Дерматовенерология Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция № 38. Урогенитальный трихомониаз. Мягкий шанкр
1. Трихомониаз Трихомониаз - заболевание мочеполовой системы, вызванное простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis. Возбудитель относится к классу жгутиковых, строго специфичный паразит человека. Вне человеческого организма возбудитель погибает при высушивании (за несколько секунд), нагревание свыше 40 °С губит трихомонаду.
Основные носители инфекции - женщины репродуктивного возраста. Заболевание передается: половым путем, редко возможно заражение через контаминированные поверхности и может протекать в виде бессимптомного носительства и клинически выраженного вульвовагинита. T. vaginalis инфицирует исключительно сквамозный эпителий урогенитального тракта.
Инкубационный период - от 4 до 28 дней у примерно 50 % инфицированных лиц, но может сокращаться до 1-3 дней.
Клиническая картина. Острая форма инфекции у женщин - диффузный вульвовагинит вследствие обширной лейкорреи (выделение из влагалища бело-желтой тягучей жидкости со слизью или гноем). Отделяемое обычно пенистое, желтого или зеленого цвета, слизисто-гнойной консистенции. Примерно у 2 % пациенток могут быть обнаружены незначительно выраженные геморрагии на слизистой влагалища, шейки матки и цервикального канала ("клубничное проявление").
При хроническом течении болезни преобладает слабовыраженная симптоматика: зуд и диспарения (боли во время коитуса) по причине скудного вагинального секрета. Эта форма заболевания особенно важна с эпидемиологической точки зрения, поскольку такие лица являются главными источниками передачи инфекции.
Вплоть до 25-50 % инфицированных женщин имеют бессимптомное носительство при нормальных значениях рН влагалища 3,8-4,2 и относительно нормальной вагинальной флоре. Если у таких женщин констатировано носительство трихомонад, то, как правило, клинические симптомы развиваются только у половины пациенток в течение 6 месяцев, последующих за первичным обращением.
Вагиниты - наиболее частое проявление трихомониаза у женщин. Бартолиниева железа также может являться частым фокусом инфекции.
Характерна многоочаговость поражения при мочеполовом трихомониазе: аднекситы, пиосальпингиты, кольпиты, эндометриты, эрозии шейки матки, циститы, уретриты.
Мужской трихомониаз чаще всего протекает бессимптомно, в связи с чем мужчины также могут являться носителями T. vaginalis. Наиболее выраженные клинические проявления: уретро- и везикулопростатиты. Значительно реже развиваются орхиты и орхоэпидидимиты, что обусловлено смешанной протозойно-бактериальной урогенитальной инфекцией.
Общие жалобы у мужчин включают скудные, слизисто-гнойные выделения, дизурию, слабый зуд или жжение немедленно после коитуса. Осложнения, связанные с трихомониазом, включают негонококковый уретрит и другие урогенитальные заболевания: простатит, везикулит, баланопостит, эпидидимит.
Лабораторная диагностика. Диагностика основана на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении в исследуемом материале T. vaginalis, однако при постановке диагноза не опираются исключительно на клинику по следующим причинам:
1) указанные клинические симптомы могут быть проявлениями других инфекций урогенитального тракта;
2) классический и патогномоничный для трихомониаза "клубничный" симптом встречается только у 2 % пациенток;
3) пенистые выделения, которые можно связать с активным ростом трихомонад, наблюдаются примерно у 12 % инфицированных женщин.
В настоящее время применяют четыре лабораторных метода определения Trichomonas vaginalis: микроскопический, культуральный, иммунологический и генодиагностический.
Лечение. Следует проводить при обнаружении Т. vaginalis независимо от наличия или отсутствия у обследуемых признаков воспалительного процесса.
Тинидазол - 2,0 г однократно перорально.
Альтернативная схема: метронидазол - 500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней, орнидазол - 500 мг 2 раза в сутки перорально в течение 5 дней.
При рецидивирующем течении целесообразно применять солкотриховак - 0,5 мл внутримышечно, 3 инъекции с интервалом в 2 недели, затем через 1 год 0,5 мл однократно.
При наличии показаний рекомендуется назначать патогенетическую и местную терапию.
Местнодействующие препараты: метронидазол - вагинальные шарики (таблетки) по 0,5 г назначаются 1 раз в сутки интравагинально в течение 6 дней, орнидазол - вагинальные таблетки по 0,5 г вводятся во влагалище однократно в течение 3-6 дней.
Лечение беременных: метронидазол (исключая первый триместр беременности) в дозе 2,0 г перорально однократно.
Метронидазол назначают детям в возрасте от 1 до 5 лет перорально по 1/3 таблетки, содержащей 250 мг, 2-3 раза в сутки; 6-10 лет - по 0,125 г 2 раза в сутки; 11-15 лет - по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 7 дней.
К установлению критериев излеченности мочеполового трихомониаза приступают через 7-10 дней после завершения лечения с помощью микроскопического и культурального методов исследования. Больных урогенитальным трихомониазом следует информировать о необходимости обследования и лечения половых партнеров, воздержания от половых сношений до излечения.
2. Мягкий шанкр Мягкий шанкр - венерическое заболевание, проявляющееся в основном болезненными мягкими язвами на половых органах.
Этиология. Возбудитель - стрептобацилла Петерсена-Дюкрея. Стрептобациллы грамотрицательны, в мазке располагаются в виде цепочек или "стаек рыб". Заражение происходит обычно при половом контакте, когда стрептобациллы попадают на поврежденную кожу и слизистую оболочку половых органов; отмечаются случаи бациллоносительства. Инкубационный период длится 3-4 дня. Болезнь иммунитета не оставляет.
Клиника. На месте внедрения возбудителя образуются пустулы, быстро превращающиеся в язвы. Язвы обычно множественные, болезненные, имеют островоспалительный характер, неправильные очертания, неровное глубокое дно с обильным слизисто-гнойным отделяемым и мягкие ярко-красные подрытые края. Иногда инфекция проникает в регионарные лимфатические сосуды и узлы, в связи с чем развиваются лимфангииты и лимфадениты с образованием гнойных свищей. Спустя 2-3 месяца процесс заканчивается рубцеванием. У ослабленных больных отмечается затяжное течение.
Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя в гнойном отделяемом.
Лечение. Применяют сульфаниламиды или антибиотики (в средних дозах в течение 10 дней). Следует помнить о быстром развитии резистентности возбудителя к антибиотикам, особенно к препаратам тетрациклина. Этиотропное лечение - эритромицин 2 г в сутки или комбинированные препараты (бактрим, бисептол) по 2 г 2 раза в сутки; курс лечения - 7-12 дней в зависимости от проявлений заболевания. Очень эффективен азитромицин - излечивает эту инфекцию при однократном приеме 1,0 г. При подозрении на смешанную инфекцию с целью достоверного диагноза антибактериальную терапию начинают препаратами, не обладающими трепонемацидной активностью (гентамицин, сульфаниламиды). После окончания лечения проводят обследование для исключения сифилиса.