ГЛАВА 2 ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПОПУЛЯЦИИ

2.1. ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Физическое развитие является одним из ведущих признаков здоровья. От уровня физического развития зависят другие показатели здоровья.

Пионером массовых обследований физического развития детского населения по праву считается Ф.Ф. Эрисман. Проведенные им в 1879 г. антропометрические измерения у 26 тыс. детей и подростков разного возраста явились основой для получения первых репрезентативных данных о физическом развитии молодого поколения.

В первой трети XX в. (1926) по инициативе А.В. Молькова создается Центральное антропометрическое бюро, унифицируется методика измерений, начинаются исследования физического развития подрастающего поколения и разрабатываются первые стандарты физического развития детей. Эти работы позволили практическому здравоохранению наладить врачебный контроль за ростом и развитием как отдельных детей, так и определенных групп детского населения.

Под термином «физическое развитие» детей и подростков понимают состояние морфологических и функциональных свойств и качеств, а также уровень биологического развития - биологический возраст.

Физическое развитие ребенка в каждый период жизни - это комплекс морфофункциональных свойств, характеризующих возраст достигнутого биологического развития и физическую дееспособность (работоспособность) детского организма.

Термин «физическое развитие» отражает не моментальную характеристику состояния (развития), а динамику процесса. С этих позиций физическое развитие понимается как процесс обусловленных возрастом изменений размеров тела, телосложения, внешнего облика, мышечной силы и работоспособности детского организма.

Физическое развитие детей и подростков характеризуется сложным и многообразным комплексом признаков. При изучении физи-

ческого развития наиболее часто используют только основные соматометрические показатели - длину и массу тела, окружность грудной клетки. Форма грудной клетки, спины, стоп, осанка, состояние мускулатуры, жироотложение, эластичность кожи, половое созревание относятся к соматоскопическим показателям. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), сила сжатия кисти рук - функциональные, физиометрические, показатели.

Все эти показатели учитываются при оценке физического развития детей и подростков, которая должна проводиться комплексно. На кафедре гигиены детей и подростков ММА имени И.М. Сеченова разработана, успешно апробирована и внедрена в гигиеническую практику методика комплексной оценки физического развития (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Схема оценки физического развития

Врач должен знать и уметь определить уровень биологического развития ребенка, степень соответствия его биологического возраста паспортному. При этом следует учитывать длину тела и ее погодовые прибавки, число постоянных зубов, степень полового созревания. Однако недостаточно определить лишь соответствие или несоот-

ветствие уровня биологического развития возрасту. Необходимо дать оценку морфофункционального состояния. По показателям массы тела, окружности грудной клетки, ЖЕЛ, мышечной силы можно установить, является ли морфофункциональное состояние гармоничным, дисгармоничным или резко дисгармоничным.

2.1.1. Оновные закономерности роста и развития детей, их гигиеническое значение

Закономерности роста и развития организма являются теоретической основой гигиенического нормирования факторов окружающей среды для детей и подростков. Знание этих закономерностей позволяет врачу по гигиене детей и подростков понять и объяснить деятельность отдельных органов и систем, их взаимосвязь, функционирование целостного организма ребенка в разные возрастные периоды и его единство с внешней средой.

При контроле за здоровьем и развитием подрастающего поколения санитарный врач может правильно интерпретировать полученную информацию только на основе знания возрастных особенностей растущего организма. Осуществление санитарно-эпидемиологического надзора, предъявление научно обоснованных требований к режиму дня, организации воспитательного и образовательного процессов, к питанию детей без знания этих закономерностей невозможно.

Жизненный цикл человека условно делится на 3 этапа: созревание, зрелый возраст и старение. Провести хронологическую границу перехода организма от одного этапа к другому можно на основе изучения особенностей его роста и развития, взаимодействия с окружающей (в том числе и социальной) средой.

Этап созревания характеризуется прежде всего достижением половой зрелости, способностью организма и возможностью выполнения детородной функции, что обеспечивает сохранение вида. В сохранении вида заключается биологический смысл индивидуального роста и развития любого живого существа, в том числе и человека. Однако было бы ошибкой судить о зрелости человека только по степени полового развития. Не менее важным признаком является готовность индивида к осуществлению социальных функций, трудовой и творческой деятельности, и в этом социально-общественный смысл его развития.

Половое созревание наступает к 13-15 годам. Подтверждением этого может служить средний возраст начала менструации у современных девочек. По данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей

и подростков Научного центра здоровья детей РАМН (НЦЗД РАМН), возраст menarche составляет 13-13 лет 5 мес.

Трудовая зрелость наступает гораздо позднее, обычно к окончанию обучения в школе или ПУ, т.е. в 17-18 лет. Она приходит только с приобретением опыта общественно-социальной активности.

Наблюдается расхождение во времени наступления половой и трудовой зрелости. Если половая зрелость наблюдается несколько раньше, то трудовая зрелость в условиях современного производства, требующего достаточно высокого уровня подготовки, наоборот, позднее. Поэтому хронологической границей полного созревания организма и наступления зрелости следует считать 20-21 год. Именно к этому возрасту завершается не только процесс полного созревания и роста, но и накапливаются необходимые знания, формируются нравственные устои, т.е. создаются возможности для выполнения человеком и биологических, и социальных функций.

На всем этапе созревания (от момента рождения до полной зрелости) рост и развитие организма протекают в соответствии с объективно существующими законами:

•  неравномерность темпа роста и развития;

•  неодновременность роста и развития отдельных органов и систем (гетерохронность);

•  обусловленность роста и развития полом (половой диморфизм);

•  биологическая надежность функциональных систем и организма в целом;

•  генетическая обусловленность роста и развития;

•  обусловленность роста и развития средовыми факторами;

•  эпохальная тенденция и цикличность процессов роста и развития детской популяции (секулярный тренд, акселерация, ретардация роста и развития).

Неравномерность темпа роста и развития. Процессы роста и развития протекают непрерывно, носят поступательный характер, но их темп имеет нелинейную зависимость от возраста. Чем моложе организм, тем интенсивнее процессы роста и развития. Это наиболее наглядно отражают показатели суточного расхода энергии (табл. 2.1).

У ребенка 1-3 мес суточный расход энергии на 1 кг массы тела в день составляет 110-120 ккал, у годовалого - 90-100 ккал. В последующие периоды жизни ребенка снижение суточного расхода энергии продолжается.

Таблица 2.1. Суточный расход энергии (по В.И. Молчанову)

Наиболее выраженные изменения работоспособности и состояния здоровья наблюдаются у детей с резким отставанием биологического возраста (разница 3 года и более).

Ускоренный темп индивидуального развития ребенка приводит к опережению биологического возраста по сравнению с хронологическим. «Опережающее» развитие встречается в коллективах учащихся реже, чем «отстающее». Ускоренное развитие наблюдается чаще у девочек. У школьников с ускоренным темпом индивидуального развития работоспособность ниже, чем у детей, биологический возраст которых соответствует календарному. Среди них больше лиц, страдающих гипертензией и хроническим тонзиллитом, у них выше показатели заболеваемости, чаще и резче проявляются функциональные отклонения.

Наибольшая частота отклонений от биологического возраста выявляется среди подростков.

Таким образом, индивидуальные изменения темпа роста и развития ребенка обусловливают несоответствие биологического возраста хронологическому.

Критерии биологического возраста: уровень оссификации скелета, сроки прорезывания и смены зубов, появление вторичных половых

признаков, начало менструаций, а также морфологические показатели физического развития (длина тела и ее погодовые прибавки).

В процессе роста и формирования зубочелюстного аппарата различают 3 периода.

1-й период - от рождения ребенка до 5-6 лет (до начала прорезывания постоянных зубов). Сроки формирования, прорезывания и рассасывания корней молочных и постоянных зубов приведены в табл. 2.3 и 2.4.

Таблица 2.3. Сроки развития, прорезывания и рассасывания молочных зубов

Таблица 2.4. Сроки развития, прорезывания и формирования постоянных зубов

Таблица 2.5. Сроки окостенения скелета верхних и нижних конечностей

Неодновременность роста и развития отдельных органов и систем (гетерохронность). Фундаментальная закономерность роста и развития организма состоит в том, что фазы максимальной интенсивности деления клеток (фазы митоза) и фазы их дифференцировки у растущего ребенка не совпадают во времени. Общая тенденция взаимосвязи этих процессов определяется законом прогрессивного дифференцирования И.И. Шмальгаузена: относительная масса индифферентных (недифференцированных, незрелых) тканей в организме уменьшается обратно пропорционально возрасту.

Процессы роста и развития протекают неравномерно. Каждому возрасту свойственны определенные морфофункциональные особенности.

Организм ребенка рассматривается как единое целое, однако рост и развитие его отдельных органов и систем происходят неодновременно (гетерохронно). Объяснение этой закономерности дал П.К. Анохин. Избирательное и ускоренное созревание обеспечивается за счет тех структурных образований и функций, которые обусловливают выживаемость организма.

В первые годы жизни ребенка преимущественно увеличивается масса головного и спинного мозга, что нельзя считать случайным: идет интенсивное формирование функциональных систем организма (рис. 2.5).

Через нервную систему осуществляется связь организма с внешней средой: образуются механизмы адаптации к постоянно меняющимся условиям, создаются оптимальные условия для приема информации и произведения интегративных действий. В противоположность этому лимфатическая ткань в первые годы жизни не развивается, ее

Рис. 2.5. Соотношение темпов роста различных тканей по Скаммону (за 100% принят размер, достигнутый к 20 годам): I - лимфатическая ткань; II - нервная ткань; III - масса тела; IV - половые органы

рост и формирование происходят в возрасте 10-12 лет. Лишь после 12 лет идут интенсивное развитие половых органов и становление детородной функции.

Темпы роста отдельных частей тела также различны. В процессе роста меняются пропорции тела и ребенок из относительно большеголового, коротконогого и длиннотуловищного постепенно превращается в малоголового, длинноногого и короткотуловищного (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Изменение пропорций тела в зависимости от возраста (из Э. КерпельФрониуса, по Stratz)

Таким образом, интенсивное развитие и окончательное формирование отдельных органов и систем происходят не параллельно. Существует определенная очередность роста и развития тех или иных структурных образований и функций. При этом в период интенсивного роста и развития функциональной системы наблюдается ее повышенная чувствительность к действию специфических факторов. В период интенсивного развития мозга отмечается повышенная чувствительность организма к недостатку белка в пище; в период развития речедвигательных функций - к речевому общению; в период развития моторики - к двигательной активности.

Спосо бность организма ребенка к конкретным видам деятельности, его устойчивость к разнообразным факторам окружающей среды определяются уровнем созревания соответствующих функциональных сис-

тем.Так,ассоциативныеотделыкорыголовногомозга,обеспечивающие его интегральную функцию и готовность к обучению в школе, созревают постепенно в ходе индивидуального развития ребенка к 6-7 годам. В связи с этим форсированное обучение детей в раннем возрасте может отразиться на их последующем развитии.

Система, обеспечивающая транспортировку кислорода к тканям, развивается также постепенно и достигает зрелости к 16-17 годам. Учитывая это, гигиенисты предписывают ограничение физических нагрузок детям. Только в подростковом возрасте по достижении морфофункциональной зрелости сердечно-сосудистой и дыхательной систем допускаются длительное выполнение больших физических нагрузок и развитие выносливости.

Таким образом, функциональная готовность к отдельным видам учебной, трудовой и спортивной деятельности формируется неодновременно, поэтому должны нормироваться дифференцированно и виды деятельности, и воздействие факторов окружающей среды на различные анализаторы или функциональные системы.

Гигиеническая норма на протяжении всего этапа созревания организма меняется в соответствии с изменением возрастной чувствительности к действию фактора.

Гетерохронность роста и развития отдельных органов и систем является научной основой дифференцированного нормирования факторов окружающей среды и деятельности детей и подростков.

Обусловленность роста и развития полом (половой диморфизм). Половой диморфизм проявляется в особенностях обменного процесса, темпа роста и развития отдельных функциональных систем и организма в целом. Так, мальчики до начала полового созревания имеют более высокие антропометрические показатели (рис. 2.7).

В период полового созревания это соотношение меняется: девочки по показателям длины и массы тела, окружности грудной клетки превосходят своих сверстников. Наблюдается 1-й перекрест возрастных кривых этих показателей.

В 15 лет интенсивность роста у мальчиков возрастает, и мальчики по своим антропометрическим показателям вновь опережают девочек. Образуется 2-й перекрест кривых. Этот двойной перекрест кривых возрастного изменения показателей физического развития характерен для нормального физического развития детей и подростков.

Одновременно наблюдается неодинаковый темп развития многих функциональных систем, особенно мышечной, дыхательной и сер-

дечно-сосудистой. Например, сила кисти руки или мышц - разгибателей спины у мальчиков всех возрастов выше, чем у их сверстниц.

Рис. 2.7. Изменения роста мальчиков и девочек в зависимости от возраста

Различия имеются не только в физической работоспособности, но и в психофизиологических показателях.

Итак, наряду с общими для обоих полов закономерностями существуют различия в темпах, сроках и показателях роста и развития мальчиков и девочек. Половой диморфизм учитывается при нормировании физических нагрузок, организации образовательного процесса.

Половые различия в росте и развитии организма имеют большое значение при профессиональной ориентации школьников, спортивном отборе и подготовке юных спортсменов.

Биологическая надежность функциональных систем и организма в целом. Достижения возрастной морфологии и физиологии, теория системогенеза П.К. Анохина позволили сформулировать еще одну закономерность индивидуального развития организма - надежность биологической системы (А.А. Маркосян). Эта закономерность базируется на представлении о широком диапазоне жизненных возможностей. В качестве доказательств приводятся известные факты. В 10 мл крови человека содержится такое количество тромбина, которое может вызвать свертывание всей крови человека. Избыточное содержание тромбина обеспечивает надежность системы свертывания. Стенка сонной артерии обладает высокой прочностью. Она способна выдержать давление в 20 атм, тогда как в действительности оно редко превышает ¹/₃ атм. Эти примеры показывают, что резервные возможности

систем организма огромны. Кроме того, природой предусмотрено дублирование многих органов (почек, легких, органов зрения, слуха).

Резервные возможности и надежность систем организма обеспечивают его индивидуальное развитие. При отсутствии такой надежности систем и широких жизненных границ развитие организма было бы невозможно вследствие постоянной опасности прекращения жизни.

Таким образом, надежность биологической системы базируется на:

•  избыточности элементов управления;

•  дублировании и взаимозаменяемости элементов регуляции;

•  совершенном и быстром возврате к состоянию относительного постоянства;

•  динамичности взаимодействия звеньев системы.

Под надежностью физиологической системы понимают такой уровень регулирования и такое соотношение элементов самого процесса, когда обеспечиваются оптимальный ход последнего с резервными возможностями и взаимозаменяемостью звеньев, быстрый возврат к исходному состоянию с достаточной лабильностью и пластичностью, гарантирующими быстрое приспособление.

Однако несмотря на большой запас прочности систем, рассчитанных на сохранение жизни в критических ситуациях, при организации учебной, трудовой и спортивной деятельности детей и подростков следует использовать установленные оптимальные нагрузки.

Отечественная гигиеническая наука развивает концепцию о соответствии прежде всего учебных нагрузок функциональным возможностям растущего организма и целесообразности его тренировки с целью охраны и укрепления здоровья. В соответствии с этим в нашей стране разрабатываются нормативы деятельности на основе возрастно-полового принципа и даются рекомендации по разумной тренировке растущего организма с тем, чтобы способствовать увеличению его резервных способностей и более полному использованию физических возможностей организма, заложенных природой.

Детерминация процесса роста и развития факторами наследственности. Данная закономерность имеет особо важное значение в гигиене детей и подростков.

Рост ребенка - программированный процесс увеличения длины и массы тела, неотделимый от его развития, становления функциональных систем (П.К. Анохин). Генетическая программа обеспечивает жизненный цикл индивидуального развития, последовательность переключения и дерепрессии генов, контролирующих смену периодов

развития в соответствующих условиях питания и воспитания ребенка. Прежде всего это хроногены - гены, изменяющие свои функции по достижении клетками или тканями определенных этапов дифференцировки. Гены переключения (switch-гены) детерминируют чередование фаз дифференцировки или пролиферации клеток органов растущего организма.

В настоящее время идентифицировано более 50 генов, расположенных почти во всех хромосомах (кроме половых) и называемых протоонкогенами. Они контролируют процессы нормального роста и дифференцировки клеток.

Под генным контролем находится синтез всех гормонов и факторов, регулирующих рост белков, связывающих гормоны, а также клеточных рецепторов для разных гормонов и факторов.

Важнейшее проявление генной регуляции - способность организма стабилизировать процесс роста и возвращаться к заданной программе в тех случаях, когда физическое развитие нарушается под влиянием каких-либо внешних факторов (голодание, инфекция и др.).

К. Уоддингтон (1957) определил указанное свойство организма как канализование (вхождение в программу) или гомеорезис (в отличие от гомеостазиса Кэннона - постоянства внутренней среды живого организма). Гомеорезис проявляется, например, в том, что недоношенные дети по показателям развития догоняют своих сверстников к 3 годам жизни (ускоренный, или компенсаторный, рост).

Гены, контролирующие процесс роста и развития ребенка, определяют возрастную чувствительность рецепторного аппарата клеток к различным гормонам, медиаторам и факторам, а через них - интенсивность и возрастные характеристики обмена веществ и энергии.

В процессе роста генная регуляция обмена веществ и энергии дополняется все более совершенной нейроэндокринной регуляцией, связывающей генетическую программу развития с условиями внешней среды.

Благодаря изменяющемуся взаимовлиянию генной и нейроэндокринной регуляции каждый период развития характеризуется особыми темпами физического роста, возрастными физиологическими и поведенческими реакциями. Задержка процессов переключения генов, обусловленная воздействием вредных факторов среды, ведет к гетерохронии развития отдельных органов или физиологических систем. Проявлением такого эффекта служит гетерохронная дисплазия, когда дифференцировка тканевых структур отстает от хронологического воз-

раста, ткани содержат клетки эмбрионального типа (гетерохронная дисплазия мозга, почек, легких и др.). Гетерохронная тканевая дисплазия во многом предопределяет развитие хронических заболеваний у детей.

Обусловленность роста и развития средовыми факторами. На рост и физическое развитие детей оказывают влияние факторы внешней среды: состояние атмосферного воздуха, состав питьевой воды, величина солнечной радиации и др. Влияние природных факторов внешней среды на физическое развитие детей регулируется воздействием социальных условий жизни. Влияние социальных факторов на физическое развитие детей убедительно доказано классическими работами Ф.Ф. Эрисмана, Н.В. Зака, Е. Шлезингера. Из более поздних работ необходимо остановиться на исследованиях, отражающих снижение уровня физического развития детей и подростков в годы Великой Отечественной войны (рис. 2.8).

160 ι ,

Рис 2.8. Кривая роста мальчиков и девочек г. Орла по данным 1944 г. (М.Д. Большакова)

Тяжелые условия жизни во время войны оказали значительное влияние на процессы роста и развития. Они вызвали не только снижение абсолютных величин отдельных показателей физического развития, но также изменение сроков возрастно-половой дифференцировки. Кривые длины и массы тела мальчиков и девочек были нетипичными, не имели характерного двойного перекреста.

На рост и развитие детей могут влиять и отдельные факторы окружающей среды, в частности - питьевая вода (табл. 2.6).

Таблица 2.6. Влияние стабильного стронция питьевой воды на развитие костной ткани (Н.Ю. Кучма)

Тип высшей нервной деятельности, сила и подвижность нервных процессов детерминированы генетическими факторами.

Развитие моторики (сила, быстрота, выносливость), деятельность вегетативной нервной системы (частота пульса, минутный объем кровообращения, частота и глубина дыхания, ЖЕЛ, реакция на физическую нагрузку, температурное воздействие и др.) подвержены влиянию факторов среды и поэтому лучше поддаются регуляции при целенаправленном воздействии на организм ребенка.

Процессы роста и развития подчиняются определенным биологическим законам и в то же время детерминированы условиями окружающей среды. В сложном взаимодействии факторов среды и природных задатков осуществляется индивидуальное развитие ребенка.

Обусловленность роста и развития средовыми факторами необходимо учитывать при разработке профилактических мероприятий, направленных на улучшение роста, гармоничного развития, охраны и укрепления здоровья подрастающего поколения.

Эпохальная тенденция и цикличность процессов роста и развития детской популяции (секулярный тренд, акселерация, ретардация роста и развития). В биологии современного человека за последнее столетие, помимо ускорения развития, произошли и другие изменения: увеличилась продолжительность жизни, стали больше репродуктивный период и дефинитивные (окончательные) размеры тела, изменилась структура заболеваемости. Изменения, происходящие в течение всей жизни человека, получили название «секулярный тренд» (англ. secular trend - вековая тенденция). В этой общей вековой тенденции акселерация роста и развития является составной частью и охватывает лишь период созревания человека.

Понятие об акселерации физического развития было введено в 1935 г. немецким специалистом по школьной гигиене Кохом, который обозначил этим термином, ранее применявшимся в теоретической биологии, ускорение роста и развития детей.

Ускорение темпа роста и развития организма детей и подростков по сравнению с темпом прошлых поколений получило название акселерация (от лат. acceleratio - ускорение). Суть ее состоит в том, что у современного поколения этап биологического созревания завершается несколько раньше, чем у предыдущего. Ускорение развития детей наблюдается с самого раннего возраста.

Наиболее ярко акселерация роста и развития проявляется в подростковом возрасте. Такие изменения наблюдаются не только в нашей стране, но и в других странах. В США и странах Европы в середине XX в. длина тела детей в возрасте 13-15 лет в среднем увеличивалась на 2,5 см за десятилетие.

Однако в последнее время и отечественные, и зарубежные специалисты сходятся во мнении, что темп акселерации замедляется. По данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН, в Москве акселерация развития завершилась. По массе тела современные школьники не отличаются от своих сверстников 1960-х гг., по размерам окружности грудной клетки у них отмечается отставание. Есть основания думать, что этот процесс не только может приостановиться, но и повернуть вспять.

Акселерация - одна из загадок нашего времени. Каковы ее причины и последствия, почему она сменяется ретардацией - эти и многие другие вопросы пока не находят ответа. Анализ акселерации требует изучения временной динамики физического развития населения на фоне конкретной исторической и социальной перестройки общества, на фоне изменения природных условий.

Проявления акселерации характерны для всех возрастных периодов детей - от новорожденности до подросткового возраста.

Оценка физического развития новорожденных свидетельствует о том, что размеры их тела определяются условиями жизни общества. Военные годы и периоды кризисов характеризуются уменьшением этих показателей, годы экономического благополучия - их увеличением. При этом ухудшение условий жизни вызывает задержку внутриутробного развития не сразу, а спустя определенный промежуток времени. Так, последствия Первой мировой войны обнаружились уменьшением размеров новорожденных лишь в 1917 г., а самые низкие показатели массы тела новорожденных 1940-х гг. отмечены после окончания Второй мировой войны - в 1946-1947 гг.

При благоприятных условиях среды новорожденные крупнее, чем при неблагоприятных. Установлено, что основным фактором

внешней среды, определяющим внутриутробное развитие, служат социально-экономические условия. Однако анализ изменения массы тела новорожденных на протяжении достаточного отрезка времени позволяет выявить некоторые особенности (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Изменение массы тела новорожденных г. Москвы за 1874-1969 гг. (Б.А. Никитюк и соавт.)

На протяжении почти 100 лет не наблюдается постоянного роста массы тела. Более того, у новорожденных москвичей 1960-х гг. масса тела сравнялась с массой тела новорожденных начала века.

За последние 100 лет масса тела новорожденных изменяется во времени по кривой, имеющей форму синусоиды. На фоне изменений так называемого I порядка определяются изменения II порядка, зависящие в числе прочего от экономических условий жизни общества. В годы Великой Отечественной войны и послевоенные годы масса тела девочек была меньше, чем в предвоенные. Однако в 1959-1961 гг. и в 1980-1981 гг. масса тела девочек также понижена, что никак нельзя объяснить ухудшением питания. Следовательно, экономические условия - не единственный фактор, определяющий изменения массы тела новорожденных во времени.

Подобная цикличность характерна и для длины тела новорожденных: периоды увеличения размера сменялись периодами спада, и наоборот (рис. 2.10).

Рис. 2.10. Изменение длины тела у новорожденных г. Москвы за 1874-1969 гг. (Б.А. Никитюк и соавт.)

Эпохальные изменения пропорции тела новорожденных характеризуются относительным увеличением окружности головы и грудной клетки и уменьшением окружности живота.

Ростовесовой коэффициент (отношение длины к массе тела), характеризующий вытянутость, линейность пропорций тела, также изменяется циклически, что свидетельствует о периодическом нарастании, а затем снижении линейности телосложения. В истекшем столетии отмечалось семь таких периодов различной продолжительности.

Анализ проявления акселерации развития в размерах тела и темпах соматического роста в грудном, дошкольном и школьном возрасте указывает на более раннее удвоение массы тела, более раннее достижение ребенком периода, когда обхват грудной клетки достигает величины окружности головы. В начале XX в. этот период приходился на 1,5-2 года, а в 1960-е гг. регистрировался между 2-м и 3-м месяцами жизни.

Структура и функции диалектически едины. Следовательно, морфологическим проявлениям акселерации развития не могут не

сопутствовать функциональные. Наиболее четким моментом в половом созревании женского организма является первая менструация. Остальные признаки связаны с появлением менархе. У юношей о становлении генеративной функции можно судить по первым поллюциям. Однако возникновение последних плохо фиксируется памятью, и поэтому возраст, в котором они начинаются, не выявляется достаточно определенно.

Девушки по половому развитию значительно опережают юношей. Все исследователи отмечают, что появление менархе от поколения к поколению сдвигается на все более и более ранние сроки. Так, в 1950-х гг. первые менструации у девочек наблюдались на 2 года раньше, чем в первое десятилетие века.

Данные НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН убедительно показывают, что и в последующие 20 лет средний возраст наступления менархе снизился на 2,2 года (рис. 2.11). Однако затем наметилось четкое увеличение этого показателя.

Рис. 2.11. Динамика среднего возраста менархе

О причинах ускорения полового созревания от поколения к поколению можно судить, ознакомившись с особенностями и факторами, регулирующими этот процесс. Началом процесса полового созревания является увеличение секреции гонадотропных гормонов гипофизом, что обусловливает развитие яичников и семенных канальцев яичек. У девочек в начале периода полового созревания уровень эстрогена резко повышается, и в дальнейшем его образование приобретает циклический характер. У мальчиков основным изменением является резкое увеличение секреции тестостерона.

Средняя продолжительность периода полового созревания - 3 года, однако оно может длиться у мальчиков от 2 лет до 5,5 года, а у девочек - от 1,5 года до 5 лет.

В мире средним возрастом начала менструаций является возраст 13 лет, однако он может варьировать в пределах от 10 до 16,5 лет.

Отличительной особенностью полового созревания девочек служит достижение определенного уровня массы тела и степени жироотложения, которые предшествуют появлению менструации. В соответствии с гипотезой «критического веса» (критической массы тела) считается, что появление менархе связано с повышением массы тела до 47,8±0,5 кг при 22,1+0,4% содержания жирового компонента. Период юношеской стерильности завершается при массе тела 55 кг (28% жировой ткани). Последующие исследования показали, что сама по себе масса тела, независимо от возраста, скорее всего не является основным фактором наступления первой менструации.

Среди факторов, определяющих сроки полового созревания, следует отметить социально-экономические условия, влияние географической среды, наследственности и психогенные воздействия.

Климатогеографические условия не оказывают существенного влияния на возраст появления менархе. В современных условиях сроки созревания женского организма в значительной степени обусловливаются воздействием социальных и этнических факторов (рис. 2.12).

Подрастающее поколение села по сравнению с городским развивается более медленными темпами: средний возраст менархе у подростков села - 13,4 года, а города - 13 лет. Наглядным примером влияния урбанизации на возраст появления менархе служат цифры, полученные при обследовании жительниц Архангельска и сел Архангельской области: различие в сроках появления первых регул составляет 0,6 года. Что касается этнического фактора, то здесь обращает на себя внимание следующее: коренное нерусское население разных регионов страны, как сельское, так и городское (ненцы, коми, карелы, якуты, буряты, ханты, манси, чукчи, коряки, этель-мены), характеризуется более замедленными темпами развития. Русские девочки, живущие в тех же населенных пунктах, значительно опережают своих сверстниц коренной национальности в сроках появления регул (разница между возрастом наступления менархе у русских девушек и коми в Сыктывкаре составляет 0,4 года, а у ненцев и русских в селах Ненецкого автономного округа 0,3 года).

Рис. 2.12. Картограмма возраста menarche у женщин разных национальностей России в 1980-е гг. (Е.З. Година и соавт.):

1 - Архангельск, русские; 2 - Архангельская обл., русские; 3 - Карелия, карелы; 4 - Сыктывкар, русские; Сыктывкар, коми; 5 - Ненецкий национальный округ, Нарьян-Мар, русские и ненцы; 6 - Пермская обл., коми-пермячки; 7 - Москва, русские; 8 - Полотняный Завод, русские; 9 - Липецк, русские; 10 - Воронеж, русские; 11 - Смоленск, русские; 12 - Самара, русские; 13 - Нижний Новгород, русские; 14 - Томск, русские; 15 - Омск, русские; 16 - Тюмень, русские; 17 - Тюменская обл., русские; 18 - Ямало-Ненецкий округ, коми-ижемки; 19 - Ханты-Мансийский национальный округ, ханты и манси; 20 - Якутия, якутки; 21 - Улан-Удэ, русские; 22 - села вокруг Улан-Удэ, бурятки; 23 - Иркутск, русские; 24 - Абакан, Красноярск, хакаски; 25 - Норильск, русские; 26 - Южно-Сахалинск, русские; 27 - Петропавловск-Камчатский, русские; 28 - Камчатская область, русские, коряки, чукчи, этельмены

Воздействие климатического фактора часто «перекрывается» социально-бытовыми факторами. Так, средний возраст наступления менархе на севере, в Норильске, составляет 12,7 года, а на юге среди хакасок - 14,4 года.

Более ранние в среднем сроки появления менархе отмечаются у девушек в семьях с высоким экономическим уровнем, а также у девушек, родители которых имели высшее образование, сравнительно с дочерьми неквалифицированных рабочих, и у девушек из семей с 1 ребенком сравнительно с представительницами многодетных семей.

Дифференцировать значение генетических и средовых влияний на половое созревание обычно трудно - их следует оценивать в комплексе.

Темп ускорения полового созревания неодинаков как в разных, так и в одной популяции в разные периоды (рис. 2.13).

Рис 2.13. Динамика среднего возраста менархе у женщин г. Москвы (Л.А. Николаева)

При погодовом анализе времени появления менструаций наблюдалась цикличность колебания возраста менархе: так, после ранних сроков наступления менструаций у женщин в 1951-1952 гг. отмечалась их задержка в 1953-1955 гг., затем резкое ускорение сроков в 1959 г. и постепенное их смещение на более поздние сроки к концу 1960-х гг.

Выдвинуто множество гипотез причин акселерации, однако ни одна из них не может исчерпывающе объяснить эпохальный сдвиг в

темпе роста и развития детей. По-видимому, акселерация - это следствие какой-то общей тенденции к изменению в биологии современного человека, происходящей под влиянием комплекса факторов.

Основные теории, объясняющие причины акселерации (Ю.П. Лисицын).

A. Физико-химические:

1) гелиогенная (влияние солнечной радиации);

2) радиоволновая, магнитная (влияние электромагнитного поля);

3) космическая радиация;

4) повышенная концентрация углекислого газа, связанная с ростом производства.

Б. Влияние отдельных факторов условий жизни:

1) алиментарная;

2) нутритивная;

3) повышенной информации.

B. Генетические:

1) циклических биологических изменений;

2) гетерозиса (смешения популяций).

Г. Теории комплекса факторов условий жизни:

1) урбанического влияния;

2) комплекса социально-биологических факторов.

В явлении акселерации широко изучалась эпохальная тенденция, а эпохальная цикличность оставалась без внимания. Однако по мере развития естествознания все новые и новые явления предстают как фазы фундаментальных циклических процессов. Ритмичны тектонические движения (горообразование, вулканическая деятельность, дрейф материков), ритмично изменяется климат (наступают и отступают ледники, влажность сменяется засухой). Жизнедеятельность организмов - система взаимосвязанных биоритмов.

В основе земной цикличности лежит строгая гармония вращения космических тел с ведущей ролью Солнца, которое А.Л. Чижевский называл великим дирижером. В 1916 г. ученый впервые высказал и обосновал идею влияния солнечной активности на жизнь (рис. 2.14).

Возрастанию солнечной активности сопутствуют развитие эпидемий (заболеваемость и смертность от оспы, холеры, дизентерии, коклюша, энцефалита; появление новых разновидностей вируса гриппа), сердечно-сосудистых и психических заболеваний. Уровню солнечной активности соответствует состояние крови: число лейкоцитов, концентрация калия и кальция, свертывающая

и антисвертывающая системы крови. С солнечной активностью связана степень возбудимости нервной системы, что проявляется в изменении скорости реакции и как следствие - в статистике дорожных происшествий, производственного травматизма, самоубийств.

Рис. 2.14. Смертность от брюшного тифа (на 100 тыс. человек) в СанктПетербурге и периодическая деятельность Солнца с 1878 по 1925 гг. (А.Л. Чижевский)

Основной период солнечной и геомагнитной активности составляет около 11 лет и совпадает с циклическими изменениями длины тела новорожденных (рис. 2.15).

Основные максимумы на спектрах кривых совпадают. По мнению члена-корреспондента РАМН профессора Б.А. Никитюка, такое совпадение нельзя объяснить случайностью: в основе циклических изменений размеров новорожденных и циклов солнечной и геомагнитной активности лежат общие фундаментальные периодические процессы.

Скорость полового созревания также тесно связана с геомагнитной активностью, приходящейся на год рождения (рис. 2.16).

Рис. 2.15. Циклические изменения длины тела новорожденных и геомагнитной активности: основные максимумы совпадают (Б.А. Никитюк и соавт.): А - длина тела новорожденных; Б - геомагнитная активность

Рис. 2.16. Кривые среднего возраста менархе в зависимости от года рождения и геомагнитной активности после сглаживания и вычитания скользящих средних (Б.А. Никитюк и соавт.)

У детей, родившихся в годы повышенной активности, процесс полового созревания замедлен, наступает позже, что видно по изменению среднего возраста менархе. Эти данные убедительно свидетельствуют о ярко выраженной цикличности, синхронной и синфазной с колебаниями уровня возмущенности геомагнитного поля.

В периоды максимума солнечной и геомагнитной активности биология человека изменяется в направлении, противоположном основной тенденции, происходит как бы задержка поступательного движения: уменьшаются длина и масса тела новорожденных; у людей этих лет рождения позже наступает половое созревание, уменьшается относительная длина ног и увеличивается относительный обхват грудной клетки в зрелости.

Годы минимума солнечной активности можно назвать периодами акселерации, а годы максимума - периодами ретардации.

Таким образом, эпохальная тенденция и универсальная эпохальная цикличность - две стороны диалектического преобразования физического облика человека.

Многие биоритмы согласованы с ритмическим ходом наиболее важных для организма условий так, что определенные проявления жизнедеятельности приурочены к наиболее благоприятным периодам времени. Например, двигательная активность дневных и ночных животных подчиняется внутреннему суточному ритму, который синхронизируется чередованием света и темноты. Известно также, что скорость развития зависит от времени рождения. Особи, родившиеся весной, обычно растут быстрее и достигают половой зрелости раньше. Темпы роста животных меняются от поколения к поколению циклически, что является генетически запрограммированным приспособлением к годовым колебаниям внешних условий.

Одним из первых проявлений циклов солнечной активности в биосфере, открытых А.Л. Чижевским, были «волны эпидемических катастроф, пики печальной статистики». Годы максимума солнечной активности во многих отношениях неблагоприятны. За долгое время биологической эволюции в условиях, когда регулярно наступали годы стихийных бедствий, эпидемий, голода, у человека должны были выработаться защитные приспособления не только к отдельным факторам, но и к суровым периодам. Б.А. Никитюк связывает чередование акселерации и ретардации с таким неспецифическим приспособлением.

В развитии человека есть критические этапы наибольшей уязвимости - рождение и половое созревание. Именно на этих этапах онтогенеза долж-

ны были сложиться защитные механизмы. С этих позиций представляется вполне целесообразным и то, что у родившихся в годы минимума солнечной активности часто половое созревание наступает в 10-12 лет, т.е. приходится на минимум. Для тех, кто родился во время максимума солнцедеятельности, пубертатный период «откладывается» на возраст 15-16 лет и тоже падает на минимум солнечной активности.

Таким образом, задержка внутриутробного роста и полового созревания - вынужденный компромисс, защита наиболее уязвимых этапов онтогенеза.

2.1.2. Возрастная периодизация

Неравномерность роста и развития является основанием для правильной группировки детей и подростков разного возраста и выработки научных принципов возрастной периодизации. Дело в том, что при организации образовательно-воспитательной работы возникает необходимость объединения детей разного возраста. Кроме того, необходимо правильно установить возрастную границу поступления ребенка в ясли, детский сад и школу, определить возможность начала трудовой деятельности и др.

Одну из первых научно обоснованных периодизаций предложил Н.П. Гундобин (1906). Эта периодизация многократно дополнялась и совершенствовалась.

В основе всех возрастных периодизаций лежит деление детства на несколько периодов, характеризующихся общими физиологическими особенностями.

В понятие «возрастной период» входит тот отрезок времени, в пределах которого процессы роста и развития, а также физиологические особенности организма тождественны, а реакции на раздражители более или менее однозначны. Возрастной период - это время, требующееся для завершения определенного этапа морфофункционального развития организма и достижения готовности ребенка к той или иной деятельности.

На Международном симпозиуме в Москве в 1965 г. была предложена схема возрастной периодизации, основанная на оценке особенностей роста и развития организма (табл. 2.8).

В соответствии с этой биологической периодизацией в онтогенезе (индивидуальное развитие человека) было выделено 7 периодов созревания. Возрастные периоды чаще меняются в первые годы жизни.

Таблица 2.8. Биологическая возрастная периодизация

Период новорожденности продолжается всего 10 дней, поскольку свойственный ему тип физиологических реакций отмечается в течение очень короткого времени. Однако чем старше ребенок, тем больший отрезок жизни можно объединить в возрастной период. Так, подростковый возраст у мальчиков длится с 13 до 16, а у девочек - с 12 до 15 лет. Такое деление построено на чисто биологическом принципе: этот период охватывает время от начала полового созревания до момента, когда молодой организм обретает способность к эффективной репродуктивной функции и называется также переходным - пубертатным. Следует обратить внимание и на то, что временные границы юношеского возраста (17-21 год) также дифференцируются в зависимости от пола. Девочки и девушки на год раньше вступают в эти периоды развития и раньше их завершают. Это обусловливается влиянием пола на интенсивность роста и развития.

В нашей стране широкое распространение получила возрастная периодизация, основанная на социальных принципах (табл. 2.9).

Схема периодизации в известной степени отражает государственную политику по отношению к подрастающему поколению, сложившийся опыт учебно-воспитательной работы детских и подростковых учреждений, систему медицинского обслуживания и некоторые другие социальные моменты.

Таблица 2.9. Социальная возрастная периодизация

Социальное деление на возрастные группы в основном не противоречит биологическому делению. Исключение составляет подростковый возраст (его иногда называют старшим школьным), к которому относятся дети с 15, а не с 12-13 лет. Это обусловлено рядом законодательных льгот в области трудового права, условиями профессионального обучения.

В современной справочной литературе приводится возрастная периодизация, предложенная профессором В.А. Доскиным и соавт. (рис. 2.17).

Рис. 2.17. Возрастная периодизация¹

¹ Доскин В.А., Келлер Х, Мураненко Н.М., Тонкова-Ямпольская Р.В. Морфофункциональные константы детского организма: Справочник. - М.: Медицина, 1997. - 288 с.

После периода новорожденности наступает грудной возраст, который длится до 1 года. Основные процессы адаптации к внеутробной жизни уже завершены, и происходит очень интенсивное физическое, нервно-психическое, моторное и интеллектуальное развитие ребенка. Максимальный в постнатальном этапе темп физического развития приходится на 2-4-й месяцы жизни. Такой темп роста обеспечивается высоким уровнем обмена веществ с преобладанием анаболических процессов. Для того чтобы обеспечить такую потребность, ребенок нуждается в значительно большем количестве пищи на 1 кг массы тела. В то же время в функциональном отношении органы пищеварения еще недостаточно зрелы. Совершенствуются моторные функции - от полной двигательной беспомощности новорожденного до самостоятельной ходьбы и манипуляций с игрушками к годовалому возрасту.

Грудной ребенок после 2-3-месяцев жизни теряет пассивный иммунитет, передаваемый ему трансплацентарно от матери, а формирование собственных систем иммунитета происходит сравнительно медленно, и в результате этого заболеваемость детей грудного возраста оказывается довольно высокой. При постоянном контакте грудного ребенка со взрослыми в виде словесного общения происходит его нервно-психическое развитие.

Преддошкольный (старший ясельный) период. Этот период характеризуется некоторым снижением темпов физического развития детей, большей степенью зрелости основных физиологических систем. Мышечная масса ребенка интенсивно увеличивается. К концу 2-го года завершается прорезывание молочных зубов. Идет интенсивное формирование лимфоидной ткани носоглотки (миндалины, аденоиды) с часто возникающей их гиперплазией. Развивается типичный морфологический тип со свойственной ему картиной пропорций тела, цилиндрическими туловищем и конечностями, округлыми очертаниями лица и неглубоким его рельефом. Двигательные возможности расширяются крайне стремительно - от ходьбы до бега, лазания и прыжков. Двигательная активность огромна, а контроль за активностью, адекватностью движений и поступков еще минимальный, поэтому резко возрастает опасность травматизма. В познании окружающего мира участвуют всевозможные анализаторы, в том числе рецепторный аппарат ротовой полости. Дети берут в рот мелкие предметы, что становится причиной высокой частоты случаев аспирации инородных тел, отравлений. Это возраст быстрого совершенствования речи. Многие дети к концу 3-го

года жизни говорят длинными фразами с хорошим грамматическим управлением, аргументировано рассуждают. С 3 лет ребенок начинает говорить «я», в то время как до этого он говорил от 3-го лица. Эмоциональная жизнь ребенка преддошкольного периода достигает наивысшей степени проявлений. Отрицательные эмоции могут носить характер истерических бурь, доходить до аффективных припадков. Наблюдаются проявления капризности, застенчивости, удивления, страха. Это период обучения навыкам трудовой деятельности через игру. Четко определяются индивидуальные черты характера и поведения. Педагоги отмечают, что это период «упущенных возможностей», имея в виду неправильные приемы воспитания. Поэтому воспитание постепенно становится главным элементом ухода за детьми.

Дошкольный период (от 3 до7 лет). В этот период дети посещают детский сад. Характерно первое физиологическое вытяжение, нарастание массы тела несколько замедляется, отчетливо увеличивается длина конечностей, углубляется рельеф лица. Постепенно выпадают молочные зубы и начинается рост постоянных зубов. В этот период идет дифференцировка строения различных внутренних органов. Иммунная защита уже достигает зрелости. В этот период интенсивно развивается интеллект, значительно усложняется трудовая деятельность. К 5 годам дети уже свободно говорят на родном языке, правильно употребляя склонения и спряжения. Значительно улучшается память. Дети уже могут некоторое время сосредоточивать внимание на одном предмете, одном занятии. В конце дошкольного периода дети становятся способными к восприятию систематических знаний при обучении в школе. Игры приобретают абстрактный характер. Совершенствуются тонкие координированные движения, что хорошо видно по развитию навыков рисования. Тонус сгибателей преобладает над тонусом разгибателей, поэтому при длительном сидении ребенку трудно держать спину выпрямленной. Начинают проявляться различия в поведении мальчиков и девочек, активно формируются индивидуальные интересы и увлечения. У девочек в игре появляется заботливость, а у мальчиков - подвижность и сила. Возникают сложные взаимоотношения с разными детьми и взрослыми, формируется самолюбие. Эмоциональные проявления становятся намного сдержаннее.

В младшем школьном возрасте (7-11 лет) происходит замена молочных зубов на постоянные, наблюдается четкий половой диморфизм физического развития. Имеются различия между мальчиками и девочками как по типу роста и созревания, так и по формированию

полоспецифического телосложения. Быстро развиваются сложнейшие координационные движения мелких мышц, благодаря чему возможно письмо. К 9-10 годам почти заканчивается увеличение массы мозга, достигающей к этому времени в среднем 1300 г. В этот период кора головного мозга начинает все больше доминировать над подкорковой областью с ее вегетативными центрами. Улучшается память, повышается интеллект. Обучение в школе дисциплинирует детей, стимулирует их самостоятельность и волевые качества; расширяется круг интересов. Дети начинают жить интересами коллектива. Снижается время, проводимое на воздухе; часто нарушается режим питания, возрастают нагрузки на нервную систему и психику.

Старший школьный возраст (с 12 до 17-18 лет) иногда называют отрочеством. Он характеризуется резким изменением функции эндокринных желез. Это период бурного полового созревания у девочек и его начала у юношей. Происходит препубертатный ростовой скачок со свойственной ему некоторой дисгармоничностью, возникновением и развитием черт, характерных для пола. Это самый трудный период психологического развития, формирования воли, сознательности, нравственности. Нередко это достаточно драматический пересмотр всей системы жизненных ценностей, отношения к себе, к родителям, сверстникам и обществу в целом. Здесь и крайние суждения, и крайние поступки, стремление к самоутверждению и конфликтам.

2.1.3. Физическое развитие детей на современном этапе

Наивысшие приросты тотальных размеров и физиометрических показателей детей и подростков отмечены в 1970-е гг. С 1980-х гг. регистрируется уменьшение функциональных показателей, с 90-х - снижение приростов морфологических показателей, стабилизация показателей полового созревания. В настоящее время завершена акселерация и отмечается переход к ретардации процесса роста и развития детского организма. Это в значительной степени связано с осуществляющимися в стране бурными социально-экономическими преобразованиями, которые отразились на всех сторонах жизнедеятельности детей и подростков.

По данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН, в настоящее время в физическом развитии подрастающего поколения отмечается такое явление, как «грацилизация» телосложения: уменьшение всех широтных и обхватных размеров тела, особенно поперечного и сагиттального диаметров грудной клетки, а также тазового размера.

В последние 20 лет наблюдается увеличение процента школьников, имеющих дефицит массы тела: от 7 до 14% у мальчиков и от 5 до 13% - у девочек. Почти в 3 раза увеличилось в популяции количество низкорослых детей: от 0,5 до 4%.

На пике акселерации возраст появления менархе составлял 12 лет 6 мес - 12 лет 11 мес, а в настоящее время - 13 лет - 13 лет 5 мес.

В современной популяции школьниц увеличивается процент девушек, отстающих по биологическому возрасту от календарного. Так, среди 13-14-летних девочек их 32%, среди 15-16-летних - 25%, среди 17-18-летних - 22%. Это является неблагоприятным прогностическим признаком в плане дальнейшего ухудшения физического развития и репродуктивного здоровья детей. Об этом свидетельствует и сокращение в популяции числа девушек с ранним появлением менархе - до 12,5 лет (за последние 10 лет с 33 до 10%).

Децелерация физического развития сопровождается снижением функциональных возможностей школьников. Так, за последние 20 лет у московских школьников уменьшились сила сжатия кисти примерно на 18-20% и ЖЕЛ - на 15%.

Аналогичные результаты получены и по другим регионам страны. Так, данные кафедры гигиены детей и подростков ММА имени И.М. Сеченова свидетельствуют о снижении показателя окружности грудной клетки во всех возрастно-половых группах у детей Приполярья, что отражает грацилизацию физического развития. Физиометрические показатели (мышечная сила, ЖЕЛ) детей 6 лет Приполярья также оказались достоверно ниже показателей детей Центрального региона страны.

Достоверных различий в численности детей, имеющих соответствующее возрасту развитие, в регионах не выявлено. Число их составило 56-71% в Приполярье и 60-70% в Центральном регионе.

В Приполярье высок процент детей, биологический возраст которых отстает от календарного: в группе 11-летних число их в 2 раза выше, чем в Центральном регионе, и составляет 27-33%.

В Приполярье гармоничное развитие отмечается у 37-54% детей школьного возраста. В группе одиннадцатилеток в Приполярье процент детей с дефицитом массы тела в 2,5-4 раза выше, чем среди сверстников в Центральном регионе.

Неблагоприятные тенденции в физическом развитии детей отмечаются и в Центральном регионе.

Анализ физического развития детей 6 лет свидетельствует о снижении числа детей (с 82,2 до 55,6%), биологический возраст которых соответствует паспортному, и одновременном увеличении более чем в 3 раза числа детей с отставанием в биологическом развитии

(табл. 2.10).

Таблица 2.10. Сравнительная оценка физического развития детей 6-летнего

возраста Шатуры и Москвы

Примечание: Б - биологическое развитие; П - половое развитие.

Регистрируется тенденция к сокращению числа детей с гармоничным развитием и увеличению числа детей, имеющих дисгармоничный статус.

Оценка физического развития детей и подростков является надежным и ранним показателем неблагополучия в здоровье ребенка. Об этом убедительно свидетельствуют результаты совместных исследований гигиенистов со специалистами НИИ эпидемиологии и микробиологии РАМН связи физического развития и иммунного статуса детей.

Сопоставление показателей физического развития детей и их иммунного статуса позволило выявить определенную зависимость (табл. 2.11).

При гармоничном и соответствующем календарному возрасту развитии детей изменения в иммунном статусе отсутствуют или слабо выражены примерно с одинаковой частотой (49,2-50,8%). При отставании или опережении в развитии и дисгармоничном статусе лишь у 36% детей отсутствуют изменения в иммунограммах, почти половина детей имеют слабовыраженные изменения, а у каждого десятого отмечаются средневыраженные изменения.

Установлено, что чем значительнее нарушения в физическом развитии, тем более выражены и достоверны неблагоприятные изменения в иммунограммах.

Таблица 2.11. Данные состояния физического развития и иммунного статуса детей

Примечание: выраженность изменений слабая - нарушено менее 20% тестов; средняя - нарушено менее 40% тестов; сильная - нарушено более 40% тестов.

Эти данные убедительно свидетельствуют о важном прогностическом значении определения уровня физического развития. На тесную зависимость состояния здоровья детей и их физического развития указывают и более ранние исследования, выполненные на нашей кафедре [Кардашенко В.Н. и соавт., 1980].

Нарушение сроков возрастного развития и дисгармоничность морфологического статуса, как правило, сочетаются с отклонениями в состоянии здоровья. Чем более значительны эти нарушения, тем более серьезные заболевания диагностируются у детей.

Индивидуальная оценка физического развития детей по комплексной схеме позволяет выделить 3 группы риска (табл. 2.12).

Таблица 2.12. Группы риска развития заболеваний в зависимости от уровня физического развития

Во 2-ю группу риска входят дети с нарушением сроков возрастного развития, сочетающимся с дисгармоничностью морфофункционального состояния, а также дети с соответствием биологического возраста паспортному, но имеющие дисгармоничность развития вследствие избытка массы тела. У значительной части детей с дефицитом массы тела обнаруживаются хронические заболевания: тонзиллит, ревматизм, хроническая пневмония и др.; функциональные отклонения - астенический синдром, нарушения опорно-двигательного аппарата

и др. У детей с избытком массы тела нарушения здоровья отмечены в 90% случаев (различные функциональные отклонения, начальные формы ожирения и др.). Эти дети нуждаются в углубленном обследовании и диспансерном наблюдении.

К 3-й группе риска отнесены все дети, имеющие резкую дисгармоничность физического развития как при соответствии биологического уровня развития паспортному возрасту, так и при его нарушении. Практически все дети этой группы имеют хронические заболевания разной этиологии и нуждаются в амбулаторном или стационарном лечении.

Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что физическое развитие служит важным показателем здоровья детей и подростков.

Уровень биологического развития и состояние здоровья ребенка определяют готовность его к выполнению биологических и социальных функций, работоспособность, успеваемость.

Физическое развитие следует рассматривать и как процесс развития, и как соматическое состояние. Именно поэтому, проводя оценку физического развития, необходимо учитывать уровень биологической зрелости и гармоничность морфофункционального статуса детей.

2.2. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ

Деятельность медицинских работников в современных условиях направлена на управление состоянием здоровья детских и подростковых коллективов. Для этого необходимо исходить из единого понимания состояния здоровья детей и подростков, знать общие принципы оценки состояния здоровья детей, основные закономерности формирования заболеваний у детей; знать факторы, влияющие на состояние здоровья, и социально-гигиенические аспекты здоровья детей.

Состояние здоровья подрастающего поколения в дисциплине «Гигиена детей и подростков» изучают в 2 аспектах: как критерий гигиенической оценки влияния факторов внешней среды и как самостоятельный объект. Оба этих аспекта важны. Первый - наиболее информативный и убедительный из всех показателей, характеризующий с гигиенических позиций условия жизни детей и изменения этих условий. Второй - в плане социальной гигиены, входящей, как и все профильные гигиенические дисциплины по отношению к детям, в состав гигиены детей и подростков.

«Гигиена детей и подростков» изучает состояние здоровья детского населения в сопоставлении с длительно действующими на это населе-

ние и отдельные его группы факторами. Изучение состояния здоровья детей часто осуществляют в сравнительном плане: обследуют детей, посещающих и не посещающих детские учреждения, учащихся обычных и профильных школ, учащихся профессиональных училищ (ПУ) различного профиля, детей, живущих на юге и на севере, и т.д.

Периодические медицинские наблюдения за состоянием здоровья школьников позволяют установить общие закономерности развития детского контингента, формирования его здоровья, что весьма существенно для органов здравоохранения, образования и других отраслей.

Медицинские наблюдения в индивидуальном плане позволяют определить состояние здоровья каждого ребенка, выявить степень его функциональной дееспособности и провести необходимые оздоровительные и лечебные мероприятия.

2.2.1. Основные определения и принципы оценки состояния здоровья детей

Здоровье определяется не только отсутствием каких-либо функциональных отклонений организма, но и наличием хорошего уровня функций различных систем, а также гармоничностью физического развития. Однако недостаточно знать, каково физическое (морфологическое) развитие, имеются или отсутствуют хронические заболевания, а необходимо детально установить функциональные способности ребенка к обучению, спорту, труду.

В 1948 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла следующее определение здоровья: «Здоровье - это состояние полного телесного, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и повреждений». Это определение довольно точно характеризует здоровье, но не полностью отражает функциональное состояние организма. Наиболее часто гигиенисты пользуются следующим определением: «Здоровье - такое состояние организма человека, когда функции его органов и систем уравновешены с внешней средой и отсутствуют какиелибо болезненные изменения». Это определение характеризует также и степень приспособленности организма к определенным условиям биологической и социальной среды.

Академик РАМН Ю.Е. Вельтищев дает более развернутое определение здоровья: «Здоровье - это состояние жизнедеятельности, соответствующее биологическому возрасту ребенка, гармоничного единства физических и интеллектуальных характеристик, формирования адаптационных и компенсаторных реакций в процессе роста».

Оценку состояния здоровья детского населения, характеристику критериев, обусловливающих его здоровье, дают с учетом так называемых определяющих признаков здоровья:

•  отсутствие в момент обследования какой бы то ни было болезни;

•  гармоничное и соответствующее возрасту развитие (физическое и психическое);

•  нормальный уровень функций;

•  отсутствие наклонности к заболеваниям.

Институтом гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья детей РАМН обоснована современная схема комплексной оценки состояния здоровья детей и подростков (отнесение детей к соответствующей группе здоровья).

В зависимости от состояния здоровья, могут быть отнесены к следующим группам:

•  к I группе здоровья относятся здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений;

•  ко II группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения, реконвалесценты, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом массы тела или избыточной массой тела, дети, часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями; дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций;

•  к III группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций; степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребенка, в том числе подросткового возраста;

•  к IV группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клини-

ческой ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями; дети с высокой вероятностью осложнений основного заболевания; дети, у которых основное заболевание требует поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что в определенной мере ограничивает возможность обучения или труда ребенка;

•  к V группе здоровья относятся дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети-инвалиды; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда.

Распределение детей по группам здоровья широко используется в педиатрии, но оно более приемлемо для одномоментной оценки состояния здоровья детей в коллективе. Распределение детей по группам здоровья очень важно для:

•  характеристики здоровья детской популяции, получения статистических показателей здоровья и численности групп;

•  сравнительных сопоставлений в пространстве и времени, на разных территориях;

•  оценки эффективности лечебно-профилактической работы детских медицинских учреждений и отдельных врачей;

•  выявления и сравнения эффекта факторов риска, влияющих на коллективное здоровье детей;

•  определения потребности в специализированных службах и кадрах.

Распределение детей на группы здоровья позволяет дать общую характеристику состояния здоровья детских контингентов. Принципиально важным в гигиеническом отношении является выделение II группы, т.е. лиц, числящихся здоровыми, но имеющих те или иные

функциональные отклонения, препятствующие им в той или иной мере осуществлять свои социальные функции.

Здоровье детского населения складывается из здоровья индивидуумов, но оно как совокупность обладает новыми признаками и качествами, которые являются предметом изучения как специалистов в области социальной гигиены, так и врачей по гигиене детей и подростков.

Здоровье населения рассматривается как общественное здоровье. По мнению академика РАМН Ю.П. Лисицына, общественное здоровье, хотя и складывается из совокупности признаков индивидуального здоровья, интегрирует социально-экономические черты общества. Общественное здоровье является качественной интегративной характеристикой сбалансированности роста и развития человеческой популяции с природной средой и ее процессами. Оно характеризует степень вероятности для каждого индивида прожить максимально долгую и свободную от болезней и страданий жизнь, а также и общую популяционную жизнестойкость и возможности социально-экономического и духовного развития.

Для характеристики общественного здоровья используют показатели медико-демографические, физического развития различных возрастно-половых групп, медико-статистические показатели заболеваемости, а также данные об инвалидизации детей.

Наиболее часто в практической деятельности динамика состояния здоровья детского населения оценивается по заболеваемости как объективному массовому явлению возникновения болезней и распространения патологии среди различных групп населения, результату взаимодействия настоящих и предшествующих поколений людей с окружающей средой, проявляющегося в различных формах и конкретных условиях существования общества. По медико-статистическим показателям может быть выделена заболеваемость общая, инфекционная и неинфекционная по отдельным нозологическим формам, временной утрате трудоспособности, обращаемости, частоте госпитализации.

Детское население подлежит обязательным профилактическим углубленным медицинским осмотрам, которые также позволяют получить данные о заболеваемости детей и подростков. Для характеристики состояния здоровья детских контингентов дополнительно применяют следующие показатели.

Индекс здоровья - удельный вес детей, не болевших в течение года, среди всех обследованных (в %).

Патологическая пораженность - частота хронических заболеваний, функциональных отклонений (в %о).

2.2.2. Особенности формирования заболеваний у детей

Заболеваемость населения как объективное массовое явление возникновения случаев болезней и распространения патологии в конкретных условиях существования мира (общества) характеризуется тенденциями изменений, которые могут быть отнесены к глобальным, общим и региональным особенностям формирования заболеваемости различных групп населения.

Показатели здоровья детского и подросткового населения имеют определенные глобальные тенденции к изменению, характерные для того или иного уровня социально-экономического развития страны, региона.

Во-первых, в современных условиях выявляется глобальная тенденция к снижению смертности и улучшению других демографических показателей в экономически развитых странах. В середине прошлого века эта тенденция была характерна и для нашей страны. Она отчетливо видна особенно в историческом плане.

В настоящее время показатели младенческой смертности, средней продолжительности предполагаемой жизни населения России приобретают некоторую положительную тенденцию (рис. 2.18; 2.19).

Рис. 2.18. Изменение уровня младенческой смертности в Российской Федерации (на 1000 родившихся)

Рис. 2.19. Изменение ожидаемой продолжительности предстоящей жизни при рождении в Российской Федерации

Основные медико-демографические показатели (коэффициенты рождаемости, смертности и естественного прироста населения) в Российской Федерации с 1988 г. имеют отрицательную динамику (рис. 2.20; 2.21).

Второй тенденцией, также характерной для нашей страны в недавнем прошлом, была тенденция к социальной однородности показателей здоровья разных социальных групп. Она была обусловлена политическими стремлениями руководителей страны и деятельностью государственной системы медицинского обеспечения населения. Интенсивный путь развития здравоохранения страны позволил на определенном этапе обеспечить доступность медицинской помощи, что привело к некоторой социальной однородности показателей здоровья населения. Особенно ярко это проявлялось при изучении состояния здоровья детей и подростков.

Рис. 2.20. Изменение коэффициента рождаемости и смертности на 1000 населения в Российской Федерации

Рис. 2.21. Изменение коэффициента естественного прироста на 1000 населения в Российской Федерации

Тенденция к социальной однородности показателей здоровья разных социальных групп характерна для ряда высокоразвитых стран. Вместе с тем ВОЗ в качестве одной из своих задач ставит необходимость обеспечения близкого к показателям развитых стран уровня здоровья различных групп населения, особенно в слаборазвитых и развивающихся странах.

В настоящее время становится реальной обратная тенденция, когда на фоне резкого расслоения общества мы уже наблюдаем и соответствующие показатели здоровья в семьях с низким и высоким доходами.

Третьей тенденцией в эволюции здоровья населения является снижение инфекционной заболеваемости (рис. 2.22).

Рис. 2.22. Заболеваемость корью по Российской Федерации (на 100 тыс. населения)

Это стало возможным благодаря соответствующей социально-экономической политике. Однако в 1992-1995 гг. была серьезно нарушена эпидемическая ситуация в отношении инфекций, против которых выработаны надежные способы иммунопрофилактики. Эпидемия дифтерии в стране, вспышка полиомиелита в Чеченской Республике явились следствием многолетней неоправданной политики расширенного спектра противопоказаний к вакцинации (рис. 2.23).

Рис. 2.23. Заболеваемость дифтерией по Российской Федерации (на 100 тыс. населения)

Анализ инфекционной заболеваемости детей свидетельствует об увеличении числа больных туберкулезом, сальмонеллезами, сифилисом, гонореей, чесоткой. Наше отставание от большинства развитых стран еще более заметно при сравнении показателей заболеваемости такими «управляемыми» инфекциями, как корь, коклюш, паротит, краснуха, которые наносят серьезный урон здоровью детей и экономике страны. В то же время на Западе в результате высокого охвата детей прививками эти инфекции быстрыми темпами сокращаются до спорадических случаев.

Три вышеуказанные глобальные тенденции четко демонстрируют, что здоровье населения в значительной степени определяется уровнем социально-экономического развития страны, региона.

Знание эволюции показателей здоровья детей и подростков позволяет врачу, педагогу, родителям правильно понять медико-социальную сущность происходящих изменений и определить основные направления профилактики заболеваний и охраны здоровья детей и подростков.

В этом вопросе следует учитывать не только глобальные тенденции к изменению состояния здоровья населения, но важно знать также особенности развития патологии у детей, свойственные стране, регионам.

Наряду с глобальными тенденциями формирования заболеваемости реальностью являются общие, наблюдаемые во многих регионах Российской Федерации закономерности формирования заболеваемости детей и подростков.

Развитие ребенка - процесс исключительной сложности и напряженности, всегда в той или иной степени противоречивый, дисгармоничный и лабильный. Гетерохронии роста и развития, смена их фаз закономерно приводят к разбалансировке межтканевых и межорганных соотношений и нарушениям регуляции и гомеостаза. В отличие от взрослого, ребенку свойствен широкий спектр совершенно особых состояний, нередко имитирующих заболевания, но реально от них отличающихся. Эти состояния называют «критическими состояниями развития». Главное их отличие от заболеваний заключается в том, что единственным причинным фактором является сам процесс физиологического роста и созревания. Течение этих состояний, как правило, вполне доброкачественное, заканчивающееся полным выздоровлением и без лечения. Вместе с тем критические состояния развития, как и болезни, могут иметь клиническую картину, включающую в себя и нарушения самочувствия, и определенную симптоматику, и лабораторные или функциональные отклонения.

На современном уровне знаний, по мнению профессора И.М. Воронцова, врач не всегда может отличить критическое состояние развития от хронического заболевания и подчас ставит неверный диагноз. Такая ошибка несет в себе угрозу неоправданного применения агрессивных и потенциально опасных методов диагностики и лечения. В то же время любые критические состояния представляют собой состояния повышенного риска для истинных хронических заболеваний, т.е. могут быть отнесены к группе пограничных состояний.

Однако часть отклонений в состоянии здоровья, являющихся поводом для обращения к врачу, фиксируемых в медицинской документации и даже влекущих осуществление определенных корригирующих мер, не является истинной патологией в буквальном смысле этого слова, а отражает возрастные, в большинстве случаев физиологические сдвиги, происходящие в организме. К ним можно отнести симптомы прорезывания зубов у детей, некоторые критические периоды в росте, развитии и половом созревании, включающие нарушения самочувствия, симптоматику, и лабораторные или функциональные отклонения.

Тесная взаимосвязь процессов роста, развития и формирования патологических отклонений диктует необходимость совместного параллельного рассмотрения и оценки заболеваемости в связи с другими параметрами здоровья, прежде всего физического развития.

Наиболее часто функциональные отклонения у детей возникают в возрасте 1-3 лет, а исчезают у городских детей чаще в возрасте от 1 года до 7 лет, у сельских в основном - от 3 до 7 лет.

Специальными (лонгитудинальными) исследованиями установлены определенные закономерности, отражающие максимальный уровень функциональных отклонений в состоянии здоровья детей (табл. 2.13).

Таблица 2.13. Некоторые закономерности возникновения функциональных отклонений в состоянии здоровья детей (А.Х. Милованова)

Это необходимо знать для рациональной организации и проведении учебно-воспитательного процесса, принятия соответствующих мер к их выявлению и коррекции.

Под влиянием суммарной школьной нагрузки учащаются функциональные отклонения: астенические и невротические проявления, артериальная гипотензия, преданемия, понижение иммунологической резистентности и адаптационной функции надпочечников.

Именно наличие функциональных отклонений у детей и подростков определяет отнесение ребенка к I или II группам здоровья.

Многолетними наблюдениями установлены большая динамичность и, что особенно важно, обратимость изменений в состоянии здоровья детей и подростков, относящихся к I и II группам здоровья. В связи с этим имеются большие резервы для увеличения численности здоровых детей и подростков за счет исчезновения у здоровых детей функциональных отклонений. Этот аспект профилактики очень

важен, так как формирование хронической патологии происходит у 46,5% детей, относящихся ко II группе здоровья [Бережков Л.Ф., 1991]. Хроническая патология лишь у 20-40% детей с годами при почти непрерывном лечении перестает определяться в связи с выздоровлением. При сравнении оказывается, что функциональные отклонения в 1,5-5 раз чаще исчезают, чем наступает выздоровление. Это происходит по-разному, в зависимости от системы организма, тяжести заболевания, возраста ребенка, отягощенной наследственности, социально-гигиенических условий проживания семьи.

Эти данные количественно подтверждают преимущества первичной профилактики перед лечебными мероприятиями и дают основание для дифференцированного подхода к лечению детей с учетом социально-гигиенических и медико-биологических факторов, существенно влияющих на исход отклонений в состоянии здоровья.

Наблюдение за юными москвичами показывает, что в дошкольном и школьном возрасте снижается число детей, которых можно отнести к I-II группам здоровья, и возрастает «наполняемость» III группы здоровья (рис. 2.24).

Общая закономерность проявляется также в том, что среднее число зарегистрированных в течение года заболеваний у детей с возрастом постепенно снижается, отражая процессы адаптации детского организма к условиям жизни по мере развития основных органов и систем.

У большей части детей (около 30-50%) в течение года отмечают 1-2 заболевания. Однако нельзя не обратить внимание на достаточно высокий процент детей, имеющих 4 и более заболеваний (12-30%). Это явление повсеместное и должно рассматриваться как общая закономерность.

Необходимо особо подчеркнуть, что уже в дошкольном возрасте происходит формирование хронической патологии. Так, около 14% детей этого возраста имеют заболевания ЛОР-органов (хронический тонзиллит, гипертрофия миндалин III степени, аденоиды II-III степени), костно-мышечной системы (плоскостопие), кожи (нейродермит), а также мочеполовой системы.

Для детей школьного возраста характерно возникновение хронических заболеваний нервной (неврозы), мочевыделительной (пиелонефриты) и сердечно-сосудистой систем (вегетососудистая дистония), ЛОР-органов (хронический тонзиллит, синуситы), зрения (миопия средней и высокой степени).

Рис. 2.24. Показатели здоровья детей по группам (А.М. Запруднов)

Общей закономерностью является также устойчивость структурных соотношений конкретных видов патологии. Спектр патологии достаточно устойчив и закономерен. Где бы ни проводилось изучение заболеваемости, основную долю патологических состояний составляют болезни органов дыхания (60-70%), инфекционные и паразитарные заболевания, болезни нервной системы и органов чувств.

Знание структуры заболеваемости необходимо для правильного планирования санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий в детских и подростковых учреждениях.

Ранговое распределение заболеваний в детском и подростковом возрасте показывает, что 1-е место по обращаемости занимают болезни органов дыхания (табл. 2.14).

Таблица 2.14. Ранговое распределение заболеваний (по обращаемости) в разных возрастных группах (Л.Ф. Бережков, И.Д. Дубинская)

В начале 1990-х гг. на 1-м месте (52,7%) находились хронические заболевания органов пищеварения. Обращает на себя внимание, что в 1960-е гг. эта патология была на 7-й строке (замыкала таблицу) и составляла 1,6%. 2-е ранговое место в 1990-е гг. занимали нервнопсихические болезни (29,1%), тогда как в 1960-е гг. - 3-е (10,4%). Ведущее место (в 1990-е гг. - 3-е, в 1960-е гг. - 1-е) занимала патология ЛОР-органов (27,7%). Среди этих заболеваний преобладали поражения лимфоаденоидного глоточного кольца - хронический тонзиллит и разрастание аденоидных вегетаций. Заметно увеличилась частота аллергических проявлений: с 2,5% в 1960-е до 19,45% в 1990-е гг.

Таблица 2.16. Изменения структуры функциональных отклонений у школьников в 40-летней динамике [Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2007],%

В структуре функциональных отклонений у школьников 2000-х гг. на 1-м месте находятся нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (28,0%). Отклонения в нервно-психической сфере занимают второе ранговое место (23,0%). 3-е и 4-е ранговые места занимают отклонения опорно-двигательного аппарата и со стороны органов зрения (соответственно 10,0% и 9,0%).

Таким образом, уровень общей заболеваемости и ее структура изменяются с возрастом и в динамике десятилетий.

При сравнении заболеваемости наиболее распространенными болезнями выявляются устойчивость не только возрастных закономерностей и структурных соотношений различных видов патологии, но и близость уровней изучаемых болезней у детей разных городов. Выявлен достаточно определенный диапазон средних значений показателей, к которым могут быть отнесены уровни заболеваемости, зарегистрированные в большинстве городов. Этот факт выявлен при сравнении ряда территорий, где изучение заболеваемости было проведено на единой методической основе. Но, будучи установленным, он может

быть использован в качестве достаточно объективного методического инструмента для выявления проблемных ситуаций в заболеваемости, формирующихся под влиянием реальных местных факторов.

Сопоставляя данные, можно установить, что показатели заболеваемости некоторыми формами патологии на территории, в регионе существенно превышают верхнюю границу средних уровней, и именно эти заболевания должны расцениваться как подлежащие раскрытию проблемные ситуации при поиске факторов, исходя из современных представлений об этиопатогенетических механизмах их формирования и принятия соответствующих решений.

Глубокое раскрытие причин и механизмов формирования местных особенностей патологии должно проводиться, естественно, по более полному спектру нозологических форм и с более дробным возрастным интервалом.

Выявленные таким образом особенности патологии у детей относятся к региональным. Типичным примером являются йоддефицитные заболевания в отдельных регионах Российской Федерации. В последние годы остро встала проблема йодной недостаточности в связи с отсутствием в ряде регионов массовой йодной профилактики. По данным специальных исследований, около 50% территорий относятся к эндемичным. В них отмечается распространение (10-36%) субклинического гипотиреоза и зоба (18-50%).

Региональные проблемы в заболеваемости детей могут быть обусловлены особенностями водоснабжения, широким использованием средств защиты растений, эколого-гигиеническими условиями региона и др.

Региональные проблемы здоровья детей наиболее часто касаются так называемых экологически обусловленных заболеваний (экопатологии) детей и подростков.

К наиболее частым и значимым экологическим поражениям относятся:

•  патологии репродуктивной функции и новорожденных;

•  хронические неспецифические болезни органов дыхания;

•  аллергические и аутоиммунные заболевания;

•  новообразования;

•  болезни крови;

•  заболевания сердечно-сосудистой системы;

•  болезни мочеполовой системы;

•  профессиональные заболевания.

Академик РАМН М.Я. Студеникин указывает на 3 патологических состояния, которые в известной степени могут служить биологическими маркерами техногенного загрязнения окружающей среды:

1) аллергические болезни (в первую очередь атопический дерматит);

2) бронхолегочная патология;

3) железодефицитные анемии.

Частота аллергических дерматозов в «загрязненном» районе почти в 3 раза превышает таковую в «чистой» зоне.

В условиях проживания на экологически неблагополучных территориях у детей страдает иммунная система, что клинически проявляется частыми острыми респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ), тимомегалией, ростом уровня аллергической патологии, кишечных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями. Существенно возрастает также частота хромосомных аберраций в соматических клетках, прежде всего в лимфоцитах, что само по себе усиливает иммунодепрессию и снижает функциональную активность иммунокомпетентных клеток.

Установлено, что экологически вредные вещества, содержащиеся в воздухе, сенсибилизируют легочную ткань, потенцируют выброс гистамина и других медиаторов воспаления, вызывают паралич мукоцилиарного аппарата, приводят к метаплазии дыхательного эпителия. Вдыхание экопатогенов, особенно мелких пылевых частиц, табачного дыма, аммиака, оксидов серы оказывает разрушающее действие на сурфактант, что обусловливает развитие позднего респираторного дистресс-синдрома. Частота возникновения бронхообструктивного синдрома при ОРВИ у детей четко коррелирует с содержанием в атмосферном воздухе химических веществ, оказывающих ирритантное и сенсибилизирующее действие.

Патология легких является клинически манифестным маркером экологического неблагополучия воздушной среды: распространенность хронических и рецидивирующих заболеваний легких у детей в промышленных районах в 2-3 раза выше, чем в сельской местности. В регионах с наиболее загрязненным воздухом заболеваемость детей острым бронхитом, трахеитом, ларингитом выше в 2,9 раза, пневмонией - в 6 раз, хроническим бронхитом - в 7,7 раза, общая заболеваемость детей в возрасте до 3 лет увеличивается в 22,5 раза, в возрасте 4-6 лет - в 33,5 раза по сравнению с таковой в экологически благоприятной местности.

Многие заболевания у детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах, имеют тенденцию к затяжному и хроническому течению. Так, вирусный гепатит А характеризуется высокой частотой холестатического синдрома с длительным сохранением желтухи, интенсивного кожного зуда, повышением активности щелочной фосфатазы сыворотки и холестерина, формированием в исходе заболевания хронических воспалительных процессов в гепатобилиарной системе и дискинезии желчных путей. При вирусном гепатите В чаще возникают холестатический вариант, рецидивы заболевания, отмечается волнообразное затяжное течение с длительной гипербилирубинемией и персистированием HBsAg в периферической крови, чаще формируются хроническая патология печени и воспалительные заболевания желчных путей.

Установлено важное для эпидемиологической практики обстоятельство: профилактическая вакцинация у детей, проживающих вблизи крупных производств, загрязняющих окружающую среду, нередко оказывается малоэффективной. Так, при использовании одной и той же серии стандартной противокоревой вакцины защитные титры противокоревых антител установлены у 32% детей этой группы (в контроле - у 86%), при противодифтерийной вакцинации - соответственно у 36

и 75%.

По мнению члена-корреспондента РАМН профессора И.И. Балаболкина, экологическая ситуация влияет на течение аллергических заболеваний у детей, что проявляется ранней манифестацией, более тяжелым течением, поливалентностью сенсибилизации, вовлечением многих органов и систем.

Выявление особенностей формирования заболеваемости детей затрудняется недостаточными знаниями особой чувствительности (экосенситивности) детского организма к воздействию различных факторов, существования критических периодов развития, когда диапазон адаптационных реакций ограничивается, а чувствительность организма к экзогенным воздействиям повышается.

Термин «критические периоды развития» был введен для характеристики фаз внутриутробной жизни, когда эмбрион и плод особенно чувствительны к повреждающим экзогенным влияниям, формированию врожденных пороков развития или внутриутробной гипотрофии. Однако критические периоды существуют и в постнатальном развитии ребенка и определяются особым состоянием центральной нервной системы (ЦНС), иммунной системы, обмена веществ и энергии.

В критические периоды организм ребенка оказывается в метастабильном неустойчивом состоянии, подвергается более высокому риску развития пограничных и патологических состояний. Они могут возникать при воздействии как неадекватных возможностям ребенка раздражителей, так и патогенных агентов (инфекционные агенты, ксенобиотики, токсичные радикалы, ионизирующая радиация и др.). Многие из отклонений, наблюдающихся в критические периоды роста и развития, должны были бы трактоваться как патологические (например, физиологическая супрессия иммунной системы новорожденных и детей первых месяцев жизни, физиологический лимфоцитоз у детей, вариации поведения у подростков и т.д.).

Критические периоды роста, постнатального развития нервной и иммунной систем во многом совпадают во времени, хотя точная их продолжительность индивидуальна.

Критические периоды развития ребенка:

•  период новорожденности;

•  период от 3-го до 6-го месяца жизни;

•  2-4-й годы;

•  5-6-й годы;

•  12-15-й годы.

Приведенные границы критических периодов обозначены условно, так как возможны вариации развития (табл. 2.17).

Таблица 2.17. Особенности роста и развития детского организма, повышающие его чувствительность к действию ксенобиотиков (Ю.Е. Вельтищев, В.В. Фокеева)

С учетом морфофункциональных особенностей развития детей различного возраста и принятыми в нашей стране принципами организации образовательного процесса (начало систематических занятий в школе, переход на предметное обучение, окончание школы и выбор жизненного пути) собственно экосенситивными периодами считаются 3-й год жизни, возрасты 5 и 11-13 лет.

В остальные периоды жизни ребенка заметно влияние социальной адаптации. Пубертатный период также оказывает выраженное влияние на рост и развитие ребенка и не может рассматриваться как экосенситивный.

Знание этих периодов важно для анализа состояния здоровья детей различных возрастно-половых групп.

2.2.3. Факторы, влияющие на состояние здоровья детей

Детское население подвергается воздействию различных факторов окружающей среды, многие из которых рассматриваются как факторы риска развития неблагоприятных изменений в организме.

Определяющую роль в изменениях состояния здоровья детского населения играют 3 группы факторов:

•  генотип популяции;

•  образ жизни;

•  состояние окружающей среды.

Социальные и средовые факторы действуют не изолированно, а в сочетании с биологическими (в том числе наследственными) факторами. Это обусловливает зависимость заболеваемости человека как от среды, в которой он находится, так и от генотипа и биологических законов роста и развития.

В литературе достаточно часто приводятся общие положения, сформулированные ВОЗ, согласно которым влияние социальных факторов на формирование здоровья составляет около 50%, биологических факторов - около 20%, антропогенных факторов - также около 20% и медицинского обслуживания - до 10%. Однако эти величины являются усредненными, не отражают возрастных особенностей роста и развития детей, формирования патологии в отдельные периоды их жизни, распространенности факторов риска. Роль тех или иных факторов в развитии неблагоприятных эффектов в состоянии здоровья различна в зависимости от пола и возраста индивидуума.

Наибольшему риску развития хронических болезней подвержены дети с отягощенной наследственностью. В настоящее время внешнесредовые факторы по своему значению лишь немногим уступают биологическим. Алкоголизм родителей, неполная семья, неблагоприятный микроклимат в семье и школе - нередко взаимозависимые психосоциальные факторы, повышающие риск развития хронической патологии. Большое значение имеют и факторы загрязнения среды.

Риск развития некоторых заболеваний у детей, проживающих в загрязненных районах, повышается в 2-3 раза. Педиатры к числу экологических факторов относят также профессиональные вредности у родите-

лей по меньшей мере в течение 2 лет перед рождением ребенка, курение матери во время беременности и курение дома в присутствии ребенка.

Состояние здоровья детей зависит как от внутренних факторов (тип конституции, темпы физического развития, пол, возраст), так и факторов окружающей среды (суммарная школьная нагрузка, проживание в городских или сельских условиях, занятия спортом и др.).

Имеются многочисленные данные по влиянию образования и социально-экономического статуса родителей на здоровье детей.

В бедных семьях выше смертность детей от несчастных случаев, травм, выше уровень заболеваемости, уровень и средняя длительность госпитализации. Риск несчастных случаев среди детей уменьшается с ростом образования матери (образование менее 8 лет: более 12 лет - риск 5:1).

Показатели здоровья детей, особенно раннего возраста, зависят от типа семьи (полная, неполная и т.д.). Заболеваемость детей в неполных семьях достоверно выше, чем в полных, и часто болеющих детей у них больше. Разница усугубляется с возрастом. Здоровье внебрачных детей хуже, они чаще рождаются недоношенными, позже начинают ходить и говорить, у них чаще бывают острые и хронические заболевания. Дети из негармоничных семей чаще болеют, и обострения хронических заболеваний протекают у них дольше и тяжелее.

Многочисленные исследования по проблеме «семья и болезнь» позволяют говорить об «уязвимых» детях - детях, которые в большей степени, чем другие, подвержены риску заболеть. Это внебрачные дети, дети из неполных семей, из семей, проживающих в неблагоприятных социально-экономических условиях (низкий доход, плохое питание), детей из неблагополучных семей, в которых отмечаются алкоголизм, асоциальное поведение, небрежное отношение к воспитанию детей.

Зарубежные специалисты рекомендуют относить к «уязвимой» группе единственного в семье ребенка, детей, рожденных после длительного бесплодия, нежеланных детей, детей пожилых родителей, детей, рожденных в позднем браке, детей, «заменивших» умершего ребенка, или детей, родившихся в период, когда в семье кто-то умер.

В исследованиях члена-корреспондента РАМН профессора А.Г. Сухарева выявлена тесная корреляционная зависимость между уровнем двигательной активности детей и развитием у них мышечной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также степенью сопротивляемости организма.

Установлена выраженная корреляционная зависимость между здоровьем детей и режимом их дня. Среди недосыпающих школьников доля здоровых ниже, чем среди соблюдающих это требование режима. Школьники, которые ежедневно проводят на свежем воздухе 1 ч и менее, чаще страдают аномалиями рефракции глаза, ревматизмом и нарушениями обмена веществ.

Особое значение для здоровья детей имеют условия обучения и воспитания в дошкольном образовательном учреждении (ДОУ) и школе (вместимость и планировка здания, освещенность, воздухообмен, соответствие мебели анатомо-физиологическим особенностям детей).

Распространенность острых респираторных заболеваний среди детей зависит от режима проветривания и площади учебно-воспитательных помещений, а также от планировки здания.

Под руководством академика РАМН профессора Г.Н. Сердюковской проведен факторный анализ многомерной системы «ребенок - окружающая среда», в ходе которого было проанализировано влияние около 80 показателей на формирование заболеваемости школьников (рис. 2.25).

Рис. 2.25. Удельный вес факторов риска в формировании здоровья школьников (Г.Н. Сердюковская и соавт.)

Установлено выраженное влияние на здоровье учащихся следующих факторов среды:

•  климатических особенностей местности;

•  загрязнений атмосферного воздуха;

•  неудовлетворительных санитарно-гигиенических условий (в основном за счет превышения вместимости школьных зданий, двусменных занятий, недостаточных площадей учебных помещений, плохих жилищных условий);

•  низкого материального уровня жизни семей;

•  большой занятости на работе матерей;

•  посещения в дошкольном возрасте ясель и в начальных классах групп продленного дня;

•  злоупотребления алкоголем у отцов;

•  большой суммарной нагрузки школьников;

•  несоблюдения режима дня и особенно постоянного недосыпания.

Приоритетное значение в развитии заболеваний у детей имеет экологический фактор (до 30%). При этом на загрязнение окружающей среды приходится 20% и на природно-климатические условия - 10%.

Фактор внутришкольной среды определяет 12,5% заболеваемости в начальных классах, а к окончанию школы - 20,7%, т.е. его значение возрастает почти в 2 раза.

Социально-гигиенический фактор определяет 27,5% заболеваемости при поступлении в школу, а в конце обучения 13,9%.

Исследование роли социально-гигиенических факторов в развитии заболеваний среди детского населения показало, что величины «вклада» (влияния) социальных, биологических и антропогенных факторов довольно близки к таковым в классификации ВОЗ [Сидоренко Г.И., Кутепов Е.Н., 1997]. Так, удельный вес социальных факторов в заболеваемости составляет 24,8-39,5%, в том числе образа жизни - 2,8-10,8%, влияния биологических факторов - от 17,4 до 35,4% и антропогенных - от 10 до 56,9%. Влияние отдельных факторов зависит от возраста детей (табл. 2.18).

Влияние отдельных факторов на заболеваемость детей существенно различается в зависимости от показателя, характеризующего заболеваемость детей. Если число больных детей определяется в большей степени социальными и биологическими факторами, то число случаев заболеваний - социальными и антропотехногенными факторами. Роль этих факторов значительно варьирует при различном характере заболеваний (острые, хронические, аллергические). На

развитие аллергических заболеваний наибольшее влияние оказывают антропогенные факторы и образ жизни.

Таблица 2.18. Величина вклада факторов в заболеваемость детей (Г.И. Сидоренко, Е.Н. Кутепов),%

При общей оценке и влиянии отдельных факторов, составляющих социальную группу, необходимо помнить, что их роль в разных возрастных группах различна (табл. 2.19).

У детей в возрасте до 1 года среди социальных факторов решающее значение имеют характер семьи и образование родителей, в возрасте 1-4 лет значение этих факторов уменьшается, но все еще остается достаточно значимым. Однако уже в этом возрасте увеличивается роль жилищных условий и дохода семьи, содержания животных и курения родственников в доме.

Таблица 2.19. Вклад социальных факторов в развитие заболеваний у детей в зависимости от возраста, %

Важен такой фактор, как посещение ребенком ДОУ. Наибольшее значение он имеет именно в возрастной группе 1-4 года.

В возрасте 7-10 лет наибольшую роль играют жилищные условия, доход, содержание животных и курение родственников в доме.

Среди биологических факторов, оказывающих наибольшее влияние на заболеваемость, во всех возрастных группах детей основными являются заболевания матери во время беременности и осложнения течения беременности и родов (табл. 2.20).

Таблица 2.20. Вклад биологических факторов в развитие заболеваний у детей в зависимости от возраста, %

Значение факторов окружающей среды в развитии неблагоприятных эффектов в значительной степени зависит от возраста изучаемого контингента, характера заболевания и нозологической формы болезни, а также от профессиональной принадлежности родителей. Для каждого возраста характерно преобладание тех или иных факторов. Одни и те же факторы, одни и те же уровни и интенсивность их оказывают различное влияние на развитие заболеваемости в разных возрастных группах. Это определяет необходимость дифференцирован-

ного подхода к оценке роли факторов риска, планирования и осуществления профилактических и оздоровительных мероприятий.

Таким образом, по мнению академика РАМН Г.И. Сидоренко и профессора Е.Н. Кутепова, не существует стандартных величин факторов риска. Вклад факторов (социальных, биологических, поведенческих, антропогенных) зависит от характера изучаемых объектов (лицо - случай - длительность заболевания), нозологических единиц, характера заболевания (острое или хроническое).

Однако не всегда имеется возможность провести математический анализ взаимосвязи и взаимообусловленности состояния здоровья теми или иными социально-гигиеническими и биологическими факторами. Важно и логически установить связь между показателями состояния здоровья детских и подростковых коллективов и группой действующих факторов.

Для практических целей можно пользоваться условной классификацией социально-гигиенических факторов, оказывающих наибольшее влияние на развитие и состояние здоровья растущего организма (табл. 2.21).

Таблица 2.21. Социально-гигиенические факторы, влияющие на состояние здоровья детей

2.2.4. Социально-гигиенические аспекты здоровья детей

Распределение детей и подростков на группы здоровья информативно при изучении и оценке динамики здоровья, при сравнении здоровья детской популяции разных городов, районов с разной степенью загрязненности атмосферного воздуха, при изучении влияния на детей учебной нагрузки, влияния на подростков некоторых производственных факторов и т.д. Однако характеристика состояния здоровья популяции с помощью указанных групп здоровья не может полностью удовлетворить гигиенистов. Это обусловлено тем, что отнесение каждого индивида к той или иной группе характеризует его главным образом с позиций чисто врачебных, а не социальных, что для гигиены, педагогики не менее, а может быть, даже более важно. Немногие дети могут быть отнесены к I группе здоровья. Наряду с этим подавляющее большинство детей II группы здоровья хорошо адаптированы в социальном и функциональном отношении и по сути дела здоровы.

Исходя из этого, профессор С.М. Громбах (1981) предложил еще одну группировку популяции, которая на основании состояния здоровья каждого индивида отражает возможность осуществления им основных присущих ему социальных (общественно-трудовых и семейно-бытовых) функций. Согласно этой классификации, популяция делится на 5 групп, каждую из которых характеризует следующее:

1) свободное, неограниченное осуществление присущих данному лицу социальных функций;

2) частичное, в узком направлении, ограниченное осуществление присущих данному лицу социальных функций;

3) ограниченное осуществление присущих данному лицу социальных функций;

4) резко ограниченное осуществление присущих данному лицу социальных функций;

5) невозможность осуществления присущих данному лицу социальных функций.

Естественно возникают вопросы: как применить эту группировку к детскому населению, что считать его основными социальными функциями, что служит показателем степени возможностей реализации этих функций и соответственно основанием для отнесения детей к той или иной группе?

По мнению профессора С.М. Громбаха, основными социальными функциями детей школьного возраста являются выполнение всех

требований школьного обучения, включая освоение общеобразовательных предметов, трудовое обучение, физическое воспитание.

Основные социальные функции детей дошкольного возраста - воспитание и обучение в детском саду, включая регулярное посещение его, соблюдение режима, полное овладение предусмотренными программой воспитания в детских образовательных учреждениях навыками.

Основная социальная функция подростков - учащихся ПУ заключается в освоении предусмотренных программой обучения теоретических знаний и профессиональных трудовых навыков вплоть до получения производственного разряда. Поэтому дети и подростки, полностью соответствующие этим требованиям, должны быть отнесены к 1-й группе. Лица, которые не могут по состоянию здоровья полностью осуществлять свою социальную функцию, не попадают в 1-ю группу, и отнесение их к одной из остальных (2-5-я) групп основывается на наличии у них отклонений в здоровье и вызванной этими отклонениями степени ограничения в выполнении социальных функций.

Социально-гигиенические группы здоровья в значительной степени соотносятся с педиатрическими группами здоровья. Однако процентное распределение детей при группировке их по педиатрическим группам здоровья (ПГЗ) и социально-гигиеническим группам здоровья (СГГЗ) различно (табл. 2.22).

Таблица 2.22. Распределение школьников по ПГЗ и СГГЗ (С.М. Громбах),%

Каждая СГГЗ формируется из представителей 2 или даже 3 ПГЗ. Вся I ПГЗ вошла в I СГГЗ; 75 детей из II ПГЗ отнесены к I и 25% детей - к II СГГЗ; III ПГЗ направила своих представителей в 3 СГГЗ: 46,7% в I, 44,4% в II и 8,9% в III группу. IV ПГЗ распределилась поровну между II и III СГГЗ.

Многие школьники, которые с врачебных позиций не могут считаться здоровыми, на деле вполне справляются со своими социальными функциями и представляют собой полноценных членов общества. Такой подход снимает и противоречие между результатами оценки

здоровья школьников по ПГЗ, согласно которой около 50% учащихся попадают в разряд больных, и фактом благополучного окончания школы большинством учащихся: подавляющее число школьников относятся к I и II СГГЗ.

Принадлежность к той или иной социально-гигиенической группе здоровья определяется не фактическим выполнением индивидом его социальной функции, а состоянием здоровья, допускающим это выполнение без чрезвычайного напряжения компенсаторных механизмов.

Разделение детских контингентов на социальные группы здоровья не исключает группировку детей по врачебным группам здоровья. При характеристике детской популяции и оценке влияния на организм ребенка различных факторов целесообразно применять деление наблюдаемых контингентов на ПГЗ. Для решения же сопричастных с гигиеной педагогических или народнохозяйственных задач более полезна группировка детей по признаку социальной дееспособности, т.е. разделение их на СГГЗ.

Значительное внимание зарубежных педиатров привлекают медико-социальные проблемы школьной неуспеваемости. Изучаются эпидемиология синдромов и отклонений, служащих причиной неуспеваемости (минимальная мозговая дисфункция, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, умственная отсталость, неврозы).

Во всем мире одной из наиболее распространенных форм девиантного поведения детей является синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Дети школьного возраста с этим синдромом прежде всего, привлекают к себе внимание постоянной двигательной активностью как в школе, так и дома. Они не любят сидеть на одном месте, неорганизованны, их поведенческие реакции часто парадоксальны. Помимо повышенной активности, у них отмечаются невозможность сконцентрировать внимание, импульсивность и рассеянность, вспыльчивость, изменчивость настроения и плохая успеваемость. Такие дети часто завязывают контакты с незнакомыми людьми, а в чужом окружении стараются привлечь внимание неправильными, своеобразными способами. Нарушения в поведении являются постоянными в любой обстановке.

В Великобритании диагноз «гиперкинетический синдром» ставят у 1-2% детей. В Чехии этот синдром диагностируется у 2-12% детей школьного возраста. В Австралии в начальной школе дефицит внимания и гиперактивность наблюдаются у 4-10% детей.

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных штатах США, показывают, что от 3 до 20% детей школьного возраста в общей популяции страдают гиперактивностью, а в некоторых исследованиях приводятся данные 24-40%.

Эпидемиологическими исследованиями, проведенными сотрудниками кафедры гигиены детей и подростков ММА имени И.М. Сеченова в городах Российской Федерации (Москва, Нововоронеж, Шатура), установлена распространенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью среди учащихся 1-2-х классов на уровне 34% среди мальчиков и 22% среди девочек. В целом распространенность указанного синдрома среди школьников Российской Федерации составляет 25%.