ГЛАВА VI. МЕДИЦИНА НОВОГО ВРЕМЕНИ. УТВЕРЖДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ОПЫТНОГО ЗНАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

6.1. МЕДИЦИНА В XVIII В. В ЗАПАДНОЙ ЕВРОПЕ

Новое время в истории обычно датируют со времен буржуазных революций в Европе - в Нидерландах, Англии, позже во Франции, условно с 40-х гг. XVII в. Для нового класса - молодой буржуазии из ремесленников и торговцев - требовался более смелый подход к изучению природы, причин социальных и биологических явлении, не обремененный гонениями церкви. В идеологическом отношении это сказалось на развитии механистического, стихийного материализма, практически значимых, прагматически ценных открытий и новых знаний мира. Как отмечалось, великие географические открытия в прошлом веке раскрыли границы мира и знаний о жизни разных народов, открыли пути к новым рынкам и новым завоеваниям. Пришла пора использования достижений науки и знаний. Феодализм, естественно, не уступал своих позиций без поддержки инквизиции, религии. Но он терял свои ресурсы и уже уходил в историю.

В развитии материализма, особенно благодаря философам Франции, первостепенная роль принадлежала врачам-материалистам. Леруа (1598-1679 гг.) не признавал принципиального разтличия души и тела, выступал против дуализма, даже отступлений от материализма Декарта, решительно встал на сторону Гарвея в его учении о кровообращении и против схоластических догм и ошибок Галена. Ж.О. Ламетри (1709-1751 гг.) пропагандировал исключительно опытный путь развития естественной медицины. В своей знаменитой книге «Человек-машина» он создал целую программу перестройки физиологической науки на основе изучения опытов. Выдающийся врач и философ-материалист П.Ж. Кабанис (1757-1808 гг.) (рис. 6.1), являясь крупным администраторам в период Французской революции, закрывал университеты схоластического направления, создавая вместо них общенародные школы, в том числе госпитальные, подобные русским госпитальным школам. Ж.Н. Корвизар (1755-1821 гг.) (рис. 6.2) ратовал за клиническое обучение у постелей больных,

Рис. 6.1. П.Ж. Кабанис (1757- 1808 гг.)

Рис. 6.2. Жак-Николь Корвизар (1755-1821 гг.)

выступал против витализма Шталя и так называемого флогистона. Как философ, Кабанис признавал высокое предназначение медицины, объединяющей социальные, психологические, методологические процессы. Кабанис, как и другие врачи (философы-материалисты), не мог избежать вульгарно механических представлений. Ему, например, принадлежит фраза: «Мозг выделяет мысль подобно тому, как печень желчь», которая затем широко и спекулятивно использовалась вульгарными материалистами - Молешотом, Бюхнером, Фогтом и др.

Материалистические воззрения и опытное направление естествознания благотворно отразились на развитии медицины. Прежде всего возникла самостоятельная дисциплина - патологическая анатомия.

В 1761 г. профессором Падуанского университета Джованни Баттиста Морганьи (1682-1711) (рис. 6.3) написал книгу «О местоположении и причинах болезни, открываемых анатомом». В ней ученый пытался установить связь клинических проявлений болезней и анатомических изменений. По существу он сделал шаг к изучению локализации болезней, полагая, что каждая болезнь имеет свое морфологическое проявление.

Развитием положений Морганьи были исследования французского врача Ксавье Биша (1771-1802). Он, как и Морганьи, не только опи-

Рис. 6.3. Джованни Баттиста Морганьи (1682-1771 гг.)

сывал анатомический субстрат болезней, но стремился изучить и глубинные изменения в тканях. По существу, он создал учение о тканях и их поражениях, выделив 21 их вид. Таким образом, болезненный процесс Биша рассматривал не в органах, а в тканях, из которых органы состоят.

В описываемый период произошел сдвиг и в развитии физиологии, прежде всего благодаря А. Галлеру, о котором уже упоминалось, И. Прохаске (1749-1820 гг.) и чуть позже Франсуа Мажанди (1783-1855 гг.). А. Галлер был убежденным сторонником теории преформизма, сторонники которой полагали, что все части тела заложены в оплодотворенном яйце, и развитие зародыша - лишь количественный рост этого образования. Он одним из первых стоял у истоков того направления, которое позже И.П. Павлов назовет нервизмом. На опытах Галлер доказал, что нервы являются проводниками раздражения и носителями чувствительности в организме. Профессор анатомии и физиологии в Болонье Л. Гальвани (1737-1798 гг.) и профессор А. Вольта (1745-1827 гг.) вместе со своими учениками изучали так называемую биологическую энергию, физические явления, электричество в организме, создав ряд приборов, которые успешно использовались в исследованиях. Заметный вклад в изучение физиологии нервной системы внес Иржи Прохаска. Развивая идеи Декарта о рефлексе, он исследовал роль передних и задних корешков спинного мозга (см. его сочинения «О строении нервов» (1779 г.), развивал представления о рефлекторной дуге и роли нервов как посредников между внешней средой и организмом. Работы А. Галлера и И. Прохаски определили путь дальнейших изысканий функций нервной системы, в особенности исследований Чарльза Белла и Ф. Мажанди. Белл установил, что раздражение задних корешков никакого отношения к движениям не имеет, а раздражение передних корешков вызывает двигательную реакцию.

Рис. 6.4. Франсуа Мажанди (1783- 1855 гг.)

Рис. 6.5. Леопольд Ауенбруггер (1722-1809 гг.)

Франсуа Мажанди (1783 - 1855 гг.) подтвердил работы Ч. Белла о функциях передних и задних корешков спинного мозга. Он активно способствовал развитию всех разделов физиологии, подчеркивал значение фактов. Клиническая медицина все более опиралась на экспериментальные и разрабатываемые самими клиницистами методы диагностики и лечения (рис. 6.4). Среди крупных врачей этого периода следует прежде всего назвать Леопольда Ауенбруггера (1722-1809 гг.) и Рене Лаэннека (1781-1826 гг.). Венский врач Л. Ауенбруггер разработал и внедрил в клинику метод перкуссии (рис. 6.5). Этот метод он описал в сочинении «Новый способ, как путем выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри грудной полости болезни» (1761 г.). В этом методе он опирался не только на наблюдения Гиппократа, который тоже пытался выстукивать больных, но и на анатомо-физиологические данные своего времени, развивал не просто анатомолокалистическое, но и клинико-физиологическое направление в медицине.

Рене Лаэннек, клиницист, патологоанатом, преподаватель в медицинской школе в Париже, разработал метод аускультации, также вспомнив о советах Гиппократа выслушивать легкие и сердце человека

(рис. 6.6). Результаты аускультации Р. Лаэннек сравнивал с патологоанатомическими изменениями, способствуя таким образом развитию и клиники, и патологической анатомии. Для выслушивания тонов сердца он использовал сконструированный им стетоскоп. Особенно тщательно он исследовал легкие и сердце, подробно описав патологоанатомическую картину при эмфиземе, бронхоэкстазах, туберкулезе. Кстати, именно Лаэннек первым предложил термин «туберкулез».

Философскую поддержку своим материалистическим суждениям врачи получили в концепциях стихийно-материалистического характера в конце XVII-XVIII вв. у философов-материалистов Д. Дидро, Ж.Л. Далламбера, П.А. Гольбаха, которые были соратниками врачейматериалистов А. Леруа, Ж. Ламетри, П. Кабаниса.

Однако представители витализма, начиная с упомянутого уже Шталя, не сдавали своих позиций. Его отголоски можно увидеть в трудах даже известных медиков - А. Галлера, его ученика У. Куллена, особенно Дж. Броуна и Ф. Бруссе. У. Куллена можно также отнести к основателям нервизма. В 1777 г. он выдвинул положение о так называемом нервном принципе как особом состоянии, подчиняющем через нервную систему все функции организма, что приводит организм к состояниям стении (возбуждения) и атонии. Именно с избытком этих процессов и должен бороться врач. Почти такие же воззрения пропагандировал Дж. Броун, заложив основы своего учения о возбуждении, разная степень которого определяет здоровье. В соответствии с этими взглядами все болезни Дж. Броун делил на стенические и астенические. Лечение их должно быть направлено на повышение или понижение этих состояний.

Рис. 6.6. Рене Лаэннек (1781-1826 гг.)

Ф. Бруссе признавал в организме особую силу, которая вызывает разные химические и физические процессы и нуждается во внешних раздражениях и тепле. Болезненное раздражение, поражая части тела, распространяется по нервам. Именно раздражение является причиной заболеваний, из которых главные - болезни желудочно-кишечной системы. Для уменьшения такого, можно сказать, патологического раздражения Бруссе широко применял кровопускания, пиявки. В свое время шутили, что своим лечением он пролил больше крови, чем все наполеоновские войны.

Особенно отчетливо витализм и спиритуализм проявились в учении Ф. Месмера (1734-1815 гг.). Он выдвинул представление о так называемом животном магнетизме, который можно направлять приемами психологического внушения, поглаживанием рукой, словом, воздействием каких-то «концентрированных волн». Месмеризм, несмотря на противодействие ученых кругов, получил некоторое распространение, как и другие учения, действующие до сих пор, в том числе гомеопатия. С. Ганеман учил, что болезнь имеет нематериальное происхождение, зависит от жизненной силы.

В Лейденском университете сформировалась школа анатома и хирурга Николаса Тюльпа (Тюльпиуса). В музее в Гааге находится картина «Урок анатомии доктора Тюльпиуса». Тюльп - автор одного из символов медицины (горящий факел и девиз: «Светя другим, сгораю»). Как исследователю, Тюльпу принадлежат работы по сравнительной анатомии человека и животных. И хотя Тюльп жил в XVII в., его школа распространилась и на XVIII в.

Начало XIX в. - время выдающихся открытий в медицине и биологии. Обо всем рассказать невозможно, но важнейшие открытия стоит упомянуть.

Немецкий врач и химик Веллер впервые вне организма синтезировал органическое вещество - мочевину в кристаллах. Немецкий химик Либих продолжил такие работы, создав целое учение о химии пищевых продуктов и заложив основы органической химии, становившейся все в большей степени союзницей медицины - это направление даже стали называть биологической химией. Рушились последние отголоски витализма.

Особо следует сказать о трех великих открытиях нового времени, о которых как о новом этапе развития науки и прежде всего естествознания писал Ф. Энгельс: «Познание взаимной связи процессов, совершающихся в природе, двинулось гигантскими шагами вперед... Во-первых,

благодаря открытию клетки... Во-вторых, благодаря открытию превращения энергии... Наконец, в-третьих, благодаря впервые представленному Дарвином связному доказательству того, что все окружающие нас теперь организмы... возникли в результате длительного процесса развития»¹.

Большая заслуга в создании клеточного учения принадлежит чешскому ученому Яну Пуркинье (1787-1869 гг.), который путем микроскопирования, изучив клеточные структуры ткани различных животных и человека, растений, установил общность элементарных (клеточных) составных частей животных и растений. Это положение было развито учеником известного физиолога И. Мюллера (рис. 6.7) Т. Шванном (рис. 6.8) (1810-1882 гг.). В своей монографии «Микроскопические исследования и соответствия в структуре и росте животных и растений» (1839 г.) он доказал, что все живые организмы состоят из клеток, имеющих однотипную (по строению) структуру (рис. 6.9). В свою очередь, ботаник Маттиас Шлейден (1804-1881 гг.) развивал положение о том, что ключом к объяснению жизнедеятельности ткани, органов, организмов в целом является жизнедеятельность клеток. Клетку он рассматривал как «маленький своеобразный организм».

Ни Пуркинье, ни Шлейден, ни Шванн не смогли ответить на вопрос:

Рис. 6.7. Иоган Мюллер (1801- 1858 гг.)

Рис. 6.8. Теодор Шванн (1810- 1882 гг.)

¹ Энгельс Ф. Диалектика природы. М., 1950. С. 156-157.

Рис. 6.9. Рисунок животных клеток, сделанный Т. Шванном

Рис. 6.10. Чарльз Дарвин (1809- 1882 гг.)

если клетки представляются однообразными структурами и даже маленькими организмами, то как и откуда происходит в природе разнообразие видов животных, включая человека и сорта растений.

На этот вопрос дал ответ Чарльз Дарвин (1809-1882 гг.) (рис. 6.10) в своем учении о происхождении видов путем естественного отбора в борьбе за существование. Им была создана теория эволюции, основанная на трех принципах - изменчивости, наследственности и выживании. По Дарвину, происходит наследование приобретаемых свойств.

Конечно, до сих пор некоторые положения учения Дарвина подвергаются сомнению, особенно о происхождении человека от обезьяны. Однако другой, более убедительной альтернативы наука, кроме фантастических предположений, пока не предъявила, и теория Дарвина, которая имеет прямое отношение к медицине, не только к ее биологическому аспекту, но и социальному, остается величайшим достижением науки. На ее базе создано целое учение - социал-дарвинизм, о котором речь впереди.

Следует отметить, что до Дарвина вариант материалистической эволюционной теории разработал французский естествоиспытатель Жан Ламарк (1744-1829 гг.). В своей теории он связал влияние действий и привычек животных с изменением их организации и структуры. Ламарк писал: «Внешние обстоятельства влияют на

форму и организацию животных, т.е., становясь резко различными, внешние обстоятельства изменяют соответственным образом и форму животных и даже их организм»¹.

Закон сохранения и превращения энергии первоначально был открыт М.В. Ломоносовым, а позднее французским физиком Лавуазье. Лавуазье доказал, что воздух не однороден, а состоит из азота и кислорода. Оба ученых установили роль кислорода в горении и дыхании. Закон превращения энергии подтверждали в своих исследованиях англичанин Джоуль и немецкий ученый Гельмгольц. Их работы положили начало изучению теплового баланса в организме, когда была установлена связь между механическим движением и теплотой. В разных областях биологии и медицины, особенно в физиологии, заметный след в это время (первая половина XIX в.) оставил немецкий естествоиспытатель Иоган Мюллер (1801-1858 гг.). Его опыты относились к исследованию деятельности практически всех систем и тканей организма, и везде он вносил новые факты и знания. Мюллер особенно известен сформулированным им законом «специфической энергии органов чувств». «Качество и свойство ощущений, чувств не зависит, - утверждал И. Мюллер, - от свойств и особенностей внешнего мира и внешних раздражителей: они заложены в самом субъекте, раздражитель лишь выявляет и вызывает их. Таким образом, специфическая энергия органов чувств является не продуктом влияния среды и эволюции, а результатом действия какой-то жизненной силы». Философ Л. Фейербах оценил взгляды И. Мюллера как «физиологический идеализм», который неизбежно вел к агностицизму.

6.2. МЕДИЦИНА В РОССИИ В XVIII В.

Медицина в России к XVIII в. преодолела «период отсталости», в котором пребывала долгое время, по сравнению с западными странами из-за татаро-монгольского ига. По отдельным направлениям она уже находилась на одном уровне с цивилизованными государствами, даже начала обгонять их. Хотя крепостное право, закабалившее большинство населения страны, было серьезным препятствием на пути развития великой страны, ее экономики, промышленности и науки. До середины XVIII в. в России, в отличие от Европы, не существо-

¹ Ломарк Ж. Философия зоологии. Т. I. - М. - Л., 1 935. - с. 176.

вало университетов. Первый из них, как известно, был создан в 1755 г. во многом благодаря стараниям русского гения, энциклопедиста М.В. Ломоносова и поддерживающего его графа И.И. Шувалова (фаворита царицы Елизаветы). A.M. Сточик и С.Н. Затравкин опубликовали две монографии о медицинском факультете Московского университета в XVIII в. и в первой трети XIX в., в которых на основе тщательного изучения не только существующих литературных источников, но и найденных в архивах программ, учебных планов, лекций преподавателей университета открыли много новых фактов о развитии этого учреждения, гордости нашей науки и образования. Так, было общепризнанно, что медицинский факультет университета начал функционировать с 1764 г. Однако A.M. Сточик и С.Н. Затравкин представили документы, согласно которым факультет начал работу с 13 августа 1758 г., когда приглашенный из Лейпцигского университета И.Х. Керштенс стал профессором Московского университета и приступил к занятиям, лекциям, более того, был назначен деканом этого факультета. Факультет вначале давал общее образование, и не только для будущих врачей; лишь в последующем среди его студентов появились те, кто посвятил свою жизнь медицине. Постепенно, кроме Керштенса, в составе преподавателей медицинского факультета стали работать профессор Эразмус, прозектор, Керестури, в том числе вернувшиеся из заграничной командировки первые, отечественные профессора С.Я. Зыбелин и П.Д. Вениаминов. Таким образом, факультет смог дать полноценную и общую подготовку будущим врачам. Но, как и в западных странах, университет не обеспечивал подготовку практических врачей. Это произошло значительно позже. А пока врачей, в том числе для армии, готовили госпитальные школы, где студенты обучались клиническим навыкам непосредственно у постели больных в госпиталях.

Госпитали и госпитальные школы появились в России в конце XVII - начале XVIII в. в эпоху Петра I - великого преобразователя государства Российского, его быта, торговли, промышленности, образования, науки. Петр I расширил границы империи, «прорубив окно в Европу», установил экономические и культурные связи со странами Европы не только через Архангельское море, но и через Балтийское и Финский залив, где в 1703 г. он основал морскую крепость, порт и город - Петербург. Как реформатор, Петр I не оставлял без внимания ни единой сферы жизни государства, в том числе медицину. Бывая за рубежом, наряду с корабельным делом он живо

интересовался медицинским искусством, за большие деньги приобрел у известного голландского анатома, ученика Г. Бургава Рьюиша знаменитую коллекцию «монстров» (уродов), которая стала основой Кунсткамеры. Понимая неудовлетворительное состояние здравоохранения: частые эпидемии, высокую детскую смертность, резкую нехватку врачей, Петр I начал строительство сухопутных и морских госпиталей, а при них госпитальных школ для подготовки лекарей. Организацию строительства и работ московского госпиталя Петр I поручил голландскому врачу, ученику Бургава Николаю Бидлоо. Первый госпиталь, сухопутный, был открыт в Москве в 1707 г., тогда же при нем появилась первая госпитальная школа, рассчитанная на 50 учащихся. Затем госпитали и при них госпитальные школы были открыты в Петербурге, Кронштадте, Ревелле, Екатеринбурге, Киеве и др. городах, даже и в таких малоизвестных, как Елизаветград и Колуваново, в которых госпитальные школы были рассчитаны на 152 и 160 человек. По тем временам это были очень крупные медицинские заведения. Следует высоко оценить качество программ и характер преподавания в госпитальных медицинских школах России. Надо отметить, что такой системы обучения не было ни в одной стране Европы. Деятельность школ руководствовалась общими указаниями и правилами, в том числе так называемым Генеральным регламентом о госпиталях. В 1735 г. в него были включены правила обучения, сроки учебных программ по медицинским дисциплинам (5-7 лет), а также по философии, латинскому языку. После обучения следовал очень жесткий экзамен, который, помимо теоретических и клинических знаний, включал то, что мы сегодня называем практическими навыками, в том числе производство 3-4 операций на трупе. Большая заслуга в организации медицинского дела, госпитальных школ принадлежит Павлу Захаровичу Кондоиди. По его распоряжению стали вести своего рода истории болезней - «скорбные листы» на каждого больного, в госпиталях были выделены клинические палаты, организованы медицинские библиотеки. Важно отметить, что в соответствии с инструкциями медицинской канцелярии - органа управления здравоохранением страны - во главе госпиталя стоял врач (в отличие от ряда западноевропейских госпиталей), в них обязательным было патологоанатомическое исследование - вскрытие трупов.

Чтобы стать профессором госпитальной школы, нужно было получить «градус» доктора медицины, защитить диссертацию. Понятно, что не так много русских врачей могли осуществить это. За весь

XVIII в. степени доктора медицины были удостоены 89 русских и 309 иностранных врачей. Тем не менее число медицинских специалистов - русских докторов медицины - неуклонно росло. Первым доктором медицины, защитившим диссертацию в Отечестве, был выпускник Московского университета Ф.И. Барсук-Маисеев. Тема его диссертации - «О дыхании». В 1764 г. Медицинская коллегия получила право присваивать врачам степень доктора медицины.

Из административных нововведений нужно упомянуть образование в 1775 г. Приказов общественного призрения для управления лечебными учреждениями, введение должностей уездных лекарей, в 1797 г. созданы гражданские врачебные управы в губерниях, кроме Москвы и Петербурга, где всем медицинским делом управляли главные врачи города. В 1710 г. вместо Аптекарского приказа создана Медицинская канцелярия как центральный орган здравоохранения, во главе которой стал врач-архиатр. Позже, в 1763 г., канцелярию сменила Медицинская коллегия.

К концу XVIII в. в России работали 878 врачей. В 1803 г. Медицинская коллегия как общероссийский медицинский орган управления была закрыта, а ее функции переданы соответствующему департаменту Министерства внутренних дел. В 1786 г. госпитальные медицинские школы реорганизовались в медико-хирургические училища, которые открыли путь к созданию соответствующих медико-хирургических академий.

Ранее, в 1723 г., по указу Петра I была учреждена Академия наук и всяческих искусств, открытие которой состоялось в 1725 г. Несмотря на засилье в ней злейших заморских медиков, столпом академии был великий М.В. Ломоносов и его ученики, и том числе известные врачи того периода - С. Зыбелин, К.П. Шумлянский, Д.С. Самойлович, Н.М. Максимович-Амбодик, А.П. Протасов и др.

Петр I был также родоначальником лечения минеральными водами. По его распоряжению в Олонецком крае, в Липецке, Старой Русе были открыты водолечебницы, в которых гражданское население и военнослужащие получали процедуры. Эти водолечебницы действуют до сих пор. По приказу Петра I была построена и стала работать инструментальная мастерская для производства медицинского оборудования; ее называли «инструментальной избой», а ныне это один из самых крупных заводов медицинского инструментария.

Учитывая высокую заболеваемость и смертность населения, необходимость иметь для государства и армии людские резервы, был вве-

ден учет демографических явлений, в том числе рождаемости и смертности (в церквях, в приходских книгах). С учетом высокого числа подкидышей, незаконнорожденных, их заболеваемости и смертности в Москве, Петербурге, а затем в других городах были открыты так называемые воспитательные дома и при них палаты для рождения; здесь же и в акушерских школах шла подготовка повивальных бабок.

Говоря о медицине в России XVIII в., необходимо подробнее остановиться на личности М.В. Ломоносова (рис. 6.11), обладавшего поистине безбрежными талантами. М.В. Ломоносову - химику, физику, металлургу, поэту (вспомним его знаменитые строки: «Открылась бездна, звезд полна. Звездам числа нет, бездне дна»), очень близки были интересы и проблемы медицины, решая которые, он, как ученый, строил базу исследований природы человека, его здоровья и болезней. Медицину Ломоносов считал наукой, полезнейшей роду человеческому, которая «через познания свойств тела... достигает причины». Особенно много ярких дефиниций относительно медицины Ломоносов сделал в своей знаменитой речи «О пользе химии» (1751 г.). В ней он объявил себя горячим сторонником тщательного изучения анатомии, физиологии, физики и других наук для медицины. Он считал, что невозможно «рассуждать о теле человеческом, не зная ни сложения костей и суставов для его укрепления, ни союза, ни положения мышцей для движения, ни распростертия нервов для чувствования, ни расположения внутренностей для приготовления питательных соков, ни протяжения жил для обращения крови, ни прочих органов его чудного строения».¹ Указывая на значение химии для медика, М.В. Ломоносов писал: «Медик без довольного познания химии совершенен быть не может. Ею познается натураль-

Рис. 6.11. Михаил Васильевич Ломоносов (1711-1765 гг.)

¹ Ломоносов М.В. Полн. собр. соч. Т. 2. М.;-Л. Изд-во АН СССР. 1950-1952. С. 352.

ное смешение крови и питательных соков, ею открывается сложение здоровых и вредных пищей. Ею не только из разных трав, но и из ядра земного взятых материалов приготовляются полезные лекарства».

В письме к графу И.И. Шувалову «О размножении и сохранении российского народа» (1761 г.) М.В. Ломоносов ярко и убедительно обрисовал тяжелое положение медицины в стране, высокую смертность, заболеваемость, особенно детскую смертность, неудовлетворительную помощь при родах. Ломоносов призвал улучшить медицинскую помощь, бороться с вредными привычками и антигигиеническим поведением населения, добиваться повышения качества подготовки врачей, решать другие острейшие проблемы. Он проявил себя не просто как патриот Отечества, но и как общественный деятель, ратующий за благополучие и здоровье населения. Более того, это письмо можно оценить как программу реорганизации медицинского дела и улучшения здоровья народа. Нельзя не отметить здесь и роли в истории российской медицины первого русского республиканца, революционера А.Н. Радищева, в особенности значения его книги «Путешествие из Петербурга в Москву» (1790 г.). Описывая путешествие, он приводит сведения о бытовых и санитарных условиях жизни народа, распространении сифилиса и других болезней. Заметим, что по своим философским воззрениям Радищев был сторонником М.В. Ломоносова, утверждал первичность материи, подчеркивал роль научных исследований, особенно физиологического и психического.

Среди значимых фигур в российской медицине XVIII в. особое место занимает первый русский профессор Московского университета Семен Герасимович Зыбелин (1735-1802 гг.). По окончании Славяно-греко-латинской академии в Москве он был направлен на стажировку и продолжение обучения в Лейденский университет, там же получил степень доктора медицины. Вернувшись в Москву, с 1765 по 1802 г. был профессором университета, читал лекции по химии и медицине. Одним из первых, спустя 3-4 года, он стал читать лекции на русском языке (на нем же произносил свои знаменитые публичные речи на торжественных заседаниях университета). Известно, что тематика его лекций включала широкий спектр практической и теоретической медицины: от «Бабьичего дела» (акушерство), воспитания детей, лечения и диагностики разных внутренних болезней, гигиенического поведения (мы сказали бы, здорового образа жизни) до необходимости врачу изучать законы природы, связи организма

с внешнем миром, следовал разумной, объективной, материалистической методике, опытам, наблюдениям, законам физиологии и патологии, не только лечению, но и предупреждению возникновения заболеваний. В круг обязанностей С.Г. Зыбелина входило и преподавание фармации. О широте подхода к проблемам медицины и вопросам охраны здоровья населения можно составить представление по следующим лекциям С.Г. Зыбелина: «О действии воздуха на человека и путях, коим и он в него входит», «О причинах внутреннего союза частей между собой», «О пользе привившей оспы», «О вреде, проистекающем от держания себя в тепле излишней», «О сложениях тела человеческого и способах, как оные предохранять от болезней», «О правильном воспитании с младенчества в рассуждении тела, служащем к размножению в обществе народы», «О способах, как предупредить можно немаловажную между прочим медленного умножения народа причину, состоящую в неприличной пище, младенцам даваемой в первые месяцы их жизни», «Слово о причине внутреннего союза частей тела и между собой и о происходящей из того крепости в теле человеческом».

В 1792 г. вышел в свет первый медицинский журнал «СанктПетербургские врачебные ведомости».

К безусловно крупным русским врачам XVIII в. следует отнести и Константина Ивановича Щепина (1728-1770 гг.). Он окончил КиевоМагилевскую академию, работал в Академии наук, в 1758 г. защитил в Лейдене докторскую диссертацию о растительной кислоте. С 1762 г. К.И. Щепин преподавал анатомию, физиологию, хирургию, ботанику, фармакологию в Московской госпитальной школе, будучи в ней первым русским профессором. Преподавание вел на русском языке, проводил практические занятия, в том числе вскрытия трупов. За свои смелые начинания в преподавании, в том числе по переведенным им учебникам, атеистические материалистические воззрения в духе М.В. Ломоносова и независимость был уволен из школы. Умер в Киеве, участвуя в ликвидации чумы.

Колоритной фигурой среди московской медицинской профессуры XVIII в. является Нестор Максимович Максимович-Амбадик (1744-1812). По окончании госпитальной школы в Санкт-Петербурге он был отправлен в Страсбург, где получил степень доктора медицины и, вернувшись на родину, работал преподавателем в госпитальных школах, а с 1781 по 1840 г. вел в качестве профессора курс физиологии, хирургии, фармакологии, разделяя убеждения М.В. Ломоносова и

своих коллег - русских профессоров. Особенно известен преподаванием в Петербургском воспитательном доме акушерства на русском языке, которое включало знания о здоровье детей, гинекологии и др. В 1784-1786 гг. он опубликовал фундаментальное руководство «Искусство повивания, или Наука о бабьичьем деле», которое многие годы считалось лучшим пособием по этому предмету. Он ввел в практику родовспоможения акушерские щипцы, для обучения практическим акушерским приемам - фантом; в его руководстве и в лекциях излагались советы по воспитанию, питанию детей, предупреждению заболеваний и пр.

Известный вклад в конце XVIII - начале XIX в. в организацию повивального дела, подготовку акушеров внес Вильгельм Михайлович Рихтер. После окончания Московского университета В. Рихтер был отправлен для совершенствования своих знаний и изучения акушерства в Геттинген и Берлин, вернувшись оттуда был утвержден в степени доктора медицины и назначен профессором повивального искусства в Московский университет. В 1806 г. под его руководством был открыт повивальный институт и родильный госпиталь при Московском университете; он основал также повивальный институт при Императорском воспитательном доме. Рихтером написано несколько учебных пособий по акушерству, которыми пользовались студенты университета и госпитальных школ.

С именем Александра Михайловича Шумлянского (1748-1795 гг.) связано крупное открытие в морфологии и физиологии почек. Оно было обосновано в его докторской диссертации «О строении почек» (1783 г.). Произведя серию морфологических и физиологических изысканий, A.M. Шумлянский, по существу, заново раскрыл строение, в том числе микроскопическое, и деятельность почек. В частности, он опроверг мнение Мальпиги о том, что тельца его имени являются железой, и, показав его микроскопическое строение, установил, что эта «железа» на самом деле является сосудистым клубочком - его шрусом, как назвал его исследователь. Шумлянский описал петлеобразные изгибы мочевого канальца, которые во второй половине XIX в. получили имя изучавшего почки немецкого врача Генле, он также опроверг мнение Рьюиша о непосредственной связи между артериальными капиллярами почки и почечными канальцами.

В XVIII в. особую угрозу жизни страны и здоровью ее населения представляли эпидемии инфекционных заболеваний, прежде всего чумы. Ряд русских врачей - А.Ф. Шафонский, К.О. Ягельский

Рис. 6.12. Данила Самойлович Самойлович (1744-1805 гг.)

и особенно Д.С. Самойлович - самоотверженно, не боясь за свою жизнь, боролись с эпидемией. Широкую известность получил труд А. Шафонского «Описание моровой язвы, бывшей в столичном городе Москве с 1770 по 1772 г.». Автор, как и другие русские врачи, выступил против каких-то космических, миазматических теорий распространения чумы, доказывая на многих примерах преимущественное значение контагиозности. Настоящим борцом с чумой, получившим всеобщее признание, избранным в ряд иностранных академий за свой самоотверженный труд, был Данило Самойлович Самойлович (1744-1805 гг.) (рис. 6.12). Самойлович после окончания госпитальной школы в Петербурге восемь лет служил военным врачом. С начала 70-х годов он занимался искоренением и изучением чумы в Молдавии, Москве. После командировки в Лейден и Страсбург и получения «докторского градуса» вернулся на родину. С помощью микроскопа пытался выведать истинную причину заболевания. Его практические усилия были направлены на изыскание путей предотвращения эпидемии чумы, то есть на эпидемиологию этого заболевания. В отличие от пассивных мнений об обреченности заболевших чумой Д. Самойлович утверждал возможности излечения и профилактики чумы. Он даже возражал против повального сжигания домов, вещей больных чумой, которое наносило большой экономический урон. Он рекомендовал ограничить карантин, предлагал методы дезинфекции предметов одежды, домашней утвари и др. По аналогии с оспопрививанием даже предлагал делать врачам и другим, занятым противочумными мероприятиями, предохранительные прививки из чумных бубонов, где, полагал он, начало заболевания.

В работе «Речь к ученикам госпитальных школ Российской Империи» (1783 г.), которая поднимала целый ряд организационных, научных и этико-деонтологических вопросов, автор рекомендовал

Рис. 6.13. Здание Московской медико-хирургической академии. Акварель, 1848 г. (Государственный исторический музей, Москва)

посылать за рубеж русских лекарей со стажем работы, научные темы и диссертации посвящать практически важным вопросам, опираясь на опыт и наблюдения. Особенно высокие требования предъявлял Самойлович к моральному облику врачей, которые должны быть «милосердными, сочувствующими, услужливыми, любить своего ближнего как самого себя, не быть и скупым... Словом, чтобы стать врачом, надо быть безукоризненным человеком»¹.

Итак, взглянув с высоты птичьего полета на нашу медицину в описываемый период, можно смело и с гордостью утверждать, что она как практическое врачевание и наука встала на ноги, не только заимствовав все лучшее из Европы, но и создав собственные труды, накопив собственные наблюдения и результаты опытов, не погрязнув в мистических, идеалистических учениях и взглядах, а стойко идя по пути М.В. Ломоносова, А.Н. Радищева и других прогрессивных деятелей русской культуры и науки (рис. 6.13).

См.: Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. С. 167.

6.3. МЕДИЦИНА XIX В.

К новому времени относится и XIX в. - эпоха дальнейшего опытного, клинического развития медицины, век выдающихся ученых и медицинских школ. Сразу же следует сказать, что в это время, особенно во второй половине XIX столетия, явно обозначились две тенденции развития науки, в том числе медицины: дифференциации - образования новых дисциплин и, в меньшей мере (XX и XXI в.), интеграции ряда направлений и проблем в самостоятельные науки.

Прежде чем говорить о медицине в XIX в., остановлюсь на кратких исторических событиях, на фоне которых она и развивалась. Прежде всего это Великая французская революция (1789 г.), которая открыла двери для трудящихся - крестьян и ремесленников - в высшую школу, провела радикальную реформу образования, создав новые школы (среди них школа и кафедра социальной медицины), сформировала условия для развития, капиталистического производства, развития рыночных отношений, расширения внешних связей. Нельзя не упомянуть и наполеоновские войны - в частности, разгром войск диктатора, победу русского оружия в войне 1812 года; и всколыхнувшее русское общество, поднявшее знамя патриотизма восстание декабристов на Сенатской площади в 1825 г.; отмену крепостного права в 1861 г., а также подъем русской культуры, на «знамени» которой значились имена А.С. Пушкина, Л.Н. Толстого, И.Е Репина, П.И. Чайковского, Ф. Шаляпина и других классиков национальной и мировой культуры. Отметим и разрушительное влияние Русско-турецкой войны, гибель в самом начале XX в. русского флота в войне с Японией. Эти и другие события не могли не повлиять на науку, естествознание и медицину.

А теперь остановимся на гигантах медицины и естествознания XIX столетия, проповедовавших, как правило, стихийный диалектический материализм. Кроме того, естествознание и медицина XIX в. в России уже в первой его половине находились под воздействием передовых материалистических воззрений в диалектике, в том числе философских взглядов В.Г. Белинского, А.И. Герцена, Н.Г. Чернышевского, Н.Л. Добролюбова. Все они исповедовали революционно-демократическую идеологию, борьбу с неравенством, крепостничеством. В.Г. Белинский рассматривал материалистический прогресс, развивающийся последовательно, призывал к союзу физиологии и психологии, а психические процессы считал результатом деятельности ума. Эту линию продолжил Н.Г. Чернышевский, в особенности в своем сочинении «Антропологический принцип в философии». А.И. Герцен

настойчиво развивал эволюционные идеи о природе, в частности в «Письмах о изучении природы» (1844 г.). Он писал, что жизнь - это особое качество развивающейся природы. Философом-энциклопедистом того времени можно также считать и Д.И. Писарева.

Взгляды русских философов-революционеров (как в свое время суждения М.В. Ломоносова, А.Н. Радищева) наряду с прогрессивными воззрениями западных естествоиспытателей и философов приходили в столкновение с виталистическими, реакционными взглядами ряда зарубежных и российских ученых. Не говоря уже о Штале, по пути витализма пошли и некоторые отечественные профессора. Однако большинство русских научных деятелей не разделяло взгляды профессора медико-хирургической анатомии и физиологии Д.М. Велланского по трактовке натурфилософских проблем в биологии и медицине. Велланский стал сторонником месмеризма, против которого резко выступил профессор физиологии A.M. Филомофитский, считая Месмера шарлатаном. Не обошлось в научной медицинской среде того времени и без актов вандализма. В музее Казанского университета по указанию ректора Магницкого были сожжены анатомические препараты.

6.3.1. МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу медицины XIX в. составляли медико-биологические исследования, прежде всего физиологии нервной системы. Среди пионеров этого направления были И.М. Сеченов, Броун Секар, Клод Бернар, в последующем И.М. Бехтерев, И.П. Павлов и его школа; к этой линии, уже больше с клинической точки зрения, подошли великий французский невролог Ж.Б. Шарко и его последователи.

Обращаю ваше внимание, что с этого момента, говоря об истории и развитии медицины, мы не будем разграничивать западную и отечественную медицину, выделяя при этом только выдающихся врачей Запада и России. Начнем с Ивана Михайловича Сеченова (1829-1905 гг.) (рис. 6.14). Он окончил Военно-инженерное училище, затем Московский университет и преподавал в Московском, Петербургском, Одесском университетах; за свои радикальные материалистические взгляды был уволен из Петербургского университета и продолжал работу на кафедре физиологии Московского университета. Прежде всего Сеченова нужно характеризовать как человека стой-

Рис. 6.14. И.М. Сеченов (1829- 1905 гг.)

ких материалистических убеждений. С первых своих работ он дерзнул объяснить законы внешних проявлений психической деятельности. Исходя из теории рефлекса, которую начал создавать Декарт, Сеченов в экспериментальных исследованиях открыл закон внутреннего торможения. Ему принадлежит учение о рефлексах головного мозга, основанное на распространении причин рефлекса и на высшие отделы нервной системы (см. книгу «Рефлексы головного мозга»). Это учение положило начало материалистической теории отражения, исключив агностицизм. И в других своих работах («Кому и как разрабатывать психологию» (1873 г.), «Предметная мысль и действительность» (1882 г.), «Элементы мысли» (1902 г.) Сеченов развивал материалистическое учение, доказывая формообразование и влияние внешней среды. Кроме того, он занимался проблемами гигиены труда, подчеркивал роль обучения, трудовых навыков, первостепенное значение воспитания и внешней среды в формировании личности.

По следам своего учителя пошли основатели патологической физиологии В.В. Пашутин, гигиены питания Ж.Н. Шатерников, но главным «наследником» Сеченова стал И.П. Павлов. Интересно, что о И.М. Сеченове - фигуре мирового масштаба - за рубежом говорят обязательно вместе с Павловым, продолжателем его исследований, - великим физиологом, «старшиной физиологов мира», как назвали его на Международном конгрессе, проходившем в 1934 г. в Ленинграде.

Имя Сеченова связывают обычно с одним его открытием - установлением рефлекторной деятельности полушарий головного мозга. Оно позволило в последующем И.П. Павлову заявить, что они вместе с Сеченовым указали на единый организм вместо разделенного на душу и тело, так как все акты сознательной и бессознательной жизни имеют рефлексную природу. Еще раз напомним знаменитую фразу И.М. Сеченова: «Организм без внешней среды невозможен, поэтому в научное определение организма человека входит внешняя среда,

влияющая на него, так как без последней существование организма невозможно».

И.М. Сеченов стал прообразом одного из героев произведений Н.Г. Чернышевского.

Яркой фигурой физиологии XIX в. был Клод Бернар (1813-1878 гг.) - выдающийся экспериментатор, поставивший задачу объединить медицину, физиологию и патологию в целостное учение (рис. 6.15). Ему принадлежит фраза: «Врач-экспериментатор есть врач будущего». В России большой популярностью пользовались «Лекции по экспериментальной патологии К. Бернара». В них он сделал одно из первых определений нервизма, так как ученый считал, что все функции и организмы находятся под контролем нервной системы. Особенно тщательно К. Бернар исследовал симпатическую нервную систему, открыв ее сосудо-двигательную функцию, им же открыты глюкогенная функция печени и основные процессы в желудочно-кишечной системе.

Известным экспериментатором, физиком, физиологом был Герман Гельмгольц (1821-1894 гг.), особенно успешно работавщий в области физиологии нервной и иммунной систем. Он определил так называемое скрытое возбуждение в нервах, скрытый период рефлекса, ритмику импульсов. Особенно важно то, что он увидел связь физиологических явлений с законом превращения и сохранения энергии.

Рис. 6.15. Клод Бернар в лаборатории

Широко известны его исследования по пространственному зрению, физические опыты с органом зрения. Не случайно он сконструировал офтальмоскоп для изучения дна и сред глаза, которым пользовались долгое время.

Физиологические, экспериментальные исследования корифеев науки XIX в. имели тесную связь с клиникой, с патологическими явлениями. Здесь, пожалуй, наибольшее значение имели работы русских ученых А.И. Полунина, М.М. Руднева и др. Чтение специального курса патологической анатомии началось еще до открытия Московского университета профессорами-клиницистами Ч.И. Сокольским, И.Я. Дядьковским, В.И. Буяльским, Н.И. Пироговым.

Первый представитель этой специальности, профессор патологической анатомии А.И. Полунин (1820-1888 гг.), начал, как и другие выдающиеся ученые, с критики гуморального учения К. Рокитанского, основ положений целлюлярной патологии Р. Вирхова. Он пропагандировал роль нервной системы, соединяющей в одно целое организм, не отдавал приоритет какимлибо другим частям или тканям, кроме нервов. Вернувшись из Германии в 1845 г., Полунин подверг критике систему преподавания в западных университетах, в частности выступил против запрещения вскрытия всех трупов и присутствия при этом учащихся в Шарите и других учреждениях. В 1859 г. в Петербурге была учреждена кафедра патологической анатомии, которой стал заведовать М.М. Руднев (1778- 1837 гг.). Он, как и А.И. Полунин, выступил против односторонности теории Р. Вирхова: «Невероятно, что вся сущность болезненных рефлексов приписывалась к изменению клеточных элементов, ибо болезни могут состоять в изменении как плотных, так и жидких частей тела». Руднев ввел в практические занятия микроскоп, прибегал к экспериментам на животных.

Известный венский патолог К. Рокитанский (1804-1878 гг.) (рис. 6.16), зачастую незаслуженно недооцениваемый, упоминается только как противник Р. Вирхова. Тем не менее он произвел более 30 000 вскрытий, осуществил обобщение полученных данных практически по всем заболеваниям, опубликовав фундаментальное «Руководство по патологической анатомии» (1841-1846 гг.). Даже Р. Вирхов называл его «Линнеем патологической анатомии». Описывая патологические изменения и видя морфологические поражения, Рокитанский объяснил их с позиции гуморального учения, идущего от Гиппократа, как превращение жидкостных субстанций. Более того, он воскресил

Рис. 6.16. Карл Рокитанский (1804- 1878 гг.)

Рис. 6.17. Рудольф Вирхов (1821- 1902 гг.)

гиппократовскую терминологию, называя отсутствие патологических изменений кризами, а их наличие - дискризиями. И хотя сегодня такого рода теоретические обобщения Рокитанского звучат анахронизмом, отрицать роль жидкостных систем и их превращений при патологических процессах было бы ошибкой. Еще один факт в защиту К. Рокитанского: всякое заболевание он рассматривал как общее явление, как реакцию целого организма, а патологоанатомические изменения - как местные.

Но с открытиями клеточного строения организмов и установлением ролей клеток как жизненных единиц, с развитием ятрофизического направления медицины приоритет в объяснении заболеваний получила клеточная патология Р. Вирхова (1821-1902 гг.) (рис. 6.17). Ученик И. Мюллера - известного физиолога и, я бы сказал, патолога, Р. Вирхов на основе многих вскрытий с применением микроскопа рассматривал все болезненные изменения в организме как проявления патологических изменений в клетках. Таким образом, он полагал, что исследование патологии можно поставить

на прочную научную базу. В 1855 г. вышла серия статей Р. Вирхова по «Целлюлярной патологии», а в 1858 г. он обобщил свои выводы в книге «Целлюлярная патология, основанная на физиологическом учении о тканях». «Всякая клетка из клетки, - писал ученый, - ненормальная деятельность клеток является источником различных заболеваний... Вся патология есть патология клеток». Обобщая далее свои утверждения, Р. Вирхов пришел к категорическому выводу о том, что организм - это клеточное государство: «Жизнь организма есть не что иное, как сумма жизней отдельных клеток, которые соединены в нем». И далее: «Местом, где разыгрываются патологические процессы, служат сами клетки и примыкающие к ним территории». В противоположность своему противнику К. Рокитанскому, утверждавшему общий характер изменений при заболеваниях организма, Р. Вирхов считал болезнь чисто локальным процессом, местным изменением клеток. Он, таким образом, не воспринимал организм как целое в единстве с внешней средой, отрицая таким образом теории, исходившие из этого постулата, в том числе нервизм, который с особой силой развивал И.М. Сеченов. Однако Р. Вирхов был достаточно самокритичным ученым и однажды он признал, что нервизм и подобные ему концепции имеют гораздо больше признания. В своем основном труде, названном выше, который в переводе на русский язык обозначен как «Патология, основанная на теории ячеек (целлюлярная патология)», он вынужден был написать: «В настоящее время господствует противоположное воззрение, по которому нервная система составляет собственно центральный пункт жизни».

Несмотря на механический характер целлюлярной патологии Р. Вирхова, она на время как теория, опирающаяся на точные и конкретные знания об изменениях в клетках, завоевала большинство умов медиков. В ней они увидели отказ от витализма, схоластики, общих ощущений, а стройную систему.

6.3.2. АНАТОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, РАЗВИТИЕ ХИРУРГИИ

Наряду с научной деятельностью таких гигантов, как И.М. Сеченов, Р. Вирхов, К. Бернар и других ученых XIX в., активно развивались и отдельные дисциплины, прежде всего анатомия, без которой не было бы и патологической анатомии. Не так значительно, как физиология и патология, но успешно двигалась вперед морфология. Назовем некоторых блестящих российских и зарубежных ученых.

Рис. 6.18. Титульный лист первого отечественного анатомического атласа Syllabus, СПб., 1744 г.

По сравнению со своими зарубежными коллегами, отечественные морфологи, многие из которых были и хирургами, оказались гораздо более успешными.

Первая Российская анатомическая школа была основана Петром Андреевичем Загорским (1764-1846 гг.) в Медико-хирургической академии в Петербурге. Ему принадлежит и первое оригинальное руководство по анатомии «Сокращенная анатомия» в двух книгах, выдержавшая пять изданий. Преподавание П.А. Загорский вел на русском языке, утверждая русскую анатомическую номенклатуру. Среди его учеников - ряд видных анатомов (П.С. Корейша, А.С. Веденников, И.Д. Книгин и др.), занявших самостоятельные кафедры анатомии в Петербурге, Харькове, Казани. Загорский, работая с коллекцией Рюиша и накапливая собственные экспонаты, опровергал мистические представления о «монстрах». Он объявил себя сторонником теории эпигенеза, антипода теории преформизма. Анатомию, как и другие предметы, преподавал Е.О. Мухин (о нем речь впереди). Однако с 1820 г. специальный курс анатомии стал читать профессор Ю.Х. Лодер, затем профессор П.П. Эйнброт. Кроме хирургии, которую преподавали Е.О. Мухин и др., из комбинированного курса хирургии в самостоятельные курсы была выделена оперативная хирургия, десмургия, офтальмология, которую читал А.А. Альфонский, профессор, в том числе специалист по оперативной хирургии.

Особое место в медицине XIX в. занимает фигура Н.И. Пирогова (рис. 6.19). Уже в молодости этот ученый и врач получил известность как выдающийся анатом. После окончания медицинского факультета Московского университета он успешно завершил обучение в Тартуском профессорском университете, защитив там докторскую диссерта-

Рис. 6.19. Н.И. Пирогов (1810- 1881 гг.)

цию на тему «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством» (1832 г.). Препараты и рисунки сосудов, выполненные Н.И. Пироговым, были столь ценны, что университет приобрел их для своего музея. Среди учителей Н.И. Пирогова, хирургов и анатомов Москвы следует назвать профессора анатомии и хирургии Ю.Х. Лодара и особенно профессора Дерптского университета И.Ф. Майера (1786-1858 гг.). По окончании профессорского института Н.И. Пирогов в начале 1833 г. был направлен для усовершенствования в Германию. Он работал у известных хирургов Лангенбека, Шлемма и др., однако пришел к заключению, что русская хирургическая школа стоит выше германской. По возвращении из-за границы, по предложению И.Ф. Майера, подавшего в отставку, Н.И. Пирогова в 1836 г. избрали экстраординарным профессором Тартуского университета (ему было всего 26 лет). Через год Н.И. Пирогов был избран ординарным профессором. За время работы в Тарту Н.И. Пирогов выполнил 10 крупных научных работ, в их числе «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Более 8 лет он изучал анатомию артерий, фасций применительно к возможностям хирургических операций - заложил основы оперативной хирургии и топографической анатомии. Еще будучи молодым хирургом, Н.И. Пирогов призывал врачей не скрывать своих ошибок; сам он в другом крупном произведении дерптского периода, в «Анналах хирургического отделения клиники Императорского Дерптского университета» (1839 г.) писал: «Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других, еще менее опытных, от подобных заблуждений». Уже в этот период в своих трудах молодой Пирогов обращал внимание на реакцию нервной системы, типы телосложения больных, роль психических факторов, был близок к идеям нервизма.

В 1840 г. в связи с отставкой И.Ф. Буша Н.И. Пирогов был приглашен занять кафедру в Медико-хирургической академии Петербурга. Тогда же он выдвинул мысль о создании кафедры госпитальной хирургии с целью теснее связать практическую деятельность с достижениями науки, чтобы студенты могли лучше «...наблюдать природу не глазами и ушами своего учителя, но собственными...». И госпитальные клиники стали создаваться дополнительно к существующим - факультетским. В 1841 г. Пирогов выехал в Петербург, так начался новый и самый продуктивный этап творческой деятельности, именно в этот период он создал свою знаменитую «Ледяную анатомию».

В 1843-1844 гг. Н.И. Пирогов применил метод замораживания трупов и тончайших распилов их частей и органов, которые сохраняют топографию органов живого человека, о котором написал в своей работе «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела. Анатомия описательно топографическая и хирургическая» и атласе с подробным пояснительным текстом. Препараты производились в натуральную величину. Это было небывалое, уникальное издание, которое потом пытались повторить, но технические сложности не позволяли этого сделать. И только в настоящее время академику Б.В. Петровскому удалось, наконец, воспроизвести данное издание.

Работая в госпиталях, П.И. Пирогов обосновал и успешно применил ряд операций, например, способ костно-пластического удаления костей голени при «вылущении стопы», перерезки ахиллова сухожилия и костной пластики, резекции коленного сустава и др. Особо следует отметить предположение Н.И. Пирогова о природе гнойных воспалений (пиемии), которые были бичом хирургических, акушерских и других больниц. Он говорил, что пиемии вызываются не какими-то абстрактными миазмами, а ядом, «пассивным агрегатом химически действующих частей», т.е. органическим началом, «способным развиваться и размножаться». Таким образом, еще до начала эры бактериологии он подошел вплотную к объяснению причин гнойных поражений. Такого рода объяснения привели к требованиям изоляции больных с гнойными поражениями, устройства для них особых палат или отделений, строжайшего соблюдения гигиенических норм персоналом.

Добровольно поехав на фронт во время Крымской войны, Н.И. Пирогов собрал уникальный материал для создания своего другого классического труда - «Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и

воспоминаний» (1865-1866 гг.). Свои наблюдения и принципы организации хирургической помощи на войне он продолжал и позже, в 1877 г., во время турецко-болгарской войны, когда работал инспектором. Кроме названного фундаментального труда, Н.И. Пирогов издал по опыту войны в Болгарии краткую работу «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии». Именно в ней можно найти его известное изречение: «Война - это травматическая эпидемия. Свойства ран, смертность и успех лечения зависят преимущественно от различных свойств оружия». Как военно-полевой хирург, Н.И. Пирогов внес существенный, не потерявший своей актуальности вклад в организацию помощи больным и раненым, придавая большое значение прежде всего налаживанию «хорошо организованной сортировки на перевязочных пунктах и в военновременных госпиталях». Н.И. Пирогов подчеркивал первостепенную роль организации, ухода за ранеными, выступал против «спешно проводимых операций», ратовал, таким образом, за сберегательную тактику по отношению к раненым и больным. Особое внимание Пирогов, как и другие русские врачи, придавал грамотной иммобилизации при переломах. Он одним из первых стал широко применять гипсовые повязки. На примере пиемии и других последствий войн, а также практической работе госпиталей у Н.И. Пирогова выработалось твердое убеждение в значении гигиены, профилактических мер. «Будущее принадлежит медицине предупредительной», - таков лозунг, выдвинутый Н.И. Пироговым. «Я верю в гигиену. Вот где заключается истинный прогресс нашей науки», - считал великий врач и ученый. Н.И. Пирогов был пионером и в применении обезболивания. В условиях военных действий у села Салты он использовал эфир (эфирную повязку) для обезболивания. С этого времени эфирное, хлороформное и другие виды обезболивания прочно вошли в медицинскую практику.

Не только Дюнан - основатель Красного Креста, но и Н.И. Пирогов высоко оценил помощь на поле боя и в госпиталях, которую оказывают добровольцы и общины медицинских сестер. Буквально под огнем противника во время Крымской войны Н.И. Пирогов организовал перевязочный пункт, в котором самоотверженно работали сестры милосердия Крестовоздвиженской общины Красного Креста. Всего в Крыму под руководством Пирогова работали 120 сестер, которых он разделил на группы перевязочных, аптечных, дежурных, сестер-хозяек, транспортных и др. Среди них были поистине героичес-

кие фигуры, например, получившая широкую известность Дарья Севастопольская, дочь матроса.

Свои организаторские новации и предложения Н.И. Пирогов изложил и опубликовал в работе «Основные начала военно-полевой хирургии». Именно здесь звучат его известные слова: «Не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны».

Общая обстановка крепостнической России, поражение в Крымской войне, интриги в самой Медико-хирургической академии повлияли на решение Н.И. Пирогова в самом расцвете его таланта, в 46 лет уйти из академии и принять предложение стать попечителем учебных округов - вначале в Одессе, потом в Киеве. Прямолинейный и принципиальный характер Н.И. Пирогова, его взгляды на образование сталкивались с произволом чиновничества вплоть до губернаторов, а в период новой вспышки реакции после выстрела Каракозова в Александра II правительство освободило Н.И. Пирогова от всех постов, и он поселился в своем имении Вишня недалеко от Винницы. Здесь Н.И. Пирогов оказывал посильную помощь местному населению, писал воспоминания, в том числе знаменитый «Дневник старого врача» - дневник, «писанный исключительно для самого себя, но не без задней мысли, что, может быть, когда-нибудь прочтет и кто другой», который был издан после его смерти и тщательно изучен. В нем содержится философское кредо ученого, мыслителя, общественного деятеля, подробно освещены его взгляды на роль головного мозга, психику, эмоциональное состояние человека, особенно при определении диагноза заболевания. Отмечу, что эти взгляды близки к концепции нервизма И.М. Сеченова - И.П. Павлова.

Оценивая заслуги Н.И Пирогова, известный историк медицины М.П. Мультановский пишет: «Научные открытия Пирогова имеют мировое значение. Они оказали большое влияние на развитие хирургии во всех странах, научная и клиническая деятельность Н.И. Пирогова имели существенное влияние на последующее развитие медицины: создание топографической и хирургической анатомии, введение в хирургическую практику эфирного наркоза, истолкование воспаления как реакции организма в целом, разработки учения об инфекционной природе раневого процесса, о действии антисептиков»¹.

В знак выдающихся заслуг Н.И. Пирогова уже в советское время село Вишня переименовали в Пирогово, а в доме, где он жил, создали музей

¹ Мультановский М.П. Истории медицины. М.: Медгиз, 1961. С. 224.

Н.И. Пирогова. Рядом с музеем склеп, где покоится тело великого ученого. Хотя в годы Великой Отечественной войны фашистские вандалы выбросили тело Пирогова из склепа, но после освобождения Вишни оно было возвращено на прежнее место.

После смерти Н.И. Пирогова (1881 г.), сыгравшего заметную роль в истории медицины страны, общественность России единодушно учредила в его память Всероссийское научное общество.

Все крупные русские хирурги - и во время деятельности ученого и после его смерти - представляют школу Н.И. Пирогова. Современником Н.И. Пирогова был другой известный хирург - Федор Иванович Иноземцев (1802-1869 гг.) (рис. 6.20). В 1828 г. Иноземцев окончил медицинский факультет Харьковского университета и был направлен для совершенствования в Профессорский институт при Дерптском университете, в котором обучались Н.И. Пирогов и А. Филомофитский, Г.И. Сокольский и другие известные отечественные медики. В 1833 г. Иноземцев защитил докторскую диссертацию «О двухстороннем методе камнесечения». В этой работе он доказывал преимущества бокового двухстороннего сечения, предложенного французским хирургом Дюпюитрином. В 1833 г. вместе с Н.И. Пироговым и другими выпускниками Профессорского института Иноземцев был отправлен за рубеж, в Берлин. Там он познакомился с ведущими хирургами Грефе, Рустом, Дифенбахом, Клуге, Юнкеном. По возвращении на родину Иноземцев был зачислен экстраординарным профессором кафедры практической хирургии Московского университета и с 1836 г. начал вести преподавание. В первые годы преподавания Иноземцев проводил большую организационную работу, представил проект реорганизации клиник - разделения их на факультетские и госпитальные (как и Н.И. Пирогов), слияния Московской медико-хирургической академии с медицинским факультетом Московского университета. В 1846 г. в зданиях ликвидирован-

Рис. 6.20. Ф.И. Иноземцев (1802-1869 гг.)

ной Медико-хирургической академии на Рождественке была открыта факультетская хирургическая клиника на 60 коек, и ее руководителем стал Иноземцев. Он преподавал по составленной им программе, которая ориентировалась не только на клинику, но и на знания анатомии и физиологии. В своих работах Иноземцев обосновывал необходимость подходить к выяснению природы болезни с позиций анатомофизиологического наблюдения. Фактически Иноземцев выступал против гуморального (К. Рокитанский) и анатомо-локалистического целлюлярного направления (Р. Вирхов). Основным ядром научной концепции Иноземцева был вариант нервизма, заключающийся в признании примата симпатической или, как ее обозначали, узловатой нервной системой, хотя далеко не все соглашались с таким мнением. Ф.И. Иноземцев приводил следующие характерные признаки здорового организма: «1) здоровое строение органа (клетки); 2) правильное действие (регуляция) центральной системы, которая приводит стимулы к органу (клеточке); 3) здоровый сосудистый аппарат, который также находится пол влиянием церебральной нервной системы и при помощи которого органы получают питание; 4) ненарушенное трофическое влияние узловатой нервной системы».

Иноземцев был занят большой общественной деятельностью: он основал «Московскую медицинскую газету», вместе со своим учеником Смирновым организовал в Москве Общество русских врачей, по образцу которого стали создаваться подобные общества и в других городах.

Не могу не процитировать изречения самого Ф.И. Иноземцева, которые написаны на постаменте его памятника. На правой стороне постамента написано: «В анатомическом театре. Без занятий в анатомическом театре нельзя сделаться рационально образованным, ловким и искусным оператором». Надпись на левой стороне гласит: «В клинике. Подробное и точное объективное исследование больного при распознании болезни должно служить главным основанием клинического учения». На задней стороне постамента написано: «Дома. Всегда делай для всех, что можешь. Никогда ни от кого ничего себе не требуй и не ожидай».

Рассказав о гигантах медицины - Сеченове, Пирогове и др., обратимся к их «корням» - учителям, наставникам. Среди них - профессор Е.О. Мухин (1766-1850 гг.) (рис. 6.21), больше известный как анатом, крупнейший врач-практик, хирург. Е.О. Мухин окончил госпитальную хирургическую школу в Елизаветграде, там же преподавал анатомию и хирургию, переехав в Москву, работал в госпиталях и был адъютан-

том, затем профессором анатомии, физиологии, судебной медицины на медицинском факультете университета. Мухин занимался большой общественной и административной деятельностью, был деканом медицинского факультета, первым главным врачом Первой градской больницы. Осознавая недостаток учебных пособий для студентов, он опубликовал «Первое начало костоправной науки» (1806 г.) - за год до аналогичного издания И.Ф. Буша; учебник «Описание хирургических операций» (1807 г.) и ряд других трудов.

«В результате своих исследований, - отмечает Ф.Р. Бородулин, - Р.О. Мухин впервые в истории медицины четко и ясно сформулировал мысль о том, что ощущения воспринимаются головным мозгом из внешней и внутренней среды организма, и даже путем импульсов, идущих от головного мозга по нервным путям к различным органам тела, осуществляется управление функциями этих органов»¹.

Разве это не предтеча открытия рефлекторной деятельности мозга И.М. Сеченовым?

Е.О. Мухин и его ученики и последователи - это не только прогресс в преподавании анатомии и физиологии, но и внедрение передовых идей в практику, и особенно мыслей о первостепенной роли профилактики, которая не допускает развития заболеваний.

По словам Н.И. Пирогова, Ф.И. Иноземцева, западная хирургия отставала в обосновании своих лечебных методов данными анатомии и физиологии, там вообще до конца XIX в. топографической анатомии и оперативной хирургии как непременного условия и метода хирургии практически не было, не было и таких гигантов хирургии и медицины, как Н.И. Пирогов.

Из ряда западных хирургов, уже во второй половине XIX в. выделялся знаменитый Теодор Бильрот (1829-1894 гг.) (рис. 6.22), профес-

Рис. 6.21. Е.О. Мухин (1766-1850 гг.)

¹ Бородулин Ф.Р. К истории нервизма в отечественной медицине. М.: Медгиз, 1955. С. 40.

Рис. 6.22. Теодор Бильрот (1829- 1894 гг.)

Рис. 6.23. Игнац Филипп Земмельвейс (1818-1865 гг.)

сор Цюрихского, затем Венского университетов, известный главным образом как автор двух операций на желудке - «Бильрот I», « Бильрот II», который разработал и успешно применил целый ряд оперативных вмешательств: пилоротомия, лечение слепой кишки, холецистотомия, гастроэнтеростомия, иссечение привратника, удаление простаты, резекции пищевода, операции на языке, печени и др. От Т. Бильрота пошла хирургия Запада. Его ученик Теодор Кохер (1841-1917 гг.), известен тщательным изучением эндемического зоба в Швейцарии и разработкой серии операций по его лечению, применением йода при этом заболевании, конструированием хирургических инструментов и пр. Т. Бильрот был другом Н.И. Пирогова и даже считал его своим учителем. Известно обращение больного Н.И. Пирогова (рак языка) к Т. Бильроту как к опытному врачу.

Нельзя не назвать, говоря о хирургических дисциплинах и анатомии, знаменитого венгерского акушера-гинеколога Игнаца Филиппа Земмельвейса (1818- 1865 гг.) (рис. 6.23). Его работы и деятельность связаны с изучением родильной горячки. Он доказывал, что заражение происходит при контактах врачей с больными через необработанные, непродезинфицированные инструменты и руки. С целью дезинфекции Земмельвейс в акушерской клинике стал применять хлорную воду, добившись

Рис. 6.24. Джозеф Листер (1827- 1912 гг.)

значительного снижения смертности рожениц. Против Земмельвейса были отрицательно настроены многие врачи, в том числе Вирхов, и это продолжалось до тех пор, пока Джозеф Листер не установил природу послеродового сепсиса и стал вводить в практику антисептику. Листер фактически использовал открытие Пастера, о котором речь впереди. Он утверждал, что возбудителями заболевания являются бактерии, содержащиеся в воздухе. Свои открытия и наблюдения Листер обобщил в книге «Об антисептическом принципе в хирургической практике» (1867 г.). Против микроорганизмов, вызывающих нагноение, Листер стал применять карболовую кислоту (повязки, тампоны на рану, спрей карболкой и т.п.). Следовательно, Листеру принадлежат идеи и работы не только по антисептике, но и асептике.

В связи с этими взглядами Джозефа Листера (рис. 6.24) на природу нагноения вспомним предположения Н.И. Пирогова, и особенно Ф.И. Иноземцева. Если в Германии и других западных странах асептика и антисептика были приняты не сразу, то среди русских хирургов, подготовленных идеями Н.И. Пирогова, открытия Листера нашли поддержку сразу же. Уже в 1868 г. Н.В. Склифосовский и другие стали применять методы асептики и антисептики Листера.

Среди плеяды выдающихся хирургов конца XIX - начала XX в. особо нужно сказать о Н.В. Склифосовском (рис. 6.25). Он прошел большую школу клинической и научно-организационной деятельности. По окончании в 1859 г. медицинского факультета Московского университета работал в хирургическом отделении больницы в Одессе, в 1863 г. защитил докторскую диссертацию; был за рубежом, работал у Б. Лагенбека, Р. Вирхова и др. знаменитых хирургов и патологов; с 1880 г. - заведующий кафедрой факультетской хирургии Московского университета; в 1893-1900 гг. - профессор и директор первого в нашей стране клинического института усовершенствования врачей в Петербурге. Не случайно крупнейший специализированный институт по оказанию неотлож-

Рис. 6.25. Н.В. Склифосовский (1836-1904 гг.)

ной и срочной медицинской помощи в Москве назван его именем. Являясь последователем хирургической школы Н.И. Пирогова, он, как и Пирогов, оставил крупный след во всех областях хирургии - травматологии, полостной, военно-полевой. Ему принадлежат более 80 разработанных методов операций или, как мы бы сказали сейчас, технологий. Склифосовский активно способствовал развитию антисептики и особенно асептики, был создателем ряда способов лечения болезней желудочнокишечного тракта, мозговых грыж, так называемого русского замка - метода соединения костей, удаления камней мочевого пузыря, лечения геморроя, выпадения прямой кишки и др. Он много сделал в развитии военно-полевой хирургии. Как хирург лично принимал участие в ряде военных кампаний: Австро-прусской (1866 г.), Франко-прусской (1870-1871 гг.) и Русско-турецкой (1877-1878 гг.); содействовал приближению медицинской помощи к месту боя, широкому применению гипсовых повязок.

Н.В. Склифосовский был активным и разносторонним общественным деятелем, способствовал организации и активной деятельности Пироговского общества; сыграл большую роль как декан медицинского факультета Московского университета в строительстве новых клиник на Девичьем поле; был одним из организаторов и председателей Международного конгресса врачей в 1897 г.; организатором и председателем Первого съезда русских хирургов (1900 г.), редактором двух журналов по хирургии.

6.3.3. РАЗВИТИЕ ПАТОЛОГИИ, КЛИНИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, НЕВРОПАТОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ

Из выдающихся русских терапевтов, продолжающих демократические традиции М.В. Ломоносова, А.Н. Радищева, назовем М.Я. Мудрова, И.Е. Дядьковского, Ч.И. Сокольского и выделявшегося большой организационной деятельностью Овера, а затем таких гига-

Рис. 6.26. М.Я. Мудров (1772- 1831 гг.)

нтов медицины, как СП. Боткин и Г.А. Захарьин.

Матвей Яковлевич Мудров

(1776-1831 гг.) (рис. 6.26) - «зеркало Русской клиники внутренних болезней», декан медицинского факультета Московскою университета. Его научные и педагогические взгляды базировались на характерной для русской медицины демократической традиции, учении о целостности и индивидуальности организма больного, идеях нервизма и высокогуманных принципах подхода к страждущим. Как и жизнь, полная забот об университете, учениках, так и смерть М.Я. Мудрова - героическая. Он умер, добровольно вступив в борьбу с холерой в Москве в 1831 г. Свои научные и общественные воззрения М.Я. Мудров высказал в нескольких речах на торжественных заседаниях Московского университета. Пожалуй, самое полное представление о его взглядах дает речь «Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных» (1820 г.): в ней он изложил программу подхода к лечению больных, выдвинув ряд положений, ставших назидающими афоризмами: «Не должно лечить и самой болезни, для которой части и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которая часто ни нам, ни больному, ни окружающим его не известна, а должно лечить самого больного, его состав, его орган, его силы». Он особенно настаивал на индивидуальном лечении, ибо «одна и та же болезнь, но у двух разных больных требует весьма разного подхода». Особенно большое значение придавал Мудров правильным гуманным отношениям врачей и пациенток. М.Я. Мудров подчеркивал первостепенность заботы о здоровье: «Хорошо руководить больным ради здоровья, заботиться о здоровых ради того, чтобы он не болел, заботиться о здоровом и ради благополучия поведения». М.Я. Мудров четко выразил мысль о профилактике, о которой не так определенно говорил и С.Г. Зыбелин. «Взять на свои руки людей здоровых, предохранить

их от болезней наследственных или угрожающих, предоставлять им надлежащий образ жизни, есть честно и для врача покойно. И то легче предохранить от болезней, нежели их лечить»¹.

Мудров подчеркивал значение влияния психики, которую он связывал с деятельностью мозга, требовал «исследовать действия душевные, зависящие от мозга, состояния ума, тоску, сон».

Клинические и этические воззрения М.Я. Мудрова восприняли многие его питомцы, особенно А.И. Овер (1804-1864 гг.). Профессор терапевтической клиники Московского университета, организатор больничного дела, борьбы с эпидемиями. Овер известен как автор четырехтомного хирургического атласа и этической концепцией. К числу требований к врачу Овер относил такие моральные добродетели, как милосердие, справедливость, сострадание, бескорыстие, способность ставить интересы больного выше собственных. Эти и другие наставления А.И. Овер излагал в речи в университете «О трудностях профессии врача»².

Деятельность Иустина Евдокимовича Дядьковского (1784-1841 гг.), профессора патологии и терапии Московской медико-хирургической академии, а затем медицинского факультета Московского университета обосновывалась на взглядах клиницистов, физиологов, патологов и идеях нервизма. Как исследователь и преподаватель, И.Е. Дядьковский оставил ряд научных работ: «Система болезней» (1833 г.), «Общая терапия, сочинения для руководства слушателей своих» (1836 г.). После смерти Дядьковского К.В. Лебедев опубликовал его труд «Практическая медицина» (1845-1846 гг.) в двух томах.

Ознакомившись с основными научными школами Запада, И.Е. Дядьковский не воспринял их идеалистическую идеологию, «логически негодную и безобразную», показную ученость. Может быть, это была очень резкая критика, но она совпадала со мнением других русских врачей. Дядьковский был убежденным материалистом. «Нет никакой нужды, - писал он, - воодушевлять материю каким-нибудь жизненным духом или, последуя трансцендентальным философам, оживлять ее идеей всеобщей жизненной силы. Сама материя как материя, по нашему мнению, жива, сама материя содер-

¹ Мудров М.Я. Избранное произведение. М.: Медгиз 1949. С.237. Сточик А.А. Проблемы медицинской этики и научном наследии профессора А.И. Овера. Медицинская профессура Российской империи в XVIII - первой половине XIX

вв. М., 2003. С. 93.

Рис. 6.27. И.Т. Глебов (1806-1884 гг.)

жит в себе начала или основание всех своих действий»¹.

Нервная система связывает, по И.Е. Дядьковскому, все явления внешнего и внутреннего мира. Подобно Е.О. Мухину, И.Е. Дядьковский заявил: «Известно, что нервная система связывает все части нашего тела и без нее никакое живое действие совершаться не может». И далее: «Нервная система управляет вами, подлежащими ей системами, органами и частями»². Это высказывание - предтеча нервизма И.М. Сеченова, И.П. Павлова.

Близок к идеям нервизма, анатомо-физиологическому направлению отечественной медицины был учитель Н.И. Пирогова и других русских ученых, крупный организатор медицинского образования, профессор физиологии и общей анатомии Московского университета, а затем, с 1852 г., вице-президент Петербургской медико-хирургической академии Иван Тимофеевич Глебов (1806-1884 гг.) (рис. 6.27). В академии он вместе с ее президентом П.А. Дубовицким и секретарем Н.Н. Зининым произвел преобразования этого учреждения: измененил его устав, организовал кафедры патологической анатомии, гистологии, практической химии, душевных болезней и др. Он осуществил организацию прообраза современной аспирантуры - врачебного института при академии. Сам же Глебов в Московском университете организовал кафедру сравнительной анатомии и физиологии и был первым ее руководителем, ввел вивисекцию животных и микроскопические занятия. Общие взгляды И.Т. Глебова отражены в речи на торжественном заседании университета «Об отношении физиологии к прочим врачебным наукам». Он неустанно доказывал необходимость прочного союза физиологии с медициной, являл-

Бородулин Ф.Р. К истории нервизма в отечественной медицине. М.: «Медгиз», 1955.

С. 57

2

Бородулин Ф. Р. Там же.

ся одним из сподвижников физиологического направления нервизма в медицине. И.Т. Глебов был учителем СП. Боткина.

Менее известен выдающийся отечественный терапевт Г.И. Сокольский (1807-1886 гг.). Его главный труд - «Учение о грудных болезнях» (1838 г.), пожалуй, самый подробный и полный. Именно в нем он писал о ревматическом поражении сердца, ныне известном как болезнь Г.И. Сокольского-Буйо. Сокольский был активным пропагандистом аускультации и перкуссии, виртуозно владея этими диагностическими методами. Здесь нужно упомянуть и известного терапевта, долгие годы руководившего госпитальной терапевтической клиникой Московского университета - И.В. Варвинского. Он выступал против одностороннего анатомо-морфологического направления, подчеркивая необходимость для врача обращать внимание на патологическую анатомию, патологическую химию и возникшую благодаря трудам В.В. Пашутина и других патологическую физиологию.

Во второй половине XIX в. особенно четко проявилась дифференциация медицинских дисциплин; университетские уставы начала века (1835 г.) и последующие предусматривали образование новых

кафедр - неврологии, отдельно психиатрии, патологической физиологии, гистологии и других, в том числе и гигиены.

Как бы на перепутье между клиникой, физиологией и общей патологией оказ алась патологическая физиология, обязанная своим созданием профессору В.В. Пашутину (1845- 1901 гг.) (рис. 6.28). Организовав впервые в России - в Казани - кафедру патологической физиологии, он, приехав в Петербург, создал и там кафедру и работал в Медикохирургической академии до конца своей жизни. Прежде всего Пашутин обратил внимание на открытие П.И. Луниным новых, неизвестных веществ, проникающих в организм вместе с питанием, - витаминов (1880 г.). Этот вопрос он изучал на

Рис. 6.28. В.В. Пашутин (1845- 1901 гг.)

примере цинги и проблемы голодания вообще. Исследование голодания, массового явления в России, стало основной темой В.В. Пашутина и его школы. Другие направления исследований ученого - это газообмен и тепловой обмен. Пашутин, продолжая работы И.М. Сеченова, обратил внимание на роль нервной системы в этих процессах. Вообще он поднял и исследовал вместе со своими учениками большой круг проблем, включая углеводный обмен, переливание крови, патологии беременности. Основные воззрения на патологическую физиологию как экспериментальную науку В.В. Пашутин изложил в курсе «Лекций общей патологии» (1878 г.).

Экспериментально-физиологическое направление в патологии и вообще медицине успешно развивал профессор А.Б. Фохт, избранный в 1880 г. заведующим кафедрой общей патологии Московского университета. Неоценимой заслугой Фохта является организация при новых клиниках на Девичьем поле Института общей и экспериментальной патологии. Он перестроил программу преподавания предмета, одним из первых обратил внимание на исследование патологии эндокринных желез. Им опубликовано много научных трудов среди них четыре тома «Трудов института общей патологии», «Лекции по курсу общей и экспериментальной патологии» и др. Фохт был одним из активных деятелей Пироговского общества, медицинского и терапевтического обществ. В 1911 г. он ушел в отставку в знак протеста против реакционной политики министра народного просвящения Кассо.

Непосредственно к анатомии и экспериментальной физиологии, а также общей патологии примыкает деятельность Ф.В. Овсянникова (рис. 6.29), особенно известного своими трудами по гистологии, начало которым положила его докторская диссертация «Микроскопическое исследование тканей спинного мозга в частности у рыб» (1854 г.). В 1854 г. он был назначен экстраординарным профессором Казанского университета на кафедре физиологии и обшей

Рис. 6.29. Ф.В. Овсянников (1827- 1906 гг.)

патологии, в 1864 г. - избран ординарным академиком по анатомии и физиологии Академии наук. Исследования Овсянникова шли в фарватере нервизма - почти все его работы связаны с изучением морфологии и физиологии нервной системы. Он одним из первых открыл сосудодвигательный центр в продолговатом мозге, исследовал механизмы регуляции сосудистого тонуса, связи нервной системы с механизмом слюноотделения (предшественник И.П. Павлова по методике условного рефлекса), изучал рефлекторную деятельность спинного мозга. Помимо работ по физиологии нервной системы Овсянникову принадлежит целая серия исследований морфологии, гистологии головного мозга человека и высших животных, которые обобщены в «Лекциях по гистологии» (1877-1878 гг.), и также исследование структуры периферических нервов до нервных окончаний в тканях. Труды Овсянникова высоко оценил И.П. Павлов.

На примере Пашутина, Фохта у Овсянникова четко проявилось развитие физиологического направления медицины, сопряженного с исследованием морфологии вплоть до гистологического строения тканей. Иногда это направление называют анатомо-физиологическим, учитывая тесную связь этих наук.

Нужно отметить деятельность профессоров Н.А. Миславского, Н.О. Ковалевского, а также гистолога И.М. Догеля. Основное направление работ Н.О. Ковалевского - морфофизиология сосудистой и нервной систем, включая гистологию головного мозга и физиологию сосудодвигательной нервной системы, описание так называемых вазомоторных рефлексов и свойств вазомоторного центра. Фундаментальным исследованием Ковалевского и его сотрудников было установление взаимных отношений кровообращения и дыхания. Десятилетние исследования, ставшие классическими, изложены в труде «Материалы к изучению влияния дыхания на кровообращение» (1867-1877). Здесь получили разработку такие проблемы, которые волнуют ученых до сих пор: 1) физиология малого круга кровообращения; 2) роль легочных сосудов в регуляции артериального давления; 3) влияние искусственного дыхания на кровообращение; 4) роль центральных и периферических нервных аппаратов в регуляции кровяного давления и др. В лаборатории Н.О. Ковалевского, по словам В.М. Бехтерева, «открывались симпатические узлы, которые являются «местом развития наиболее элементарных рефлексов (мочеиспускания и др.)». В 80-е годы начались совместные исследования В. М. Бехтерева и Н. Миславского, положившие начало изучению

функции коры головного мозга, которые вместе с известными экспериментаторами Г. Фритча и Э. Гитцига способствовали изучению локализации функций в коре мозга. В 1874 г. В.Я. Данилевский впервые показал влияние головного мозга на деятельность сердца и сосудов, опровергнув мнение физиолога М. Флуранеса об однородности коры мозга. Не вдаваясь в подробности, следует сказать, что Казанская школа начала исследования о влиянии головного мозга и его коры на деятельность внутренних органов (и не только легких и сердца). Эти работы получили продолжение в трудах В.М. Бехтерева, Павловской школы и других уже с применением идей условных рефлексов, установления регулирующей роли коры и ближайшей подкорки в деятельности организма.

Идеи физиологического направления проникли в клинику еще до классических работ В.М. Бехтерева и И.П. Павлова. Яркий пример тому - деятельность основоположника отечественной невропатологии Алексея Яковлевича Кожевникова (1836-1902 гг.) (рис. 6.30). В 1809 г. он организовал первую в России клинику нервных болезней, продолжая заведовать и психиатрической клиникой, которую он впоследствии предложил возглавить своему ученику, ставшему одним из основателей психиатрии, С.С. Корсакову. В 1890 г. одной из первых на Девичьем поле была введена в строй новая специальная клиника нервных болезней, которая и до сих пор является кафедрой в Московской медицинской академии. Научные исследования А.Я. Кожевникова связаны не только с клиническими проблемами неврологии, но и с исследованием морфологии и физиологии нервной системы. Он описал большие пирамидные клетки коры мозга, ход пирамидных волокон через мозг, уточнил топографию ядер черепно-мозговых нервов. Кожевников впервые описал особую форму кортикальной эпилепсии (1894 г.), природу которой он связывал с возможностью локального энцефалического процесса. Подробно исследовал семейную спастическую диплегию, картину сенсорной афазии. Он до Фритча и Гитцига предполагал наличие сосудистых центров коры головного мозга. Кожевников написал первый учебник по нервным болезням для студентов. Особенно велика роль А.Я. Кожевникова как организатора - им создано Московское общество невропатологии и психиатрии, издававшее журнал невропатологии и психиатрии. Это общество существует и до сих пор.

А.Я. Кожевников - создатель крупной школы невропатологов и психиатров в нашей стране. Среди его учеников известные ученые и практики С.С. Корсаков, Г.И. Россолимо, В.А. Муратов,

Рис. 6.30. а - А.Я. Кожевников (1836-1902 гг.), б - титульный лист книги проф. А.Я. Кожевникова «Курс нервных болезней» (М., 1892)

Л.О. Даркшевич, Л.С. Минор, ставшие руководителями кафедр невропатологии и психиатрии в разных городах. Кожевников был одним из инициаторов и руководителей знаменитого, наиболее представительного XII Международного съезда врачей в Москве.

Развитие школы А.Я. Кожевникова было солидарно с деятельностью крупнейших зарубежных неврологов. Упомянем немецкого невропатолога и терапевта М.Г. Ромберга (1795-1873 гг.), который широко известен по открытому им симптому - сохранение равновесия в состоянии стоя со сдвинутыми вместе ступнями, вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами. Ромберг был всесторонний ученый, сподвижник влияния физиологии и анатомии на деятельность нервной системы. Ромберг подчеркивал, как он говорил, физиологический принцип, рассматривал клинические симптомы как признаки нарушения физиологии нервной системы. Он детально изучал

нарушения чувствительности как функцию центростремительных нервов; выделял два класса расстройств нервной системы - неврозы движений и неврозы чувствительности; в неврозах чувствительности выдвигал два симптома - гипертензии и анестезии. Ромберг способствовал (как и Кожевников) выделению нервных болезней как самостоятельной дисциплины. Эту же позицию занимал и другой известный невролог - Дюшен. В 40-50-х гг. в терапевтических клиниках выделялись палаты для больных с поражениями нервной системы, в дальнейшем - специальные клиники, например, у выдающегося учителя многих неврологов, невропатолога, морфолога, психиатра Ж.М. Шарко, который в 1860 г. организовал первое отделение в Сальпетриере, а затем клинику нервных болезней. В начале 70-х гг. Ж.М. Шарко вместе со своими учениками описал симптомы рассеянного склероза, выделив знаменитую триаду симптомов: нистагм, скандированную речь, интенционное дрожание, а за год до этого Ж.М. Шарко и А. Жоффрук выделили из группы прогрессивного бульбарного паралича боковой амиотрофический склероз. Клиника Шарко в 60-80-х гг. становится центром изучения истерии, которую он объяснял изменениями в коре головного мозга. Им и его учениками выделены легкие формы этого заболевания. Наверное, не случайно работами Шарко об истерии заинтересовался молодой Фрейд, сам изучавший это заболевание и использовавший результаты исследований в построении своей теории и практики психоанализа. В 1874 г. Шарко обобщил свои исследования в лекциях «Болезни нервной системы», здесь он дал и новые аспекты - нарушения трофических функций, дрожательного паралича и др.

После невропатологии нужно сказать о психиатрии и ее признанном представителе Сергее Сергеевиче Корсакове (1854-1900 гг.) (рис. 6.31), ученике А.Я. Кожевникова, работавшего три года в его клинике, затем в психиатрической больнице на Девичьем поле, директором которой и заведующим кафедрой считался Кожевников, но в дальнейшем по его рекомендации директором клиники и заведующим кафедрой психиатрии Московского университета стал С.С. Корсаков (1892 г.). До этого он защитил докторскую диссертацию «Об алкогольном параличе» (1887 г.), в которой обосновал как синдром расстройство памяти на текущие события, ориентировку во времени, месте. Этот синдром уже при жизни автора был назван «корсаковским». С обоснования этого синдрома развивается нозологическое направление в психиатрии. Как известно, нозологический принцип в психиатрии и

конце XIX в. обосновывал особенно активно и Э. Крепелин. Основной литературный труд С.С. Корсакова - «Курс психиатрии» (рис. 6.32), первое издание которого вышло в 1893 году. Корсаков детально описал симптомы заболевания, названного «дизнойей», предвосхитившие клинику острой шизофрении. Корсаков был сторонником системы нестеснения психических больных, разработал и осуществил систему постельного содержания, патронажа и презрения душевно больных на дому, что отвечало принципам гуманного отношения к этой категории больных и было не простым делом, когда больных держали в условиях, напоминающих тюремные. С.С. Корсаков - активный деятель земской медицины и участник Пироговских съездов. Он создал известную школу психиатров, куда входили крупные ученые и практики, - В.П. Сербский, основатель судебной психиатрии, Н.Н. Баженов, П.Б. Ганнушкин, С.А. Суханов, Т.А. Гейер и др. Среди психиатров-практиков, активных земцев и вместе с тем ученых следует отметить Павла Петровича Малиновского. В 1848 г. в Петербурге

Рис. 6.31. С.С. Корсаков (1854- 1900 гг.)

Рис. 6.32. Титульный лист книги проф. С.С. Корсакова «Курс психиатрии» (М., 1893 г.)

вышла книга под названием «Помешательство, описанное так, как оно является врачу в практике». Основой психического заболевания, по Малиновскому, является нарушение деятельности головного мозга, которое может быть первичным или же вторичным, обусловленным поражением соматической сферы.

В 1857 г. в Петербурге организуются кафедра и психиатрическая клиника, которой руководили известные ученые - психиатры и практики - И.М. Балинский и И.П. Мержеевский.

В Москве, кроме С.С. Корсакова и его учеников, активную деятельность по организации психиатрической помощи и по научной публицистике развивают «земцы» - В.И. Яковенко, П.П. Кащенко, Л.А. Прозоров и др.

За рубежом в этой связи нужно назвать прежде всего Ф. Пинеля (рис. 6.33) и В. Гризингера. Филипп Пинель (1745-1826 гг.) с 1793 г. - главный врач психиатрической больницы Бисетр, с 1794 г. - больницы Сальпетриер. Им осуществлена реформа стационарного содержания и лечения психически больных. До него в психиатрических больницах царили произвол и жестокость. Пинель снял цепи с душевнобольных, создал для них человеческие условия. Как писал Б. Морель, благодаря Ф. Пинелю «впервые в истории психически больные были восстановлены в их человеческих и гражданских правах». Основные научные труды Ф. Пинеля: «Медико-философский трактат о психическом расстройстве» (1809 г.) и «Философская нозография» (1798 г., 6-е изд. - 1818 г.). Он и его ученики встали на путь изучения патогенеза, наследственности. В Германии прогрессивные тенденции психиатрии развивал В. Гризингер (1817-1868 гг.). С 1864 г. он возглавлял кафедру психиатрии в Берлине, доказывал связь психиатрической симптоматики с деятельностью мозга. На это указывают его известные работы: «Психическая и рефлекторная деятельность» (1843 г.), «Новые данные к физиологии и патологии мозга» (1844 г.). Гризингер заявил, что в основе каждого психоза лежит

Рис. 6.33. Ф. Пинель (1745-1826 гг.)

конкретный патолого-анатомический процесс в мозгу, он был сторонником рефлекторного механизма психических болезней. Им описаны алкогольные психозы, расстройства психики при ревматизме, цистоциркоз мозга, признаки псевдогаллюцинаций. Он также был сторонником единого психоза при разных патологических состояниях мозга. Гризингер выступал за объединение психиатрии и невропатологии в одну клиническую дисциплину. Он организовал первую в Германии психоневрологическую поликлинику. Как и Пинель, Экскироль и Корсаков, Гризенгер был убежденным сторонником принципа нестеснения психических больных, организовал Берлинское медико-психологическое общество, основал и издавал журнал «Психиатрия и нервные заболевания».

Необходимо сказать и о выдающемся нейрогистологе Испании Сантьяго Рамон-и-Кахале. В 1887 г. он сформировал положение нейронной теории: 1) «коллатерали и концевые разветвления каждого аксона свободно оканчиваются в серой субстанции мозга, а не образуют сетей, как утверждали немецкий анатом Ю. Гарлах и итальянский невролог Камилло Гольджи; 2) между конусными окончаниями одной клетки и между протоплазменными отростками и телом другой имеется контакт (соприкосновение); 3) тело и протоплазменные отростки клеток включаются в общую цепь, по которой проводятся возбуждения (Гольджи считал функцией клетки питание); 4) передача нервного раздражения идет в местах контакта по принципу электрических проводников, возможно, через индукцию».

Продолжая рассказ об исследовании строения и функции нервной системы как ведущего направления медицины XIX в. и особенно второй его половины, отметим вклад выдающегося нейрофизиолога Чарльза Шерингтона (1859-1950 гг.), который, в частности, при фундаментальных исследованиях взаимоотношений между процессами возбуждения и торможения назвал место соприкосновения аксона с дендритом - синапсом. В 1896 г. Н.Е. Введенский и в 1897 г. Чарльз Шерингтон сформулировали закономерности реципроктного торможения. Они показали, что торможение деятельности мышц обусловлено угнетением определенных центров.

Еще один немаловажный факт - открытие немецкого невролога Ф. Гольца, который удалил у собаки оба полушария мозга, после чего собака прожила еще 18 часов. Это доказывало то, что для приспособления к внешней среде большое значение имеют полушария головного мозга. (Как ни странно, но этот факт оспаривался).

Рис. 6.34. С.П. Боткин (1832- 1889 гг.)

Продолжил развитие идей примата физиологии, концепций нервизма выдающийся терапевт, ученый, общественный деятель Сергей Петрович Боткин (1832-1889 гг.) (рис. 6.34). B 1855 г. он окончил медицинский факультет Московского университета. Среди его учителей был физиолог И.Т. Глебов, хирург Ф.И. Иноземцев, которых он высоко ценил. Сразу же по окончании университета С.П. Боткин добровольно поехал в Крым, где шла война, и стал работать ординатором в одном из госпиталей. После окончания войны поехал в Германию на усовершенствование, там он работал у Р. Вирхова и терапевта Л. Траубе, затем в Вене у физиолога Людвига и клинициста И. Оппольцнера, в Париже он слушал лекции А. Труссо. В 1860 г. после десятилетнего пребывания за границей С.П. Боткин защитил в Медико-хирургической академии диссертацию, был утвержден адъюнкт-профессором на кафедре терапевтической клиники, а в 1861 г. - избран ординарным профессором этой клиники, в которой и работал до конца жизни. Здесь началось становление боткинской школы. В своих клинических позициях Боткин следовал наказу М.Я. Мудрова - лечить не болезнь, а больного. Однако он не противопоставил этот принцип и необходимости лечения болезни. «Нельзя понимать этот принцип как призыв к отказу воздействия на болезнь», - говорил Боткин. Основанием клинической медицины служат «подробные исследования данного случая», болезни. Боткин указывал на необходимость соединения практики и теории, особенно в физиологии, он организовал клиническую лабораторию, привлекая талантливых врачей, в том числе И.П. Павлова. Боткин занимался активной общественной деятельностью, в 1881 г. был избран гласным членом Петербургской городской Думы, в 1886 г. - почетным попечителем всех городских больниц и богаделен. В 1876 г. при его активном содействии были организованы женские врачебные курсы. В 1878 г. С.П. Боткина избрали председателем Общества русских врачей. В

ноябре 1870 г. Боткин был назначен лейб-медиком. Он участвовал в Русско-турецкой войне 1877 г., в работе ряда общественных комиссий по охране общественного здоровья, в том числе, так называемой Боткинской комиссии. За время работы Боткина в Военно-медицинской академии из его лаборатории и клиники вышло 420 научных работ, защищено 87 докторских диссертаций.

Научные заслуги С.П. Боткина связаны с идеями нервизма И.М. Сеченова, его друга и единомышленника, развитием физиологии «...С.П. Боткин - провозвестник и родоначальник функционализма в отечественной клинической медицине. Этот функционализм выходил из достижений европейского естествознания в целом и Сеченовской физиологии в частности», - пишет В.И. Бородулин¹.

Профессор Ф.Р. Бородулин считает С.П. Боткина создателем нейрогенной теории медицины². Суть этой теории заключается в доказательстве примата нервных центров в патогенезе ряда заболеваний - (нервных центров лихорадки, селезенки, потоотделения, кроветворения, кровообращения и лимфообращения). Подчеркивая роль психогенных, патогенетических моментов, Боткин доказывал рефлекторный характер этих и других заболеваний. «По концепции С.П. Боткина, в основе патогенеза патологического процесса лежит механизм рефлекса. В развитии патологического процесса принимают участие все три члена этого механизма: I) раздражитель, действующий через окончания центростремительных нервов на первичный центр; 2) нервный центр, переключающий раздражение па центробежные нервы; 3) периферические ткани с рассеянными в них окончаниями центробежных нервов».

Обобщение своих научных трудов С.П. Боткин сделал в «Курсе клиники», состоящем из трех выпусков (1867 г., 1868 г., 1875 г.). С.П. Боткин дал прозорливое определение медицины и происхождения всех болезней: «Изучение человека и окружающей его природы в их взаимодействии с целью предупреждать болезни, лечить и облегчать составляет ту отрасль человеческого знания, которая известна под общим именем - медицина». И далее: «Понятие о болезни неразрывно связано с ее причиной, которая исключительно всегда обуславливается внешней средой, действующей или непосредственно

¹ Бородулин В.И. Очерки истории отечественной кардиологии. М.: Медицина, 1988.

С. 58.

2

См.: Бородулин Ф.Р. С.П. Боткин и нейрогенная теория медицины. М.: Медицина,

1953.

на заболевший организм, или через его ближайших или отдаленных родителей». Вдумайтесь в эти слова, ведь они предтеча раскрытия механизма заболеваний и экзогенных, и наследственных: источник их один, а механизм разный - непосредственное влияние среды или наследственность «ближайших или отдаленных родителей».

Оценивая деятельность Боткина, уместно привести слова И.П. Павлова, который в лаборатории клиники работал над своей докторской диссертацией. «Сергей Петрович, - пишет И.П. Павлов, - был лучшим олицетворением законного и плодотворного союза медицины и физиологии, - тех двух родов человеческой деятельности, которые на наших глазах воздвигают здания науки о человеческом организме, сулят в будущем обеспечить человеку его лучшее счастье - здоровье и жизнь».

Среди многочисленных учеников С.П. Боткина выделялись Манассеин В.А. и В.П. Образцов (о последнем будет сказано позднее, в главе о XX столетии). В клинике Манассеин, профессор кафедры частной патологии академии, развивал идеи учения И.М. Сеченова и самого С.П. Боткина о роли психического. Этому вопросу он посвятил три выпуска лекций «О значении психических влияний» (1877 г.). Манассеин приводил множество примеров влияния психических реакций на возникновение и течение болезней. По его мнению, сущность психических влияний состоит «... в изменении направления внимания больного», которое необходимо отвлекать различными приемами психотерапии и др. В своей клинике Манассеин показывал, как нужно это делать с помощью игр, посильных занятий физкультурой, чтением книг, газет и пр.

Говоря о крупнейших терапевтах XIX в., нельзя не упомянуть о Григории Антоновиче Захарьине (1829-1897 гг.) (рис. 6.35), крупнейшем московском клиницисте, с 1864 г. заведующим кафедрой факультетской терапии университета. Захарьин известен как создатель методики непосредственного обследования больного с расспросом, возведенным в степень искусства. Существует мнение, что школа Захарьина в основном практическая, эмпирическая, в противоположность теоретической школе С.П. Боткина. Однако данное мнение ошибочно - историки медицины нашей страны доказали это. Захарьин имел прямое отношение к идеям нервизма, объясняя патогенез ряда таких заболеваний, как невротическое расстройство. Подобно большинству отечественных клиницистов, Захарьин рассматривал заболевания в связи с нарушением связей с окружающей средой, с условиями жизни человека. Отсюда его известное изречение: «Победоносно спорить с

Рис. 6.35. Г.А. Захарьин (1829- 1897 г.)

Рис. 6.36. Титульный лист книги проф. Г.А. Захарьина «Клинические лекции» (М.,

1889 г.)

недругами масс может лишь гигиена».

Блестящая диагностическая техника позволила Захарьину описать ряд симптомов в «Клинических лекциях» (рис. 6.36). Например, он одновременно с Гедом описал зоны гипертензии кожи (зоны Захарьина - Геда), диагностировал и дал точное описание сифилиса сердца, сифилитического поражения артерий, отличного от атеросклероза. Неоценимы заслуги Захарьина и в лечении туберкулеза (кумыс, воздух), в развитии курортологии (широкое применение минеральных вод). Опираясь на свои взгляды о роли нервной системы и обмена веществ, регулирующих процессы жизнедеятельности, Захарьин дал примеры успешного применения при лечении больных таких средств, как пиявки, коломель и др. Свои гигиенические общественные взгляды Захарьин развил в речи «Здоровье в городе и за городом» (1876 г.) на торжественном заседании Московского университета. В ней он отметил губительное влияние так называемой цивилизации большого города на здоровье: «За три поколения крестьянина, пришедшего жить в город, здоровье его сына и особенно внука разрушается, и вместо русского богатыря мы видим больного, слабо физически развитого интеллигента».

Школа Захарьина столь же представительна, что и С.П. Боткина. Среди его учеников 12 стали профессорами, заведовали кафедрами тера-

пии, а также другими кафедрами. Среди них дерматовенерологи А.Г. Полотебнов (рис. 6.37), Т.И. Павлов, отоларинголог Н.П. Симоновский, гинеколог В.Ф. Снегирев и др. Он способствовал созданию кафедр бактериологии и нервных болезней.

Из зарубежных клиницистов (сторонников экспериментального метода в клинике, но вместе с тем из апологетов учения Вирхова о целлюлярной патологии), следует прежде всего назвать профессора терапевтической клиники в Берлине Людвига Траубе (1818- 1876 гг.) (рис. 6.38). Крупнейший клиницист-экспериментатор, ученик И. Шкоды, И. Мюллера, Я. Пуркинье и других светил медицины, Я. Траубе установил патологические изменения в легких при перерезке блуждающего нерва. Он известен также своими исследованиями происхождения сердечных тонов, эмболии, тромбоза, связи заболеваний сердца и почек, лихорадок, явлений кризиса, действия наперстянки и

Рис. 6.37. А.Г. Полотебнев (1838- 1907 гг.)

Рис. 6.38. Людвиг Траубе (1818- 1876 гг.)

многих других. Недаром к нему в Берлин приезжали учиться русские клиницисты. Траубе установил обязательность измерения температуры тела больным, и не только при лихорадках, но и всем в клинике.

Другим крупным европейским клиницистом, в основном специализирующемся по диагностике и лечению инфекционных болезней, был французский терапевт Арман Труссо (1801-1867 гг.). Он доказывал специфичность инфекционных болезней, опираясь на ранние работы Пастера, разную длительность инкубационного периода. Считаются классическими по полноте описания клинические картины кори, скарлатины, коклюша и других инфекций. Он дал прогностическую оценку кишечных кровотечений, разнообразных геморрагических осложнений при коклюше, описал паралич глаз, языка, конечностей при дифтерии. В период расцвета терапевтического нигилизма XIX в. он выступил резко против него, доказывая возможности лечения заболеваний.

6.3.4. ПРОДОЛЖЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ДИСЦИПЛИН (НА ПРИМЕРАХ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ, ПЕДИАТРИИ, ОФТАЛЬМОЛОГИИ, ДЕРМАТОЛОГИИ)

Как отмечалось, в XIX в. особенно четко проявилась дифференциация медицинских дисциплин. Эта тенденция была прослежена нами на примере развития хирургии, где благодаря Н.И. Пирогову образовалась топографическая анатомия и оперативная хирургия, на примере возникновения и развития патологической физиологии, неврологии и психиатрии, создания физиологии нервной системы, возникновения микробиологии - бактериологии, гигиены и ее отраслей. Но не были упомянуты и другие отрасли, являющиеся детищем нового времени и особенно XIX в., в том числе акушерство и гинекология, отоларингология, офтальмология. Названные дисциплины, особенно в своих клинических аспектах, буквально впитывали достижения фундаментальных медико-биологических наук, не избежав и ряда ошибок и заблуждений, имевших место в медицине ранее (например, виталистических взглядов, представлений о «флюидах», «нервном духе», механических положений «целлюлярной патологии» и др.).

Вначале об акушерстве и гинекологии. Не говоря о так называемом бабичьем деле прошлого, т.е. практических приемов акушеров и акушерок, можно смело утверждать, что одним из основоположников научного акушерства был знаменитый Н.М. Максимович-Амбодик (1744-1812 гг.)

(рис. 6.39). В 1781 г. он возглавил в Петербурге акушерскую школу, первым из русских врачей получил звание профессора акушерства (1782 г.). В отличие от своих коллег Амбодик положил начало бережного отношения к ведению родов, ввел не практиковавшееся ранее в России искусство демонстрации, упражнения на фантомах, внедрил в практику операцию наложения щипцов, предложил свою конструкцию родильной кровати и гинекологического кресла. Преподавание вел на русском языке, а не немецком, придавал большое значение терминологии (составил три словаря), подчеркивал необходимость знания анатомии и физиологии. Основной труд Амбодика - «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле» (1784-1786), (рис. 6.40), первое оригинальное на русском языке руководство по акушерству, педиатрии, уходу за новорожденными и детьми, их образе жизни.

Развитие акушерства продолжалось особенно активно с избранием на кафедру в Петербурге С.А. Громова (1774-1865 гг.), зятем

Рис. 6.39. Нестор Максимович Амбодик-Максимович (1744-1812 гг.)

Рис. 6.40. Титульный лист книги Н.М. Абодик-Максимовича «Искусство повивания» (1784 г.)

С.Ф. Хотовицкого (1794-1885 гг.); в 1856 г. кафедру возглавил крупнейший акушер А.Я. Крассовский (1821-1898 гг.), автор двух фундаментальных руководств. В 1887 г. Крассовским было основано в Петербурге первое в России Акушерско-гинекологическое общество. Он положил начало оперативному акушерству и гинекологии в России; в 1862 г. произвел первую в России успешную операцию по удалению яичника (овариотомия), одним из первых произвел удаление матки (1868 г.). Он был председателем правления Пироговского общества, создателем «Журнала акушерства и женских болезней».

В Московской медико-хирургической академии акушерство преподавали такие известные врачи, как Г.П. Попов, О.И. Левицкий, Г.И. Кораблев. Все они работали над актуальными проблемами (хирургические вмешательства, узкий таз и др.), были составителями учебных пособий по акушерству. Из их числа наиболее известен Н.И. Побединский, автор «Краткого учебника по акушерству». В Харьковском университете работал И.П. Лазаревич, предложивший задолго до иностранных авторов свою конструкцию акушерских щипцов, составивший получившее широкое признание двухтомное руководство «Курс акушерства» (1877 г., 1892 г.). В конце XIX - начале XX в. большую известность получил В.В. Строганов, благодаря предложенному им профилактическому лечению эклампсии.

Уже в XVIII в. в Англии, Франции, Германии акушерство становится самостоятельной отраслью медицины; открываются акушерские клиники и кафедры при университетах. В XVIII в. начало развиваться учение об узком тазе, которое успешно продолжалось в XIX в. Ф. Негелле детально изучил строение и размеры таза, описал неправильную форму таза - косо-суженный таз. Другой немецкий акушер X. Роберт в 1842 г. описал поперечно-суженный таз. Французским акушером А. Пинаром предложено наружное исследование беременной для распознания положения плода. В это же время стало распространяться выслушивание сердцебиения плода, расширилось применение хирургических операций, этому способствовало открытие английским акушером Симпсором обезболивания эфиром и хлороформом. Акушеры начали изучение болезней при беременности - токсикозов, эклампсии. Уже в XIX в. в разнообразных случаях патологического течения родов применялись поворот, щипцы, симфизиотомия и пубитомия, кесарево сечение и плодоразрушающие операции.

С акушерством тесно связано и развитие педиатрии. Как известно, уже в конце XV-XVI вв. в Париже, Мюнхене и других городах Европы

стали создаваться воспитательные дома. В это же время, и особенно в XVII-XVIII вв., выходят первые труды по детским болезням, воспитанию, отдельным болезням детей, например, работа Т. Сиденгама об оспе и кори, считающаяся классической; Ф. Глиссона - о происхождении рахита и его профилактике; чуть раньше Байю описал коклюш, английские врачи - дифтерию, туберкулез у детей, менингит. Тогда же наиболее известными были «Очерк о наиболее опасных детских болезнях» В. Гордона и руководство по детским болезням М. Андервуда. В профилактике оспы решающее значение имела вакцинация, предложенная Э. Дженером (конец XVIII в.).

В XIX в. происходит дифференциация педиатрии в самостоятельную дисциплину. Этому способствует открытие первых детских больниц (в 1802 г. в Париже открыта больница для детей в возрасте 2-15 лет, которая в дальнейшем становится центром по подготовке детских врачей). Публикуются работы о болезнях новорожденных, патологической анатомии детских болезней; А. Труссо предложил произвести трахеотомию у детей. Особенно интенсивно развивается учение о детских болезнях и появляются соответствующие больницы с средины XIX в. В 1882 г. в Париже была основана детская консультация, которая пропагандировала грудное вскармливание и давала советы матерям по воспитанию детей. В 1844 г. во Франции впервые открыты ясли для детей, в 1892 г. - организовано научное общество детских врачей.

В Англии во второй половине XIX в. открываются лечебницы для детей, которые становятся и центрами преподавания педиатрии. Известным английским ученым был Т. Барлоу, основавший клинику цинги у детей.

В конце XIX - начале XX в. педиатрия становится обязательным предметом преподавания на медицинских факультетах большинства стран.

В России заметную роль в развитии педиатрии сыграл и XVIII в. И.И. Бецкой, по проектам которого в Москве и Петербурге стали открываться воспитательные дома, содержащиеся на средства благотворительности. Одним из основоположников педиатрии в нашей стране следует считать Е.Ф. Хотовицкого, создавшего первое оригинальное руководство под названием «Педиатрика». Оно содержало лекции, которые Хотовицкий читал в Петербургской медико-хирургической академии.

Хотовицкий заведовал единой кафедрой акушерства, женских и детских болезней. В противоположность большинству врачей,

имеющих дело с детьми и считающих ребенка уменьшенной копией взрослого, Хотовицкий понимал, что ребенок развивается по присущим ему законам, т.е. он доказал специфический характер его организма и специфическое содержание науки о здоровье и болезнях детей.

Большое влияние на развитие педиатрии оказал К.А. Раухфус, По его проектам в Петербурге (1869 г.) и Москве (1876 г.) построены детские больницы по правильной системе - для изоляции больных с разными заболеваниями, в первую очередь с инфекционными. Как клиницист Раухфус открыл симптомы врожденных пороков сердца, гнойных артритов и пр.

В 1861 г. в России введено обязательное преподавание педиатрии на медицинских факультетах. В 1865 г. в Медико-хирургической академии была создана первая кафедра детских болезней, заведующими которой были известные педиатры В.М. Флоринский - с 1870 г., а с 1896 г. - Н.И. Быстров.

В 1866 г. на медицинском факультете Московского университета была организована кафедра детских болезней, которой руководил

врач П.А. Тольский, а в 1891 г. - один из основоположников отечественной педиатрии Н.Ф. Филатов. В это же время в Петербурге заведующим кафедрой был не менее известный педиатр Н.П. Гундобин, автор капитального труда «Особенности детского возраста», в котором он изложил анатомо-физиологические основы и клинику детских заболеваний.

Нил Федорович Филатов (1847- 1902 г.) (рис. 6.41) окончил медицинский факультет Московского университета, в 1876 г. защитил докторскую диссертацию на тему «Об отношении бронхита к острой катаральной пневмонии». За 25 лет своей научной и педиатрической деятельности И.Ф. Филатов впервые описал скарлатинозную краснуху, железистую лихорадку, скрытую форму малярии, им

Рис. 6.41. Н.Ф. Филатов (1847- 1902 гг.)

изучены детские острые инфекционные заболевания - корь, скарлатина, ветряная оспа, дифтерия. Известен описанный Филатовом симптом при кори - отрубевидное шелушение слизистой в области рта (так называемые пятна Филатова-Коплика). Широкое признание получили учебники и руководства Филатова. Как верно отмечено в книге, посвященной двухсотлетию медицинского факультета МГУ (1955 г.), «Н.Ф. Филатов является самым крупным в России представителем учения о детских болезнях, создателем русской педиатрической школы, обогатившим педиатрию оригинальными руководствами и многочисленными научными трудами». Из учеников Филатова особенно известны В.М. Молчанов и Г.Н. Сперанский.

Научные основы офтальмологии были заложены лишь в XVIII в. благодаря трудам Дж. Кеплера, который дал объяснение физической природе зрительного акта и действиям оптических стекол (правда, очки появились еще в XIII в.). В 1747 г. Дж. Давиэль произвел первую экстракцию катаракты, хотя, судя по историческим памятникам, удаление катаракты было известно еще в древнем мире и даже упомянуто в Кодексе Хаммурапи, т.е. до нашей эры. В 1728 г. Д. Бернули в России предложил свой метод обследования слепого пятна; спустя четверть века М.В. Ломоносов разработал трехкомпонентную теорию цветоощущения, заложив основы представлений о цветовом зрении. Но только в XIX в. стала исследоваться физиологическая оптика. Английский врач Т. Юнг объяснил механизм аккомодации глаза. Как видно, развитие офтальмологии особенно зависело от достижений физики. И это продемонстрировано выдающимся немецким ученым, о котором уже было упомянуто, - Г. Гельмгольцем, создавшим глазное зеркало - офтальмоскоп. С этого момента появилась возможность объяснения внутриглазных изменений, диагностика заболевания становилась объективной. Гельмгольц объяснил механизм аккомодации, роль хрусталика в этом процессе. Немецкий офтальмолог А. Грефе на основе офтальмологии описал заболевания сетчатки и зрительного нерва.

В России в XIX в. также формируется школа офтальмологов, организуются самостоятельные кафедры глазных болезней. В 1805 г. в Москве открылась первая в мире глазная больница, через год аналогичная больница открылась в Петербурге. С 1818 по 1835 г. при Петербургской медико-хирургической академии работала самостоятельная кафедра глазных болезней.

Острейшими проблемами, и особенно в России, были трахома, слепота. Слепых насчитывалось не менее 250 тыс. Изучению причин развития слепоты посвятил свои исследования и публикации известный офтальмолог С.С. Голованов. Широкое распространение получила трахома, которая в восточных районах подчас поражала все население деревень и поселков. Известный своими труда по физиологии глаза Л.Г. Беллярминов был инициатором организации так называемых летучих глазных отрядов по борьбе с трахомой, число заболевших которой превышало 1 млн.

6.3.5. БАКТЕРИАЛЬНАЯ ЭРА. РАЗВИТИЕ МИКРОБИОЛОГИИ

XIX в., и особенно его вторая половина, - эра научно-технической революции, коснувшейся всех наук, прежде всего физики, химии, механики и, конечно, медицины, которая буквально впитывала в себя многие научно-технические достижения, обогатив диагностику и лечение заболеваний. Это был второй и наиболее результативный этап научно-технической революции, первый связывают с достижениями начала нового времени в истории, т.е. с XVII в. К достижениям науки и техники относились открытие источников и действия радиации, рентгеновских лучей, развитие (о чем уже говорилось) эволюционного учения и клеточного строения организмов, возникновение бактериологии - микробиологии и, по существу, эндокринологии, получение эндокринных препаратов. Для медицины особое значение приобрели исследования радиации и рентгеновских лучей, расширившие и объективизирующие диагностические и лечебные меры, раскрытие природы инфекционных заболеваний - мира микроорганизмов.

Начнем с открытия великого Луи Пастера (1822-1895 гг.) (рис. 6.42). Пастер после защиты докторской диссертации (1848 г.) работал профессором университетов в Страсбурге, Лилле, в высшей нормальной школе Парижского университета, основал и стал директором института, носящего его имя (1888 г.). Не являясь медиком, он осуществил ряд работ по биохимии, открыв явление стереоизометрии, ставшее основой создания новой науки - стереохимии. По запросам практиков виноделия, пивоварения, занявшись изучением причин брожения винопродуктов, он открыл микроорганизмы - аэробные и анаэробные бактерии, далее микробную патологию болезней шелковичных червей. Пастер не решался сразу исследовать причины инфекционных заболеваний человека, предварительно он изучил сибирс-

Рис. 6.42. Л. Пастер в своей лаборатории. Картина Эдельфельда

кую язву у овец и холеру у кур, выявив их микробную природу. Исследования Пастера по сибирской язве привели к открытию предохранительной вакцинации. Затем он разработал метод прививок против бешенства и доказал их эффективность на примере мальчика, укушенного бешеной собакой. Эти открытия сделали имя Пастера знаменитым и положили начало созданию антирабических станций в России и других странах. Первая из таких станций в России была организована по инициативе И.И. Мечникова в Одессе в 1885 г. Пастер после первых своих экспериментов на животных и знакомства с опытами асептики и антисептики в хирургии (Листер и др.) стал смело

исследовать причины инфекций у человека, в том числе причины родильной горячки (сепсиса), газовой гангрены и других заболеваний. Для ослабления патогенных свойств микробов им предложен метод пастеризации, применяемый до сих пор.

Пастер решительно выступал против всякого рода теорий самозаражения, в том числе микроорганизмами, заявляя, что живые микроорганизмы возникают только от «родителей, которые их напоминают». Ученый был удостоен многих наград и почетных званий, выбран членом Французской академии наук и членом-корреспондентом Российской академии (рис. 6.43).

Во времена Л. Пастера работал другой выдающийся микробиолог Роберт Кох (1843-1910 гг.), известный своим открытием возбудителя туберкулеза (1882 г.). После окончания Геттингенского университета Кох был врачом, с 1885 г. - профессором этого университета и гигиенического института, с 1891 по 1904 г. - директором основанного им института. Р. Кох получил Нобелевскую премию. В 1883 г. он открыл холерный вибрион, изучил природу раневых инфекций. Свой опыт, в том числе методологии исследований на разных средах, окраски

Рис. 6.43. Памятник Л. Пастеру, установленный близ Института Пастера в Париже

препаратов и др., без которых его открытия не состоялись бы, Кох обобщил в виде общих принципов в микробиологии, которые получили известность как «триада Коха». Вот они: 1) нахождение микробов во всех случаях заболевания; 2) получение чистой культуры микроба; 3) воспроизведение заболеваний прививкой культуры на животных. Кох абсолютизировал роль микроорганизмов, отвергая другие причины и факторы, воздействующие на организм, он долго не признавал возможность ослабления культуры микробов как условия приготовления вакцин, т.е. не принимал открытия Пастера, влияния многих факторов среды и других на развитие инфекционных заболеваний, на сами микроорганизмы (рис. 6.44). Исследования Л. Пастера, Р. Коха и их учеников и последователей определили растущий интерес к микробиологии в Европе и особенно в России. Именно у нас было положено начало вирусологии. В 1892 г. Д.И. Ивановский открыл фильтрующиеся вирусы. Говоря о судьбе этого открытия, профессор К.Г. Васильев замечает: «Открытие Д.И. Ивановского не было должным образом оценено его современниками, и только после того, как одно за другим начинают появляться сообщения о выделении вирусов - возбудителей различных заразных болезней человека, животных и растений, вирусология все больше начинает привлекать к себе внимание исследователей».

Л.С. Ценковский, ботаник по образованию, создал вакцину против сибирской язвы. В 1874-1876 гг. Г. Минх и О.О. Мочутковский установили роль кровососущих насекомых (вшей) при передаче сыпного и возвратного тифов.

Г.Н. Габричевский (1860-1907 гг.) стал первым преподавателем по бактериологии как самостоятельного предмета. Он ввел в практи-

Рис. 6.44. Роберт Кох в лаборатории

ку противодифтерийную сыворотку, разработав методику ее изготовления. Он описал явление местного иммунитета. В 1899 г. Габричевский основал в Москве бактериологический институт, который носит его имя, последние 8 лет жизни он был председателем Пироговского общества.

В установлении микробной природы инфекционных заболеваний веское слово сказал Илья Ильич Мечников (1845- 1916 гг.) (рис. 6.45) - основатель целого направления, патолог, биолог, эволюционист, философ. В 1968 г. защитив докторскую диссертацию, стал доцентом в Новосибирском, затем в Петербургском университетах.

В 1870-1882 гг. - профессор

кафедры зоологии и сравнительной анатомии Новороссийского университета. В 1886 г. вместе с молодым врачом Н.Ф. Гамалея организовал Пастеровскую антирабическую станцию - первую в России и вторую в мире после аналогичной в Париже у Пастера, где он работал по его приглашению и руководил одной из лабораторий, был заместителем Пастера, а после его смерти - директором института. Мечников - пионер в исследовании фагоцитоза, заложившего основы иммунологии.

В 1908 г. ему и П. Эрлиху была присуждена Нобелевская премия за исследование этой проблемы, итоги своих работ по фагоцитарной теории иммунитета Мечников изложил в «Лекциях по сравнитель-

Рис. 6.45. И.И. Мечников (1845- 1916 гг.)

ной патологии воспаления» (1891 г.) и в капитальной монографии «Невосприимчивость в инфекционных болезнях» (1891 г.). Известны исследования Мечниковым ряда инфекционных заболеваний - туберкулеза, брюшного тифа, холеры, сифилиса и др. Он выдвинул оригинальную теорию старения, считая, что старость - это болезнь, которую можно лечить. Взгляды на медицину, биотипы, на жизнь человека Мечников изложил в своих знаменитых книгах: «Этюды о природе человека» (1903 г.), «Этюды оптимизма» (1907 г.), в которых обосновал идеи «ортобиоза» - развития человека с целью достижения долгой и активной старости, приводящей к наслаждению жизнью и к естественной смерти.

6.3.6. НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ; РЕНТГЕНОЛОГИИ, РАДИОЛОГИИ, ОТКРЫТИЕ ВИТАМИНОВ, ГОРМОНОВ

Исследования французского физиолога и патолога Ш.Э. БроунСекара (1817-1894 гг.) функций почек и других органов, вырабатывающих гормоны, привели его к мысли об их лечебном применении. Были созданы основы учения о железах внутренней секреции.

Здесь нужно сказать и об открытии Н.И. Луниным в 1880 г. новых неизвестных веществ, которые К. Функом были названы витаминами и использовались в профилактике и лечении заболеваний. Одним из первых витаминов был открыт витамин В, обнаруженный в оболочке злаковых. Применение в пищу отполированного риса без оболочек вызывает болезнь, названную «Бери-Бери».

Следует сказать также об открытии инсулина, начало которому положили опыты Л.В. Соболева (1876-1919 г.) с поджелудочной железой. В работе «К морфологии поджелудочной железы и перевязки ее протока при диабете и некоторых других условиях» (1901 г.) Соболев установил, что «островки Лангерганса» являются органами внутренней секреции и имеют непосредственное отношение к углеводному обмену; изучение их химизма дает ключ к рациональной терапии сахарного диабета. В последующем из «островков Лангерганса» Ф. Бантингом и Ч. Белтом было выделено гормональное вещество, названное инсулином (от слова «остров» - имеются в виду «островки Лангерганса»).

Особо значимыми для диагностики и в последующем лечении стали открытия радиоактивности и рентгеновских лучей. Они связаны прежде всего с именами выдающихся физиков В.К. Рентгена, А. Беккереля, Марии Склодовской-Кюри и ее мужа Пьера Кюри.

В.К. Рентген (1845-1923 гг.) (рис. 6.46), изучая ультрафиолетовые лучи и флюоресценцию на экране, под их влиянием заметил свечение каких-то лучей, которые проникали сквозь разные предметы. Тщательно изучив эти ранее не известные лучи, ученый сделал в 1895 г. первое сообщение о них. Рентген продемонстрировал изображение на фотопленке костей кисти руки под воздействием этих лучей, названных рентгеновскими. Так был сделан первый шаг в создании рентгенологии.

А. Беккерель помешал соединения урана на фотографической пластинке и без всякого освещения - солнечного или искусственного, в темном шкафу обнаружил изменение пластинки вследствие, как было установлено, выделения лучистой энергии. Выделение лучей ураном было названо радиоактивностью. Радиоактивность стала предметом тщательного изучения супругов Кюри. Исследуя разные вещества на предмет выявления радиоактивности, они обнаружили максимальную радиоактивность у радия и полония, значительно большую, чем у урана. В 1910 г. М. Склодовская-Кюри (рис. 6.47) выделила радий в чистом виде. Получив химически чистую соль радия, она определила его удельный вес, период распада, наличие в радиоактивном излучении альфа-, бета- и гамма-лучей, обнаружила действия ионизирующего излучения. Мария Складовская-Кюри (1867-1934 гг.) и Пьер Кюри (1859- 1906 гг.) вместе с А. Беккерелем были удостоены Нобелевской премии за свои открытия. Мария Кюри продолжила исследования и после смерти мужа и была удостоена второй Нобелевской премии (это первый случай получения 2 раза Нобелевской премии, 2-й связан с именем Поллинга - ученого, исследовавшего роль аскорбиновой кислоты).

Для второго этапа научно-технической революции, результаты которого активно внедрялись в

Рис. 6.46. Вильгельм-Конрад Рентген (1845-1923 гг.)

медицину, была характерна потребность в изучении не только микробов, но и факторов внешней среды, влияющих на состояние здоровья, в частности физических, химических, биологических агентов, а также требований развивающейся промышленности, заинтересованной в защите здоровья рабочих и др. Подобные исследования стали причиной развития гигиенической науки, эволюции санитарных, профилактических мер.

6.3.7. РАЗВИТИЕ ГИГИЕНЫ

Несмотря на то, что предпосылки гигиены можно обнаружить еще в работах Рамаццини, Агриколлы, Гуфеланда, И.П. Франка, посвященных промышленной, общественной гигиене (медицинской полиции) и др., гигиена и санатория как наука являются детищем XIX и ХХ вв. Понятно, что в силу своего характера и назначения - предупреждения болезней путем конкретных мер охраны производственной и внешней среды, частных рекомендаций на общественном и индивидуальном уровнях - гигиена акцентировала свое внимание на практических, подчас организационных мерах по оздоровлению жизни населения. В этой связи закономерна направленность трудов пионеров гигиены XIX в., прежде всего английских санитарных инспекторов, изучавших условия труда и быта промышленных рабочих, живших и работавших в условиях жесточайшей эксплуатации со стороны предпринимателей, хозяев производств. Под влиянием протестов рабочих, чартистского движения начала XIX в., в 1832 г. английский парламент принял билль об обследовании состояния заводов и фабрик, поручив эту работу специальной комиссии под руководством А. Эшли. В 1833 г. был принят закон о некотором улучшении условий труда, запрещении использования на ночной работе детей и подростков, сокращении продолжительности рабочего времени, создании рабочей инспекции.

Рис. 6.47. Мария Склодовская-Кюри (1867-1934 гг.)

В инспекции особенно активно работал санитарный врач Л. Хорнер и чуть позже врачи С. Смит и Дж. Саймон, которые подвергли тщательному обследованию не только условия труда, но и жилища, питание рабочих. С. Смит и др. были инициаторами принятия «Закона о бедных» (1834 г.). Дж. Саймон и его последователи инициировали принятие «Закона о жилищах», обосновали планы о санитарно-гигиенических мерах по охране здоровья работающих, провели ряд исследований здоровья рабочих, информируя о нем в регулярно выходящих отчетах «Здоровье населения». Ими накоплены огромные материалы по методам исследования, результатам санитарных инспекций и др. Эти труды стали научным обоснованием разделов гигиенической науки - промышленной, коммунальной, гигиены питания и даже социальной гигиены. Известны лестные отзывы К. Маркса о «таких компетентных, беспристрастных и решительных людях, как английские фабричные инспекторы, английские врачи, составляющие отчеты Public Health».

Во второй половине XIX в. на фоне энергично развивающейся промышленности, транспорта, других отраслей экономики и достижений экспериментальной физиологии, химии, физики создались условия для развития экспериментальной гигиены, прежде всего в Германии, выдающимся представителем которой был Макс Петтенкофер (1818-1901 гг.) (рис. 6.48). Первоначально получив основательную подготовку по химии у известного ученого Ю. Либиха, он около 20 лет преподавал химию в Мюнхенском университете, затем был избран на кафедру гигиены того же университета. Преобразовав содержание и методы исследования этого предмета, Петтенкофер превратил гигиену из описательной и абстрактной науки в экспериментальную, изучающую внешнюю среду, ее физико-химический состав и воздействие элементов среды на человека. Он не ограничивался только применением методов физики и химии в гигие-

Рис. 6.48. Макс Петтенкофер (1818-1901)

нических исследованиях, но, изучая влияние воздуха, воды, почвы на человеческий организм, исследовал обмен веществ при дыхании, определил значение углекислоты в атмосферном воздухе и ее влияние на дыхание, предложил метод определения углекислоты в помещениях, исследовал естественную и искусственную вентиляцию, отопление жилищ, влияние состояния воздуха, сырости помещений на человека. Большое внимание Петтенкофер уделял исследованию роли воды в распространении «водных инфекций» - холеры, брюшного тифа и пр. Направление исследований ученого и его школы было экспериментальным, санитарно-техническим. Его последователи, крупные немецкие гигиенисты Фохт, Рубнер и другие, также осуществляли значительные исследования факторов внешней среды и их влияние на здоровье человека, но не выходили за пределы техницизма, не касались роли социально-гигиенических воздействий в отличие от Ф.Ф. Эрисмана и других русских гигиенистов, которые наряду с санитарно-техническими, экспериментальными исследованиями, как и у Петтенкофера - их учителя, изучали и социальные условия жизни и труда населения, их влияние на здоровье, т.е. были близки к социально-гигиеническому направлению, оформившемуся позже - в начале XX в.

В 70-х гг. в России стали создаваться кафедры и исследовательские гигиенические учреждения, согласно новому университетскому уставу 1864 г., в Петербургской медико-хирургической академии, на медицинских факультетах Киевского и Казанского университетов, где в 1871 г. началось преподавание гигиены.

Крупнейшей фигурой среди гигиенистов России был Федор Федорович Эрисман (1842-1915 гг.) (рис. 6.49). Он родился в Швейцарии, в семье сельского пастора. Окончил медицинский факультет Цюрихского университета. В Цюрихе Эрисман познакомился с русскими эмигрантами-революционерами и студентами, среди которых были женщины, ставшие позже знаменитыми, приехавшие в Швейцарию получить медицинское образование, так как в России женщин на медицинские факультеты еще не принимали. Среди них Мария Бокова, будущая жена И.М. Сеченова, ее подруга Надежда Суслова - первая женщина, получившая диплом врача. Суслова оказала сильное влияние на Эрисмана, они стали друзьями, а в 1868 г. в Вене поженились. Дружба с русскими и женитьба на Сусловой побудили Эрисмана переехать в Россию. В Петербурге Эрисман начал работать как окулист и даже опубликовал научную работу «Влияние школ на происхождение близорукости». Но его

все более привлекали вопросы общественной гигиены, и в Петербурге он стал участвовать в изучении жилищ бедноты. Два года Эрисман стажировался по гигиене у М. Петтенкофера и физиолога К. Фохта. Из-за его левых взглядов (Эрисман вступил в Швейцарии в социал-демократическую партию) ему было отказано в возвращении в Россию, но протекция известного юриста, академика А.Ф. Кони помогла ученому приехать в Петербург, где он прожил 10 лет, занимаясь проблемами гигиены. Эрисман опубликовал курс гигиены в трех томах (1872-1877 гг.) (рис. 6.50). В нем, как и в других своих работах, он подчеркивал общественное, я бы даже сказал, социально-гигиеническое направление гигиены. Ему принадлежат такие слова: «Лишите гигиену ее общественного характера и вы нанесете ей смертельный удар, превратите ее в труп, оживить который вам ни коим образом не удастся. Заявите, что гигиена не есть наука об общественном здоровье и что она должна заниматься лишь разработкой частных вопросов в стенах лаборатории, - и перед вами останется призрак науки, ради которого и трудиться не стоит».

Эрисман, таким образом, не отрицая экспериментального характера гигиены, выступал лишь против ее санитарно- технического характера. В 1878 г. Эрисман вместе с Н.И. Пироговым, Н.В. Склифосовским и С.П. Боткиным участвовал в Балканской войне.

Рис. 6.49. Ф.Ф. Эрисман (1842- 1915 гг.)

Рис. 6.50. Титульный лист книги проф. Ф.Ф. Эрисмана «Курс гигиены»(М., 1887 гг.)

Вернувшись с войны в 1879 г. Эрисман по инициативе известного земского деятеля и статистика Е.А. Осипова был приглашен на работу в Московское земство. Он принял деятельное участие в работе Пироговских съездов, был даже председателем III съезда, активно включился в создание и работу земских учреждений и губернских съездов земских врачей. С 1879 по 1885 г. Эрисман вместе с санитарными врачами Е.М. Дементьевым и А.А. Погожевым осуществил уникальное, единственное в мире исследование санитарных условий и здоровья рабочих фабрик и заводов Московской губернии, охватившее 1080 предприятий со 114 000 работающих. По сделанной Эрисманом программе изучался состав рабочих, условия найма, продолжительность рабочего дня, условия питания и жилищ. Результаты исследования опубликованы в 17 выпусках объемом 380 печатных листов. Обследование выявило тяжелейшие условия жизни и труда рабочих. В 1868 г. медицинский факультет Московского университета постановил учредить кафедру гигиены, но дело затягивалось до избрания на нее в 1882 г. Эрисмана.

Эрисмана всегда интересовала школьная или, как она называлась, «училищная» гигиена. На эту тему в 1871 г. он опубликовал оригинальное руководство. Здесь наряду с гигиеническими рекомендациями о создании соответствующих условий обучения и санитарных требований он предложил свою модель школьной парты («парты Эрисмана»), которая внедрялась не только в России, но и в других странах как оптимальный гигиенический вариант. В 1877 г. вышло руководство Ф.Ф. Эрисмана «Профессиональная гигиена, или гигиена умственного и физического труда».

Воспользовавшись пребыванием Эрисмана на каникулах в Швейцарии, правительство, давно подозревая его в революционных настроениях, не разрешило ему вернуться в Россию. Последние годы он провел на родине, мечтая опять вернуться в Россию.

Другим крупнейшим гигиенистом является Аркадий Петрович Доброславин (1842-1889 гг.) (рис. 6.51). По окончании Петербургской медико-хирургической академии в 1869 г. он защищает докторскую диссертацию и изучает состояние гигиены за рубежом у известных гигиенистов. С 1870 г. до смерти был профессором гигиены в Медико-хирургической, позднее - Военно-медицинской академии (с 1881 г.), создал кафедру гигиены, 10 лет являлся ученым секретарем академии, основал и редактировал журнал «Здоровье», стал одним из инициаторов организации «Русского общества охраны народного

Рис. 6.51. А.П. Доброславин (1842- 1889 гг.)

здоровья» и активно работал в нем. Всемерно поддерживал организацию земской медицины, ее съезды и другие мероприятия, был вицепредседателем губернской санитарной комиссии. Доброславин принимал активное участие в работе Пироговских съездов, был председателем секции гигиены I съезда.

Основная заслуга Доброславина как преподавателя и ученого заключается не только в его многочисленных работах по общей и военной гигиене (питания, жилищной), оценке методов изучения, статистических и эпидемиологических, назначения работы военных санитарных врачей и др., но и в написании оригинальных учебников и учебных руководств практически по всем проблемам гигиены и санитарии. Из многих трудов Доброславина нужно отметить его фундаментальное руководство «Гигиена, курс общественного здравоохранения» (1889 г.), «Очерк санитарной деятельности» (1874 г.), «Курс военной гигиены с практическими упражнениями в оной» (1884 г.) и учебник «Военная гигиена» (1885 г.). В них, как и у Эрисмана, четко и убедительно звучал один мотив о социальном, точнее социальногигиеническом содержании гигиены, хотя Доброславин не только не отрицал, но и способствовал развитию экспериментальной гигиены. Заслуга Доброславина состоит в утверждении гигиены как обязательного предмета преподавания и усовершенствования врачей, введении практических, лабораторных занятий по этому предмету.

Гигиена и санитария тесно связаны с практическим здравоохранением - охраной и укреплением здоровья, организацией медицинской помощи.

Уже упоминалось, что гигиенисты принимали самое активное участие в строительстве и деятельности земской организации - уникального явления, которое было только в России. Они тесно сотрудничали с деятелями земства, «земцами», как их называли. Известно, что земство

введено в России в 60-х гг., после отмены крепостного права. Оно было, безусловно, прогрессивной реформой, хотя не охватывало все губернии - существовало только в 34 регионах. Земская медицина, пусть далеко и неполно, из-за материальных и других причин, но представляла впервые в истории возможность получения медицинской помощи в основном крестьянскому населению, составляющему большинство жителей государства. В борьбе с бюрократической царской администрацией, испытывая большие трудности, земская медицина выработала прогрессивные принципы организации медицинской помощи и на их основе земские учреждения. В числе таких принципов: бесплатность медицинской помощи для обездоленных, бедных крестьян, участковость (т.е. разделение территорий на участки, в которых должна быть хотя бы одна участковая земская больница), разъездная система, т.е. регулярное посещение врачами и фельдшерами сел и деревень и оказание на месте медицинской помощи. Помимо участковых больниц земская медицина создала Земское санитарное бюро, проводящее большую работу по изучению состояния здоровья населения, организации медицинской помощи и другие полезные учреждения. Не только гигиенисты, но и почти все известные медики, в том числе ученые, поддерживали земскую медицину и работали в ней, активно участвовали в регулярно созываемых губернских съездах земских врачей, в деятельности губернских санитарных советов.

Среди деятелей земской медицины известны крупные ученые и организаторы медицинского дела - И.И. Моллесон, Н.И. Тезяков, П.Ф. Кудрявцев, Д.П. Левицкий, Д.П. Никольский и особенно Е.А. Осипов. Евграф Елисеевич Осипов (1841-1904 гг.) (рис. 6.52) после окончания медицинского факультета Казанского университета работал земским врачом в Самарской губернии, с 1873 г., переехав в Москву, активно трудился в губернской санитарной комиссии с 1875 г. - был ее секретарем. Под его руководством создана одна из лучших организаций земской медицины в Московской губернии. Он определил принципы работы сельского врачебного участка с лечебницей - стационаром; программы исследования заболеваемости сельского населения; вместе с Эрисманом был автором программы уникального исследования по изучению состояния здоровья рабочих и ремесленников в Московской губернии, осуществленного, как уже отмечалось, Ф.Ф. Эрисманом, А.В. Погожевым, Е.М. Дементьевым. На основе изучения более 0,6 млн карт регистрации случаев болезней он представил состояние заболеваемости населения Московской губернии (1878-

1882 гг.). Осипов был неизменным руководителем всех съездов земских врачей в 14 губерниях, он один из основателей Пироговского общества, председатель секции общественной медицины. В числе его научных работ «Статистика болезненности населения Московской губернии за 1878-1882 гг.» (1890 г.) и «Русская земская медицина» (1899 г.).

* * *

Завершая эту главу, повторю еще раз, что в новое время, особенно в XIX веке, произошла четкая дифференциация медицинских дисциплин, образование в качестве самостоятельных не только базисных медико-биологических наук - гистологии, топографической анатомии и оперативной хирургии, патофизиологии, физиологии нервной системы,

бактериологии, гигиены и ее разделов, но и впитавших их достижения клинических дисциплин - акушерства и гинекологии, педиатрии, неврологии, психиатрии, дерматовенерологии, офтальмологии и др. Был указан путь их развития в интересах практики и теории медицины в новейшем периоде истории - в XX в.

Рис. 6.52. Е.Е. Осипов (1841- 1904 гг.)