История медицины: учебник / Лисицын Ю.П., - 2008. - 400 c.
|
|
ГЛАВА 5 МЕДИЦИНА РАННЕГО И ПОЗДНЕГО СРЕДНЕВЕКОВЬЯ. РЕНЕССАНС. ПРЕОДОЛЕНИЕ АНТИНАУЧНЫХ СХОЛАСТИЧЕСКИХ И РЕЛИГИОЗНЫХ ДОГМ, РАЗВИТИЕ ОПЫТНОГО ЗНАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Эпоха Возрождения, Ренессанса, т.е. возврата к ценностям античности в области культуры, - один из самых значимых, но и самых драматичных периодов истории, в котором на первое место подчас выходили деятели медицины. Сам термин не отражал всей остроты этого периода, когда трещала и отступала твердыня феодализма и рвались вперед представители нового класса - буржуазии. Формально этот период трактуют с конца XV - начала XVI в. Однако речь пойдёт о кратком, насыщенном периоде истории в 200-250 лет, входящем хронологически в период Средневековья, раннего и позднего - пред- вестнике наступления Нового времени.
Принято
думать и это, к сожалению, зафиксировано во многих учебных пособиях,
что раннее Средневековье характеризуется сплошь господством церкви,
разгулом инквизиции, гонениями наиболее выдающихся умов того времени. С
одной стороны, это соответствует истине. Действительно, пылали костры
инквизиции, сжигали тысячи еретиков и ведьм, и в их числе сгорели на
кострах и М. Сервет, Ян Гус, Дж. Бруно, к смерти был приговорен великий
анатом А. Везалий, умерший на пути из Иерусалима, едва удалось
избежать смертного приговора великому Галилею и многим др. Но вместе с
тем эта эпоха отмечена великими географическими открытиями. В
В борьбе с религиозной схоластикой формировался и развивался гуманизм, знамя которого несли «титаны мысли и страсти» (Ф. Эн- гельс), многие из которых подвергались преследованиям церкви и реакционных феодальных кругов. Среди этих героев художники, ученые, врачи - Ф. Бэкон, А. Везалий, Дж. Фракасторо, Леонардо да Винчи, Парацельс, Микеланджело, Рафаэль Санти, Ф. Петрарка, Данте Алигьери и др.
Сложность этого времени усугублялась необычно грозными и опустошительными эпидемиями: от массового распространения сифили- са до «черной смерти» - чумы, обезлюдившей особенно в XIV в. целые города. Город Кессария полностью вымер от чумы, в Неаполе умерло 60 тыс. человек, в Генуе - 40 тыс., в Венеции - 100 тыс. (свыше двух третей всего населения), в Лондоне - не менее девяти десятых горожан (рис. 5.1). В целом по Европе только в середине XIV в. чума унесла более трети всех жителей. А сколько погибло до этого и позже, и не только от чумы: оспой в Европе заболело не менее 10 млн человек, из них 10% умерло.
Власти, ученые, медики не могли остановить нашествие губительных эпидемий, не зная их причин, хотя и принимали определенные меры защиты: сжигались вещи, дома заболевших, устраивались преграды, был введен карантин (впервые в XIV в. в Италии) (рис. 5.2). Первый проблеск и надежду подал профессор Падуанского университета Джироламо Фракасторо. Он отвергнул бытовавшую среди врачей идею о каких-то флюидах, вызывающих инфекцию, и на основе многолетних наблюдений, вскрытий трупов предположил, что главный путь распространения этих болезней - мельчайшие материальные частицы, «семена» болезней (вспомните, что именно так говорил о «семенах» болезней Лукреций Кар). Фракасторо справедливо предполагал три пути распространения эпидемических болезней: контакты с больным,
Рис. 5.1. Эпидемия чумы в Лондоне (по английской гравюре).
Рис. 5.2. Одежда врача во время чумы.
Рис. 5.3. Джироламо Фракасторо (1478-1553) (Статуя работы Кат- танео, воздвигнутая в Вероне в
передача «заразы» по воздуху и через зараженные предметы. Свои наблюдения Д. Фракасторо (рис. 5.3) изложил в трехтомном труде «О контагии, контагиозных болезнях и лечении» (1546). Ученому принадлежат термины «инфекция» и «дезинфекция». Эти термины охотно применял затем известный врач К. Гуфеланд в конце XVIII - начале XIX в. Труды Дж. Фракасторо и другие обстоятельства, меры по борьбе с эпидемиями способствовали некоторому их сокращению, во всяком случае, таких масштабных повальных болезней, как в XIV в., в Европе уже не было, хотя они постоянно грозили населению, вплоть до раскрытия их причин, разработки вакцин и других способов их профилактики и лечения.
Как ни странно, большого продвижения клинической, практической медицины в этот период не было, хотя, как отмечено, появились лекарства, в том числе неорганические, которыми стали
широко
пользоваться (ртуть, сурьма, сера, различные соли металлов),
развивалось обучение клинической медицине: вначале в клинической школе,
а затем в возникших в это время и ранее университетах на медицинских
факультетах - в первом университете светского характера, основанном в
IX в. в Салерно, университете в Болонье (
«Источники медицинской науки - только у постели больных», - писал Монтано, вторя Гиппократу. Дальнейшее развитие клиника получила в Лейденском университете у Германа Бургаве (1688-1738 гг.), который стал известным в основном как интернист, обучая методам наблюдения над больными, лечения у постели больных - не только студентов Лейденского университета, но и многочисленных учеников из других стран. Среди них, признавших и усовершенствовавших его приемы клинического ведения боль- ных, были такие известные врачи, как Ван Свитен из Вены, А. Галлер из Германии, француз Ламетри, именно у него проходили клиничес-
Рис. 5.4. Доктора-схоласты (рисунок французского художника Оноре Домье).
Рис. 5.5. Средневековый врач с клистиром в руках.
кую практику русские врачи Петр Постников, Григорий Волков; выходцем из Лейдена был и работавший много лет в России Николай Бидлоо. Широкую известность получили «Афоризмы» Г. Бургаве, в том числе и в России в гсюттитальньгх школах. Он писал: «Клинической называется медицина, которая: а) наблюдает больных у их ложа; б) там же изучает подлежащие применению вещества; в) применяет эти средства...». Г. Бургаве завоевал большую популярность и не случайно его называли «всей Европы учителем». Сказанное позволяет говорить о Лейденской клинической школе Г. Бургаве, хотя далеко не все врачи разделяют его учение, клинические методы больше полагаясь на анатомические данные тем более в Лейдене был анатомический театр (рис. 5.6).
Период среднего и позднего Средневековья, включая Возрождение, знаменит деятельностью великих врачей, прежде всего А. Везалия и У. Гарвея - реформаторов анатомии и физиологии, посмевших найти более 200 ошибок у Галена, догмы которого просуществовали в медицине более 1400 лет.
Андреас Везалий (1514-1564 гг.), ставший профессором Падуанского университета и получивший доступ к вскрытию трупов людей, в
Рис. 5.6. Анатомический театр в Лейдене (1610).
тела» (De corporis humani fabrika), в котором в строго систематическом порядке описал мышцы, кости, связки, внутренние органы. Он установил, что ошибки Галена происходят от того, что тот вскрывал обезьян и других животных и переносил эти данные на исследование людей. Особенно важным открытием Везалия было установление ошибочности того, что между предсердием и желудочком сердца существуют какие-то отверстия, через которые кровь проникает из правого желудочка в левый. Везалий установил непроницаемость сердечной перегородки, предполагая наличие другого пути; он описал сердечные клапаны, создав предпосылки для открытия легочного кровообращения (рис. 5.7). Рисунки в книгах Везалия сделаны в динамике выдаю- щимися художниками-иллюстраторами. Не отмечая других неточностей Галена, обнаруженных Везалием, заметим, что главная его заслуга заключается даже не в обнаружении этих ошибок неприкасаемого авторитета, апологета католической церкви, а в том, что он начал реформацию античной и раннефеодальной анатомии и вместе с нею медицины вообще, решительно и смело выступив против авторитета Галена, и встал на путь точного опытного познания.
Сочинения, труды Везалия встретили обструкцию со стороны официальной науки и особенно церкви (рис. 5.8). Инквизиция приговорила его к смерти и для «замаливания грехов» он вынужден был
Рис. 5.7. Андреас Везалий (1514-1564). Рис. 5.8. Титульный лист книги Веза-
лия «О строении человеческого тела» (Базель,
совершить паломничество к гробу Господню. На обратном пути Везалий надеялся вновь вернуться в Падуанский университет, но погиб при кораблекрушении близ берегов южной Греции.
Не меньшее значение для медицины имели открытия английского врача Уильяма Гарвея (1578-1657 гг.), с именем которого связывается открытие кровообращения. Как и Везалий, он стал проповедником опытного знания, выступив таким образом против схоластических догм. Он ратовал за создание сравнительной анатомии, лечение больных непос- редственно у их постелей, упрекал современную медицину в отходе от прогрессивных принципов Гиппократа, призывал к клиническим описаниям больных. Покинув Англию, он прошел курс обучения в Падуе у Галилея и Фабриция, затем вернулся на родину и стал практическим врачом, не бросив, однако, занятия по вскрытию трупов и изучая деятельность тела. По существу, он стал на путь развития физиологической анатомии, т.е. изучения и объяснения строения органов тела. Как результаты клинических наблюдений, вытекающие из многолетних опытов на животных, У. Гарвей (рис. 5.9) обобщил свои наблюдения в книге «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных» (1628). Гарвей уточнил и опроверг многие неточности алек-
сандрийских
ученых, Галена и других врачей и создал учение о кровообращении в
целом. Хотя у Гарвея в этой проблеме были предшественники. Сожженный
как еретик Сервет был близок к открытию малого круга кровообращения, об
этом открытии знал ученик Везалия Коломбо; занима- лись изучением
кровообращения известные анатомы Филоний, Фаллопий, сожженный в
круга кровообращения. В заключение своих исследований У. Гарвей подытожил значение своих открытий: «Таким образом кровь течет по артериям из центра на периферию, а по венам - от периферии к центру в громадном количестве. Это количество больше того, что могла бы дать пища, а также больше того, которое нужно для питания тела. Следовательно, нужно заключить, что у животных кровь находится в круговом и постоянном движении. И, конечно, движение сердца и деятельность, что проявляется во время пульса, - одно и то же»1.
Анатомии Гарвея не хватало открытия связи вен и артерий, т.е. капилляров. Это сделал Марчелло Мальпиги (рис. 5.10), профессор медицины в Пизе и Болонье. В
Гарвею принадлежат многие значимые труды по эмбриологии (книга «О рождении животных») (рис. 5.11). Он опровергнул идею самозарождения из грязи, ила, обосновав непреходящее до сих пор положение: «...все живое из яйца».
Нельзя не воздать должное и великому энциклопедисту Средневековья - инженеру, анатому, художнику Леонардо да Винчи
1 Гарвей У. Анатомическое исследование движения сердца и крови у животных. - М.: Изд-во АН СССР, 1948. - С. 161.
Рис. 5.9. Уильям Гарвей (1578-1657).
Рис. 5.10. Марцелло Мальпиги (1628-1694).
Рис. 5.11. У. Гарвей и его герб.
(1452-1519 гг.). Хотя и непосредственного влияния на анатомию замечательные зарисовки человеческого тела Леонардо не имели, так как после смерти великого мастера они оказались в руках родствен- ников, затем рассеялись по частным коллекциям и лишь позже удалось собрать их и издать несколько томов этих изумительных по точности изображения этюдов великого мастера. Рисунки Леонардо основаны на его наблюдениях при расчленении трупов. До сих пор атлас Леонардо (из 13 книг), «Книга о животных», «Анатомические тетради», «О полете птиц» поражают и подчас превосходят по точности атласы великих анатомов последующих эпох.
Важнейшим, можно сказать, историческим, событием периода развитого и позднего Средневековья вплоть до XVIII в. в Европе было формирование двух направлений опытного медицинского знания - ятрохимии и ятрофизики. Начнем с последнего. Напомним, что уже в античности, благодаря размышлениям философов Левкиппа и Демокрита, в дальнейшем Лейбница о монадах, корпускулах и т.д., были заложены основы ятрофизического направления медицины, которые базировались на представлениях о первостепенной значимости в жизнедеятельности организма, следовательно, его здоровья и болезнях - твердых частей. Этой идее способствовали достижения математики, точнее механики и физики, изобретение оптических приборов, в том числе микроскопов, вспомним о телескопе и примитивном микроскопе Галилея, также изобретенном им термостате - для измерения температуры и т.п. Лидерами ятромеханического или ятрофизического направления выступали профессора Борелли, Беллини, Санторис и особенно Рене Декарт (1596-1650 гг.). Их имена были больше связаны не с Падуей и Генуей - как раньше, а вследствие реформистских движений с северной Италией и особенно с Нидерландами. Не слу- чайно Петр I совершал «наезды» и даже походы с целью обучения на верфях Голландии; в Лейдене трудились Линней, Ламетри, Гюйгенс и сам Декарт, Мондино и Бургаве, о которых мы упоминали. Нидерланды стали первой буржуазной республикой с быстрым экономическим и культурным ростом. Борелли (1608-1670 гг.) пытался понять движения в животном теле и выразить их с помощью математических формул. Деятельность мышц, суставов, сухожилий он представлял как разной сложности механические рычаги и конструкции. Свои мысли он отразил в известном труде «О движении животных».
Беллини особенно много работал над механикой сердечно-сосудистой системы, сравнивал сердца с нагнетательным насосом, а артерии и вены с гидравлическими трубками.
Санторио (1561-1636 гг.) пытался буквально взвесить те процес- сы, которые происходили в теле, изучал теплоту тела, экскременты.
Для этого он сконструировал специальную камеру, т.е. он старался дать физическое объяснение жизненным процессам. Голландские мастера, изготавливая медицинские приборы, особое внимание уде- ляли производству линз для увеличения объектов исследования; в отличие от Галилея был сконструирован более усовершенствованный микроскоп, увеличивавший объекты в 270 раз. Его автор, голандский купец Антоний Левенгук (1632-1723 гг.), увидел строение тонких трубок в костях и костные тельца, зубную эмаль, эритроциты, сперматозоиды, простейшие микроорганизмы и др. Так он сделал шаг к возникновению, а в последующем к триумфу в микробиологии.
Андерс Цельсий (
Идеологом ятромеханического направления медицины, крупнейшим философом, стоящим на позиции стихийного материализма, был Рене Декарт, который определил путь развития медицины и биологии вместе с другим титаном философии и естествознания Френсисом Бэконом (1596-1650 гг.). Хотя в учении Декарта были положения о врожденных идеях, оно укрепило и развило принципы материалистической философии, исповедующей представление о материалистическом единстве мира. Для нас особенно ценно, что Декарт занимался физиологическими исследованиями, анатомировал трупы людей и животных, объясняя жизненные явления принципами механики. После работ Гарвея, которые Декарт полностью воспринял, он установил схему двигательных движений как одно из первых проявлений рефлекса - этого основного акта нервной системы. Важно подчеркнуть, что для Декарта сущность понятия рефлекса составила идея детерминизма, несмотря на грубые материалистические представления о том, что человеческий организм - просто машина. Физики и механики применительно к медицине после Декарта продолжали развитие его идей.
С этими ятрофизическими исследованиями сопрягались другие, представляющие ятрохимическое направление в медицине. Так, Ван Гельмонт (1577-1644 гг.) открыл углекислоту, желудочный сок, процессы ферментации из химических исследований, суть которых тогда трудно было определить; возникла и идея «архея», которую высказал Ван Гельмонт и которую разделил великий Парацельс, уроженец Швейцарии. Парацельс (1493-1541 гг.) (рис. 5.12), как и ятрофизики, решительно выступил в защиту опытного метода в медицине, против схоластики и ошибок Галена. Получив степень доктора медицины в Ферраре (Сев. Италия), Парацельс стал читать лекции в Базельском университете. Не разбирая многочисленные труды Парацельса, отмечу, что все они, несмотря на противоречия, допущения какого-то «архея» и т.п., были буквально манифестом ятрохимического направления в медицине.
Он развил новое направление о дозировке лекарств. «Все есть яд и ничего не лишено ядовитости. Одна только доза делает яд незаметным», - полагал Парацельс. Он проводил со своими учениками много часов в химических лабораториях, изучая разные лекарственные вещества. Ученый был ярым сторонником объединения терапии и хирургии, считая их единой наукой. Он приблизился к асептике и предложил защищать раны чистыми повязками; как и А. Паре, резко выступил против лечения ран кипящими маслами и прижиганиями. Обучая, как и его предшественники, медицине у постели больных, Парацельс ввел в употребление ряд малоизвестных и малоизученных средств - ртуть при сифилисе, свинец, сурьму, железо, медь, олово, мышьяк. Рекомендовал широко применять минеральные воды для лечения.
Как отмечалось, среди идеологов Возрождения, изучавших явления природы, был замечательный
философ и естествоиспытатель Френсис Бэкон (1561-1626 гг.). Он требовал от врача идти навстречу природе, быть деятельным и служить здоровью человека. Не касаясь его материалистических изысканий, отметим, что Бэкон стоял у ворот профилактики как наиболее прогрессивного пути в медицине (вспомните Гиппократа, который говорил, что легче предупредить возникновение болезни, чем лечить уже возникшие страдания). Френсис Бэкон говорил, что главное назначение медицины - сохранение здоровья, в то время как врачи занимаются в основном лечением уже возникших болезней. Он писал: «...первая обязанность медицины - сохранить здоровье, вторая - лечение болезней»1.
В период позднего Средневековья стало развиваться то, что в дальнейшем стали называть «профессиональная медицина» или ме-
1 Бэкон Ф. Сочинения в 2 томах. Т.1. - М.: Изд-во АН СССР, 1971. - С. 264.
Рис. 5.12. Парацельс (1493-1541).
дицина труда. Еще Парацельс обращал внимание на профессиональные условия, вызывающие болезни ремесленников, а позже Бернардино Рамацинни (1633-1714 гг.) в своем фундаментальном труде «О болезнях ремесленников» (
Особое положение вплоть до XVIII-XIX вв. занимала хирургия, которая не признавалась медицинской наукой, хотя польза от хирургов, даже цирюльников, была очевидна и эффективна. Лишь ко времени ве- ликого придворного хирурга Амбруаза Паре (1510-1590 гг.), т.е. в сере- дине XVI в. хирургия была признана университетской дисциплиной, а сам Амбруаз Паре (рис. 5.13) после дол-
гих проволочек получил степень доктора медицины по именному реск-
рипту короля. Возможно, одной из главных заслуг А. Паре как хирурга
Рис. 5.13. Амбруаз Паре (1510-1590).
является предложенный им метод лечения ран. До него они с целью якобы избавления от «порохового яда» заливались кипящим маслом или прижигались. Представляете, какие страдания такое лечение при- чиняло пациентам в период, когда еще не было обезболивания. Однажды Паре прикрыл рану пациента дигестивом из яичного желтка, розового и терпентинного масла и к его удивлению эффект оказался непредсказуемым, положительным (рис. 5.14). Кроме этого, А. Паре стал замечательным акушером, описал забытый древний метод поворота плода на ножку; предложил вместо перекручивания сосудов как средства остановки кровоизлияния накладывать на них швы из ниток или тонких жил (кишок) животных (прообраз кетгута). Деятельность А. Паре и его сподвижников сопровождалась становлением хирургии как науки и предмета преподавания, превращения ремесленников в хирургов, в специалистов-врачей.
Сельский врач Эдуард Дженнер (1749-1823 гг.), пользуясь советами видного патолога и хирурга Джона Гантера (1728-1793 гг.), приступил к вакцинации людей ослабленной коровьей оспой. Так 14 мая
Рис. 5.14. Амбруаз Паре лечит раненого.
зафиксирован лишь в
Нельзя не упомянуть еще раз, что материалистические идеи и смелые практические результаты продолжали наталкиваться на противоборство, и не только церкви и схоластики. Один из примеров этому учение Георга-Эрнеста Шталя (1659-1734 гг.), который в противовес стихийно материалистическим взглядам вновь, как и раньше в рабовладельческих государствах и у Галена, вернулся к утверждениям о ведущей роли души во всех процессах тела, в том числе при болезнях, т.е. он пытался возродить анимизм. Шталь предположил, что в организме образуется особая горячая огненная сила - «флогистон», задача врача помогать душе и изгнать флогистон. Так было положено начало витализму, который долгие годы занимал умы некоторых врачей.
По существу, противниками витализма выступали не только Декарт, Френсис Бэкон и другие прогрессивные, исторически мыслящие врачи, но и такой крупный исследователь-экспериментатор, как А. Галлер (1708-1777 гг.), которого я называю одним из предвестников нервизма; именно нервную систему ученый считал центром управления организмом, допуская, однако, что по нервам идет какой-то нервный дух.