ТЕМА 9. ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДИЕТИЧЕСКОГО И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

Цель занятия: изучить основные принципы построения диети- ческого питания, рационы лечебно-профилактического питания, их особенности и показания к применению.

При подготовке к занятию студенты должны проработать следующие вопросы теории.

1. Диетическое и лечебно-профилактическое питание в системе общественного питания.

2. Питание больных как часть комплексной терапии и профилактики заболеваний. Основные принципы организации диетического питания: физиологическая полноценность и терапевтическая специфичность.

3. Система диетического лечебного питания в России: 15 основных лечебных столов. Особенности каждой диеты, показания к ее применению. Комплексные стандартные диеты, их назначение.

4. Лечебно-профилактическое питание промышленных рабочих как часть комплексной профилактики их общей и профессиональной заболеваемости.

5. Рационы лечебно-профилактического питания, их особенности и показания к применению.

• После освоения темы студент должен уметь

- выбрать рацион лечебно-профилактического питания для работающих в производстве лекарственных средств с учетом производственных вредностей и рекомендовать оптимальный режим питания.

Учебный материал для выполнения задания

Диетическое питание (ДП) - питание, в основе которого лежат принципы рационального питания (РП) здорового человека, видоизмененные в соответствии с особенностями нарушения функций определенных органов и систем организма при том или ином заболе-

вании. Как правило, диетическое питание используется в комплексе с лекарственными средствами и другими лечебными воздействиями. При некоторых заболеваниях, таких как гастрит, колит, язвенная болезнь, болезни печени, почек, диетическое питание может быть основным методом лечения.

Основные принципы организации диетического питания

1. Изменение энергетической ценности рациона:

•  снижение калорийности - в послеоперационном периоде, при ожирении, панкреатите, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта;

•  увеличение калорийности - при туберкулезе, дистрофии, снижении иммунореактивности, малокровии, нагноительных процессах в легких.

2. Относительная разбалансированность рациона - при воспалительных заболеваниях почек с явлениями нарушения азотовыделительной функции и азотемии, холецистите.

3. Изменение режима питания (увеличение кратности приемов низкокалорийной пищи до 5-6 раз в день с уменьшением промежутков между приемами пищи до 2-4 ч) для улучшения желчевыделения и снижения аппетита - при ожирении, сахарном диабете, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы.

4. Количественное ограничение пищи:

•  полное голодание - при острых воспалительных процессах, интоксикациях, при сердечной астме, уремии;

•  частичное голодание (разгрузочные дни) - для выведения шлаков из организма.

5. Введение в рацион различного количества жидкости:

•  ограничение жидкости в сочетании с уменьшением количества поваренной соли (NaCl) - при ожирении, сахарном диабете, заболеваниях сердечно-сосудистой системы и органов выделения;

'увеличение количества потребляемой жидкости - при лихорадочных состояниях, интоксикациях, запорах, подагре и мочекислом диатезе, острых инфекционных заболеваниях.

6. Максимальное включение в диету сырой растительной пищи - для обогащения еды витаминами, ощелачивания пищи, нормали- зации пищеварения за счет клетчатки, удаления тяжелых металлов и радионуклидов с помощью пектинов, сбалансирование минеральных

веществ - при подагре, избыточном весе, диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях печени и почек, хронических запорах.

7. Введение в рацион полусырой животной пищи (печень, мясо, кровяные колбасы) - при анемии, общем истощении, снижении иммунореактивности.

8. Увеличение в рационе содержания витаминов и других высокоактивных биологических веществ: витаминов А, С, фолиевой кислоты, липоевой кислоты, холина - при заболеваниях ЖКТ, печени и поджелудочной железы; витамина В₆ - при гипоидном гастрите из-за способности пиридоксина повышать кислотность и желудочную срецию; витамин В₆ - при использовании в лечении больных туберкулезом лекарственных препаратов (фтивазида, тубазида), являющихся антагонистами пиридоксина; витамина Р - при больших кровопотерях.

9. Учет раздражающего действия пищи:

'Механическое щажение органов пищеварения: ограничение или исключение продуктов, богатых клетчаткой; кулинарная обработка, способствующая лучшему перевариванию и усвоению пищи (измельчение, протирание, вымешивание, хорошее проваривание) - при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при лихорадочных состояниях, в послеоперационном периоде.

'Химическое щажение путем исключения специй и продуктов, богатых экстрактивными веществами и имеющих выраженную кислую реакцию, - при болезнях органов пищеварения.

• Термическое щажение (исключение очень холодной, ниже 15 ?С, или очень горячей, выше 60 ?С, пищи) - при острых инфекционных заболеваниях, гастритах и язвенной болезни желудка, болезнях печени, желчных путей и панкреатите.

Изменяя количество и качество химических и механических раздражителей, а также температуру пищи, можно влиять на соковыделительную, моторную и выделительную функции желудка и кишечника:

'быстро покидают желудок молоко, молочные продукты, яйца всмятку, фрукты, ягоды;

'медленно перевариваются свежий хлеб, тугоплавкие жиры, жареное мясо, бобовые, яйца, сваренные вкрутую;

'выраженное сокогонное действие имеют экстрактивные вещества бульонов из мяса, рыбы, грибов, сыр, специи, соки, капуста, огурцы, копчености; слабое сокогонное действие - молочные продукты, вареные овощи и фрукты;

'послабляющее действие оказывают чернослив, растительное масло, ксилит, сорбит, холодные овощные соки, сладкие напитки, кефир, холодная минеральная вода, хлеб из муки грубого помола;

'закрепляющим действием обладают горячие блюда, кисели, рисовая и манная каши, мучные блюда, крепкий чай, кофе, какао, шоколад.

Краткая характеристика основных лечебных диет приведена в приложении 5.

На основании Приказа МЗ РФ ? 330 от 07.04.2004 в лечебно-профилактических учреждениях вводится новая система стандартных диет (табл. 44), которая включает в себя и объединяет диеты номер- ной системы ? 1-15. Использование новой системы стандартных диет дает возможность применения в больнице индивидуального подхода к диетотерапии конкретного больного с конкретным заболеванием.

Таблица 44. Система стандартных диет

Таблица 45. Химический состав и энергетическая ценность стандартных диет

•  ограничение всасывания токсичных веществ и ускорение их выведения (например, пектины адсорбируют, ускоряют выведение тяжелых металлов и радионуклидов и сокращают время транзита и контакта чужеродных веществ в кишечнике);

•  защита наиболее чувствительных к ядам органов и систем (например, липотропные вещества: витамин B₁₂, фолиевая кислота и витамин В₆ обеспечивают защиту печени, витамин B1 необходим для защиты нервной системы, витамин А и р-каротин для защиты эпителиальных тканей от действия канцерогенов, витамин Е защищает органы дыхания от действия озона, окислов азота);

•  компенсация повышенных затрат биологически активных пищевых веществ (так, при поступлении в организм фосфора происходит повышенный расход белка, при действии окислительного

стресса наблюдается высокий расход витаминов С и Е, для профилактики анемии необходимо увеличить поступление железа с пищей).

Виды лечебно-профилактического питания

В соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации ЛПП предполагает бесплатную выдачу:

•  горячих завтраков;

•  молока (или кисло-молочных продуктов);

•  витаминных препаратов.

Конкретный вид ЛПП выбирается исходя из производственных условий в соответствии с утвержденным в стране «Перечнем производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бес- платное получение ЛПП в связи с особо вредными условиями труда», в который включены более 3170 профессий и должностей.

1. Горячие завтраки (рационы ЛПП)

В соответствии с основными группами производственных вредностей в настоящее время разработаны и используются для рабочих особо вредных профессий восемь рационов горячих завтраков, которые выдаются перед началом рабочей смены, кроме работающих в условиях повышенного давления (на водолазных работах, в барокамерах), получающих рационы ЛПП после вышлюзования. Их составление основано на принципе соответствия защитной актив- ности специфике влияния вредного воздействия. Вредные вещества объединены по признаку однородности механизма их действия. Горячие завтраки должны содержать не менее 50% суточной потребности в энергии и пищевых веществах, дополнительное количество витаминов, ограниченное количество поваренной соли, исключить тугоплавкие жиры, соленые и жирные продукты, жареные блюда.

Рацион ? 1 для работающих в условиях возможного воздействия радиоактивных веществ и источников ионизирующих излучений. Калорийность рациона 1380 ккал. Он содержит 59 г белков, 51 г жиров, 159 г углеводов, 150 мг витамина С. Рацион включает продукты, богатые липотропными веществами (лецитин, метионин), которые стимулируют жировой обмен в печени и повышают ее антитоксическую функцию пектинами и антиоксидантами, способствую- щими выведению из организма радиоактивных веществ и соединений тяжелых металлов, предотвращая перекисное окисление липидов и снижая последствия радиационного мутагенеза. Рекомендованы:

молоко, творог, сыр, печень, свежая рыба, яйца, икра рыб, овощи, фрукты, ягоды, обильное питье.

Рацион ? 2 для работающих в условиях воздействия окислов азота, неорганических кислот, щелочных металлов, соединений хлора и фтора, фосфорорганических и цианистых соединений. Калорийность рациона 1481 ккал. Он содержит 63 г белков, 50 г жиров, 185 г углеводов, 150 мг витамина С и 2 мг витамина А. Рацион обогащен полноценными белками, ПНЖК и минеральными веществами щелочной ориентации (Ca, K, Mg), которые препятствуют накоплению в организме химических веществ и способствуют их выведению. Рекомендованы: молоко, творог, сыр, мясо, яйца, рыба, растительное масло, овощи, картофель, гречневая и овсяная крупы.

Рацион ? 2а для работающих в условиях воздействия хрома и других хромсодержащих аллергенов. Он содержит 52 г белков, 63 г жиров, 156 г углеводов, 150 мг витамина С, 2 мг витамина А, 15 мг РР, 25 мг метионина, 100 мл минеральной воды «Нарзан». Рацион богат незаменимыми аминокислотами, ПНЖК и витаминами, имеющими десенсибилизирующие свойства (Са, витамины Е и С). Рекомендованы: молочнокислые продукты, сыр, творог, растительное масло, фрукты, морковь. Остальное - как в рационе ? 2. Рекомендовано также приготовление отварных, паровых, печеных и тушеных блюд.

Рацион ? 3 для работающих в условиях воздействия неорганических и органических соединений свинца. Калорийность рациона 1466 ккал. Он содержит 64 г белков, 52 г жиров, 198 г углеводов, 150 мг витамина С. Рацион обогащен полноценными белками, витаминами, щелочными элементами, которые тормозят всасывание и накопление свинца в организме и усиливают его выведение. Рекомендованы продукты, богатые кислыми минеральными веществами: мясо, рыба, яйца, хлеб, макаронные изделия, крупы из муки грубого помола (овес вместо «Геркулеса»), джемы, ежедневно салаты из свежих овощей и фруктов (источников витаминов и пищевых волокон). Исключается молоко, оно заменяется кефиром и кисломолочными продуктами.

Рацион ? 4 для работающих в условиях воздействия амино- и нитросоединений бензола, фенола, хлорированных углеводородов, азокрасителей, соединений мышьяка, ртути, теллура, стеклопластиков. Калорийность рациона 1428 ккал. Он содержит 65 г белков, 45 г жиров, 181 г углеводов, 150 мг витамина С, 4 мг витамина В1 - на

работах с соединениями мышьяка, ртути и теллура. Рацион защищает печень и органы кроветворения от тропных к ним соединений за счет повышения содержания липотропных веществ и снижения жиров. Рекомендованы: молоко, творог, сыр, растительное масло, сладкие фрукты, овощи, обильное питье. Исключаются животные жиры, жареные блюда, мясные, рыбные и грибные бульоны. Режим питания трехразовый.

Рацион ? 4а для работающих в условиях воздействия фосфорным ангидридом, фосфором и его производными. Он содержит 54 г белков, 43 г жиров, 200 г углеводов, 100 мг витамина С, 2 мг витамина В1. Рацион способствует снижению всасывания фосфора в желудочно-кишечном тракте. Рацион содержит значительное количество овощей и источников животного белка. В нем максимально сокращены жиры за счет использования нежирных сортов мяса и молочных продуктов и небольшого количества масел. Молоко заменяется кефиром.

Рацион ? 4б для работающих в условиях воздействия анилиновых и толуидиновых производных, динитрохлорбензола и динитротолуола. Он содержит 56 г белков, 56 г жиров, 164 г углеводов, комплекс витаминов: 150 мг С, 2 мг В1, 2 мг В2, 3 мг 20 мг РР, 10 мг Е, 500 мг глютаминовой кислоты. Рацион направлен на снижение накопления перечисленных химических соединений и повышение клеточных защитно-адаптационных механизмов. Для этого содержит растительные компоненты, обогащен витаминами и глютаминовой кислотой, обеспечивающей общее дезинтоксикационное действие

Рацион ? 5 для работающих в условиях воздействия углеводородов, сероуглерода, этиленгликоля, фосфорорганических пестицидов, полимерных и синтетических материалов, соединений марганца. Калорийность рациона 1348 ккал. Он содержит 58 г белков, 53 г жиров, 172 г углеводов, 150 мг витамина С, 42 мг В₁. Рацион обогащен липотропными веществами (лецитин), ПНЖК, полноценными животными белками, витаминами С и В₁ для защиты нервной системы и печени. Рекомендованы: молоко и молочнокислые продукты, сыр, творог, растительное масло, мясо, яйца, печень, рыба, овощи и фрукты. Исключаются соленые продукты и копчености. Режим питания трехразовый.

2. Молоко или молочнокислые продукты

'Молоко (0,5 л молока ежедневно) выдается работающим с различными углеводородами, спиртами, эфирами, органическими

соединениями, радионуклидами низкой активности при отсутствии других выраженных вредностей. Молоко повышает общие функциональные возможности организма, смягчает действия вредных веществ на печень, на белковый и минеральный обмен. 'Молочнокислые продукты (0,5 л кефира, йогурта и т.п. + 2 г пек- тина в джеме) выдаются работающим с неорганическими соединениями свинца при его умеренно выраженном вредном воздействии, не получающих рациона ЛПП. Они содержат полноценные белки, кальций, пектин, связывающие и выводящие свинец. 3. Бесплатные наборы витаминов - для работников, подвергающихся воздействию высоких температур и интенсивному теплоизлучению, пыли, содержащей никотин при отсутствии других выраженных профессиональных вредностей. Витаминные препараты способствуют поддержанию функции центральной нервной системы и мышц, улучшают терморегуляцию. Рекомендованы витамины: А - 2 мг, В1 - 2-3 мг, В2 - 3 мг, РР - 20 мг, С - 150 мг. Работа в условиях высоких температур требует организации специального питания и водопотребления. Человек испытывает повышенную потребность в полноценном белке в рамках физиологической нормы без увеличения общего количества белка, избыток которого при высоком термогенезе увеличивает внутреннюю теплопродукцию и снижает запасы внутриклеточной воды. Количество жиров и углеводов (особенно простых) необходимо поддерживать на верхней границе физиологических потребностей: углеводы уменьшают выведение из организма аминокислот и азотистых соединений, жиры обеспечивают эндогенный синтез воды, поддерживая гидратацию тканей. Питьевой режим должен быть организован в виде регулярного приема расчетного количества (100-250 мл) воды через каждые 25-30 мин. Помимо пресной целесообразно использовать минеральные воды, белково-витаминные напитки (на основе хлебного кваса и обезжиренного сква- шенного молока), корректоры водно-солевых потерь (содержащие хлориды калия и натрия, бикарбонат натрия), зеленый чай и другие разрешенные травяные чаи. Кофе, какао, слабоалкогольные напитки (например, пиво) во время рабочей смены, наоборот, снижают работоспособность и нарушают терморегуляцию.

Лабораторная работа «Выбор лечебной диеты для больного, выбор рациона лечебнопрофилактического питания для работающего во вредных

условиях»

Задание студенту

1. Решить ситуационную задачу по выбору лечебной диеты для конкретного больного (в соответствии с условиями задачи).

2. Решить ситуационную задачу по выбору вида лечебно-профилактического питания для конкретного рабочего, имеющего контакт с ядовитыми химическими веществами или другими производственными вредностями (в соответствии с условиями задачи).

Методика работы

Выбор лечебной диеты для конкретного больного (пример решения ситуационной задачи)

1-й этап: выбрать ? диеты для конкретного пациента в соответствии с условиями задачи;

2-й этап: указать цель диеты, ее особенности и принципы организации диеты, общую калорийность;

3-й этап: перечислить рекомендуемые продукты и продукты, нежелательные и подлежащие исключению или ограничению, реко- мендовать способы кулинарной обработки продуктов, позволяющие улучшить их усвояемость, вкусовые качества;

4 этап: рекомендовать изменение режима питания.

Пример ситуационной задачи.

Провизор К. проходит амбулаторно-поликлиническое лечение по поводу гипертонической болезни. Какую диету можно рекомендовать провизору с данным заболеванием? Опишите назначение и характерные особенности диеты, режим питания больной в соответствии с данным диетическим столом. Опишите основные требования диеты (рекомендуемые и нежелательные продукты, подлежащие ограничению или исключению, способы приготовления пищи).

Выбор рациона лечебно-профилактического питания (пример решения ситуационной задачи)

1-й этап: определить профессиональные вредности, которые оказывают воздействие на рабочего определенной профессии (в соответствии с условиями задачи);

2-й этап: предложить вид лечебно-профилактического питания;

3-й этап: отметить характерные особенности рациона ЛПП, его калорийность, содержание основных питательных веществ, жидкости; перечислить рекомендуемые, нежелательные, подлежащие исключению или ограничению продукты;

4-й этап: рекомендовать оптимальный режим питания.

Примеры ситуационных задач.

Задача ? 1

В цехе по производству анилиновых красителей фирмы «Ак-ин» используются в качестве сырья и образуются в виде полупродуктов синтеза такие химические соединения, как фталевый ангидрид, фенол, хлорфенолы, аминофенолы. Аппаратчики производства получают лечебно-профилактическое питание в виде 0,5 л молока ежедневно.

Риск нарушения функциональных возможностей каких органов возможен при контакте с данными соединениями? Правильно ли в данном случае выбрана форма ЛПП? Если нет, то почему и каким рационом ЛПП следует обеспечить рабочих цеха? Каковы характерные особенности этого рациона (необходимые продукты, механизм их лечебно-профилактического действия)?

Задача ? 2

На фабрике по производству антибиотиков в качестве продуцента ксиланазы используется микроорганизм Penicillum canecuins, присутствие которого в воздухе может вызвать у работающих аллергические заболевания. Каким рационом ЛПП должен быть обеспечен работник данного производства? Какие компоненты пищи обладают десенсибилизирующими свойствами?