Дерматовенерология Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция № 41. Дерматологические проявления спида
1. Этиология, классификация СПИДа Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является сравнительно недавно (1981) обнаруженным инфекционным заболеванием. Возбудителем СПИДа является человеческий Т-лимфотропный вирус, относящийся к семейству ретровирусов. С 1986 г. введено обозначение human immunodeficiency virus (HIV), или вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Ретровирусы содержат фермент - обратную транскриптазу.
Возбудитель проникает через микротравмы кожи (контакт с кровью) и слизистых оболочек полового тракта или прямой кишки. От момента инфицирования до появления первых симптомов инфекции проходит инкубационный период - от 1 месяца до 4-6 лет. Персистирование и накопление вируса происходит в лимфоидной ткани. Но в этот период время от времени вирус проникает в кровь и может обнаруживаться в выделениях. Такие лица без выраженной симптоматики СПИДа могут быть источниками инфекции. С появлением клинической симптоматики вирусемия становится более интенсивной.
Основа патогенеза: Т-лимфотропность вируса. Размножаясь в Т4-клетках (хепперах), вирусы СПИДа разрушают их. Дефицит иммунитета приводит к активации латентной инфекции или присоединению оппортунистической инфекции, вызванной условнопатогенными микроорганизмами. Именно эти болезни и приводят обычно к гибели больных в ближайшие 1-2 года после появления первых клинических симптомов СПИДа.
Стадии:
1) инкубационный период (продолжается чаще около 6 месяцев);
2) начальный (продромальный) период - характерна генерализованная лимфаденопатия. Возникают повышение температуры тела (выше 38 °С) с обильным потоотделением, симптомы общей интоксикации, немотивированная диарея, синуситы;
3) манифестный период СПИДа (период разгара болезни) - преобладание клинических проявлений оппортунистической инфекции. Наиболее часто отмечаются пневмония, вызванная пневмоцистами, желудочно-кишечные и легочные формы криптоспороидоза, генерализованная токсоплазмозная инфекция, протекающая чаще в виде энцефалита, генерализованные проявления герпетической и цитомегаловирусной инфекций, микозов, бактериальных инфекций.
2. Виды кожных проявлений СПИДа Различные поражения кожи и слизистых оболочек являются весьма частым проявлением заражения ВИЧ. Они возникают практически при всех клинических формах заболевания, а не только в стадии развившегося СПИДа, и имеют диагностическое и прогностическое значение.
Почти у половины больных в острый период появляется асимптомная, распространенная, симметричная сыпь, напоминающая сыпь при кори или сифилитическую розеолу. Локализация: в основном на туловище. Держится от 3 дней до 2-3 недель. Гистологически такая экзантема характеризуется периваскулярными инфильтратами из лимфоцитов и гистиоцитов.
Могут возникать геморрагические пятна, диаметром до 3 мм, подобно геморрагическому аллергическому васкулиту. Такие высыпания могут сочетаться с изъязвлениями слизистых оболочек рта и пищевода и выраженной дисфонией. Возможно присоединение вирусных поражений кожи (контагиозный моллюск).
В период носительства обнаруживается себорейная экзема, в острой стадии болезни она отмечается реже, а в стадии развившегося СПИДа - у 46-83 %. У ряда больных является первым клиническим признаком СПИДа, возникающем иногда за 1-2 года до появления других клинических симптомов. Отличие от экземы: пятнистые элементы располагаются на волосистой части головы, шее, лице.
Саркома Капоши - наиболее характерное дерматологическое опухолевое проявление. Заболевание чаще начинается с появления на коже нижних конечностей красновато-синюшных пятен, они увеличиваются до 5 см и более в диаметре. Через некоторое время появляются узелки: плотноэластические, величиной до горошины, они могут сливаться в инфильтративные бляшки и опухолевидные образования. Процесс сопровождается отеком. Наряду с высыпаниями имеются геморрагии с вторичным отложением в кожу гемосидерина. Очаги саркомы локализуются в средней и верхней трети дермы, реже - в нижней части дермы, распространяясь в подкожную жировую клетчатку. Гистология: беспорядочное новообразование сосудов, пролиферация веретенообразных клеток, напоминающих клетки саркомы.
Клинические признаки, отличающие саркому Капоши, связанную со СПИДом, от классической формы (у пожилых лиц):
1) молодой возраст (до 35 лет);
2) более тяжелое, прогрессирующее течение;
3) распространенный характер поражения кожи с быстрой генерализацией процесса и вовлечением слизистых оболочек рта, лимфатических узлов, внутренних органов;
4) отсутствие терапевтического эффекта от проводимого лечения;
5) высокая летальность в первые 1-2 года после начала саркомы Капоши.
Особенность саркомы Капоши: поражение периферических лимфатических узлов у больных СПИДом может предшествовать появлению клинических симптомов на коже и слизистых.
Из других опухолевых процессов - плоскоклеточный рак слизистой рта и аноректальной области.
Простой герпес отличается тяжелым хроническим течением с образованием язвенного поражения, распространением герпетических высыпаний на различные участки кожи и слизистые. Язвенные герпетические поражения отличаются значительной болезненностью. Единственным терапевтическим средством, которое у таких больных может облегчить состояние и даже вызвать временную ремиссию - ацикловир, вводимый внутривенно.
Опоясывающий лишай может возникнуть в любом периоде и быть различным по тяжести. Возможны рецидивы заболевания.
"Волосатая" лейкоплакия слизистой оболочки рта пока описана только у больных, инфицированных ВИЧ. Считают, что возбудителем является вирус Эпштейна-Барра или папилломавирусы человека. Обычно локализуется в задней и средней трети боковой поверхности языка, соприкасающейся с зубами. Гистологически соответствует элементам простых бородавок. Субъективные ощущения отсутствуют.
Кандидоз на слизистой оболочке начинается с молочницы, однако в отличие от обычного кандидоза у больных, инфицированных ВИЧ, образовавшийся белый налет быстро срастается с подлежащей слизистой оболочкой и не снимается при поскабливании. После насильственного удаления - кровоточащие эрозии. Кандидозные высыпания практически не поддаются лечению. Можно попытаться улучшить состояние больных с помощью применения низорала.
Распространенные грибковые поражения кожи и ногтевых пластинок сравнительно часто возникают при инфицировании ВИЧ. Заболевание может протекать в виде типичных для дерматомикозов поражений. Атипичные проявления отмечаются на лице и шее, по клинической картине могут напоминать экссудативную эритему, себорейный дерматит, фолликулиты. Руброфития ладоней и подошв приобретает признаки ладонно-подошвенной кератодермии. Отрубевидный лишай характеризуется диссеминацией поражений с тенденцией к инфильтрации и лихенификации кожи.
Абсолютные показания к обследованию на ВИЧ:
1) острая лихорадочная стадия;
2) саркома Капоши у молодых людей и в необычном месте;
3) волосатая лейкоплакия языка;
4) проксимальный онихомикоз на руках;
5) бактериальный ангиоматоз;
6) эозинофильный фолликулит;
7) хронический язвенный герпес;
8) контагиозный моллюск у взрослого.
Все дерматологические проявления, атипичные по возрасту, локализации, течению, типичному месторасположению, по резистентности проводимой терапии, должны насторожить врача.