Дерматовенерология Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция № 40. Генитальный герпес. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта
1. Генитальный герпес Генитальный герпес (ГГ) - наиболее частая и клинически значимая форма герпетической инфекции. Возбудитель - вирус ВПГ-2. Чаще протекает бессимптомно. У мужчин персистирует в мочеполовом тракте, у женщин - в канале шейки матки, влагалище и уретре. Лица с бессимптомным течением - резервуары инфекции.
Заражение: при половом контакте. В период вирусемии у беременных инфицирование плода происходит гематогенным путем, во время родов - контактным. Внедрение вируса - через слизистые оболочки и кожные покровы, в дальнейшем поэтапное вовлечение в патологический процесс половых органов. Женщины болеют чаще, пик инфекции приходится на 40 лет. "Пробуждению" генитального герпеса способствуют:
1) снижение защитных свойств иммунной системы;
2) переохлаждение и перегревание организма;
3) наличие сопутствующих заболеваний;
4) медицинские манипуляции: аборты, введение внутриматочной спирали.
Клинико-морфологические проявления:
1) первый клинический эпизод первичного генитального герпеса - истинное проявление первичной герпетической инфекции. Выраженная клиника, нередко с синдромом общей интоксикации. Заболевшие ранее не отмечали у себя каких-либо проявлений герпетической инфекции, в крови у них отсутствуют антитела к ВПГ. После инкубационного периода (около 7 дней) - на половых органах отек, гиперемия, везикулярные высыпания, как правило, обильные, регионарный лимфаденит. Везикулы лопаются, образуются эрозивные поверхности, возникает чувство жжения, зуд, мокнутие, болезненность, нередко половые контакты становятся невозможными. Новые высыпания могут появиться до 10-го дня заболевания. Вирусные частицы выделяются из инфицированных тканей 10-12 дней. Процесс эволюции сыпи до эпителизации обычно занимает 15-20 дней.
За счет вовлечения в процесс тазовых нервов - парестезия кожи бедер, голени, болевой синдром в пояснично-крестцовой области; могут быть дизурические явления. Первичный эпизод у женщин протекает, как правило, более остро и длительно, чем у мужчин. Продолжительность без лечения обычно составляет 2-3 недели;
2) первичный клинический эпизод при существующей герпетической инфекции - первичные клинические проявления на фоне серопозитивности к вирусу простого герпеса. Вся симптоматика менее выражена, чем при первом типе;
3) рецидивирующий генитальный герпес - реактивация герпесвирусов происходит в первые несколько месяцев после первичного эпизода заболевания. При инфекции, вызванной ВПГ-2, рецидивы наблюдаются в более ранние сроки и чаще, чем в случаях, вызванных инфекцией ВПГ-1. Проявления могут быть от бессимптомного выделения вирусов или легких симптомов до очень болезненных сливных изъязвлений с четкими границами. Чаще клиническая картина менее выражена и длительность проявлений меньше. Выделение вируса продолжается не менее четырех дней. Часто сопровождается регионарным лимфаденитом, приводящим к лимфостазу и слоновости половых органов. Частота, длительность и интенсивность рецидивов во многом зависят от полноценности специфического противогерпетического иммунитета. Частота рецидивов у мужчин и женщин одинакова, у мужчин они более длительны, у женщин более острая симптоматика;
4) атипичный герпес - в 20 % всех случаев генитального герпеса; специфические проявления герпетической инфекции скрыты симптоматикой сопутствующих местных инфекционных заболеваний (чаще всего кандидоза).
Бессимптомный генитальный герпес (60 % от всех случаев рецидивирующего генитального герпеса) - отсутствие клинических проявлений, несмотря на наличие вируса в организме; имеет наибольшее эпидемиологическое значение, так как больные бессимптомным ГГ - источники инфицирования половых партнеров, а беременные женщины - источники инфицирования плода и ребенка.
Дифференциальный диагноз: с мягким шанкром, первичным и вторичным сифилисом, чесоткой, контактным дерматитом, пузырчаткой. Правильной постановке диагноза помогут сбор анамнеза, диагностические тесты, гистоморфологическое исследование.
Лечение и профилактика:
1) противовирусные препараты - ацикловир;
2) интерферон, иммуномодуляторы, адаптогены (настойка женьшеня);
3) местно - ацикловир (5%-ный крем), вира-МП, мегосин, госсипол, оксолиновая мазь;
4) профилактика рецидивов заболевания (особенно при наличии иммунодефицитного состояния) - герпетическая вакцина;
5) во время рецидивов инфекции следует воздерживаться от половых контактов или пользоваться презервативом.
2. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта Этиология. Вирус папилломы человека (ВПЧ) принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae. Особенность патологии: поражение в молодом возрасте.
Пути передачи: половой, контактно-бытовой, при медицинских исследованиях, при прохождении новорожденного через инфицированные родовые пути. Факторы, способствующие появлению или рецидивированию, такие же, что и при генитальном герпесе.
Клиника. Локализация у женщин - область промежности, перианальная область, наружный зев уретры, область задней спайки, вульвы и шейки матки, у мужчин - головка и тело полового члена, крайняя плоть и мошонка. Типы проявлений ВПЧ-инфекции:
1) остроконечные кондиломы;
2) папиллярные разновидности кондиллом (с экзофитным ростом);
3) плоские;
4) интраэпителиальные (с эндофитным ростом);
5) гигантские кондиломы Бушке-Левенштейна.
Диагноз. Не представляет затруднений. Проблемы - на ранних стадиях, когда кондиломы малы и похожи на шероховатость поверхности, капиллярная сеть не видна, заметны лишь расширенные сосуды в виде точек. Основной метод - цитологическое исследование биоптатов или мазков; наличие койлоцитоза - приемлемый критерий. Метод ПЦР - при малосимптомных формах и для определения типа вируса.
Лечение. Это важный этап профилактики злокачественных новообразований шейки матки, влагалища, вульвы. Удаляют экзофитные кондиломы.
Методы лечения:
1) цитотоксические препараты - подофиллин;
2) деструктивные методы - криодеструкция, лазеротерапия;
3) иммунологические методы - a-интерфероны;
4) комбинация методов.