ГЛАВА 7 МЕДИЦИНА НОВЕЙШЕГО ВРЕМЕНИ

7.1. НАЧАЛО XX СТОЛЕТИЯ. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В РОССИИ ДО ОКТЯБРЬСКОГО ПЕРЕВОРОТА 1917 г.

Среди историков нет единой точки зрения, с какого года (или какого события) следует начинать период новейшей истории. Было принято у наших специалистов начинать его с 1917 г. - Великой Октябрьской социалистической революции, открывшей новую эру в истории человечества. Вместе с тем новейший период истории рассматривают и с начала XX в. Именно так мы и поступим, посвятив последнюю главу учебника XX столетию.

Сразу следует сказать, что это самый трудный для написания период, события которого не идут ни в какое сравнение с предыду- щими эпохами.

В XX в. произошел третий, наиболее насыщенный открытиями и новыми знаниями этап научно-технической революции, буквально ворвавшейся и в медицину, принесшей массу информации - 80% всех фактов, теорий, всего нового, что знала наука и техника до XX столетия.

XX в. насыщен и величайшими геополитическими событиями, революционными политическими и социально-экономическими переменами. В рамках данного учебника мы остановимся на важнейших событиях и основателях крупнейших школ и попытаемся обобщить теоретические и практические сведения о медицине и здравоохранении ХХ в.

Опуская подробности о всем хорошо известных исторических событиях конца XIX - начала XX в. (предвоенный подъем промышлен- ности, активность социал-демократических рабочих партий, револю-

ция 1905 г., Февральская революция, иностранная интервенция в преддверии Октябрьского переворота, братоубийственная гражданская война, разруха, голод и другие трагические явления в Российской ис- тории на стыке двух веков), сразу же остановимся на некоторых фактах состояния и развития здравоохранения этого времени.

Говоря об истории здравоохранения в России, следует отметить, что в начале ХХ в., как признак социально-экономического неблагополучия, не прекращались эпидемии острозаразных заболеваний, особенно сыпного тифа, которым в течение 1907-1917 гг. болело более 1 млн человек. Только в течение 1915 г. в России было зарегистрировано около 800 тыс. случаев эпидемических заболева- ний, из них 43 тыс. больных холерой, 178 тыс. брюшным тифом. В 1909 г. от оспы умерло 32 тыс. человек; в 1910-42 гг. - тысячи людей; в стране, по существу, имело место эпидемическое распространение туберкулеза, сифилиса, трахомы, гонореи. По воспоминаниям врача С.И. Мицкевича, работавшего в Колымском крае, местное население сплошь поражено бытовым и половым сифилисом, проказой, трахомой, психозами и другими инфекционными и социальными заболеваниями. То же неоднократно заявляли В.В. Вересаев в «Записках врача», эпидемиолог Д.К. Заболотный, отмечавший, что люди, там, где он побывал, «живут наподобие гры- зунов в норах, в тесных грязных землянках... Неудивительно, что такие землянки и кибитки сплошь вымирают от чумы».

Из примерно 6 млн рождаемых ежегодно 2 млн детей умирали в России каждый год от болезней и недоедания. Младенческая смерт- ность в конце XIX - начале XX в. составляла 250 (269 в 1913 г.) на 1000 человек, рожденных живыми. Общая смертность была 25-30 на 1000 человек населения (29,1 в 1913 г.); средняя продолжительность жизни - примерно 40 лет. В то же время в других странах показатели здоровья населения и демографических процессов были несравненно лучше: во Франции, например, смертность в 1910 г. составляла 17,7%о, в Англии - 13,5%о, в Германии - 16,2%₀, США - 15,9%₀; средняя продолжительность жизни в этих странах была 50 лет и более для обоих полов; рождаемость, правда, значительно ниже: 20-30%, тогда как в России она превышала в предвоенные годы (до 1914 г.) 45%₀.

Среди причин смерти в России в этот период первое место занимали туберкулез, пневмонии, инфекционные заболевания, тогда как в развитых странах Европы и в США на первое место вышли сердечно-сосудистые, онкологические и другие хронически протекающие болезни.

Можно сказать, что по состоянию здоровья и демографическим процессам Россия оставалась развивающейся страной, несмотря на известный прогресс в развитии промышленности. Например, в некоторых экономически менее развитых странах (Индия, Египет, Таиланд, Коста-Рика и др.) рождаемость в 1910 г. составляла 30-45%, смертность 25-33%.

Несмотря на столь неблагоприятное санитарное состояние населения, правящие круги предпринимали крайне недостаточные усилия для улучшения здоровья, предотвращения эпидемий. Ассигнования на здравоохранение в 1913 г. достигли «рекордной» суммы - 91 копейка на 1 жителя империи (т.е. не более 140 млн рублей) на все медицинские нужды - на население во всей России, т.е. около 145 млн в 1913 г., из которых 90 млн - в той части, которая сегодня входит в состав Российской Федерации.

Организации медицинской помощи мешала разноведомствен- ность органов и учреждений здравоохранения. Накануне Первой мировой войны в стране насчитывалось более 10 организаций, ведающих медицинским делом. Здесь и медицинский департамент Министерства внутренних дел, и органы здравоохранения земств, фабрично-заводской медицины, городских дум и так называемого Союза городов, и обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, и организации под попечительством царской фамилии, не говоря о благотворительных и милосердных организациях. Кстати, нужно заметить, что последние, а их было 15 тыс., обеспечивали до 40% всех средств здравоохранения.

Бытует мнение, что царь не знал о плачевном состоянии здоровья населения и медицинского дела в стране, не знало об этом и правительство. Это ложное представление. В России создавалось множество комиссий, проводились многочисленные проверки состояния здравоохранения и земствами, и фабрично-заводскими организациями, и официальными государственными органами. Достаточно вспомнить о комиссиях С.П. Боткина, Г.Е. Рейна, сенато- ра Тимирязева и других, тщательно изучавших медицинское дело в России и представивших обстоятельные предложения о его реорганизации, в частности создании централизованного органа - министерства народного здоровья по управлению всей медицинской службой. Достаточно вспомнить о правительственном решении об учреждении Главного управления государственного здравоохранения (1916 г.), просуществовавшего до Февральской революции, о решении Временного правительства организовать министерство здравоохранения, о дебатах в Государственной Думе по вопросам

медицинской помощи и критической ситуации в здоровье населения, о правительственных постановлениях относительно организа- ции органов и учреждений страхования здоровья (1912 г.) и многих др. Эти факты подтверждают: «верхи» знали о том, что происходит в здравоохранении. Кстати, Николай II поддержал предложение комиссии лейб-медика Г.Е. Рейна о реорганизации медицинского дела в России, но Государственная Дума отвергла его. Дело в том, что проблемы социальной политики (здравоохранения, образования, науки, культуры) никогда не были приоритетными в царской России, кроме того, никогда не было политической воли правящих кругов и решимости решать эти проблемы. В XIX в., несмотря на известные достижения в общественной жизни, включая деятельность уникальной организации - земской, фабрично-заводской и городской медицины, которой не существовало в цивилизованных странах, не было создано необходимых социально-экономических и политических условий для радикального оздоровления населения, организации в масштабах государства современной системы медицинской помощи. Отсутствуют такие условия и в начале XX столетия - все попытки прогрессивных деятелей, отдельных организаций учредить эффективную национальную систему здравоохранения были обречены на неудачу без реальной поддержки со стороны правительства, без политической воли решать эти острейшие проблемы и соответствующих ресурсов и средств.

В самом деле, к 1913 г. в России во всех ведомствах, кроме военного, едва насчитывалось 23 тыс. врачей (т.е. более 7 тыс. жителей на врача), а в ряде национальных окраин на одного врача приходились десятки тысяч жителей. В других же странах, например, в Германии, на врача приходилось 2 тыс. человек и меньше.

Столь же печальным было положение и с обеспечением населения больничными заведениями. Число больниц в 1913 г. не превышало 4500, не более 1 больничной койки на 1000 жителей империи. Особенно остро чувствовался недостаток родильных коек, детских лечебниц. В 1913 г. на всю страну имелось 9 детских и женских консультаций и 550 мест в детских домах.

Старейший земский врач А.П. Воскресенский говорил в 1925 г. на I Всесоюзном съезде участковых врачей, вспоминая свою работу в земстве: при царизме «медицинская помощь населению заключалась лишь в одном враче на два уездных города. В селах не было ни одного врача. Это была карикатура на медицинскую помощь. Дворянское земство в течение 50 лет существования черепашьим шагом двигалось по пути развития медицинской помощи населению. Дви-

галось оно так медленно из чувства самосохранения, из-за шкурных интересов и лишь под давлением энергичных земских врачей. Санитарных организаций почти не существовало. Дворянское земство боялось санитарного просвещения, считая это дело революционным»¹ . Один из таких энергичных земских врачей З.П. Соловьев писал: «Здание земской медицины, в каждом камне которого чувствуется затраченная энергия его строителей - земских медицинских работников, стоит недостроенное и ждет настоящего хозяина, который довершит его достойным образом, пользуясь опытом строителей, привлекая все живые творческие силы»².

Россия по праву гордится плодотворной деятельностью ее ученых и преподавателей высшей школы и среди них ведающихся медиков конца XIX - начала XX в.: И.П. Павлова, В.М. Бехтерева, Н.Е. Вве- денского, А.А. Ухтомского, К.А. Миславского, Г.Н. Габричевского, Н.Ф. Гамалеи, А.А. Остроумова, П.И. Дьяконова, Л.О. Даркшевича, В.П. Сербского, Г.Я. Россолимо, А.А. Киселя, М.Н. Шатерникова, Е.И. Марциновского, А.А. Тарасевича, Д.К. Заболотного, Г.Ф. Ланга, Н.Д. Стражеско и многих других, руководителей известных научных школ, внесших неоценимый вклад в развитие отечественной и мировой науки. Вместе с тем во всем государстве к началу Первой мировой войны было всего 16 высших учебных заведений, из них 13 медицинских факультетов университетов и одна военно-медицинская академия. На всю страну имелся один современный научно-исследовательский институт - институт экспериментальной медицины, учрежденный в 1890 г. в Петербурге, несколько лабораторий при кафедрах, а также созданный В.М. Бехтеревым Психоневрологический институт в Петербурге.

Можно и далее повествовать о медицине и здравоохранении в России в первые годы XX столетия. Однако основные факты истории этого периода достаточно полно отражены в существующей литературе, в том числе в книге группы авторов «Здравоохранение в России. XX век» (2000 г.), очерках истории медицины - коллективном капитальном труде (Казань, 2006), книгах М.И. Барсукова, Б.Д. Петрова, О. Крепина, Ю.П. Лисицына и других авторов. Отметим, что в большинстве историко-медицинских работ, в том числе названных, события и факты данного периода (конца XIX - начала XX столетия) оцениваются либо нигилистически: полный упадок, невозможность

¹ См.: Гращенков Н.И., Лисицын Ю.П. Здравоохранение в СССР и достижения советской медицины. - М.: Медгиз, 1958. - С. 32.

² Там же. - С. 13.

прогресса при царизме, кризис здоровья населения и т.п., либо избыточно-оптимистично: несмотря на гнет царизма, отсталость России, медицина и здравоохранение в ней добились бесспорных успехов - создание новых систем здравоохранения (земской и фабрично-заводской медицины), выдающиеся достижения медицинской науки, в том числе науки об общественном здравии и здравоохранении и пр.

И та, и другая точки зрения - ошибочны. И дело не в попытке найти компромисс, а в том, чтобы спокойно, обоснованно, достоверно найти плюсы и минусы в состоянии здравоохранения этого краткого, но насыщенного историческими событиями периода истории. Для исполнения указанной цели предстоит долгая и серьезная работа, поскольку и в новейших публикациях эта задача не вполне решена, хотя они и привнесли массу малоизвестной современным медикам информации. Понятно, что аналогичная цель стоит и перед исследователями последующих этапов истории здравоохранения России. И то же касается рассматриваемого времени, но уже сейчас можно констатировать: к числу, безусловно, положительных моментов в истории здравоохранения относятся неоспоримые достижения медицинской науки практически во всех ее областях и особенно физиологии пищеварения, высшей нервной деятельности, общей патологии, заложившей фундамент изучения закономерностей патогенеза многих заболеваний, прежде всего инфекционных, клинических дисциплин - внутренних болезней, инфектологии, неврологии, психиатрии и др., испытывающих процесс дифференциации на отдельные отрасли; микробиологии с первыми фундаментальными открытиями в вирусологии и иммунологии; гигиены внешней среды и науки об общественном здравии: санитарной статистики, эпидемиологии инфекционных и паразитарных болезней и других проблем и наук.

К числу приоритетов в организации медицинской помощи нужно отнести не только идеологическое, теоретическое обоснование необ- ходимости национальных систем здравоохранения, но и начало их практического воплощения в жизнь - земской системы с ее принципами бесплатной общедоступной медицинской помощи на селе и участковости, разъездной, медицинской помощью, медико-статистической организацией (бюро санитарной статистики). Сюда же нужно отнести фабрично-заводскую и городскую медицину, сломавшую архаичную службу общественного призрения, основавшую структуру фабрично-заводских медицинских и городских (думских, муниципальных) учреждений; нормативы обеспеченности стационарной и амбулаторной помощью за счет работодателей. Без сомнения, интересны предложения, выдвинутые комиссиями С.П. Боткина, Г.Е. Рейна и

другими об организации центрального национального органа управления здравоохранением (комитета или министерства) при создании необходимых для этого условий со стороны правительства, Государ- ственной Думы и медицинской общественности.

Уверен, что в конце XIX - начале ХХ в. произошли и другие позитивные процессы в здравоохранении России. К их числу следует отнести и начавшееся становление страховой медицины как организации, дополняющей деятельность существующих медицинских служб, действующей за счет предпринимателей и самих застрахованных. И хотя это происходило не без влияния страховых законов О. Бисмарка (Германия), следует знать, что Россия уже в то время шла своим путем, используя опыт организации первых больничных касс (с 1858 г.) и их ассоциаций.

Нельзя не упомянуть и о сильном общественном движении российских медиков, которое наиболее демонстративно и эффективно проявилось в организации и проведении земских съездов врачей в губерниях и особенно в создании и плодотворной деятельности общества и съездов русских врачей в память Н.И. Пирогова (с 1881 г.), на которых, наряду с обсуждением актуальных научных и практических проблем медицины, выдвигались идеи, заслуживающие интереса и в наши дни, например об участии медицинской общественности в управлении делом народного здоровья.

Отметим и негативные стороны здравоохранения данного периода. В их числе можно назвать:

- низкий уровень всех показателей общественного здоровья вплоть до распространенности эпидемических заболеваний - тифов, дифтерии, кори и даже чумы, оспы, холеры;

- недостаток ресурсов здравоохранения - больничных коек (всего 209 тыс. на всю страну), медицинских кадров (всего 23 тыс. или более 7 тыс. населения на врача); мизерное материальное обеспечение (не более 1 рубля в год на жителя на все медицинские нужды);

- отсутствие единой национальной системы здравоохранения, разноведомственность, отсутствие центрального органа управления системой здравоохранения, несмотря на все попытки его создания;

- охват земской медицинской организацией лишь части территории России (34 губернии);

- распространение страхования здоровья на небольшую группу населения - лишь на работающих в промышленности в городах;

- недоступность квалифицированной, тем более специализированной медицинской помощи всему сельскому и большинству городского населения;

- отсутствие единой системы санитарного контроля за промышленными, сельскохозяйственными объектами, учреждениями торговли, транспортом и пр.;

- доступность в полном объеме квалифицированной медицинской помощи только обеспеченным слоям населения, способного заплатить за нее.

Все эти и другие изъяны в здравоохранении вытекали из существующей бюрократической, чиновничьей государственной систе- мы в царской России, которая не могла обеспечить формирование политической воли правящей верхушки, т.е. осознания роли здравоохранения в обществе и предоставления необходимых условий, включая материальные средства для его обеспечения. Россия была очень далека от создания гражданского общества, в условиях которого и могут быть успешно решены проблемы здравоохранения.

7.2. ВЕХИ ИСТОРИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СОВЕТСКОГО ПЕРИОДА

После Октябрьского вооруженного восстания, Февральской революции, свержения самодержавия, власти Временного правитель- ства наступил новый период Новейшей истории России - образование Советского государства, руководители которого заявили о начале строительства социализма. Не случайно Октябрьское восстание обозначалось, как Великая Октябрьская социалистическая революция, которая должна была принести растерзанной войной, разрухой, голодом стране воплощение мечты о создании народной власти, передачи в руки трудящихся заводов, земли, установлении долгожданного мира, демократического развития общества. Эти мечты относились ко всем отраслям народного хозяйства, в том числе здравоохранению.

Еще в 1903 г. в программе РСДРП, принятой II съездом партии, ставшей после Октября 1917 г. правящей, заключались требования «в интересах охраны рабочего класса от физического и нравственного вырождения»: установления 8-часового рабочего дня, еженедельного выходного дня, запрещения ночного труда, кроме производств, где он, безусловно, необходим по техническим соображениям, труда детей, ограничения рабочего дня подростков, запрещения женского труда в отраслях, где он вреден для женского организма, установления 10-недельного декретного отпуска беременным с сохранением заработной платы, устройства детских яслей, государственного стра-

хования рабочих на случай старости или потери трудоспособности, строгого санитарного контроля на предприятиях, бесплатной медицинской помощи с сохранением содержания на время болезни и др. Требования программы РСДРП вошли в проект программы, составленной В.И. Лениным в мае 1917 г.

Эти требования предстояло осуществить после революции. Уже 29 октября 1917 г. был принят декрет «О 8-часовом рабочем дне», в соответствии с ним дети до 14 лет до работы не допускались, женщины и подростки до 18 лет не допускались к подземным работам, продолжительность рабочего дня на вредных производствах еще более сокращалась. 22 декабря 1917 г. Центральный исполнительный комитет (ЦИК) утвердил декрет «О страховании на случай болезни», а 14 ноября В.И. Ленин подписал декрет «О бесплатной передаче больничным кассам всех лечебных учреждений». 30 октября 1918 г. обнародован декрет «О социальном страховании», был принят и ряд других важных для здравоохранения постановлений. Еще до принятия новой конституции в июле 1918 г. и образования Наркомздрава РСФСР и других органов сразу после Октябрьского вооруженного восстания были организованы Медико-санитарный отдел при Петроградском военно-революционном комитете во главе с М.И. Барсуковым и аналогичные отделы при военно-революционных комитетах для руководства медико-санитарным делом на местах. До образования Наркомздрава - первого в мире центрального общена- ционального органа управления здравоохранением - при ряде наркоматов создавались врачебные коллегии, которые затем были объединены в Совет врачебных коллегий. Первым наркомом был назначен Н.А. Семашко, его заместителем - З.П. Соловьев.

Вслед за принятыми на II съезде Советов декретами «О мире», «О земле» вышли постановления и декреты, направленные на улучшение условий труда, медицинской помощи, социального страхования.

Важно отметить, что в интересах демократии и широкого представительства трудящихся в Наркомздраве на правах совещательного органа был создан Центральный медико-санитарный совет, в работе которого при обсуждении важнейших вопросов принимали участие представители рабочих организаций. В качестве консультативного органа под председательством профессора Л.А. Тарасевича был организован Ученый медицинский совет, сыгравший заметную роль в объединении научных медицинских сил страны. В совет вошли известные ученые Д.К. Заболотный, В.М. Бехтерев, А.Н. Сысин, А.Н. Бах, Е.И. Марциновский, М.Н. Шатерников и др.

Выдающееся значение для развития здравоохранения и определения его перспектив имел VIII съезд Российской коммунистической партии (большевиков), состоявшийся 18-23 марта 1919 г. Съезд принял новую Программу партии. Впервые в истории программных документов политических партий в Программу РКП (б) был введен специальный раздел, посвященный здравоохранению, в котором подчеркивалось значение профилактического направления, «проведение широких оздоровительных и санитарных мер, имеющих целью предупреждение развития заболеваний».

Даже в годы Гражданской войны и военной интервенции в нашей стране создавались новые институты и лаборатории, в том числе объединение научно-исследовательских институтов санитарно-ги- гиенического и микробиологического профиля, а также институтов экспериментальной биологии, биохимии, туберкулеза и некоторых других - Государственный институт народного здравоохранения (ГИНЗ), который возглавил профессор Л.А. Тарасевич.

Несмотря на тяжелейшие условия, было принято постановленив Совета народных комиссаров (СНК) от 24 января 1921 г. «Об условиях, обеспечивающих научную работу академика И.П. Павлова и его сотрудников».

Посильное внимание уделялось охране здоровья матери и ребенка. В стране создавались консультации по обслуживанию не только больных, но и здоровых детей, силами предприятий и общественных организаций проводились профилактические мероприятия, недели ребенка, недели охраны материнства и младенчества и т.п.

Несмотря на годы разрухи, Гражданскую войну, не только в правительственных документах и решениях ЦИК, но и в решениях и материалах медицинских совещаний, Наркомздрава, его ученого совета и др. подчеркивалась ведущая роль социально-профилактических мер, ориентация на профилактическое направление медицины. Уже на съезде медико-санитарных отделов советов рабочих, крестьянских и солдатских депутатов (июль 1918 г.) подчеркивалось значение принципов новой советской медицины, которые Н.А. Семашко - первый нарком здравоохранения - формулировал как государственный характер, профилактическое направление, единство систем здравоохранения, бесплатность, общедоступность медицинской помощи, широкое участие трудящихся в здравоохранении. Но главное, и на это неоднократно указывалось, - профилактическое направление и его метод диспансеризации.

С 1924 г. и в последующее время систематически осуществлялись меры, способствующие восстановлению и развитию служб

здравоохранения на селе. Совет народных комиссаров РСФСР 30 июня 1924 г. принял постановление «Об обеспечении медицинской помощью сельского населения», а затем ряд других постановлений.

Решению неотложных задач организации медицинской помощи сельскому населению способствовал I съезд участковых врачей, проходивший 8-15 декабря 1925 г.

По согласованию Наркомздрава РСФСР и ВЦСПС на предприятиях начали создаваться пункты медицинской помощи, амбулатории и стационары.

Становление и развитие советского здравоохранения в эти трудные годы задерживала нехватка врачей и другого медицинского персонала. Предстояло не только принять меры по резкому увели- чению числа специалистов, но и провести реформу медицинского образования, привлечь в учебные заведения новое студенчество - детей рабочих и крестьянской бедноты. Лишь в 1918-1922 гг. было открыто 16 медицинских факультетов университетов.

В публикациях того времени много и справедливо писалось об эпидемической угрозе самой жизни республики Советов. Особенно острая ситуация складывалась с распространением сыпного тифа и не случайно В.И. Ленин говорил: «или вши победят социализм, или социализм победит вшей». И другие инфекции, особенно оспа, угрожали народу страны: еще в 1922 г. было выявлено более 76 тыс. случаев заболевания оспой. С целью организованной борьбы с эпидемиями создавались специальные организации, санитарные органы, получившие законодательное утверждение. 15 сентября 1922 г. СНК РСФСР принял декрет «О санитарных органах республики», придавший государственный характер санитарно-эпидемиологической службе.

Вплоть до 18 февраля 1919 г., когда Советом народных комиссаров РСФСР был принят декрет о передаче всей лечебной части бывших больничных касс Наркомздраву РСФСР, существовало практически два типа медицины - Наркомздравовская (государственная) и страховая (за счет отчислений предпринимателей). При этом по масштабу и мощи последняя превосходила государственную медицину. Несмотря на слияние этих двух секторов здравоохранения, для развития медицины средств не хватало. И в период НЭПа решено было дополнительно обложить страховым налогом работодателей. При этом размер страхового взноса зависел от формы собственности предприятий и степени вредности производства и составил в 1922 г. от 21 до 28,5% от размера заработной платы, потом он был несколько сокращен. Из него на лечебную

помощь отчислялось до 7% заработной платы: сумма, конечно, небольшая, она не покрывала и четверти расходов. Эти отчисле- ния в последующем (к 1930-1931 гг.) были отменены, и все же здравоохранение практически содержалось за счет государственного бюджета.

Забегая вперед, можно сказать, что формирование здравоохранения как единого, государственного, бесплатного без достаточного экономического обоснования, накопления необходимых ресурсов, по существу, отказа от кооперативных, концессионных и других средств, игнорирования опыта зарубежных стран, где стала успешно развиваться страховая медицина, не способствовало тому интенсивному строительству новой советской медицины, которая была объявлена как единственная отвечающая идеалам социализма. С началом пятилеток, переходом на форсированные коллективизацию и индустриализацию, сфера социальной политики была поставлена на второй план, а вместе с ней и здравоохранение, по отношению к которому все в большей степени стал проявляться остаточный принцип финансирования.

И.В. Сталин и его сподвижники, используя методы периода военного коммунизма, на высоте революционного подъема и воо- душевления победивших в революции трудящихся, вопреки экономическим законам, требованиям рыночной экономики создали и стали насаждать административно-командную систему, жестко подавляя инакомыслящих.

Упор делали на форсированное развитие индустрии, коллективизации сельского хозяйства, экспроприации кулака (а вместе с ним и массы середняков). С этого периода началось преимущественно экстенсивное развитие здравоохранения - расширение материально-технической базы, подготовка большого числа медицинских работников, что при недостаточности ресурсов и остаточном принципе финансирования приводило к неудовлетворительному обеспечению медицинских учреждений оборудованием, медикаментами, дефектам в качестве медицинской помощи. Недостаточность ресур- сов и финансовых средств не позволяла организовать адекватную потребностям и равноценную медицинскую помощь всему населению. В соответствии с политическими задачами распределялись приоритеты обеспечения этой помощью.

Особое значение в этих условиях имело постановление ЦК ВКП (б) «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян» (1929 г.), предус- матривающее преимущественное обеспечение медицинской помощью ряда групп рабочих и колхозников.

С начала пятилеток активно внедрялось планирование отраслей народного хозяйства, в том числе здравоохранения. Наркомом здравоохранения РСФСР был назначен М.Ф. Владимирский. На про- мышленных предприятиях стали организовываться фельдшерские и врачебные здравпункты, как дополнение к больницам и амбулаториям, общей сети медицинских учреждений. Получила развитие диспансеризация, элементы которой осуществлялись и раньше. Однако в конце 20-х годов XX в. были допущены серьезные теоретические и практические просчеты в проведении диспансерной работы, в значительной мере объясняемые недоучетом ограниченных возможностей материально-технической базы здравоохранения, недостатком медицинского персонала, его неподготовленностью. Более того, без соответствующих ресурсов диспансеризация в Москве и Ленинграде была объявлена всеобщей. Но при отсутствии необходимых условий она могла быть сведена лишь к регистрации заболеваний (так называемая патологическая пораженность), в лучшем случае - к медицинским осмотрам работающих.

В 1935 г. II Всесоюзный съезд колхозников-ударников принял новый Устав сельскохозяйственной артели, содержащий ряд пунктов по охране труда и здоровья колхозников. Возросло число сельских медицинских учреждений, в том числе здравпунктов. По примеру Украины на селе стали организовываться колхозные родильные дома.

Острой проблемой здравоохранения осталось все еще значительное распространение инфекционных заболеваний. Поэтому первостепенную значимость имели укрепление и дальнейшее развитие санитарно-эпидемиологической службы.

19 февраля 1927 г. был принят декрет ЦИК «О санитарных органах республики», 8 октября 1927 г. вышло соответствующее постановление Совета народных комиссаров РСФСР, согласно которому повсеместно устанавливался текущий и предупредительный санитарный контроль; новые категории и нормативы санитарных учреждений и должностей санитарных врачей.

В конце 20-х гг. в стране появились новые учреждения - санитарно-эпидемиологические станции (СЭС), форпосты борьбы с инфекционными и паразитарными болезнями, организующие центры по оздоровлению окружающей среды, массовое развитие которых началось в 30-х гг. XX в.

В эти годы создана служба охраны материнства и детства с сетью детских поликлиник и женских консультаций, число которых увеличилось с 2,2 тыс. в 1928 г. до 8,8 тыс. к 1940 г. Высокими

темпами увеличивалось число больниц, диспансеров, поликлиник. В стационарах в 1928 г. насчитывалось 247 тыс. больничных коек, а в 1940 г. - 791 тысяча. Для подготовки медицинских кадров только в 1929-1938 гг. было организовано 24 медицинских вуза; с 1930 г. медицинские факультеты университетов по примеру Украины перешли в ведение Минздрава, срок обучения в них увеличен до 5 лет. Число врачей возросло с 70 тыс. в 1928 г. до 155,8 тыс. в

1940 г.

Непосредственно перед войной на крупных промышленных предприятиях стали организовываться «цехи здоровья» - медико- санитарные части (МСЧ), при некоторых из которых были стационары. МСЧ и здравпункты были призваны оказывать дополнительную к общей сети учреждений здравоохранения медицинскую помощь.

20 июля 1936 г. был организован Народный комиссариат здравоохранения как союзно-республиканское учреждение. Первым наркомом здравоохранения СССР назначен Г.Н. Каминский. Он пробыл в своей должности не более года - как и многие видные деятели государства, науки, культуры, был объявлен врагом народа и расстрелян 10 февраля 1938 г. Кроме него, в том же 1938 г. были репрессированы многие видные медики, среди них известный кардиолог Д.Д. Плетнев, популярный врач, ученый Л.Г. Левин, огульно обвиненные как враги народа и расстрелянные. Беззаконие, произвол, творившийся в стране в это время, не могли игнорировать не испугавшиеся гонений ученые и государственные деятели, подобные Г.Н. Каминскому. Характерно письмо Каминского И.П. Павлову в связи с 85-летием великого ученого. И.П. Павлов в ответ на поздравление писал Каминскому: «Думаете ли Вы достаточно о том, что многолетний террор и безудержное своеволие власти превращает нашу и без того довольно азиатскую натуру в позорно-рабскую? А много ли можно сделать хорошего с рабами! Пирамиду - да, но не общее истинное человеческое счастье. Останавливаете ли Вы Ваше внимание, что недоедание и повторяющееся голодание в массе населения с их непременными спутниками - повсеместными эпидемиями подрывает силу народа. В физическом здоровье нации, в этом непременном условии - прочный фундамент государства, а не только в бесчисленных фабриках, учебных и ученых учреждениях и т.д., конечно нужных, но при строгой разборчивости и надлежащей государственной последовательности».¹

Он не мог поступить иначе // Медицинская газета. - 1988. - 2 ноября.

Требовалось не огульное наращивание учреждений и кадров, а именно строгая разборчивость и государственная последовательность, как заметил И.П. Павлов. И тем не менее у нас к 1940 г. была половина, если не больше, всех врачей и больниц в Европе. Несмотря на гонения против ряда ученых, была значительно расширена материально-техническая база медицинской науки. Среди многочисленных исследовательских институтов и лабораторий особое место занимал Всесоюзный институт экспериментальной медицины (ВИЭМ), учрежденный в 1932 г. по инициативе А.М. Горького - центр теоретических изысканий в области медицины. Ученые-медики страны представляли многочисленные научные школы, широкое признание которых не раз демонстрировалось на международных конгрессах, в том числе проходивших в нашей стране.

Так, на IV Международном конгрессе по борьбе с ревматизмом, состоявшемся в Москве, поддержку делегатов получила развиваемая М.П. Кончаловским и Н.Д. Стражеско концепция об аллергической природе ревматизма и большой социальной значимости этого заболевания. В 1935 г. XV Международный конгресс физиологов, проходивший в СССР, в знак особых заслуг И.П. Павлова и его школы единодушно избрал великого ученого старейшиной физиологов мира.

Произошли изменения основных показателей состояния здоровья населения. Были ликвидированы особо опасные эпидемические заболевания, значительно уменьшилась распространенность малярии и других инфекционных и паразитических болезней, резко снизилась общая смертность (до 17,3 на 1000 населения в 1939 г.), возросла средняя продолжительность жизни людей.

Накануне войны, несмотря на большие просчеты, необоснованные репрессии, унесшие тысячи жизней специалистов здраво- охранения, которые смогли бы внести свой вклад в строительство новой народной демократической системы охраны и улучшения здоровья народа, ценой непомерных усилий и жертв была построена государственная система здравоохранения в соответствии с принципами здравоохранения, провозглашенными на заре советской власти и обсужденными (как упоминалось) еще на I съезде медикосанитарных отделов в июне 1918 г. Эти принципы, прежде всего их государственный характер и профилактическое направление, отвечают «Всеобщей декларации прав человека», провозглашенной Конвентом во время Французской революции 1789-1794 гг. Более того, они развивали ее, особенно когда речь шла об обязанностях государства и общества гарантировать право на бесплатную, общедоступную медицинскую помощь.

К началу Великой Отечественной войны существенно расширилась материальная база здравоохранения, причем это происходило темпами, каких не знала ни одна другая крупная страна. По сравнению с дореволюционным уровнем число врачей увеличилось более чем в 6 раз, до 130,4 тыс. чел.; средних медицинских работников - до 412 тыс.; объем больничной помощи вырос в пять раз, а количество амбулаторий и поликлиник с 1230 в 1913 г. до 13 тыс. в 1940 г. Вместо имевшихся до революции 4282 сельских врачебных участков и 5111 фельдшерских пунктов, к 1941 г. врачебных участков стало 13 500, а фельдшерских пунктов 18 тыс. За предвоенные годы создана мощная сеть санаториев и домов отдыха, число мест в них достигло внушительной цифры - 45 тыс. Ничего подобного в количественном отношении тогда не было ни в одной развитой стране мира.

Столь солидная материально-техническая база здравоохранения помогла обеспечить медицинской помощью фронт и тыл во время Великой Отечественной войны, начавшейся в связи с нападением на нашу страну фашистской Германии.

Во время Великой Отечественной войны была создана четко действующая система помощи раненым, больным - от батальонных медицинских пунктов, находящихся в непосредственной близости от переднего края, до эвакогоспиталей тыла. Благодаря трудам Н.И. Пирогова и проверенная во время I Мировой и Гражданской войн, а затем во время советско-финляндской войны и боев на озере Халхин-Гол доктрина военно-полевой медицины получила подтверждение и развитие во время Великой Отечественной войны. Она основывалась не только на оказании медицинской помощи на фронте, но и эвакуации по назначению в тыловые специализированные госпитали. Осуществление этой доктрины принесло невиданные ранее плоды: в тяжелейших условиях войны, когда была оккупирована значительная часть территории СССР и немецкие войска дошли до Москвы и Сталинграда (Волгограда), а затем началось победное контрнаступление советских войск, удалось сохранить жизнь и вернуть в строй более 72% раненых и 90% больных воинов, даже в первые годы войны была сохранена материальная база здравоохранения, а к 1943 г. увеличена на 15% больничная сеть. Мобилизация всех ресурсов здравоохранения позволила и в тылу, и на фронте предотвратить распространение эпидемических заболеваний.

Нарком здравоохранения Г.А. Митерев был назначен уполномоченным Государственного комитета обороны по противо-

эпидемической работе, что позволило сосредоточить в руках единого органа все меры по борьбе за предотвращение эпидемий, за санитарное благополучие. Во всех республиках, городах и районах организовывались чрезвычайные противоэпидемические комиссии.

Перед органами здравоохранения тыла, помимо задач оказания медицинской помощи воинам, направляемым в госпитали, встала неотложная проблема медицинского обеспечения гражданского населения и прежде всего рабочих оборонных предприятий. На многих крупных заводах широко развертывались медико-санитарные части, опыт организации которых имелся еще до войны; расширилась сеть здравпунктов, поликлиник, дневных и ночных санаториев (профилакториев) и др.

Особое внимание было обращено на помощь детям, многие из которых потеряли родителей, были эвакуированы в тыл. Для них создавались молочные кухни, «пищевые станции», увеличилось число домов ребенка, яслей. Возникли так называемые ясли на дому. Эти и другие меры спасли жизни сотен тысяч детей. В июле 1944 г. издан указ Президиума Верховного Совета СССР «Об уве- личении государственной помощи беременным женщинам, многодетным и одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства, об установлении почетного звания «Мать-героиня» и учреждении ордена «Материнская слава» и медали «Медаль материнства».

Война потребовала мобилизации сил ученых-медиков для решения неотложных проблем лечения раненых и больных, создания научно обоснованной организации медицинской помощи. Советские ученые успешно выполняли эту задачу. Были выдвинуты предложения по лечению ран, травм, восстановлению боеспособности. Предложены эффективные медикаментозные средства, прежде всего сульфаниламиды, отечественный пенициллин и другие антибиотики. Разработаны методы переливания крови и кровезаменяющих жидкостей, борьбы с шоком и послераневыми осложнениями и др. Многосторонний опыт советских медиков во время войны был обобщен в специальном двадцатитомном издании, опубликованном в соответствии с постановлением правительства.

Для усиления научных медицинских исследований еще во время войны (в 1944 г.) была создана Академия медицинских наук СССР - штаб и центр медицинской науки, объединяющий крупнейшие исследовательские институты страны. Первым президен-

том Академии медицинских наук был выдающийся советский хирург академик Н.Н. Бурденко.

Война нанесла громадный ущерб народному хозяйству страны и населению. Полностью или частично было разрушено 1710 городов и поселков, более 70 тыс. сел и деревень. Уничтожено и разграблено 40 тыс. больниц, поликлиник, санэпидстанций и других медицинских учреждений. СССР потерял в Великой Отечественной войне 27 млн человек.

К 1950 г. разрушенная войной экономика была восстановлена, число медицинских учреждений, больничных коек, врачей не толь- ко достигло довоенного уровня, но и значительно превзошло его.

В 1950 г. в стране было 265 тыс. врачей и 719,4 тыс. средних медицинских работников, работало 18,3 тыс. больничных учреждений с общим числом коек 1010,7 тыс.

В сельской местности насчитывалось более 63 тыс. фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов.

После завершения восстановительного периода, с 50-х годов, началась новая эпоха, с которой народ связывал надежды на избав- ление от кошмара истребительной войны и счастливую жизнь. Ждали чуда, но оно не произошло. По-прежнему все ограниченные ресурсы истерзанного войной государства направлялись на развитие промышленности, частично сельского хозяйства и лишь небольшой остаток - на социальную сферу, в том числе здравоохранение. И хотя из года в год увеличивались ассигнования на здравоохранение, они никогда не превышали 6,0% от ВВП да и то этот уровень был достигнут к середине 60-х гг. В 1965 г. за 4 послевоенные пятилетки финансирование подошло к рекордной цифре - 6,5% ВВП, выше которой оно уже никогда не поднималось. Но и на эту сравнительно небольшую сумму в условиях дешевой рабочей силы, низкой зарплаты, в несколько раз меньшей, чем за рубежом, удалось на порядок увеличить все основные показатели материально-экономичес- кой базы здравоохранения. Число врачей с 14,6 на 10 тыс. чел. населения в 1950 г. выросло до 23,9 в 1965 г.; средних медицинских работников с 39,6 до 73,0; госпитализация в городах увеличилась в это время с 15% населения до 20,1%, в сельской местности - с 7,7% до 18,9%; число коек в больницах возросло с 57,7 до 96,0 на 10 тыс. населения; число поликлиник и амбулаторий достигло 36,7 тыс., женских консультаций и поликлиник для детей - 19,3 тыс (табл. 7.1)¹.

¹ The System of Public Health Services in the USSR / By red. U.P.Lisitsin. - M.: Ministry of Health of the USSR, 1967. - Р. 44.

Таблица 7.1. Основные показатели развития служб здравоохранения в 1965 г.

В 50-е годы давали о себе знать рецидивы культа личности, плоды догматической идеологии и политизации науки, техники, в том числе

Медицинская газета - 1988 - 1 июля.

медицины. В начале 50-х годов страна вновь испытала буквально шок от так называемого дела врачей. Незадолго до смерти И.В. Сталина Министерство внутренних дел сообщило, что арестована большая группа виднейших врачей, среди которых были профессора М.С. Вовси, В.Н. Виноградов, М.В. Коган, Б.Б. Коган, Б.В. Егоров, В.Х. Василенко и др. Как и следовало ожидать, обвинения во вредительской, шпионской, антигуманной деятельности оказались ложными и сфальсифицированными Л.П. Берия и его окружением. На недавней памяти и такие позорные события, как травля так называемых вейсманистов-морганистов, формальных генетиков, монополизация Т.Д. Лысенко, псевдооткрытия О.Б. Лепешинской, Г. Башьяна и других лженоваторов, поддерживаемых некомпетентными, подчас невежественными людьми сверху. Они нанесли чувствительный удар медико-биологической науке, здравоохранению, морально-нравственным его основам, интернационализму, особенно если мы вспомним искоренение так называемого космополитизма, насаждение шовинизма и беспринципности. Следует критически оценить и результаты объединенной сессии двух академий (АН и АМН СССР) в 1951 г., посвященной учению И.П. Павлова. Бесспорен тот факт, что сессия обратила внимание на выдающееся учение современности и необходимость его творческого развития. Однако на сессии и после нее возобладали догматические воззрения, отметающие как вредные, ложные научные взгляды и исследования, не идущие в фарватере концепции И.П. Павлова. Особенно незаслуженный ущерб сессия нанесла выдающимся ученым, подлинным ученикам И.П. Павлова академикам И.С. Берташвили и Л.А. Орбели.

Из конкретных событий в период до так называемой перестройки следует упомянуть попытки проведения ряда реформ в здравоохранении. Уже в 60-70-х годах при министрах здравоохранения С.В. Курашове и Б.В. Петровском были предприняты первые шаги к переходу на современный интенсивный путь развития отрасли. Акцент сделан на преимущественное развитие первичных звеньев - амбулаторно-поликлинических учреждений, строительстве крупных многопрофильных больниц (на 1000 коек и более), на первичную специализацию по основным профилям уже на вузовском этапе медицинского образования (интернатура и т.д.).

С 1948 г. при министре здравоохранения СССР Е.И. Смирнове осуществлялась реформа структуры организации здравоохранения, которая исходила из идеи повышения квалификации

врачей (особенно участковых, которых обязывали часть времени работать в больницах), объединения больниц и поликлиник, создания в районах центральных (ЦРБ) и просто объединенных (номерных) больниц, а также реформы санитарно-эпидемиологической службы, согласно которой районные СЭС приобретали характер самостоятельных учреждений. В последующем служба санэпиднадзора стала самостоятельной, выделилась из ведомства Минздрава, был создан Государственный комитет по санэпиднадзору.

В 70-е годы был проведен эксперимент по усилению экономической самостоятельности органов и учреждений здравоохране- ния, в частности позволяющий главным врачам более свободно оперировать финансовыми средствами, распределением средств по смете лечебно-профилактических учреждений. Этот ограниченный по масштабам эксперимент стал предтечей реформы введения нового хозяйственного механизма (НХМ), развивающего новые хозяйственные отношения, устанавливающего новые экономические принципы распределения средств (не на учреждения, а в расчете на жителей территорий), усиливающего экономическую самостоятельность регионов и районов, разрешающего платные медицинские услуги, обязывающего распределить заработную плату по количеству и качеству труда медиков. НХМ вызвал изменения в структуре управления лечебно-профилактическими учреждениями, в частности создание в ряде регионов территориальных медицинских объединений (ТМО). К сожалению, и эта экономическая реформа, означающая попытку перехода на современный интенсивный путь развития здравоохранения, оказалась не вполне реализованной.

В 70-е - 80-е гг. было принято несколько постановлений ЦК и Совмина, касающихся здравоохранения. Из них наиболее значимое - о здравоохранении в XIII пятилетке и на перспективу до 2000 г. (1987 г.) - исходило из необходимости кардинального повышения уровня общественного здоровья и радикальной реформы системы здравоохранения, усиления его социально-профилак- тического направления и укрепления материально-экономической базы.

Конечно, без мощной материально-технической базы развития здравоохранения и медицинской науки невозможно достичь совре- менного уровня охраны и улучшения здоровья народа. В СССР к началу 90-х годов XX в. было действительно больше, чем где бы то ни было больничных коек (свыше 3,6 млн), свыше 1,3 млн врачей,

созданы сотни институтов и вузов. Но дело не в экстенсивном пути, доставшемся нам от прошлого, когда всего не хватало, и надо было готовить всего как можно больше. В современный период, как от- мечалось, решают успех качество, новейшие технологии, интенсивные методы, основанные на достижениях НТР. Поэтому должен быть осуществлен переход к новому качеству общества, новому мышлению, новой стратегии и тактике здравоохранения, эффективным экономическим технологиям.

Советский период истории здравоохранения в официальных публикациях и прежних исследованиях оценивался как триумф новой системы охраны здоровья, его просчеты и недостатки умалчивались. Да и мы обо всем в этом кратком очерке сказать не в состоянии. Тем не менее о некоторых и уже отмеченных дефектах здравоохранения стоит сказать особо. Например, об упорном продолжении экстенсивного развития, когда уже давно, сразу после войны, с 50-х гг. нужно было бы переходить на интенсивный путь развития, на повышение качества медицинской помощи и лозунг мог быть следующий: «лучше меньше, да лучше». У нас же, как призрак нищего и голодного существования в прошлом, происходила гонка - больше врачей, больше больниц, больше пусть и невысокого качества оборудования и т.д. Но не только в этом «вале количества» заключалось опасное пренебрежение объективными и, прежде всего, экономи- ческими законами и условиями развития здравоохранения, а в косности, консерватизме политики здравоохранения, которая расходилась с теоретически обоснованными рекомендациями по изменению прежнего курса, прежних приоритетов охраны здоровья. Главное направление - профилактическое - осуществлялось так же, как и раньше, сосредотачиваясь на санитарно-противоэпидемических мерах, которые были особенно эффективны до войны, когда инфекционные и паразитарные болезни занимали первые места в структуре заболеваемости и даже смертности. Потом по мере накопления хронических болезней, этих «болезней цивилизации», наряду с сохранением и развитием традиционных санитарно-противоэпидемических мер и даже их усиления, нужно было осуществить «переворот» в направленности профилактики, обратив ее на предупреждение хронически протекающих болезней на основе формирования здорового и трезвого образа жизни. Эти идеи и рекомендации наших ученых успешно восприняли и стали осуществлять в других развитых стра- нах, но не у нас. Политика здравоохранения по существу перестала соответствовать состоянию здоровья населения, она носила в основном волюнтаристический характер, ориентированный на «указку

сверху». А наверху оставалась партийно-бюрократическая номенклатура, которая и принимала подчас правильные стратегические решения и постановления ЦК КПСС, Совета министров, но они, как показывает опыт, выполнялись далеко не полностью. Более того, они, как и планы развития народного хозяйства и здравоохранения, как его отрасли, не исходили из необходимости достижения конкретных целей, заключающихся в позитивных сдвигах показателей здоровья, а предполагали все то же увеличение средств и ресурсов здравоохранения, что само по себе важно и необходимо, но не указывает на адекватное изменение здоровья населения. Таким образом, не было стратегии здравоохранения как социально-экономической политики охраны и улучшения здоровья населения, именно охраны и укрепления здоровья населения, а не только расширения материально-технической базы здравоохранения с известными элементами изменения экономических отношений (попытки усиления прав руководителей ЛПУ, введения НХМ и др.). Осуществлялась скорее политика тактических решений. Кроме того, и тогда и до сих пор, отметим, забегая вперед, не сформирована политическая воля руководства страной относительно роли здравоохранения как ведущего рычага социальной политики и соответствующего обеспечения его материальными, финансовыми и другими средствами для интенсивного развития. Более того, все беды здравоохранения и состояние здоровья населения возлагались исключительно на систему здравоохранения, хотя и упоминалось об ответственности других ведомств. В этих условиях, кроме паллиативных, никаких радикальных изменений здоровья населения не могло быть. Не могут они произойти и в настоящее время без политической воли руководителей страны и ее реализации¹. Давно назрела необходимость решительного изменения приоритетов государственной политики в сторону увеличения ресурсов социальной сферы, в том числе здравоохранения. Значение здравоохранения как одного из приоритетов подчеркивал президент В.В. Путин. Система здравоохранения получила солидные материальные средства для укрепления и развития ее учреждений.

¹ Иногда в средствах СМИ, например, в «Медицинской газете» (2002, ? 1, от 11 января), в статье обозревателя газеты Ю. Корнеева «Нас становится все меньше...», написанной по материалам проф. Е. Ташука из ВНИИ им. Н.А. Семашко, утверждается, что депопуляция, достигшая в России небывалого размера, - 6,6 в 2000 г. естественного прироста - нечто иное, как закономерный, естественный процесс перехода в так называемую 4-ю фазу. Конечно, учитывать фазы демографического перехода необходимо, но как объяснить необычно высокие показатели смертности и падения рождаемости именно у нас в последние годы? Эти фазы имели место в других странах, но не в таком же масштабе. - Прим. авт.

Завершая обзор истории здравоохранения советского периода, хотелось бы подробнее остановиться на деятельности выдающихся ученых и практиков здравоохранения того времени - Н.А. Семашко и З.П. Соловьева - первых руководителях этой отрасли в советский период и первых социал-гигиенистах в Советской России, но прежде - несколько слов о предпосылках создания в России кафедр по социальной гигиене. На этот процесс, особенно после Октябрьской революции, оказали несомненное влияние зарубежные социал-гигиенисты и среди них лидер этого направления Альфред Гротьян. В противоположность экспериментальным гигиенистам - М. Рубнеру и другим Гротьян указывал на влияние социальной среды, обусловливающей здоровье и все так называемые вредные привычки. Уже в первой своей книге об алкоголизме в 1898 г. он утверждал, что «простое гигиеническое описание мы должны превратить в социал-гигиеническое». В 1902 г. А. Гротьян вместе с Ф. Кричелем стал издавать обозрение по социальной гигиене. В 1905 г. в Германии создано общество по социальной гигиене, секретарем которого стал А. Гротьян. С 1906 г. он в течение пяти лет редактировал журнал по социальной гигиене, а с 1912 г. - энциклопедический словарь по социальной гигиене. В этом же году он публикует свой основной труд «Социальная патология. Опыт учения с точки зрения социальных отношений как основы социальной гигиены». В 1918 г. профессор К. Флюгге поднимает вопрос о создании самостоятельной кафедры социальной гигиены, на которую в 1920 г. избирается А. Гротьян. Одновременно подобные кафедры были созданы в других университетских городах Германии. В 1921 г. вышло в свет руководство по социальной гигиене Б. Хайеса, неоднократно переиздаваемое и публикуемое на разных языках, в том числе русском. В 1910 г. опубликован социально-статистический труд Ф. Принцинга. В Париже известный деятель международных организаций Ж. Паризо в 1920 г. получил звание профессора гигиены и социальной гигиены¹.

Николай Александрович Семашко (1874-1949 гг.) (рис. 7.1) - первый нарком здравоохранения и как его с любовью называли «главный доктор республики», первый заведующий кафедрой социальной гигиены на медицинском факультете Московского университета (в последующем - 1-м Московском ордена Ленина медицинском институте). После эмиграции, где он познакомился с В.И. Лениным и стал его горячим приверженцем, возвратившись в Москву, Семашко

См.: Венгрова И.В., Шилинис И.А. Социальная гигиена в СССР. - М.: Медицина, 1976.

сначала работает в Московской организации здравоохранения ее руководителем, а после учреждения 1 июля 1918 г. народного комисса- риата здравоохранения народным комиссаром. Его заместителем назначается З.П. Соловьев, а членами первой коллегии этого первого в мире центрального органа здравоохранения известные медики и общественные деятели - Е.П. Первухин, А.П. Голубков, П.Г. Дауге, В.М. Бонч-Бруевич (Величкина).

Деятельности Н.А. Семашко посвящены десятки книг и брошюр, раскрывающие его многогранный облик как государственного деятеля и ученого - первого социал-гигиениста страны, его труд по формированию новой системы здравоохранения в республике Советов по охране и защите здоровья рабочих, крестьян, детей, военной медицины, курортологии и др.¹

В нашем учебнике хотелось бы подчеркнуть роль Н.А. Семашко как одного из создателей новой и небывалой в истории медицины системы здравоохранения, основанной на названных нами ранее принципах, обсужденных еще в 1918 г. на Первом съезде медикосанитарных отделов, таких как профилактическое направление, государственный характер, бесплатность, общедоступность меди- цинской помощи, участие населения в здравоохранении, единство системы здравоохранения, обоснованность практических мер научными исследованиями. Не случайно именно эти принципы приняты как рекомендации для всех систем здравоохранения на сессии Всемирной организации здравоохранения в 1971 г. Н.А. Семашко особо подчеркивал значение профилактического направления и его метода - диспансеризации. Не раз в своих многочисленных выступлениях и трудах (а он издал более 250 научных работ и среди них итоговая, написанная в последние годы жизни - «Очерки по теории организации советского здравоохранения» (1947 г.) он не

См.: Петров Б.Д., Патулов В.М. Н.А. Семашко. - М.: Медицина, 1974.

Рис. 7.1. Н.А. Семашко (1874-1949).

только подчеркивал важность этих организационно-теоретических принципов, но формы, методы их воплощения в жизнь. А жизнь в период гражданской войны, послевоенной разрухи и восстановления разрушенного народного хозяйства была архитрудна. Трудности Н.А. Семашко преодолевал вместе с соратниками и последователями, в том числе крупными деятелями здравоохранения З.П. Соловьевым, М.И. Барсуковым, Б.С. Вейсбродом, В.П. Лебедевой, И.В. Русаковым, Д.И. Ульяновым, В.А. Обухом, с названными выше членами первой коллегии Минздрава, с учеными, активно поддерживающими меры правительства по охране здоровья населения и деятельности Минздрава, вошедшими в его научный Совет, - А.А. Тарасевичем, Е.И. Марциновским, А.Н. Сысиным, П.И. Куркиным, Н.И. Тезяковым и др. Как справедливо отмечают авторы книги «Н.А. Семашко», он в удивительно короткие исторические сроки с помощью широких кругов лояльно настроенных медиков, опираясь на растущую активность трудящихся, смог создать принципиально новую систему советского здравоохранения, и наша стра- на вышла из той санитарной катастрофы, в которую ее ввергли преступная политика господствующих классов России»¹.

Кафедра социальной гигиены, руководимая Н.А. Семашко вплоть до его смерти в 1949 г., стала колыбелью этой дисциплины, «призванной способствовать переводу всего медицинского образования на профилактические рельсы, введению социально-гигиенических проблем в преподавание и научные исследования, проводимые в рамках других дисциплин»².

При кафедре Н.А. Семашко организовал клинику профессиональных болезней для изучения и преподавания проблем влияния на здоровье населения производственных факторов; он курировал курс охраны материнства и детства, истории медицины и др. Кафедра, особенно до введения преподавания философии, была методологическим центром новой системы медицины. В 1944 г. Семашко стал в числе первых академиком Академии медицинских наук, а позже академиком и Академии педагогических наук.

Государственную систему здравоохранения в Великобритании называют системой Бевериджа - тогдашнего лидера консерваторов и сенатора этой страны. Но эта система во многом - копия создаваемой Н.А. Семашко и его сподвижниками первой в мире государственной системы во главе первого в мире Минздрава. Поэтому исторически

¹ См.: Петров Б.Д., Патулов В.М. Н.А.Семашко. - М.: Медицина, 1974. - С. 105.

² Серенко А.Ф. 50 лет первой кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения // Сов. здравоох. - 1972. - ?3. - С. 3-4.

Рис. 7.2. З.П. Соловьев (1876-1928).

справедливым было бы эту систему назвать именем Н.А. Семашко или, отдавая должное английским коллегам, системой Семашко - Бевериджа.

Заместитель Н.А. Семашко по Минздраву - выдающийся деятель земской и потом советской медицины, первый организатор и руководитель военно-медицинского управления Красной армии Зиновий Петрович Соловьев (1876-1928 гг.) (рис. 7.2). После работы в земствах и арестов за свою революционную деятельность З.П. Соловьев в 1917 г. стал председателем Хамовнической (один из районов Москвы) районной управы и продолжал свою дея- тельность в Пироговском обществе. После Октябрьской революции Совет народных комиссаров назначил З.П. Соловьева членом коллегии Народного комиссариата внутренних дел, членом Совета врачебных коллегий (предшественники Минздрава).

В июле 1918 г. с образованием Минздрава Соловьев назначается заместителем наркома здравоохранения. На этом посту З.П. Со- ловьев проводит многогранную работу по борьбе с эпидемиями, охране здоровья детей, внедрения начал профилактики и элементов диспансеризации. С образованием рабочее-крестьянской Красной армии Соловьев назначается начальником Главного военносанитарного управления. Он провел большую работу по созданию военно-медицинской организации, подготовке военных врачей. В своей многогранной работе З.П. Соловьев опирался на преданных новой власти врачей, деятельность общества Красного Креста и Красного Полумесяца, председателем которого он был, советы ученых медиков - Д.К. Заболотного, А.Н. Сысина, П.Н. Диатропова, Н.Ф. Гамалеи, Е.И. Марциновского и других. Особое внимание Соловьев уделял охране здоровья матери и ребенка. По его инициативе и его выбору был основан знаменитый лагерь «Артек» в Крыму. Деятельность Соловьева как руководителя военно-медицинской службы высоко оценивается известными авторами этого дела. Начальник данного направления, в последующем министр здраво-

охранения СССР Е.И. Смирнов писал: «Вдумчивый и наблюдательный, З.П. Соловьев, изучив прошлое своим прозорливым оком сумел заглянуть в будущее и понять, каким должен быть военный врач Красной армии. Он настойчиво пропагандировал мысль о том, что медицинская служба Красной армии должна иметь специально подготовленных военных врачей, что нам нужен врач, понимающий военное дело и умеющий разобраться в боевой обстановке»¹ .

З.П. Соловьева по праву оценивают как крупного теоретика и организатора здравоохранения, одного из создателей советской социальной гигиены. В основе многих трудов З.П. Соловьева лежит положение о том, что болезнь и здоровье человека обусловливается влиянием трех факторов - состояния организма, влияния окружающей среды и возбудителей болезни. Эта триада созвучна с положениями выдающегося отечественного эпидемиолога Громашевского. Особенно ярко и убедительно звучали слова З.П. Соловьева в обоснование профилактического направления и диспансеризации. Он подчеркивал, что «профилактика должна включать сумму исследований и практических мероприятий, с помощью которых не только изучают окружающую человеческий организм среду, но и практически планомерно воздействуют на среду и тот организм, который живет в этой среде»².

На конкретных примерах З.П. Соловьев показал, как нужно воплотить профилактику и диспансеризацию в ЛПУ и контингентах военнослужащих. З.П. Соловьеву и Н.А. Семашко пришлось выдержать настоящую борьбу за утверждение профилактики и других основ новой системы здравоохранения с консервативной профессурой (и так называемыми лечебниками) не понимающими сути общественной профилактики или сводящими ее лишь к мерам санитарно-технической чистоплотности на индивидуальном уровне. Через год после создания Н.А. Семашко кафедры социальной гигиены в МГУ З.П. Соловьев организовал вторую в стране кафедру, которая в последующем стала кафедрой II Московского ордена Ленина медицинского института (ныне кафедра общественного здоровья и здравоохранения РГМУ). З.П. Соловьев тщательно готовился к каждой лекции, проведению студенческого научного кружка, насчитывающего до 150 человек (практически весь курс).

¹ Смирнов Е.И. Памяти врача-большевика, первого организатора советской военной медицины З.П. Соловьева // Воен-мед. журн. - 1947. - ?. 1. - С. 6.

² Петров Б.Д., Патулов Б.М. З.П. Соловьев. - М.: Медицина, 1976. - С. 65-66.

***

Поскольку выше были приведены краткие данные о системах здравоохранения за рубежом, то необходимо назвать имена и наиболее известных зарубежных организаторов здравоохранения, и ученых в области социальной медицины. Большинство из них были деятелями международных организаций - ВОЗ, МОТ, ЮНИСЕФ и др., преподавателями университетов и колледжей. Среди них - Г.Э. Сигерист (Зигерист) - историк медицины, дважды побывавший в нашей стране и высоко оценивший достижения советской медицины. В книге, посвященной здравоохранению в СССР, Сигерист писал: «То, что происходит в Советском Союзе сегодня, - начало нового периода истории в медицине. Все, что было достигнуто до сих пор за 5 тысяч лет истории медицины, является только новой эпохой - периодом лечебной медицины. Теперь новая эра, период профилактической медицины, начались в Советском Союзе»¹ .

Мэтр социальной медицины Р. Занд, горячий пропагандист возможностей этого направления, полагал, что именно социальная медицина является ключом к решению социальных проблем в буржуазном обществе и погашению социальных конфликтов. Он, как и известный деятель и идеолог ВОЗ К. Уинслоу, автор книги «Цена здоровья» (1951 г.), по существу стоял на позиции теории факторов, теории нищеты и болезней, о которой будет сказано далее.

Нельзя не упомянуть о руководителях ВОЗ², его генеральных секретарях М. Кандау и Ф. Мюллере, отразивших не только в сво- ей практической деятельности, но и в многочисленных трудах и выступлениях по состоянию систем здравоохранения за рубежом основные направления и программы деятельности ВОЗ. М. Кандау, в частности, принадлежит заслуга в организации международной кампании борьбы с малярией, а Ф. Мюллеру - кампании по ликвидации оспы (в 1980 г.) и стратегии ВОЗ «Здоровье населения мира в 2000 г.» Эта программа будет продолжаться в XXI в. под патронатом ВОЗ, ныне объединяющей около 200 государств-членов и являющейся межправительственной и самой крупной между- народной организацией. Цель ВОЗ кратко определил ее многолетний директор М. Кандау: «Помогать странам - помогать самим

¹ Н.Е. Sigerist Socialized Medicine in the Soviet Union. - N.Y., 1937. - Р. 308.

² Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) создана по решению конференции ООН (1946 г.) в апреле 1948 г. За ее устав проголосовал 51 учредитель организации, с тех пор 7 апреля отмечается как «День здоровья», который обычно посвящается актуальной проблеме здравоохранения. - Прим. авт.

Рис. 7.3. Медаль с эмблемой Всемирной организации здравоохранения.

себе». Ежегодно ВОЗ созывает Всемирные ассамблеи здравоохранения и два раза в год - Исполкомы этой организации для обсуждения проблем международного и национального здравоохранения. СССР, а сейчас Россия - активный член ВОЗ (рис. 7.3).

7.3. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В ПОСТСОВЕТСКИЙ ПЕРИОД

Начавшаяся перестройка, реформы, задуманные для преодоле-

ния негативных, догматических, антидемократических явлений, мешающих интенсивному экономическому и социальному развитию во имя свободы и благополучия народа, не привели к ожидаемым результатам. Единое, мощное, индустриальное государство, в котором сформировалась «историческая общность - советский народ», распалось. Союз государств (СНГ), образованный из бывших республик СССР, не в состоянии заменить великую державу. Несмотря на ряд демократических преобразований, попытки перехода на новые экономические (рыночные) отношения, в начале 90-х гг. ХХ в. в нашей стране усилились негативные тенденции соци- ально-экономических явлений (сокращение общественного производства, занятости населения вплоть до растущей безработицы, ухудшение питания, жилищных и других социально-бытовых условий для большинства населения). В здравоохранении, как и в иных секторах социальной политики, резко усилился остаточный принцип финансирования, замедлилось развитие его служб, до грани финансового кризиса были доведены медицинская наука и образование. Упал уровень здоровья населения в России: смертность в 90-х гг. существенно превысила рождаемость, наступила депопуляция, возросла инфекционная заболеваемость, не увеличилась средняя продолжительность жизни людей.

Наиболее характерной чертой здравоохранения в России после распада СССР стало его реформирование в направлении реоргани- зации монопольной государственной системы и создания бюджетно-страховой медицины. На самом деле реформа выходила за рам-

ки этой структуры: с трудом, медленно, но создается вместо монопольной, по существу, общественная система. В ней участвуют все основные структуры общества, а не только одно государство, т.е. государственные, муниципальные, страховые, частные организации. Следовательно, система не становится только (исключительно) платной или бесплатной для всех, хотя вводятся легитимно платные услуги. По существу, уходит в прошлое привычная полностью бесплатная медицинская помощь. Но даже в капиталистических странах, и прежде всего странах со страховой медициной, осуществлен принцип социальной справедливости: «богатый платит за бедного, здоровый за больного», следовательно, большинство населения имеет воз- можность по закону получать полностью или частично бесплатную медицинскую помощь, обеспечение которой происходит через организации медицинского страхования. Введение медицинского страхования у нас (закон принят в 1991 г.) оказалось неизбежным в условиях экономической нестабильности, резкой нехватки средств на обеспечение здравоохранения. Достаточно подчеркнуть, что средства государственного бюджета на эту отрасль катастрофически сократились, составив по расчетам экономистов (В.П. Кричагин и др.) 25-30% от ВВП от общего уровня всех средств на здравоохранение, составивших в 1994-95 гг. примерно 4,5 % ВВП, а затем снижающихся до 4,18 % от ВВП (по данным А.И. Вялкова в 2000 г.)¹.

В таких стесненных экономических условиях, да еще при учете того, что большая часть средств рассредотачивалась в медицинских учреждениях разных ведомств, вновь пришлось обратиться к обязательному медицинскому страхованию как в период НЭПа. В 1991 г. был принят закон о медицинском страховании (ОМС и добровольном), причем в противоположность опыту России в прошлом и других стран, в одной организации страхования были пред- ставлены и ОМС, и добровольное, т.е. частное, коммерческое страхование. Безусловно, как и показал опыт, это была ошибка. Ошибкой явилось и создание ОМС до решения в законе проблемы общего социального страхования, и даже упоминание о нем в Конституции России (1993 г.). Потом, когда стало очевидным, что ОМС - не самостоятельная система, а часть социального страхования, на него удалось получить мизерные средства от фонда оплаты труда, т.е. неизмеримо меньше, чем в других странах. Медицинское страхование стало бы гораздо более эффективным, если бы был увеличен

^I См.: Асимметрия и вариации здоровья // Медицинская газета. - 2002. - ?1. -

II января.

размер обязательных отчислений на него предприятиями и учреждениями: он определен всего в 3,6% от фонда оплаты труда (из общей суммы в 39% всех средств социального страхования), что во много раз меньше, чем в других странах (во Франции, например, на медицинское страхование идет 19%, в Германии - 13%). Необходимость увеличения размеров отчислений на обязательное медицинское страхование - важнейшая социальная задача, решение которой позволит увеличить объем и качество бесплатной медицинской помощи, остановить кризис общественного здоровья. Организации медицинского страхования добиваются увеличения размеров средств на обя- зательное медицинское страхование до 10-11% фонда оплаты труда. Однако это задача не только данных организаций, но и всех структур общества, так как все предприятия и учреждения по закону платят за него, все должны нести ответственность за обеспечение медицинской помощью, как и вообще за охрану здоровья населения. Пока же отмечалось удивительное для демократической страны и ее властей равнодушие к здравоохранению, как важнейшему звену социальной политики и обеспечения безопасности. Например, в соответствии с «Основами законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации», закон о которых принят в 1993 г., президент страны обязан раз в год представлять доклад о здравоохранении и предлагать соответствующие меры, однако подготовлено уже 8 ежегодных государственных докладов, но ни президент, ни правительство не представили их, не предложили конкретные шаги, конкретную программу по спасению здоровья населения, находящегося в кризисе. Правда, в последние годы по инициативе Президента здравоохранению стало уделяться больше внимания, ассигнуется несравненно больше ресурсов. Оно объявлено одной из ведущих программ.

Конечно, если бы государство и общество смогли бы полностью, на современном уровне состояния здравоохранения и меди- цинской науки обеспечить охрану и укрепление здоровья народа, страховая медицина, как новая организация, и страхование, как механизм финансового обеспечения дополнительно к государственному бюджету, могли бы и не понадобиться. Все необходимые средства на здравоохранение, а их, по подсчетам международных организаций (ООН, ВОЗ и др.), должно быть не менее 6-7% от ВВП в цивилизованной стране, т.е. значительно больше, чем у нас сегодня, могли бы передаваться органам и учреждениям здравоохранения под жестким квалифицированным контролем со стороны государственных и общественных структур. Но в настоящее время такая ситуация - не реальна. И приходится изыскивать все

более тающие средства из федерального, муниципального бюджета и форсировать введение механизмов медицинского страхования, исправлять «на ходу» недостатки, дефекты, принимать новые под- законные акты, инструкции по обеспечению деятельности всех субъектов медицинского страхования и здравоохранения.

Особенно много нареканий и замечаний вызывают создаваемые структуры медицинского страхования, прежде всего так называемые фонды обязательного медицинского страхования (федеральный и территориальные), как органы управления медицинским социальным страхованием, которые отвлекают квалифицированные кадры, немалые средства на административные цели и т.п. Однако нужно признать, что население может получать бесплатную и квалифицированную амбулаторно-поликлиническую и в большинстве случаев стационарную медицинскую помощь. Этому способствует программа государственных гарантий бесплатной ме- дицинской помощи (1998 г.), средства на обеспечение которой идут из базовой программы обязательного медицинского страхования и государственного бюджета. Кроме того, больницам и поликлиникам предоставлено право оказывать платные услуги по желанию пациентов по дополнительным видам медицинской помощи, которые оплачиваются учреждениями и предприятиями непосредственно, а также через организации добровольного медицинского страхования. Размер этих платных услуг по разным источникам составляет 10-25% всех средств.

Таким образом, спустя 10 лет после начала введения медицинского страхования в нашей стране видны не только трудности, упущения, нерешенные проблемы, но и вполне определенные успехи, пусть пока скромные. Время решит судьбу реформ в здравоохранении, высветит перспективы, которые, в конечном счете, зависят от общей ситуации в стране, прежде всего от социальной и экономической политики общества и государства и в значительной степени от преодоления организационных и правовых проблем, главным образом от политической воли руководства страны.

В связи с новейшей историей здравоохранения за рубежом, прежде всего основными событиями после Второй мировой войны, отметим, что главным историческим событием стало формирование в мире трех основных систем здравоохранения и медицинского страхования.

Еще в начале XX в., до Первой мировой войны в экономически развитых странах Европы стали формироваться по образцу Германии страховые системы, финансовой основой которых были средства, идущие за счет обязательных страховых взносов самих застрахованных, работодателей и дотаций в бюджет правительств. Начало этой системы положили в 1883-1885 гг. законы О. Бисмарка в Германии. Вслед за этой страной в других государствах были приняты законы об обязательном медицинском страховании. Наряду с обязательным страхованием стало развиваться добровольное частное страхование со своими организационными структурами. Однако основным способом расчетов с медиками и медицинскими организациями оставались гонорары, получаемые ими от пациентов и спонсоров, благотворителей и других состоятельных лиц. Системы обязательного и добровольного страхования, располагающие своими учреждениями (страховые кассы, их ассоциации и др.), стали успешно развиваться и превращаться в основной источник обеспечения населения средствами на медицинскую помощь; после Второй мировой войны и в настоящее время они лидируют в странах, охватывая 1,1 млрд человек (из 6 млрд в мире).

Не следует думать, что прогресс страховой системы стал подарком судьбы для населения ряда европейских и некоторых других стран (например, для Японии в 50-е гг.). За страховую систему пришлось бороться многие годы политическим партиям и демократическим организациям. Ее вынужденно признали и не без противоборства стали поддерживать правящие круги, власти и представители делового мира. Стимулом являлось не только движение демократических сил и партий, особенно социал-демократических, рабочих, выдвигавших политические лозунги и требования обеспечения медицинской помощью за счет государства и предпринимателей, но и экономические расчеты, в частности сохранение максимальной работоспособности трудящихся, основы частного капиталистического производства.

Мощным и еще недостаточно оцениваемым по ряду причин, прежде всего политических, стимулом создания общенациональных систем здравоохранения стал пример Советской России, строившей впервые в мире централизованную общегосударственную бесплатную систему здравоохранения, об истории которой мы достаточно подробно рассказали в предыдущем параграфе. По существу, наша система стала образцом для системы здравоохранения в Великобритании. Достаточно сказать, что в этой стране в 1919 г., через год после учреждения Наркомздрава в России как центрального органа здравоохранения, было создано Министерство здравоохранения, а с 1948 г. проведена

национализация всех учреждений и служб здравоохранения, структура управления которыми во многом напоминала советскую систему с центральными, региональными и местными организациями. В последующем, после Второй мировой войны, в блоке восточно-европейских стран во главе с СССР, а также в Северной Корее, Северном Вьетнаме, Китае, на Кубе, в Монголии и других странах стали создаваться государственные системы здравоохранения, целиком воспринявшие опыт строительства социалистической системы в СССР. Несмотря на экономические, культурные, этнические, психологические и другие национальные особенности в этих странах, системы здравоохранения в них строились на основе организационных принципов здравоохранения в СССР: государственный характер, бесплатность, общедоступность, единство, плановое развитие, социально-про- филактическое направление. Не случайно воплощение этих принципов было признано в качестве модели для развития здравоохранения ВОЗ.

Конечно, отрицательным фактором, сказавшемся на Содружестве социалистических стран, был распад СССР и образование СНГ. Это сказалось на всех сферах жизни стран.

Многие развивающиеся страны, ставшие самостоятельными после Второй мировой войны, воспринимали эту рекомендацию ВОЗ и по мере возможностей и своих крайне ограниченных ресурсов здравоохранения пытались создавать государственные системы здравоохранения. Ограниченный и экономический потенциал этих стран не позволил ни одной из них создать полностью за счет государства и общества национальную систему бюджетного или страхового здравоохранения. В них (даже таких крупных, как Индия) имеет место система с элементами государственной и преобладанием частной. Попытка ВОЗ осуществить к 2000 г. стратегию достижения здоровья для всех, именно в связи с резким социально- экономическим неравенством стран, потерпела неудачу и была по решению самой организации отнесена на XXI столетие.

Пока же в мире преобладает частное здравоохранение, в том числе такая его форма, как добровольное медицинское страхование. Оно наиболее выражено в крупнейшей и богатейшей стране - США. В ней до сих пор не создана единая национальная система здравоохранения. Здесь приоритет остается за организациями добровольного, частного медицинского страхования, традиционными формами частного медицинского бизнеса и все в большей степени (после Второй мировой войны) - общественными, в том числе го- сударственными службами для оказания медицинской помощи отдельным группам населения. Попытки ряда государственных дея-

телей (президентов США Дж. Кеннеди, Б. Клинтона) создать доступную для всего населения национальную систему здравоохранения не привели к успеху.

По мере становления и развития систем здравоохранения за рубежом формировались ставшие наиболее устойчивыми, адекватными службами учреждения здравоохранения. Главная фигура частного врача общей практики и специалиста, работающего в своем индивидуальном офисе (кабинете), все более становилась принадлежностью так называемой групповой практики - добровольного объединения самих врачей. Идея амбулаторно-поликлинических центров, обсуждавшаяся еще до Второй мировой войны, не получила всеобщего развития, хотя отдельные такие центры организовыва- лись в США, Великобритании и других странах. Зато при большинстве больниц создавались и успешно функционировали амбулатории, через которые осуществлялись госпитализация и консультирование пациентов, направленных практическими врачами индивидуальной или групповой практики.

Во второй половине XX столетия во всех странах с разными системами здравоохранения образовалась, по существу, единообразная модель организации служб и управления ими. Эта модель включала центральное ведомство здравоохранения (министерства, департаменты и т.п.) и его учреждения общенационального масштаба (крупные госпитали, исследовательские центры, вузы, лаборатории и др.); региональные организации (управления, кое-где даже министерства, как, например, в Германии и пр.) со своими медицинскими службами (больницами, центрами, учебными и научными учреждениями); местные учреждения, инспекции и местные учреждения здравоохра- нения с отделами или государственными инспекторами и с большинством врачей общей практики, семейных врачей, небольшими больницами и лечебницами всех форм собственности.

Краткого заключения по постсоветскому периоду делать не будем, так как оно фактически сделано в предыдущем разделе. Кроме того, этот период, по существу, только начался - с момента развала СССР в 1991 г. прошло всего 15 лет, поэтому какие-либо выводы по его истории преждевременны. Приведем только бытующее мнение, что после 1991 г. и особенно в последние годы, когда стал ослабевать беспредел в расхищении общественных богатств и стали

намечаться кое-какие перспективы восстановления в народном хозяйстве и здравоохранении со всеми его формами собственности - государственной, муниципальной и частной, предусмотренными 41 статьей Конституции России (1993 г.), реформирование здравоохранения сводится к созданию вместо единой государственной, бюджетной системы к бюджетно-страховой, по примеру развитых государств Европы. Это суждение ошибочно, так как кроме этих двух оснований формируется бюджетная страховая система и набирают силу и ресурсы частная, коммерческая система, включая добровольное страхование и общественные организации, фонды, организации милосердия и благотворительности, религиозные конфессии. Совокупность всех этих блоков и организаций мы определяем как общественную систему здравоохранения, за которой будущее, тем более реальное, если начнется строительство подлинного гражданского общества с цивилизованными рыночными отношениями.

7.4. УСЛОВИЯ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНЫ В XX ВЕКЕ

7.4.1. Материальное и идеологическое обеспечение медицины

Наука, техника, их теории и практика, получение и распространение знаний требуют благодатной почвы для развития. В XX в. были созданы и обеспечены необходимые условия для прогресса науки и ее отрасли медицины. Несмотря на тяжелые экономические, социальные и политические потрясения - две мировые войны (а в России и кровопролитная Гражданская война, разруха, массовый террор, репрессии и другие негативные явления), несмотря на разгул шовинизма, национализма, человеконенавистническую политику третьего рейха, распад мощной социалистической системы и ее ядра, лидера - СССР, многочисленные локальные войны и конфликты, коррупцию, террор, принявшие общенациональные и международные масштабы, вспышки вандализма, расизма, гонения прогрессивных организаций, политические убийства демокра- тических лидеров, подавление национально-освободительных движений и устранение их вождей, разжигание психоза угрозы новой мировой войны с применением ядерного оружия и другие разрушительные факторы, в XX в. мир в целом пошел по демократическому пути, не по пути разобщения и изоляции, а интеграции (о чем

уже упоминалось). Такой путь - главное условие прогресса цивилизации, науки, техники, культуры.

Увеличились национальные ресурсы и богатства в экономически развитых странах, составившие 3/4 общемировых, в том числе 3/4 всей потребляемой энергии. Несмотря на непрекращающиеся попытки правящих кругов ряда стран сократить расходы на социальные, культурные потребности и особенно развитие науки, в большинстве индустриальных государств они из года в год увеличиваются. Это можно видеть даже на примере обеспечения здравоохране- ния - отрасли, которая чаще всего подвергается ущемлению, нередко остаточному финансированию в сравнении с другими сферами. В ряде стран, например в США, они приближаются и даже превышают 4 тыс. долларов в год на человека. Уже к 90-м годам XX столетия средства на здравоохранение и медицинскую науку во многих экономически развитых странах превысили 7-8% ВВП (табл. 7.2).

Таблица 7.2. Общие расходы на здравоохранение в конце XX в. (в % к ВВП и в долл. США на душу населения в 1987-1990 гг.)¹

Средства на здравоохранение и медицинскую науку за счет федерального бюджета в последние годы в России минимальны: не более 0,5% ВВП. Несколько больше средств идет за счет внебюджетных источников (более 1% ВВП по обязательному медицинскому страхованию). Правда, по расчетам В.П. Кричагина и других экономистов, из всех источников, в том числе частных, в середине 90-х гг. (1994-1995 гг.) израсходовано более 4% ВВП¹. Даже этих сумм недостаточно для обеспечения здравоохранения на современном уровне. По оценкам ВОЗ минимальная величина для этого должна составить 6-6,5% ВВП.

Однако, несмотря на недостаточное обеспечение здравоохранения и особенно научных медицинских исследований, в нашей

Экономика здравоохранения. - 1996. - ? 1.

Рис. 7.4. Наградной знак «Отличнику здравоохранения» (СССР).

стране, как будет показано ниже, достигнуты выдающиеся результаты, прежде всего в области фундаментальных наук и теоретических обобщений (рис. 7.4). Причин здесь много, в том числе накопленный с дореволюционного периода богатый научный потенциал и традиции, со- хранившиеся несмотря на репрессии и гонения, возникшие и развивающиеся научные школы, новые перспективные кадры, несмотря на их интенсивную утечку за рубеж в последнее время.

В мире усиливается размежевание на богатых и бедных. По оценкам международных организаций в 42 индустриальных странах с высоким уровнем потребления энергии на душу населения проживает 1/4 мирового населения; в них в среднем на человека приходится в 18- 20 раз больше энергии, чем в странах с низким уровнем развития; здесь с пищей потребляется на 1000 кал в день меньше, чем в развитых странах (2380 кал против 3380 кал), и, как отмечалось, ВВП в 20 и более раз меньше, чем в индустриальных странах, во столько же меньше ассигнований на здравоохранение, науку, образование и т.п.¹ Неравенство в экономике проявляется и в резких различиях не только в благосостоянии населения, обеспеченности трудом, образованием, здравоохранением, но и в научных исследованиях. За редчайшим исключением, и то благодаря деятельности немногих центров в развивающихся странах, в крупных городах, где аккумулируется современная наука и технология, научные исследо- вания, их теоретические обобщения осуществляются в экономически развитых странах. Никто не подсчитывал, но, наверное, не ошибемся, если скажем, что не менее 4/5 научного медицинского потенциала, прежде всего фундаментальных исследований, произведено в индустриальных, цивилизованных государствах. Поэтому

¹ Работа и Земля. Стратегия устойчивого существования. Международный союз охраны природы. Программа ООН по окружающей среде. Всемирный фонд дикой природы. - Швейцария, 1991. - С. 13.

анализ развития медицины в XX в. относится, главным образом, к развитым странам, к которым пока принадлежит Россия. Хотя ряд развивающихся стран догоняют индустриальные, демонстрируют возможности национальной науки и техники, что нельзя не учитывать в исследовании итогов развития.

Условиями достижения выдающихся результатов научных исследований, теоретических обобщений являются не только достаточное материальное и финансовое обеспечение, но, так сказать, идеологическое, политическое, морально-нравственное. В последние годы в ООН, ВОЗ, ЮНЕСКО, МОТ, ЮНИСЕФ, ряде других крупнейших международных сообществ и в выступлениях национальных лидеров все чаще говорится о политической воле, т.е. решимости правительств, общественных и политических организаций, партий, движений поддержать материально и нравственно развитие социальной сферы, в том числе здравоохранение и медицинскую науку. И это не только призывы: реальная помощь и поддержка увеличивается из года в год. Достаточно сказать, что внебюджетные средства за счет спонсоров, помощи различных организаций и других источников крупнейшей международной медицинской организации ВОЗ существенно превышают размер ее регулярного бюджета, слагаемого за счет членских взносов госу- дарств-членов. Эти средства, а также ассигнования национальных органов и учреждений, материальная и моральная поддержка администрации, общественных и научных организаций позволяют расширять программную деятельность ВОЗ, в том числе по поддержке и координации научных исследований. В соответствии со «стратегией достижения здоровья для всех», 8-й общей программой, принятой в 1996-2000 гг., 9-й общей программой работы, с учетом опыта организации, созданной в 1948 г., ВОЗ и национальные организации и учреждения успешно развивают такие программы, как развитие систем здравоохранения и его реформирования, органи- зация и развитие первичной медико-социальной помощи (ПМСП), развитие систем образования и подготовки медицинских кадров, развитие общественной информации по вопросам здравоохранения и санитарного просвещения, охрана и укрепление здоровья населения (охрана материнства и детства, планирование семьи, гигиенические обследования, охрана здоровья подростков, борьба с табакокурением, алкоголизмом и др.), охрана и укрепление психического здоровья, наркологическая помощь, оздоровление окружающей среды, профилактика болезней и борьба с ними (иммунизация, борьба с инфекционными и паразитарными болезнями,

СПИДом, туберкулезом, ОРВИ, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, рака, других неинфекционных болезней и др.), диагностическая, терапевтическая и реабилитация, основанная на высоких технологиях, обеспечение информацией по вопросам здравоохранения. В каждой программе определены место и задачи научных исследований; кроме того, ВОЗ разработала и реализует специальную программу научных исследований по наиболее важным проблемам, которые определяет и координирует Консультативный комитет по научным исследованиям в области здравоохранения (ККНИЗ). Научная программа опирается на деятельность так называемых сотрудничающих с ВОЗ центров в странах, общее число которых превысило 1200, а также на консультативную деятельность комитетов и комиссий экспертов, в которых работает более 2000 выдающихся специалистов.

Деятельность ВОЗ и других международных и национальных научных организаций, ассоциаций (а ВОЗ сотрудничает с СИОМСОМ, и с более чем 200 межправительственными, неправительственными организациями, заключившими официальные соглашения о сотрудничестве с ней, не считая многих других научных и общественных ассоциаций и обществ), как и в целом международ- ное медицинское сотрудничество (техническая, консультативная, экспертная помощь, съезды, симпозиумы, конференции, обмен опытом, двух- и многосторонние соглашения, система информации, публикации и пр.),¹ конечно, способствуют развитию научных исследований, их оценкам, обобщениям, в том числе формированию теоретических концепций, объединению усилий ученых и практиков. Это также проявление растущей интеграции как характерной черты общественного развития XX столетия.

Немаловажным фактором, влияющим на развитие науки и формирование теоретических концепций и учений, является содержание и направленность господствующей идеологии, философской, социологической, политической мысли, борьба мнений, научных школ, учений, приобретающая иногда характер идеологической, а в ряде случаев политической борьбы. Последнее особенно драматично проявилось при господстве тоталитарных режимов. До- статочно упомянуть о человеконенавистнических расистских, фашистских теориях о «высшей расе», гонениях и уничтожении «не-

¹ Достаточно сообщить, что по нашим подсчетам к концу XX в. в мире выходит около 20 тыс. медико-биологических периодических изданий и половина из них по вопросам медицины и здравоохранения. - Прим. авт.

полноценных» и политическом терроре в гитлеровской Германии, о преследованиях интеллигенции, прогрессивных деятелей науки, искусства, культуры. Нельзя не видеть разрушительного влияния воинствующего догматизма, научного кликушества и невежества под лозунгами борьбы с антимарксизмом, «линией партии», буржуазными лжеучениями, идеализмом и т.п., которые подчас приобретали характер расправы с инакомыслящими и неугодными, репрессий, физического устранения известных ученых, организаторов науки, общественных и политических деятелей. Все это нанесло урон науке, особенно развитию фундаментальных исследований в биологии, медицине, затормозило развитие целых направлений, школ, решение актуальных научных проблем, нанесло удар престижу, чести, этике, моральному облику ученого в нашей стране. Самое опасное заключается не только в догматизме и невежестве, а во вмешательстве политической власти в качестве арбитров, непререкаемых судей в науку, ее суждения, попытках в политических интересах управлять ею, указывать пути развития. Именно это происходило в течение многих лет в СССР, когда партийное руководство поощряло и поддерживало определенные научные круги (лысенковцы и др.), которые научную дискуссию, даже борьбу, квалифицировали как идеологическую, в конечном счете как классовую, следовательно, политическую, непримиримую и бескомпромиссную. В результате, вместо разрешения научных споров, определения позиций, способствующих исследованию проблем и развитию плодотворных научных идей, следовали политические безапелляционные приговоры, судебные процессы и обвинения, нередко репрессии.

Опыт истории науки, особенно яркий, гшодотворныгй и драматический в XX столетии, свидетельствует, что она развивается в соответствии со своими имманентными законами, которые нельзя нарушать некомпетентным вмешательством даже под соусом классовой борьбы, классовых интересов, политической конъюнктуры и т.п. Этот вывод не противоречит соблюдению классовых интересов, т.е. использованию результатов научных исследований в интересах тех или иных групп, слоев, более того, - классов общества. Например, известно, что многие достижения науки, прежде всего атомной физики, космонавтики и др. используются в военных целях определенными политическими кругами, военно-промышленным комплексом.

Такого рода подход к оценке развития науки особенно важен при исследовании и анализе теорий, концепций, теоретических обобщений. Известно, что до последнего времени у нас господ-

ствующая идеология предписывала всю науку и особенно ее гуманитарные, обществоведческие отрасли квалифицировать как «бур- жуазную» и «социалистическую», марксистскую. Под этим соусом многие направления и науки, вплоть до кибернетики, объявлялись буржуазной псевдонаукой (так же, как и формальная генетика, социология и др.), не говоря уже об отдельных учениях, теориях (мальтузианство, фрейдизм, евгеника, социобиология и пр.), объявленных буржуазными псевдоучениями.

Наша позиция заключается в том, что наука, отражающая объективные закономерности развития в природе и обществе, и ее теоретические обобщения не может быть ни «буржуазной», ни «социалистической», ни какой-либо другой под политическим лозунгом. Но это не значит, что она не может быть подвергнута критическому анализу с аксиологических позиций (т.е. определения целей, которые она преследует, и использования ее результатов, в том числе, как говорилось, классовых интересов, которые никто сегодня не отменил, хотя нередко замалчивает) и с позиций объективной оценки состояния и достижений самой науки и ее теорий, а также с позиций ее гуманной роли, пользы для людей и для прогресса. Если же и пользоваться терминами, принятыми в политологии, то нужно дифференцировать самую науку от политической формы того общества, где она развивается, следовательно, правильнее говорить не о «буржуазной» науке, а о науке в буржуазном, капиталистическом обществе, «демократическом» государстве, обществе, «социалистическом обществе» (если такое существовало) и т.п. Но из этого нельзя делать заключения о том, что характер общественных отношений, политический строй, надстроечные элементы не оказывают влияния на науку, ее представителей, ее лидеров и теоретиков, не оказывают влияния на интерпретации результатов научных исследований и особенно теоретические обобщения в политологии, социальных науках, экономике, философии. Из ска- занного не следует и отрицания принципа партийности в науке и ее интерпретациях, теориях, так как он, как отмечалось, означает понимание и определение того, в интересах какой группы, какой партии (партия происходит от слова «часть», т.е. это часть общества, населения, собственно политическая группа и пр.) используются, трактуются результаты научных изысканий и соблю- дение этих интересов.

В данном разделе мы говорим об условиях, способствующих и препятствующих развитию медицины, определяя интеграцию как характерную особенность науки XX столетия. Она выражается и в

сотрудничестве стран и международных организаций - важном факторе развития науки и техники. Именно названные обстоятельства позволили научному сообществу и его организациям, например Римскому клубу, выделить несколько глобальных проблем, появившихся и решаемых в XX в. Они - также значимый фактор развития и успехов науки, ставших возможными именно в XX столетии и повлиявшими на медицину. Среди них:

1. Осознание всеобщей опасности развязывания новой, третьей мировой войны, определение ее последствий для человечества, а также громадные объемы тех усилий и расходов, которые государ- ства тратят на ее подготовку, как и вообще на военные цели, объединение усилий прогрессивных сил, в первую очередь, ученых, врачей, организаций и учреждений для предотвращения войн и прежде всего ядерной катастрофы. Тревога и опасения небезосновательны. Только после Второй мировой войны было развязано 150 войн и крупных международных конфликтов, в них погибло свыше 35 млн чел., ранено и искалечено более 80 млн, беженцами стало свыше 120 млн чел. Общественность требует сокращения военных расходов, которые достигли астрономической цифры - 900 млрд долларов в год. Если их сокращать на 5% в год и сокращаемые средства обратить на мирное развитие, то к началу XXI в. военный бюджет уменьшился бы до 740 млрд долларов и еще более ослабнет опасность новой войны. Общественные организации, международные сообщества активно выступают за предотвращение войны, ядерной катастрофы. В первых рядах - ученые, врачи. ВОЗ одной из первых приняла резолюцию «Роль врачей в борьбе за мир и предот- вращение термоядерной войны», врачи мира создали организацию, удостоенную Нобелевской премии мира, борющуюся за мир и недопущение ядерной катастрофы.

2. В XX в., особенно к его завершению, усилилась угроза экологической катастрофы - интенсивного загрязнения окружающей среды, истощения природных ресурсов, биосферы Земли, главным образом промышленными отходами и выхлопными газами автотранспорта. Защита природы, внешней среды стала не просто средством спасения жизни и здоровья людей, но и экономическим, морально-нравственным и политическим требованием современности. Экологическая политика - это не только призывы «Green Peace» и многих общественных организаций и движений, но и критерий авторитета политических кругов и администрации, доверия к политическим партиям и правительствам. Не случайно из года в год увеличиваются бюджеты на охрану природы и внешней среды,

на экологическую политику. Однако и миллиардных средств недостаточно, чтобы оградить внешний мир человека, природную среду от загрязнения и истощения. По подсчетам академика Н.П. Дуби- нина, только в 80-х гг. зарегистрировано более 4 млн химических веществ, способных разрушать здоровье и, как считает ВОЗ, ежегодно их число увеличивается на 6-7 тыс. Среди загрязнителей воздуха, воды, почвы не только производные промышленности, транспорта, но и природные источники (чего стоит, например, природный газ, попадающий в атмосферу, окислы азота, пыль и другие взвешенные частицы, естественная радиация, озоновые дыры и пр.). Уже к 70-м гг. за 100 лет в атмосферу попало не менее 1735 млн т кремния, 1,5 млн т мышьяка, более 1 млн т никеля, 900 тыс. т кобальта, 600 тыс. т цинка.¹ К сегодняшнему дню за последние 100 лет эту цифру можно удвоить, так же, как и данные табл. 7.3 за год. Эти выбросы можно считать скромными по сравнению с попаданием в атмосферу взвешенных частиц, окиси углерода, окислов серы, азота и др. Только вследствие сжигания топлива и отходов в год в США выбрасывается в атмосферу более 260 млн т этих веществ, т.е. более тонны на человека. Не случайно полагают, что в США выбрасывается во внешнюю среду не менее 60% всех мировых промышленных загрязнителей.

Усиливающееся загрязнение окружающей среды характерно и для нашей страны. По данным Госсанэпиднадзора объем выбросов загрязняющих веществ от стационарных источников составил в последние годы 22-32 млн т в год, выброс вредных веществ от транспорта в 615 городах РФ составил 15,6 млн т (т.е. более 47% всех выбросов в атмосферу). Из 143 млн населения России 109 млн

Таблица 7.3. Загрязнение атмосферы некоторыми веществами за год (млн тонн)*

3. Глобальный масштаб приняла и демографическая проблема, т.е. резкое увеличение численности населения, главным образом, за счет развивающихся стран, по отношению к которым говорят даже о «демографическом взрыве», в то время как в экономически развитых странах происходит замедленный прирост населения, а в некоторых - даже депопуляция. В 2000 г. население земного шара превысило 6 млрд чел., из которых более 2/3 - в развивающихся странах. Такое положение подогревают мальтузианские концепции о демографическом детерминизме, о чем, как и в целом о демографической ситуации и связанными с ней теориями, далее будет сказано подробнее.

4. Продовольственная проблема как глобальная звучит уже давно. Международным сотрудничеством в этом труднейшем экономи- ческом, социальном, медицинском и даже политическом вопросе занят ряд организаций, прежде всего ООН и ее специализированные агентства - ФАО, ВОЗ, ЮНИСЕФ и др. По их подсчетам, лишь 1/4 человечества обеспечена нормальным питанием; 30-40 млн чел. умирает ежегодно от голода или постоянного недоедания, до 0,5 млрд чел. голодает. Это происходит вследствие неравномерного социально-экономического развития, в частности производства и распределения (рынка) продовольствия; в странах, где проживает 1/3 часть человечества (США, Европа), производится 3/4 всех пищевых продуктов, а там, где сосредоточена половина и более людей, вырабатывается лишь 1/5 необходимых продуктов питания. Самой острой проблемой для населения этих стран является белковая недостаточность, а также низкая калорийность (как упоминалось, в разви- вающихся странах в среднем энергетическая ценность питания на 1000 и более калорий меньше, чем в развитых). Именно в XX в. в Африке описано новое тяжелое заболевание, связанное с белковой недостаточностью, - белково-калорийная недостаточность, квашиоркор. За редким исключением всеобщей проблемой стало несбалансированное питание, заключающееся в несоответствии энергопоступления и энергозатрат организма, а также структуры питания структуре биохимического статуса. В большинстве развивающихся стран это недостаточность энергопоступления и однобокое питание с дефицитом белка, витаминов, минеральных солей; в развитых странах, как правило, - избыток энергопоступления, что создает массовую проблему избыточного веса (у более чем 20% населения экономически развитых стран). Несбалансированное питание - один из ведущих факторов риска многих острых и хронических заболеваний. В нашей стране несбалансированность питания, особенно в последние годы, усилила полярное разделение людей: на лиц с избыточным весом (более 28% городских и 22% сельских жителей, свыше 20% детей)¹ и с недостаточным, истощением вследствие недоедания и нерационального питания (точных подсчетов их количества нет, но, по-видимому, не менее 20-25% взрослых и 30% детей). В России, несмотря на надежды на рыночные отношения, проблема питания настолько обострилась, что по данным Госкомстата производство мяса в стране в расчете

¹ Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения / Под ред. Ю.П. Лисицына. Т.1. - М.: Медицина, 1987. - С. 163.

на душу населения снизилось за 5 лет на одну треть, т.е. в структуре питания снижается потребление наиболее биологически ценных продуктов и увеличивается потребление хлеба, картофеля и других менее ценных продуктов.

Таковы некоторые обстоятельства, условия, факторы, проблемы, способствующие или препятствующие достижениям медицины. Среди них первостепенное значение имеет ситуация с состоянием здоровья населения, которую считаем нужным кратко здесь представить.

7.4.2. Общественное здоровье и тенденции его изменения

Если давать самую общую характеристику изменениям общественного (популяционного, группового, в отличие от индивидуального) здоровья населения в XX в., то для всех стран оно сведется к хронизации патологии на фоне замедления воспроизводства населения. Только для экономически развитых стран этот процесс протекает более интенсивно, чем для развивающихся, что формирует представление о двух разных и даже противоположных тенденциях: ускоренная хронизация патологии с преобладанием неинфекционных, неэпидемических заболеваний и замедленное воспроизводство населения и замедленная хронизация патологии с преобладанием инфекционных, эпидемических заболеваний и ускоренное воспроизводство населения. В свое время первый тип здоровья населения и демографических явлений я назвал неэпидемическим, а второй - эпидемическим¹. Однако, как сказано, повсюду, но разными темпами идет хронизация патологии и снижаются темпы воспроизводства населения, о чем говорит и увеличение числа стран и регионов, где образуется как бы промежуточный, смешанный тип патологии (табл. 7.4).

Представленные в табл. 7.4 важнейшие показатели здоровья и воспроизводства населения претерпели стремительную эволюцию. Еще в начале XX столетия даже в индустриальных странах Европы, Северной Америки преобладал промежуточный тип патологии, большинство стран и регионов характеризовались эпидемическим и в незначительной степени промежуточным типом.

Необходимо дать и краткие сведения о важнейших медико-демографических показателях, т.е. таких демографических явлениях,

¹ Лисицын Ю.П. Современные теории медицины. - М.: Медицина, 1968; Лисицын Ю.П. Здоровье населения и современные теории медицины. - М.: Медицина, 1982, и др. публикации.

Таблица 7.4. Характеристика типов (профилей) патологии к концу XX в.

которые имеют непосредственное отношение к здоровью населения. Итак, раскроем страницу медицинской демографии XX в.

Воспроизводство здорового или больного населения начинается с рождаемости. В табл. 7.5 представлен этот показатель в ряде экономически развитых стран с начала XX столетия.

Как видно, повсюду намечена тенденция падения рождаемости с высокого до низкого уровня, кроме незначительного подъема в пе- риод после Второй мировой войны. В развивающихся странах столь явного снижения рождаемости не происходит, хотя тенденция этого, особенно во второй половине века, на лицо, но сокращение к концу века произошло не в 2-3 раза, как в развитых странах, а на 20-30% и остается в Африканском регионе на уровне 45-50%, Восточном Средиземноморье - 40-45%, в Юго-Восточной Азии - 35-40%, т.е. в 2-3 раза выше, чем в индустриальных странах.

Также интенсивно сокращение смертности в экономически развитых странах (табл. 7.6) и значительно менее выражено в развивающихся.

Как видно из табл. 7.6, до Второй мировой войны происходило довольно интенсивное сокращение смертности, затем в начале и во время войны ее подъем и после войны - вновь сокращение до 10-13% и стабилизация на низком уровне - 9-12%. В нашей стране происходило более интенсивное сокращение этого показателя - с 29 в 1913 г. до самого низкого - 7,3 в 1960 г., далее рост до, так сказать, цивилизованного уровня 10-11 и потом, с началом перестройки и реформ, его резкий рост (до 15 в 1995 г.).

Этот рост смертности значительно превышает показатель рождаемости в последние годы, приводя (с 1991 г.) к отрицательному приросту населения - депопуляции, что является одним из признаков кризиса здоровья населения в России. При этом масштаб депопуляции значительно превзошел ее уровень в некоторых странах (например, в Германии он составил 1-2%, тогда как в России отрицательный прирост населения вырос с 1,5% в 1992 г. до 5,7% в 1995 г.). В большинстве же экономически развитых стран произошло такое снижение уровней рождаемости и смертности, которое граничит с так называемым «нулевым уровнем». В целом для развитых стран естественный прирост населения к концу века составил очень небольшую величину - немногим более 0,5%. В то же время и в развивающихся странах сократилась общая смертность, составив к 80-90-м гг. в среднем довольно низкую в сравнении с предыдущим периодом величину 11-14%о и продолжая сокращаться (до 10-9%о к 2000 г.).

Таблица 7.5. Рождаемость в некоторых странах в XX в. (на 1000 чел. населения)*

Отражением тенденций воспроизводства населения в XX в. являются и определенные изменения такого емкого и информативного показателя как средняя продолжительность предстоящей жизни и постарения населения. Для экономически развитых стран характерно довольно интенсивное повышение этого показателя и особенно во второй половине XX столетия. Уже в 80-х гг. этот показатель повысился до 70-75 лет (у женщин на 5-8 лет больше, чем у мужчин (табл. 7.7).

Таблица 7.7. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении*

В табл. 7.8 представлены сведения об основных данных процесса воспроизводства населения в 70-х, 80-х гг. и к 2000 г. (численность населения дана по «среднему прогнозу»).

Наряду с возрастанием средней продолжительности жизни происходит постепенное постарение населения и в экономически развитых, и развивающихся странах. Численность населения в возрасте 60 лет и более в индустриальных странах превысила 20% всего населения (в начале века она была в 2-3 раза меньше), число жителей 65 лет и старше, а именно этот критерий принят в оценке постарения, к концу века в развитых странах составит 14-16% и более (табл. 7.9). В развивающихся странах также имеет место постарение, но оно происходит медленнее. Число жителей в них в возрасте 65 лет и больше к концу XX столетия примерно составит

3-5%.

На воспроизводство населения влияет весь комплекс - условия и образ жизни населения, социально-экономическое развитие стран, урбанизация как одна из ведущих характеристик развития. В табл. 8 показано увеличение процента городского населения в конце XX в. К этому времени оно с начала столетия возросло примерно в два, а в развивающихся странах в 4-5 и более раз.

Как было показано, в СССР и в России имели место примерно те же тенденции, что и в экономически развитых странах. Однако наша страна, относясь к особому типу цивилизации, скорее евразийскому, чем западному, в большей степени несла черты разви-

Таблица 7.8. Численность населения, рождаемость, естественный прирост, смертность, средняя продолжительность жизни населения, городское население до 2000 г.*

* Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. - М.: Медицина, 1992. - С. 195.

Таблица 7.9. Постарение населения в ряде стран в XX в. (лица старше 65 лет в % ко всему населению)*

Особо нужно сказать о младенческой смертности, учитывая ее большое социально-экономическое и медицинское значение. Младенческая смертность (смертность детей до года жизни на 1000 рож-

Медицинская газета. Статистические данные. - 1995. - 22 ноября. Там же.

денных живыми в год) определяет более половины детской смертности (детей 1-14 лет), существенно влияет на рождаемость, плодовитость, другие показатели, хотя число случаев смерти детей до года сравнительно невелико: 25-35 тыс. в последние годы в России (против 1,5-2,5 млн всех случаев смерти). Но этот показатель, повторяем, наиболее чувствительный индикатор не только состояния здоровья, но и социально-экономической, психологической и морально-нравственной обстановки. В развивающихся странах можно говорить лишь приблизительно о величине младенческой смертности. Более точные сведения относятся к развитым странам (табл. 7.10). Как видно на примере отдельных стран, за 100 лет произошло резкое сокращение младенческой смертности: от 100-200 в год до нескольких единиц (в пределах 10). Эта эволюция показателя свидетельствует о больших достижениях социальной политики, здравоохранения и медицинской науки.

Как известно, в ряде стран (Швеция, Франция, Швейцария и др.) младенческая смертность к концу века сократилась до 6-7, в Японии в 1990 г. она была 4,6, а сегодня и того меньше. В развивающихся странах младенческая смертность до сих пор один из самых неблагополучных показателей - на порядок больше, чем в развитых, составляя нередко 100-120, а то и более. Именно такие, а в начале века и еще большие (269 в 1913 г.) показатели были в России. В последующем в нашей стране младенческая смертность резко сократилась (более, чем в 15 раз в сравнении с дореволюционным периодом и в 10 раз в сравнении с довоенным 1940 г.). Тем не менее ее уровень (13-14) в 2-3 раза выше, чем в индустриальных западных странах, и более чем в 4 раза - в сравнении с Японией. Сегодня она сократилась до 11,5% в 2005 г.

В развитых странах половина и более случаев младенческой смертности приходится на первый месяц жизни (неонатальная смер- тность), существенно ниже постнеонатальная смертность (от 1 до 12 мес). Особое значение приобрела перинатальная смертность, т.е. мертворождаемость и смертность в течение первой недели жизни: этим периодом стала заниматься целая наука - перинатология. О величине названных периодов младенческой смертности дает представление табл. 7.11, относящаяся к 1980 г. К концу века показатели сократились, но их пропорции остались такими же.

В России, например, в 1993 г. младенческая смертность составила 19,9, неонатальная - 12,0; постнатальная - 7,8; перинатальная - 17,4; мертворождаемость - 7,8.

Таблица 7.10. Младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми) в некоторых странах*

Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. Проблемные лекции. - М.: Медицина. 1992. - С. 219-220; Веселое Н.Г. Социальная педиатрия. Курс лекций. - СПб., 1996. - С. 206; Народное хозяйство СССР в 1969 г. ЦСУ. - М., 1970. - С. 31.

Таблица 7.11. Перинатальная и детская смертность на 1000 родившихся в 1980 г.*

* Социальная гигиена и организация здравоохранения. Руководство для врачей / Под ред. Ю.П. Лисицына. T. I. - M.: Медицина, 1987. - С. 333; Статистика здоровья и здравоохранения: Российская Федерация и США/ Минздрав и соц. обеспечение США, 1995. - С. 19.

Таковы общие тенденции изменения основных демографических процессов и явлений, имеющих прямое отношение к форми- рованию общественного здоровья. Не меньшее значение в его оценке и соответственно для медицины и здравоохранения имеют изменения патологии (масштабы и структуры заболеваемости, потеря трудоспособности и пр.).

Как отмечалось, в XX в. произошла смена типов или профилей патологии, характеризующихся масштабом и структурой заболева- емости, смертности, процессом воспроизводства населения. Именно изменения заболеваемости, структуры причин смерти и являются ядром типа или профиля патологии, о котором пойдет речь на примере наиболее распространенных заболеваний и их последствий. В целом в мире и особенно в развитых странах происходит наступление хронических заболеваний и отступление острых, главным образом, инфекционных и паразитарных.

Неэпидемические, хронически протекающие болезни вышли на 1-е место не только в структуре смертности, но и заболеваемости, более того, их распространенность, в отличие от острых инфекци- онных и паразитарных болезней, значительно увеличилась. На 1-м месте среди причин смерти и на 2-3-м в структуре общей заболеваемости оказались болезни системы кровообращения. Если в начале века до Первой мировой войны они составляли 8-12% смертности в индустриальных странах и 3-5% всей заболеваемости, то к середине столетия, после Второй мировой войны, они стали уже на 1-м месте, занимая 35-40% всех случаев смерти и 5-7% общей заболеваемости. Уже к 80-м гг. XX столетия в большинстве экономически развитых стран, в том числе в России, удельный вес смертей от болезней органов кровообращения вырос до 45-55% (табл. 7.12), а заболеваемости - до 10-15% и более. Превалирующими заболеваниями среди всех сердечно-сосудистых расстройств стали ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь, артериальная гипертония (АГ) и сосудистые нарушения центральной нервной системы. Они составляют более половины всех заболеваний системы кровообращения и 3/4 и более случаев

Таблица 7.12. Доля случаев смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний в некоторых странах (в 1981 г.)*

* Превентивная кардиология. Руководство / Под ред. Г.И. Косичкина. - М.: Медицина, 1987. - С. 30; Энхольм Э. Окружающая среда и здоровье. - М.: Прогресс,

1980. - С. 85.

смерти этого класса болезней. До недавнего времени распространенность и смертность от этих заболеваний в большинстве развитых стран резко возрастала; однако в последние годы благодаря успехам лечения, особенно профилактики (формирования здорового образа жизни), отмечается сокращение заболеваемости и смертности от этих болезней, чего нельзя сказать о России, где по-прежнему продолжается рост, причем в такой степени, что наша страна сегодня имеет самый высокий уровень распространенности и смертности от болезней органов кровообращения, что особенно наглядно при сравнении с ситуацией в США, где до недавнего времени были почти такие же показатели, как и в России.

Уже к 80-м гг., по нашим подсчетам, распространенность ИБС, АГ и сосудистых поражений, а также хронического ревматического поражения сердца составила в СССР 23-27% населения, а смерт- ность от этих причин равнялась 40-42% или более 90% всех случаев смерти от болезней органов кровообращения).

Другой проблемой и второй причиной смертности населения в большинстве развитых стран стали уже в начале второй половины XX в. злокачественные новообразования. В конце 70-х гг. писали: «Во всем мире от рака погибает до 5 млн чел. в год, и он не щадит ни бедного, ни богатого». Сегодня эту цифру нужно увеличить до 7 млн. Удельный вес этих заболеваний среди причин смерти составляет 15-20% и более, в то время как в развивающихся странах в 3-4 раза меньше. На 1-е место вышли злокачественные опухоли бронхов и легких у обоих полов, далее у мужчин - желудка, у женщин - молочной железы; все больше становится гемобластозов - новообразований крови, рака прямой кишки, простаты и др. Ввиду сохраняющейся высокой смертности от злокачественных опухолей их первичная заболеваемость, в отличие от других болезней, не столь существенно отличается от величины смертности.

И заболеваемость, и смертность от злокачественных опухолей выше у мужчин. Как и при сердечно-сосудистых заболеваниях с каждым годом все более проявляется тенденция омоложения зло- качественных опухолей, не случайно стали организовывать отделения детской онкологии.

Формально третьей причиной смерти населения в развитых странах во второй половине XX в. стали несчастные случаи (травмы, отравления, утопления, убийства, самоубийства и пр.). Правда, в последние годы в России, вопреки положению в большинстве экономически развитых стран, несчастные случаи вышли на 2-е место, и с 1993 г. их удельный вес превысил 16% всех причин смерти,

обогнав злокачественные опухоли (15-16%). По своему экономическому значению несчастные случаи, вероятно, опережают и сер- дечно-сосудистые болезни, и злокачественные новообразования.

Несчастные случаи, прежде всего травмы, уже к концу первой половины XX в. стали первой причиной смерти мальчиков и молодых мужчин. Сегодня они занимают 1-е место за счет лиц мужского пола. Из года в год растет число убийств и самоубийств, относимых также к несчастным случаям. Это особенно драматически проявляется в последние годы в период резких социально-экономических и политических перемен в России (чего стоит одна война в Чечне!). В нашей стране регистрируется более 40 тыс. убийств и 60 тыс. самоубийств в год.

От травм и отравлений в трудоспособном возрасте погибает больше людей, чем от сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей, а число смертей у мужчин в 5 и более раз больше, чем у женщин. Более того, к смертельным несчастным случаям в таком же размере, как убийства, относятся в последние годы и так называемые случайные отравления алкоголем, потребление которого резко возросло.

Если бы мы попытались дать наиболее общее и краткое определение особенностей патологии XX в., то, кроме слов «хрониза- ция», т.е. преобладание в структуре смертности и заболеваемости хронических неэпидемических расстройств, добавили бы и «невротизация». Не случайно в литературе и публицистике XX столетие называют «нервным веком». Постепенно нарастая, нейропсихические заболевания в развитых странах приобретают характер настоящих эпидемий. Это прежде всего относится к психозам, неврозам и наркотизму - алкоголизму и наркоманиям. И хотя непосредственно от этих заболеваний не умирают или умирают редко (например, от острого алкогольного отравления и др.), они стали большой социальной и медицинской проблемой. Еще в 50-60 гг. в США психическое здоровье, т.е. высокую распространенность психозов, называли проблемой ? 1 здравоохранения, почти 40% коек в госпиталях были заняты психически больными. Это вынуждены были признавать и политические деятели, вплоть до президентов страны. Так, президент Дж. Кеннеди в послании конгрессу в феврале 1963 г. отмечал, что психические заболевания и умственная отсталость являются для США «одной из основных медицинских, социальных и экономических проблем». Эти заболевания, по его словам, делают людей инвалидами в 10 раз больше, чем диабет, в 20 раз больше, чем туберкулез, и в 600 раз больше, чем детский

паралич. Дж. Кеннеди указывал, что в стране от 5 до 6 млн умственно отсталых детей и взрослых (3% всего населения). Как сообщал 7-й обзор о состоянии здоровья в мире (1988 г.), по данным президентской комиссии по психическому здоровью в США, не менее 15% населения нуждалось в медицинской помощи вследствие психических расстройств.

И в других развитых странах количество нейропсихических расстройств не сокращается, достигнув пика в 50-х гг.; считается, например, что в Германии нейропсихическими заболеваниями стра- дает не менее 10% населения (более 2% - психозами). ВОЗ в своих сводках отмечала, что в индустриальных странах до 20% населения больно психозами, неврозами, расстройствами личности и т.п. По специальным обследованиям в городах обнаруживается, что едва ли не половина их жителей, а то и более, страдает психозами, неврозами, невропатическими пограничными состояниями.

Особо остро стоит проблема наркотизма, прежде всего главного его признака - алкоголизма. Нигде до сих пор нет полной регист- рации случаев болезни. По нашим данным, 30% и более хронических алкоголиков не состоят на учете. Тем не менее их число возрастает. Если, например, в 1982 г. на 100 тыс. населения больных хроническим алкоголизмом в Российской Федерации было 1875 чел., то в 1987 г. - 2009¹ . И в дальнейшем такие показатели сохраняются. К 1995 г. общее число больных хроническим алкоголизмом, находящихся под диспансерным наблюдением, равнялось почти 2,5 млн чел.², подлинная цифра равняется 4 млн и более. Четверть всех психозов составляют алкогольные. Количество больных хроническим алкоголизмом увеличивается в связи с бесконтрольным распространением алкоголя и его суррогатов. Во всем мире резко увеличилась продажа и потребление пива и крепких алкогольных напитков. Это особенно видно на примере России. Если до Второй мировой войны потребление алкогольных напитков постоянно увеличивалось - в связи с отменой в 1926 г. так называемого «сухого закона» до 3 - максимум 4 литров спирта на душу населения, то после окончания войны потребление алкоголя нарастало интен- сивно, достигнув к 1985 г., когда была начата антиалкогольная кампания, 14 и более литров на человека: при этом значительная часть его производилась подпольно (самогоноварение). Упомянутая кам-

¹ Госкомстат СССР сообщает. Социологические исследования. - 1989. - ? 8. - С. 141.

² Здоровье населения России (Статистические материалы). МЗ и МП. - М., 1995. - С. 62.

пания остановила и даже сократила производство, продажу и потребление спиртных напитков, но вскоре «алкогольная волна» (как выразилась однажды ВОЗ) вновь захлестнула нашу страну, и сегодня на человека приходится уже 15 и более литров абсолютного алкоголя (при этом сюда относятся непьющие группы населения - дети, старики, женщины, которые пьют значительно меньше), т.е. на пьющего мужчину приходится в 2-3 раза больше спиртных напитков.

Если суммировать реальное число больных психозами и хронических алкоголиков в России в конце XX в., получится грозная цифра - примерно 10% населения. Такие цифры, с учетом поправок - добавлений на незарегистрированных больных - приводят и исследователи из других развитых стран. Именно эти цифры назывались по отношению к «проблемным» алкоголикам, т.е. хроническим алкоголикам и другим злоупотребляющим, наркологами США на американо-советском конгрессе ассоциации «Здоровье мира» в конце 1989 г. Если же подсчитывать хронических алкоголиков и пьяниц в России, то цифра получится, выходящая за 10% населения (примерно 4 млн хронических алкоголиков, 12 млн и более пьяниц).

Наиболее трагическим проявлением наркотизма во второй половине XX в. стала наркомания, масштаб которой велик, но никто его, по понятным причинам, полностью не определил. В официальных статистических сводках сообщается о количестве зарегистрированных наркоманов, обычно подвергаемых лечению (справочник МЗ и МП России за 2000-2001 гг. сообщает o 269 тыс. наркоманах). На самом деле число наркоманов и токсикоманов во много раз больше. Еще 26 июня 1989 г., когда проводился Всемирный день борьбы с наркотиками, в прессе появились сообщения, что число наркоманов значительно больше. А не так давно в передачах радио и телевидения называлась цифра 1,5 млн - примерно столько наркоманов и токсикоманов в нашей стране. Полагаем, что эти цифры недалеки от истины. Еще более трагические сведения сообщает пресса США и других стран. Так, в связи с названным днем борьбы с наркоманией сообщалось о том, что в США не менее 72 млн человек (или 37% населения) хотя бы раз пробовали наркотики; примерно 30 млн употребляет их регулярно; 18 млн постоянно курят марихуану; 5-6 млн - любители кокаина, около 500 тыс. потребляют героин.

Гораздо больше чем вышеперечисленные болезни распространены, как отмечалось, невротические состояния, неврозы, заболева- ния нервной системы, включая поражения спинного мозга - неври-

ты, радикулиты и др. Только боли в спине при этих заболеваниях и остеохондрозах бывают не менее, чем у 40% взрослых. В последние годы регистрируется 120-140 случаев неврологических заболеваний на 1000 человек населения, у 25% населения имеются заболевания периферической нервной системы. Полагаем, что аналогичная ситуация и в других развитых странах.

Хроническая патология возросла практически при всех заболеваниях, а не только вышеназванных. Хотя статистика не предоставляет таких сведений по многим заболеваниям ввиду необращаемости по их поводу, неточности диагноза и другим причинам, отдельные обследования и оценки подтверждают выводы о неуклонном росте хронической патологии. Из 58 млн зарегистрированных в 1994 г. случаев болезней органов дыхания в России более 20 млн - хронический бронхит, почти полмиллиона - бронхиальная астма, около 700 тыс. - хронический фарингит, почти 0,5 млн - хронические болезни миндалин и аденоидов, около 0,5 млн - хронические пневмонии и пр.¹ Как видно, основную долю болезней органов дыхания, которые занимают 1-е место в структуре заболеваемости (25-30% и более у взрослых, несколько больше у подростков и до 70% у детей), составляют острые заболевания. Но их удельный вес, как и распространенность, во всех странах уменьшаются, а доля хронических процессов растет. На это указывает и возросшая до 6% и более смертность от этих заболеваний (4-е место в структуре смертности в России).

Отмечается непрерывный рост хронических эндокринных заболеваний, прежде всего диабета, который составляет половину всех эндокринопатий и расстройств питания, нарушения обмена веществ и иммунитета. В 1999 г. в России было зарегистрировано более 3 млн таких больных.

По сведениям Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Москвы за 18-20 лет заболеваемость в РФ от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки воз- росла в 2,5 раза. То же отмечается и по отдельным исследованиям в регионах страны. Не исключение составляют и крупные города, где в целом питание населения более разнообразно и более качественно. Так, в Москве распространенность на 100 тыс. взрослых язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки достигла более 2000 случаев; возросла заболеваемость гастритами и дуоденитами.

¹ Здоровье населения России. Статистические материалы МЗ и МП. - М., 1995. - C. 30-31.

Болезни органов пищеварения и питания по причинам смертности вышли на 4-5-е место в развитых странах, занимая 3-5% всех случаев смерти (в России в последние годы - 5-е место и чуть больше 3%). Точных данных для сравнения этой патологии с другими странами нет, но отдельные исследования называют примерно такие же цифры, как и в нашей стране, отмечая тенденцию увеличения и заболеваемости и смертности. Понятно, что в развивающихся странах, как отмечалось, болезни питания, желудочно- кишечные заболевания и не только острые, но и хронические считаются важнейшей проблемой здравоохранения.

Обострилась проблема болезней мочеполовой системы, особенно заболеваний почек и простаты, которые у большинства больных принимают хроническое течение.

Не останавливаясь далее на других заболеваниях, имеющих хронический характер, особенно таких, которые непосредственно связаны с аллергизацией, иммунодефицитами (их миллионы и интенсивность возникновения и развития возрастает, статистика же практически отсутствует или крайне недостоверная, неполная), дополнительно к сказанному отметим, что «наступление» хронической патологии происходит гораздо энергичнее, чем отступление острых заболеваний. К настоящему времени общая или накопленная исчерпанная заболеваемость у взрослых составляет примерно 2,0-2,2 тыс. заболеваний на 1000 населения, их них 60% и более - хронические.

Так обстоит дело с хронической патологией, а как же оценить состояние остротекущих заболеваний и в первую очередь инфекцион- ных и паразитарных, эпидемических? Именно они, как отмечалось, вместе с проблемами болезней питания остаются важнейшей проблемой развивающихся стран и главной причиной смертности, хотя их распространенность значительно снижена. Однако несмотря на резкое сокращение смертности и распространенности этих заболеваний в развитых странах (достаточно сказать, что в большинстве этих стран они уже не входят в первые 10 причин смертности населения, составляя 1-2% ее структуры, а случаи эпидемических заболеваний - единичны), проблема инфекционной и, главным образом, вирусной патологии остается. Не проявляют тенденций к сокращению грипп, особенно в годы эпидемических вспышек, вирусные гепатиты, обнаруживая все новые формы, открывается вирусная природа некоторых хронических заболеваний (злокачественных опухолей, даже язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и др.); вирусная патология превалирует в заболеваниях верхних дыхательных путей (ОРВИ)

и др., открываются все новые возбудители вирусной природы ряда распространенных заболеваний (аденовирусы, арбовирусы и пр., особенно гепатитов).

Не только в развивающихся, но и в развитых странах не погашены вспышки практически ликвидированных заболеваний (холе- ры, тифов, иногда чумы), кишечных инфекций, дифтерии и пр. Указанное относится и к России, где продолжает оставаться нерешенной проблемой инфекционная заболеваемость.

Не говоря о других инфекциях и паразитарных заболеваниях, отметим растущую тревогу по поводу туберкулеза и венерических заболеваний. XX век, несмотря на все надежды, не принес избавления от этих заболеваний, справедливо называемых социальными, а в настоящее время, по предложению ВОЗ, инфекционными, инфекциями половых путей, хотя проблема ввиду массового распространения и характера распространенности не снята. Но нужно отметить существенное сокращение заболеваемости и смертности в экономически развитых странах от туберкулеза. Уже к 80-м гг. в них 3-5 вместо 50-100 и более случаев смерти на 100 тыс. чел. в год. В несколько раз сократилась и заболеваемость (до 12-10 и менее случаев). Это обстоятельство и позволило ВОЗ назвать туберкулез просто инфекционным заболеванием.

В несколько раз выше распространенность и смертность от туберкулеза в развивающихся странах, где она остается одной из основных причин смерти населения. Продолжает оставаться острой проблемой туберкулез и в России, несмотря на значительное сокращение заболеваемости и смертности от него. В 80-90-х гг. число больных с впервые установленным диагнозом после сокращения вновь возросло - более 90 случаев заболеваний и более 20 случаев смерти на 100 тыс. чел. населения.

Венерические болезни, как и туберкулез в нашей стране, не только не сокращаются в последние годы, но наоборот, после уменьшения их распространенности к 1988 г. (4,3 больных сифилисом на 100 тыс. чел. и до 75,9 больных гонореей на 100 тыс. чел. в 1987 г.) они резко возросли (более 100 тыс. чел.). Сифилис распространился столь же интенсивно, как и туберкулез, и в экономически развитых странах, поражая сотни и тысячи человек. Так, еще в 70-х гг. в США регистрировалось более 20 тыс. случаев сифилиса и более 1 млн - гонореи, во Франции - более 4,5 тыс. случаев сифилиса и более 18 тыс. - гонореи. В дальнейшем кардинальных сдвигов здесь не произошло. Эпидемоподобное распространение венерических заболеваний имеет место в большинстве развивающихся стран.

«Чумой XX века» называют СПИД, о котором стали говорить с 70-х гг., когда были обнаружены первые случаи болезни и затем выделен его вирус (ВИЧ). Не говоря о теориях этого «внезапного» явления, отметим, что к концу столетия заболевание поразило почти все страны, особенно Африки и Америки. СПИД распространяется как эпидемия. Уже к настоящему времени он поразил более 150 тыс. человек в США, десятки тысяч в Европе и Африке. Прогнозы его распространения устрашающи.

7.5. ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ МЕДИЦИНЫ XX ВЕКА

Несмотря на дефекты в организации медицинской помощи, отрицательные политические, социально-экономические явления, терроризм, недостаточное финансирование медицинских учреждений и медицинских исследований и многое другое, вся медицина XX столетия добилась таких успехов и достижений, о которых не мечталось в XIX в. Их основой, бесспорно, является прорыв науки и техники - новый этап научно-технической революции, обогативший общество новейшими технологиями, которыми воспользовалась медицина. Напомним лишь о пересадках не только парных, но и одиночных органов - сердца, печени и др., рентгенорадиологии, эндоскопических оперативных вмешательствах, синтезе новых эффективных лекарственных средств, возможностях диагностики и лечения ранее считавшихся неизлечимыми болезней.

Таким образом, самое общее, определившее успехи практически всех отраслей медицины достижение - создание многочис- ленных, эффективных технологий, проникших во все сферы клинических, профилактических, теоретических изысканий. Начало бурному процессу их разработки и применению в медицине в конце XIX в. положили открытия в рентгенологии, радиологии, электрокардиографии, без которых сегодня трудно представить работу ЛПУ, в том числе их современных производных: УЗИ, компьютерную томографию, ЯМР и др., рентгенорадиологическую аппаратуру. Они позволили выйти на новые пути в большинстве хирургических и других технологий - эндоскопических, кардиохирургических, микрохирургических, нейрохирургических, электроэнцефалографических. Далее последовали лазерные, электромагнитные и многие другие технологии вплоть до создания и

успешного применения многочисленных приборов, основанных на достижениях в технике, естествознании, открывших новую эру в медицине (медицинской технологии). Практически все выдающиеся успехи медицинских дисциплин вплоть до трансплантации органов и тканей, создания искусственных органов (легкие, сердце) их элементов и многих других. Выражением новейших технологий можно считать успехи в развитии биохимии и биофизики, выдающимися представителями которых являются академики А.Н. Бах, А.В. Палладин - президент АН Украины, В.А. Энгельгарт, В.Н. Орехович, А.Е. Браунштейн. Особый вклад они внесли в изучение обмена белков, синтеза витаминов и ферментов.

Современная техника, и прежде всего компьютерная, обеспечила не только развитие ряда технологий в медицине, но создала необходимые условия для беспрецедентного развития информатики в медицинской отрасли. ХХ в. справедливо называют веком информационных технологий, позволивших собрать, обработать, сконцентрировать почти 80% всей известной в медицине информации. Не случайно информатику справедливо определяют как третье направление в науке и технике, наряду с фундаментальным и при- кладным. Хотя информатика, в том числе медицинская, не создает новых знаний, но она так научилась оперировать всем массивом накопленной и интенсивно возрастающей информации, что без нее ныне не мыслим прогресс ни в одной сфере медицины, включая управление, менеджмент в здравоохранении. Внедрение информа- тики и особенно персональных компьютеров позволили создать и широко применять медицинские сайты, программы интернета - «интермед».

Как сказано, новейшие технологии в XX в. обусловили развитие практически всех дисциплин и наук в медицине, особенно в диагностике и лечении заболеваний. В жестких рамках учебника невозможно даже перечислить все области внедрения новейших технологий, создавших небывалый ранее скачок в медицине. Пожалуй, наиболее наглядно действие технологий проявилось в хирургических дисциплинах, которые, как и все другие, продолжали процесс дифференциации и интеграции (интеграцию науковеды считают даже более характерным для медицины новейшего периода процессом). Историк медицины М.Б. Мирский в своей фундаментальной монографии пишет: «В XX столетии наступил золотой век хирургии, она стала одной из наиболее динамично развиваю-

щихся отраслей, ее прочно во многом обусловили достижения клинической медицины»¹.

Из классической хирургии обособились офтальмология, онкология, гинекология, урология, оториноларингология, травматология, процесс дифференциации которых начался еще в XIX в., о чем было сказано выше, но их расцвет связан с XX столетием. Кроме этих, ставших самостоятельными, дисциплин, прогресс и небывалый успех хирургии принесли новые направления и науки - плод и дифференциации, и интеграции разных областей знаний: трансплантология (пересадка органов и тканей), кардиохирургия, эндо- васкулярная хирургия (сосудистая хирургия), нейрохирургия (хотя первые операции на нервной системе производились, как отмечалось и раньше), создание искусственных органов, прежде всего сердца, реконструктивная и восстановительная хирургия, реаниматология, и в самые последние годы столетия - лапароскопические операции над внутренними органами, микрохирургия и др.

Еще раз напомню, что эти отрасли хирургии и новые направления ее развития обусловлены успехами естествознания XIX- XX вв., фармакологии - появлением новых эффективных лекарственных препаратов, в том числе влияющих на иммунную систему и, в частности, препятствующих отторжению органов и тканей при их пересадке, переливанием крови и целого класса кровезаменителей, а также новейших технологическими средствами, позволившими производить исследования структуры и функций организма и его тканей вплоть до применения томографии, лазеров, ультразвука (УЗИ), магнитно-ядерного резонанса, новейшей компьютерной техники и др. Вершиной возможностей техники в хирургии уже к середине XX в. может быть назван аппарат искусственного кровообращения - автожектор (как назвал его автор С.С. Брюхоненко) применение которого предоставило возможность оперировать на «сухом сердце». Помимо изобретения этого аппарата и его вариантов, Сергей Сергеевич Брюхоненко (1890-1965 гг.) после известных опытов А.А. Ку- лябко, исследований Н.П. Кравкова, Ф.А. Андреева, Н.Н. Аничкова изолированных органов в начале XX в. решил проблему выживания отдельных органов, в том числе изолированной от тела головы собаки. В этих изысканиях главным условием успеха было применение автожектора -аппарата искусственного кровообращения (АИК). Он получил широкое применение в хирургии. Уже в 50-х гг. с помощью такого аппарата были произведены первые операции на открытом

Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности. - М.: Наука, 2000. - С. 612.

сердце у человека (А.А. Вишневский, 1957 г.), затем такие операции производились известными советскими хирургами П.А. Купреяновым, А.Н. Бакулевым, Б.В. Петровским, Е.Н. Мешалкиным и др. За исследования по искусственному кровообращению С.С. Брюхоненко был удостоен Ленинской премии (посмертно) в 1965 г. Аппараты искусственного кровообращения и их модификации стали использоваться и за рубежом.

Не имея возможности даже упомянуть о всех технологических новациях в хирургии, отметим деятельность выдающихся хирургов, ставших отцами этой отрасли в XX в. Близко к исследованиям С.С. Брюхоненко стоят новаторские эксперименты Владимира Петровича Демихова (1916-1998 гг.), создавшего искусственную модель сердца. И хотя идею создания этого органа считали утопией, но уже после работ Демихова в 1969-1982 гг. в США были разработаны и имплантированы больным протезы сердца. Однако главная заслуга Демихова состояла в развитии трансплантологии. В 1946 г. Демихов произвел первую в мире пересадку второго дополнительного сердца в грудную полость собаки. В 1962 г. было сообщено, что собака по кличке Гришка прожила с двумя сердцами 141 день, причем без применения иммунодепрессантов.

Трижды приезжал в нашу страну и знакомился с экспериментами В.П. Демихова, учился знаменитый хирург из ЮАР Кристиан Бернард, который в 1967 г. успешно пересадил сердце человеку. Об этом Бернард публично заявил в прессе, назвав Демихова своим учителем.

В 1946 г. В.П. Демихов впервые в мире произвел полную замену сердечно-легочного комплекса у собаки. Животное после этой опе- рации жило 6 сут. В 1947 г. Демихов произвел впервые в мире пересадку легкого без сердца; на следующий год последовали опыты по пересадке печени собаке, которая жила 9 сут. В 1954 г. осуществлено сенсационное оперативное действие - Демихов совместно с В.М. Горяйновым также впервые произвели пересадку собаке второй головы; такие собаки жили до 29 дней. В эти же годы была произведена операция соединения двух половин щенков, которые жили 6 дней. Поставив цель создания банка функционирующих внутренних органов, В.П. Демихов в 1950 г. выделил все внутренние органы (сердечно-легочный брюшно-органный препарат) одним блоком с работающим сердцем. В 60-х гг. Демихов разработал физиологический метод оживления и длительного сохранения жизненноважных органов в функциональном состоянии. Широкое применение в клинике нашел разработанный Демиховым в 1952 г. на

собаках метод так называемого коронарного шунтирования, за который он с группой хирургов был удостоен Государственной премии СССР. В 1960 г. Демихов издал первую в мире монографию «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте», которая была переиздана в Берлине, Мадриде. Демихов за свои работы по трансплантологии был удостоен звания почетного доктора Лейпцигского университета, стал членом Королевского общества (Швеция). В 1989 г. Международным обществом трансплантации сердца ему была вручена грамота с признанием его пионером в области экспериментальной трансплантации сердца. В России же Демихов не был даже удостоен звания профессора.

Трансплантология - наиболее яркий пример достижений медицины и в первую очередь хирургии. После сотен и даже тысяч операций по пересадке сердца за рубежом и в России начались такого рода изыскания. Был создан институт трансплантологии и искусственных органов, директором которого стал известный ученый В.И. Шумаков, удостоенный за операции по пересадке органов, в том числе сердца, звания академика РАМН и РАН, высоких правительственных наград.

Выдающимся зарубежным хирургом, внесшим крупный вклад в ряд областей хирургии, в том числе в трансплантологию, является Алексис Каррель (1873-1944 гг.), работавший в Канаде и США. Первую широкую известность ему принесли работы по соединению кровеносных сосудов посредством циркулярного сосудистого шва, пригодного и для соединения вен, и артерий.

Одним из первых он начал исследования по пересадке сосудов, щитовидной железы, почек, яичника, пользуясь своей методикой сосудистого шва. В начале века он на животных произвел трансплантацию сердца; донорское сердце пересаживал на шею реципиента. В 1912 г. Каррель произвел первую трансплантацию почки, применив свой сосудистый шов. Он обратил внимание на реакцию отторжения пересаженного органа, изучая гистологические и другие изменения при этом; разработал метод пересадки почки в брюшную полость, обратил внимание на возможность пересадки органов, взятых от трупов, предложил ряд приемов при операции на сосудах, сердце, пищеводе. В последние годы жизни Каррель занимался проблемой культуры ткани, предложив методику культивирования тканей для физиологических экспериментов. За свои работы в области хирургии ученый был удостоен Нобелевской премии; избран иностранным членом АН СССР.

Колоритной, многогранной фигурой хирургии XX в. является Борис Васильевич Петровский - выдающийся хирург, глава круп-

нейшей школы в хирургии, общественный деятель, многолетний министр здравоохранения СССР. Окончив медицинский факуль- тет Московского университета, работал врачом в Подольске; в 1933 г. принят П.А. Герценом - крупным отечественным хирургом, директором Московского онкологического института - научным сотрудником. В 1949 г. Петровский обобщил опыт лечения огнестрельных ранений сосудов в докторской диссертации «Хирургическое лечение ранений сосудов» (1949 г.). С 1945 г. Петровский работал заместителем директора НИИ экспериментальной и клинической хирургии АМН СССР, где стал разрабатывать проблему хирургического лечения пищевода и кардии. На эту тему он издал монографию. В 50-х гг. Петровский работает на кафедре общей хирургии 2-го Московского медицинского института, здесь он становится профессором. В командировке в Венгрии он руководил кафедрой госпитальной хирургии Будапештского университета. Возвратившись в Москву в 1951 г., он избирается заведующим кафедрой факультетской хирургии во 2-м Московском медицинском институте. Главная научная проблема, решаемая им в эти годы - хирургия врож- денных и приобретенных пороков сердца. В 1956 г. он избирается заведующим кафедрой госпитальной терапии им. В.А. Мартынова 1-го Московского медицинского института. К этому времени, как показала в докторской диссертации С.А. Кабанова, создается большая школа, которая, как и ее лидер, работает над проблемами хи- рургии пищевода, сердца, аорты¹. В 1963 г. Б.В. Петровский создает НИИ клинической и экспериментальной хирургии, работающий совместно с кафедрой в своеобразном комплексе «институт - кафедра». В этот период ведущие сотрудники комплекса, ставшие известными хирургами, Э.Н. Ванцян, С.Н. Ефуни, Н.Н. Малиновский, В.И. Шумаков, М.И. Перельман защищают докторские диссертации по проблемам хирургии сердца и легких, пересадки органов, пищевода, реаниматологии. НИИ клинической и экспериментальной хирургии организовал при институте отделение гипербарической оксигенации, микрохирургии, рентгенохирургии. Я не случайно сразу после характеристики трансплантологов привожу жизнеописания Б.В. Петровского, так как в его работах и его школе одной из ведущих проблем является пересадка органов и тканей, в том числе почек, где Петровский по праву считается пионером. А в целом направлением лидера и школы можно считать развитие клинической физиологической хирургии.

¹ См.: Кабанова С.А. Вклад научной школы Б.В. Петровского в развитие отечественной хирургии XX века. - М., 2001.

В 1965-1980 гг. Б.В. Петровский выполнял также очень важные обязанности министра здравоохранения СССР, не оставляя своей научной и педагогической деятельности. На посту министра он способствовал проведению реформы здравоохранения, делая акцент на первичной медико-социальной помощи, на создании крупных специализированных стационарных учреждений, на реорганизации системы высшего медицинского образования, в частности введения интернатуры по основным медицинским специальностям.

При изучении деятельности Б.В. Петровского и его школы можно смело сделать выводы о приоритетных направлениях научных исследований, многие из которых реализованы впервые в мире. Можно согласиться с С.А. Кабановой что «основным направлением и содержанием научного творчества, воплотившимся в деятельности научной школы Б.В. Петровского, стала реконструктивная и восстановительная хирургия, обусловившая ряд крупных достижений медицинской науки второй половины XX в.». Бесспорными приорите- тами научной школы, ее вкладом в мировую науку стали: пластика диафрагмой на сосудистой ножке при различной патологии; крупнейший в мире опыт хирургического лечения огнестрельных ранений крупных кровеносных сосудов в условиях фронтового района; открытие физиологических механизмов функций и свойств клапанно-аортального комплекса корня аорты человека; создание и применение в клинике нитиноловых протезов с «памятью» собственной конструкции для эндопротезирования. Представители научной школы первыми в стране осуществили трансплантацию почки, сердца, печени (в том числе родственную пересадку правой доли печени); реплантацию конечностей и сегментов конечностей с использованием микрохирургической техники; лапароскопическую холицистэктомию и аппендэктомию; создали крупнейший в мире комплекс барока- мер; сыграли большую роль в разработке и совершенствовании методов хирургического лечения заболеваний пищевода, гепатобилиарной системы, легких, трахеи, бронхов и средостения сердца, аорты и ее ветвей, периферических сосудов. Достижения научной школы Б.В. Петровского явились толчками роста новых научных направлений и технологий: клинической физиологии, анестезиологии и реаниматологии, трансплантологии, искусственного и вспомогательного кровообращения, протезирования и создания искусственных органов, гипербарической оксигенации, эндоваскулярной и эндоскопической хирургии, микрохирургической аутотрансплантации.

Такой вклад в науку и в хирургию Петровского и его школы кажется невероятным для одного человека и его соратников, охва-

тивших практически большинство проблем и разделов хирургии и сопредельных наук. Но ведь речь идет о крупнейшем, выдающемся человеке, академике, Герое Социалистического Труда и его учениках. Отметим деятельность еще нескольких выдающихся хирургов.

Среди американских хирургов один из крупнейших - Харви Кушинг (1869-1939 гг.). Он работал в университете Джона Гонкинса и Гарварде. Кушинг известен своими исследованиями в области нейрохирургии (он один из пионеров этой специальности); разработал ряд операций, например доступ к гипофизу через нижний носовой ход (операция Кушинга), и удаление опухоли гипофиза (декомпрессивная трепанация по Кушингу); разработал классификацию опухолей головного мозга, применял рентгеновские исследования, электрохирургический метод лечения опухоли. Вместе с российским хирургом Иценко описал явления гипофизарного базофилизма (болезнь Иценко-Кушинга). Кушинг занимался и физиологическими исследованиями нервной системы; он, например, установил роль промежуточного мозга в патогенезе пептической язвы желудка.

Известным неврологом и нейрохирургом был канадский ученый Уайлдер Пенфилд (1891-1976 гг.), директор Монреальского неврологического института. Он занимался исследованием физиологии и морфологии головного мозга как базы для производства нейрохирургических операций, выдвинул гипотезу о центрэнцефалической системе как уровне интеграции деятельности головного мозга, даже центра сознания. Изучал топическую диагностику в связи с установлением центральных анализаторов в коре мозга. Широко известны труды Пенфилда по эпилепсии, анатомии и физиологии ретикулярной формации мозга, синдроме пароксизмальной гипертонии при опухолях или кистах гипоталамуса и т. д. Пенфилд избран иностранным членом АН СССР. Он известен также как популярный литератор, автор нескольких романов, в том числе о Гиппократе («Факел», 1961 г.).

Многогранным хирургом, проявившим себя в ряде областей науки, в том числе нейрохирургии, был знаменитый Рене Лериш (1879-1955 гг.). Он работал во Франции - в Страсбурге, Париже (в колледже де Франс), Лионе. Его труды посвящены брюшной хирургии и нейрохирургии, ортопедии и ангиохирургии, хирургической эндокринологии и анестезиологии. Широко известны книги Р. Лериша «Хирургия сегодняшнего дня» (1944 г.), «Философия хирургии» (1951 г.), «Основы физиологической хирургии» (1955 г.). Он развивал физиологическое направление в хирургии. Лериш раз-

работал доступ к околощитовидным железам, способ резекции желудка по Леришу, операцию при окклюзии артерий, операцию при облитерирующем эндартериите, при остром тромбофлебическом синдроме лечения сосудистых поражений симпатэктомией и др. Лериш - один из ста «бессмертных» (так называют членов академии наук Франции), почетный член хирургического обще- ства СССР.

Как пишет М.Б. Мирский в цитированной ранее книге, «одним из лучших нейрохирургов заслуженно считается Тьерри де Мартель (1875-1940 гг.). Он работал в Париже в знаменитом госпитале Сальнетриер. Ему принадлежит ряд разработок оперативных вмешательств на нервной системе, например краниотомия задней черепной ямки, конструкция специального места для больных при нейрохирургических операциях, набор инструментов.

Выдающимся нейрохирургом по общему признанию был академик Николай Нилович Бурденко (рис. 7.5). Как пишет в предисловии книги о Бурденко академик Б.В. Петровский, «деятельность Бурденко в области нейрохирургии - это эпоха в истории советской медицины. Он стал основоположником этой новой отрасли хирургии в

нашей стране и вывел ее на передовые рубежи научного прогресса»¹. За участие в студенческих сходках Бурденко был исключен из Томского университета и поехал учиться в Юрьевский университет. В составе летучего санитарного отряда участвовал в русско-японской войне 1904 г. Еще до окончания университета Бурденко по рекомендации известного хирурга К.Ф. Ментейфеля ис- полнял обязанности сверхштатного ассистента хирургической клиники. В 1906 г. Бурденко окончил университет и получил диплом лекаря с отличием. Сразу же Бурденко стал ра- ботать над диссертацией «Материалы к изучению последствий перевязки воротной вены», которую защитил в 1909 г. В 1910 г. Бурденко стано-

Мирский М.Б. Исцеляющий скальпелем. - М.: Знание, 1983. - С. 4.

Рис. 7.5. Н.Н. Бурденко (1876-1946).

вится профессором, заведующим кафедрой оперативной хирургии Юрьевского университета. В 1909-1914 гг. он изучал состояние хирургического дела в ряде университетов в Берлине, Вене, Цюрихе, Гамбурге, Берне.

Во время Первой мировой войны Бурденко работал военным врачом на фронте в полевых госпиталях. В 1917 г. он вернулся в Юрьев и был назначен главным военно-санитарным инспектором, однако вскоре опять отправился на фронт. Бурденко горячо приветствовал Октябрьскую революцию. В декабре 1917 г. он был избран заведующим кафедрой факультетской хирургии, на которой работал и великий Н.И. Пирогов. Затем с группой профессоров Бурденко из Юрьева переезжает в Воронеж, заведует кафедрой в Воронежском университете, ведет большую работу в госпиталях. Здесь он продолжает исследования и операции на нервной системе. В 1924 г. Бурденко избирается заведующим кафедрой факультетской хирургии медицинского факультета Московского университета. Он разрабатывает нейрогенную теорию язвенной болезни, занимается хирургией туберкулеза, сосудистой хирургией. При кафедре Бурденко открыл нейрохирургическое отделение, в 1924 г. организована специализированная нейрохирургическая клиника, а в 1932 г. удалось создать нейрохирургический институт. С Бурденко по проблемам хирургии мозга и других отделов нервной системы трудились хирурги Б.Г. Егоров, Л.А. Корейша, А.И. Арутюнов и многие другие, известные невропатологи В.В. Крамер, В.К. Хорошко, М.С. Маргулис, М.Ю. Рапопорт и другие; были разработаны надежные методы диагностики болезней мозга с использованием новейших технологий пневмоэнцефалографии, артериографии и др. Бурденко продолжал изучать последствия войн и травматических повреждений мозга, публиковал результаты своих изысканий, в том числе по наиболее сложной проблеме - операции при открытых черепно-мозговых травмах; широкую известность получили операции по бульботомии. Благодаря школе Бурденко советские нейрохирурги овладели практически всем опытом в диагностике и лечении хирургических поражений нервной системы, а Бурденко с гордостью отмечал «... нет ни одного метода, которым бы не овладели представители нашей дисциплины; нет ни одной операции, которой не производили у нас в Советском Союзе; нет ни одной из современных концепций нейрохирургии, которая не была бы активно разработана советскими нейрохирургами». В 1941 г. за научные исследования Бурденко был удостоен Государственной премии I сте- пени. В 1939 г. Бурденко стал председателем Ученого медицинско-

го совета Наркомздрава. Бурденко поддерживал новые институты, в том числе нейрохирургии и среди них институт в Ленинграде под руководством Поленова. Бурденко не оставляет работу по военнополевой хирургии - в 1939 г. вышла его монография «Характеристика хирургической работы в войсковом районе». Он способствовал решению одной из актуальных проблем - первичной хирургической обработке огнестрельной раны. В начале войны Бурденко на- значен Главным хирургом Красной армии. В 1943 г. Бурденко присвоено звание Героя Социалистического Труда. В 1944 г. открылось учредительное собрание вновь организуемой Академии медицинских наук, на котором Н.Н. Бурденко был избран ее президентом. В состав первого президиума АМН СССР вошли крупные ученые - патологоанатом А.И. Абрикосов, хирург И.А. Куприянов, акушергинеколог М.С. Малиновский, физиолог И.П. Разенков, терапевт В.Ф. Зеленин, гигиенист Ф.Г. Кротков, патофизиолог А.А. Богомолец, хирург Ю.Ю. Джанелидзе, патолог И.В. Давыдовский, физиолог Л.А. Орбели. В 1946 г. Бурденко скончался.

Большой вклад в нейрохирургию нашей страны и мира внес научно-практический институт хирургической невропатологии. Его основатель - ученик первого руководителя отделения нейрохирургии у В.М. Бехтерева, А.Г. Молотков. В институте работали известные неврологи и патологи - А.Д. Сперанский, Н.Н. Аничков, Б.С. Дойников и невропатологи М.И. Аствацатуров, Л.В. Блюменау, хирурги А.Д. Парфенов, С.П. Федоров; издано несколько монографий и руководств по неврологии и нейрохирургии. А.Л. По- ленов осуществил объединение института с нейрохирургической клиникой Травматологического института и стал директором вновь созданного института. Научная деятельность Поленова и сотрудников института сосредотачивается на решении проблем повреждений нервной системы, опухолей, хирургии вегетативной нервной системы, организации нейрохирургической службы в РСФСР.

Андрей Львович Поленов (1871-1947 гг.) окончил военно-медицинскую академию, работал главным врачом губернской больницы в Симбирске. Защитил докторскую диссертацию о симпатэктомии при эпилепсии. Далее работает в госпитальной хирургической кли- нике у С.П. Федорова, во время войны - в госпиталях; в 1917 г. он создает в Петрограде фтизиохирургический институт; в 1918 г. Поленов основал первую в России кафедру травматологии; в 1924 г. - ортопедический институт им. Р.Р. Вредина и фтизиохирургический институт, объединившиеся в Государственный травматологи-

ческий институт, директором которого он стал. В 1931 г. Поленов уходит из института, оставаясь заведующим нейрохирургической клиникой, занимаясь хирургическим лечением эпилепсии, опухолей спинного и головного мозга, гидроцефалии. Главная заслуга Поленова, как отмечалось, создание Ленинградского научно-исследовательского института нейрохирургии. Его директором он был до конца жизни.

Прежде чем мы подробнее остановимся на успехах в решении проблем сосудистой и сердечной хирургии - этого детища второй половины XX в., упомянем о некоторых выдающихся хирургах столетия, таких как С.П. Федоров, В.А. Оппель, С.С. Юдин. Интересно, что не только для них, но и их предшественников была характерна опора на физиологические методы; направление их деятельности - физиологическая хирургия с новаторским использованием современных технологий. Это в особенности относится к крупнейшему хирургу Сергею Петровичу Федорову (1869-1936 гг.) (рис. 7.6). Он прошел школу хирурга-клинициста и экспериментатора А.А. Боброва на кафедре факультетской хирургии Московского университета, работал ассистентом, доцентом этой кафедры. Кроме С.П. Федорова на кафедре А.А. Боброва защитили диссертации такие известные хирурги, как П.И. Дьяконов, Ф.А. Рейн, И.П. Алексинский и др. Все они активно сотрудничали в журналах «Хирургическая летопись», «Хирургия». А.А. Бобров в «Летописи хирургического общества», обобщая итоги работы и доклады на Обществе московских хирургов за 25 лет писал: «Перечня докладов вполне достаточно, чтобы сказать: в нашем хирургическом обществе были все хирурги, начиная с головы, с операции в полости черепа и кончая операциями на периферии конечностей. Преобладала полостная хирургия, но и по ней представлено большое количество важного в научном отношении материала. Вопросы патогенеза, диагностики и лечения шли всегда рука об руку».¹ Именно эта особенность может быть отнесена к боль-

Рис. 7.6. С.П. Федоров в 1898 г.

шинству крупных российских хирургов, в том числе к С.П. Федорову. В 1903 г. Федоров становится заведующим кафедрой госпитальной хирургии Московского университета. В 1912 г. он был утвержден лейб-хирургом при императоре. Во время Октябрьской революции Федоров отказался от эмиграции и ос- тался в Москве. Основной интерес Федорова как ученого - исследование болезней почек и мочевыводящих путей с помощью современных методов диагностики и технологии, включая эндоскопические. В 1903 г. Федоров назначен профессором военно- медицинской академии; на кафедре, кроме операций на почках и мочеполовой системе, производились операции на легких, головном мозге, средостении. Только за 10 лет было издано 10 томов «Трудов госпитальной хирургической клиники профессора С.П. Федорова». К 1933 г. С.П. Федоровым было произведено 1030 опера- ций на почках. В 1918 г. им подготовлена монография «Желчные камни и хирургия желчных путей», а в 1923-1924 гг. вышли в свет шесть выпусков «Хирургии почек и мочеточников», а потом и одноименная монография. В 1922 г. Федоров издал «Клинические лекции». В связи с 40-летием научной и педагогической деятельности в 1933 г. Федоров первым из советских хирургов получил орден Ленина. Еще при жизни имя Федорова было присвоено первой хирургичекой клинике военно-медицинской академии. Хотя первое урологическое отделение в России было открыто в 1863 г. в Одесской городской больнице, а в 1884 г. - такое же отделение в клиниках Московского университета, многие операции обосновывались и производились А.А. Бобровым. С.П. Федоров - ученик и сотрудник Боброва, а в последующем руководитель крупных учреждений, специально изучавших проблему урологии, сделавший больше всех операций на почках и мочевыводящих путях, - может считаться основоположником научной отечественной урологии. Он обосновал и применил ряд новых методов диагностики и лечения, например, субкапсулярную нефрэктомию, методы лечения туберкулеза почек, пересадки мочеточников, лечения опухолей мочевого пузыря, лечения гидронефроза, гипертрофии и аденомы предстательной железы.

Другая область исследований и практической деятельности Федорова - нейрохирургия, вплоть до попыток хирургического лече- ния грудной жабы. Федоров, как сообщается в монографии о его

¹ Оппель В.А. История русской хирургии (критический очерк). - Вологда, 1923. -

С. 301.

деятельности, 39 раз выступал по вопросам нейрохирургии, в числе которых прекрасный доклад на XVIII съезде Российских хирургов «Хирургия периферического отдела симпатической нервной системы». Как бы предваряя известные высказывания Г. Селье, С.П. Федоров говорил: «Эндокринная система влияет на тонус и возбудимость вегетативной системы совершенно так же, как последняя влияет на деятельность желез внутренней секреции». Многие ученики Федорова защитили диссертации в области нейрохи- рургии (К.П. Сапожков, В.М. Воложайкин, П.И. Страдынь, А.В. Смирнов, П.А. Куприянов, А.С. Вишневский и др., в общей сложности 13 работ). Семь лет С.П. Федоров был директором первого в России института хирургической невропатологии в Ленинграде, организованного первоначально А.Г. Молотковым. После смерти С.П. Федорова этот институт возглавил А.Л. Поленов, который работал в клинике учителя 5 лет. Н.Н. Бурденко, становясь нейрохирургом, также имел на вооружении багаж знаний, добытых Федоровым и его учениками.

Не менее значим вклад С.П. Федорова в желудочно-кишечную хирургию. Он встал на путь радикального оперирования желудка после Бильрота, С.И. Спасокукоцкого; третьим в мире произвел гастрэктомию с резекцией нижнего отдела пищевода; радикально оперировал и язвы желудка. Он продолжал свою методику ректоскопии, методику иссечения сигмовидной кишки и многое др.

Крайне важны и предложенные Федоровым методы хирургического лечения желчнокаменной болезни, хирургии пищевода, травматологии и военно-полевой хирургии. В 1910 г. Федоров был избран председателем Русского хирургического общества; в 1907 г. было организовано под руководством Федорова первое Российское общество урологов.

Оценивая многогранную деятельность С.П. Федорова, автор монографии А.Т. Иванова о нем пишет: «С.П. Федоров и его пред- шественники Н.И. Пирогов, Н.Ф. Склифосовский, А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, Н.А. Вельяминов ликвидировали своим самоотверженным трудом в короткий (100-летний) период огромный разрыв в достижении хирургии Запада и России и вывели Русскую хирургию на передовые рубежи»¹. Я бы даже сказал, что во многих областях русские хирурги опережали западных.

¹ Иванова А.Т. Сергей Петрович Федоров (1869-1936). Научная биография. - М.:

Медицина, 1972. - С. 172.

Как известно, широкий отклик не только в медицинской, но и в общей прессе получила статья С.П. Федорова «Хирургия на распутье», опубликованная в журнале «Новый хирургический архив» (1926 г.), а потом отдельной брошюрой (1927 г.). Корифей медицины и по существу глава российской хирургии С.П. Федоров выска- зал ряд пессимистических мыслей о состоянии своего любимого дела - ненужные операции, пагубное влияние моды в хирургии, чрезмерное раздробление дисциплины, сверхспециализация, карьеризм молодежи, прожектерство и т.п. Свою статью он заканчивает словами, которые часто цитировались: хирургия стоит «как русский древний витязь, в раздумье на перекрестке дорог... Скоро ли выйдет она на новый, истинный славный путь!?»¹. Следует сказать, что деятельность самого автора статьи опровергала его пессимизм и уныние по поводу перспектив хирургии. Федоров - родоначальник ряда направлений и решения проблем, призывавший к союзу физиологических и новых достижений науки и техники. Я думаю, что лучше всех на статью Федорова ответил выдающийся хирург С. Юдин. Он писал: хирургия «... с пользой утилизировала крупные технические приобретения многих смежных специальностей, она очень плодотворно использовала достоинства и преимущества новейших методов обезболивания и, наконец, она приобрела такие могущественные принципиально новые возможности и ресурсы, каковыми являлись антибиотики и переливание крови...»².

Несколько слов о самом Сергее Сергеевиче Юдине (1891-1954 гг.) (рис. 7.7). Наиболее активно деятельность этого хирурга-виртуоза, как все признавали, проявилась в Московском институте скорой помощи им. Склифосовского. Заслуги Юдина особенно велики в разработке проблем пластической хирургии - операции на пищеводе, в переливании крови, хирургии желудка, военно-по-

Рис. 7.7. С.С. Юдин. Скульптурный портрет работы М.П. Оленина (1955 г., бронза, НИЦ «Медицинский музей»).

¹ Федоров С.П. Хирургия на распутье // Новый хирургический архив. - 1926. - ? 10. - С. 23.

² Юдин С.С. Хирургия на распутье // Вестник хирургии. - 1961. - ? 10. - С. 17.

левой хирургии, анастезиологии. Юдин был академиком Академии медицинских наук, лауреатом Ленинской и Государственных премий, членом многих хирургических обществ. Юдин, как отмечено, активно выступал против недооценки достижений хирургии и пессимистических прогнозов. Он был категорически против призывов ряда ученых, в том числе историков медицины, вернуться к медицине Гиппократа. В одной из своих статей он писал: «. не назад к Гиппократу», а «вперед с Гиппократом!»¹.

Завершая краткие заметки об отечественных хирургах XX в., остановимся на личности замечательного хирурга Владимира Андреевича Оппеля (1872-1932 гг.). В 1891 г. Оппель поступил в военномедицинскую академию, по окончании которой в 1896 г. остается ординатором в госпитальной хирургической клинике у профессора В.А. Ратимова. В 1899 г. защитил диссертацию на тему «Лимфангиомы». Затем он 2 года, будучи в зарубежной командировке, работает в лаборатории Вирхова, в Пастеровском институте у И.И. Мечникова, в Лозанне у Т. Кохера. По возвращении на родину становится ассистентом в клинике, в 1902 г. избирается приват-доцентом, затем работает под руководством С.П. Федорова. В 1907 г. он избирается на кафедру хирургической патологии. С ним вместе работали такие в дальнейшем известные хирурги, как Н.Н. Петров, С.Р. Миротворцев, С.С. Гирголав. Кафедра занимается изучением коллатерального кровообращения, пересадкой мочеточников, вопросами обезболивания. Оппель создал целое учение о коллатеральном кровообращении; затем его интересы перемещаются на проблему самопроизвольной гангрены, гемофилии, заболеваний толстой кишки.

Но наибольшее значение имеют работы Оппеля по вопросам военно-полевой хирургии. Участвуя в Первой мировой войне, как и Н.И. Пирогов, он акцентировал внимание на организации хирургической помощи на фронте и ближайшем тылу. В 1917 г. опубликовал обстоятельную монографию «Организационные вопросы передового хирургического пояса действующей армии». В 1917 г. вернувшись с фронта в Петербург, Оппель стал заведовать клиникой общей хирургии. Несмотря на трудные годы Гражданской войны и разрухи, Оппель продолжает неутомимую работу как хирург, организатор медицинской помощи и даже пишет книгу «История русской хирургии», изданную в 1923 г. После войны Оппель и его сотрудники начинают изучать хирургическую эндокринологию. Он

Юдин С.С. Мысли о медицине. - М.: Знание, 1968. - С. 47.

был приглашен на заведование большим хирургическим отделением в больнице им. И.И. Мечникова. В нем Оппель увеличил число коек до 600 - это было самое крупное отделение в нашей стране. В 1926 г. издана его монография «Организация и работа в хирургическом отделении». Под редакцией Оппеля выходили новые журналы - «Новая хирургия», «Вестник эндокринологии», он редактировал «Врачебное дело», вышло в свет 5 томов трудов клиники. Обобщая научное творчество ученого, можно выделить исследование проблем коллатерального кровообращения, обезболивания, организации военно-полевой хирургии с созданием специализированной хирургической помощи в армейском и фронтовых тылах. Эти положения нашли применение и во время Великой Отечественной войны. Крупный вклад внес Оппель в хирургическую эндокринологию, опубликовав ряд книг, в том числе «Внутренняя секреция» (1929 г.).

Среди учеников Оппеля такие известные хирурги, как М.Н. Ахутин, С.И. Банайкис, С.С. Гирголав, С.Р. Миротворцев, М.С. Лисицын, Н.Н. Перов и др. Среди многих известных хирургов нужно упомянуть еще и Сергея Ивановича Спасокукоцкого (1870-1943 гг.) и его ближайшего сотрудника, в дальнейшем крупнейшего отечественного хирурга, академика АН СССР и АМН СССР, Героя Социалистического труда, президента Академии медицинских наук А.Н. Бакулева. Сергей Иванович руководил в Саратовском университете клиникой госпитальной хирургии, а с 1926 г. до конца жизни заведовал клиникой факультетской хирургии 2-го Московского медицинского института (ныне РГМУ). Спасокукоцкий работал во многих областях хирургии, но наиболее известны его способ обеззараживания (обработки) рук хирурга к операции (способ Спасоку- коцкого-Кочергина), метод оперирования при паховых грыжах (модификация способа Жирара), использование так называемой утильной крови (кровь, получаемая при кровопусканиях), применение глухого шва при проникающих ранах черепа и живота, разработка техники операции при хронических легочных нагноениях, радикальных операциях на желудке, разработка показаний для переливания крови в хирургии, классификация кровопотерь и многое др. С.И. Спасокукоцкий был академиком АН СССР, лауреатом Государственной премии.

В недрах школы С.И. Спасокукоцкого сформировалась школа Александра Николаевича Бакулева (1890-1967 гг.), получившего всемирное признание прежде всего как выдающийся сердечно-сосудистый хирург, производивший, пожалуй, самое большое число опера-

ций на сердце. Например, на XXVI съезде хирургов, основной темой которого была грудная хирургия, из 259 операций на сердце, выполненных в нашей стране, как пишет в книге о С.И. Спасокукоцком Р.В. Коротких¹, 179 (70,9%) было проведено в клинике Бакулевым. Не случайно поэтому на базе клиники был организован институт грудной хирургии АМН СССР, реорганизованный потом в институт сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. А.Н. Бакулев работал у С.И. Спасокукоцкого, после смерти которого возглавил кафедру факультетской хирургии 2-го Московского медицинского ин- ститута и руководил ею до конца жизни. Известен ряд работ Бакулева по нейрохирургии, легочной хирургии, пластике пищевода и др., но основной его вклад в хирургию, как отмечалось, это хирургия сердца и сосудов, начиная с разработки метода удаления опухоли средостения (1930 г.), операции по поводу слипчивого перикардита. Им впервые в стране произведены операции при открытом аортальном протоке и митральном стенозе. В 1958 г. опубликована монография «Хирургическое лечение митральных стенозов», а ранее в 1954 г. совместно с Е.Н. Мешалкиным - монография «О врожденных пороках сердца». Бакулев впервые предложил оперировать больных с острым инфарктом миокарда. За свои исследования в хирургии сердечно-сосудистых заболеваний он в 1957 г. удостоен Ленинской премии. Бакулев был редактором многотомного труда «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне», главным редактором БМЭ (второе издание), лауреатом многих премий и наград, почетным членом ряда зарубежных научных обществ, президентом АМН СССР.

Ученик Бакулева по кафедре, академик РАН и РАМН, Герой Социалистического Труда Виктор Сергеевич Савельев (родился в 1928 г.), заведующий той же кафедрой Спасокукоцкого-Бакулева при 2-м Московском медицинском институте (ныне РГМУ) известен, как и его учитель, прежде всего работами по хирургии сердца и сосудов. При его активном участии внедрены методы зондирования сердца, ангиокардиографии, операции при врожденных пороках сердца, модель электрокардиостимуляторов, модификации применения экстракардиального кровообращения, методы лечения приобретенных пороков сердца, работы по флебологии, реконструктивные операции при окклюзии верхней полой вены, тромбэктомии и др.

Как пишет Р.В. Коротких в цитированной книге о С.И.Спасокукоцком: «Научную эстафету от А.Н. Бакулева принял его ученик

Коротких Р.В. С.И. Спасокукоцкий и его школа. - М.: Медицина, 1983. - С. 117.

академик АМН СССР профессор В.С. Савельев. В 1962 г. он впервые в мире осуществил резекцию брахиоцефального ствола с перемещением устья и первую в мире резекцию верхней полой вены с гомотрансплантатом. В 1968 г. впервые в нашей стране им была произведена аллотрансплантация аорты, а также многие другие операции, которые были им выполнены впервые»¹.

Сказав о лидерах сердечно-сосудистой хирургии, нельзя не упомянуть о современном выдающемся кардиохируге и кардиологе Майкле де Беки (родился в 1908 г.). Он работал у Киршнера и Лериша, с 1948 г. заведовал кафедрой хирургии Бейлорского медицинского колледжа, с 1959 г. - Техасского университета, будучи одновременно директором, с 1951 г. - директор центра сердечно- сосудистой хирургии в Хьюстоне. При операциях широко применял гомотрансплантаты, синтетические протезы, впервые использовал докрановую ткань в хирургии сердца и протезов. В 1966 г. впервые применил аппарат «Искусственный левый желудочек сердца», сконструировал более 50 инструментов для кардиохирургии.

Де Беки - председатель Международного общества сердечнососудистой хирургии, правительственной комиссии по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, председатель Американской ас- социации грудной хирургии, редактор ряда журналов, почетный член нескольких научных обществ. Де Беки активно сотрудничает с отечественными учеными, много раз был в нашей стране на консультациях и по поводу осуществления совместного с США проекта «Искусственное сердце». Он автор почти тысячи научных работ и сообщений; среди них фундаментальная «Сосудистая хирургия» (1966 г.).

Вторая половина XX в. - пора расцвета сердечной и сосудистой хирургии, умело и интенсивно использующей научно-технические достижения. Именно в это время создаются крупные центры кар- диохирургии, среди которых крупнейшие институты и в нашей стране - имени А.Н. Бакулева и В.И. Бураковского, при активном участии которого построено современное здание (рис. 7.8, 7.9) этих институтов; их руководителем в настоящее время является известный кардиохирург академик РАМН Л.А. Бокерия. Сотни тысяч пациентов спасены от смерти и излечены от мучительных страданий благодаря операциям на сердце и сосудах, в том числе аортокоронарному шунтированию, которое широко производится при лечении ИБС, инфаркта, тяжелой стенокардии.

Коротких Р.В. С.И. Спасокукоцкий и его школа. - М.: Медицина, 1983. - С. 117.

Рис. 7.8. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии.

Рис. 7.9. В здании Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР.

Новейшие технологии активно используются в онкологии, офтальмологии, реаниматологии и других науках. Говоря об успехах онкологов, нельзя не отметить плодотворную деятельность многих специалистов и, прежде всего П.А. Герцена, Н.Н. Петрова, Н.Н. Блохина - академика, Героя Социалистического Труда, президента АМН СССР. В 1903 г. в Петербурге по инициативе Л.Л. Левшина на частные средства был организован первый в России институт для онкологических больных; в 1906 г. открыта Еленинская больница для женщин, больных онкологическими заболеваниями; в 1910 г. опубликовано первое руководство Н.Н. Петрова «Общее учение об опухолях», в котором обосновывалось впервые выделение онкологии в самостоятельную дисциплину. В 1920 г. под руководством П.А. Герцена возобновились работы института онкологии, прерванные во время войны, а 1926 г. в Ленинграде создан крупный институт онкологии под руководством Н.Н. Петрова. В 1959 г. создан институт экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР в Москве, на базе которого при Н.Н. Блохине организован крупнейший Всесоюзный онкологический центр АМН СССР (1975 г.). За рубежом широко известны Национальный раковый институт, Слоан-Каттерине институт, Андерсон-Госпиталь в США, Честер-Битти институт в Англии, институт онкологии имени Г. Русси во Франции, центр по онкологии в Гейдельберге (Германия). Во многих городах нашей страны и за рубежом созданы онкологичес- кие учреждения. Эффекта добилась комплексная методика хирургического, рентгенологического, химиотерапевтического лечения опухолей, которая разрабатывается в названных институтах на кафедрах онкологии, приведшая к значительному сокращению смертности (до четверти всех больных) и улучшению диагностики опухолей.

Николай Николаевич Петров (1876-1964 гг.) считался одним из основоположников онкологии в нашей стране, академик АМН СССР, Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной и Ленинской премий. С 1926 г. - директор Ленинградского онкологического института. Результаты своих исследований Н.Н. Петров обобщил в монографии «Динамика возникновения и развития злокачественно- го роста в эксперименте» (1951 г.); в 1963 г. опубликовал трехтомное руководство «Злокачественные опухоли». По существу, все актуальные проблемы онкологии исследовались Н.Н. Петровым и его учениками, 14 из которых заведуют кафедрами онкологии, а многие стали членами АМН СССР (РАМН). По инициативе Н.Н. Петрова стал выходить журнал «Вопросы онкологии», редактором которого он оставался до конца жизни.

Петр Александрович Герцен (1871-1947 гг.) - внук великого русского демократа А.И. Герцена, один из основоположников онкологии, член-корр. АН СССР. Медицинское образование получил в Базельском и Лозаннском университетах. В 1897 г. переехал в Россию, где 22 года работал в Староекатерининской больнице. С 1917 г. стал профессором 1-го, а затем 2-го МГУ (в Москве тогда было 3 университета). С 1922 по 1934 г. - директор Московского научно-исследовательского онкологического института (ныне имени П.А. Герцена), с 1934 г. - зав. кафедрой госпитальной хирургии 1-го Московского медицинского института. Он работал во многих областях хирургии, но главное для него - онкология, которой ученый посвятил ряд исследований - предраковым состояниям, транс- плантации опухоли, иммунитету к ним, вопросам оперативной техники и др. П.А. Герцен был председателем хирургического общества в РСФСР и СССР, почетным членом Французской академии наук.

Николай Николаевич Блохин (1912-1991 гг.) окончил Горьковский медицинский институт (1934 г.), участвовал в Великой Отечественной войне, работал хирургом в госпиталях; в 1946 г. защитил докторскую диссертацию по кожной пластике, организатор и директор Горьковского института восстановительной хирургии (1948-1951 гг.). С 1959 г. организатор и директор института экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР в Москве, ставшего в 1975 г. крупнейшим онкологическим научным центром АМН СССР. Н.Н. Блохин известен своими работами в области онкологии по комбинированному лечению опухолей, химиотерапии и радиационному лечению рака, организации онкологической службы. Блохин - крупнейший общественный деятель, он дважды избирался Президентом АМН СССР, был президентом международного противоракового союза, депутатом Верховного Совета СССР нескольких созывов, председателем Комитета по международным Ленинским премиям и пр. Одна из его самых фундаментальных научных работ - «Клиническая онкология».

Хотя офтальмология выделилась в самостоятельную дисциплину еще до начала XX в., ее развитие произошло в XX столетии благодаря использованию новейших технологий, из которых при- оритетными являются микрохирургия, пересадка роговицы, операции при лечении глаукомы, отслоения сетчатки, косоглазия, амблиопии. В стране создана система центров микрохирургии глаза по инициативе известного офтальмолога С.Н. Федорова (головной институт в Москве и еще в 12 регионах), действуют несколько ин- ститутов офтальмологии, в том числе центральный институт имени Гельмгольца, основанный в Москве в 1935 г. Создано также Всесо-

юзное научное общество офтальмологов (1934 г.), издан ряд учеб- ников, начиная с «Курса глазных болезней» А.А. Крюкова (1892 г.), выдержавшего несколько изданий. Сформировались крупные школы известных офтальмологов - М.И. Авербаха, С.С. Головина, В.П. Одинцова, В.Н. Архангельского, М.М. Краснова, А.И. Нестерова и др. Из крупнейших зарубежных институтов по офтальмологии известны Национальный глазной институт в Мериленде (США), институт офтальмологии в Лондоне, институт клинической и экспериментальной офтальмологии в Бонне, Национальный центр офтальмологии в Париже.

Выдающимся специалистом-офтальмологом и пластическим хирургом был академик Владимир Петрович Филатов (1875-1956 гг.) (рис. 7.10). После защиты докторской диссертации (1908 г.) в 1911 г. Филатов становится профессором глазных болезней в Новороссийском университете (Одесса). Уже в 1914 г. во время войны Филатовым был предложен оригинальный метод пластики - так называемый Филатовский круглый стебель; тогда же он разработал метод пересадки роговицы при бельмах, о котором он сообщил в 1918 г. Самое важное, что Филатов предложил использовать роговицу умерших, сохраняющуюся несколько дней при пониженной температуре. Значение этой операции подчеркивается тем, что в мире насчи- тывалось более 6 млн ослепших от бельм, а в России 250 тыс. Много

Рис. 7.10. Хирурги - первые академики Академии медицинских наук (1944 г.): 1-й ряд снизу - В.П. Филатов (1), С.С. Гирголов (2), С.С. Юдин (4), Н.Н. Бурденко (5); 2-й ряд - В.Н. Шевкуненко (6), Ю.Ю. Джанелидзе (8), П.А. Куприянов (12).

лет Филатов с учениками изучал способы тканевой терапии. Он предопределил способы лечения отслойки сетчатки и глаукомы. В Одессе Филатов создал институт офтальмологии, разрушенный во время войны и восстановленный в 1944 г. Он удостоен звания Героя Социалистического Труда, его имя носит теплоход «Академик Филатов». Среди его учеников - академик АМН, Герой Социалистического Труда Н.А. Пучковская, ставшая директором института после смерти Филатова¹.

Хотя первые попытки оживления, реанимации производились и раньше, только в XX в. эта отрасль приобрела право гражданства, оформилась в качестве эффективной науки. И как при других дисциплинах, основой ее развития стали достижения научно-технической революции, разработка новых технологий. Своей целью реаниматология ставит не только оживление, выведение из состояния клинической смерти, но и лечения предшествующих ей критических ситуаций. В конце XIX - начале XX в. большой вклад в станов- ление этого направления науки внесли русские ученые А.А. Кулябко, М.П. Кравков, Ф.А. Андреев, С.П. Чечулин, С.С. Брюхоненко, И.Р. Петров и иностранные ученые - Ш. Броун-Секар, М. Шифф, К. Гейманц, А. Шпина, О. Целлер, Ф. Бателли и др., позже А.Н. Бакулев, А.А. Вишневский, Б.В. Петровский, А. Лабери, П. Вейль и др.

В 1936 г. у нас создана специальная научно-исследовательская лаборатория общей реаниматологии (в последующем институт реаниматологии АМН). Издано несколько руководств, выпускается специальный журнал «Анестезиология и реаниматология», функционируют научные общества по этой дисциплине.

Известным реаниматологом является старейшина этой науки Владимир Александрович Неговский (1909-2003), академик АМН СССР, лауреат государственных премий. С 1936 г. он руководил созданной им физиологической лабораторией по оживлению организма. В своих более чем 250 научных работах Неговский разрабатывал представления о терминальных состояниях, постреанимационной болезни, внедрил в практику комплексный метод восстановления жизненных функций умирающего, примененного во время войны. За это был удостоен Государственной премии. Неговским и его учениками изучены закономерности жизненных функций организма при различных состояниях, их восстановле-

¹ См.: Сквординская-Филатова В.В., Драголи А.Л. Владимир Петрович Филатов (1875-1956). Библиографический указатель. - Киев; Одесса, 1975.

ние при оживлении, обосновано применение гипотермии, предложена электроиммонуальная терапия аритмии сердца. Из науч- ных трудов Неговского отмечу руководство «Основы реаниматологии» (1975 г.).

С реаниматологией, как и со всеми разделами хирургии, тесно связано возникновение и развитие анестезиологии - также детища научно-технического прогресса. Это наука «об обезболивании и уп- равлении жизненно важными функциями организма во время операции, а также при угрожающих состояниях» (БМЭ, 3-е изд., т. 1, с. 526). В арсенале анестезиологии имеются методы многих наук и разнообразные технологии, в том числе искусственная гипотермия, искусственное дыхание, дефибрилляция, местная и общая анестезия и многое др. Печатным органом этой науки стал журнал «Экспери- ментальная хирургия и анестезиология». В 1972 г. прошел первый съезд реаниматологов СССР, начиная с 1955 г. - несколько всемирных конгрессов, создана Всемирная федерация обществ анестезиологов. В нашей стране преподавание анестезиологии проводится на специальных курсах и кафедрах.

Научно-технический прогресс, новые технологии проникли буквально во все медицинские дисциплины, обуславливая их успешное развитие. Наиболее ярко и демонстративно это проявилось, как сказано, на примере хирургических дисциплин. Но и другие отрасли - внутренние болезни, невропатология, педиатрия, урология, отоларингология, дерматовенерология - подверглись влиянию новых технологий. Даже деятельность корифеев медицины уже в первой половине XX столетия не обошлась без их влияния. Недаром вьщающийся ученый С.П. Федоров, как я упоминал в своей научной статье «Хирургия на распутье», увидел угрозу целостности медицины в ее сверхспециализации, внедрении многих новых методов диагностики, ее, так сказать, технизации. В это же время, как будет отмечено, в качестве противоядия данной тенденции возникло целое движение - неогиппократизм, призывавший использовать более полно творческое наследие великого врача, «отца медицины», а некоторые горячие головы даже выбросили лозунг: «Назад к Гиппократу!», против чего выступал, в частности, С.С. Юдин, призывавший, как мы уже отмечали, идти не назад, а вперед «вместе с Гиппократом».

Здесь я не могу не вспомнить о выдающихся представителях классической медицины, терапии - В.П. Образцове, М.П. Конча- ловском, Н.Д. Стражеско, Г.Ф. Ланге, Д.Д. Плетневе, А.Л. Мясникове, основателях крупных клинических школ, развивающих клинико-нозологическое направление. Прекрасно обобщил успехи развития отечественной клиники внутренних болезней и трудов названных ученых академик А.Л. Мясников. Он писал о социальной направленности, выработке единого принципа в патологии, тесно связанного с идеями нервизма Сеченова-Павлова, изменчивости наследственных свойств - изучении соотношения внешнего и внутреннего, принципа индивидуализации. Русская, современная клиника внутренних болезней, по словам А.Л. Мясникова, «не разделяет утверждений американцев, будто бы неда- леко то время, когда от любой болезни будет найдено определенное средство, способы которого стандартизуются настолько, что роль врача сводится лишь к роли электромеханика или машиниста, нажимающего на соответствующие кнопки в сложном механизме. Мы убеждены в быстром дальнейшем движении терапии вперед, но мы не менее убеждены и в том, что разные люди болеют одними и теми же болезнями по-разному, что лекарство в разных условиях и разных организмах действует различно. Поэтому стандартизация лечения, в известных больницах необходимая и целесообразная, должна дополняться и исправляться индивидуа- лизированным лечением»¹. Как своевременно звучат эти слова се- годня, когда внедряется стандартизация подчас без учета индивидуализации при диагностике и лечении.

Прежде чем подробнее остановиться на деятельности названных выше ученых, необходимо упомянуть о Василии Парменовиче Образцове (1851-1920 гг.), крупнейшем терапевте, работавшем на стыке веков и создавшем свою школу в медицине. Он трудился земским врачом, но бывал в заграничных командировках у Р. Вирхова, Е. Понфика и других светил, защитил диссертацию «К морфологии образования крови в костном мозгу», в которой обосновал признанную сегодня «унитарную теорию кроветворения» (1880 г.). В 1902 г. В.П. Образцов был избран ординарным профессором кафедры частной патологии и терапии Киевского университета. С этого времени он целеустремленно разрабатывает метод глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости, затем метод перкуссии одним пальцем. Эти

Мясников А.Л. Русские терапевтические школы. АМН СССР. - М., 1951. - С. 16.

методы позволили описать симптомы заболеваний сердца - «биссипсолии» (Образцова), «ритма перепела», учение о нормальном третьем тоне, «ритм галопа». В.И. Бородулин пишет: «работы В.П. Образцова и его школы в области совершенствования методов непосредственного обследования больного получили признание как классические. Они позволяют ставить имя В.П. Образцова в один ряд с именами Л. Ауэнбруггера и других пионеров физической диагностики»¹. Образцов и его сотрудники, прежде всего Н.Д. Стражеско, после открытия звукового метода измерения кровяного давления Н.С. Кравковым применили этот метод в клинике. Вершиной творчества Образцова стала разработка критериев прижизненной диагностики тромбоза коронарных сосудов. Этот диагноз Образцов и Стражеско определили по трем ведущим синдромам-признакам: сердечная недостаточность, повышение температуты тела и выявление на 3-5-й день шума трения перикарда. И хотя при жизни Образцовым и Стражеско были сделаны лишь попытки определения инфаркта миокарда, именно они впервые и поставили этот диагноз. О своем, по существу, открытии авторы сообщили на Первом съезде российских терапевтов в 1909 г. в Москве.

Из школы Образцова вышло 60 докторов наук и 15 профессоров (Н.Д. Стражеско, М.М. Губергриц, Л. Бухштаб и др.).

Среди известных ученых-терапевтов особого внимания достойна личность Максима Петровича Кончаловского (1845-1942 гг.) (рис. 7.11). По окончании Московского университета он работал в факультетской терапевтической клинике профессора В.Д. Шервинского; в 1911 г. защитил диссертацию; в 1918 его избирают профессором госпитальной терапии высших женских курсов, а с 1929 г. до конца жизни он заведовал кафедрой факультетской терапии 1-го Московского медицинского института (ныне ММА им. И.М. Сеченова). В 1935 г. Кончаловский выпускает «Клинические лекции». Его исследования касаются общих проблем внутренних болезней, семиотики и особенно так называемых предболезненных состояний и предупредительного лечения, в том числе санитарно-курортного. Он развивал функциональное направление в клинике, считая, что «клиника начинает отходить от чисто анатомического понимания болезней в сторону па- тофизиологическую». «Современная клиника, - указывал Кончаловский, - должна обращать внимание на условия социаль-

¹ Бородулин В.И. Очерки истории отечественной кардиологии. - М.: Медицина.

1998. - С. 73.

Рис. 7.11. М.П. Кончаловский (1845- 1942).

ной среды и быта больного. Следует отходить от диагностики болезни к диагностике больного» (вспомним позиции М.Я. Мудрова - «лечить не болезнь, а больного»). Кончаловский подчеркивал приоритет синдромно- го подхода, который он образно расшифровал так: «нужно под листвой симптомов разыскать анатомические и физиологические ветви, несущие и связывающие их, и открыть тогда корень всего страдания», по существу, это был патофизиологический подход. Тем не менее не синдромный, а нозологический подход определил развитие клиники¹. Нозологический подход включает значение патофизиологии, не говоря уже о диагностике, семиотике и стремлении определить этиологию. Из многих нозологий особое внимание Кончаловский уделил ревматизму. С этой темой он выступал на съездах терапевтов.

С деятельностью М.П. Кончаловского тесно связана работа его друга - выдающегося терапевта, кардиолога Дмитрия Дмитриевича Плетнева (1873-1944 гг.). После окончания Московского универ- ситета он работал в клиниках под руководством А.А. Остроумова, В.Д. Шервинского, продолжил образование за рубежом. Диссертацию защитил по экспериментальному изучению аритмий (1904 г.). С 1911 г. Плетнев - профессор Высших женских курсов; в 1917 г. он избирается заведующим факультетской терапевтической клиники Московского университета; в 1924-1929 гг. заведует госпитальной клиникой. В это время Плетнев готовит краткое и полное руководство по внутренним болезням, но главное направление как Плетнева, так и клиники - кардиология. Он обобщил поражения сердца и сосудов при сифилисе. Так же, как и другие крупные клиницисты, Плетнев, занимаясь патологией сердца, исследовал и лечил весь организм. Большое внимание Плетнев уделял про-

¹ См.: Бородин В.И. Очерки истории отечественной кардиологии. - М.: Медицина, 1988.

блемам сердечной недостаточности (работа «Сердечная слабость», 1918 г.). Он резко выступал против органолокалистического принципа, вирховской целлюлярной патологии: «Уложить всю патологию в клетку не удается. Лечить больному только орган, а не человека нельзя». В 1932 г. вышли в свет его работы: «Основы терапии хронической недостаточности сердца» и «Болезни сердца». В них дана блестящая дифференциация диагностики инфаркта миокарда правой и левой половины сердца. Заметный след он оставил и при изучении аневризмы сердца.

Хотя о Н.Д. Стражеско уже упоминалось, в частности как соавторе диагностики инфаркта миокарда, следует добавить, что Николай Дмитриевич Стражеско (1876-1952 гг.) был главой крупной школы терапевтов. Ученик В.П. Образцова, он также в основном специализировался на решении проблемы кардиологии. Вместе с Образцовым подробно описал «пушечный тон» при полной блокаде сердца (1904 г.), был автором классической работы «К симптоматике и диагностике тромбоза, венечных артерий сердца» (1909 г.). Он работал в лаборатории и И.П. Павлова, что повлияло на всю его научную деятельность. «Под обаянием его (И.П. Павлова. - Ю.П.) как ученого, восприняв у него методику научной работы и страсть к науке я работал всю свою жизнь», - отметил Стражеско. Двадцать лет он работал в клинике В.П. Образцова, в 1917 г. создал клинику при кафедре диагностики и специальной патологии и терапии в Киеве, затем его избирают профессором в Новороссийском университете, а с 1922 г. - профессором кафедр пропедевтики, госпитальной и факультетской терапии в Киевском университете. Стражеско работал во многих на- правлениях терапии, и всегда идеи нервизма И.П. Павлова были его начальной идеологией, он развивал клинико-экспериментальный подход к исследованию заболеваний. Особенно значимы исследования Н.Д. Стражеско ревматизма. На IV Международном конгрессе (1934 г.) в Москве он сделал доклад «О ревматизме», в котором отметил: «Ревматизм - стрептококковый сепсис в сенсибилизированном организме». Подчеркивал гипераллергическое состояние организма, что соответствовало и концепции М.П. Кончаловского.

Первая половина XX в. в нашей стране ознаменовалась расцветом крупных школ терапевтов. К числу известных ученых-терапевтов нужно отнести Георгия Федоровича Ланга (1875-1948 гг.). В 1899 г. он окончил Военно-медицинскую академию в Петербурге, в 1901 г. защитил диссертацию «О значении эритроцитов и других изменений крови». Формирование терапевтической школы Ланга связано с факультетской терапевтической клиникой 1-го Ленин-

градского медицинского института, на базе которой работала гематологическая и кардиологическая клиника ВИЭМ. Научные исследования Ланга и его школы касаются многих разделов терапии, но главная из них - кардиология, и прежде всего артериальная гипертония. Он совместно с другими кардиологами и особенно А.Л. Мясниковым выделил гипертонию как самостоятельную нозологическую форму с приматом нервного фактора, т.е. он создал концепцию о нейрогенной природе гипертонической болезни. Другая проблема - учение о миокардиодистрофиях (их сегодня часто называют ишемической болезнью сердца - ИБС). Эти исследования получили развитие в работе современных кардиологов, в особенности у академика Е.И. Чазова во всесоюзном кардиологическом научном центре. Здесь нашли широкое применение методы электронной микроскопии, молекулярной биологии, биофизики, исследования на субклеточном и молекулярном уровнях.

Г.Ф. Ланг предложил классификацию болезней сердечно-сосудистой системы, подчеркивал особое социальное значение борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, его важнейшая работа - «Классификация и номенклатура болезней аппарата кровообращения, понятие о болезни, синдромы» (1936 г.). Исследования Ланга нашли продолжение в трудах А.Л. Мясникова «Атеросклероз» (1960 г.), «Гипертоническая болезнь и атеросклероз» (1965 г.) и др.

Александр Леонидович Мясников (1899-1965 гг.) вначале работал в клинике Ланга, затем в 1-м МОЛГМИ им. И.М.Сеченова, с 1948 г. - академик АМН СССР. Гипертоническая болезнь, атеросклероз, коронарная недостаточность - главные проблемы исследований Мясникова наряду с изучением болезней печени и других расстройств. «Гипертоническая болезнь, атеросклероз и связанная с ними коронарная недостаточность - вот суровая триада болезней, в наибольшей мере поражающих современное человечество. Именно эти болезни составляют львиную долю внутренних болезней в данное время. Именно они уносят преждевременно миллионы жизней и мешают жить и работать людям в расцвете сил. Именно они ускоряют наступление старости», - так писал А.Л. Мясников в монографии «Гипертоническая болезнь и атеросклероз» (М., 1965, с. 3). Мясников пересмотрел исключительно холестериновую этиологию и патогенез атеросклероза и гипертонической болезни академика А.Н. Аничкова и С.С. Халатова и вместе со своим учеником Е.И. Чазовым выдвинул нейрометаболическую концепцию происхождения атеросклероза, применив новейшие технологии. Е.И. Чазов пошел дальше, обратив внимание на изменение стенки сосудов не только холестериновой природы.

Терапевтическая клиника XX в. дала не только созвездие названных ученых. В ее рядах такие крупные фигуры, как М.В. Яновский, С.С. Земницкий, В.Х. Василенко, А.И. Нестеров, Б.Е. Вотчал, П.И. Егоров, М.С. Вовси, Э.М. Гельштейн, Е.Е. Формгольд, Ф.Г. Яновский, Я.И. Фогельсон, В.Ф. Зеленин и конечно, Евгений Михайлович Тареев (1895-1986 гг.) - ученик Кончаловского, заведующий кафедрой терапии 1-го МОЛГМИ, получивший всеобщую известность своими работами по нефрологии, патологии печени, гипертонической болезни, малярии, по изучению лекарственной болезни. В 1974 г. труды Е.М. Тареева и его коллег удостоены Ленинской премии.

В этом учебнике нет необходимости давать подробное описание достижений всех, в том числе клинических дисциплин. Мы сосредоточились на ведущих проблемах и школах, хотя нельзя забывать о терапевтической и хирургической нефрологии и урологии (директор специального института академик Н.А. Лопаткин, Ю.М. Лопухин и Б.В. Петровский, авторы успешных пересадок почек), дерматовенерологии (директор центрального института академик Ю.К. Скрипкин), новейшей плеяде неврологов (академики Е.И. Гусев, В.В. Верещагин - директоры института РАМН), гематологе и крупнейшем терапевте академике А.И. Воробьеве - директоре центрального института гематологии и многих других российских ученых и целой плеяде зарубежных исследователей, о некоторых из которых было уже сказано.

Подчеркну еще раз, что успехи клинических дисциплин обусловлены достижениями научно-технической революции, новейшими технологиями и традициями медицины прошлого, прежде всего индивидуальным подходом к болезням, опорой на физиологию, в том числе физиологию нервной системы - нервизм. Прогрессивными стали клинико-физиологическое направление, формирование нозологического принципа и акцент на профилактику.

Упомянув о ряде дисциплин, активно развивающихся в ХХ в., нельзя обойти вниманием педиатрию. Ее эволюция продолжается на основе традиции прошлого с учетом новых технологий. Наи-

большую известность в ХХ столетии получили школы Г.Н. Сперанского и А.А. Киселя. Академиками РАМН М.Я. Студеникиным, В.А. Таболиным, Ю.Ф. Домбровской и их школами успешно проводились исследования болезней детей всех возрастов. Общепризнанными стали исследования детского хирурга Ю.Ф. Исакова и его учеников, показывающих мастерство во всех сферах оперативного вмешательства при заболеваниях детей.

Александр Андреевич Кисель (1859-1938 гг.) в течение 48 лет работал в детской Ольгинской больнице в Москве, был заведующим кафедрой детских болезней высших женских курсов, далее в ММИ научным руководителем Центрального института охраны здоровья детей. Он автор более 600 работ. Известный своими исследованиями детского туберкулеза (бугорчатки), разработкой активного метода борьбы с ним, организациией противотуберкулезной работы, пропагандой профилактического направления, Кисель ввел понятие «Хроническая туберкулезная интоксикация» и установил ее признаки, доказал ревматическую природу хореи. Большое внимание он придавал строгому соблюдению гигиенического режима дома и в школе - чистоте помещения, воздуха, питания и др. По его рекомендациям стали создаваться лесные школы. Особое внимание Кисель уделял лабильной детской психике, физкультуре, воспитанию положительных эмоций, развитию чувства красоты: «В нашем воспитании, - говорил он, - мало уделяется места развитию в ребенке чувства красоты». Кисель призывал врачей опираться на широкое профилактическое мероприятие государственного характера, развивая социально-профилактическое направление и не только по отношению к больным, но и здоровым детям. «Предохранительные меры, - писал он, - особенно желательны по отношению к тем детям, которые пока имеют совершенно здоровый вид или у которых имеются очень незначительные изменения»¹. «Наша задача - предупредить заболе- вание». Он также подчеркивал необходимость неустанной профилактической и лечебной работы между приступами или обострениями болезней. «Болезнь наносит вред человеку главным образом не во время коротких приступов, обострений (например при малярии), а во время очень продолжительных промежутков (межприступные периоды), которые могут тянуться не только месяцами, но даже го- дами», - считал А.А. Кисель².

¹ Кисель А.А. О профилактике туберкулеза у детей. Сборник. - М., 1932. - С. 278.

² См. Соколов Е.И. А.А. Кисель - выдающийся деятель советской педиатрии. - М.: Медгиз, 1957. - С. 40.

Георгий Нестерович Сперанский (1873-1969 гг.) - один из основоположников педиатрии в СССР, член-корр. АН СССР, академик РАМН СССР, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии. После окончания медицинского факультета Московского университета работал в клинике детских болезней у Н.Ф. Филатова, один из организаторов системы охраны материнства и младенчества, по его инициативе создан институт педиатрии АМН СССР; с 1932 г. Сперанский - заведующий кафедрой педиатрии Центрального института усовершенствования врачей. Он автор более 200 научных работ, им обоснованы методы вскармливания и ухода за детьми, антенатальной профилактики, лечения заболеваний плода и новорожденных. Ряд работ Сперанского посвящен респираторным и желудочно-кишечным заболеваниям детей, он разработал классификацию этих болезней. По его инициативе организован журнал «Педиатрия» и журнал по изучению раннего детского возраста, редактором которого он был. Сперанский - председатель Всесоюзного общества педиатров. Ученый был почетным членом ряда научных обществ. В числе книг Г.Н. Сперанского - «Питание здорового и больного ребенка» (1959 г.), «Закаливание ребенка раннего и дошкольного возраста» (1964 г.).

А.А. Кисель и Г.П. Сперанский воспитали большую школу педиатров, среди которых В.Г. Таболин, В.А. Власов, З.А. Лебедева, А.А. Колотунин и многие другие.

Особенно значимы достижения в области медико-биологических наук и сопредельных с ними сфер знаний, ставшие основой клиники и профилактики. Не случайно абсолютное большинство самых престижных премий, в том числе Нобелевских, присуждены за открытия в этой области (почти 300 премий). Одним из них явилось создание учения о системе управления функциями организма, истоки которого в трудах И.П. Павлова и исследованиях других выдающихся ученых.

«Вся деятельность И.П. Павлова характеризуется необычайной преданностью науке, высокой целеустремленностью и непреклонной волей к труду. Его энтузиазм, неутомимость в поисках истины, никогда не покидавшая его свежесть мысли - вот что поражает в Павлове - человеке, в Павлове - ученом», - пишет Ю.П. Фролов в книге о своем учителе, «старейшине физиологов мира», лауреате Нобелевской премии¹.

Фролов Ю.П. И.П.Павлов - великий русский ученый. - М., 1949. - С. 5.

Иван Петрович Павлов (1849- 1936 гг.) (рис. 7.12) родился в Рязани, в семье священника, по настоянию отца учился в семинарии, но перспектива быть священнослужителем его не привлекала. Он увлекался произведениями русских революционных демократов - Чернышевского, Добролюбова, Белинского, Писарева, книгами естествоиспытателей. «Под влиянием литературы 60-х годов, в особенности Писарева, - вспоминает Павлов в своей автобиографии, - наши умственные интересы обратились в сторону естествознания и многие из нас - в числе этих и я - решили изучать в университете естественные

Рис. 7.12. И.П. Павлов (1849-1936).

И.П. Павлов прочитал книгу И.М. Сеченова «Рефлексы головного мозга». Павлов говорил, что он испытал «влияние талантливой брошюры Ивана Михайловича Сеченова, отца русской физиологии под заглавием «Рефлексы головного мозга». На медицинском факультете Петербургского университета, куда И.П. Павлов поступил, не окончив семинарии, он, как и следовало ожидать, увлекся физиологией и работал в лаборатории профессора И.Ф. Циона - своего первого учителя. Цион - крупный физиолог, известный своим опытами на сердечно-сосудистой системе животных. После окончания в 1875 г. университета И.П. Павлов поступил на 3-й курс медико-хирургической академии. В дальнейшем по приглашению С.П. Боткина Павлов работал в лаборатории при кафедре (клинике) Боткина. Здесь он защитил докторскую диссертацию об усиливающем деятельность сердца нерве. И.П. Павлов с теплотой отзывался о С.П. Боткине: «... Я был окружен клиническими идеями профессора С.П. Боткина и с сердечной благодарностью признаю плодотворное влияние как в этой работе (Павлов имел в виду диссертацию - Ю.П.), так и вообще на мои физиологические взгляды»¹. После защиты диссертации И.П. Павлов работал за рубежом у известных ученых. Вернувшись в Петербург в 1886 г., И.П. Павлов продолжал исследования, обращая все большее внимание на деятельность желудочно-кишечного тракта. Для своих опытов он избрал с самого начала собак, разработав метод хронического

Павлов И.П. Собрание соч. Т.1. - С. 142.

эксперимента. В 1890 г. И.П. Павлов получил кафедру фармакологии и фармации, а через 5 лет кафедру физиологии.

Здесь он устроил лабораторию во вновь открытом, единственном тогда в России институте экспериментальной медицины. Опыты Павлова на собаках позволяли получать чистый желудочный сок, следить за всеми процессами пищеварения. В 1897 г. Павлов обобщил свои исследования в «Лекциях о работе главнейших пищеварительных желез», в них он сформулировал учение о нервной регуляции деятельности желудочно-кишечной системы. За открытие в области пищеварения в 1904 г. И.П. Павлов был удостоен Нобелевской премии.

Работы над исследованием нервной регуляции пищеварения и методикой хронического эксперимента навели И.П. Павлова на мысль изучить приобретенные животными рефлексы, которые он назвал условными. Так начался этап создания учения о высшей нервной деятельности как наиболее полного выражения нервизма. Учение Павлова стало логическим продолжением идеи И.М. Сеченова о роли центров головного мозга в деятельности организма как единого целого. После Октябрьской революции, по постановлению правительства для И.П. Павлова и его сотрудников был создан институт высшей нервной деятельности в Колтушах, где продолжалась работа великого ученого вместе с его учениками и сотрудниками и не только на собаках, но и на человекообразных обезьянах, тем более что И.П. Павлов приближался к изучению высшей нервной деятельнос- ти человека. Результаты своих изысканий он опубликовал в нескольких изданиях «Двадцатилетнего опыта объективного изучения высшей нервной деятельности животных. Условные рефлексы» (первое издание - 1923 г.).

В 1935 г. И.П. Павлов выступал на XV Международном конгрессе физиологов, который присвоил ему звание «старейшины физиологов мира». В этом же году Павлов выступил с обращением к молодежи, призвал ее к неустанному труду на благо родины.

Главная заслуга И.П. Павлова в науке - учение о нервизме и высшей нервной деятельности.

И дело не только в нервизме И.П. Павлова и его аспекте - учении о высшей нервной деятельности, обеспечивающей у человека в процессе эволюции высший уровень управления и координации жизнедеятельности в неразрывной связи с внешней средой, а о цельной иерархической системе нервных центров, деятельность которых особенно убедительно исследована и оценена В.М. Бехтеревым, А.А. Ухтомским, Н.Е. Введенским (рис. 7.13), в последующем Л.А. Орбели, И.С. Бериташвили и многими другими российскими и

зарубежными учеными. Представления об иерархии центров и отделов нервной системы опровергают взгляд об исключительной и единственной управляющей роли коры головного мозга, так называемом кортиколизме, к которой И.П. Павлов не имел никакого отношения, понимая именно роль иерархии центров, а не только коры и ближайшей подкорки. Он, как известно, высоко оценивал изыскания З. Фрейда, подчеркивая, что Фрейд углубился в нижние этажи мозга, изучая бессознательное в отличие от исследований Павлова, сосредоточенных на коре и ближайшей подкорке. Однако в исследованиях Павлова выделялась не только роль нервной сис-

Рис. 7.13. Н.Е. Введенский (1852-1922).

координации функций признавалось

значение эндокринной системы, филогенетически более раннего органа управления, но действующего совместно с центрами нервной системы. Это отмечали все представители школы И.П. Павлова, и, что особенно важно, признавал создатель учения о стрессе и общем адаптационном синдроме Г. Селье. Именно в исследовании состояний нервной и эндокринной систем он видел прогресс изучения функций управления, координации и адаптации. По существу, по пути Павлова и Селье пошли создатели учения о механизмах поведения животных и человека на основе представления об условных и безусловных рефлексах - представители эволюционной физиологии, экологии, этиологии, в том числе так называемые психосоматики, неофрейдисты и др., внесшие весомый вклад в доктрину психосоматического единства организма и его адаптации к окружающей среде, в том числе социальной. С определенностью можно утверждать, что в ХХ в. созданы основы о целостности организма, его психосоматического единства и системе управления его функциями в меняющихся условиях внешней среды в период современной цивилизации (отсюда даже учение о «болезнях цивилизации» и социальной дезадаптации). Именно в XX в. подтверждается убежденность И.П. Павлова в том, что вместо половинчатого (душа, тело) необходимо учение о едином целостном организме в совокупности его связей с окружающим ми-

ром. Это, безусловно, крупнейшее открытие прошлого столетия, раскрывающее новые возможности во всех областях медицины - профилактике, лечении, диагностике, реабилитации.

C именем И.П. Павлова можно связать и другое выдающееся открытие, о котором известно гораздо меньше, но оно имеет прин- ципиальное значение в области изучения механизмов патологии. Еще в конце XIX в. ученый предсказывал, что в недалеком будущем на вопрос о сущности патологических явлений можно будет получить однозначный ответ: «да», «нет», «плюс», «минус», определить на субклеточном уровне изменения, лежащие в основе патологических процессов. И действительно, сегодня биохимическими, биофизическими изысканиями, особенно в области молекулярной биологии и медицины доказано, что буквально все патологические процессы связаны либо с механизмом «загрязнения», «зашлакованности» продуктами метаболизма субклеточных структур, либо их разрушением - интоксикацией. Это относится как к экзогенным, так и эндогенным (наследственным) заболеваниям. К этим двум механизмам следует добавить третий - универсальный, открытый во второй половине XX в.: образование и влияние так называемых свободных радикалов. Трудно переоценить не только теоретическое, но и практическое значение этих открытий века, позволяющих, в частности, создавать общую программу профилактики и лечения разных заболеваний.

Конечно, особого внимания в деятельности И.П. Павлова заслуживает учение о нервизме. Нервизм обычно оценивают сравни- тельно узко - как одно из проявлений физиологического (функционального) направления, постулирующего первостепенное значение в управлении функциями организма нервной системы. На самом деле, это широкая медико-биологическая теория, объединяющая не только эту функцию, но и большую часть процессов жизнедеятельности организмов в свете их связи и взаимодействия с внешней средой, сохранении постоянства внутренней среды, эволюционного развития и на этой основе проблем патологии.

Термин «нервизм» принадлежит И.П. Павлову, который определил его как «физиологическое направление, стремящееся распро- странить влияние нервной системы на возможно большее количество деятельностей организма»¹ (1883 г.). Но прежде чем говорить о концепции нервизма И.П. Павлова, приведем некоторые факты из истории нервизма.

Идеи о главенствующей, особой роли нервной системы высказывались еще до развития экспериментальной физиологии нервной

Павлов И.П. Полное собр. соч., 2-е изд. Т. 1. - М.; Л., 1951.- С. 197.

системы как базы научной концепции нервизма. Одним из примеров являются представления известного немецкого врача Ф. Гофма- на (1660-1742 гг.) о влиянии нервной системы «на все перемены в здоровом и больном организме». Однако такого рода утверждения были связаны с виталистическими и анимистическими воззрениями о «мировом эфире», «пневме» и их производном «нервном флюиде, якобы воздействующем на организм через нервную систему. В докторской диссертации сербского врача И. Апостоловича (1757 г.) сущность болезней объясняется нарушениями в истечении «флюида», циркулирующего в нервной системе, которая объявляется главным двигателем всех процессов в организме и объединяет организм в единое целое. Утверждения о первостепенной роли нервной системы как проводнике «нервного флюида» и т.п., атрибутов «пневмы», «эфира» и т.д. имели место вплоть до XIX в., хотя все чаще идеи нервизма опирались на данные экспериментальной физиологии. Эдинбургский врач У. Куллен (1712-1790 гг.) на основании экспериментальных исследований А. Галлера рассматривал нервную систему как источник жизни, как регулятор всех нормальных и патологических процессов с помощью так называемого «нервного принципа», действующего через головной мозг посредством нервов.

На формирование идей нервизма оказали влияние и материалистические воззрения французских энциклопедистов; к ним были близки Ф.В. Распайль и другие врачи, объясняющие единство организма и его связи с окружающей средой и руководящей ролью нервной системы. Воздействие материалистической философии, прогрессивных идей естествоиспытателей и просветителей испытали отечественные медики, развивающие учение о нервизме на раннем досеченовском его этапе (конец XVIII - первая половина XIX в.). Особенно большое значение имело влияние экспериментальной физиологии, обосновавшей выдвинутый еще Р. Декартом принцип рефлекса как универсальный в деятельности нервной системы. Труды Ч. Белла, И. Прохаски, Я. Пуркинье, М. Голля, Э. Пфлюгера, И. Мюллера и других физиологов конца XVIII - начала XIX в. о рефлекторной деятельности нервной системы были восприняты Е.О. Мухиным, И.Е. Дядьковским, П.П. Малиновским и другими отечественными медиками не только для утверждений о руководящей, главенствующей роли нервной системы («...части тела существуют вследствие нервов как управляющих их способностями», - говорил в 1817 г. Е.О. Мухин. «Нервная система есть самая важная, самая утонченная и самая деятельная в человеческом организме», - заявлял в 1847 г. П.П. Малиновский), но и для попыток объяснения

физиологических и патологических процессов, совершающихся по механизму рефлекса, для указаний о роли нервных центров, головного мозга. Идеям нервизма способствовали предположения, а затем доказательства трофической роли нервной системы, прежде всего, «узловатой», как первоначально называли симпатическую нервную систему (К. Биша, И.В. Буяльский, П.А. Дубовицкий, Ф.И. Иноземцев и др.), специальных трофических нервов (Ф. Мажанди и др.), а также открытие центров движения, чувствительности, дыхания в головном мозге, сосудодвигательных нервов в первой половине XIX в. (А. Флуранс, А.П. Вальтер, Б. Штиллинг, К. Бернар и др.).

Развитие физиологии, патологии нервной системы, клинические наблюдения позволили подойти к созданию концепции нервизма, которая стала важнейшим принципом физиологического направления, основанного, главным образом, на достижениях экспериментальной физиологии и их экстраполяции в клиническую медицину, патологию. Это направление было ведущим уже на рубеже первой и второй половин XIX столетия.

Наиболее полное выражение нервизма досеченовского периода содержат труды выдающегося экспериментатора и теоретика К. Бернара. Так, в «Лекциях физиологии и патологии нервной системы» (1866 г.) К. Бернар утверждал: «Свойства и разнообразие отправлений «нервной системы» дают ей право на первое место между всеми остальными системами организма. Поэтому мы можем заключить основательно, что животное будет тем совершеннее, чем более развита его нервная система. Она не только приводит в действие и регулирует все явления внешней жизни, но и влияет также на все явления жизни органической, во всех актах пищеварения, выделений, произведений теплоты и т.п.» (т. 1, с. 1-2).

Важнейший основополагающий этап нервизма как сложившейся научной концепции связан с исследованиями И.М. Сеченова, их применением в клинике и развитием С.П. Боткиным, их последователями и учениками. Выдающиеся нейрофизиологические исследования и открытия центрального торможения, явлений суммации, постоянных регулирующих влияний высших отделов нервной системы на низшие, трофического действия, афферентной импульсации и др. позволили выявить важнейшие закономерности деятельности нервной системы и особенно головного мозга, однако главным вкладом И.М. Сеченова в нейрофизиологию и концепцию нервизма было открытие рефлекторных механизмов деятельности полушарий головного мозга - органа психической деятельности. Это открытие позволило сформулировать фундаментальный

закон, состоящий в том, что «все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы»¹. Исследования И.М. Сеченова не только подтвердили и путем блестящих экспериментов доказали регулирующую, управляющую роль нервной системы во всех актах жизнедеятельности организмов, но и указали на ее универсальный рефлекторный механизм и особенно значение головного мозга и его больших полушарий. Применение учения И.М. Сеченова в клинике подтвердило справедливость его основных положений и позволило С.П. Боткину и его ученикам сформулировать неврогенную теорию патологии. Эта теория исходила из первостепенной роли рефлекторного механизма и центров головного мозга и построения на этой основе патогенетической терапии. С.П. Боткин ведущим звеном патогенеза многих заболеваний считал нарушения «регуляторных нервных аппаратов», прежде всего центров головного мозга; он предполагал наличие нервных центров, управляющих различными функциями организма - охлаждением тела, лимфообращением, потоотделением и др. Интересно, что ряд таких центров был открыт в экспериментальных исследованиях. Неврогенная теория патологии получила подтверждение и развитие в трудах конца XIX - начала XX в. В.А. Манассеина, В.П. Образцова, А.Я. Кожевникова, С.С. Корсакова и многих других клиницистов, которые наряду с идеями И.М. Сеченова и С.П. Боткина использовали достижения современной им нейрофизиологии, в частности исследования локализации функций в полушариях мозга. Известный отечественный невропатолог А.Я. Кожевников, например, используя эксперименты Фрича, Гит- цига, В.Я. Данилевского, И.Р. Тарханова, по локализации функций в коре головного мозга, на основе клинических наблюдений пришел к выводам о наличии высших корковых центров, регулирующих деятельность внутренних органов: «Отправления внутренних органов находятся в зависимости от... отделов мозговой коры», «корковые сосудодвигательные центры, заведующие кровообращением в отдельных частях тела, расположены в различных частях мозговой коры» («О влиянии психической деятельности на нервные болезни», 1894 г.). Таким образом, в универсальный рефлекторный механизм было добавлено такое важное звено, как уже открытые и предполагаемые корковые центры. Их значение, как известно, было исследовано позже - в новейший, павловский период нервизма. Но уже и до этого по мере экспериментально-физиологических, морфологических и клинических исследований нервной системы и

Сеченов И.М. Рефлексы головного мозга. - М., 1863.

ее высших отделов концепция нервизма пополнилась взглядами о роли больших полушарий мозга и корковых центров. Особенно полно и всесторонне она была представлена в трудах выдающегося невролога и психиатра В.М. Бехтерева, которому удалось построить целостное учение о роли нервной системы и ее отделов, прежде всего головного мозга, в регулировании функций организма. Еще в 1903 г. он оценивал значения головного мозга и его коры «как органа, регулирующего и поддерживающего все вообще отправления организма и представляющего собою тот аппарат, благодаря которому устанавливается целесообразное отношение организма к окружающему миру» («Основы учения о функциях мозга». - СПб., 1903).

Для раннего и особенно сеченовского этапа нервизма было характерно не только акцентирование роли нервной системы в регулиро- вании актов жизнедеятельности, но подчеркивание ее интегральной роли - объединение организма и всех его систем и органов в одно целое. Без этого положения немыслимы концепция нервизма, идеи регулирования и управления деятельностью организма. Вместе с тем встречаются попытки оценки нервизма как взглядов о влиянии нервной системы на различные функции, об участии в регулировании процессов жизнедеятельности, о деятельности нервной системы во- обще. Концепция нервизма основана на положении о руководящей, главенствующей роли нервной системы в регулировании (управлении) функций организма, объединении (интеграции) его в единое целое, на ведущем значении высших отделов нервной системы в иерархии нервных элементов, отделов, подсистем.

Значение нервной системы как сложной, иерархической системы и функциональной структуры, обеспечивающей руководящую, интегрирующую роль в регулировании процессов жизнедеятельности, формирование учения о высшей нервной деятельности как аналитико-синтетической деятельности коры и ближайшей подкорки в процессах регуляции функций определили содержание новейшего павловского этапа нервизма.

Начиная с открытия усиливающего нерва сердца, работ по сосудистой иннервации, классических исследований в области фи- зиологии пищеварения, где была установлена регуляторная роль нервной системы в согласованной деятельности всех органов пищеварения, кончая созданием учения о высшей нервной деятельности, И.П. Павлов последовательно развивал принципы нервизма. Его наиболее полным выражением стало установление значения больших полушарий головного мозга и его коры в управлении функциями организма на основе механизма условно-рефлекторных связей, в интеграции с безусловно-рефлекторными. «Чем совер-

шеннее нервная система животного организма, - писал И.П. Павлов, - тем она централизованнее и тем высший отдел ее является все в большей и большей степени распорядителем и распределителем всей деятельности организма»¹. Полушария головного мозга и его кора, по И.П. Павлову, являются высшим регулятором функции организма, поскольку в больших полушариях, наряду «с грандиозным представительством внешнего мира... имеется также и широкое представительство внутреннего мира организма, т.е. состояние работы массы органов и тканей, массы внутренних органических про- цессов»². Учение о высшей нервной деятельности как наиболее полное отражение концепции нервизма воплотило и наиболее полное представление о целостности организма в качестве важнейшей основы и предпосылки нервизма. Это обстоятельство не раз подчеркивал сам И.П. Павлов, отмечая развитие идей И.М. Сеченова, вместе с которым «для могучей власти физиологического исследования» был приобретен «вместо половинчатого весь нераздельно животный организм». Как и для всего учения о высшей нервной деятельности, для павловского нервизма характерен эволюционный подход и, в частности, доказательство возрастания роли нервной системы и ее высших отделов по мере ее централизации и развития животных организмов.

Забвение этого положения, как и трактовок И.П. Павловым значения различных отделов нервной системы в качестве сложной иерархической организации, порождало догматические взгляды о нервизме как исключительной прерогативе регуляторных воздействий коры больших полушарий головного мозга (так называемом кортикализме), а также привело к механическому смешиванию концепции нервизма и учения о высшей нервной деятельности. Более того, односторонние трактовки концепции нервизма и учения о высшей нервной деятельности вызывали недооценку или принижение роли других регуляторных механизмов и систем, в том числе эндокринной.

Концепция нервизма И.П. Павлова получила плодотворное применение и развитие и в клинической медицине. Начиная с по- пыток И.П. Павлова и его ближайших учеников объяснить генез ряда патологических состояний, в частности, неврозов (М.К. Петрова), и разработать принципы их патогенетического лечения (применение брома, кофеина, терапии сном и др.), многие клиницисты основывались на павловских физиологических исследованиях не-

¹Павлов И.П. Полн.собр. соч. Т.1. - М.; Л., 1949. - С. 410. ² Там же. Т. 3. - С. 417.

рвной регуляции, высшей нервной деятельности и развивали нейрогенную теорию патологии органов брюшной полости (Н.Д. Стра- жеско), язвенной болезни желудка (А.И. Яроцкий), ряда сердечнососудистых заболеваний (Д.Д. Плетнев), особенно гипертонической болезни и атеросклероза (Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников), нервных и психических заболеваний (Л.В. Блуменау, М.М. Асатиани) и многих других заболеваний и патологических ситуаций.

Идеи нервизма восприняты рядом современных зарубежных физиологов и патологов (например, известным исследователем высшей нервной деятельности в США У. Гентом).

Концепция нервизма остается и в настоящее время как важнейший принцип физиологического направления медицины, как интегральная часть плодотворно развивающегося учения о системе регуляции функций организма, широко использующего новейшие достижения экспериментальной физиологии нервной системы, патологии, иммунологии, эндокринологии, методы и наблюдения молекулярной биологии и патологии и других отраслей естествознания. Она обогатилась многочисленными исследованиями К.М. Быкова о кортик-висцеральных условно-рефлекторных взаимоотношениях (кортик-висцеральной физиологии), изучением В.Н. Черниговским и другими интерорецепторов, работами Л.А. Орбели, в частности доказательством универсальной адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы, исследованиями А.Д. Сперанского о трофических рефлекторных воздействиях нервной системы при патологических процессах, компенсаторных и пластических функциях высших отделов нервной системы Э.А. Асратяна, представлениями П.К. Анохина о высшей нервной деятельности как функциональной структуре и функциональных структурах организма, данными о нервной регуляции реактивности и аллергии (Н.Н. Сиротинин, А.Д. Адо), роли нервной системы в стрессорных состояниях (П.Д. Горизонтов) и исследованиями многих других физиологов и патологов.

Как отмечалось, концепция нервизма - это не только утверждения об управляющей роли нервной системы вообще, а учение о системе управления, регуляции, координации функций в организме, обеспечении его связей с внешним миром, устойчивости гомеостаза, его целостности, по существу, учение о ведущем звене управления адаптацией, в котором роль центрального органа выполняет нервная система, ставшая в процессе эволюции наиболее реактивной, чувствительной, воспринимающей и отражающей влияние стрессоров. Это обстоятельство - реактивность - не раз под-

черкивал И.П. Павлов, говоря «о чрезвычайной реактивности» ЦНС, о коре как «самой реактивнейшей части головного мозга».

Подлинный нервизм далек от односторонних, догматических заявлений о единственно управляющей роли только коры головного мозга (о «кортикализме»). Он исходит из представлений об иерархии нервных центров, сложной иерархической системе нервных образований и, что необходимо еще раз подчеркнуть, из интеграции всех механизмов управления и, прежде всего, гормонального. Нервизм - эволюционное учение, которое признает, что функции управления складывались, начиная с гормонального звена, к которому в процессе эволюции добавилось нервное, ставшее затем ведущим. Л.А. Орбели указывал на такие уровни нервной иерархии, как аксонорефлекторный, спинномозговой, межуточный мозг и рефлекторный акт коры полушарий головного мозга. Именно эта система уровней нервной системы (а не одна кора) осуществляет интегративную функцию «превращения всех органов в единое целое - в целостный организм»¹. Но ведущая роль нервной системы не исключает гормональное звено. Более того, представить рефлекторную по основному механизму нервную систему без жидкостного, медиаторного звена - передатчика - невозможно, и в этом также один из постулатов нервизма.

А.Д. Сперанский указывал: «Нервно-гуморальной функции отдельно от нервной не существует. Гуморальный фактор есть один из видов отражения нервных влияний в периферических тканях, без чего ни одна нервная функция нам вообще неизвестна»². Даже У. Кеннон в своем учении об обеспечении постоянства внутренней среды организма как фундаментального закона жизнедеятельности, осуществляемой сложной цепью различных механизмов, отмечал ведущую, универсальную роль в гомеостазе симпатико-адреналовой си- стемы. Теория адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы Л.А. Орбели, которую очень высоко оценивал И.П. Павлов, также исходит из целостной нервно-гуморальной системы, ведущее звено в которой принадлежит нервной.

Как мы отмечали, и Г. Селье, особенно в последние годы жизни, признавал регулирующую роль нервной системы, более того, именно с развитием концепции нервизма он связывал «дальнейшее развитие концепции стресса».

¹ Орбели Л.А. Вопросы высшей нервной деятельности. - Л.: Изд-во АН СССР, 1949. - С. 702-703.

² Сперанский А.Д. Избранные труды. - М.: Медгиз, 1955. - С. 401.

Идеи нервизма такие как реактивность, адаптация, регуляция функций и т.п. все глубже проникают и в объяснение фундаментальных процессов и явлений жизнедеятельности и жизнеобеспечения. Один из немаловажных примеров - открытие в последние годы реакций адаптации, предшествующих стрессорным, описанных Г. Селье. Эти реакции характерны для так называемого «третьего состояния» - между здоровьем и болезнью, предболезни, донозологических состояний, в которых пребывает более половины людей, тогда как стресс и его стадии - это уже начавшиеся и развивающиеся болезни. Такие реакции, характеризующие адаптацию, называют реакциями тренировки и активации. Следовательно, и патологический процесс проходит через стадии (реакции) тренировки, активизации, стресса. Стадиям тренировки и активизации (как и стресса по Г. Селье) присущи определенные изменения в органах и тканях, в форменных элементах крови и др.; более того, каждая из них проходит через определенные этапы, характеризующие уровень и состояние реактивности и ареактивности. Указанные реакции - основа для направленного раннего лечебного воздействия и профилактики заболеваний с помощью природных средств, гигиенических мер, физической активности, соответствующих режимов питания, в общем, отвечающих санологической концепции - формированию здорового образа жизни и минимальной лекарственной помощи, направленных на мобилизацию защитных сил организма, восстановление и поддержку, так сказать, нормальной реактивности. Исследования показали, что важнейшая роль в формировании адаптационных реакций принадлежит гипоталамусу - регулятору внутренней среды организма. Современные исследования реабилитируют А.Д. Сперанского, которого обвиняли в приписывании нервной системе организующей роли в патологических процессах. Концепция стресса и предшествующих адаптационных реакций, происходящих под контролем ЦНС, снимает это обвинение, подтверждая и эту функцию нервной регуляции.

Концепция многофазовой адаптации, организующейся ЦНС, приближает ее к учению П.К. Анохина о функциональных систе- мах - развитию идей нервизма вплоть до физиологического обоснования психологических функций. Как известно, концепция П.К. Анохина исходит из получения, переработки и отражения - передачи информации - обратной афферентации и акцепторах результатов действия. В функциональных системах обратная афферентация - это единство потоков информации о состоянии его исполнительных органов и изменениях окружающей среды, сопро-

вождающих функциональные акты, реакции, координируемые нервной системой, вплоть до направления информации, отражающей состояние собственного «Я» - реакции других людей на действия человека, всю совокупность поведения, отображаемого в сознании. Наверное, мы не ошибемся, если скажем, что концепция функциональных систем отвечает принципу биологической и социальной адаптации.

Развитием нервизма стала и концепция кортико-висцеральной патологии К.М. Быкова и И.Т. Курцина, которая, посуществу, воспроизводит учение о локализации функций в головном мозге и его коре, но на основе павловского учения о высшей нервной деятельности и принципа условно-рефлекторных и безусловно-рефлекторных реакций через представительство корковых центров регулируется деятельность внутренних органов. Мы полагаем, что напрасно К.М. Быков и его ученики обвинялись в излишнем «кортикализме», так как концепция кортико-висцеральной патологии - органическая часть павловского нервизма, шаг к выявлению конкретных механизмов не только регулирования нормальной деятельности внутренних органов, но и ее расстройств, влияющих на возникновение и развитие заболеваний. В этом аспекте весьма перспективны концепции Н.П. Бехтеревой и Г.Н. Крыжановского.

Академик Н.П. Бехтерева обосновала гипотезу об устойчивом патологическом состоянии мозга, в основе которой лежит пред- ставление о матрице долговременной памяти, обеспечивающей ее стабильность: «стабильность устойчивого патологического состояния, так же как и устойчивость состояния здоровья, связана с формированием соответствующей матрицы долговременной памяти»¹ . Концепция объясняет формирование некоторых патологических процессов, лекарственную терапию устойчивых патологических состояний мозга и др.

Академик Г.Н. Крыжановский, развивая, по существу, учение о доминанте А.А. Ухтомского, создал концепцию формирования де- терминантных структур в патологии нервной системы.

Как уже упоминалось, большой вклад в учение об управлении функциями организма внес вьщаюихийся канадский патолог Ганс

Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. - Л.: Медицина, 1980. - С. 6.

Селье (1907-1982 гг.). Ему не были чужды идеи нервизма, более того он говорил, что от успехов этого направления, как и его концепции, зависит прогресс медицины. Селье стал широко известным как автор учения о стрессе и общем адаптационном синдроме, изложенном более чем в 1500 публикациях. Медицинское образование Г. Селье получал в университетах Праги и Рима, затем был ассистентом кафедры патологии Немецкого университета. С 1931 г. работал в США, а с 1932 г. - в Канаде. В 1945 г. в Монреале (Канаде) основал знаменитый институт Селье - институт экспериментальной медицины и хирургии, директором которого был до конца жизни.

Учение Г. Селье получило всемирную известность, а термин «стресс» стал всеобщим при наименовании различных, чаще всего нервно-психических расстройств.

В конце 50-х гг. Г. Селье высказал фундаментальное положение о том, что начинает намечаться новая и кое в чем более сложная патология, в которой главным объектом нашего изучения являются не отдельные «патогенные агенты», а скорее «патогенные ситуации»¹. Вспомним об изменениях патологии, ее неэпидемическом типе, что было показано нами в предыдущих главах. Эти «патогенные ситуации», таким образом, формируются под воздействием различных по природе множественных факторов. На смену концепции монокаузальных заболеваний приходит концепция плюрикаузальных: «типичные плюрикаузальные заболевания (а это почти вся хроническая патология, «болезни цивилизации» - ЮЛ) не зависят от действия какого-то определенного патогенного фактора; у них нет единственной специфической причины; они являются следствием воздействия патогенных сочетаний». Это заключение о неспецифичности плюрикаузальных заболеваний Г. Селье обосновал выводами из своих экспериментальных исследований, своими теоретическими заключениями о механизмах патологических состояний и их возбудителях, т.е. положениями получившей широкую известность теории стресса. В основе этой теории лежит утверждение о том, что любые внешнесредовые и внутриорганизменные воздействия на живую систему, которые он назвал стрессорами, вызывают стандартный, неспецифический комплекс функциональных и морфологических изменений - реакцию стресс, т.е. напряжение биологических систем (по словам самого автора, «стресс есть неспецифический ответ организма на любое, предъявленное ему требование»). Стресс проявляется через общий адаптационный синдром (ОАС). В зависимости от

Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. - М.: Медгиз, 1960. - С. 41.

характера, продолжительности действия стрессоров, особенностей самого организма, его наследственных свойств, обусловливающих факторов и пр., определяющих такое универсальное и сложное явление, как реактивность, ОАС претерпевает ряд стадий, каждая из которых сопровождается функциональными и морфологическими стандартными, неспецифическими изменениями в эндокринных органах, особенно в тимусе, коре надпочечников, передней доле гипофиза, в слизистых оболочках внутренних органов и др. Эти стадии - тревоги, резистентности, истощения - определяют и степень патологических изменений, с которыми через тот же ОАС и его системы регулирования, главным образом, гормоны названных желез борется организм, преодолевая дезадаптацию или нарушенный механизм стресса - дистресс, возвращая его к, так сказать, нормальному здоровому стрессу - эустрессу. Не случайно гормоны данных желез внутренней секреции, которым Г. Селье придает первостепенное значение в ОАС, он назвал адаптивными. Если же стрессоры преодолевают адаптивные возможности ОАС, наступает стадия истощения и гибель организма.

Все эти и другие наблюдения и положения, так же, как и целостное, детальное изложение концепции стресса и ОАС, Г. Селье изложил в главной своей книге «Стресс жизни», первое издание которой вышло в 1956 г. и второе, дополненное новыми данными и обобщениями, в 1976 г. В общей сложности свое учение Г. Селье обнародовал в более чем 30 книгах. Они составили информационную базу организованного им в Монреале института стресса, став- шего международным центром по изучению данной проблемы и формированию теории.

Не касаясь деталей, хотелось бы «очистить» теорию Г. Селье от многих, несвойственных, но приписываемых ей ввиду ее популярности и распространенности утверждений. Прежде всего, сам термин «стресс» оказался очень удобным и некритически применимым вопреки позиции Г. Селье. Под ним до сих пор многие понимают патологические состояния - нейроэмоциональные напряжения и т.п. На самом деле термин означает определенный режим функционирования живых систем, а его отсутствие - нечто иное, как прекращение жизнедеятельности - смерть. Именно это неоднократно подчеркивал сам Селье, в том числе в обзорной статье журнала ВОЗ «Здоровье мира» в 1975 г.: «Стресс - жизненный ритм, сопровождающий любой момент нашего существования. Любое воздействие на какой-либо орган вызывает стресс. Отсутствие стресса - это смерть». Для отличия этого, так сказать, нор-

мального стресса - эустресса от стресса при заболеваниях - патогенного Г. Селье, как отмечалось, рекомендовал пользоваться термином «дистресс». Тем не менее термин «стресс» упорно применяется для обозначения патогенных ситуаций, заболеваний. Примеров тому предостаточно. Так, в июне 1995 г. в Москве проходила представительная международная конференция, организованная РАМН, ВОЗ, Каролинским институтом Швеции и другими авторитетными организациями на тему «Общество, стресс и здоровье». Учредители конференции - известный исследователь данной проблемы, преемник Г. Селье, профессор Л. Леви, академик РАМН К.В. Судаков и другие, всесторонне оценивая значение учения о стрессе, определяя его значение как выходящее за рамки анализа определенного круга заболеваний, но в то же время ведущего фактора патологических процессов, особенно психоэмоциональных, все же продолжали называть его стрессом - психоэмоциональным стрессом (а не дистрессом). В качестве самокритики отмечу, что я, Ю.П. Лисицын - автор этой работы представил на пленарном заседании конференции доклад на тему «Образ жизни и стресс». Правда, здесь речь шла о стрессе и ОАС как механизмах и здорового и нездорового образа жизни, т.е. эустресса и дистресса. Не удивительно и оби- лие эпитетов к термину «стресс», подчас не имеющих прямого отношения к нему (в духе учения Г. Селье): «стресс путешествий», «стресс преступлений», «семейный стресс» и т.п., словом, «вездесущий стресс».

Понятие «стресс» нередко путают с ОАС. Но, как подчеркивалось, общий адаптационный синдром - это механизм реализации стрессорных реакций, а не сами эти реакции. Можно встретить и заявления о «болезнях стресса», о «болезнях адаптации» и т.п. На самом деле, по учению Г. Селье, стресс - это не болезнь, а манифестация состояния организма, в том числе и при болезнях, т.е. измененной, нарушенной адаптации посредством ОАС - дист- ресса.

Г. Селье подчас приписывают некую категоричность и бескомпромиссность при оценке роли адаптивных гормонов как регуляторов ОАС и вообще жизнедеятельности. На самом деле, занимаясь преимущественно исследованием желез внутренней секреции и раскрывая их значение в патологии, ученый подчеркивал их приоритет в регулировании жизнедеятельности, но не отрицал значения нервной и других систем. В одном из своих сообщений, в лекции, прочитанной в АМН СССР, и в соответствующей статье в медицинском журнале и других выступлениях (1969 г.) Г. Селье говорил

о том, что «все системы координируют свою специализированную деятельность посредством нервных импульсов и химических сиг- налов» (в частности, переносимых кровью гормонов), о роли «ней- ростимуляторов», об известной схожести позиций И.П. Павлова и его собственных. Г. Селье считал, что И.П. Павлов трактовал процесс приспособления организма к среде как процесс, осуществляемый через нервную систему, а «сегодня мы знаем, что это приспособление происходит двумя путями: нервным и гуморальным». Более того, Г. Селье не отрицал концепцию нервизма и роль трудов ее создателей. «Нет сомнения, что дальнейшее развитие концепции «стресс» зависит, главным образом, от понимания роли и значения нервной системы. Это зависит от выяснения весьма очевидных отношений, которые должны существовать между концепцией нервизма, как это установлено И.М. Сеченовым, Н.Е. Введенским и особенно И.П. Павловым, с одной стороны, и гуморальными медиаторами в адаптивном синдроме - с другой»¹.

Еще одно замечание о значимости и «чистоте» учения Г. Селье. Его обычно используют для объяснения патологических процессов, как общую теорию патологии. На самом деле, оно относится и к другому, менее изученному, но не менее важному аспекту медицины - к теории здоровья, если угодно, - санологии. Уже в своей книге «Стресс жизни» (1956 г.) Г. Селье указывал, что болезнь - не только нарушение адаптации, но и борьба за ее восстановление с помощью защитных сил: «болезнь - это не только болезнь, но и борьба за здоровье... А пока есть борьба - нет болезни». «Концепция болезни предполагает борьбу и несоответствие между агрессивными силами и защитными... Болезнь - борьба за гомеостаз». Г. Селье не раз отмечал, что ОАС - это механизм, если угодно, агрегат и адаптации, сохранения и восстановления здоровья, и дезадаптации. Более того, ученый обосновал представление о двух типах неспецифических реакций ОАС - синтоксической и кататоксической, выполняющих функции защитных сил. На эти механизмы можно влиять, усиливая их действие с помощью лечебных процедур, которые не заменяют механизмы адаптации, борьбы с болезнями, а усиливают их, «побуждают организм производить в повышенном объеме свои собственные, кататоксические и синтоксические агенты». Такое воздействие может носить и профилактический характер.

Являясь ученым с широким диапазоном интересов и мыслителем, Г. Селье «не удержался», чтобы не применить свое учение о

Селье Г. Стресс и сердечные инфаркты // Клин. мед. - 1961. - ? 11. - С. 40.

стрессе и ОАС в трактовке социологических и философских проблем. Эти его воззрения я даже назвал «социальным сельизмом», который имеет некоторое отношение и к медицине и ее теориям. У Г. Селье, как и в большинстве случаев изучения социальных явлений в общих теориях, имеют место аналогии с биологическими процессами; в данном примере - с закономерностями стресса и ОАС: «механизм столкновения стресса внутри организма человека очень напоминает механизм встречи со стрессом в общественных отношениях, между людьми». Эти отношения конкретизируются в эмоциях, среди которых самая «человечная» и значимая - чувство благодарности, которой противостоит чувство реванша. Эмоции благодарности способствуют процветанию человеческих отношений, человеческого общества, а реванша - их разрушению. Чувство бла- годарности «действует как общий знаменатель для самых разнообразных способов самовыражения». Создается своеобразная философия, вернее натурфилософия (по аналогии с природными процессами, корни которых Г. Селье предполагает в «коллективном эгоизме» клеток организма как законе самосохранения и его производном коллективном клеточном альтруизме или альтруистическом эгоизме, а форма выражения - реакции стресса, ОАС). «Философия благодарности, - пишет Г. Селье в "Стрессе жизни", - базируется на глубоко укоренившихся законах природы, которые подсознательно направляют деятельность человека любого возраста и страны». Он даже пытается определить характерные проявления эмоций благодарности и реванша в соответствии со стадиями ОАС - тревоги, резистенции, истощения - угасания. Нетрудно видеть близость подобных социологических и психологических экскурсов Г. Селье и для Фрейда и неофрейдистов и других представителей социобиологии и иных областей.

Но Г. Селье пошел дальше таких биологизаторских аналогий. В своих трудах последних лет жизни, особенно в книге «Стресс без дистресса» (1979 г.) Г. Селье сформулировал целый этический кодекс - принципы и правила поведения, вытекающие из «великих биологических законов, которые управляют защитой организма от вредных воздействий и облегчают жизнь во враждебном окружении, особенно при чрезмерном стрессе» (с. 24). Этот кодекс - «оптимальная жизненная стратегия» - заключается в следовании закону «аль- труистического эгоизма» (самосохранения организма) посредством чувства любви и его культивирования, являющегося основой эмоций благодарности. «Я пришел к мысли, - говорит Г. Селье, - что «благодарность» - это лишь одна из сторон более широкого по-

нятия любви, которое в прошлом не раз использовали для обозначения всех положительных чувств к другим людям, включая уважение, доброжелательность, сочувствие и многие формы одобрения и восхищения» (с. 23). Именно «альтруистический эгоизм» позволяет через эмоции благодарности и любви на основе механизмов стресса и ОАС выбирать, сохранять и совершенствовать оптимальную стратегию отношений людей, следовательно, их благополучия, здоровья, воспроизводства. Правда, специальных оценок и исследований эффективности «стратегии любви», по-видимому, не предпринималось, хотя более чем достаточно попыток произвести статистику «болезней стресса». Уже в одной из первых своих работ доктор Д.О. Нейл (1955 г.) указывал, что 20% всех заболеваний - те, причины которых нужно видеть в расстройствах стресса.

Почти во всех своих обобщающих трудах Г. Селье задается вопросом о возможности познания причин биологических процессов и их производных, в том числе реакций стресса, нужно думать и причин, определяющих поведение, отношения людей. И если другой выдающийся патолог академик И.В. Давыдовский, говоря о причинности на основе диалектико-материалистической методологии, предполагал конкретные причинно-следственные связи и взаимодействия биологических процессов (см. книгу «Проблемы причинности в медицине»), то Г. Селье дальше идеи о принципиальной непознаваемости конечной причины не дошел, прямо ссылаясь на Творца. В книге «От мечты к открытию» Г. Селье говорит о принципиальной невозможности познать явления, так как их сущность божественна. При этом он пользуется аргументами Фомы Аквинского - богослова прошлого.

Итак, резюмируя учение Г. Селье, пожалуй, самой распространенной натуралистической медико-биологической теории, отметим ее основные положения.

1. Создана концепция стандартного, неспецифического ответа организма на различные по природе и формам стрессоры, объясняющая патогенез различных мультикаузальных заболеваний, прежде всего хронических, неэпидемических.

2. Указан конкретный механизм возникновения и развития заболеваний - стрессорная реакция ОАС, не исключающая роль нейрорефлекторных процессов, но подчеркивающая значение так называемых адаптивных гормонов тимуса, передней доли гипофиза, надпочечников.

3. Установлена возможность и показан путь (механизм) усиления и стимулирования реактивности - защитных сил организма,

раскрывающих новый лечебный и профилактический потенциал организма, новые стороны саногенеза, резервов санологии.

4. Произведен биологизаторский экскурс объяснения социальных, человеческих отношений, управляемых эмоциями благо- дарности и любви.

5. В порядке допуска, постулата веры, высказаны неотомистские, кондиционалистские воззрения, касающиеся принципиальной невозможности познания конечной причины процессов и явлений в организме.

Поскольку мы говорим о регуляции процессов жизнедеятельности, учении Павлова и Селье, нервизме и роли гормонов, возни- кает целесообразность остановиться, как это ни странно, на другом учении - фрейдизме, хотя З. Фрейд не является физиологом, более того, не ссылается на Павлова, Селье и других крупных ученых в отличие от них самих, которые нередко цитируют его. И.П. Павлов даже говорил, что они идут с З. Фрейдом по одному пути, только Фрейд занимается нижними этажами мозга, от которых зависят психические процессы, а он, Павлов, - верхними, большими полушариями и корой головного мозга. Когда Фрейд начал работу практического врача-невропатолога в Австрии, его все более интересовали проблемы пограничных состояний, невропатии и особенно истерия. Он даже специально изучал болезни у знаменитого Ш.Б. Шарко (Франция), далее все больше З. Фрейда увлекало изучение безили подсознательного поведения и патологии человека.

О З. Фрейде (1856-1939 гг.) написаны тысячи книг и других публикаций, наверное даже больше, тем о Т. Мальтусе и мальту- зианстве. Его сочинения переведены и изданы на многих языках, а идеи фрейдизма проникли в широкие сферы - философию, социологию, искусство, литературу, культуру, а не только медицину и, прежде всего, психиатрию, так как основатель этого направления, как и Ганс Селье (но в гораздо большей степени), объял все сферы жизни человека, его психического состояния, в том числе и особенно неизведанной сферы подсознательного. Не ставя своей задачей подробно исследовать учение З. Фрейда, коснемся лишь той его стороны, которая непосредственно относится к медицине и ее общим теориям. Речь, таким образом, пойдет о некоторых медицинских аспектах фрейдизма, его развитии в виде неофрейдизма, а затем применения концепции фрейдизма и неофрейдизма в клинической медицине - так называемой психосоматике, ее фрейдистском варианте - психоаналитической психосоматике.

В каждом учении, если оно таковым является, а не представляет собой набор догм или схоластических измышлений, должно быть основное ядро, стержень, аккумулирующий важнейшие выводы из фактов, наблюдений, логических построений. Казалось бы, трудно найти такой «стержень» в многоаспектном учении З. Фрейда. Но он есть, и это - главное, что сделал этот, безусловно, выдающийся исследователь, мыслитель и врач. Базисное положение, «общий знаменатель» учения З. Фрейда и заключается в определении значения в психической деятельности, более того, поведения человека - бессознательного, инстинктивного влечения и первой заслуживающей внимания расшифровке его природы и состава с помощью созданного им метода психоанализа, по названию которого известно и все учение З. Фрейда. «Бессознательное влечение оста- валось для Фрейда тем краеугольным камнем, который лежал в фундаменте психоанализа»¹, - писал один из исследователей фрейдизма В.М. Лейбин. А.Ф. Александер - один из последователей Фрейда в психосоматической медицине, о котором мы будем говорить, подчеркивал, что главное у основателя психоанализа в том, что он раскрыл возможность объяснить «психологическую последовательность и мобилизацию подавленного бессознательного», «выйти из общего абстрактного постулата бессознательности и эмпиричности, изучить влияние на поведение и физиологию».

Поскольку, как отмечалось, наша задача не столько изложить все аспекты классического фрейдизма, а показать его значение и роль неофрейдизма как теории медицины, вначале лишь напомним об основных его положениях.

Опираясь не столько на данные физиологии, психологии, а на наблюдения за больными истерией, главным образом, на абстракт- но-логические заключения и философские взгляды А. Шопенгауэра, Ф. Ницше, Э. Гартмана о ведущем значении бессознательного - этого «изначального и естественного состояния всех вещей», первоосновы душевной деятельности, вторичности по отношению к бессознательному сознания и т.п., З. Фрейд создал концепцию о так называемом психическом, его структуре и функциях. Психическое - это абстрактное, не базирующееся на деятельности мозга образование, состоящее из трех сфер. Главная его основа - «дно» (фундос), сосредоточие бессознательного (подсознательного), названное З. Фрейдом «ОНО». «Крышей» психического выступает

¹ Лейбин В.М. Психоанализ и философия неофрейдизма. - М.: Политиздат, 1977. - С. 55.

сознание «Я» - «ЭГО». Структурой или сферой над сознанием является «суперэго» или цензура. Психическое формируется ОНО, которое есть результат биологической эволюции инстинктов, сложившихся уже у первобытных человеческих стай и общин. Цивилизация, по существу, ничего нового в структуру и функции психического не привнесла, напротив, создала препоны, табу и другие препятствия естественному, свободному проявлению бессознательных инстинктов и их комплексов. «Аппаратом» такого сдерживания, контроля инстинктов стала цензура (морально-этические, религиозные правила и нормы), сложившаяся под влиянием условий и образа жизни людей в организованном, цивилизованном обществе. Через цензуру (запреты, ограничения и т.п.) идут взаимоотношения бессознательного - ОНО и общества, социального окружения человека. По мере развития цивилизации эти отношения все более обостряются, так же как усиливается антагонизм ЭГО и ОНО. Это последнее, являясь изначально биологическим, идущим от первобытной орды, вместилищем инстинктивных сил и побуждений - так называемых «первичных влечений» - прежде всего сексуального влечения как отражения основного «инстинкта жизни» (эроса) и влечения к агрессии, уничтожению, «инстинкта смерти» (танатоса), определяет и содержание ЭГО через цензуру. Влечения, так сказать, оформляются в виде эмотивных комплексов, например, первостепенного по своему значению Эдипова комплекса. Влечения и их комплексы - символы воспоминаний о сексуальных и других переживаниях остаются в психическом каждого как следы от периода первобытной орды и от периода детства. ОНО - естественный, биологический резервуар психической энергии, и она через влечения стремится вырваться, проникнуть в сферу ЭГО, стать осознанным. Но этому «мешает» цензура, препятствуя или корректируя прорывающиеся комплексы влечений.

Такова в общих чертах теоретическая концепция учения З. Фрейда, которую он сам называл метапсихологической, подчеркивая, что для подлинно научной психологии человека еще нет оснований, игнорируя, по существу, все достижения и психологии, и нейрофизиологии, и учения о высшей нервной деятельности.

Подлинным открытием З. Фрейда стал метод проникновения в бес(под)сознательную сферу и попытка расшифровать его содер- жание - психоанализ. Метод включил в себя приемы проведения бесед с пациентами по типу свободных ассоциаций и их трактовку, толкование сновидений, оговорок, языковых ошибок и других способов извлечения из тайников ОНО конкретных эмоций и их ком-

плексов, и их расшифровки, доведения до сознания (ЭГО) пациента. Подобные приемы психоанализа по наблюдениям З. Фрейда способствовали «разрядке» психической энергии («катарсису», как говорил еще Аристотель) и приносили очевидный терапевтический эффект, в особенности при лечении неврозов, невротических состояний, психопатий и других «болезней цивилизации».

Встретив первоначально непонимание, даже враждебное отношение, особенно в связи с «аморальностью» сексуальных влечений, психоанализ постепенно завоевал признание и стал широко приме- няться, более того, он и его теоретическая основа - метапсихология, внедряясь в психиатрию, психологию, вообще в психосоматическую медицину, повлияли на пересмотр, на реформу ее важнейших постулатов, прежде всего на признание значения бес(под)сознательной сферы в поведении людей, их физического и психического состояния, здоровья. Критика фрейдизма как биологизаторского учения, как переоценка роли сексуального, инстинктивного начала (пансексуализма), оторванного от достижений науки, тем не менее сохраняет главное и теперь уже неопровержимое учение о роли бес(подсознательного).

Именно на подтверждение, развитие этого положения фрейдизма, несмотря на критику многих его постулатов, прежде всего пансексуализма, оторванности от социальных условий и факторов окружающего мира, некоторых психических механизмов вытеснения, сублимации бессознательных влечений в сферу сознания, формирования его в младенческом возрасте («оральная», «анальная», «генитальные» фазы и пр.), направлен так называемый неофрейдизм, или «культурный», реформированный фрейдизм. Он представлен прежде всего ближайшими учениками З. Фрейда А. Адлером (1870-1937 гг.) и К. Юнгом (1875-1971 гг.), создавшими свои школы и направления.

А. Адлер - основатель так называемой индивидуальной психоло- гии неофрейдизма. Он, не отвергая, а, напротив, подчеркивая роль бес(под)сознательных комплексов, конфликтов и т.п., указывал на значение социальной обусловленности психического, роль «социального интереса», «социального чувства». Критикуя бессознательное у З. Фрейда преувеличение значения младенческой сексуаль- ности и других постулатов учителя, Адлер сконструировал новые комплексы бессознательного, возникающие вследствие столкновения индивидуального Я, личности с окружающей средой, т.е. вследствие того же конформизма. В результате столкновения «жизненного стиля» индивидуума, который начинает складываться в раннем

детстве, с препятствиями в окружающей среде, мешающими самовыражению, свободе личности и т.п., формируется «комплекс не- полноценности», получивший широкую известность.

К. Юнг стал основателем «аналитической психологии» в неофрейдизме, автором концепции «коллективного подсознательного» и «архетипов». Не отвергая, а, напротив, указывая на значение бес(под)сознательного, он видел его состоящим из двух сфер - индивидуальной, личной подсознательности и «коллективного под- сознательного - психологического наследства человечества с доисторических предков, организованного в виде эмоциональных комплексов - архетипов». Из личного подсознательного, которое не только наследуется, но и формируется в течение жизни человека, и из архетипов коллективного подсознательного образуются различного рода комплексы - «власти», «неполноценности», воспо- минания прошлого - «родительские», «детства» и пр., которые и составляют глубинное ядро личности. От нее зависит поведение, самочувствие, она - вектор заболеваний и патологических ситуаций и т.п.

Ввиду популярности и распространенности учения З. Фрейда и его последователей имя неофрейдистам - легион. Даже трудно перечислить всех наиболее известных и их концепции. Однако, бесспорно, лидирующее положение среди них занимают такие современные представители неофрейдизма, как К. Хорни, Г. Селливан, Э. Фромм.

Создавая свое направление - «культурно-философскую психопатологию», К. Хорни считает главным механизмом, лежащим в основе поведения и, следовательно, здоровья, прежде всего неврозов, тот же конформизм - столкновение личности с ее подсознательны- ми комплексами с обществом, цивилизацией, культурой и т.п. Само общество вызывает «невроз характера», «основную тревогу», формирующиеся с детства, т.е. ощущение себя «маленьким, незначительным, беспомощным в мире, способном к обиде, нападению, унижению» и т.п. «Стремление к безопасности и удовлетворению» потребностей не находит реализации в современной цивилизации, возникают личностные конфликты, «растущее отчуждение», «самоненависть» и другие явления, которые неизбежно ведут к неврозам, срывам.

Г. Селливан - автор концепции «межличностной психиатрии» - полагает, что личность состоит из двух сфер - «самосистемы», поверхностного слоя (ее можно наблюдать), и истинного, глубинного слоя - «само», этого изначального зерна личности. Личность всту-

пает в конфликт с обществом, которое не в состоянии удовлетворить ее индивидуальные потребности, определяемые «само». Этот конформизм вызывает тревогу, страхи, психическое напряжение, за- болевания.

Э. Фромм - фигура, привлекающая растущее внимание вследствие своей многогранной неофрейдистской концепции, в которой особенно заметно влияние новейших социологических и философских систем. Не случайно его взгляды называют «гуманистическим психоанализом». У него значительно сильнее, чем у других неофрейдистов, звучат утверждения о зависимости личности и всех психических, в том числе бес(под)сознательных, механизмов от социальных факторов. Э. Фромм даже пытается конструировать эти психические механизмы, побуждения, комплексы и т.п. по историческим периодам жизни общества, развития цивилизации, причем не чужд марксистским воззрениям. Психологические механизмы реакций индивидуума с обществом соответствуют историческим событиям, периодам и эпохам, например, «моральный мазохизм» присущ эксплуататорским обществам, где группы людей эксплуатируют другие группы; «подчиненный автоматизм» характерен для современного капиталистического общества, где усиливается от- чужденность человека от своих индивидуальных, внутренних чувств, растет изоляция, одиночество, словом, конформизм. Такого рода бессознательные механизмы позволяют личности уйти в болезнь, в невроз как средство защиты, адаптации. Социальная среда формирует в интересах адаптации и своего рода модели подсознательных реакций - «ориентации»: «воспринимающую», «рецептивную».

Концепции З. Фрейда и неофрейдистов получили применение и распространение в клинической практике, в психосоматической медицине, сформировав целое ее фрейдистское направление - пси- хоаналитическую психосоматику.

Данное название указывает на то, что речь идет не вообще о так называемой психосоматической медицине или короче - психосоматике, а определенном ее направлении, определенной концепции - психосоматике, опирающейся на учение З. Фрейда и неофрейдизм - психоаналитической психосоматике. Что касается понятия (термина) психосоматика, то было бы неверно считать его конкретной теорией медицины, так как это скорее представление многих медиков, начиная от древнего Китая, Индии, античности, когда было обращено внимание на взаимовлияние души (психического) и тела при возник- новении болезней и при сохранении здоровья, и позднее, когда сформировалось убеждение о единстве психического и физического, - пси-

хосоматический монизм, который уже в XVIII в. противостоял спорам так называемых психиков и физиков, разъединяющих психическое и телесное, дискутирующих о первичности того или другого. Не касаясь философского аспекта проблемы о первичности духа или материи и ее многовековой истории, отметим, что развитие науки все более убеждало медиков, что вся медицина как наука о здоровье и болезнях человека и практике врачевания - это психосоматическая медицина, медицина единого и целостного организма, как бы ни объяснялось происхождение и сущность души (психики) и тела (сомы). XX в., по-видимому, окончательно и бесповоротно поставил точку в решении этой проблемы. Сегодня вряд ли найдется медик, отрицающий постулат психосоматического монизма. И этот факт - одно из выдающихся достижений медицины XX столетия. Однако, как отмечалось, способы объяснения этого постулата, акценты в определении роли психического и его структуры различны. И один из самых распространенных - психоаналитический, ставший целой концепцией современной медицины - психоаналитической психосоматикой, идущей от фрейдизма и его новейших вариантов.

По нашему мнению, наиболее полно и убедительно эта концепция представлена в трудах и деятельности Ф. Александера и Ф. Данбар, авторов фундаментальных публикаций и, прежде всего, в наиболее значимой книге Ф. Александера «Западное мышление в переходный период» и руководстве Ф. Данбар «Психиатрия в медицинских специальностях».

В отличие от З. Фрейда представители психоаналитического направления психосоматики внимательно и продуктивно относятся к достижениям современной нейрофизиологии, психологии, социологии, используя их в своих концепциях. Они, как и многие неофрейдисты, признают влияние социальной, «культурной» среды на психику и ее формирование, идеи социобиологии, критикуют излишне либидозно-ориентированный анализ психического, в том числе подсознательного. Ведущими мотивами, определяющими поведение человека, его состояние и, следовательно, здоровье, генез заболеваний, считают конформизм, противостояние человеческой личности, человеческого «Я» и окружающей среды, цивилизации, которые вызывают социальную дезорганизацию и деперсонализацию. Как и неофрейдисты, а, может быть, в большей степени, они испытывают воздействие философии Ницше, Шопенгауэра и особенно экзистенциализма с его постулатами «брошенности», обреченности человека, давления на личность чуждого ей окружения, бесперспективности бытия, смысла в существовании как таковом человека и т.п. Теоретическая концепция психоана-

литической психосоматики наиболее системно представлена Ф. Александером. Ее основной мотив - конформизм и деперсонализация как характерные явления современного цивилизованного общества порождают тревоги, беспокойство, невротические состояния, болезни.

Рассказав о И.П. Павлове, Г. Селье и других крупных физиологах и патологах, следует упомянуть и о Уолторе Кенноне (1871-1945 гг.) - создателе учения о гомеостазе, президенте американского физиоло- гического общества. Окончив в 1896 г. Гарвардский университет, с 1906 по 1942 г. он был профессором медицинского факультета этого университета. Учение о гомеостазе У. Кенон представлял как саморегуляцию физиологических процессов (1929 г.). Он выделил один из передатчиков нервного возбуждения - симпатин, впоследствии названный норадреналином. Кеннон полагал, что симпатико-адреналовая система является основным механизмом гомеостаза. Эти взгляды использовал Г. Селье в создании своего учения об адаптационном синдроме. Им открыт закон денервации - повышенной чувствительности главных и скелетных мышц после их частичной денервации. Кеннон выдвинул гипотезу о голоде как «местном чувстве», вызываемом голодными сокращениями желудка. Он показал, что в основе ряда психоэмоциональных проявлений - ярости, страха и др. лежат процессы рефлекторного возбуждения чревных нервов, сопровождающихся усиленным выделением в кровь адреналина. Ряд работ ученого посвящен нейрорефлектроной регуляции деятельности внутренних органов и прежде всего пищеварения.

У. Кеннон был крупным общественным деятелем, избирался председателем Национального комитета помощи демократии (1936- 1939 гг.); во время Второй мировой войны активно участвовал в Американо-советском медицинском обществе, был редактором журнала «Американское обозрение советской медицины». Кеннон участвовал в Международном конгрессе физиологов в Ленинграде (1934 г.), на котором И.П. Павлов был избран «старшиной физиологов мира», дружил с И.П. Павловым. Крупной работой из более чем 100 научных публикаций Кеннона является переведенная на русский язык «Физиология эмоций» (1927 г.), а также «Автономия нейрорефлекторных систем» (1937 г.).

Среди крупнейших ученых неврологов и психиатров, патологов особое место занимает Владимир Михайлович Бехтерев (1857-1927 гг.)

(рис. 7.14). Окончив Вятскую гимназию, В.М. Бехтерев в 1867 г. поступил в Петербургскую медико-хирургическую академию. Учителями Бехтерева были выдающиеся ученые и педагоги С.П. Боткин и И.П. Мержеевский, ведающий кафедрой нервных и душевных заболеваний, которые все более привлекали Бех- терева. Бехтерев принимал участие в работе санитарного отряда во время Балканской войны 1877 г. В 1878 г. окончил медико-хирургическую академию и был прикомандирован к клинике душевных болезней, которую впервые в России создал в 1867 г. известный психи- атр, реформатор психиатрической службы И.М. Балинский, а после его ^{отставки клинику возглавил его уче-} ник И.П. Мержеевский - крупный

отечественный психиатр, который в 1881 г. организовал в академии и клинику нервных болезней (первая клиника в России, как ранее упоминалось, организована в Москве в 1869 г. А.Я. Кожевниковым). В клинике В. Бехтерев работал над диссертацией, тема которой была навеяна идеями нервизма С.П. Боткина. В 1884 г. Бехтерева пригласили в Казань для заведования кафедрой психиатрии. Казанский университет после реакционера Магницкого, который требовал его разрушить, превратился в крупный центр науки. Здесь работали выдающиеся ученые химики - Н.П. Зинин, А.М. Бутлеров, патологи Ф.В. Овсянников, В.В. Пашутин, анатом А. Лесгафт, нейрофизиолог Н.О. Ковалевский, терапевт Н.А. Виноградов (ученик С.П. Боткина). Бехтерев по существу создал кафедру заново, ввел демонстрацию больных в крупнейшей психиатрической больнице, Бехтерев вместе с Л.Ф. Рогозиным, директором больницы, добивался режима нестеснения больных. При кафедре Бехтерев организовал первую в России психофизиологическую лабораторию. Здесь он проводил исследования проводящих путей, описал скопление клеток в стволе мозга - «ядро Бехтерева». В 1893 г. в свет вышла его монография «Проводящие пути мозга». Ряд научных исследований морфологии и физиологии нервной системы Бехте-

рев выполнил вместе с профессором физиологии известным ученым Н.О. Ковалевским и его ближайшим сотрудником Ф.В. Мис- лавским, особенно по определению локализации функции в коре мозга. Занимаясь психиатрией, ученый одновременно исследовал нервную систему и ее поражения. Он считал, что «психическая деятельность находится в полной и безусловной зависимости от деятельности высших корковых центров нервной системы, их взаимной связи между собой». Работая в клинике нервных болезней, Бехтерев описал ряд неизвестных ранее синдромов и поражений, в том числе «одеревенелость» позвоночника с искривлением его как особую форму заболевания (известное как болезнь Бехтерева)

В 1891 г. в Казани по инициативе ученого создано первое в России Неврологическое общество, председателем которого он был из- бран. В понятии неврология и, следовательно, в задачи общества Бехтерев включал все дис1гиплины и науки: психиатрию, невропатологию, физиологию нервной системы, гистологию, психологию и др. Именно этими разделами неврологии он занимался в своей многогранной деятельности. С 1893 г. в Казани стал издаваться журнал общества «Неврологический вестник», его редактором был Бехтерев.

В 1893 г. Бехтерев получил приглашение занять кафедру душевных и нервных болезней в Военно-медицинской академии. Здесь он восстановил клинику нервных болезней, и с 1887 г. в ней стали делать нейрохирургические операции. Это было первое в России нейрохирургическое отделение. К операциям привлекались известные хирурги Н.А. Вельяминов, Р.Р. Вреден, Н.Е. Павлов. Бехтерев считал, что и невропатологи должны овладеть хирургическим мастерством, тем более, что они знают морфологию и физиологию нервной системы. Он работал над созданием многотомного руководства, которое вышло под названием «Основы учения о функциях мозга». С этого же времени возрос интерес ученого к психологии, базирующейся на достижениях нейрофизиологии. (Напомню, что тогда же В. Вундт в Германии создал психологическую лабораторию, изучающую физиологические процессы в психологии, и его считают основателем физиологической психологии. Думаю, что и Бехтерева следует считать таковым.) На VI Пироговском съезде (1896 г.) Бехтерев сделал доклад «О локализации сознательной деятельности». В 1899 г. он издал книгу «Нервные болезни в отдельных наблюдениях», а через год второй том этого труда. В 1901 г. Бехтерев был избран председателем «Русского общества нормальной и патологической физиологии». В 1903 г. написал новый том «Основ учения о функциях мозга». На II съезде отечественных психиатров

он произнес речь «Личность и условия ее развития и здоровья». Личность Бехтерев определил как «самостоятельную особь со своим психическим укладом и с индивидуальным отношением к окружающей среде» и утверждал: «Правильное развитие и здоровье личности является основой государственного благосостояния».

В октябре 1905 г. Бехтерев был назначен начальником Военномедицинской академии. С начала XX в. он, наряду со своими многочисленными исследователями, начал изучение и так называемых сочетательных рефлексов (т.е. рефлексов, которые в отличие от методики И.П. Павлова, основанной на слюноотделении у собак, использовали двигательные реакции в ответ на электрораздражение).

В 1907 г. Бехтерев завершил семитомный труд «Основы учения о функциях мозга». В начале века Бехтерев выдвинул идею созда- ния в Петербурге психоневрологического института, который был открыт в 1908 г. Основная задача института, по его мнению, заключалась в том, чтобы: «познать человека», следовательно, это комплексные учреждения по психиатрии, невропатологии, психологии, физиологии нервной системы, социологии и даже юриспруденции и пр. Институт стал и научным, и учебным заведением, в котором обучались сотни студентов.

В состав психоневрологического института входил педагогический, криминологический и психический институты. На III съезде психиатров в Петербурге в 1910 г. Бехтерев был избран его председателем. Он выступал с речами, одна из которых «Вопросы душевного здоровья в населении России». На I съезде отечественных психиатров Бехтерев говорил о проблеме самоубийств. Он, наряду с кафедрой в Военно-медицинской академии и психоневрологическим институтом, руководил и кафедрой в открытом в Петербурге женском медицинском институте. При психоневрологическом институте было создано нейрохирургическое отделение, заведующим которого стал Л.М. Пуссеп. Тогда же начала функционировать и амбулатория для больных алкоголизмом, а чуть позже специаль- ный экспериментально-клинический институт по изучению алкоголизма. Ничего подобного в мире не существовало. В 1912 г. общее число обучающихся в психоневрологическом институте составило 2590 человек.

В 1907-1910 гг. вышла в трех выпусках книга Бехтерева «Объективная психология». «Психология, - писал автор, - с нашей точки зрения, есть наука о психической жизни вообще, а не о сознательных только ее проявлениях», т.е. он считал возможным исследовать под- и бессознательные акты, хотя на З. Фрейда не ссылался.

В 1913 г. Бехтерев был отстранен от руководства всеми учреждениями формально «за выслугой лет»; но фактически как неблагона- дежный по политическим взглядам, однако он продолжил работать в институте. Ученый сочувствовал Октябрьской революции, деятельности Наркомздрава. В 1919 г. он вновь назначен директором психоневрологического института. В этот период по его инициативе был организован Институт мозга, а в 1921 г. - 15 институтов, лабораторий психоневрологического института были объединены в психоневрологическую академию, президентом которой до конца жизни оставался В.М. Бехтерев.

С 1920 г. Бехтерев был депутатом Петербургского, а с 1924 г. - Ленсовета.

В 1921 г. вышла давно задуманная им книга - «Коллективная рефлексология». Коллективная рефлексология, по мнению автора, «должна выяснить механизмы связи, устанавливаемой отдельными индивидами при образовании коллективов». В целом Бехтереву принадлежит более 1000 публикаций на русском языке и не меньше на иностранных языках.

Бехтерев принимал участие в консультации здоровья В.И. Ленина в 1923 г. Он нашел вождя «разбитым правосторонним параличом». После смерти В.И. Ленина в «Ленинградской правде» была опубликована статья ученого о Ленине.

Институт мозга под руководством Бехтерева стал изучать проблему психофизиологии труда и в 1926 г. он опубликовал книгу - «Вопросы психологии и рефлексологии труда»; в 1925 г. вышла его книга «Психология, рефлексология и марксизм». В 1927 г. на съезде невро- патологов и психиатров в Москве Бехтерев был избран его почетным председателем. На нем состоялось и последнее публичное выступление великого ученого - о коллективном лечении внушением. В ночь на 23 декабря у Бехтерева наступило ослабление сердечной деятельности, желудочно-кишечное расстройство и в 23 часа 45 мин Бехтерев скончался.

По стопам физиологии в России развивалась патологическая физиология, которую можно считать научной основой общей патологии. Крупнейшим ее представителем был академик А.А. Богомолец (1881-1946 гг.), вице-президент АН СССР, президент АН Украины. Он определил роль физиологической системы соединительной ткани, предложил антиретикулярную цитотоксическую сыворотку; разработал теорию коллоидоклазии; был автором работ по преждевременному старению.

Известными патофизиологами, работающими над проблемами аллергологии и иммунитета были академики Н.Н. Сиротинин и

Д.А. Адо. Адо предложил полиэргическую теорию механизма ал- лергии, исследовал явление аутоаллергии.

В Ленинграде академиком Н.Н. Аничковым и профессором С.С. Халатовым разработана теория атеросклероза под влиянием холестерина.

Выдающимися патологоанатомами заслуженно считаются академики А.И. Абрикосов и И.В. Давыдовский.

* * *

Из плеяды выдающихся микробиологов нужно упомянуть прежде всего о патриархе эпидемиологии Н.Ф. Гамалея.

Николай Федорович Гамалея (1859-1949 гг.), почетный академик РАН СССР, был сотрудником И.И. Мечникова в период создания в Одессе антирабической станции (рис. 7.15). Много работ он посвятил усовершенствованию оспенной вакцины, принимая активное участие в оспопрививании населения в первые годы советской власти. Ему принадлежит открытие бактериолизинов, разработка учения о бактериофагах, вирусах - ультрамикробах; ряд исследований он посвятил борьбе с холерой, изучению гриппа, много сделал для создания института эпидемиологии и микробиологии - крупнейшего НИИ в этой области, носящего его имя.

Выдающееся место в развитии эпидемиологии принадлежит и Льву Васильевичу Громашевскому - Герою Социалистического Труда, академику АМН СССР, профессору, заведующему кафедрой и ректору Одесского медицинского института с 1933 г., директору Центрального института эпидемиологии и микробиологии, в 1951-1963 гг. заведующему кафедрой эпидемиологии Киевского медицинского института. Он известен исследованиями механизмов передачи инфекций, классификацией этих заболеваний, эпидемиологии холеры, брюшного тифа, дизентерии, гепатита; разработкой научно-организацион- ных вопросов дезинфекционного дела. Громашевский - автор учебника и

сотен публикаций по эпидемиологии.

Рис. 7.16. В.Д. Тимаков (1905-1977).

Помимо патриарха советской микробиологии Н.Ф. Гамалеи в развитии микробиологии и гигиены выдающуюся роль сыграл первый председатель ученого совета Минздрава, директор Государственного института народного здоровья (ГИНЗ), организованного, как отмечалось, в 20-х гг., крупнейший ученый Л.А. Тарасевич (1868-1927 гг.). Целая плеяда выдающихся исследователей и организаторов санитарногигиенической и микробиологической науки - Д.К. Заболотный, Л.В. Громашевский, Е.И. Марцинов- ский, Е.Н. Павловский, К.И. Скрябин, Л.Л. Зильбер, М.П. Чумаков, П.Ф. Здродовский. В.Д. Тимаков - выдающийся микробиолог, президент АМН СССР, известный своими исследованиями специфичности фагов, имеющими большое диагностическое значение, представляли профилактические науки (рис. 7.16).

С именами академиков Е.Н. Павловского и К.И. Скрябина связано исследование проблемы - трансмиссивных заболеваний, т.е. передающихся грызунами. В статье «Медицина» БМЭ в разделе, посвященном советскому периоду авторы (Ю.П. Лисицын и академик В.В. Парин) писали: «Результаты сотен экспедиций, обследовавших очаги и возбудителей болезней, многочисленных исследований, ведущихся в различных направлениях, изучение географии распределения паразитарных заболеваний, их краевой па- тологии получили обобщение в учении о природной очаговости трансмиссивных болезней человека, впервые сформулированном Е.Н. Павловским. В 1939 г. это учение открыло пути искоренения паразитарных и инфекционных болезней. Большая роль учения о природной очаговости трансмиссивных заболеваний особенно проявилась в связи с освоением целинных и залежных земель, большими новостройками в восточных и юго-восточных районах страны».

К.И. Скрябин и его ученики и последователи создали учение о распространении гельминтозов и борьбе с ними. Итогом капиталь- ных исследований К.И. Скрябина, ставшего одним из основоположников гельминтологии как науки, является создание им учения о

дегельминтизации и девастации, в основе которых имеется принцип активной борьбы за полную ликвидацию - «очервления» животных, окружающей среды и населения (БМЭ, изд. 3, т. 14, с. 278).

С именем П.Ф. Здродовского связано исследование и борьба с токсикозами, деятельность Л.Л. Зильбера - с исследованием вирусной природы ряда заболеваний, в том числе злокачественных опухолей. М.Н. Чумаков известен разработкой первой в нашей стране вакцины против полиомиелита. Е.И. Марциновскому принадлежит создание системы борьбы с малярией и другими паразитарными болезнями, организация специализированного института. Д.К. Заболотный - один из основоположников эпидемиологии в нашей стране, академик, президент Академии наук на Украине, известны его работы по иммунизации против холеры. Он участвовал в экспедициях по ликвидации холеры, создал учение об эпидемиологии чумы, по его инициативе организованы противочумные учреждения. Заболотный - один из основателей Международного общества микробиологов.

Среди гигиенистов нужно отметить таких известных специалистов, как М.Н. Шатерников, Ф. Коротков. В монографии о Шатерникове справедливо отмечено: «Отечественная наука о питании получила прочный научный фундамент благодаря работам советского физиолога М.Н. Шатерникова и созданной им научной школы»¹. Шатерников был одним из инициаторов создания Московского научного института, в недрах которого появился институт питания, вошедший позднее в состав ГИНЗ. В этом институте питания изучали физиологию здоровых и больных людей, определяли биологическую ценность продуктов питания, изучались вопросы диетпитания. В 1930 г. на базе имеющихся институтов образовался Центральный научно-исследовательский институт питания, который стал изучать нормы и рационы питания для профессиональных и возрастных групп. Была начата работа по определению газообмена, изучение энергоресурсов и затрат организма людей, наиболее адекватные нормы состава питания и калорий, определение состава продуктов, в том числе витаминов в них, словом основные проблемы гигиены и физиологии питания, которые до сих пор исследуются учениками М.Н. Шатерникова.

Известным ученым, академиком РАМН, вице-президентом этой академии был директор института питания А.А. Покровский, успешно продолживший исследования рационов питания, обосно- вавший концепцию сбалансированного питания, изучавший проблемы биохимии питания.

¹ Шатерников В.А., Горелова М.Е. Михаил Николаевич Шатерников. - М.: Наука, 1982. - С. 139.

Основные направления изучения проблем питания в институте продовольствия при его директоре акад. РАМН В.А. Тутеляне.

Федор Григорьевич Коротков, академик РАМН, Герой Социалистического Труда - один из основателей военной и радиационной гигиены, руководитель первой кафедры радиационной гигиены, автор первого фундаментального труда «Руководство по военной гигиене» (1939 г.). Его исследования касались гигиенического обеспечения различных родов войск, радиоактивной защиты. Он был председателем Всесоюзного общества гигиенистов.

После А.Н. Семашко и З.П. Соловьева получила развитие соци-

альная гигиена. Ее видные представители - С.В. Курашов, Г.А. Баткис, академик П.А. Кувшинников, А.М. Мерков. Два последних вышеупомянутых ученых известны более как статистики, так же, как, П.И. Куркин (рис. 7.17) - один из основоположников этой науки в СССР, - заложили фундамент современного представления об общественном здоровье и здравоохранении. В новейший период успешно развивались исследования академиков РАМН социал-гигиенистов О.П. Шелина, И.Н. Денисова, Ю.П. Лисицина, В.И. Ста- родубова, А.И. Потапова, А.В. Решетникова, их учеников и сподвижников. Институт социальной гигиены и организации здравоохранения стал ВНИИ общественного здоровья.

Проблема наследственности давно волновала и биологов, и медиков. В XX в. получили развитие молекулярная генетика, медицинская генетика.

Выдающимся достижением медицины XX в. было определение природы наследственности.

Узловым моментом в истории генетики XX в. было определение свойств ДНК и РНК, расшифровка их структуры. Это открытие, сделанное 50 лет назад, приписывают Джеймсу Уолтсону и Френсису Крику, которые 25 апреля 1953 г. опубликовали письмо в журнал «Nature», в котором они описали структуру двухцепочечной ДНК. Одновременно в этом журнале была опубликована статья Розалинды Франклин и Морриса Уолкинса, представивших рентгенограмму

Рис. 7.17. П.И. Куркин (1858-1934).

структуры ДНК. Кроме названных ученых, к открытию структуры гена, ДНК, РНК были близки и другие ученые - биохимик Альбрехт Коссель, открышший из четырех составляющих генетический код три- аденин, тимин, цитозин; Ф.Т. Левин, установивший структуру нуклеотида, из которого составлены нуклеиновые кислоты; Р.И. Фельген, показавший, что нуклеиновая кислота присутствует только в ядрах клетки; вторичный синтез гена поддерживал выдающийся отечественный биолог-генетик - Н. Кольцов; над мутациями в гене плодотворно работали наш соотечественник Н.В. Тимофеев-Ресовс- кий, Г. Меллер, удостоенный за свои работы Нобелевской премии, и многие другие. Теоретические основы медицинской генетики и исследования генетических поражений нервной системы заложил выдающийся отечественный невролог С.Н. Давиденков.

В 1956 г. было установлено точное число хромосом, в 1959 г. открыты хромосомные болезни человека, что позволило определить новые наследственные болезни, понять принципы их диагностики и профилактики. А.С. Серебровский пытался статистически проанализировать, так сказать «инвентаризировать» генофонд человека. Получили также развитие методы изучения частоты мутации (В.П. Эфроимсон, Д.Ж. Холдейн и др.).

Все работы по генетике, определению структуры гена ДНК, РНК, их «инвентаризация» позволили подойти к великому открытию - геному человека, т.е. генетическому составу, коду. На сегодня более 95% составляющих генов человека уже определено.

7.6. ОБЩИЕ КОНЦЕПЦИИ МЕДИЦИНЫ XX ВЕКА

В данном разделе речь пойдет о следующих концепциях:

I. Теории социальной обусловленности здоровья

1. Теория факторов риска здоровья.

2. Теория роли образа жизни, формирование здорового об-

раза жизни и санологии.

3. Теория «порочного круга нищеты и болезней».

4. Теория «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации.

II. Натуралистические теории народонаселения и здравоохранения

1. Мальтузианство.

2. Неомальтузианство. Теория «оптимума населения».

3. Теория конвергенции общественных систем, здоровья на-

селения и здравоохранения.

III. Натуралистические медико-биологизаторские теории

1. Социобиологические концепции.

1.1. Теория социобиологии Э.О. Уильсона.

1.2. Этология. Этологизм.

1.3. Человеческая экология.

2. Теория «стресс» и общего адаптационного синдрома (ОАС)

Г. Селье¹.

3. Фрейдизм. Неофрейдизм¹.

4. Психоаналитическая психосоматика¹.

5. Неогиппократизм. Биотипология.

IV. Теории функциональной медицины, патологии

1. Целлюлярная патология и ее варианты.

2. Нервизм. Кортико-висцеральная патология¹.

V. Детерминационная теория медицины

Предложенная классификация концепций чрезвычайно условна, тем более что разделить понятия «медицина» и «здравоохранение» сложно. Правда, полагают и не без основания, что медицина - это медицинская наука и практика лечения заболеваний, а здравоохранение - нормативно-организационная ее сторона, т.е. система организации деятельности органов и учреждений здравоохранения, направленная на лечение и профилактику болезней. Выражаясь на экономическом языке, медицина - базисное, а здравоохранение - надстроечное понятие. Однако такого рода определения во многом спорны. Мы же подчеркиваем единство фундаментального и прикладного, теории и практики в медицине. Именно это единство отражают и анализируемые нами общие теории или концепции - как достижения XX века.

Как известно, в философии сформулирован основной вопрос - о первичности бытия (материи) или сознания (духа). В отраслях знаний могут быть тоже «основные», т.е. главные, определяющие содержание. По нашему глубокому убеждению, в медицине этот вопрос исходит из определения ее назначения, что понять нетрудно: медицина нужна для эффективного лечения и предупреждения заболеваний, в конечном счете, для сохранения и умножения здоровья. Но, чтобы создать и применять грамотную стратегию, т.е. основной способ деятельности для решения этой главной (стратегической) цели, нужно как раз и ответить на этот (основной) вопрос, который, по нашему мнению, звучит так: от чего (кого) непосредственно зависит здоровье, т.е. раскрыть причины и факторы (факторы риска) нездоровья и, соответственно, пути формирования здоро-

¹ Отмеченные теории изложены ранее, когда рассматривались учение И.П. Павлова, нервизм З. Фрейда, фрейдизм, психосоматика.

вья - его охраны, воспроизводства и умножения. К сожалению, на этот вопрос нет исчерпывающего ответа, но каждое достижение науки и практики раскрывает его все более полно. Решение этого вопроса - дело будущего. Именно это имел в виду великий Павлов, когда сказал: «Только познав все причины болезней, настоящая медицина превратится в медицину будущего, т.е. в гигиену в широком смысле слова»¹. Сегодня мы бы уточнили эту мысль - в санологию, науку и практику охраны, укрепления и воспроизводства здоровья (Ю.Л.), которая опирается на определение непосредственных и способствующих возникновению заболеваний факторов и на возможность управления механизмами патогенеза и саногенеза (конструирование здоровья). И эта общая, стратегическая задача опирается, как отмечено, на решение основного вопроса медицины.

Примерно до середины ХХ в. большинство медиков полагали, что большая часть заболеваний зависит от «внутренних факторов», наследственности, ослабления защитных сил организма и других, хотя уже к началу века складывалось убеждение о примате внешнесредовых факторов. Оно зиждилось на доктрине единства организма и внешней среды. Еще в 60-е гг. прошлого века И.М. Сеченов говорил, что в понятие организм входит и внешняя среда, влияющая на него. Однако строго научных доказательств, подтвержден- ных статистикой, не было, не существовало и четких теорий, классифицирующих, идентифицирующих внешнесредовые факторы, концепций, объединяющих и дифференцирующих их на основе ведущего положения - общего стержня. Такая концепция сформирована лишь в 60-70-х гг. ХХ в.

Важнейшим положением этой концепции стало доказательство преимущественно социальной обусловленности здоровья. Она по- вседневно подтверждается зависимостью основных медико-демографических явлений, показателей смертности, заболеваемости, инвалидности и др., о которых говорилось выше, от социальноэкономических, политических и других внешних факторов. Это особенно наглядно в переломные периоды жизни общества. За при- мерами далеко ходить не нужно. Достаточно сослаться на кризис общественного здоровья в России, наступивший на фоне резких, негативных социально-экономических и политических изменений.

Однако одно дело констатировать перемены в общественном здоровье в связи с социально-экономической ситуацией, другое - дать им научно-взвешенную оценку. Прежде всего встала задача -

Павлов И.П. Полное собр. соч. Т. II, кн. 2. - М. - Л., 1951. - С. 276.

из разномастной суммы, конгломерата условий и факторов, среди которых живет человек, и из разнообразных характеристик субъек- тивных проявлений его жизни, его поведения найти, выделить и «взвесить» те, от которых прежде всего и непосредственно зависит здоровье. Решению этой задачи помогли эпидемиологические, социологические, социально-гигиенические, психологические, математико-статистические методы подсчетов массивов информации, что облегчилось с применением современной вычислительной техники, компьютеров и др. Уже первые так называемые эпидемиологические исследования хронических заболеваний (сердечно-сосудистых, психических и др.) в 50-60-е гг., поддержанные ВОЗ и вошедшие в ее публикации (первые монографии и серии технических докладов), позволили из тысяч изучаемых факторов, влияющих на показатели здоровья больших групп населения (популяционные исследования), выделить и статистически определить «вес» или силу влияния отдельных воздействий и их сочетаний, комплексов.

Довольно долго определяли, что такое «фактор риска». Проблема не столь проста, так как на здоровье человека действует бук- вально все, что его окружает и что находится в его внутренней среде - физической и психической. Однако нужно было определить такой фактор, который действует прямо или косвенно и его можно оценить, «взвесить». Проблема осложнялась и тем, что у каждого человека, помимо групповых, популяционных имеются и индивидуальные факторы риска, а все их учесть очень непросто. Кроме того, как будет сказано, сложно дифференцировать причины болезней и факторы риска. Тем не менее вопрос в принципе был решен, исходя из практической позиции - рассматривать их как определители, индикаторы и векторы риска. В практических целях термин «факторы риска» следует употреблять прагматически, т.е. тогда, когда данный фактор действительно является предикатом риска. На основе примерно такой позиции, определяющей факторы риска как способствующие возникновению и развитию болезни и направляющие действия среды, была создана теория (учение) о факторах риска здоровью. Она определила концепцию так называемых больших факторов риска - немногих воздействий или, как их в свое время назвал Г. Селье, стрессоров, способствующих возникновению и течению заболеваний. Сюда относятся прежде всего внешнесредовые влияния - социальные или природные, которые имеют место при многих заболеваниях.

Исследования социал-гигиенистов, в том числе мои, и эпидемиологов среди так называемых больших факторов риска выделя-

ют первичные, зависящие от самого человека, его поведения, и вторичные - патологические состояния, индуцирующие развитие заболеваний. Из многих тысяч изученных процессов (академик Н.П. Дубинин называет более 4 млн только ксенобиотиков, ВОЗ - 6 млн и добавляет к ним ежегодно еще 6-7 тыс.) эпидемиология неэпидемических заболеваний и теория факторов риска здоровью называет всего 10-15 больших факторов риска. В их числе обычно определяют (в порядке силы воздействия):

- среди первичных больших факторов: курение,

алкоголизм,

несбалансированное питание, гиподинамию,

психоэмоциональный стресс, избыточный вес;

- среди вторичных больших факторов: диабет,

ревматизм,

артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и липидемию, иммунодефицит, аллергизацию.

Эти и другие факторы риска гораздо сильнее действуют среди более уязвимых групп населения - групп риска, которые сами по себе по своему социальному, психологическому, экономическому, наследственно-биологическому статусу в большей степени подвержены неблагоприятным патогенным влияниям. Я выделяю следующие группы риска в зависимости от определяющих их состава признаков:

1. Демографические (дети, старики, одинокие, мигранты и др.).

2. С девиантным поведением (алкоголики, наркоманы, проститутки, всякого рода «хиппи», «панки» и т.п.).

3. Социально и экономически неустроенные («бомжи», «бонзы», безработные).

Факторы и группы риска способствуют действию причин заболеваний, нередко сами являются ими, т.е. здесь нет жестокой пре- грады, напротив, существует диалектическое взаимодействие, подчас взаимопереход. К настоящему времени сделаны сотни попыток определения причин болезней. Они сводятся к их рассмотрению с позиции какой-то доминирующей идеи или концепции причин

патологических состояний. Ученые выделили следующие группы: в классификации причин болезней, бытующих в конце века.

Классификация причин и механизмов заболеваний (по Ю.П. Лисицыну):

I. Биологизаторские (в основе биологические изменения, поломки, дефекты, нарушения адаптации и т.п.)

1. Нарушения, дефекты целостности организма, его систем,

органов, тканей.

2. Нарушения гармонии, целостности организма с окружа-

ющей средой.

3. Нарушения целостности внутренней среды организма (го-

меостата).

4. Нарушения адаптации - дезадаптация общего адаптаци-

онного синдрома (ОАС) и других механизмов.

5. Адаптация через болезнь.

6. Изменения, нарушения реактивности и других реакций.

7. Другие причины.

II. Энергизаторские (дефекты, дефициты энергообеспечения, биоэнергии)

1. Дефицит, избыток, дисбаланс биоэнергии.

2. Нарушения использования, расходования (алгоритма) энергетических ресурсов организма.

3. Неадекватность воздействия на организм силовых полей.

4. Другие причины.

III. Кибернетизаторские (нарушения управления системами организма)

1. Нарушения конкретных механизмов управления, регуля-

ции, координации жизнедеятельностью.

2. «Разладка», нарушения кибернетической системы, струк-

туры управления.

3. Нарушения модели структуры и функций (алгоритмов) организма.

IV. Социологические и психологизаторские (нарушения межличностных и субъективно-психологических связей)

1. Нарушения проявления свободы жизни человека (болезнь -

«нарушенная в своей свободе жизнь» (К. Маркс)).

2. Нарушения человеческих связей, контактов, отношений,

«человеческих отношений» и т.п.

3. Нарушения стереотипа, стиля, образа жизни человека.

4. Внутренние персональные конфликты, срывы, дезадаптация и пр.

Поэтому важно отметить и факторы риска, и причины заболеваний. Именно к этой простой истине пришло большинство иссле- дователей, хотя уже в первой половине ХХ в. имели место дискуссии об этиопатогенезе, о причинах болезней, причинности, способствующих, обусловливающих и непосредственно определяющих состояние здоровья факторах и условиях. Вспомним, например, нашумевшую в 60-х гг. в России дискуссию по книге академика И.В. Давыдовского «Проблемы причинности». Вместе с тем именно определение причины, т.е. непосредственного повода, инициального момента перехода в патологическое состояние (процесс заболевания), остается самой трудной и далеко не для всех болезней установленной и решенной задачей. Это тем более трудно, что болезнь, нездоровье, патологическое состояние и т.п. не определили своего статуса, т.е. нет еще признанной точки зрения на то, новое ли это качество (в сравнении со здоровьем) или стадия, этап жизнедеятельности в изменившихся, неблагоприятных условиях или, как подчеркивал Р. Вирхов, «болезнь - жизнь при ненормальных условиях», а И.В. Давыдовский определил болезнь «как форму приспособления организма, характеризующегося специфическими видовыми условиями приспособительных актов». Кстати, эти точки зрения, по существу, формируют две концепции болезни. Казалось бы, компромиссом здесь выступает концепция предболезненных, преморбидных (как говорил М.П. Кончаловский еще в 20-30-х гг.) или донозологических, как чаще говорят сегодня, состояний. И вновь одни исследователи определяют эти состояния как начало патологического процесса, а другие как еще процесс болезни¹.

Формирование концепции болезни в ХХ в. продолжается. С нею связаны целых два направления в клинической медицине - нозологическое и синдромологическое. Первое, акцентирующее внимание на специфических причинах, особенностях групповых случаев патологии, рассматривалось традиционно как прогрессивное, формирующееся, в основном в XIX в. и первой половине ХХ столетия, давшего основания для современных классификаций и номенклатуры болезней, травм и причин смерти (вплоть до сегодняшней

¹ См.: Степанов А.Д. Норма. Болезнь и вопросы здравоохранения. - Горький, 1975. Автор этой монографии сам стоит на второй точке зрения. - Прим. авт.

10-й номенклатуры и классификации ВОЗ). Второе, которое, господствовало в медицине до конца XIX столетия, базировалось на выделении симптомов, синдромов без определения их этиопатоге- нетической специфики, получало на новом историческом витке подкрепления и новые доказательства, основанные на концепциях общей патологии. И это не удивительно, так как даже последние классификации болезней вынуждены для большинства заболеваний строиться не столько по этиологическому, сколько по органному, локалистическому принципу.

Но как бы то ни было, развивающаяся с 60-х гг. концепция больших факторов и групп риска, ее развитие - создание общей концепции обусловливания здоровья - сочетает обе позиции и не сооружает «китайской стены» между причинами и факторами (условиями) риска здоровью, обусловливая возникновение и развитие болезней.

Действует не только диалектическое единство: фактор риска - причина заболеваний, но и разные сочетания факторов риска. По- нятно, что их комплекс будет влиять сильнее одиночных факторов, тем более что лиц лишь с выявленными и оцененными факторами риска довольно много. Так, по исследованиям в Москве Центра профилактической медицины в 80-90-х гг. среди мужчин лиц без факторов риска - 24%, женщин - 49%; с одним фактором риска: мужчин - 50,6%, женщин - 36,8%; с двумя факторами: мужчин - 19,1%, женщин - 11,6%; с тремя и более факторами: мужчин - 5,8%, женщин - 2,3%¹. Заболеваемость и смертность у лиц с несколькими факторами риска значительно выше, чем у лиц без них. Например, число умерших без факторов риска по исследованиям в Москве было на 1000 человек - 9,6; с одним фактором - 13,9; с сочетанием 2-3 факторов -21,1².

Концепция факторов риска помогла решению основного вопроса медицины - от чего (кого) непосредственно зависит здоровье. Но для этого нужно было определить характер факторов риска, их природу. Как отмечено, большая часть их, особенно способствующая возникновению хронических заболеваний, относится к субъектив- ным, зависящим от поведения человека. Все так называемые вредные привычки, в известной мере даже некоторые вторичные факторы риска, например, инсулинонезависимый диабет, относятся к этим факторам; более того, неблагоприятные условия жизни (материаль-

К здоровой России. Центр профилактической медицины. - М., 1994. Там же.

ные, демографические, культурные - образование и др.), которые во многом определяют, направляют поведение человека, также зависят от него самого. На основе многолетних исследований эпидемиологов, социал-гигиенистов, прежде всего, сотрудников соответствую- щей кафедры 2-го Московского медицинского института (Ю.П. Лисицын, О.В. Гринина и др.) была установлена ведущая роль поведения (индивидуумов, семей) в патологии и сохранении здоровья (главным образом на примере изучения первичной общей заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности). На этом основании предложена формула факторов здоровья, взятая из классической эпидемиологии инфекционных эпидемических заболева- ний, но существенно измененная - здоровье формируется «цепочкой» объектов: среда - поведение - человек (вместо цепочки среда - возбудитель - человек). Нам уже давно стало ясно, что главный фактор риска (он же фактор здоровья), особенно для понимания хронических неэпидемических болезней, - поведение человека, т.е. субъективный фактор, живущий в конкретных условиях (социальных и природных) и испытывающий их и патогенное, и саногенное воздействие. Именно с поведением человека связаны те «патогенные ситуации», которые, по замечанию Г. Селье, и определяют ныне современную хроническую патологию (а не отдельные конкретные возбудители болезней, главным образом, инфекционных).

Подобного рода выводы и продолжающиеся исследования, прежде всего комплексные социально-гигиенические и клинико-социальные, стали базой более широких концептуальных обобщений, которые вылились в упомянутую формулу или модель обусловленности здоровья. Этому обобщению помогла теоретическая дискуссия в научной и общей прессе 50-70-х гг. об образе жизни как социологической категории, характеризующей социально-экономические и психологические явления в разных обществах. После продолжительных споров политологов, социологов, экономистов с начала 50-х до 60-х гг. образ жизни, опираясь на марксистские дефиниции, в частности из «Немецкой идеологии», был большинством исследователей признан как характерный для данного исторического периода наиболее типичный способ деятельности или активности человека, группы людей, который нельзя сводить, а это нередко происходило, к жизнедеятельности организма (биологического понятия). Подобное определение позволило наметить примерную функциональную структуру образа жизни и предметно исследовать и оценить каждый блок, элемент структуры и весь комплекс. По существу, был применен системный подход к исследова-

нию образа жизни, в который внесли свой вклад и медики - социал-гигиенисты, эпидемиологи и др. Они (Ю.П. Лисицын и сотр.), в частности, в общепринятую структуру образа жизни ввели блок, сектор, элемент - медицинскую активность, т.е. характерную для конкретных условий деятельность по сохранению и укреплению индивидуального и группового здоровья, а также понятие медицинской активности со знаком минус, т.е. сочетание отрицательно влияющих на здоровье факторов риска и др. Понятие медицинской активности (со знаками «+» и «-») позволило предметно и конкретно квалифицировать здоровый и нездоровый образ жизни как превалирующие комплексы факторов оздоровления и риска по отношению к здоровью. В 70-80-х гг. определились, в основном, схе- мы структуры образа жизни и был математически оценен его «вклад» в сохранение (здоровый образ жизни) и нарушение здоровья.

Структура образа жизни (по Ю.П. Лисицыну)

I. Характер активности людей:

1) интеллектуальная;

2) физическая.

II. Сферы активности:

1) трудовая;

2) внетрудовая.

III. Виды (формы, элементы, блоки) активности:

1) производственная;

2) социальная;

3) культурная, образовательная;

4) деятельность в быту;

5) физическая;

6) медицинская;

7) другие формы активности.

Исследования, основанные на отборе наиболее значимых для оценки показателей здоровья факторов, в том числе так называемых вредных привычек и др., по каждому из видов, составляющих образ жизни, а также социальных и природных условий (которые влияют на активность человека и группы людей) в конечном счете привели к выводу о том, что образ жизни как субъективный фактор общества, как концентрированная по основным видам активность может являться ведущим фактором обусловленности здоровья в современных условиях. По нашим расчетам он составил 50-55%

всех обусловливающих факторов, а главное, в отличие от социальных и природных условий, он действует непосредственно на здоровье (социальные и природные условия и факторы действуют опосредованно через образ жизни).

Среди условий жизни и характеристик самого организма (биолого-генетических и др.), разных факторов риска и здоровья после образа жизни по силе (статистическому «весу») выявлено воздействие многообразных природных и социальных, техногенных и прочих условий: окружающей среды - экологической ситуации, оценка влияния на здоровье которой составляет 20-25%, а также генетических, наследственных факторов, удельный вес которых колебался в пределах 15-20%. На долю же здравоохранения (его сис- тем, служб, учреждений) пришлось, вопреки ожиданиям и надеждам, немного - 10-15% (табл. 7.13). Эти расчеты, вызвавшие вначале сомнения, особенно по отношению к роли здравоохранения, в последующем получили полное и повсеместное подтверждение, в том числе со стороны ВОЗ и других организаций, зарубежных коллег из США и других стран.

Приведенные результаты оценки определяющих здоровье (и патологию) факторов на популяционном уровне и по отношению к общей заболеваемости подтвердились (естественно с определенными колебаниями) и при исследованиях обусловленности отдельных групп заболеваний и травм¹.

Была, таким образом, установлена ведущая роль образа жизни и, что следует специально подчеркнуть, экзогенных факторов. Их удельный вес усилится, если учесть, что и наследственные факторы, в конечном счете, обусловлены внешнесредовыми влияниями, которые только передаются не непосредственно, а опосредованно - через цепочку поколений. На это обстоятельство еще в 80-х гг. прошлого века указал С.П. Боткин, говоря о причинах болезней: «... понятие о болезни неразрывно связано с ее причиной, которая исключительно всегда обусловливается внешней средой, действует или непосредственно на заболевший организм, или через его ближайших или отдаленных родителей».

Следовательно, и наследственно обусловленные, и экзогенные заболевания имеют одну природу - внешнесредовые воздействия, только механизм их влияния прямой или опосредованный. Это

¹ Социальная гигиена и организация здравоохранения. Руководство в 2 т. / Под ред. Ю.П. Лисицына. Т. 1. - М.: Медицина, 1991. - С. 149.

Таблица 7.13. Распределение факторов риска при различных заболеваниях и травмах (в %)*

положение получило в XX в. подтверждение при исследованиях на субклеточном, молекулярном уровне. Оказалось, что практически все заболевания имеют одну основу - либо интоксикация, разрушение субклеточных структур, либо их, образно говоря, засорение, блокировка шлаками, продуктами метаболизма. Указанное имеет поистине стратегическое значение, так как и экзогенные, и наследственно обусловленные заболевания подвержены одинаковым методам лечения и профилактики. Это подтверждается и практикой: лечение так называемых наследственных заболеваний и болезней с наследственным предрасположением принципиально не отличается от методов лечения (и профилактики) ненаследственных болезней. К этим двум механизмам в последние годы добавлен третий - разрушающее влияние на здоровье свободных радикалов.

Не ошибемся, если скажем, что такого рода заключение равнозначно фундаментальным положениям в медицине. Той же оценки заслуживает расчет вышеприведенной «формулы» (модели) обусловленности здоровья с главенствующей ролью факторов образа жизни как сферы непосредственного влияния и определения значения внешнесредовых и наследственных факторов, как экзоген-

ных по происхождению общин, «вес» которых составляет не менее 40%. Такого рода расчеты имеют прямое отношение к формирова- нию и проведению социальной политики в области охраны и укрепления здоровья. Они указывают (и это подтверждено на практике во многих странах), что стратегическим направлением охраны и улучшения здоровья в современный период господства хронической патологии и неэпидемического ее типа является социальнопрофилактическая и природоохранная, экологически грамотная политика. В основе ее лежит формирование здорового образа жизни, защита природы, внешней среды. Такая политика возможна лишь на основе усилий и организованных действий всех структур общества и государства, включая органы и учреждения здравоохранения. Уже первые правительственные и международные программы охраны и укрепления здоровья на основе ослабления, искоренения и профилактики факторов риска (прежде всего, больших), т.е. элементов формирования здорового образа жизни и оздоровления окружающей среды дали впечатляющие результаты. Так, например, 20-летняя кампания в ряде стран на основе так называемой кооперативной программы ВОЗ по профилактике неэпидемических заболеваний при поддержке правительственных, общественных организаций, направленная на преодоление и профилактику некоторых больших факторов риска (курения, избыточного веса, гиподинамии, артериальной гипертензии, алкоголизма, избыточного потребления животных жиров, соли, сахара) привела к настоящему времени к сокращению в ряде стран, где эта программа проводилась (Япония, США, Канада, Великобритания, Франция, Германия, ряд регионов России и др.), на 20-30% общей смертности, на 30-40% смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и другим положительным результатам.

Теория факторов риска, обусловленности здоровья по приведенной выше формуле или модели, практический опыт позволили выдвинуть и приступить к реализации концепции конструирования, создания здоровья (promotion of health), состоящую из двух фаз: фазы преодоления, уменьшения действия факторов риска, которая, как отмечалось, используется довольно широко и дала ощутимые результаты, и фазу создания здоровья, его формирования (собственно promotion). Вторую фазу реализовать гораздо труднее, так как она подлинно профилактическая, основанная на недопущении факторов риска и непосредственных причин заболеваний, более того, - развития, укрепления здоровья здоровых, т.е. прямо отвечает целям санологии.

Как уже отмечалось, санология (от sanitas - здоровье) (термин, предложенный мной. - Ю.П.), означает направление медицины (здравоохранения) здоровья, в отличие от традиционной науки и практики врачевания, лечения. Она - теория и практика охраны и укрепления, умножения, воспроизводства здоровья здоровых. В самом общем определении - это наука (теория и практика) об общественном здоровье, именно здоровье, а не патологии (болезнях, заболеваемости и пр.), какой испокон веков, в основном, представляется медицина с ее теориями и практикой, несмотря на заявления о роли профилактики и достижения в предупреждении заболеваний, прежде всего, эпидемических, инфекционных. Санология - концентрация знаний и практических приемов, в том числе используемых медициной (особенно в области индивидуальной профилактики, санэпидмероприятий) на promotion of health, т.е. формировании, сбережении, умножении - воспроизводстве здоровья человека (индивидуального и общественного, группового). Используя научные данные об этиологии, патогенезе, санология стремится к созданию средств управления здоровьем, к формированию, так сказать, саногенеза. В настоящее время ее арсенал включает накопленные наукой и практикой приемы, методы формирования здорового образа жизни, предупреждение и преодоление вредных для здоровья влияний окружающей среды - ее оздоровление, ис- пользование возможностей здравоохранения, его служб, органов, общественных и других организаций в профилактической деятельности. Санология должна быть идеологией социальной политики в области охраны и укрепления здоровья населения. Санология концентрирует все накопленное наукой и общественной практикой на достижении главной стратегической цели - охране, укреплении и воспроизводстве здоровья, предлагая теоретические обобщения как векторы практики и методы внедрения наиболее эффективных приемов оздоровления в практику.

Вышеизложенное относительно обусловленности общественного здоровья и санологии можно рассматривать, с одной стороны, как конкретные достижения медицины XX в., претворяемые с успехом на практике в ряде стран, в том числе в России, а с другой стороны, как крупное теоретическое обобщение, касающееся формулировки и решения основного вопроса медицины - от чего (кого) непосредственно зависит здоровье, приведшее к расчету и доказа- тельству, так сказать, формулы или модели обусловленности здоровья, в которой решающая роль принадлежит факторам образа жизни.

В медицине и здравоохранении XX в. действует довольно популярная концепция (теория) факторов, а точнее «порочного круга нищеты и болезней».

Взятая из социологии и философии, она направлена на решение проблемы обусловленности здоровья и принятия соответствующих решений в области охраны и укрепления здоровья, его стра- тегии и практики.

Эта теория была выдвинута английским деятелем общественного здравоохранения К. Уинслоу; основные его положения были опубликованы в 1951 г. в книге «Цена здоровья» (ВОЗ, Женева). Она является по существу вариантом так называемой «теории факторов».

Противоречие диалектической логики в теории увидел еще в конце прошлого века Г.В. Плеханов, когда он упрекал сторонников теории факторов в том, что они смешивают причины и следствия социальных явлений, не выделяют главных, определяющих звеньев в анализируемых процессах. Образно говоря, не видят основного звена, ухватившись за которое можно вытянуть всю цепь.

Общее положение этой социологической теории о «круговой причинной зависимости между всеми факторами общественной системы» (К. Уинслоу), которую использовали и для объяснения состояния здоровья, демографических процессов, таково: условия и факторы нищеты ведут к низкому уровню здоровья, недостаточности здравоохранения. Эти последние, в свою очередь, индуцируют слабость экономики и нищету. Круг замыкается, напоминая то, что в медицине называют замкнутым или порочным кругом - circulus vitrogus. Для доказательства этой схемы проводится анализ множества факторов, указывающих на неразвитость экономики, промышленности, сельского хозяйства, незанятость населения, низкие доходы, безработицу, необеспеченность населения питанием, бытовыми условиями, девиантное поведение, вредные привычки и многое др. и влияние этих негативных социальноэкономических и психологических факторов и условий на здоровье населения, и обратное воздействие различных характеристик здоровья (высокой смертности, заболеваемости, инвалидности и др.) на эти явления и факторы - на экономику, на условия и образ жизни населения развивающихся стран и бедных слоев населения развитых.

Сильной стороной данной теории или концепции является предметное доказательство взаимосвязи и взаимодействия различных

факторов и условий на показатели здоровья, демографических процессов и явлений, конкретный анализ социально-экономических, психологических и других факторов нищеты, заболеваемости, дефицита питания, смертности и др. По существу, как отмечалось, эту теорию можно присовокупить к теориям факторов риска здоровью. Однако в отличие от той ее трактовки, которую мы изложили, в теории порочного круга нищеты и болезней недостает диалектического причинно-следственного анализа, определения и оценки ведущих «звеньев», ведущих факторов, какими являются нездоровый образ жизни и его составляющие, экологические условия, а в арсенале экономических факторов нищеты - экономические закономерности, процессы производства и распределения, узловые моменты маркетинга и т.п.

Не определив ведущие механизмы и факторы развития и взаимовлияния составляющих образа и условий жизни (прежде всего, социально-экономических), становятся неэффективными и конкретные рекомендации по разрыву «порочного круга». Например, в кругах международных организаций (ВОЗ и др.) подчас полагают, что достаточно провести всеобщую иммунизацию и все препятствия развития здравоохранения, все дефициты здоровья будут решены, а это сразу же позитивно повлияет на экономику, ликвидирует нищету, или достаточно устранить любой «элемент» нищеты (необеспеченность жильем, недостаточное питание, отсутствие санитарно-гигиенических условий, необеспеченность водоснабжением, неграмотность и др.), как будет разорван «порочный круг», про- блемы нищеты и здоровья начнут успешно решаться.

Справедливости ради следует сказать, что эта теория, особенно популярная в первой половине XX в. и при создании ООН, ВОЗ, ЮНЕСКО и других международных агентств, в дальнейшем стала утихать, и все чаще эти организации, специалисты, политики и администраторы здравоохранения подчеркивают значение «межсекторального» сотрудничества, выполнения всех звеньев комплексных программ развития. Но все равно, отзвук теории факторов чувствуется даже при таком подходе, так как редко определяется ведущее звено, главная проблема, решение которых позволит выполнить всю программу. Самый свежий пример тому - общая программа деятельности ВОЗ на продолжительный период, принятая в 1980 г., так называемая «Стратегия достижения здоровья для всех к 2000 г.». Однако до сих пор не определено, как понимать «здоровье для всех», тем более, что в разных странах его уровень разный и социальноэкономические условия подчас полярные. Генеральный директор

ВОЗ в то время в ответ на многочисленные вопросы о сути стратегии определил «здоровье для всех» как достижение такого состояния, которое позволит людям вести «продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни». Можно было бы только приветствовать такой подход, тем более что он отвечает и нашей модели обусловленности здоровья и говорит об интегративном, комплексном подходе к решению глобальной проблемы. Однако здесь нет собственно определения здоровья, да еще адекватного для всех. До сих пор в общих и региональных программах ВОЗ и отдельных стран называется более сотни критериев показателей, которые должны быть достигнуты. Важнейший из них - создание системы первичной медико-социальной помощи (ПМСП) как «первой линии», «первого звена» контакта населения с учреждениями здравоохране- ния и социальной помощи. Безусловно, важно все: и конкретные показатели, и критерии самой ПМСП, включающие минимальные требования к организации первичных звеньев здравоохранения, обеспечению питьевой водой, соблюдению гигиенических и санитарно-технических стандартов, улучшению показателей здоровья, прежде всего сокращения младенческой смертности, повышения средней продолжительности жизни, уменьшения доли детей с низкой массой тела при рождении и др.

Но ни один из них, даже создание в целом ПМСП, не разорвет «порочный круг нищеты и болезней», не обеспечит цели стратегии «достижения здоровья для всех к 2000 г.». Время, прошедшее с момента принятия этой программы, подтверждает сказанное. Хотя достигнуто многое в борьбе с инфекционными болезнями и в решении других проблем, «порочный круг» так и не разорван.

Пожалуй, нет более общей и распространенной теории объяснения происхождения и развития болезней в современный период, чем теория «болезней цивилизации и социальной дезадаптации», которая проникает во многие другие - и социологизаторские, и биологизаторские воззрения. И хотя, как отмечалось, классификация теорий медицины и здравоохранения весьма условна, данная общая концепция находится как бы на водоразделе социологизаторских и медико-биологических обобщений. Ее стержнем, как явствует из названия, является связка понятий «цивилизация» и деза- даптация. Самое простое толкование - цивилизация вызывает

дезадаптацию человека не только как биологического, но прежде всего социального существа, а дезадаптация - заболевание. Однако легко сказать - гораздо труднее доказать справедливость данного постулата. Именно на это и направлена эта теория.

Прежде всего об основных понятиях. Нет более неопределенного и дискуссионного термина, чем «цивилизация». Чаще всего она трактуется как степень, уровень технического, культурного, научного развития общества, т.е. скорее всего как науковедческое, технократическое понятие. Однако такое толкование характеризует лишь, и то односторонне, качество общественного развития, а не само его состояние, его процесс, хотя именно со степенью развития науки, техники, культуры, экономики, социальных и полити- ческих структур и их последствиями, воздействиями на человека, его поведение и здоровье связывают понятие цивилизации в теоретических обобщениях. В последнее время все чаще и полнее говорят о «цивилизационной» концепции развития, формировании различных типов обществ (западная, европейская, евразийская и другие виды цивилизаций). Под цивилизацией понимается не столько вид, тип и уровень, степень развития способа общественного производства и распределения материальных и духовных благ, сколько тип духовности общества, его миросозерцания, который формируется под влиянием географических, природно-климатических условий, особенностей исторического развития, религиозных факторов с их тысячелетними традициями и исторической инерцией и т.п. В научных трудах и сообщениях, где используется термин «цивилизация», нередко имеется в виду лишь какая-то одна сторона, один процесс или состояние. Используют, например, термины «техническая», «технотронная», «развитая», «неразвитая», «цивилизованное», «нецивилизованное» общество, «цивилизованный», «нецивилизованный» образ жизни и пр.

Не приводя далее примеры толкования термина «цивилизация», отметим, что, когда мы говорим о теории цивилизации и пытаемся указать механизм ее влияния на здоровье - социальную дезадаптацию, имеются в виду не какие-то, пусть значимые, но единичные факторы, а их комплекс - и как состояние, характер, тип, и как степень социально-экономического, производственного, духовного, культурного развития общества. Именно в таком ракурсе авторы и последователи рассматриваемой теории обычно понимают и применяют этот термин.

Еще одно замечание: хотя мы и называем концепцию «болезнями цивилизации», имеются в виду не дефекты, недостатки самой

цивилизации, ее общественно-экономической, политической, духовной структуры, а ее воздействия на здоровье, на возникновение и развитие болезней. Поэтому правильнее говорить о болезнях от (вследствие) влияния негативных сторон цивилизации - «болезнях от цивилизации». Однако привился термин «болезни цивилизации», которым пользуемся и мы.

Другое составляющее - название теории - «социальная дезадаптация» - также устраивает далеко не всех, тем более что и сам термин «адаптация» не столь прост при его использовании в медицине, хотя он является стержневым при объяснении сущности болезней, патологии. И не случайно, как мы уже говорили, предлагая классификацию или группировку причин заболеваний, среди так называемых биологизаторских преобладают определения болезней как нарушения адаптации - дезадаптации. Процессу адаптации, его толкованию и роли посвящено множество научных трудов, даже книг, монографий¹. Их авторы выделяют различные формы, стадии, проявления адаптации не только как биологического, но и социального процесса. Процесс адаптации многогранен - это достижение гармонии организма и внешней среды. Адаптация - реакция целостного организма, следовательно, должна учитывать множество воздействий и изучаться как мультидисциплинарная проблема, в том числе для философии, социологии. «Понятие адаптации определенным образом соотносится и с рядом общетеоретических понятий. Термин «адаптация» применим только к характе- ристике целостных систем, что удачно отражено в афоризме - «всякая адаптация есть интеграция» (Дж. Баркрофт).

Коротко говоря, адаптация - процесс преодоления организмом неадекватных условий, таких, которые не соответствуют в данный момент основным свойствам организма. Длительное неадекватное воздействие на организм вызывает адаптивные перестройки в организме человека, а их нарушения, недостаточность, неадекватность требованиям здоровой жизнедеятельности - дезадаптацию. Установлено, что у человека, в отличие от животных, более «хрупкая» адаптация, в особенности к новым, созданным им самим социальным и иным условиям, т.е. чаще и глубже происходит дезадаптация как основа заболеваний. Это положение подтверждается исследованием особенностей адаптации животных и человека (В.П. Казначеев, 1986 г.).

¹ См., например: Дичев Т.Г., Тарасов К.Е. Проблема адаптации и здоровье человека. - M.: Медицина, 1976.

Проблема адаптации стала за короткий срок важнейшей проблемой века. Ее нарушения у индивидуума - это биологические, психологические и социальные аспекты дезадаптации. Нарушения процессов адаптации у групп людей, популяции - это процесс социальной дезадаптации под воздействием многочисленных негативных факторов образа жизни, пошлин цивилизации. Именно объяснение этих явлений и составляет суть теории «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации.

Одно из первых теоретических обобщений концепции осуществлено французскими клиницистами Э. Гюаном (E. Huant) и А. Дюссером (A. Dussert) в книге под весьма претенциозным названием «Болезни нашего общества». Ее идеей, которая затем многократно повторялась и интерпретировалась в трудах других создателей и сторонников теории «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации, было обоснование общего механизма возникновения и развития современной патологии в цивилизованном обществе. Этим механизмом была объявлена «обратная социальная инадаптация» (социальная дезадаптация, как ее стали называть потом). В своем историческом развитии человек все более теряет непосредственную связь с природой, ее законами, ритмами, условиями, к которым он как и животные приспосабливался. По мере формирования современной цивилизации с ее новыми для биологической эволюции условиями и все более неадекватными ритмами и темпами реакции приспособления к природным и особенно социальным факторам (социальная инадаптация) нарушались, срывались, становясь «обратной социальной инадаптацией» (дезадаптацией), которая все более проявлялась массовыми нарушениями здоровья. В их основе, отметим это еще раз, можно видеть растущее несоответствие, дисгармонию биологических, природных и социальных, цивилизационных ритмов и темпов. Авторы пытаются даже наметить этапы или стадии такой дезадаптации, которая неизбежно, по их убеждению, приведет к всеобщей деградации и дегенерации, к массовым заболеваниям. Первый период латентный, который, не проявляясь открыто конкретными симптомами болезней, тем не менее становится фоном для возникновения патологических комплексов «социологической напряженности», «аг- рессивной эйфории» и пр. Последующие фазы - различные нейропсихические и соматические заболевания, и на фоне «отчуждения личности от социальной среды» «дело заканчивается вырождением личности», с устранением здоровых и сохранением либо больных, прежде всего невротиков, с такими же неуправляемыми, хаотичны-

ми, несбалансированными ритмами жизнедеятельности, как и социальные, рожденные пошлинами цивилизации. Но есть лица особого типа с «поливалентной реакцией», способных противостоять дезадаптации, неупорядоченным ритмам и темпам социальной жизни. Таким образом, получается, что сам процесс социальной дезадаптации создает механизм приспособления, сохранения, но кого? Больных и очень не многих сильных личностей. Большинство же, не ставших больными либо «поливалентными», деградируют. Авторы «Болезней нашего общества» не видят радикальных средств приостановить эту дегенерацию и массовую патологию, тем более что они подают свою концепцию, так сказать, в историческом ракурсе: первые признаки «социальной инадаптации» появились с возникновением цивилизации в прошлом, а ее роковые (социальная дезадаптация или «обратная социальная инадаптация») симптомы деградации уже на «первых стадиях промышленного развития»; «развития буржуазной торговли»; в период современной цивилизации наступают терминальные фазы деградации. Единственное средство спасения - воспитание «поливалентных личностей». Но как? На этот вопрос в концепции нет исчерпывающего ответа. Правда, авторы расшифровывают понятие «поливалентной личности». Это люди с «прочными органо-психическими функциональными ритмами», «достаточно богатым душевным миром и разносторонними интересами», способные преодолеть дисгармонию ритмов и установить адаптивное равновесие, успешно противостоять болезням.

У авторов есть и намек на то, что, коль скоро «социальные ритмы или, точнее, их неупорядочные, «лихорадочные» эквиваленты становятся неприемлемыми для человека», современная «машина» цивилизации «действует сама по себе, не отвечает больше своим задачам, не соответствует своим целям - служить человеку», нужно попытаться упорядочить эти ритмы, остановить машину.

Концепция Гюана и Дюссера в дальнейшем не претерпела каких-либо серьезных изменений, но была развита и дополнена изве- стными учеными, деятелями международных медицинских организаций, использующих современные представления о цивилизации, адаптации, дезадаптации и пр.

С идеями социальной дезадаптации, рассуждениями по мере развития цивилизации, научно-технического прогресса в 60-х гг. неоднократно выступал признанный теоретик Р. Дюбо (США). Он указывал: хотя промышленное развитие способствует поднятию общего уровня жизни, борьбе с болезнями, но вместе с тем урбанизация, индустриализация и другие факторы технической цивилиза-

ции вырывают человека из привычной среды, «ускоряют процесс выделения человека из природы». Дисгармония ритмов природной жизни человека и ритмов, создаваемых новым образом жизни цивилизованного общества, - вот наиболее общий механизм патологических состояний. Искусственно созданная человеком среда с ее непривычными ритмами, психоэмоциональными стрессами, шумами, «индустриальной интоксикацией» обрушивается на человека, неспособного адаптироваться к ней, - идет и усиливается процесс социальной дезадаптации. В отличие от Гюана, Дюссера и других ученых, не видящих выхода из состояния дезадаптации, Р. Дюбо предлагает целую систему профилактических мер, начиная с создания своего рода «постов прослушивания», т.е. улавливания и мониторинга вредных факторов окружающей среды, в том числе не столь заметных, но действующих продолжительно на человека, и ослабления их воздействия путем санитарно-технических, санитарнопросветительных, гигиенических и других мероприятий. Такие меры, понимает Р. Дюбо, не изменят радикально среду, лишь ослабят действие факторов риска здоровью, предупредят некоторые из них. Но следует оптимистично оценить возможности людей приспосабливаться к окружающей среде с помощью более пластичной, чем у животных, адаптации, ее социальных эквивалентов. «Человек в состоянии в какой-то мере приспособиться к загрязнению окружающей среды, избыточным раздражениям, утомительной жизни в атмосфере общества, основанного на конкуренции, к ритму жизни, совершенно чуждому естественным биологическим циклам, и к другим явлениям жизни в мире городов и промышленности. Спо- собность приспособиться помогает человеку успешно переносить воздействия, которые вначале были неприятными или травмирующими», - говорил Р. Дюбо в лекции, посвященной экологии, на Всемирной ассамблее здравоохранения в 1969 г.

Однако и у человека может наступить срыв, предел адаптивных возможностей под натиском неблагоприятных факторов. Более того, среди них есть такие, к которым человек никогда не мог и не сможет адаптироваться - токсикологические последствия химического загрязнения, влияние некоторых синтетических веществ, добавляемых в продукты питания, гиподинамия современной жизни, алкоголизм, наркотики, психоэмоциональные стрессы и пр., которые необходимо просто аннулировать, исключить из жизни человека.

О перенапряжениях, срывах адаптации ярко и образно писал О. Тоффлер в книге «Столкновение с будущим», ставшей в свое

время бестселлером и даже объектом изучения специально назначенной президентом США комиссии. Ее основная мысль: цивили- зация достигла непомерно высоких темпов развития, она подобна экспрессу, бешено мчащемуся в пропасть. Если ее не остановить, неизбежен крах адаптации, ее срыв, который вызовет шок, массовые заболевания, депрессию. Шок, который можно охарактеризовать как физический и психический недуг, вызванный перегрузкой физических адаптивных систем человеческого организма и психологических процессов принятия решений. Проще говоря, шок от столкновения с будущим - реакцию человека на чрезмерные перегрузки¹. Вследствие паралича биологических ритмов, столкнувшихся с неуправляемыми, чуждыми человеку ритмами и темпами социальных явлений, возникают массовая враждебность, депрессия, тревоги, психические и физические расстройства, акты насилия и другие проявления социальной дезадаптации.

О. Тоффлер, подобно другим приверженцам теории «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации, не видит радикальных средств остановить экспресс цивилизации и устранить шок дезадаптации, кроме общих призывов принять «новые принципы социальной стратегии», «укрощения техники», «более дальновидного и демократического планирования» и т.п. Но трудно остановить колесо истории, а если и усмирять зарвавшуюся цивилизацию, то это нужно делать на путях социально-экономических преобразований, создания здоровых условий и образа жизни.

Сторонники теории «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации нередко прибегают к аргументам и наблюдениям со- циобиологов, экологов, этологов и других натуралистических ме- дико-биологических представлений, концепций. Нередки обращения к теории стресс-общего и адаптационного синдрома Г. Селье. Так, получила известность концепция английского биолога Г. Тейлора. Он также обрекает человечество на вырождение, вымирание вследствие нарастающей урбанизации, индустриализации и других проявлений современной цивилизации, отрывающих человека от природы, подвергающих социальной дезадаптации. Ее важный механизм по Г. Тейлору - нарастающее стрессорное состояние в ограниченных, замкнутых условиях современного города. Именно состоянием массового дистресса объясняет он психические и физические страдания, сокращение рождаемости - депопуляцию, по- вышающуюся смертность и другие негативные медико-демографи-

Тоффлер О. Столкновение с будущим // Иностранная литература. - 1972. - ? 3.

ческие явления. «Люди, находящиеся в стрессорном состоянии, хуже размножаются. Но стрессы большого города связаны не только с общественной дезорганизацией и большой опасностью заболевания. Говорят, большой город приканчивает семью за три поколения»¹.

Как тут не вспомнить взгляды, обнародованные еще в прошлом веке. Например, речь на торжественном собрании Московского университета выдающегося терапевта Г.А. Захарьина «Здоровье и воспитание в городе и за городом» (1873 г.). На примере трех поколений он доказывал неблагоприятные последствия для здоровья жизни в городе: «Крестьянин, крепкий и здоровый, живущий до 80-90 лет, пришел уже в пожилом возрасте в город, имеет хорошее здоровье, но не такое как у отца, а внук являет признаки вырождения, он пигмей по сравнению с дедом»².

Что же далее? А далее, вплоть до настоящего времени продолжается закладка новых «кирпичей» в здание исследуемой теории. Среди ее «строителей» нередко встречаем известных деятелей ВОЗ и других международных организаций - генеральных директоров ВОЗ - М. Кандау, Х. Малера, заместителя генерального директора Т. Ламбо, деятеля общественного здравоохранения США Ф.Б. Роджера и многих других. Подобно Р. Дюбо они и их сподвижники распространили теорию «болезней цивилизации» и социальной де- задаптации и на развивающиеся страны, куда ворвалась западная цивилизация, разрушающая вековые традиции, семью, вырывающая человека из привычной среды обитания. Т. Ламбо, например, рассматривает «многие социальные вредности», «психологические проблемы» и заболевания как «следствие быстрых социальных пе- ремен, в особенности из-за плохо спланированной индустриализации и урбанизации».

Таковы общие контуры наиболее распространенного варианта теории «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации. Отвергать ее с порога, как это делалось в угоду догматической идеологии, было бы неправильным и вредным, так как она, как было показано, содержит рациональную основу и прежде всего плодотворное положение о несоответствии, расхождении биологических и социальных ритмов и темпов жизнедеятельности; более того, как и другие теории обусловленности здоровья, о которых мы говорили

¹ Цит. по: Лисицын Ю.П. Здоровье населения и современные теории медицины. - М.: Медицина, 1982. - С. 115.

² Отчет и речи, произнесенные в торжественном собрании Императорского Московского университета, 12 января 1873 г. - М., 1873.

выше, она представляет яркие и убедительные примеры, факты, наблюдения зависимости здоровья от комплекса социальных и при- родных факторов, подтверждает и развивает теорию факторов риска здоровья, нашу модель или формулу его обусловленности, дополняет другие, в том числе натуралистические медико-биологические концепции в пользу социально обусловленного генеза болезней.

Теорий, объясняющих процессы воспроизводства населения и других демографических явлений, а также развития здравоохранения много, но наиболее известной и «старой», сохраняющейся до сих пор с ее вариантами и дополнениями является мальтузианство, которое претендует не только на толкование демографических процессов, но и роли здравоохранения, являясь и его теорией. Наиболее известным вариантом теории «демографического детерминизма» (к которой принадлежит и мальтузианство) считается теория «оптимума населения». К теориям обусловленности общественного здоровья и здравоохранения, а также медико-демографическим и другим концепциям примыкает так называемая теория конвергенции - широко распространенный вариант социологических обобщений, берущий за основу биологический термин, означающий сближение признаков, нивелирование различий у разных видов растений и животных, который стал применяться и по отношению к социальным и политическим системам и процессам, в том числе к здравоохранению и его политике. Именно на этих трех концепциях мы и остановимся.

В конце XVIII в. в 1798 г. вышел в свет один из самых известных в науке, социологии, демографии труд - «Опыт о законе народона- селения» английского священника Т. Мальтуса. В связи с двухсотлетием этого труда, ставшего родоначальником целого направления - теории мальтузианства, все чаще вспоминают о ней и его авторе. Главная причина тому - содержание учения, которое, по словам его сторонников и апологетов, не только не устарело, но и актуализировалось: можно услышать, что, во второй половине XX в. наступила «эра Мальтуса», так как его расчеты и прогнозы воспроизводства и численности населения сегодня подтверждаются. В самом деле, Т. Мальтус утверждал, что численность населения в Англии, Североамериканских Соединенных Штатах, образующихся тогда, и в дру-

гих странах должна увеличиваться вдвое каждые 20-25 лет. Но именно такая картина, как мы продемонстрировали это в разделе о медикодемографических процессах, наблюдается в настоящее время, даже интенсивность этого процесса растет, и люди, по выражению одного из ярких мальтузианцев В. Фогта (США), «размножаются с безответственностью трески». Значит, Т. Мальтус, хотя и поспешил с расчетами на 150-200 лет, но оказался прав? Так ли это? Сразу же скажем, что ни одна концепция, даже самая реакционная, если она распространена и долговечна, по целям и аргументам не может быть только ошибочной или только правильной. Даже мальтузианство, евгеника и другие, реакционные тенденции, преследуя отнюдь не гуманные цели, содержат наблюдения, факты, обобщения - элементы, заслуживающие внимания и использования, т.е. критического анализа.

Напомним основные постулаты классической теории Т. Мальтуса. Главное положение (которое почему-то упускается или сма- зывается и сторонниками, и критиками мальтузианства): в человеческом обществе, как и среди животных, господствует абсолютный биологический закон безграничного размножения особей. Его проявлениями выступают широко известные прогрессии: размножение, воспроизводство (увеличение численности населения) происходит в геометрической прогрессии (удвоение каждые 20-25 лет), а накопление, производство средств существования - в арифметической прогрессии. Эти постулаты Т. Мальтус вывел из наблюдений за увеличением численности населения в Северной Америке (куда была интенсивная иммиграция населения, на что обратил внимание в свое время Н.Г. Чернышевский, подвергая критике закон Мальтуса), используя труды своих предшественников, в частности М. Геля, впервые выдвинувшего положение о размножении населения в геометрической прогрессии. Т. Мальтус, говоря об арифметической прогрессии накопления средств существования, опирался также на получивший известность к тому времени так называемый закон убывающего плодородия почвы. Именно данными постулатами объяснял Т. Мальтус не только демографические явления - высокую рождаемость, плодовитость, смертность и др., но и социальные процессы, бедность, необеспеченность большинства населения и т.п. Следует заметить, что свои законы Т. Мальтус не относил вообще к населению. Он видел социальное и классовое неравенство, которое обусловлено слишком высоким уровнем размножения бедных, от которого зависит и само социальное неравенство, бедность: «Причина бедности мало или совсем не зависит

от образа правления или от неравномерного распределения имущества»¹, а исключительно от несдерживаемой, бесконтрольной высокой рождаемости бедных. Названные выше прогрессии неизбеж- но (повторим - в силу естественного закона) приводят к накоплению «лишних людей», необеспеченных средствами существования, а отсюда конфликты, социальные и политические потрясения, войны, массовые болезни»². «На великом жизненном пиру, - пишет Т. Мальтус, - нет для него (лишнего человека. - Ю.Л.) места. Природа повелевает ему удалиться и не замедлит сама привести в ис- полнение свой приговор». И этот приговор - бесчеловечные способы, ведущие к сокращению непропорционально высокой по отношению к средствам существования численности людей (прежде всего беднейшего населения).

Закон Мальтуса санкционирует не только эпидемии, голод, но и войны, сокращение всеми способами рождаемости, плодовитости и пр. Здесь не нужно доказывать его реакционный характер, который стал буквально находкой для сил, способствующих разжиганию войны, конфликтов, национальной розни, для тех, кто выступает против социальной политики охраны жизни и здоровья, охраны материнства и детства, поощрения рождаемости, развития профилактики заболеваний, санитарно-противоэпидемических мер и т.п. В таком ракурсе мальтузианство - обоснование и воплощение антисоциальной политики и человеконенавистнических идей. В свое время А. Бебель, объясняя растущую популярность мальтузианства, прежде всего на его родине Англии, заметил: «Мальтус в нужный момент сказал для английской буржуазии (всячески препятствующей проведению социальной политики из-за своих корыстных интересов. - Ю.Л.) нужное слово».

Реакционная тенденция мальтузианства получила одобрение и поддержку у некоторых исследователей этой теории уже в XX в. и даже в наши дни У.С. Томсон (США) писал: «Единственным верным способом ослабить давление населения и напряженность, и волнения, которые оно вызывает, является контроль над рождаемостью. Альтернативой такому контролю может быть возвращение к высокой смертности из-за голода, нужды и болезней и, возможно, горячая война в недалеком будущем»³. У. Фогт писал в книге «Путь к спасению», что всеми способами вплоть до атомной бомбы нужно сократить численность населения до 900 тыс. человек (вме-

Мальтус Т. Опыт о законе народонаселения. Т. II. - СПб., 1868. - С. 341. Там же. - С. 12.

Tomson W.S. Population and Progress in the East. - Chicago, 1959. - P. 339-340.

сто 4,5-5,0 млн), а его единомышшенник К. Сакс в книге «Мировой взрыв населения» утверждал, что рост населения сдерживается войнами, голодовками, болезнями, что нужно установить «норму рождаемости» до «умеренного уровня» и т.п.

Не продолжая далее перечень высказываний в духе реакционного мальтузианства, скажем, что Т. Мальтус, как и его предше- ственники и последователи, если отсечь реакционную, антинаучную тенденцию их теорий, одними из первых обратили внимание на значимость процессов воспроизводства населения в историческом развитии и, если угодно, и (хотя и с обратным знаком) в общественном здоровье, и здравоохранении. Они были первыми, кто обосновывал идею демографического детерминизма. И хотя эта идея объявлялась как ненаучная, антимарксистская, она при ее диалек- тико-материалистической интерпретации может и должна рассматриваться как важное звено исторического процесса, немаловажный фактор демографической (как и всей социальной) политики. Непозволительно только считать демографический детерминизм основным, ведущим, определяющим условием и фактором исторических процессов, фактором обусловленности здоровья и здравоохранения.

Демографический детерминизм - основное направление и в неомальтузианстве, получившем, как сказано, широкое распространение в XX в., особенно в его второй половине.

Бескомпромиссные, прямые требования сократить численность населения всеми способами вплоть до ядерной войны сегодня не могут получить общую поддержку, несмотря на апелляции к «духовному учителю» - Т. Мальтусу. Не тот век, не то время - демократическая тенденция. Более того, не все сторонники демографического или популяционного детерминизма считают единственным средством сокращения численности населения уменьшение рожда- емости, плодовитости вплоть до запрета - моратория на рождения. Выдвигаются другие предложения: не сокращать смертность, ограничивать всеми экономическими, социальными, морально-этическими средствами размеры семей, перестроить в сторону сокращения численности населения всю демографическую политику государства. Такого рода предложения исходят из признания несоответствия числа людей экономическим возможностям общества. Понятно, что это относится прежде всего к экономически менее развитым странам, пока не способным обеспечить все население хотя бы минимумом жизненных благ, рабочими местами. Но именно в них продолжается неадекватный социально-экономическим условиям

бурный рост населения. Следовательно, проблема регулирования его состава и численности приобрела особую значимость. И попытки, в том числе с использованием соответствующего законодательства, экономических и иных мер, направленные на сдерживание естественного прироста населения, подчас никакого прямого отношения к мальтузианству не имеют. Они объясняются политической и социально-экономической ситуацией. Вспомним конк- ретные меры демографической политики правительства Китая, население которого превысило 1,4 млрд чел., правительственных кругов Индии, приближающейся к 1,1 млрд жителей, и пока еще сравнительно с численностью населения с ограниченными материальными ресурсами этих стран.

Обычно правящие круги, ученые, общественные деятели этих и других стран, проводящих политику сдерживания «давления насе- ления», понимают, что главный путь решения проблемы регулирования населения - путь социально-экономического развития, который исключает монополию идей демографического детерминизма, идей мальтузианства, хотя и учитывает его. Об этом, например, свидетельствуют позиции делегаций большинства стран, в том числе развивающихся, на международных форумах ООН, ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНЕСКО и др., на специальных конференциях по народонаселению (Бухарест, 1974 г.; Мехико, 1984 г.; Стокгольм, 1992 г. и др.). Так, большинством голосов представителей 148 стран на Международной конференции по народонаселению в Мехико был принят «Всемирный план действий в области народонаселения», в котором подчеркнуто решающее значение влияния социально-экономического развития на демографические процессы и отмечено, что демографическая политика является составляющим элементом социально-экономической политики. Определяющая роль социально-экономических факторов во влиянии на динамику народонаселения, его состав и численность подтверждается опытом Японии, Франции и других стран, в которых за короткий срок существенно изменилась численность населения. Самый убедительный пример решающей роли социально-экономических и политических воздействий на численность и состав населения, на его воспроизводство - драматическая ситуация в России после перестройки в 1991 г., о чем мы говорили выше.

Иногда демографическую политику, направленную на сокращение численности населения, и ее теоретические аргументы ошибочно, как мы показали, принимают за мальтузианство или неомальтузиантство. Таковой считают и так называемую теорию оптимума населения,

которая должна рассматриваться с двояких позиций. С одной стороны, она действительно представляет собой новейший вариант этой теории, так как исходит из постулата демографического детерминиз- ма всех процессов и явлений в обществе, в том числе состояния здоровья. С другой стороны, это концепция, стремящаяся определить действительно оптимальную численность и состав населения, наиболее адекватные социально-экономическим условиям жизни населения, т.е. не как решающий, определяющий фактор, а как одно из важных социально-экономических и демографических условий.

Формально и представители первого, неомальтузианского варианта используют привлекательные, демократические аргументы. Они заявляют, что на Земле и в каждой стране нужно установить такую численность населения и соответственно отрегулировать его воспроизводство, которые бы отвечали оптимуму жизненных благ для каждого, прежде всего адекватный человеческим потребностям размер дохода, заработной платы, так как численность и состав населения формируют условия и образ жизни, материальное благополучие и пр. Именно оптимальная численность благотворно скажется на здоровье населения, здравоохранении. Кажется, что это действительно гуманная, взвешенная концепция и в духе теории факторов обусловленности здоровья. Однако никто из создателей и сторонников ее не решился определить лимит оптимума населения, так как ясно, что он должен быть значительно меньше наличной численности людей. А как добиться радикального сокращения? За сторонников этой теории ответили на вопрос приверженцы явного мальтузианства - Фогт, Томсон и другие, которых мы называли: оптимум сегодня - не более 1 млрд человек. Если принять эту цифру и способы сокращения населения, которые рекомендуют мальтузианцы, то чем теория оптимума населения в данном варианте отлична от их взглядов?

Первая же точка зрения на оптимум населения заслуживает внимания и использования в демографической политике¹.

Теория конвергенции общественных систем, здоровья населения и здравоохранения имеет отношение ко многим концепциям и осо-

¹ Подробное изложение демографической ситуации, прежде всего в развивающихся странах, и теории неомальтузианства, см. в Лисицын Ю.П., Перекопская Л.Г. Демографический взрыв и неомальтузианство. - М.: Медицина, 1979.

бенно теории «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации, так как она доказывает возможность и целесообразность создания единого общества - единой общей цивилизации с ее подсистемами - здравоохранением, просвещением, производством и т.п., даже единой общей массовой культурой на основе сглаживания различий общественных систем. Ее сторонники [социологи, политологи, например, Гелбрайт (США)] оперируют, в основном, доказательствами схожести, одинаковости проявлений научно-технического прогресса, достижений техники, технологий в разных развитых странах. На этой основе создавались получившие широкую известность и подвергаемые критике в марксистской литературе теории технической цивилизации, единой или близкой для всех стран, - «постиндустриального общества», «технотронной эры» и т.п. Цивилизация вбирает в себя все передовые научно-технические достижения, более того, экономические, производственные, организационные структуры и процессы, цивилизации, где реализованы синтез, «спаяние» различных социально-экономических и политических систем (в том числе капиталистической и того, что было выгодно и полезно взять от социалистической системы, например, методологию и технологию планирования, прогнозирования, конкретные технологии, механизм государственного регулирования народного хозяйства и мн. др.). Все же политические, социальные и прочие отличия общественных систем конвергируются при создании такого «гибрида» нового общества, новой цивилизации, в котором будет сформированы и новая «планетарная идеология», «глобальное мышление» и т.п. Создатели и сторонники этой теории, названной биологическим термином, заимствовали из естественных наук идеи сглаживания некоторых различий животных и растений, образования комплексов инстинктов и других поведенческих реакций, маскировки, мимикрии и т.п. Но какое же отношение теория конвергенции общественных систем имеет к медико-биологическим, демографическим проблемам, здоровью и здравоохранению? Если встать полностью на точку зрения советских философов и социологов 70-80 гг., которые рассматривали эту теорию исключительно с классовых позиций как антикоммунистическую, как «стержень буржуазного реформизма» и т.п. и исключали ее, отсекали, отбрасывали, то нам следует поступить также. Однако, не занимаясь подобного рода методологическим анализом и не пытаясь ревизовать ее идеологическую сущность, отметим, что идеи конвергенции получили широкое концептуальное распространение (и не только в философии, социологии, политике и пр.); они проникли

и в теоретические обобщения в области демографии, общественного здоровья и здравоохранения. И хотя трудно найти авторов или специальные, посвященные теории конвергенции труды медиков и демографов (во всяком случае нам это не удалось), некоторые аспекты такого рода концепции можно определить, подобно тому, как можно натолкнуться на идеи «теории факторов» и других распространенных теоретических схем.

Прежде всего теория конвергенции концентрирует внимание (наблюдения, факты, обобщения) на перспективных, прогрессивных технологиях и научно-технических достижениях индустриальных государств и обществ, которые должны быть исследованы и с точки зрения их отношения к медико-демографическим процессам, общественному здоровью и здравоохранению, т.е. представляется обширная научно-техническая информация для использования. Теория конвергенции, говоря о конструировании общих условий, технологии и социально-экономических процессов и структур, дает богатые сведения, которые дополняют и развивают концепцию формирования и устранения факторов риска здоровью и демографическим явлениям, формированию здорового и нездорового образа жизни, экологической обстановки и пр. Являясь, по существу, моделью, каркасом будущего конвергированного нового общества, она включает в себя разработки блоков, узлов, структур этой модели, в том числе здравоохранения, народонаселения и др., которые целесообразно тщательно изучить и использовать все полезное. Например, идеи (модель) конвергенции касаются создания наиболее оптимальной структуры здравоохранения в экономически развитых странах, идущих по пути интеграции, по сути, конвергенции (вспомним о Европейском Сообществе и его структуре и т.п.). Сегодня во многих, даже индустриальных, развитых странах, видящих дефициты, недостатки организации социальной, медицинской помощи, идет энергичная реформа, которая близка к идеям конвергенции: создаются различные формы общественных систем здравоохранения, вбирающие в себя позитивные механизмы и структуры страховой медицины (государственной, социальной и добровольной), государственных, правительственных бюджетных служб, частной медицины, служб здравоохранения общественных и религиозных организаций и других форм, используя опыт разных стран и рекомендации ВОЗ и других международных агентств. На создание общественной системы здравоохранения, «конвергирующей» позитивный опыт других стран, направлена и реформа здравоохранения в России, где с 1991 г. вводится медицинское страхование

(обязательное, государственное и дополняющее его - добровольное, частное), сохраняется и модернизируется государственная система органов и учреждений здравоохранения, используются религиозные и другие негосударственные организации и частная практика. Такая система может быть успешно интегрирована в межнациональные, международные организации здравоохранения и народонаселения.

Как отмечалось, канвой медико-биологизаторских теорий являлись и остаются биологические процессы, на которые «накладываются» социологические, психологические «узоры». Самое общее название их и в то же время самостоятельное значение - социобиологические. Попытки трактовать социальные явления, в том числе здравоохранение, объяснение демографических процессов и характеристик здоровья (т.е. категорий «здоровье» и «болезнь») на основе законов биологии, биологических процессов, поведения животных производились давно. Вспомним теории нарушений адаптации, бихевиоризма, социал-дарвинизм, евгенику и другие теории прошлого и их отголоски в XX столетии вплоть до сегодняшнего времени. Напомним и о преемственности идей в теоретических обобщениях, начиная с натурфилософских гуморальных и солидарных учений. И хотя здесь нет прямого, так сказать, биологизма, но натурфилософское и в последующем связанное с естествознанием, экспериментальной биологией, физиологией, психологией влияние остается.

Начнем анализ не с самых «старых», идущих от XIX в., теорий, а, пожалуй, с самых «молодых» медико-биологических концепций, ставших широко известными с 70-х гг. и затрагивающих наиболее широкий и наиболее дискуссионный аспект теоретических обобщений. Прежде всего, это собственно «социобиология», хотя к этому направлению непосредственно примыкают этология - этологизм, экология как теоретическая концепция и ее социальный аспект - социальная экология.

В современной философской, социологической и медицинской литературе о концепции социобиологии Э.О. Уилсона, К. Ламздена и других современных энтомологов, биологов, философов, стали го- ворить и спорить в основном, в критическом плане с момента выхода первой фундаментальной работы «Сообщества насекомых»

Э.О. Уилсона в 1971 г., а затем и последующих трудах по социобиологии, прежде всего «Прометеев огонь. Размышления о происхождении разума» Э.О. Уилсона и К. Ламздена (1983 г.). Авторов упрекали за методологические, в духе механистического материализма и откровенного биологизма ошибки, упрощения и т.п.¹ Действительно, методологическая, философская основа этого варианта социобиологии требует принципиального критического подхода, хотя бы за то, что, пытаясь с позиций биологии, физиологии, генетики и пр. объяснить происхождение и эволюцию сознания, они, как и вульгарные материалисты прошлого, подменяют понятие со- знания, психики органом, их продуцирующим, - мозгом, процессами, в нем происходящими, явно упрощая и нарушая диалектикоматериалистический подход к этой непростой, но методологически решенной проблеме. Повторяем, хотя человеческое сознание, психика базируются на деятельности головного мозга, какой бы сложный эволюционный, генетический путь он не прошел в своем раз- витии, воплощая все видовые и другие изменения и приобретения животного мира, ум и мозг - принципиально разные, а не тождественные понятия и, как известно, мыслит не сам мозг, а человек с помощью мозга. Только на основе биологии, без социологии и материалистической, диалектической философии это понять и объяс- нить невозможно. Но именно таковы попытки определения сознания социобиологами.

Однако мы не будем более останавливаться на подобной методологической стороне концепции, так как нас, прежде всего, ин- тересует вклад социобиологии в развитие теории медицины, отношение к проблеме «здоровье - болезнь». Можно, конечно, утверждать, что социобиология к медицине и здравоохранению прямого отношения не имеет. Но, во-первых, она формирует фундаментальные положения и подходы, которые можно приложить к объяснению общих проблем этиологии и патогенеза, следовательно, стратегии и тактике охраны здоровья, лечению и профилактике; во-вторых, несмотря на дискуссионность, содержит оригинальные, перспективные заключения.

Социобиологи утверждают, что всякого рода животные сообщества, имея, так сказать, социальную форму общения, образ жиз- ни и т.п., располагают всегда биологической, наследственной, ген-

¹ См.: Лисицын Ю.П., Петленко В.П. Детерминационная теория медицины. - СПб.: Гиппократ, 1992. - С. 183-190; Карпинская Р.С., Никольский С.А. Критический ана- лиз социобиологии. - М.: Знание, 1985.

ной природой. Даже у человека, создавшего культуру, систему межличностных, человеческих отношений, остались биологические, неустранимые «филогенетические следы». Более того, в основе его природы, следовательно, поведения лежит генотип в конкретной окружающей среде, ставшей современной цивилизацией. Таким образом, именно эта триада: генотип - среда - цивилизация детерминирует статус и эволюцию человека и, следует думать, - его здоровье и болезни. Триада составляющих с базисной ролью генотипа определена социобиологами как концепция генно-культурной коэволюции. В соответствии с ней ставится задача выявления и изучения факторов жизнедеятельности человека с позиций биологического детерминизма и создания «биограммы» (нужно думать биологического алгоритма, модели) человека. Здесь социобиология перекликается с другими концепциями вплоть до психоаналитической психосоматики, конструирующей своего рода психобиограммы, позволяющие раскрыть механизмы некоторых патологических реакций. Исследование биологической модели - биограммы человека исходит также из того, что человек вобрал в себя эволюцию многих поколений различных видов живых существ и природных факторов, к которым добавляются факторы человеческих отношений, цивилизации. В конечном итоге, утверждают социобиологи, человеческое поведение обусловливается генетически. И хотя этот тезис для многих ученых спорен, так как признанным является способность передавать генетически не алгоритмы поведения, не профессиональные и социальные качества, а предрасположение, так сказать, факторы генетического риска или благоприятствования (что относится и к здоровью, и к болезням), социобиологи настаивают на генетическом обусловливании поведения. «Вопрос уже не в том, обусловливается ли человеческое (со- циальное) поведение генетически. Вопрос в том - насколько», - писал Э.О. Уилсон¹.

Важное для теории и практики медицины положение - выявить, определить ценность, значимость для охраны и укрепления здоровья одних и вред других биологических предпосылок в его организме, вобравшем в себя, как отмечалось, признаки, симптомы эволюции многих видов живых организмов. А для этого следует изучать и оценивать социальную эволюцию (социальное поведение) живых существ. Здесь социобиологи вплотную подошли к ос-

¹ Цит. по: Лисицын Ю.П., Петленко В.П. Детерминационная теория медицины. - СПб.: Гиппократ, 1992. - С. 185.

новным положениям этологов, о чем будет сказано далее. Отправное положение заслуживает внимания: из отдельных наблюдений поведения животных, прошедших длительную эволюцию, найти стигмы человеческих отношений, преформированных культурой и цивилизацией, для объяснения его поведения, образа жизни как формы социальной, человеческой деятельности и понимания на этой основе некоторых, возможно, весьма значимых аспектов здоровья и демографических явлений. В работах социобиологов наме- чено исследование фактов, условий наследственной предрасположенности к поведенческим актам человека, к ряду поведенческих реакций, например вкусовым ощущениям младенцев, общим с некоторыми животными, формированию цветового зрения, сходству выражения эмоций и др., что имеет прямое отношение к медици- не, физиологии, патологии.

Таким образом, рассматриваемый новейший вариант социобиологии представляет собой общее введение в биологические осно- вы поведения и (через него) биосоциального анализа здоровья человека. Хотя он является воплощением биологического детерминизма, для современных медицины и здравоохранения может служить противоядием против чрезмерного социологизаторства, сведения проблем здоровья и болезней исключительно к социологическим решениям. Социобиология помогает найти «золотую» середину между биологизаторскими и социологизаторскими оценками человека, его поведения, образа жизни, здоровья и на основе диалектического материализма трактовать эту «золотую линию» как новое, присущее только природе человека качество, сплав биологического и социокультурного.

В 1973 г., к немалому удивлению медиков и биологов, Нобелевская премия за «фундаментальные исследования в области физиологии, имеющие непосредственное отношение к человеку или за разработку новых методов лечения заболеваний» была присуждена зоологам К. Лоренцу, Н. Тинбергену и К. Фришу, известным своими исследованиями поведения животных - этологии. В мотивировке решения Королевского Каролинского института о Нобелевской премии говорилось, что исследования лауреатов в области этологии обосновывают «способы адаптации биологических свойств человека с целью профилактики дезадаптации и заболеваний. Это-

логические методы могут объяснить, как определенные физиологические стимуляции могут вести не только к патологическому поведению, но и к таким заболеваниям, как гипертония или инфаркт миокарда¹. И хотя сами лауреаты не разрабатывали моделей патогенеза этих и других заболеваний на основе результатов этологических исследований, их концепция, как и другие варианты социобиологии, правомочна рассматриваться в качестве одного из ведущих медико-биологических объяснений.

Но вначале о термине «этология». В середине XIX в. он применялся философом и экономистом Дж. С. Миллем как один из аспек- тов этики, человеческого поведения. В 1859 г. его применил французский зоолог Ж.Сент-Иллер для обозначения науки о поведении животных. Однако известность этологии как учения о поведении не только животных, но и человека и, следовательно, ее медицинский аспект, датируется началом 50-х гг. XX столетия с момента выхода книги Н. Тинбергена «Изучение инстинкта» в 1951 г. Правда, основные принципы этологической концепции были сформулированы еще в 30-х гг. К. Лоренцем, который уже тогда утверждал, что у животных существуют «врожденные формы поведения, инстинктивные движения». Это основное положение экологии, которую правильнее всего определить как биологическую науку об инстинктивном поведении животных, сохраняется в этологии до сих пор и стало распро- страняться и на человека.

Этология как ветвь биологии накопила много наблюдений, объясняющих поведение животных на основе безусловно-рефлекторных, врожденных, передаваемых по наследству и приобретенных в различных природных условиях и внутри межвидовых сообществ. Эти наблюдения сгруппированы в характерные, стойкие поведенческие моторные и, если можно так сказать, психоэмоциональные акты, реакции. В числе их так называемые паттерны - моторные, двигательные реакции, которые происходят, как и они сами, в ответ на характерные, специфические для вида стимулы или релизеры поведения. Эти стимулы имеют специфическую для вида конфигурацию, вызывают, как сказано, специфические инстинктивные реакции. Их этологи считают сигнальными или ключевыми. Способность выбрать и специфически ответить на релизеры, особенно в критической, экстремальной ситуации во многом определяет выживаемость, следовательно, приспосабливаемость

¹ См.: Лисицын Ю.П. Здоровье населения и современные теории медицины. - М.: Медицина, 1982. - С. 169.

к окружающей среде и ситуации. Этот механизм, передаваемый по наследству, не только адаптогенный, но и эволюционный, фактор естественного отбора в духе учения Дарвина.

Этологи считают, что и человек впитал в свою природную, биологическую основу такие же инстинктивные реакции, эмотивные комплексы, т.е. устойчивые инстинктивные формы поведения, которые можно выделить, изучить с помощью методов, применяемых этологами (наблюдения, анализы по строгим детальным биограммам поведения, статистического исследования, моделирования, особенно сравнения поведения человека и животных). И на основе такого рода анализа определить и объяснить механизмы таких инстинктивных действий, как агрессивность, импульсивное поведение, сексуальные реакции и мн. др., присущее и человеку и имеющее прямое отношение к его здоровью. Для этологов, как и для представителей фрейдизма, теории социальной дезадаптации и др., характерно противопоставление природной среды, к которой на протяжении всей своей истории приспособился человек и которая определила его эмоционально-инстинктивный комплекс, и окружающей цивилизованной, так сказать, культурной, созданной са- мим человеком среды, все более чуждой его природным задаткам. По существу, и они вносят свой вклад в представления об усиливающемся конформизме человека в мире современной цивилизации. Это растущее несоответствие ведет к увеличению напряженности человеческих отношений, срывам, невротическим реакциям, одним словом, к заболеваниям. Концепция, достойная внимания и изучения (как и теории социальной дезадаптации, неофрейдизма и др.). Более того, этологи, подобно представителям других социобиологических концепций, вносят свой вклад в создание, по существу, единой социобиологической доктрины или теории, где проблема конформизма, противостояния человека, его природной основы искусственной цивилизованной среде имеет ключевое значение.

В работах этологов и их последователей даны в духе социобиологии (и не ошибемся, если скажем генно-культурной коэволюции и т.п.) примеры такого рода конформизма при анализе условий образа жизни населения в развитых странах. Они, в частности, говорят о «растворимости человека» - перенаселенности; «перенасыщенности контактов» - невротизирующей потере дистанции; монотонной работе, сверхспециализации в профессии; обезличенности природы человеческого «Я»; исчезновении большой семьи и малой семье; «потерях связей» с другими людьми - потребности человека

в общении с другими людьми; «деромантизации отношений» полов, сексуального поведения, прекращении влюбленности; песси- мизме и отсутствии перспектив, агрессии окружающих и т.п. психобиологических и социальных поведенческих аспектах такого рода отчуждения, конформизма, в конечном итоге имеющего биологическую основу.

Среди всех подобных реакций и инстинктивных комплексов особое внимание этологи по аналогии с животными придают агрессии. Тема агрессии как врожденного инстинкта в поведении людей, якобы объясняющей не только отдельные поведенческие реакции индивидуумов, но имеющей и социальное значение - поведение толпы, групп людей, даже популяций, стала весьма попу- лярной и распространенной после выхода книги «Так называемое зло. К вопросу об естественной истории агрессии» К. Лоренца в 1963 г. Книга стала широко известной под названием «Об агрессии». К. Лоренц называет агрессию, унаследованную от животных, «пагубным по своим размерам инстинктом», дурным наследием, которое «по сей день сидит у нас в крови». Агрессия - «генетичес- кий рок человечества»¹.

Основатели этологии пытаются рассматривать ее как средство регулирования социальных конфликтов, решения общечеловеческих проблем, проблем, требующих социальной и психологической адаптации, в том числе здравоохранения, во всяком случае, по словам Н. Тинбергена, спасительная миссия этологии - вывести человечество из тупика, из деградации, снять «симптомы бихевиорального стресса», социальной дезадаптации и т.п.²

Мы постараемся кратко изложить один из популярных вариантов теории в духе социобиологических воззрений - концепции чело- веческой или социальной экологии. И хотя термин «экология» был введен немецким естествоиспытателем XIX в. Э. Геккелем (1866 г.), определившим ее как науку, изучающую связь организмов с окружающей средой, возможности использования ее постулатов для объяснения поведения человека, его здоровья, воспроизводства поколений, даже для создания целого учения о социальной эколо-

Lorenz К. Das sogenannte Bose. On aggression. - N.J., 1967. - S. 16. Тинберген Н. Поведение животных. - М.: Мир, 1978.

гии, до 20-х гг. настоящего столетия не предпринимались. Лишь в 1921 г. американские социологи Р.Э. Парк и Э. Бюргесс ввели в литературу и обосновали понятие «человеческая экология», которая стала очередной попыткой переноса в социологию основных положений экологии животных и на этом основании построения медико-биологической теории.

Прежде всего, уточним понятие «экология», под которым понимают вообще науку (или отрасль биологии) о влиянии природной среды на животных, насекомых, даже растения. Такая трактовка термина неточна.

Правильнее рассматривать экологию как науку, изучающую образ жизни животных и растений в конкретных природных условиях.

Главные категории экологии животных и растений - биотоп (место обитания) и биоценоз (взаимоотношение организмов, со- жительство). Именно в такой интерпретации Р. Парк и Э. Бюргесс и их последователи пытались объяснить общественные отношения с помощью современных положений экологии животных и растений.

Вплоть до настоящего времени важнейшим объектом такого приложения биологических представлений остается человеческая община и общество в целом. Чаще всего представители человеческой экологии под общиной понимают совокупность людей, объединенных общностью места обитания (биотопом). Именно на общине, как на модели, отрабатываются все основные теоретические построения. При рассуждениях о характере общины обнаруживается тесная связь с органической теорией создателя социал-дарвинизма Г. Спенсера. Общество людей, община рассматриваются как коллективный организм («суперорганизм»). При этом человеческая жизнь, жизнь общины, общества - «суперорганизма» - воплощает в себе два уровня жизненной организации: так называемой биотической (биологической) или субсоциальной и культурной или социальной.

Такие представления, несомненно, - шаг вперед по сравнению с откровенно биологизаторскими воззрениями Г. Спенсера, который взгляды Ч. Дарвина механистически перенес на «социальный организм» - человеческое общество, так как здесь признается роль «культурного», социального уровня. Вместе с тем при трактовке этих уровней социальные (человеческие) экологи исходят из положения о борьбе за существование как основной биологической закономерности развития общины и других социальных структур вплоть до всего человеческого общества. С их точки зрения, глав-

ным в человеческих взаимоотношениях также является биологическая конкуренция.

Обращаясь к «социальному организму», в частности к общине, социальные экологи наряду с конкуренцией называют другие факторы и движущие силы, представления о которых заимствованы ими из экологии животных, например, такие понятия, как корреляция (согласование) и адаптация (приспособление), действующие в процессе взаимоотношений людей друг с другом и со средой обитания. Складывается своеобразный «треугольник» действующих сил, которым подчинена жизнь общины: конкуренция, корреляция, адаптация. Итогом такой «жизненной динамики» выступает то, что экологи называют конкурирующим сотрудничеством.

Это положение о конкурирующем сотрудничестве - одно из центральных в концепции социальной экологии. Оно непосредственно ведет к важнейшему выводу о возможностях в рамках существующего строя достичь социальной гармонии, равновесия, которым должно быть подчинено развитие общины и общества. Этой «гармонии» общества служат и другие «законы» и «принципы», о которых говорят социальные экологи, и в их числе принципы «господства» и «последовательности». Они, по мнению социальных экологов, также зависят от основного биологического закона - конкуренции и функционируют как ее проявление. Принцип господства - установление порядка в «суперорганизме» - обществе, государстве. Причем это объяснение вытекает якобы из самой природы об1щшы и общества в целом, которая существенно не отличается от сообщества животных.

К этому же ведет и другой экологический принцип - принцип последовательности, т.е. развитие общины через строго определенные стадии, подобные стадиям биологической эволюции, на каждой из которых достигается более или менее постоянное равновесие взаимодействующих сил и процессов.

Доктрины социальной экологии рассматриваются в качестве универсальной теории, своеобразной «науки наук», «биологической экономии», с позиций которой пытаются объяснить сущность болезней, демографических процессов, лечебных и профилактических мер и др. Социальная экология, например, как и мальтузианство, и другие натуралистические социобиологические теории, выводит демографические процессы и явления из биологических - экологических проявлений образа жизни животных популяций. Численность и состав населения, в конечном счете, определяются «конкурирующим сотрудничеством» внутри человеческой популя-

ции. Именно внутривидовые отношения в общине, в этой своеобразной экологической нише, ее природные условия определяют взаимоотношения человеческих особей, в том числе репродуктивные, в соответствии с экологическими законами, о которых мы упоминали, и особенно принципом территориальности - привязанности всех процессов жизнедеятельности к определенной экологической обстановке.

С 60-х гг. появляются исследования, авторы которых (например, автор фундаментального труда «Человеческая экология и здравоохранение» Э. Роджерс, 1960 г.) пытаются трактовать важнейшие теоретические проблемы медицины с позиций социальной экологии, т.е. обобщения по медицинской экологии. Как и представители этологии, они находят социобиологические, природные, экологические основы таких процессов и явлений, оказывающих воздействие на здоровье (заболеваемость, смертность, инвалидность, более того, характер и структуру здорового и нездорового образа жизни), как то: географические - климат, топография местности, естественные ресурсы; экономические и технические - природа и организация промышленности в определенной местности, профессиональное распределение; культурные, включающие «кроме искусства, моральные заповеди и запреты»; политические и административные меры - установление тарифов, налоги, иммиграционные законы, правила пользования общественными институтами и пр. (Р. Мак-Кензи, 1961 г.). Э. Роджерс, кроме того, к числу экологических факторов и процессов, влияющих на здоровье, от- носит «неспособность личного или социального приспособления: развод, оставление семьи, алкоголизм, наркомания, преступления и правонарушения, незаконнорожденность, проституция, психические заболевания и т.д.»; «дефекты общественной организации: безработица, крайности нищеты и богатства, плохое правительство и коррупция, чрезмерные предрассудки, невежество, отсутствие таких жизненно необходимых общественных услуг, как здравоохранение, образование и пр.». Подобно этологам, представителям собственно социобиологии, теории социальной дезадаптации, фрейдизму и его вариантам и пр., человеческие экологи также постулируют конформизм человека, популяции и окружающей природной и в еще больше степени цивилизованной, технотронной среды, конформизм, который приводит к дезадаптации, даже дегенерации личности - к заболеваниям. Конформизм - многомерный симптом дезорганизации конкурирующего сотрудничества: конкуренции, адаптации и корреляции, а также стрессорных ситуаций, возника-

ющих вследствие конформизма отношений внутри экологических ниш и сообществ.

Методологически важно уйти от крайностей - биологизации и социологизации, считая экологию человека новым, высшим каче- ством, сплавом основ теории биологии и социологии, социального и биологического; и как для всех вариантов социобиологии - избегать биологизаторства, присущего всем натуралистическим теориям, несмотря на то, что человек не исключительно социальное существо, но и фактор биологической эволюции. Значение такого подхода в здравоохранении за рубежом особенно велико, так как в ряде стран гигиена рассматривается лишь с позиции санитарно- технических мероприятий, следовательно, не может заменить экологии, экологического подхода, который, в отличие от нее (и социальной медицины, социальной гигиены), дифференцирующей факторы окружающей среды, берет их в совокупности, комплексно. Экология человека XXI в., сформировав свои основы и принципы в качестве одной из теорий социобиологии (и даже новой науки, нового подхода), только начинает свое развитие, имея целью определить, исследовать, указать пути реализации создания оптимальных для жизнедеятельности, расцвета физических и духовных сил человеческих популяций условий окружающей среды. Задача общества - реализовать эти условия.

Наряду с перечисленными выше концепциями в ХХ в. действуют холизм, организмизм, но большее значение имеет концепция неогиппократизма, которая начала формироваться в 20-30-х гг. после Первой мировой войны, когда вновь с большей силой стали заявлять о себе плоды научно-технического прогресса, новой волны технической революции, новых технологий. Наряду с несомненными техническими достижениями, преобразующими и медицину, особенно диагностику, и лечение заболеваний, усилившейся спе- циализацией, дифференциацией, образованием новых дисциплин, новых отраслей (вспомним хотя бы о возникновении и развитии рентгенологии), медицинский мир, выдающиеся ученые все с возрастающей тревогой стали наблюдать разрушающее прогрессивные традиции медицины целостное восприятие больного человека, его индивидуальности, влияние сверхспециализации, сверхтехнизации, натиска новых лабораторных, инструментальных и других методов

обследования и врачевания, приводящих к «машинизации» мышления, отрывающего больного от врача. Этот симптом, не без основания, в последующем определили как дегуманизацию в медицине, и он нуждался не только в диагностике признаков кризиса клинического мышления, стратегии и тактики ведения больного, но и в устранении в интересах больного человека, в интересах гуманизма. Именно в эти годы все чаще из уст известных медиков стали раздаваться тревожные голоса о нарастающем кризисе медицины, главным образом ее клинических отраслей и дисциплин. Так, страстный призыв остановить кризис в хирургии, как отмечено, прозвучал в выступлениях выдающегося отечественного ученого профессора С.П. Федорова (его статья «Хирургия на распутье»). Тогда же стали раздаваться призывы вернуться к старой, доброй, проверенной тысячелетним опытом традиции клинической медицины, воплощением которой заслуженно считался «отец медицины» Гиппократ. «Назад к Гиппократу!» - таков путь выхода из кри- зиса. Попытки ревизии и модернизации учения Гиппократа в современных условиях как направление, теория медицины получили наименование «неогиппократизм». Термин, предложенный итальянским историком медицины А. Кастальони, вскоре был использован английским клиницистом, представителем так называемой конституциональной медицины А. Кавадиасом, французскими историками медицины П. Леньель-Лавастином и М. Мартини. Последние внесли наибольший вклад в формирование концепции неогиппократизма и ее неразрывной части - биотипологии - и были одними из активных организаторов созываемых до сих пор международных научных конгрессов по неогиппократизму, издателями и соавторами фундаментальных трудов по неогиппократизму и биотипологии и прежде всего получившего широкую известность «Трактата о биотипологической медицине» (1955 г.).

Как известно, медицина Гиппократа и его традиция основывается на всестороннем индивидуальном подходе, учении об основных типах телосложения и темперамента (сангвиниках, холериках, флегматиках, меланхоликах, определяемых составом жидкостей, первоэлементов и их соотношением в организме, т.е. гуморальной концепцией) - ориентирах в диагностике (каждый тип предрасположен к определенным заболеваниям) и лечении; учете условий и образа жизни больного; соблюдении принципов приписываемого «отцу медицины» врачебного морально-этического кодекса - «клят- вы Гиппократа», концентрирующей гуманные и высокопрофессиональные требования к поведению врача: 1) приносить пользу и не

вредить (non nосеrе!); 2) противоположное лечить противоположным; 3) помогать природе, сообразуя свои действия с ее усилиями избавиться от болезней; 4) соблюдать осторожность, щадить силы больного, не менять внезапно лекарства, применять более активные средства лечения тогда, когда менее активные не оказывают действия. Как говорил известный историк медицины Ф.Р. Бородулин, Гиппократ воплощал собою «мыслящее наблюдение у постели больного». Пройдя через века, медицина Гиппократа, ее концепция и практика не потеряли своего значения до сих пор. Именно на это указывают представители неогиппократизма и биотипологии, считая, что преодоление дегуманизации медицины, ее развитие обязано исходить из учения Гиппократа, его реставрации и, если необходимо, модернизации. Концепция неогиппократизма и биотипологии (как новейшего варианта конституциональной ме- дицины) и есть определение и развитие с учетом состояния и достижений современной медицины, прежде всего клинической, учения Гиппократа.

Как и Гиппократ, неогиппократики изучают целостного человека, больного в неразрывной связи с окружающей физической и социальной средой, «рассматривают больного как психосоматическое целое, как жизненное единство тканей, гуморальной системы, сознания» (Н. Пенде); человека, «взятого во всех его проявлениях и связях, ...его психоорганические проявления и окружающую среду в их единстве» (П. Делор), в проявлениях его индивидуальности. Следовательно, как и Гиппократ, они, по существу, демонстрируют подход - лечить не болезнь, а больного в проявлении его типо- логических и персонально-личностных свойств. Утверждая принцип единства, целостности организма человека и его неразрывной связи с окружающей средой, неогиппократики опираются на признанные взгляды на эту проблему И.П. Павлова, К.М. Быкова, Н.Д. Сперанского, У. Кеннона, Г. Селье и других выдающихся уче- ных. Не случайно Н. Пенде называет их своими учителями. Отражением такого рода понимания целостности и индивидуальности человека является трактовка понятия личности - не только как проявления психосоматической индивидуальной целостности в конкретном внешнесредовом окружении, но и как «духовное начало, отличающее человека от животного». С позиций целостности организма представители неогиппократизма подчеркивают значение общей патологии и терапии, использования «естественных сил природы» - «рассчитывать на естественный иммунитет до того, как прибегать к иммунитету искусственному» (из резолюции I Меж-

дународного конгресса по неогиппократической медицине). Такого рода взгляды и убеждения неогиппократиков особенно близки представителям так называемой холистической медицины, провозглашающим целостность и единство организма. Они пытаются соединить современные представления с воззрениями медиков далекого прошлого - античной, восточной медицины о единстве разума, тела и духа в конкретном человеке, о примате лечения природными средствами, такими, которые бы наиболее полно соответствовали «индивидуальным потребностям и желаниям» пациента и т.п.

Пытаясь определить пути преодоления сверхспециализации, «машинизации» мышления врача, словом, дегуманизации - отчуж- дения врача и пациента, неогиппократики видят в деятельности врачей общей практики, семейных врачей, воплощение идеалов Гиппократова врача, знающего условия и образ жизни пациентов, проводящего профилактические меры, выступающего советником и наставником членов семей и берущего на себя значительную часть медицинских услуг, оказываемых обычно врачами-специалистами, в том числе и в стационарах. Такая позиция отвечает современной стратегии и рекомендациям ВОЗ, делающим акцент на организации системы ПМСП, базирующейся на амбулаторно-поликлинической помощи и деятельности врачей общей практики, семейных. Кроме медицинских, этико-деонтологических и других преимуществ, деятельность врачей общей практики (семейных) гораздо более экономична, чем работа так называемых узких специалистов больничных служб. Усиление подготовки и расширение использования врачей общей практики (семейных) стала актуальнейшей задачей реформы здравоохранения в нашей стране, что получило соответствующее отражение и в концепции развития здравоохранения в на- стоящее время, принятой Министерством здравоохранения (1997 г.).

Составной частью неогиппократизма и вместе с тем новейшим вариантом теорий конституциональной медацины стала биотипо- логия, «опирающаяся на учение Гиппократа концепция основных типов телосложения и психического склада, темперамента». В отличие от ряда односторонних, механистических теорий конституциональной медицины, например известных представлений К. Сиго, выделившего четыре конституциональных типа по внешним признакам телосложения (грудной, брюшной, мускульный, церебраль- ный), представители биотипологии под биотипом понимают комплекс, сплав морфофизиологических и психических качеств. Н. Пенде выделяет четыре аспекта человеческого типа, свойства: морфологические, определяемые с помощью морфометрии, антропометрии;

энергетические или функциональные, определяемые методами физиометрии; инстинктивно-эмоциональные - признаки тем- перамента; интеллектуальные, базой которых является высшая нервная деятельность. Все эти аспекты у людей складываются в биотипы, т.е. «индивидуальные варианты совокупности жизненных проявлений»; выражения целостного психосоматического синтеза. И все же, подойдя к определению биотипов со столь разносторонних позиций, Н. Пенде ориентируется на ограниченное число признаков - телосложение (удлиненные или укороченные пропорции, размеры тела) и характер реактивности, зависящий от гормональных (главным образом) и нервных (реакций вегетативной нервной системы) - «нейрогормональных констелляций». В известной степени это объясняется тем, что ученый много и плодотворно рабо- тал в области эндокринологии, является большим почитателем Г. Селье. Основными биотипами по Н. Пенде являются: 1) гипостенический с укороченными пропорциями; 2) гиперстенический с укороченными пропорциями; 3) гипостенический с удлиненными пропорциями; 4) гиперстенический с удлиненными пропорциями. М. Мартини, разделяя воззрения «классической концепции», как он сам назвал биотипологию Н. Пенде, дает иную классификацию биотипов. Биотип по М. Мартини «есть сумма постоянной величины наследственности и переменной - влияния пре- и постнатальной среды». Тип конституции формируется уже в эмбриогенезе; биотипы по Мартини отражают преобладание определенных тканей в антенатальном периоде. «Основываясь на наблюдениях Н. Пенде, - писал М. Мартини в трактате по биотипологической медицине, - мы считаем, что конституциональная дифференциа- ция определяется в стадии нейрогаструлы, отсюда наши четыре основных биотипа - эндобластический, мезобластический, эктобластический, нормальный тип без отклонений - хордобластический». Мартини, как и Н. Пенде, считает, что ведущая роль в формировании биотипов и вообще в контроле жизнедеятельности принадле- жит эндокринному фактору.

На значение этого фактора и прежде всего эндокринных влияний указывает и другой известный представитель биотипологии - А. Кавадиас. В организме формируется конституциональная интегрирующая система деятельности тканей, органов, коррелируемая, в основном, эндокринными железами, которые, по его словам, «являются элементами, уравновешивающими эту систему» (из доклада А. Кавадиаса «Конституция и эндокринные железы» на II Между- народном конгрессе неогиппократической медицины). Эта систе-

ма проявляется в следующих биотипах, которые интегрируют другие классификации биотипов: 1) каноническом или стеническом, «соответствующем так называемому нормальному биотипу, или мышечному конституциональному типу, отличающемуся полным эндокринным равновесием»; 2) «фтизикусу», дыхательному, при котором имеются проявления гипогонадизма и гипокортицизма, и 3) «апоплектикусу» (пищеварительному типу), где превалируют явления гипотиреоидизма.

Как отмечалось, вбирая в себя морфофизиологические, биохимические, психические, генетические и благоприобретенные черты и особенности, люди с определенной, биотипологической конституцией предрасположены к определенным патологическим состояниям и заболеваниям. В этом, как подчеркивал еще Гиппократ (а до него авторитеты древней традиционной медицины Китая, Индии и других стран), непреходящая диагностическая и терапевтическая ценность конституциональной медицины.

Конечно, представители неогиппократизма и биотипологии признают наличие массы промежуточных биотипов, соответствующих индивидуальности физических, психических качеств организма и личности. Более того, делаются попытки определить особенности биотипов в зависимости от возраста (геробиотипы и др.), определить характерные психосоциальные черты биотипов. Например, известный психиатр В. Кретчмер определяет психологи- ческие соответствия основным биотипам М. Мартини: эндоморфическому - «висцеротония», мезоморфическому - «соматотония», эктоморфическому - «церебротония» и т.п. Можно даже говорить о «социальной биотипологии». В произведениях неогиппократиков и биотипологов, социологов, психологов, психиатров и других нередко встречаются характеристики «экономического», «теоретического», «эстетического», «политического», «религиозного» и других социальных биотипов. Авторы таких описаний, например Р. Бизе, утверждают, что «различная конституция обусловливает различные потребности людей», отсюда разные социальные, психологические признаки и названия биотипов. Оставим на совести авторов такие экскурсы в область социологии, хотя нельзя не видеть и здесь налета биологизаторства социальных признаков и явлений.

Неогиппократизм и биотипология стали направлением, концепцией конституциональной медицины, значение которой недооценивается в новейший период истории медицины и здравоохранения, восстанавливающего проверенные тысячелетним опытом

традиции Гиппократа и развивающего их в соответствии с решением проблем современной медицины и охраны здоровья населения. Так, в сентябре 1996 г. в Греции на острове Кос - родине Гиппократа - состоялся очередной (35-й) Международный конгресс историков медицины, главной темой которого, естественно, было учение Гиппократа и его значение сегодня. Конгрессу предшествовала необычная для научных форумов первая Международная медицинская олимпиада, устроенная по аналогии с возрожденными Олимпийскими играми, столетие которых отмечалось на летней олимпиаде в Атланте в 1996 г. Медицинская олимпиада также была посвящена Гиппократу и его учению. На ней, наряду с докладами об «отце медицины», его школе, звучали сообщения и о большом, нетленном значении наследия Гиппократа в современной медицине. Автор данного учебника представил на пленарном заседании доклад о неогиппократизме и биотипологии, вызвавший интерес слушателей. Особое внимание участники олимпиады проявили к постулатам Гиппократа, трансформированным в современных концепциях о целостности организма, конституциональных типах, роли индивидуального подхода к больному, преодолению дегуманизации и кризиса недоверия врача и пациента, оценке фигуры врача общей практики, семейного доктора, борьбе с шарлатанством, знахарством, утверждению высоких моральных принципов «Гиппократова врача».

О «целлюлярной патологии» Р. Вирхова как теории XX в. мы уже рассказывали в предыдущих главах. Она, по существу, исчер- пала себя в XIX столетии и в клиническом, первозданном варианте уже не звучит. Однако не отметить ее значение и не показать хотя бы в общих чертах ее историческую стимулирующую роль в формировании новейших концепций морфофункционального характера было бы неправильным.

Несмотря на справедливую критику учения Вирхова, целлюлярная патология дала толчок всей гамме исследований структуры организма с помощью новейших технических средств на всех уровнях организма. Если угодно, целлюлярная патология и ее варианты до сих пор - наиболее полное выражение солидаризма в медицине, зародившегося, как известно, во времена античности (а, возможно, и раньше), подчеркивающего первостепенное значение в патогене-

зе твердых образований организма. Цитологические исследования как диагностические приемы и средства проникновения в интимные структуры стали непременным атрибутом современной медицины и основой ряда теоретических построений. В качестве одного из примеров упомянем о теориях старения, основанных на изменениях в клетках.

Получила известность «теория соматических мутаций», в соответствии с которой старение происходит вследствие накопления в клетках соматических мутаций под влиянием радиационных и других повреж- дающих агентов. Соматические мутации приводят к накоплению в клетках нефункционируюших белков, сказывающихся на ослаблении или утрате функциональных возможностей организма.

Вариантом этой концепции явилась «генетическая мутационная теория», в соответствии с которой со временем происходит нарушение генетической информации вследствие ухудшения фун- кционирования в генетическом аппарате, репарации ДНК. Отголоском данных представлений можно считать «теорию накопления ошибок», согласно которой этот процесс происходит при передаче информации, ее транскрипции и трансляции, что ведет к образованию дефектных белков и, следовательно, к ускорению процесса старения и прочим патологическим явлениям.

Не останавливаясь на других примерах теоретических концепций, подчеркивающих значение изменений в клетках как основы патологии, скажем только о теоретических представлениях, обязанных успехам молекулярной биологии и медицины. Они, в принципе, также фокусируют внимание на внутриклеточных изменениях. Одна из концепций - заболевания, патологические процессы вследствие накопления так называемых свободных радикалов в процессе метаболизма, которые повреждают клеточные структуры, индуцируя атеросклероз, канцерогенез и другие повреждения. Кстати, и упомянутые выше теоретические представления имеют прямое отношение к молекулярной концепции.

Получившая известность, хотя и дискуссионная во многом теория «четырех моделей медицины» В.М. Дильмана, имеющая общебиологическое значение, также связана с клеточными изменениями. Происхождение и развитие заболеваний согласно этой теории имеет не два общепринятых источника (экологический, внешнесредовой), а четыре, помимо них еще и онтогенетический (из неизбежных процессов онтогенетического развития), и аккумуляционный (накопление со временем продуктов метаболизма). Два пос- ледних неотвратимо, но с различной интенсивностью приводят к

патологическим состояниям, из которых В.М. Дильман выделяет десять «нормальных болезней», т.е. возникающих помимо действия экзогенных (экологических) и эндогенных (генетических) факторов. Данное представление в корне меняет определение «нормы», понятие болезни как качественно иного состояния в сравнении со здоровьем (ведь возникают неотвратимо «нормальные болезни» - хронические процессы - атеросклероз, инсулинонезависимый диабет, ожирение, старческая депрессия и другие «главные болезни»). Автор подчеркивает, что здоровье и болезнь следует рассматривать в ракурсе именно всех этих четырех моделей, так как они зависят от всех факторов, всех источников - и экологического, и генетического, и онтогенетического, и аккумуляционного. Таким образом представляется общая теория медицины и патологии.

Автором детально описаны морфологические внутриклеточные изменения, метаболические, функциональные и другие явления при всех моделях и особенно при третьей и четвертой, открытых им. Он, в частности, отмечает, что одним из заметных проявлений болезней четвертой модели является заметное уменьшение числа клеток, накопление побочных продуктов нормального метаболизма, «образование свободных радикалов, генерируемых в реакциях, иду- щих с использованием кислорода. И хотя в процессе эволюции возникли антиоксидантные системы, определенная часть свободных радикалов прорывается через многочисленные «ловушки» и вызывает повреждение клеточных и тканевых структур»¹.

Несмотря на разные источники патологии (модели) «в реальной ситуации формирование главных болезней происходит одно- временно, хотя и с различной интенсивностью по всем четырем моделям. Поэтому профилактика главных болезней, а также их лечение должны основываться на учете четырехкомпонентного их патогенеза»².

С моей точки зрения, важнейшее фундаментальное положение, вытекающее из исследований на внутриклеточном, молекулярном уровне, которое может и должно стать основным атрибутом общей теории патологии, заключается в открытии одинаковых патологических явлений для всех заболеваний - и экологически обусловленных, и генетически и, добавим, для третьей и четвертой модели (онтогенетических и аккумуляционных), а именно интоксикации, вызывающей разрушение клеточных структур и зашлакованности

Дильман В.М. Четыре модели медицины. - Л.: Медицина, 1987. - C. 16. Там же. - С. 247.

продуктами метаболизма. Сбывается предвидение И.П. Павлова, сказавшего в начале века, что когда-нибудь патолог на вопрос о сущности изменений в организме при заболеваниях даст однозначный ответ: «да», «нет», «плюс», «минус» (можно перефразировать: «интоксикация» или «зашлакованность»). А если возразят относительно генетических заболеваний, которые должны иметь иной этио- и патогенез, ответим, что и здесь нет принципиальных отличий - наследственная патология имеет те же механизмы, но реализуемые через «цепочку поколений», на что еще в конце прошлого века, как я говорил, обратил внимание другой великий медик - С.П. Боткин. Вспомним, он считал, что медицина - наука о болезнях, причины которых находятся во внешней среде, действующей через ближайших или отдаленных родителей.

Нельзя не сказать об энергетических концепциях, связанных также с морфологическими элементами. Здесь хотелось бы отметить довольно редко упоминаемую, принадлежащую Г. Селье теорию энергонов. Хотя ученый не объявлял себя сторонником целлюлярной патологии, он, по существу, поддержал ее, вернее ее вариант, когда пытался, так сказать, материализовать свои представления об адаптивной энергии, обеспечивающей реакции стресса и действия общего адаптационного синдрома при посредстве адаптивных гормонов - этого ключевого положения его концепции. Г. Селье предположил, что каждый организм располагает определенным лимитом адаптивной энергии, исчерпание которой прекращает жизнедеятельность. Положение совсем неоригинальное, так как в истории медицины и биологии известны многочисленные энергетические концепции, в том числе говорящие о лимите биоэнергии и т.п. Их популярность возросла в настоящее время не только в связи с успехами биофизики, но и с возрождением учений традиционной медицины, идущей из стран Юго-Восточной Азии и Китая (энергетические «меридианы», энергетические «точки» и т.п.). Однако Г. Селье ввел новое понятие - минимального по массе внутриклеточного элемента, носителя минимального заряда энергии - структур в патологии нервной системы. Механизмом детерминантной структуры является генерированное нейронами чрезмерно избыточное возбуждение в различных отделах ЦНС. Гиперактивная система - это комплекс патогенетически связанных структурно-функциональных и нейрохимических звеньев, ло- кализованных в каком-нибудь отделе ЦНС, объясняющих патологические синдромы, состояния, следовательно, и патогенетическую терапию. Детерминационные структуры, таким образом, - «обра-

зование функциональное», а не анатомическое, которое может быть локализовано в разных функциональных системах, определяя развитие патологического процесса¹. Нетрудно увидеть сходство положений с теорией доминанты А.А. Ухтомского.

В 1934 г. академик А.Д. Сперанский опубликовал книгу «Элементы построения теории медицины», которая претендовала на определение, так сказать, общего знаменателя патогенеза если не всех, то большинства заболеваний. Этот знаменатель ученый увидел в определенных закономерностях адаптационно-трофических процессов в нервной системе, в ее «организующей» патологию роли. Именно они должны были лечь в основу общей теории медицины. Позже, начиная с 1956 г., времени выхода в свет основопо- лагающей монографии Г. Селье «Стресс жизни», исследователь стресса претендовал также на построение общей теории медицины, вернее, патологии, считая, что болезнь под влиянием стрессоров разной природы является ответом организма по стандарту неспецифическим фазам, стадиям общего адаптационного синдрома. Он даже заявлял: или моя теория, или никаких других. Были и другие попытки создания универсальных теорий медицины. Но все общие теоретические концепции не охватывали всех сторон, аспектов объяснения сущности двух основных понятий, категорий медицины - здоровья и болезни. Несмотря на претензии уни- версальности, все общие теории (концепции) были и остаются односторонними. Их авторы и последователи акцентируют внимание на какой-либо одной стороне, одном аспекте, одной системе, одном процессе жизнедеятельности в нормальных условиях и в условиях патологии. Таковыми, по существу, являются и теория А.Д. Сперанского, и теория Г. Селье. Такой, несмотря на широкий общебиологический и даже психологический и социальный смысл, остается и столь высоко оцениваемая нами концепция нервизма. Односторонними, вопреки всем претензиям на всеоб- щность, являются и все другие, рассмотренные в этой книге теории - социальной биологии, фрейдизма, неогиппократизма и др., и даже концепция четырех моделей медицины, которая, казалось бы, объясняет все варианты формирования патологии - и экологические, и генетические, и онтогенетические, и аккумуляционные. Односторонними потому, что, несмотря на широкий диапазон анализируемых явлений и факторов (то же относится и к

¹ Крыжановский Т.Н. Детерминационные структуры в патологии нервной системы. - М.: Медицина, 1980.

теориям обусловленности здоровья - теории факторов, социальной дезадаптации и болезней цивилизации, теориям народонасе- ления - мальтузианству, теории оптимума населения и др.), их авторы акцент ставят на одном явлении, одной группе факторов или процессов (цивилизации, адаптации и ее расстройств, нервной, гуморальной регуляции, лечении или профилактике, реабилитации, инстинктах - эмоциях, бессознательной сфере и пр.), одном подходе, методе, одном уровне исследования и толкования явлений и их связей (натуралистической - биологической, социальной, психологической и пр.). Односторонними потому, что теоретические проблемы исследуются и оцениваются в ракурсе методических подходов и решений.

В то же время подлинно универсальная теория медицины должна быть не только теорией общности патогенеза, но и саногенеза, не только теорией патологии, но и санологии, она должна иметь общую методологическую базу, объединяющую все другие общие концепции и теории медицины, она может быть только методологической теорией, в которой каждая из так называемых общих теорий медицины, о которых шла речь в этой книге, рассматривается как частная концепция, интегрированная в эту методологическую матрицу.

Общая теория медицины, основанная на едином методологическом принципе, должна быть незыблемой во времени, т.е. не от- падать как осенние листья, уступая дорогу новым, а обогащаться каждым новым представлением, новой концепцией, новой теорией, подтверждающих неизменность ее принципов.

Кажется, разве такое возможно, разве не понимали необходимость именно такой универсальной концепции ранее, разве философия как наука об общих законах природы и общества не позволяет создать подобную методологическую теорию? Да, позволяет, но при этом дает возможность построить лишь общую методологическую основу. Действительно, не говоря, например, о законах диалектической логики, диалектического материализма (и не только материализма), разве нельзя использовать постулат детерминированности всех явлений и отражения в объяснении механизмов па- тологии и санологии? Можно. Но детерминация и отражение в общефилософском смысле не раскрывают специфики процессов и явлений медицинского, биологического характера, жизнедеятельности человеческого организма, в конечном счете, его болезней и здоровья. Следовало найти этот специфический для нашей отрасли (биологии, медицины) методологический принцип или механизм

и детерминации, и отражения. При этом понимая, что всякий физиологический, патологический, демографический процесс вызывается и обеспечивается определенными факторами - причинами, явлениями, короче, возбудителями или, говоря на языке Г. Селье, стрессорами, т.е. он детерминирован. Отражение же - это не механическая реакция, а сложнейший процесс, осуществляющийся по принципу деятельности функциональных систем - восприятия, переработки и выхода информации.

Итак, в основу общей теории положены принципы детерминации, отражения в живой системе. По этим признакам мы - профессор В.П. Петленко и автор этой книги Ю.П. Лисицын - назвали свою концепцию детерминационной теорией медицины (ДТМ).

ДТМ кумулирует подобно элементам, составляющим одно целое, описанные выше теории медицины и патологии, составляющие элементы этой универсальной концепции. Теория открыта и для других общих концепций медицины, патологии, здравоохранения и народонаселения. Она объединяет представления о гомеостатическом, эволюционном, экологическом, адаптивном, психосоматическом детерминизме, т.е. определяет и использует общие закономерности возникновения и развития патологических явлений и процессов саногенеза - формирования здоровья на всех уровнях организма и его связях с окружающей средой, рассматривая такие общие процессы и понятия, как реактивность, резистентность и особенно адаптацию биологическую, психологическую, социальную.

Именно адаптивное реагирование как явление специфического для организмов детерминационного отражения определено нами как базовое положение ДТМ. Доктрина адаптивного реагирования - «детерминационный фактор всегда специфично преломляется через внутренние системы»¹.

Не только теории патологии, но и санологии объединяются и обосновываются ДТМ и ее доктриной адаптивного реагирования. ДТМ - не только методологический базис теории патологии, но и санологии, т.е. науки об общественном здоровье, охране и воспроизводстве здоровья здоровых, стратегии профилактики - формировании здорового образа жизни.

«Основная цель построения ДТМ состоит в том, чтобы свести в единую систему все основные современные знания, накопленные в области медико-биологического исследования»².

Детерминационная теория медицины. - С. 389 Там же.

Мы считаем, что в нашем представлении ДТМ выполняет следующие функции:

1. Информационная функция (необходимая информация об адаптивном характере реакций организма и других общих процессах и явлениях).

2. Систематизирующая функция (определение синтетического характера научного знания об адаптивном реагировании на основе обобщения огромного количества фактов клинической, экспериментальной и социальной медицины, упорядочения многочисленных фактов в единую систему адаптивного реагирования).

3. Прогностическая функция (предвидение новых явлений, неизвестных фактов, выявление тенденций и закономерностей для развития фундаментальных концепций и использования в практике здравоохранения. «ДТМ опирается на закон реактивной детерминации, включающей в себя взаимодействие внутреннего, генетически детерминированного основания (нормы реакции живого) и внешнего воздействия. Адаптивное реагирование обладает опережающим отражением, и это дает возможность предугадать течение процессов - осуществить прогноз)»¹.

4. Объяснение как функция ДТМ (выявление и объяснение общих причин возникновения того или иного явления или процесса в деятельности организма и популяции).

Таким образом, теория адаптивного реагирования есть основание детерминационной теории современной медицины, раскрывающей философский базис санологии и патологии.

И еще раз повторим, «какие бы открытия не произошли в медицине, они не могут отвергнуть принцип: все следствия детерми- нированы, и задача медицинской науки - поиск факторов их детерминации»².

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Невозможно завершить тему о медицине, обобщающей и интерпретирующей достижения науки и практики, поскольку они непрерывны, как и сама жизнь. Возможно лишь оценить ее определенный временной этап, который, в свою очередь, должен иметь продолжение. Поэтому заключение в данном учебнике это одновременно пролог: и выводы, и введение в будущее.

Детерминационная теория медицины. - С. 393. Там же. С. 395.

Отметим, что особенно трудно формировать общую теорию о процессах жизнедеятельности человека в условиях нормы и пато- логии, которая должна отвечать многим общим критериям и соответственно им производить следующее:

- формировать ответ на вопрос о сущности двух категорий - здоровья и болезней человека, опираясь на естественно-научные знания, философские и социологические концепции;

- исходить из диалектического, материалистического понимания социальной сущности человека, рассматривать здоровье и болезнь как проявление жизни человека, происходящей в оптималь- ных условиях его деятельности, выполняемых им функций при состоянии здоровья и в условиях стесненной, нарушенной, ограниченной свободы этой деятельности - при болезни;

- утверждать обусловленность здоровья воздействиями на человека факторов внешней среды (природных и социальных) и внутренних биологических - наследственных, генетических, представляющих собой, однако, внешнесредовые факторы, зафиксированные в цепочке поколений;

- доказывать непосредственное влияние на здоровье образа жизни, подчеркивать значение неблагоприятных для здоровья фак- торов образа жизни - факторов риска возникновения и развития заболеваний;

- для заболеваний, являющихся наиболее характерными формами патологии в современных условиях в экономически развитых странах, т.е. для преимущественно хронически протекающих болезней признавать множественность причин - факторов риска, связанных с особенностями условий и образа жизни населения;

- несмотря на многообразие причин и факторов, вызывающих заболевания и различие самих болезней, указывать на наличие фундаментальных черт механизма болезней и механизмов, поддерживающих здоровье. К числу таких черт относятся единство и целостность организма, его взаимодействие и единство с внешней средой, приспособление (адаптация) к условиям существования, поддержка постоянства внутренней среды организма;

- определять систему и механизм сохранения фундаментальных свойств, регуляции процессов жизнедеятельности, отрицать наличие какого-то одного механизма или органа управления процессами жизнедеятельности и исходить из представления о целой и целостной иерархической системы управления, включающей в себя нервную, эндокринную системы и другие механизмы и образования;

- обосновывать меры практического воздействия на механизмы, силы, процессы саногенеза, развивая санологию, и преодоления патологии, патогенеза, меры диагностики, лечения, профилактики и реабилитации.

Не называя другие критерии и функции таких(такой) общих теорий медицины, отметим, что, как говорилось ранее, ни одна из рассматриваемых теорий не отвечает всем им. Исключение может составлять лишь детерминационная теория медицины, основанная на единых методологических принципах. Но и она, и мы это понимаем, скорее каркас, матрица и характеристика методологических основ и элементов для построения универсальной теории медицины. Значит тяжкий и многосложный труд доработки, развития такой теории будет продолжаться. Будут использоваться новейшие открытия, достижения науки, опыт науки XX столетия, ее традиции и свершения, которые вместятся в каркас детерминационной теории медицины. В этом одна из важных проблем XXI столетия.

Достижения и концепции медицины будут, прежде всего, обобщать, анализировать наиболее значимые «узлы» развития, направ- ления, проблемы, достижения, не забывая о преемственности опыта прошлого. К числу таких узлов развития медицинской науки и здравоохранения, как можно видеть из анализа их развития в XX столетии, можно отнести, например, доказательство единых процессов, лежащих в основе патологии возникновения и развития всех и экзогенных по происхождению, и наследственных эндогенных заболеваний на субклеточном, молекулярном уровне: это интоксикация и зашлакованность патогенными агентами, продуктами метаболизма. Это принципиальное по своему значению положение подлежит более детальному доказательству и изучению, чтобы стать одним из фундаментальных законов медицины и ее теорий. Оно может стать биологической основой формирования общих мер лечения и особенно профилактики различных заболеваний любой природы, и, если пользоваться терминологией теории четырех моделей медицины, и экологических, и генетических, и онтогенетических, и аккумуляционных, т.е. всех эндогенных и экзогенных (лишь первые две группы заболеваний можно успешно предупредить мерами первичной профилактики, две другие - задержать, таким образом существенно продлевая активную жизнь и сохраняя здоровье).

Важнейшим достижением XX в., как отмечалось, является установление общей модели или формулы обусловленности здоровья

(болезней, нездоровья), в которой ведущими факторами определены образ жизни, его составные - медицинская активность, экологическая ситуация и генетический риск. Биологической основой факторов риска этой формулы можно считать именно внутриклеточное, субклеточное, молекулярное загрязнение и интоксикацию под воздействием неблагоприятных обстоятельств образа и условий жизни (более 55% всех воздействий), внешней среды (20-25%), генетического риска (15-20%). Следовательно, в конечном счете экзогенные факторы - внешнесредовые, в том числе психологические, социальные обусловливают почти 90% всех патогенных влияний. Это положение вооружает новыми исходными данными и аргументами генеральное направление охраны здоровья и оздоровления - социально-профилактическое, делает главной стратегической линией развития медицины санологию - науку и практику охраны и воспроизводства здоровья здоровых. XX в. сформировал представления и задачи санологии как теории и основанной на ее постулатах практики. XXI в. должен стать и станет веком медицины санологической, профилактической вместо медицины патологии, какой она была до этого, включая и XX столетие.

Как мы отмечали, демографический детерминизм в качестве базы ряда теорий народонаселения и здравоохранения, если и не является решающим фактором объяснения медико-демографических явлений и их регулирования, то, бесспорно, имеет немаловажное значение. Отбросив догматические и политизированные взгляды, недооценивающие или не признающие его роль, медицина XXI в. вкупе с демографией, социологией обязана объективно и взвешенно установить место демографических процессов, определяющих здоровье и болезни, способствовать определению того «оптимума населения», который будет полностью отвечать оптимуму благосостояния и оптимуму здоровья и его потенциала. Мир ждет научно обоснованной, общепризнанной медико-демографической теории - орудия оптимальной демографической политики.

Наряду с решением экологической, демографической и другими глобальными проблемами, программы реализации которых определены в XX в., перед человечеством, как говорилось, стоит так и нереализованная проблема питания. Общепризнанной научной теорией, объясняющей нарушения питания и, главное, пути их преодоления является концепция сбалансированного питания. Но в том виде, как она создана отечественными учеными, это пока еще формирование принципов объяснения, исправления и поддержки оптимального баланса питания на основе исследованных биохими-

ческих и других механизмов и реакций. Задача XXI в. - не только решение экономических и социальных проблем обеспечения полноценной пищей населения, но и развитие теории сбалансированного питания как важнейшего фактора здорового образа жизни, такой теории и практики, которые позволили бы определить грамотно и достоверно индивидуальные потребности в качестве и количестве, составе, режиме, рационе в общебиологическом и социально-психологическом плане и возможности полноценно эти потребности удовлетворять. Но для решения такой задачи, как и для диагностики состояния всех систем, органов и механизмов, реакции жизнедеятельности требуется дальнейшее проникновение во все сферы жизни организма и его связи с окружающим миром с помощью новейших технических средств и технологий. XX в. как век новых технологий в науке и практике, раскрывший возможности использования достижений точных наук, естествознания, техники в медицине и вплотную подступивший к созданию кибернетической модели человека и всех его реакций и процессов, подготовил предпосылки для реализации этого «проекта века». Такая модель не только раскроет новые возможности определения состояния жизнедеятельности, но и даст новые факторы управления здоровьем в индивидуальном смысле и сможет более полно обосновать теорию управления службами, системами здравоохранения. АСУ здравоохранения, вся наука управления и организации здравоохранения с ее медико-статистической базой и социологической, социально-гигиенической теорией прочно встанет на почву новых технологий с их колоссальными возможностями.

Ждет своего завершения проблема генома человека, практически уже решенная. Но ее практическая реализация ставит перед наукой не только научно-технические, генетические задачи, но и эти- ко-моральные. Разве можно предположить, какой человек может получиться путем искусственных опытов? Не случаен мораторий на продолжение исследований этой проблемы. Однако, что не вызывает сомнений, так это использование всего растущего арсенала естествознания и техники и особенно генетики для массового применения в лечении и профилактике. Вообще в XXI в. в значительно большем масштабе будут применяться и уже применяются на практике меры социально-профилактического направления в медицине, которые в большей степени чем другие, в том числе стратегические шаги, служат безопасности народа и государства.

Таковы лишь некоторые перспективы, которые могут стать реальностью при наличии главных условий - мирного развития, де-

мократического устройства жизни на основе гуманных принципов и дружеского взаимовыгодного сотрудничества людей, стран, государств.

В этом смысле важнейшей проблемой и не только для нашей страны является так называемая политическая воля руководства. Она, как это признано в ВОЗ и других международных организациях, означает сознание, понимание роли здоровья населения и его охраны как средства безопасности и благосостояния и главное - создание условий для реализации этой задачи. Пока лишь в немногих государствах она решается положительно. В большинстве государств только начинают понимать первостепенное место здравоохранения и его политики в жизни стран и народов, но необходимые финансовые, материальные, кадровые ресурсы при этом не предоставляются. Дан- ная задача будет решаться по мере роста благосостояния общества, его экономики. В таких условиях создание оптимальных систем и форм здравоохранения, как показывает исторический опыт, не представляет неразрешимой проблемы. Однако в условиях недостаточно обеспеченного здравоохранения для всего населения не может создаваться эффективная стратегия здравоохранения и его программы, которые требуют все растущих средств и ресурсов. Впрочем, стоит надеяться, что эта цель в большинстве стран будет решена в XXI столетии.