ГЛАВА VII. МЕДИЦИНА НОВЕЙШЕГО ВРЕМЕНИ

7.1. НАЧАЛО ХХ СТОЛЕТИЯ. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В РОССИИ ДО ОКТЯБРЬСКОГО ПЕРЕВОРОТА 1917 Г.

Настало время приступить к освещению развития медицины в новейший период истории, практически в XX в. Среди историков нет единой точки зрения, с какого года (или какого события) следует начинать период новейшей истории. У наших специалистов было принято его начинать с 1917 г. - Великой Октябрьской социалистической революции, открывшей новую эру в истории человечества. Вместе с тем новейший период истории рассматривают и с начала XX в. Именно так мы и поступим, посвятив последнюю главу XX столетию - началу XXI в.

Сразу следует сказать, что это самый трудный для описания период, события которого не идут ни в какое сравнение с предыдущими эпохами. В XX в. произошла третья наиболее насыщенная открытиями и новыми знаниями научно-техническая революция, буквально ворвавшаяся в медицину и принесшая такую массу информации, которую оценивают как 80% всего нового, что знала наука и техника до XX столетия.

XX в. насыщен и величайшими геополитическими событиями, революционными политическими и социально-экономическими переменами. В числе этих событий Первая и Вторая мировая войны, распад колониальной системы, образование новых государств и социально-политических структур вследствие войн и революций, прежде всего Великой октябрьской революции в России, приведших к падению нацизма, образованию СССР, социалистических стран Европы, Азии и Дальнего Востока, среди которых самая крупная - Китайская Народная Республика; создание Варшавского пакта стран Восточной Европы, организация Североатлантического блока государств так называемого НАТО, распад СССР, формирование международных правительственных организаций - Лиги наций, ООН и других, влияющих непосредственным образом на национальные и международные процессы, на жизнь народов, государств, отраслей их народного хозяйства, в том числе здравоохранение и развитие медицинской науки. Эти и другие исторические события позволили научному

сообществу и его организациям, например Римскому клубу, выделить несколько глобальных проблем, решаемых в XX в. Они - также значимый фактор развития и успехов науки, ставшие возможными именно в XX столетии и повлиявшими на медицину. Среди них:

1. Осознание всеобщей опасности развязывания новой, Третьей мировой войны, определение ее последствий для человечества, а также громадности тех усилий и расходов, которые государства тратят на ее подготовку, как и вообще на военные цели, объединение усилий прогрессивных сил, в первую очередь ученых, врачей, организаций и учреждений для предотвращения войн и ядерной катастрофы. Тревога и опасения небезосновательны. Только после Второй мировой войны было развязано 150 войн и крупных международных конфликтов; в них погибли свыше 35 млн человек, ранены и искалечены более 80 млн, беженцами стали свыше 120 млн. Общественность требует сокращения военных расходов, которые достигли астрономической цифры - 1 трлн долларов в год. Если их сокращать на 5% в год и сокращаемые средства обратить на мирное развитие, то в начале XXI в. военный бюджет уменьшится до 750 млрд долларов, и еще более ослабнет опасность новой войны. Общественные организации, международные сообщества активно выступают за предотвращение войны, ядерной катастрофы. В первых рядах ученые, врачи. ВОЗ одной из первых приняла резолюцию - «Роль врачей в борьбе за мир и предотвращение термоядерной войны», врачи мира создали организацию, удостоенную Нобелевской премии, борющуюся за мир и недопущение ядерной катастрофы.

2. В XX в., особенно в конце, усилилась угроза экологической катастрофы - интенсивного загрязнения окружающей среды, истощения природных ресурсов, биосферы Земли промышленными отходами и выхлопными газами. Защита природы, внешней среды стала не просто средством спасения жизни и здоровья людей, но и экономическим, морально-нравственным и политическим требованием современности. Экологическая политика - не только призывы Green Peace и многих общественных организаций и движений, но критерий авторитета политических кругов и администрации, доверия к политическим партиям и правительствам. Не случайно из года в год увеличиваются бюджеты на охрану природы и окружающей среды, на экологическую политику. Но и миллиардных средств недостаточно, чтобы оградить внешний мир человека, природную среду, от загрязнения и истощения. По подсчетам академика Н.П. Дубинина,

только в 80-х гг. зарегистрировано более 4 млн химических веществ, способных разрушать здоровье, и, как считает ВОЗ, ежегодно их число увеличивается на 6-7 тыс. Среди загрязнителей воздуха, воды, почвы не только производные промышленности, транспорта, но и природные источники (чего стоит, например, природный газ, попадающий в атмосферу, окислы азота, пыль и другие взвешенные частицы, естественная радиация, озоновые дыры и пр.).

Таблица 7.1. Загрязнение атмосферы некоторыми веществами за год (млн тонн)

В 2000 г. население земного шара превысило 6 млрд человек, из которых более 2/3 - в развивающихся странах. Такое положение подогревают мальтузианские концепции о демографическом детерминизме.

4. Продовольственная проблема как глобальная звучит уже давно. Международным сотрудничеством в этом труднейшем экономическом, социальном, медицинском и даже политическом вопросе занят ряд организаций, прежде всего ООН и ее специализированные агентства - ФАО, ВОЗ, ЮНИСЕФ и др. По их подсчетам, лишь 1/4 человечества обеспечена нормальным питанием; 30-40 млн человек умирают ежегодно от голода или постоянного недоедания, до 0,5 млрд человек голодают. Это происходит вследствие неравномерного социально-экономического развития, в частности производства и распределения (рынка) продовольствия; в странах, где проживает 1/3 часть человечества (США, Европа), производится 3/4 всех пищевых продуктов, а там, где сосредоточена 1/2 и более людей, вырабатывается лишь 1/5 необходимых продуктов питания. Самой острой проблемой для населения этих стран является белковая недостаточность, а также низкая калорийность (как упоминалось, в развивающихся странах в среднем энергетическая ценность питания на 1000 и более калорий меньше, чем в развитых). Именно в XX в. в Африке было описано новое тяжелое заболевание, связанное с белковой недостаточностью, - белково-калорийная недостаточность, квашиоркор. За редким исключением всеобщей проблемой стало несбалансированное питание, заключающееся в несоответствии энергопоступления и энергозатрат организма, а также структуры питания структуре биохимического статуса. В большинстве развивающихся стран это недостаточность энергопоступления и однобокое питание с дефицитом белка, витаминов, минеральных солей; в развитых - как правило, избыток энергопоступления, что создает массовую проблему избыточного веса (у более чем 20% населения экономически развитых стран).

Несбалансированное питание - один из ведущих факторов риска многих острых и хронических заболеваний. В нашей стране несбалансированность питания, особенно в последние годы, усилила полярное разделение людей: на лиц с избыточным весом (более 28% городских и 22% сельских жителей, свыше 20% детей) и с недостаточным, истощением вследствие недоедания и нерационального питания (точных подсчетов их количества нет, но, по-видимому, не менее 20-25% взрослых и 30% детей). В России, несмотря на надежды на рыноч-

ные отношения, проблема питания настолько обострилась, что, по данным Госкомстата, производство мяса в стране в расчете на душу населения снизилось за 5 лет на одну треть, т.е. в структуре питания снижается потребление наиболее биологически ценных продуктов и увеличивается потребление хлеба, картофеля и других менее ценных продуктов.

Таковы некоторые обстоятельства, условия, факторы, проблемы, способствующие или препятствующие достижениям медицины. Среди них первостепенное значение имеет ситуация с состоянием здоровья населения, которую считаем нужным кратко здесь представить.

Если давать самую общую характеристику изменениям общественного (популяционного, группового) здоровья населения в XX в., то для всех стран оно сведется к хронизации патологии на фоне замедления воспроизводства населения. Только для экономически развитых стран этот процесс протекает более интенсивно, чем для развивающихся, что формирует представление о двух разных и даже противоположных тенденциях: ускоренная хронизация патологии с преобладанием неинфекционных, неэпидемических заболеваний и замедленное воспроизводство населения, замедленная хронизация патологии с преобладанием инфекционных, эпидемических заболеваний и ускоренное воспроизводство населения. В свое время первый тип здоровья населения и демографических явлений я назвал неэпидемическим, а второй эпидемическим. Однако повсюду, но разными темпами идет хронизация патологии и снижаются темпы воспроизводства населения, о чем говорит и увеличение числа стран и регионов, где образуется как бы промежуточный, смешанный тип патологии (см. табл., в которой представлены типы патологии в XX в.).

Представленные в таблице важнейшие показатели здоровья и воспроизводства населения претерпели стремительную эволюцию. Еще в начале XX столетия даже в индустриальных странах Европы, Северной Америки преобладал промежуточный тип патологии; большинство стран и регионов характеризовались эпидемическим и в незначительной степени промежуточным типом.

Дадим краткие сведения о важнейших медико-демографических показателях, т.е. таких демографических явлениях, которые имеют непосредственное отношение к здоровью населения. Раскроем страницу медицинской демографии XX в.

Таблица 7.2. Характеристика типов (профилей) патологии к концу XX в.

В XX - начале XXI вв. происходит постепенный рост неэпидемических сердечно-сосудистых, онкологических, нейропсихических заболеваний, травматизма на транспорте не только в экономически развитых, но и в развивающихся странах, и сокращение инфекционных и паразитарных болезней. Вместе с тем в индустриальных государствах значительно уменьшилась смертность населения и в меньшей степени, чем в других странах, возросла средняя продолжительность жизни, сокращается инвалидность.

* * *

Что касается новейшей истории здравоохранения за рубежом, прежде всего основных событий после Второй мировой войны, отметим, что историческим событием новейшей истории стало формирование в мире трёх основных систем здравоохранения и медицинского страхования.

Еще в начале XX века, до Первой мировой войны, в экономически развитых странах Европы стали формироваться по образцу Германии страховые системы, финансовой основой которых были средства, идущие за счёт обязательных страховых взносов самих застрахованных, работодателей и дотаций в бюджет правительств. Начало этой системы положили в 1883-1885 гг. законы О. Бисмарка в Германии. Вслед за этой страной в других государствах были приняты законы об обязательном медицинском страховании. Наряду с обязательным страхованием стало развиваться добровольное частное страхование со своими организационными структурами. Однако основным способом расчетов с медиками и медицинскими организациями оставались гонорары, получаемые ими от пациентов и спонсоров, благотворителей и других состоятельных лиц. Системы обязательного и добровольного страхования, располагающие своими учреждениями (страховые кассы, их ассоциации и др.), стали успешно развиваться и превращаться в основной источник обеспечения населения средствами на медицинскую помощь; после Второй мировой войны и в настоящее время они лидируют в странах, охватывая 1,1 млрд человек (из 6,5 млрд в мире).

Не следует думать, что прогресс страховой системы стал подарком судьбы для населения ряда европейских и некоторых других стран (например, Японии с 50-х гг.). За страховую систему пришлось бороться многие годы политическим партиям и демократическим организациям. Ее вынужденно признали и не без противоборства стали

поддерживать правящие круги, власти и представители делового мира. Стимулом являлось не только движение демократических сил и партий, особенно социал-демократических, рабочих, выдвигавших политические лозунги и требования обеспечения медицинской помощью за счет государства и предпринимателей, но и экономические расчеты, в частности сохранение максимальной работоспособности трудящихся, основы частного капиталистического производства.

Мощным и еще недостаточно оцениваемым по ряду причин, прежде всего политических, стимулом создания общенациональных систем здравоохранения стал пример Советской России, строившей впервые в мире централизованную общегосударственную бесплатную систему здравоохранения. По образцу нашей системы стала строиться система здравоохранения в Великобритании. Достаточно сказать, что в этой стране в 1919 г., через год после учреждения Наркомздрава в России как центрального органа здравоохранения, создано Министерство здравоохранения, а с 1948 г. проведена национализация всех учреждений и служб здравоохранения, структура управления которыми во многом напоминала советскую систему с центральными, региональными и местными организациями. В дальнейшем, после Второй мировой войны, в блоке восточно-европейских стран во главе с СССР, а также в Северной Корее, Северном Вьетнаме, Китае, на Кубе, в Монголии и других странах стали создаваться государственные системы здравоохранения, целиком воспринявшие опыт строительства социалистической системы в СССР. Несмотря на экономические, культурные, этнические, психологические и другие национальные особенности в этих странах, системы здравоохранения в них строились на основе организационных принципов здравоохранения в СССР: государственного характера, бесплатности, общедоступности, единства, планового развития, социально-профилактического направления. Не случайно воплощение этих принципов было признано в качестве модели для развития здравоохранения (ВОЗ).

Многие развивающиеся страны, ставшие самостоятельными после Второй мировой войны, воспринимали эту рекомендацию ВОЗ и по мере возможностей и своих крайне ограниченных ресурсов здравоохранения пытались создавать государственные системы здравоохранения. Экономический потенциал этих стран был ограничен и не позволил ни одной из них создать полностью за счет государства и общества национальную систему бюджетного или страхового здравоохранения. В них (даже таких крупных, как Индия) имеет место система с эле-

ментами государственной и преобладанием частной. Попытка ВОЗ осуществить к 2000 г. стратегию достижения здоровья для всех именно в связи с резким социально-экономическим неравенством стран потерпела неудачу и была по решению самой организации отнесена на XXI столетие.

Пока в мире преобладает частное здравоохранение, в том числе такая его форма, как добровольное медицинское страхование. Оно наиболее выражено в крупнейшей и богатейшей стране - США. В ней до сих пор не создана единая национальная система здравоохранения. Здесь преобладают организации добровольного, частного медицинского страхования, традиционные формы частного медицинского бизнеса и все в большей степени (после Второй мировой войны) - общественные, в том числе государственные службы для оказания медицинской помощи отдельным группам населения. Попытки ряда государственных деятелей (президентов США Дж. Кеннеди, Б. Клинтона) создать доступную для всего населения национальную систему здравоохранения не привели к успеху.

По мере становления и развития систем здравоохранения за рубежом формировались ставшие наиболее устойчивыми, адекватными службами, учреждения здравоохранения. Главная фигура частного врача общей практики и специалиста, работающего в своем индивидуальном офисе (кабинете), все более становилась принадлежностью так называемой групповой практики - добровольного объединения самих врачей. Идея амбулаторно-поликлинических центров, обсуждавшаяся еще до Второй мировой войны, не получила всеобщего развития, хотя отдельные такие центры организовывались в США, Великобритании и других странах. Зато при большинстве больниц создавались и успешно функционировали амбулатории, через которые осуществлялись госпитализация и консультирование пациентов, направленных практическими врачами индивидуальной или групповой практики.

Во второй половине XX столетия во всех странах с разными системами здравоохранения образовалась единообразная модель организации служб и управления ими. Эта модель включала центральное ведомство здравоохранения (министерства, департаменты и т.п.) и его учреждения общенационального масштаба (крупные госпитали, исследовательские центры, вузы, лаборатории и др.); региональные организации (управления, кое-где даже министерства, как, например, в Германии и пр.) со своими медицинскими службами (больницами,

центрами, учебными и научными учреждениями); инспекции и местные учреждения здравоохранения с отделами или государственными инспекторами, с большинством врачей общей практики, семейных врачей, небольшими больницами и лечебницами всех форм собственности.

Таким образом, за весь исторический период - новейшее время - XX и начало XXI в. образовались три типа систем здравоохранения - страховая медицина, к которой еще с середины XIX в. шла Россия, потом СССР, создавший до своего развала государственное единое для всех его учреждений здравоохранение; частное на примере США и здравоохранение в развивающихся странах с элементами частной и страховой медицины.

После 1991 г. и особенно в последние годы в РФ стали намечаться перспективы рековернации в народном хозяйстве и здравоохранении со всеми его формами собственности - государственной, муниципальной и частной, предусмотренными 41-й статьей Конституции (1993 г.), то есть бюджетной страховой системой; формируется и набирает силу и ресурсы частная, коммерческая система, включая добровольное страхование и общественные организации, фонды, организации милосердия и благотворительности, религиозные конфессии. Совокупность всех этих блоков и организаций мы определяем как общественную систему здравоохранения, за которой будущее. Тем более реальное, если начнется строительство подлинного гражданского общества с цивилизованными рыночными отношениями.

На развитие медицинской науки и здравоохранения большое влияние оказала сравнительно новая дисциплина - социальная гигиена. Среди ее представителей Альфред Гротьян. В противоположность экспериментальным гигиенистам М. Рубнеру и др. Гротьян указывал на влияние социальной среды, обусловливающей здоровье и все так называемые вредные привычки. Уже в первой своей книге об алкоголизме в 1898 г. он утверждал, что «простое гигиеническое описание мы должны превратить в социал-гигиеническое». В 1902 г. он стал издавать обозрение по социальной гигиене. В 1905 г. в Германии создано общество по социальной гигиене, секретарем которой стал А. Гротьян. С 1906 г. он 5 лет редактировал журнал по социальной гигиене, а с 1912 г. - энциклопедический словарь по социальной гигиене. В этот же год он публикует свой основной труд «Социальная патология. Опыт учения с точки зрения социальных отношений как основа социальной гигиены». В 1918 г. проф. К. Флюгге поднимает вопрос о созда-

нии самостоятельной кафедры социальной гигиены, на которую в 1920 г. избирается А. Гротьян. Одновременно подобные кафедры были созданы в других университетских городах Германии. В 1921 г. вышло в свет руководство по социальной гигиене Б. Хайеса, неоднократно переиздаваемое и публикуемое на разных языках, в том числе русском. В СССР нужно назвать Н.А. Семашко и З.П. Соловьева.

Николай Александрович Семашко (1874-1949 гг.) (рис. 7.1), первый нарком здравоохранения и, как его с любовью называли, «Главный доктор республики», первый заведующий кафедрой социальной гигиены на медицинском факультете Московского университета (в дальнейшем - в Первом Московском ордена Ленина медицинском институте). После эмиграции, где он познакомился с В.И. Лениным и стал его горячим приверженцем, возвращается в Москву; сначала руководит Московской организацией здравоохранения, а после учреждения 1 июля 1918 г. Народного комиссариата здравоохранения становятся ее народным комиссаром. Его заместителем назначается З.П. Соловьев, а членами первой коллегии этого первого в мире центрального органа здравоохранения известные медики и общественные деятели Е.П. Первухин,

А.П. Голубков, П.Г. Дауге, В.М. БончБруевич (Величкина).

Деятельности Н.А. Семашко посвящены десятки книг и брошюр, раскрывающих его многогранный облик как государственного деятеля и ученого - первого социал-гигиениста страны, внесшего свой вклад в формирование новой системы здравоохранения в республике Советов по охране и защите здоровья рабочих, крестьян, детей, в развитие военной медицины, курортологии и др.

Хотелось бы подчеркнуть роль Н.А. Семашко как одного из создателей новой в истории медицины системы здравоохранения, принципы которой обсуждались в 1918 г. на Первом съезде медико-санитарных отделов. Это профилактическое направление, государственный характер, бесплатность,

Рис. 7.1. Н.А. Семашко (1874- 1949 гг.)

общедоступность медицинской помощи, участие населения в здравоохранении, единство системы здравоохранения, обоснованность практических мер научными исследованиями. Не случайно именно эти принципы приняты как рекомендации для всех систем здравоохранения на Сессии Всемирной организации здравоохранения в 1971 г. Н.А. Семашко особо подчеркивал значение профилактического направления и его метода - диспансеризации. Не раз в своих многочисленных выступлениях и трудах - а он издал более 250 научных работ, среди них итоговая, написанная в последние годы жизни - «Очерки по теории организации советского здравоохранения» (1947 г.) он подчеркивал не только важность организационно-теоретических принципов, но и формы, методы их реализации в жизнь. А жизнь в период гражданской войны, послевоенной разрухи, восстановления разрушенного народного хозяйства была очень трудна. Эти трудности помогали преодолевать его соратники и последователи, в том числе крупные деятели здравоохранения З.Н. Соловьев, М.И. Барсуков, Б.С. Вейсброд, В.П. Лебедева, И.В. Русаков, Д.И. Ульянов, В.А. Обух - члены первой коллегии Минздрава, ученые, активно поддерживающие меры правительства по охране здоровья населения и деятельности Минздрава, вошедшие в его научный Совет во главе с А.А. Тарасевичем.

Кафедра социальной гигиены, руководимая Н.А. Семашко вплоть до его смерти в 1949 г., стала колыбелью этой дисциплины, «призванной способствовать переводу всего медицинского образования на профилактические рельсы, введению социально-гигиенических проблем в преподавание и научные исследования, проводимые в рамках др. дисциплин»¹.

При кафедре Н.А. Семашко организовал клинику профессиональных болезней для изучения и преподавания проблем влияния на здоровье населения производственных факторов; он курировал курс охраны материнства и детства, истории медицины и др. Кафедра, особенно до введения преподавания философии, стала методологическим центром новой системы в медицине. В 1944 г. Семашко стал в числе первых академиком Академии Медицинских наук, а позже академиком и Академии педагогических наук.

Государственную систему здравоохранения в Великобритании называют системой Бевериджа - тогдашнего лидера консерваторов.

¹ Серенко А.Ф. 50 лет первой кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения. «Советское здравоохранение», 1972, ?3. С. 3-4.

Но эти системы во многом копии созданной Н.А. Семашко и его сторонниками первой в мире государственной системы во главе первого в мире Минздрава. Поэтому исторически справедливым было бы эту систему называть именем Н.А. Семашко или, отдавая должное английским коллегам, - системой Семашко-Бевериджа.

Заместитель Н.А. Семашко по Минздраву - выдающийся деятель земской и потом советской медицины, первый организатор и руководитель военно-медицинского управления Красной армии Зиновий Петрович Соловьев (1876-1928 гг.) (рис. 7.2). После своей работы в земствах и арестов за свою революционную деятельность З.П. Соловьев в 1917 г. работал председателем Хомовнической (один из районов Москвы) районной управы и продолжая свою деятельность в Пироговском обществе. После Октябрьской революции Совет Народных комиссаров назначил З.П. Соловьева членом коллегии Народного комиссариата внутренних дел, членом Совета врачебных коллегий - предшественника Минздрава.

В июле 1918 г. с образованием Минздрава Соловьев назначается заместителем наркома здравоохранения. На этом посту З.П. Соловьев проводит многогранную работу по борьбе с эпидемиями, охране здоровья детей, по внедрению начал профилактики и элементов диспансеризации. С созданием Красной армии Соловьев был назначен начальником Главного военно-санитарного управления. Он провел большую работу по созданию военно-медицинской организации, подготовке военных врачей. В своей многогранной работе З.П. Соловьев опирался на преданных новой власти врачей, деятельность общества Красного Креста и Полумесяца, председателем которого он был, советы ученых медиков - Д.К. Заболотного, А.Н. Сысина, П.Н. Диатропова, Н.Ф. Гамалеи, Е.И. Марциновского и др. Особое внимание Соловьев уделял охране здоровья матери и ребенка. По его инициативе в Крыму был основан

Рис. 7.2. З.П. Соловьев (1876- 1928 гг.)

знаменитый лагерь «Артек». Деятельность Соловьева как руководителя военно-медицинской службы оценивал высоко министр здравоохранения СССР Е.И. Смирнов. Он писал: «Вдумчивый и наблюдательный, З.П. Соловьев, изучив прошлое своим прозорливым оком, сумел заглянуть в будущее и понять, каким должен быть военный врач Красной армии. Он настойчиво пропагандировал мысль о том, что медицинская служба Красной армии должна иметь специально подготовленных военных врачей, что нам нужен врач, понимающий военное дело и умеющий разобраться в боевой обстановке»¹.

З.П. Соловьева по праву считают крупным теоретиком и организатором здравоохранения, одного из создателей советской социальной гигиены. В основе многих трудов З.П. Соловьева, обобщенных в двух изданиях Избранных произведений, лежит положение о том, что болезнь и здоровье человека обусловливаются влиянием трех факторов - состоянием организма, влиянием окружающей среды и возбудителями болезни. Особенно ярко и убедительно звучали слова З.П. Соловьева в обоснование профилактического направления и диспансеризации. Он подчеркивал, что «профилактика должна включать сумму исследований и практических мероприятий, с помощью которых не только изучают окружающую человеческий организм среду, но и практически планомерно воздействуют на среду и тот организм, который живет в этой среде»².

З.П. Соловьеву и Н.А. Семашко пришлось выдержать настоящую борьбу за утверждение профилактики и других основ новой системы здравоохранения с консервативной профессурой и так называемыми лечебниками, не понимающими сути общественной профилактики или сводящую ее лишь к мерам санитарно-технической чистоплотности на индивидуальном уровне. Через год после создания Н.А. Семашко кафедры социальной гигиены в МГУ З.П. Соловьев организовал вторую в стране кафедру, которая в последующем стала кафедрой II Московского ордена Ленина медицинского института (ныне кафедра общественного здоровья и здравоохранения РГМУ).

Если бы я продолжал рассказывать о выдающихся деятелях здравоохранения XX в., то пришлось бы перечислить десятки, а, может быть, сотни фамилий основателей школ и целых направлений.

¹ Е.И. Смирнов. Памяти врача - большевика, первого организатора советской военной медицины З.П. Соловьева. Военно-медицинский журнал, 1947, ? 1, сб. З.П. Соловьев. «Военно-медицинский журнал», 1947, ?.1, сб.

Назову лишь некоторых известных зарубежных ученых в области социальной медицины. Большинство из них были деятелями международных организаций - ВОЗ, МОТ, ЮНИСЕФ и др., преподавателями университетов и колледжей.

Г.Э. Сигерист (Зигерист), историк медицины, дважды побывавший в нашей стране и высоко оценивший достижения советской медицины. В книге, посвященной здравоохранению в СССР, Сигерист писал: «То, что происходит в Советском Союзе сегодня, - начало нового периода истории в медицине. Все, что было достигнуто до сих пор за 5 тыс. лет истории медицины, является только новой эпохой - периодом лечебной медицины. Теперь новая эра, период профилактической медицины, начались в Советском Союзе».

«Мэтр» социальной медицины Р. Занд - горячий пропагандист возможностей этого направления, полагал, что именно социальная медицина является ключом к решению социальных проблем в буржуазном обществе и погашению социальных конфликтов. Он, как и известный деятель и идеолог ВОЗ К. Уинслоу, автор книги «Цена здоровья» (1951 г.), стоял на позиции теории факторов, теории нищеты и болезней, о которой будет сказано позднее.

Нельзя не упомянуть о многолетних руководителях ВОЗ, ее генеральных секретарях М. Кандау и Ф.Мюллере, отразивших не только в своей практической деятельности, но и в многочисленных трудах и выступлениях о состоянии систем здравоохранения за рубежом основные направления и программы деятельности ВОЗ. М. Кандау, в частности, принадлежит заслуга обоснования необходимости международной кампании по борьбе с малярией и другими неинфекционными болезнями. В каждой программе определено место и задачи научных исследований; кроме того, ВОЗ разработала и реализует специальную программу научных исследований по наиболее важным проблемам, которые определяет и координирует Консультативный комитет по научным исследованиям в области здравоохранения (ККНИЗ). Научная программа опирается на деятельность сотрудничающих с ВОЗ центров в странах, общее число которых превысило 1200, а также на консультативную деятельность комитетов и комиссий экспертов, в которых работают более 2000 выдающихся специалистов (рис. 7.3).

Деятельность ВОЗ и других международных и национальных научных организаций, ассоциаций (ВОЗ сотрудничает с более чем 200 межправительственными, неправительственными организа-

циями, заключившими официальные соглашения о сотрудничестве с ней, не считая многих других научных и общественных ассоциаций и обществ), международное медицинское сотрудничество (техническая, консультативная, экспертная помощь, съезды, симпозиумы, конференции, обмен опытом, двух- и многосторонние соглашения, система информации, публикации и пр.)¹ способствуют развитию научных исследований, их оценкам, обобщениям, в том числе формированию теоретических концепций, объединению усилий ученых и практиков.

Немаловажным фактором, влияющим на развитие науки и формирование теоретических концепций и учений, является содержание и направленность господствующей идеологии, философской, социологической, политической мысли, борьба мнений, научных школ, учений, приобретающая иногда характер идеологической, а в ряде случаев политической борьбы. Последнее особенно драматично проявилось при господстве тоталитарных режимов. Достаточно упомянуть о человеконенавистнических расистских, фашистских теориях о «высшей расе», гонениях и уничтожении «неполноценных» и политическом терроре в гитлеровской Германии, о преследованиях интеллигенции, прогрессивных деятелей науки, искусства, культуры. Нельзя не видеть разрушительного влияния воинствующего догматизма, научного кликушества и невежества под лозунгами борьбы с антимарксизмом, «линией партии», буржуазными лжеучениями, идеализмом и т.п., которое подчас приобретало характер расправы с инакомыслящими и неугодными, репрессий, физического устранения известных ученых, организаторов науки, общественных и политических деятелей. Нельзя не вспомнить об инспирированном во времена культа личности «деле врачей-убийц», «врагов народа» 1938 г., когда в числе известных медиков

¹ Достаточно сообщить, что, по нашим подсчетам, сейчас в мире выходит около 20 тыс. медико-биологических периодических изданий, из них половина - по вопросам медицины и здравоохранения.

Рис. 7.3. Медаль с эмблемой Всемирной организации здравоохранения

были арестованы и репрессированы врач-ученый Л.Г. Левин, выдающийся кардиолог Д.Д. Плетнев, расстрелян нарком здравоохранения Г.Н. Каминский. А в 1953 г. академики-терапевты В.Н. Виноградов, В.Х. Василенко, профессора М.С. Вовси, М.В. Коган, Б.В. Егоров, Б.Б. Коган, большая группа известных специалистов по сфабрикованному доносу была осуждена, и только смерть И.В. Сталина и арест Л.И. Берии спасли их от физического устранения.

Нельзя не упомянуть о печально известных сессиях ВАСХНИЛ в 1948 г. и так называемой Павловской объединенной сессии двух академий АН и АМН СССР в 1951 г., когда под знаменем борьбы с менделизмом-морганизмом и с так называемой формальной генетикой торжествовал догматизм и монополизм «учения» Т.Д. Лысенко, а все его противники, выдающиеся ученые - биологи, генетики, селекционеры - были устранены и репрессированы, когда получили «признание» псевдооткрытия О.Б. Лепешинской и других лженоваторов, поддерживаемые некомпетентными, подчас невежественными фигурами сверху. Все это, как и догматическое провозглашение единственно верным и неоспоримым учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности и устранение инакомыслящих, в том числе и подлинных учеников «старейшины физиологов мира» (как назвали И.П. Павлова на международном конгрессе) - академиков Л.А. Орбели, И.С. Бериташвили и др., нанесло урон науке, особенно развитию фундаментальных исследований в биологии, медицине, затормозило развитие целых направлений, школ, решение актуальных научных проблем, нанесло удар престижу, чести, этике, моральному облику ученого в нашей стране. Самое опасное заключается не только в догматизме и невежестве, но и во вмешательстве политической власти в качестве арбитров, непререкаемых судей в науку, ее суждения, в попытках в политических интересах управлять ею, указывать пути развития. Именно это происходило в течение многих лет в СССР, когда партийное руководство поощряло и поддерживало определенные научные круги (лысенковцы и др.). В результате вместо разрешения научных споров, определения позиций, способствующих исследованию проблем и развитию плодотворных научных идей, следовали политические безапелляционные приговоры, судебные процессы и обвинения, нередко репрессии.

Опыт истории науки, особенно яркий, плодотворный и драматический в XX столетии, свидетельствует, что она развивается в соответствии со своими имманентными законами, которые нельзя нарушать некомпетентным вмешательством даже под вывеской остротой

классовой борьбы, классовых интересов, политической конъюнктуры и т.п. Этот вывод не противоречит соблюдению классовых интересов, т.е. использованию результатов научных исследований в интересах тех или иных групп, слоев, более того, классов общества. Например, известно, что многие достижения науки, прежде всего атомной физики, космонавтики и др., используются в военных целях определенными политическими кругами, военно-промышленным комплексом.

Такого рода подход к оценке развития науки особенно важен при исследовании и анализе теорий, концепций, теоретических обобщений. Известно, что до последнего времени господствующая идеология предписывала всю науку, ее гуманитарные, обществоведческие отрасли квалифицировать как «буржуазную» и «социалистическую», марксистскую. Под этим соусом многие направления и науки, вплоть до кибернетики, объявлялись буржуазными псевдонауками (так же как и формальная генетика, социология и др.), не говоря уже об отдельных учениях, теориях (мальтузианство, фрейдизм, евгеника, социобиология и пр.), объявленных буржуазными псевдоучениями.

Наша позиция заключается в том, что наука, отражающая объективные закономерности развития в природе и обществе, ее теоретические обобщения, не может быть ни «буржуазной», ни «социалистической», ни какой-либо другой под политическим лозунгом. Но это не значит, что она не может быть подвергнута критическому анализу с аксиологических позиций (т.е. определения целей, которые она преследует, использования ее результатов, в том числе, как говорилось, классовых интересов, которые никто сегодня не отменил, хотя нередко замалчивает) и с позиций объективной оценки состояния и достижений самой науки и ее теорий, а также с позиций ее гуманной роли, пользы для людей и для прогресса. Если же и пользоваться терминами, принятыми в политологии, то нужно дифференцировать саму науку от политической формы того общества, где она развивается, следовательно, правильнее говорить не о «буржуазной» науке, а о науке в буржуазном, капиталистическом обществе, «демократическом» государстве, обществе и т.п. Но из этого нельзя делать заключение о том, что характер общественных отношений, политический строй, надстроечные элементы не оказывают влияния на науку, ее представителей, ее лидеров и теоретиков, не оказывают влияния на интерпретации результатов научных исследований и особенно теоретические обобщения в политологии, социальных науках, экономике, философии.

Несмотря на дефекты в организации медицинской помощи, отрицательные политические, социально-экономические явления, недостаточное финансирование медицинских учреждений и медицинских исследований и многое другое, медицина XX столетия добилась таких успехов и достижений, о которых не мечталось в XIX в. Их основой, бесспорно. является прорыв науки и техники - новая третья научно-техническая революция, обогатившая общество новейшими технологиями, которыми воспользовалась медицина. Напомним лишь о пересадках не только парных, но и одиночных органов - сердца, печени и др., эндоскопических оперативных вмешательствах, синтезе новых эффективных лекарственных средств, возможностях диагностики и лечения ранее считавшихся неизлечимыми болезней.

Таким образом, самое общее, определившее успехи практически всех отраслей медицины, достижение, - создание многочисленных, эффективных технологий, проникших во все сферы клинических, профилактических теоретических изысканий. Начало бурному процессу разработки и применения в медицине в самом истоке XX века положили открытия в рентгенологии, радиологии, электрокардиографии, без которых сегодня трудно представить работу ЛПУ, в том числе их современных производных: УЗИ, компьютерную томографию, ЯМР и др., рентгенорадиологическую аппаратуру. Они позволили выйти на новые пути в большинстве хирургических и других технологий. Далее последовали лазерные, электромагнитные и многие другие, вплоть до создания и успешного применения многочисленных приборов, основанных на достижениях в технике, естествознании. Практически все выдающиеся достижения медицинских дисциплин, вплоть до трансплантации органов и тканей, создания искусственных органов (легкие, сердце) и их элементов и др. - достижения современных технологий. Кстати, сегодня не вызывает недопонимания и сам термин «технология» в медицине, хотя еще совсем недавно он казался техническим артефактом. Более того, под этим термином стали понимать не только какой-то технический прием, способ или прибор, основанный на технических разработках, но совокупность действующих средств, т.е. процесс на базе технических и иных (организационных, физических, химических, биологических, даже психологических, социологических и др.) приемов.

Здесь целесообразно, пусть очень кратко, сказать о выдающемся достижении науки, в том числе технологий, - создании так называемой нанотехнологии. Это направление основано на изучении мельчай-

ших частиц, клеток и тканей, оно позволяет раскрыть новые свойства и закономерности живого, включая строение и функции организма человека. Нанотехнология основана на применении новейших приборов, новейшей техники, позволяющей проникать в глубинные структуры не просто клеток, тканей и органов, но и в глубь молекул, открывать таким образом новые способы реконструкции живой материи. Это новая эра и в медицине, так как она дает колоссальные возможности не только лечения и профилактики заболеваний, но и реконструкции структур организма в интересах здоровья. О нанотехнологии еще будет сказано.

В РФ президентом страны 26 апреля 2006 г. дано поручение научным организациям подготовить федеральную целевую программу развития нанотехнологий.

Современная техника, и прежде всего компьютерная, не только обеспечила развитие ряда технологий в медицине, но и создала необходимые условия для беспрецедентного развития информатики в нашей отрасли. XX в. справедливо называют веком информационных технологий, позволивших собрать, обработать, сконцентрировать почти 80% всей известной в медицине информации. Не случайно информатику справедливо определяют как третье направление в науке и технике. Хотя информатика, в том числе медицинская, не создает новых знаний, но она так научилась оперировать всем массивом накопленной и интенсивно возрастающей информации, что без нее сегодня немыслим прогресс ни в одной сфере медицины, включая управление, менеджмент в здравоохранении и т.д. Внедрение информатики, особенно персональных компьютеров, позволило создать и широко использовать медицинские сайты в Интернете, программы «интермед».

Новейшие технологии в XX в. обусловили развитие практически всех дисциплин и наук в медицине, особенно в диагностике и лечении заболеваний. В кратком издании невозможно перечислить все области внедрения новейших технологий, вызвавших небывалый ранее скачок в медицине. Пожалуй, наиболее ярко они проявились в хирургических дисциплинах, которые, как и все другие, продолжали процесс дифференциации и интеграции. Интеграцию науковеды даже считают более характерным для медицины новейшего времени процессом.

Больше всего новейшие технологии сказались на развитии хирургии

и ее многочисленных областей. Историк медицины М. Б. Мирский в своей фундаментальной монографии назвал XX в. «Золотым веком

хирургии». Он пишет: «В XX столетии наступил золотой век хирургии, она стала одной из наиболее динамично развивающихся отраслей, ее прочно во многом обусловили достижения клинической медицины»¹.

От классической хирургии обособились офтальмология, онкология, гинекология, урология, оториноларингология, травматология, процесс дифференциации которых начался еще в XIX в., но расцвет их связан с XX столетием. Кроме этих дисциплин, ставших самостоятельными, прогресс и небывалый успех хирургии принесли новые направления и науки - плод и дифференциации и интеграции разных областей знаний - трансплантология (пересадка органов и тканей), кардиохирургия, эндоваскулярная хирургия (сосудистая хирургия), нейрохирургия (хотя первые операции на нервной системе производились, как отмечалось, и раньше), создание искусственных органов, прежде всего сердца, реконструктивная и восстановительная хирургия, реаниматология, а в последние годы - лапароскопические операции на внутренних органах, микрохирургия и др.

Еще раз напомню, что эти отрасли хирургии и новые направления ее развития обусловлены успехами естествознания XIX-XX вв., фармакологии новых эффективных лекарственных препаратов, в том числе влияющих на иммунную систему и, в частности, препятствующих отторжению органов и тканей при их пересадке, переливания крови и целого класса кровезаменителей, а также новейших технологических средств, позволявших производить исследования структуры и функций организма и его тканей вплоть до применения томографии, лазеров, ультразвука (УЗИ), магнитно-ядерного резонанса, новейшей компьютерной техники и др. Вершиной возможностей техники в хирургии уже к середине XX в. может быть назван аппарат искусственного кровообращения, автожектор, как назвал его автор С.С. Брюхоненко, применение которого предоставило возможность оперировать на «сухом сердце». Помимо изобретения этого аппарата и его вариантов Сергей Сергеевич Брюхоренко (1890-1965 гг.), после известных опытов А.А. Кулябко, исследований Н.П. Кравкова, Ф.А. Андреева, Н.Н. Аничкова в начале XX в., решил проблему выживания отдельных органов, в том числе изолированной от тела головы собаки. В этих изысканиях главным условием успеха было применение автожектора, аппарата искусственного кровообращения (АИК), полу-

¹ Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности. М.: Наука, 2000. С. 612.

чившего широкое применение в хирургии. Уже в 50-х гг. с помощью такого аппарата были произведены первые операции на открытом сердце у человека (А.А. Вишневский, 1957 г.), позднее такие операции производились известными советскими хирургами П.А. Куприяновым, А.Н. Бакулевым, Б.В. Петровским, Е.Н. Мешалкиным и др. За исследования по искусственному кровообращению С. С. Брюхоненко в 1956 г. был удостоен Ленинской премии (посмертно). Аппараты искусственного кровообращения стали использоваться и за рубежом.

Близко к исследованиям С.С. Брюхоненко стоят новаторские эксперименты Владимира Петровича Демихова (1916-1998 гг.), создавшего искусственную модель сердца. И хотя идею создания этого органа считали утопией, но уже после работ Демихова в 1969-1982 г. в США были разработаны и имплантированы больным протезы сердца. Однако главная заслуга Демихова - в развитии трансплантологии. В 1946 г. Демихов произвел первую в мире пересадку второго дополнительного сердца в грудную полость собаки. В 1962 г. было сообщено, что собака по кличке Гришка прожила с двумя сердцами 141 день, причем без применения иммунодепрессантов.

У В.П. Демихова учился, трижды приезжал в нашу страну и знакомился с его экспериментами знаменитый хирург из ЮАР Кристиан Бернард, который в 1967 г. успешно пересадил сердце человеку. Об этом Бернард публично заявил в прессе, считая Демихова своим учителем.

В 1946 г. Демихов впервые в мире произвел полную замену сердечно-легочного комплекса у собаки. Животное после этой операции жило 6 сут. В 1947 г. Демихов произвел впервые в мире пересадку легкого без сердца; на следующий год последовали опыты по пересадке печени собаке - собака прожила 9 сут. В 1954 г. осуществлено сенсационное оперативное действие - Демиховым совместно с В.М. Горяйновым также впервые произведена пересадка собаке второй головы: такая собака жила 29 дней. В эти же годы была произведена операция по соединению двух половин щенков, которые прожили 6 дней. Поставив цель создания банка функционирующих внутренних органов, Демихов в 1950 г. выделил все внутренние органы (сердечнолегочный - брюшноорганный препарат) одним блоком с работающим сердцем. В 60-х гг. Демихов разработал физиологический метод оживления и длительного сохранения жизненно важных органов в функциональном состоянии. Широкое применение в клинике нашел разработанный Демиховым в 1952 г. на собаках метод так называемого

маммарокоронарного шунтирования, за который он с группой хирургов был удостоен Государственной премии СССР. В 1960 г. Демихов издал первую в мире монографию «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте», которая была переиздана в Берлине, в Мадриде. За свои работы по трансплантологии Демихов был объявлен почетным доктором Лейпцигского университета, членом Королевского общества (Швеция), а в 1989 г. Международным обществом трансплантации сердца он был признан пионером в области экспериментальной трансплантации сердца.

Трансплантология - наиболее яркий пример достижений медицины, в первую очередь хирургии. После сотен и даже тысяч операций по пересадке сердца за рубежом и в России начались такого рода изыскания. Был создан Институт трансплантологии и искусственных органов, директором которого стал известный ученый В.И. Шумаков, удостоенный за операции по пересадке органов, в том числе сердца, звания академика РАМН и РАН, высоких правительственных наград.

Выдающимся зарубежным хирургом, внесшим крупный вклад в ряд областей хирургии, в том числе в трансплантологию, является Алексис Каррель (1873-1944 гг.), работавший в Канаде и США. Первую широкую известность ему принесли работы по соединению кровеносных сосудов посредством циркулярного сосудистого шва, пригодного и для соединения вен и артерий.

Одним из первых он начал исследования по пересадке сосудов, щитовидной железы, почек, яичника, пользуясь своей методикой сосудистого шва. В начале века он на животных произвел трансплантацию сердца; донорское сердце пересаживал на шею реципиента. В 1912 г. он произвел первую трансплантацию почки, применив свой сосудистый шов. Каррель обратил внимание на реакцию отторжения пересаженного органа, изучая при этом гистологические и другие изменения. Он разработал метод пересадки почки в брюшную полость, указал на возможность пересадки органов, взятых от трупов, предложил ряд приемов при операциях на сосудах, сердце, пищеводе.

В последние годы жизни Каррель занимался проблемой культуры тканей, предложив методику их культивирования для физиологических экспериментов.

За свои работы в области хирургии ученый был удостоен Нобелевской премии, был избран иностранным членом АН СССР.

Колоритной, многогранной фигурой хирургии XX в. является Борис Васильевич Петровский (1908-2006 гг.) - выдающийся хирург, глава

крупнейшей школы в хирургии, общественный деятель, многолетний министр здравоохранения СССР. Окончив медицинский факультет Московского университета, работал врачом в Подольске; в 1933 г. был принят П.А. Герценым - крупным отечественным хирургом - директором Московского онкологического института научным сотрудником. В 1949 г. Петровский обобщил опыт лечения огнестрельных ранений сосудов в докторской диссертации «Хирургическое лечение ранений сосудов» (1949 г.). С 1945 г. Петровский работал заместителем директора НИИ экспериментальной и клинической хирургии АМН СССР, где стал разрабатывать проблему хирургического лечения пищевода и кардии. На эту тему он издал монографию. В 50-х гг. Петровский работает на кафедре общей хирургии Второго Московского медицинского института, здесь он становится профессором. В командировке в Венгрии он руководил кафедрой госпитальной хирургии Будапештского университета. Возвратившись в Москву в 1951 г., избирается заведующим кафедры факультетской хирургии во Втором Московском медицинском институте. Главная научная проблема, решаемая им в эти годы, - хирургия врожденных и приобретенных пороков сердца. В 1956 г. он избирается заведующим кафедрой госпитальной терапии имени В. А. Мартынова Первого Московского медицинского института. К этому времени, как показала в докторской диссертации С.А. Кабанова, создается большая школа, которая, как и ее лидер, работает над проблемами хирургии пищевода, сердца, аорты.¹ В 1963 г. Б.В. Петровский создает НИИ клинической и экспериментальной хирургии, работающей совместно с кафедрой, в своеобразном комплексе «институт - кафедра». В этот период ведущие сотрудники этого комплекса, ставшие известными хирургами - Э.Н. Ванцян, С.Н. Ефуни, Н.Н. Малиновский, В.И. Шумаков, М.И. Перельман, - защищают докторские диссертации по проблемам школы - хирургии сердца и легких, пересадки органов, пищевода, реаниматологии, организованной при институте гипербарической оксигенации, микрохирургии, рентгенохирургии. Я не случайно сразу после трансплантологов рассказываю о жизни Б.В. Петровского, так как в его работах и его школе одной из ведущих проблем является пересадка органов и тканей, в том числе почек, где Петровский по праву считается пионером. А в целом направлением лидера и школы можно считать развитие клинической физиологической хирургии.

¹ Кабанова С.А. Вклад научной школы Б.В. Петровского в развитии отечественной хирургии XX в. М., 2001.

В 1965-1980 гг. Б.В. Петровский нес также очень важные обязанности Министра здравоохранения СССР, не оставляя своей научной и педагогической деятельности. На посту министра он способствовал проведению реформы здравоохранения, уделяя особое внимание первичной медико-социальной помощи, созданию крупных специализированных стационарных учреждений, реорганизации системы высшего медицинского образования, в частности введения интернатуры по основным медицинским специальностям.

При изучении деятельности Петровского и его школы можно смело сделать выводы о приоритетных направлениях научных исследований, многие из которых реализованы впервые в мире. Можно согласиться с С.А. Кабановой, что «основным направлением и содержанием научного творчества, воплотившимся в деятельности научной школы Б.В. Петровского, стала реконструктивная и восстановительная хирургия, обусловившая ряд крупных достижений медицинской науки второй половины XX в». Достижения научной школы Б.В. Петровского явились толчками роста новых научных направлений и технологий; клинической физиологии, анестезиологии и реаниматологии, трансплантологии, искусственного и вспомогательного кровообращения, протезирования и создания искусственных органов, гипербарической оксигенации, эндоваскулярной и эндоскопической хирургии, микрохирургической аутотрансплантации.

Вклад в науку Петровского, в частности в хирургию, крупнейшего, выдающегося человека, академика, Героя Социалистического Труда и его школы огромен - охвачено большинство проблем и разделов хирургии.

Среди американских хирургов самый крупный - Харви Кушинг (1869-1939 гг.), работал в университете Джона Гопкинса и Гарварде. Известен своими исследованиями в области нейрохирургии; один из пионеров этой специальности; разработал ряд операций, например, доступ к гипофизу через нижний носовой ход (операция Кушинга) и удаление опухоли гипофиза; декомпрессивная трепанация по Кушингу. Разработал классификацию опухолей головного мозга, применял рентгеновские исследования, электрохирургический метод лечения опухоли. Вместе с российским хирургом Иценко описал явления гипофизарного базофилизма (болезнь Иценко-Кушинга). Кушинг занимался и физиологическими исследованиями нервной системы; он, установил роль промежуточного мозга в патогенезе пептической язвы желудка.

Известным неврологом и нейрохирургом был канадский ученый Уайлдер Пенфилд (1891-1976 гг.), директор Монреальского неврологического института. Занимался исследованием физиологии и морфологии головного мозга как базы для производства нейрохирургических операций, выдвинул гипотезу о центрэнцефалической системе как уровне интеграции деятельности головного мозга, даже центра сознания. Изучал топическую диагностику в связи с установлением центральных анализаторов в коре мозга. Широко известны труды Пенфильда по эпилепсии, анатомии и физиологии ретикулярной формации мозга, синдроме пароксизмальной гипертонии при опухолях или кистах гипоталамуса и т.д. Пенфилд избран иностранным членом АН СССР. Он известен также как популярный литератор, автор нескольких романов, в том числе о Гиппократе («Факел», 1961 г.).

Многогранным хирургом, работавшим в ряде областей науки, в том числе нейрохирургии, был знаменитый Рене Лериш (1879-1935 гг.). Трудился в Страсбурге (Франция), Париже в колледже Франс, Лионе. Его труды посвящены брюшной хирургии и нейрохирургии, ортопедии и ангиохирургии, хирургической эндокринологии и анестезиологии. Широко известны книги Р. Лериша «Хирургия сегодняшнего дня» (1944 г.), «Философия хирургии» (1951 г.), «Основы физиологической хирургии» (1955 г.). Он развивал физиологическое направление в хирургии, разработал доступ к околощитовидным железам, способ резекции желудка по Леришу, операцию при окклюзии артерий, операцию при облитерирующем эндартериите, при остром тромбофлебическом синдроме, лечение сосудистых поражений симпатэктомией и др. Лериш - один из ста «бессмертных» (членов Академии наук Франции), почетный член хирургического общества СССР.

Как пишет М.Б. Мирский в цитированной ранее книге: «Одним из лучших нейрохирургов заслуженно считается Тьерри де Мартель (1875- 1940 г.). Он работал в Париже в знаменитом госпитале Сальйетриер. Ему принадлежит ряд разработок оперативных вмешательств на нервной системе, например краниотомия в задней черепной ямке, конструкция специального места для больных при нейрохирургических операциях, набор инструментов.

Выдающимся нейрохирургом, по общему признанию, был академик Николай Нилович Бурденко (1876-1946) (рис. 7.4). Как пишет в предисловии книги о Бурденко академик Б.В. Петровский: «Деятельность Бурденко в области нейрохирургии - это эпоха в истории советской медицины. Он стал основоположником этой новой отрасли хирургии в

Рис. 7.4. Н.Н. Бурденко (1876- 1946 гг.)

нашей стране и вывел ее на передовые рубежи научного прогресса». За участие в студенческих сходках Бурденко был исключен из Томского университета и поехал учиться в Юрьевский университет. В составе летучего санитарного отряда участвовал в русско-японской войне 1904 г. Еще до окончания университета Бурденко по рекомендации известного хирурга К.Ф. Ментейфеля исполнял обязанности сверхштатного ассистента хирургической клиники. В 1906 г. Бурденко окончил университет и получил диплом лекаря с отличием. Сразу же Бурденко стал работать над диссертацией («Материалы к изучению последствий перевязки воротной вены»), которую защитил в 1909 г. В 1910 г. Бурденко становится профессором, заведующим кафедрой оперативной хирургии Юрьевского университета. В 1909-1914 гг. он изучал состояние хирургического дела в ряде университетов в Берлине, Вене, Цюрихе, Гамбурге, Берне.

Во время Первой мировой войны Бурденко работал военным врачом на фронте в полевых госпиталях. В 1917 г. он вернулся в Юрьев и был назначен главным военно-санитарным инспектором, однако вскоре опять отправился на фронт. Бурденко горячо приветствовал Октябрьскую революцию. В декабре 1917 г. он был избран заведующим кафедрой факультетской хирургии, на которой работал и великий Н.И. Пирогов. Затем с группой профессоров Бурденко из Юрьева переезжает в Воронеж, заведует кафедрой в Воронежском университете, ведет большую работу в госпиталях. Здесь он продолжает исследования и операции на нервной системе. В 1924 г. Бурденко избирается заведующим кафедрой факультетской хирургии медицинского факультета Московского университета. Он разрабатывает нейрогенную теорию язвенной болезни, занимается хирургией туберкулеза, сосудистой хирургией. При кафедре Бурденко открыл нейрохирургическое отделение, в 1924 году организована специализированная нейрохирургическая клиника, а в 1932 г. удалось

создать нейрохирургический институт. С Бурденко по проблемам хирургии мозга и других отделов нервной системы трудились хирурги Б.Г. Егоров, Л.А. Корейша, А.И. Арутюнов, а также известные невропатологи В.В. Крамер, В.К. Хорошко, М.С. Маргулдис, М.Ю. Рапопорт и др., были разработаны надежные методы диагностики болезней мозга с использованием новейших технологий пневмоэнцефалографии, артериографии и др. Бурденко продолжал изучать последствия войн и травматических повреждений мозга, публиковал результаты своих исследований, в том числе по наиболее сложной проблеме - операции при открытых черепно-мозговых травмах; широкую известность получили операции по бульботомии. Школа Бурденко дала возможность советским нейрохирургам овладеть практически всем опытом в диагностике и лечении, а Бурденко с гордостью отмечал: «Нет ни одного метода, которым бы не овладели представители нашей дисциплины; нет ни одной операции, которой не производили у нас в Советском Союзе; нет ни одной из современных концепций нейрохирургии, которая не была бы активно разработана советскими нейрохирургами». В 1939 г. Бурденко стал председателем Ученого медицинского совета Наркомздрава, а в 1941 г. за научные исследования был удостоен Государственной премии первой степени. Бурденко поддерживал новые институты, в том числе нейрохирургии, и среди них ленинградский под руководством Поленова. Бурденко не оставляет работу по военно-полевой хирургии: в 1939 г. вышла его монография «Характеристика хирургической работы в войсковом районе». Он способствовал решению одной из актуальных проблем - первичной хирургической обработке огнестрельной раны. В начале войны Бурденко назначен Главным хирургом Красной армии. В 1943 г. ему присвоено звание Героя Социалистического Труда. В 1944 г. открылось Учредительное собрание вновь организуемой Академии медицинских наук, на котором Н.Н. Бурденко был избран ее президентом. В состав первого президиума АМН СССР вошли крупные ученые: патологоанатом А.И. Абрикосов, хирург И.А. Куприянов, акушергинеколог М.С. Малиновский, физиолог И.П. Разенков, терапевт В.Ф. Зеленин, гигиенист Ф.Г. Кротков, патофизиолог А.А. Богомолец, хирург Ю.Ю. Джанелидзе, патолог И.В. Давыдовский, физиолог Л.А. Орбели.

Большой вклад в развитие нейрохирургии нашей страны и мира внес Научно-практический институт хирургической невропатологии. Его основатель - ученик первого руководителя отделения нейро-

хирургии у В.М. Бехтерева - А.Ч. Молотков. В институте работали известные неврологи и патологи А.Д. Сперанский, Н.Н. Аничков, Б.С. Дойников и невропатологи М.И. Аствацатуров, Л.В. Блюменау, хирурги А.Д. Парфенов, С.П. Федоров.

Андрей Львович Поленов (1871-1947 гг.) окончил Военно-медицинскую академию, работал главным врачом губернской больницы в Симбирске. Защитил докторскую диссертацию о симпатэктомии при эпилепсии, работал в госпитальной хирургической клинике у С.П. Федорова. Во время войны работает в госпиталях, в 1917 г. создает в Петрограде Фтизиохирургический институт; в 1918 - основал первую в России кафедру травматологии. В 1924 г. Ортопедический институт им Р.Р. Вредена и Фтизиохирургический институт объединяют в Государственный травматологический институт, директором которого становится Поленов. В 1931 г. он уходит из института, оставаясь заведующим нейрохирургической клиникой, занимаясь хирургическим лечением эпилепсии, опухолей спинного и головного мозга, гидроцефалии. Главная заслуга Поленова, как отмечалось, - создание Ленинградского научно-исследовательского института, директором которого он был.

Отметим успехи в решении проблем сосудистой и сердечной хирургии, этого детища в основном второй половины XX в., и назовем некоторых выдающихся хирургов: С.П. Федорова, В.А. Оппеля,

С.С. Юдина.

Характерно, что не только они и их предшественники опирались на физиологические методы. Направления их деятельности - физиологическая хирургия с новаторским использованием современных технологий. Это в особенности относится к крупнейшему хирургу Сергею Петровичу Федорову (1869-1936 гг.) (рис. 7.5). Он прошел школу хирургаклинициста и экспериментатора у А.А. Боброва на кафедре факультетской хирургии Московского университета, работал ассистентом, доцентом этой кафедры. Кроме С.П. Федорова, на кафедре А.А. Боброва работали и защитили диссертации такие известные хирурги, как П.И. Дьяконов, Ф.А. Рейн, И.П. Алексинский и др. Все они активно сотрудничали в журналах «Хирургическая летопись», «Хирургия». А.А. Бобров в «Летописи хирургического общества», обобщая итоги работы и доклады в обществе московских хирургов за 25 лет, писал: «Перечня докладов вполне достаточно, чтобы сказать: в нашем хирургическом обществе были все хирурги, начиная с головы, с операции в полости черепа и кончая операциями на периферии конечностей. Преобладала полост-

Рис. 7.5. С.П. Федоров в 1898 г.

ная хирургия, но и по ней представлено большое количество важного в научном отношении материала. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения шли всегда рука об руку»¹. Именно эта особенность может быть отнесена к большинству крупных российских хирургов, в том числе С.П. Федорову. В 1903 г. Федоров становится заведующим кафедрой госпитальной хирургии Московского университета. В 1912 г. он был утвержден лейб-хирургом при императоре. Во время Октябрьской революции Федоров отказался от эмиграции и остался в Москве. Основной интерес Федорова как ученого- исследователя - болезни почек и мочевыводящих путей с помощью современных методов диагностики и технологии, включая эндоскопические. В 1903 году Федоров назначен профессором Военно-медицинской академии; на кафедре, кроме операций на почках и мочеполовой системе, производились операции на легких, головном мозге, средостении. Только за десять лет было издано 10 томов «Трудов госпитальной хирургической клиники профессора С.П. Федорова». К 1933 г. С.П. Федоровым было произведено 1030 операций на почках. В 1918 г. им была подготовлена монография «Желчные камни и хирургия желчных путей», в 1923-1924 гг. вышли в свет шесть выпусков, а позднее - монография «Хирургия почек и мочеточников». В 1922 г. Федоров издал «Клинические лекции». В связи с 40-летием научной и педагогической деятельности в 1933 г. Федоров первым из советских хирургов получил орден Ленина. Еще при жизни имя Федорова было присвоено Первой хирургической клинике Военно-медицинской академии.

Его можно считать основоположником и научной отечественной урологии. Он обосновал и применил ряд новых методов диагностики и лечения, например, субкапсулярную нефроэктомию, методы лечения туберкулеза почек, пересадки мочеточников, лечения опухолей мочевого пузыря, лечения гидронефроза, гипертрофии и аденомы предстательной железы.

¹ Оппель В.А. История русской хирургии (критический очерк). Вологда, 1923. С. 301.

Другая область исследований и практической деятельности Федорова - нейрохирургия, вплоть до попыток хирургического лечения грудной жабы (стенокардии).

Не менее значим вклад С.П. Федорова в желудочно-кишечную хирургию. Он встал на путь радикального оперирования желудка после Бильрота, С.И. Спасокукоцкого; третьим в мире произвел гастроэтомию с резекцией нижнего отдела пищевода; радикально оперировал и язвы желудка, продолжал свою методику ректоскопии, методику иссечения сигмовидной кишки и мн. др.

В 1910 г. Федоров был избран председателем Русского хирургического общества.

Как известно, широкий отклик не только в медицинской, но и в общей прессе получила статья С.П. Федорова «Хирургия на распутье» (1926 г.), опубликованная в журнале «Новый хирургический архив», а потом (1927 г.) отдельной брошюрой. Корифей медицины и глава российской хирургии С.П. Федоров высказал ряд пессимистических мыслей о состоянии своего любимого дела - ненужные операции, пагубное влияние моды в хирургии, чрезмерное раздробление дисциплины, сверхспециализация, карьеризм молодежи, прожектерство и т.п. Свою статью он заканчивает словами, которые часто цитировалась: «Хирургия стоит как русский древний витязь, в раздумье на перекрестке дорог... Скоро ли выйдет она на новый, истинный, славный путь!?»¹. Следует сказать, что деятельность самого автора статьи опровергала его пессимизм и уныние по поводу перспектив хирургии. Я думаю, что лучше всех на статью Федорова ответил выдающийся хирург С.С. Юдин. Он писал: хирургия с пользой утилизировала крупные технические приобретения многих смежных специальностей, она очень плодотворно использовала достоинства и преимущества новейших методов обезболивания и, наконец, она приобрела такие могущественные, принципиально новые возможности и ресурсы, каковыми являлись антибиотики и переливание крови...»²

Сергей Сергеевич Юдин (1891-1954 г.) (рис. 7.6). Наиболее активная деятельность этого хирурга-виртуоза, как все признавали, проявилась в Московском институте скорой помощи им. Склифосовского. Заслуги Юдина особенно велики в разработке проблем пластичес-

¹ Федоров С.П. Хирургия на распутье. Новый хирургический архив, 1926. ?10. С. 23. Юдин C.C. Хирургия на распутье. Вестник хирургии, 1961, ? 10. С. 17.

Рис. 7.6. С.С. Юдин. Скульптурный портрет работы М.П. Оленина (1955 г., бронза, НИЦ «Медицинский музей»)

кой хирургии - операции на пищеводе, в переливании крови, хирургии желудка, военно-полевой хирургии, анестезиологии. Юдин был академиком Академии медицинских наук, лауреатом Ленинской и Государственных премий, членом многих хирургических обществ. Он, как отмечено, выступал активно против недооценки достижений хирургии и пессимистических прогнозов, был категорически против призывов ряда ученых, в том числе историков медицины, вернуться к медицине Гиппократа. В одной из своих работ он писал: «Не назад к Гиппократу», а вперед с Гиппократом!»¹

Заканчивая рассказывать о хирургах XX в., хочу сказать еще несколько слов о Владимире Андреевиче Оппеле (1872 - 1932 г.). В 1891 г. Оппель поступил в Военно-медицинскую академию, по окончании которой в 1896 г. остался ординатором в госпитальной хирургической клинике у профессора В.А. Ратимова. В 1899 г. защитил диссертацию на тему «Лимфангиомы». Два года в зарубежной командировке работал в лаборатории Вирхова, в Пастеровском институте у И.И. Мечникова, в Лазане у Т. Кохера. По возвращении на родину был ассистентом в клинике, в 1902 г. - приват-доцент, работал под руководством С.П. Федорова. В 1907 г. Оппеля избрали на кафедру хирургической патологии. Вместе с ним работали такие известные в дальнейшем хирурги, как Н.Н. Петров, С.Р. Миротворцев, С.С. Гирголав. Кафедра занималась изучением коллатерального кровообращения, пересадкой мочеточников, вопросами обезболивания. Оппель создал целое учение о коллатеральном кровообращении; затем его интересы переместились на проблему самопроизвольной гангрены, гемофилии, заболеваний толстой кишки. Но наибольшее значение имеют работы Оппеля по вопросам военно-полевой хирургии. Участвуя в Первой мировой войне, как и Н.И. Пирогов, он акцентировал внимание на организации хирургической помощи на фронте и ближайшем тылу. В 1917 г. опубликовал обстоятельную моногра-

¹ Юдин C.C. Мысли о медицине. М.: «Знание», 1968. С. 4-7.

фию «Организационные вопросы передового хирургического пояса действующей армии». Вернувшись с фронта в Петербург, Оппель заведовал клиникой общей хирургии. Несмотря на трудные годы гражданской войны и разрухи, он продолжил неутомимую работу как хирург, организатор медицинской помощи и даже написал книгу «История русской хирургии», изданную в 1923 г. После войны Оппель и его сотрудники занимались изучением хирургической эндокринологии. Он был приглашен на заведование крупного хирургического отделения в больнице им. И.И. Мечникова, где увеличил число коек до 600 - это было самое крупное отделение в нашей стране. В 1926 г. выходит в свет его монография «Организация и работа в хирургическом отделении». Под редакцией Оппеля выходили новые журналы «Новая хирургия», «Вестник эндокринологии», он редактировал «Врачебное дело», вышло в свет 5 томов трудов клиники. Обобщая научное творчество ученого, можно выделить исследование проблем коллатерального кровообращения, обезболивания, организации военно-полевой хирургии с созданием специализированной хирургической помощи в армейском и фронтовых тылах. Эти положения нашли воплощение и во время Великой Отечественной войны. Крупный вклад внес Оппель в хирургическую эндокринологию, опубликовав ряд книг, в том числе «Внутренняя секреция» (1929 г.). Среди учеников Оппеля такие известные хирурги, как М.Н. Ахутин, С.И. Банайкис, С.С. Гирголав С.Р. Миротворцев, М.С. Лисицын, Н.Н. Перов и многие другие.

В числе многих известных хирургов нужно упомянуть Сергея Ивановича Спасокукоцкого (1870-1943 г.) и его ближайшего сотрудника, в дальнейшем крупнейшего отечественного хирурга, академика АН СССР и АМН СССР, Героя Социалистического Труда, президента Академии медицинских наук А.Н. Бакулева. Сергей Иванович руководил Саратовской университетской госпитальной хирургической клиникой, а с 1926 г. до конца жизни заведовал факультетской хирургической клиникой Второго Московского медицинского института (ныне РГМУ). Спасокукоцкий работал во многих областях хирургии, но наиболее известны его способ обеззараживания (обработки) рук хирурга (способ Спасокукоцкого-Кочергина), метод оперирования при паховых грыжах (модификация способа Жирара), использование так называемой утильной крови (кровь, получаемую при кровопусканиях), применение глухого шва при проникающих ранах черепа и живота, разработка техники операции при хронических легочных нагноениях, радикальных операциях на желудке, разработка показа-

ний для переливания крови в хирургии, классификация кровопотерь и мн. др. С.И. Спасокукоцкий был академиком АН СССР, лауреатом Государственной премии.

В недрах школы С.И. Спасокукоцкого сформировалась школа Александра Николаевича Бакулева (1890-1967 гг.), получившего всемирное признание в качестве выдающегося сердечно-сосудистого хирурга, проводившего, пожалуй, самое большое число операций на сердце. Например, на XXVI съезде хирургов, основной темой которого была грудная хирургия, из 259 операций на сердце, выполненных в нашей стране, как пишет в книге о С.И. Спасокукоцком Р.В. Коротких¹, 179 (70,9%) было проведено в клинике Бакулевым. Поэтому не случайно на базе клиники был организован Институт грудной хирургии АМН СССР, реорганизованный потом в Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. А.Н. Бакулев работал у С.И. Спасокукоцкого, после смерти которого возглавил кафедру факультетской хирургии Второго Московского медицинского института и руководил ею до конца жизни. Известен ряд работ Бакулева по нейрохирургии, легочной хирургии, пластике пищевода и др., но основной его вклад в хирургию, как отмечалось, - хирургия сердца и сосудов, начиная с разработки метода удаления опухоли средостения (1930 г.), операции по поводу слипчивого перикардита. Им впервые в стране произведены операции при открытом аортальном протоке и митральном стенозе. В 1958 г. опубликована монография «Хирургическое лечение митральных стенозов», а ранее, в 1955 г. совместно с Е.Н. Мешалкиным - «О врожденных пороках сердца». Бакулев впервые предложил оперировать больных с острым инфарктом миокарда. За свои исследования в хирургии сердечно-сосудистых заболеваний он в 1957 г. удостоен Ленинской премии. Бакулев был редактором многотомного труда «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне», главным редактором БМЭ второго издания, лауреатом многих премий и наград, почетным членом ряда зарубежных научных обществ, президентом АМН СССР.

Его ученик по кафедре - академик РАН и РАМН, Герой Социалистического Труда Виктор Сергеевич Савельев (род. в 1928 г.), заведующий той же кафедрой Спасокукоцкого-Бакулева при Втором Московском медицинском институте (ныне РГМУ), известен, как и учитель, прежде всего работами по хирургии сердца и сосудов. При

¹ Коротких Р.В. С.И. Спасокукоцкий и его школа. М.: Медицина, 1883. С.117.

его активном участии внедрены методы зондирования сердца, ангиокардиографии, операции при врожденных пороках сердца, модель электрокардиостимуляторов, модификации применения экстрокардиального кровообращения, методы лечения приобретенных пороков сердца, работы по флебологии, реконструктивных операций при окклюзии верхней полой вены, тромбэктомии и др.

Как пишет Р.В. Коротких в цитированной книге о С.И. Спасокукоцком: «Научную эстафету от А.Н. Бакулева принял его ученик - академик АМН СССР проф. В.С. Савельев. В 1962 году он впервые в мире осуществил резекцию брахиоцефального ствола с перемещением устья и первую в мире резекцию верхней полой вены с гомотрансплантатом. В 1968 г. впервые в нашей стране им была произведена аллотрансплантация аорты, а также многие другие операции, которые были им выполнены впервые»¹.

Назвав лидеров сердечно-сосудистой хирургии, нельзя не упомянуть о современном выдающемся кардиохирурге и кардиологе Майкле де Беке (1908-2007 гг.). Работал у Киршнера и Лериша, с 1948 г. - зав. кафедрой хирургии Бейлорского медицинского колледжа, с 1959 г. - Техасского университета и одновременно директор. С 1951 г. - директор Центра сердечно-сосудистой хирургии в Хьюстоне. При операциях широко применял гомотрансплантанты, синтетические протезы, впервые использовал докрановую ткань в хирургии сердца и протезов. В 1966 г. впервые применил аппарат «Искусственный левый желудочек сердца», сконструировал более 50 инструментов для кардиохирургии.

Де Беки - председатель Международного общества сердечнососудистой хирургии, правительственной комиссии по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, председатель Американской ассоциации грудной хирургии, редактор ряда журналов, почетный член нескольких научных обществ. Де Беки активно сотрудничает с отечественными учеными, много раз был в нашей стране на консультациях, в частности для осуществления совместного с США проекта «Искусственное сердце». Он автор почти тысячи научных работ и сообщений, среди них фундаментальная - «Сосудистая хирургия» (1966 г.).

Вторая половина XX в. - пора расцвета сердечной и сосудистой хирургии, умело и интенсивно использующей научно-технические достижения. Именно в это время создаются центры кардиохирургии

¹ Цит. источник. С. I 17.

(рис. 7.7, 7.8), среди которых крупнейшие институты в нашей стране - им. А.Н. Бакулева и В.И. Бараковского, при активном участии Бараковского построены современные здания этих институтов, руководителем которых в настоящее время является известный кардиохирург академик РАМН Л.А. Бокерия. Сотни тысяч пациентов спасены от смерти и излечены от мучительных страданий благодаря операциям на сердце и сосудах, в том числе аорто-коронарному шунтированию, которое широко производится при лечении ИБС, инфаркта, тяжелой стенокардии.

Как и в других отраслях современной медицины, новейшие технологии активно используются в онкологии, офтальмологии, реаниматологии и др. науках. Говоря об успехах онкологов, нельзя не отметить плодотворную деятельность многих специалистов, и прежде всего Л.А. Герцена, Н.Н. Петрова, Н.Н. Блохина - академика, Героя Социалистического Труда, президента АМН СССР. В 1903 г. в Петербурге по инициативе Л.Л. Лефшина на частные средства был организован первый в России институт для онкологических больных; в 1906 г. была открыта Еленинская больница для женщин, больных онкологическими заболеваниями; в 1910 г. опубликовано первое руководство Н.Н. Петрова «Общее учение об опухолях», в котором обосновывалось выделение онкологии в самостоятельную дисциплину. В

Рис. 7.7. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии

Рис. 7.8. В здании Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР

1926 г. в Ленинграде создан крупный Институт онкологии под руководством Н.Н. Петрова, а в 1959 г. - Институт экспериментальной и клинической онкологии АНМ СССР в Москве, на базе которого при Н.Н. Блохине организован крупнейший Всесоюзный онкологический центр АМН СССР (1975).

За рубежом широко известны Национальный раковый институт, Слоан-Каттерине институт, Андерсон - Госпиталь в США, ЧестерБитти институт в Англии, Институт онкологии им. Г. Русси во Франции, Центр по онкологии в Гейтдельберге (Германия). Эффекта добилась методика комбинированного хирургического, рентгенологического, химиотерапевтического лечения опухолей, которая разрабатывается в названных институтах на кафедрах онкологии, приведшая к значительному сокращению смертности (до четверти всех больных) и улучшению диагностики опухолей.

Петров Николай Николаевич (1876-1964 гг.) считался одним из основоположников онкологии в нашей стране. Академик АМН СССР, Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной и Ленинской премий. С 1926 г. директор Ленинградского онкологического института. Результаты своих исследований Н.Н. Петров обобщил в монографии «Динамика возникновения и развития злокачествен-

ного роста в эксперименте» (1951 г.), в 1963 г. опубликовал трехтомное руководство «Злокачественные опухоли». Все актуальные проблемы онкологии исследовались Н.Н. Петровым и его учениками, 14 из которых заведуют кафедрами онкологии, а некоторые стали членами АМН СССР (РАМН). По инициативе Н.Н. Петрова выходил журнал «Вопросы онкологии», редактором которого он оставался до конца жизни.

Петр Александрович Герцен (1871-1947 гг.) - один из основоположников онкологии, член-корреспондент АН СССР. Медицинское образование получил в Базельском и Лозинском университетах, внук великого русского демократа А.И. Герцена. В 1897 г. переехал в Россию - 22 года работал в Старо-Екатерининской больнице, с 1917 - профессор 1-го, а затем 2-го МГУ (в Москве тогда было 3 университета). С 1922 по 1934 г. - директор Московского научно-исследовательского онкологического института (ныне им. Герцена), с 1934 г. - зав. кафедрой госпитальной хирургии Первого Московского медицинского института. Работал во многих областях хирургии, но главной для него была онкология. Герцен был также председателем хирургического общества в РСФСР и СССР, почетным членом Французской академии наук.

Блохин Николай Николаевич (1912-1993 гг.) окончил Горьковский медицинский институт (1934 г.), участвовал в Великой Отечественной войне, работал хирургом госпиталей; в 1946 г. защитил докторскую диссертацию по кожной пластике. Он был организатором и директором Горьковского института восстановительной хирургии (1948- 1951 г.). С 1959 г. - организатор и директор Института экспериментальной и клинической онкологии АНМ СССР в Москве, ставшего в 1975 г. крупнейшим онкологическим научным центром АМН СССР. Н.Н. Блохин известен своими работами в области онкологии по комбинированному лечению опухолей, химиотерапии и радиационному лечению рака, организации онкологической службы. Блохин - крупнейший общественный деятель: дважды избирался президентом АМН СССР, был президентом Международного противоракового союза, депутатом Верховного Совета СССР нескольких созывов, председателем Комитета по международным Ленинским премиям и пр. Среди его научных работ фундаментальная - «Клиническая онкология».

Хотя офтальмология выделилась в самостоятельную дисциплину до начала XX в., ее развитие произошло в двадцатом столетии, связанном с использованием новейших технологий, на основе которых, пожалуй, первенствуют микрохирургия, пересадка роговицы, опе-

рации при лечении глаукомы, отслоение сетчатки, косоглазия, амблиопии. В стране создавалась система центров микрохирургии глаза по инициативе известного офтальмолога С.Н. Федорова (головной институт в Москве и еще в 12 регионах), действуют несколько институтов офтальмологии, в том числе центральный им. Гельмгольца, основанный в Москве в 1935 г. Создается Всесоюзное научное общество офтальмологов (1934 г.), издается ряд учебников, начиная с «Курса глазных болезней» А.А. Крюкова (1892 г.), выдержавшего несколько изданий. Формируются крупные школы известных офтальмологов М.И. Авербаха, С.С. Головина, В.П. Одинцова, С.В. Кравнова, В.Н. Архангельского, М.М. Краснова, А.И. Нестерова и др. Из крупнейших зарубежных институтов по офтальмологии известны Национальный глазной институт в Мериленде (США), Институт офтальмологии в Лондоне, Институт клинической и экспериментальной офтальмологии в Бонне, Национальный центр офтальмологии в Париже.

Выдающимся специалистом-офтальмологом и пластическим хирургом был академик Владимир Петрович Филатов (1875-1956 гг.) (рис. 7.9). Защитив докторскую диссертацию в 1908 г., в 1911-м Филатов становится профессором глазных болезней в Новороссийском университете (Одесса). Уже в 1914 г. во время войны Филатовым был предложен оригинальный метод пластики, так называемый Филатовский круглый стебель; тогда же он разработал метод пересадки роговицы при бельмах, который стал известен в 1918 г. Самое интересное, что он предложил использовать роговицу умерших, сохраненную несколько дней при низкой температуре. Значение этой операции подчеркивается тем, что в мире насчитывалось более 6 млн ослепших от бельм, только в России - 250 тыс. Много лет Филатов с учениками изучал способы тканевой терапии. Филатов предопределил способы лечения отслойки сетчатки и глаукомы. В Одессе Филатов создал Институт офтальмологии, разрушенный во время войны и восстановленный в 1944 г. Филатов удостоен звания Героя Социалистического Труда, его имя носит теплоход - «Академик Филатов». Среди его учеников - академик АМН, Герой Социалистического Труда Н.А. Пучковская, ставшая директором института после его смерти.

Хотя первые попытки оживления, реанимации производились и раньше, но только в XX в. эта отрасль приобрела права гражданства и оформилась в эффективную науку, основой развития которой стали достижения научно-технической революции, разработка новых тех-

Рис. 7.9. Хирурги - первые академики Академии медицинских наук (1944 г.): 1-й ряд снизу - В.П. Филатов (1), С.С. Гирголов (2), С.С. Юдин (3), Н.Н. Бурденко (5); 2-й ряд - В.Н. Шевкуненко (6), Ю.Ю. Джанелидзе (8), П.А. Куприянов (12)

нологий. Цель реаниматологии - не только оживление, выведение из состояния клинической смерти, но и лечение предшествующих ей критических ситуаций. В конце XIX - начале XX вв. большой вклад в становление этого направления науки внесли А.А. Кулябко, М.П. Кравков, Ф.А. Андреев, С.П. Чечулин, С.С. Брюхоненко, И.Р. Петров и иностранные ученые - Ш. Броун-Секар, М. Шифф, К. Гейманц, А. Шпина, О. Целлер, Ф. Бателли и др., позже А.Н. Бакулев, А.А. Вишневский, Б.В. Петровский, А. Лабери, П. Вейль и др.

В 1936 г. в нашей стране была создана специальная Научно-исследовательская лаборатория общей реаниматологии, в дальнейшем - Институт реаниматологии АМН. (За рубежом проблемы реаниматологии изучаются и решаются в различных хирургических и теоретических учреждениях.) Издано несколько руководств, выпускается специальный журнал «Анестезиология и реаниматология», функционируют научные общества по этой дисциплине. Известным реаниматологом является старейшина этой науки Владимир Александрович Неговский (1909 - 2003 гг.), академик АМН СССР, лауреат государственных премий. С 1936 года руководил созданной им физиологической лабораторией по оживлению организма. В своих более чем 250 научных работах

Неговский разрабатывал представления о терминальных состояниях, постреанимационной болезни, внедрил в практику комплексный метод восстановления жизненных функций умирающего, примененный во время войны и удостоенный Государственной премии. Неговским и его учениками изучены закономерности жизненных функций организма при различных состояниях, их восстановление при оживлении, обосновано применение гипотермии, предложена электроиммонуальная терапия аритмии сердца. Из научных трудов Неговского отмечу руководство «Основы реаниматологии» (1975 г.).

С реаниматологией, как и со всеми разделами хирургии, тесно связано возникновение и развитие анестезиологии - также детища научно-технического прогресса. Это наука «об обезболивании и управлении жизненно важными функциями организма во время операции, а также при угрожающих состояниях» (БМЭ, 3-е изд., т. 1, с. 526). В арсенале анестезиологии - методы различных наук и технологий, в том числе искусственная гипотермия, искусственное дыхание, дефибрилляция, местная и общая анестезия и многое другое. Печатным органом этой науки стал журнал «Экспериментальная хирургия и анестезиология». В 1972 г. состоялся Первый съезд реаниматологов СССР, с 1955 г. - несколько всемирных конгрессов, создана Всемирная федерация обществ анестезиологов. В нашей стране преподавание анестезиологии проводится на специальных курсах и кафедрах.

Научно-технический прогресс, новые технологии проникли буквально во все медицинские дисциплины, обуславливая их успешное развитие. Наиболее ярко и демонстративно это отразилось на хирургических дисциплинах. Но и другие отрасли - внутренние болезни, невропатология, педиатрия, урология, отоларингология, дерматовенерология были подвержены влиянию новых технологий. Даже деятельность корифеев медицины уже в первой половине XX столетия не обошлась без влияния новых технологий. Недаром выдающийся ученый С.П. Федоров в своей статье «Хирургия на распутье» увидел угрозу целостности медицины в ее сверхспециализации, внедрении многих новых методов диагностики, ее так называемой технизации. И в это же время возникло целое движение - неогиппократизм, призывавшее использовать более полно творческое наследие великого врача, «отца медицины», а некоторые горячие головы выбросили лозунг: «Назад к Гиппократу!», против чего выступил С.С. Юдин, сказавший: не назад, а «вместе с Гиппократом» вперед.

Здесь я не могу не вспомнить о выдающихся представителях классической медицины, терапии: В.П. Образцове, М. Кончаловском, Н.Д. Стражеско, Г.Ф. Ланге, Д.Д. Плетневе, А.Л. Мясникове, основателях крупных клинических школ, развивающих клинико-нозологическое направление. Прекрасно обобщил успехи развития отечественной клиники внутренних болезней и трудов названных ученых академик А.Л. Мясников. Он писал о социальной направленности, выработке единого принципа в патологии, тесно связанного с идеями нервизма Сеченова - Павлова, изменчивости наследственных свойств - изучения соотношения внешнего и внутреннего, принципе индивидуализации. Русская, современная клиника внутренних болезней, по словам А.Д. Мясникова, «не разделяет утверждений американцев, будто бы недалеко то время, когда от любой болезни будет найдено определенное средство, способы которого стандартизуются настолько, что роль врача сводится лишь к роли электромеханика или машиниста, нажимающего на соответствующие кнопки в сложном механизме. Мы уверены в быстром дальнейшем движении терапии вперед, но мы не менее убеждены и в том, что разные люди болеют одними и теми же болезнями по-разному, что лекарство в разных условиях и разных организмах действует различно. Поэтому стандартизация лечения в известных больницах, необходимая и целесообразная, должна дополняться и исправляться индивидуализированным лечением»¹. Как своевременно звучат эти слова сегодня, когда внедряется стандартизация подчас без учета индивидуализации при диагностике и лечении,

Василий Парменович Образцов (1851-1920 гг.), крупнейший терапевт, работавший на стыке двух веков. Трудился земским врачом, но бывал и в заграничной командировке. У Р. Вирхова, Е. Понфика и др. светил, защитил диссертацию «К морфологии образования крови в костном мозгу», в которой обосновывал признанную сегодня унитарную теорию кроветворения (1880 г.). В 1902 г. был избран ординарным профессором кафедры частной патологии и терапии Киевского университета. С этого времени он целеустремленно разрабатывал метод глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости, затем метод перкуссии одним пальцем. Эти методы позволили описать симптомы заболеваний сердца «бисистолии» (Образцова), «ритма перепела», учение о нормальном третьем тоне, «ритм гало-

¹ Мясников А.Л. Русские терапевтические школы. АМН СССР. М., 1951. С. 16.

па». В.И. Бородулин пишет: «работы В.П. Образцова и его школы в области совершенствования методов непосредственного обследования больного получили признание как классические. Они позволяют ставить имя В.П. Образцова в один ряд с именами Л. Ауэнбруггера и других пионеров физической диагностики»¹. Образцов и его сотрудники, прежде всего Н.Д. Стражеско, после открытия звукового метода измерения кровяного давления Н.С. Кравковым применили этот метод в клинике. Вершиной творчества Образцова стала разработка критериев прижизненной диагностики тромбоза коронарных сосудов. Этот диагноз Образцов и Стражеско определили по трем ведущим синдромам-признакам: сердечной недостаточности, повышению температуры тела и выявлению на 3-5-й день шума трения перикарда. И хотя при жизни Образцовым и Стражеско были сделаны попытки определения инфаркта миокарда, именно они впервые обосновали этот диагноз.

О своем открытии авторы впервые сообщили на Первом съезде российских терапевтов в 1909 г. в Москве.

Из школы Образцова вышли 60 докторов наук и 15 профессоров.

Максим Петрович Кончаловский (1845-1942 гг.) (рис. 7.10) по окончании Московского университета работал в факультетской терапевтической клинике профессора В.Д. Шервинского; в 1911 г. защитил диссертацию; в 1918 г. его избирают профессором госпитальной терапии Высших женских курсов; а с 1929 г. до конца жизни он заведовал кафедрой факультетской терапии Первого Московского медицинского института (ныне ММА им. И.М. Сеченова). В 1939 г. Кончаловский выпустил учебник внутренних заболеваний «Клинические лекции». Его исследования касались общих проблем внутренних болезней, семиотики, особенно так называемых предболезненных состояний и предупредительного лечения, в том числе санаторно-курортного. Он развивал функциональное направление в клинике: «Клиника начинает отходить от чисто анатомического понимания болезней в сторону патофизиологическую». Современная клиника, указывал Кончаловский, должна обращать внимание на условия социальной среды и быта больного. Кончаловский подчеркивал приоритет синдромного подхода, который он образно расшифровал так: «нужно под листвой симптомов разыскать анатомические и физиологиче-

¹ Бородулин В.И. Очерки истории отечественной кардиологии. М.: Медицина, 1998.

С.73.

Рис. 7.10. М.П. Кончаловский (1845-1942 гг.)

ские ветви, несущие и связывающие их, и открыть тогда корень всего страдания», по существу, это был патофизиологический подход. Тем не менее не синдромный, а нозологический подход определил развитие клиники¹. Нозологический подход включает значение патофизиологии, не говоря уже о диагностике, семиотике и стремлениях определить этиологию. Из многих нозологий особое внимание Кончаловский уделил ревматизму. С этой темой он выступил на съездах терапевтов.

С деятельностью М.П. Кончаловского тесно связана работа его друга, выдающегося терапевта, кардиолога Дмитрия Дмитриевича Плетнева (1873- 1944 гг.). После окончания Московского университета работал в клиниках под руководством А.А. Остроумова, В.Д. Шервинского. Продолжал образование за рубежом. Диссертацию защитил в 1904 г. по экспериментальному изучению аритмий. С 1911 г. Плетнев - профессор Высших женских курсов; в 1917 г. он был избран заведующим факультетской терапевтической клиники Московского университета; в 1924-1929 гг. заведовал госпитальной клиникой. В это время Плетнев готовил краткое и полное руководство по внутренним болезням, но главным направлением Плетнева и клиники была кардиология. Он обобщил поражения сердца и сосудов при сифилисе. Так же, как и другие крупные клиницисты, Плетнев занимался патологией сердца, исследовал и лечил весь организм. Большое внимание Плетнев удалял проблемам сердечной недостаточности (работа «Сердечная слабость», 1918 г.). Он резко выступал против органолокалистического принципа, вирховской целлюлярной патологии: «Уложить всю патологию в клетку не удается. Лечить только больной орган, а не человека, нельзя». В 1932 г. вышли в свет «Основы терапии хронической недостаточности сердца»

¹ См. книгу Бородулина В.И. Очерки истории отечественной кардиологии. М.: Медицина, 1988.

и «Болезни сердца». Здесь блестящая дифференциация диагностики инфаркта миокарда правой и левой половины сердца. Заметный след он оставил и в изучении аневризмы сердца.

Первая половина XX в. в нашей стране ознаменовалась расцветом крупных школ терапевтов, к числу которых нужно отнести Георгия Федоровича Ланга (1875-1948 гг.). (Обратите внимание, что почти все они родились в 70-х гг. XIX в.). В 1899 г. он окончил Военно-медицинскую академию в Петербурге, в 1901 г. защитил диссертацию «О значении эритроцитов и других изменений крови». Формирование терапевтической школы Ланга связано с факультетской терапевтической клиникой Первого Ленинградского медицинского института, на базе которой работала гематологическая и кардиологическая клиника ВИЭМ. Научные исследования Ланга и его школы касаются многих разделов терапии, но главная из них - кардиология, и прежде всего артериальная гипертония. Он совместно с другими кардиологами, и особенно с А.Л. Мясниковым, выделил гипертонию как самостоятельную нозологическую форму с приматом нервного фактора, т.е. он создал концепцию о нейрогенной природе гипертонической болезни. Другая проблема - учение о миокардодистрофиях (которые сегодня часто называют ишемической болезнью сердца - ИБС). Г.Ф. Ланг предложил классификацию болезней сердечно-сосудистой системы, подчеркивал особое социальное значение борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, его важнейшая работа: «Классификация и номенклатура болезней аппарата кровообращения, понятие о болезни, синдромы» (1936 г.).

Александр Леонидович Мясников (1899-1965 гг.). Вначале работал в клинике Ланга, затем в Первом МОЛГМИ им. И.М. Сеченова, с 1948 г. - академик АМН СССР. Гипертоническая болезнь, атеросклероз, коронарная недостаточность - главные проблемы исследований Мясникова наряду с изучением болезней печени и др. «Гипертоническая болезнь, атеросклероз и связанная с ними коронарная недостаточность - вот суровая триада болезней, в наибольшей мере поражающих современное человечество. Именно эти болезни составляют львиную долю внутренних болезней в данное время. Именно они уносят преждевременно миллионы жизней и мешают жить и работать людям в расцвете сил. Именно они ускоряют наступление старости», - так писал А.Л. Мясников в монографии «Гипертоническая болезнь и атеросклероз» (М., 1965, с. 3). Мясников пересмотрел исключительно холестериновую этиологию и патогенез атеросклероза и гипертонической болезни академика А.Н. Аничкова и С.С. Халатова и вместе со своим учеником Е.И.

Чазовым выдвинул нейрометаболическую концепцию происхождения атеросклероза, применив новейшие технологии. Е.И. Чазов пошел дальше, обратив внимание на изменение стенки сосудов не только холестериновой природы.

Помимо «созвездия» названных ученых ряды терапевтической клиники XX в. пополнили и такие крупные фигуры, как М.В. Яновский, С.С. Земницкий, В.Х. Василенко, А.И. Нестеров, Б.Е. Вотчал, П.И. Егоров, М.С. Вовси, Э.М. Гельштейн, Е.Е. Формгольд, Ф.Г. Яновский. Я.И. Фогельсон, В.Ф. Зеленин и, конечно, Евгений Михайлович Тареев (1895-1986 гг.), ученик Кончаловского, заведующий кафедрой терапии Первого МОЛГМИ, получивший всеобщую известность благодаря своим работам по нефрологии, патологии печени, гипертонической болезни малярии, изучению лекарственной болезни. В 1974 г. труды Е.М. Тареева и его коллег удостоены Ленинской премии.

* * *

В кратком издании нет возможности дать подробное описание достижений всех, в том числе клинических дисциплин. Мы сосредоточились на ведущих проблемах и школах, хотя нельзя забывать о терапевтической и хирургической нефрологии и урологии (директора специального института академика Н.А. Лопаткина, Ю.М. Лопухина и Б.В. Петровского, автора успешных пересадок почек), дерматовенерологии (директора центрального института академика Ю.К. Скрипкина), плеяде неврологов (академики Е.И. Гусев, В.В. Верещагин - директор Института РАМН), гематологе и крупнейшем терапевте академике А.И. Воробьеве (директоре Центрального института гематологии) и многих других, целой группе зарубежных ученых.

Еще раз повторю, что успехи клинических дисциплин были обусловлены достижениями научно-технической революции, новейшими технологиями и традициями медицины прошлого, прежде всего индивидуальным подходом к болезням, опорой на физиологию, в том числе физиологию нервной системы (нервизм); прогрессивным направлением стало клинико-физиологическое, а также шло формирование нозологического принципа и делался акцент на профилактику.

* * *

В XX в. продолжалось развитие педиатрии на основе традиции прошлого с учетом новых технологий. Наибольшую известность

получили школы Г.Н. Спиранского и А.А. Киселя, успешно проводились исследования всех детских возрастов и болезней академиками РАМН М.Я. Студеникиным, В.А. Таболиным, Ю.Ф. Домбровской и их школами; общепризнанными стали исследования детского хирурга Ю.Ф. Исакова и его учеников, показывающих виртуозное мастерство во всех сферах оперативного вмешательства при заболеваниях детей.

Александр Андреевич Кисель (1859-1938 гг.). В течение 48 лет работал в детской Ольгинской больнице в Москве, был заведующим кафедрой детских болезней высших женских курсов, далее научным руководителем Центрального института охраны здоровья детей. Он автор более 600 работ. Известный своими исследованиями детского туберкулеза (бугорчатки), разработкой активного метода борьбы с ним, организации противотуберкулезной работы, пропагандой профилактического направления. Кисель ввел понятие «хроническая туберкулезная интоксикация» и установил ее признаки, доказал ревматическую природу хореи. Большое внимание он придавал строгому соблюдению гигиенического режима дома и в школе: чистоты помещения, воздуха, питания и др. По его рекомендациям стали создаваться лесные школы. Особое внимание Кисель уделял лабильной детской психике, физкультуре, воспитанию положительных эмоций, развитию чувства красоты: «В нашем воспитании, - говорил он, - мало уделяется место развитию в ребенке чувства красоты». Кисель призывал врачей опираться на широкие профилактические мероприятия государственного характера, развивая социально-профилактическое направление не только по отношению к больным, но и к здоровым детям. Он подчеркивал необходимость неустанной профилактической и лечебной работы между приступами или обострениями болезней.

Георгий Нестерович Сперанский (1873-1969 гг.), один из основоположников педиатрии в СССР, член-корреспондент АН СССР, академик РАМН СССР, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии. После окончания медицинского факультета Московского университета работал в клинике детских болезней у Н.Ф. Филатова. Он один из организаторов системы охраны материнства и младенчества, по его инициативе создан Институт педиатрии АМН СССР; с 1932 г. Сперанский - заведующий кафедрой педиатрии Центрального института усовершенствования врачей. Он автор более 200 научных работ, им обоснованы методы вскармливания и ухода за детьми, антенатальной профилактики, методы лечения заболеваний плода и новорожденных. Ряд работ Сперанского посвящен респираторным и желу-

дочно-кишечным заболеваниям детей, он разработал классификацию этих болезней. По его инициативе организован журнал «Педиатрия» и журнал по изучению раннего детского возраста, редактором которого он был. Сперанский - председатель Всесоюзного общества педиатров. Был почетным членом ряда научных обществ. В числе книг Г.Н. Сперанского - «Питание здорового и больного ребенка» (1959 г.), «Закаливание ребенка раннего и дошкольного возраста» (1964 г.).

А.А. Кисель и Г.П. Сперанский воспитали большую школу педиатров -В.Г. Таболина, В.А. Власова, З.А. Лебедеву, А.А. Колотунина и многих других.

* * *

Особенно значимы достижения в области медико-биологических

наук и смежных с ними областей знаний, ставшие основой клиники и профилактики. Не случайно абсолютное большинство самых престижных премий, в том числе нобелевских, присуждены за открытия в этой сфере (почти 300 премий). Здесь следует прежде всего назвать создание учения о системе управления функциями организма, обязанной трудам И.П. Павлова и других выдающихся ученых.

Иван Петрович Павлов (1849-1936 гг.) (рис. 7.11). Ю.П. Фролов в книге о своем учителе пишет: «Вся деятельность И.П. Павлова характеризуется необычайной преданностью науке, высокой целеустремленностью и непреклонной волей к труду. Его энтузиазм, неутомимость в поисках истины, никогда не покидавшая его свежесть мысли - вот что поражает в Павлове-человеке, в Павлове-ученом»¹.

И.П. Павлов родился в Рязани, в семье священника, по настоянию отца учился в семинарии, но перспектива быть священнослужителем его не привлекала; он зачитывался произведениями русских революционных демократов: Чернышевского, Добролюбова, Белинского, Писарева, книгами естествоиспытателей. Еще в юношеском возрасте И.П. Павлов прочитал книгу И.М. Сеченова «Рефлексы головного мозга». Павлов говорил, что он испытал «влияние талантливой брошюры Ивана Михайловича Сеченова, отца русской физиологии под заглавием «Рефлексы головного мозга». На медицинском факультете Петербургского университета, куда И.П. Павлов поступил, не окончив семинарии, он увлекался физиологией и работал в лаборатории проф. И.Ф. Циона - своего первого учителя, крупного физиоло-

¹ Фролов Ю.П. И.П. Павлов - великий русский ученый. М., 1949. С. 5.

Рис. 7.11. И.П. Павлов (1849- 1936 гг.)

га, известного своими опытами на сердечно-сосудистой системе животных. После окончания университета в 1875 г. И.П. Павлов поступил на 3- й курс Медико-хирургической академии. В дальнейшем по приглашению С.П. Боткина Павлов работал в лаборатории при кафедре (клинике) Боткина. Здесь он выполнил докторскую диссертацию о нерве, усиливающем деятельность сердца. И.П. Павлов с теплотой отзывался о С.П. Боткине: «...Я был окружен клиническими идеями проф. С.П. Боткина и с сердечной благодарностью признаю плодотворное влияние как в этой работе (Павлов имел в виду диссертацию), так и вообще на мои физиологические взгляды».¹ После защиты диссертации И.П. Павлов работал за рубежом у известных ученых. Вернувшись в Петербург в 1886 г., он продолжил свои исследования, обращая все больше внимания на деятельность желудочно-кишечного тракта. Для своих опытов он избрал собак, разработав метод хронического эксперимента. В 1890 г. И.П. Павлов получил кафедру фармакологии и формации, а через 5 лет - кафедру физиологии.

Здесь он устроил лабораторию во вновь открытом, единственном тогда в России Институте экспериментальной медицины. Опыты Павлова на собаках позволяли получать чистый желудочный сок, следить за всеми процессами пищеварения. В 1897 г. обобщил свои исследования в «Лекциях о работе главнейших пищеварительных желез», в которых сформулировал учение о нервной регуляции деятельности желудочно-кишечной системы. За открытие в области пищеварения в 1904 г. И.П. Павлов был удостоен Нобелевской премии.

Работы над исследованием нервной регуляции пищеварения и методикой хронического эксперимента навели И.П. Павлова на мысль исследования приобретенных животными рефлексов, которые он назвал условными. Так начался этап создания учения в высшей

¹ И.П. Павлов. Собр. соч. Т. 1. С. 142.

нервной деятельности как наиболее полного выражения нервизма. Учение Павлова стало логическим продолжением идеи И.М. Сеченова в роли центров головного мозга в деятельности организма как единого целого.

После Октябрьской революции по постановлению правительства для И.П. Павлова и его сотрудников был создан Институт высшей нервной деятельности в Колтушах, где продолжалась работа великого ученого вместе с его учениками и сотрудниками не только на собаках, но и на человекообразных обезьянах, тем более что И.П. Павлов приближался к изучению высшей нервной деятельности человека. Результаты своих исследований И.П. Павлов опубликовал в нескольких изданиях «Двадцатилетнего опыта объективного изучения высшей нервной деятельности животных. Условные рефлексы» (первое издание - 1923 г.).

В 1935 г. И.П. Павлов выступал на XV Международном конгрессе физиологов, который присвоил ему звание «старейшины физиологов мира». В этом же году Павлов выступил с обращением к молодежи, призвал ее к неустанному труду на благо родины.

Главная заслуга Павлова в науке - учение о нервизме и высшей нервной деятельности. В его исследованиях внимание акцентировалось на цельной иерархической системе нервных центров, деятельность которых изучалась и всесторонне оценена В.М. Бехтеревым, А.А. Ухтомским, И.Е. Введенским (рис. 7.12), а в дальнейшем Л.А. Орбели, И.С. Бериташвили и многими другими российскими и зарубежными учеными. Представления об иерархии центров и отделов нервной системы опровергают взгляд об исключительной и единственной управляющей роли коры головного мозга, так называемой кортиколизме, к которой И.П. Павлов не имел никакого отношения, понимая именно роль системы центров, а не только коры и ближайшей подкорки. Он, как известно, высоко оценивал

Рис. 7.12. Н.Е. Введенский (1852- 1922 гг.)

исследования З. Фрейда, подчеркивая, что Фрейд углубился в нижние «этажи» мозга, изучая бессознательное в отличие от исследований Павлова, сосредоточенных на коре и ближайшей подкорке. Однако подчеркивалась роль не только нервной системы - в учении об управлении и координации функций признавалось значение эндокринной системы филогенетически более раннего органа управления, действующего совместно с центрами нервной системы. На это указывали представители школы И.П. Павлова; это, что особенно важно, признавал создатель учения о стрессе и общем адаптационном синдроме Г. Селье. Именно в исследовании состояний нервной и эндокринной систем он видел прогресс изучения функций управления, координации и адаптации. По пути Павлова и Селье пошли создатели учения о механизмах поведения животных и человека, представители эволюционной физиологии, экологии, этологии, неофрейдисты и др. С определенностью можно утверждать: в ХХ в. созданы основы учения целостности организма, его психосоматического единства и системы управления его функциями в меняющихся условиях внешней среды в период современной цивилизации (отсюда даже целая теория о «болезнях цивилизации» и социальной дезадаптации). Именно в XX в. сбылась убежденность И.П. Павлова в том, что вместо половинчатой (душа, тело) создано учение о едином, целостном организме в совокупности его связей с окружающим миром. Это, безусловно, крупнейшее открытие в XX в., раскрывающее новые возможности во всех областях медицины - профилактике, лечении, диагностике, реабилитации.

С именем И.П. Павлова связано и другое выдающееся открытие, о котором известно гораздо меньше, но которое имеет принципиальное значение в области изучения механизмов патологии. Еще в конце XIX в. ученый предсказывал, что в недалеком будущем на вопрос о сущности патологических явлений можно будет получить однозначный ответ: «да», «нет», «плюс», «минус», определить на субклеточном уровне изменения, лежащие в основе патологических процессов. И действительно, сегодня биохимическими, биофизическими исследованиями, особенно в области молекулярной биологии и медицины, доказано, что буквально все патологические процессы связаны либо с механизмом «засорения», «зашлакованности» продуктами метаболизма субклеточных структур, либо их разрушением - интоксикацией. Это относится как к экзогенным, так и эндогенным (наследственным) заболеваниям. К этим двум механизмам следует добавить третий уни-

версальный, открытый во второй половине XX в. - образование и влияние так называемых свободных радикалов. Трудно переоценить не только теоретическое, но и практическое значение этих открытий века, позволяющих создавать общую программу профилактики и лечения разных заболеваний. Считаю целесообразным сказать здесь о концепции нервизма, в создании которого большую роль сыграл И.П. Павлов и его последователи. Нервизм - это широкая медико-биологическая теория, объединяющая животных и человека, большую часть процессов жизнедеятельности организмов в свете их связи и взаимодействия с внешней средой, сохранении постоянства внутренней среды, эволюционного развития и на этой основе проблем патологии, подчеркивающая первостепенное значение нервной системы в управлении функциями организмов.

Но вначале немного о происхождении и истории нервизма¹.

Термин «нервизм» принадлежит И.П. Павлову, который определил его как «физиологическое направление, стремящееся распространить влияние нервной системы на возможно большее количество деятельностей организма»² (1883 г.).

Идею о главенствующей, особой роли нервной системы высказывали еще до развития экспериментальной физиологии нервной системы как базы научной концепции нервизма. Примером этого являются представления известного немецкого врача Ф. Гофмана (1660-1742 гг.) о влиянии нервной системы «на все перемены в здоровом и больном организме». Однако такого рода утверждения были связаны с виталистическими и анимистическими воззрениями о «мировом эфире», «пневме» и их производном «нервном флюиде, якобы воздействующем на организм через нервную систему. В докторской диссертации сербского врача И. Апостоловича (1757 г.) сущность болезней объясняется нарушениями в истечении «флюида», циркулирующего в нервной системе, которая объявляется главным двигателем всех процессов в организме и объединяет организм в единое целое. Утверждения о первостепенной роли нервной системы как проводнике «нервного флюида» и т.п., атрибутов «пневмы», «эфира» и т.д. имели место вплоть до XIX в., хотя все чаще идеи нервизма опирались на данные экспериментальной физиологии. Эдинбургский врач У Куллен (1712-1790 гг.) на основании экспериментальных исследований А. Галлера рассматривал нервную систему как

¹ Здесь автор использовал свою статью в БМЭ 3-го изд.

² Павлов И.П. Полн. собр. соч., 2-е изд. М.-Л., 1951. Т. 1. С. 197.

источник жизни, как регулятор всех нормальных и патологических процессов с помощью так называемого нервного принципа, действующего через головной мозг посредством нервов.

На формирование идей нервизма оказали влияние и материалистические воззрения французских энциклопедистов; к ним были близки Ф.В. Распайль и другие врачи, объясняющие единство организма и его связи с окружающей средой руководящей ролью нервной системы. Воздействие материалистической философии, прогрессивных идей естествоиспытателей и просветителей испытали отечественные медики, развивающие учение о нервизме на раннем досеченовском его этапе (конец XVIII - первая половина XIX вв.). Особенно большое значение имело влияние экспериментальной физиологии, обосновавшей выдвинутый еще Декартом принцип рефлекса как универсальный в деятельности нервной системы. Труды Ч. Белла, И. Прохаски, Я. Пуркинье, М. Голля, Э. Пфлюгера, И. Мюллера и других физиологов конца XVIII - начала XIX вв. о рефлекторной деятельности нервной системы были восприняты Е.О. Мухиным, И.Е. Дядьковским, П.П. Малиновским и другими отечественными медиками для утверждений о руководящей, главенствующей роли нервной системы в физиологических и патологических процессах, совершающихся по механизму рефлекса, для указаний о роли нервных центров головного мозга. Идеям нервизма способствовали предположения, а затем доказательства трофической роли нервной системы, прежде всего «узловатой», как первоначально называли симпатическую нервную систему (К. Биша, И.В. Буяльский, П.А. Дубовицкий, Ф.И. Иноземцев и др.), специальных трофических нервов (Ф. Мажанди и др.), а также открытие центров движения, чувствительности, дыхания в головном мозге, сосудодвигательных нервов в первой половине XIX в. (А. Флуранс, А.П. Вальтер, Б. Штиллинг, К. Бернар и др.).

Развитие физиологии, патологии нервной системы, клинические наблюдения позволили подойти к созданию концепции нервизма, которая стала важнейшим принципом физиологического направления, основанного главным образом на достижениях экспериментальной физиологии и их экстраполяции в клиническую медицину, патологию. Это направление было ведущим уже на рубеже первой и второй половин XIX столетия.

Наиболее полное выражение нервизма досеченовского периода содержат труды выдающегося экспериментатора и теоретика К. Бернара. Так, в «Лекциях по физиологии и патологии нервной системы» (1866 г.) К.Бернар утверждал: «Свойства и разнообразие отправ-

лений «нервной системы» дают ей право на первое место между всеми остальными системами организма. Поэтому мы можем заключить основательно, что животное будет тем совершеннее, чем более развита его нервная система. Она не только приводит в действие и регулирует все явления внешней жизни, но и влияет также на все явления жизни органической, во всех актах пищеварения, выделений, произведений теплоты и т.п.» (т. 1, с. 1-2).

Важнейший основополагающий этап нервизма как сложившейся научной концепции связан с исследованиями И.М. Сеченова, их применением в клинике и развитием С.П. Боткиным, его последователями и учениками. Выдающиеся нейрофизиологические исследования и открытия центрального торможения, явлений суммации, постоянных регулирующих влияний высших отделов нервной системы на низшие, трофического действия, афферентной импульсации и др. позволили выявить важнейшие закономерности деятельности нервной системы, особенно головного мозга, однако главным вкладом И.М. Сеченова в нейрофизиологию и концепцию нервизма было открытие рефлекторных механизмов деятельности полушарий головного мозга - органа психической деятельности. Это открытие позволило сформулировать фундаментальный закон, состоящий в том, что «все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы» (И.М. Сеченов. Рефлексы головного мозга. 1863 г.). Исследования И.М. Сеченова не только подтвердили и путем блестящих экспериментов доказали регулирующую, управляющую роль нервной системы во всех актах жизнедеятельности организмов, но и указали на ее универсальный рефлекторный механизм и особенно значение головного мозга и его больших полушарий. Применение учения И.М. Сеченова в клинике подтвердило справедливость его основных положений и позволило С.П. Боткину и его ученикам сформулировать неврогенную теорию патологии. Эта теория исходила из первостепенной роли рефлекторного механизма и центров головного мозга и построения на этой основе патогенетической терапии. С.П. Боткин ведущим звеном патогенеза многих заболеваний считал нарушения «регуляторных нервных аппаратов», прежде всего центров головного мозга; он предполагал наличие нервных центров, управляющих различными функциями организма - охлаждением тела, лимфообращением, потоотделением и др. Интересно, что ряд таких центров был открыт в экспериментальных исследованиях. Неврогенная теория патологии получила подтверждение и развитие в

трудах конца XIX - начала XX вв.: В.А. Манасеина, В.П. Образцова, А.Я. Кожевникова, С.С. Корсакова и многих других клиницистов, которые наряду с идеями И.М. Сеченова и С.П. Боткина использовали достижения современной им нейрофизиологии исследования локализации функций в полушариях мозга. Известный отечественный невропатолог А.Я. Кожевников, используя, например, эксперименты Фрича, Гитцига, В.Я. Данилевского, И.Р. Тарханова по локализации функций в коре головного мозга, на основе клинических наблюдений пришел к выводам о наличии высших корковых центров, регулирующих деятельность внутренних органов. Таким образом, в универсальный рефлекторный механизм было добавлено такое важное звено как уже открытые и предполагаемые корковые центры. Их значение, как известно, было исследовано позже - в новейший, павловский период нервизма. Но уже и до этого по мере экспериментально-физиологических, морфологических и клинических исследований нервной системы и ее высших отделов концепция нервизма пополнилась мнениями о роли больших полушарий мозга и корковых центров. Особенно полно и всесторонне она была представлена в трудах выдающегося невролога и психиатра В.М. Бехтерева, которому удалось построить целостное учение о роли нервной системы и ее отделов, прежде всего головного мозга, в регулировании функций организма. Еще в 1903 г. он оценивал головной мозг и его кору «как орган регулирующего и поддерживающего все отправления организма и представляющего собою тот аппарат, благодаря которому устанавливается целесообразное отношение организма к окружающему миру» (Основы учения о функциях мозга, СПб, 1903 г.).

Для раннего и особенно сеченовского этапа нервизма было характерно не только акцентирование роли нервной системы в регулировании актов жизнедеятельности, но и подчеркивание ее интегральной роли объединения организма и всех его систем и органов в единое целое. Без этого положения немыслима концепция нервизма, идеи регулирования и управления деятельностью организма.

Значение нервной системы как сложной, иерархической системы и функциональной структуры, обеспечивающей руководящую, интегрирующую роль в регулировании процессов жизнедеятельности, формирование учения о высшей нервной деятельности как аналитико-синтетической деятельности коры и ближайшей подкорки в процессах регуляции функций определили содержание новейшего павловского этапа нервизма.

Начиная с открытия усиливающего нерва сердца, работ по сосудистой иннервации, классических исследований в области физиологии пищеварения, где была установлена регуляторная роль нервной системы в согласованной деятельности всех органов пищеварения, кончая созданием учения о высшей нервной деятельности, И.П. Павлов последовательно развивал принципы нервизма. Его наиболее полным выражением стало установление значения больших полушарий головного мозга и его коры в управлении функциями организма на основе механизма условно-рефлекторных связей, в интеграции с безусловно-рефлекторными. «Чем совершеннее нервная система животного организма, - писал И.П. Павлов, - тем она централизованнее и тем высший отдел ее является все в большей и большей степени распорядителем и распределителем всей деятельности организма»¹. Полушария головного мозга и его кора по И.П. Павлову являются высшим регулятором функций организма, поскольку в больших полушариях наряду «с грандиозным представительством внешнего мира... имеется также и широкое представительство внутреннего мира организма, т.е. состояние работы массы органов и тканей, массы внутренних органических процессов². Учение о высшей нервной деятельности как наиболее полное отражение концепции нервизма воплотило и наиболее полное представление о целостности организма в качестве важнейшей основы и предпосылки нервизма. Это обстоятельство не раз подчеркивал сам И.П. Павлов, отмечая развитие идей И.М. Сеченова, вместе с которым «для могучей власти физиологического исследования» был приобретен «вместо половинчатого весь нераздельно животный организм». Как и для всего учения о высшей нервной деятельности, для павловского нервизма характерен и эволюционный подход и, в частности, доказательство возрастания роли нервной системы и ее высших отделов по мере централизации и развития животных организмов.

Забвение этого положения, как и трактовок И.П. Павловым значения различных отделов нервной системы в качестве сложной иерархической организации, порождало догматические взгляды о нервизме как исключительно прерогативе регулярных воздействий коры больших полушарий головного мозга (так называемом корти-

¹₂ Павлов И.П. Полн. собр. трудов. Т.1. М.-Л., 1949. С. 410. ² Там же. Т. 3. С. 417.

кализме), равно как привело к механическому смешиванию концепции нервизма и учения о высшей нервной деятельности. Более того, односторонние трактовки концепции нервизма и учения о высшей нервной деятельности вызывали недооценку или принижение роли других регуляторных механизмов и систем, в том числе эндокринной.

Концепция нервизма И.П. Павлова получила плодотворное применение и развитие в клинической медицине. Начиная с попыток И.П. Павлова и его ближайших учеников объяснить генез ряда патологических состояний, в частности неврозов (М.К. Петрова), и разработать принципы их патогенетического лечения (применение брома, кофеина, терапии сном и др.), многие клиницисты основывались на павловских физиологических исследованиях нервной регуляции, высшей нервной деятельности и развивали нейрогенную теорию патологии органов брюшной полости (Н.Д. Стражеско), язвенной болезни желудка (А.И. Яроцкий), ряда сердечно-сосудистых заболеваний (Д.Д. Плетнев), особенно гипертонической болезни и атеросклероза (Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников), нервных и психических заболеваний (Л.В. Блуменау, М.М. Асатиани) и многих других заболеваний и патологических ситуаций.

Идеи нервизма восприняты рядом современных зарубежных физиологов и патологов (например, известным исследователем высшей нервной деятельности в США У. Гентом).

Концепция нервизма остается и в настоящее время важнейшим принципом физиологического направления медицины, интегральной частью плодотворно развивающегося учения о системе регуляции функций организма, широко использующего новейшие достижения экспериментальной физиологии нервной системы, патологии, иммунологии, эндокринологии, методы и наблюдения молекулярной биологии и патологии, других отраслей естествознания. Она обогатилась многочисленными исследованиями К.М. Быкова о кортиковисцеральных условно-рефлекторных взаимоотношениях (кортиковисцеральной физиологии), изучением В.Н. Черниговским и др. интерорецепторов, работами Л.А. Орбели, доказательством универсальной адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы, исследованиями А.Д. Сперанского о трофических рефлекторных воздействиях нервной системы при патологических процессах, компенсаторных и пластических функциях высших отделов нервной системы Э.А. Асратяна, представлениями П.К. Анохина о высшей

нервной деятельности как функциональной структуре и функциональных структурах организма, данными о нервной регуляции реактивности и аллергии (Н.Н. Сиротинин, А.Д. Адо), роли нервной системы в стрессорных состояниях (П.Д. Горизонтов) и исследованиями многих других физиологов и патологов.

Как отмечалось, концепция нервизма - это не только утверждения об управляющей роли нервной системы вообще, а учение о системе управления, регуляции, координации функций в организме, обеспечении его связей с внешним миром, устойчивости гомеостаза, его целостности, по существу, учение о ведущем звене управления адаптацией, в котором роль центрального органа выполняет нервная система, ставшая в процессе эволюции наиболее реактивной, чувствительной, воспринимающей и отражающей влияние стрессоров. Это обстоятельство не раз подчеркивал И.П. Павлов, говоря «о чрезвычайной реактивности» ЦНС, о коре как «самой реактивнейшей части головного мозга».

Подлинный нервизм далек от односторонних, догматических заявлений о единственно управляющей роли только коры головного мозга (о «кортикализме»). Он исходит из представлений об иерархии нервных центров, сложной иерархической системе нервных образований и, что необходимо еще раз подчеркнуть, из интеграции всех механизмов управления, и прежде всего гормонального. Нервизм - эволюционное учение, которое признает, что функции управления складывались, начиная с гормонального звена, к которому в процессе эволюции добавилось нервное, ставшее затем ведущим. Л.А. Орбели указывал на такие уровни нервной иерархии, как аксонорефлекторный, спинномозговой, межуточного мозга и рефлекторный акт коры полушарий головного мозга. Именно эта система уровней нервной системы (а не одна кора) осуществляет интегративную функцию «превращения всех органов в единое целое - в целостный организм»¹. Но ведущая роль нервной системы не исключает гормональное звено. Более того, представить рефлекторную по основному механизму нервную систему без жидкостного, медиаторного звена-передатчика невозможно, и в этом также один из постулатов нервизма.

А.Д. Сперанский указывал: «Нервно-гуморальной функции отдельно от нервной не существует. Гуморальный фактор есть один из

¹ Орбели Л.А. Вопросы высшей нервной деятельности Л.: изд-во АН СССР, 1949. С. 702-703.

видов отражения нервных влияний в периферических тканях, без чего ни одна нервная функция нам вообще неизвестна»¹. Даже У. Кеннон в своем учении об обеспечении постоянства внутренней среды организма (как фундаментального закона жизнедеятельности), осуществляемой сложной цепью различных механизмов, отмечал ведущую, универсальную роль в гомеостазе симпатико-адреналовой системы. Теория адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы Л.А. Орбели, которую очень высоко оценивал И.П. Павлов, также исходит из целостной нервно-гуморальной системы, ведущее звено в которой принадлежит нервной.

Г. Селье, особенно в последние годы жизни, признавал регулирующую роль нервной системы, более того, именно с развитием концепции нервизма он связывал «дальнейшее развитие концепции стресса».

Идеи нервизма все глубже проникают и в объяснение фундаментальных процессов и явлений жизнедеятельности и жизнеобеспечения - такие, как реактивность, адаптация, регуляция функций и т.п. Один из немаловажных примеров - открытие в последние годы реакций адаптации, предшествующих стрессорным. Эти реакции характерны для так называемого третьего состояния - между здоровьем и болезнью - предболезни, донозологических состояний, в которых пребывают более половины людей, тогда как стресс и его стадии - это уже начавшиеся и развивающиеся болезни. Такие реакции, характеризующие адаптацию, - реакции тренировки и активации. Следовательно, так и патологический процесс проходит через стадии (реакции) тренировки, активизации, стресса. Стадиям тренировки и активизации (как и стресса, по Г. Селье) присущи определенные изменения в органах и тканях, в форменных элементах крови и др., более того, каждая из них проходит через определенные этапы, характеризующие уровень и состояние реактивности и ареактивности. Указанные реакции - основа для направленного раннего лечебного воздействия и профилактики заболеваний с помощью природных средств, гигиенических мер, физической активности, соответствующих режимов питания, в общем, отвечающих санологической концепции, формированию здорового образа жизни и минимальной лекарственной поддержке, направленных на мобилизацию защитных сил организма, восстановление и поддержку нормальной реактивности.

¹ Сперанский А.Д. Избранные труды. М.: Медгиз, 1955. С. 401.

Концепция академика П.К. Анохина о функциональных системах - развитие идей нервизма вплоть до физиологического обоснования психологических функций.

Наверное, мы не ошибемся, если скажем, что эта концепция отвечает принципу биологической и социальной адаптации.

Развитием нервизма стала и концепция кортиковисцеральной патологии К.М. Быкова и И.Т. Курцина, которая воспроизводит учение о локализации функций в головном мозге и его коре, но на основе павловского учения о высшей нервной деятельности и принципа условно-рефлекторных и безусловно-рефлекторных реакций через представительство корковых центров регулируется деятельность внутренних органов.

Академик Н.П. Бехтерева обосновала гипотезу об устойчивом патологическом состоянии мозга, в основе которой лежит представление о матрице долговременной памяти, обеспечивающей ее стабильность: «стабильность устойчивого патологического состояния, как и устойчивость состояния здоровья, связана с формированием соответствующей матрицы долговременной памяти»¹. Концепция объясняет формирование некоторых патологических процессов, лекарственную терапию устойчивых патологических состояний мозга и др.

Г.Н. Крыжановский, развивая учение о доминанте А.А. Ухтомского, создал концепцию формирования детерминантных структур в патологии нервной системы.

* * *

Как уже упоминалось, большой вклад в учение об управлении функциями организма внес выдающийся канадский патолог Ганс Селье (1907-1982 гг.). Ему не были чужды идеи нервизма, более того, он говорил, что от успехов этого направления зависит прогресс медицины. Селье стал широко известен как автор учения о стрессе и общем адаптационном синдроме, изложенном более чем в 1500 публикациях. Медицинское образование Г. Селье получал в университетах Праги и Рима, затем был ассистентом кафедры патологии Немецкого университета. С 1931 г. работал в США, а с 1932 г. - в Канаде. В 1945 г. основал знаменитый «институт Селье» - институт экспериментальной медицины и хирургии в Монреале (Канаде), в котором и работал до конца жизни его директором.

¹ Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. Л.: Медицина, 1980. С.6.

Учение Г. Селье получило всемирную известность, а термин «стресс» стал всеобщим при наименовании различных, чаще всего нервно-психических расстройств.

В конце 50-х гг. Г. Селье высказал фундаментальное положение - начинает намечаться новая и кое в чем более сложная патология, в которой главным объектом нашего изучения являются не отдельные «патогенные агенты», а скорее «патогенные ситуации»¹. Вспомним об изменениях патологии, ее неэпидемическом типе. Эти «патогенные ситуации», таким образом, формируются под воздействием различных по природе множественных факторов. На смену концепции монокаузальных заболеваний приходит концепция плюрикаузальных: «Типичные плюриикаузальные заболевания (а это почти вся хроническая патология, «болезни цивилизации». - Ю.Л.) не зависят от действия какого-то определенного патогенного фактора; у них нет единственной специфической причины; они являются следствием воздействия патогенных сочетаний». Это заключение о неспецифичности плюрикаузальных заболеваний Г. Селье обосновал выводами из своих экспериментальных исследований, своими теоретическими заключениями о механизмах патологических состояний и их возбудителях, т.е. положениями получившей широкую известность теории стресса. В основе этой теории лежит утверждение о том, что любые внешнесредовые и внутриорганизменные воздействия на живую систему, которые он назвал стрессорами, вызывают стандартный, неспецифический комплекс функциональных и морфологических изменений - реакцию, стресс, т.е. напряжение биологических систем (по словам самого автора, «стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование»). Стресс проявляется через общий адаптационный синдром (ОАС). В зависимости от характера, продолжительности действия стрессоров, особенностей самого организма, его наследственных свойств, обусловливающих факторов и пр., определяющих такое универсальное и сложное явление, как реактивность, ОАС претерпевает ряд стадий, каждая из которых сопровождается функциональными и морфологическими стандартными, неспецифическими изменениями в эндокринных органах, особенно в тимусе, коре надпочечников, передней доле гипофиза, в слизистых оболочках внутренних органов и др. Эти стадии - тревоги, резистентности, истощения определяют и степень патологических изменений, с которыми через тот же ОАС

¹ Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. М.: Медгиз, 1960. С.41.

и его системы регулирования, главным образом, гормоны названных желез, борется организм, преодолевая дезадаптацию или нарушенный механизм стресса - дистресс, возвращая его к нормальному здоровому стрессу - эустрессу. Не случайно гормоны данных желез внутренней секреции, которым Г. Селье придает первостепенное значение в ОАС, он назвал адаптивными. Если же стрессоры преодолевают адаптивные возможности ОАС, наступает стадия истощения и гибель организма. Все эти и другие наблюдения и положения, как и целостное, детальное изложение концепции стресса и ОАС, Г. Селье изложил в главной своей книге «Стресс жизни», первое издание которой вышло в 1956 г., а второе, дополненное новыми данными и обобщениями, - в 1976 г. Всего же свое учение Г. Селье обнародовал в более чем 30 книгах.

Не касаясь деталей, хотелось бы «очистить» теорию Г. Селье от многих несвойственных, но приписываемых ей ввиду ее популярности и распространенности утверждений. Прежде всего, сам термин «стресс» оказался очень удобным и некритически применимым вопреки позиции Г. Селье. Под ним до сих пор многие понимают патологические состояния, нейроэмоциональные напряжения и т.п. На самом деле термин означает определенный режим функционирования живых систем, а его отсутствие не что иное, как прекращение жизнедеятельности - смерть. Именно это неоднократно подчеркивал сам Селье, в том числе в обзорной статье журнала ВОЗ «Здоровье мира» в 1975 г.: «Стресс - жизненный ритм, сопровождающий любой момент нашего существования. Любое воздействие на какой-либо орган вызывает стресс. Отсутствие стресса - это смерть». Для отличия этого нормального стресса - эустресса от стресса при заболеваниях (патогенного) Г. Селье, как отмечалось, рекомендовал пользоваться термином «дистресс». Тем не менее термин «стресс» упорно применяется для обозначения патогенных ситуаций, заболеваний. Самый свежий пример этому и, не имеющих прямого отношения к учению Селье. Г. Селье: «стресс путешествий», «стресс преступлений», «семейный стресс» и т.п. Словом, «вездесущий стресс».

Понятие «стресс» нередко путают с ОАС. Но, как подчеркивалось, общий адаптационный синдром - это механизм реализации стрессорных реакций, а не сами эти реакции. Можно встретить и заявления о «болезнях стресса», о «болезнях адаптации» и т.п. На самом деле, по учению Г. Селье, стресс - это не болезнь, а манифестация состояния организма, в том числе и при болезнях, т.е. измененной, нарушенной адаптации посредством ОАС - дистресса.

Г. Селье подчас приписывают некую категоричность и бескомпромиссность при оценке роли адаптивных гормонов как регуляторов ОАС и вообще жизнедеятельности. На самом деле, занимаясь преимущественно исследованием желез внутренней секреции и раскрывая их значение в патологии, ученый подчеркивал их приоритет в регулировании жизнедеятельности, но не отрицал значения нервной и других систем. В одном из своих сообщений - лекции, прочитанной в АМН СССР, и в соответствующей статье в медицинском журнале и других выступлениях (1969 г.), Г. Селье говорил о том, что все системы координируют свою специализированную деятельность посредством нервных импульсов и химических сигналов (в частности, переносимых кровью гормонов), о роли «нейростимуляторов», об известной схожести позиций И.П. Павлова и его собственных. Г. Селье считал, что И.П. Павлов трактовал процесс приспособления организма к среде как процесс, осуществляемый через нервную систему, а «сегодня мы знаем, что это приспособление происходит двумя путями: нервным и гуморальным». Более того, Г. Селье не отрицал концепцию нервизма и роль трудов ее создателей. «Нет сомнения, что дальнейшее развитие концепции «стресс» зависит главным образом от понимания роли и значения нервной системы. Это зависит от выяснения весьма очевидных отношений, которые должны существовать между концепцией нервизма, как это установлено И.М. Сеченовым, Н.Е. Введенским и особенно И.П. Павловым, с одной стороны, и гуморальными медиаторами в адаптивном синдроме - с другой»¹.

Еще одно замечание о значимости и «чистоте» учения Г. Селье. Его обычно используют для объяснения патологических процессов как общую теорию патологии. На самом деле оно относится и к другому, менее изученному, но не менее важному аспекту медицины - к теории здоровья, санологии. Уже в своей книге «Стресс жизни» (1956 г.) Г. Селье указывал, что болезнь - не только нарушения адаптации, но и борьба за ее восстановление с помощью защитных сил: «Болезнь - это не только болезнь, но и борьба за здоровье... А пока есть борьба - нет болезни». «Концепция болезни предполагает борьбу и несоответствие между агрессивными силами и защитными... Болезнь - борьба за гомеостаз». Г. Селье не раз отмечал, что ОАС - это механизм, агрегат и адаптации (сохранения и восстановления здоровья), и дезадаптации. Более того, ученый обосновал представление о неспецифических реакциях ОАС - синтоксической и кататоксической, выполняющих

¹ Селье Г. Стресс и сердечные инфаркты // Клиническая медицина. 1961, ? 11. С. 40.

функции защитных сил. На эти механизмы можно влиять, усиливая их действие с помощью лечебных процедур, которые не заменяют механизмы адаптации, борьбы с болезнями, а усиливают их, «побуждают организм производить в повышенном объеме свои собственные, кататоксические и синтоксические агенты». Такое воздействие может носить и профилактический характер.

В своих трудах последних лет жизни, особенно в книге «Стресс без дистресса» (1979 г.), Г. Селье сформулировал целый этический кодекс - принципы и правила поведения, вытекающие из «великих биологических законов, которые управляют защитой организма от вредных воздействий, облегчают жизнь во враждебном окружении, особенно при чрезмерном стрессе». Этот кодекс - «оптимальная жизненная стратегия», заключается в следовании закону «альтруистического эгоизма» (самосохранения организма) посредством чувства любви и его культивирования, являющегося основой эмоций благодарности. «Я пришел к мысли, - говорит Г. Селье, - что «благодарность» - это лишь одна из сторон более широкого понятия любви, которое в прошлом не раз использовали для обозначения всех положительных чувств к другим людям, включая уважение, доброжелательность, сочувствие и многие формы одобрения и восхищения». Именно «альтруический эгоизм» позволяет через эмоции благодарности и любви на основе механизмов стресса и ОАС выбирать, сохранять и совершенствовать оптимальную стратегию отношений людей, следовательно, их благополучия, здоровья воспроизводства. Правда, специальных оценок и исследований эффективности «стратегии любви», по-видимому, не предпринималось, хотя более чем достаточно попыток привести статистику «болезней стресса». Уже в одной из первых таких работ доктор Д.О. Нейл указывал, что 20% всех заболевании - те, причины которых нужно видеть в расстройствах стресса. Почти во всех своих обобщающих трудах Г. Селье задается вопросом о возможности познания причин биологических процессов и их производных, в том числе реакций стресса, и причин, определяющих поведение, отношения людей. И если другой выдающийся патолог академик И.В. Давыдовский, говоря о причинности на основе диалектико-материалистической методологии, предполагал конкретные причинно-следственные связи и взаимодействие биологических процессов (см. книгу «Проблемы причинности в медицине»), то Г. Селье дальше идеи о принципиальной непознаваемости конечной причины не дошел, прямо ссылаясь на Творца. В книге «От мечты к открытию»

Г. Селье говорит о принципиальной невозможности познать явления, так как их сущность божественна. При этом он пользуется аргументами Фомы Афинского - богослова прошлого.

Резюмируя учение Г. Селье, пожалуй, самой распространенной натуралистической медико-биологической теории, отметим ее основные положения.

1. Создана концепция стандартного, неспецифического ответа организма на различные по природе и формам стрессоры, объясняющая патогенез различных мультикаузальных заболеваний, прежде всего хронических, неэпидемических.

2. Указан конкретный механизм возникновения и развития заболеваний - стрессорная реакция ОАС, не исключающая и нейрорефлекторных процессов, но подчеркивающая значение так называемых адаптивных гормонов тимуса, передней доли гипофиза, надпочечников.

3. Установлена возможность и показан путь (механизм) усиления и стимулирования реактивности - защитных сил организма, раскрывающих новый лечебный и профилактический потенциал организма, новые стороны саногенеза, резервов санологии.

4. Произведен биологизаторский экскурс объяснения социальных, человеческих отношений, управляемых эмоциями благодарности и любви.

5. В порядке допуска, постулата веры, высказаны неотомистские, кондиционалистские воззрения, касающиеся принципиальной невозможности познания конечной причины процессов и явлений в организме.

* * *

Поскольку мы говорим о регуляции процессов жизнедеятельности, учении Павлова и Селье, нервизме и роли гормонов, возникает целесообразность сказать, как это ни странно, о другом учении - фрейдизме, хотя З. Фрейд не является физиологом, более того, не ссылается на Павлова, Селье и других крупных ученых, в отличие от них, которые нередко цитируют его. И.П. Павлов даже говорил, что они идут с З. Фрейдом по одному пути, только Фрейд занимается нижними этажами мозга, а он, Павлов, - верхними, большими полушариями и корой головного мозга. Фрейд начал работать в Австрии практическим врачом-невропатологом. Его все более интересовали проблемы пограничных состояний, невропатии и особенно истерия. Он даже специально изучал неврологию у знаменитого Ш.Б. Шарко

(Франция), затем все более З. Фрейда увлекало и изучение бесили подсознательного поведения и патологии человека.

О З. Фрейде (1856-1939 гг.) написаны тысячи книг и публикаций, наверное, даже больше, чем о Т. Мальтусе и мальтузианстве, его сочинения переведены и печатаются на многих языках, а идеи фрейдизма проникли в широкие сферы - философию, социологию, искусство, литературу, культуру, а не только медицину и психиатрию, так как основатель этого направления, как и Ганс Селье (но в гораздо большей степени), объял все сферы жизни человека, его психического состояния, в том числе и остававшуюся сферой неизведанного - подсознательного.

He ставя своей задачей исследовать учение З. Фрейда, коснемся лишь той его стороны, которая непосредственно относится к медицине и ее общим теориям. Речь пойдет о некоторых медицинских аспектах фрейдизма, его развитии в виде неофрейдизма, а затем применения концепции фрейдизма и неофрейдизма в клинической медицине - так называемой психосоматике, ее фрейдистском варианте - психоаналитической психосоматике.

В каждом учении, если оно таковым является, а не представляет собой набор догм или схоластических измышлений, должно быть основное ядро, стержень, куммулирующий важнейшие выводы из фактов, наблюдений, логических построений. Казалось бы, трудно найти такой «стержень» в многоаспектном учении З. Фрейда. Но есть и он - то главное, что сделал этот, безусловно, выдающийся исследователь, мыслитель и врач. И это базисное положение, этот «общий знаменатель» учения З. Фрейда и заключается в определении значения в психической деятельности, более того, - поведения человека - бессознательного, инстинктивного влечения и первой заслуживающей внимания расшифровке его природы и состава с помощью созданного им метода психоанализа, по названию которого известно и все учение З. Фрейда. «Бессознательное влечение оставалось для Фрейда тем краеугольным камнем, который лежал в фундаменте психоанализа»¹, - писал один исследователь фрейдизма В.М. Лейбин. А.Ф. Александер - один из последователей Фрейда в психосоматической медицине, о нем мы еще будем говорить, подчеркивал, что главное у основателя психоанализа то, что он раскрыл возможность вскрыть

¹ Лейбин В.М. Психоанализ и философия неофрейдизма. М.: Политиздат, 1977.

С. 55.

«психологическую последовательность и мобилизацию подавленного бессознательного», «выйти из общего абстрактного постулата бессознательности и эмпиричности, изучить влияние на поведение и физиологию».

Опираясь не на данные физиологии, психологии, а на наблюдения за больными истерией, на абстрактно-логические заключения и философские взгляды А. Шопенгауэра, Ф. Ницше, Э. Гартмана о ведущем значении бессознательного - этого «изначального и естественного состояния всех вещей», первоосновы душевной деятельности, вторичности по отношению к бессознательному сознанию и т.п., З. Фрейд создал концепцию о так называемом психическом, его структуре и функциях. Психическое - это абстрактное, не базирующееся на деятельности мозга, образование, состоящее из трех сфер. Главная - его основа, «дно» (фундос) - сосредоточие подсознательного, названное З. Фрейдом «ОНО». «Крышей» психического выступает сознание «Я» - «ОНО». Структурой, или сферой, над сознанием является «суперэго», или цензура. Психически формируется ОНО, которое есть результат биологической эволюции инстинктов, сложившихся уже у первобытных человеческих стай и общин. Цивилизация, по существу, ничего нового в структуру и функции психического не привнесла, напротив, создала препоны, табу и другие препятствия естественному, свободному проявлению бессознательных инстинктов и их комплексов. «Аппаратом» такого сдерживания, контроля инстинктов стала цензура (морально-этические, религиозные правила и нормы), сложившаяся под влиянием условий и образа жизни людей в организованном, цивилизованном обществе. Через цензуру (запреты, ограничения и т.п.) идут взаимоотношения бессознательного - ОНО и общества, социального окружения человека. По мере развития цивилизации эти отношения все более обостряются, так же как усиливается антагонизм ЭГО и ОНО. Это последнее, являясь изначально биологическим, идущим от первобытной орды, вместилищем инстинктивных сил и побуждений - так называемых первичных влечений - прежде всего сексуального влечения как отражения основного «инстинкта жизни» (эроса) и влечения к агрессии, уничтожению, «инстинкта смерти» (танатоса), определяет и содержание ЭГО через цензуру. Влечения оформляются в виде эмотивных комплексов, например, первостепенного по своему значению Эдипова комплекса. Влечения и их комплексы - символы воспоминаний о сексуальных и других переживаниях, они остаются в психическом каждого человека

как следы от периода первобытной орды и от периода детства. ОНО - естественный, биологический резервуар психической энергии, которая через влечения стремится вырваться, проникнуть в сферу ЭГО, стать осознанным. Но этому «мешает» цензура, препятствуя или корректируя прорывающиеся комплексы влечений.

Такова в общих чертах теоретическая концепция учения З. Фрейда, которую он сам называл метапсихологической, подчеркивая, что до подлинно научной психологии человека еще нет оснований. Говорил, игнорируя все достижения и психологии, и нейрофизиологии, и учения о высшей нервной деятельности.

Подлинным открытием З. Фрейда стал метод проникновения в подсознательную сферу, а также попытка расшифровать его содержание - психоанализ. Метод включил в себя приемы проведения бесед с пациентами по типу свободных ассоциаций и их трактовки, толкований сновидений, оговорок, языковых ошибок и других способов извлечения из тайников ОНО конкретных эмоций и их комплексов, и их расшифровки, доведения до сознания (ЭГО) пациента. Подобные приемы психоанализа, по наблюдениям З. Фрейда, способствовали «разрядке» психической энергии («катарсису», как говорил еще Аристотель) и приносили очевидный терапевтический эффект, в особенности при лечении неврозов, невротических состояний, психопатий и других «болезней цивилизации».

Встретив первоначально непонимание, даже враждебное отношение, особенно в связи с «аморальностью» сексуальных влечений, психоанализ постепенно завоевал признание и стал широко применяться, более того, он и его теоретическая основа - метапсихология, внедряясь в психиатрию, психологию, вообще в психосоматическую медицину, повлияли на пересмотр, на реформу ее важнейших постулатов, прежде всего на признание значения бес(под)сознательной сферы в поведении людей, их физического и психического состояния, здоровья. Критика фрейдизма как биологизаторского учения, как переоценки роли сексуального, инстинктивного начала (пансексуализма), оторванного от достижений науки, тем не менее сохраняет главное и теперь уже неопровержимое - учение о роли подсознательного).

Именно на подтверждение, развитие этого положения фрейдизма, несмотря на критику многих его постулатов, прежде всего пансексуализма, оторванности от социальных условий и факторов окружающего мира, некоторых психических механизмов вытеснения, сублимации бессознательных влечений в сферу сознания, формирования его в

младенческом возрасте («оральная», «анальная», «генитальные» фазы и пр.), направлен так называемый неофрейдизм, или «культурный», реформированный фрейдизм. Он представлен прежде всего ближайшими учениками З. Фрейда: А. Адлером (1870-1937 гг.) и К. Юнгом (1875-1971), создавшими свои школы и направления.

А. Адлер - основатель так называемой индивидуальной психологии неофрейдизма, не отвергал, а, напротив, подчеркивал роль бес(под)сознательных комплексов, конфликтов и т.п., указывал на значение социальной обусловленности психического, роль «социального интереса», «социального чувства», критикуя бессознательное у З. Фрейда, преувеличение значения младенческой сексуальности и других постулатов учителя, сконструировал новые комплексы бессознательного, возникающие вследствие столкновения индивидуального «Я», личности с окружающей средой, т.е. вследствие того же конформизма. В результате столкновения «жизненного стиля» индивидуума, который начинает складываться в раннем детстве, с препятствиями в окружающей среде, мешающими самовыражению, свободе личности и т.п., формируется «комплекс неполноценности», получивший широкую известность.

К. Юнг стал основателем «аналитической психологии» в неофрейдизме, автором концепции «коллективного подсознательного» и «архетипов». Не отвергая, а, напротив, указывая на значение подсознательного, он видел его состоящим из двух сфер - индивидуальной, личной подсознательности и «коллективного подсознательного - психологического наследства человечества от доисторических предков, организованного в виде эмоциональных комплексов - архетипов». Из личного подсознательного, которое не только наследуется, но и формируется в течение жизни человека, и из архетипов коллективного подсознательного образуются различного рода комплексы - «власти», «неполноценности», воспоминания прошлого - «родительские», «детства» и пр., которые и составляют глубинное ядро личности. От нее зависит поведение, самочувствие, она - вектор заболеваний и патологических ситуаций и т.п.

Трудно перечислить всех известных неофрейдистов и их концепции, но, бесспорно, лидирующее положение занимают современные представители неофрейдизма К. Хорни, Г. Селливан, Э. Фромм.

Создавая свое направление - «культурно-философскую психопатологию», К. Хорни считает главным механизмом, лежащим в основе поведения и, следовательно, здоровья, прежде всего неврозов, тот же

конформизм - столкновение личности с ее подсознательными комплексами с обществом, цивилизацией, культурой и т.п. Само общество вызывает «невроз характера», «основную тревогу», формирующиеся с детства, т.е. ощущение себя «маленьким, незначительным, беспомощным в мире, способном к обиде, нападению, унижению» и т.п. «Стремление к безопасности и удовлетворению» потребностей не находит реализации в современной цивилизации, возникают личностные конфликты, «растущее отчуждение», «самоненависть» и др., которые неизбежно ведут к неврозам, срывам.

Г. Селливан - автор концепции «межличностной психиатрии» полагает, что личность состоит из двух сфер: «самосистемы» - поверхностного слоя, который можно наблюдать, и истинного, глубинного слоя - «само», этого изначального зерна личности. Личность вступает в конфликт с обществом, которое не в состоянии удовлетворить ее индивидуальные потребности, определяемые «само». Этот конформизм вызывает тревогу, страхи, психическое напряжение, заболевания.

Э. Фромм - фигура, привлекающая растущее внимание вследствие своей многогранной неофрейдистской концепции, в которой особенно заметно влияние новейших социологических и философских систем. Не случайно его взгляды называют «гуманистическим психоанализом». У него значительно сильнее, чем у других неофрейдистов, звучат утверждения о зависимости личности и всех психических, в том числе подсознательных, механизмов от социальных факторов. Э. Фромм даже пытается конструировать эти психические механизмы, побуждения, комплексы и т.п. по историческим периодам жизни общества, развития цивилизации, причем не чужд марксистских воззрений. Психологические механизмы реакций индивидуума с обществом соответствуют историческим событиям, периодам и эпохам, например, «моральный мазохизм» присущ эксплуататорским обществам, где группы людей эксплуатируют другие группы; «подчиненный автоматизм» характерен для современного капиталистического общества, где усиливается отчужденность человека от своих индивидуальных, внутренних чувств, растет изоляция, одиночество, словом, конформизм. Такого рода бессознательные механизмы позволяют личности уйти в болезнь, в невроз как средство защиты, адаптации. Социальная среда формирует в интересах адаптации своего рода модели подсознательных реакций - «ориентации» («воспринимающую», «рецептивную»).

Концепции З. Фрейда, названных и других неофрейдистов получили применение и распространение в клинической практике, в психосоматической медицине, сформировав целое фрейдистское ее направление - психоаналитическую психосоматику.

Данное название указывает на то, что речь идет не вообще о так называемой психосоматической медицине (психосоматике), а определенном ее направлении, определенной концепции - психосоматике, опирающейся на учение З. Фрейда и неофрейдизм - психоаналитической психосоматике. Что касается понятия психосоматика, то его считать конкретной теорией медицины неправильно, так как это скорее представление многих медиков, начиная от древнего Китая, Индии, античности, когда было обращено внимание на взаимовлияние души (психического) и тела при возникновении болезней и при сохранении здоровья, более того, когда сформировалось убеждение о единстве психического и физического - психосоматический монизм, который уже в XVIII в. противостоял спорам так называемых, психиков и физиков, разъединяющих психическое и телесное, дискутирующих о первичности того или другого. Не касаясь философского аспекта проблемы о первичности духа или материи и ее многовековой истории, отметим, что развитие науки все более убеждало медиков, что вся медицина как наука о здоровье и болезнях человека и практике врачевания - это психосоматическая медицина, медицина единого и целостного организма, как бы ни объяснялось происхождение и сущность души (психики) и тела (сомы). XX в., по-видимому, окончательно и бесповоротно поставил точку на решении этой проблемы. Сегодня вряд ли найдется медик, отрицающий постулат психосоматического монизма. И этот факт - одно из выдающихся достижений медицины XX столетия. Однако, как отмечалось, способы объяснения этого постулата, акценты в определении роли психического и его структуры различны. И один из самых распространенных - психоаналитический, ставший целой концепцией современной медицины - психоаналитической психосоматикой, идущей от фрейдизма и его новейших вариантов.

По нашему мнению, наиболее полно и убедительно эта концепция представлена в трудах и деятельности Ф. Александера и Ф. Данбар, авторов фундаментальных публикаций, прежде всего в наиболее значимой книге Ф. Александера «Западное мышление в переходный период» и в руководстве Ф. Данбар «Психиатрия в медицинских специальностях».

В отличие от З. Фрейда, представители психоаналитического направления психосоматики внимательно и продуктивно относятся к достижениям современной нейрофизиологии, психологии, социологии, используя их в своих концепциях. Они, как многие неофрейдисты, признают влияние социальной, «культурной» среды на психику и ее формирование, идеи социобиологии, критикуют излишне либидозно-ориентированный анализ психического, в том числе подсознательного. Ведущими мотивами, определяющими поведение человека, его состояние и, следовательно, здоровье, генез заболеваний считают конформизм, противостояние человеческой личности, человеческого «Я» и окружающей среды, цивилизации, которое вызывает социальную дезорганизацию и деперсонализацию. Как и неофрейдисты, а может быть, в большей степени, испытывают воздействие философии Ницше, Шопенгауэра, особенно экзистенциализма с его постулатами «брошенности», обреченности человека, давления на личность чуждого ей окружения, бесперспективности бытия, смысла в существовании как таковом человека и т.п. Теоретическая концепция психоаналитической психосоматики наиболее системно представлена Ф. Александером. Ее основной мотив - конформизм и деперсонализация как характерные явления современного цивилизованного общества порождают тревоги, беспокойство, невротические состояния болезни.

* * *

Рассказав о И.П. Павлове, Г. Селье и других крупных физиологахпатологах, нельзя не упомянуть и об Уолтере Кенноне (1871-1945 гг.), создателе учения о гомеостазе, президенте американского физиологического общества. Окончив в 1896 г. Гарвардский университет, с 1906-1942 гг. был профессором медицинского факультета этого университета. Учение о гомеостазе У. Кеннон подставлял как саморегуляцию физиологических процессов (1929 г.). Он выделил один из передатчиков нервного возбуждения - симпатии, впоследствии названный норадреналином. Кеннон полагал, что симпатико-андереналовая система является основным механизмом гомеостаза. Эти взгляды использовал Г. Селье в создании своего учения об адаптационном синдроме. Им открыт закон денервации - повышенной чувствительности главных и скелетных мышц после их частичной денервации. Кеннон выдвинул гипотезу о голоде как «местном чувстве», вызываемом голодными сокращениями желудка. Он показал,

что в основе ряда психоэмоциональных проявлений (ярости, страха и др.) лежат процессы рефлекторного возбуждения чревных нервов, сопровождающихся усиленным выделением в кровь адреналина. Ряд работ ученого посвящен нейрорефлекторной регуляции деятельности внутренних органов, прежде всего системы пищеварения.

У. Кеннон был крупным общественным деятелем, избирался председателем Национального комитета помощи демократии (1936-1939 гг.), во время Второй мировой войны активно участвовал в Американо-советском медицинском обществе, был редактором журнала «Американское обозрение советской медицины». Кеннон участвовал в Международном конгрессе физиологов в Ленинграде (1934 г.), на котором И.П. Павлов был избран «старшиной физиологов мира, дружил с И.П. Павловым. Крупной работой из более чем 100 научных публикаций Кеннона является переведенная на русский язык «Физиология эмоций» (1927 г.), а также «Автономия нейрорефлекторных систем» (1937 г.).

* * *

Нельзя среди крупнейших ученых неврологов и психиатров, патологов не назвать Владимира Михайловича Бехтерева (1857-1927 гг.) (рис. 7.13). Окончив Вятскую гимназию, В.М. Бехтерев в 1867 г. поступил в Петербургскую медико-хирургическую академию. Учителями Бехтерева были выдающиеся ученые и педагоги С.П. Боткин и И.П. Мержеевский, заведающий кафедрой нервных и душевных заболеваний, которые все более интересовали Бехтерева. Принимал участие в работе санитарного отряда во время Балканской войны 1877 г. В 1878 г. окончилМедикохирургическую академию и был прикомандирован к клинике душевных болезней, которую впервые в России создал в 1867 г. известный психиатр, реформатор психиатрической службы И.М. Балинский, а после его отстав-

ки клинику возглавил его ученик И.П. Мержеевский - крупный отечественный психиатр, который в 1881 г. организовал в академии и клинику нервных болезней (первая клиника в России, как ранее упоминалось, организована в Москве в 1869 г. А.Я. Кожевниковым). В клинике В. Бехтерев работал над диссертацией, тема которой была навеяна идеями нервизма С.П. Боткина. Он изучал влияние изменения деятельности мозга на температуру тела. В 1881 г. он успешно защитил диссертацию и продолжил в академии в звании приват-доцента преподавание и исследование морфологии центральной нервной системы. В 1884 г. Бехтерев был в научной командировке в Берлине, Лейпциге, Париже, Вене, где посещал занятия известных ученых Вестфаля, Дюбуа-Реймона, П. Флексига, Людвига, Ж. Шарко, Майнерта, интенсивно изучал морфологию и физиологию нервной системы. В 1884 г. Бехтерева пригласили в Казань для заведования кафедрой психиатрии. Казанский университет после реакционера Магницкого, который требовал его разрушить, превратился в крупный центр науки. Здесь работали выдающиеся ученые-химики Н.П. Зинин, А.М. Бутлеров, патологи Ф.В. Овсянников, В.В. Пашутин, анатом А. Лесгафт, нейрофизиолог Н.О. Ковалевский, терапевт Н.А. Виноградов - ученик С.П. Боткина. Бехтерев, можно сказать, создал кафедру заново, ввел демонстрацию больных, в крупнейшей психиатрической больнице Бехтерев вместе с Л.Ф. Рогозиным (директором больницы) добивался режима нестеснения больных. При кафедре Бехтерев организовал первую в России психофизиологическую лабораторию. Здесь Бехтерев проводил исследования проводящих путей, описал скопление клеток в стволе мозга - «Ядро Бехтерева». В 1893 г. в свет вышла его монография «Проводящие пути мозга». Ряд научных исследований морфологии и физиологии нервной системы Бехтерев выполнил вместе с профессором физиологии известным ученым Н.О. Ковалевским и его ближайшим сотрудником Ф.В. Миславским, вел работу по определению локализации функции в коре мозга. Занимаясь психиатрией, Бехтерев одновременно исследовал нервную систему и ее поражения. Он считал, что «Психическая деятельность находится в полной и безусловной зависимости от деятельности высших корковых центров нервной системы, их связи между собой». Работая в клинике нервных болезней, Бехтерев описал ряд неизвестных ранее синдромов и поражений, в том числе «одеревенелость» позвоночника с искривлением его как особой формой заболевания (известное как «болезнь Бехтерева»).

В 1891 г. в Казани по инициативе Бехтерева было создано первое в России Неврологическое общество, председателем которого он был избран. В понятии неврология и, следовательно, в задачи общества Бехтерев включал все дисциплины и науки: психиатрию, невропатологию, физиологию нервной системы, гистологию, психологию и др. Именно всеми этими разделами неврологии занимался в своей многогранной деятельности Бехтерев. С 1893 г. в Казани стал издаваться журнал общества «Неврологический вестник», редактором которого был Бехтерев.

В 1893 г. он получил приглашение занять кафедру душевных и нервных болезней в Военно-медицинской академии. Здесь восстановил клинику нервных болезней, и с 1887 г. в ней стали делать хирургические операции. Это было первое в России нейрохирургическое отделение. К операциям привлекались известные хирурги Н.А. Вельяминов, Р.Р. Вреден, Н.Е. Павлов. Бехтерев считал, что и невропатологи должны овладеть хирургическим мастерством, тем более они знают морфологию и физиологию нервной системы. Бехтерев работал над созданием многотомного руководства, которое вышло под названием «Основы учения о функциях мозга». С этого же времени возрос интерес ученого к психологии, базирующийся на достижениях нейрофизиологии. (Напомню, что в это же время В. Вундт в Германии создал психологическую лабораторию, изучающую физиологические процессы в психологии, и его считают основателем физиологической психологии. Думаю, что и Бехтерева следует считать таковым). На VI Пироговском съезде (1896 г.) Бехтерев сделал доклад «О локализации сознательной деятельности». В 1899 г. Бехтерев издал книгу «Нервные болезни в отдельных наблюдениях», а через год второй том этого труда. В 1901 г. Бехтерев был избран председателем «Русского общества нормальной и патологической физиологии». В 1903 г. Бехтерев написал новый том «Основы учения о функциях мозга». На Втором съезде отечественных психиатров Бехтерев произнес речь «Личность и условие ее развития и здоровья». Личность он определил как «самостоятельную особь со своим психическим укладом и с индивидуальным отношением к окружающей среде». Он утверждал: «Правильное развитие и здоровье личности является основой государственного благосостояния».

В октябре 1905 г. Бехтерев был назначен начальником Военномедицинской академии.

С начала XX в. он наряду со своими многочисленными исследованиями начал изучение и так называемых сочетательных рефлексов (т.е. условиях рефлексов, которые в отличие от методики И.П. Павлова,

основанной на слюноотделении у собак, основывались на двигательных реакциях в ответ на электрораздражение.

В 1907 г. Бехтерев завершил семитомный труд «Основы учения о функциях мозга».

В начале века ученый выдвинул идею создания в Петербурге психоневрологического института, который был открыт в 1908 г. Основная задача института, по Бехтереву, заключалась в познании человека, следовательно, это комплексное учреждение по психиатрии, невропатологии, психологии, физиологии нервной системы, социологии и даже юриспруденции.

Институт стал и научным, и учебным заведением, в котором обучались сотни студентов.

В состав психоневрологического института входил Педагогический институт, Криминологический и Психический институты. На III съезде психиатров в Петербурге в 1910 г. Бехтерев был избран его председателем. Выступал с речами, одна из которых «Вопросы душевного здоровья в населении России». Наряду с кафедрой в Военно-медицинской академии и психоневрологическом институте руководил и кафедрой в открытом в Петербурге женском медицинском институте. При психоневрологическом институте создано нейрохирургическое отделение, заведующим которого стал Л.М. Пуссеп. Тогда же начала функционировать и амбулатория для больных алкоголизмом, а чуть позже - специальный экспериментально-клинический институт по изучению алкоголизма. Ничего подобного в мире не было. В 1912 г. общее число обучающихся в психоневрологическом институте составило 2 590 человек.

В 1907-1910 гг. вышла в трех выпусках книга Бехтерева «Объективная психология». «Психология, - писал автор, - с нашей точки зрения, есть наука о психической жизни вообще, а не сознательных только ее проявлениях», т.е. он считал возможным исследовать бессознательные акты, хотя на З. Фрейда не ссылался.

В 1913 г. Бехтерев был отстранен от руководства всеми учреждениями формально «за выслугой лет», но фактически как неблагонадежный по политическим взглядам, однако он продолжал работать. Бехтерев сочувствовал Октябрьской революции, деятельности Наркомздрава. В 1919 г. он опять был назначен директором Психоневрологического института. По его инициативе организован Институт мозга. В 1921 г. - пятнадцать институтов, лабораторий психоневрологического института были объединены в Психоневрологическую академию, президентом которой до конца жизни оставался В.М. Бехтерев.

С 1920 г. Бехтерев был депутатом Петербургского (с 1924 г. - Ленинградского) совета.

В 1921 г. вышла давно задуманная Бехтеревым книга «Коллективная рефлексология». Коллективная рефлексология, по мнению автора, «должна выяснить механизмы связи устанавливаемой отдельными индивидами при образовании коллективов».

Бехтерев принимал участие в консультации В.И. Ленина в 1923 г. Он нашел вождя «разбитым правосторонним параличом». После смерти В.И. Ленина в «Ленинградской правде» была опубликована статья Бехтерева о Ленине.

Институт мозга под руководством Бехтерева стал изучать проблему психофизиологии труда и в 1926 г. Бехтерев опубликовал книгу - «Вопросы психологии и рефлексологии труда»; в 1925 г. вышла книга Бехтерева «Психология, рефлексология и марксизм». В 1927 г. на съезде невропатологов и психиатров в Москве Бехтерев был избран его почетным председателем. На нем состоялось и последнее публичное выступление великого ученого - о коллективном лечении внушением. Ночью 23 декабря у Бехтерева наступило ослабление сердечной деятельности, желудочно-кишечное расстройство, и в 23 ч 45 мин Бехтерев скончался. На панихиде нарком здравоохранения Н.А. Семашко сказал: «Мы провожаем в могилу виднейшего деятеля науки, научные заслуги которого известны далеко за пределами нашей страны. Эти заслуги неизмеримы. Еще в давние времена, когда область нервной деятельности была загадочной и темной, академик Бехтерев открыл своим ученым ключом дверь в эту темную область, пролив на нее яркие лучи научного света». Столь подробное описание жизни и деятельности В.М. Бехтерева не случайно, если учитывать его многогранное творчество и общественную активность. Работая над биографией и трудами ученого, я насчитал более 1000 публикаций, принадлежащих ему на русском языке и, я уверен, не меньше публикаций на иностранных языках. Деятельность этого ученого уникальна.

* * *

В XX в. в СССР, получили развитие гигиенические науки, микробиология, иммунология, объединившие санитарную защиту окружающей среды.

Из плеяды выдающихся ученых этой отрасли нужно сказать прежде всего о патриархе эпидемиологии Н.Ф. Гамалее.

Николай Федорович Гамалея (1859- 1949 гг.), почетный академик РАН СССР, был сотрудником И.И. Мечникова в создании в Одессе антирабоческой станции (рис. 7.14). Много работ посвятил усовершенствованию оспенной вакцины, принимал активное участие в оспопрививании населения в первые годы советской власти. Ему принадлежит открытие бактериолизинов, разработка учения о бактериофагах, вирусах-ультромикробах; ряд исследований посвятил борьбе с холерой, изучению гриппа, созданию института эпидемиологии и микробиологии - крупнейшего НИИ в этой области, носящего его имя.

Выдающееся место в развитии эпидемиологии принадлежит и Льву Васильевичу Громашевскому, Герою Социалистического Труда, академику АМН СССР, профессору, заведующему кафедрой, ректору Одесского медицинского института с 1933 г. Директор Центрального института эпидемиологии и микробиологии; в 1951-1963 г. - зав. кафедрой эпидемиологии Киевского медицинского института. Известен исследованиями механизмов передачи инфекций, классификацией этих заболеваний эпидемиологии холеры, брюшного тифа, дизентерии, гепатита; разработкой научно-организационных вопросов дезинфекционного дела. Автор учебника и сотен публикаций по эпидемиологии.

В развитии микробиологии и гигиены также выдающуюся роль сыграл первый председатель ученого совета Минздрава, директор Государственного института народного здоровья (ГИНЗ), организованного в 20-е гг., крупнейший ученый Л.А. Тарасевич (1868-1927 гг.).

Целая плеяда выдающихся исследователей и организаторов санитарно-гигиенической и микробиологической науки - Д.К. Заболотный, Л.В. Громашевский, Е.И. Марциновский, Е.Н. Павловский, К.И. Скрябин, Д. Зильбер, М.П. Чумаков, П.Ф. Здродовский, В.Д. Тимаков (рис. 7.15) - выдающийся микробиолог, президент АМН СССР, известный своими исследованиями специфичности фагов, что имеет большое диагностическое значение.

Рис. 7.14. Н.Ф. Гамалея (1859- 1949 гг.)

С именами академиков Е.Н. Павловского и К.И. Скрябина

связано исследование целой проблемы - трансмиссивных заболеваний, т.е. заболеваний, передающихся грызунами. В статье «Медицина» в разделе, посвященном советскому периоду, (Ю.П. Лисицын и академик В.В. Парин писали: «Результаты сотен экспедиций, обследовавших очаги возбудителей болезней, многочисленных исследований ведущихся в различных направлениях, изучение географии распределения паразитарных заболеваний, их краевой патологии получили обобщение в учении о природной очаговости трансмиссивных болезней человека, впервые сформулированном Е.Н. Павловским. В 1939 г. это учение открыло пути искоренения паразитарных и инфекционных болезней. Большая роль учения о природной очаговости - трансмиссивных заболеваний - особенно проявилась в связи с освоением целинных и залежных земель, большими новостройками в восточных и юго-восточных районах страны. К.И. Скрябин, его ученики и последователи создали учение о распространении гельминтозов и борьбе с ними». Итогом капитальных исследований К.И. Скрябина, ставшего одним из основоположников гельминтологии как науки, является создание им учения о дегельминтизации и девастации, в основе которых принцип активной борьбы за полную ликвидацию «очервления» животных, окружающей среды и населения (БМЭ. Изд. 3, т.14, с.278).

С именем П.Ф. Здродовского связаны исследование и борьба с токсикозами, Л.Л. Зильбера - исследование вирусной природы ряда заболеваний, в том числе злокачественных опухолей, М. Н. Чумакова - разработка первой в нашей стране вакцинации против полиомиелита, Е.И. Марциновского - создание системы борьбы с малярией и другими паразитарными болезнями, организацией специализированного института. Д.К.Заболотный - один из основоположников эпидемиологии в нашей стране, академик, президент Академии наук Украины, известен

Рис. 7.15. В.Д. Тимаков (1905- 1977 гг.)

своими работами по иммунизации против холеры. Участвовал в экспедициях по ликвидации холеры, создал учение об эпидемиологии чумы, по его инициативе организованы противочумные учреждения. Он один из основателей Международного общества микробиологов.

Среди гигиенистов нужно выделить таких известных специалистов, как М.Н. Шатерников и Ф. Кротков. В книге М. Гореловой справедливо сказано о Шатерникове: «Отечественная наука о питании получила прочный научный фундамент благодаря работам советского физиолога М.Н. Шатерникова и созданной им научной школы». Шатерников стал одним из инициаторов создания Московского научного института, в недрах которого был создан Институт питания, вошедший позднее в состав ГИНЗ. Институт питания изучал физиологию здоровых и больных людей, определялась биологическая ценность продуктов питания, затем вопросы диетпитания. В 1930 г. был образован Центральный научно-исследовательский институт питания, который стал изучать нормы и рационы питания для профессиональных и возрастных групп. Была начата работа по определению газообмена, по изучению энергоресурсов и затрат организмов людей, наиболее адекватные нормы питания и калорий, определение состава продуктов, в том числе витаминов в них, - словом, основные проблемы гигиены и физиологии питания, которые до сих пор определяются учениками М.Н. Шатерникова.

Федор Григорьевич Кротков, академик РАМН, Герой Социалистического Труда, один из основателей военной и радиационной гигиены, руководитель первой кафедры радиационной гигиены, автор первого фундаментального труда «Руководство по военной гигиене» (1939 г.). Его исследования касались гигиенического обеспечения разных родов войск радиоактивной защитой. Он был председателем Всесоюзного общества гигиенистов.

После Н.А. Семашко, З.П. Соловьева и крупных зарубежных ученых, о которых я говорил, развитие социальной гигиены (ныне общественного здоровья и здравоохранения) связано с именами С.В. Курашова - министра здравоохранения СССР и заведующего кафедрой Второго РГМУ, Г.А. Баткиса - заведующего этой кафедрой в течение 30 лет, академика АМН, П.А. Кувшинникова, А.М. Меркова - известных статистиков в медицине, а также академиков РАМН, работавших в институте организации здравоохранении и истории медицины им. Н.А. Семашко (ныне институт общественного здоровья), Ю.П. Лисицына, О.П. Щепина, академиков РАМН. И.П. Потапова,

В.И. Стародубова, И.Н. Денисова, А.В. Решетникова, их учеников, коллег и последователей в данной специальности, возглавлявших кафедры по данному предмету, работающих в исследовательских институтах, органах и учреждениях здравоохранения.

Социал-гигиенистами и организаторами здравоохранения проведена большая исследовательская работа по изучению и оценке здоровья населения, эффективных форм и их методов в улучшении деятельности лечебно-профилактических учреждений, по развитию профилактического направления, анализа теоретических концепций в медицине, ее истории в нашей стране и за рубежом, по созданию адекватных социально-экономическому положению в странах и достижениях науки новых технологий систем здравоохранения.

Не считаю возможным в кратком издании подробно охарактеризовать деятельность перечисленных ученых и общественных деятелей, но наряду с ними назову также старейшего представителя этой отрасли знания, известного прежде всего своими фундаментальными трудами по статистике здоровья населения, организации и управлению учреждениями и системой здравоохранения - П.И. Куркина (1858-1937 гг.) (рис. 7.16).

Рис. 7.16. П.И. Куркин (1858- 1934 гг.)

* * *

Выдающимся достижением медицины XX в. было определение природы наследственности, расшифровка ДНК и РНК, создание генома человека.

Проблема наследственности давно волновала биологов и медиков. В XX в. получили развитие молекулярная генетика, медицинская генетика, которая располагает данными более чем о 2000 наследственных болезней и синдромов, создаются средства, предотвращающие условия возникновения наследственных болезней (фармакогенетика), разработаны так называемые гениалогический и близнецовый методы,

созданы институты генетики, кафедры и лаборатории. Использование данных биохимии, биофизики и других наук позволило создать целую отрасль - генную инженерию, т.е. управления свойствами генов организмов, возникла иммуногенетика. Созываются международные и национальные конгрессы по генетике, выпускаются специальные журналы.

Важным моментом истории генетики человека было определение свойств ДНК и РНК, расшифровка их структуры. Это открытие, сделанное 50 лет назад, приписывают Джеймсу Уолтсону и Френсису Крику, которые 25 апреля 1953 г. опубликовали письмо в журнале «Природа», в котором они описали структуру двухцепочечной ДНК. Одновременно в том же журнале была опубликована статья Розалинд Франклин и Мориса, представивших рентгенограмму структуры ДНК. Кроме названных ученых, к открытию структуры гена, ДНК, РНК были близки и биохимик Альбрехт Коссель, открывший составляющие генетического кода, атриаденин, тимин, цитозин, Ф.Т. Левин, установивший структуру нуклеотида, из которого составлены нуклеиновые кислоты, Р.И. Фельген, доказавший, что нуклеиновая кислота присутствует только в ядрах клетки. Вторичный синтез гена поддерживал выдающийся отечественный биолог-генетик Н. Кольцов, над мутациями в гене плодотворно работал наш соотечественник Н.В. Тимофеев-Ресовский, Г. Меллер, удостоенный за свои работы Нобелевской премии, и многие другие. Теоретические основы медицинской генетики и исследования генетических поражений нервной системы заложил выдающийся отечественный невролог С.Н. Давиденков.

В 1956 году было установлено точное число хромосом, в 1959 г. открыты хромосомные болезни человека, что позволило определить новые наследственные болезни, понять принципы их диагностики и профилактики. А.С. Серебровский пытался статистически проанализировать, «инвентаризировать» генофонд человека; получили развитие методы изучения частоты мутации (В.П. Эфроимсон, Д.Ж. Холдейн). На сегодня более 95% составляющих генов человека уже определено.

Не могу не назвать и историков медицины, об одном из которых - Зигеристе - уже было сказано, российских ученых и ученых новейшего времени, - членов Академии медицинских наук И.Д. Страшуна, автора капитальных трудов, в том числе фундаментальной статьи «Медицина» в Большой медицинской энциклопедии;

A.M. Сточке, заведующего кафедрой в МОЛГМИ им. И.М. Сеченова, автора нескольких книг по истории этого старейшего в нашей стране высшего учебного заведения; Б.Д. Петрова, руководителя отдела истории медицины Института им. Н.А. Семашко, автора ряда книг по этой науке и учебной дисциплине.

7.2. ОБЩИЕ КОНЦЕПЦИИ МЕДИЦИНЫ

XX - НАЧАЛА XXI В.

Я сгруппировал их в список:

I. Теории социальной обусловленности здоровья

1. Теория факторов риска здоровья

2. Теория роли образа жизни, формирование здорового образа жизни и санологии

3. Теория «порочного круга нищеты и болезней»

4. Теория «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации

II. Натуралистические теории народонаселения и здравоохранения

1. Мальтузианство

2. Неомальтузианство. Теория «оптимума населения»

3. Теория конвергенции общественных систем, здоровья населения и здравоохранения

III. Натуралистические медико-биологизаторские теории

1. Социобиологические концепции

1.1. Теория социобиологии Э.О. Уилсона

1.2. Этология. Этологизм

1.3. Человеческая экология

2. Теория «стресса» и общего адаптационного синдрома (ОАС) Г. Селье

3. Фрейдизм. Неофрейдизм

4. Психоаналитическая психосоматика

5. Неогиппократизм. Биотипология

IV. Теория функциональной медицины, патологии

1. Целлюлярная патология и ее варианты

2. Нервизм. Кортиковисцеральная патология.

V. Детерминационная теория медицины.

Предложенная классификация концепций чрезвычайно условна, тем более что разделить понятия «медицина» и «здравоохранение» сложно. Правда, полагают, и не без основания, что медицина - это

медицинская наука и практика лечения заболеваний, а здравоохранение - нормативно-организационная ее сторона, т.е. система организации деятельности органов и учреждений здравоохранения, направленная на лечение и профилактику болезней. Такие концепции пытаются ответить на вопросы о сущности здоровья и болезней.

На определяющих факторах риска как способствующих возникновению и развитию болезни была создана теория (учение) о факторах риска здоровью. Она определила концепцию так называемых больших факторов риска - немногих воздействий или, как их в свое время назвал Г. Селье, стрессоров, способствующих возникновению и течению заболеваний. Сюда относятся прежде всего внешнесредовые влияния (социальные или природные), которые имеют место при многих заболеваниях.

Исследования социал-гигиенистов, в том числе мои, и эпидемиологов среди так называемых больших факторов риска выделяют первичные, зависящие от самого человека, его поведения, и вторичные - патологические состояния, индуцирующие развитие заболеваний. Из многих тысяч изученных веществ (академик Н.П. Дубинин называет более 4 млн только ксенобиотиков, ВОЗ - 6 млн и добавляет к ним ежегодно еще 6-7 тыс.) называют всего 10-15 больших факторов риска. В их числе обычно определяют (в порядке силы воздействия):

- среди первичных больших факторов:

курение, алкоголизм, несбалансированное питание, гиподинамию, психоэмоциональный стресс, избыточный вес;

- среди вторичных больших факторов:

диабет, ревматизм, артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и липидемию, иммунодефицит, аллергизацию.

Эти и другие факторы риска гораздо сильнее действуют среди более уязвимых групп населения - групп риска, которые сами по себе по своему социальному, психологическому, экономическому, наследственно-биологическому статусу в большей степени подвержены неблагоприятным патогенным влияниям. Я выделяю следующие группы риска в зависимости от определяющих их состава признаков:

1. Демографические (дети, старики, одинокие, мигранты и др.)

2. С девиантным поведением (алкоголики, наркоманы, проститутки, всякого рода хиппи, панки и т.п.)

3. Социально и экономически неустроенные (бомжи, бонзы, безработные). Факторы и группы риска способствуют действию причин

заболеваний, нередко сами являются ими, т.е. здесь нет жесткой преграды, напротив, существует диалектическое взаимодействие, подчас взаимопереход. К настоящему времени сделаны сотни попыток определения причин болезней. Они сводятся к их рассмотрению с позиции какой-то доминирующей идеи или концепции причин патологических состояний. Мы выделяем следующие группы в классификации причин болезней, бытующих в конце XX в:

I. Биологизаторские (в основе биологические изменения, поломки, дефекты: нарушения адаптации и т.п.)

1. Нарушения, дефекты целостности организма, его систем, органов, тканей.

2. Нарушения гармонии, целостности организма с окружающей средой.

3. Нарушения целостности внутренней среды организма (гомеостата).

4. Нарушения адаптации - дезадаптация общего адаптационного синдрома (ОАС) и др. механизмов.

5. Адаптация через болезнь.

6. Изменения, нарушения реактивности и других реакций.

7. Другие причины.

II. Энергизаторские (дефекты, дефициты энергообеспечения, биоэнергии):

1. Дефицит, избыток, дисбаланс биоэнергии.

2. Нарушения использования, расходования (алгоритма) энергетических ресурсов организма.

3. Неадекватность воздействия на организм силовых полей.

4. Другие причины.

III. Кибернизаторские (нарушения управления системами организма):

1. Нарушения конкретных механизмов управления, регуляции, координации жизнедеятельностью.

2. «Разладка», нарушения кибернетической системы, структуры управления.

3. Нарушения модели структуры и функций (алгоритмов) организма.

IV. Социологические и психологизаторские (нарушения межличностных и субъективно-психологических связей):

1. Нарушения проявления свободы жизни человека (болезнь - «нарушенная в своей свободе жизнь» (К. Маркс).

2. Нарушения человеческих связей, контактов, отношений и т.п.

3. Нарушения стереотипа, стиля, образа жизни человека.

4. Внутренние персональные конфликты, срывы, дезадаптация.

Поэтому важно отметить и факторы риска, и причины заболеваний. Именно к этой простой истине пришло большинство исследователей, хотя уже в первой половине XX в. имели место дискуссии об этиопатогенезе, о причинах болезней, причинности, способствующих, обусловливающих и непосредственно определяющих состояние здоровья факторах и условиях. Определение причины, т.е. непосредственного повода, инициального момента перехода в патологическое состояние (процесс заболевания), остается самой трудной и далеко не для всех болезней установленной и решенной задачей. Это тем более трудно, что состояние болезни не определило своего статуса, т.е. нет еще признанной точки зрения на то, новое ли это качество (в сравнении со здоровьем) или стадия, этап жизнедеятельности в изменившихся, неблагоприятных условиях. Или, как подчеркивал Р. Вирхов, «болезнь - жизнь при ненормальных условиях», а И.В. Давыдовский определил болезнь «как форму приспособления организма, характеризующегося специфическими видовыми условиями приспособительных актов». Кстати, эти точки зрения, по существу, формируют две концепции болезни. Казалось бы, компромиссом здесь выступает концепция преболезненных, преморбидных (как говорил М.П. Кончаловский еще в 20-30-х гг.), или донозологических, как чаше говорят сегодня, состояний. И вновь одни исследователи определяют эти состояния как начало патологического процесса, а другие - как еще процесс болезни.

Формирование концепции болезни продолжается. С нею связаны целых два направления в клинической медицине - нозологическое и синдромологическое. Первое, акцентирующее внимание на специфических причинах, особенностях групповых случаев патологии, рассматривалось традиционно как прогрессивное, формирующееся в основном в XIX в. и первой половине XX столетия, давшего основания для современных классификаций и номенклатуры болезней, травм и причин смерти (вплоть до сегодняшней 10-й номенклатуры и классификации ВОЗ). Второе, которое господствовало в медицине до конца XIX столетия, базировалось на выделении симптомов, синдромов без определения их этиопатогенетической специфики, получало на новом историческом витке подкрепления и новые доказательства, основанные на концепциях общей патологии. И это неудивительно, так как даже последние классификации болезней вынуждены для большинства заболеваний строиться не столько по этиологическому, сколько по органному, локалистическому принципу.

Но как бы то ни было, развивающаяся с 60-х гг. концепция больших факторов и групп риска, ее развитие - создание общей концепции обуславливания здоровья сочетает обе позиции и не сооружает «китайской стены» между причинами и факторами (условиями) риска здоровью, объясняя возникновение и развитие болезней.

Действует не только диалектическое единство: фактор риска - причина заболеваний, но и разные сочетания факторов риска. Понятно, что их комплекс будет влиять сильнее одиночных факторов, тем более что лиц лишь с выявленными и оцененными факторами риска довольно много. Так, по исследованиям в Москве Центра профилактической медицины в 80-90-х гг., среди мужчин без факторов риска - 24%, женщин - 49%; с одним фактором риска: мужчин - 50,6%, женщин - 36,8%; с двумя факторами: мужчин - 19,1%, женщин - 11,6%; с тремя и более факторами: мужчин - 5,8%, женщин - 2,3%. Заболеваемость и смертность у лиц с несколькими факторами риска значительно выше, чем у лиц без них. Например, число умерших без факторов риска, по исследованиям в Москве, было на 1000 человек - 9,6%о; с одним фактором - 13,9%; с сочетанием 2-3 факторов - 21,1%.

Концепция факторов риска помогла решению основного вопроса медицины - от чего (кого) непосредственно зависит здоровье. Но для этого нужно было определить характер факторов риска, их природу. Как отмечено, большая часть их, особенно способствующая возникновению хронических заболеваний, относится к субъективным, зависящим от поведения человека. Все так называемые вредные привычки, в известной мере даже некоторые вторичные факторы риска, например инсулиннезависимый диабет, относятся к этим факторам; более того, неблагоприятные условия жизни (материальные, демографические, культурные - образование и др.), которые во многом определяют, направляют поведение человека, также зависят от него самого. На основе многолетних исследований эпидемиологов, социал-гигиенистов, прежде всего сотрудников соответствующей кафедры Второго Московского медицинского института (Ю.П. Лисицын, О.В. Гринина и др.), была установлена ведущая роль поведения (индивидуумов, семей) в патологии и сохранении здоровья (главным образом на примере изучения первичной общей заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности). На этом основании предложена формула факторов здоровья, взятая из классической эпидемиологии инфекционных эпидемических заболеваний, но существенно измененная - здоровье формируется

цепочкой объектов: «среда - поведение - человек» (вместо «среда - возбудитель - человек»). Нам уже давно стало ясно, что главный фактор риска (он же фактор здоровья), особенно для понимания хронических неэпидемических болезней, - поведение человека. Именно с поведением человека связаны те «патогенные ситуации», которые, по замечанию Г. Селье, и определяют современную патологию.

Подобного рода выводы и продолжающиеся исследования, прежде всего комплексные социально-гигиенические и клиникосоциальные, стали базой более широких концептуальных обобщений, которые вылились в формулу или модель обусловленности здоровья. Этому обобщению помогло определение образа жизни как социологической категории, характеризующей социально-экономические и психологические явления в разных обществах. Образ жизни большинством исследователей признан как характерный для данного исторического периода, наиболее типичный способ деятельности или активности человека, группы людей, который нельзя сводить, а это нередко происходило, к жизнедеятельности организма (биологического понятия). Подобное определение позволило наметить примерную функциональную структуру образа жизни и предметно исследовать и оценить каждый блок, элемент структуры и весь комплекс. Был применен системный подход к исследованию образа жизни, в который внесли свой вклад и медики - социал-гигиенисты, эпидемиологи и др. Они (Ю.П. Лисицын и сотр.) в общепринятую структуру образа жизни ввели элемент - медицинскую активность, т.е. характерную для конкретных условий деятельность по сохранению и укреплению индивидуального и группового здоровья, а также понятие медицинской активности со знаком минус, т.е. сочетание отрицательно влияющих на здоровье факторов. Понятие медицинской активности (со знаками «+» и «-») позволило предметно и конкретно квалифицировать здоровый и нездоровый образ жизни как превалирующие комплексы факторов оздоровления и риска по отношению к здоровью. В 70-80-хгг. определились в основном схемы структуры образа жизни, и был математически оценен его «вклад» в сохранение (здоровый образ жизни) и нарушение здоровья.

Структура образа жизни (по Ю.П. Лисицыну)

I. Характер активности людей: 1) интеллектуальная;

2) физическая.

II. Сферы активности: 1)трудовая;

2) внетрудовая.

III. Виды (формы, элементы, блоки) активности:

- производственная;

- социальная;

- культурная, образовательная;

- деятельность в быту;

- физическая;

- медицинская;

- другие формы активности.

Исследования, основанные на отборе наиболее значимых для оценки показателей здоровья факторов, в том числе так называемых вредных привычек, по каждому из видов, составляющих образ жизни, а также социальных и природных условий (которые влияют на активность человека и группы людей) в конечном счете привели к выводу о том, что образ жизни как субъективный фактор общества, как концентрированная по основным видам активность может являться ведущим фактором обусловленности здоровья в современных условиях. По нашим расчетам, он составил 55-57% всех обусловливающих факторов, а главное, в отличие от социальных и природных условий, он действует непосредственно на здоровье (социальные и природные условия и факторы действуют опосредованно через образ жизни).

Среди условий жизни и характеристик самого организма (биологогенетических и др.), разных факторов риска и здоровья после образа жизни по силе (статистическому «весу») выявлено воздействие многообразных природных и социальных, техногенных и других условий: окружающей среды - экологической ситуации, оценка влияния на здоровье которой составляет 20%, а также генетических, наследственных факторов, удельный вес которых колеблется в пределах 15%. На долю же здравоохранения (его систем, служб, учреждений) пришлось, вопреки ожиданиям и надеждам, немного: 10%. Эти расчеты, вызвавшие вначале сомнения, особенно по отношению к роли здравоохранения, в последующем получили полное и повсеместное подтверждение, в том числе со стороны ВОЗ, зарубежных коллег из США и других стран.

Приведенные результаты оценки определяющих здоровье (и патологию) факторов на популяционном уровне и по отношению к общей

заболеваемости подтвердились (естественно с определенными колебаниями) и при исследованиях обусловленности отдельных групп заболеваний и травм.

Была, таким образом, установлена ведущая роль образа жизни и, что следует специально подчеркнуть, экзогенных факторов. Их удельный вес усилится, если учесть, что и наследственные факторы в конечном счете обусловлены внешнесредовыми влияниями, которые только передаются не непосредственно, а опосредованно цепочкой поколений. На это обстоятельство еще в 80-х гг. XIX в. указал С.П. Боткин, говоря о причинах болезней: «...Понятие о болезни неразрывно связано с ее причиной, которая исключительно всегда обуславливается внешней средой, которая действует или непосредственно на заболевший организм, или через его ближайших либо отдаленных родителей».

Следовательно, и наследственно обусловленные, и экзогенные заболевания имеют одну природу - внешнесредовые воздействия, только механизм их влияния прямой или опосредованный. Это положение получило в XX в. подтверждение при исследованиях на субклеточном, молекулярном уровне. Оказалось, что практически все заболевания имеют одну основу - либо интоксикация, разрушение субклеточных структур, либо их, образно говоря, засорение, блокировка шлаками, продуктами метаболизма. Указанное имеет поистине стратегическое значение, так как и экзогенные, и наследственно обусловленные заболевания подвержены одинаковым методам лечения и профилактики. Это подтверждается и практикой: лечение так называемых наследственных заболеваний и болезней с наследственным предрасположением принципиально не отличается от методов лечения (и профилактики) ненаследственных болезней.

Не ошибемся, если скажем, что такого рода заключение равнозначно фундаментальным положениям в медицине. Той же оценки заслуживает расчет вышеприведенной формулы (модели) обусловленности здоровья с главенствующей ролью факторов образа жизни как сферы непосредственного влияния и определения значения внешнесредовых и наследственных факторов как экзогенных по происхождению, «вес» которых составляет не менее 70%. Такого рода расчеты имеют прямое отношение к формированию и проведению социальной политики в области охраны и укрепления здоровья. Они указывают на то (и это подтверждено на практике во многих странах), что стратегическим направлением охраны и улучшения здоровья в современный период господства хронической

патологии и неэпидемического ее типа является социально-профилактическая и природоохранная, экологически грамотная политика. В основе ее лежит формирование здорового образа жизни, защита природы, внешней среды. Такая политика возможна лишь на основе усилий и организованных действий всех структур общества и государства, включая органы и учреждения здравоохранения.

Вышеизложенное относительно обусловленности общественного здоровья имеет прямое отношение к науке «здоровья здоровых», к санологии, которую можно рассматривать, с одной стороны, как конкретное достижение медицины XX в., а с другой - как крупное теоретическое обобщение, касающееся формулировки и решения основного вопроса медицины - от чего (кого) непосредственно зависит здоровье, приведшее к расчету и доказательству формулы или модели обусловленности здоровья, о чем говорилось.

* * *

В медицине и здравоохранении новейшего времени действует довольно популярная концепция (теория) факторов, или порочного круга нищеты и болезней.

Взятая из социологии и философии, она направлена на решение проблемы обусловленности здоровья и принятия соответствующих решений в области охраны и укрепления здоровья, его стратегии и тактики.

Эта теория была выдвинута английским деятелем общественного здравоохранения К. Уинслоу; основные его положения были опубликованы в 1951 г. в книге «Цена здоровья» (ВОЗ, Женева). Она является вариантом так называемой теории факторов.

Противоречие диалектической логики в теории увидел еще в конце прошлого века Г.В. Плеханов, когда упрекал сторонников теории факторов в том, что они смешивают причины и следствия социальных явлений, не выделяют главных, определяющих звеньев в анализируемых процессах. Образно говоря, не видят основного звена, ухватившись за которое можно вытянуть всю цепь.

Общее положение этой социологической теории о «круговой причинной зависимости между всеми факторами общественной системы» (К. Уинслоу), которую использовали и для объяснения состояния здоровья, демографических процессов, таково: условия и факторы нищеты ведут к низкому уровню здоровья, недостаточности здравоохранения. Эти последние, в свою очередь, индуцируют слабость экономики и нищету. Круг замыкается, напоминая то, что в медици-

не называют замкнутым или порочным кругом. Для доказательства этой схемы проводится анализ множества факторов, указывающих на неразвитость экономики, промышленности, сельского хозяйства, незанятость населения, низкие доходы, безработицу, необеспеченность населения питанием, бытовыми условиями, девиантное поведение, вредные привычки и многое др., влияние этих негативных социально-экономических и психологических факторов и условий на здоровье населения, обратное воздействие различных характеристик здоровья (высокой смертности, заболеваемости, инвалидности и др.) на эти явления и факторы - на экономику, на условия и образ жизни населения.

Сильной стороной данной теории является предметное доказательство взаимосвязи и взаимодействия различных факторов и условий на показатели здоровья, демографических процессов и явлений, конкретный анализ социально-экономических, психологических и других факторов нищеты, заболеваемости, дефицита питания, смертности и др. Эту теорию можно присовокупить к теориям факторов риска здоровью. Однако в отличие от той ее трактовки, которую мы изложили, теории порочного круга нищеты и болезней недостает диалектического причинно-следственного анализа, определения и оценки ведущих «звеньев», ведущих факторов, какими являются нездоровый образ жизни и его составляющие, экологические условия, а в арсенале экономических факторов нищеты - экономические закономерности, процессы производства и распределения, узловые моменты маркетинга и т.п.

Не определив ведущие механизмы, факторы развития и взаимовлияния составляющих образа и условий жизни (прежде всего социально-экономических), становятся неэффективными и конкретные рекомендации по разрыву «порочного круга».

Справедливости ради следует сказать, что эта теория, особенно популярная в первой половине XX в. и при создании ООН, ВОЗ, ЮНЕСКО и других международных агентств, в дальнейшем стала утихать, и все чаще эти организации, специалисты, политики и администраторы здравоохранения подчеркивают значение «межсекторального» сотрудничества, выполнения всех звеньев комплексных программ развития. Но все равно отзвук теории факторов чувствуется даже при таком подходе, так как редко определяется ведущее звено, главная проблема, решение которой позволит выполнить всю программу. Самый свежий пример тому - «Стратегия достижения

здоровья для всех к 2000 г.». Однако до сих пор не определено, как понимать «здоровье для всех», тем более что в разных странах его уровень разный, а социально-экономические условия подчас полярные. Генеральный директор ВОЗ в то время в ответ на многочисленные вопросы о сути «Сратегии» определил «здоровье для всех» как достижение такого состояния, которое позволит людям вести «продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни». Можно было бы только приветствовать такой подход, тем более что он отвечает нашей модели обусловленности здоровья и говорит об интегративном, комплексном подходе к решению глобальной проблемы. Однако здесь нет собственно определения здоровья, да еще адекватного для всех.

* * *

Пожалуй, нет более общей и распространенной теории объяснения происхождения и развития болезней в современный период, чем теория болезней цивилизации и социальной дезадаптации, которая проникает во многие другие - и социологизаторские, и биологизаторские воззрения. И хотя, как отмечалось, классификация теорий медицины и здравоохранения весьма условна, данная общая концепция находится как бы на водоразделе социологизаторских и медико-биологических обобщений. Ее стержнем, как видно из названия, является связка понятий цивилизация и дезадаптация. Самое простое толкование - цивилизация вызывает дезадаптацию человека не только как биологического, но как социального существа, а дезадаптация влечет за собой заболевание. Однако легко сказать - гораздо труднее доказать справедливость данного постулата. Именно на это и направлена теория.

Когда говорят о теории цивилизации и пытаются указать механизм ее влияния на здоровье (социальную дезадаптацию), имеются в виду не какие-то, пусть значимые, но единичные факторы, а их комплекс - и как состояние, характер, тип, и как степень социально-экономического, производственного, духовного, культурного развития общества. Именно в таком ракурсе авторы и последователи рассматриваемой теории обычно понимают и применяют этот термин.

Еще одно замечание: хотя мы и называем концепцию «болезнями цивилизации», имеются в виду не дефекты, недостатки самой цивилизации, ее общественно-экономической, политической, духовной структуры, а ее воздействие на здоровье, на возникновение и развитие болезней. Поэтому правильнее говорить о болезнях от (вследствие) влияния негативных сторон цивилизации - «болезнях от цивили-

зации». Однако привился термин «болезни цивилизации», которым пользуемся и мы.

Адаптация понимается как процесс преодоления организмом неадекватных условий, таких, которые не соответствуют в данный момент основным свойствам организма. Длительное неадекватное воздействие на организм вызывает адаптивные перестройки в организме человека, а их нарушения, недостаточность, неадекватность требованиям здоровой жизнедеятельности - дезадаптацию. Установлено, что у человека, в отличие от животных, более «хрупкая» адаптация, в особенности к новым, созданным им самим социальным и иным условиям, т.е. чаще и глубже происходит дезадаптация как основа заболеваний.

Проблема адаптации стала за короткий срок важнейшей проблемой века. Ее нарушения у индивидуума - это биологические, психологические и социальные аспекты дезадаптации. Нарушения процессов адаптации у групп людей, популяции - это процесс социальной дезадаптации под воздействием многочисленных негативных факторов образа жизни, пошлин цивилизации. Именно объяснение этих явлений и составляет суть теории «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации.

Одно из первых теоретических обобщений концепции осуществлено французскими клиницистами Э. Гюаном и А. Дюссером в книге под весьма претенциозным названием «Болезни нашего общества». Ее идеей, которая затем многократно повторялась и интерпретировалась в трудах других создателей и сторонников теории «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации, было обоснование общего механизма возникновения и развития современной патологии в цивилизованном обществе. Этим механизмом была объявлена «обратная социальная инадаптация» (социальная дезадаптация, как ее стали называть потом). В своем историческом развитии человек все более теряет непосредственную связь с природой, ее законами, ритмами, условиями, к которым он, как и животные, приспосабливался. По мере формирования современной цивилизации с ее новыми для биологической эволюции условиями и все более неадекватными ритмами и темпами реакции приспособления к природным и особенно социальным факторам (социальная инадаптация) нарушались, срывались, становясь «обратной социальной инадаптацией» (дезадаптацией), которая все более проявлялась массовыми нарушениями здоровья. В их основе можно видеть растущее несоответствие, дисгармонию

биологических, природных и социальных, цивилизационных ритмов и темпов. Авторы пытаются даже наметить этапы или стадии такой дезадаптации, которая неизбежно, по их убеждению, приведет к всеобщей деградации и дегенерации, к массовым заболеваниям.

Концепция Гюана и Дюссера в дальнейшем не претерпела какихлибо серьезных изменений, но была развита и дополнена известными учеными, деятелями международных медицинских организаций, использующих современные представления о цивилизации, адаптации, дезадаптации и пр.

С идеями социальной дезадаптации, рассуждениями по мере развития цивилизации, научно-технического прогресса в 60-х гг. неоднократно выступал признанный теоретик Р. Дюбо (США). Он указывал: хотя промышленное развитие способствует поднятию общего уровня жизни, борьбе с болезнями, но вместе с тем урбанизация, индустриализация и другие факторы технической цивилизации вырывают человека из привычной среды, «ускоряют процесс выделения человека из природы». Дисгармония ритмов природной жизни человека и ритмов, создаваемых новым образом жизни цивилизованного общества, - вот наиболее общий механизм патологических состояний.

У человека может наступить срыв, предел адаптивных возможностей под натиском неблагоприятных факторов. Более того, среди них есть такие, к которым человек никогда не мог и не сможет адаптироваться, - токсикологические последствия химического загрязнения, влияние некоторых синтетических веществ, добавляемых в продукты питания, гиподинамия современной жизни, алкоголизм, наркотики, психоэмоциональные стрессы и пр., которые необходимо аннулировать, исключить из жизни человека.

О перенапряжениях, срывах адаптации ярко и образно писал О. Тоффлер в книге «Столкновение с будущим», ставшей в свое время бестселлером и даже объектом изучения специально назначенной президентом США комиссии. Ее основная мысль: цивилизация достигла непомерно высоких темпов развития, она подобна экспрессу, бешено мчащемуся в пропасть. Если ее не остановить, неизбежен крах адаптации, ее срыв, который вызовет шок, массовые заболевания, депрессию. Шок, который можно охарактеризовать как физический и психический недуг, вызванный перегрузкой физических адаптивных систем человеческого организма и психологических процессов принятия решений. Проще говоря, шок от столкновения с будущим -

реакцию человека на чрезмерные перегрузки. Получила известность концепция английского биолога Г. Тейлора. Он обрекает человечество на вырождение, вымирание вследствие нарастающей урбанизации, индустриализации и других проявлений современной цивилизации, отрывающих человека от природы, подвергающих социальной дезадаптации. Ее важный механизм, по Г. Тейлору, - нарастающее стрессорное состояние в ограниченных, замкнутых условиях современного города. Именно состоянием массового дистресса объясняет он психические и физические страдания, сокращение рождаемости (депопуляцию), повышающуюся смертность и другие негативные медико-демографические факторы.

Таковы общие контуры наиболее распространенного варианта теории «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации. Отвергать ее с порога, как это делалось в угоду догматической идеологии, было бы неправильным и вредным, так как она содержит рациональную основу и плодотворное положение о несоответствии, расхождении биологических и социальных ритмов и темпов жизнедеятельности, более того, как и другие теории обусловленности здоровья, о которых мы уже говорили, она представляет яркие и убедительные примеры, факты, наблюдения зависимости здоровья от комплекса социальных и природных факторов, подтверждает и развивает теорию факторов риска для здоровья, нашу модель или формулу его обусловленности, дополняет другие, в том числе натуралистические медико-биологические концепции в пользу социально обусловленного генеза болезней.

* * *

Теорий, объясняющих процессы воспроизводства населения и других демографических явлений, а также развития здравоохранения много, но наиболее известной и «старой», сохраняющейся до сих пор с ее вариантами и дополнениями, является мальтузианство.

В 1798 г. вышел в свет один из самых известных в науке, социологии, демографии труд - «Опыт о законе народонаселения» английского священника Т. Мальтуса. В связи с двухсотлетием этого труда, ставшего родоначальником целого направления (теории мальтузианства), все чаще вспоминают о ней и его авторе. Главная причина этого - содержание учения, которое, по словам его сторонников и апологетов, не только не устарело, но и актуализировалось: можно услышать, именно в настоящее время, во второй половине XX в. наступила «эра Мальтуса», так как его расчеты и прогнозы воспроиз-

водства и численности населения сегодня подтверждаются. В самом деле, Т. Мальтус утверждал, что численность населения в Англии, Североамериканских Соединенных Штатах, образующихся тогда, и в других странах должна увеличиваться вдвое каждые 20-25 лет. Но именно такая картина наблюдается в настоящее время, даже интенсивность этого процесса растет, и люди, по выражению одного из ярких мальтузианцев В. Фогта (США), «размножаются с безответственностью трески». Значит, Т. Мальтус, хотя и поспешил с расчетами на 150-200 лет, но оказался прав?

Напомним основные постулаты классической теории Т. Мальтуса. Главное положение, которое почему-то упускается или смазывается и сторонниками, и критиками мальтузианства: в человеческом обществе, как и среди животных, господствует абсолютный биологический закон безграничного размножения особей. Его проявлениями выступают широко известные прогрессии: размножение, воспроизводство (увеличение численности населения) происходит в геометрической прогрессии (удвоение каждые 20-25 лет), а накопление, производство средств существования - в арифметической прогрессии. Следует заметить, что свои законы Т. Мальтус не относил вообще к населению. Он видел социальное и классовое неравенство, которое обусловлено слишком высоким уровнем размножения бедных, от которого зависит и самое социальное неравенство, бедность: «Причина бедности мало или совсем не зависит от образа правления или от неравномерного распределения имущества», а зависит исключительно от несдерживаемой, бесконтрольной и высокой рождаемости бедных. Названные выше прогрессии неизбежно (повторим - в силу естественного закона) приводят к накоплению «лишних людей», необеспеченных средствами существования, а отсюда конфликты, социальные и политические потрясения, войны, массовые болезни.

Закон Мальтуса санкционирует не только эпидемии, голод, но и войны, сокращение всеми способами рождаемости, плодовитости и

пр.

Мальтузианцы были первыми, кто обосновывал идею демографического детерминизма. И хотя эта идея объявлялась как ненаучная, антимарксистская, она при ее диалектико-материалистической интерпретации может и должна рассматриваться как важное звено исторического процесса, немаловажный фактор демографической (как и всей социальной) политики. Непозволительно только считать демографический детерминизм основным, ведущим, определяющим

условием и фактором исторических процессов, фактором обусловленности здоровья и здравоохранения!

Демографический детерминизм - основное направление и в неомальтузианстве, получившем, как сказано, широкое распространение в XX в., особенно в его второй половине.

Бескомпромиссные, прямые требования мальтузианцев сократить численность населения всеми способами вплоть до ядерной войны сегодня не могут получить общую поддержку, несмотря на апелляции к «духовному учителю» - Т. Мальтусу. Не тот век, не то время - демократическая тенденция. Более того, не все сторонники демографического или популяционного детерминизма считают единственным средством сокращения численности населения уменьшение рождаемости, плодовитости вплоть до запрета (моратория) на рождение. Выдвигаются другие предложения: не сокращать смертность, ограничивать всеми экономическими, социальными, морально-этическими средствами размеры семей, перестроить в сторону сокращения численности населения всю демографическую политику государства. Такого рода предложения исходят из признания несоответствия числа людей экономическим возможностям общества. Понятно, что это относится прежде всего к экономически менее развитым странам, пока не способным обеспечить все население хотя бы минимумом жизненных благ, рабочими местами. Но именно в них продолжается неадекватный социально-экономическим условиям бурный рост населения. Следовательно, проблема регулирования его состава и численности приобрела особую значимость. И попытки, в том числе с использованием соответствующего законодательства, экономических и иных мер, направленные на сдерживание естественного прироста населения, подчас никакого прямого отношения к мальтузианству не имеют. Они объясняются политической и социально-экономической ситуацией. Вспомним конкретные меры демографической политики правительства Китая, население которого превысило 1,4 млрд человек, правительственных кругов Индии, приближающейся к 1,1 млрд жителей, и пока еще сравнительно с численностью населения с ограниченными материальными ресурсами этих стран.

Обычно правящие круги, ученые, общественные деятели этих и других стран, проводящих политику сдерживания «давления населения», понимают, что главный путь решения проблемы регулирования населения - путь социально-экономического развития, который

исключает монополию идей демографического детерминизма, идей мальтузианства, хотя и учитывает его.

Иногда демографическую политику, направленную на сокращение численности населения, ее теоретические аргументы ошибочно, как мы показали, принимают за мальтузианство или неомальтузиантство. Таковой считают и теорию оптимума населения, которая должна рассматриваться с двояких позиций. С одной стороны, она действительно представляет собой новейший вариант этой теории, так как исходит из постулата демографического детерминизма всех процессов и явлений в обществе, в том числе состояния здоровья. С другой стороны, это концепция, стремящаяся определить действительно оптимальную численность и состав населения, наиболее адекватные социально-экономическим условиям жизни населения, т.е. не как решающий, определяющий фактор, а как одно из важных социальноэкономических и демографических условий.

Представители неомальтузианства используют привлекательные, демократические аргументы. Они заявляют, что на Земле и в каждой стране нужно установить такую численность населения и отрегулировать его воспроизводство, которые бы отвечали оптимуму жизненных благ для каждого, прежде всего адекватный человеческим потребностям размер дохода, заработной платы, так как численность и состав населения формируют условия и образ жизни, материальное благополучие и пр. Именно оптимальная численность благотворно скажется на здоровье населения, здравоохранении. Кажется, что это действительно гуманная, взвешенная концепция и в духе теории факторов обусловленности здоровья. Однако никто из создателей и сторонников ее не решился определить лимит оптимума населения, так как ясно, что он должен быть значительно меньше наличной численности людей. А как добиться радикального сокращения? За сторонников этой теории ответили на вопрос приверженцы явного мальтузианства

- Фогт, Томсон и другие, которых мы называли: оптимум сегодня

- не более 1 млрд человек. Первая же точка зрения на оптимум населения заслуживает внимания и использования в демографической политике.

* * *

Теория конвергенции общественных систем, здоровья населения и здравоохранения имеет отношение ко многим концепциям и особенно теории «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации,

так как она доказывает возможность и целесообразность создания единого общества - единой общей цивилизации с ее подсистемами: здравоохранением, просвещением, производством и т.п., даже единой общей массовой культурой на основе сглаживания различий общественных систем. Ее сторонники (социологи, политологи, например, Гелбрайт (США) оперируют в основном доказательствами схожести, одинаковости проявлений научно-технического прогресса, достижений техники, технологий в разных развитых странах. На этой основе создавались получившие широкую известность и подвергаемые критике в теории технической цивилизации, единой или близкой для всех стран, - «постиндустриального общества», «технотронной эры» и т.п. Цивилизация в соответствии с этими теориями вбирает в себя все передовые научно-технические достижения, более того, экономические, производственные, организационные структуры и процессы, цивилизации, где реализован синтез, «спаяние» различных социально-экономических и политических систем (в том числе капиталистической и того, что было выгодно и полезно взять от социалистической системы, например, методологию и технологию планирования, прогнозирования, конкретные технологии, механизм государственного регулирования народного хозяйства и многое другое). Все же политические, социальные и прочие отличия общественных систем конвергируются при создании такого «гибрида» нового общества, в котором будет сформирована и новая «планетарная идеология», «глобальное мышление» и т.п. Идеи конвергенции получили широкое концептуальное распространение (и не только в философии, социологии, политике и пр.); они проникли и в теоретические обобщения в области демографии, общественного здоровья и здравоохранения.

Прежде всего, теория конвергенции концентрирует внимание (наблюдения, факты, обобщения) на перспективных, прогрессивных технологиях и научно-технических достижениях индустриальных государств и обществ, которые должны быть исследованы и с точки зрения их отношения к медико-демографическим процессам, общественному здоровью и здравоохранению, т.е. представляется обширная научно-техническая информация для использования. Теория конвергенции, говоря о конструировании общих условий, технологии и социально-экономических процессов и структур, дает богатые сведения, которые дополняют и развивают концепцию формирования и устранения факторов риска здоровью и демографическим явлениям, формированию здорового и нездорового образа жизни, эколо-

гической обстановки и пр. Идеи конвергенции касаются создания наиболее оптимальной структуры здравоохранения в экономически развитых странах, идущих по пути интеграции, конвергенции. Сегодня во многих, даже развитых странах, видящих недостатки организации социальной, медицинской помощи, идет энергичная реформа, которая близка к идеям конвергенции: создаются различные формы общественных систем здравоохранения, вбирающие в себя позитивные механизмы и структуры страховой медицины (государственной, социальной и добровольной), государственных, правительственных бюджетных служб, частной медицины, служб здравоохранения общественных и религиозных организаций и других форм, используется опыт разных стран и рекомендации ВОЗ и других международных агентств. На создание общественной системы здравоохранения, использующей позитивный опыт других стран, направлена и реформа здравоохранения в России, где с 1991 г. вводится медицинское страхование (обязательное, государственное и дополняющее его - добровольное, частное), сохраняется и модернизируется государственная система органов и учреждений здравоохранения, используются религиозные и другие негосударственные организации и частная практика. Такая система может быть успешно интегрирована в межнациональные, международные организации здравоохранения и народонаселения.

* * *

Попытки трактовать социальные явления, в том числе здравоохранение, объяснение демографических процессов и характеристик здоровья (т.е. категорий «здоровье» и «болезнь») на основе законов биологии, биологических процессов, поведения животных, производились давно. Начнем анализ не с самых «старых», идущих от XIX в., теорий, а, пожалуй, с самых «молодых» медико-биологических концепций, ставших широко известными с 70-х гг. и затрагивающих наиболее широкий и наиболее дискуссионный аспект теоретических обобщений. Прежде всего, это собственно социобиология, хотя к этому направлению непосредственно примыкают этология (этологизм), экология как теоретическая концепция и ее социальный аспект - социальная экология.

В современной философской, социологической и медицинской литературе имеет место концепция социобиологии.

Авторов трудов по социобиологии, прежде всего книги «Прометеев огонь. Размышления о происхождении разума» Э.О. Уилсона и

К. Ламздена (1983г.) упрекали за методологические, в духе механистического материализма и откровенного биологизма ошибки, упрощения и т.п. Действительно, методологическая, философская основа этого варианта социобиологии требует принципиального критического подхода, хотя бы за то, что, пытаясь с позиций биологии, физиологии, генетики объяснить происхождение и эволюцию сознания, они, как и вульгарные материалисты прошлого, подменяют понятие сознания, психики органом, их продуцирующим, - мозгом, процессами, в нем происходящими, явно упрощая и нарушая диалектико-материалистический подход к этой непростой, но методологически решенной проблеме. Повторяем, хотя человеческое сознание, психика базируются на деятельности головного мозга, какой бы сложный эволюционный, генетический путь он не прошел в своем развитии, воплощая все видовые и другие изменения и приобретения животного мира, ум и мозг - принципиально разные, а не тождественные понятия, как известно, мыслит не сам мозг, а человек с помощью мозга. Только на основе биологии, без социологии и материалистической, диалектической философии это понять и объяснить невозможно. Но именно таковы попытки определения сознания социобиологами.

Но нас прежде всего интересует вклад социобиологии в развитие теории медицины, отношение к проблеме «здоровье - болезнь». Социобиология, во-первых, формирует фундаментальные положения и подходы, которые можно приложить к объяснению общих проблем этиологии и патогенеза, следовательно, стратегии и тактике охраны здоровья, лечению и профилактике; во-вторых, несмотря на дискуссионность, содержит оригинальные, перспективные заключения.

Социобиологи утверждают, что всякого рода животные сообщества, имея, так сказать, социальную форму общения, образ жизни и т.п., располагают всегда биологической, наследственной, генной природой. Даже у человека, создавшего культуру, систему межличностных, человеческих отношений, остались биологические, неустранимые «филогенетические следы». Более того, в основе его природы, следовательно, поведения лежит генотип в конкретной окружающей среде, ставшей современной цивилизацией. Таким образом, именно эта триада: «генотип - среда - цивилизация» детерминирует статус и эволюцию человека и, следует думать, его здоровье и болезни. Триада составляющих с базисной ролью генотипа определена социобиологами как концепция генно-культурной коэволюции. В соответствии с ней ставится задача

выявления и изучения факторов жизнедеятельности человека с позиций биологического детерминизма и создания «биограммы» (нужно думать, биологического алгоритма, модели) человека. Социобиологи настаивают на генетическом обусловливании поведения.

Важное для теории и практики медицины положение - выявить, определить ценность, значимость для охраны и укрепления здоровья одних и вред других биологических предпосылок в организме, вобравшем в себя признаки, симптомы эволюции многих видов живых организмов. А для этого следует изучать и оценивать социальную эволюцию (социальное поведение) живых существ.

В работах социобиологов намечено исследование фактов, условий наследственной предрасположенности к поведенческим актам человека, к ряду поведенческих реакций, например, вкусовым ощущениям младенцев, общим с некоторыми животными, формированию цветового зрения, сходству выражения эмоций и др., что имеет прямое отношение к медицине, физиологии, патологии.

Социобиология представляет собой общее введение в биологические основы поведения и (через него) биосоциального анализа здоровья человека. Хотя он является воплощением биологического детерминизма, для современных медицины и здравоохранения может служить противоядием против чрезмерного социодогизаторства, сведения проблем здоровья и болезней исключительно к социологическим решениям. Социобиология помогает найти «золотую» середину между биологизаторскими и социологизаторскими оценками человека, его поведения, образа жизни, здоровья и на основе диалектического материализма трактовать эту «золотую линию» как новое качество, присущее только природе человека, сплав биологического и социокультурного.

* * *

В 1973 г., к немалому удивлению медиков и биологов, Нобелевская премия за «фундаментальные исследования в области физиологии, имеющие непосредственное отношение к человеку, или за разработку новых методов лечения заболеваний» была присуждена зоологам К. Лоренцу, Н. Тинбергену и К. Фришу, известным своими исследованиями поведения животных - этологии. В мотивировке решения Королевского Каролинского института о Нобелевской премии говорилось, что исследования лауреатов в области этологии обосновывают «способы адаптации биологических свойств человека с целью

профилактики дезадаптации и заболеваний. Эти логические методы могут объяснить, как определенные физиологические стимуляции могут привести не только к патологическому поведению, но и к таким заболеваниям, как гипертония или инфаркт миокарда».

Вначале о термине «этология». В середине XIX в. он применялся философом и экономистом Дж. С. Миллем как один из аспектов этики, человеческого поведения. В 1859 г. его применил французский зоолог Ж. Сент-Иллер для обозначения науки о поведении животных. Однако известность этологии как учения о поведении не только животных, но и человека, следовательно, ее медицинский аспект, датируется началом 50-х гг. XX столетия с момента выхода книги Н. Тинбергена «Изучение инстинкта» в 1951 г. Этология как ветвь биологии накопила много наблюдений, объясняющих поведение животных на основе безусловно-рефлекторных, врожденных, передаваемых по наследству и приобретенных в различных природных условиях и внутри межвидовых сообществ. Эти наблюдения сгруппированы в характерные, стойкие поведенческие моторные и, если можно так сказать, психо-эмоциональные акты, реакции. В числе их так называемые паттерны - моторные, двигательные реакции, которые происходят, как и они сами, в ответ на характерные, специфические для вида стимулы или релизеры поведения. Эти стимулы имеют специфическую для вида конфигурацию, вызывают специфические инстинктивные реакции. Их этологи считают сигнальными или ключевыми. Способность выбрать и специфически ответить на релизеры, особенно в критической, экстремальной ситуации, во многом определяет выживаемость, следовательно, приспосабливаемость к окружающей среде и ситуации.

Этологи считают, что и человек впитал в свою природную, биологическую основу такие же инстинктивные реакции, эмотивные комплексы, т.е. устойчивые инстинктивные формы поведения, которые можно выделить, изучить с помощью методов, применяемых этологами (наблюдения, анализа по строгим детальным биограммам поведения, статистического исследования, моделирования, особенно сравнения поведения человека и животных). И на основе такого рода анализа определить и объяснить механизмы таких инстинктивных действий, как агрессивность, импульсивное поведение, сексуальные реакции и многое др., присущее и человеку и имеющее прямое отношение к его здоровью. Этологи, подобно представителям других социобиологических концепций, вносят свой вклад в создание единой

социобиологической доктрины или теории, где проблема конформизма, противостояния человека, его природной основы искусственной цивилизованной среде имеет ключевое значение.

В работах этологов и их последователей даны примеры такого рода конформизма при анализе условий и образа жизни населения в развитых странах. Они говорят о «растворимости человека» - перенаселенности; «перенасыщенности контактов» - невротизирующей потере дистанции; монотонной работе, сверхспециализации в профессии; обезличенности природы человеческого «Я»; исчезновении большой семьи; «потерях связей» с другими людьми - потребности человека в общении с другими людьми; «деромантизации отношений» полов, сексуального поведения, прекращении влюбленности; пессимизме и отсутствии перспектив, агрессии окружающих и т.п. психобиологических и социальных поведенческих аспектах такого рода отчуждения, конформизма, имеющего биологическую основу.

Среди всех подобных реакций и инстинктивных комплексов особое внимание этологи по аналогии с животными придают агрессии. Тема агрессии как врожденного инстинкта в поведении людей, якобы объясняющая не только отдельные поведенческие реакции индивидуумов, но имеющая и социальное значение - поведение толпы, групп людей, даже популяций, стала весьма популярной. В книге, ставшей широко известной под названием «Об агрессии», К. Лоренц называет агрессию, унаследованную от животных, «пагубным по своим размерам инстинктом», дурным наследием, которое «по сей день сидит у нас в крови». Агрессия - «генетический рок человечества»¹.

Основатели этологии пытаются рассматривать ее как средство регулирования социальных конфликтов, решения общечеловеческих проблем, проблем, требующих социальной и психологической адаптации, в том числе здравоохранения, во всяком случае, по словам Н. Тинбергена, спасительная миссия этологии - вывести человечество из тупика, из деградации, снять «симптомы бихевиорального стресса», социальной дезадаптации и т.п.²

* * *

Один из популярных вариантов теории в духе социобиологических воззрений - концепция человеческой или социальной экологии. И хотя

¹ LorenzК. Das sogenannte Base. On aggression. - N.J. 1967. - S. 16. Тинберген Н. Поведение животных. - М.: Мир, 1978.

термин «экология» был введен немецким естествоиспытателем XIX в. Э. Геккелем (1866 г.), определившим ее как науку, изучающую связь организмов с окружающей средой, возможности использования ее постулатов для объяснения поведения человека, его здоровья, воспроизводства поколений, даже для создания целого учения о социальной экологии, до 20-х гг. столетия не предпринимались. Лишь в 1921 г. американские социологи Р.Э. Парк и Э. Бюргесс ввели в литературу и обосновали понятие «человеческая экология», которая стала очередной попыткой переноса в социологию основных положений экологии животных и на этом основании построения медико-биологической теории.

Экологию можно определить как науку, изучающую образ жизни животных и растений в конкретных природных условиях.

Главные категории экологии животных и растений - биотоп (место обитания) и биоценоз (взаимоотношение организмов, сожительство). Именно в такой интерпретации Р. Парк и Э. Бюргесс и их последователи пытались объяснить общественные отношения с помощью современных положений экологии животных и растений.

Экологи исходят из положения о борьбе за существование как основной биологической закономерности развития общины и других социальных структур вплоть до всего человеческого общества. С их точки зрения, главным в человеческих взаимоотношениях также является биологическая конкуренция.

Обращаясь к «социальному организму», в частности к общине, социальные экологи наряду с конкуренцией называют другие факторы и движущие силы, представления о которых заимствованы ими из экологии животных, например, такие понятия как корреляция (согласование) и адаптация (приспособление), действующие в процессе взаимоотношений людей друг с другом и со средой обитания. Складывается своеобразный «треугольник» действующих сил, которым подчинена жизнь общины: конкуренция, корреляция, адаптация. Итогом такой «жизненной динамики» выступает то, что экологи называют конкурирующим сотрудничеством.

Это положение о конкурирующем сотрудничестве - одно из центральных в концепции социальной экологии. Доктрины социальной экологии рассматриваются в качестве универсальной теории, своеобразной «науки наук», «биологической экономии», с позиций которой пытаются объяснить сущность болезней, демографических процессов, лечебных и профилактических мер и др. Социальная экология, например, как мальтузианство и другие натуралистические

социобиологические теории, выводит демографические процессы и явления из биологических, экологических проявлений образа жизни животных популяций. Численность и состав населения, в конечном счете, определяются «конкурирующим сотрудничеством» внутри человеческой популяции.

С 60-х гг. появляются исследования, авторы которых (например, автор фундаментального труда «Человеческая экология и здравоохранение» Э. Роджерс, 1960 г.) пытаются трактовать важнейшие теоретические проблемы медицины с позиций социальной экологии, т.е., как и представители этологии, они находят социобиологические, природные, экологические основы таких процессов и явлений, оказывающих воздействие на здоровье (заболеваемость, смертность, инвалидность, более того, характер и структуру здорового и нездорового образа жизни). Подобно этологам, представителям социобиологии, теории социальной дезадаптации, фрейдизму и его вариантам, человеческие экологи также постулируют конформизм человека, популяции и окружающей природной и в еще больше степени цивилизованной, технотронной среды, конформизм, который приводит к дезадаптации, даже дегенерации личности - к заболеваниям. Конформизм - многомерный симптом конкуренции, адаптации и корреляции, а также стрессорных ситуаций, возникающих вследствие конформизма отношений внутри экологических ниш и сообществ.

Методологически важно уйти от крайностей (биологизации и социологизации), считая экологию человека сплавом основ теории биологии и социологии, социального и биологического; и как для всех вариантов социобиологии - избегать биологизаторства, присущего всем натуралистическим теориям, несмотря на то, что человек не исключительно социальное существо, но и фактор биологической эволюции.

* * *

Наряду с перечисленными выше концепциями в XX в. действуют холизм, организмизм, но большее значение имеет концепция неогиппократизма, которая начала формироваться в 20-30-х гг. после Первой мировой войны, когда вновь с большей силой стали заявлять о себе плоды научно-технического прогресса, новой волны технической революции, новых технологий. Наряду с несомненными техническими достижениями, преобразующими и медицину, усилившейся специализацией, дифференциацией, образованием новых дисцип-

лин, новых отраслей, медицинский мир, выдающиеся ученые с возрастающей тревогой стали наблюдать разрушающее прогрессивные традиции медицины, целостное восприятие больного человека, его индивидуальности, влияние сверхспециализации, сверхтехнизации, натиска новых лабораторных, инструментальных и др. методов обследования и врачевания, приводящих к «машинизации» мышления, отрывающего больного от врача. Этот симптом в последующем определили как дегуманизацию в медицине. Именно в эти годы все чаще из уст известных медиков стали звучать тревожные голоса о нарастающем кризисе медицины, главным образом ее клинических отраслей и дисциплин. Так, страстный призыв остановить кризис в хирургии, как отмечено, прозвучал в выступлениях выдающегося отечественного ученого профессора С.П. Федорова (его статья «Хирургия на распутье»). Тогда же стали раздаваться призывы вернуться к старой, доброй, проверенной тысячелетним опытом традиции клинической медицины, воплощением которой заслуженно считался «отец медицины» Гиппократ. «Назад к Гиппократу!» - таков путь выхода из кризиса. Попытки ревизии и модернизации учения Гиппократа в современных условиях как направление, теория медицины получили наименование «неогиппократизм».

Как известно, медицина Гиппократа и его традиция основываются на всестороннем индивидуальном подходе, учении об основных типах телосложения и темпераментах (сангвиниках, холериках, флегматиках, меланхоликах, определяемых составом жидкостей, первоэлементов и их соотношением в организме, т.е. гуморальной концепцией) - ориентирах в диагностике (каждый тип предрасположен к определенным заболеваниям) и лечении; учете условий и образа жизни больного; соблюдении принципов приписываемого «отцу медицины» врачебного морально-этического кодекса - «клятвы Гиппократа», концентрирующей гуманные и высокопрофессиональные требования к поведению врача: 1) приносить пользу и не вредить (поп nocere!); 2) противоположное лечить противоположным; 3) помогать природе, сообразуя свои действия с ее усилиями избавиться от болезней; 4) соблюдать осторожность, щадить силы больного, не менять внезапно лекарства, применять более активные средства лечения тогда, когда менее активные не оказывают действия. Как говорил известный историк медицины Ф.Р. Бородулин, Гиппократ воплощал собою «мыслящее наблюдение у постели больного». Пройдя через века, медицина Гиппократа, ее концепция и практика не потеряли своего значения до

сих пор. Именно на это указывают представители неогиппократизма и биотипологии, считая, что преодоление дегуманизации медицины, ее развитие обязано исходить из учения Гиппократа, его реставрации и, если необходимо, модернизации. Концепция неогиппократизма и биотипологии (как новейшего варианта конституциональной медицины) и есть определение и развитие с учетом состояния и достижений современной медицины, прежде всего клинической, учения Гиппократа.

Как и Гиппократ, неогиппократики изучают целостного человека, больного в неразрывной связи с окружающей физической и социальной средой, «рассматривают больного как соматопсихическое целое, как жизненное единство тканей, гуморальной системы, сознания» человека, «взятого во всех его проявлениях и связях, его психоорганические проявления и окружающую среду в их единстве» (П. Делор), в проявлениях его индивидуальности. Следовательно, как и Гиппократ, они демонстрируют подход - лечить не болезнь, а больного в проявлении его типологических и персонально-личностных свойств. Отражением такого рода понимания целостности и индивидуальности человека является трактовка понятия личности - не только как проявления психосоматической индивидуальной целостности в конкретном внешнесредовом окружении, но и как «духовное начало, отличающее человека от животного». С позиций целостности организма представители неогиппократизма подчеркивают значение общей патологии и терапии, использования «естественных сил природы».

Пытаясь определить пути преодоления сверхспециализации, «машинизации» мышления врача, словом, дегуманизации (отчуждения врача и пациента), неогиппократики видят в деятельности врачей обшей практики, семейных врачей, воплощение идеалов Гиппократова врача, знающего условия и образ жизни пациентов, проводящего профилактические меры, выступающего советником и наставником членов семей и берущего на себя значительную часть медицинских услуг, оказываемых обычно врачами-специалистами, в том числе и в стационарах.

Составной частью неогиппократизма и вместе с тем новейшим вариантом теорий конституциональной медицины стала биотипология, «опирающаяся на учение Гиппократа концепция основных типов телосложения и психического склада, темперамента». В отличие от ряда односторонних, механистических теорий конституциональной медицины, например, известных представлений К. Сиго, выделивше-

го четыре конституциональных типа по внешним признакам телосложения (грудной, брюшной, мускульный, церебральный), представители биотипологии под биотипом понимают комплекс, сплав морфофизиологических и психических качеств. Н. Пенде выделяет четыре аспекта человеческого типа, свойства: морфологические, определяемые с помощью морфометрии, антропометрии; энергетические (или функциональные), определяемые методами физиометрии; инстинктивно-эмоциональные - признаки темперамента; интеллектуальные, базой которых является высшая нервная деятельность. Все эти аспекты у людей складываются в биотипы, т.е. «индивидуальные варианты совокупности жизненных проявлений»; выражения целостного психосоматическою синтеза. И все же, подойдя к определению биотипов со столь разносторонних позиций, Н. Пенде ориентируется на ограниченное число признаков - телосложение (удлиненные или укороченные пропорции, размеры тела) и характер реактивности, зависящий от гормональных (главным образом) и нервных (реакций вегетативной нервной системы) - «нейрогормональных констелляций». Основными биотипами, по мнению Н. Пенде, являются: 1) гипостенический с укороченными пропорциями; 2) гиперстенический с укороченными пропорциями; 3) гипостенический с удлиненными пропорциями; 4) гиперстенический с удлиненными пропорциями.

Как отмечалось, вбирая в себя морфофизиологические, биохимические, психические, генетические и благоприобретенные черты и особенности, люди с биотипологической конституцией предрасположены к определенным патологическим состояниям и заболеваниям. В этом, как подчеркивал еще Гиппократ (а до него - авторитеты древней традиционной медицины Китая, Индии и других стран), непреходящая диагностическая и терапевтическая ценность конституциональной медицины.

Конечно, представители неогиппократизма и биотипологии признают наличие массы промежуточных биотипов, соответствующих индивидуальности физических, психических качеств организма и личности. Неогиппократизм и биотипология стали направлением, концепцией конституциональной медицины, значение которой недооценивается в новейший период истории медицины и здравоохранения, восстанавливающего проверенные тысячелетним опытом традиции Гиппократа и развивающего их и соответствии с решением проблем современной медицины и охраны здоровья населения.

* * *

О «целлюлярной патологии» Р. Вирхова как теории медицины XX в. я уже рассказал в предыдущих главах. Она исчерпала себя в XIX столетии и в клиническом, первозданном варианте уже не звучит. Однако не отметить ее значение и не показать хотя бы в общих чертах ее историческую стимулирующую роль в формировании новейших концепций морфо-функционального характера было бы неправильным.

Несмотря на справедливую критику учения Вирхова, целлюлярная патология дала толчок всей гамме исследований структуры организма с помощью новейших технических средств на всех уровнях организма. Целлюлярная патология и ее варианты - до сих пор наиболее полное выражение солидаризма в медицине, зародившегося, как известно, во времена античности (а возможно, и раньше), подчеркивающего первостепенное значение в патогенезе твердых образований организма. Цитологические исследования как диагностические приемы и средства проникновения в интимные структуры стали непременным атрибутом современной медицины и основой ряда теоретических построений.

Не останавливаясь на других примерах теоретических концепций, подчеркивающих значение изменений в клетках как основы патологии, скажем только о теоретических представлениях, обязанных успехам молекулярной биологии и медицины. Они в принципе также фокусируют внимание на внутриклеточных изменениях. Одна из концепций - заболевания, патологические процессы вследствие накопления так называемых свободных радикалов в процессе метаболизма, которые повреждают клеточные структуры, индуцируя атеросклероз, канцерогенез и другие повреждения.

Получившая известность, хотя и дискуссионная во многом теория «четырех моделей медицины» В.М. Дильмана, имеющая общебиологическое значение, также связана с клеточными изменениями. Происхождение и развитие заболеваний согласно этой теории имеет не два общепринятых источника (экологический, внешнесредовой), а четыре, помимо них еще и онтогенетический (из неизбежных процессов онтогенетического развития) и аккумуляционный (накопление со временем продуктов метаболизма). Два последних неотвратимо, но с различной интенсивностью приводят к патологическим состояниям, из которых В.М. Дильман выделяет десять «нормальных болезней», т.е. возникающих помимо действия экзогенных (экологических) и эндогенных (генетических) факторов. Данное представление в корне

меняет определение «нормы», понятие болезни как качественно иное состояние в сравнении со здоровьем (ведь возникают неотвратимо «нормальные болезни» - хронические процессы - атеросклероз, инсулинонезависимый диабет, ожирение, старческая депрессия и др. «главные болезни»). Автор подчеркивает, что здоровье и болезнь следует рассматривать в ракурсе именно всех этих четырех моделей, так как они зависят от всех факторов, всех источников - и экологического, и генетического, и онтогенетического, и аккумуляционного. Таким образом представляется общая теория медицины и патологии.

С моей точки зрения, важнейшее фундаментальное положение, вытекающее из исследований на внутриклеточном, молекулярном уровне, которое может и должно стать основным атрибутом общей теории патологии, заключается в открытии одинаковых патологических явлений для всех заболеваний - и экологически обусловленных, и генетически, и для третьей и четвертой модели (онтогенетических и аккумуляционных), а именно интоксикации, вызывающей разрушение клеточных структур и зашлакованности продуктами метаболизма. Сбывается предвидение И.П. Павлова, сказавшего в начале века, что когда-нибудь патолог на вопрос о сущности изменений в организме при заболеваниях даст однозначный ответ: «да», «нет», «плюс», «минус» (можно перефразировать: «интоксикация» или «зашлакованность»). А если возразят относительно генетических заболеваний, которые должны иметь иной этио- и патогенез, ответим, что и здесь нет принципиальных отличий - наследственная патология имеет те же механизмы, но реализуемые через «цепочку поколений», на что еще в конце прошлого века, как я говорил, обратил внимание другой великий медик - С.П. Боткин. Вспомним, он считал, что медицина - наука о болезнях, причины которых находятся во внешней среде, действующей через ближайших или отдаленных родителей.

Нельзя не сказать об энергетических концепциях, связанных и с морфологическими элементами. Здесь хотелось бы отметить довольно редко упоминаемую, принадлежащую Г. Селье теорию энергонов. Хотя ученый не объявлял себя сторонником целлюлярной патологии, он, по существу, поддержал ее, вернее ее вариант, когда пытался материализовать свои представления об адаптивной энергии, обеспечивающей реакции стресса и действия общего адаптационного синдрома при посредстве адаптивных гормонов - этого ключевого положения его концепции. Г. Селье предположил, что каждый организм располагает определенным лимитом адаптивной энергии, исчерпание которой

прекращает жизнедеятельность. Положение совсем неоригинальное, так как в истории медицины и биологии известны многочисленные энергетические концепции, в том числе говорящие о лимите биоэнергии и т.п. Однако Г. Селье ввел новое понятие - минимальный по массе внутриклеточный элемент, носитель минимального заряда энергии - структуры в патологии.

* * *

В 1934 г. академик А.Д. Сперанский опубликовал книгу «Элементы построения теории медицины», которая претендовала на определение, так сказать, общего знаменателя патогенеза если не всех, то большинства заболеваний. Этот знаменатель ученый увидел в определенных закономерностях адаптационно-трофических процессов в нервной системе, в ее «организующей» патологию роли. Именно они должны были лечь в основу общей теории медицины. Позже, начиная с 1936 г., времени выхода в свет основополагающей монографии Г. Селье «Стресс жизни», исследователь стресса претендовал также на построение общей теории медицины, вернее, патологии, считая, что болезнь под влиянием стрессоров разной природы является ответом организма по стандарту неспецифическим фазам, стадиям общего адаптационного синдрома. Он даже заявлял: или моя теория, или никаких других. Были и другие попытки создания универсальных теорий медицины. Но все общие теоретические концепции не охватывали всех сторон, аспектов объяснения сущности двух основных понятий, категорий медицины - здоровья и болезни. Несмотря на претензии универсальности, все общие теории (концепции) были и остаются односторонними. Их авторы и последователи акцентируют внимание на какой-либо одной стороне, одном аспекте, одной системе, одном процессе жизнедеятельности в нормальных условиях и в условиях патологии. Таковыми являются и теория А.Д. Сперанского, и теория Г. Селье. Такой, несмотря на широкий общебиологический и даже психологический и социальный смысл, остается и столь высоко оцениваемая нами концепция нервизма. Односторонними, вопреки всем претензиям на всеобщность, являются и другие, рассмотренные в этой книге теории - социальной биологии, фрейдизма, неогипиократизма, даже концепция четырех моделей медицины, которая, казалось бы, объясняет все варианты формирования патологии - и экологические, и генетические, и онтогенетические, и аккумуляционные. Односторонними, потому что, несмотря на широкий диапазон анали-

зируемых явлений и факторов (то же относится и к теориям обусловленности здоровья - теории факторов, социальной дезадаптации и болезней цивилизации, теориям народонаселения - мальтузианству, теории оптимума населения и др.), их авторы ставят акцент на одном явлении, одной группе факторов или процессов (цивилизации, адаптации и ее расстройств, нервной, гуморальной регуляции, лечении или профилактике, реабилитации, инстинктах - эмоциях, бессознательной сфере и пр.), одном подходе, методе, одном уровне исследования и толкования явлений и их связей (натуралистической - биологической, социальной, психологической и пр.). Односторонними, потому что теоретические проблемы исследуются и оцениваются в ракурсе методических подходов и решений.

В то же время подлинно универсальная теория медицины должна быть теорией общности не только патогенеза, но и саногенеза, не только теорией патологии, но и санологии, она должна иметь общую методологическую базу, объединяющую все другие общие концепции и теории медицины, она может быть только методологической теорией, в которой каждая из общих теорий медицины, о которых шла речь в этой книге, рассматривается как частная концепция, интегрированная в эту методологическую матрицу.

Общая теория медицины, основанная на едином методологическом принципе, должна быть незыблемой во времени, т.е. не отпадать как осенние листья, уступая дорогу новым, а обогащаться каждым новым представлением, новой концепцией, новой теорией, подтверждающей неизменность ее принципов.

Кажется, разве такое возможно, разве не понимали необходимость именно такой универсальной концепции ранее, разве философия как наука об общих законах природы и общества не позволяет создать подобную методологическую теорию? Да, позволяет, но при этом дает возможность построить лишь общую методологическую основу. Действительно, не говоря, например, о законах диалектической логики, диалектического материализма (и не только материализма), разве нельзя использовать постулат детерминированности всех явлений и отражения в объяснении механизмов патологии и санологии? Можно. Но детерминация и отражение в общефилософском смысле не раскрывают специфики процессов и явлений медицинского, биологического характера, жизнедеятельности человеческого организма, в конечном счете, его болезней и здоровья. Следовало найти этот специфический для нашей отрасли (биологии, медицины) методологический принцип

или механизм и детерминации, и отражения. При этом понимая, что всякий физиологический, патологический, демографический процесс вызывается и обеспечивается определенными факторами - причинами, явлениями, короче, возбудителями (стрессорами), т.е. он детерминирован. Отражение же - это не механическая реакция, а сложнейший процесс, осуществляющийся по принципу деятельности функциональных систем - восприятия, переработки и выхода информации.

Итак, в основу общей теории положены принципы детерминации, отражения в живой системе. По этим признакам мы - профессор В.П. Петленко и Ю.П. Лисицын - назвали свою концепцию детерминационной теорией медицины (ДТМ).

ДТМ аккумулирует подобно элементам, составляющим одно целое, описанные выше теории медицины и патологии, составляющие элементы этой универсальной концепции. Теория открыта и для других общих концепций медицины, патологии, здравоохранения и народонаселения. Она объединяет представления о гомеостатическом, эволюционном, экологическом, адаптивном, психосоматическом детерминизме, т.е. определяет и использует общие закономерности возникновения и развития патологических явлений и процессов саногенеза - формирования здоровья на всех уровнях организма и его связях с окружающей средой, рассматривая такие общие процессы и понятия, как реактивность, резистентность и адаптацию биологическую, психологическую, социальную.

Именно адаптивное реагирование как явление специфического для организмов детерминационного отражения определено нами как базовое положение ДТМ. Доктрина адаптивного реагирования: «детерминационный фактор всегда специфично преломляется через внутренние системы»¹.

Не только теории патологии, но и санологии объединяются и обосновываются ДТМ и ее доктриной адаптивного реагирования. ДТМ - не только методологический базис теории патологии, но и санологии, т.е. науки об общественном здоровье, охране и воспроизводстве здоровья здоровых, стратегии профилактики - формировании здорового образа жизни.

«Основная цель построения ДТМ состоит в том, чтобы свести в единую систему все основные современные знания, накопленные в области медико-биологического исследования»².

¹ Лисицын Ю.П, Петленко В.П. Детерминационная теория медицины. СПб., Изд-во

«Гиппократ», 1992. С. 389.

2

Там же.

Мы считаем, что в нашем представлении ДТМ выполняет следующие функции:

1. Информационная функция (необходимая информация об адаптивном характере реакций организма и других общих процессах и явлениях).

2. Систематизирующая функция (определение синтетического характера научного знания об адаптивном реагировании на основе обобщения огромного количества фактов клинической, экспериментальной и социальной медицины, упорядочения многочисленных фактов в единую систему адаптивного реагирования).

3. Прогностическая функция (предвидение новых явлений, неизвестных фактов, выявление тенденций и закономерностей для раз вития фундаментальных концепций и использования в практике здравоохранения. «ДТМ опирается на закон реактивной детерминации, включающей в себя взаимодействие внутреннего, генетически детерминированного основания (нормы реакции живого) и внешнего воздействия. Адаптивное реагирование обладает опережающим отражением, и это дает возможность предугадать течение процессов - осуществить прогноз)»¹.

4. Объяснение как функция ДТМ (выявление и объяснение общих причин возникновения того или иного явления либо процесса в деятельности организма и популяции).

Таким образом, теория адаптивного реагирования есть основание детерминационной теории современной медицины, раскрывающей философский базис санологии и патологии.

И еще раз повторим, «какие бы открытия ни произошли в медицине, они не могут отвергнуть принцип: все следствия детерминированы, и задача медицинской науки - поиск факторов их детерминации»².

7.3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ К ГЛАВЕ. О НОВЕЙШЕМ ПЕРИОДЕ

ИСТОРИИ МЕДИЦИНЫ

Закончился ХХ в., начался XXI - беспрецедентный в истории человечества период по масштабам социально-экономических и

¹ Детерминационная теория медицины. - С. 393 Там же. С. 395.

политических событий и особенно по значению научно-технических достижений. Достаточно в качестве доказательства этого постулата сослаться на такие примеры, как изменение политической карты мира - образование десятков независимых государств, распад колониальной системы, прекращение функционирования Варшавского блока и вместе с ним распад Советского Союза, образование СНГ, консолидация миролюбивых сил после разгрома фашистского режима в Германии и Италии, образование ООН и других международных организаций, прекращение «холодной войны» и угрозы новой глобальной катастрофы. Нарастает терроризм, экстремизм, мафиозная экспансия, не прекращаются локальные военные конфликты, влияние национализма, шовинизма и других опасностей, угрожающих миру, благополучию и сотрудничеству государств и народов. Однако влияние прогрессивных процессов сильнее отрицательных факторов, и мир развивается в направлении объединения здоровых и миролюбивых движений, усиления интеграции демократических слоев общества, социальных свобод и экономической мощи.

Все эти геополитические причины оказали воздействие на глобальные явления в жизни человечества. И прежде всего на демографические (на изменение численности и состава населения): с одной стороны - демографический взрыв, продолжающийся в развивающихся странах, а с другой - замедление воспроизводства населения вплоть до нулевого прироста и даже депопуляции в развитых странах, в том числе в России. Они сказались на состоянии окружающей среды - экологической ситуации - природной и техногенной среды, убивающей миллионы людей. Несмотря на сокращение угрозы глобального голода, еще сотни миллионов людей живут в условиях резкой нехватки продуктов питания, недоедания и даже отсутствия основных ингредиентов для полноценной жизни, особенно белковых, вплоть до такого страдания как квашиоркор. Остается нездоровым образ жизни большинства населения, в том числе под влиянием нарастающего психоэмоционального стресса, деформирующего не только нервнопсихическое, но и соматическое здоровье сотен миллионов жителей нашей планеты. Глобальные явления как отражение геополитических процессов влияют самым непосредственным образом на все отрасли науки и техники, в том числе медицины и здравоохранения, добившихся, несмотря на отрицательные последствия этих и других явлений, за исторически короткий срок таких успехов, о которых только мечтали совсем недавно. Напомним лишь о хирургических пересад-

ках не только парных, но и одиночных органов (сердца, печени), успехах рентгенорадиологии, развитии эндоскопических оперативных вмешательствах, синтезе новых эффективных лекарственных средств, новых возможностях диагностики заболеваний и лечения ранее считавшихся неизлечимыми больных.

И примеров таких - сотни, знакомство с ними позволяет представить небывалую ранее панораму достижений теоретической и практической медицины нашего времени, ее неисчерпаемые возможности и перспективы. Поскольку в нашей книге раскрываются лишь некоторые примеры достижений современной медицины с ее эффективными технологиями диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, то можно представить, как нелегко выделить на нескольких страницах наиболее важные, относящиеся не только к конкретным специальностям и дисциплинам, а преимущественно ко всему «зданию» патологии и санологии - этим двум составляющим медицины - науки и практики преодоления болезней и оздоровления населения.

И все же попытаюсь назвать десять наиболее значимых общих достижений медицины XX в., особенно проявившихся к концу столетия - началу нового. Они, как и большинство успехов медицины, сформировались в условиях преодоления технических, материальных, идеологических и иных противоречий, в том числе отрицательных геополитических глобальных влияний драматической истории столетия. Их реализация - доказательство неизбежности научнотехнического прогресса.

1. Как уже отмечено, самое общее, определившее успехи практически всех отраслей медицины достижение, - создание многочисленных, эффективных технологий, проникших во все сферы клинических, профилактических и теоретических изысканий. Начало бурному процессу разработки и применения в медицине в самом начале XX в. положили открытия в рентгенологии, радиологии, электрокардиографии, без которых сегодня трудно представить работу ЛПУ, в том числе их современных производных: УЗИ, компьютерную томографию, ЯМР и др., рентгенорадиологическую аппаратуру. Они позволили выйти на новые пути в большинстве хирургических и других технологий - эндоскопических, кардиохирургических, микрохирургических, нейрохирургических, электроэнцефалографических. Далее последовали лазерные, электромагнитные и многие другие вплоть до создания и успешного применения многочисленных приборов, основанных на достижениях в технике, естествознании, открывших

новую эру в медицине - медицинской технологии. Практически все выдающиеся достижения медицинских дисциплин вплоть до трансплантации органов и тканей, создания искусственных органов (легкие, сердце), их элементов и многих других - достижения современных технологий. Кстати, сегодня не вызывает недопонимания и сам термин «технология» в медицине, хотя еще совсем недавно он казался техническим артефактом. Более того, под этим термином стали понимать не только какой-то технический прием, способ или прибор, основанный на технических разработках, но и совокупность действующих средств, т. е. процесс на базе технических и иных (организационных, физических, химических, биологических, даже психологических, социологических и др.) приемов.

Итак, XX в. и особенно его вторая половина и начало нового столетия, - это время массового внедрения в медицину современных технологий как базового открытия в нашей отрасли.

2. Современная техника, прежде всего компьютерная, не только обеспечила развитие ряда технологий в медицине, но и создала необходимые условия для беспрецедентного развития информатики в нашей отрасли. XX в. справедливо называют веком информационных технологий, позволивших собрать, обработать, сконцентрировать почти 80% всей известной в медицине информации. Не случайно информатику справедливо определяют как третье направление в науке и технике наряду с фундаментальным и прикладным. Хотя информатика, в том числе медицинская, не создает новых знаний, но она так «научилась» оперировать всем массивом накопленной и интенсивно возрастающей информации, что без нее ныне немыслим прогресс ни в одной сфере медицины, включая управление, менеджмент в здравоохранении. Внедрение информатики на базе персональных компьютеров позволило создать и широко применять медицинские сайты Интернета, программы «Интермед», «Медлайн» и другие, считывающие и воспроизводящие в автоматизированном режиме информацию из более 17 тыс. медицинских периодических изданий и тысяч книг медицинского содержания.

Создание и применение системы медицинской информации - одно из выдающихся достижений XX в., значение которого можно сравнить с открытием.

3. Особенно значимы достижения в области медико-биологических наук и сопредельных с ними областей знаний. Не случайно абсолютное большинство самых престижных премий, в том числе Нобелев-

ских, присуждено за открытия в этой сфере (почти 300 премий). Здесь и хронологически и, возможно, по значению следует прежде всего назвать создание учения о системе управления функциями организма, прежде всего нервной, обязанной трудам И.П. Павлова и других российских и зарубежных ученых. И дело не только в нервизме и его аспекте - учении о высшей нервной деятельности, обеспечивающей у человека в процессе эволюции высший уровень управления и координации жизнедеятельности в неразрывной связи с внешней средой, а в цельной иерархической системе нервных центров. Представления об иерархии центров и отделов нервной системы опровергают взгляд об исключительной и единственной управляющей роли коры головного мозга (так называемом кортицизме), понимая именно роль иерархии центров, а не только коры и ближайшей подкорки. И.П. Павлов, как известно, высоко оценивал изыскания З. Фрейда, подчеркивая, что Фрейд углубился в нижние «этажи» мозга, изучая подсознательное (в отличие от исследований Павлова, сосредоточенных на коре и ближайшей подкорке). Однако подчеркивалась роль не только нервной системы: в учении об управлении и координации функций не только отрицалось, но признавалось значение эндокринной системы - филогенетически более раннего органа управления, но действующего совместно с центрами нервной системы. Это подчеркивали представители школы И.П. Павлова. Это, что особенно важно, признавал и создатель учения о стрессе и общем адаптационном синдроме Г. Селье.

Именно в исследовании нервной и эндокринной систем Селье видел прогресс изучения функций управления, координации к адаптации. Можно сказать, по пути Павлова и Селье пошли создатели учения о механизмах поведения животных и человека на основе представления об условных и безусловных рефлексах - представители эволюционной физиологии, экологии и этологии.

Не называя других исследователей этого направления, в том числе так называемых психосоматиков, неофрейдистов и других, внесших весомый вклад в доктрину психосоматического единства организма и его адаптации к окружающей среде, в том числе социальной, с определенностью можно утверждать: в XX - начале XXI в. созданы основы знаний о целостности организма, его психосоматическом единстве и системе управления его функциями в меняющихся условиях внешней среды в период современной цивилизации (отсюда учение о «болезнях цивилизации» и социальной дезадаптации). Именно сегодня вместо половинчатого (душа, тело) создано учение о едином, целостном орга-

низме в совокупности его связей с окружающим миром. Это, безусловно, крупнейшее открытие в XX в., создающее новые возможности во всех областях медицины - профилактике, лечении, диагностике, реабилитации.

4. С именем И.П. Павлова можно связать и другое выдающееся открытие, о котором известно гораздо меньше, но которое имеет принципиальное значение в области изучения механизмов патологии. Еще в конце XIX в. этот ученый предсказывал, что в недалеком будущем на вопрос о сущности патологических явлений можно будет получить однозначный ответ: «да» - «нет», «плюс» - «минус», определить на субклеточном уровне изменения, лежащие в основе патологических процессов. И действительно, сегодня биохимическими, биофизическими изысканиями, особенно в области молекулярной биологии и медицины, доказано, что буквально все патологические процессы связаны либо с механизмом «засорения», «зашлакованности» продуктами метаболизма субклеточных структур, либо с их разрушением - интоксикацией. Это относится к экзогенным и эндогенным (наследственным) заболеваниям. К этим двум механизмам следует добавить третий, универсальный, открытый во второй половине XX в. - образование и влияние так называемых свободных радикалов. Трудно переоценить не только теоретическое, но и практическое значение этих открытий века, позволяющих создавать общую программу профилактики и лечение разных заболеваний.

С указанными открытиями согласуется современная концепция о четырех моделях патологии: не только экзогенных и наследственных болезнях, но и присущих живым организмам онтогенетических (связанных с размножением) и инволюционных, зависящих от неизбежных возрастных изменений даже в условиях отсутствия неблагоприятных факторов риска заболеваний. Отсюда кажущиеся парадоксальными представления о так называемых нормальных заболеваниях, присущих пожилым и старикам (атеросклероз, диабет, депрессия, тучность и др.).

5. В современном периоде удалось материализовать представления, идущие еще из прошлого, о так называемых защитных силах организма. Было высказано много гипотез об их характере, о саногенезе, обусловленном их влиянием. Лишь в наше время, благодаря новейшим технологиям, удалось идентифицировать эти защитные силы, в частности, определить и доказать роль преимущественно белковых веществ - цитокинов, эндорфинов и других пептидов, арсенал

которых превышает 300 наименований. К этому классу веществ следует добавить достижения микробиологии и особенно иммунологии. Структура иммунных тел, число которых увеличивается, вместе с пептидами, другими антителами обеспечивает защиту от многих, главным образом инфекционных, заболеваний. Создана научная основа вакцинации и иммунопрофилактики.

Успехи микробиологии, вирусологии, иммунологии и других отраслей позволили раскрыть природу многих, в том числе новых, преимущественно инфекционных и паразитарных заболеваний (болезнь легионеров, СПИД, различные лихорадки, особенно тропические). Но не только этих, но и ряда неэпидемических заболеваний, например, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, вирусная природа которых сегодня уже не является сенсацией. Не без основания утверждают, что инфекционные, особенно вирусные агенты, являются причиной чуть ли не 30% всех болезней. Открытие мира защитных сил организма еще находится на пороге своего прогресса, и практические и теоретические перспективы этих открытий поистине огромны. Здесь нельзя не упомянуть о глобальной победе - ликвидации оспы и резком сокращении заболеваемости малярией, достигнутой к 80-м годам ХХ века.

6. Открытия защитных сил имеют прямое отношение к достижениям гигиены и санитарии. Главное среди них - это установление целого мира веществ во внешней среде, неблагоприятно влияющих на здоровье человека и целых популяций. Их, по приблизительным подсчетам, на сегодня не менее 7 млн и ежегодно определяется еще 6-7 тысяч. Многие из них, в том числе и ксенобиотики, при неблагоприятных условиях становятся факторами риска заболеваний. Часть этих субстанций, особенно вредно влияющих на человека, идентифицирована, определены их предельно допустимые концентрации и уровни Их несколько тысяч во всех сферах окружающей среды. Разработаны правила и способы предотвращения их воздействия на человека. К этому направлены санитарные методы и соответствующие защитные сооружения. Разработка эффективных технологий обнаружения, их мониторинга и защиты, включая химические, физические и биологические средства - одно из выдающихся достижений гигиены человека открытие в области профилактической медицины и экологии.

7. Крупнейшим открытием второй половины XX в., безусловно, является расшифровка генно-хромосомной структуры организмов и

определение химического состава их элементов (ДНК, РНК), установление триплетного кода. Это открытие являлось прорывом в учении о наследственности, дефекты которой имеются едва ли не в трети всех заболеваний. Стало возможным материализовать, увидеть нарушения строения хромосом и порядок расположения генов. Самое главное - удалось открыть природу многих ранее необъяснимых поражений и патологических процессов, тем самым открыть путь к их лечению и профилактике. Это позволило также дифференцировать понятие «наследственная предрасположенность», которое присуще многим хроническим заболеваниям, и «наследственная болезнь», т.е. патологическое состояние, с которым ввиду генно-хромосомных дефектов рождается человек. Открытия в области генетики человека сняли продолжавшуюся много лет дискуссию об идиоплазме и других теориях непознаваемой наследственности, дали объективную оценку прежним учениям Менделя, Вейсмана, Моргана и других представителей так называемой формальной генетики.

Апогеем развития генетики стала возможность создания генной инженерии, т.е. технологии направленного, целевого изменения наследственных свойств организмов, в том числе микроорганизмов, что создало условия для производства генно-инженерных, лечебных и профилактических препаратов, прежде всего для борьбы с инфекционными и паразитарными болезнями. Но далее - более: почти фантастическая возможность кодирования всех генов организмов, в том числе животных, создание банка данных о них, так называемого генома. Близко время - всего несколько лет, когда будет полностью идентифицирован весь набор генов человека, что открывает путь к искусственному конструированию его организма. Понятно, какой бум поднялся в связи с этим открытием века, которое по своему значению приравнивается к изобретению людьми колеса. Понятна также морально-этическая сторона открытия, создающего возможность конструирования роботов с заданными свойствами. Не случайны в этой связи требования моратория на такого рода исследования. Однако шила в мешке не утаишь, а здесь целая бомба!

8. В основном новым технологиям второй половины XX - начала XXI вв. мы обязаны в разработке целого мира лекарств различной природы - природных и искусственно синтезированных, органических, неорганических, генно-инженерных, химических, физических и многих других лекарств, воздействующих практически на все состояния организма, в том числе на особенно трудно излечи-

вающиеся - злокачественные опухоли, психические заболевания (психофармакология), болезни крови, эндокринной системы и др. Новую эру в получении и применении лекарств, как известно, создало открытие веществ, эффективных при лечении инфекционных и паразитарных заболеваний - сульфаниламидов и антибиотиков, спасших во время войн сотни тысяч жизней, а ныне разрабатываемых по широкому спектру действия. Следует также отметить создание гормональных препаратов, новых кардиологических средств и иммунодепрессантов, психотропных препаратов, кровезаменителей. Учитывая и большую коммерческую выгоду, создана индустрия медикаментов, включая негосударственные и международные промышленные объединения, располагающие сотнями миллиардов валютных средств и производящие десятки тысяч субстанций, выбрасываемых на мировой рынок, который, по приблизительным подсчетам, располагает не менее 100-120 тыс. наименований лекарств. Несмотря на так называемую лекарственную агрессию со стороны их производителей, подчас бесконтрольное применение лекарств, чреватое опасностями для здоровья, «лекарственной болезнью», создание эффективных лекарственных средств, количество которых в несколько раз превысило все известные ранее медикаменты, представляется крупнейшим открытием в интересах здоровья населения.

9. XX в. принес безусловные достижения и открытия в области общественного здоровья и здравоохранения, социальной медицины и гигиены в широком смысле слова. Компьютерная технология позволила оперативно и в небывалом ранее масштабе изучить и оценить сдвиги в здоровье населения, например, обосновать концепцию эволюции типов или профилей патологии в разных странах в зависимости от социально-экономических условий и образа жизни населения:

1) эпидемического типа с преобладанием в структуре смертности и заболеваемости инфекционных, паразитарных болезней, расстройств обмена веществ ввиду дефицита питания, однако с ускоренным воспроизводством населения - высокой рождаемостью и плодовитостью;

2) неэпидемического типа - с замедленным воспроизводством населения, низкой рождаемостью, плодовитостью, смертностью и невысоким уровнем инфекционных и паразитарных заболеваний; 3) все более увеличивается число стран промежуточного типа, но все более приближающегося к неэпидемическому. Медико-демографические изыскания установили усиливающуюся опасность сокращения чис-

ленности населения и даже депопуляции в ряде развитых стран, замедления процессов воспроизводства населения в развивающихся странах. Тем не менее население мира к концу XX в. превысило 6 млрд человек. При этом успехи медицины в лечении и профилактике предотвратили громадные людские потери, размер которых определить трудно, но приблизительно они составляют не менее половины всего человечества. В свое время были подсчитаны размеры предотвращенных потерь населения благодаря достижениям медицины только в нашей стране: за 10 лет (60-е гг.) удалось сохранить 10 млн человек. К сожалению, современное состояние демографических процессов в России чревато огромными потерями численности населения ввиду депопуляции: лишь за 8 лет с 1992-го по 2000 г. депопуляция унесла более 6 млн жизней.

Создание медицинской демографии и возможность определения непредотвращенных потерь ввиду смертности - несомненно, достижения ХХ - начала XXI в., имеющие большое социально-экономическое значение, но нередко недооцениваемое, особенно при определении стратегических целей и попытках планирования развития народного хозяйства.

10. Безусловно, важным открытием стало определение основных факторов риска здоровья в эпидемических и социально-гигиенических исследованиях и формулы (или модели) обусловленности здоровья. Наши (Лисицын Ю.П. и др.) подсчеты уже в 1970-1980 гг. показали, что ведущим фактором здоровья и соответственно патологии является образ жизни, от которого зависят 50-57% заболеваний, особенно хронических неэпидемических; на 20-25% здоровье обуславливается состоянием окружающей среды, ее загрязнением; на 15-20% здоровье зависит от генетических факторов (факторов генетического риска) и лишь на 10-15% - от состояния служб здравоохранения. Эти расчеты были признаны ВОЗ, на которую чаще всего ссылаются, и зарубежными исследователями. Правда, некоторые авторитеты не желают соглашаться со столь низким рейтингом здравоохранения. Но здесь нужно точно учитывать методику определения рейтинга: во-первых, речь идет о популяционных исследованиях, во-вторых, критерием выбиралась заболеваемость. Но последующие оценки по другим показателям - смертность и так далее - показали ту же тенденцию: преимущественные значения факторов риска образа жизни.

7.4. ВВЕДЕНИЕ В БУДУЩЕЕ

Среди задач и перспектив медицины особенно трудно формировать общую теорию о процессах жизнедеятельности человека в условиях нормы и патологии, которая должна отвечать многим общим критериям и в соответствии с ними производить следующее:

- формировать ответ на вопрос о сущности двух категорий - здоровья и болезней человека, опираясь на естественно-научные знания, философские и социологические концепции; исходить из диалектического, материалистического понимания социальной сущности человека, рассматривать здоровье и болезнь как проявление жизни человека, происходящей в оптимальных условиях его деятельности, выполняемых им функций при состоянии здоровья и в условиях стесненной, нарушенной, ограниченной свободы этой деятельности - при болезни;

- утверждать обусловленность здоровья воздействиями на человека факторов внешней среды (природных и социальных) и внутренних биологических - наследственных, генетических, представляющих собой, однако, внешнесредовые факторы, зафиксированные в цепочке поколений;

- доказывать непосредственное влияние на здоровье образа жизни, подчеркивать значение неблагоприятных для здоровья факторов образа жизни - факторов риска возникновения и развития заболеваний;

- для заболеваний, являющихся наиболее характерными формами патологии в современных условиях в экономически развитых странах, т.е. для преимущественно хронически протекающих болезней признавать множественность причин - факторов риска, связанных с особенностями условий и образа жизни населения;

- несмотря на многообразие причин и факторов, вызывающих заболевания и различие самих болезней, указывать на наличие фундаментальных черт механизма болезней и механизмов, поддерживающих здоровье. К числу таких черт относятся единство и целостность организма, его взаимодействие и единство с внешней средой, приспособление (адаптация) к условиям существования, поддержка постоянства внутренней среды организма;

- определять систему и механизм сохранения фундаментальных свойств, регуляции процессов жизнедеятельности, отрицать

наличие какого-то одного механизма или органа управления процессами жизнедеятельности и исходить из представления о целой и целостной иерархической системе управления, включающей в себя нервную, эндокринную системы и другие механизмы и образования; - обосновывать меры практического воздействия на механизмы, силы, процессы саногенеза, развивая санологию, и преодоления патологии, меры диагностики, лечения, профилактики и реабилитации.

Не называя другие критерии и функции таких общих теорий медицины, отметим, что, как говорилось ранее, ни одна из рассматриваемых теорий не отвечает всем им. Исключение может составлять лишь детерминационная теория медицины, основанная на единых методологических принципах. Но и она, и мы это понимаем, скорее каркас, матрица и характеристика методологических основ и элементов для построения универсальной теории медицины. Значит, многосложный труд доработки, развития такой теории будет продолжаться. Будут использоваться новейшие открытия, достижения, опыт науки XX столетия, ее традиции и свершения, которые вместятся в каркас детерминационной теории медицины. Достижения и концепции медицины будут обобщать, анализировать наиболее значимые «узлы» развития, направления, проблемы, достижения, не забывая о преемственности опыта прошлого. К числу таких «узлов» развития медицинской науки и здравоохранения можно отнести, например, доказательство единых процессов, лежащих в основе патологии возникновения и развития всех и экзогенных по происхождению, и наследственных эндогенных заболеваний на субклеточном, молекулярном уровне. Это интоксикация и зашлакованность патогенными агентами, продуктами метаболизма. Это принципиальное по своему значению положение подлежит более детальному доказательству и изучению, чтобы стать одним из фундаментальных законов медицины и ее теорий. Оно может стать биологической основой формирования общих мер лечения и особенно профилактики различных заболеваний любой природы, и, если пользоваться терминологией теории четырех моделей медицины - и экологических, и генетических, и онтогенетических, и аккумуляционных, т.е. всех эндогенных и экзогенных (лишь первые две группы заболеваний можно успешно предупредить мерами первичной профилактики, две другие - задержать, таким образом существенно продлевая активную жизнь и сохраняя здоровье). Здесь

нельзя также не рассчитывать на учение о стволовых клетках и особенно нанотехнологию, которая начала свое развитие. Важнейшим достижением XX в., как отмечалось, является установление общей модели обусловленности здоровья (болезней, нездоровья), в которой ведущими факторами определены образ жизни, его составные - медицинская активность, экологическая ситуация и генетический риск. Биологической основой факторов риска этой формулы можно считать именно внутриклеточное, субклеточное, молекулярное загрязнение и интоксикацию под воздействием неблагоприятных обстоятельств образа и условий жизни (более 50% всех воздействий), внешней среды (20-25%), генетического риска (15-20%). Следовательно, в конечном счете экзогенные факторы - внешнесредовые, в том числе психологические, социальные обусловливают почти 90% всех патогенных влияний. Это положение вооружает новыми исходными данными и аргументами генеральное направление охраны здоровья и оздоровления - социально-профилактическое, делает главной стратегической линией развития медицины санологию - науку и практику охраны и воспроизводства здоровья здоровых. XX в. сформировал представления и задачи санологии как теории и основанной на ее постулатах практики. XXI в. должен стать и станет веком медицины санологической, профилактической вместо медицины патологии, какой она была до этого, включая и XX столетие.

Как мы отмечали, демографический детерминизм в качестве базы ряда теорий народонаселения и здравоохранения если и не является решающим фактором объяснения медико-демографических явлений и их регулирования, то, бесспорно, имеет немаловажное значение. Отбросив догматические и политизированные взгляды, недооценивающие или не признающие его роль, медицина XXI в. вкупе с демографией, социологией обязана объективно и взвешенно установить место демографических процессов, определяющих здоровье и болезни, способствовать определению того «оптимума населения», который будет полностью отвечать оптимуму благосостояния и оптимуму здоровья и его потенциала. Мир ждет научно обоснованной, общепризнанной медико-демографической теории - орудия оптимальной демографической политики.

Наряду с решением экологической, демографической и других глобальных проблем, программы реализации которых определены в XX в., перед человечеством стоит так и нереализованная проблема питания. Общепризнанной научной теорией, объясняющей наруше-

ния питания и, главное, пути их преодоления, является концепция сбалансированного питания. Но в том виде, в каком она создана отечественными учеными, это пока еще формирование принципов объяснения, исправления и поддержки оптимального баланса питания на основе исследованных биохимических и других механизмов и реакций. Задача XXI в. не только решение экономических и социальных проблем обеспечения полноценной пищей населения, но и развитие теории сбалансированного питания как важнейшего фактора здорового образа жизни, такой теории и практики, которые позволили бы определить грамотно и достоверно индивидуальные потребности в качестве и количестве, составе, режиме, рационе в общебиологическом и социально-психологическом плане и возможности полноценно эти потребности удовлетворять.

Для будущего медицины и решения задач требуется диагностика состояния всех систем, органов и механизмов, реакции жизнедеятельности, дальнейшее проникновение во все сферы жизни организма и его связи с окружающим миром с помощью новейших технических средств и технологий. XX в. как век новых технологий в науке и практике, раскрывший возможности использования достижений точных наук, естествознания, техники в медицине и вплотную подступивший к созданию кибернетической модели человека и всех его реакций и процессов, подготовил предпосылки для реализации этого «проекта века». Такая модель не только раскроет новые возможности определений состояния жизнедеятельности, но и даст новые факторы управления здоровьем в индивидуальном смысле и сможет более полно обосновать теорию управления службами, системами здравоохранения. АСУ здравоохранения, вся наука управления и организации здравоохранения с ее медико-статистической базой и социологической, социально-гигиенической теорией прочно встанет на почву новых технологий с их колоссальными возможностями.

Ждет своего завершения проблема генома человека, уже почти решенная. Но ее практическая реализация ставит перед наукой не только научно-технические, генетические задачи, но и этико-моральные. Разве можно предположить, какой человек может получиться путем искусственных опытов? Не случаен мораторий на продолжение исследований этой проблемы. Однако, что не вызывает сомнений, так это использование всего растущего арсенала естествознания и техники и особенно генетики для массового применения в лечении и профилактике. Вообще в XXI в. в значительно большем масштабе будут применяться и уже

применяются на практике меры социально-профилактического направления в медицине, которые в большей степени, чем другие, в том числе стратегические шаги, служат безопасности народа и государства.

Таковы лишь некоторые перспективы будущего медицины, которые могут стать реальностью при наличии главных условий - мирного развития, демократического устройства жизни на основе гуманных принципов и дружеского взаимовыгодного сотрудничества людей, стран, государств.

В этом смысле важнейшей проблемой, и не только для нашей страны, является так называемая политическая воля руководства. Она, как это признано в ВОЗ и других международных организациях, означает сознание, понимание роли здоровья населения и его охраны как средства безопасности и благосостояния, а главное - создание условий для реализации этой задачи. Пока лишь в немногих государствах она решается положительно. В большинстве государств только начинают понимать первостепенное место здравоохранения и его политики в жизни стран и народов, но необходимые финансовые, материальные, кадровые ресурсы при этом не предоставляются. Данная задача будет решаться по мере роста благосостояния общества, его экономики. В таких условиях создание оптимальных систем и форм здравоохранения, как показывает исторический опыт, не представляет неразрешимой проблемы. Однако в условиях недостаточно обеспеченного здравоохранения для всего населения не может создаваться эффективная стратегия здравоохранения и его программы, которые требуют все растущих средств и ресурсов. Стоит надеяться, что эта цель в большинстве стран будет решена в XXI столетии.