ГЛАВА 6 НИКОЛАЙ ПИРОГОВ И ЕГО ШКОЛА

В первой половине XIX в. в России было немало замечательных хирургов. Однако лишь одного из них, Николая Пирогова, история наградила титулом «первого хирурга России». И в этом нет ничего удивительного, ведь первый - это не только начало ряда, это прежде всего самый крупный в ряду других. Замечательный хирург, прославленный анатом, знаменитый педагог - таким был Николай Иванович Пирогов. Как ученый и врач, Пирогов всегда исповедовал благородные гуманистические идеалы, его отличали демократичность, гражданственность, высокая нравственность и бескорыстие, правдивость и стремление к научной истине.

Пирогову, его научным заслугам посвящено множество книг, статей, научных трудов, и хотя в иных работах прослеживается стремление сделать из Пирогова икону, все-таки преобладают взвешенные, проверенные временем оценки его вклада в медицину (правда, объективности ради следует отметить, что встречаются, особенно в последнее время, и спорные, и просто неверные отзывы).

Первый хирург России

Николай Иванович Пирогов (1810-1881) родился в Москве и был самым младшим из 13 детей большой семьи. Его дед происходил из крестьян и был простым солдатом, а отец дослужился до чина майора и был казначеем в Московском провиантском доме. Николай Пирогов получил хорошее домашнее образование, а затем родители поместили его в частный пансион. Однако после смерти отца, когда юному Пирогову было 13 лет, он вынужден был покинуть пансион. Его судьбой заинтересовался близкий друг семьи, профессор-хирург Московского университета Е.О. Мухин. Заметив у талантливого мальчика интерес к медицине, Мухин посоветовал

подготовить его к экзамену в университет, а затем помог устранить препятствия, связанные с возрастом, поскольку юному Пирогову исполнилось тогда лишь 14 лет. В результате будущий великий хирург выдержал вступительный экзамен и стал студентом-медиком.

По окончании Московского университета Пирогов, по предложению Мухина, был направлен для подготовки к научной деятельности в созданный тогда при Дерптском (ныне Тартуском) университете специальный Профессорский институт. Вместе с ним туда отправились А.М. Филомафитский, Ф.И. Иноземцев, Г.И. Сокольский и другие, ставшие потом известными учеными. Учителем Пирогова стал профессор-хирург И.Ф. Мойер.

В те годы многие хирурги и в России, и в других странах плохо знали анатомию. Студенты-медики не занимались в анатомическом театре, их не обучали оперировать. За годы учебы в Московском университете Пирогов, как он сам писал, не произвел ни одной операции - ни на живом человеке, ни на трупе. «Впрочем, это было в то время, - объяснял он впоследствии, - когда на Западе Европы еще в некоторых отдаленных университетах учили делать кровопускание на кусках мыла и ампутации на брюкве». Однако, стремясь стать хирургом, он понимал, что только серьезное изучение анатомии позволит хирургу правильно ставить диагноз, быстро и точно оперировать. Ежедневно много часов в день Пирогов отдавал изучению анатомии, опытам на животных, знакомству с новейшей литературой. «Нет медицины без хирургии и нет хирургии без анатомии» - в этом выражении юный Пирогов изложил свое кредо ученого-хирурга.

С первых же шагов в науке творчество Н.И. Пирогова базировалось на естественно-научном мировоззрении, на прочном биологическом фундаменте, и в дальнейшем в его трудах получило развитие традиционное для отечественной медицины и хирургии анатомо-физиологическое направление. В Пирогове сочетались редкие таланты ученого-теоретика и врача-практика.

Важнейшим условием научного подхода в хирургии он считал эксперименты на животных, которые должны предшествовать применению новых методов оперативных вмешательств в клинике. Вследствие этого и его докторская диссертация (1832), посвященная хирургии брюшной аорты, и более поздние работы, например о тенотомии (перерезке ахиллова сухожилия) с наблюдением «пластического процесса, употребляемого природой для сращения

конца перерезанной жилы» (1841) и многие другие исследования, тоже носили экспериментально-физиологический характер.

Докторская диссертация

В то время передовые ученые вели борьбу с умозрительной натурфилософией, господствовавшей в естествознании, и Пирогов стремился все научные положения «показать и доказать фактами», т.е. материалистически обосновать. Недаром эпиграфом к своей диссертации он решил поставить слова французского физиолога Франсуа Мажанди, который, в частности, писал: «Наука составляется не из того, что думали люди, а из того, что они открыли, т.е. из того, что есть».

Работая над диссертацией, Пирогов поставил перед собой несколько основных задач. Прежде всего, считал он, надо получить ясное и точное представление о структуре и функции брюшной аорты. Исследования на трупах, эксперименты на животных - кошках, собаках, телятах, овцах, ягнятах (эти эксперименты он проводил в селе Садере, в 15 километрах от Дерпта) - позволили сделать ряд важных выводов, например, о том, что «при любом препятствии, встречающемся в стволе (брюшной аорты. - М.М.), кровь легко проложит путь из верхних сосудов через коллатерали в нижние сосуды»: через коллатерали и осуществляется кровообращение при непроходимости брюшной аорты. Топографо-анатомическое исследование, которое одновременно проводил Пирогов, ставило своей целью «тщательнейшее изучение положения ее (брюшной аорты. - M.M.) в отношении к соседним органам». Это исследование позволило выяснить ряд важных для хирурга деталей.

Пирогов отнюдь не случайно использовал для экспериментов животных разных видов: это позволило ему первым убедительно доказать, что они неодинаково реагируют на перевязку крупного артериального ствола. Дело в том, установил Пирогов, что у кошек и собак (некрупные плотоядные животные) по сравнению с телятами и овцами (крупные травоядные) соотношение аорты и суммарного калибра коллатералей, компенсирующих кровообращение после перевязки аорты, различно. Понятно, что это сказывается на исходе операции, ее ближайших и отдаленных результатах. Сравнительно-анатомический метод исследования (в патологии Пирогов применил его первым) позволил установить ряд важных

научных фактов, которые учитывались отечественными и зарубежными исследователями в последующих экспериментах.

Обобщив первые результаты своих экспериментов, Пирогов установил, что необходимо получить, как он писал, «надлежащие сведения о тех болезненных изменениях, которые вызывают потребность в ее (брюшной аорты. - M.M.) перевязке», т.е. установить показания и противопоказания к операции перевязки брюшной аорты. Специальный анализ показал, что они оказались такими же, как и для других аневризм.

Следовало внести полную ясность еще по одному вопросу: важно было, по словам Пирогова, «выяснение того действия, которое оказывает наложенная на эту артерию лигатура». Собственно говоря, это был один из наиболее важных вопросов, исследовавшихся в диссертации, от его решения зависела возможность и целесообразность применения операции в клинике, у больных людей. Важно подчеркнуть, что молодого ученого интересовала не локальная реакция на перевязку брюшной аорты, связанная с перестройкой кровотока, а общая реакция всего организма, расстройства гемодинамики, влияющие на жизненно важные функции.

В результате серии экспериментов Пирогов установил, что «именно после перевязки этой артерии (т.е. брюшной аорты. - М.М.) мы наблюдаем... переполнение сердца кровью, .нарушение функций пищеварительных и мочевых органов, а также спинного мозга и задних (т.е. нижних. - М.М.) конечностей». Чрезвычайно существенным был еще один вывод, который сделал Пирогов в результате своих экспериментов: «Этими опытами мы доказываем, что коллатеральные сосуды приносят достаточное для восстановления всех функций этих органов количество крови».

Из экспериментов Пирогова не следовало, что перевязку брюшной аорты можно широко практиковать в клинике. «Мы... убедились в том, - писал он, - что перевязка брюшной аорты не является вполне обоснованным и надежным вмешательством». Выяснилось, что ближайшей причиной смерти, наступавшей из-за такой перевязки, было расстройство циркуляции крови, вред, причиняемый организму «приливами и значительными скоплениями крови».

Все эксперименты Пирогова сопровождались тщательнейшими патолого-анатомическими исследованиями. Вскрытия трупов подопытных животных, а они производились и тотчас после гибели животных, и спустя разное время после их смерти, позволили

прийти к важным научным выводам. «Судя по собственным моим опытам, сделанным над живыми животными, - писал Пирогов, - мне кажется, я вправе заключить, что смерть, следующая часто после перевязки брюшной аорты, зависит от сильного прилития крови к сердцу и, следовательно, и от затрудненного дыхания, которое само обратно возмущает кровообращение во всем теле и особливо в системе венозной. От сего-то большие черные сгустки (иногда плотные, как печеночная ткань) находим в правом предсердии и желудочке, в верхней и нижней полых венах; от сего-то сжатие легких и вогнутая в полость груди диафрагма».

Пирогов был первым, кто детально исследовал и описал те тяжелые расстройства кровообращения, которые происходят в результате перевязки брюшной аорты и приводят к гибели организма: это были огромные приливы крови к легким и сердцу, вызывавшие нарушения дыхания и сердечной деятельности. Другими словами, после операции перевязки брюшной аорты в сосудах брюшной и грудной полостей возникала обширная коллатеральная гиперемия, на почве которой возникало резкое затруднение дыхания и сердечной деятельности. Следовательно, из исследований Пирогова не вытекал и вывод, что операцию «перекрытия» брюшной аорты нельзя было рекомендовать хирургам. Исходя из принципа всемерного расширения оперативных возможностей хирургии, он выступал за применение этой операции в клинике, считая, однако, что «в лечении аневризм только тот способ перевязки вполне достигает цели, при котором лигатура, постепенно сдавливающая стенки артерии без помощи различных аппаратов, мало-помалу суживала бы просвет её». Впервые обосновав в эксперименте метод постепенного стенозирования брюшной аорты, Пирогов установил важный научный факт. Серия опытов убедительно подтвердила, что этот метод, в отличие от одномоментной перевязки, позволяет сохранить жизнь животного. Следовательно, делал он вывод, метод постепенного стенозирования брюшной аорты можно применять в клинике. Представлял интерес еще один вывод Пирогова: «Чем крупнее артериальный ствол и чем ближе к сердцу он расположен, тем более необходимо постепенное закрытие его просвета и тем более опасно внезапное сдавливание его».

Таким образом, Пирогов убедительно доказал, что перевязывать брюшную аорту (и другие крупные артерии) одновременно не следует. Это можно делать лишь путем постепенного стягивания

сосуда - только «постепенным сжатием артериальных стволов мы достигаем двоякой цели, а именно: избегаем расстройств в кровеносной системе и выигрываем время, необходимое для расширения коллатеральных сосудов».

В своей диссертации Пирогов разработал технику этой сложной по тем временам операции. Он считал возможным использовать два доступа к аорте - чрезбрюшинный, который однажды использовал Купер, и разработанный в диссертации внебрюшинный, гораздо более рациональный и безопасный. Интересно, что, ознакомившись с диссертацией Пирогова, Купер заявил, что если бы ему снова пришлось делать перевязку брюшной аорты, то он использовал бы разработанный русским хирургом внебрюшинный доступ. Перевязывать брюшную аорту следовало между обеими брыжеечными артериями, а чтобы добиться рекомендуемого им «постепенного сжатия артериальных стволов», Пирогов предложил использовать разработанный им же метод закручивания (торсии) лигатуры с помощью турникета Буяльского: такое закручивание должно было продолжаться «по крайней мере в течение одной недели».

Диссертация Пирогова знаменовала утверждение в медицинской науке, в первую очередь в хирургии, глубоко научного анатомофизиологического подхода к решению крупных медицинских проблем. Пирогов одним из первых использовал крайне редко применявшийся в те времена эксперимент на животных. С первых же шагов на научном поприще он стремился к тому, чтобы хирургия опиралась на прочные естественно-научные основы, и в этом была его главная научная заслуга, выражавшая, впрочем, характерную черту российской медицинской науки.

«В медицине я как врач и начальник, с первого же моего вступления на учебно-практическое поприще поставил в основание анатомию и физиологию в то время, когда это направление, теперь уже общее, было еще ново, не всеми признано, и даже многими значительными авторитетами... вовсе, и даже для хирургии отрицаемо, - писал в 1880 г. Пирогов. - Мой первый авторский труд, докторская диссертация «Num vinctura aortae abdominalis in aneurysmate inguinali adhibitu facile ac tutum sit remedium?» (я работал над ней с 29 по 33 год), был основан единственно на анатомических исследованиях и вивисекциях над животными. По новости метода исследования она не осталась незамеченною и была переведена на немецкий язык в знаменитом тогда хирургическом

журнале Грефе и Вальтера». Действительно, диссертацию молодого русского хирурга (Пирогов защитил ее в августе 1832 г., когда ему не исполнилось еще и 22 лет) высоко оценили ученые разных стран. Выводы и рекомендации русского ученого стали известны многим хирургам и явились серьезным вкладом в развитие хирургии сосудов.

Естественно-научные основы хирургии

Выдающийся «естествоиспытательский ум» Пирогова отмечал великий физиолог И.П. Павлов. «Ясными глазами гениального человека на самых первых порах, при первом прикосновении к своей специальности - хирургии, - говорил Павлов, - он открыл естественно-научные основы этой науки: нормальную и патологическую анатомию и физиологический опыт, и в короткое время настолько на этой почве установился, что сделался творцом в своей области». В этом-то - в подведении под хирургию естественнонаучных основ - и состояла главная научная заслуга Н.И. Пирогова, выражавшая, впрочем, характерную черту российской медицинской науки: именно так позднее работали И.М. Сеченов, С.П. Боткин, И.И. Мечников, И.П. Павлов, другие ведающиеся ученые.

Хирургу Пирогову принадлежат замечательные исследования по патологической анатомии, которые и сейчас не утратили своей ценности. О масштабах патологоанатомических исследований великого хирурга свидетельствует, например, тот факт, что в его труде «Патологическая анатомия азиатской холеры» (1850) обобщены и проанализированы результаты свыше 1000 вскрытий, произведенных им в годы холерных эпидемий в Дерпте (1830) и в Петербурге (1848).

В 1836 г. по представлению И.Ф. Мойера и декана медицинского факультета Д. Вальтера Пирогова избрали профессором хирургии Дерптского университета. Избрание это прошло, однако, непросто. «Выбор меня в Совете (университета. - М.М.) был бурей в стакане воды, - вспоминал впоследствии Пирогов. - Против меня восстали преимущественно теологи. Говорили, что только протестанты могли быть профессорами университета». Однако все завершилось хорошо, Пирогова избрали, а потом и утвердили профессором Дерптского университета. Работать ему пришлось очень

много. Будучи единственным в университете профессором хирургии, он преподавал студентам свою науку в полном объеме - тогда она делилась на теоретическую, оперативную и клиническую. «Это значило, - писал Пирогов, - что я один должен был: 1) держать клинику и поликлинику по малой мере 2 1/2-3 часа в день; 2) читать полный курс теоретической хирургии 1 час в день; 3) проводить оперативную хирургию и упражнения на трупах - 1 час в день; 4) офтальмологию и глазную клинику - 1 час в день; итого - 6 часов в день. Но 6 часов почти никогда не хватало, клиника и поликлиника брали гораздо более времени, и приходилось 8 часов в день. Положив столько же часов на отдых, оставалось еще от суток 8 часов, и вот они-то, все эти 8 часов, и употреблялись на приготовления к лекциям, на эксперименты над животными, на анатомические исследования для задуманной мною монографии и, наконец, на небольшую хирургическую практику в городе».

Научные исследования - эксперименты над животными, анатомические исследования, клинические наблюдения - занимали очень много времени, но и результаты были поистине выдающимися. Среди исследований, которые Пирогов выполнил в Дерпте в бытность профессором хирургии (1836-1841), особенно важна «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837). Этим трудом он положил начало новому, хирургическому подходу к изучению анатомии, доказал важность анатомических данных для хирургии.

В эти же годы Н.И. Пирогов издал «Анналы Дерптской хирургической клиники» (в 2 т., 1837-1839 гг.), в которых он сообщал не только о своих успехах, но и о неудачах, разбирая их причины с беспощадной суровостью. «В моих «Анналах хирургической клиники» я объявил во всеуслышание, что главное достоинство клинического учителя состоит в откровенности и чистосердечии, требующих от него признания сделанных ошибок и промахов перед самими учениками, - писал он впоследствии, - и в первых моих клинических анналах я дал пример этой откровенности, раскрыв все сделанные мной ошибки». Поступок Пирогова стал примером для многих русских и зарубежных хирургов, других врачейклиницистов.

В 1841 г. Н.И. Пирогов становится профессором хирургии Петербургской медико-хирургической академии, руководителем организованной по его инициативе госпитальной хирургической клини-

ки. На годы работы в академии (1841-1854) приходится расцвет его научного творчества. Так, именно к этому времени относятся его труды, ознаменовавшие создание основ современной топографической анатомии и развитие хирургии на этом прочном фундаменте.

Разработав оригинальные методы «ледяной» и «скульптурной анатомии», он с помощью быстрого замораживания трупов (при температуре -18 °С) изучал топографию, а, делая распилы (в трех взаимно перпендикулярных направлениях) и «высекая» отдельные части, получал почти неизмененные органы. Оказалось, что положение многих органов (сердца, желудка, кишок) было вовсе не таким, каким оно представлялось врачам при вскрытиях, когда от давления воздуха и нарушения целости герметически закрытых полостей это положение, по словам Пирогова, «изменяется до крайности». Открытие русского хирурга позволило получить полное и точное представление о положении и взаиморасположении органов в человеческом организме, о топографических соотношениях органов и тканей, а знаменитые послойные распилы замороженных трупов позволили Пирогову уже в то время изучать любые, даже самые сложные органы (например, мозг). Рисунки «ледяной анатомии» поразительно похожи на изображения, получаемые при томографических методах современной диагностической аппаратурой. Главное - принцип тот же - послойное изображение, поэтому оправдано мнение, что Пирогов предвосхитил появление спустя полтора века новейших методов исследований и диагностики.

О своих исследованиях Пирогов сообщил в атласах, изданных в 1850 г. и в 1852-1859 гг. (последний в 4 т.). Каждый рисунок этого атласа - результат подробного исследования взаимоотношения органов и тканей на распилах замороженных трупов - поперечном, продольном и переднезаднем. В атласе 216 таблиц, на которых изображено около 1000 таких распилов, сделанных в натуральную величину.

Пирогов внес большой вклад в различные разделы топографической анатомии. Он первым описал такие отдельные морфологические образования, как клетчаточное пространство в нижней трети предплечья, апоневроз двуглавой мышцы плеча, треугольник язычной артерии, лимфатический узел у овальной ямки, «средостение» забрюшинного пространства. Именно Н.И. Пирогов первым указал на важность фасциальных футляров сосудисто-нервных пучков и мышц в условиях хирургической патологии. Будучи бле-

стящим хирургом, он сумел подчинить топографическую анатомию практической хирургии, сделать анатомию клинической, значимой и нужной для медицинской практики.

Огромную ценность трудов Пирогова по хирургической анатомии фасциально-апоневротических образований человеческого тела отмечали многие хирурги. «Пирогов излагает наперед анатомию, и потом уже с этим факелом отправляется в путь действия, - писал, например, Ф.И. Иноземцев, - отчего и происходит, что описание его производства коротко, но зато и чрезвычайно наставительно».

Не лишним будет напомнить, что имя Пирогова носят многие анатомические образования, играющие существенную роль в клинической анатомии. Это, например, позадипрямокишечная фасция (фасция Вальдейера-Пирогова); утолщение циркулярного мышечного слоя нижнего отдела сигмовидной ободочной кишки (сфинктер О'Бейрна-Пирогова-Мутье); клетчаточное пространство в нижней трети передней области предплечья (пространство Пароны-Пирогова); апоневроз двуглавой мышцы плеча (апоневроз Пирогова); место слияния подключичной и внутренней яремных вен (венозный узел Пирогова); канал в фасции плеча (плечевой канал Пирогова) и канал в задней области колена (подколенный канал Пирогова). Известны линии проекции бедренной и локтевой артерий, лучевого и плечевого сосудисто-нервных пучков, подколенной, подмышечной и наружной подвздошной артерий (линии Пирогова); наивысшая часть подвздошного гребня (ость Пирогова); точка проекции бедренной артерии (точка Пирогова); язычный треугольник в переднем треугольнике шеи (треугольник Пирогова). Существуют лимфатическое глоточное кольцо (кольцо Пирогова-Вальдейера); межфасциальная рыхлая клетчатка между поперечной и подбрюшинной фасциями (жировой слой Пирогова-Богро); фасциальная капсула, дубликат висцеральной фасции таза (капсула Пирогова-Ретциуса) и залобковое пространство в малом тазу (пространство Пирогова-Ретциуса); лимфатический узел в медиальной части сосудистой лакуны бедра (лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера); две белесоватые полоски на фасции предплечья («пироговские полоски»). Большинство этих «пироговских» морфологических образований являлись ценными топографо-анатомическими ориентирами при проведении различных оперативных вмешательств.

Костная пластика и хирургия сосудов

В 1854 г. Н.И. Пирогов описал свою знаменитую костнопластическую операцию стопы или, как она называлась, «костнопластическое удлинение костей голени при вылущении стопы»: этой операцией он доказал возможность костной пластики и положил ей начало. Важен был основной принцип операции - создание своеобразного «естественного» протеза при сохранении длины конечности. «Моей операции нечего бояться соперничества, - писал Пирогов. - Ее достоинство не в способе ампутации, а в остеопластике. Важный принцип, доказанный ею несомненно, что кусок одной кости, находясь в соединении с мягкими частями, прирастает к другой и служит и к удлинению, и к отправлению члена».

Замечательная операция, предложенная русским хирургом, получила всеобщее признание, она описана во всех руководствах и учебниках по хирургии. Предложение о костно-пластическом удлинении голени за счет пяточной кости, положившее начало новому разделу хирургии - остеопластике, произвело переворот в учении об ампутациях и послужило толчком к разработке новых операций, основанных на том же пироговском принципе. Операцию Пирогова многие десятилетия применяют хирурги всего мира.

Предвидя блестящие возможности хирургии по пересадке тканей и органов, Пирогов одним из первых произвел эксперименты на животных и операции в клинике по трансплантации кожи и других тканей. Под его непосредственным руководством проводил эксперименты по трансплантации роговицы один из его учеников - петербургский врач К.К. Штраух, а клинические операции по трансплантации кожи другой ученик - профессор Киевского университета Ю.К. Шимановский. Пирогов заслуженно вошел в число пионеров новой, только зарождавшейся в то время науки - трансплантологии.

Одним из первых оценив появившийся тогда наркоз, Пирогов посвятил ему ряд исследований, проверив действие эфира и хлороформа сначала на себе, а потом уже на больных и раненых. Он дал научное обоснование применению ингаляционного наркоза. В 1847 г., оказывая помощь раненым русским воинам, Пирогов впервые использовал эфирный наркоз в массовой военно-полевой хирургической практике. Ему принадлежит также идея ректального эфирного наркоза.

Среди блестящих, во многом пионерских исследований, которые выполнил Пирогов, особое внимание заслуживают его работы по проблемам хирургии сосудов - наиболее актуальному в то время и неразработанному разделу клинической медицины.

Операции на крупных сосудах начали входить в хирургическую практику лишь в начале XIX в. Английский хирург Эстли Купер в 1806 г. первым перевязал сонную артерию, а в 1818 г. попытался произвести такую же операцию на брюшной аорте, но безуспешно. Определенный вклад в развитие операций на кровеносных сосудах внесли в те годы русские хирурги И.В. Буяльский, Н.Д. Арендт, Х.Х. Саломон и др. Однако хирургия сосудов все еще оставалась малоисследованным разделом науки.

Пирогов заинтересовался сосудистой хирургией еще в самом начале своей хирургической деятельности, в бытность слушателем Профессорского института Дерптского университета. Уже тогда по заданию медицинского факультета он занялся важными для практики вопросами перевязки сосудов, которая была основным методом лечения аневризм. При этом много времени он уделял морфологическим исследованиям в анатомическом театре, часто экспериментировал на животных. В результате в 1829 г. вышла в свет работа Н.И. Пирогова «О перевязке артериальных сосудов», которая вскоре была признана «превосходнейшей» и удостоена золотой медали Дерптского университета.

Позднее, в 1831 г., готовясь к защите докторской диссертации, Пирогов сдавал экзамены на степень доктора медицины. Экзамены предусматривали выполнение классных письменных работ. В одной из них, посвященной экстирпации щитовидной железы, Пирогов уже тогда высказал интересные мысли о «перевязке щитовидных сосудов», предложенной Джонсом и осуществленной Вальтером, отметив, что такая перевязка «производится очень легко», и что этот метод связан «с наиболее благоприятными из всех и наиболее слабыми последствиями».

Несмотря на высокую оценку работы «О перевязке артериальных сосудов», Пирогов вовсе не считал свою работу законченной, он решил продолжить ее и детально исследовать один из самых кардинальных вопросов - о перевязке брюшной аорты. «Меня уже прежде интересовала, - писал Пирогов впоследствии, - и в хирургическом, и в физиологическом отношении перевязка брюшной аорты, сделанная тогда только однажды (Пирогов имел в виду опе-

рацию Эстли Купера. - М.М.) на живом человеке» Этот вопрос был детально исследован в его докторской диссертации.

Став профессором хирургической клиники Дерптского университета, Пирогов по-прежнему много занимался сосудистой хирургией. Об этом свидетельствуют «Анналы хирургического отделения клиники Дерптского университета» (1837-1839). Пирогов приводил ряд чрезвычайно интересных и ценных фактов из сосудистой хирургии, дал первые описания оперативных приемов и доступов, например, о доступе к наружной подвздошной артерии, о перевязке подвздошной артерии разрезом, параллельным пупартовой связке, о перерезке двух ветвей височной артерии и рассечении височной фасции с целью ликвидации болей в левом виске. В его практике в то время встречались такие операции, как перевязка общей сонной артерии 9-месячной девочке, страдавшей телеангиэктатической опухолью; перевязка двух артерий и одной вены по поводу опухоли в подмышечной впадине; перевязка сосудов по поводу паховой аневризмы. Перевязками сосудов сопровождались многочисленные ампутации конечностей.

В последующем в клинических лекциях в Петербургской медико-хирургической академии Пирогов касался наиболее актуальных проблем хирургии того времени, в том числе и сосудистой хирургии. Так, одну из лекций он посвятил перевязке левой общей подвздошной артерии. Как известно, первым такую перевязку (но с неудачным исходом) произвел английский хирург Джибсон (1812), вторую - русский хирург Х.Х. Саломон (1827), затем Мэтт (1827), Крэмптон (1828) и, наконец, Н.И. Пирогов (1837, Дерпт; 1851, Петербург).

Сам Пирогов в отличие от других хирургов счел необходимым подчеркнуть, что методы, предложенные им для перевязки артерии, «основаны преимущественно на знании отношений близлежащих волокнистых мешков и мышц к артериальным стволам и потому отличаются своей верностью и безопасностью». Подобный подход должен был стать единственным при проведении операций на кровеносных сосудах. В другой лекции, остановившись на опасных явлениях, следующих иногда непосредственно за большими операциями в течение первых 24 часов, Пирогов остановился на послеоперационных кровотечениях.

Большую ценность для сосудистой хирургии представляли исследования Пирогова по хирургической анатомии артериальных

стволов и фасций, выполненные в 1837-1840 гг.: «С тех пор, как моя анатомия фасций артериальных стволов... проложила верные пути к отыскиванию артерий, я постоянно руководствовался предложенными в ней правилами и подтвердил их на опыте, сделав более 70 перевязок». Соблюдение установленных правил, считал Пирогов, существенно облегчит работу хирурга. «Если артерия будет обнажена по всем данным правилам, - писал он, - то наложение самой лигатуры вообще не трудно, как бы ни было глубоко положение сосуда». Он дал конкретные советы по перевязке височной, затылочной, общей сонной, безымянной, подключичной и подкрыльцовой, плечевой, общей и наружной подвздошной, бедренной и других крупных артерий, а также артерий средней величины (лучевой, локтевой, передней и задней большеберцовых и т.д.). В то же время он обращал внимание хирургов на необходимость своевременного производства операций на сосудах. «Я остаюсь при том убеждении, - писал он в 1879 г., - что лигатуры больших артерий по способу Гунтера были бы гораздо надёж- нее и дали бы несравненно лучший результат и в огнестрельных ранах, если бы делались ранее, до анемического истощения, до анемий, и делались бы с соблюдением правил, способствующих (или по малой мере не препятствующих) образованию наружного окололигатурного мешка (окололигатурной мозоли)».

В своей клинической практике Пирогов неизменно руководствовался анатомо-физиологическим подходом к операциям на кровеносных сосудах. Так, во время больших и сложных (по тому времени) операций он часто перевязывал сосуды, что требовало и знания топографо-анатомических особенностей кровоснабжения, и незаурядного хирургического мастерства. Например, в 1847 г. во Владикавказе Пирогов произвел под эфирным наркозом «вырезывание» опухоли щитовидной железы у 17-летней женщины, по его словам «опухоль была величиной с яблоко». Операция была весьма затруднена перевязыванием артерий. Нужно было наложить более 30 лигатур. Рана зажила вторичным натяжением. Исход был благоприятным. Кстати, это была первая струмэктомия в России. В 1852-1853 гг. в Петербурге Пирогов произвел еще четыре таких же операции - при каждой из них приходилось из-за кровотечений накладывать от 30 до 40 лигатур: «Я вслед за каждым разрезом перевязываю кровоточащие сосуды», - отмечал Пирогов в «Отчете...» с сентября 1852 г. по сентябрь 1853 г.

«Я до семидесяти раз произвел перевязку больших артериальных стволов, - писал Н.И. Пирогов в 1860 г. - Я никогда не обнажал артериальный ствол, не обращая строгого внимания на анатомическое расположение частей и особенно близлежащих фиброзных мышечных влагалищ. Всегда я старался отделять заднюю стенку мышечного влагалища, покрывающую артерию (т.е. переднюю стенку артериального влагалища) и потом уже отсепаровывал артерию от соседних частей, т.е. вен и нервов. При соблюдении этого правила мне никогда не встречались особенные затруднения при производстве операций».

Много внимания уделял Пирогов ранениям кровеносных сосудов. Так, в «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865) он всесторонне разобрал вопрос о ранах сосудов и травматических кровотечениях. Касаясь техники кровоостанавливающих операций, Пирогов детально разбирал такие приемы временного пособия, как прижатие артерии и наложение турникета или компрессория, а также скручивание, скручивание с прокалыванием артерии иглой, акупрессура (прижатие артерии иглой или булавкой) - все эти методы, применявшиеся вместо обыкновенной лигатуры кровоточащей артерии, Пирогов считал суррогатами. «Я не вижу никакой выгоды от скручивания больших артерий, - писал он, критикуя способы французских и немецких хирургов и применявшийся им когда-то (в 1831 г.) собственный метод - а вред тот, что, как хорошо их ни скручивай, все не верно: лигатура и скорее, и надежнее».

Стоит напомнить также, что именно Н.И. Пирогову принадлежат основанные на тщательных экспериментальных и клинических наблюдениях выводы об огромной роли адвентиции артерии в процессе хирургического лечения сосудов. «Я думаю, - писал Пирогов, - что в процессе сращения артериальных ран ещё недостаточно оценили роль, которую тут играет адвентиция. Эта оболочка для жизни артерий то же, что надкостная плева для костей».

Научные выводы и рекомендации Пирогова по сосудистой хирургии сохраняли свое значение долгое время. «Классификация причин вторичных кровотечений, разработанная Н.И. Пироговым, принята и в настоящее время, - писал в 1955 г. Б.В. Петровский. - В ней первостепенное значение придается заражению раны и размягчению вследствие этого тромботических масс, прорезыванию лигатуры, изъязвлению аневризмы и прочим моментам. Описан-

ные впервые Н.И. Пироговым признаки артериального ступора, наблюдающегося при травме сосудов, имеют исключительное значение. Эти признаки приобретают особый смысл в настоящее время, когда учение об иннервации сосудов, а в связи с этим применяемые для профилактики сосудистого спазма новокаиновые блокады, артериоэктомия, ганглиоэктомия и другие мероприятия получили экспериментальное и клиническое обоснование».

Несомненную ценность представляла разработанная Пироговым симптоматология, клиника и лечение травматических аневризм. Ему принадлежит заслуга в выделении шумовых признаков при аневризмах. Пирогов дал подробное и четкое определение шумовых симптомов при пульсирующих гематомах и аневризмах и выделил, кроме того, «ложные шумы», которые выслушиваются после прижатия артерии стетоскопом, сдавления артерии гематомой, костными отломками, рубцами и т.д.

Выдающимися достижениями Пирогова в области хирургии сосудов были его классические доступы к отдельным крупным сосудам - безымянной, подвздошной, подчревной, язычной артериям. Эти доступы и сейчас используют практические хирурги. Труды Пирогова по сосудистой хирургии сыграли определяющую роль в дальнейшем развитии этого важнейшего раздела хирургической науки и практики.

Военно-полевая хирургия

Огромный вклад внес Пирогов в развитие военно-полевой хирургии. Ему пришлось участвовать в нескольких войнах, которые вела тогда Россия - на Кавказе, в Крыму, на Балканах. В 1854- 1855 гг., во время Крымской войны, в осажденном Севастополе он много оперировал, руководил оказанием медицинской помощи раненым. Впоследствии как представитель Красного Креста он наблюдал работу лечебных учреждений воюющих армий во время Франко-прусской войны 1870 г., участвовал в деятельности военно-медицинской службы российской армии во время русскотурецкой войны 1877-1878 гг. Когда началась Крымская война, Пирогов добровольно отправился в осажденный Севастополь. Дни и ночи проводил он в госпиталях и на перевязочных пунктах, под снарядами и пулями оперировал сам и руководил операциями, которые делали его молодые помощники.

Пирогов первым в мире организовал и применил женский уход за ранеными в районе боевых действий. Сестра милосердия А.И. Крупская, работавшая под руководством Пирогова в Севастополе, писала, что нельзя было не последовать его примеру: он заботился о больных как родной отец о детях, и пример его человеколюбия и самопожертвования сильно всех воодушевлял. Солдаты считали, что Пирогов способен творить чудеса. Однажды на перевязочный пункт принесли на носилках солдата без головы. Доктор стоявший в дверях, махал руками и кричал: «Куда несете? Ведь видите, что он без головы». «Ничего, Ваше благородие, - отвечали солдаты, - голову несут за нами, господин Пирогов как-нибудь привяжет, авось, еще пригодится наш брат-солдат»...

Рассматривая войны как «травматические эпидемии», Пирогов досконально изучил военно-полевую хирургию тех лет, выявил ее позитивные и негативные стороны и, самое главное, разработал и применил на практике принципы рациональной организации помощи раненым. Он указывал на необходимость тщательной сортировки раненых: «Я первый ввел сортировку раненых на севастопольских перевязочных пунктах и уничтожил этим господствовавший там хаос, - писал Пирогов. - Я горжусь этой заслугой».

Он требовал приближения медицинской помощи к боевым позициям и соблюдения единой системы хирургического лечения на всех этапах эвакуации. Он настаивал на рассредоточении больных и раненых как средстве «против распространения травматических зараз». Кроме того, он применил в практике военно-полевой хирургии принцип сберегательного лечения, руководствуясь которым выступал против ранних ампутаций и зондирования свежих ран. Именно Пирогов предложил широко применять для иммобилизации гипсовую повязку, разработал хирургическую тактику при различных ранениях, описал классическую картину шока.

В своих трудах Пирогов впервые сформулировал важнейшие положения военно-полевой хирургии, которые не потеряли своей актуальности и поныне. Это подтвердил опыт Великой Отечественной войны и других вооруженных конфликтов. Исходя из положения, что «война есть травматическая эпидемия» и медицинская помощь на войне должна быть такой же организованной, как рациональные противоэпидемические меры, Пирогов впервые обосновал важность деятельности военно-медицинской администрации. «Я убежден из опыта, что к достижению благих резуль-

татов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация. Без распорядительной и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей».

Обо всем этом Пирогов писал в своих известных трудах - «Начала общей военно-полевой хирургии», «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии», а также в отчетах о поездке на Кавказ в 1847 г. и в Эльзас и Лотарингию в 1870 г. и других работах. Известный хирург и признанный специалист по военно-полевой хирургии Н.Н. Бурденко в предисловии к книге Пирогова «Начала общей военно-полевой хирургии» так оценивал деятельность своего великого предшественника: «Главная заслуга Николая Ивановича Пирогова перед медициной вообще и перед военно-полевой хирургией в частности состоит в создании его учения о травмах и об общей реакции организма на травмы, о местной очаговой реакции на травмы, в учении о ранениях, об их течении и осложнениях, далее, в учении о различных видах огнестрельных ранений с незначительным повреждением окружающих тканей, о ранениях, осложненных повреждением костей, сосудов, нервов, о лечении ранений, в его учении о повязках при ранениях мягких частей, при чистых и инфицированных ранах, в учении о неподвижных гипсовых повязках, в учении о полостных ранениях. Все эти вопросы в его время были еще не решены. Всему этому материалу, накопленному в виде отдельных наблюдений, не доставало синтетической обработки. Пирогов взялся за эту колоссальную задачу и выполнил ее с исчерпывающей полнотой для своего времени, с объективной критикой, с признанием чужих и своих ошибок, с одобрением новых методов, пришедших на смену как его собственным взглядам, так и взглядам его передовых современников».

Эрудиция ученого, мастерство хирурга

По отзывам современников, Пирогов был блестящим, виртуозным хирургом. Он одинаково хорошо оперировал на конечностях, на глазнице, мочевом пузыре, при черепно-мозговых травмах и ранениях кровеносных сосудов. Иными словами, пользуясь современной классификацией врачебных специальностей, можно сказать, что он успешно выступал как травматолог и нейрохирург,

уролог и отоларинголог, офтальмолог и ангиохирург. О хирургическом мастерстве Н.И. Пирогова, его способностях прекрасного диагноста и отличного врача уже при его жизни ходили легенды.

Еще до появления основополагающих работ по микробиологии, антисептике и асептике, в условиях господства в клинической медицине и хирургии так называемых миазматических представлений Пирогов вплотную приблизился к научному пониманию природы зараженных ран и широко распространенных «госпитальных зараз». Он писал, что «миазма, заражая, сама же воспроизводится зараженным организмом. Миазма не есть, подобно яду, пассивный агрегат химически действующих частиц, она есть что-то органическое, способное развиваться и возобновляться».

Исходя из этих теоретических представлений, Н.И. Пирогов предложил и осуществил ряд важных практических мер. Он добился перевода в особые здания больных, страдавших рожей, гангреной, пиемией, и тем самым положил начало организации специальных отделений гнойной хирургии, изолировав их от отделений «чистой» хирургии. Подобная организация хирургических отделений сыграла важную роль и в гражданской, и в военной медицине. «Мой взгляд, основанный на горьком опыте о госпитальных заразах, изолировании, госпитальном карантине и необходимости рассеяния тяжелораненых, - вспоминал он в 1880 г., - высказан уже 30 лет тому назад, и, энергично подтвержденный мною за 16 лет, разделяется теперь почти всеми».

Всю жизнь Пирогов трудился много, самозабвенно. Только на приготовление препаратов для четырехтомного атласа по топографической анатомии потребовалось почти 10 лет упорнейшей работы. По ночам он неутомимо работал в анатомическом театре над изучением человеческого тела, а затем, отдохнув всего несколько часов, читал утренние лекции студентам и приступал к операциям в своей хирургической клинике. Оперировал он много и притом самых тяжелых больных, часто добивался успеха там, где другие опускали руки. Его пациентами были и члены царской семьи, и простые солдаты, и бедные крестьяне. Несмотря на огромное количество дел, частые командировки в зоны военных действий, Пирогов не прекращал заниматься наукой.

Труды Пирогова хорошо знали и высоко ценили в Европе. «Когда я пришел к Вельпо (известный французский хирург. - М.М.) в первый раз, - вспоминал Пирогов, - то застал его читающим

два первые выпуска моей хирургической анатомии артерий и фасций. Когда я ему рекомендовался глухо: Je suis un medessin russe (я русский врач), то он тотчас же спросил меня, не знаком ли я с je professeur de Dorpat m-r Pirogov (с профессором из Дерпта господином Пироговым) и когда я ему объяснил, что я сам и есть Пирогов, то Вельпо принялся расхваливать мое направление в хирургии, мои исследования фасций, рисунки и т.д. Не Вам у меня учиться, а мне у Вас, сказал Вельпо».

Из-за недоброжелательства в придворных кругах и правительственных сферах (а совсем не из-за неуживчивого характера, как утверждали некоторые, сильный и независимый характер Пирогова не терпел приспособленчества) в 1856 г. в возрасте 46 лет Пирогову пришлось оставить занятия медицинской наукой. Недолго продолжалась и его деятельность на посту попечителя учебных округов в Одессе и Киеве. Хотя в эти годы он написал ряд отличных педагогических сочинений (их высоко оценили передовые русские общественные деятели и ученые), в 1861 г. ему пришлось выйти в отставку. «Н.И. Пирогова отправили в отставку - ссылку, пусть даже добровольную, в село Вишню, - писал историк медицины Б.Д. Петров, - без живого дела, без студентов, без науки, без общественной деятельности, т.е. без всего того, чему Н.И. Пирогов с такой горячностью отдавался на протяжении предыдущих десятилетий». С тех пор он почти постоянно жил в своем имении в небольшой деревне Вишня близ Винницы.

«Нельзя не задуматься перед могучим явлением счастливого сочетания ума, таланта, знания, страстной и стремительной любви к истине и безупречной честности»,- так оценил личность гениального русского хирурга Н.И. Пирогова его младший современник, известный терапевт С.П. Боткин.

Научная школа Пирогова и его ученики

До последнего времени открытым оставался частный, на первый взгляд, но на самом деле очень важный вопрос: была ли у Пирогова своя научная школа в хирургии? Вопрос этот далеко не праздный. Проблема научных школ - одна из основных в науковедении, и в том числе в современной истории медицины. Хотя само понятие «научная школа» используется давно, однако на разных этапах развития науки оно имело разное содержание.

Современное науковедение различает несколько видов научной школы: научно-образовательная школа, школа как исследовательский коллектив, школа как направление. В XIX в., когда жил и работал Н.И. Пирогов, наибольшее распространение в медицине и хирургии имели научно-образовательные школы, связанные с университетами и другими высшими учебными заведениями. В тот период это были своеобразные научные сообщества, в которых учитель (глава школы, крупный ученый), используя научное общение как творческий процесс, готовил учеников, воспитывал у них исследовательский тип мышления, учил их научному творчеству, вводил их в мир большой науки.

«Учитель», «ученик», «учение»... Теперь уже общепризнанно, что именно эти три составляющие («три У») являют собой фундамент важного понятия «научная школа». В медицине и хирургии основоположниками и руководителями научных школ становились наиболее выдающиеся ученые, открывшие новые направления в науке, обессмертившие себя крупными открытиями и достижениями и вырастившие достойных учеников. И все-таки главенствующей во всем многообразии определений научной школы является роль выдающегося ученого, создателя научной школы.

Однако относительно роли Н.И. Пирогова в отечественной историко-медицинской литературе укоренилось мнение, что великий русский хирург не создал собственной научной школы - такой школой является-де вся российская хирургия. Внимательный анализ развития российской хирургии и деятельности ведущих российских хирургов XIX в. позволяет утверждать, что Николай Иванович Пирогов за сравнительно недолгие годы своей профессорской деятельности в Дерпте и в Петербурге создал собственную научную хирургическую школу. Эта передовая научная школа действовала в русле прогрессивного анатомо-физиологического направления, одним из признанных основоположников которого в мировой хирургии и был сам Н.И. Пирогов.

Высокое мастерство Пирогова-педагога не подлежит сомнению. В Дерптском университете и в Петербургской медикохирургической академии, в знаменитом 2-м Военно-сухопутном госпитале у Пирогова обучались сотни будущих врачей. Разумеется, далеко не все они стали хирургами, еще меньше оказалось таких, кто по праву мог называть себя учеником Пирогова, воспитанником его школы. Однако именно из дерптских и петербург-

ских студентов-медиков выросли наиболее талантливые ученики Пирогова. Это общепризнанная истина.

Школа Пирогова характеризовалась прежде всего выраженным клинико-экспериментальным подходом к решению хирургических проблем: такой подход последовательно демонстрировал в своих работах и сам Пирогов, и его ученики. Она возникла, и это следует подчеркнуть особо, на основе предшествующих достижений отечественной хирургии XVIII - первой половины XIX вв., нашедших, в частности, наиболее яркое воплощение в деятельности ученых, которые составили первую российскую научную хирургическую школу И.Ф. Буша.

В формировании научной школы важную роль играет непосредственное общение учителя и учеников, педагогические способности ее лидера. У Пирогова были прямые, непосредственные ученики - те, кто в Дерпте или Петербурге работал вместе с ним, учился у него теории и практике хирургии, помогал ему на операциях и в экспериментах, кто разделял и развивал его идеи. Однако учеников этих было сравнительно немного.

Есть основания полагать, что учениками Пирогова были крупные ученые-хирурги, известные своими научными достижениями: Л.А. Беккерс, П.П. Заблоцкий-Десятовский, В.А. Караваев, А.А. Китер, П.Ю. Неммерт, П.С. Платонов, Ю.К. Шимановский, К.К. Штраух. Все они стали докторами медицины и хирургии, профессорами, руководителями крупных клиник. Своих первых учеников-хирургов - А.А. Китера и В.А. Караваева - Пирогов воспитал в бытность профессором Дерптского университета. К дерптскому периоду можно отнести и обучение К.К. Штрауха. В Петербургской медико-хирургической академии у него появились новые ученики - П.Ю. Неммерт, Л.А. Беккерс, П.С. Платонов, П.П. Заблоцкий-Десятовский, а позже - Ю.К. Шимановский. Отбирая учеников и сотрудников, Пирогов руководствовался исключительно профессиональными соображениями. «Как в науке, так и в жизни, как между моими товарищами, так и между моими подчиненными и начальниками, - писал Пирогов, - я никогда не думал делать различия в духе сословной и национальной исключительности».

Ученики Пирогова, воспитанники его хирургической школы, в самостоятельной научно-практической деятельности продолжали изучать актуальные проблемы хирургии в соответствии с идеями

своего учителя. В своих трудах они развивали передовое пироговское анатомо-физиологическое направление, демонстрировали клинико-экспериментальный подход к решению различных проблем хирургии. Наконец, своих собственных учеников («внучатых» учеников Пирогова), а их число было достаточно велико, они воспитывали в духе тех же плодотворных научных идей, на которых сформировалась научная школа Пирогова.

Александр Китер - хирург и акушер-гинеколог

Имя А.А. Китера, первого ученика великого Пирогова, хирурга и акушера-гинеколога, ставшего затем выдающимся ученым, незаслуженно забыто. Между тем он внес крупный вклад в науку, воспитал ряд видных ученых и во многом способствовал развитию клинической медицины. Александр Александрович Китер (1813-1868) еще в студенческие годы познакомился с работавшим в то время в Дерпте Н.И. Пироговым, учился у него, помогал ему в проведении экспериментов. Окончив университет с золотой медалью, он был оставлен для подготовки к профессорскому званию в хирургической клинике, которой руководил учитель Пирогова И.Ф. Мойер. В этой клинике он начал работать над диссертацией, которая была посвящена сравнению применявшихся тогда методов удаления камней мочевого пузыря - камнесечения и камнедробления.

Став доктором медицины, Китер начал свою научнопрактическую деятельность под руководством Н.И. Пирогова. В течение двух лет он был ближайшим помощником Пирогова, ассистировал ему при операциях, участвовал в проведении экспериментов, лечил больных в клинике. Китер был отличным помощником, и Пирогов высоко ценил его. Летом 1837 г. во время каникул Пирогов побывал в Вольмаре, Вендене и Риге. Чтобы иметь возможность оперировать больных, он взял с собой своего ассистента Китера и еще двоих студентов. В Вендене, родном городе Китера, они прожили целую неделю, где было сделано до 60 различных операций, много операций и вскрытий было сделано также в Вольмаре и в Риге.

Когда в 1839 г. Пирогова пригласили занять кафедру хирургии в Петербургской медико-хирургической академии, то в качестве своего преемника на должность руководителя кафедры хирургии Дерптского университета он рекомендовал А.А. Китера. Годы ра-

боты ассистентом у Н.И. Пирогова помогли его первому ученику заложить тот прочный фундамент, который стал основой всей его будущей научно-практической деятельности в области медицины. На всю жизнь усвоил Китер передовые идеи своего учителя и всегда выступал последовательным сторонником анатомофизиологического и клинико-экспериментального направления в хирургии. Вместе с тем Китер усвоил пироговский подход к хирургическим операциям - рациональный, научно обоснованный, базировавшийся на возможно более точной диагностике и предусматривавший послеоперационный уход за больными.

В 1838-1839 гг. Китер побывал в зарубежных клиниках и лабораториях, которыми руководили Диффенбах, Рокитанский, Вельпо, Лисфранк и другие известные ученые. По возвращении в 1840 г. в Россию Китер занял кафедру теоретической («умозрительной») хирургии в Казанском университете, а с 1843 г. он преподавал здесь также оперативную хирургию и десмургию. В том же году Китер занял кафедру акушерства и женских болезней Петербургской медико-хирургической академии.

В 1846 г. А.А. Китер впервые произвел (вместе с Ф.О. Елачичем) уникальную по тем временам операцию полной экстирпации матки через влагалище при раке. Эту операцию он выполнил задолго до Бильрота и Мак-Дауэна, которых считают пионерами тотальной экстирпации матки через влагалище. Успешно проведенная операция принесла Китеру широкую известность и во многом способствовала установлению его репутации выдающегося хирурга-гинеколога.

Последовательный ученик Пирогова, Китер был одним из первых, кто внедрял в акушерство и гинекологию хирургические методы лечения. Он производил сложные по тем временам операции по поводу выпадения матки, мочевых свищей, в одном случае выполнил чревосечение по поводу внематочной беременности, дважды произвел кесарево сечение и т.д. Активно, по тем временам, действовали Китер и его помощники и в акушерской клинике - накладывали щипцы, производили поворот на ножки и извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и извлечение последа, а при «чрезмерно болезненных родах» применяли наркоз (хлороформирование).

Наиболее крупным вкладом Китера в акушерско-гинекологическую науку стал его капитальный труд «Руководство к изу-

чению женских болезней» (1858). Это было первое отечественное и одно из первых в истории мировой науки руководство по гинекологии, в котором Китер описывал и терапевтические, и хирургические методы, причем последним часто отдавал предпочтение. Так, говоря о хирургическом лечении рака матки, Китер подробно описывал «сложный способ, состоящий из наложения лигатуры и отсечения» и добавлял: «Эта операция придумана мною. Мне представился редкий случай сделать эту операцию». Описывая кисты яичников, он выступал сторонником оперативного лечения, причем лучшим из хирургических способов считал не опасную своими осложнениями овариотомию, а прокол кисты через брюшную стенку или свод влагалища с последующим впрыскиванием в ее полость йодистой жидкости.

Большой интерес вызывает данное Китером описание родильной горячки, которую он рассматривал как инфекционное «заразительно-прилипчивое» заболевание, которое «распространяется через особенную родильную миазму (miasma puerperale)». В этом он следовал взглядам своего учителя Н.И. Пирогова, который не раз писал о необходимости борьбы с «госпитальной миазмой». Китер тоже считал необходимым принимать профилактические меры, ссылаясь на собственный опыт и работы других акушеров-гинекологов, в частности знаменитого Земмельвейса.

Китер выступал сторонником применения новых тогда оперативных методов. Кафедрой акушерства и женских болезней Китер руководил 10 лет, а затем он возглавил кафедру госпитальной хирургии и стал главным врачом хирургического отделения 2-го Военно-сухопутного госпиталя. Как и Пирогов, Китер стремился применять в хирургии все новое, что давала тогда медицинская наука. Еще будучи профессором Казанского университета, он стал одним из пионеров эфирного наркоза в России. А.А. Китер вместе с Ф.О. Елачичем описали стадии наркоза и убедились, что при правильном применении он безвреден для человеческого организма.

Китер производил все те хирургические вмешательства, которые входили в арсенал хирургии того времени. Так, он охотно занимался урологией: большую известность в России получил уретротом Китера. Он довольно широко применял в своей практике гальванокаустику, в частности первым использовал этот метод для радикального лечения подвижных паховых грыж. Нередко оперировал Китер и при аневризмах. Большой хирургический опыт по-

зволил Китеру составить «Атлас к оперативной хирургии» (1870), в котором детально рассматривались операции на кровеносных сосудах, а также разнообразные ампутации и резекции, пластические операции, вмешательства на органах дыхания, операции в пищеварительном и мочеполовом трактах. А.А. Китер занимался также вопросами пересадки тканей и органов (трансплантологией), основоположником которой в России был Н.И. Пирогов. Целому ряду своих учеников он рекомендовал заняться научными исследованиями по наиболее актуальным тогда проблемам трансплантологии.

Китер стал основоположником большой хирургической школы. Его учениками были П.П. Пелехин, Е.И. Богдановский, В.М. Антоневич, С.П. Коломнин, П.Я. Мультановский, П.Ф. Лесгафт, М. Скоров, А.А. Яценко, П.Я. Пясецкий, А.Х. Ринек, Е.В. Павлов, К.Ф. Гепнер и др.

Карл Штраух и трансплантация роговицы

Другим учеником Пирогова был скромный врач - хирург, доктор медицины К.К. Штраух, известный исследователь в области трансплантации роговицы.

Карл (Карл-Фридрих) Карлович Штраух (1810-1889) учился в Дерптском университете, где познакомился с Н.И. Пироговым, тогда слушателем Профессорского института, а потом в Берлине, где вновь встретил Пирогова, прибывшего в Германию для совершенствования в хирургии. В Берлине более года Штраух и Пирогов жили вместе, вместе проводили все свободное время. Пирогов во многом помогал Штрауху в его занятиях, демонстрируя ему, в частности, свои знания «из хирургической анатомии и оперативной хирургии».

Пирогову чужды были какие-либо проявления национализма и, в частности, негативного отношения к немцам. «Чем долее я оставался в Дерпте, чем более знакомился с немцами и духом германской науки, тем более учился уважать и ценить их, - вспоминал он. - Я остался русским в душе, сохранив и хорошие, и худые свойства моей национальности, но с немцами и с культурным духом немецкой нации остался навсегда связанным узами уважения и благодарности». Пирогов быстро привязался к Штрауху, который относился к нему как к своему учителю, с большой любовью.

В 1836 г. К.К. Штраух возвратился в Россию. В Дерптском университете он выдержал экзамен на степень доктора медицины, а затем начал писать диссертацию, которую вскоре и защитил. Став доктором медицины, Штраух переехал в Петербург, где, продолжая свою медицинскую деятельность в области хирургии, занялся частной практикой. Он начал работать врачом-офтальмологом (напомню, что офтальмология тогда была частью хирургии), а позднее стал директором частной лечебницы глазных и ушных болезней.

Молодой доктор медицины активно занимался и научными исследованиями. Как и многих других молодых ученых, его живо интересовала проблема трансплантации роговицы. Эксперименты по пересадке роговицы К.К. Штраух начал проводить если не по прямому совету, то во всяком случае под непосредственным влиянием идей своего учителя Н.И. Пирогова, который и сам проводил исследования по трансплантации кожи и других тканей.

Штраух критически проанализировал работы зарубежных ученых, использовавшуюся ими методику пересадки роговицы и полученные результаты. Убедившись в несовершенстве многих приемов, доктор Штраух решил применить собственную методику трансплантации роговицы, которая оказалась результативной. Эксперименты К.К. Штрауха (он сообщил о них в статье, опубликованной в широко известном немецком медицинском журнале «Wochenschrift fur die gesammte Heilkunde») привлекли внимание многих исследователей. Статью русского врача перепечатали другие медицинские журналы, в частности популярный тогда во многих странах Европы «Jahrbiicher der in - und auslandischen gesammten Medicin», издававшийся в Лейпциге. Способ К.К. Штрауха применяли при трансплантации роговицы и другие экспериментаторы. Так, французский врач A. Фельдман, занимавшийся пересадкой роговицы совместно с Д. Дэвисом еще с 1839 г., 28 октября 1844 г. представил Парижской академии наук результаты двух опытов, произведенных им по способу Штрауха. Он нашел этот способ остроумным, хотя и не совсем удобным. Исследование К.К. Штрауха было одним из первых и в немалой степени проложило дорогу для экспериментов по трансплантации роговицы, которые проводили другие ученые.

Штраух не терял, по-видимому, связи со своим учителем Н.И. Пироговым и в дальнейшем. Пирогов внимательно следил за хирургической деятельностью своего ученика, который регулярно

информировал его о проведенных операциях, о применении различных методов обезболивания и т.д. Пионерские исследования К.К. Штрауха по трансплантации роговицы заслуженно вошли в анналы истории отечественной медицины.

Владимир Караваев - хирург и офтальмолог

Вспоминая своего ученика В.А. Караваева, Пирогов писал: «Я могу по праву считать Караваева одним из своих научных питомцев: я направил первые его шаги на поприще хирургии и сообщил ему уже избранное мною направление в изучении хирургии».

Владимир Афанасьевич Караваев (1811-1892) окончил медицинский факультет Казанского университета и решил специализироваться по хирургии. Свою врачебную деятельность он начал ординатором Петербургского военно-сухопутного госпиталя, а затем еще в течение двух лет был врачом-хирургом Мариинской больницы. С 1834 г. он два года работал в Германии в клиниках известных хирургов И. Руста, А. Грефе, И. Диффенбаха, И. Юнгкена, К. Лангенбека и др. В это время Караваев встретился с Пироговым, который, завершая подготовку к профессуре, работал в Берлинском университете. Пирогов и Караваев были сверстниками, однако Пирогов как ученый и врач был гораздо старше и опытнее молодого, «не оперившегося» еще врача Караваева, который стал преданным и благодарным учеником Пирогова.

Закончив свои занятия в Германии, Караваев возвратился домой и вскоре отправился в Дерпт, где вместе с Пироговым делал опыты над животными по вопросу о признаке развития гнойного заражения крови (пиемии). Этот вопрос, по совету Пирогова, стал предметом докторской диссертации Караваева. Эксперименты учителя и его ученика ставили чрезвычайно важный вопрос о причине и механизме развития гнойных осложнений, таких как пиемия, госпитальная гангрена и др. Чтобы выполнить поставленную задачу, Караваев провел более 30 экспериментов на подопытных животных - собаках, телятах и кошках, причем большинство этих экспериментов он провел с Пироговым. В диссертации Караваева были приведены также клинические наблюдения трех больных из дерптской хирургической клиники Пирогова. Это помогло ему ясно и четко определить задачи хирурга-клинициста. Исходя из убеждения, что гной, переносимый кровью, составляет главную

причину всех проявлений болезни, Караваев считал, что вначале необходимо удалить источники гноя, а потом очистить зараженную гноем кровь. Выводы Караваева получили одобрение учителя и помогли Пирогову сформулировать теорию патогенеза пиемии как инфекционной болезни.

После плодотворной работы в Дерпте Караваев еще два года оттачивал свое хирургическое мастерство, будучи ординатором крупного Кронштадтского морского госпиталя: здесь он произвел 113 хирургических операций, в том числе новые тогда поднадкостничные резекции костей, а также различные офтальмологические операции. Занимался он и экспериментальными исследованиями, в частности, проблемой лечения выпотных перикардитов пункцией перикарда, предложив метод пункции перикарда в четвертом межреберном промежутке.

В 1840 г. Караваев был назначен профессором хирургии вновь открывавшегося медицинского факультета университета святого Владимира в Киеве. В 1844 г. он создал и возглавил, а затем почти 50 лет, до самой своей смерти, проработал в хирургической факультетской клинике этого университета.

Профессор Караваев быстро выдвинулся как один из наиболее деятельных российских хирургов. Он проделал огромное количество операций. Только в университетской клинике он сделал 3030 операций больным в стационаре и 7600 - амбулаторно. Караваев был поливалентным хирургом, но особенно ему удавались офтальмо-хирургические вмешательства.

Караваев зарекомендовал себя одним из пионеров обезболивания в России. Первые операции под эфирным наркозом он произвел уже в феврале 1847 г. Он проводил экспериментальноклиническое исследование действия эфира на организм животных и человека, изучал явления, наблюдавшиеся при ингаляционном наркозе, и испытывал введение эфира внутривенно, внутриартериально и внутрикишечно. Его выводы полностью совпадали с результатами исследований Н.И. Пирогова и других хирургов.

В поле зрения Караваева находились самые различные проблемы оперативной хирургии. Так, изучая проблему ампутации конечностей, он разработал и применял оригинальный лоскутный способ с использованием выкроенных кожных лоскутов. Караваев использовал оригинальные, простые и эффективные методы оперативного лечения выпадения прямой кишки. Много и плодо-

творно занимался он пластической хирургией - ринопластикой и восстановлением различных дефектов носа, разработал способ операции по поводу заячьей губы. Караваев производил гинекологические операции, делал трепанации черепа по поводу ранений, опухолей и т.д. Однако самое большое внимание, как уже отмечалось, Караваев уделял офтальмохирургическим операциям. Офтальмология, еще не выделившаяся тогда из хирургии, интересовала его с молодого возраста. Приехав в Киев, еще до открытия хирургической клиники университета, Караваев проделал много различных глазных операций. Это были такие вмешательства, как удаление катаракты, образование искусственного зрачка, операции по поводу косоглазия, сращения и заворота век и т.д. Все эти операции требовали большого умения и отточенной хирургической техники.

Караваев прожил долгую жизнь, его хирургическая деятельность продолжалась почти 50 лет, он многим обогатил хирургию. И все же нельзя не отметить, что при всех своих несомненных достижениях Караваев был хирургом доантисептического времени. Он хотя и принял появившуюся в конце его активной хирургической деятельности антисептику, но не придавал ей того значения, которого она заслуживала. Немудрено: воспитанный в иное время, исповедовавший иные взгляды, профессор Караваев не мог, да и, очевидно, не хотел меняться на склоне лет.

Петр Неммерт - эрудированный клиницист

Учениками великого Пирогова заслуженно считаются видные русские хирурги - те, кто воспринял и проводил в жизнь его идеи, глубоко научные и высокогуманные принципы хирургической науки и практики. В их числе - профессор Петербургской медикохирургической академии Петр Юльевич Неммерт (1818-1858). Петербургскую медико-хирургическую академию он окончил с золотой медалью и премией Буша. Способного молодого врача, проявившего склонность к хирургии, направили ординатором во 2-й Военно-сухопутный госпиталь. А когда начала работать госпитальная хирургическая клиника Н.И. Пирогова, быстро ставшая признанным центром русской хирургии, Неммерт добился перевода в эту клинику. В 1846 г. он представил докторскую диссертацию «De ligatura carotidis communis lateris utrinsque deligatione»

на явно «пироговскую» тему о двусторонней боковой перевязке общей сонной артерии и, защитив ее, был признан доктором медицины. О его возросшем хирургическом мастерстве говорит и тот факт, что когда в 1846 г. Н.И. Пирогову был разрешен отпуск за границу на шесть месяцев, исполнять должность профессора поручено было ассистенту Неммерту.

В июне 1847 г. Н.И. Пирогов отправился на Кавказ, где в то время шли военные действия, чтобы выяснить возможность использования эфирного наркоза на поле боя, а также помочь военным медикам освоить новейшие методы хирургии, например применение крахмальной повязки. «В помощь мне для исполнения этих поручений, - писал Пирогов, - был назначен ассистент при хирургической госпитальной клинике доктор Неммерт». По пути на Кавказ Пирогов и Неммерт останавливались в крупных и небольших городах, где в больницах и госпиталях проводили показательные операции, в частности обучали врачей применению эфирного наркоза и пользованию разработанной Пироговым наркозной аппаратурой. Первые операции под наркозом Пирогов и Неммерт делали в присутствии всех раненых, чтобы убедить их в болеутоляющем действии эфирных паров.

Близ аула Салты Пирогов впервые в мире применил эфирный наркоз для обезболивания операций в военно-полевых условиях: это было выдающимся достижением военно-полевой хирургии, добиться которого Пирогову помог его ученик и помощник П.Ю. Неммерт. В военных госпиталях Пирогов и Неммерт производили многочисленные, порой весьма сложные операции по поводу огнестрельных, колотых и рубленых ран различных частей тела: одних лишь вмешательств по поводу огнестрельных ран было произведено более 2000. С применением наркоза они сделали более 100 операций.

Поездка с Н.И. Пироговым для оказания помощи раненым и обучения врачей стала для П.Ю. Неммерта отличной школой. В военно-полевых условиях, как и в столичной клинике, он сумел многому научиться у своего учителя, перенять у него искусство диагностики и хирургическое мастерство, стать зрелым хирургом. Н.И. Пирогов высоко ценил своего ученика. Вскоре по возвращении с Кавказа он представил кандидатуру Неммерта на должность адъюнкт-профессора. А в 1853 г. 35-летний Неммерт стал экстраординарным профессором хирургии.

Все эти годы Неммерт оставался ближайшим помощником Н.И. Пирогова. Когда в 1854 г., в начале Крымской кампании, Пирогов с группой врачей, и в том числе с другим своим учеником Л.А. Беккерсом, направился в осажденный противником Севастополь, все его обязанности в клинике были возложены на П.Ю. Неммерта. После того, как Н.И. Пирогов оставил академию, профессор Неммерт стал (в 1856 г.) его преемником - руководителем госпитальной хирургической клиники и главным врачом хирургического отделения 2-го Военно-сухопутного госпиталя. К этому времени был он также консультантом по хирургии при богоугодных и учебных заведениях ведомства императрицы Марии. Правда, самостоятельная хирургическая деятельность Неммерта продолжалась недолго: он умер в 1858 г.

В научном наследии П.Ю. Неммерта, как и в его врачебной практике, прослеживается огромное влияние Н.И. Пирогова. По совету своего учителя П.Ю. Неммерт избрал темой для докторской диссертации одну из актуальных проблем сосудистой хирургии. Его докторская диссертация явилась солидным вкладом в хирургическую ангиологию. Помимо сосудистой хирургии, он занимался и другими «пироговскими» разделами этой науки, например уделял много внимания восстановительным операциям (ринопластике, кожной пластике и т.д.). Будучи, как и Пирогов, большим энтузиастом наркоза, Неммерт постоянно указывал на необходимость и огромную важность обезболивания для хирургии вообще и для военно-полевой хирургии в особенности.

Продолжая традиции углубленного изучения анатомии, он издал «Записки по хирургической анатомии» (1854), которые, по сути, представляли собой учебное руководство. Оно, как и другие учебные руководства П.Ю. Неммерта - «Учение о вывихах и переломах» (1854) и «Записки по десмургии» (1852) - пользовалось большой популярностью у студентов и молодых врачей. Молодежь охотно и регулярно участвовала в обходах, которые профессор Неммерт умело прeвращал в клинические лекции у постели больных. Если же ординатор и даже студент выражали желание произвести сложные операции, то Шммерт непременно требовал, чтобы желавший этого показал свое умение на трупе, проделав эту операцию предварительно несколько раз.

Неммерт внес в хирургию немало нового. Например, при хронических нарывах подвздошной впадины использовался способ

Неммерта - «наложение малых разрезов». Пройдя школу Пирогова, П.Ю. Неммерт, по свидетельству современников, владел ножом, как искусный музыкант смычком. Солидные анатомические познания и отличная техника позволяли ему оперировать «по-пироговски» - быстро, но не спеша, и получать относительно благоприятные результаты. По-настоящему гуманным было и отношение Неммерта к больным, лечившимся в клинике (это были главным образом солдаты, а также неимущий люд): на собственные деньги он покупал необходимые продукты и нанял специального повара, который по его указанию готовил блюда для оперированных и других тяжелых больных. Кроме того, Неммерт сам покупал для клиники хирургические инструменты и некоторые медикаменты.

Видный ученый-хирург, высоко эрудированный клиницист, талантливый педагог - таким вошел в историю отечественной медицины ученик Пирогова профессор П.Ю. Неммерт.

Петр Платонов - хирург и анатом

Среди тех, кто стал учеником Пирогова еще в студенческие годы, а затем несколько лет плодотворно работал с ним в хирургической клинике, был Петр Саввич Платонов (1823-1860). Питомец Петербургской медико-хирургической академии, учился он отлично и академию окончил первым выпускником с премией Буша.

Увлекшись хирургией, он много времени проводил в клинике Пирогова: одно время, будучи студентом IV курса, он даже выполнял там ординаторские обязанности. После получения врачебного диплома он был прикомандирован ко 2-му Военно-сухопутному госпиталю, где находилась хирургическая клиника Пирогова, и стал ординатором этой клиники. С этого времени в течение пяти лет Платонов бок о бок работал со своим учителем, был с ним и на операциях, и во время экспериментов, что способствовало становлению молодого врача как хирурга и ученого.

В госпитальной хирургической клинике наряду с обычной практической работой Платонов начал заниматься и научными исследованиями. Материал для исследований давала Платонову собственная хирургическая практика. Так, во 2-м Военно-сухопутном госпитале он произвел ампутацию бедра «при самой высшей степени развития белой опухоли колена или гриба» у 14-летнего маль-

чика, которого он перед этим наблюдал в течение года. В госпитале и в клинике Пирогова Платонову приходилось встречаться с самыми различными патологиями. В одной из своих работ он описал поучительный случай «исправления выстоящих лопаток и искусственного развития грудной клетки» у 11-летнего мальчика, которого он лечил консервативно с помощью корсета. В другой работе Платонов подытожил свои наблюдения за применением нового уретротома, а в статье «Вывих большой и малой берцовой кости назад», которую, как было указано, доктор Платонов «составил по своим практическим заметкам», он дискутировал с мнением профессора Смита, высказанным в 1852 г. Дублинскому медицинскому обществу.

Интересовался Платонов и операциями на сосудах. Так, он детально разобрал случай перевязки наружной подвздошной артерии по поводу большой аневризмы на бедре: операцию эту произвел (очевидно, во 2-м Военно-сухопутном госпитале) профессор И.В. Рклицкий в присутствии В.В. Пеликана, П.Ю. Неммерта и других врачей и студентов. В операции участвовал и П.С. Платонов. Операция продолжалась 20 минут и прошла успешно. Еще в одной своей статье он описал другую операцию профессора Рклицкого - литотомию по поводу «каменной болезни», в которой Платонов тоже, по-видимому, участвовал. В этой статье, как и в других, он упоминал об опыте своего учителя Н.И. Пирогова.

Молодой хирург заинтересовался весьма актуальной для хирургии проблемой нарывов (абсцессов) подвздошной впадины и решил посвятить этому будущую диссертацию. Изучив данную проблему, использовав различные методы исследования, в том числе метод клинического наблюдения, Платонов в 1853 г. представил свою диссертацию «De abscessu iliaco vero seu abscessu perityflitico» к защите.

Диссертация молодого врача из клиники Пирогова, в которой был сделан ряд важных выводов, вызвала большой интерес. Во многих случаях Платонов ссылался на наблюдения и клинический опыт Н.И. Пирогова. Идеям своего учителя Платонов следовал во всем, и в спорных вопросах лечения нарывов подвздошной впадины, апеллировал к его клиническому опыту.

Защитив диссертацию, П.С. Платонов стал доктором медицины и хирургии. Вскоре после этого, оставаясь ординатором 2-го Военно-сухопутного госпиталя и продолжая заниматься хирургией,

он занял должность прозектора кафедры описательной анатомии. Занятия анатомией хотя и отвлекали Платонова от практической хирургии, но оказывались чрезвычайно полезными: он был воспитан в духе передовых идей анатомо-физиологического направления хирургии. Платонов составил и опубликовал в 1856-1858 гг. первые части руководства по описательной анатомии (учение о костях и суставах), впоследствии это руководство, принятое медикохирургической академией в качестве учебника для студентов, было отмечено премией Загорского.

Однако главным делом своей жизни Платонов по-прежнему считал хирургию. Ввиду этого он с радостью встретил предложение профессора Рклицкого (Н.И. Пирогов в то время уже не работал в медико-хирургической академии) вернуться к активной хирургической деятельности и стать адъюнкт-профессором оперативной хирургии в хирургической клинике.

Круг педагогических обязанностей молодого адъюнктпрофессора Платонова стал большим и многообразным. Немалой была и собственно хирургическая нагрузка. Летом 1857 г. Платонова назначили «особым хирургом» 2-го Военно-сухопутного госпиталя. Это была высокая честь, но и огромная ответственность: Платонов должен был оказывать экстренную хирургическую помощь всем больным, поступавшим в этот госпиталь. А во время каникул, когда профессор госпитальной хирургической клиники отсутствовал, Платонов должен был осуществлять основной надзор за лечением хирургических больных, т.е. фактически становился главным хирургом большого госпиталя.

В 1858 г. Платонов был командирован за границу. В клиниках известных европейских хирургов он увидел немало интересного. Так, он заинтересовался актуальным тогда вопросом о гальванокаустике. Есть основания считать, что Платонов одним из первых среди отечественных хирургов (самым первым был, очевидно, И. Круссель, который в 1846 г. в Петербурге употребил гальванический ток для срезывания опухолей с помощью накаливаемых металлических нитей) использовал гальванокаустику в хирургической практике.

Большой интерес вызвал солидный труд П.С. Платонова «Таблицы операций, производимых над человеком» (1860), над которым он работал в основном в зарубежной командировке. В первом разделе своей работы Платонов описал общие правила

и охарактеризовал три способа ампутаций - циркулярный, овальный и лоскутный, а затем изложил «частные правила» для ампутации суставов, кисти и пальцев руки и ноги, предплечья, плеча, голени и бедра. Далее следовало подробное описание операций с подразделением каждой на четыре этапа (момента). Второй раздел был посвящен перевязкам артерий, его открывали «Общие правила при наложении лигатур на артерии», в которых Платонов подчеркивал главные этапы таких операций. Он указывал на необходимость подходить к операциям перевязки артерий строго анатомически и формулировал правила, которые относились ко всем лигатурам. Эти правила основывались: «1) на знании отношений главных артерийных стволов к соседним органам; 2) на знании хода и направления их; 3) на знании направления разреза для отыскания известной артерии; 4) на знании слоев, покрывающих известную артерию; 5) наконец, на знании подведения зонда под каждую артерию в частности».

Эти «пироговские» правила, основанные на скрупулезном знании топографо-анатомических особенностей, были чрезвычайно важны для хирургов, только приступавших к операциям на артериях. А таблицы, составленные Платоновым, содержали экстракт того, что надлежало подробно описывать в руководствах по оперативной хирургии.

Платонов был незаурядным врачом. К сожалению, ранняя смерть не позволила этому талантливому ученику Пирогова и перспективному ученому-хирургу полностью раскрыть свои возможности.

Людвиг Беккерс: недопетая песня

Многообещающим хирургом был Л.А. Беккерс - талантливый ученик и помощник Пирогова, его боевой товарищ по Крымской войне и обороне Севастополя. Людвиг Андреевич Беккерс (1831- 1862) еще будучи студентом медицинского факультета Московского университета твердо решил стать хирургом. В 1854 г. он с отличием окончил Московский университет. Поступив на военную службу, он был послан в Петербург и прикомандирован ко 2-му Военно-сухопутному госпиталю, где находилась клиника Н.И. Пирогова. Здесь, в госпитальной хирургической клинике, и произошла встреча Пирогова со своим будущим учеником.

Первый хирург России, готовившийся тогда к поездке в Крым, в осажденный Севастополь, подбирал себе помощников - молодых врачей. В ноябре 1854 г. Беккерс и другие врачи (А.Л. Обермиллер, Э.В. Каде, А. Реберг, К.А. Пабо, П.А. Хлебников, В.И. Тарасов, А. Тюрин, В.С. Сохраничев) во главе с Н.И. Пироговым приступили к работе в Крыму.

В Севастополе, а также в Евпатории, куда его посылали с военным отрядом, в госпиталях Бахчисарая, Симферополя и Козлова Беккерс показал себя с самой лучшей стороны. Так, в Козлове, куда его вместе с доктором Каде направил Пирогов, «они двое только и были операторами на 600 раненых». За полгода Беккерс произвел до 400 больших операций. В декабре 1855 г., когда военные действия в Севастополе уже закончились, Беккерс и другие врачи выехали вместе с Н.И. Пироговым в Петербург.

В 1857 г. Беккерс решил отправиться для профессионального усовершенствования за границу. Во время пребывания за границей Беккерс вместе с Боткиным и Сеченовым занимался физиологией сначала у К. Людвига, затем у K. Бернара, а патологической анатомией - у Р. Вирхова. Однако больше всего он работал в клиниках известных хирургов Б. Лангенбека, О. Нелатона, Ф. Гебра, Р. Питта, К. Шассеньяка, которые охотно принимали молодого русского хирурга. Очевидно, им было лестно сознавать, что в их клиниках совершенствует свои знания ученик самого Пирогова, чье имя пользовалось тогда европейской славой. Как рассказывал находившийся тогда в Париже товарищ Беккерса и будущий историк отечественной медицины доктор Л.Ф. Змеев, в клинике О. Нелатона молодого русского хирурга высоко ценили. Как-то при производстве одной операции Нелатон стал в тупик, не зная, что предпринять - окончить операцию или продолжать. Объяснив слушателям свое затруднение, он обратился к ним с вопросом: «Не рискнет ли кто, полагаясь на свои знания, докончить операцию?» Из всех присутствующих на это решился только Л.А. Беккерс, который окончил операцию блистательно. Всю следующую лекцию Нелатон посвятил этому случаю, причем указывал на Беккерса как на будущую знаменитость.

Еще до поездки за границу Беккерс какое-то время работал в Петербурге во 2-м Военно-сухопутном госпитале и госпитальной хирургической клинике Пирогова. Здесь он и начал, вероятно, свою работу над докторской диссертацией, посвященной насиль-

ственному выпрямлению анкилоза колена. Тему диссертации, как и направление исследований, ему подсказал его учитель.

Основой диссертации, как указывал Беккерс, послужили «случаи профессора Пирогова». По совету и разрешению Пирогова Беккерс сообщил также о своих четырех наблюдениях, сделанных в 1858 г. в клинике профессора Лангенбека в Берлине. Защита диссертации, в которой анализировались и развивались пироговские идеи оперативного лечения заболеваний костей и суставов, знаменовала также определенный этап становления отечественной ортопедии, которая была в то время разделом хирургии. Защита диссертации прошла успешно, Беккерс стал доктором медицины. Через некоторое время он был избран адъюнкт-профессором и возглавил академическую хирургическую клинику.

Судьба, к сожалению, отпустила ему недолгий срок работы в академии - всего лишь около года руководил он академической хирургической клиникой. Однако даже за это время профессор Беккерс сделал немало. Поучительной была его статья о двух случаях седалищного вывиха бедра. Проанализировав истории болезни двух своих пациентов, он обратил внимание на трудности дифференциальной диагностики и необходимость отличать это повреждение от обычного подвздошного вывиха. Беккерс выступил сторонником активного лечения - вправления седалищного вывиха бедра «с целью, если невозможно вправить головку в вертлужную впадину, то, по крайней мере, разорвать ненормальныя прирощения ея к подлежащим костям и возвратить ей некоторую степень подвижности». Подчеркнуто физиологический характер носило его совместное с доктором В.М. Шумовским исследование, выполненное на подопытных собаках и посвященное поискам метода, ведущего к определению величины сокращения мышцы, выгоняющей мочу. Это было важно и для клиницистов, так как позволяло в какой-то мере судить о функциях мочевого пузыря.

В клинике Беккерс производил разнообразные операции, в том числе и большие - вырезание раковой опухоли, саркомы подключичной области, рака нижней губы, выпиливание локтевого сустава и большой берцовой кости, остеопластику верхней челюсти, разрезание фистулы заднего прохода и т.д. Кстати, Беккерс вел в клинике большой амбулаторный прием, во время которого сам отбирал больных для стационарного лечения.

Ранняя смерть (Беккерс умер на 31-м году жизни) не позволила этому талантливому и трудолюбивому ученику Пирогова проявить свое несомненное хирургическое дарование в полной мере.

Павел Заблоцкий-Десятовский: труды по урологии

Среди тех кто внес заметный вклад в развитие русской хирургии и медицины в середине XIX в., одно из первых мест занимает ученик Пирогова, профессор Петербургской медико-хирургической академии Павел Парфенович Заблоцкий-Десятовский (1814-1882). Увлекаясь естественными науками, он поступил на медицинский факультет Московского университета и окончил его с похвальным листом. Побывав в экспедициях, он опубликовал два солидных научных труда, в которых сообщил важные сведения об общей и медицинской географии. После возвращения из экспедиций он занялся в Московском университете научной работой и, защитив в 1838 г. диссертацию «De solpuga arachnoidea», стал доктором медицины.

В 1839 г. П.П. Заблоцкий-Десятовский отправился в научную командировку во Францию и в течение трех лет работал в лабораториях физиологии и общей патологии и в хирургических клиниках. В 1842 г. по возвращении в Россию он был избран адъюнктпрофессором кафедры теоретической хирургии Петербургской медико-хирургической академии, а через несколько месяцев стал ординатором 2-го Военно-сухопутного госпиталя, в котором тогда находилась основанная Н.И. Пироговым госпитальная хирургическая клиника. Здесь, в клинике Пирогова, постигал он практическое мастерство хирурга, искусство тонкой диагностики и рационального, научно обоснованного лечения. Нередко бывало, что больных, которых курировал молодой хирург, оперировал сам Пирогов, поэтому секреты мастерства он узнавал под непосредственным руководством Пирогова.

Впоследствии, став профессором медико-хирургической академии, П.П. Заблоцкий-Десятовский нередко выполнял те или иные поручения вместе с Н.И. Пироговым. К имени и делам своего выдающегося современника и коллеги П.П. Заблоцкий-Десятовский всю жизнь относился с огромным уважением, цитировал его работы, часто ссылался на его клинический опыт, ставил в пример его операции.

В 1845 г. П.П. Заблоцкий-Десятовский стал экстраординарным профессором теоретической хирургии, затем возглавлял эту кафедру, а позже руководил кафедрой академической хирургической клиники.

В 40-60-х гг. XIX в. П.П. Заблоцкий-Десятовский преподавал хирургию в медико-хирургической академии. В то время эта специальность включала многие впоследствии выделившиеся из нее разделы, поэтому профессор хирургии должен был хорошо знать вопросы диагностики многочисленных заболеваний, консервативные и оперативные методы их лечения. П.П. ЗаблоцкийДесятовский отлично ориентировался во многих вопросах теоретической и практической медицины. Это позволило ему в течение шести лет, с 1846 по 1852 гг., преподавать хирургию и заниматься хирургической практикой во 2-м Военно-сухопутном госпитале, а с 1858 г., став старшим ординатором этого госпиталя, руководить здесь хирургической и сифилитической клиниками.

П.П. Заблоцкий-Десятовский внес важный вклад в развитие отечественной хирургии. Он был одним из основоположников отечественной анестезиологии: впервые в России он применил обезболивание с помощью хлороформа. После него этот метод начали широко использовать отечественные хирурги. Преимущества этого вида обезболивания способствовали тому, что в те годы хлороформный наркоз почти везде вытеснил эфирный.

Важный вклад в развитие хирургии внесла монография П.П. Заблоцкого-Десятовского «Описание грыж» (1855), в которой были описаны все виды грыж, встречавшиеся в клинической практике, рекомендовались диагностические и дифференциальнодиагностические приемы, а также способы лечения. Важное значение имела также другая работа П.П. Заблоцкого-Десятовского - «Опухоли вен на нижних конечностях» (1843). Разобрав и отвергнув применявшиеся способы, он отдал предпочтение сравнительно новому методу, разработанному Вельпо в 1833-1840 гг. и заключавшемуся в перевязке вен. П.П. Заблоцкий-Десятовский предложил ряд новых оперативных приемов и хирургических инструментов, например пользовалась известностью его операция при фимозе и сконструированный для нее специальный пинцет.

С самого начала своей врачебной деятельности П.П. ЗаблоцкийДесятовский обращал особое внимание на тот раздел хирургии, который выделился впоследствии в самостоятельную медицин-

скую специальность - урологию. Одним из наиболее интересных и важных урологических трудов П.П. Заблоцкого-Десятовского была монография «Учение о болезнях яичка, семенного канатика и мошонки» (1848). Он подробно рассмотрел заболевания яичка, с исчерпывающей полнотой изложил вопросы этиологии и патогенеза этих заболеваний, рассмотрел предлагавшиеся методы лечения, причем, не взирая на авторитеты и ранги, рекомендовал применять лишь те из них, в целесообразности которых он убедился на собственном опыте, либо сам наблюдал их эффективность в других клиниках. Высшим авторитетом был для него его учитель Н.И. Пирогов.

Монография П.П. Заблоцкого-Десятовского получила высокую оценку научной общественности и высшую научную награду того времени - Демидовскую премию Академии наук. Труды П.П. Заблоцкого-Десятовского были посвящены различным проблемам хирургии. Так, в работе «О болезнях челюстной пазухи» (1851) он описал ряд часто встречавшихся заболеваний гайморовой полости. По его мнению, лечение водянки челюстной пазухи должно было быть только хирургическим - прокол или вскрытие полости. Оперативные методы рекомендовал он применять и при полипах (опухолях) гайморовой полости. Ярко выраженный научно-практический характер носила монография ЗаблоцкогоДесятовского «О болезнях рта и соседних ему частей» (1856), которая стала одним из первых отечественных трудов по стоматологии. В монографии «О болезнях носа и носовых полостей» (1857) его рекомендации по лечению часто встречавшихся травм носа базировались на большом опыте и были весьма осторожными. Характерно, что он подробно описывал не только хирургические, но и терапевтические методы лечения, подчеркивал важность общей, а не только местной терапии.

Эти труды П.П. Заблоцкого-Десятовского свидетельствуют о том, что их автор был одним из тех русских хирургов, которые много занимались отоларингологией и стоматологией и заложили основу для развития этих отраслей медицины в нашей стране.

В 1842 г. П.П. Заблоцкий-Десятовский первым в Петербургской медико-хирургической академии начал читать самостоятельный курс сифилидологии, совмещая это с интенсивными занятиями хирургией и урологией. В 1857 г. он опубликовал «Руководство к изучению и лечению сифилитических болезней», в котором изло-

жил вопросы диагностики, терапии и профилактики этого трудноизлечимого в то время заболевания.

Заблоцкий-Десятовский был разносторонне образованным ученым. Широк был и круг его научных интересов. Так, он проводил эксперименты по лечению эпителиального рака подкожным впрыскиванием уксусной кислоты, интересовался возможностью использования в клинике метода насильственного расширения уретры специальным расширителем, исследовал возможность лечения язв с помощью «обдувания», доказывал нецелесообразность лечебного применения оспопрививания при сифилисе и одним из первых выступил за проведение токсикологического исследования новых лекарств.

Профессору Заблоцкому-Десятовскому принадлежат интересные труды по истории медицины. Так, в статье «Взгляд на историю хирургии» (1844) он отмечал, что изучение истории этой науки представляет громадную трудность, так как приходится изучать в одно и то же время и историю «людей, книг, учреждений, и историю учений». Он подробно разобрал и обоснованно критиковал сочинения Галлера, Д. Леклерка и Ж. Шульца, в чьих трудах не было дано последовательной истории медицины и хирургии. «Всякая история, которая не дает ясного понятия о прошедшем, бесполезна и не достигает своей цели, - писал он, - а уразумение прошедшего только тогда бывает полным, когда оно способствует к уразумению настоящего, и до некоторой степени позволяет предвидеть и направлять будущее». Под этими словами и сегодня подпишется каждый историк науки.

Видный хирург и ученый, П.П. Заблоцкий-Десятовский пользовался большим авторитетом среди врачей. Не случайно в 1882 г. при создании в Петербурге «Хирургического общества Н.И. Пирогова» он стал первым председателем этого авторитетного научнопрактического объединения русских хирургов. Жизнь и научная деятельность ученика Пирогова П.П. Заблоцкого-Десятовского представляют собой высокий пример самоотверженного служения медицине и хирургии.

Юлий Шимановский и пластическая хирургия

Ученик и сподвижник Пирогова Юлий Карлович Шимановский

(1829-1868) окончил медицинский факультет Дерптского университета. В студенческие годы он особенно интересовался хирургией

и много занимался ею на кафедре, которой руководил преемник Н.И. Пирогова профессор Г.В. Адельман.

В 1856 г. Ю.К. Шимановский защитил докторскую диссертацию «Additamenta ad ossium resectionem», посвященную ринопластике (считается, что тему диссертации ему тоже рекомендовал Н.И. Пирогов), и стал ассистентом, а затем приват-доцентом кафедры хирургии Дерптского университета. В 1858-1861 гг. он был профессором кафедры хирургии Гельсингфорсского (ныне Хельсинкского, Финляндия) университета и одновременно хирургом-консультантом Гельсингфорсского и Свеаборгского военных госпиталей.

В 1861 г. совет Киевского университета пригласил Ю.К. Шимановского занять кафедру хирургии. Сделано это было, очевидно, по совету Н.И. Пирогова, который был тогда попечителем Киевского учебного округа. С этого времени до конца жизни научная и практическая деятельность Ю.К. Шимановского протекала в Киевском университете, где он преподавал оперативную хирургию и хирургическую патологию, совмещая эту деятельность с работой консультанта Киевского военного госпиталя.

Большая дружба и тесное научное сотрудничество связывали Ю.К. Шимановского с Н.И. Пироговым. Об этом свидетельствуют многочисленные факты. Вот один из них. В 1861 г. вышло в свет новое издание книги Н.И. Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (на русском языке): на титульном листе было написано, что эта книга «вновь обработана Ю. Шимановским» - он не только переработал труд Пирогова, но и перевел его на русский язык. В предисловии Ю.К. Шимановский писал: «Побужденный лестным предложением Тайнаго Советника Д-ра Н.И. Пирогова, ныне (в 1861 г. - М.М.) попечителя Киевскаго учебнаго округа, вновь обработать объяснение к его хирургико-анатомическому атласу артериальных стволов и фасций, я в Мае месяце прошлого (1860. - М.М.) года с радостью предпринял разрешение этой задачи... Я подверг манускрипт свой на рассмотрение... Пирогова... К сожалению, как он мне пишет, время его слишком занято, так что он ныне не может исполнить моего желания. Я должен быть ему обязан за доверие, с которым он позволяет своему, мною измененному созданию, увидеть свет, не подвергая его предварительному экзамену».

В издании Ю.К. Шимановского впервые было опубликовано письмо, посланное ему Н.И. Пироговым и содержавшее краткий

статистический обзор результатов всех (около 70) произведенных им перевязок больших артерий. Кроме того, Шимановский добавил к атласу, составленному Пироговым, свой рисунок, изображающий линии разрезов кожи при перевязках различных артерий, а также внес в атлас некоторые изменения и дополнения.

Шимановский занимался многими проблемами хирургии и с первых же лет своей научной деятельности зарекомендовал себя как ученый-новатор. Так, пользуясь советами Н.И. Пирогова, он внес много нового в разработку проблемы ринопластики. Ему принадлежит ценное усовершенствование предложенной Н.И. Пироговым гипсовой повязки - использование бесподкладочной гипсовой повязки. В 1857 г. он опубликовал в Петербурге на немецком языке монографию «Der Gypsverband mit besonderer Berue-cksichtigung der Militaer-Chirurgie» («Гипсовая повязка с особенным применением в военной хирургии»). Эта монография и другие его работы сыграли большую роль в пропаганде гипсовой повязки, за рубежом ее применение получило название «русского метода».

Шимановский изобрел и усовершенствовал около 80 чрезвычайно полезных хирургических инструментов, приборов и приспособлений - многие из них прочно завоевали себе место в хирургии. В 1867 г. коллекция из 22 инструментов, изобретенных Шимановским, демонстрировалась на Всемирной выставке в Париже и получила там блестящие отзывы.

Как и его главный учитель Н.И. Пирогов, Шимановский был последовательным сторонником анатомо-физиологического направления в хирургии. Он высоко ценил труды по топографической и хирургической анатомии, созданные Н.И. Пироговым, разработанный им принцип сберегательного лечения, а также поддержал те коренные изменения, которые произошли в хирургии в связи с применением наркоза.

Перу Ю.К. Шимановского принадлежит трехтомное «Руководство по оперативной хирургии», которое он посвятил «образцу научного стремления в хирургии Н.И. Пирогову». В этом руководстве он продемонстрировал новое видение хирургии, в частности выступил против исторически сложившегося и бытовавшего еще в середине XIX в. разделения оперативной хирургии на большую и малую. Вместе с тем он приветствовал начинавшийся процесс дифференциации хирургии, подчеркивая, что «обособление наук и

разделение труда вообще представляют лучшее средство для скорейшаго движения вперед».

Постоянный интерес проявлял Шимановский и к проблемам военно-полевой хирургии. Из ряда его работ по этой теме (между прочим, он первым предложил применять для промывания ран слабые растворы марганцево-кислого калия) наиболее интересны очерк «Хирургический результат путешествия за границу после войны 1866 года» и особенно труд «Военно-хирургическия письма» (1868) - краткое руководство по оперативной хирургии для военных врачей (или, как он сам назвал, «краткое начертание важнейших отделов оперативной хирургии»). На страницах этой небольшой книги, изданной по типу блокнота, содержалось немало передовых для своего времени идей и положений. Именно в «Военно-хирургических письмах» Ю.К. Шимановский впервые, пожалуй, после Н.И. Пирогова четко и ясно поставил вопрос об использовании сберегательного лечения в военно-полевых условиях, в связи с чем детально разработал главу о резекциях костей и суставов.

Большое место уделил Шимановский борьбе с кровотечениями. При этом он рекомендовал пользоваться даже таким экзотическим тогда методом, как переливание крови, и частые осложнения при этом объяснял тем, что «к крови оперируемого субъекта примешивались чужие, так сказать несродные вещества». Объяснение хотя и наивное, но подкупающее попыткой разобраться в сложном биологическом вопросе.

Важный вклад внес Ю.К. Шимановский в развитие пластической и восстановительной хирургии и трансплантологии. Еще в 1857 г., использовав идею Н.И. Пирогова о костной пластике с перемещением кости на питающей ножке, Шимановский разрабатывал различные костно-пластические операции. Так, он модифицировал операцию Пирогова (костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы), через год произвел ее уже в области локтевого сустава, а затем усовершенствовал (1859) операцию итальянского хирурга Р. Гритти, перенесшего идею Пирогова на ампутацию бедра.

В результате многолетней работы по проблемам восстановительной и пластической хирургии и трансплантологии в 1865 г. Ю.К. Шимановский опубликовал в Киеве свой главный, капитальный труд «Операции на поверхности человеческого тела». Эта

книга явилась для своего времени своеобразной энциклопедией и быстро обрела поистине мировую известность и признание.

Шимановский глубоко и последовательно разобрал показания и противопоказания к кожной пластике, послеоперационные прогнозы, обезболивание и способы остановки кровотечений и т.д. Пристальное внимание ученого вызывал выбор кожи, образование ножки или мостика трансплантируемого лоскута, его величина и питание, подготовка места, на которое он должен быть пересажен и вшивание его на новое место, а также закрытие искусственного дефекта, образовавшегося при трансплантации. Он составил продуманную, математически обоснованную классификацию дефектов кожи. Эта классификация, разработанная впервые в мире, по своей простоте и практической пользе до сих пор не имеет себе равных. Способы кожной пластики с перестановкой лоскутов на ножке, используемые хирургами в настоящее время, основаны на схемах, которые предложил Ю.К. Шимановский. До сих пор применяется и разработанный им метод закрытия круглых дефектов с помощью нескольких лоскутов, взятых по окружности.

Этот труд был высоко оценен в России. Петербургская медикохирургическая академия присудила Шимановскому престижную хирургическую премию имени И.Ф. Буша. О книге Ю.К. Шимановского «Операции на поверхности человеческого тела» быстро узнали и за границей, ее перевели и издали в нескольких странах. Нет сомнений, что создать этот замечательный труд Ю.К. Шимановскому помогло научное сотрудничество с его главным учителем - Н.И. Пироговым.

* * *

Научные открытия и хирургическая деятельность Н.И. Пирогова, в личности которого гармонично соединились искусство хирурга, мудрость ученого, гуманизм врача, имели мировое значение и оказали огромное влияние на развитие хирургии во всех странах. Однако особенно важна была деятельность Пирогова для России. Его научные труды подняли отечественную хирургию на новую, высшую ступень, а их автора заслуженно сделали первым хирургом России. Не посрамили своего великого учителя и «птенцы гнезда Пироговского» - ученики, составившие его научную школу, продолжавшие и развивавшие его идеи.

Даже обретая самостоятельность, воспитанники хирургической школы Пирогова продолжали изучать актуальные проблемы хирургии, согласуя их с идеями своего учителя. В своих трудах они развивали передовое анатомо-физиологическое направление, последовательно демонстрировали клинико-экспериментальный подход к решению различных проблем хирургии. Наконец, своих собственных учеников, а их число было достаточно велико, они воспитывали в духе тех же плодотворных научных идей, на которых сформировалась научная школа Пирогова, сыгравшая огромную роль в развитии отечественной хирургии.

Перефразируя классика, можно сказать, что, в сущности, вся отечественная хирургия современной эры, начиная со второй половины XIX в. и до наших дней, вышла из «пироговской шинели», ибо вся она основывается на богатейшем наследии, на замечательных традициях, заложенных Н.И. Пироговым.

Контрольные вопросы

1. Почему Пирогова история наградила титулом «первого хирурга России»?

2. Что вы знаете о научных заслугах Н.И. Пирогова?

3. Каков вклад Пирогова в хирургию сосудов?

4. Была ли у Пирогова своя научная школа в хирургии?

5. Александр Китер - первый ученик Пирогова.

6. Карл Штраух и трансплантация роговицы.

7. За что Владимира Караваева Пирогов считал «своим питомцем»?

8. Какую характеристику дал Пирогов Петру Неммерту?

9. Людвиг Беккерс действительно был «боевым товарищем» Пирогова.

10. Научные традиции Пирогова продолжал Юлий Шимановский.