ГЛАВА V. МЕДИЦИНА РАЗВИТОГО И ПОЗДНЕГО СРЕДНЕВЕКОВЬЯ. РЕНЕССАНС. ПРЕОДОЛЕНИЕ АНТИНАУЧНЫХ СХОЛАСТИЧЕСКИХ РЕЛИГИОЗНЫХ ДОГМ, РАЗВИТИЕ ОПЫТНОГО ЗНАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Приступаю к краткому описанию одного из самых значимых, но и самых драматичных периодов истории - к периоду Ренессанса (Возрождения), возврату к гуманным ценностям античности в области культуры, когда трещала и отступала твердыня феодализма и рвались вперед представители нового класса - буржуазия. Фактически этот период определяют с конца XV - начала XVI в. Но, повторю, речь пойдет о кратком, насыщенном периоде истории в 200-250 лет, предвестнике наступления нового времени, входящего хронологически в период развитого и позднего Средневековья.

Принято думать, и это, к сожалению, закреплено во многих учебных пособиях, что развитое Средневековье характеризуется господством церкви, разгулом инквизиции, гонениями наиболее выдающихся умов того времени. С одной стороны, это соответствует истине: как и ранее, пылали костры инквизиции, сжигали тысячи еретиков и ведьм, как известно, сгорели на кострах М. Сервет, Ян Гус, Дж. Бруно, к смерти был приговорен великий анатом А. Везалий, умерший на пути из Иерусалима, близок к смертному приговору был и великий Галилей. Но вместе с тем эпоха отмечена великими географическими открытиями, расширившими рамки европейского мира, обогатившими его новыми знаниями, товарами, лекарственными веществами, лечебными и другими приемами. В 1492 г. Христофор Колумб открыл Америку, спустя 6 лет Васско да Гама обогнул Африку и прошел морем из Европы в Индию, в 1519-1521 гг. Ф. Магеллан совершил кругосветное путешествие.

В борьбе с религиозной схоластикой формировался и развивался гуманизм, знамя которого несли «титаны мысли и страсти» (Ф. Энгельс), многие из которых подвергались преследованиям церкви и реакционных феодальных кругов. Среди них - художники, ученые, врачи - Ф. Бэкон, А. Везалий, Дж. Фракасторо, Леонардо да Винчи, Парацельс,

Микеланджело, Рафаэль Санти, Ф. Петрарка, Данте Алигьери и др.

Неимоверные трудности этого времени усугублялись необычно грозными и опустошительными эпидемиями. Вначале массовое распространение сифилиса, а затем «черная смерть» - чума, до ренессанса обезлюдившая целые города, особенно в XIV в. (рис. 5.1). В городе Кессарии после нее никого не осталось в живых, в Неаполе умерли 60 тысяч человек, в Генуе - 40 тысяч, в Венеции - 100 тысяч, или более 2/3 всего населения, в Лондоне - не менее 9/10 всего населения. В целом по Европе чума унесла более 1/3 всех жителей, и это только в середине XIV в. А сколько заболевало оспой и умирало - в Европе заболели не менее 10 милллионов человек, из них 10% умерли.

Власти, ученые, медики не могли остановить губительных эпидемий, не знали их причин, хотя, и это я отмечал, сжигались вещи, дома заболевших, устраивались преграды, был введен карантин (впервые в XIV в. в Италии) (рис. 5.2). Первым подал надежду профессор Падуанского университета Джироламо Фракасторо (рис. 5.3). Он отвергнул бытовавшую среди врачей идею о каких-то флюидах, вызывающих инфекцию, и на основе многолетних наблюдений, вскрытий трупов предположил, что главный путь распространения этих болезней - мельчайшие материальные частицы - «семена» болезней (вспомните, что именно так говорил о «семенах» болезней Лукреций Кар). Фракастеро справедливо предполагал три пути распространения эпидемических болезней: контакты с больным, передача «заразы» по воздуху и через зараженные предметы. Свои наблюдения Д. Фракастеро изложил в трехтомном труде «О контагии, контагиозных болезнях и лечении» (1546 г.) Ученому принадлежат термины «инфекция» и «дезинфекция». Эти термины позднее охотно применял известный врач К. Гуфеленд в конце XVIII - начале XIX в.

Рис. 5.1. Эпидемия чумы в Лондоне (по английской гравюре)

Рис. 5.2. Одежда врача во время чумы

Труды Дж. Фракастеро, меры по борьбе с эпидемиями способствовали некоторому сокращению эпидемий, во всяком случае, таких масштабных повальных болезней, как в XIV в., в Европе уже не было.

Как ни странно, большого продвижения клинической, практической медицины в этот период не было, хотя появились лекарства, в том числе неорганические, которые стали широко пользоваться (ртуть, сурьма, сера, различные соли металлов). Клинической медицине обучали в возникших в это время университетах на медицинских факультетах: в начале в клинической школе, а затем в первом университете светского характера, основанном в IX веке - в Салерно, университете в Болонье (1158 г.), Оксфорде, Кембридже (1209 г.), Париже (1215 г.), Саламанке - Испании - (1218 г.), Падуе (1222 г.), Неаполе (1224 г.), Монпелье (1289 г.),

Рис. 5.3. Джироламо Фракасторо (1478-1553). (Статуя работы Каттанео, воздвигнутая в Верне в 1559 г.)

Лиссабоне (1290 г.), Праге (1348 г.), Кракове (1364 г.), Вене (1365 г.), Кельне (1388 г.), Лейпциге (1409 г.) и др. Было отмечено, что в ряде названных университетов защищали диссертации русские лекари. Обучение носило в целом схоластический характер, связанный с изучением античных, византийских, халифатских источников, цитировании их и т. п., строжайшим следованием канонам Гиппократа, особенно Галена, Аристотеля и др. авторов античного мира, произведения которых бесцеремонно выхолащивались переписчиками, оставлявшими в них лишь трансцендентальные положения о душе, душах, силах и т.п. (рис. 5.4). Вместе с тем в клинической медицине наметился известный «прорыв» в сторону изучения опытного знания, изучения больных непосредственно в больницах, у их постели (рис. 5.5). Эта тенденция связана в XVI в. с профессором Падуанского университета Монтано и особенно с клинической школой Германа Бургаве.

Монтано, как когда-то Гиппократ, учил лечить больных, наблюдая их у постели. «Источники медицинской науки - только у постели больных», - писал он. Дальнейшее развитие клиника получила в Лейденском университете у Германа Бургаве (1688-1738 гг.), который стал известен в основном как интернист, обучая методам наблюдения за больными, лечения их у постели, больных и не только студентов Лейденского университета, но и многочисленных учеников из других стран. Среди них, признавших и усовершенствовавших его приемы клинического ведения больных, были такие известные врачи, как Ван Свитен из Вены, А. Галлер из Германии, француз Ламетри. Именно у него проходили клиническую практику русские врачи Петр Постников, Григорий Волков. Выходцем из Лейдена и был работавший много лет в России Николай Бидлоо. Широкую известность получили «Афоризмы» Г. Бургаве, в том числе и в России, в госпи-

Рис. 5.4. Доктора-схоласты (рисунок французского художника Оноре Домье)

Рис. 5.5. Средневековый врач с клистиром в руках

тальных школах. Он говорил: «Клинической называется медицина, которая: а) наблюдает больных у их ложа; б) там же изучает подлежащие применению вещества; в) применяет эти средства...». Г. Бургаве завоевал большую популярность, и не случайно его называли «учителем всей Европы», хотя далеко не все врачи разделяли его учений, его клинические методы, больше полагаясь на анатомические данные (рис. 5.6).

Период среднего и позднего Средневековья, включая Возрождение, характеризуется деятельностью великих врачей, прежде всего А. Везалия и У. Гарвея - реформаторов анатомии и физиологии, посмевших найти более 200 ошибок Галена, догмы которого просуществовали в медицине более 1400 лет. Сначала об Андреасе Везалии (1514- 1564), ставшем профессором Падуанского университета и получившем доступ к вскрытию трупов людей (рис. 5.7). В 1543 г. он опубликовал свой основной труд «О строении человеческого тела» (De corparis humani fobrika) (рис. 5.8), в котором в строго систематическом порядке описал мышцы, кости, связки, внутренние органы. Он установил, что

Рис. 5.6. Анатомический театр в Лейдене (1610 г.)

Рис. 5.7. Андреас Везалий (1514- 1564 гг.)

Рис. 5.8. Титульный лист книги Везалия «О строении человеческого тела» (Базель, 1543 г.)

ошибки Галена происходят от того, что тот вскрывал обезьян и других животных и переносил эта данные на людей. Особенно важным открытием Везалия было установление ошибочности того, что между предсердием и желудочками сердца существуют какие-то отверстия, через которые кровь проникает из правого желудочка в левый. Везалий установил непроницаемость сердечной перегородки, предполагая наличие другого пути; он описал сердечные клапаны, создав предпосылки для открытия легочного кровообращения. Рисунки в книгах Везалия исполнены в динамике выдающимися художниками-иллюстраторами. Не отмечая других обнаруженных неточностей Галена Везалием, отметим, что особая его заслуга заключается даже не в обнаружении этих ошибок неприкасаемого авторитета, апологета католической церкви, а в том, что он начал реформацию античной и раннефеодальной анатомии и вместе с нею вообще медицины, решительно и смело выступив против авторитета Галена, и встал на путь точного опытного познания.

Сочинения, труды Везалия не были приняты официальной наукой и церковью. Инквизицией он был приговорен к смерти и для «замаливания грехов» вынужден был совершить хадж к гробу Господню, надеясь на обратном пути вновь вернуться в Педуанский университет, но погиб при кораблекрушении близ берегов южной Греции.

Не меньшее значение для медицины имели открытия английского врача Уильяма Гарвея (1578-1657 гг.), с именем которого связывается открытие кровообращения (рис. 5.9). Как и Везалий, он стал проповедником опытного знания, выступив против схоластических догм. Он ратовал за создание сравнительной анатомии, лечение больных непосредственно у их постелей, упрекал современную медицину в отходе от прогрессивных принципов Гиппократа, призывал к клиническим описаниям больных. Он прошел курс обучения в Падуе у

Рис. 5.9. Уильям Гарвей (1578-1657 гг.)

Галилея и Фабриция, затем вернулся на родину и стал практическим врачом, не оставив, однако, занятия по вскрытию трупов и изучая деятельность тела. По существу, он стал на путь развития физиологической анатомии, т.е. изучения и объяснения строения органов тела. Как результат клинических наблюдений, вытекший из многолетних опытов на животных, У. Гарвей обобщил свои наблюдения в книге «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных» (1628 г.). Гарвей уточнил и опроверг многие неточности александрийских ученых, Галена и других врачей и дал учение о кровообращении в целом. Хотя у Гарвея были в этой проблеме предшественники. Обвиненный и сожженый как еретик по указанию Кальвина, Мигель Сервет был близок к открытию малого круга кровообращения, об этом открытии знал ученик Везалия Коломбо. Занимались изучением кровообращения известные анатомы Фаллопий, Фабриций и сожженый в 1600 г. Дж. Бруно. Исследовал кровообращение и римский профессор Цезальпино. Гарвей дал правильное объяснение систолы и диастолы, роли сердца в движении артериальной и венозной крови, был близок к открытию малого круга кровообращения. В заключении своих исследований У. Гарвей так подытожил значение открытий: «Таким образом, кровь течет по артериям из центра на периферию, а по венам, от периферии к центру в громадном количестве. Это количество больше того, что могла бы дать пища, а также больше того, которое нужно для питания тела. Следовательно, нужно заключить, что у животных кровь находится в круговом и постоянном движении. И, конечно, движение сердца и деятельность, проявляющаяся во время пульса, - одно и то же»¹.

Анатомии Гарвея не хватало открытия связи вен и артерий, т.е. капилляров. Это сделал Марчелло Мальпиги (рис. 5.10), профессор медицины в Пизе и Болонье. В 1660 г. он описал капилляры в легких; в 1665 г. открыл эритроциты. Описав капиллярное кровообращение, М. Мальпиги завершил открытие кругового кровообращения У. Гарвея.

Гарвею принадлежат многие значимые труды по эмбриологии, например, книга «О рождении животных». Он опроверг идею самозарождения из грязи, ила, впервые высказал мысль, что «все живое происходит из яйца» (рис. 5.11).

¹ В. Гарвей. Анатомическое исследование движения сердца и крови у животных, М., 1948. С. 161.

Рис. 5.10. Марцелло Мальпиги (1628-1694 гг.)

Рис. 5.11. У. Гарвей и его герб

Нельзя не отдать должное и великому энциклопедисту Средневековья инженеру, анатому, художнику Леонардо да Винчи (1452-1519). Он первый положил начало правильному анатомическому рисунку человеческого тела. Его зарисовки сделаны при вскрытии трупов. После смерти великого мастера они оказались в руках родственников, затем рассеялись по частным коллекциям и лишь позже удалось собрать их и издать несколько томов. До сих пор атлас Леонардо (из 13 книг, «Книга о животных», «Анатомические тетради», «О полете птиц») поражает и подчас превосходит по точности атласы великих анатомов.

Важнейшими, можно сказать историческими, событиями периода развитого и позднего Средневековья вплоть до XVIII в. в Европе было формирование двух направлений опытного медицинского знания - ятрохимии и ятрофизики. Начнем с последнего. Напомним, что уже в античности благодаря размышлениям философов Левкиппа и Демокрита, в последующем Лейбница о монадах, корпускулах и т.д. были заложены основы ятрофизического направления медицины, которые базировались на представлениях о первостепенной значимости в жизнедеятельности организма, следовательно, его здоровья и болезнях, твердых частей. Этой идее способствовали достижения математики, точнее механики и физики, изобретения оптических приборов, в том числе микроскопов. Вспомните о телескопе и примитивном микроскопе Галилея, также изобретенным» им термостате - для измерения температуры и т.п. Лидерами ятромеханического или ятрофизического направлений выступали профессора Беланни, Санторио и особенно Рене Декарт (1596-1650). Их имена больше были связаны не с Падуей и Генуей, как раньше, а, вследствие реформистских движений, с северной Италией, и особенно с Нидерландами. Не случайно Петр I совершал «наезды» и даже походы ученичества на верфи Голландии.

В Лейдане трудились Линней, Ламетри, Гюйгенс и сам Декарт, Мондино и Бургаве, о которых мы упоминали. Нидерланды стали первой буржуазной республикой с быстрым экономическим и культурным ростом.

Борелли (1608-1670 гг.) пытался понять движения в животном теле и выразить это с помощью математических формул. Деятельность мышц, суставов, сухожилий он представлял как разной сложности механические рычаги и конструкции. Свои мысли он отразил в известном труде «О движении животных».

Баллини (1661-1636 гг.) особенно много работал над механикой сердечно-сосудистой системы, сравнивал сердце с нагнетательным насосом, а артерии и вены с гидравлическими трубками.

Санторио (1561-1636 гг.) пытался буквально взвесить те процессы, которые происходили в теле, изучал теплоту тела, экскременты. Для этого он сконструировал специальную камеру, пытаясь дать физическое объяснение жизненным процессам. Голландские мастера, изготовляя медицинские приборы, особое внимание уделяли линзам для увеличения объектов. Был сконструирован и более усовершенствованный микроскоп, увеличивавший объекты в 270 раз. Его автор - голландский купец Антони ван Левенгук (1632-1723 гг.) - увидел строение тонких трубок в костях и костные тельца, зубную эмаль, эритроциты, сперматозоиды, простейшие микроорганизмы и др. Таким образом он сделал шаг к возникновению, а в последующем - и к расцвету в микробиологии.

Андерс Цельсий предложил температурную шкалу (шкала Цельсия,

1742 г.).

Идеологом ятромеханического направления медицины и крупнейшим философом, ставившим на позицию стихийного материализма, стал Рене Декарт, который определил путь развития медицины и биологии весте с другим титаном философии и естествознания Фрэнсисом Бэконом (1561-1626 гг.). И хотя в учении Декарта были положения о врожденных идеях, его учение укрепило и развило принципы материалистической философии, развивающей представление о материалистическом единстве мира. Для нас особенно ценно, что Декарт занимался физиологическими исследованиями, анатомировал трупы людей и животных, объясняя жизненные явления принципами механики. После работ Гарвея, которые Декарт полностью воспринял, он установил схему движений как одно из первых проявлений рефлекса - этого основного акта нервной системы. Важно подчеркнуть, что для Декарта сущность понятия рефлекса составила идеи детерминизма, несмотря на грубые материалистические представления о том, что человеческий организм - просто машина. Физики и механики применительно к медицине после Декарта продолжали развитие его идей.

С этими ятрофизическими исследованиями конкурировали другие, представляющие ятрохимическое направление в медицине. Так, ван Гельмонт (1577-1644 гг.) открыл углекислоту, желудочный сок, процессы ферментации, даже из химических исследований, путь которых тогда трудно было определить, возникла и идея «архея», которую выска-

зал ван Гельмонт и которую разделил великий Парацельс, уроженец Швейцарии. Парацельс (1493-1541)

(рис. 5.12), как и ятрофизики, решительно выступил в защиту опытного метода в медицине, против схоластики и ошибок Галена. Получив степень доктора медицины в Ферраре (Св. Италия), Парацельс стал читать лекции в Базельском университете. Не разбирая многочисленные труды Парацельса, отмечу, что все они, несмотря на противоречивые допущения какого-то «архея» и т.п., были буквально манифестом ятрохимического направления в медицине.

Он развил новое учение о дозировке лекарств: «Все есть яд и ничего не лишено ядовитости. Одна только доза делает яд незаметным». Парацельс проводил со своими учениками много часов в химических лабораториях, изучая разные лекарственные вещества. Ученый был ярым сторонником объединения терапии и хирургии, считая их

единой наукой. Он приблизился к асептике и предложил защищать раны чистыми повязками и, как А. Паре, резко выступил против лечения ран кипящими маслами и прижиганиями. Преподавал, как и его предшественники, медицину у постели больных, Парацельс ввел в употребление ряд малоизвестных и малоизученных средств - ртуть при сифилисе, свинец, сурьму, железо, медь, олово, мышьяк. Рекомендовал широко применять минеральные воды для лечения.

Как отмечалось, среди идеологов, изучающих явления природы, был замечательный философ и естествоиспытатель Фрэнсис Бэкон. Он требовал от врача идти навстречу природе, быть деятельным и служить здоровью человека. Не касаясь его материалистических изысканий, отметим, что он стоял у ворот профилактики как наиболее прогрессивного пути в медицине (вспомните Гиппократа, который

Рис. 5.12. Парацельс (1493-1541 гг.)

говорил, что легче предупредить возникновение болезни, чем лечить уже возникшие страдания). Фрэнсис Бэкон говорил, что главное назначение медицины - сохранение здоровья, в то время как врачи занимаются в основном лечением уже возникших болезней. Ф. Бэкон писал: «...первая обязанность медицины - сохранить здоровье, вторая - лечение болезней»¹.

В период позднего Средневековья стало развиваться то, что в последующем обозначилось как профессиональная медицина, или медицина труда. Еще Парацельс обращал внимание на профессиональные условия, вызывающие болезни ремесленников. А позже Бернардино Ромацинни (1633-1714 гг.) в своем фундаментальном труде («О болезнях ремесленников», 1700 г.) описал условия труда, которые у 60 ремесленников вызывают профессиональные болезни. Б. Ромацинни непросто описал системы профессиональных болезней, он связал их с причинами - условиями труда, неудобной рабочей позой, загрязненным воздухом. Таким образом, он подчеркивает социальный аспект этой патологии и значение единственно радикального метода - профилактики. Как отмечалось, не только раньше, но и в период развитого Средневековья и перехода на новые капиталистические отношения, продолжали свирепствовать эпидемии оспы. Развитое и позднее Средневековье стояло на «пороге буржуазной революции, означавшей завоевание власти, экономических позиций уже не дворянством, а буржуазией, купцами, торговыми людьми, т.е. представителями нового класса. Первая буржуазная революция совершилась в Голландии в начале XVIII века, хотя распад феодальных отношений начался раньше, в XIV-XVI вв. в Европе. Как отмечалось, этого исторического периода коснулось и Возрождение - появились новые технические изобретения: ветряной двигатель, печатный станок, самопрялка, компас.

Особое положение вплоть до XVIII-XIX в. занимала хирургия, которая не признавалась медицинской наукой. Лишь ко времени великого придворного хирурга Амбруаза Паре (1510-1590 гг.), т.е. в середине XVI в., хирургия была признана университетской дисциплиной, а сам Амбруаз Паре (рис. 5.13) после долгих мытарств получил степень доктора медицины по именному раскрипту короля. Возможно, одной из главных заслуг А. Паре как хирурга является предложенный им метод лечения ран. До него раны с целью якобы избавле-

¹ Бэкон Ф. Сочинения в двух томах М., 1971, т. 1. С. 264.

Рис. 5.13. Амбруаз Паре (1510- 1590 гг.)

ния от «порохового яда» заливались кипящим маслом или прижигались. Представляете, какие страдания такое лечение причиняло пациентам, когда еще не было обезболивания. Однажды Паре прикрыл рану пациента дегестивом из яичного желтка, розового и терпентинного масла и, к его удивлению, эффект превзошел все ожидания. Кроме того, А. Паре был замечательным акушером, описал забытый древний метод поворота плода на ножку; предложил вместо перекручивания сосудов как средства остановки кровоизлияния накладывать на них швы из ниток или тонких жил (кишок) животных (прообраз кеттута) (рис. 5.14). Деятельность А. Паре и его сподвижников сопровождалась становлением хирургии как науки, превращением ремесленников в хирургов, во врачей-

специалистов. Сельский врач Эдуард Дженер, пользуясь советами виднейшего патолога и хирурга Джона Гантера (1728-1793 гг.), приступил к вакцинации людей ослабленной коровьей оспой. 14 мая 1796 г. было совершено открытие, позволяющее ликвидировать эпидемии оспы. Практический повсеместный результат вакцинации был зафиксирован лишь в 1980 г., когда Всемирная организация здравоохранения объявила о ликвидации эпидемии оспы в мире. (Однако прогностически оставив в трех местах хранилище оспы в случае возникновения инфекции). Помимо Дженера вакцину на себе попробовала и императрица Екатерина, поверившая в эффективность этого метода. Здесь следует заметить, что вакцина против оспы применялась и ранее, но другим методом и в других странах - например, вдуванием порошка от оспенных капсул в нос в Древней Индии. Но такие методы не получили широкого применения. Поэтому Дженера, бесспорно, можно назвать первым, открывшим вакцину против оспы.

Нельзя не упомянуть еще раз, что материалистические идеи и смелые практические результаты продолжали наталкиваться на противоборство не только церкви и схоластики. Пример этому - учение

Рис. 5.14. Амбруаз Паре лечит раненого

Георга Эрнста Шталя (1659-1734 гг.), который в противовес стихийно материалистическим взглядам вернулся к утверждениям о ведущей роли души во всех процессах тела, в том числе при болезнях, т.е. он пытался возродить анимизм. Он предположил, что в организме образуется особая горячая, огненная сила - «флогистон», задача врача - помогать душе изгонять флогистон. Так было положено начало витализму, который долгие годы находился в умах некоторых врачей.

Противниками витализма выступали не только Декарт, Фрэнсис Бекон и другие, прогрессивно мыслящие врачи, но и такой крупный исследователь-экспериментатор как А. Галлер (1708-1777 гг.), которого я считаю одним из предвестников нервизма; именно нервную систему ученый считал центром управления организмом, допуская, однако, что по нервам идет какой-то «нервный дух».