ГЛАВА 7 ГИГИЕНА ТРУДА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ В МЕДИЦИНЕ

Для лечения и диагностики ряда заболеваний в медицинской практике в настоящее время используют более 40 γ- и β-излучающих радионуклидов. В качестве источника ионизирующего излучения применяют также рентгеновские аппараты различного назначения, линейные и циклические ускорители. Диапазон лечебных и диагностических процедур, выполняемых с помощью этих источников излучений, в настоящее время широк и многообразен. Вместе с тем при оценке степени потенциальной радиационной опасности для персонала, обусловленной, в первую очередь, технологией вы- полнения процедур и организацией системы защиты, все способы и методы применения источников с гигиенических позиций могут быть представлены следующими группами:

•  дистанционная рентгено- и γ-терапия и терапия с помощью излучений высоких энергий (ускорители);

•  внутриполостная, внутритканевая и аппликационная терапия с помощью закрытых источников;

•  лучевая терапия и диагностические исследования с помощью открытых источников;

•  рентгенодиагностика.

Источниками излучения при дистанционной лучевой терапии служат рентгеновские аппараты, линейные и циклические уско- рители и γ-установки различных типов. Источниками излучения в рентгеновских аппаратах являются рентгеновские трубки, в бетатронах - вакуумные камеры, в γ-установках - ⁶⁰Со или ¹³⁷Cs.

Технология лечебных процедур складывается из следующих элементов. После укладки пациента на процедурный стол к выходному отверстию защитного кожуха установки прикрепляют тубус-

ограничитель, позволяющий точно установить площадь облучения и расстояние источник-кожа (на γ-установке типа «Рокус», «Луч» и «АГАТ» необходимые расстояния устанавливают с помощью выдвижных линеек, а центрирование и регулировку размеров выходного окна - с помощью светового зайчика и диафрагмы). Далее проводят сеанс облучения.

Установки для дистанционной лучевой терапии монтируют в специальных помещениях, входящих в комплекс лечебного учреждения в виде самостоятельного здания или отдельного блока в составе радиологического отделения. Планировка мест размещения устройств для дистанционной лучевой терапии весьма различна, но, тем не менее, она выполняет главную задачу обеспечения защиты от ионизирующего излучения как обслуживающего персонала, так и окружающей среды. В связи с этим обязательно требуется 2 самостоятельных помещения: процедурная, где облучают больного, и пультовая, из которой управляют установкой и наблюдают за состоянием и поведением больного с помощью телевизионных систем или при использовании рентгеновских аппаратов непосредственно через окно со свинцовым стеклом.

В целом система радиационной безопасности в отделениях лучевой терапии строится на реализации основных принципов защиты (см. раздел 6.1). Среди способов внутриполостной, внутритканевой и аппликационной терапии с помощью закрытых источников ведущее место в радиологических отделениях занимает внутриполостная терапия в гинекологической практике. В зависимости от условий подготовки источников и способов их введения в организм выделяют следующие технологические системы:

•  комплексную моечную;

•  систему последующего введения с помощью препаротоводителей;

•  дистанционную систему последующего введения.

При комплексной (моноблочной) системе хранения подготовку и стерилизацию источников осуществляют в радиоманипуляци- онной установке, снабженной дистанционными манипуляторами, обслуживаемой одним сотрудником. Кроме того, в эту систему входят защитное оборудование для проведения гинекологических процедур (защитные ширмы), универсальные кресла-каталки и кровати-каталки, позволяющие исключить перекладывание боль- ных, пневмопочта для подачи источников из радиоманипуляци-

онной в операционную и комплекс защитного оборудования для радиохирургических операций.

Для внутриполостной терапии наиболее широко распространен метод последующего введения. Сущность его заключается в том, что в полость вводят трубки из металла или полимеров (так называемые вторичные фильтры), которые фиксируют в ней тугой тампонадой с помощью стерильньгх бинтов. Открытый конец трубок выводят наружу. Процедуру введения в трубки источников осуществляют в палате специальными препаратоводителями. При этом препаратоводители с источниками быстро извлекают из специального контейнера и вводят в соответствующие трубки. По окончании процедуры препараты извлекают, укладывают в контейнер, который доставляют в хранилище.

Указанная схема введения источников в полость использована в специальном шланговом γ-терапевтическом аппарате «Агат-В» (рис. 10). Радиоактивные препараты с помощью сжатого воздуха по гибким шлангам-ампуловодам в течение 0,5 с перемещаются из контейнера в установленные в полости больного наконечники и автоматически возвращаются в него после сеанса облучения. Аппарат, имеющий дистанционное управление с переговорным устройством, снабжен блокировками, обеспечивающими радиационную безопасность персонала.

Объем проводимых лечебных процедур при внутритканевой терапии закрытыми источниками невелик. Как правило, с помощью закрытых источников (⁶⁰Со, ⁹⁰Y, ¹⁹⁸Au) в отделениях выполняют 2-4 операции в месяц. Схема применения источников складывается из хранения в контейнерах, предварительной подачи контейнеров в операционную, стерилизации источников в защитных стерилизаторах и введения их в пораженную область на операционном столе при наличии стандартных защитных ширм.

При аппликационной терапии наиболее часто применяют источники ³²Р, ⁹⁰Sr + ⁹⁰Y, ¹⁴⁷Pr и ²⁰⁴Т1. Указанные радиоактивные нуклиды распределяются в гибких пластинках из полимерных материалов. Обычно из них вырезают нужный по конфигурации и площади участок и накладывают его на наружную поверхность тела пациента.

Как видно из краткого описания закрытых источников, степень потенциальной опасности переоблучения персонала главным об- разом зависит от технологического процесса. Дистанционная тера-

Рис. 10. γ-Терапевтический аппарат «Агат-В»

пия в комбинации с надежной стационарной системой защиты исключает радиационно опасные компоненты в трудовом процессе.

Следует подчеркнуть, что при всех технологических схемах применения закрытых источников дозы тотального облучения персонала не превышают 20% допустимого предела (ДП). Вместе с тем при линейной системе возможно переоблучение кистей рук работающих. Наконец, следует помнить о возможности разгерметизации источников.

При лучевой терапии открытыми источниками эффективны ³²Р, ¹³¹I и ¹⁹⁸Au, а радиоактивный йод (йодид калия или натрия) используется при лечении новообразований щитовидной железы и тиреотоксикоза. Радиоактивное золото в виде коллоидных рас- творов рекомендуется для лечения метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, опухолей предстательной железы и др., радиоактивный фосфор (растворимая соль) - для лечения

заболеваний системы кроветворения и лучевой терапии опухолей (коллоидный раствор фосфата, хрома).

Указанные изотопы поступают в лечебные учреждения в ампулах или флаконах. Их разведение и расфасовку осуществляют с помощью дистанционных пипеток. Растворимые соединения вводят в организм перорально, а нерастворимые - непосредственно в пораженную ткань защитными шприцами. Общими для обеих форм являются такие радиационно опасные работы, как вскрытие транспортных контейнеров и фасовка растворов. В момент приема растворов внутрь медицинский персонал ведет наблюдение, находясь на значительном расстоянии от источников. Коллоидные взвеси вводят при прямом контакте персонала с источниками. Таким образом, наряду с внешним облучением технология применения источников в этом случае таит в себе опасность дополнительного внутреннего облучения как при их подготовке и введении, так и при выделении нуклидов больными в окружающую среду. В связи с этим планировка, отделка помещений и весь перечень мероприятий по профилактике внутреннего облучения персонала в отделениях должны соответствовать II классу работ.

Для диагностических исследований (определение скорости включения отдельных элементов в сывороточные белки, степени и скорости их накопления в отдельных органах и тканях, скорости кровотока и газового обмена, изучение топографического распределения радиоактивных изотопов в органах и тканях и др.) эффективны короткоживущие нуклиды: натрий, фосфор, сера, изотопы кальция, железа, технеция, йода, ксенона, золота, ртути и др.

При этом расход радионуклидов в учреждениях обычно составляет несколько десятков милликюри в месяц. В связи с этим радиационная опасность для персонала невелика и выполнение требований, соответствующих работам III класса, обеспечивает надежную безопасность персонала и служит профилактикой загрязнения окружающей среды. Вместе с тем, с позиций организации радиационной безопасности, особое место в диагностических исследованиях занимают специальные генераторы, обладающие высокой активностью - до 3700 МБк (100 мКи) и более, с помощью которых радиоактивные изотопы можно получить непосредственно в лечебных учреждениях. Основным элементом конструкции этих генераторов является стеклянная колонка, в которой на алюминиевой подложке прочно закреплены ⁹⁹Мо или ¹¹³Sn. При распаде

⁹⁹Мо образуется его дочерний продукт ⁹⁹Тс, а при распаде ¹¹³Sn - ¹¹³In, которые вымываются из колонки с помощью различных изо- тонических растворов.

Процесс получения и использования радионуклидов с помощью генераторов состоит из следующих этапов: монтаж схемы генератора, наполнение колонки изотоническим раствором натрия хлорида, отбор элюата (пертехнетата), фильтрация, набор изотопа в шприц и введение его в организм больного. Генераторы требуют особого внимания, ибо дозы внешнего облучения персонала и возможные уровни загрязнения поверхности в этом случае сопоставимы с таковыми при лечебном применении открытых источников.

Следует отметить, что при радиоиммунологических исследованиях с помощью ¹²⁵I (активностью 40-65 кБк) каких-либо специальных требований к обеспечению радиационной безопасности персонала не предъявляют. Эти работы можно проводить в обычных химических лабораториях.

Рентгенодиагностические процедуры с гигиенических позиций по характеру технологии условно разделены на две группы: рентгенография и рентгеноскопия (нередко в процессе рентгеноскопии делают один или несколько снимков).

Как правило, при рентгенографии с помощью стационарных аппаратов персонал находится под надежной защитой ширм. При обычной рентгеноскопии рентгенолог защищен свинцовым стеклом экрана, малой защитной ширмой и подэкранным фартуком. При пальпации отдельных участков тела пациента кисти рук рентгенолога могут оказаться в поле прямого пучка излучения. При горизонтальном положении штатива рентгенолог находится сбоку от штатива в зоне максимальной интенсивности рассеянного излучения, что повышает радиационную опасность процедуры, поэтому обязательны подэкранный и индивидуальный защитные фартуки. Следует отметить, что при выполнении сложных диагностических процедур (бронхоскопия, ангиокардиография и др.) при горизон- тальном положении штатива вблизи рентгеновской трубки могут находиться специалисты категории Б (хирурги, анестезиологи). Особое место в рентгенодиагностике занимают передвижные палатные аппараты при операциях в травматологических отделениях и отделениях общей хирургии. Обычные передвижные аппараты не обеспечивают надежную защиту персонала, поэтому в этом случае обязательны средства индивидуальной защиты.

Формирование дозовых нагрузок персонала при рентгенодиагностических процедурах обусловлено рядом факторов, ведущими из которых являются физико-технические условия (сила тока и напряжение на трубке, условия фильтрации первичного пучка излучения, размер поля облучения, регулируемого диафрагмой), квалификация персонала, средства индивидуальной защиты, условия организации работ, общая нагрузка работ по диагностике.

С целью обеспечения радиационной безопасности персонала и населения разработана система мероприятий, которая отражена в санитарных правилах СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований». В них установлены нормы площади кабинетов в зависимости от типов аппаратов и их числа, даны рекомендации по размещению оборудования и рабочих мест, изложены требования к средствам защиты и допустимые мощности рентгеновского излучения на рабочих местах и в смежных помещениях в соответствии с Основными санитарными правилами организации радиационной безопасности (ОСПОРБ), требования к защитным экранам рентгеновских аппаратов и индивидуальным средствам защиты и т.д. Наконец, разработаны рекомендации технического и методического характера по снижению дозовых нагрузок на персонал. Следует отметить, что в настоящее время годовые дозовые нагрузки на персонал в рентгенодиагностике составляют 10-20% ПД.

Основной задачей санитарно-дозиметрического контроля при осуществлении надзорных функций за медицинскими учреждениями, где применяют радионуклиды и другие источники ионизирующего излучения, являются контроль за соблюдением требований и норм радиационной безопасности и получение объективной информации об условиях труда медицинского персонала.

В зависимости от особенностей используемых источников излучения и характера проводимых с ними работ в медицинских учреждениях санитарно-дозиметрический контроль должен включать:

•  измерение мощностей доз рентгеновского и γ-излученийна рабочих местах, в смежных помещениях и на прилегающей территории;

•  определение концентраций радиоактивных газов и аэрозолей в воздухе рабочих помещений и уровня загрязнения произ-

водственной среды радиоизотопами, где применяют радионуклиды в открытом виде;

•  контроль за сбором, временным хранением и обезвреживанием твердых и жидких радиоактивных отходов;

•  индивидуальный контроль за уровнем доз, обусловленных внешним β- и γ-рентгеновскими излучениями и воздействием нейтронов.

Объем и частоту этих измерений в каждом конкретном случае уточняют в зависимости от радиационной обстановки на поднад- зорных объектах.

Характеристика факторов возможной радиационной опасности в лечебно-диагностической практике приведена в табл. 27.

В целях получения сопоставимых данных, характеризующих радиационную обстановку и уровень облучения персонала в ме- дицинских учреждениях, анализ и обобщение дозиметрической информации рекомендуется проводить раздельно по следующим основным группам источников излучения:

•  ускорители заряженных частиц с энергией до 15 МэВ и более;

•  γ-терапевтические установки различных типов;

•  рентгеновские установки диагностического и терапевтического назначения;

•  закрытые источники излучений и радионуклиды в открытом виде для диагностики и терапии различных заболеваний человека.

Санитарное обследование медицинских учреждений, работающих с различными источниками ионизирующего излучения, в порядке текущего санитарного надзора должно осуществляться, как правило, не реже 1 раза в год силами и средствами радиологических групп (отделений), а там, где их нет, отраслевыми санитарными врачами центров санэпиднадзора, прошедшими специальную подготовку.

Необходимость в более частых обследованиях обычно возникает при изменении характера работ, связанных с возможным ухуд- шением условий труда.

Санитарное обследование объекта, как правило, должно сопровождаться дозиметрическими и радиометрическими измерениями приборами, имеющими паспорт государственной проверки, и завершаться оформлением соответствующего акта (протокола),

Таблица 27. Характеристика факторов радиационной опасности при ис- пользовании различных источников излучения в медицине

Окончание табл. 27

в котором фиксируют результаты проведенной работы, выявленные нарушения и предложения по их устранению.

В материалах обследования должны быть отражены следующие вопросы:

•  подробная характеристика объекта наблюдения и источников излучения, численность персонала;

•  размещение поднадзорного объекта по отношению к населенным пунктам, наличие или отсутствие санитарно-защитной зоны;

•  планировка, отделка и оборудование производственных помещений, наличие санитарно-бытовых устройств и их соответствие действующим правилам;

•  санитарно-техническая характеристика стационарных и передвижных защитных устройств и ограждений, степень механизации и автоматизации производственных процессов;

•  характеристика вентиляционных устройств и оценка их эффективности;

•  система обезвреживания жидких и твердых радиоактивных отходов;

•  организация дозиметрического контроля за всеми регламентируемыми физическими параметрами, дозы облучения суммарно за месяц, год;

•  основные неблагоприятные операции, при которых возрастает риск облучения, и меры защиты работающих при их выполнении;

•  обеспеченность персонала средствами индивидуальной защиты, система дезактивации и ее эффективность;

•  влияние поднадзорного объекта на состояние радиационного фона окружающей среды;

•  наличие других неблагоприятных факторов производственной среды, которые могут отягощать воздействие ионизирующего излучения.

Право проведения контрольных дозиметрических измерений, отбора, обработки и исследования проб на поднадзорных объектах имеют сотрудники центров Роспотребнадзора, Гостехатомнадзора.

Результаты санитарно-дозиметрического контроля оформляют в виде актов или протоколов обследования.

Гигиеническая оценка условий труда в соответствующих учреждениях, отделениях (кабинетах) и необходимость проведения санитарно-оздоровительных мероприятий должны основываться на тщательном анализе данных санитарно-дозиметрического контроля и результатах динамического наблюдения за состоянием здоровья медицинского персонала.

В зависимости от результатов санитарно-дозиметрического контроля и характера выявленных нарушений органы санитарного надзора дают предписание администрации обследованных учреждений о проведении санитарно-оздоровительных мероприятий.

Следует подчеркнуть, что при дозиметрических и радиометрических измерениях аппаратура, предназначенная для регистрации ионизирующего излучения, должна отвечать следующим основным требованиям:

•  обеспечивать получение достоверной информации о радиационной обстановке и уровне облучения медицинского персонала при современных масштабах применения ионизирующего излучения в практике здравоохранения;

•  обладать минимальным ходом с жесткостью в интервале энергий до 3 МэВ;

•  иметь широкий диапазон чувствительности - от 0,72 до 720 пА/кг (от 10 до 10⁴ мкР/ч);

•  иметь сравнительно небольшие размеры детектора для измерения узких пучков излучения;

•  иметь автономное питание и небольшую массу прибора. Большинство выпускаемых в настоящее время дозиметрических

и радиометрических приборов не универсальны и могут работать в сравнительно небольшом диапазоне энергий, поэтому при выборе приборов для санитарно-дозиметрического контроля необходимо учитывать вид и энергию излучения, предел чувствительности, погрешность измерения и другие параметры в полном соответствии с паспортными данными приборов.

Для повышения точности дозиметрических и радиометрических измерений следует учитывать также интенсивность излучения, качество градуировки, условия окружающей среды, размеры детектора.

При количественной оценке уровня рентгеновского или γ-излучения с помощью дозиметров и рентгенометров следует иметь в виду, что условия измерения больше всего влияют на результаты исследований узких пучков излучения или, наоборот, регистрации излучений от протяженных источников при малых расстояниях источник-датчик. Погрешность измерения в этих случаях определяется частичным или неравномерным облучением чувствительного объема датчика.

Дозиметрические измерения интенсивности излучения при выполнении надзорных функций за медицинскими учреждениями, использующими в своей работе рентгенорадиологические методы, рекомендуется проводить:

•  на рабочем месте персонала на уровне 150, 90 и 10 см от пола;

•  в местах стыков и соединений защитных устройств на уровне 150, 90 и 10 см;

•  у смотровых окон, технологических отверстий, оконных и дверных проемов на уровне 150, 90 и 10 см;

•  в смежных помещениях и на прилегающей территории. Уровень радиоактивной загрязненности помещений и оборудования должен измеряться на всех этапах работы с радиоактивными

препаратами, включая хранение, фасовку, приготовление рабочих растворов, введение их больным, сбор, временное хранение и удаление радиоактивных отходов. Для получения достоверной информации следует измерять не менее чем в 3-5 местах (точках). Особое внимание необходимо уделять контролю за уровнем радиоактивного загрязнения личной и спецодежды, перчаток и рук работающих.

Пробы воздуха для определения содержания в нем радионуклидов обычно отбирают аспирационным методом на всех рабочих ме- стах (в зоне дыхания) производственных помещений, где ведутся работы с радиоактивными изотопами в открытом виде. Места отбора и необходимое количество проб в каждом конкретном случае определяются технологическими особенностями и характером работ, проводимых медицинским персоналом с открытыми радиоактивными препаратами. Особое внимание в этих случаях следует уделять производственным помещениям, участкам или отдельным операциям, при которых в воздушную среду может поступать наибольшее количество радиоактивных газов и аэрозолей (фасовка, приготовление рабочих растворов, введение их больным и др.). Как минимум рекомендуется отбирать 2 параллельные пробы на каждом рабочем месте, 2-3 пробы в середине смежных помещений.

Если концентрации радионуклидов превышают допустимые значения, то изотопный состав идентифицируют с помощью амплитудных анализаторов или радиохимических методик. Их содержание в организме работающих обычно определяют на счетчиках излучения человека (СИЧ).

При проведении индивидуального контроля используют термолюминесцентные индивидуальные дозиметры (ТЛД), предназна- ченные для регистрации рентгеновского и γ-излучений в интервале энергий 0,03-3 МэВ.

При размещении термолюминесцентных дозиметров на поверхности тела работающего необходимо учитывать характер работ, возможность тотального или локального облучения. При тотальном облучении термолюминесцентные дозиметры должны располагаться на уровне груди и области таза, при локальных - грудь - голова, грудь - таз, грудь - нижние конечности и др.

Гигиеническая оценка результатов исследований, характеризующих радиационную обстановку в медицинских учреждениях, где применяют различные источники излучений для диагности-

ческих, лечебных или экспериментальных целей, должна основываться на тщательном анализе динамики данных санитарно- дозиметрического контроля производственной среды и уровня облучения, которому подвергается персонал соответствующих учреждений, отделений, лабораторий или кабинетов. Разумеется, данные санитарно-дозиметрических измерений необходимо сопоставлять с результатами наблюдения за состоянием здоровья работающих и дозиметрическими характеристиками, накопленными ведомственными органами радиационного контроля, правилами и нормами радиационной безопасности применительно к конкретным видам работ, проводимых с источниками излучений в учреждениях здравоохранения.

При превышении нормируемых физических параметров надо своевременно осуществлять комплекс инженерно-технических, санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, исключающих возможность облучения персонала выше допустимых величин. При санитарном обследовании медицинских учреждений, работающих с радионуклидами и другими источниками ионизирующего излучения, следует учитывать возможное неблагоприятное влияние факторов нерадиационной природы - микроклиматических условий, вредных химических и других веществ, которые могут отягощать воздействие ионизирующего излучения.

Контрольные вопросы

1. Какие способы и методы применения источников ионизирующих излучений в медицине Вам известны?

2. Какие технологические схемы лечения с помощью закрытых источников применяются в настоящее время?

3. Какие факторы определяют формирование дозовых нагрузок персонала при рентгенодиагностических процедурах?

4. Какие наиболее важные элементы должен включать санитарнодозиметрический контроль в медицинских учреждениях при использовании в них радионуклидов и других источников ионизирующих излучений?

5. Дайте характеристику факторов возможной радиационной опасности в лечебно-диагностической практике при использовании источников ионизирующих излучений.