стал автором операций при неудалимых опухолях кардии и нижней трети пищевода и при тотальном раке желудка (операции Федорова), изобрел способ удаления желчного пузыря (способ Федорова), оригинальный шов печени (шов Федорова), а также способ наложения противоестественного заднего прохода (способ Федорова). Он предложил свой косопоперечный разрез при операциях на желчных путях (разрез Федорова), а при одновременном заболевании правых придатков и червеобразного отростка - так называемый штыковой или волнообразный разрез брюшной стенки (разрез Федорова). Еще в 1896 г. он сконструировал (по принципу эзофагоскопа) ректоскоп и разработал методику ректоскопии, а также сконструировал ряд инструментов для операций на желчных путях - ранорасширитель, длинные экстракторы для извлечения камней, кровоостанавливающие зажимы

и т.д. Кроме того, Федоров впервые применил разработанный Н.П. Кравковым внутривенный гедоналовый наркоз.

Федоров создал большую хирургическую школу. Он был заслуженным деятелем науки (1928), председателем Русского хирургического общества Пирогова (1910-1915), почетным членом многих других хирургических обществ.

Владимир Андреевич Оппель (1872-1932) в 1896 г. с отличием окончил Военно-медицинскую академию в Петербурге и как один из лучших выпускников был оставлен для усовершенствования на три года в госпитальной хирургической клинике. В 1899 г. он защитил докторскую диссертацию о лимфангиомах и был послан в двухгодичную научную командировку в Германию, Францию и Швейцарию, где работал в лабораториях и клиниках Вирхова, Мечникова, Кохера, Ру. В 1902-1907 гг. он был приват-доцентом и старшим ассистентом хирургической клиники хирурга С.П. Федорова.

С 1907 г. в Военно-медицинской академии Оппель заведовал клиникой хирургической патологии и терапии. В годы Первой мировой войны преподавание в академии он совмещал с активной военно-полевой хирургической практикой, как хирург-консультант находился на фронте, где был отмечен (1916) наградой «За отличие под огнем неприятеля». С 1918 г. Оппель заведовал академической хирургической клиникой Военно-медицинской академии и одновременно работал в хирургических отделениях крупных больниц Ленинграда - узловой железнодорожной и им. Мечникова, а с 1928 г. руководил еще и хирургической клиникой Института для усовершенствования врачей.

Оппель много занимался изучением болезней кровеносных сосудов. Он создал учение о коллатеральном (редуцированном) кровообращении, в частности, ввел понятие о достаточности и недостаточности артериальных коллатералей. По его мнению, абсолютная анатомическая недостаточность коллатералей вела к полному обескровливанию анатомической области, сопровождалась сильными болями, параличами и, наконец, гангреной органа. За свой труд «Коллатеральное кровообращение» Оппель был избран (1913) почетным членом Королевского медико-хирургического общества Англии. Оппель одним из первых начал изучать проблему артериального обезболивания, применял его при операциях на стопе и кисти.

Фундаментальный вклад внес Оппель в военно-полевую хирургию. Его по праву считают основоположником учения об этап-

ном лечении раненых (первые работы об этом он опубликовал еще во время Первой мировой войны, в 1916-1917 гг.). Он настаивал также на своевременной сортировке раненых, выступал за раннее хирургическое вмешательство при огнестрельных ранениях, за срочную первичную обработку ран, выделял три пояса хирургической работы на фронте - передовой, тыловой и промежуточный. Учение Оппеля легло в основу действий военных врачей нашей страны в годы Великой Отечественной войны.

Большую роль сыграл Оппель и в развитии хирургической эндокринологии. При самопроизвольной гангрене (облитерирующем эндартериите) причину болезни он видел в повышенной функции надпочечников и предлагал подвергнуть их рентгеновскому облучению, а позднее выступал за удаление одного из двух надпочечников (метод Оппеля) и разработал доступ к этому органу (доступ Оппеля). Он высказал оригинальный взгляд на анкилозирующий полиартрит как на заболевание, связанное с повышенной функцией паращитовидных желез и выступал за хирургическое лечение болезней щитовидной железы.

В сосудистой хирургии Оппель предложил при перевязке артерии одновременно производить перевязку неповрежденной одноименной вены (метод Оппеля). При лечении облитерирующего эндартериита он делал перевязку подколенной вены для создания застоя крови и улучшения кровообращения (способ Оппеля). Для лечения острого тромбофлебита использовалась перевязка вены выше тромбированного сегмента и последующее иссечение тромбированной вены (способ Оппеля-Вознесенского).

Известны труды Оппеля по хирургии брюшной полости. Он разработал свою операцию при наружных дуоденальных свищах (операция Оппеля) и способ оперирования при прободных язвах (способ Оппеля-Беннета), способ создания инвагинационного соустья между тонкой и толстой кишкой (способ Оппеля) и способ внебрюшинной одномоментной резекции толстой кишки (способ Оппеля). Он предложил свой метод пластики при травматической диафрагмальной грыже (способ Оппеля), а при паховых грыжах усовершенствовал способ Ру (модификация Оппеля). Кроме этого, Оппель занимался историей хирургии, был автором содержательной «Истории русской хирургии» (1923).

Иван Иванович Греков (1867-1934) в 1855 г. поступил на медицинский факультет Московского университета, но в 1890 г. за

участие в студенческих волнениях был выслан из Москвы. Он возобновил учебу на медицинском факультете Юрьевского (ныне Тартуского) университета и в 1894 г. получил врачебный диплом.

В течение 40 лет (1894-1934) Греков работал в Обуховской больнице в Петербурге (Ленинграде) врачом-хирургом и заведовал хирургическим отделением, а в 1927 г. стал главным врачом больницы. В 1901 г. Греков защитил докторскую диссертацию «О закрытии черепных дефектов прокаленной костью», но только в 1915 г. был избран профессором хирургической клиники Психоневрологического института.

Греков занимался многими проблемами хирургии. Одним из первых он оперировал на сердце («Три случая наложения швов на рану сердца», 1904) и описал новый доступ к сердцу, а позднее (1928) произвел вскрытие полости сердца. Он занимался пластикой пищевода, модифицировал способ Ру-Герцена замещения пищевода при его ожоге (модификация Грекова). При портальной гипертензии он усовершенствовал операцию Кальба (модификация Грекова). При опухоли поджелудочной железы он предложил удалять ее полностью (операция Грекова).

Особенно важный вклад внес Греков в хирургию кишечника, лечение кишечной непроходимости. Он разработал способы удаления сигмовидной кишки (способы «Греков I» и «Греков II»), а также способ постепенного удаления сигмовидной кишки при завороте или опухоли у резко ослабленных больных (способ Грекова). Ему принадлежат способ баугинопластики при баугиноспазме (способ Грекова), способы опорожнения кишки при высокой и низкой кишечной непроходимости (способы Грекова). При болезни Гиршпрунга (аномалии развития толстой кишки) он предложил производить мобилизацию сигмовидной и прямой кишки (операция Свенсона-Грекова), а при завороте сигмовидной кишки - делать ее двухмоментную резекцию (операция Троянова-Винивартера-Грекова). Известны также его операция по поводу ущемленной пупочной грыжи с признаками флегмонозно-гангренозного изменения (операция Грекова) и его способ лечения слоновости (способ Грекова).

Греков был заслуженным деятелем науки (1933), председателем и почетным председателем Хирургического общества Пирогова в Ленинграде (Петербурге).

Александр Васильевич Вишневский (1874-1948) в 1899 г. окончил медицинский факультет Казанского университета, а в 1903 г. защи-

тил докторскую диссертацию «О периферической иннервации прямой кишки». Вишневский работал хирургом в университетской клинике, в земских больницах, в клиниках Западной Европы, а также в лаборатории И.И. Мечникова в Пастеровском институте в Париже. Кроме того, он был прозектором, занимался нейрохирургией.

С 1912 по 1934 г. Вишневский был профессором хирургии Казанского университета. В 1934 г. он переехал в Москву и стал руководителем хирургических клиник Всесоюзного института экспериментальной медицины (ВИЭМ) и Центрального института усовершенствования врачей (ЦИУ). До 1947 г. он возглавлял Институт клинической и экспериментальной хирургии АМН (ныне Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН).

Вишневский разработал оригинальный принцип местного обезболивания по методу тугого ползучего инфильтрата (метод Вишневского). Это был способ инфильтрационной местной анестезии: большие объемы слабого раствора новокаина нагнетались в межфасциальные пространства и распространялись по ним в виде «ползучего инфильтрата», чем достигался прямой контакт анестезирующего вещества с рецепторами и нервными волокнами в операционном поле и окружающих тканях, а также происходило расслоение тканей (гидравлическая препаровка), что облегчало манипуляции хирурга. Серия работ Вишневского по внутрибрюшной анестезии (1929-1931) была переведена на французский, немецкий, английский языки. Метод Вишневского характеризовался отсутствием вредного влияния на организм; длительной блокадой проводимости из места операции к высшим нервным центрам афферентных импульсов, способных вызвать шок и глубокие нарушения обмена; благоприятным влиянием слабого раствора новокаина на различные патологические процессы в послеоперационном периоде (воспаление и т.д.). Этот метод применялся в нашей стране в 30-40-х гг. чрезвычайно широко (более чем в 70-80% случаев оперативных вмешательств) и не потерял своего значения до сих пор. За работы по местному обезболиванию, получившие широкое международное признание (другое название - «русский метод»), Вишневскому была присуждена международная премия Лериша (1955).

Вишневский разработал учение о нервной трофике в хирургии и методы патогенетической терапии. Он предложил использовать блокаду (выключение зон иннервации) с помощью введения раствора новокаина и разработал несколько видов блокады - пояс-

ничную (околопочечную, паранефральную), циркулярную, футлярную, местную вагосимпатическую и т.д. Он выдвинул идею о слабом раздражении нервной системы как лечебном факторе и предложил масляно-бальзамическую эмульсию (мазь Вишневского), которая наряду с новокаиновой блокадой давала положительный эффект при лечении гнойно-воспалительных процессов.

Вишневский предложил метод дренажа желчных путей (дренаж Вишневского), разработал способ для субсерозного выделения желчного пузыря с помощью гидравлической препаровки - введения раствора новокаина под брюшину желчного пузыря (способ Вишневского). Ему принадлежат способ протезирования желчного протока при его дефекте (способ Вишневского) и способ операции при гнойном мастите. Он разработал метод хирургического устранения остаточных плевральных полостей при эмпиеме путем заполнения их марлевыми тампонами, пропитанными мазью Вишневского (тампонада Вишневского). Кроме того, Вишневский предложил хирургическую операцию при эмпиеме плевры, которая заключается в широком вскрытии остаточной плевральной полости с резекцией нескольких ребер и масляно-бальзамической тампонадой полости (операция Вишневского-Коннорса).

Вишневский был академиком АМН (1948), заслуженным деятелем науки (1934), лауреатом Государственной премии (1942).

Сергей Иванович Спасокукоцкий (1870-1943) после окончания медицинского факультета Московского университета был оставлен сверхштатным ординатором в хирургической клинике профессора Л.Л. Левшина. В 1897 г. как врач-хирург в составе отряда Красного Креста принимал участие в греко-турецкой войне.

В 1897-1909 гг. Спасокукоцкий заведовал хирургическим отделением Смоленской губернской земской больницы. Будучи земским врачом-хирургом, он в 1898 г. защитил докторскую диссертацию о костной пластике при ампутациях конечностей. В 1909-1911 гг. Спасокукоцкий руководил хирургическим отделением Саратовской городской больницы. В 1911 г. его пригласили на должность профессора и руководителя кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии во вновь организованном Саратовском университете. В 1913-1926 гг. он руководил в этом университете госпитальной хирургической клиникой. С 1926 г. и до конца жизни Спасокукоцкий заведовал факультетской хирургической клиникой 2-го Московского государственного университета (позднее

2-го Московского медицинского института) и одновременно был руководителем хирургического сектора Центрального института переливания крови.

Спасокукоцкий работал во м ногих областях хирургии, был в числе пионеров грудной хирургии - операций на легких. Он разработал простой и высокоэффективный способ подготовки рук хирурга к операции (способ Спасокукоцкого-Кочергина). Он предложил свой способ выделения грыжевого мешка (способ Спасокукоцкого) и как модификацию способа Жирара - оригинальный способ оперирования при паховых грыжах. Спасокукоцкий предложил использовать для трансфузий так называемую утильную кровь (кровь, получаемую при лечебных кровопусканиях). Одним из первых он стал применять глухой шов после хирургической обработки проникающих ран черепа и живота, а также скелетное вытяжение при лечении переломов.

Спасокукоцкий был заслуженным деятелем науки (1934), лауреатом Государственной премии (1942), академиком АН СССР.

Николай Маркианович Волкович (1858-1928) в 1882 г. окончил медицинский факультет университета Св. Владимира в Киеве и стал ординатором госпитальной хирургической клиники, а затем - стипендиатом для подготовки к профессорскому званию. В 1888 г. Волкович защитил докторскую диссертацию о риносклероме и в 1889 г. стал приват-доцентом, а в 1892 г. возглавил самое крупное в Киеве хирургическое отделение Александровской больницы.

В 1903 г. Волкович был избран профессором и руководителем госпитальной хирургической клиники университета Св. Владимира. В годы Первой мировой войны он одновременно возглавлял университетский госпиталь для раненых и был хирургом-консультантом Красного Креста на Юго-западном фронте. В 1922 г., оставив университет, Волкович возглавил научно-исследовательскую кафедру медицины Киевского отделения Укрглавнауки (впоследствии АН Украины).

Волкович исследовал многие проблемы брюшной хирургии. Он описал атрофию (или атонию) мышц правой половины живота, наблюдаемую при хроническом аппендиците (симптом Волковича) и разработал ставший потом наиболее распространенным доступ при аппендэктомии - косой разрез в правой подвздошной области между наружной и средней третью линии от правой верхней передней ости к пупку с раздвиганием волокон внутренней косой

и поперечных мышц (разрез Мак-Бернея-Волковича-Дьяконова). Ему принадлежит операция, которую производили при сомнении в жизнеспособности ущемленной кишки и тяжелом состоянии больного (операция Волковича-Гельфериха).

Наиболее весомым был вклад Волковича в травматологию. Он изобрел шину для иммобилизации нижней конечности при переломах, представлявшую собой полосу тонкого картона с наложенным на нее гипсовым бинтом: шина эта изготовлялась на месте применения (шина Волковича). Он описал симптом «лягушачьих лап» - вынужденное положение больного на спине с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами при переломе переднего отдела таза (симптом Волковича). Он пропагандировал целесообразность раннего вставания больных, отстаивал принцип функционального лечения переломов.

Волкович предложил новую костно-пластическую операцию при туберкулезном поражении голеностопного сустава. Ему принадлежит операция резекции коленного сустава при гнойном или туберкулезном гоните, которая заключалась в иссечении единым блоком капсулы (без ее вскрытия) и суставных концов костей (резекция Волковича). Он впервые высказал мысль о необходимости во всех случаях калькулезного холецистита производить холецистэктомию.

Волкович был председателем VIII съезда российских хирургов (1908), почетным членом Общества российских хирургов, академиком АН Украины, основателем (1908) и бессменным председателем Киевского хирургического общества.

Петр Александрович Герцен (1871-1947) был внуком известного русского писателя и философа Александра Герцена (старшего). Медицинское образование Герцен получил в университетах Базеля и Лозанны, а затем работал ассистентом в хирургической клинике профессора Ру, совмещая это с работой в лаборатории своего отца, ученого-физиолога Александра Герцена, который заведовал тогда кафедрой физиологии в университете Лозанны. В 1897 г. Герцен выполнил и защитил докторскую диссертацию о причине смерти после двусторонней ваготомии.

Отказавшись от лестных предложений хирургических клиник швейцарских университетов, Герцен выполнил завещание своего деда и вернулся в Россию. В 1897 г. он приехал в Москву и, не зная русского языка, все же поступил в качестве вольнослушателя

на медицинский факультет Московского университета. Его приняли сразу на V курс, и вскоре он получил российский врачебный диплом. Свою хирургическую деятельность Герцен продолжил в Старо-Екатерининской больнице, одной из лучших в Москве, где проработал 22 года.

В 1909 г. Герцен защитил еще одну докторскую диссертацию - экспериментальное исследование о действии на почки веществ, возникающих в крови при иммунизации животных почечной тканью или при повреждении почек. В 1910-1918 гг. он был приватдоцентом, а в 1919-1947 гг. возглавлял хирургические клиники Высшей медицинской школы и медицинского факультета Московского университета. Одновременно с 1922 г. Герцен был директором Московского онкологического института (ныне этот институт носит его имя).

Основные достижения Герцена имеют отношение к хирургии брюшной полости. Так, он предложил свои способы пластики пищевода (модификацию операции своего учителя Ру). Первый способ представлял собой предгрудинную тонкокишечную пластику пищевода, а второй - замещение пищевода дистальной половиной желудка, перемещенной под кожу груди после пересечения. Известен также способ тотальной предгрудинной пластики пищевода тощей кишкой (способ Ру-Герцена-Юдина). После удаления желудка он предложил использовать эзофагоеюностомию (способ Герцена-Бакулева). В хирургии печени и желчных путей он разработал способ отведения желчи посредством холецистоеюностомии (способ Герцена) и операцию при непроходимости общего желчного протока (операция Герцена-Брентано). При портальной гипертензии предложил оменторенопексию (способ Ито-Оми-Герцена) и окутывание почки сальником на ножке (операция Мари-Герцена), а также - соустье между желчным пузырем и петлей тощей кишки как метод холецистоеюностомии (метод Ру-Герцена). В хирургии поджелудочной железы он предложил паллиативную операцию (операция Герцена-Монпрофи), а в хирургии кишечника - операцию при подвижной слепой кишке (операция Герцена) и способ при выпадении прямой кишки (способ Герцена-Фридриха). Известен его способ операции при бедренных грыжах (способ Герцена). Применялся предложенный им доступ при мастэктомии (доступ Герцена). Он разрабатывал также оригинальные оперативные методы лечения передних мозговых

грыж, травматических аневризм, некоторых форм спленомегалии, закрытия свищей околоушной железы, хирургии вегетативной нервной системы и опорно-двигательного аппарата и т.д.

Герцен был заслуженным деятелем науки (1934), членомкорреспондентом АН СССР (1939).

Николай Нилович Бурденко (1876-1946) изучал медицину в Юрьевском (ныне Тартуском) университете, затем работал в хирургической клинике университета, а в 1917 г. возглавил эту клинику в звании профессора. В годы Первой мировой войны Бурденко был хирургом-консультантом различных фронтов. Летом 1917 г. в течение нескольких месяцев он был главным военно-санитарным инспектором российской армии. В 1918-1922 гг. Бурденко работал профессором хирургии Воронежского университета, а в 1923- 1946 гг. - профессором хирургии Московского университета (впоследствии 1-го Московского медицинского института).

Бурденко был хирургом широкого профиля. Занимаясь хирургическим лечением болезней легких, он разработал свой метод блокады блуждающего нерва для предупреждения травматического шока. Изучая проблемы хирургии печени, он предложил при циррозе печени подшивать сальник к краю (фиброзной оболочке) печени с целью улучшения печеночного кровообращения (операция Бурденко, васкуляризация печени по Бурденко). Он обосновал (вместе с патологом Б.Н. Могильницким) так называемую нейрогенную теорию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Предложил собственный метод, оценивающий степень нарушения кровоснабжения нижней конечности при облитерирующем эндартериите. Этот метод был основан на определении интенсивности и длительности мраморной окраски подошвы, появляющейся после быстрого многократного сгибания колена в положении стоя (проба Бурденко). Он разработал экстренную ампутацию конечности при тяжелых формах анаэробной инфекции, осуществляемую без наложения жгута с перевязкой сосудов на месте пересечения кости и оставлением раны открытой (операция Бурденко). Он предложил ампутацию конечности, при которой для предупреждения послеампутационных болей производился тщательный гемостаз сосудистой сети нервов с обработкой культи раствором формалина или спиртом (операция Бурденко). Кроме того, он занимался лечением травм и заболеваний крупных суставов, переливанием крови, хирургической эндокринологией,

лечением гнойных ран, применением местного и общего обезболивания и т.д.

Наибольший научный вклад Бурденко внес в нейрохирургию. Вместе с невропатологом В.В. Крамером он основал в Москве Центральный нейрохирургический институт (ныне Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко) и долгие годы был его директором. Он описал симптоматику некоторых заболеваний и патологических состояний нервной системы, в том числе синдром мозжечкового намёта - сочетание головной боли и боли в глазных яблоках, светобоязни, блефароспазма и слезотечения с менингеальными симптомами. Этот синдром наблюдается, например, при опухолях червя мозжечка, вклинении и ущемлении ствола мозга и мозжечка между краем намёта мозжечка и спинкой турецкого седла (синдром Бурденко-Крамера). Бурденко предложил ряд эффективных операций и методов хирургического лечения различных заболеваний нервной системы. Ему принадлежит способ закрытия травматического дефекта в стенке верхнего сагиттального синуса, основанный на использовании лоскута, выкроенного из наружного листка твердой оболочки головного мозга (метод Бурденко). Он разработал оментодуральный анастомоз между подпаутинным пространством спинного мозга и брюшинной полостью, накладываемый с помощью сальникового лоскута для отведения цереброспинальной жидкости при сообщающейся гидроцефалии (оментодуроанастомоз Бурденко-Бакулева). Он предложил хирургическую операцию наложения анастомоза между диафрагмальным, кожномышечным или срединным нервом при повреждении плечевого сплетения (операция Бурденко). Бурденко проводил пионерские исследования по онкологии центральной и вегетативной нервной системы, патологии ликворообращения, нарушениям мозгового кровообращения, отеку и набуханию мозга, огнестрельным ранениям черепа и мозга и т.д.

В годы Великой Отечественной войны Бурденко был главным хирургом Красной Армии и занимался проблемами военно-полевой медицины, участвовал в разработке единой военно-медицинской доктрины. Бурденко был генерал-полковником медицинской службы (1943), академиком Академии наук (1939), академиком и первым президентом Академии медицинских наук. Он был почетным членом Британского королевского общества хирургов, Парижской академии хирургии.

Николай Александрович Богораз (1874-1952) в 1897 г. окончил с отличием Военно-медицинскую академию в Петербурге и в течение девяти лет работал врачом в железнодорожных больницах в Закавказье, где много занимался хирургической практикой. В 1906 г. Богораз переехал в Томск, где приступил к работе в хирургической клинике Томского университета. Здесь он выполнил и защитил (1909) докторскую диссертацию о частичных ампутациях стопы и после продолжительной заграничной командировки стал (1911- 1912) приват-доцентом Томского университета.

В 1913 г. Богораз был избран профессором хирургии Варшавского университета. Во время Первой мировой войны, в 1915 г., он вместе с университетом переехал в Ростов-на-Дону и почти 30 лет возглавлял хирургическую клинику Ростовского университета. И это несмотря на то, что в 1920 г. он получил серьезную травму, в результате которой у него были ампутированы обе ноги. Богораз в полной мере продолжал свою научную, практическую и педагогическую деятельность. В 1943 г. он уехал в Москву и в течение восьми лет, до последнего года жизни, руководил хирургической клиникой во 2-м Московском медицинском институте.

Основное внимание Богораз уделял восстановительной хирургии. Ему принадлежит операция реплантации нижней конечности на сосудисто-нервной ножке (1913). Для лечения циррозов печени при портальной гипертензии он разработал мезентериальнокавальный анастомоз - предложил пересаживать брыжеечную вену в нижнюю полую вену (способ Жиану-Богораза). При язве желудка и двенадцатиперстной кишки он создавал соустье между дном желчного пузыря и желудка (операция Богораза, ныне не применяется). Ему принадлежат также операции сегментарной остеотомии бедра и уникальная, первая в мире методика полного пластического воссоздания функционирующего мужского полового члена при помощи филатовского стебля и хрящевой пластинки. Занимаясь сосудистой хирургией, Богораз первым предложил замещать дефект стенки артерии (при ее ранении) заплатой из аутовены (операция Богораза). При таком ранении можно было использовать и специальный шов (шов Богораза-Петровского).

Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий (архиепископ Лука) (1877-1961) в 1903 г. с отличием закончил медицинский факультет университета Св. Владимира в Киеве, а в 1904-1905 гг. как врачхирург лазарета Красного Креста участвовал в Русско-японской

войне на Дальнем Востоке. В 1905-1914 гг. Войно-Ясенецкий работал земским врачом в больницах Симбирской, Курской и Владимирской губерний, а в годы Первой мировой войны был врачомхирургом и главным врачом лазарета для раненых.

В 1916 г. Войно-Ясенецкий защитил в Московском университете докторскую диссертацию о регионарной анестезии: диссертация была удостоена премии Варшавского университета. В 1917-1930 гг. он трудился в Ташкенте - сначала врачом-хирургом городской больницы, а с 1920 г. - профессором кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии вновь открывшегося Туркестанского университета. В эти же годы он принял монашеский постриг, неоднократно подвергался репрессиям, был сослан в Сибирь. В 1941-1944 гг., во время Великой Отечественной войны, Войно-Ясенецкий, находясь в ссылке, получил разрешение работать врачом-хирургом и консультантом в госпитале для раненых в Красноярске, а в 1944-1945 гг. - в Тамбове. С 1946 г. в связи с болезнью он отошел от хирургической деятельности и до конца жизни жил в Симферополе.

Войно-Ясенецкий плодотворно изучал многие вопросы хирургии, прежде всего гнойной хирургии. Он разработал хирургическую операцию удаления пораженного гнойным процессом крестцовоподвздошного сустава с задней частью крыла подвздошной кости (резекция таза по Войно-Ясенецкому), операцию иссечения пораженной кожи и жировой клетчатки из подмышечной ямки при множественном гидрадените (операция Войно-Ясенецкого), разрез в подколенной ямке, дополняющий артротомию при гнойном гоните (разрез Войно-Ясенецкого). Он описал гнойный затек, распространяющийся по межтканевым пространствам главным образом за счет гнойно-некротического поражения их клетчатки (флегмона-затек Войно-Ясенецкого).

Войно-Ясенецкий занимался и другими проблемами клинической хирургии. Ему принадлежит оригинальный способ ушивания раны, расположенной на периферии диафрагмы (способ ВойноЯсенецкого). Он предложил свой способ мобилизации селезенки и перевязки сосудов при спленэктомии (способ Войно-Ясенецкого), описал важные для хирургов топографоанатомические ориентиры - проекцию седалищного нерва на кожу задней области бедра (линия Войно-Ясенецкого) и место выхода седалищного нерва изпод ягодичной складки (точка Войно-Ясенецкого). Кроме того, он

разрабатывал вопросы регионарной анестезии, спиртовой блокады тройничного нерва при невралгии, способы закрытия пузырновлагалищных и пузырно-маточных свищей, операцию ущемленной грыжи, осложненной флегмоной, методику удаления слезного мешка при лечении язв роговицы и т.д.

Ставшие классическими монографии Войно-Ясенецкого «Очерки гнойной хирургии» (2-е издание, 1943) и «Поздние резекции при инфицированных огнестрельных ранениях суставов» (1944) были удостоены Государственной премии.

Андрей Гаврилович Савиных (1888-1963) в 1917 г. окончил медицинский факультет Томского университета и в 1917-1919 гг. был военным врачом на Кавказском фронте, потом врачом сельской больницы в Сибири, заведующим хирургическим отделением Тобольской губернской земской больницы. С 1919 г. и до конца жизни Савиных работал в госпитальной хирургической клинике Томского университета - ординатором, ассистентом, доцентом, профессором и руководителем клиники. Одновременно он возглавлял организованные в Томске филиалы Центрального института переливания крови и Института экспериментальной и клинической онкологии. По совокупности научных трудов в 1938 г. ему была присуждена ученая степень доктора медицинских наук (без защиты диссертации).

В научном наследии этого знаменитого сибирского хирурга главное место занимают труды по хирургии грудной и брюшной полости. Еще в 1927 г. Савиных выполнил трудоемкое экспериментальное исследование о секреторной деятельности желез желудка после полной и частичной резекции его привратниковой части. На основе этого исследования Савиных разработал оригинальную методику резекции желудка, позволившую снизить летальность при подобных операциях.

Одно из основных его достижений - разработка операции чрезбрюшинной медиастинотомии - метода раскрытия средостения через диафрагму (метод Савиных). Осуществляемая при этом сагиттальная диафрагмотомия с предварительной перевязкой нижней диафрагмальной вены и рассечением ножек диафрагмы открыла новую главу в хирургии - хирургию средостения, что способствовало решению проблемы рака кардии. Савиных предложил операцию наложения анастомоза между дном желудка и левой поверхностью нижней части пищевода с одновременной ваготомией

(гастроэзофагостомия по Савиных); способы загрудинной предфасциальной пластики пищевода (способ Савиных) и предохранения интестинальных кровеносных сосудов тонкокишечного трансплантата при пластике пищевода (способ Савиных); операцию при неоперабельном раке кардии (паллиативная операция Савиных). Он создал также метод высокой спинномозговой анестезии совкаином, который позволил широко оперировать в брюшной и грудной полостях. Кроме того, Савиных принадлежат оригинальные методы удаления гидатидозного эхинококка редких локализаций, формалинизации альвеолярного эхинококка, фиксации блуждающей почки, а также новая методика операции при расхождении прямых мышц живота.

Савиных был лауреатом Государственной премии (1943), заслуженным деятелем науки (1943), академиком Академии медицинских наук (1944).

Николай Наумович Теребинский (1880-1959) в 1904 г. после окончания медицинского факультета Московского университета начал работать в университетской госпитальной хирургической клинике профессора П.И. Дьяконова. В 1907 г. он защитил докторскую диссертацию, в которой намечались новые подходы к вопросу о злокачественных новообразованиях гортани и их оперативному лечению. В 1911 г. Теребинский стал приват-доцентом университета, а в 1912 г. возглавил хирургическое отделение Московской городской детской больницы Св. Владимира (позднее - детская больница им. Русакова). В годы Первой мировой войны он много оперировал в лазаретах и госпиталях. С 1919 г. и более 20 лет Теребинский руководил хирургическим отделением Московской узловой больницы (в дальнейшем - больница МПС). В 1920 г. он стал профессором хирургической клиники Высшей медицинской школы в Москве, а в 1924-1926 гг. возглавлял госпитальную хирургическую клинику 2-го Московского государственного университета.

Главное научное достижение Теребинского относится к экспериментальной разработке операций на клапанах сердца с использованием открытого доступа: эти операции он начал производить первым в мире еще в 1929-1939 гг. в лаборатории С.С. Брюхоненко. В ходе операций (они проводились с обязательным использованием автожектора Брюхоненко) Теребинский сначала воспроизводил у собак различные пороки сердца - митральный стеноз,

недостаточность клапанов сердца и т.д., а затем при повторных операциях устранял эти пороки, получая стойкий положительный результат. Эти многочисленные экспериментальные операции - операции на «сухом» (выключенном из кровообращения) сердце получили широкую известность благодаря статьям и монографии «Материалы по изучению открытого доступа к атриовентрикулярным клапанам сердца» (Москва, 1940). Теребинский утверждал, что открытый доступ к артиовентрикулярным клапанам сердца возможен и может быть продуктивным. Необходимыми условиями этого являются выключение насосной функции сердца, поддержка питания центральной нервной системы и нервно-мышечного аппарата сердца, борьба с воздушной эмболией, особенно при операциях на левом желудочке.

Экспериментальные исследования Теребинского во многом способствовали становлению клинической кардиохирургии.

Александр Николаевич Бакулев (1890-1967) окончил медицинский факультет Саратовского университета, затем приступил к работе в хирургической клинике своего учителя С.И. Спасокукоцкого, а в 1926 г. вместе с ним переехал в Москву и в дальнейшем работал во 2-м Московском университете (2-м Московском медицинском институте).

В 1943 г., после смерти С.И. Спасокукоцкого, Бакулев возглавил факультетскую хирургическую клинику 2-го Московского медицинского института и руководил ею до конца жизни. В годы Великой Отечественной войны Бакулев был одновременно главным хирургом Резервного фронта и главным хирургом эвакогоспиталей Москвы, а в 1941-1953 гг. - главным хирургом Лечебно-санитарного управления Кремля. В 1956-1958 гг. Бакулев был директором, затем научным руководителем Института грудной хирургии (ныне Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН имени А.Н. Бакулева). В 1953-1960 гг. Бакулев избирался президентом АМН СССР.

Бакулев внес весомый вклад в развитие нейрохирургии. Он предложил метод дренирования арахноидального пространства при водянке мозга путем оментопексии (введения сальника), разработал (1940) метод лечения абсцессов мозга повторными пункциями с заполнением полости гнойника воздухом и способ удаления абсцесса с капсулой с последующим глухим швом. В военно-полевой хирургии Бакулев предложил производить активную радикальную

обработку черепно-мозговых ранений независимо от сроков ранения с применением глухого шва.

Бакулев много занимался желудочно-кишечной хирургией. Он предложил (1935) оригинальный способ пластики пищевода - замещение его желудочной трубкой (способ Бакулева), разработал способ соединения пищевода и тощей кишки после удаления желудка (способ Герцена-Бакулева), а также способ лечения стаза двенадцатиперстной кишки - образование соустья петли тощей кишки с двенадцатиперстной кишкой (способ Бакулева-Дельбе), операцию удаления головки поджелудочной железы и фатерова соска, восстановительные и реконструктивные операции на желчных путях.

Бакулев был одним из пионеров грудной - легочной и сердечной хирургии. Еще в 1930 г. он успешно удалил опухоль средостения, а затем произвел операцию по поводу слипчивого перикардита (1935) и удаление легкого по поводу хронического нагноения (1945). Первым в стране он произвел операцию перевязки боталлова протока (1948), успешно выполнил митральную комиссуротомию при пороке сердца - стенозе митрального отверстия (1952). Он изучал методы диагностики заболеваний сердца, показания к оперативному лечению. Под его руководством разрабатывались методы электростимуляции при поперечных блокадах сердца, способы хирургического лечения коронарной недостаточности. Он впервые предложил оперировать больных с острым инфарктом миокарда. Достижения Бакулева в сердечно-сосудистой хирургии были отмечены Ленинской премией (1960).

Сергей Сергеевич Юдин (1891-1954) - выпускник Московского университета. В годы Первой мировой войны он был военным врачом, участвовал в боях, был награжден Георгиевской медалью, перенес тяжелое ранение. В 1919-1921 гг. Юдин работал врачомхирургом в больнице «Захарьино», а в 1922-1928 гг. заведовал хирургическим отделением в Серпуховской городской больнице.

В 1928-1948 гг. Юдин был главным хирургом Московского института скорой помощи им. Склифосовского и одновременно профессором хирургии Центрального института усовершенствования врачей. В 1948 г. по ложному обвинению он был арестован, три года провел в тюрьме, затем был сослан в Бердск Новосибирской области, где работал врачом-хирургом. Только в 1953 г. Юдин был реабилитирован и снова приступил к работе в институте им. Склифосовского, где проработал до конца жизни.

Юдин внес большой вклад в хирургию, особенно в хирургию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Он разработал операцию при низких стриктурах пищевода (операция Юдина), метод мобилизации тонкокишечного трансплантата для пластики пищевода (метод Юдина), операции при кардиоспазме (операции Юдина и Грондаля-Юдина), способ пластики пищевода (способ Ру-Герцена- Юдина), способ эзофагоеюноанастомоза (способ Сапожкова- Савиных-Юдина), а кроме того модифицировал операцию Торека при опухоли пищевода (модификация Юдина). Ему же принадлежит оригинальный способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при больших язвах задней стенки кишки, пенетрирующих в поджелудочную железу (способ Юдина, применялся в двух авторских модификациях). Известна и его операция так называемой подвесной энтеростомии на тонком кишечнике (операция Юдина). Кроме того, Юдин первым в мире применил в клинике метод переливания фибринолизной (кадаверной, трупной) крови (1930).

Заслуги Юдина были высоко оценены: он был академиком Академии медицинских наук (1944), лауреатом Государственной (1948) и Ленинской премий (1962, посмертно), членом Международного хирургического общества (1932), Парижской медицинской академии (1932), Хирургического общества Каталонии (1932), почетным членом Королевского хирургического общества Великобритании (1943) и Американского хирургического общества (1943).

Евгений Николаевич Мешалкин (1916-1997) в 1935-1941 гг. учился во 2-м Московском медицинском институте, совмещая учебу с работой. После окончания института и во время Великой Отечественной войны Мешалкин стал военным врачом-хирургом. В 1946-1956 гг. он был ассистентом и доцентом факультетской хирургической клиники 2-го Московского медицинского института, которой руководил А.Н. Бакулев, а в 1956-1960 гг. - руководителем первой в стране кафедры грудной хирургии и анестезиологии Центрального института усовершенствования врачей. С 1960 г. до конца жизни Мешалкин был директором и научным руководителем основанного по его инициативе Новосибирского научноисследовательского института патологии кровообращения.

Мешалкин внес большой вклад в развитие кардиохирургии. Одним из первых в стране он начал изучать и разрабатывать, а затем успешно применил в клинике (1950) новый тогда интубационный наркоз, что значительно расширило оперативные возможности хи-

рургов. Мешалкин стал пионером зондирования и контрастного исследования полостей сердца и магистральных сосудов (1953). Вместе со своим учителем А.Н. Бакулевым он интенсивно занимался диагностикой и хирургическим лечением врожденных пороков сердца: с 1950 г. он первым в стране начал успешно оперировать детей с врожденным пороком сердца. Впервые в мире при хирургическом лечении тетрады Фалло, нередко встречавшегося в кардиологической практике врожденного порока сердца Мешалкин произвел (1956) кавопульмональный анастомоз (разработанный в эксперименте Н.К. Галанкиным) - сосудистый анастомоз конец в конец между верхней полой веной и правой легочной артерией. За рубежом эту операцию назвали «русский анастомоз». Кроме того, Мешалкин разработал и внедрил (1956) чрездвухплевральный доступ при слипчивом перикардите (доступ Бакулева-Мешалкина).

Мешалкин также разработал и внедрил в клиническую практику многоскрепочный шов стенки сердца и сосудов (в том числе при незаращении артериального протока, 1957) и чреспредсердный доступ к клапану легочной артерии (1957) при дефектах межжелудочковой перегородки (1961). Он выполнил первую в стране операцию по поводу коарктации аорты (1955), применив для пластики грудной аорты консервированный гомотрансплантат и пластмассовый тканый каркасный протез, и предложил (совместно с И.А. Медведевым) оригинальную классификацию этого заболевания. Первым в стране Мешалкин выполнил операции резекции реконструкции аорты по поводу ее аневризмы (1958). Он разработал также (совместно с Е.Е. Литасовой) технологию закрытия дефектов межжелудочковой перегородки сердца: эта операция проводилась под гипотермической защитой без искусственного кровообращения (операция Мешалкина-Литасовой).

Среди приоритетных направлений научно-исследовательской деятельности Е.Н. Мешалкина - внедрение в практику синтетических тканых протезов для замещения дефектов аорты; создание условий для выполнения операций на «сухом» сердце с помощью умеренной и углубленной гипотермии; создание оригинальных методов наложения шва в сердечно-сосудистой хирургии (вворачивающийся сосудистый шов, внутрисердечный шов обратной полой иглой, строчечный механический шов); сужение и дилатация при различных пороках сердца с помощью синтетических устройств (кольцо, вальвудилататор); дооперационная диагностика пороков

сердца методом зондирования с введением контрастных веществ; внедрение в практику экстренной митральной комиссуротомии больным с пороками сердца при угрожающих жизни состояниях (например, при отеке легкого); применение во время операции контактной ЭКГ, ФКГ, цветной кинематографии; разработка интраоперационных методов диагностики пороков сердца.

В сферу научных интересов Мешалкина входила и торакальная (легочная) хирургия. Первым в стране он выполнил (1958) резекцию средней доли и промежуточного бронха по поводу аденомы с анастомозом бронха «конец в конец». Одним из первых в мире он осуществил (1962) реимплантацию легкого при бронхиальной астме. Под его руководством после экспериментальных исследований была произведена (1986) апробация аппаратуры для внутрилегочной гипотермии с применением нефтеуглеродных соединений: это намного расширило возможности хирургического лечения заболеваний легких. Мешалкин был одним из первых хирургов, использовавшим при операциях лазеры. В последние годы жизни он разрабатывал концепцию интракаузальной адаптации при пороках сердца, выдвинул гипотезу гидроакустической функции сердца и кровообращения.

За разработку новых операций на сердце и крупных кровеносных сосудах Мешалкин был награжден Ленинской премией (1960). Он был академиком РАМН, заслуженным деятелем науки.

Патриарх отечественной хирургии Борис Васильевич Петровский (1908-2006) получил врачебный диплом Московского университета в 1930 г. Первое время он работал в Подольске, а с 1932 г. - в Московском онкологическом институте. В 1937 г. он защитил кандидатскую диссертацию о капельном переливании крови и растворов, стал старшим научным сотрудником, а затем доцентом 2-го Московского медицинского института.

Почти все годы Великой Отечественной войны военный хирург Б.В. Петровский провел на фронте, производя в госпиталях и медсанбатах самые сложные операции. А после войны, в 1947 г., он защитил докторскую диссертацию о хирургическом лечении ранений кровеносных сосудов, был заместителем директора Института хирургии АМН, руководителем клиники хирургии Будапештского университета, заведующим кафедрой хирургии 2-го Московского медицинского института. В 1953 г. Б.В. Петровский, ставший к этому времени одним из ведущих хирургов страны, был назначен главным хирургом Лечебно-санитарного управления Кремля (4-го

Главного управления) при Министерстве здравоохранения СССР - на этом посту он сменил А.Н. Бакулева. В 1956 г. Б.В. Петровский возглавил клинику госпитальной хирургии 1-го Московского медицинского института. В 1963 г. на базе этой клиники по его инициативе был организован НИИ клинической и экспериментальной хирургии (ныне Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН).

В 1945-1946 гг. Б.В. Петровский разработал новые методы операций на пищеводе и впервые в стране успешно выполнил вмешательства при раке пищевода с одновременным восстановлением его проходимости, создал и применил в клинике собственный оригинальный прием удаления опухоли пищевода без вскрытия его просвета. В 1948 г. Б.В. Петровский высказал мысль о возможности использования диафрагмы для пластических целей, а затем реализовал ее в операциях при дивертикулах пищевода, кардиоспазме, ранениях пищевода, аневризмах сердца и т.д.

Б.В. Петровский много и успешно занимался сосудистой хирургией. Еще в годы войны он произвел уникальные вмешательства по поводу огнестрельных артериальных аневризм, в том числе при аневризме дуги аорты, безымянной, сонной, подключичной артерий. Прекрасное знание топографической и хирургической анатомии помогло сначала в эксперименте, а затем и в клинике разработать оперативные доступы к крупным магистральным артериям. Эти смелые, пионерские операции быстро выдвинули Б.В. Петровского в ряд ведущих специалистов в области сосудистой хирургии. Новые исследования в этой области позволили уже в начале 60-х гг. впервые в стране выполнить и затем внедрить в клиническую практику шунтирование и протезирование брахиоцефальных ветвей аорты аллопротезами. Тогда же первым в стране Петровский осуществил операции при сужении почечной артерии, шунтирование верхней полой вены при ее окклюзии, восстановительные операции на нижней полой вене. Впервые в мире Б.В. Петровский и его ученики разработали и применили в клинике методы эндоваскулярного протезирования сосудов (эндоармирование), рентгеноэндоваскулярной эмболизации сосудов селезенки для выключения ее функции при некоторых заболеваниях крови.

Занимаясь с 1950-х гг. хирургией сердца, Петровский, в частности, специализировался на изучении постинфарктных аневризм. Он предложил и разработал оригинальную резекцию аневризмы

сердца с пластикой лоскутом диафрагмы на ножке - эта операция принесла ему мировую известность. Под его руководством были разработаны и созданы серии первых отечественных шариковых клапанов сердца, сконструированы оригинальные клапаны с бесшовной механической фиксацией клапанного протеза, разработан оригинальный метод анулопластики с помощью полужесткого опорного кольца и т.д. Помимо радикального хирургического лечения врожденных и приобретенных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения, в 80-е гг. широко внедрялись методы оперативного лечения ишемической болезни сердца (аортокоронарное шунтирование).

Вместе со своими учениками Б.В. Петровский занимался и проблемами легочной хирургии - пластическими операциями на бронхах и трахее, хирургией средостения, что расширило возможности оперативного лечения различных заболеваний органов дыхания.

Б.В. Петровский зарекомендовал себя как поливалентный хирург, компетентный во многих разделах хирургии. Виртуозными были его вмешательства на сосудах, сердце, легких, пищеводе, желудке, желчных путях. В 1965 г. он выполнил первую в стране успешную пересадку почки. Благодаря усилиям Б.В. Петровского возникла передовая и одна из самых крупных и авторитетных научных хирургических школ. Вместе со своими учениками Петровский одним из первых начал изучать важнейшие проблемы искусственного и, в частности, перекрестного кровообращения. А уже к началу 60-х гг. под его руководством было проделано свыше 400 сложных операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Важную роль сыграл Петровский в формировании нового направления в хирургии - клинической физиологии, а также в развитии анестезиологии и реаниматологии, рентгеноэндоваскулярной хирургии, трансплантологии и т.д.

Медицинская общественность хорошо знала Б.В. Петровского как крупного ученого-хирурга, академика АМН (1957) и АН (1966), председателя Всесоюзного научного общества хирургов (1965), лауреата Ленинской премии (1960), почетного члена многих международных научных обществ. В 1965 г. он был назначен министром здравоохранения СССР и оставался на этой должности 15 лет.

Имя и дела Б.В. Петровского, его вклад в хирургию, отечественную медицину и здравоохранение настолько велики и разнообразны, что его вправе называть «Пироговым нашего времени».

Сосудистая хирургия - дитя ХХ в.

Сосудистая хирургия - дитя ХХ в.: в этом столетии она родилась, интенсивно развивалась и оформилась в особый раздел клинической хирургии. Именно в ХХ в. начались лечение и профилактика таких распространенных заболеваний, как ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, расстройства мозгового кровообращения, гипертензия и портальная гипертензия, облитерирующий эндартериит и атеросклероз, тромбофлебит и хроническая венозная недостаточность, а также ряд других заболеваний и повреждений кровеносной системы. Без восстановительной хирургии сосудов нельзя говорить о трансплантации органов, искусственном кровообращении, паллиативных операциях при врожденных пороках сердца, инфузии и перфузии, а также о некоторых современных методах исследования.

Многочисленные методы операций на кровеносных сосудах можно разделить на четыре большие группы: 1. Операции, восстанавливающие проходимость сосудов; 2. Операции, ликвидирующие просвет сосудов (лигатурные); 3. Паллиативные операции на сосудах; 4. Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды.

Особое значение приобрели операции, восстанавливающие проходимость сосудов - с использованием циркулярного сосудистого шва (различных модификаций), бокового сосудистого шва, трансплантации и протезирования сосудов, обходного шунтирования сосудов, интимэндартерэктомии (эндартерэктомия, дезоблитерация). Возможность восстановления кровотока к органу или конечности, возможность пересадки отсутствовавшего органа на сосудистой ножке или изменения тока крови в тяжелых патологических ситуациях, - все это открывало широкие перспективы для практической медицины.

Начало истории сосудистой хирургии следует отнести к самому началу ХХ в., когда в 1902 г. французский хирург A. Каррель разработал чрезвычайно удобный и надежный способ соединения кровеносных сосудов - сосудистый шов, использование которого сразу же позволило проводить (сначала в эксперименте, а затем и в клинике) успешные трансплантации органов с сохранением кровообращения.

В начале ХХ в. появились важные исследования отечественных хирургов, посвященные сосудистому шву и пластике сосудов. В России в период с 1902 по 1913 г. сформировались круп-

ные школы сосудистой хирургии. Из школы В.И. Разумовского вышли А.А. Опокин и И.И. Тихов. Последний создал собственную школу, его учениками стали С.К. Софотеров и Н.А. Богораз. В Обуховской больнице и в Институте экспериментальной медицины в Петербурге сосудистой хирургией занимались Г.Ф. Цейдлер, И.И. Греков и Е.С. Лондон: из этой школы вышли А.И. Морозова, Н.А. Добровольская, В.А. Шаак, Л.Г. Стуккей. В эти же годы российские хирурги выполнили ряд интересных экспериментальных исследований по сосудистой хирургии. Так, А.А. Опокин (1907) провел экспериментальное изучение кругового шва артерии с детальным гистологическим исследованием. Позднее А.И. Морозова (1909) существенно модифицировала шов, который предложил Каррель (вместо трех поддерживающих нитей она использовала только две), а потом осуществила ряд операций на сосудах, и в том числе наиболее сложную - пересадку куска вены в дефект артерии.

Изучая разные способы соединения сосудов, С.К. Софотеров (1910) рекомендовал применять наилучший из них - простой (узловатый, сквозной), который, по его словам, представлял собой «завершение принципов хирургии». Позднее (1911) С.К. Софотеров изучал проблему трансплантации сосудов.

С интересом было встречено исследование Н.А. Добровольской (1912): предложенные ею «лоскутные выкройки» на мелких сосудах, которые хотя и делали работу хирурга весьма кропотливой, но устраняли опасность сужения или патологического расширения сосудов. Следует отметить и экспериментальное исследование В.Р. Брайцева (1913-1914), посвященное аутотрансплантации вен в артерии.

В клинической практике российских хирургов сосудистая хирургия начинала использоваться все более широко. Об этом свидетельствовал, например, доклад Э.Р. Гессе и В.А. Шаака на 10-м съезде российских хирургов (1910) о пересадке большой подкожной вены ноги в бедренную вену с помощью сосудистого шва. На заседании врачебного общества в Томске Н.А. Богораз (1912) рассказал об осуществленной им при циррозе печени операции пересадки верхней брыжеечной вены в нижнюю полую вену. Ряд интересных работ был посвящен венозному шву, хирургическому лечению аневризм и пластике артерий и вен, использованию сосудистого шва при ранениях больших сосудов и т.д.

Вместе с тем нужно отметить, что некоторые хирурги, проявляя неоправданный консерватизм, демонстрировали негативное отношение к новой отрасли хирургии (например, известный хирург Т.П. Краснобаев, 1915, и др.). Последующее развитие подтвердило необоснованность скептического отношения к сосудистой хирургии. Хирурги использовали все более новые виды операций на сосудах. Детально исследовались и старые методы, прежде всего лигирование сосудов, в особенности при различных аневризмах. В.Г. Цеге-Мантейфель (1895) впервые в клинической практике успешно наложил артериальный шов при операции артериовенозной аневризмы бедренной артерии, а в 1899 г. ему удалось успешно наложить шов на полую вену.

Хирургия крупных внутригрудных сосудов и в России, и в других странах в первые десятилетия ХХ в. находилась в стадии экспериментальной разработки. Случаи хирургического лечения заболеваний и повреждений этих сосудов у человека в мировой практике были единичными. Тем больший интерес вызвала операция Ю.Ю. Джанелидзе (1913), который впервые в мире успешно зашил колото-резаную рану восходящей аорты. Для благоприятного исхода сосудистых операций, связанных с лигированием артерий, чрезвычайно важны были способы, улучшающие коллатеральное кровообращение, поэтому пристальное внимание хирургов к проблемам окольного кровообращения было вполне оправданным.

Наибольший вклад в изучение и совершенствование способов активизации коллатерального кровообращения внес в начале ХХ в. В.А. Оппель, который предложил (1911) перевязывать при лигатуре артерии и соответствующую вену, чтобы повысить кровяное давление в артериях и уменьшить «отсасывающее влияние вен, тормозящее деятельность окольных артерий». Предложение В.А. Оппеля было основано на принципе создания условия для редуцированного кровообращения в конечности или органе. Метод В.А. Оппеля и его теория «редуцированного кровообращения» выдержали испытание временем. В годы Второй мировой войны перевязку вены по Оппелю широко применяли в госпиталях советские и их зарубежные коллеги. Высоко оценивал этот метод (хотя и отмечал ряд его недостатков) Б.В. Петровский: «Наше отношение к перевязке вены по Оппелю также весьма положительное, - писал Б.В. Петровский, - мы убедились в безвредности

операции Оппеля, которая в большинстве случаев, при правильных показаниях, оказывала хорошее действие».

Важнейшее значение для развития сосудистой хирургии имели исследования В.Н. Шевкуненко и его учеников по топографической анатомии артерий, по морфологии и патологии вен, а также об индивидуальной изменчивости формы органов и систем тела человека. Хирургам-клиницистам были предложены наиболее рациональные оперативные доступы к кровеносным сосудам, были детализированы некоторые хирургические приемы.

Правда, развитие сосудистой хирургии сдерживало то, что в 20-е и даже в начале 30-х гг. сосудистый шов применялся недостаточно широко. Положение начало меняться лишь в середине 30-х гг. Этому во многом способствовали научные исследования хирургов - клинические и экспериментальные, например опыт функционального обоснования сосудистого шва теорией магистрального кровообращения (А.З. Цейтлин, 1941), а также исследования Е.Ю. Крамаренко и Н.А. Добровольской (1918), посвященные образованию искусственных окольных путей кровообращения. Идея эта была расценена хирургами как блестящая, и хотя широкого применения в клинике она так и не нашла, специалисты и в дальнейшем уделяли внимание созданию искусственного коллатерального кровообращения взамен или в дополнение к пониженному естественному.

Полезными для хирургов оказались экспериментальные исследования, основной вывод из которых был непосредственно связан с сосудистой хирургией: кровеносная система животных обладает большими резервными возможностями восстановления кровообращения при нарушении кровотока в ее основных артериальных стволах, причем коллатерали имеют способность к морфологическим и функциональным преобразованиям. Ценность этих исследований стала в полной мере очевидной в 60-70-е гг., когда прогресс сосудистой хирургии привел к появлению новых операций (например, аортокоронарного шунтирования, а еще раньше маммарно-коронарного анастомоза и т.д.).

Оригинальную идею создания сосудистого соустья между внутренней грудной артерией и одной из артерий брыжейки тонкой кишки предложил одесский хирург Е.Ю. Крамаренко (1926) вместе с доктором Мациевой. К сожалению, идею эту Е.Ю. Крамаренко осуществил лишь в операциях на трупах. Впоследствии идея мам-

марного анастомоза все-таки была осуществлена В.И. Колесовым (при патологии коронарных сосудов).

В 30-е гг. было положено начало созданию инструментов и приспособлений для облегчения тонкой, порой ювелирной операции соединения кровеносных сосудов. Краснодарский экспериментатор-фармаколог Г.М. Шпуга предложил (1934) щипцы для наложения шва на кровеносные сосуды без прекращения кровотока. К сожалению, этот интересный, хотя и громоздкий метод соединения кровеносных сосудов не привлек тогда внимания клиницистов. Правда, предлагавшийся инструмент, облегчавший адаптацию и соприкосновение интимы во время сшивания концов сосудов, стал шагом к последующему созданию аппарата для механического соединения сосудов.

Одним из самых больших энтузиастов и пропагандистов методов сосудистой хирургии был ростовский хирург Н.А. Богораз, производивший многие сосудистые операции. Так, при большом боковом дефекте крупной артерии Богораз предложил (одновременно с немецким хирургом Кютнером) делать заплату из стенки одноименной вены. Этот метод, а также метод пересадки вены в дефект артерии, предложенный Каррелем (1905), получили довольно широкое распространение. Богораз производил также операции извлечения тромба из артерии.

Оригинальный способ пластики дефектов бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра предложил М.С. Лисицын (1924) и детально исследовал Г.Д. Образцов (1930). Дефекты артериального ствола, расположенные выше места деления сосуда, замещали при этом одной из его периферических ветвей.

В ведущих клиниках страны в 30-е гг. производили сложные, ювелирные вмешательства на сосудах, требовавшие отточенного мастерства. Например, в хирургической клинике Московского института им. Склифосовского (руководитель - С.С. Юдин) в 1936-1938 гг. делали операции при аневризме брюшной аорты и аневризме ветви верхней брыжеечной артерии, а также эмболэктомии при гангрене нижних конечностей на почве эмболии. Поднимался вопрос о необходимости внедрения в хирургическую практику сравнительно новых, технически сложных сосудистых операций, например операций при эмболии легочной артерии. Во время и после Первой мировой и Гражданской войн интенсивно изучалась проблема лечения ранений кровеносных сосудов. Обсуж-

далось предложение В.А. Оппеля перевязывать вену при ранении и лигатуре одноименной артерии, которое поддержало большинство хирургов. О ценности этой методики говорилось, в частности, в выступлениях участников V Международного конгресса военной медицины, проходившем в Лондоне в 1929 г.

К началу 40-х гг. были сформулированы позиции хирургов по проблеме оперативного лечения ранений сосудов. Во-первых, стало аксиомой положение об инфицированности каждой огнестрельной раны. Во-вторых, были уточнены методы диагностики ранений сосудов и их последствий, а также клиническая картина осложнений. В-третьих, экспериментально и клинически было обосновано применение сосудистого шва в асептически протекающих случаях. Наконец, в-четвертых, перевязка вены по Оппелю прочно вошла в практику операций при огнестрельных повреждениях артерий (Б.В. Петровский, 1949).

В 40-50-е гг. развитие сосудистой хирургии требовало совершенствования оперативных приемов и методов, прежде всего методов сосудистого шва. Именно тогда в нашей стране родился принципиально новый подход к этой проблеме: родился механический шов сосудов. В 1946-1948 гг. группа инженеров и врачей под руководством В.Ф. Гудова создала первый образец аппарата для соединения сосудов, при помощи которого можно было сравнительно просто и быстро с помощью танталовых скрепок механически соединять сосуды не только конец в конец, но и конец в бок и бок в бок. В 1949 г. была выпущена серия этих аппаратов (Государственная премия, 1950). Использование сосудосшивающих аппаратов в эксперименте (Н.П. Петрова, 1954) и в клинике (П.И. Андросов и др.,1950, институт им. Склифосовского), показало, что они были эффективны и при соединении мелких артерий, и при наложении сосудистого шва, и пластике сосудов среднего калибра.

Первые сосудосшивающие аппараты привлекли к себе большое внимание специалистов во всем мире. Вскоре появились сообщения о разработке таких аппаратов в Венгрии (А. Биклафи, С. Дубеж,1953), Канаде (И. Водельфангер, У. Бэтти,1958), Японии (К. Инокухи, 1958, К. Накаяма, 1962), США (Д. Стерлинг, 1959; Т. Такаро,1960; Р. Маллина, 1962; Р. Самуэльс,1963) и других странах. Заговорили даже о том, что ручные методы сшивания кровеносных сосудов могут уйти в прошлое. Этого, однако, не произо-

шло. Выявившиеся недостатки метода ограничивали возможности его применения. На сосудах крупного калибра, например на аорте, использование аппарата оказывалось невозможным. Тем не менее сосудосшивающие аппараты довольно долго пользовались популярностью у хирургов.

В 60-х гг. в нашей стране появились различные сшивающие аппараты для абдоминальной и легочной хирургии, урологии, онкологии, гинекологии. Все они - для ушивания культи бронха, культи желудка, кишечного анастомоза и т.д. - были сконструированы по принципу сосудосшивающего аппарата в Московском НИИ экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов. Созданные у нас сшивающие аппараты, которые вышли в серийное производство, приобрели популярность и за рубежом (в США, Японии, Канаде, Финляндии и других странах).

Технический прогресс в сосудистой хирургии, связанный с появлением механического шва, вызвал, как это на первый взгляд ни парадоксально, новый интерес к ручному шву кровеносных сосудов. Сосудистая хирургия требовала, чтобы при анастомозировании артерий были обеспечены надежный гемостаз и проходимость сосудов для тока крови. Кроме этих основных нужно было стремиться к соблюдению ряда других требований, например чтобы в области соустья не было сужения просвета, чтобы стенка сосуда оставалась эластичной и растяжимой и имела гладкую внутреннюю поверхность, чтобы в стенке соустья и около нее образовывалось минимальное количество рубцов и т.д. Поэтому начали появляться все новые модификации сосудистого шва - в 50-х гг. их число составляло несколько десятков. Преуспели в этом и отечественные хирурги. Так, А.А. Полянцев (1945) предложил обвивной непрерывный шов, Е.И. Сапожников (1946) - непрерывный рантовидный шов, В.Л. Хенкин (1947) и С.П. Шиловцев (1950) - «окутанный» (укрепленный) шов, Г.М. Соловьев (1952) - инвагинационный шов с двойной манжеткой, Е.Н. Мешалкин (1956) - модифицированный П-образный шов, Ю.Н. Кривчиков (1959) - круговой шов с одинарной манжеткой, Г.Л. Ратнер (1969) - обвивной шов с захлестыванием и т.д. И хотя сложность наложения сосудистого шва и довольно частые неудачи при его использовании вызывали скептические настроения у зарубежных (Дельбе и др.) и отечественных (Н.И. Березнеговский, 1924; Л.М. Ратнер, 1948, и др.) хирургов, все-таки ручные швы сосудов - обвивные, узловые и матрацные -

в различных модификациях полностью сохранили свое значение и продолжали оставаться основными в хирургии сосудов, что подтвердил XXIV конгресс Международного общества хирургов (1971). Что касается остальных методов соединения кровеносных сосудов, а их было более 100, в том числе клипсовые ручные швы, скобочные механические швы, протезные (с использованием внутриили внесосудистых втулок), шовно-клеевые и клеевые соединения и т.д., то все они хотя и были, вероятно, перспективны, но применялись в основном в экспериментальной хирургии.

Операции на магистральных артериях

В 50-60-е гг. сосудистая хирургия упрочила позиции самостоятельной отрасли хирургии. С увеличением диапазона оперативных вмешательств на сосудах совершенствовались прежние и появлялись новые хирургические доступы к сосудам. Они должны были быть максимально простыми, возможно менее травматичными, учитывающими расположение нервов и сосудистых коллатералей, достаточными для выделения сосудисто-нервного пучка и создающими возможность дренирования раны. В разработку таких доступов (например, Т-образных и крестообразных доступов к сосудам корня шеи, груди и таза) немалый вклад в ХХ в. внесли отечественные хирурги Н.А. Добровольская, М.Н. Ахутин, Б.В. Петровский, А.И. Арутюнов и др.

Установление рациональных хирургических доступов к кровеносным сосудам способствовало хирургическому лечению острой артериальной непроходимости - внезапного прекращения кровотока в артериальном русле конечности в связи с закрытием просвета магистральной артерии, чаще всего из-за эмболии, а также тромбоза. В 40-50-х гг. хирурги начали производить оперативное удаление эмбола из артерии (идея такого вмешательства принадлежит И.Ф. Сабанееву, 1895, а первую в мире попытку ретроградной эмболэктомии из бифуркации аорты, завершившуюся частичным успехом, предпринял Р.Р. Вреден, 1897). При этом производили артериотомию, а при невозможности удаления эмбола - артериэктомию. Таким образом, операция прямой эмболэктомии (в первые 12 часов от начала заболевания), а иногда непрямой эмболэктомии по Вредену (отсасывание эмбола с использованием сосудистого катетера и шприца) вошла в практику при лечении острой артери-

альной непроходимости. Например, Б.В. Петровский в 1962-1967 гг. наблюдал 220 больных с острыми закупорками артерий конечностей, головы и висцеральных ветвей аорты: из них 194 составили больные с эмболиями и 26 - с острыми тромбозами. Оперативному лечению подверглись 110 человек, в подавляющем большинстве при артериальных эмболиях конечностей. Очень скоро оперативные вмешательства при этой патологии эволюционировали от травматичных прямых эмболэктомий к щадящим манипуляциям ретро- и антеградного извлечения эмболов путем их аспирации по Вредену, вымывания и доставания специальными инструментами (петли, катетеры с надувными баллончиками - обтураторами).

В 50-х гг. в клинике, возглавляемой А.Н. Бакулевым, был предложен и впервые в стране внедрен в практику метод эмболэктомии специальными сосудистыми кольцами, оказавшийся намного эффективнее методов, предложенных ранее. Эта клиника стала одним из ведущих в нашей стране центров хирургии острых артериальных окклюзий и к началу 60-х гг. имела очень богатый опыт.

Эффективность восстановительных операций повысилась с наступлением в начале 60-х гг. нового периода в лечении острой артериальной непроходимости: был предложен и внедрен в клиническую практику баллонный катетер для тромбоэмболэктомии. Этот период характеризовался совершенствованием техники оперативных вмешательств, внедрением методов профилактики эмболий, а также углубленным изучением патогенеза острой ишемии и постишемических осложнений.

Впрочем, относительно тактики лечения эмбологенной артериальной непроходимости даже в середине 70-х гг. у многих хирургов не было достаточной ясности. Одни полагали, что оперативное лечение показано лишь в случаях выраженной ишемии конечности при отсутствии эффекта от пробного консервативного лечения, в то время как «легкую» ишемию можно лечить консервативно. Другие также рекомендовали консервативное лечение при отсутствии у больных выраженной ишемии конечностей, но полагали, что если впоследствии у них разовьется хроническая артериальная недостаточность, то таких больных следует оперировать. Третьи считали эмболэктомию показанной во всех случаях, даже при начинающейся гангрене конечностей.

Определенные выводы сделал на основании собственного опыта В.С. Савельев (1976): 1) консервативное лечение не в состоянии

устранить артериальную окклюзию; 2) невозможно достичь хороших результатов без полного восстановления проходимости артерий конечности; 3) современный уровень сосудистой хирургии обязывает бороться не просто за сохранение конечности, но и за полное восстановление ее функции. Он считал также, что при этой патологии нет показаний к консервативному лечению, а есть лишь противопоказания к хирургическому, обусловленные как тяжестью общего состояния больных, так и опасностью развития смертельных постишемических осложнений в связи с восстановлением кровообращения в резко ишемизированных тканях. Ввиду этого при решении тактических вопросов необходимо было ориентироваться на два основных фактора: тяжесть общего состояния больных и степень ишемии конечностей. Важной была еще одна рекомендация - при эмболии на фоне сегментарного атеросклеротического поражения артерии, а иногда и при повторных вмешательствах на одном и том же сосуде операция будет эффективной лишь при сочетании эмболэктомии с реконструктивной операцией.

Новый этап обозначился, когда шведский хирург К. Крафорд (1944) успешно произвел резекцию аорты по поводу ее коарктации и положил начало хирургическому лечению этого тяжелого порока развития. Затем стали делать резекцию суженной части аорты со сшиванием ее концов или заменой создавшегося дефекта отрезком консервированной аорты или аллопластическим протезом. Д. Дос Сантос (1947) успешно выполнил операцию эндартерэктомии. Через два года Д. Канлин (1949) произвел операцию шунтирования сосуда аутовенозным трансплантатом при сегментарной облитерации бедренной артерии. Первую операцию резекции бифуркации аорты с замещением гомотрансплантатом осуществил в клинике Д. Оудат (1950), а через три года он, совместно с П. Беконсфилд, опубликовал результаты уже пяти подобных операций.

Позднее, в 60-70-х гг., все более активно стало проводиться хирургическое лечение окклюзий терминальной аорты и подвздошных артерий: отказ от шунтирования стал основным итогом этой работы. Наиболее эффективным оказался метод эверсионной эндартерэктомии с последующей аутоаортальной и аутоартериальной пластикой. При невозможности выполнить эту операцию из-за значительного поражения сосудистой стенки производили резекцию аортоподвздошного сегмента и замещали его протезом. Таким образом, аутоартериальная трансплантация и протезирование ста-

ли двумя основными способами восстановления кровотока в этой области. В России А.В. Покровскому удалось осуществить (1971) операцию одномоментной трансаортальной эндартерэктомии из аорты, верхней брыжеечной и почечных артерий.

В 40-х гг. объектом внимания сосудистой хирургии стали крупные, магистральные сосуды, прежде всего аорта. Шведский хирург К. Крафорд (1944) иссек суженный участок нисходящей грудной аорты, а ее непрерывность восстановил при помощи ручного сосудистого шва. Затем американцы Р. Гросс (1948) и Х. Сван (1948) использовали при подобной операции пластику гомотрансплантатом; француз К. Дюбост (1951) применил пластику после удаления большой аневризмы брюшной аорты, а американцы M. Де Беки (1954) и Д. Кули (1954) успешно использовали пластику при резекции аневризмы дистальной части дуги аорты.

Операции на аорте начали входить и в клиническую практику хирургов нашей страны. Этому предшествовали экспериментальные исследования. Например, И.А. Медведев (1955) исследовал важный вопрос о гомопластике грудной аорты. Вслед за этим Е.Н. Мешалкин (1955) произвел в клинике первую операцию при коарктации грудной аорты, а позднее сделал (1959) успешную резекцию дистальной части дуги аорты с заменой ее капроновым трансплантатом. Такие же операции делали В.А. Жмур (1959, аллопластика брюшной аорты и ее бифуркации в связи с удалением аневризмы), П.А. Куприянов (1959, три операции по поводу коарктации грудной аорты) и др. Таким образом, начиная с 50-х гг. оперативная коррекция коарктации аорты (аномалии ее развития в виде сужения на ограниченном участке) вошла в практику сосудистой хирургии. В ряде хирургических клиник был в то время накоплен солидный опыт хирургического лечения коарктации аорты. Так, в Институте грудной хирургии была разработана техника операции, позволившая уменьшить ее травматичность и снизить число осложнений. Позднее такие операции стали делать у детей первого года жизни (В.В. Алекси-Месхишвили, Москва; Я.В. Волколаков, Рига, и др.).

В 30-40-е гг., еще раньше, чем появились операции по поводу коарктации аорты, начали производить операции по поводу других врожденных аномалий развития. Так, американец Р. Гросс (1938) впервые успешно произвел перевязку незаращенного боталлова протока и положил начало хирургическому лечению этого

врожденного порока. Позднее американец А. Блелок (1944) первым наложил обходной анастомоз при тетраде Фалло, соединив подключичную артерию с легочной. В результате создавался приток крови в легкое в обход суженной начальной части легочной артерии. Этим было положено начало оперативному лечению так называемых синих пороков сердца. У. Поттс (1946) использовал этот же принцип - создал анастомоз между аортой и легочной артерией (т.е. между малым и большим кругом кровообращения), как бы искусственный боталлов проток: это открывало возможность частичного поступления артериальной крови в малый круг кровообращения, который плохо снабжался из-за врожденного сужения легочной артерии. Селлерс (1947) и Брок (1948) сообщили об успешном рассечении клапанного сужения легочной артерии.

Что касается восстановительной хирургии облитерирующих заболеваний терминальной части брюшной аорты и ее дистальных ветвей, то начало ей было положено только в ХХ в. с обсуждения вопроса о возможности реканализации облитерированного участка с помощью катетера (Дельбэ, 1911). Позднее (1923) Р. Лериш, который был автором операции аортоэктомии в сочетании с двусторонней симпатэктомией, высказал смелую для своего времени мысль о том, что идеальным вмешательством при данной патологии явилась бы резекция всей бифуркации аорты с последующим замещением ее трансплантатом.

В нашей стране первая восстановительная операция - интимотромбэктомия на бедренной артерии - была выполнена А.Н. Филатовым (1958). Через год Б.В. Петровский (1959) сделал операцию создания шунта бедренной артерии сосудистым протезом. Еще через год В.С. Савельев (1960) впервые в стране произвел резекцию бифуркации брюшной аорты при ее атеросклеротической окклюзии с протезированием дакроновым протезом.

Метод эверсионной эндартерэктомии с 1968 г. начали применять в клинике, возглавляемой Б.В. Петровским, при лечении окклюзионных поражений брюшной аорты и магистральных артерий конечностей (М.Д. Князев, В.Л. Леменев и др.). Тем не менее подобные операции в силу травматичности и продолжительности распространения не получили, хотя сама идея эверсии сосудов продолжала развиваться. Протезирование и обходное шунтирование аорты были весьма перспективными вмешательствами, так как изза благоприятной гемодинамики - мощного тока крови в аорте -

тромбозы после протезирования развивались крайне редко. Например, при синдроме Лериша производили операцию шунтирования аорты - аортобедренно-подколенное шунтирование, а при полной тотальной непроходимости бедренной артерии и всех сосудов на голени делали анастомоз между аортой и глубокой артерией бедра. Впрочем, эти эффективные сосудистые операции поначалу были встречены хирургами без энтузиазма, многие специалисты ставили под сомнение их целесообразность при таком общем заболевании, как атеросклероз. Однако позднее такой аргумент, как сегментарный характер поражения сосудов, убедил в целесообразности применения восстановительных операций при данной патологии. Операции при склеротических и других окклюзиях аорты и артерий имели скорее паллиативный характер, так как они не ликвидировали общий процесс склероза сосудов, но в то же время их с полным основанием называли излечивающими, поскольку они полностью избавляли больных от тяжелых симптомов заболевания.

Большой вклад в дальнейшее изучение проблемы хирургического лечения облитерирующего атеросклероза терминальной части брюшной аорты и ее дистальных ветвей внесли отечественные (А.Н. Бакулев, Б.В. Петровский, Н.И. Краковский, А.Н. Филатов, К.Д. Эристави и др.) и зарубежные хирурги (M. Де Беки, Р. Детерлинг, O. Джулиан, Р. Линтон, Д. Сцилаги, Р. Фонтен, К. Роб и др.). Многие хирурги накопили в 60-е гг. достаточно большой опыт хирургического лечения облитерирующего атеросклероза терминальной части брюшной аорты и ее дистальных ветвей с применением восстановительных операций. Большой интерес представляла разработанная в нашей стране (А.В. Покровский, 1971) операция одномоментной трансаортальной эндартерэктомии из аорты, верхней брыжеечной и почечных артерий. В нашей стране впервые в мире был разработан и применен рациональный и малотравматичный доступ к торакоабдоминальной аорте и висцеральным артериям (А.В. Покровский, 1962). Этот забрюшинный торакофренолюмботомический доступ стал использоваться при реконструкции брюшной аорты и ее ветвей, за рубежом он получил название «русского доступа».

Можно согласиться с мнением В.С. Савельева (1976), что в 60-70-е гг. хирургическое лечение больных с окклюзионным и аневризматическими поражениями аорты и магистральных артерий в нашей стране поднялось на более высокую ступень. Особенно

больших успехов удалось достичь в реконструктивной сосудистой хирургии при стенозирующих и аневризматических проявлениях атеросклероза аорты и ее ветвей. Лечение аневризм аорты было, пожалуй, наиболее сложным в сосудистой хирургии, поэтому операции на восходящей аорте, дуге и нисходящем отделе грудной аорты производили с использованием искусственного кровообращения. В конце 50-х - начале 60-х гг. операции при аневризмах аорты стали применяться все чаще. Наиболее рациональным являлось удаление аневризмы с восстановлением целостности аорты. В нашей стране радикальную операцию при аневризме - резекцию аневризматического мешка и замещение сегмента аорты аортальным гомотрансплантатом - первым выполнил В.А. Жмур (1958). Позднее Б.В. Петровский (1963) сообщил о нескольких успешно выполненных подобных операциях. Ю.Е. Березов (1963) осуществил резекцию аневризмы брюшной аорты с одновременным протезированием аорты и правой почечной артерии. Первую в стране успешную резекцию разорвавшейся аневризмы брюшной аорты произвели Н.Н. Малиновский и М.Д. Князев (1966).

Хирурги использовали два вида операций: во-первых, удаление мешотчатой аневризмы с пристеночным наложением шва на участок аорты по линии отсечения аневризмы и, во-вторых, резекцию диффузной аневризмы с сегментом аорты. Если первый вид операций уже к середине 60-х гг. был неплохо разработан и использовался достаточно широко, то второе, более серьезное вмешательство, требовавшее полного пережатия аорты, применялось гораздо реже.

Наиболее сложными оставались операции на грудной аорте. Первым в стране, кто при коарктации аорты успешно произвел резекцию коарктации с протезированием, был Е.Н. Мешалкин (1955). Позднее он осуществил (и тоже впервые в стране) резекцию нисходящей грудной аорты при ее сужении. Г.М. Соловьев (1965) впервые выполнил торакоабдоминальное шунтирование при неспецифическом аорто-артериите. Первую успешную операцию при врожденном надклапанном стенозе аорты с пластикой аорты в условиях искусственного кровообращения произвел А.В. Покровский (1968).

Опыт, накопленный в Институте сердечно-сосудистой хирургии, показал, что при локализации диффузных аневризм в восходящем отделе дуги аорты, а также в нисходящем ее отделе, ниже

уровня левой подключичной артерии, операцию следует выполнять с использованием аппарата искусственного кровообращения. При этом локализация аневризм в нисходящем отделе дуги аорты и грудной аорты позволяла выполнять операции с использованием различных методов шунтирования. При небольших диффузных аневризмах у некоторых больных операция ограничивалась циркулярной компрессией аневризмы тефлоновой сеткой, создававшей плотный эластический каркас значительного участка аорты. Подобную операцию «стягивания» впервые предложил и выполнил челябинский хирург Г.Л. Ратнер (1961): прочный синтетический бандаж принимал на себя всю механическую нагрузку, которую испытывала ослабленная стенка аорты, и надежно предупреждал ее повторное расширение или разрыв. Это вмешательство являлось радикальной восстановительной операцией.

Даже в 70-х гг. проблему хирургического лечения атеросклеротических аневризм аорты нельзя было считать решенной. Смертность оставалась довольно высокой - она была связана с пожилым возрастом больных, сложностью операции, проводимой с использованием искусственного кровообращения, гипотермии или последовательного шунтирования. Правда, в ведущих клиниках общую смертность при этих операциях удалось снизить до 10%, однако при аневризмах дуги и области отхождения чревного ствола смертность оставалась высокой и составляла 42-54%. Однако были и несомненные достижения. Одним из достижений своего времени стала операция А.В. Покровского (1972), который первым в стране успешно произвел полную резекцию дуги аорты и части нисходящего отдела грудной аорты с протезированием дуги и всех брахиоцефальных артерий.

В 70-е гг. при аневризмах дуги аорты и верхнего отдела брюшной аорты, включающего крупные боковые стволы, хирурги применяли постоянное шунтирование и иссечение аневризм, а при расслаивающих аневризмах аорты - иссечение аневризмы, наложение обвивного шва на оставшиеся расслоенными концы аорты и протезирование. При операциях на аорте особую опасность представляли собой возможные осложнения - ишемические спинальные параличи, возникавшие вследствие кислородного голодания спинного мозга из-за длительного пережатия аорты, особенно ее нижней трети. С этой целью в 50-х - начале 60-х гг. пытались использовать такие методы, как гипотермия и гибернация, шун-

тирование, искусственное кровообращение. Метод шунтирования разработал американец А. Блелок (1945), а искусственное кровообращение при операциях на аорте (пересадке всей дуги аорты) первым применил американец M. Де Беки (1957). Как показала практика, в том числе практика отечественных хирургов, использование аппарата искусственного кровообращения стало наиболее перспективным и обеспечивало наилучшие результаты.

Во второй половине ХХ в. хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты получило широкое распространение, резекция брюшной аорты с внутримешковым протезированием стала стандартной операцией. Развитие хирургии аорты и магистральных сосудов, особенно при атеросклеротических окклюзиях, сделало актуальной проблему использования различных пластических материалов (трансплантатов) для восстановления нарушенного кровотока. Вначале хирурги обратились к использованию ауто- и гомотканей, т.е., по существу, к пересадке сосудов. Еще в начале века Э. Лексер (1907) в клинике впервые в мире пересадил сегмент большой подкожной вены в дефект бедренной артерии, образовавшийся после иссечения веретенообразной аневризмы. Позже Э. Лексер (1913) пересадил большой сегмент вены (15 см) после удаления аневризмы подвздошной артерии. Такие операции производили и отечественные хирурги (В.Р. Брайцев, 1916; А.З. Цейтлин, 1928; В.Л. Хенкин, 1944, и др.). В 1906 г. А. Каррель в эксперименте использовал для пластики дефекта артерии артериальный гомотрансплантат. В клинике за рубежом его впервые использовали Пировано и Гепфнер, а в нашей стране - В.Г. Щипачев (1928).

Американский хирург Р. Гросс (1948) разработал эффективную питательную среду для консервации гомотрансплантатов и ввел в клиническую практику метод пересадки артерий. Позднее Исткотт и Ч. Хуфнагель (1950) использовали для консервации артерий метод замораживания и сохранения трансплантатов при низких температурах, а Маррангони и Чекчини (1951) для сохранения артериальных трансплантатов использовали метод лиофилизации, т.е. замораживания и одновременного высушивания трансплантата, после чего стало возможным хранение трансплантата длительное время при комнатной температуре. Этот метод усовершенствовали отечественные хирурги Н.И. Краковский и др. (1955-1956).

В 1951 г. Гросс пересадил в клинике артериальный гомотрансплантат (консервированную артерию) при операции по поводу

коарктации грудной аорты, и в том же году эту операцию повторил Дюбо - при резекции брюшной аорты. Эту операцию применяли и отечественные хирурги. Однако сулившая отличные перспективы операция пересадки консервированной артерии не получила широкого распространения. Одной из главных причин явилось то, что, по мнению одних исследователей, трансплантат был «живым» и состоял из живых тканей, а по мнению других - «мертвым», т.е. был лишь своеобразным каркасом для последующей регенерации оперированного сосуда. Это и привело в дальнейшем к идее использования при хирургическом лечении болезней сосудов протезов сначала из металла, а потом, в основном, из синтетических тканей.

Последующие, более детальные и многофункциональные экспериментальные и клинические исследования уже в 50-60-е гг., подтвердили, что консервированные аортальные и артериальные гомотрансплантаты независимо от метода их консервации не пригодны для выполнения восстановительных операций. После пересадки консервированных гомотрансплантатов не удавалось добиться их приживления: через некоторое время они гибли и почти полностью замещались тканями реципиента, что было обусловлено, как оказалось, несовместимостью гомотканей с тканями реципиента. Даже один из наиболее совершенных в то время методов консервации, каким являлось замораживание и высушивание в вакууме (лиофилизация), оказался не способным улучшить результаты пересадки из-за сохранения антигенных свойств гомотрансплантатов. Возобладало мнение, что гомотрансплантаты следует расценивать как биологический протез или каркас, на котором формировался новый сосуд из тканей реципиента. Этим объясняли и тяжелые осложнения, развивавшиеся особенно в позднем послеоперационном периоде (тромбозы, дегенеративные изменения, ретракция, атеросклероз, аневризматическое расширение, разрыв и т.д.).

Попытку создать искусственный кровеносный сосуд (для последующего использования при хирургической операции) предпринял Хуфнагель (1947), применивший трубки из пластмассы (метилметакрилата). Позже Вурхесс, Ярецкий и Блэкмор (1952) применили для сосудистой пластики трансплантаты, изготовленные из пористой синтетической ткани. В эксперименте, а затем и в клинике выяснилось, что мелкие поры таких протезов быстро закрываются выпадающим фибрином, что исключало возможность

большого кровотечения; в то же время поры создавали наиболее благоприятные условия для вживления протеза в организм.

Пористые протезы, открывшие новый этап в пластике сосудов, быстро стали популярными у хирургов. В различных странах их создавали из наиболее инертных синтетических тканей: нейлона, капрона, дакрона, лавсана, тефлона и др. Изготавливались протезы разными методами - вязанием, плетением и ткачеством из нитей различной толщины с большей или меньшей пористостью. Наконец, Эдвардс и Тапп (1955) впервые создали гофрированный протез достаточно высокого качества. После ряда усовершенствований (Де Беки, Л.Л. Плоткин и др.) протезы из синтетических тканей, наиболее полно отвечавшие требованиям сосудистой пластики, стали довольно широко применять как в эксперименте, так и в клинике. Тогда же Н. Шаумвей и другие (1955) применили в качестве сосудистого протеза трубку из прессованной поливинилалкоголевой губки, создав так называемый микропористый протез, который, однако, не обладал достаточной прочностью. В связи с этим предлагались различные методы для укрепления стенки этого протеза (Г.Л. Ратнер, Саутот, Кекеч, Кремер, Хойпель).

Эксперименты и клиническая практика показали, однако, что искусственные сосудистые протезы из полиамидных волокон (нейлон, капрон) и поливинилалкоголя оказались малопригодными для восстановительных операций. Наилучшими считались тогда гофрированные протезы. В нашей стране сосудистый протез из лавсана первым использовал Е.Н. Мешалкин (1958): после резекции части дуги аорты у молодой женщины он заместил дефект тканым негофрированным протезом длиной 12 см. Через 1,5 года после операции этот случай был продемонстрирован на заседании Московского хирургического общества.

В клинике, возглавляемой Б.В. Петровским, с 1959 г. использовали аллопластику сосудов - синтетические протезы сосудов. В эксперименте на животных наиболее перспективными оказались вязаные и тканые протезы из лавсана, терилена, дакрона. Кроме них использовались и тефлоновые протезы. Все они позволяли создавать очень длинные обходные шунты при тяжелых, распространенных склеротических поражениях артерий. Синтетические протезы использовали и для заплаты на сосуд. В клинической практике применялись самые разнообразные протезы - лавсановые и фторлонлавсановые, малопроницаемые полифенлавсановые

протезы с антисептическим летилановым волокном. Полезной деталью у этих протезов была маркировочная цветная нитка, позволявшая во время операции следить за продольной осью протеза. Были изготовлены также рентгеноконтрастные протезы с металлическим (серебряным) включением, а также так называемые полубиологические протезы.

Чтобы оценить масштабы развернувшейся клинической и экспериментальной работы по применению протезов кровеносных сосудов в нашей стране, нужно принять во внимание такой факт: в 1961-1973 гг. только на одном ленинградском предприятии «Север» было изготовлено 38 000 трубчатых и бифуркационных протезов. Эта цифра тем более показательна, что в ряде ведущих хирургических клиник (Институт хирургии им. А.В. Вишневского и др.) использовались преимущественно лиофилизированные артериальные трансплантаты, а в большинстве других клиник широко применялась аутовенозная пластика. В это же время изучались методы использования комбинированных трансплантатов, состоящих из аутовены и аутоартерии или аутовены и синтетического протеза. Со временем хирурги пришли к выводу, что лучшими сосудистыми трансплантатами для выполнения восстановительных операций следует считать аутовену (для мелких и средних артерий) и горфрированные вязаные сосудистые протезы из полиэфирных (дакрон, терилен) и политетрафторэтиленовых (тефлон) волокон (для крупных артерий и аорты), которые после многолетнего пребывания в организме реципиента почти не теряли своих основных физических и химических свойств. Постепенно утвердилась единая точка зрения - там, где возможно, лучше использовать для пластики артерий аутотрансплантат (аутовену). Синтетические протезы нашли свое применение лишь при замещении участков аорты, подвздошных и безымянных артерий.

Подобный консенсус не базировался на едином подходе к выбору тех или иных реконструктивных операций. Например, при сегментарных атеросклеротических окклюзиях нижних конечностей первые восстановительные операции, в частности обходной анастомоз с использованием вены больного, был выполнен Д. Канлином в 1949 г. Однако некоторые отечественные хирурги (А.Н. Бакулев, Е.Н. Мешалкин, 1956 и др.) отрицали пригодность аутовены для восстановления проходимости артерий нижних конечностей из-за опасности осложнений и предпочитали искусственные со-

суды из дакрона, капрона, тефлона и т.д. В 50-60-х гг. их считали почти идеальными при замещении аорты и подвздошной артерии, но не для периферических артерий (бедренной, подколенной). По мнению В.С. Савельева (1976), выбор метода реконструктивных операций определялся характером и протяженностью поражения, состоянием коллатерального кровообращения.

Хирургия коронарных сосудов

Огромное значение для медицины ХХ в. имело изучение проблем хирургического лечения хронической ишемической болезни сердца. Для реваскуляризации миокарда были предложены операции с целью улучшения обмена сердечной мышцы или увеличения коронарного кровотока. Первые попытки таких операций были предприняты в эксперименте. Так, разработать реконструктивные операции на коронарных артериях попытался В.П. Демихов (1953) и почти в одно время с ним канадец Г. Мюррей (1953). Они создавали анастомозы между внутренними грудными и коронарными артериями, причем для соединения внутренней грудной артерии с одной из главных коронарных ветвей В.П. Демихов использовал так называемую бесшовную технику (канюли), в результате в опытах на собаках была показана принципиальная возможность восстановления коронарного кровообращения.

Последующие эксперименты с использованием бесшовной техники сосудистых анастомозов и различных видов коронарной перфузии, проведенные зарубежными (Таль и др., 1956; Джулиан и др., 1957; Де Беки, Хенли, 1961; Эллис, Кули, 1961; Арнульф, 1962) и отечественными хирургами (Р.А. Стегайлов, 1962; Л.А. Цой, 1962, 1965; В.И. Пронин, Н.Б. Доброва, 1965; В.В. Амосова, 1966), не привели к ощутимому прогрессу. Правда, один из результатов оказался важным: бесшовная техника создания сосудистых анастомозов не вошла в клиническую практику, а осталась уделом экспериментальной хирургии.

Другим направлением поисков было изучение возможности использования для оздоровления коронарных артерий операции эндартерэктомии (интимтромбэктомии). Подобные эксперименты первым провел на собаках Мэй (1957). Правда, почти одновременно с ним Бэйли (1956) применил выскабливание атеросклеротических бляшек у человека. Затем Бэйли (1957), а вслед за

ним и другие хирурги (Кэннон, 1958; Мэй, 1958; Готтесман, 1958; Сатинский,1959; Сабистон, 1960) производили эндартерэктомии коронарных артерий с помощью специальной маленькой кюретки, введенной в сосуд для разрушения атеросклеротических бляшек. Такие операции делали и в нашей стране.

В 1961 г. В.И. Пронин и Л.С. Зингерман в Институте сердечнососудистой хирургии произвели операцию прямой открытой эндартерэктомии из передней межжелудочковой артерии у 46-летнего больного. Эта операция, названная ее авторами «кюретаж коронарной артерии», была одной из первых успешных попыток проведения подобных вмешательств в мире. Позднее американскими хирургами была предложена эндартерэктомия из коронарной артерии в сочетании с пластическим расширением области стеноза.

Хотя коронарная эндартерэктомия (интимотромбэктомия) и стала определенным достижением хирургии, все же ее результаты нельзя было признать удовлетворительными. Не изменили положения и такие дополнения к эндартерэктомии, как вшивание венозной заплаты в дефект венечной артерии (Сеннинг, 1961) или частичное иссечение измененной коронарной артерии и замещение дефекта в стенке артерии заплатой из вены или перикарда (Эффлер, 1967). Эти вмешательства тоже не оправдали себя, и в результате от них отказались.

Наибольшее внимание привлекли операции, которые в 30-50 гг. с определенным успехом использовались (или могли использоваться) в клинических условиях с целью усиления коллатерального кровоснабжения сердца. Это прежде всего операция, разработанная итальянским хирургом Фиески (1939) и заключавшаяся в двусторонней перевязке внутренних грудных артерий с целью увеличения кровотока к перикарду и сердцу. Другую операцию, предложенную отечественным рентгенологом Г.А. Рейнбергом (1953), осуществил хирург Е.Л. Березов (он проделал ее у трех больных, 1956). Суть операции состояла в абдоминализации сердца, создании своеобразного «окна» в сухожильной части диафрагмы с целью освобождения сердца от затраты энергии на преодоление отрицательного давления в полости перикарда. Наконец, была предложена операция Томпсона-Райсбека - распыление в полости перикарда 1,5 г талька с целью создания васкуляризированных спаек между перикардом и эпикардом и реваскуляризации миокарда.

Эти операции в конце 50-х гг. применялись довольно широко. Так, в Институте грудной хирургии, по данным на 15 февраля 1960 г., было произведено 120 двусторонних перевязок внутренних грудных артерий с 70% положительных результатов и 3% летального исхода. Здесь производили и сочетанные операции (Фиески и Томпсона-Райсбека), а также операции при острых инфарктах миокарда. Кроме того, использовалась операция перевязки внутренней грудной артерии.

Важную роль в хирургическом лечении ишемической болезни сердца сыграл в нашей стране А.Н. Бакулев (1961), последовательно выступавший за использование хирургических методов лечения больных как с хронической коронарной недостаточностью, так и с острым инфарктом миокарда. Он предложил производить комбинированную операцию - перевязку внутренних грудных артерий для улучшения коронарного кровообращения в ближайшее после операции время и затем - кардиоперикардиопексию: оба этих вмешательства выполняли внеплеврально. Операцию Фиески производили в Ленинграде - В.И. Колесов (к 1961 г. - 170 больных), в Донецке - К.Т. Овнатанян (более 20 больных), в Киеве - Н.Е. Дудко (56 больных), в Куйбышеве - С.Л. Либов (54 больных) и др. Стоит добавить, что в 1963 г. А.Н. Бакулевым и его учениками была выполнена первая реконструктивная операция на коронарной артерии - эндартерэктомия из передней межжелудочковой артерии с успешным отдаленным результатом.

Для лечения ишемической болезни сердца (стенокардии, вызванной атеросклерозом венечных артерий) предлагались и использовались такие методы, как перевязка внутренних грудных артерий, искусственно вызванный перикардит, подшивание к поверхности сердца различных органов и тканей (оментокардиопексия, еюнокардиопексия и др.). В 1945 г. А. Вайнберг в Монреале описал имплантацию внутренней грудной артерии (ВГА) в миокард левого желудочка: ветви ВГА оставались открытыми с целью формирования коммуникаций с коронарными артериями и увеличения коллатерального кровотока. Эта операция была выполнена некоторым больным, но эффект не оправдал ожиданий, и в итоге от подобных вмешательств пришлось отказаться.

Клинический опыт отечественных и зарубежных хирургов подтвердил неэффективность пересадки мобилизованной внутренней грудной артерии в толщу миокарда (A. Вайнберг), а также таких

вмешательств, как асептический экзоперикардит (Г.Д. Мыш), оментокардиопексия, перикардиокардиопексия, пульмонокардиопексия, диафрагмокардиопексия и т.д. Все эти операции были направлены против недостаточности кровоснабжения миокарда и на создание дополнительного притока крови. Однако большинство этих методов лишь косвенно улучшали кровоснабжение миокарда.

Чрезвычайно важный шаг в решении этой проблемы был предпринят в нашей стране. После серии экспериментов ленинградский хирург В.И. Колесов (1964) впервые в мире успешно осуществил оригинальную операцию - наложение коронарно-грудного (маммарно-коронарного) анастомоза. Подкупала простота выполнения разработанной им операции - у больных с полной атеросклеротической непроходимостью коронарных артерий обходной коронарно-грудной анастомоз создавался обычным способом, без искусственного кровообращения и без применения средств предупреждения фибрилляции сердца. Операция сочеталась с имплантацией внутренней грудной артерии в миокард, что создавало два источника кровоснабжения - коронарно-грудной анастомоз и коллатерали внутри мышечного тоннеля, возникавшие за счет регенерации мелких ветвей внутренней грудной артерии.

В.И. Колесов впервые выполнил прямой маммарно-коронарный анастомоз с использованием сшивающего аппарата и без искусственного кровообращения. Затем он же (1968) впервые в мире наложил маммарно-коронарный анастомоз больным с острыми нарушениями коронарного кровообращения (включая свежий инфаркт миокарда), и результаты операции были хорошими. В последующем оперативному лечению были подвергнуты несколько больных в предынфарктном состоянии и даже с острым трансмуральным инфарктом миокарда.

К 1971 г. В.И. Колесов сделал по своей методике более 400 операций для тяжелобольных, причем в большинстве своем с хорошими результатами. В других хирургических клиниках страны, начиная с 1960 г., тоже изучали пути реваскуляризации миокарда, однако при хронической и острой коронарной недостаточности продолжали использоваться в основном комбинированные операции Фиески-Томпсона-Райсбека. И только в начале 70-х гг. при атеросклерозе коронарных артерий хирурги начали использовать операции обходного шунтирования с применением аутовенозного трансплантата.

В конце 60-х - начале 70-х гг. все большее распространение в разных странах получила операция аортокоронарного шунтирования с помощью аутовенозного трансплантата. Возможность проведения подобных операций доказал еще канадский хирург Г. Мюррей (1940; 1952). Позднее Л. Соувадж и другие (1963) в опытах на собаках создали аутовенозный шунт между восходящей либо нисходящей частью аорты и огибающей ветвью левой венечной артерии. С этой целью иссекали наружную яремную вену и один конец ее вшивали в аорту (нисходящую или восходящую ее часть), а другой конец соединяли с огибающей ветвью (анастомоз конец в бок), которую проксимальнее анастомоза перевязывали. В результате кровь из аорты по созданному аутовенозному шунту поступала в огибающую ветвь левой коронарной артерии, поддерживая в ней кровоток.

С конца 60-х гг. началось применение аутовенозного аортокоронарного шунтирования в клинике. Первую такую операцию произвел в Кливленде (США) работавший там аргентинский хирург Р. Фавалоро (1967): в качестве свободного трансплантата он использовал большую подкожную вену бедра. Вскоре Фавалоро и работавшие вместе с ним американские хирурги Эффлер и Гровс стали зачинателями нового метода, представили материалы о большом числе успешно проведенных операций аортокоронарного шунтирования.

Новая, пионерская операция Фавалоро (хотя приоритет у него оспаривали американский хирург Д. Сабистон, который, по его словам, произвел первое аортокоронарное шунтирование с использованием подкожной вены бедра 4 апреля 1962 г., но не получил положительного результата, и американский хирург Кан, который заявлял, что он произвел такую операцию в 1966 г., годом раньше, чем Фавалоро) ознаменовала становление оригинального направления в хирургии коронарных артерий. Эффлер, Фавалоро и Гровс производили аутовенозное аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, что снижало опасность фибрилляции желудочков сердца. Операция эта оказалась значительно совершеннее частичного иссечения стенки коронарной артерии и вшивания в получившийся дефект заплаты, материалом для которой служил кусочек вены или перикарда.

Подобные вмешательства, начиная с 1970 г., во ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии стали выполнять Б.В. Петровский, М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин и другие, а в Институте

сердечно-сосудистой хирургии - В.И. Бураковский, А.В. Покровский и т.д. Проведение таких операций стало возможным после появления надежных методов исследования, в особенности селективной коронарографии и левой вентрикулографии, позволявших установить тип кровоснабжения сердца, характер и локализацию поражения коронарных артерий, состояние коронарного коллатерального кровообращения и т.д. Коронарографическое обследование стало решающим при отборе больных для оперативного лечения, при определении показаний к операции, выборе объема хирургического вмешательства и хирургической тактики. При этом в качестве венозного трансплантата чаще использовалась большая подкожная вена бедра, а позже стали использовать еще и глубокую артерию бедра. Однако В.И. Колесов (1971) применил в качестве сосудистого трансплантата резецированный сегмент поверхностной бедренной артерии. Еще раньше (1964) он же начал использовать в реконструктивной хирургии коронарных сосудов внутреннюю грудную артерию, а потом этот метод стали применять и зарубежные, и отечественные хирурги.

Успех первых 200 операций, проделанных во ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии в 1970-1976 гг. (их выполняли с применением экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии и в части случаев с эндартерэктомией из коронарных артерий) был несомненным. Это позволило сформулировать (М.Д. Князев, Р.А. Стегайлов) главные принципы реконструктивной коронарной хирургии: применение продольной срединной стернотомии; возможность использования в любой момент аппарата искусственного кровообращения; недопустимость применения искусственного кровообращения, если пережатие коронарной артерии или смещение сердца не вызывает нарушений его ритма; обязательная проходимость дистальных отделов коронарных артерий ниже анастомоза; возможность сочетания аортокоронарного шунтирования с эндартерэктомией при сегментарной окклюзии коронарной артерии ниже анастомоза; возможность анастомоза коронарной артерии (при ее стенозе) с аутовеной или аутоартерией по типу конец в бок или (при полной окклюзии) по типу конец в конец с использованием специального бужа; преимущество аутоартерии (глубокой артерии бедра) как пластического материала; обязательность измерения объемного кровотока в аортокоронарном шунте.

На XXIV конгрессе Международного общества хирургов (Москва, 1971) особо отмечалось, что хирургические вмешательства на коронарных артериях открывают новые перспективы в лечении артериосклеротических поражений сердца. Говорилось, в частности, о целесообразности не только аортокоронарного шунтирования, но и исправления сопутствующих дефектов, таких как аневризма желудочка или поражение клапанного аппарата. В качестве механического средства улучшения коронарного кровообращения, которое можно было безопасно использовать в течение нескольких дней, рекомендовался внутриаортальный баллонный насос, работавший от пневматического (гелиевого) двигателя: его через бедренную артерию вводили в нисходящую часть грудной аорты.

Анализ развития проблем коронарной хирургии говорит о многовариантных подходах экспериментаторов и клиницистов. История хирургического лечения грудной жабы началась только после внедрения в клиническую практику способов прямой реваскуляризации миокарда, основанных на восстановлении утраченного кровотока в коронарных артериях сердца. В последующем операция аортокоронарного шунтирования стала операцией выбора в лечении больных с ишемической болезнью сердца и стенокардией: это наиболее частая операция на сердце, выполняемая во всем мире у сотен тысяч больных ежегодно. При этом установлено, что летальность в обычных случаях не достигает и 1%, а отдаленные результаты являются вполне удовлетворительными.

Напомню, что пионерами хирургического лечения острой артериальной непроходимости были российские хирурги И.Ф. Сабанеев (1895) и Р.Р. Вреден (1897). С определенным успехом операции эмболэктомии (по различным методикам) предпринимались в первой половине ХХ в. (француз Г. Лабей, 1911; швед Е. Кей, 1911; немец Г. Бауэр, 1913; русские Г.М. Давыдов, 1930; П.И. Файтельберг, 1934; А.В. Гуляев, 1940 и др.). Однако единого мнения о тактике хирургического лечения эмболий магистральных артерий конечностей в первой половине ХХ в. не существовало. Одни хирурги предпочитали эмболэктомии, другие - артериэктомии, особенно в поздние сроки (этой точки зрения придерживались, в частности, Р. Лериш, 1933, В.А. Жмур, 1940), а третьи и вовсе выступали за консервативное лечение и отказ от операций.

В конце 40-х - начале 50-х гг. специалисты по сосудистой хирургии занялись оперативным лечением атеросклеротических по-

ражений. Д. Дос Сантос (1947) предпринял эндартерэктомию при атеросклеротическом поражении артерий конечностей. Д. Канлин (1948) предложил аутовенозное шунтирование при облитерации бедренной артерии. Р. Гросс (1949) выполнил первую гомотрансплантацию артерии. Большую роль сыграло, как уже отмечалось, внедрение в 50-60-х гг. синтетических артериальных протезов, позволивших проводить радикальные восстановительные операции на аорте и магистральных артериях. Важное значение имело изобретение баллонного катетера (Т. Фогарти, 1962) для удаления эмбола и так называемого продолженного тромба.

Все это обусловило значительное расширение возможностей оказания радикальной помощи больным с эмболиями и острыми тромбозами аорты и магистральных артерий. В нашей стране успешные операции по поводу этой патологии стали проводиться уже с начала 60-х гг. (Б.В. Петровский, 1960; П.И. Андросов, 1960; В.С. Савельев, С.В. Рынейский, 1961 и др.). В частности, для эмболэктомии был использован метод вакуум-экстракции полиэтиленовыми катетерами, которые проводились через легкодоступные поверхностно расположенные артерии (Г.Л. Ратнер, 1964; В.С. Савельев и др., 1965; Б.В. Петровский и др., 1966). Впрочем, последующая практика показала, что этот метод по своей эффективности уступал другим и вскоре от него отказались.

По-настоящему триумфальный успех имело применение катетера Фогарти (в том числе и при эмболии бифуркации аорты, И.А. Беличенко и др., 1969): кровообращение в конечности удавалось восстанавливать в 90-95% случаев. Применение баллонного катетера позволило отказаться от прямых методов эмболэктомии и сделало это оперативное вмешательство более эффективным и менее травматичным.

Объектом постоянного внимания хирургов оставались и повреждения периферических артерий. Правда, разработка методов хирургического лечения при таких заболеваниях имела принципиальные особенности. Сравнительно малый диаметр сосудов, особенности регуляции их тонуса, анатомическая и функциональная связь с артериолами и капиллярами, склонность к диффузным поражениям - все это диктовало необходимость комплексного обследования больных и применения комбинированных способов лечения (например, восстановительные операции на сосудах со-

четали, как правило, с симпатэктомией). И все же результаты, особенно отдаленные, оставляли желать лучшего.

А.Н. Филатов (1957) произвел первую в стране эндартерэктомию (интимотромбэктомию). С тех были использованы разные варианты этой операции. Предпочтение было отдано полузакрытой методике как менее травматичной. При этом восстановления кровотока удавалось добиться не более чем в 75% случаев. Эндартерэктомию считали особенно ценной для включения в кровоток глубокой артерии бедра.

Вмешательства на артериях и венах

В 50-60-е гг. сосудистая хирургия взялась за оперативное лечение еще одной распространенной патологии - заболеваний экстракраниальных артерий головного мозга. Первую успешную эндартерэктомию из внутренней сонной артерии произвел (1953) американский хирург Де Беки, опубликовавший, однако, сообщение о ней только в 1975 г. В связи с этим официально приоритет первой успешной подобной операции получили английские хирурги Г. Исткот, Д. Пикеринг, К. Роб (1949). [Но технику операции тромбэндартерэктомии (на артериях нижних конечностей) разработал в 1951 г. португальский хирург Д. Дос Сантос.]

Операции на брахиоцефальных сосудах делали в ряде хирургических клиник. При поражении общих сонных артерий неспецифическим аорто-артериитом производили резекцию с протезированием, а при поражении обеих сонных артерий - одновременное бифуркационное протезирование. Реконструкцию окклюзированного проксимального сегмента подключичной артерии осуществляли путем резекции с протезированием или при помощи прямого анастомоза конец в бок с общей сонной артерией из надключичного доступа. При проксимальной окклюзии подключичной артерии применяли каротидно-подключичное шунтирование с использованием аутовены.

С конца 50-х - начала 60-х гг. стали производить хирургическое лечение сосудистой недостаточности головного мозга - реконструкцию стенотических поражений экстракраниальных сосудов у определенного контингента больных (американский хирург Д. Томпсон, 1957). При этом осуществляли каротидную эндартерэктомию (атеросклеротическую бляшку удаляли путем эндартерэк-

томии) с наложением во время операции временного обходного шунта.

В нашей стране при проксимальном поражении брахиоцефальных артерий первая операция обходного шунтирования из дуги аорты в правую подключичную и общую сонную артерии была выполнена Б.В. Петровским (1960). Первую в стране успешную резекцию безымянной артерии с протезированием выполнил В.С. Савельев (1961). Позднее, в конце 60-х - начале 70-х гг., шунтирование в области дуги аорты с помощью синтетических протезов сохраняло свое значение, хотя все чаще стали производить эндартерэктомию, особенно на сонных и позвоночных артериях. Лучшие результаты были получены при транзиторных симптомах церебральной ишемии. Для защиты мозга хирургами использовалась краниоцеребральная гипотермия. Имелся также первый и весьма обнадеживающий опыт проведения таких операций в условиях гипербарической оксигенации. В начале 70-х гг. хирурги полагали, что, возможно, эти методы позволят постепенно расширить показания к срочным вмешательствам в острой стадии ишемического инсульта.

Основой современной сосудистой хирургии, подчеркивалось на XXIX Всесоюзном съезде хирургов (1975), является профилактика и лечение ишемии в различных сосудистых системах: головного мозга, почек, кишечника, миокарда, конечностей. Ишемические инсульты головного мозга составляли 44% всех цереброваскулярных нарушений, половина из которых была обусловлена поражением экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий. Основной операцией при стенозе этих артерий должна была быть эндартерэктомия. В общем, оперативное лечение экстракраниальных поражений головного мозга становилось прямой задачей сосудистой хирургии.

Семидесятые годы ознаменовались становлением и развитием хирургии сосудистых заболеваний мозга. Эта новая отрасль характеризовалась оперативным лечением геморрагических и ишемических инсультов, различных аневризм и патологических соустий сосудов головного мозга. Позднее появилась эндоваскулярная нейрохирургия. Разработанные в Институте нейрохирургии методы катетеризации и внутренней окклюзии пораженных сосудов мозга с помощью баллон-катетеров (Ф.А. Сербиненко) позволили излечивать считавшиеся ранее инкурабельными формы сосудистой

патологии, не прибегая к классическим оперативным вмешательствам.

Новым разделом сосудистой хирургии стало оперативное лечение патологии почечных артерий. Экспериментальные исследования и клинические наблюдения (особенно контрастная ангиография), проведенные в 40-60-х гг., позволили установить роль поражения сосудистой системы почек, в особенности патологии главных почечных артерий, в генезе реноваскулярной (вазоренальной) или окклюзионной почечной гипертонии, которая не поддавалась консервативному лечению. Это послужило основанием для разработки хирургических методов лечения этого заболевания. Были использованы уже освоенные сосудистой хирургией на почечной артерии реконструктивные вмешательства, такие как резекция суженного участка артерии, операция эндартерэктомии, различные переключающие операции, а также операции обходного шунтирования, которые позволяли восстановить магистральный кровоток по почечной артерии, устранить ишемию почки и тем самым воздействовать на причину заболевания.

В нашей стране эту проблему начали изучать научные коллективы под руководством А.Н. Бакулева и Б.В. Петровского. Одними из первых оперативные вмешательства по поводу этого заболевания выполнили в 60-е гг. Б.В. Петровский, А.Я. Пытель, А.В. Покровский, Н.А. Лопаткин, В.С. Савельев, В.С. Работников, В.С. Крылов, М.Д. Князев. Б.В. Петровский (1960) впервые у больного с вазоренальной гипертензией произвел операцию реконструкции стенозированной почечной артерии. А.Я. Пытель (1960) первым в стране наложил прямой артериальный спленоренальный анастомоз. В 1961 г. Б.В. Петровский у 14-летнего больного с неспецифическим аорто-артериитом и стенозом обеих почечных артерий успешно выполнил мезентерико-ренальный анастомоз справа. При такой же патологии у больного 26 лет А.В. Покровский (1965) впервые в стране успешно произвел бифуркационное аортопочечное шунтирование синтетическим протезом.

В середине 70-х гг. в нашей стране было выполнено несколько сотен успешных операций по поводу реноваскулярной гипертонии. Больше всего подобных операций проводилось в НИИ клинической и экспериментальной хирургии, Институте сердечнососудистой хирургии, клинике урологии.

Операции на сосудах использовались и при хирургическом лечении больных с портальной гипертензией. Эти операции были направлены в основном на создание новых путей оттока крови из портальной системы в кавальную с помощью наложения различных видов портокавальных анастомозов. Использовались такие сосудистые операции, как создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментопексия, органопексия, портокавальные анастомозы), уменьшение притока крови в портальную систему (перевязка ветвей чревной артерии и т.д.), прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы (гастрокавальный анастомоз, тромбирование вен желудка и пищевода и т.д.), а также операции, направленные на усиление процессов регенерации печени и внутрипеченочного артериального кровообращения.

Мысль о создании таких анастомозов была высказана и осуществлена еще в начале ХХ в.: российский хирург Н.А. Богораз (1912) предложил, а немецкий хирург П. Розенштайн (1912) произвел портокавальный анастомоз, соединив верхнюю брыжеечную вену с нижней полой веной. По сути, это было видоизменение впервые созданного в эксперименте Н.В. Экком (1877) анастомоза между боковой поверхностью нижней полой вены и концом воротной вены. Затем появились и другие модификации этой операции портокавального анастомоза. Такой метод лечения в 50-е гг. и в последующем широко применяли отечественные хирургии Ф.Г. Углов, М.Д. Пациора, К.Н. Цацаниди и др.

При лечении портальной гипертензии важен был поиск оптимального метода вено-венозного анастомоза. Хотя было предложено около 200 различных видов оперативного лечения этого патологического процесса, поиск новых методов продолжался. Совершенствовались способы декомпрессии портальной системы посредством создания прямых венных анастомозов и одновременно совершенствовались различные операции создания органных портокавальных анастомозов (оментоорганопексии).

Были применены новые варианты портокавальных анастомозов, направленных на локальную декомпрессию портальной системы (дистальный спленоренальный анастомоз, гастрокавальный анастомоз и т.д.) с сохранением печеночного кровотока. Ташкентский хирург М.Н. Ханин разработал в эксперименте портокавальный анастомоз в сочетании со спленопортальным артериовенозным

анастомозом. При этом достигалась тотальная декомпрессия портальной системы через портокавальный анастомоз, одновременно внутрипеченочное кровообращение компенсировалось тотальной артериализацией печени путем анастомозирования селезеночной артерии с пупочной веной или культей воротной вены. Этот метод использовали и в клинике. Новым вариантом операций по созданию органных портокавальных анастомозов стала операция перемещения декапсулированной селезенки в забрюшинное пространство в сочетании с перевязкой селезеночной артерии.

В конце 60-х гг. были разработаны различные сосудистые портокавальные анастомозы (Б.В. Петровский, М.Д. Пациора, 1968; Г.Л. Ратнер, 1969 и др.). Наиболее эффективными оказались прямые портокавальные анастомозы. Использовались при операциях сложные аутовенозные трансплантаты и полубиологические протезы.

Сосудистые хирургии взялись за лечение еще одной патологии - хронических нарушений висцерального кровообращения, при которых обусловленное эстра- и интравазальными причинами нарушение проходимости висцеральных артерий вызывало ишемию органов брюшной полости. Солидный опыт операций при этой патологии был накоплен в Институте сердечно-сосудистой хирургии: только А.В. Покровский (1979) сделал 125 операций. При экстравазальной компрессии чревной артерии производили декомпрессию из срединной лапаротомии, а при ее атеросклеротическом стенозе из торакофренолюмботомического доступа выполняли трансаортальную эндартерэктомию. При этом в случае реконструкции чревного ствола использовалось не шунтирование, а более физиологичное восстановление прямого антеградного кровотока по артерии путем резекции с протезированием или эндартерэктомии. Для хирургического лечения одновременного поражения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии А.В. Покровский (1971) разработал новый вид операции - одномоментную трансаортальную эндартерэктомию. При одновременном протезировании (после резекции) чревной и верхней брыжеечной артерий использовался бифуркационный протез. Для реконструкции нижней брыжеечной артерии применяли методику трансаортальной эндартерэктомии или ее реплантацию в протез аорты.

В патологии вен и венозного кровообращения немалую роль играли коммуникантные анастомозы, были разработаны хирурги-

ческие методы прерывания патологического кровотока из глубоких магистральных вен в подкожные, что способствовало разгрузке варикозно расширенных сосудов. Среди многих методов наибольшее признание получила операция Р. Линтона (1953), когда выделялась большая подкожная вена на всем протяжении, вскрывалась и отделялась от мышц фасция голени, последовательно перевязывались прободающие ветви, варикозно-расширенные вены удалялись и восстанавливалась целостность фасциальных листков.

Для улучшения условий гемодинамики подкожных вен нижних конечностей, которые лишены «мышечного насоса», использовали методы перемещения вен и образования фасциального бандажа. Так, дагестанский хирург Р.П. Аскерханов (1965) предложил перемещать расширенные подкожные вены голени под собственную фасцию или под икроножную мышцу: эта операция стала методом выбора. В 50-е гг. хирургическое лечение начали производить у ранее безнадежных больных с эмболией легочной артерии - им делали эмболэктомию через легочный ствол из трансстернального доступа. Типичным вмешательством была дезобструкция легочного сосудистого русла, которую выполняли в условиях искусственного кровообращения.

Первым о возможности хирургического лечения тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии заявил немецкий хирург Ф. Тренделенбург (1908): ему принадлежат и первые попытки эмболэктомии при этом заболевании. Первую успешную операцию произвел его ученик М. Киршнер (1924), но затем долгие годы она не применялась хирургами. Прогресс грудной хирургии вновь актуализировал проведение подобных операций. В 60-е гг. эмболэктомию, проводимую в условиях искусственного кровообращения, начали применять и за рубежом (Шарп, 1961, Кули и др., 1961), и в нашей стране (В.С. Карпенко, 1965; Н.Н. Малиновский, 1967). Большой опыт был накоплен в клинике, руководимой В.С. Савельевым, и оптимальным методом оставалась эмболэктомия с использованием искусственного кровообращения.

Достижения сосудистой хирургии использовались в это время для лечения целого ряда «несосудистых» заболеваний. Так, совершенствование ангиографической аппаратуры и техники селективной катетеризации сосудов позволило применить методы регионарной внутриартериальной инфузионной терапии при остром панкреатите и гнойном перитоните. Основой для этого послужили

экспериментальные и клинические наблюдения, в результате которых выяснилось, что введение антиферментных и антибактериальных препаратов в артериальный сосуд, снабжающий кровью патологический очаг, увеличивает концентрацию лекарственного вещества в 3-8 раз, что, в свою очередь, повышает лечебные возможности. Такое лечение В.С. Савельев и другие (1976) осуществляли с помощью катетеризации брюшной аорты, затем чревной артерии (при остром панкреатите), а также бедренной и затем верхнебрыжеечной артерии (при гнойном перитоните). Регионарное введение антиферментных, антибактериальных препаратов и реологически активных медикаментозных средств создавало все условия для купирования воспалительного процесса в поджелудочной железе и в брюшной полости.

К 60-70-м гг. относится становление микрохирургии, сочетавшей обычную хирургическую технику с новыми техническими приемами, связанными с использованием специального оборудования и инструментов. Микрохирургию использовали сначала в эксперименте, а потом и в клинике, в самых различных разделах хирургии: офтальмологии, отоларингологии, нейрохирургии, урологии.

В хирургии сосудов микрохирургический метод первыми применили Д. Якобсон и Е. Суарез (1960), в нейрохирургии - Р. Ранд (1967), который выполнил с помощью микротехники тромбэктомию из средней мозговой артерии. У. Лонгхид и Д. Пул (1966) использовали микротехнику в хирургии внутричерепных аневризм. Благодаря микрохирургической технике становилась возможной, например, реконструкция выводных протоков поджелудочной железы, облегчалась гипофизэктомия. Спленоренальное шунтирование у маленьких детей, а также реплантация пальца с восстановлением проходимости артерий имели успех только при микрохирургической методике.

Экспериментальные и клинические исследования в области микрохирургии были проведены в НИИ клинической и экспериментальной хирургии. Сенсационными стали проведенные в клинике (Б.В. Петровский, Г.А. Степанов и др.) операции по реплантации пальцев, кисти, конечностей. Эти многочасовые оперативные вмешательства во многих случаях увенчались приживлением и функционированием реплантированных частей тела и представляли собой важное, с технической точки зрения, достижение хирургии.

Возможности микрохирургической техники позволяли выполнять реконструкцию сосудов на органе, временно изъятом из организма, например в ряде случаев поражения сосудов почки. Микрохирургия еще шире раздвигала границы так называемой атравматической хирургии, предоставляя возможность выполнять самые трудные этапы операции за счет стереоскопического увеличения в сочетании с хорошим освещением операционного поля и удобным для хирурга специальным креслом. Широкие возможности микрохирургии сосудов с очевидностью доказывал опыт специального отделения, созданного впервые в стране в НИИ клинической и экспериментальной хирургии (1976).

Время подтвердило ценность микрохирургических методов, которые к середине 90-х гг. применяли уже почти в 60 специализированных отделениях, созданных в разных городах страны. К этому времени удалось сформулировать стратегию и тактику развития микрохирургических методов, с помощью которых реплантируются пальцы и конечности после травматической ампутации, проводятся пластические операции и другие сложные реконструкции, лечится мужское и женское бесплодие, становится возможным лечение лимфопатологий, последствий ожогов и лучевых поражений. Эти пионерские технологии впервые были разработаны и применены в Научном центре хирургии. С использованием микрохирургической техники В.С. Крылов, Н.О. Миланов, Р.С. Акчурин, Е.И. Трофимов и другие хирурги выполнили здесь более 20 000 операций. И до сих пор этот метод, увеличивающий возможности хирургии и улучшающий функциональные результаты лечения, не исчерпал своих потенциальных возможностей.

На современном этапе

Развитие сосудистой хирургии в 80-90-е гг. характеризовалось дальнейшим прогрессом, но вместе с тем положение в стране с хирургическим лечением больных сосудистыми заболеваниями оставалось сложным: это вынуждены были отметить в Министерстве здравоохранения СССР (1989). Ощущался дефицит специализированных коек и рентгеновской аппаратуры, аппаратов ультразвуковой диагностики, инструментов, шовного атравматического материала, сосудистых протезов и т.д. В результате ежегодно в стране выполнялось лишь немногим более 64 000 операций на брахиоцефальных

артериях, около 14 000 реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей, менее 300 операций при аневризмах брюшной аорты, в то время как потребность в проведении подобных операций составляла около 280 000 операций в год.

Организационно-методическое руководство по развитию сосудистой хирургии в различных регионах страны было возложено на крупные научные центры хирургического профиля - Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Всесоюзный научный центр хирургии. В республиканских и областных больницах организовывались сосудистые центры, определялись районные и городские больницы, в которых должны были осуществляться сосудистые операции и восстановительное лечение.

Определенные успехи были достигнуты, в частности, в хирургическом лечении заболеваний и поражений брахиоцефальных артерий. Использовались операции как в каротидном, так и в вертебрально-базилярном бассейне - все они оказались эффективными при лечении сосудистой недостаточности головного мозга. Одним из основных методов хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения при стенозе сонной артерии оставалась каротидная эндартерэктомия. Эту операцию А.В. Покровский (1985) в Институте хирургии им. А.В. Вишневского производил под местным обезболиванием.

На экстракраниальных ветвях аорты выполнялись прямые - эндартерэктомия без заплат, протезирование, шунтирование и реплантация устья артерии - и экстраанатомические реконструктивные операции: их производили с использованием аутовены и синтетических протезов сосудов. Хирурги использовали (в эксперименте и в клинике) новые сосудистые протезы. Формирование экстра-интракраниальных анастомозов осуществлялось между поверхностной височной артерией и передней височной ветвью средней мозговой артерии, а также между затылочной и задне-нижней мозжечковой артериями по типу конец в бок. Накладывались микроанастомозы (по комбинированному способу с применением биологических склеивающих материалов), а для улучшения микроциркуляции и предотвращения тромбообразования иногда имплантировали постоянный эластичный магнитный элемент (Я.В. Волколаков, 1985). В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии при поражении проксимальных сегментов брахиоцефаль-

ных артерий производили (1985-1997) протезирование брахиоцефального ствола и реконструкции общей сонной и подключичных артерий, а также сложные реконструкции двух и более бассейнов. У тяжелобольных методом выбора хирургической коррекции поражений стала транслюминальная баллонная ангиопластика брахиоцефальных артерий.

Что касается лечения острых артериальных тромбозов, то здесь в 80-х гг. ощутимого прогресса не наблюдалось, летальность сохранялась на уровне 25-30%. При этой патологии, по мнению хирургов В.С. Савельева, А.А. Шалимова, Б.А. Королева, Л.И. Клионера, В.И. Францева и других, лучшие результаты могла дать активная хирургическая тактика, использование реконструктивно-восстановительных операций.

Одной из самых новых и перспективных направлений сосудистой хирургии стала рентгеноэндоваскулярная хирургия, суть которой заключается в проведении внутрисосудистых чрескатетерных диагностических исследований и лечебных манипуляций под рентгенологическим контролем. Иначе говоря, этот быстро развивавшийся раздел так называемой интервенционной медицины, возникший на стыке хирургии и рентгенологии, позволил, используя пункционные (катетерные) методики, выполнять почти бескровные, не сопровождавшиеся рассечением тканей операции под контролем рентгеновского экрана.

Рентгенохирургические вмешательства не ограничиваются лечением сосудистых расстройств, а включают комплекс диагностиколечебных приемов на артериях всех зон, венах, клапанах сердца, печени, желчных путях, пищеводе, трахее, бронхах, маточных трубах, мочевых путях и т.д.

Рентгеноэндоваскулярная хирургия возникла в 60-70-х гг. на основе ангиографии и в результате разработки таких ее селективных методов, как фармакоангиография и артериосканирование. Первые исследования были посвящены дроблению и растворению тромбов в легочной артерии. Затем долгое время изучали длительные регионарные инфузии лекарственных препаратов, а после этого - лечебную окклюзию сосудов с целью остановки кровотечений, перекрытия сосудистых шунтов и т.д. Логическим продолжением последнего стали исследования в области расширения сосудов (рентгеноэндоваскулярной дилатации).

Основными в рентгеноэндоваскулярной хирургии являются методы восстановления адекватного просвета сосудов (реканализации) и стойкого закрытия их просвета на поврежденном участке, а также методы протезирования. Проводить дилатацию сосудов первыми предложили американцы Ч. Доттер и М. Юдкинс (1964), но особенно перспективной она стала с появлением принципиально новой конструкции баллонного катетера (А. Грюнтциг, 1974-1976).

Новые рентгенохирургические вмешательства быстро получили распространение в разных странах и в том числе в нашей стране. Их начали использовать при вмешательствах на самых различных сосудах, прежде всего на сосудах нижних конечностей и таза (Ч. Доттер и М. Юдкинс, 1964; И.Х. Рабкин и др., 1979; А.А. Шалимов, 1979), а затем уже на коронарных сосудах (А. Грюнтциг, 1977; Б.В. Петровский и И.Х. Рабкин, 1982; Ю.Н. Соколов и др., 1982), на почечных сосудах (А. Грюнтциг и др., 1978; И.Х. Рабкин и др., 1981; В.В. Кухарчук, 1981), на брахиоцефальных ветвях (K. Матиас и др., 1980; И.Х. Рабкин и др., 1982; Ю.С. Петросян и др., 1982), на висцеральных ветвях брюшной аорты (Р. Уфлакер и др., 1980; И.Х. Рабкин, 1982; Ю.С. Петросян и А.П. Литвинов,

1982).

Большинство эндоваскулярных дилатаций в нашей стране впервые были проведены в Научном центре хирургии (И.Х. Рабкин и др.), положительный лечебный эффект при этом наблюдался в

70-80% случаев.

Сущность рентгеноэндоваскулярной дилатации заключалась в расширении либо восстановлении проходимости стенозированного или окклюзированного сосуда с помощью специальных баллонных катетеров. В разных клиниках этот метод начали широко использовать для лечения не только атеросклеротических, но и других окклюзионных поражений артерий многих органов и систем организма. Рентгеноэндоваскулярную дилатацию сосудов применяли при ограниченных сегментарных окклюзиях и стенозах сосудов, сопровождающихся тяжелой ишемией органов и тканей, в тех случаях, когда проведение реконструктивных оперативных вмешательств было менее предпочтительным.

Правда, первоначально высказывались самые разные мнения о возможностях и границах применения рентгеноэндоваскулярной хирургии. Считалось, что она может либо сочетаться с оперативным вмешательством, либо предшествовать ему, а также про-

водиться как дополнительное пособие после операции или быть вполне самостоятельным методом лечения. Однако клинический опыт очень быстро подтвердил, что это вполне самостоятельный метод лечения, причем сфера его действия достаточно широка.

Пионеры нового метода в нашей стране - специалисты рентгенорадиологического отдела Научного центра хирургии - с успехом осуществляли рентгеноэндоваскулярную дилатацию коронарных артерий при ишемической болезни сердца, брахиоцефальных ветвей аорты, при нарушениях мозгового кровообращения и «болезни отсутствия пульса», при повреждениях почечных артерий, при реноваскулярной гипертензии и стенозах артерий трансплантированной почки, висцеральных ветвей брюшной аорты, при так называемой брюшной ангине, а также подвздошных артерий и артерий нижних конечностей при перемежающейся хромоте и при стенозах послеоперационных шунтов. Успешные результаты были получены при закрытии аневризм сосуда, перекрытии патологических артериовенозных соустий, функциональном выключении почки при хронической почечной недостаточности, сопровождающейся гипертензией и альбуминурией, а также перед трансплантацией почки, в случаях функциональной спленэктомии при гематологических заболеваниях и гиперспленизме и при закрытии приводящих артерий с целью искусственной ишемизации новообразований.

В развитии методов эндоваскулярной окклюзии важную роль сыграло появление методов катетеризации сосудов и полостей сердца (В. Форсманн, 1929) и эмболизации артерии (Б. Брукс, 1930), а в последующем - появление катетеров различных модификаций, в том числе с надувными баллонами (Б. Норденстрём, 1954; Г. Гаруси, 1961), которые были прототипами используемых и сейчас катетеров Фогарти (1969), Грюнтцига (1974) и Ф.А. Сербиненко (1974).

В нашей стране первые эмболизации бронхиальной артерии в связи с легочными кровотечениями были осуществлены в Научном центре хирургии (И.Х. Рабкин, Л.И. Готман, 1977) и в Институте хирургии им. Вишневского (М.И. Кузин, Ю.Д. Волынский, 1977). В институте сердечно-сосудистой хирургии Ю.С. Петросян (1985) предложил и впервые в мире успешно произвел закрытие коронарных свищей с помощью рентгеноэндоваскулярной окклюзии. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, как показал опыт

отечественных хирургов, имели важные преимущества, главными из которых были высокая эффективность, простота и атравматичность.

Развивая исследования в области рентгеноэндоваскулярной хирургии, отечественные ученые обратились к проблеме эндоваскулярного протезирования сосудов (правда, первым экспериментальную технику эндоваскулярного протезирования разработал американец Ч. Доттер (1969, 1983). Он же и А. Грэгг в эксперименте впервые использовали нитиноловую (нитинол - сплав никеля и титана) спираль для сохранения просвета сосуда. Решения поставленных хирургами задач удалось добиться в сотрудничестве с металлургами благодаря использованию сплавов, обладавших свойством «запоминать» форму (в основе этого явления лежало так называемое термоупругое мартенситное превращение, открытое Г.В. Курдюмовым, 1948-1949). Экспериментальные исследования, проведенные в Научном центре хирургии (Б.В. Петровский, И.Х. Рабкин и др., 1983-1984), подтвердили возможность применения чрескатетерного рентгеноэндоваскулярного протезирования с помощью нитиноловой спирали. Эта спираль, подобно пористым шунтам, допускала ионный обмен между сосудистой стенкой и просветом и служила своеобразным каркасом для последующей эндотелизации и образования новой интимы. Успех в эксперименте позволил впервые в мире осуществить (И.Х. Рабкин, 1984) эндоваскулярное протезирование подвздошной артерии в клинике.

Рентгеноэндоваскулярное протезирование сосудов открыло новые возможности для лечения сосудистых и других заболеваний. Успешное использование эффективных эндоваскулярных протезов (эндопротезирование, стентирование) позволило сформировать в нашей стране новое приоритетное направление - рентгеноэндопротезирование (И.Х. Рабкин). Появились такие разделы рентгеноэндопротезирования, как эндоваскулярное, эндобилиарное, эндобронхиальное, эндоэзофагеальное, эндоуретральное.

Сфера применения рентгеноэндоваскулярной хирургии при неотложных состояниях постоянно расширялась. Ее использовали при эмболиях легочной артерии, инфаркте миокарда, легочных, желудочно-кишечных, почечных кровотечениях. Эффективность подобных вмешательств была достаточно высокой. Например, при желудочно-кишечных кровотечениях непосредственные результаты катетерного эндоваскулярного гемостаза достигали 100%; при

легочных кровотечениях после эмболизации бронхиальных артерий хорошие результаты были получены в 85-92% случаев. Тромболизис при тромбозе коронарных артерий, проведенный в первые шесть часов, приводил к реканализации окклюзированного сосуда у 77% больных. Частичное или полное восстановление проходимости ветвей легочной артерии после тромболизиса было отмечено у 93% пациентов.

В экстренной рентгеноэндоваскулярной хирургии использовались такие вмешательства, как эндоваскулярная эмболизация и дилатация, эмболэкстракция, удаление инородных тел, имплантация кава-фильтра, септостомия, регионарные инфузии различных лекарственных средств. Чаще приходилось использовать комбинации различных эндоваскулярных вмешательств.

Расширение лечебных возможностей рентгеноэндоваскулярной хирургии привело к тому, что уже начиная с середины 80-х гг. ее стали применять при критических состояниях, обусловленных механической желтухой, холангитом, абсцессами печени, печеночно-почечной недостаточностью. Были разработаны доступы к воротной вене и ее притокам, обеспечивающие эмболизацию кровоточащих желудочных и пищеводных вен.

Новые методики активно внедрялись в медицинскую практику. Так, уже в середине 80-х гг. в стране действовали 56 центров и пять клинических специализированных отделений рентгеноэндоваскулярной хирургии (в Москве, Ленинграде, Киеве, Иркутске, Туле). В 1992 г. в стране было уже 160 центров рентгенохирургии, в которых ежегодно выполнялось более 100 000 диагностических и рентгенохирургических вмешательств (правда, потребность в этих вмешательствах была в 10 раз больше). Нитиноловые эндопротезы и доставляющие их устройства выпускались серийно, в практику были внедрены кава-фильтры и боталл-окклютеры, но при этом отечественная промышленность так и не приступила к серийному производству ангиографических установок, высококачественных баллонных катетеров для коронарной и почечной ангиопластики, не был налажен выпуск механических реканализаторов, атерэктомических инструментов, лазерных световодов и т.д. Все это серьезно ограничивало возможности применения методов рентгеноэндоваскулярной хирургии.

Однако, так или иначе, наука не стояла на месте. На вооружении рентгеноэндоваскулярной хирургии появились лазеры. Вообще-то

лазеры (оптические квантовые генераторы) появились в 60-х гг., а в начале 70-х начали внедряться в медицинскую практику (в эксперименте - Д. Чой, 1978; в клинике - Р. Гинсбург и др., 1984). Возникла лазерная хирургия, предусматривавшая применение светового скальпеля - лазера для стерильного и бескровного рассечения и разрушения тканей. Сначала лазерная хирургия применялась преимущественно в офтальмологии (при операциях по поводу отслойки сетчатки, глаукомы, опухолей сосудистой оболочки), но потом она расширила сферу своего влияния. В рентгеноэндоваскулярной хирургии лазер использовали для туннелизации с целью реваскуляризации окклюзионных поражений различных анатомических зон.

В конце 80-х - начале 90-х гг. в медицине применялось несколько видов лазеров: газовые - аргоновый, ксенохлоридный, окиси углерода, на парах меди; кристаллические - неодимовый, гранатовый; на основе полупроводников с разнообразным спектром излучения. Используемые в рентгеноэндоваскулярной хирургии гибкие волноводы передавали энергию лазера через катетер в отдаленные внутрисосудистые зоны. Определяющим оказалось свойство лазера радикально удалять атеросклеротические бляшки или тромбы из просвета сосудов: в течение нескольких недель после воздействия лазера наступало заживление стенки артерии за счет регенерации эндотелия.

В нашей стране лазерной туннелизацией занимались в Институте сердечно-сосудистой хирургии (Ю.С. Петросян, Н.Н. Кипшидзе, С.А. Питилин), в Научном центре хирургии (И.Х. Рабкин, З.Г. Нацвлишвили, З.А. Кавтеладзе, А.М. Бабунашвили), в Институте хирургии им. Вишневского (А.В. Покровский, Ю.Д. Волынский), а также в Рязанском медицинском институте и других клиниках. В Кардиологическом научном центре Р.С. Акчурин (1988) впервые в стране осуществил новые вмешательства - лазерную реканализацию и баллонную дилатацию левой почечной артерии при ее субтотальном стенозе на почве фибромускулярной дисплазии у больной с вазоренальной гипертензией и лазерную ангиопластику передней нисходящей ветви левой коронарной артерии при ее атеросклеротическом поражении. Обе операции прошли успешно. Крупным достижением явилась лазерная ангиопластика при окклюзии брахиоцефального ствола, которую впервые в мире

произвели в Институте хирургии им. Вишневского П.В. Мальцев и Д.Ф. Белоярцев (1989).

Опыт Научного центра хирургии - применение лазера на парах меди с целью реваскуляризации периферических артерий - продемонстрировал перспективность этого метода, при котором разрушаются атеросклеротические бляшки и это не сопровождается заметным повреждением интимы. Метод оказался эффективным для больных с короткой (до 10-15 см) окклюзией сосуда при минимальном риске.

Другой новинкой стала роторная туннелизация (К. Кенсей, 1987). Известно, что многие патологические процессы, приводящие к полной окклюзии сосуда, заканчиваются фиброзом и кальцинозом: использовать при этом баллонную ангиопластику нецелесообразно, так как необходима реканализация. С этой целью и используется роторный катетер. Совместный первый опыт роторной реканализации американских и российских специалистов (K. Кенсей, И.Х. Рабкин) показал перспективность этого метода, особенно в тех случаях, когда имелась протяженная окклюзия сосуда. Удалось осуществить реканализацию протяженных окклюзий до 60 см с последующей баллонной дилатацией с благоприятным эффектом реваскуляризации (появился пульс на стопе), удалось предотвратить травматичную операцию (подвздошно-бедренное, подколенное шунтирование). Однако общим мнением было, что биологический эффект этого вмешательства еще нуждается в изучении, так же, как и создание ротационного катетера меньшего диаметра (до 1,5 мм).

Еще одним нововведением оказалась чрескожная, чреспросветная атерэктомия, основанная на удалении атероматозных масс из просвета сосуда при сохраняющемся дистальном кровотоке. Этот метод (Д. Симпсон, 1988) принадлежит к чрезвычайно перспективной неинвазивной технологии рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

Непрерывное совершенствование новых технологий позволяет добиваться отличных результатов. Так, в стадии клинической апробации находится интракоронарная ультразвуковая ангиопластика. В Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева разработан новый вид вибрационного катетера с турбинным эффектом действия с диапазоном работы, предусматривающим проведение тромбэктомии и региональной перфузии в сосудах

диаметром от 1 до 6 мм. Впервые на основе стендовых испытаний разработаны теоретические основы работы так называемой гибкой турбины. В экспериментах на собаках с предварительно тромбированными подвздошными и яремными венами и подвздошными артериями была произведена полная тромбэктомия с полным восстановлением проходимости сосудов. Первые эксперименты подтвердили возможность использования гибкой турбины в клинической практике (Л.А. Бокерия и др., 1998).

Новым направлением стала эндоваскулярная хирургия печени. Получили распространение два основных метода эндоваскулярной окклюзии: эмболизация печеночной артерии при различных заболеваниях, травмах и ранениях печени и эндоваскулярная окклюзия левой желудочной вены и коротких вен желудка при портальной гипертензии. Производили также эмболизацию селезеночной артерии (у больных циррозом печени) и эмболизацию и эндоскопическую склеротерапию желудочно-пищеводных варикозно-расширенных вен (при циррозе печени и портальной гипертензии). Экспериментальные и клинические исследования доказали возможность лечебного воздействия на ткань печени через ее эфферентные и афферентные сосуды.

Все более широкое применение стала получать рентгеноэндоваскулярная дилатация коронарных артерий, со временем она выделилась в особый раздел интервенционной кардиологии, получивший название коронарной ангиопластики. «Отцом» нового метода стал уже упоминавшийся швейцарец А. Грюнтциг (1939-1985), работавший в Цюрихе. В 1977 г. он выполнил первую в мире коронарную ангиопластику. Пациент хорошо перенес вмешательство, и результат первой коронарной ангиопластики был отличным как с ангиографической, так и с клинической точек зрения. Повторное ангиографическое исследование через месяц после первой коронарной ангиопластики подтвердило успех вмешательств. В последующие годы пациент ни на что не жаловался, и тест, проделанный почти через девять лет после коронарной ангиопластики, подтвердил отсутствие ишемии миокарда при нагрузочной пробе.

Основоположник коронарной ангиопластики А. Грюнтциг разработал универсальные инструменты для устранения стенозов артерий. Это был (1976) короткий двухпросветный катетер с баллончиком из поливинилхлорида на конце: баллонный сегмент мог наполняться и опорожняться через один из просветов в катетере.

Еще через 10 лет Пюэль, опираясь на результаты опытов чрескожной имплантации металлических эндопротезов (стентов) в сосудах животных и затем в периферических артериях человека, произвел первую чрескожную имплантацию постоянного металлического стента в коронарную артерию у человека. Это вмешательство открыло новую эру дистанционного проведения постоянных коронарных эндопротезов-стентов с использованием техники коронарной ангиопластики.

Очень скоро (1986-1990) в клиническую практику были внедрены новые технологии коронарной ангиопластики - лазерная реканализация эксимерным лазерным излучением (Г. Ли и др.), прямая атерэктомия из просвета коронарной артерии с помощью оригинального катетера-ножа (Д. Симпсон), роторная реканализация и ротаблатация (К. Кенсей). В первое время коронарную ангиопластику применяли, как правило, в кардиохирургических учреждениях, что в определенной мере страховало специалистов по интервенционной кардиологии. Позднее и за рубежом, и в России (Центр эндохирургии и литотрипсии в Москве и другие клиники) коронарную ангиопластику стали выполнять без поддержки кардиохирургической службы. В США и Великобритании 30% клиник также используют эту методику без кардиохирургической поддержки. Однако, по мнению некоторых специалистов (А.М. Бабунашвили и др., 1996), этот вопрос выходит за медицинские рамки и имеет еще этическую и деонтологическую стороны. Ответ на этот вопрос даст только сравнительный анализ результатов работы разных клиник, где практикуется или не практикуется кардиохирургическая поддержка.

Специалисты отмечают, что хотя коронарная ангиопластика и имеет неоспоримые преимущества перед другими методами лечения, применение этой сложной методики связано с целым рядом условий технического и медицинского характера. К ним относится оснащение совершенной ангиографической аппаратурой, современным ангиографическим катетерным инструментарием.

Коронарная ангиопластика широко используется в лечении ишемической болезни сердца. По данным американских врачей, в разных странах и, прежде всего в США, выполняются сотни тысяч подобных вмешательств (в 1997 г. - более 350 тыс.). Только в США их количество за 10 лет выросло в 22 раза, и в 1994 г. впервые превысило количество операций коронарного шунтирования.

Эти операции проводятся и в нашей стране, но, к сожалению, не во многих клиниках.

Основные преимущества коронарной ангиопластики - высокая эффективность, малая травматичность, быстрая реабилитация пациентов и дешевизна по сравнению с хирургической реваскуляризацией миокарда. Правда, рестеноз коронарных артерий в течение первых 3-8 месяцев после успешного вмешательства все еще представляет собой большую социальную и научную проблему. Однако, как считают А.М. Бабунашвили, И.Х. Рабкин, В.А. Иванов (1996), коронарная ангиопластика предоставляет возможность многократного выполнения вмешательств с целью устранения новых поражений, возникающих в результате прогрессирования атеросклероза. Метод баллонной ангиопластики помогает также восстановить кровоток и в периферических артериях без выполнения различных шунтирующих операций на этих сосудах.

Начиная с 80-х гг. коронарную ангиопластику с успехом применяют в Центре эндохирургии и литотрипсии, Научном центре хирургии, Центральном военном госпитале им. Вишневского, в ряде других хирургических клиник. И в зарубежных, и в отечественных клиниках хорошо зарекомендовала себя весьма эффективная интракорпоральная имплантация металлического сетчатого стента для улучшения просвета коронарной артерии после баллонной дилатации.

Наметились новые методы и подходы к хирургическому лечению ишемической болезни сердца. Так, в Научном центре сердечнососудистой хирургии больным, которым невозможно было произвести операции аортокоронарного шунтирования или транслюминальной баллонной ангиопластики (коронарной ангиопластики), применяли трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию на работающем сердце с помощью высокоэнергетического лазера. Позже здесь же применили еще одну новую, комбинированную методику - минимально инвазивные операции по реваскуляризации миокарда и трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию миокарда. Эти операции, выполненные на бьющемся сердце с применением системы для регионарной стабилизации миокарда и использованием высокоэнергетического углекислотного лазера, синхронизированного с электрокардиограммой пациента, показали себя как эффективные и перспективные методы лечения (Л.А. Бокерия и др., 1998).

Минимально инвазивная хирургия

Технологии минимально инвазивной хирургии, используемые при лечении ишемической болезни сердца, привлекают к себе все большее внимание. Так, при малоинвазивном коронарном шунтировании в Российском кардиологическом центре с успехом применили микрохирургическую технику (Р.С. Акчурин и др., 1998). В Научном центре хирургии осуществили маммарно-коронарное шунтирование из миниторакотомии на работающем сердце без искусственного кровообращения, и этот метод оказался безопасным и эффективным (Ю.В. Белов, 1998).

В клинике, руководимой Г.М. Соловьевым, выполняли (1998) аортокоронарное шунтирование и маммарно-коронарный анастомоз с применением и без применения искусственного кровообращения. Во втором случае наряду с уменьшением операционной травмы смертность оказалась в три раза меньше. Операции повторной реваскуляризации миокарда из малотравматичного левостороннего доступа проводили в Петербургской областной клинической больнице (Ю.А. Шнейдер и др., 1998). Словом, сегодня уже можно говорить о минимально инвазивной коронарной хирургии (или, как ее еще называют, миниаортокоронарном шунтировании - МиниАКШ). По своей технологии она отличается от стандартного аортокоронарного шунтирования, выполняемого через срединную стернотомию с применением искусственного кровообращения. Операции МиниАКШ проводят на бьющемся сердце, через минидоступы, возможно, с применением видеоэндоскопии. Метод МиниАКШ расширяет возможности хирургической реваскуляризации миокарда у больных, которым АКШ в условиях искусственного кровообращения выполнять более чем рискованно. Перспективно применять МиниАКШ у больных с рецидивом стенокардии после ранее выполненного аутовенозного АКШ, у больных с сочетанной патологией сосудистой системы при одномоментных операциях.

По данным Научного центра хирургии, основное показание к МиниАКШ с использованием, по В.И. Колесову, маммарнокоронарного анастомоза с правой межжелудочковой артерией - изолированное поражение этой артерии. Однако метод может быть применен и при множественном поражении коронарного русла. Наиболее перспективен анастомоз между левой внутренней груд-

ной артерией и правой межжелудочковой артерией через переднюю торакотомию и в IV межреберье. Как показал опыт первых 15 операций, которые произвел Ю.В. Белов (1998), вмешательство можно выполнять без специального инструментария, без стабилизаторов миокарда и без брадикардии: операции легко переносят даже тяжелобольные.

Однако применение минимально инвазивной хирургии не ограничивается лечением заболеваний коронарных сосудов. Благодаря последним достижениям высоких технологий (волоконная оптика, внутрисосудистое ультразвуковое сканирование, лазерная аппаратура и специальный эндоскопический инструментарий) минимальноинвазивная хирургия (малоинвазивная, микроинвазивная, миниинвазивная, малотравматичная) с успехом может использоваться и в других разделах сосудистой хирургии.

По мнению специалистов, в сосудистой хирургии следует различать несколько типов миниинвазивных операций: традиционные малотравматичные реконструктивные операции (экстраторакальные реконструкции ветвей дуги аорты, внеполостные шунтирующие операции при поражении подвздошных артерий, полузакрытые эндартерэктомии, тромбэктомии из бранш-протеза); эндоваскулярную рентгенохирургию; видеоэндоскопические симпатэктомии при хронической артериальной недостаточности и разобщение перфорантных вен при хронической венозной недостаточности; эндоваскулярную склерохирургию (химическую, лазерную и методом электрокоагуляции). Уже сейчас проводятся торакоскопическое разделение сосудистого кольца, аортобедренное шунтирование из минилапаротомии, видеоскопическая декомпрессия чревного ствола, экстравазальная коррекция клапанной венозной недостаточности.

Сфера применения минимально инвазивной хирургии в лечении заболеваний сосудов постоянно расширяется. Так, в клинике, руководимой В.С. Савельевым, ее с успехом использовали при венозной патологии, в частности при варикозной болезни.

Сосудистая хирургия - это наиболее динамично развивающаяся отрасль хирургии ХХ в. Ее формирование как медицинской специальности стало возможным благодаря многочисленным экспериментальным исследованиям и широкой клинической практике, внедрению достижений научно-технического прогресса, разработке и применению высоких технологий. Достойный вклад в

ее становление и развитие внесли хирурги многих стран мира и российские ученые в том числе.

Что касается прогнозов развития сосудистой хирургии, то дальнейший прогресс в этой области можно представить как синтез миниинвазивной и микрохирургии и новых перспективных технологий, таких, например, как метод минимально инвазивной реваскуляризации миокарда с видеоторакоскопической поддержкой и дистанционным управлением хирургическими инструментами, а также сверхновый метод, предусматривающий применение клеточных технологий. Многое может дать и опыт эндоваскулярной хирургии, в частности трансвенозный и трансартериальный доступы при обструкции сосудов, а также при поражении клапанов, нарушениях ритма сердца. В поле зрения хирургов будет находиться и проблема трансплантации сосудов, в особенности ксенотрансплантации и аллотрансплантации.

* * *

Развитие хирургии в ХХ столетии во всех странах мира, в России в том числе, превзошло самые смелые прогнозы. От первого сосудистого шва до эндоскопической хирургии - таков был ее «золотой век». Бурный прогресс хирургии был основан на успехах естествознания, биологии и медицины, а во второй половине столетия - еще и на достижениях научно-технической революции, обусловивших появление новых, высоких технологий.

Возникновение новых разделов хирургии происходило не только в результате непосредственных практических запросов времени, но и в силу внутренней логики ее развития. Так, к дифференциации закономерно вело совершенствование диагностики и методов лечения. Интегративные процессы обусловили возникновение многих направлений хирургии и клинической медицины, где применяются оперативные методы лечения.

Вместе с тем развитие в XX веке хирургии как одной из основных отраслей медицинской науки и практики свидетельствует о напряженных поисках ответов на вызовы времени, о драматических усилиях решить кардинальные вопросы восстановительной хирургии, о неизбежности взаимопроникновения и взаимообогощения экспериментальной и клинической медицины.

Основой хирургии в ХХ столетии продолжал оставаться клинический опыт. Быстрыми темпами начала развиваться восстановительная и реконструктивная хирургия, позволяющая вместо удаления органа использовать реконструктивное вмешательство, пластический метод, трансплантацию, протезирование и т.д. Иными словами, современная хирургия направлена на восстановление нарушенных функций организма. Наконец, нельзя не сказать о том, что наступление «золотого века» и расцвет хирургии в ХХ столетии обеспечили достижения и сотрудничество ученых и врачей разных стран.

Новые рубежи хирургии в России и во всем мире определяет время, начавшийся XXI век. Новые задачи призвано самостоятельно решать каждое последующее поколение, не забывая при этом об уроках далекого и недавнего прошлого и, конечно, думая о будущем.

Контрольные вопросы

1. Действительно ли в ХХ столетии наступил «золотой век» хирургии?

2. Какую роль сыграло становление анестезиологии?

3. Когда возникло и развилось клинико-физиологическое направление?

4. Владимир Неговский: важность появления реаниматологии.

5. Обусловили ли прогресс науки выдающиеся достижения хирургов разных стран?

6. Алексис Каррель: может ли крупнейший хирург быть реакционером и расистом?

7. Бесспорные достижения Владимира Шамова.

8. Первый в мире: приоритет Юрия Вороного в трансплантологии.

9. Сергей Брюхоненко: искусственное кровообращение дало старт кардиохирургии.

10. Сосудистая хирургия - «дитя» ХХ века: новые технологии, новые методы.

11. Вторая «великая французская революция»: минимально инвазивные операции.