История медицины: учебник / Лисицын Ю.П., - 2008. - 400 c.
|
|
|
|
ГЛАВА 6 МЕДИЦИНА НОВОГО ВРЕМЕНИ. УТВЕРЖДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ОПЫТНОГО ЗНАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
6.1. МЕДИЦИНА В XVIII ВЕКЕ В ЗАПАДНОЙ ЕВРОПЕ
Новое время в истории обычно датируют со времен буржуазных революций в Европе - в Нидерландах, Англии, позже во Франции, условно с 40-х гг. XVII в. Для нового класса - молодой буржуазии из ремесленников и торговцев требовался более смелый подход к изучению природы, причин социальных и биологических явлений, не обремененный гонениями церкви. В идеологическом отношении это сказалось на развитии механистического, стихийного материализма, новых практически значимых, прагматически ценных открытий и новых знаний мира. Как отмечалось, великие географические открытия в прошлом веке раскрыли границы мира, знаний о жизни разных народов, открыли пути к новым рынкам и новым завоеваниям. Пришла пора использования достижений науки и новых знаний. Феодализм, естественно, не уступал своих позиций без поддержки инквизиции, религии. Но он терял свои ресурсы и уже уходил в историю.
В развитии материализма, особенно благодаря философам Франции, первостепенная роль принадлежала врачам-материалистам. Леруа (1598-1679 гг.) не признавал принципиальное отличие души и тела, выступал против дуализма, даже отступлений от материализма Декарта, решительно встал на сторону Гарвея в его учении о кровообращении и против схоластических догм и ошибок Галена. Ж.О. Ламетри (1709-1751 гг.) пропагандировал исключительно опытный путь развития естественной медицины. В своей знаменитой книге «Человек-машина» он создал целую программу перестройки
Рис. 6.1. Жак-Николь Корвизар (1755- 1821).
Рис. 6.2. П.Ж. Кабанис (1757-1808).
физиологической науки на основе изучения опытов. Въедающийся врач и философ-материалист П.Ж. Кабанис (1757-1808 гг.), являясь крупным администратором в период Французской революции, закрывал университеты схоластического направления, создавая вместо них об- щенародные школы, в том числе госпитальные, подобные русским госпитальным школам. Ж. Корвизар ратовал за клиническое обучение у постелей больных, выступал против витализма (рис. 6.1) Шталя и так называемого флогистона. Как философ Кабанис (рис. 6.2) признавал высокое предназначение медицины, объединяющей социальные, психологические, методологические процессы. Он писал: «Медицина, охватывая, с одной стороны, науки естественные - физику, химию, с другой, науки общественные - этику и историю, должна будет объединить все отрасли человеческих знаний, образуя закономерную систему познания законов природы, служащую усовершенствованию человеческого рода». Он, особенно в книге «Отношение между физической и нравственной природой человека», доказывал физическое происхождение психики человека. Кабанис, как и другие врачи (философы-материалисты), не мог избежать вульгарно меха- нистических представлений. Ему, например, принадлежит фраза: «мозг выделяет мысль подобно тому как печень желчь». Эти взгляды врачей (философов-материали-
стов) затем широко и спекулятивно использовались вульгарными материалистами - Молешотом, Бюхнером, Фогтом и др.
Материалистические воззрения и опытное направление благотворно сказались на ряде направлений медицины. Прежде всего нужно сказать о возникновении самостоятельной дисциплины - патологической анатомии.
В
Развитием положений Д.Б. Морганьи были исследования французского врача Ксавье Биша (1771-1802 гг.). Он, как Морганьи, не только описывал анатомический субстрат болезней, но стремился изучить глубинные изменения - в тканях. По существу, он создал учение о тканях и их поражениях, выделив 21 вид тканей. Таким образом, болезненный процесс Биша локализовал не в органе, а в тканях, из которых состояли органы. Он не был сторонником механистического материализма, считая, что «наука об органических телах должна употреблять совершенно иные приёмы, нежели наука о телах неорганических».
В описываемый период произошел сдвиг и в развитии физиологии, прежде всего благодаря А. Галлеру, о котором уже упоминалось в критическом плане (о нервном духе в нервах), Йиржи Прохаске (1749- 1820 гг.) и чуть позже Франсуа Мажанди (1783-1855 гг.). А. Галлер был убежденным сторонником теории преформизма, которая полагала, что все части тела заложены в оплодотворенном яйце, и развитие зародыша - лишь количественный рост этого образования. Однако, несмот-
Рис. 6.3. Джованни Баггиста Морганьи (1682-1771).
ря на свои ошибки или заблуждения, А. Галлер одним из первых стоял у истоков того направления, которое позже И.П. Павлов на- зовет нервизмом. На опытах А.Галлер доказал, что нервы являются проводниками раздражения и носителями чувствительности в организме. Не зная о существовании нервных ганглиев и тончайших нервных окончаниях в мышцах, Галлер утверждал, что сокращение сердца зависит от «причины, лежащей в самом сердце».
Профессор анатомии и физиологии в Болонье Л. Гальвани (1737- 1798 гг.) и профессор А. Вольта (1745-1828 гг.) вместе со своими учениками изучали, так сказать, биологическую энергию, физические явления, электричество в организме, создав ряд приборов, которые успешно использовались в исследованиях. Заметный вклад в изучение физиологии нервной системы внес чешский ученый Йиржи Прохаска. Развивая идеи Декарта о рефлексе, он исследовал роль передних и задних корешков спинного мозга (см. его сочинения «О строении нервов», 1779), развивал представления о рефлекторной дуге и роли нервов как посредников между внешней средой и организмом. Работы А. Галлера и Й. Прохаска определили путь дальнейших изысканий функций нервной системы, в особенности исследований Чарльза Белла и Ф. Мажанди. Ч. Белл разработал новые
экспериментальные приёмы (снабжение спинного мозга и пр.) исследования нервов; отказавшись от традиционных методов, он предложил применять к объектам изучения раздражение и, в частности, установил, что раздражение задних корешков никакого отношения к движениям не имеет, а раздражение передних корешков вызывает двигательную реакцию.
Франсуа Мажанди подтвердил работы Ч. Белла о функциях передних и задних корешков спинного мозга. Он активно способствовал развитию всех разделов физиологии, подчеркивал значение фактов, даже недооценивал роль теорети- ческих обобщений (рис. 6.4).
Клиническая медицина все более опиралась на эксперименталь-
Рис. 6.4. Франсуа Мажанди (1783-1855).
ные исследования и разрабатываемые самими клиницистами методы диагностики и лечения. Среди крупных величин этого периода следует прежде всего назвать Леопольда Ауенбруггера (1722-1809 гг.) и Рене Лаэннека (1781-1826 гг.). Венский врач Л. Ауенбруггер разработал и широко внедрил в клинику метод перкуссии (рис. 6.5). Этот метод он описал в сочинении «Новый способ, как путем выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри грудной полости болезни» (1761). В этом методе он опирался не только на наблюдения Гиппократа, который тоже пытался выстукивать больных, но и на анатомо-физиологические данные своего времени, развивал не просто анатомо-локалистическое, но и клинико-физиологическое направление в медицине. Метод Ауенбруггера не встретил поддержки у коллег, наоборот, его, как и Р. Лаэннека, считали чуть ли не сумасшедшим. Лишь потом перкуссия получила всеобщее признание. Ж. Корвизар после длительных проверочных ис- пытаний метода (более 20 лет) издал на французском языке сочинение Ауенбруггера, сопроводив его приложениями - историями болезни.
Рене Лаэннек, клиницист, патологоанатом, преподаватель в меди- цинской школе в Париже, разработал метод аускультации, также вспомнив о советах Гиппократа выслушивать легкие и сердце человека (рис. 6.6). Результаты аускуль-
Рис. 6.5. Леопольд Ауенбруггер (1722- 1809).
Рис. 6.6. Рене Лаэннек (1781-1826).
тации
Р. Лаэннек сравнивал с патологоанатомическими изменениями, способствуя
таким образом, развитию и клиники, и патологической анатомии. Для
выслушивания тонов сердца он использовал сконструированный им
стетоскоп. Особенно тщательно он исследовал легкие и сердце, подробно
описав патологоанатомическую картину при эмфиземе, бронхоэктазах,
туберкулезе. Кстати, именно Лаэннек первым предложил термин
«туберкулез». Свои наблюдения над болезнями грудной полости он описал в
Философскую поддержку своим материалистическим суждениям врачи получили в концепциях стихийно-материалистичес- кого характера в конце XVII-XVIII вв. у философов-материалистов Д. Дидро, Ж.Л. Д'Алламбера, П.А. Гольбаха, которые были соратниками врачей-материалистов А. Леруа, Ж. Ламетри, П. Кабаниса. Не случайно К. Маркс, оценивая французский материализм в своей книге «Святое семейство», писал: «механический француз- ский материализм примкнул к физике Декарта, в противоположность его метафизике. Его ученики были по профессии антиметафизики, а именно - физики. Врач Леруа кладет начало этой школе, в лице врача Кабаниса она достигает своего кульминационного пункта, врач Ламетри является ее центром»1 .
В 40-х гг. начал распространяться марксизм, который большое внимание уделял развитию естествознания; его принципы были изложены в «Манифесте Коммунистической партии», в котором, по словам В.И. Ленина, получило обоснование «Новое миросозерцание, последовательный материализм», материалистическая диалектика.
Однако
представители витализма, начиная с упомянутого уже Шталя, не сдавали
своих позиций. Его отголоски можно увидеть в трудах даже известных
медиков - А. Галлера, его ученика У. Куллена, особенно Дж. Броуна и Ф. Бруссе. Куллена можно также отне- сти к основателям нервизма. В
Маркс К., Энгельс Ф. Соч., 2-е изд. Т. 2. - С. 140.
приводит организм к состояниям стении (возбуждения) и атонии. Именно с избытком этих процессов и должен бороться врач. Почти такие же воззрения пропагандировал Дж. Броун, заложив основы своего учения о возбуждении, разная степень которого определяет здоровье. В соответствии с этими взглядами все болезни Дж. Броун делил на стенические и астенические. Лечение их должно быть направлено на повышение или понижение этих состояний.
Ф. Бруссе признавал особую силу в организме, которая вызывает разные химические и физические процессы и нуждается во внешних раздражениях и тепле. Болезненное раздражение, поражая части тела, распространяется по нервам. Именно раздражение является причиной заболеваний, из которых главные - болезни желудочно-кишечной системы. Для уменьшения такого, можно сказать, патологического раздражения Бруссе широко применял кровопускания, пиявки. В свое время шутили, что своим лечением он пролил больше крови, чем все наполеоновские войны.
Особенно явно дух витализма и спиритуализма проявлялся в учении Ф. Месмера (1734-1815 гг.). Он выдвинул представление о так называемом животном магнетизме, который можно направлять приемами психологического внушения, поглаживанием рукой, словом, воздействием каких-то «концентрированных волн». Месмеризм, несмотря на противодействие ученых кругов, получил некоторое распространение, так же как и другие учения, действующие до сих пор, в том числе гомеопатия. С. Ганеман учил, что болезнь имеет нематериальное происхождение, зависит от жизненной силы. Следовательно, врач должен направить все усилия, имеются в виду душевные, на ликвидацию какого-либо патологического процесса в теле. Чем больше душевных сил вложит врач в лечение, тем больший эффект получит. Это положение, возможно, не вызывало бы сомнения с позиций большой роли психотерапии. Но Ганеман имел в виду другое - направление внимания врача не на симптомы расстройств нервной и психической сфер, а на действие ничтожных разведений лекарств, подобных симптомам болезни (подобное лечат подобным - «similia similibus curantar»). Именно самые минимальные концентрации лекарств, достигаемые огромным трудом и душевными усилиями медиков, вызывают максимальное «потенцирование» и, следовательно, лечебный эффект.
Однако опытное, экспериментальное направление медицины, в том числе клинической, обогащалось новыми открытиями и на- блюдениями. Здесь не грех еще раз вспомнить о Б. Рамаццини, за-
Рис. 6.7. Бернардино Рамаццини (1633- 1714).
Рис. 6.8. Герман Бургаве (1668-1738).
ложившем основы гигиены труда, системного изучения влияния на здоровье профессиональных условий (рис. 6.7). В описываемый период книга Рамаццини «О болезнях ремесленников» получила широкое распространение, была переведена на ряд языков, в том числе в России. Все большее признание получают и труды клиницистов, вставших на путь опыта наблюдения.
Кроме того, нужно вновь упомянуть о Лейденской клинической школе во главе с Г. Бургаве, подчеркивавшим значение наблюдения врачей у постели больных (рис. 6.8). В «Введении в клиническую практику» он писал: «Клинической называется медицина, которая: а) наблюдает больных у их ложа; б) там же изучает подлежащие применению средства; в) применяет эти средства».
Начало XIX в. - время выдающихся открытий в медицине и биологии, воспринятых и врачеванием. Обо всем в кратком учебнике рассказать невозможно, но важнейшие завоевания стоит упомянуть.
Немецкий врач и химик Веллер впервые вне организма синтезировал органическое вещество - мочевину в кристаллах. Немецкий химик Либих, продолжая такие работы, создал целое учение о химии пище- вых продуктов, заложив основы органической химии, становившейся все в большей степени союзницей медицины - это направление даже стали называть биологической химией. Разрушались последние ба-
стионы витализма, все более очевидным становилось справедливым положение о единстве организмов, высказанное когда-то Гиппократом.
Но особо следует сказать о трех великих открытиях нового времени, о которых, как новом этапе развития науки и прежде всего естествознания, писал Ф. Энгельс: «Познание взаимной связи процессов, совершающихся в природе, двинулось гигантскими шагами вперед... Во-первых, благодаря открытию клетки. Во-вторых, благодаря открытию превращения энергии. Наконец, в-третьих, благодаря впервые представленному Дарвином связному доказательству того, что все окружающие нас теперь организмы. возникли в результате длительного процесса развития»1 .
Большая заслуга в создании клеточного учения, помимо известных Шлейдена и Шванна, принадлежит чешскому ученому Яну Пуркинье (1787-1869 гг.), который путем микроскопирования, изучив клеточные структуры ткани различных животных и человека, растений, устано- вил общность элементарных (клеточных) составных частей животных и растений. Это положение было развито учеником известного физиолога И. Мюллера (рис. 6.9), Т. Шванном (1810-1882 гг.) (рис. 6.10). В своей монографии «Микроскопические исследования и соответствия в структуре и росте животных и растений (1839) он доказал, что все
Рис. 6.9. Иоган Мюллер (1801-1858).
Рис. 6.10. Теодор Шванн (1810-1882).
Энгельс Ф. Диалектика природы. - М., 1950. - С. 156-157.
Рис. 6.11. Рисунок животных клеток, сделанный Т. Шванном.
Рис. 6.12. Чарльз Дарвин (1809-1882).
живые организмы состоят из клеток, имеющих однотипную (по строению) структуру (рис. 6.11). В свою очередь ботаник Шлейден развивал положение о том, что ключом к объяснению жизнедеятельности ткани, органов, организмов в целом является жизнедеятельность клеток. Клетку он рассматривал как «Маленький своеобразный организм».
Ни Пуркинье, ни Шлейден, ни Шванн не смогли ответить на вопрос: если клетки представляются однообразными структурами и даже маленькими организмами, то как и откуда происходит в природе разнообразие видов животного мира, включая человека, и сортов растения.
На этот вопрос дал ответ Чарльз Дарвин (рис.
6.12) в своем учении о происхождении видов путем естественного отбора
или сохранения благоприятельственных пород в борьбе за существование.
Именно так называлась книга Ч. Дарвина, вышедшая в свет в
Конечно, до сих пор некоторые положения учения Дарвина подвергаются сомнению, особенно о происхождении человека от обезь-
яны. Однако другой, более убедительной альтернативы наука, кроме фантастических предположений, пока не предъявила, и теория Дарвина, которая имеет прямое отношение к медицине, не только к ее биологическому аспекту, но и социальному, остается величайшим достижением науки. На ее базе создано целое учение - социал-дарвинизм, о котором речь впереди.
Следует отметить, что до Дарвина вариант материалистической эволюционной теории разработал французский естествоиспытатель Жан Ламарк (1744-1829 гг.). В своей теории он связал влияние действий и привычек животных с изменением их организации и структуры. Ламарк писал: «Внешние обстоятельства влияют на форму и организацию животных, т.е., становясь резко различными, внешние обстоятельства изменяют соответственным образом и форму животных и даже их организм»1 .
Закон сохранения и превращения энергии первоначально открыт М.В. Ломоносовым и затем независимо от него французским физиком Лавуазье. Кроме этого фундаментального открытия, Лавуазье доказал, что воздух - неоднороден, а состоит из азота и кислорода. Оба ученых установили роль кислорода в горении и дыхании. Закон превращения энергии подтверждали в своих исследованиях англичанин Джоуль и немецкий ученый Гельмгольц. Их работы положили начало изучению теплового баланса в организме, когда была установлена связь между механическим движением и теплотой.
В разных областях биологии и медицины, особенно в физиологии, заметный след в это время (первая половина XIX в.) оставил немецкий естествоиспытатель Иоганнес Мюллер (1801-1858 гг.). Его опыты относились к исследованию деятельности практически всех систем и тканей организма и везде он вносил новые факты и знания. Мюллер особенно известен сформулированным им законом «специфической энергии органов чувств». Качество и свойство ощущений, чувств не зависит, - утверждал И. Мюллер, - от свойств и особенностей внешнего мира и внешних раздражителей: они заложены в самом нервном субъекте, раздражитель лишь выявляет и вызывает их. Таким образом, специфическая энергия органов чувств не является продуктом влияния среды и эволюции, а результатом действия какой-то жизненной силы. Философ Л. Фейербах оценил взгляды И. Мюллера как «физиологический идеализм», который неизбежно вел к агностицизму.
Ламарк Ж. Философия зоологии. Т. 1. - М. - Л., 1935. - С. 176.
6.2. МЕДИЦИНА В РОССИИ В ХVШ ВЕКЕ
Медицина в России к
XVIII в. преодолела «период отсталости», в котором пребывала долгое
время, по сравнению с западными странами, из-за татаро-монгольского
ига. По отдельным направлениям она уже находилась на одном уровне с
цивилизованными государствами и даже начала обгонять их. Хотя
крепостное право, закабалившее большинство населения страны, было
серьезным препятствием на пути развития великой страны, ее экономики,
промышленности и науки. До середины XVIII в. в России в отличие от
Европы не существовало университетов. Первый из них, как известно, был
создан в
врачебной науки»1 . Факультет вначале давал общее образование, и не только для будущих врачей; лишь в последующем среди его студентов появились те, кто посвятил свою жизнь медицине. Постепенно, кроме Керштенса в составе преподавателей медицинского факультета стали работать профессор Эразмус, прозектор, Керестури, в том числе вернувшиеся из заграничной командировки первые отечественные профессора С.Я. Зыбелин и П.Д. Вениаминов. Таким образом, факультет смог дать полноценную и общую подготовку будущим врачам. Но, как и в западных странах, университет не обеспечивал подготовку практических врачей. Это произошло значительно позже. А пока врачей, в том числе для армии, готовили, как отмечалось, госпитальные школы, где учащиеся клиническим навыкам обучались непосредственно у постели больных в госпиталях.
Госпитали и
госпитальные школы появились в России в конце XVII-начале XVIII в. в
эпоху Петра I - великого преобразователя государства российского, его
быта, торговли, промышленности, образования, науки. Петр I расширил
границы империи, «прорубив окно в Европу», установил экономические и
культурные связи со странами Европы - не только через Архангельское
море, но и через Балтийское на Финском заливе, где в
1 Сточик А.М., Затравкин С.Н. Медицинский факультет Московского университета в XVIII веке. 2-е изд., доп. - М.: Шико, 2000. - С. 110.
Екатеринбурге,
Киеве и других городах, даже в таких менее известных, как Елизаветград
и Колуваново, в котором госпитальные школы были рассчитаны на 152 и
160 студентов. По тем временам это были очень крупные медицинские
заведения. Следует высоко оценить качество программ и характер
преподавания в госпитальных медицинских школах России. Надо отметить,
что такой системы обучения не было ни в одной стране Европы.
Деятельность школ руководствовалась общими указаниями и правилами, в
том числе так называемым Генеральным регламентом о госпиталях. В
После Н. Бидлоо, руководившего обучением в госпитальных школах, его реформирование, приближение к практическим задачам продолжили П.З. Кондоиди и М.И. Шеин. Большая заслуга в организации медицинского дела, госпитальных школ принадлежит Павлу Захаровичу Кондоиди. По его распоряжению стали вести своего рода истории болезней - «скорбные листы» на каждого больного, в госпиталях были выделены клинические палаты, организованы медицинские библиотеки. Важно отметить, что в соответствии с инструкциями медицинской канцелярии - органа управления здравоохранением страны - во главе госпиталя стоял врач (в отличие от ряда западноевропейских госпиталей), в них обязательным было патологоанатомическое исследование - вскрытие трупов.
Можно, конечно, упрекать Петра I за засилье русских учреждений, в том числе госпиталей и госпитальных школ, иностранцами, которых было большинство среди врачей и преподавателей, и они, кроме немногих (Н. Бидлоо, П. Кондоиди и др.) вели неустанную борьбу с русскими медиками. Однако в эпоху Петра I качество медицинского обучения и требования к врачам были высокими. Чтобы стать профессором госпитальной школы, нужно было получить «градус» доктора медицины, защитить диссертацию. Понятно, что не так много русских врачей могли осуществить это. За весь XVIII в. степени доктора медицины удостоено 89 русских и 309 иностранных врачей. Тем не менее число медицинских специалистов - рус-
ских
докторов медицины - неуклонно росло. Первым доктором медицины,
защитившим диссертацию в отечестве, был выпускник Московского
университета Ф.И. Барсук-Маисеев. Тема его диссертации - «О дыхании». В
Из административных нововведений нужно упомянуть образование в
К концу XVIII в. в России работало 878 врачей. В
Ранее в
Петр I стал также родоначальником лечения минеральными водами. По его распоряжению в Олонецком крае, в Липецке, Старой Русе открыты водолечебницы, в которых гражданское население и военнослужащие получали процедуры. Эти водолечебницы действуют до сих пор. По приказу Петра I была построена и стала работать инструментальная мастерская для производства медицинского оборудования; ее называли «инструментальной избой», а ныне это один из самых крупных заводов медицинского инструментария. Учитывая высокую заболеваемость и смертность населения и необходимость иметь для государства и армии людские резервы, был введен учет демографических явлений, в том числе рождаемости и смертности (в церквях, в приходских книгах). С учетом высо- кого числа подкидышей, незаконнорожденных, их заболеваемости и смертности в Москве, Петербурге, а затем в других городах были
открыты так называемые воспитательные дома и при них палаты для рождения; здесь же в акушерских школах шла подготовка повивальных бабок.
Говоря о медицине в России XVIII в., необходимо подробнее остановиться на личности М.В. Ломоносова, обладавшего поистине безбрежными талантами (рис. 6.11). М.В. Ломоносову - химику, физи- ку, металлургу, поэту (вспомним его знаменитые строки: «Открылась бездна, звезд полна. Звездам числа нет, бездне дна») - очень близки были интересы и проблемы медицины, решая которые он, как ученый, строил базу исследований природы человека, его здоровья и болезней. Медицину Ломоносов считал наукой, полезнейшей роду человеческому, которая «через познания свойств тела... достигает причины». Особенно много ярких дефиниций относительно медицины Ломоносов сделал в своей знаменитой речи «О пользе химии» (1751). В ней он заявляет себя горячим сторонником тщательного изучения анатомии, физиологии, физики и других наук для медицины. Он считал, что невозможно «рассуждать о теле человеческом, не зная ни сложения костей и суставов для его укрепления, ни союза, ни положения мышцей для движения, ни распростертия нервов для чувствования, ни расположения внутренностей для приготовления питательных соков, ни протяжения жил для обращения крови, ни прочих органов его чудного строения»1. Указывая на значение химии для медика, М.В. Ломоносов писал: «медик без довольного познания химии совершенен быть не может. Ею позна- ётся натуральное смешение крови и питательных соков, ею открывается сложение здоровых и вредных пищей. Ею не только из разных трав, но и из ядра земного взятых материалов приготовляются полезные лекарства».
1 Ломоносов М.В. Полное собр. соч. Т.2. - М.-Л.: Изд-во АН СССР, 1950-1952. - С. 352.
Рис. 6.11. Михаил Васильевич Ломоносов (1711-1765).
Во
всех учебниках средней школы и, конечно, истории медицины и социальной
гигиены (ныне общественного здоровья и здраво- охранения) говорится о
значении письма М.В. Ломоносова к графу И.И. Шувалову «О размножении и
сохранении российского народа» (1761), в котором он ярко и убедительно
обрисовал тяжелое положение медицины в стране, высокую смертность,
заболеваемость, особенно детскую смертность, неудовлетворительную помощь
при родах. Ломоносов призвал улучшить медицинскую помощь, борьбу с
вредными привычками и антигигиеническим поведением населения,
повышением качества подготовки врачей, решением других острейших
проблем. Он проявил себя не просто как патриот отечества, но и
общественный деятель, ратующий за благополучие и здо- ровье населения.
Более того, это письмо можно оценить как программу реорганизации
медицинского дела и улучшения здоровья народа. К сожалению, оно в то
время не было опубликовано, и программа возрождения здоровья россиян
Ломоносова не реализована, хотя прогрессивные врачи России следовали его
заветам. Нельзя не отметить здесь и роли в истории российской медицины
первого русского республиканца, революционера А.Н. Радищева, в особенности значения его книги «Путешествие из Петербурга в Москву» (
Среди значимых фигур в российской медицине XVIII в. особое место занимает первый русский профессор Московского универ- ситета Семён Герасимович Зыбелин (1735-1802
гг.). По окончании Славяно-греко-латинской академии в Москве он был
направлен на стажировку и продолжение обучения в Лейденский
университет, там же получил степень доктора медицины. Вернувшись в
Москву, с 1765 по
природы, связи организма с внешним миром, следовать разумной, объективной, материалистической методе, опытам, наблюдениям, законам физиологии и патологии, не только лечению, но и предупреждению возникновения заболеваний. В круг обязанностей С.Г. Зыбелина входило и преподавание фармации. «С.Г. Зыбелин расширил объем и значительно повысил уровень преподавания фармацевтических дисциплин..., ввел достаточно большой по объему курс рецептуры, организовал курс аптекарского искусства, ввел самостоя- тельное преподавание курса фармацевтической химии»1. О широте подхода к проблемам медицины и вопросам охраны здоровья населения можно составить представление по следующим лекциям С.Г. Зыбелина: «О действии воздуха на человека и путях коим он в него входит», «О причинах внутреннего союза частей между собой», «О пользе привившей оспы», «О вреде, проистекающем от держания себя в тепле излишней», «О сложениях тела человеческого и способах как оные предохранять от болезней», «О правильном воспитании с младенчества в рассуждении тела, служащем к размножению в обществе народы», «О способах как предупредить можно немаловажную между прочим медленного умножения народа причину, состоящую в неприличной пище младенцам даваемой в первые месяцы их жизни», «Слово о причине внутреннего союза частей тела и между собой и о происходящей из того крепости в теле человеческом».
В своих лекциях и преподавании в университете С.Г. Зыбелин строго шел по пути М.В. Ломоносова, клинических принципов Гиппократа, физиологии Гарвея и других авторитетных ученых прошлых эпох и XVIII в.; не имея в университете специальных клиник (они были созданы позже), он демонстрировал на лекциях больных, называя такие курсы «медицинской консультативной».
К концу XVIII в. на
русский язык было переведено большинство учебных пособий, которыми
пользовались иностранные, а теперь и русские врачи. Причем такие
переводы с собственными замечаниями и комментариями производили
известные отечественные медики, в том числе профессора госпитальных
школ и университета. В их числе, например, перевод М.И. Шейным учебника
по анатомии Гайстера (
1 Затравкин С.Н., Сточек А.М. С.Г. Зыбелин и совершенствованные преподавания фармацевтических дисциплин в Московском университете. Медицинская профессура Российской Империи. - М., 2003. - С. 54-55.
ных учебных
пособий по венерическим болезням и другим проблемам к 140 страницам
авторского текста добавил 60 собственных страниц с приложением истории
болезни. В 1793-1795 гг. Медицинская коллегия признала достойным издать
103 сочинения русских врачей; в
К безусловно крупным русским врачам XVIII в. следует отнести и Константина Ивановича Щепина (1728-1770 гг.). Он окончил Киево-Магилевскую академию, работал в академии наук, в
Колоритной фигурой среди Московской медицинской профессуры XVIII в. является Нестор Максимович Амбодик-Максимович (1744-1812
гг.). По окончании госпитальной школы в Санкт-Петербурге он был
отправлен в Страсбург, где получил степень доктора медицины и,
вернувшись на родину, работал преподавателем в госпитальных школах, а с
1781 по
Амбодик-Максимович - один из тех, кто положил начало созданию отечественной медицинской терминологии, составил и широко применял и пропагандировал «Анатомо-физиологический словарь» (1783). Он уделял большое внимание столь популярной ныне фитотерапии, обобщив известные ему данные в руководстве из трех частей - «Врачебное веществословие или описание целительных растений в пищу или лекарство употребляемые» (1784-1788).
Известный вклад в конце XVIII - начале XIX в. в организацию повивального дела, подготовку акушеров внес Вильгельм Михайло- вич Рихтер. После
окончания Московского университета В. Рихтер был отправлен для
совершенствования своих знаний и изучения акушерства в Геттинген и
Берлин, вернувшись оттуда, был утвержден в степени доктора медицины и
назначен профессором повивального искусства в Московский университет. В
С именем Александра Михайловича Шумлянского (1748-1795 гг.) связано крупное открытие в морфологии и физиологии почек. Оно было обосновано в его докторской диссертации «О строении почек» (1783). Произведя серию морфологических и физиологических изысканий, А.М. Шумлянский, по существу, заново раскрыл строение, в том числе микроскопическое, и деятельность почек. В частности, он опроверг мнение Мальпиги о том, что тельца его имени являются железой, и показав его микроскопическое строение, установил, что эта «железа» на самом деле является сосудистым клубочком - его шрусом, как назвал его исследователь. Шумлянский описал петлеобразные изгибы мочевого канальца, которые во второй половине XIX в. получили имя изучавшего почки немецкого врача Генле, он также опроверг мнение Рьюиша о непосредственной связи между артериальными капиллярами почки и почечными канальцами.
В XVIII в. особую
угрозу жизни страны и здоровью ее населения представляли эпидемии
инфекционных заболеваний, прежде всего чумы. Ряд русских врачей - А.Ф.
Шафонский, К.О. Ягельский и особенно Д.С. Самойлович - самоотверженно,
не боясь за свою жизнь, боролись с эпидемией. Широкую известность
получил труд А. Шафонского «Описание моровой язвы, бывшей в столичном городе Москве с 1770 по
врачи, выступил против каких-то космических, миазматических теорий распространения чумы, доказывая на многих примерах пре- имущественное значение контагиозности. И хотя отрицание воздушного пути заражения («миазмы») в принципе было неправильно, так как чума распространяется и воздушно-капельным путем, то тогда подчеркивание роли контактов как источника заражения было более практически значимым. Настоящим борцом с чумой, получившим всеобщее признание, избранным в ряд иностранных академий за свой самоотверженный труд, был Данила Самойлович Самойлович (1744-1805 гг.) (рис. 6.12). Самойлович после окончания госпитальной школы в Петербурге 8 лет служил военным врачом. С начала 70-х годов он занимался искоренением и изучением чумы в Молдавии, Москве. После командировки в Лейден и Страсбург и получения «докторского градуса» вернулся на родину и продолжал свои противочумные акты с помощью микроскопа, пытался выведать истинную причину заболевания. Его практические усилия были направлены на изыскание путей предотвращения эпидемии чумы, т.е. на эпидемиологию этого заболевания. В отличие от пассивных мнений об обреченности заболевших чумой, Д. Самойлович утверждал возможности излечения и профилактики чумы, он даже возражал против повального сжигания домов, вещей больных чумой, которое наносило большой экономический урон. Он рекомендовал ограничить карантин, предлагал методы дезинфекции предметов одежды, домашней утвари и др., по аналогии с оспопрививанием даже предлагал делать врачам и другим, занятым противочумными мероприятиями, предохранительные прививки из чумных бубонов, где он полагал наличие ослабленного начала заболевания.
В
Самойлович добивался возможности преподавать в госпитальных школах. Получила известность его
Рис. 6.12. Данила Самойлович Самойлович (1744-1805).
вступительная лекция слушателям школ, «Речь к ученикам госпитальных школ Российской Империи» (1783), которая поднимала целый ряд организационных, научных и этико-деонтологических вопросов. В речи автор рекомендовал посылать за рубеж русских лекарей со стажем работы, научные темы и диссертации посвящать практически важным вопросам, опираясь на опыт и наблюдения. Особенно высокие требования предъявлял Самойлович к моральному облику врачей, которые должны быть «милосердными, сочувствующими, услужливыми, любить своего ближнего как самого себя, не быть ни скупым.... Словом, чтобы стать врачом, надо быть безукоризненным человеком»1 .
В Лейденском университете сформировалась школа анатома и хирурга Николаса Тюльпа (Тюльпиуса). Известна картина в музее Гааги «Урок анатомии доктора Тюльпиуса» (рис. 6.13). Тюльп - автор одного из символов медицины: горящий факел и девиз «Светя другим, сгораю». Как исследователю, Тюльпу принадлежат работы по сравнительной анатомии человека и животных. И хотя Тюльп жил в XVII в., его школа распространилась и на XVIII в. Из его учеников особенно известен Ф. Рюиш, последователь А. Веза-
Рис. 6.13. Урок анатомии доктора Тюльпиуса. Картина Рембрандта. (1632; Гаагский музей).
Рис. 6.14. Здание Московской медико-хирургической академии. Акварель
лия, автор знаменитой коллекции анатомических препаратов, в том числе уродств - монстров, которую приобрел Петр I.
В кратком учебнике невозможно даже перечислить имена всех российских медиков XVIII в., делавших медицину в родном отечестве, несмотря на все происки со стороны недобросовестных иноземцев, чиновников, несмотря на трудные материальные условия. Взглянув, так сказать, с высоты птичьего полета на нашу медицину в описываемый период, можно смело и с гордостью утверждать, что она как практическое врачевание и наука встала на ноги, не только заимствовав все лучшее из Европы, но и создав собственные труды, накопив собственные наблюдения и результаты опытов, не погрязнув в мистических, идеалистических учениях и взглядах, а стойко идя по пути М.В. Ломоносова, А.Н. Радищева и других прогрессивных деятелей русской культуры и науки (рис. 6.14).
6.3. МЕДИЦИНА XIX ВЕКА
В новое время входит хронологически и XIX в. - эпоха дальнейшего опытного, клинического развития медицины, век выдаю- щихся ученых и медицинских школ. Сразу же следует сказать, что в это время, особенно во второй половине XIX столетия, явно обозначились две тенденции развития науки, в том числе медицины:
дифференциации - образования новых дисциплин и, в меньшей мере (это удел XX и XXI вв.) интеграции ряда направлений и про- блем в самостоятельные науки. Если бы мы взялись лишь перечислять эти новые дисциплины и направления, нам не хватило бы и десятков страниц, поэтому в рамках данного учебника обращаю внимание лишь на наиболее значимые медицинские школы и направления, которые они чаще всего и олицетворяют.
Прежде
чем говорить о медицине в XIX в., остановлюсь на кратких исторических
событиях, на фоне которых она и развивалась. Прежде всего это Великая
французская революция (1789), которая открыла двери для трудящихся -
крестьян и ремесленников - в высшую школу, провела радикальную реформу
образования, создав новые школы (между прочим, среди них школа и
кафедра социальной медицины), сформировала условия для развития,
капиталистического производства, развития рыночных отношений,
расширения внешних связей. Нельзя не упомянуть и наполеоновские войны, в
частности, разгром войск диктатора, победу русского оружия в войне
роды» (1844). Он писал, что жизнь - это особое качество развивающейся природы. Философом-энциклопедистом того времени можно также считать и Д.И. Писарева.
Взгляды русских философов-революционеров (как в свое время суждения М.В. Ломоносова, А.Н. Радищева) наряду с прогрессивными воззрениями западных естествоиспытателей и философов приходили в столкновение с виталистическими, по существу, реакционными взглядами ряда зарубежных и российских ученых. Не говоря уже о Штале, по пути витализма пошли и некоторые отечественные профессора. Однако большинство русских научных деятелей не разделяло взгляды профессора медико-хиругической анатомии и физиологии Д.М. Велланского по трактовке натурфилософских проблем в биологии и медицине. Велланский стал сторонником месмеризма, против которого резко выступил профессор физиоло- гии А.М. Филомафитский, считая Месмера шарлатаном. Не обошлось в научной медицинской среде того времени и без актов вандализма. В музее Казанского университета по указанию ректора Магницкого были сожжены анатомические препараты.
6.3.1. Медико-биологические и нейрофизиологические
исследования
Основу медицины XIX в. составляли медико-биологические исследования, прежде всего физиологии нервной системы. Среди пионеров этого направления были И.М. Сеченов, Броун Секар, Клод Бернар, в последующем И.М. Бехтерев, И.П. Павлов и его школа; к данной линии, уже больше с клинической точки зрения, подошел великий французский невролог - Ж.Б. Шарко и его последователи. Это направление, которое можно обозначить как нейропсихическое, стало позднее одним из ведущих в мировой медицине, а его идеологами стали И.М. Сеченов и в дальнейшем И.П. Павлов.
Обращаю ваше внимание, что с этого момента, говоря об истории и развитии медицины, мы не будем разграничивать западную и отечественную медицину, выделяя при этом только выдающихся врачей Запада и России1.
Начнем с Ивана Михайловича Сеченова (1829-1905 гг.)2 (рис. 6.15). Он окончил военно-инженерное училище, затем Московский
1 Это обусловлено, в частности, тем, что курс отечественной медицины изучается на протяжении всей программы на семинарах и практических занятиях. - Прим. авт.
университет и преподавал в Московском, Петербургском, Одесском университетах; за свои радикальные материалистические взгляды был уволен из Петербургского университета и продолжал работу на ка- федре физиологии Московского университета. Прежде всего Сеченова нужно характеризовать как человека стойких материалистических убеждений. С первых своих работ он «дерзнул» объяснить законы внешних проявлений психической деятельности. Исходя из теории рефлекса, которую начал создавать Декарт, Сеченов в экспериментальных исследованиях открыл закон внутреннего торможения. Ему принадлежит учение о рефлексах головного мозга, основанное на распространении причин рефлекса и на высшие отделы нервной системы (см. книгу «Рефлексы головного мозга»). Это учение положило начало материалистической теории отражения, исключив агностицизм. И в других своих работах («Кому и как разрабатывать психологию» (1873), «Предметная мысль и дей- ствительность» (1882), «Элементы мысли» (1902) Сеченов развивал материалистическое учение, доказывая формообразование и влияние внешней среды. Кроме того, он занимался проблемами гигиены труда, подчеркивал роль обучения, трудовых навыков, первоестественное значение воспитания и внешней среды в формировании личности.
По следам своего
учителя пошли основатели патологической физиологии В.В. Пашутин,
гигиены питания Ж.Н. Шатерников, но главным «наследником» Сеченова стал
И.П. Павлов. Интересно, что И.М. Сеченов - фигура мирового масштаба -
за рубежом таковым не значится, если о нем говорят и то обязательно
вместе с Павловым, продолжателем его исследований, - великим
физиологом, «старшиной физиологов мира», как назвали его на
Международном конгрессе, проходившем в
Имя Сеченова связывают обычно с одним его открытием - установлением рефлекторной деятельности полушарий головного мозга. Оно позволило в последующем И.П. Павлову заявить, что
Рис. 6.15. И.М. Сеченов (1829-1905).
они вместе с Сеченовым указали на единый организм вместо разделенного на душу и тело, так как все акты сознательной и бессознательной жизни имеют рефлексную природу. Среди сочинений И.М. Сеченова есть несколько книг, где он обсуждает вопросы психосоматического единства, центрального (Сеченовского) торможения, проблемы физиологии трудовых процессов и многое другое. Еще раз напомним знаменитую фразу И.М. Сеченова: «Организм без внешней среды не возможен, поэтому в научное определение организма человека входит и внешняя среда, влияющая на него, так как без последней существование организма невозможно». Из всех трудов И.М. Сеченова особенно выделяется силой философских суждений и глубиной мысли «Рефлексы головного мозга».
Как отмечалось, физиология И.М. Сеченова находилась под сильнейшим влиянием материалистической философии Н.Г. Чер- нышевского, А.Н. Добролюбова, Д.И. Писарева, разделявших диалектические, эволюционные взгляды, поддерживающих учение Ч. Дарвина, выступавших против расистов и вульгарных материалистов. В свою очередь И.М. Сеченов стал прообразом одного из героев произведений Н.Г. Чернышевского.
Яркой фигурой физиологии XIX в. был Клод Бернар (1813- 1873 гг.) - выдающийся экспериментатор (рис. 6.16), поставивший
Рис. 6.16. Клод Бернар в лаборатории.
задачу объединить медицину, физиологию и патологию в целостное учение. Ему принадлежит фраза: «Врач экспериментатор - есть врач будущего». В России большой популярностью пользовались «Лекции по экспериментальной патологии К. Бернара». В них он сделал одно из первых определений нервизма, так как ученый считал, что все функции и организмы находятся под контролем нервной системы. Особенно тщательно К. Бернар исследовал симпатическую нервную систему, открыв ее сосудо-двигательную функцию, им же открыта глюкогенная функция печени, вообще основные процессы в желудочно-кишечной системе. В отличие от русских физиологов и профессоров К. Бернар не был лишен идеалистических представлений, хотя и резко выступал против витализма и вульгарного материализма.
Известным экспериментатором, физиком, физиологом был Герман Гельмгольц (1821-1894 гг.), особенно успешно работавший в области физиологии нервной и иммунной систем. Он определил так называемое скрытое возбуждение в нервах, скрытый период рефлекса, ритмику импульсов. Особенно важно то, что он увидел связь физиологических явлений с законом превращения и сохранения энергии. Широко известны его исследования по пространственному зрению, физические опыты с органом зрения. Не случайно он сконструировал офтальмоскоп для изучения дна и сред глаза, которым пользовались до последнего времени. В своих философских и общетеоретических воззрениях Г. Гельмгольц не был последователен, в частности, он выдвинул теорию знаков или символов, не имеющих никакой связи с объектами внешнего мира и, по существу, развивающую теорию физиологического идеализма И. Мюллера.
Физиологические, экспериментальные исследования корифеев науки XIX в. имели тесную связь с клиникой, с патологическими явлениями. Здесь, пожалуй, наибольшее значение имели работы русских ученых А.И. Полунина, М.М. Руднева и др. Чтение специального курса патологической анатомии началось еще до открытия Московского университета профессорами-клиницистами Ч.И. Сокольским, И.Е. Дядьковским, В.И. Буяльским, Н.И. Пироговым.
Первый представитель этой специальности, профессор патологической анатомии А.И. Полунин (1820-1888 гг.) начал, как и другие выдающиеся ученые, с критики гуморального учения К. Роки- танского, основ положений целлюлярной патологии Р. Вирхова. Он пропагандировал роль нервной системы, соединяющей в одно целое организм, не отдавал приоритет каким-либо другим частям
или тканям, кроме нервов. Вернувшись из Германии в
С момента учреждения кафедры патологической анатомии в Петербурге в
И Полунин и Руднев осмелились выступить против господствующих учений и признанных авторитетов в медицине, особенно в патологической анатомии в период развития доктрин К. Рокитанского и Р. Вирхова.
И хотя между Рокитанским, последователем гуморализма, и Вирховом, создателем целлюлярной патологии, происходила мно- голетняя борьба, которая объяснялась силой традиции (гуморализм), возросшим авторитетом Вирхова, претендующего на новое учение, новую патологию, и победа осталась за Вирховом, но отголоски гуморализма, как будет показано далее, жили еще очень долго.
Не случайно И.П. Павлов в одной из речей отметил, что он вместе с И.М. Сеченовым, наконец, установили единство человека - как единство его физиологических процессов и психических реакций. Такое заявление равнозначно великому открытию медицины XIX в., когда далеко не последние и достаточно известные ученые разделяли единый организм на тело и душу. Как известно, возникло даже психосоматическое течение идеалистического толка.
Физиологии И.М. Сеченова, К. Бернара, патологии А.И. Полунина, М.М. Руднева и других прогрессивных отечественных и зарубежных ученых противостояла целлюлярная патология Р. Вирхова, равно как и неогуморализм Карла Рокитанского, хотя отрицать значение этих учений было бы ошибочным, особенно взглядов Р. Вирхова.
Известный венский патолог К. Рокитанский (1804-1878 гг.) (рис. 6.17) зачастую незаслуженно недооценивается и упоминается только как антипод Р.Вирхова. Вместе с тем он произвел более 30 000 вскрытий, осуществил обобщение полученных данных по практически всем заболеваниям, опубликовав фундаментальное «Руковод-
ство по патологической анатомии» (1841-1846). Даже его, так сказать, идейный противник Р. Вирхов называл его «Линнеем патологической анатомии». Описывая патологические изменения и видя морфологи- ческие поражения, Рокитанский объяснил их с позиции гуморального учения, идущего от Гиппократа, как превращение жидкостных субстанций. Более того, он воскресил гиппократовскую терминологию, называя отсутствие патологических изменений кризами, а их наличие дискразиями. И хотя сегодня такого рода теоретические обобщения Рокитанского звучат анахронизмом, отрицать роль жидкостных систем и их превращений при патологических процессах было бы ошибкой. Еще один факт в защиту К. Рокитанского: всякое заболевание он рассматривал как общее явление, как реакцию целого организма, а патологоанатомические изменения - как местные, отражающие реакцию целого организма. Болезнь по Рокитанскому (дискразия), возникающая из-за неправильного смешения и хими- ческих превращений соков, жидкости организма, как положение отбросить просто так нельзя, вспомните, как трактовали болезнь ятрохимики.
Но
с открытиями клеточного строения организмов и установлением ролей
клеток как жизненных единиц, с развитием ятрофизического направления
медицины, приоритет в объяснении заболеваний получила клеточная
патология Р. Вирхова (1821-1902 гг.) (рис. 6.18). Ученик И.
Мюллера - известного физиолога и, я бы сказал, патолога, Р. Вирхов на
основе многих вскрытий с применением микроскопа рассматривал все
болезненные изменения в организме как проявления патологических
изменений в клетках. Таким образом, он полагал, что исследование
патологии можно поставить на прочную научную базу. В
Рис. 6.17. Карл Рокитанский (1804-1878).
Рис. 6.18. Рудольф Вирхов (1821-1902).
учении о тканях». «Всякая клетка из клетки, - писал ученый, - ненормальная деятельность клеток является источником различных заболеваний... Вся патология есть патология клеток». Обобщая далее свои утверждения, Р. Вирхов пришел к категорическому выводу о том, что организм - это клеточное государство: «Жизнь организма есть ничто иное, как сумма жизней отдельных клеток, которые соединены в нем». И далее: «Местом, где разыгрываются патологические процессы, служат сами клетки и примыкающие к ним территории». В противоположность своему противнику К. Рокитанскому, утверждающему общий характер изменений при заболевании организма, Р. Вирхов считал болезнь чисто локальным процессом, местным изменением клеток.
Он, таким образом, не воспринимал организм как целое в единстве с внешней средой, отрицая таким образом теории, исходившие из этого постулата, в том числе нервизм, который с особой силой развивал И.М. Сеченов. Однако Р. Вирхов был достаточно самокритичным ученым и однажды он признал, что нервизм и подобные ему концепции имеют гораздо больше признания. В своем основном труде, названном выше, который в переводе на русский язык обозначен как «Патология, основанная на теории ячеек (целлюлярная патология)», он вынужден был написать: «В настоящее время господствует противоположное воззрение, по которому первая система составляет собственно центральный пункт жизни». Надо отметить, что, несмотря на успехи нервизма, признающего целостность организма, его связь с внешним миром, его эволюционный характер, он уступал авторитету Р. Вирхова и его целлюлярной патологии. Известно, что Р. Вирхов резко выступал против теории эволюции Ч. Дарвина.
Несмотря на механический характер целлюлярной патологии Р. Вирхова, она на время, как теория, опирающаяся на точные и конкретные знания об изменениях в клетках, завоевала большин-
ство умов медиков. В ней они увидели отказ от витализма, схоластики, общих ощущений и стройную систему. До сих пор отрицание целлюлярной патологи было неверным, невзирая на все разгромные заявления в ее адрес, в том числе русских физиологов и патологов (напомним, сеченовскую фразу «Вирховская патология как принцип ложна»). Как всегда, справедливый приговор вынесла история. Конечно, И.М. Сеченов был провидцем, когда усмотрел односторонность и механицизм учения Вирхова и, наоборот, про- гресс в учении о нервизме. Так оно и произошло: целлюлярная патология Вирхова осталась в анналах истории, но, как это выяснится в дальнейшем, в XX столетии, не погибла, не сгинула, ее отголоски и отдельные положения живут и сегодня. Хотя и пытались, как это делалось у нас раньше, в том числе и в учебных пособиях по истории медицины, снять с пьедестала выдающегося уче- ного Вирхова.
6.3.2. Анатомические исследования, развитие хирургии
Наряду с научной деятельностью таких гигантов, как И.М. Сеченов, Р. Вирхов, К. Бернар и других ученых XIX в., активно развивались и отдельные дисциплины медицины, прежде всего анатомия, без которой не было бы и патологической анатомии. Не так ярко и значимо, как физиология и патология, но успешно двигалась вперед морфология. В доказательство можно назвать десятки блестящих российских и зарубежных ученых. Упомянем некоторых из них.
По сравнению со своими зарубежными коллегами отечественные морфологи, многие из которых были и хирургами, оказались гораздо более плодовитыми.
Первая Российская анатомическая школа была основана Петром Андреевичем Загорским (1764-1846 гг.) в медико-хирургической академии в Петербурге. Ему принадлежит и первое оригинальное руководство по анатомии «Сокращенная анатомия» в двух книгах, выдержавшая пять изданий. Преподавание П.А. Загорский вел на русском языке, утверждая русскую анатомическую номенклатуру. Среди его учеников - ряд видных анатомов: П.С. Корейша, А.С. Веденников, И.Д. Книгин и др., занявшие самостоятельные кафедры анатомии в Петербурге, Харькове, Казани. Загорский, работая с коллекцией Рюиша и накапливая собственные экспонаты, опровергал мистические представления о «монстрах». Он заявил себя сторонником
теории эпигенеза, антипода теории преформизма1. Анатомию, как и другие предметы, преподавал Е.О. Мухин (о нем речь впереди). Однако с
Как отмечалось, анатомией нередко занимались и хирурги. К ним можно отнести основателя первой русской хирургической школы Ивана Федоровича Буша (1771-1843
гг.) в Петербурге. Он был автором первого русского руководства по
преподаванию хирургии в трех томах, переиздаваемого пять раз в
1807-1841 гг. В
1 О П.А. Загорском см.: Такотин М.А. П.А. Загорский и первая русская анатомическая школа. - М.: Медгиз, 1950.
2 Астахова Е.Ю., Жмуркин В.П. О пополнении кадров профессоров медицинского факультета Императорского Московского университета в 1820-1833 гг. Медицинская профессура Российской империи в XVIII-первой половине XIX в. - М. - С. 9.
3 Там же.
Рис. 6.19. Титульный лист первого отечественного анатомического атласа «Syllabus», СПб., 1744.
К
середине XIX в. в России, таким образом, формировались новая
дисциплина, новые школы хирургов, анатомов и других специалистов.
«Наиболее видным учеником П.А. Загорского и И.Ф. Буша, - как отмечал
профессор М.Н. Левит в учебнике по истории медицины, - был Илья Васильевич Буяльский (1789-1866
гг.) (рис. 6.20), обладавший большими анатомическими знаниями,
оперативной техникой и глубокими клиническими представлениями»1. Заслуги И.В. Буяльского оценивались нередко так высоко, что его ставили даже на один уровень с великим Н.И. Пироговым. С
Совершенно особое место в медицине XIX века занимает фигура Н.И. Пирогова. Он - мировое явление в медицине. Можно согласиться с А.Н. Хозановым, который в монографии, посвященной естественно-научным взглядам Н.И. Пирогова (Рига, 1986), харак-
История медицины. - М.: Медицина, 1961. - С. 123.
Рис. 6.20. И.В. Буяльский (1789-1866).
теризует его как «гениального анатома, физиолога, врача-клинициста, основоположника военной медицины и общественного деятеля, обусловившего коренной перелом в научной медицине вообще и хирургии в особенности». Не случайно в Москве и в других городах - памятники Н.И. Пирогову, ряд улиц, учреждений названы его именем и т.п. На значке членов Академии медицинских наук также изображен Н.И. Пирогов, хотя никакого отношения он к организации и работе академии не имел, просто Н.И. Пирогов - яркий символ прогресса медицины.
Уже в молодые
годы этот ученый и врач получил известность как выдающийся анатом.
После окончания медицинского факультета Московского университета он
успешно завершил обучение в Тартуском профессорском университете,
защитил там докторскую диссертацию на тему «Является ли перевязка
брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и
безопасным вмешательством» (1832). Препараты и рисунки сосудов,
выполненные Н.И. Пироговым, были столь ценны, что университет приобрел
их для своего музея. Среди учителей Н.И. Пирогова, хирургов и анатомов,
в Москве следует назвать профессора анатомии и хирургии Ю.Х. Лодара и
особенно профессора Дерптского университета И.Ф. Майера (1786- 1858
гг.). По окончании профессорского института Н.И. Пирогов в начале
1 Пирогов Н.И. Севастопольские письма и воспоминания. - М.: АН СССР, 1950. - С. 359-360.
Рис. 6.21. Н.И. Пирогов (1810-1881).
мии. Еще будучи молодым хирургом, Н.И. Пирогов призывал врачей не скрывать своих ошибок; сам он в другом крупном произведении дерптского периода, в «Анналах хирургического отделения клиники Императорского Дерптского университета» (1839) писал: «Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других, еще менее опытных, от подобных заблуждений». Уже в этот период в своих трудах молодой Пирогов обращал внимание на реакцию нервной системы, типы телосложения больных, роль психических факторов, был близок к идеям нервизма. Специальное исследование в тартуский период Пирогов проводил по методам лечения глазных болезней, производству тонотомии при косолапости и по другим болезням. Полгода Н.И. Пирогов изучал состояние французской хирургии, главой которой был Дюпюитрен, специально интересовался операциями метотрипсии. Он пришел к выводу, что «анатомо-физиологическое и клинико-экспериментальное направление в русской хирургии . было самым передовым»1.
В
1 Калью П.И. Н.И.Пирогов и анатомо-физиологические направления в хирургии. -
М.: Медгиз, 1951. - С. 137.
В 1843-1844 гг. Н.И. Пирогов применил метод замораживания трупов и тончайших распилов их частей и органов, которые сохра- няют топографию органов живого человека, о котором написал в своей работе «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела. Анатомия описательно топографическая и хирургическая» и атласе с подробным пояснительным текстом. Препараты производились в натуральную величину. Это было небывалое, уникальное издание, которое потом пытались повторить, но технические слож- ности не позволяли этого сделать. И только в настоящее время академику Б.В. Петровскому удалось, наконец, воспроизвести данное издание. Хирург и историк хирургии В.И. Разумовский писал по поводу «ледяной анатомии»: «В результате многолетних неусыпных трудов - бессмертный памятник, не имеющий себе равного... Этот труд обессмертил имя Н.И. Пирогова и доказал, что русская научная медицина имеет право на уважение всего образованного мира»1.
Работая в госпиталях, Н.И. Пирогов обосновал и успешно применил ряд операций, например способ костно-пластического уда- ления костей голени при «вылущении стопы», перерезке Ахиллова сухожилия и костной пластике, резекции коленного сустава и др. Особо следует отметить предположение Н.И. Пирогова о природе гнойных воспалений (пиемии), которые были бичом хирургических, акушерских и других больниц. Он говорил, что пиемии вызываются не какими-то абстрактными миазмами, а ядом, «пассивным агрегатом химически действующих частей», т.е. органическим началом, «способным развиваться и размножаться». Таким образом, еще до начала эры бактериологии он подошел вплотную к объяснению причин гнойных поражений. Такого рода объяснения привели к требованиям изоляции больных с гнойными поражениями, уст- ройства для них особых палат или отделений, строжайшего соблюдения гигиенических норм персоналом.
Добровольно
поехав на фронт во время Крымской войны, Н.И. Пирогов собрал уникальный
материал для создания своего другого классического труда «Начала общей
военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной
практики и воспоминаний» (1865-1866). Свои наблюдения и принципы
организации хирургической помощи во время войн он продолжал и позже,
например в
Разумовский В.И. Избранные труды. - М., 1959. - С. 151, 153.
ного труда, Н.И. Пирогов издал по опыту войны в Болгарии краткую работу «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии». Именно в ней можно найти его известное изречение: «Война - это травматическая эпидемия. Свойства ран, смертность и успех лечения зависят преимущественно от различных свойств оружия». Как военно-полевой хирург, Н.И. Пирогов внес существенный, не потерявшей своей актуальности вклад в организацию помощи больным и раненым, придавая большое значение прежде всего налаживанию «хорошо организованной сортировки на перевязочных пунктах и в военно-временных госпиталях». Н.И. Пирогов подчеркивал первостепенную роль организации, ухода за ранеными, выступал против «спешно проводимых операций, ратовал, таким образом, за сберегательную тактику по отношению к раненым и больным». Особое внимание Пирогов, как и другие русские врачи, придавал грамотной иммобилизации при переломах. Он одним из первых стал широко применять гипсовые повязки. На примере пиемии и других последствий войн, а также практической работе госпиталей у Н.И. Пирогова выработалось твердое убеждение о значении гигиены, профилактических мер. «Будущее принадлежит медицине предупредительной», - таков лозунг, выдвинутый Н.И. Пироговым. «Я верю в гигиену. Вот где заключается истинный прогресс нашей науки», - считал великий врач и ученый. Н.И. Пирогов был пионером и в применении обезболивания. В условиях военных действий у села Салты он использовал эфир (эфирную повязку) для обезболивания. С этого времени эфирное, хлороформное и другие виды обезболивания прочно вошли в медицинскую практику.
Не только Дюнан - основатель Красного Креста, но и Н.И. Пирогов высоко оценил помощь на поле боя и в госпиталях, которую оказывают добровольцы и прежде всего общины медицинских сестер. Буквально под огнем противника во время Крымской войны Н.И. Пирогов организовал перевязочный пункт, в котором самоотверженно работали сестры милосердия Крестовоздвиженской общины Красного Креста. Всего в Крыму под руководством Пирогова работали 120 сестер, которых он разделил на группы перевязочных, ап- течных, дежурных, сестер-хозяек, транспортных и др. Среди них были поистине героические фигуры, такие как получившая широкую известность Дарья Севастопольская, дочь матроса.
Свои организаторские новации и предложения Н.И. Пирогов изложил и опубликовал в работе «Основные начала военно-полевой хирургии». Именно здесь звучат его известные слова: «Не ме-
дицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны».
Общая обстановка крепостнической России, поражение в Крымской войне, интриги в самой Медико-хирургической академии по- влияли на решение Н.И. Пирогова в самом расцвете его таланта, в 46 лет уйти из академии и принять предложение стать попечителем учебных округов - вначале в Одессе, потом в Киеве. Прямолинейный и принципиальный характер Н.И. Пирогова, его взгляды на образование сталкивались с произволом чиновничества вплоть до губернаторов, а в период новой вспышки реакции после выстрела Каракозова в Александра II, правительство освободило Н.И. Пирогова от всех постов, и он поселился в своем имении Вишня недалеко от Винницы. Здесь Н.И. Пирогов оказывал посильную помощь местному населению, писал воспоминания, в том числе знаменитый «Дневник старого врача» - дневник, «писанный исключительно для самого себя, но не без задней мысли, что может быть когданибудь прочтет и кто другой». Конечно, дневник был издан после смерти великого Пирогова и тщательно изучен. В нем содержится философское кредо ученого, мыслителя, общественного деятеля, в частности, нуждаются в подробном освещении его воззрения на роль головного мозга, психики, эмоционального состояния человека, особенно при заболевании и определении его прогноза. Отмечу, что эти взгляды близки к концепции нервизма И.М. Сеченова - И.П. Павлова.
Оценивая заслуги Н.И. Пирогова, известный историк медицины М.П. Мультановский пишет: «Научные открытия Пирогова имеют мировое значение. Они оказали большое влияние на развитие хирургии во всех странах, научная и клиническая деятельность Н.И. Пирогова имели существенное влияние на последующее развитие медицины: создание топографической и хирургической анатомии, введение в хирургическую практику эфирного наркоза, истолкование воспаления как реакции организма в целом, разработки учения о инфекционной природе раневого процесса, о действии антисептиков»1 .
В знак выдающихся заслуг Н.И. Пирогова уже в советское время село Вишня переименовали в Пирогово, а в доме, где он жил, создали музей Н.И. Пирогова, рядом с музеем склеп, где хранится забальзамированное тело великого ученого. Оно сохранилось и до сих пор, несмотря на то, что в годы Великой Отечественной войны
Мультановский М.П. История медицины. - М.: Медгиз, 1961. - С. 224.
фашистские вандалы выбросили тело Пирогова из склепа, но после освобождения Вишни оно было реставрировано и помещено на место последнего приюта ученого.
После смерти Н.И. Пирогова (1881), сыгравшего заметную роль в истории медицины страны, общественность России единодушно учредила в его память Всероссийское научное общество.
По существу, все крупные русские хирурги - и во время деятельности ученого и после его смерти - представляют школу Н.И. Пирогова.
Современником Н.И. Пирогова был другой известный хирург - Федор Иванович Иноземцев (1802-1869 гг.) (рис. 6.22). В
знакомился с
ведущими хирургами Грефе, Рустом, Дифенбахом, Клуге, Юнкеном, и, как
Н.И. Пирогов, обратил внимание на отрыв хирургии от анатомии и
физиологии. По возвращении на родину Иноземцев был зачислен
экстраординарным профессором кафедры практической хирургии Московского
университета и с
Рис. 6.22. Ф.И. Иноземцев (1802-1869).
верситета. В
Иноземцев был занят большой общественной деятельностью: он основал «Московскую медицинскую газету», вместе со своим учеником Смирновым организовал в Москве Общество русских врачей, по образу которого стали создаваться подобные общества в других городах. Ф.И. Иноземцев проявил себя как блестящий лектор, гуманный и высокообразованный человек и ученый, его научный багаж не так велик, как у Пирогова, тем не менее ему принадлежат 2 книги и 33 опубликованные статьи. В своей деятельности он выступал горячим поборником русской науки, русских ученых и практиков.
1 Архангельский Г.В. Ф.И. Иноземцев и его значение в развитии русской медицины. -
М.: Медгиз, 1959. - С. 162-169.
Не
могу не процитировать изречения самого Ф.И. Иноземцева на постаменте
его памятника. На правой стороне постамента написано: «В анатомическом
театре. Без занятий в анатомическом театре нельзя сделаться рационально
образованным, ловким и искусным оператором». Надпись на левой стороне
гласит: «В клинике. Подробное и точное объективное исследование
больного при распознании болезни должно служить главным основани- ем
клинического учения». На задней стороне постамента написано: «Дома.
Всегда делай для всех, что можешь. Никогда ни от кого ничего себе не
требуй и не ожидай». Рассказав о гигантах медицины, - Сеченове,
Пирогове и др., обратимся к их «корням» - учителям, наставникам. Среди
них - профессор Е.О. Мухин (1766-1850 гг.), больше известный как
анатом, крупнейший врач-практик, хирург. Е.О. Мухин (рис. 6.23)
окончил госпитальную хирургическую школу в Елизаветграде, там же
преподавал анатомию и хирургию. Переехав в Москву, работал в госпиталях и
был адъютантом, затем профессором анатомии, физиологии, судебной
медицины на медицинском факультете университета. Мухин занимался
большой общественной и административной деятельностью, был деканом
медицинского факультета, первым главным врачом Первой градской
больницы. Понимая недостаток учебных пособий для студентов, он
опубликовал «Первое начало костоправной науки» (
1 Радищев А.Н. Избранные философские сочинения. - М., 1949. - С. 338-339.
Рис. 6.23. Е.О. Мухин (1766-1850).
прямо указывал: «Ни одно ощущение, и вольное, и невольное движение не происходит без стимула, внутреннего или наружного, физического или нравственного, действующего на чувства прямо или косвенно». Проводниками ощущений являются отделы нервной системы. Мухин подчеркивал, что ощущения возникают во всей чувствующей системе организма, но «первейшее место ощущения в мозгу».
«В результате своих исследований, - отмечает Ф.Р. Бородулин, - Е.О. Мухин впервые в истории медицины четко и ясно сформулировал мысль о том, что ощущения воспринимаются головным мозгом из внешней и внутренней среды организма, и даже путем импульсов, идущих от головного мозга по нервным путям к различным органам тела, осуществляется управление функциями этих органов»1.
Разве это не предтеча открытия рефлекторной деятельности мозга И.М. Сеченовым?
Е.О. Мухин и его ученики и последователи - это не только прогресс в преподавании анатомии и физиологии, но и внедрение передовых идей в практику и особенно мыслей о первостепенной роли профилактики, которая не допускает развития заболеваний.
Как отмечалось, по словам Н.И. Пирогова, Ф.И. Иноземцева, западная хирургия отставала в обосновании своих лечебных методов данными анатомии и физиологии, там вообще до конца XIX в. топогра- фической анатомии и оперативной хирургии, как непременного условия и метода хирургии, практически не было, не было и таких гигантов хирургии и медицины, как Н.И. Пирогов.
Из ряда западных хирургов, но уже во второй половине XIX в. выделялся знаменитый Теодор Бильрот (1829-1894 гг.) (рис. 6.24), профессор Цюрихского, затем Венского университетов, известный главным образом как автор двух операций на желудке - «Бильрот I», «Бильрот II». На самом деле он разработал и
1 Бородулин Ф.Р. К истории нервизма в отечественной медицине. - М.: Медгиз, 1955. - С. 40.
Рис. 6.24. Теодор Бильрот (1829-1894).
успешно применил целый ряд оперативных вмешательств: пилоротомия, лечение слепой кишки, холецистотомия, гастроэнтеростомия, иссечение привратника, удаление простаты, резекции пищевода, операции на языке, печени и др. От Т. Бильрота пошла хирургия Запада. Его ученик Теодор Кохер (1841-1917 гг.) известен тщательным изучением эндемического зоба в Швейцарии и разработкой серии операций по его ле- чению, применением йода при этом заболевании, конструированием хирургических инструментов и пр. Для Т. Бильрота и его школы, как и для других прогрессивных ученых, была характерна органическая связь хирургии с патологией. Т. Бильрот был другом Н.И. Пирогова и даже считал его своим учителем. Известен эпизод обращения больного Н.И. Пирогова (рак языка) к Т. Бильроту как опытному врачу.
Нельзя не упомянуть, говоря о хирургических дисциплинах и анатомии, знаменитого венгерского акушера-гинеколога Игнаца Филиппа Земмельвейса (1818-1865
гг.). Его работы и его деятельность сосредоточены на изучении бича
хирургов и акушеров того времени - родильной горячки. Он доказывал, что
заражение происходит при контактах врачей с больными через
необработанные, непродезинфицированные инструменты и руки. С целью
дезинфекции Земмельвейс (рис. 6.25) в акушерской клинике стал применять
хлор- ную воду, добившись значительного снижения смертности рожениц.
Против Земмельвейса ополчились многие врачи, в том числе Вирхов, и это
продолжалось до тех пор, пока Джозеф Листер (1827- 1912 гг.)
(рис. 6.26) не установил природу послеродового сепсиса и стал вводить
антисептику. Листер фактически не использовал открытие Пастера, о
котором речь впереди. Он утверждал, что возбудителями заболевания
являются бактерии, содержащиеся в воздухе. Свои открытия и наблюдения
Листер обобщил в книге «Об антисептическом принципе в хирургической
практике» (
Рис. 6.25. Игнац Филипп Земмельвейс (1818-1865).
менять карболовую кислоту (повязки, тампоны на рану, спрей карболкой и т.п.). Следовательно, Листеру принадлежат не только идеи и работы по антисептике, но и асептике.
В связи с
этими взглядами Листера на природу нагноения вспомним предположение
Н.И. Пирогова и особенно Ф.И. Иноземцева. Если в Германии и других
западных странах асептика и антисепти- ка привились не сразу, то среди
русских хирургов, подготовленных идеями Н.И. Пирогова, открытия Листера
нашли поддержку сразу же. Уже в
Среди плеяды выдающихся хирургов конца XIX - начала XX в. особо нужно сказать о Н.В. Склифосовском. Он прошел большую школу клинической и научно-организационной деятельности. По окончании в
Рис. 6.26. Джозеф Листер (1827-1912).
Рис. 6.27. Н.В. Склифосовский (1836- 1904).
Рис. 6.28. А.А. Бобров (1850-1904).
чевого
пузыря, лечения геморроя, выпадения прямой кишки и др. Он много сделал
в деле развития военно-полевой хирургии. Лично как хирург принимал
участие в ряде военных кампаний: Австро-прусской (
Н.В.
Склифосовский (рис. 6.27) был активным и разносторонним общественным
деятелем, способствовал организации и активной деятельности
Пироговского общества; сыграл большую роль как декан Медицинс- кого
факультета Московского университета в строительстве новых клиник на
Девичьем поле; был одним из организаторов и председателей XII
Международного конгресса врачей в
Н.В. Склифосовский сумел сплотить вокруг себя ряд талантливых ученых, таких как А.А. Бобров (рис. 6.28), П.И. Дьяконов, Н.А. Вельяминов, являющихся авторами многих хирургических методик и орга- низационных начинаний.
6.3.3. Развитие патологии, клиники внутренних болезней, невропатологии, психиатрии
Из выдающихся русских терапевтов, продолжающих демократические традиции М.В. Ломоносова, А.Н. Радищева, упомянем М.Я. Мудрова, И.Е. Дядьковского, Ч.И. Сокольского и большую организационную деятельность Овера, а затем таких гигантов медицины, как С.П. Боткин, Г.А. Захарьин.
Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831
гг.) - «зеркало Русской клиники внутренних болезней», декан
медицинского факультета Московского университета (рис. 6.29). Его
научные и педагогические взгляды базировались на характерной для русской
медицины демократической традиции, учении о целостности и
индивидуальности организма больного, идеях нервизма и высокогуманных
принципах подхода к страждущим. Как и жизнь, полная забот об
университете, учениках, так и смерть М.Я. Мудрова - героические. Он
умер, добровольно вступив в борьбу с холерой в Москве в
Рис. 6.29. М.Я. Мудров (1772-1831).
и
пациентов. Я, например, ни у кого не встречал такого полного и доброго
заявления в духе врачебной этики, как у М.Я. Мудрова: «...Начав с
любви к ближнему, я должен бы внушить себе все прочие, проистекающие из
одной врачебной добродетельности, а именно: услужливость, готовность к
помощи во всякое время, и днем, и ночью; приветливость, привлекающая к
себе робких и смелых; милосердие к чужестранным и бедным, бескорыстие
снисхождения к погрешностям больных; кроткую строгость к их
непослушанию; вежливую важность к высшим; разговор только о нужном и
полезном; скромность и стыдливость во всяком случае; умеренность в
пище; ненарушимые спокойствия лица и духа при опасностях больного;
веселость без смеха и шуток при случайных семейных беспорядках;
обуздание языку в состязаниях по какому то поводу ни было; радушное
принятие доброго совета от кого бы он ни шел, убедительное отклонение
вредных предложений и советов, удаление от суеверия; целомудрие. словом
мудрость. Медицину должно соединить с мудростью, ибо, по словам
Гиппократа, врач, любящий мудрость, подобен отцу» (
Мудров подчеркивал значение влияния психики, которую он связывал с деятельностью мозга, требовал «исследовать действия душевные, зависящие от мозга, состояния ума, тоску, сон».
Клинические и этические воззрения М.Я. Мудрова восприняли многие его питомцы и особенно А.И. Овер (1804-1864 гг.) - профессор терапевтической клиники Московского университета, орга- низатор больничного дела, борьбы с эпидемиями. Овер известен как
См. более детально: Грондо А.А. Врачебная этика. - Киев, 1994. - С. 57. Мудров М.Я. Избранное произведение. - М.: Медгиз, 1949. - С. 237.
автор четырехтомного атласа «Selecta praxis medico chirurgicae» и особенно своей этической концепцией. К числу требований к врачу Овер относил такие моральные добродетели, как милосердие, спра- ведливость, сострадание, бескорыстие, способность ставить интересы больного выше собственных. Эти и другие наставления А.И. Овер излагал в речи в университете «О трудностях профессии врача»1.
Деятельность Иустина Евдокимовича Дядьковского (1784-1841
гг.), профессора патологии и терапии Московской медико-хирургической
академии, а затем медицинского факультета Московского университета2
обосновывалась на взглядах клиницистов, физиологов, патологов и
особенно идеях нервизма. Как исследователь и преподаватель, И.Е.
Дядьковский оставил ряд научных работ: «Система болезней» (
Ознакомившись с основными научными школами Запада, И.Е. Дядьковский не воспринял их идеалистическую идеологию, «логически негодную и безобразную», показную ученость. Может быть, это была очень резкая критика, но она совпадала с мнением других русских врачей. Дядьковский был убежденным материалистом. «Нет никакой нужды, - писал он, - воодушевлять материю каким-нибудь жизненным духом или, последуя трансцедентальным философам, оживлять ее идеей всеобщей жизненной силы. Сама материя как материя, по нашему мнению, жива, сама материя содержит в себе начала или основание всех своих действий»3.
Нервная система связывает, по И.Е. Дядьковскому, все явления внешнего и внутреннего мира. Подобно Е.О. Мухину, И.Е. Дядьковский заявил: «Известно, что нервная система связывает все части нашего тела и без нее никакое живое действие совершаться не может. И далее. Нервная система управляет вами, подлежащими ей системами, органами и частями»4. Это высказывание - предтеча нервизма И.М. Сеченова, И.П. Павлова.
2 О И.Е. Дядьковском см.: Лущинков А.Г. И.Е. Дядьковский и клиника внутренних болезней первой половины XIX века. - М.: Медгиз, 1953.
3 Бородулин Ф.Р. К истории нервизма в отечественной медицине. - М.: Медгиз,
1955. - С. 57.
4 Там же.
Близок
к идеям нервизма, ана- томо-физиологическому направлению отечественной
медицины был учитель Н.И. Пирогова и других русских ученых, крупный
организатор медицинского образования, профессор физиологии и общей
анатомии Московского университета, а затем, с
Боткин С.П. Юбилей И.Т. Глебова // Мед. вестн. - 1880. - ?34. - С. 276.
Рис. 6.30. И.Т. Глебов (1806-1884).
обстоятельную биографию. Всю свою жизнь ученый не оставлял практической врачебной деятельности, планировал опубликовать трактат об аускультации и перкуссии1.
Менее известен выдающийся отечественный терапевт Г.И. Сокольский (1807-1886 гг.). Его главный труд - «Учение о грудных болезнях» (
Во второй половине XIX в. особенно четко проявилась дифференциация медицинских дисциплин; университетские уставы начала века (
Как бы на перепутье между клиникой, физиологией и общей патологией оказалась патологическая физиология, обязанная своим созданием прежде всего профессору В.В. Пашутину (1845-1901 гг.) (рис. 6.31). Организовав впервые в России в Казани кафедру патологической физиологии, он, приехав в Петербург, создал там кафедру и работал в Медико-хирургической академии до конца своей
1 Лисицын Ю.П. И.Т. Глебов - видный деятель отечественной медицины / Медицинская профессура Российской Империи. - М., 2003. - С. 61.
Рис. 6.31. В.В. Пашутин (1845-1901).
жизни.
Прежде всего Пашутин обратил внимание на открытие П.И. Луниным новых,
неизвестных веществ, проникающих в организм вместе с питанием -
витаминов (
Рис. 6.32. Титульный лист книги В.В. Пашутина «Курс общей и экспериментальной патологии» (СПб., 1878).
Непосредственно к анатомии и экспериментальной физиологии, а также общей патологии примыкает деятельность Ф.В. Овсянникова (рис. 6.33), с
На примере Пашутина, Фохта у Овсянникова четко проявилось развитие физиологического направления медицины, сопряженного с исследованием морфологии вплоть до гистологического строения тканей. Иногда это направление называют анатомо-физиологическим, учитывая тесную связь этих наук. Именно в русле данного направления известны труды выдающихся исследователей и преподавателей Казанской медицинской школы, отраженные в деталь-
1 Подробно об Овсянникове см.: Кузьмин М.К. Академик Овсянников. - М.: Мед-
гиз, 1963.
Рис. 6.33. Ф.В. Овсянников (1827-1906).
ном исследовании Н.А. Григорян1.
Это прежде всего деятельность профессоров Н.А. Миславского, Н.О.
Ковалевского, а также гистолога И.М. Догеля. Основное направление работ
Н.О. Ковалевского - морфофизиология сосудистой и нервной систем,
включая гистологию головного мозга и особенно физиологию
сосудодвигательной нервной системы, описание так называемых
вазомоторных рефлексов и свойств вазомоторного центра. Фундаментальным
исследованием Ковалевского и его сотрудников было установление взаимных
отношений кровообращения и дыхания. Десятилетние исследования, став-
шие классическими, изложены в труде «Материалы к изучению влияния
дыхания на кровообращение» (1867-1877 гг.). Здесь получили разработку
такие проблемы, которые волнуют ученых до сих пор: 1) физиология малого
круга кровообращения; 2) роль легочных сосудов в регуляции
артериального давления; 3) влияние искусственного дыхания на
кровообращение; 4) роль центральных и периферических нервных аппаратов в
регуляции кровяного давления и др. В
Идеи
физиологического направления проникли в клинику еще до классических
работ В.М. Бехтерева и И.П. Павлова. Яркий пример тому - деятельность
основоположника отечественной невропатологии Алексея Яковлевича Кожевникова (1836-1902 гг.) (рис. 6.34). В
Григорян Н.А. Казанская физиологическая школа. - М.: Наука, 1978.
Рис. 6.34. а - А.Я. Кожевников (1836-1902), б - титульный лист книги проф. А.Я. Кожевникова «Курс нервных болезней» (М., 1892).
болезней,
продолжая заведовать и психиатрической клиникой, которую он
впоследствии предложил возглавлять своему ученику, ставшему одним из
основателей психиатрии С.С. Корсакову. Корсаков получил всемирную
известность, описав особый вид алкогольного психоза - «корсаковский
психоз». В
сосудистых и других центров коры головного мозга. Кожевников написал первый учебник по нервным болезням для студентов. Особенно велика роль А.Я. Кожевникова как организатора - им создано Московское общество невропатологии и психиатрии, издававшее журнал невропатологии и психиатрии. Это общество существует и до сих пор. В клинике Кожевниковым и его учениками был организован богатый музей неврологии.
А.Я. Кожевников - создатель крупной школы невропатологов и психиатров в нашей стране. Среди его учеников известные ученые и практики С.С. Корсаков, Г.И. Россолимо, В.А. Муратов, Л.О. Даркшевич, Л.С. Минор, ставшие руководителями кафедр невропатологии и психиатрии в разных городах. Кожевников был одним из инициаторов и руководителей знаменитого, наиболее представительного XII Международного съезда врачей в Москве1.
Развитие
школы А.Я. Кожевникова шло солидарно с деятельностью крупнейших
зарубежных неврологов. Упомянем о немецком невропатологе и терапевте М.Г. Ромберге (1795-1873
гг.), который широко известен по открытому им симптому - сохранение
равновесия в состоянии стоя со сдвинутыми вместе ступнями, вытянутыми
вперед руками и закрытыми глазами. Ромберг был всесторонний ученый,
сподвижник влияния физиологии и анатомии на деятельность нервной
системы. В
1 Детальные сведения об А.Я. Кожевникове см.: Лисицын Ю.П. А.Я. Кожевников и Московская школа невропатологов. - М.: Медгиз, 1961.
2 Ромберг М.Г. Руководство к изучению нервных болезней/: Пер. с нем. - Киев,
1863. - С. 1.
темы,
в последующем были специальные клиники. Например, выдающийся невролог,
(учитель многих неврологов), невропатолог, морфолог, психиатр Ж.М. Шарко в
Прежде всего после невропатологии нужно сказать о психиатрии и ее признанном представителе Сергее Сергеевиче Корсакове (1854-1900
гг.), ученике А.Я. Кожевникова, работавшего три года в его клинике,
затем в психиатрической больнице на Девичьем поле, директором которой и
соответственно заведующим кафедрой считался Кожевников. Но в
дальнейшем по его представлению директором клиники и заведующим кафедрой
пси- хиатрии Московского университета стал С.С. Корсаков (
Рис. 6.35. С.С. Корсаков (1854-1900).
Рис. 6.36. Титульный лист книги проф. С.С. Корсакова «Курс психиатрии» (М., 1893).
вестно,
нозологический принцип в психиатрии в конце XIX в. обосновывал
особенно активно и Э. Крепелин. Основной литературный труд С.С.
Корсакова «Курс психиатрии» (рис. 6.36), первое издание которого вышло в
Федотов Д.Д.. Очерки по истории отечественной психиатрии. - М., 1957. - С. 63-64.
В
В Москве, кроме С.С. Корсакова и его учеников, активную деятельность по организации психиатрической помощи и научной публицистике, развивают «земцы» - В.И. Яковенко, П.П. Кащенко, Л.А. Прозоров и др.
За рубежом в этой связи нужно назвать прежде всего Ф. Пинеля и В. Гризингера. Филипп Пинель (1745-1826 гг.) (рис. 6.37) с
Рис. 6.37. Ф. Пинель (1745-1826).
ки псевдогаллюцинаций. Он также был сторонником единого психоза при разных патологических состояниях мозга. Гризингер выступал за объединение психиатрии и невропатологии в одну клиническую дисциплину. Он организовал первую в Германии психоневрологическую поликлинику. Как и Пинель, Экскироль, Корсаков, Гризингер был убежденным сторонником принципа нестеснения психически больных. Гризингер организовал Берлинское медико-психологическое общество, основал и издал журнал «Психиатрия и нервные заболевания».
Во второй половине XIX в. появились блестящие микроскопические исследования, преимущественно по строению нервной системы. О Г. Фритче и Э. Гитциге - пионерах этих исследований, ставших основой цитоархитектоники и учения о локализации функции в коре мозга, мы уже упоминали. Добавим только, что Г. Фритч и Э. Гитциг установили возможность электрического раздражения и экстирпации участков головного мозга, что подтвердило наличие двигательных центров в коре мозга.
Необходимо сказать и о выдающемся нейрогистологе Испании Сантьяго Рамон-и-Кахал. В
Отметим еще один немаловажный факт по существу - открытие немецкого невролога Ф. Гольца, удалившего у собаки оба полу-
шария
мозга, после чего собака жила еще 18 ч. Это указывало на то, что для
приспособления к внешней среде требуются полушария головного мозга.
(Как ни странно, данный, казалось бы, непреложный факт оспаривался).
Гольц в
Продолжил развитие идей примата физиологии, концепции нервизма, выдающийся терапевт, ученый, врач, общественный деятель Сергей Петрович Боткин (1832-1889 гг.) (рис. 6.38). В
Рис. 6.38. С.П. Боткин (1832-1889).
ни.
Боткин указывал на необходимость соединения практики и теории,
особенно в физиологии, он организовал клиническую лабораторию,
привлекая талантливых врачей, в том числе И.П. Павлова. Боткин
занимался активной общественной деятельностью, в
Научные заслуги С.П. Боткина связаны с идеями нервизма И.М. Сеченова, его друга и единомышленника, и развитием физиологии. «...С.П. Боткин - провозвестник и родоначальник функционализма в отечественной клинической медицине. Этот функционализм выходил из достижений европейского естествознания в целом и Сеченовской физиологии в частности», - пишет В.И. Бородулин1.
Профессор Ф.Р. Бородулин считает С.П. Боткина создателем нейрогенной теории медицины2. Суть этой теории заключается в доказательстве примата нервных центров в патогенезе ряда заболе- ваний (нервных центров лихорадки, селезенки, потоотделения, кроветворения, кровообращения и лимфообращения). Подчеркивая роль психогенных, патогенетических моментов, Боткин доказывал рефлекторный характер этих и других заболеваний. «По концепции С.П. Боткина, в основе патогенеза патологического процесса лежит механизм рефлекса. В развитии патологического процесса принимают участие все три члена этого механизма: 1) раздражитель, действующий через окончания центростремительных нервов на первичный центр; 2) нервный центр, переключающий раздражение на центробежные нервы; 3) периферические ткани с рассеянными в них окончаниями центробежных нервов»3.
1 Бородулин В.И. Очерки истории отечественной кардиологии. - М.: Медицина,
1988. - С. 58.
1953.
3 Там же.
Обобщение своих научных трудов С.П. Боткин сделал в «Курсе клиники», состоящем из трех выпусков (1867, 1868, 1875 гг.). С.П. Боткин дал прозорливое определение медицины и происхождения всех болезней: «... изучение человека и окружающей его природы в их взаимодействии с целью предупреждать болезни, лечить и облегчать составляет ту отрасль человеческого знания, которая известна под общим именем - медицина» и далее: «понятие о болезни неразрывно связано с ее причиной, которая исключительно всегда обуславливается внешней средой, действующей или непосредственно на заболевший организм, или через его ближайших или отдаленных родителей»1. Вдумайтесь в эти слова, ведь они предтеча раскрытия механизма заболеваний и экзогенных и наследственных: источник их один, а механизм разный - непосредственное влияние среды или через наследственность «ближайших или отдаленных родителей».
Оценивая деятельность Боткина, уместно еще привести слова И.П. Павлова, который в лаборатории клиники работал над своей докторской диссертацией. «Сергей Петрович, - пишет И.П. Павлов, - был лучшим олицетворением законного и плодотворного союза медицины и физиологии, - тех двух родов человеческой деятельности, которые на наших глазах воздвигают здания науки о человеческом организме, сулят в будущем обеспечить человеку его лучшее счастье - здоровье и жизнь»2.
Среди
многочисленных учеников С.П. Боткина выделялись В.А. Манассеин и В.П.
Образцов (о последнем будет сказано далее, в главе о XX столетии). В
клинике В.А. Манассеин, профессор кафедры частной патологии академии,
развивал идеи учения И.М. Сеченова и самого С.П. Боткина о роли
психического. Этому вопросу он посвятил три выпуска лекций «О значении
психических влияний» (
Говоря о крупнейших терапевтах XIX в., нельзя не упомянуть о Григории Антоновиче Захарьине (1829-1897 гг.) (рис. 6.39), крупнейшем
1 Боткин С.П. Речь «Общие основы клинической медицины» // Еженедельная клиническая газета. - 1886. - ? 37 и ? 38.
2 Павлов И.П. Полное собрание трудов. Т.П. - М.-Л., 1946. - С. 364.
московском клиницисте, с
Блестящая
диагностическая техника позволила Захарьину описать ряд симптомов в
«Клинических лекциях» (рис. 6.40). Например, он одновременно с Гедом
описал зоны гипертензии кожи (зоны За- харьина-Геда), диагностировал и
дал точное описание сифилиса сердца, сифилитического поражения артерий,
отличного от атеросклероза. Неоценимы заслуги Захарьина в лечении
туберкулеза (кумыс, воздух), в развитии курортологии (широкое
применение минеральных вод). Опираясь на свои взгляды о роли нервной
системы и обмена веществ, регулирующих процессы жизнедеятельности,
Захарьин давал примеры успешного применения при лечении больных таких
средств, как пиявки, коломель и др. Свои гигиенические общественные
взгляды Захарьин развил в речи «Здоровье в городе и за городом» (
Рис. 6.39. ГА Захарьин (1829-1897).
Рис. 6.40. Титульный лист книги проф. Г.А. Захарьина «Клинические лекции» (М, 1889).
бенно внука разрушается, и вместо русского богатыря мы видим больного, слабо физически развитого интеллигента».
Школа Захарьина столь же представительна, что и С.П. Боткина. Среди его учеников 12 стали профессорами, заведовали кафедрами терапии, а также другими кафедрами - дерматовенерологи А.Г. По- лотебнов (рис. 6.41), Т.И. Павлов, отоларинголог Н.П. Симоновский, гинеколог В.Ф. Снегирев и др. Он способствовал созданию кафедр бактериологии и нервных болезней (Л.Я. Кожевников) и др. «Без риска впасть в преувеличение очевидно можно говорить о глубоком влиянии С.П. Боткина и Г.А. Захарьина на развитие всей клинической медицины в России»1.
Из зарубежных клиницистов - сторонников экспериментального метода в клинике, но вместе с тем
одним из апологетов учения Вирхова о целлюлярной патологии, следует прежде всего назвать профессора терапевтической клиники в Берлине Людвига Траубе (1818-1876 гг.) (рис. 6.42). Круп- нейший клиницист-экспериментатор, ученик И. Шкоды, И. Мюллера, Я. Пуркинье и других светил медицины Л. Траубе установил патологические изменения в легких при перерезке блуждающего нерва. Он известен также своими исследованиями происхождения сердечных тонов, эмболии, тромбоза, связи заболеваний сердца и почек, лихорадок, явлений кризиса, действия наперстянки и многих других. Недаром к нему в Берлин приезжали учиться русские клиницисты. Траубе установил обязательность измерения температуры тела больным и не только при лихорадках, но и всем в клинике.
Другим крупным европейским клиницистом, в основном специализирующимся по диагностике и лечению инфекционных бо-
1 Бородулин В.И. Очерки истории отечественной кардиологии. - М.: Медгиз, 1988. -
С. 43.
Рис. 6.41. А.Г. Полотебнов (1838-1907). Рис. 6.42. Людвиг Траубе (1818-1876).
лезней, был французский терапевт Арман Труссо (1801-1867 гг.). Он доказывал специфичность инфекционных болезней, опираясь на ранние работы Пастера, разную длительность инкубационного периода. Считаются классическими по полноте описания клинические картины кори, скарлатины, коклюша и других инфекций. Он дал прогностическую оценку кишечных кровотечений, разнообразных геморрагических осложнений при коклюше; описал паралич глаз, языка, конечностей при дифтерии. В период расцвета терапевтического нигилизма XIX в. он выступил резко против него, доказывая возможности лечения заболеваний. Труссо принадлежит описание ряда симптомов при спазмофилии, тетании, при красном дермографизме у акушеров («рука акушера»); он описал случаи сочетания у больного диабета и цирроза печени (пигментного цирроза или бронзового диабета) и мн. др. Клиника Труссо привлекала внимание многих врачей, в том числе русских, среди которых были С.П. Боткин и Г.А. Захарьин, хотя С.П. Боткин оставил нелестные отзывы о порядках у Труссо.
6.3.4. Продолжение дифференциации медицинских дисциплин (на примерах акушерства и гинекологии, педиатрии, офтальмологии, дерматологии)
Как отмечалось, в XIX в. особенно четко проявилась дифференциация медицинских дисциплин. Эта тенденция была просле- жена нами на примере развития хирургии, где благодаря Н.И. Пирогову образовалась топографическая анатомия и оперативная хирургия, на примере возникновения и развития патологической физиологии, неврологии и психиатрии, создания по существу физиологии нервной системы, возникновения микробиологии - бактериологии, гигиены и ее отраслей. Но не были упомянуты другие отрасли, являющиеся детищем нового времени и особенно XIX в., в том числе акушерство и гинекология, отоларингология, офтальмология. Названные дисциплины, особенно в своих клинических аспектах, буквально впитывали достижения фундаментальных ме- дико-биологических наук, не избежав и ряда ошибок и заблуждений, имевших место в медицине ранее (например, виталистических взглядов, представлений о «флюидах», «нервном духе», механических положений «целлюлярной патологии» и др.).
Вначале об акушерстве и гинеко-
логии. Не
говоря о так называемом «Бабичьем деле» прошлого, т.е. прак- тических
приемов акушеров и акушерок, можно смело утверждать, что одним из
основоположников научного акушерства был знаменитый Н.М. Амбодик-Максимович (1744- 1812 гг.) (рис. 6.43). В
Рис. 6.43. Нестор Максимович АмбодикМаксимович (1744-1812).
Рис. 6.44. Титульный лист книги Н.М. Амбодик-Максимовича «Искусство повивания» (1784).
кого кресла. Преподавание вел на русском языке, а не на немецком, придавал большое значение терминологии (составив три словаря), подчеркивал необходимость знания анатомии и физиологии. Основной труд Амбодика - «Искусство повивания или наука о Бабичьем деле» (1784- 1786 гг.) (рис. 6.44), первое оригинальное на русском языке руководство по акушерству, педиатрии, уходу за новорожденными и детьми, их образе жизни, питании. Книга выдержала несколько изданий. Н.М. Амбодик-Максимович в своих трудах и в данном руководстве заявлял себя убежденным сторонником опытного знания: «Умозрение с опытомдействием сопряжено непрерывным союзом, а иногда и пагубно быть может... Я как чужим, так и моим умствованиям немного верю, а по большей части следую наблюдениям и
опытам в натуре».
Развитие акушерства продолжалось особенно активно с избранием на кафедру в Петербурге С.А. Громова (1774-1865 гг.), затем С.Ф. Хотовицкого (1794-1885 гг.); в
В Московской медико-хирургической академии акушерство преподавали такие известные врачи, как Г.П. Попов, О.И. Левицкий, Г.И. Кораблев. Все они работали над актуальными проблема-
ми (хирургические вмешательства, узкий таз и др.), были составителями учебных пособий по акушерству. Из их числа наиболее известен Н.И. Побединский, автор «Краткого учебника по акушерству». В Харьковском университете работал И.П. Лазаревич, предложивший задолго до иностранных авторов свою конструкцию акушерских щипцов, составивший получившее широкое признание двухтомное руководство «Курс акушерства» (1877, 1892 гг.). В конце XIX-начале XX в. большую известность завоевал В.В. Стро- ганов, благодаря предложенному им профилактическому лечению эклампсии.
Уже
в XVIII в. в Англии, Франции, Германии акушерство становится
самостоятельной отраслью медицины; открываются аку- шерские клиники и
кафедры при университетах. В XVIII в. начало развиваться учение об
узком тазе, которое успешно продолжалось в XIX в. Ф. Негелле детально изучил строение и размеры таза, описал неправильную форму таза - кососуженный таз. Другой немецкий акушер Х. Роберт в
С акушерством тесно связано развитие педиатрии. Не случайно Н.М. Амбодик-Максимович в своем знаменитом руководстве «Искусство повивания» описал и детские болезни, их лечение, уход за детьми.
Как известно, уже в конце XV-XVI вв. в Париже, Мюнхене и других городах Европы стали создаваться воспитательные дома. В это же время и особенно в XVII-XVIII вв. выходят первые труды по детским болезням, воспитанию, отдельным болезням детей, например работа Т. Сиденгама об оспе и кори, считающаяся классической; Ф. Глиссона - о происхождении рахита и его профилактике;
чуть раньше Байю описал коклюш, английские врачи - дифтерию, туберкулез у детей, менингит. Тогда же наиболее известными были «Очерк о наиболее опасных детских болезнях» В. Гордона и руководство по детским болезням М. Андервуда. В профилактике оспы решающее зна- чение имела вакцинация, предложенная Э. Дженнером (конец XVIII в.) (рис. 6.45).
В
XIX в. происходит дифференциация педиатрии в самостоятельную
дисциплину. Этому способствует открытие первых детских больниц (в
В Англии также во второй половине XIX в. открываются лечебницы для детей, которые становятся и центрами преподавания педиатрии. Известным английским ученым был Т. Барлоу, основавший клинику цинги у детей.
В конце XIX-начале XX в. педиатрия становится обязательным предметом преподавания на медицинских факультетах большинства стран.
Рис. 6.45. Памятник Дженнеру.
В России заметную роль в развитии педиатрии сыграл в XVIII в. И.И. Бецкой, по проектам которого в Москве и Петербурге стали открываться воспитательные дома, содержащиеся на средства бла- готворительности.
Одним из основоположников педиатрии в нашей стране следует считать Е.Ф. Хотовицкого, создавшего первое оригинальное руководство под названием «Педиатрика». Оно содержало лекции, которые Хотовицкий читал в Петербургской медико-хирургической академии.
Хотовицкий заведовал единой кафедрой акушерства, женских и детских болезней. В противоположность большинству врачей, имеющих дело с детьми и считающих ребенка уменьшенной копией взрослого, Хотовицкий понимал, что ребенок развивается по присущим ему законам, т.е. он доказал специфический характер его организма и специфическое содержание науки о здоровье и болезнях детей.
Большое влияние на развитие педиатрии оказал К.А. Раухфус. По его проектам в Петербурге (
В
В
Нил Федорович Филатов (1847-1902 гг.) (рис. 6.46) окончил медицинский факультет Московского университета, в
им
изучены детские острые инфекционные заболевания - корь, скарлатина,
ветряная оспа, дифтерия. Известен описанный Филатовым симптом при кори -
отрубевидное шелушение слизистой в области рта (так называемые пятна
Фила- това-Коплика). Широкое признание получили учебники и руководства
Филатова: «Лекции об острых инфекционных болезнях» (
***
Научные основы офтальмологии заложены
лишь в XVIII в., прежде всего благодаря трудам Дж. Кеплера, который
дал объяснение физической природе зрительного акта и действиям
оптических стекол (правда, очки появились еще в XIII в.). В
Рис. 6.46. Н.Ф. Филатов (1847-1902).
физиологическая оптика. Английский врач Т. Юнг объяснил механизм аккомодации глаза. Как видно, развитие офтальмологии особенно зависело от достижений физики. И это продемонстрировано выдающимся немецким ученым, о котором уже было упомянуто, - Г. Гельмгольцем, создавшим глазное зеркало - офтальмоскоп. С этого момента появилась возможность объяснения внутриглазных изменений, диагностика заболевания становилась объективной. Гельмгольц объяснил механизм аккомодации, роль хрусталика в этом процессе. Немецкий офтальмолог А. Грефе на основе офтальмологии описал заболевания сетчатки и зрительного нерва.
В России в XIX в. также формируется школа офтальмологов, организуются самостоятельные кафедры глазных болезней. В
Получили известность исследования А.Н. Маклакова по глазной тонометрии, Адамюка - по заболеваниям сетчатки, А.А. Крюкова - по определению остроты зрения. В книге о медицинском институте в Москве о Маклакове написано: «Первым профессором офтальмологии был А.Н. Маклаков, который работал над проблемой глаукомы и профессиональных поражений глаз; он организовал офтальмологическое общество в Москве. Большим вкладом в науку и практическую офтальмологическую было изобретение им имплантационного тонометра, который и по настоящее время является самым точным»1.
Острейшими проблемами, и особенно в России, были трахома, слепота. Слепых насчитывалось не менее 250 тыс. Изучению причин развития слепоты посвятил свои исследования и публикации известный офтальмолог С.С. Голованов. Широкое распространение получила трахома, которая в восточных районах подчас поражала все население деревень и поселков. Известный своими трудами по физиологии глаз Л.Г. Беллярминов был инициатором организации так называемых летучих глазных отрядов по борьбе с трахомой, число заболевших которой превышало 1 млн.
1 Первый Московский ордена Ленина медицинский институт: Краткие очерки под ред. В.В. Кованова. - М.: Медгиз, 1957. - С. 124.
***
В заключение несколько кратких справок по отдельным клиническим дисциплинам, выделившимся в самостоятельные. Остано- вимся на дерматологии.
Если в древности заболевания кожи замечали и пытались изучить, то систематическое их исследование и выделение многих сим- птомов и нозологических форм началось в XVIII-XIX вв., благодаря школам французских, немецких, английских ученых. В начале XVIII в. французский исследователь Ф. Соваж описал пузырчатку, алопецию; Дж. Алабер разъяснил термины «дерматозы», «сифилиды», «ихтиоз», «канкроиды» и др., впервые охарактеризовал склеродермию, келоиды, грибковый микоз. П. Райте составил большое двухтомное руководство, переведенное на многие языки. А. Девержи тщательно описал экзему и красный волосяной лишай, П. Казенав - красную волчанку и листовидную пузырчатку, Ф. Аллоно описал хронические язвенные пиодермии. Л. Браку, основоположнику французской дерматологии, принадлежит несколько монографий.
Ф. Герба - один из основоположников немецкой дерматологии создал классификацию дерматозов, совместно с М. Капоши написал руководство по болезням кожи, переведенное на ряд языков. П. Унна известен трудами по цитогистологии кожных заболеваний.
В Италии, как известно, М. Мальпиги изучал микроскопическое строение кожи, продолженное Дж. Морганьи и Ф. Пачини.
В Англии Дж. Гетчинсон описал язвенную форму уплотненной эритемы.
Г. Гансен описал возбудителя лепры, датчанин Н. Фансен предложил лечение туберкулеза кожи ультрафиолетовой лампой, что в
Не перечисляя далее всех описаний заболеваний кожи, принадлежащих зарубежным ученым, отметим, что большинство из них исходило из гуморального и локалистических признаков объяснения этиологии и патогенеза.
6.3.5. Бактериальная эра. Развитие микробиологии
XIX в. и особенно его вторая половина - эра научно-технической революции, коснувшейся всех наук и прежде всего физики,
химии, механики и, конечно, медицины, которая буквально впитывала в себя многие научно-технические достижения, обогатив диагностику и лечение заболеваний. Это был второй и наиболее результативный этап научно-технической революции, первый связывают с достижениями начала нового времени в истории, т.е. с XVII в. К достижениям науки и техники относились открытие источников и действия радиации, рентгеновских лучей, развитие (о чем уже говорилось) эволюционного учения и клеточного строения организмов, возникновение бактериологии - микробиологии и, по существу, эндокринологии, получение эндокринных препаратов. Как раз для медицины особое значение приобрели исследования радиации и рентгеновских лучей, расширившие и объективизирующие диагностические и лечебные меры, и раскрытие природы инфек- ционных заболеваний - мира микроорганизмов.
Начнем с открытий в мире микробов и прежде всего с открытия великого Луи Пастера (1822-1895 гг.) (рис. 6.47). Пастер после защиты докторской диссертации (
Рис. 6.47. Л. Пастер в своей лаборатории. Картина Эдельфельда.
ния
Пастера по сибирской язве привели к открытию предохранительной
вакцинации. Затем он разработал метод прививок против бешенства и
доказал их эффективность на примере мальчика, укушенного бешеной
собакой. Эти открытия сделали имя Пастера знаменитым и положили начало
созданию антирабических станций в России и других странах. Первая из
таких станций была организована по инициативе И.И. Мечникова в Одессе в
Пастер решительно выступал против всякого рода теорий самозаражения, в том числе микроорганизмов, заявляя, что живые микроорганизмы возникают только от «родителей, которые их напоминают». Ученый был удостоен многих наград и почетных званий, выбран членом Французской академии наук и членом-корреспондентом Российской академии, т.е. иностранным членом нашей академии (рис. 6.48).
Во времена Л. Пастера работал другой выдающийся микробиолог Роберт Кох (1843-1910 гг.), широко известный своим открытием возбудителя туберкулеза (
Рис. 6.48. Памятник Л. Пастеру, установленный близ Института Пастера в Париже.
ципов в микробиологии, которые получили известность как «триада Коха»: 1) нахождение микробов во всех случаях заболевания; 2) получение чистой культуры микроба; 3) воспроизведение заболе- ваний прививкой культуры на животных (рис. 6.49). Кох абсолютизировал роль микроорганизма, отвергая другие причины и факторы, воздействующие на организм, он долго не признавал возможность ослабления культуры микробов как условия приготовления вакцин, т.е. открытия Пастера, влияние многих факторов среды и др. на развитие инфекционных заболеваний, на сами микроорганизмы.
Исследования Л. Пастера,
Р. Коха и их учеников и последователей определили растущий интерес к
микробиологии в Европе и особенно в России. Именно у нас было положено
начало вирусологии. В
Васильев К.Г. Наследники Ивановского. - М.: Медицина, 1968. - С. 6.
Рис. 6.49. Роберт Кох в лаборатории.
Весьма плодотворной была деятельность Г.Н. Габричевского (1860-1907 гг.) Он стал первым преподавателем бактериологии как самостоятельного предмета (
Открытие
микробной природы инфекционных заболеваний стало целой эрой в истории
медицины, несмотря на преувеличение роли бактерий, вирусов и других
микроорганизмов чуть ли не при всех заболеваниях. По этому поводу,
внося новые сведения и новые идеи в медицину, веское слово сказал Илья Ильич Мечников (1845-1916
гг.) (рис. 6.50), завоевавший известность и признательность не только
как микробиолог, основатель целого направления - иммунологии, но и как
патолог, биолог-эволюционист, философ. И.И. Мечников окончил
естественное отделение Харьковского университета (
ция в Петербурге, в этом же году - в Москве, затем в Самаре и других городах.
Вследствие конфликта в университете и с властями на антирабической станции И.И. Мечников вынужден был оставить работу и по приглашению Л. Пастера переехать в Париж, в его институт. С тех пор он оставался во Франции, руководил одной из лабораторий института, был заместителем Л. Пастера, а после его смерти - директором института. И.И. Мечников развивал связи с отечественными учеными, неоднократно приезжал в Россию, в институте Пастера при нем работали известные русские ученые. Он был избран почетным членом Петербургской академии наук.
С
исследований фагоцитоза, заложивших основу иммунологии, началась
научная деятельность И.И. Мечникова в Пастеровском институте. Клеточная
теория фагоцитоза (роль макро- и микрофагов) И.И. Мечникова была
сопряжена с исследованиями П. Эрлиха, изучавшего роль антител в борьбе с
инфекционным началом. И.И. Мечников считал, что эволюционно и
филогенетически фагоцитоз - более древняя иммунная реакция. В
И.И. Мечников изучил и ряд инфекционных болезней, в том числе туберкулез, брюшной тиф, холеру. При поддержке Э. Ру он произвел экспериментальное заражение обезьяны сифилисом, что имело большое значение в развитии венерологии.
Мечников выдвинул оригинальную теорию постарения, считая, что старость - это болезнь и ее можно лечить. Большое место здесь должен иметь строгий режим питания, ограничение мясной пищи
Рис. 6.50. И.И. Мечников (1845-1916).
и потребление молочнокислых продуктов как антагонистов гнилостной бактериальной флоры кишечника.
Взгляды на медицину, биологию, на жизнь человека Мечников изложил в своих знаменитых книгах - «Этюды о природе челове- ка» (
6.3.6. Новые научно-технические технологии, рентгенология и др.
Наряду с микробиологией, открывшей причины инфекционных болезней и способы их предупреждения (вакцинации), состоялись открытия новых веществ, влияющих на деятельность организма и способных выполнять лечебные функции. В первую очередь это относится к гормонам, исследуемым французским физиологом и патологом Ш.Э. Броуном-Секаром (1817-1894 гг.). Исследования деятельности надпочечников и других органов, вырабатывающих гормоны, привели его к мысли об их лечебном применении. Известны даже опыты ученого на самом себе - инъекции вытяжек из яичек собак и морских свинок с целью стимуляции обмена веществ и, возможно, продления жизни. Эксперименты Броуна-Секара способствовали созданию учения о железах внутренней секреции.
Здесь же уместно упомянуть об открытии новых неизвестных веществ, содержащихся в продуктах питания, открытых Н.И. Луни- ным в
1 Петров Б.Д. От Гиппократа до Семашко: Преимущественность идей. Очерки и портреты. - М.: Медицина, 1990. - С. 135.
Л.В. Соболева (1876-1919 гг.) с поджелудочной железой. В работе «К морфологии поджелудочной железы и перевязки ее протока при диабете и некоторых других условиях» (1901) Соболев установил, что «островки Лангерганса» являются органами внутренней секреции и имеют непосредственное отношение к углеводному обмену; изучение их химизма дает ключ к рациональной терапии сахарного диабета. В последующем из «островков Лангерганса» Ф. Бантингом и Ч. Белтом было выделено гормональное вещество, названное инсулином (от слова остров - имеются в виду «островки Лангерганса»).
Как отмечено, особо значимыми для диагностики и в последующем лечении стали открытия радиоактивности и рентгеновских лучей. Они связаны прежде всего с именами выдающихся физиков В.К. Рентгена, А. Беккереля, Марии Склодовской-Кюри и ее мужа Пьера Кюри.
В.К. Рентген (1845-1923
гг.) (рис. 6.51), изучая ультрафиолетовые лучи и флюоресценцию на
экране, под их влиянием заметил свечение каких-то лучей, которые
проникали сквозь разные предметы. Тщательно изучив эти ранее не
известные лучи, ученый сделал в
А. Беккерель
помещал соединения урана на фотографической пластинке и без всякого
освещения - солнечного или искусственного, в темном шкафу обнаружил
изменение пластинки, вследствие, как было установлено, выделения
лучистой энергии. Выделение лучей ураном было названо радиоактивностью.
Радиоактивность стала предметом тщательного изучения супругов Кюри.
Исследуя разные вещества на предмет выявления радиоактивности, они
обнаружили максимальную радиоактивность у радия и полония, значительно
большую чем у урана. В
Рис. 6.51. Вильгельм-Конрад Рентген (1845-1923).
делила радий в чистом виде. Мария Склодовская-Кюри (1867-1934 гг.), получив химически чистую соль радия, определила его удельный вес, период распада, наличие в радиоактивном излучении альфа-, бета- и гамма-лучей, обнаружила действия ионизирующего излучения. Мария Склодовская-Кюри (рис. 6.52) и Пьер Кюри (1859-1906 гг.) вместе с А. Беккерелем были удостоены Нобелевской премии за свои откры- тия. Мария Кюри продолжила исследования и после смерти мужа и была удостоена второй Нобелевской премии (это первый случай «двойной» Нобелевской премии, второй связан с именем ученого Поллинга, исследовавшего роль аскорбиновой кислоты).
Для второго этапа научно-технической революции, результаты которого активно внедрялись в медицину, была характерна потребность в изучении не только микробов, но и факторов внешней среды, влияющих на состояние здоровья, в частности физических, химических, биологических агентов, а также требований развивающейся промышленности, заинтересованной в защите здоровья работающих и др. Подобные исследования стали причиной развития гигиенической науки, эволюции санитарных, профилактических мер.
6.3.7. Развитие гигиены
Несмотря на то, что предпосылки гигиены можно обнаружить еще в работах Рамаццини, Агриколлы, Гуфеланда, И.П. Франка, по- священных промышленной, общественной гигиене (медицинской полиции) и др., гигиена и санитария как наука являются детищем XIX в. Понятно, что в силу своего характера и назначения - предупреждения болезней путем конкретных мер охраны производственной и внешней среды, частных рекомендаций на обществен- ном и индивидуальном уровнях, - гигиена акцентировала свое внимание на практических, подчас организационных мерах по оз-
Рис. 6.52. Мария Склодовская-Кюри (1867-1934).
доровлению
жизни населения. В этой связи закономерна направленность трудов
пионеров гигиены XIX в., прежде всего английских санитарных
инспекторов, изучавших условия труда и быта про- мышленных рабочих,
живших и работавших в ситуации жесточайшей эксплуатации со стороны
предпринимателей, хозяев производств. Под влиянием протестов рабочих,
чартистского движения начала XIX в., в
Во второй половине XIX в. на фоне энергично развивающейся промышленности, транспорта, других отраслей экономики и дос- тижений экспериментальной физиологии, химии, физики создались условия для развития экспериментальной гигиены, прежде всего в Германии, ведающимся представителем которой был Макс Петтенкофер (1818-1901 гг.) (рис. 6.53). Первоначально получив основательную подготовку по химии у известного ученого Ю. Либиха, он около 20 лет преподавал химию в Мюнхенском университете, затем был избран на кафедру гигиены того же университета. Преобразовав содержание и методы исследования этого предмета, Пет-
Маркс К., Энгельс Ф. Соч. 2-е изд. - Т. 23. - С. 9
тенкофер превратил гигиену из описательной и абстрактной науки в экспериментальную, изучающую внешнюю среду, ее физико-химический состав и воздействие элементов среды на человека. Он не ограничивался только применением методов физики и химии в гигиенических исследованиях, но, изучая влияние воздуха, воды, почвы на человеческий организм, исследовал обмен веществ при дыхании, определил значение углекислоты в атмосферном воздухе и ее влияние на дыхание, предложил метод определения углекислоты в помещениях, исследовал естественную и искусственную вентиляцию, отопление жилищ и влияние состояния воздуха на че- ловека, в частности сырости помещений. Большое внимание Петтенкофер уделял исследованию роли воды в распространении «водных инфекций» - холеры, брюшного тифа и пр. Для работ Петтенкофера и его школы было характерно и практическое применение гигиенических знаний в санитарных мероприятиях - устройстве водо- проводов, канализаций, оборудования жилищ и т.п. Однако он не касался социальных проблем, влияния условий труда, производств и т.п. на здоровье. Направление исследований ученого и его школы оставалось экспериментальным, санитарно-техническим. Его последователи, крупные немецкие гигиенисты Фохт, Рубнер и другие также осуществляли значительные исследования факторов внешней среды и их влияние на здоровье человека, но не выходили за пределы техницизма, не касались роли социально-гигиенических воздействий в отличие от Ф.Ф. Эрисмана и других русских гигиенистов, которые наряду с санитарно-техническими, экспериментальными исследованиями, как и у Петтенкофера - их учителя, изучали и социальные условия жизни и труда населения, их влияние на здоровье, т.е. были близки к социально-гигиеническому направлению, оформившемуся позже - в начале XX в.
Влияние Петтенкофера и других гигиенистов, особенно из Германии, сказалось на организации в 70-х гг. в России кафедр и ис-
Рис. 6.53. Макс Петтенкофер (1818- 1901).
следовательских гигиенических учреждений, которые, согласно новому университетскому уставу
Крупнейшей фигурой среди гигиенистов России был Федор Федорович Эрисман (1842-1915
гг.) (рис. 6.54). Он родился в Швейцарии в семье сельского пастора.
Окончил медицинский факультет Цюрихского университета. В Цюрихе Эрисман
познакомился с русскими эмигрантами-революционерами и студентами,
среди которых были женщины, ставшие позже знаменитыми, приехавшие в
Швейцарию получить медицинское образование, так как в России женщин на
медицинские факультеты еще не допускали, - Мария Бокова, будущая жена
И.М. Сеченова, и ее подруга Надежда Суслова - первая женщина,
получившая диплом врача. Суслова оказала сильное влияние на Эрисмана,
они стали друзьями, а в
Рис. 6.54. Ф.Ф. Эрисман (1842-1915).
Рис. 6.55. Титульный лист книги проф. Ф.Ф. Эрисмана «Курс гигиены» (М.,
1887).
гиене у М. Петтенкофера и физиолога К. Фохта. Из-за его левых взглядов (Эрисман вступил в Швейцарии в социал-демократическую партию) ему было отказано в возвращении в Россию, но протекция известного юриста, академика А.Ф. Кони помогла ученому приехать в Петербург. Здесь он прожил 10 лет, занимаясь проблемами гигиены. Эрисман опуб- ликовал капитальный труд «Курс гигиены» в трех томах (1872-1877 гг.) (рис. 6.55). В нем, как и в других своих работах, он подчеркивал общественное, я бы даже сказал, социалгигиеническое направление гигиены. Ему принадлежат такие слова: «Лишите гигиену ее общественного характера и вы нанесете ей смертельный удар, превратите ее в труп, оживить который вам никоим образом не удастся. Заявите, что гигиена не есть наука об общественном здоровье и что она должна заниматься лишь разработкой частных вопросов в стенах лаборатории, - и перед вами останется призрак науки, ради которого и трудиться не стоит»1.
Эрисман,
таким образом, не отрицая экспериментального характера гигиены,
выступал лишь против ее санитарно-технического характера. В
Вернувшись с войны, в
Эрисман Ф.Ф. Избранные произведения. Т.1. - М.: Медгиз, 1959. - С. 55.
с
санитарными врачами Е.М. Дементьевым и А.А. Погожевым осуществил
уникальное, единственное в мире исследование санитар- ных условий и
здоровья рабочих фабрик и заводов Московской губернии, охватившее 1080
предприятий со 114 000 работающих. По сделанной Эрисманом программе
изучались состав рабочих, условия найма, продолжительность рабочего дня,
условия питания и жилищ. Результаты исследования опубликованы в 17
выпусках, объемом 380 печатных листов. Обследование выявило тяжелейшие
условия жизни и труда рабочих. В
Эрисмана всегда интересовала школьная или, как она называлась, «училищная» гигиена. На эту тему в
Воспользовавшись пребыванием Эрисмана на каникулах в Швейцарии, правительство, давно подозревая о его революционных настроениях, не разрешило ему вернуться в Россию. Последние годы он провел на родине, мечтая опять вернуться к друзьям и делам в Россию.
Другим крупнейшим гигиенистом является Аркадий Петрович Доброславин (1842-1889 гг.) (рис. 6.56). По окончании Петербург- ской медико-хирургической академии он защитил в
был председателем секции гигиены I съезда, вел активную и многогранную общественную деятельность.
Основная
заслуга Доброславина как преподавателя и ученого заключается не
столько в его многочисленных работах по конкретным вопросам, по общей и
военной гигиене (питания, жилищной), оценке методов изучения,
статистических и эпидемиологических, назначения работы военных
санитарных врачей и др., сколько в написании оригинальных учебников и
учебных руководств практически по всем проблемам гигиены и санитарии.
Из многих трудов Доброславина нужно отметить его фундаментальное
руководство «Гигиена, курс общественного здравоохранения» (
1 Белицкая Е.Я. А.П. Доброславин и развитие экспериментальной гигиены в России. - М.: Медицина, Ленинградское отделение, 1966. - С. 81.
Рис. 6.56. А.П. Доброславин (1842-1889).
Как и Ф.Ф. Эрисман, Доброславин не был академическим, оторванным от практики ученым. Все его научные работы и учебные пособия направлены на реализацию гигиенических рекомендаций в санитарной практике, оздоровлении и защите внешней среды и помещений, где живет и работает человек. Предпринимались попытки противопоставить школу Ф.Ф. Эрисмана школе А.П. Доброславина. Но они или фальсифицированы или преувеличены. Если и говорить о каких-то расхождениях, то лишь по одному поводу - о подготовке гигиенистов. Эрисман считал, что гигиенистами должны быль врачи, а Доброславин допускал возможность готовить гигиенистов из лиц без высшего медицинского образования.
Гигиена и санитария тесно связаны с практическим здравоохранением - охраной и укреплением здоровья, организацией медицинской помощи.
Уже упоминалось, что гигиенисты принимали самое активное участие в строительстве и деятельности земской организации - уникального явления, которое было только в России. Они тесно сотрудничали с деятелями земства, «земцами», как их называли. Известно, что земство введено в России в 60-х гг., после отмены крепостного права. Оно было, безусловно, прогрессивной реформой, хотя не охватывало все губернии - существовало только в 34 регионах. Земская медицина пусть далеко неполно из-за материальных и других причин, но предоставляла впервые в истории возможность оказания медицинской помощи в основном крестьянскому населению, составляющему большинство жителей государства. В борьбе с бюрократической царской администрацией, испытывая большие трудности, земская медицина выработала прогрессивные принципы организации медицинской помощи и на их основе земские учреждения. В числе таких принципов можно назвать - бесплатность медицинской помощи для обездоленных, бедных крестьян, участковость (т.е. разделение территорий на участки, в которых должна быть хотя бы одна участковая земская больница), разъездная система, т.е. регулярное посещение врачами и фельдшерами сел и деревень и оказание на месте медицинской помощи. Помимо участковых больниц, земская медицина создала Земское санитарное бюро, проводящее большую работу по изучению состояния здоровья населения, орга- низации медицинской помощи, и другие полезные учреждения. Не только гигиенисты, но почти все известные медики, в том числе ученые поддерживали земскую медицину и работали в ней, активно участвовали в регулярно созываемых губернских съездах земских врачей, в деятельности губернских санитарных советов.
Среди деятелей земской медицины известны крупные организаторы медицинского дела и ученые - И.И. Моллесон, Н.И. Тезяков, П.Ф. Кудрявцев, Д.П. Левицкий, Д.П. Никольский и особенно Е.Е. Осипов.
Евграф Елисеевич Осипов (1841-
1904 гг.) (рис. 6.57) после окончания медицинского факультета
Казанского университета работал земским врачом в Самарской губернии, с
Рис. 6.57. Е.Е. Осипов (1841-1904).
* * *
Завершая эту главу повторим еще раз, что в новое время и особенно в XIX веке произошла четкая дифференциация медицинских дисциплин, образование в качестве самостоятельных не только базисных медико-биологических наук - гистологии, топографичес-
кой анатомии и оперативной хирургии, патофизиологии, физиологии нервной системы, бактериологии, гигиены и ее разделов, но и впитавших в себя их достижения клинических дисциплин - аку- шерства и гинекологии, педиатрии, неврологии, психиатрии, дерматовенерологии, офтальмологии и др. Был указан путь их развития в интересах практики и теории медицины в новейшем периоде истории - в XX в.