ГЛАВА 5 МЕДИЦИНА РАННЕГО И ПОЗДНЕГО СРЕДНЕВЕКОВЬЯ. РЕНЕССАНС. ПРЕОДОЛЕНИЕ АНТИНАУЧНЫХ СХОЛАСТИЧЕСКИХ И РЕЛИГИОЗНЫХ ДОГМ, РАЗВИТИЕ ОПЫТНОГО ЗНАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Эпоха Возрождения, Ренессанса, т.е. возврата к ценностям античности в области культуры, - один из самых значимых, но и самых драматичных периодов истории, в котором на первое место подчас выходили деятели медицины. Сам термин не отражал всей остроты этого периода, когда трещала и отступала твердыня феодализма и рвались вперед представители нового класса - буржуазии. Формально этот период трактуют с конца XV - начала XVI в. Однако речь пойдёт о кратком, насыщенном периоде истории в 200-250 лет, входящем хронологически в период Средневековья, раннего и позднего - пред- вестнике наступления Нового времени.

Принято думать и это, к сожалению, зафиксировано во многих учебных пособиях, что раннее Средневековье характеризуется сплошь господством церкви, разгулом инквизиции, гонениями наиболее выдающихся умов того времени. С одной стороны, это соответствует истине. Действительно, пылали костры инквизиции, сжигали тысячи еретиков и ведьм, и в их числе сгорели на кострах и М. Сервет, Ян Гус, Дж. Бруно, к смерти был приговорен великий анатом А. Везалий, умерший на пути из Иерусалима, едва удалось избежать смертного приговора великому Галилею и многим др. Но вместе с тем эта эпоха отмечена великими географическими открытиями. В 1492 г. Христофор Колумб открыл Америку, спустя 6 лет Васко да Гама обогнул Африку и прошел морем из Европы в Индию, в 1519 - 1521 гг. Фернан Магеллан совершил кругосветное путешествие. Эти открытия расширили рамки европейского мира и способствовали развитию торговли, обогатили людей новыми знаниями, в том числе появились новые лекарственные вещества, лечебные и другие приемы.

В борьбе с религиозной схоластикой формировался и развивался гуманизм, знамя которого несли «титаны мысли и страсти» (Ф. Эн- гельс), многие из которых подвергались преследованиям церкви и реакционных феодальных кругов. Среди этих героев художники, ученые, врачи - Ф. Бэкон, А. Везалий, Дж. Фракасторо, Леонардо да Винчи, Парацельс, Микеланджело, Рафаэль Санти, Ф. Петрарка, Данте Алигьери и др.

Сложность этого времени усугублялась необычно грозными и опустошительными эпидемиями: от массового распространения сифили- са до «черной смерти» - чумы, обезлюдившей особенно в XIV в. целые города. Город Кессария полностью вымер от чумы, в Неаполе умерло 60 тыс. человек, в Генуе - 40 тыс., в Венеции - 100 тыс. (свыше двух третей всего населения), в Лондоне - не менее девяти десятых горожан (рис. 5.1). В целом по Европе только в середине XIV в. чума унесла более трети всех жителей. А сколько погибло до этого и позже, и не только от чумы: оспой в Европе заболело не менее 10 млн человек, из них 10% умерло.

Власти, ученые, медики не могли остановить нашествие губительных эпидемий, не зная их причин, хотя и принимали определенные меры защиты: сжигались вещи, дома заболевших, устраивались преграды, был введен карантин (впервые в XIV в. в Италии) (рис. 5.2). Первый проблеск и надежду подал профессор Падуанского университета Джироламо Фракасторо. Он отвергнул бытовавшую среди врачей идею о каких-то флюидах, вызывающих инфекцию, и на основе многолетних наблюдений, вскрытий трупов предположил, что главный путь распространения этих болезней - мельчайшие материальные частицы, «семена» болезней (вспомните, что именно так говорил о «семенах» болезней Лукреций Кар). Фракасторо справедливо предполагал три пути распространения эпидемических болезней: контакты с больным,

Рис. 5.1. Эпидемия чумы в Лондоне (по английской гравюре).

Рис. 5.2. Одежда врача во время чумы.

Рис. 5.3. Джироламо Фракасторо (1478-1553) (Статуя работы Кат- танео, воздвигнутая в Вероне в 1559 г.).

передача «заразы» по воздуху и через зараженные предметы. Свои наблюдения Д. Фракасторо (рис. 5.3) изложил в трехтомном труде «О контагии, контагиозных болезнях и лечении» (1546). Ученому принадлежат термины «инфекция» и «дезинфекция». Эти термины охотно применял затем известный врач К. Гуфеланд в конце XVIII - начале XIX в. Труды Дж. Фракасторо и другие обстоятельства, меры по борьбе с эпидемиями способствовали некоторому их сокращению, во всяком случае, таких масштабных повальных болезней, как в XIV в., в Европе уже не было, хотя они постоянно грозили населению, вплоть до раскрытия их причин, разработки вакцин и других способов их профилактики и лечения.

Как ни странно, большого продвижения клинической, практической медицины в этот период не было, хотя, как отмечено, появились лекарства, в том числе неорганические, которыми стали

широко пользоваться (ртуть, сурьма, сера, различные соли металлов), развивалось обучение клинической медицине: вначале в клинической школе, а затем в возникших в это время и ранее университетах на медицинских факультетах - в первом университете светского характера, основанном в IX в. в Салерно, университете в Болонье (1158 г.), Оксфорде, Кембридже (1209 г.), Париже (1215 г.), Саламанке (1218 г.), Падуе (1222 г.), Неаполе (1224 г.), Монпелье (1289 г.), Лиссабоне (1290 г.), Праге (1348 г.), Кракове (1364 г.), Вене (1365 г.), Кёльне (1388 г.), Лейпциге (1409 г.) и др. Было отмечено, что в ряде из названных университетов защищали диссертации русские лекари. Обучение носило в целом схоластический характер: изучались и цитировались античные, византийские, халифатские источники, предписывалось строжайшее следование канонам Гиппократа, Галена, Аристотеля и других авторов античного мира, при этом произведения бесцеремонно выхолащивались переписчиками и комментариями, в них оставались лишь трансцендентальные положения о душе, душах, силах и т.п. (рис. 5.4) Вместе с тем и здесь в клинической медицине наметился известный «прорыв» в сторону изучения опытного знания, изучения больных непосредственно в больницах, у их постели (рис. 5.5). Эта тенденция характерна для XVI-XVII вв. и связана с именем профессора Падуан- ского университета Монтано и особенно с клинической школой Германа Бургаве (1668-1738 гг.).

«Источники медицинской науки - только у постели больных», - писал Монтано, вторя Гиппократу. Дальнейшее развитие клиника получила в Лейденском университете у Германа Бургаве (1688-1738 гг.), который стал известным в основном как интернист, обучая методам наблюдения над больными, лечения у постели больных - не только студентов Лейденского университета, но и многочисленных учеников из других стран. Среди них, признавших и усовершенствовавших его приемы клинического ведения боль- ных, были такие известные врачи, как Ван Свитен из Вены, А. Галлер из Германии, француз Ламетри, именно у него проходили клиничес-

Рис. 5.4. Доктора-схоласты (рисунок французского художника Оноре Домье).

Рис. 5.5. Средневековый врач с клистиром в руках.

кую практику русские врачи Петр Постников, Григорий Волков; выходцем из Лейдена был и работавший много лет в России Николай Бидлоо. Широкую известность получили «Афоризмы» Г. Бургаве, в том числе и в России в гсюттитальньгх школах. Он писал: «Клинической называется медицина, которая: а) наблюдает больных у их ложа; б) там же изучает подлежащие применению вещества; в) применяет эти средства...». Г. Бургаве завоевал большую популярность и не случайно его называли «всей Европы учителем». Сказанное позволяет говорить о Лейденской клинической школе Г. Бургаве, хотя далеко не все врачи разделяют его учение, клинические методы больше полагаясь на анатомические данные тем более в Лейдене был анатомический театр (рис. 5.6).

Период среднего и позднего Средневековья, включая Возрождение, знаменит деятельностью великих врачей, прежде всего А. Везалия и У. Гарвея - реформаторов анатомии и физиологии, посмевших найти более 200 ошибок у Галена, догмы которого просуществовали в медицине более 1400 лет.

Андреас Везалий (1514-1564 гг.), ставший профессором Падуанского университета и получивший доступ к вскрытию трупов людей, в 1543 г. опубликовал свой основной труд «О строении человеческого

Рис. 5.6. Анатомический театр в Лейдене (1610).

тела» (De corporis humani fabrika), в котором в строго систематическом порядке описал мышцы, кости, связки, внутренние органы. Он установил, что ошибки Галена происходят от того, что тот вскрывал обезьян и других животных и переносил эти данные на исследование людей. Особенно важным открытием Везалия было установление ошибочности того, что между предсердием и желудочком сердца существуют какие-то отверстия, через которые кровь проникает из правого желудочка в левый. Везалий установил непроницаемость сердечной перегородки, предполагая наличие другого пути; он описал сердечные клапаны, создав предпосылки для открытия легочного кровообращения (рис. 5.7). Рисунки в книгах Везалия сделаны в динамике выдаю- щимися художниками-иллюстраторами. Не отмечая других неточностей Галена, обнаруженных Везалием, заметим, что главная его заслуга заключается даже не в обнаружении этих ошибок неприкасаемого авторитета, апологета католической церкви, а в том, что он начал реформацию античной и раннефеодальной анатомии и вместе с нею медицины вообще, решительно и смело выступив против авторитета Галена, и встал на путь точного опытного познания.

Сочинения, труды Везалия встретили обструкцию со стороны официальной науки и особенно церкви (рис. 5.8). Инквизиция приговорила его к смерти и для «замаливания грехов» он вынужден был

Рис. 5.7. Андреас Везалий (1514-1564). Рис. 5.8. Титульный лист книги Веза-

лия «О строении человеческого тела» (Базель, 1543 г.).

совершить паломничество к гробу Господню. На обратном пути Везалий надеялся вновь вернуться в Падуанский университет, но погиб при кораблекрушении близ берегов южной Греции.

Не меньшее значение для медицины имели открытия английского врача Уильяма Гарвея (1578-1657 гг.), с именем которого связывается открытие кровообращения. Как и Везалий, он стал проповедником опытного знания, выступив таким образом против схоластических догм. Он ратовал за создание сравнительной анатомии, лечение больных непос- редственно у их постелей, упрекал современную медицину в отходе от прогрессивных принципов Гиппократа, призывал к клиническим описаниям больных. Покинув Англию, он прошел курс обучения в Падуе у Галилея и Фабриция, затем вернулся на родину и стал практическим врачом, не бросив, однако, занятия по вскрытию трупов и изучая деятельность тела. По существу, он стал на путь развития физиологической анатомии, т.е. изучения и объяснения строения органов тела. Как результаты клинических наблюдений, вытекающие из многолетних опытов на животных, У. Гарвей (рис. 5.9) обобщил свои наблюдения в книге «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных» (1628). Гарвей уточнил и опроверг многие неточности алек-

сандрийских ученых, Галена и других врачей и создал учение о кровообращении в целом. Хотя у Гарвея в этой проблеме были предшественники. Сожженный как еретик Сервет был близок к открытию малого круга кровообращения, об этом открытии знал ученик Везалия Коломбо; занима- лись изучением кровообращения известные анатомы Филоний, Фаллопий, сожженный в 1600 г. Дж. Бруно, исследовал кровообращение и римский профессор Цезальпино. Гарвей дал правильное объяснение систолы и диастолы, определил роль сердца в движении артериальной и венозной крови, он был близок к открытию малого

круга кровообращения. В заключение своих исследований У. Гарвей подытожил значение своих открытий: «Таким образом кровь течет по артериям из центра на периферию, а по венам - от периферии к центру в громадном количестве. Это количество больше того, что могла бы дать пища, а также больше того, которое нужно для питания тела. Следовательно, нужно заключить, что у животных кровь находится в круговом и постоянном движении. И, конечно, движение сердца и деятельность, что проявляется во время пульса, - одно и то же»¹.

Анатомии Гарвея не хватало открытия связи вен и артерий, т.е. капилляров. Это сделал Марчелло Мальпиги (рис. 5.10), профессор медицины в Пизе и Болонье. В 1660 г. он описал капилляры в легких; в 1665 г. открыл эритроциты. Описав капиллярное кровообращение, М. Мальпиги завершил открытие кругового кровообращения У. Гарвея.

Гарвею принадлежат многие значимые труды по эмбриологии (книга «О рождении животных») (рис. 5.11). Он опровергнул идею самозарождения из грязи, ила, обосновав непреходящее до сих пор положение: «...все живое из яйца».

Нельзя не воздать должное и великому энциклопедисту Средневековья - инженеру, анатому, художнику Леонардо да Винчи

¹ Гарвей У. Анатомическое исследование движения сердца и крови у животных. - М.: Изд-во АН СССР, 1948. - С. 161.

Рис. 5.9. Уильям Гарвей (1578-1657).

Рис. 5.10. Марцелло Мальпиги (1628-1694).

Рис. 5.11. У. Гарвей и его герб.

(1452-1519 гг.). Хотя и непосредственного влияния на анатомию замечательные зарисовки человеческого тела Леонардо не имели, так как после смерти великого мастера они оказались в руках родствен- ников, затем рассеялись по частным коллекциям и лишь позже удалось собрать их и издать несколько томов этих изумительных по точности изображения этюдов великого мастера. Рисунки Леонардо основаны на его наблюдениях при расчленении трупов. До сих пор атлас Леонардо (из 13 книг), «Книга о животных», «Анатомические тетради», «О полете птиц» поражают и подчас превосходят по точности атласы великих анатомов последующих эпох.

Важнейшим, можно сказать, историческим, событием периода развитого и позднего Средневековья вплоть до XVIII в. в Европе было формирование двух направлений опытного медицинского знания - ятрохимии и ятрофизики. Начнем с последнего. Напомним, что уже в античности, благодаря размышлениям философов Левкиппа и Демокрита, в дальнейшем Лейбница о монадах, корпускулах и т.д., были заложены основы ятрофизического направления медицины, которые базировались на представлениях о первостепенной значимости в жизнедеятельности организма, следовательно, его здоровья и болезнях - твердых частей. Этой идее способствовали достижения математики, точнее механики и физики, изобретение оптических приборов, в том числе микроскопов, вспомним о телескопе и примитивном микроскопе Галилея, также изобретенном им термостате - для измерения температуры и т.п. Лидерами ятромеханического или ятрофизического направления выступали профессора Борелли, Беллини, Санторис и особенно Рене Декарт (1596-1650 гг.). Их имена были больше связаны не с Падуей и Генуей - как раньше, а вследствие реформистских движений с северной Италией и особенно с Нидерландами. Не слу- чайно Петр I совершал «наезды» и даже походы с целью обучения на верфях Голландии; в Лейдене трудились Линней, Ламетри, Гюйгенс и сам Декарт, Мондино и Бургаве, о которых мы упоминали. Нидерланды стали первой буржуазной республикой с быстрым экономическим и культурным ростом. Борелли (1608-1670 гг.) пытался понять движения в животном теле и выразить их с помощью математических формул. Деятельность мышц, суставов, сухожилий он представлял как разной сложности механические рычаги и конструкции. Свои мысли он отразил в известном труде «О движении животных».

Беллини особенно много работал над механикой сердечно-сосудистой системы, сравнивал сердца с нагнетательным насосом, а артерии и вены с гидравлическими трубками.

Санторио (1561-1636 гг.) пытался буквально взвесить те процес- сы, которые происходили в теле, изучал теплоту тела, экскременты.

Для этого он сконструировал специальную камеру, т.е. он старался дать физическое объяснение жизненным процессам. Голландские мастера, изготавливая медицинские приборы, особое внимание уде- ляли производству линз для увеличения объектов исследования; в отличие от Галилея был сконструирован более усовершенствованный микроскоп, увеличивавший объекты в 270 раз. Его автор, голандский купец Антоний Левенгук (1632-1723 гг.), увидел строение тонких трубок в костях и костные тельца, зубную эмаль, эритроциты, сперматозоиды, простейшие микроорганизмы и др. Так он сделал шаг к возникновению, а в последующем к триумфу в микробиологии.

Андерс Цельсий (1742 г.) предложил совершенный термометр.

Идеологом ятромеханического направления медицины, крупнейшим философом, стоящим на позиции стихийного материализма, был Рене Декарт, который определил путь развития медицины и биологии вместе с другим титаном философии и естествознания Френсисом Бэконом (1596-1650 гг.). Хотя в учении Декарта были положения о врожденных идеях, оно укрепило и развило принципы материалистической философии, исповедующей представление о материалистическом единстве мира. Для нас особенно ценно, что Декарт занимался физиологическими исследованиями, анатомировал трупы людей и животных, объясняя жизненные явления принципами механики. После работ Гарвея, которые Декарт полностью воспринял, он установил схему двигательных движений как одно из первых проявлений рефлекса - этого основного акта нервной системы. Важно подчеркнуть, что для Декарта сущность понятия рефлекса составила идея детерминизма, несмотря на грубые материалистические представления о том, что человеческий организм - просто машина. Физики и механики применительно к медицине после Декарта продолжали развитие его идей.

С этими ятрофизическими исследованиями сопрягались другие, представляющие ятрохимическое направление в медицине. Так, Ван Гельмонт (1577-1644 гг.) открыл углекислоту, желудочный сок, процессы ферментации из химических исследований, суть которых тогда трудно было определить; возникла и идея «архея», которую высказал Ван Гельмонт и которую разделил великий Парацельс, уроженец Швейцарии. Парацельс (1493-1541 гг.) (рис. 5.12), как и ятрофизики, решительно выступил в защиту опытного метода в медицине, против схоластики и ошибок Галена. Получив степень доктора медицины в Ферраре (Сев. Италия), Парацельс стал читать лекции в Базельском университете. Не разбирая многочисленные труды Парацельса, отмечу, что все они, несмотря на противоречия, допущения какого-то «архея» и т.п., были буквально манифестом ятрохимического направления в медицине.

Он развил новое направление о дозировке лекарств. «Все есть яд и ничего не лишено ядовитости. Одна только доза делает яд незаметным», - полагал Парацельс. Он проводил со своими учениками много часов в химических лабораториях, изучая разные лекарственные вещества. Ученый был ярым сторонником объединения терапии и хирургии, считая их единой наукой. Он приблизился к асептике и предложил защищать раны чистыми повязками; как и А. Паре, резко выступил против лечения ран кипящими маслами и прижиганиями. Обучая, как и его предшественники, медицине у постели больных, Парацельс ввел в употребление ряд малоизвестных и малоизученных средств - ртуть при сифилисе, свинец, сурьму, железо, медь, олово, мышьяк. Рекомендовал широко применять минеральные воды для лечения.

Как отмечалось, среди идеологов Возрождения, изучавших явления природы, был замечательный

философ и естествоиспытатель Френсис Бэкон (1561-1626 гг.). Он требовал от врача идти навстречу природе, быть деятельным и служить здоровью человека. Не касаясь его материалистических изысканий, отметим, что Бэкон стоял у ворот профилактики как наиболее прогрессивного пути в медицине (вспомните Гиппократа, который говорил, что легче предупредить возникновение болезни, чем лечить уже возникшие страдания). Френсис Бэкон говорил, что главное назначение медицины - сохранение здоровья, в то время как врачи занимаются в основном лечением уже возникших болезней. Он писал: «...первая обязанность медицины - сохранить здоровье, вторая - лечение болезней»¹.

В период позднего Средневековья стало развиваться то, что в дальнейшем стали называть «профессиональная медицина» или ме-

¹ Бэкон Ф. Сочинения в 2 томах. Т.1. - М.: Изд-во АН СССР, 1971. - С. 264.

Рис. 5.12. Парацельс (1493-1541).

дицина труда. Еще Парацельс обращал внимание на профессиональные условия, вызывающие болезни ремесленников, а позже Бернардино Рамацинни (1633-1714 гг.) в своем фундаментальном труде «О болезнях ремесленников» (1700 г.) описал условия труда, которые у 60 разных групп ремесленников вызывают профессиональные болезни. Рамацинни не просто описал системы профессиональных болезней, он связал их с причинами - условиями труда, неудобной рабочей позой, загрязненным воздухом. Таким образом, он подчеркивает социальный аспект этой патологии и значение единственно радикального метода - профилактики. Как отмечалось, не только раньше, но и в период развитого Средневековья и перехода на новые капиталистические отношения не унимались эпидемии оспы. Развитое, позднее Средневековье стояло на пороге буржуазных революций, означавших завоевание власти, экономических позиций уже не дворянством, а буржуазией, купцами, торговлей, людьми, т.е. представителями нового класса буржуазии. Первая буржуазная революция свершилась в Голландии в начале XVIII в., хотя распад феодальных отношений начался раньше в XIV-XVI вв. в Европе. Как отмечалось, этот исторический период совпадает с началом Возрождения, характеризуется новыми техническими изобретениями: созданы ветряной двигатель, печатный станок, доменный металлургический процесс, самопрялки, компас, хотя о нем знали и ранее, появились первые мануфактуры и др.

Особое положение вплоть до XVIII-XIX вв. занимала хирургия, которая не признавалась медицинской наукой, хотя польза от хирургов, даже цирюльников, была очевидна и эффективна. Лишь ко времени ве- ликого придворного хирурга Амбруаза Паре (1510-1590 гг.), т.е. в сере- дине XVI в. хирургия была признана университетской дисциплиной, а сам Амбруаз Паре (рис. 5.13) после дол-

гих проволочек получил степень доктора медицины по именному реск-

рипту короля. Возможно, одной из главных заслуг А. Паре как хирурга

Рис. 5.13. Амбруаз Паре (1510-1590).

является предложенный им метод лечения ран. До него они с целью якобы избавления от «порохового яда» заливались кипящим маслом или прижигались. Представляете, какие страдания такое лечение при- чиняло пациентам в период, когда еще не было обезболивания. Однажды Паре прикрыл рану пациента дигестивом из яичного желтка, розового и терпентинного масла и к его удивлению эффект оказался непредсказуемым, положительным (рис. 5.14). Кроме этого, А. Паре стал замечательным акушером, описал забытый древний метод поворота плода на ножку; предложил вместо перекручивания сосудов как средства остановки кровоизлияния накладывать на них швы из ниток или тонких жил (кишок) животных (прообраз кетгута). Деятельность А. Паре и его сподвижников сопровождалась становлением хирургии как науки и предмета преподавания, превращения ремесленников в хирургов, в специалистов-врачей.

Сельский врач Эдуард Дженнер (1749-1823 гг.), пользуясь советами видного патолога и хирурга Джона Гантера (1728-1793 гг.), приступил к вакцинации людей ослабленной коровьей оспой. Так 14 мая 1796 г. по существу было совершено открытие, позволяющее ликвидировать эпидемии оспы. Практический повсеместный результат был

Рис. 5.14. Амбруаз Паре лечит раненого.

зафиксирован лишь в 1980 г., когда Всемирная ассамблея здравоохранения объявила о практической ликвидации эпидемии оспы в мире, прогностически оставив в трех местах хранилище оспы в случае воз- никновения инфекции. Для продолжения оспопрививания вакцину на себе попробовал не только Дженнер, но и императрица Екатерина в России, поверившая в эффективность этого метода. Здесь следует заметить, что, в принципе, вакцина против оспы применялась, как мы ранее сообщали, в Древнем Китае, но другим методом и в других странах, например вдуванием материи оспенных капсул в нос в древней Индии, но такие методы не получили широкого применения, и Дженнер, можно сказать, заново открыл вакцинацию против оспы.

Нельзя не упомянуть еще раз, что материалистические идеи и смелые практические результаты продолжали наталкиваться на противоборство, и не только церкви и схоластики. Один из примеров этому учение Георга-Эрнеста Шталя (1659-1734 гг.), который в противовес стихийно материалистическим взглядам вновь, как и раньше в рабовладельческих государствах и у Галена, вернулся к утверждениям о ведущей роли души во всех процессах тела, в том числе при болезнях, т.е. он пытался возродить анимизм. Шталь предположил, что в организме образуется особая горячая огненная сила - «флогистон», задача врача помогать душе и изгнать флогистон. Так было положено начало витализму, который долгие годы занимал умы некоторых врачей.

По существу, противниками витализма выступали не только Декарт, Френсис Бэкон и другие прогрессивные, исторически мыслящие врачи, но и такой крупный исследователь-экспериментатор, как А. Галлер (1708-1777 гг.), которого я называю одним из предвестников нервизма; именно нервную систему ученый считал центром управления организмом, допуская, однако, что по нервам идет какой-то нервный дух.