Дерматовенерология Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция № 35. Гонорея
1. Классификация гонореи Гонорея - венерическое заболевание, вызываемое микробом гонококком. Как правило, передается половым путем, поэтому чаще гонококком поражаются половые органы и мочеиспускательный канал. Внепоповой путь заражения встречается редко (у детей при пользовании общими с больной матерью полотенцем и бельем).
Возбудитель инфекции поражает преимущественно отделы мочеполовой системы, выстланные однослойным эпителием. Иммунитет к гонококку практически не вырабатывается.
Этиология и патогенез. Источник заражения - больные мужчина или женщина, а также бактерионосители (болезнь протекает бессимптомно). Во время полового акта гонококк попадает на слизистую оболочку половых органов и мочеиспускательного канала, вызывая в них местное воспаление. При анальном половом акте может наблюдаться гонорейное воспаление прямой кишки. Выделяют гонорейное поражение глаз - бленнорея новорожденных, которая возникает при попадании возбудителя на слизистую глаз ребенка от нелеченной матери во время родов.
В основу классификации гонореи положены длительность заболевания и интенсивность реакции организма на внедрение инфекции, отражением которой является клиническое течение болезни. Различают:
1) свежую - длительность заболевания до 2 месяцев:
а) острую;
б) подострую;
в) торпидную (малосимптомную) - гонорею больных, у которых незначительные симптомы заболевания отмечаются не более 2 месяцев;
2) хроническую гонорею - вялотекущее заболевание более 2 месяцев или с неустановленной давностью. Следует иметь в виду возможность обострения хронического процесса;
3) латентную гонорею - состояние, когда гонококки в мазках и посевах не обнаруживаются, симптомы заболевания практически отсутствуют, а женщина является тем не менее явным источником заражения.
Кроме того, определяют локализацию процесса.
2. Клиника различных видов гонореи Клиническая картина. Первые признаки заболевания появляются обычно через 3-5 дней после заражения.
У мужчин возникает ощущение жара, зуда и жжения в передней части мочеиспускательного канала, усиливающемся при мочеиспускании, покраснение и слипание (особенно по утрам) его наружного отверстия. Выделения из мочеиспускательного канала сначала скудные, серого цвета. Через 1-2 дня проявления болезни усиливаются, выделения становятся гнойными, обильными, густыми, желтовато-зеленого цвета, пачкают белье. При мочеиспускании больной ощущает жгучую боль в мочеиспускательном канале; в ночное время возникают болезненные эрекции (возбуждение полового члена). Общее состояние существенно не меняется, иногда повышается температура, отмечается общая слабость. При отсутствии лечения гонорея постепенно распространяется на соседние органы (предстательную железу, яички), принимает затяжное течение и переходит в хроническую форму. В процессе болезни могут возникнуть осложнения, ведущие к бесплодию, требующие длительного медикаментозного лечения, а иногда и оперативного вмешательства (например, при сужении мочеиспускательного канала, склерозе и атрофии семенных пузырьков, придатков яичка). У плохо леченных или хронических больных может развиться гонорейный артрит - гнойное поражение коленного или голеностопного сустава.
У женщин острый период болезни в отличие от мужчин протекает вяло, малозаметно. Поэтому в большинстве случаев скрытыми бактерионосителями являются именно женщины. Гнойные выделения из влагалища, зуд и жжение в области наружных половых органов и промежности, частые позывы и режущая боль при мочеиспускании быстро проходят. Не чувствуя себя больной, женщина не обращается к врачу и продолжает вести обычный образ жизни. Заболевание принимает хронический характер. Малозаметные проявления по мере прогрессирования болезни постепенно приводят к распространению гнойного поражения восходящим путем из полости матки по слизистой оболочке канала маточной трубы. Поражается вся стенка трубы, и вследствие отека слизистой оболочки и образования спаек маточная труба закупоривается, становится непроходимой для сперматозоидов и яйцеклетки, что ведет к бесплодию. Скопление гноя в трубах сопровождается постоянной болью внизу живота и в пояснице. Гной, всасываясь в кровь, приводит к хронической интоксикации, женщина становится раздражительной. Изменяются все ее физиологические функции - нарушаются менструации (затягиваются, сопровождаются болями, становятся обильными).
Для хронической гонореи как и у мужчин, так и у женщин характерны периодические обострения под влиянием охлаждения, переутомления. Каждое очередное обострение приводит к более глубоким изменениям в пораженных органах и к распространению воспалительного процесса на близлежащие органы.
В крови гонококки сразу же погибают под влиянием факторов естественного иммунитета. В редких случаях наступает гематогенная диссеминация гонококков - они заносятся в различные органы, поражая их. Диссеминации способствуют нерациональное лечение, интеркуррентные заболевания, длительно не распознанное течение болезни. Протекает в двух формах:
1) молниеносный сепсис - общее тяжелое состояние, лихорадка, тахикардия, озноб, различные высыпания на коже, полиартриты с наличием гнойного выпота в суставах;
2) более легкое течение - токсемия выражена незначительно, в клинике преобладают поражение суставов.
Характер и течение диссеминированной гонококковой инфекции не зависят от состояния первичного очага, что типично для всех форм сепсиса.
Гонорея глаз - бленнорея новорожденных - новорожденный инфицируется при прохождении через родовые пути, возможно внутриутробное заражение амниотической жидкостью. Инкубационный период - от 2 до 5 дней. Проявляется значительным отеком обеох век, светобоязнью, обильным гнойным отделяемым из глаз. При отсутствии своевременного лечения воспаление распространяется из резко гиперемированной отечной конъюнктивы в соединительную ткань конъюнктивы и в роговицу, где может привести к изъязвлению с последующим рубцеванием и потерей зрения.
Диагностика. Трудность обнаружения гонококков при бактериоскопическом исследований выделений привела к применению различных методов провокаций: они основаны на раздражении тканей с целью выявления инфекции в скрытых очагах.
Методы провокаций:
1) химический (у мужчин инстиляция в уретру 0,5%-ного раствора нитрата серебра, у женщин - смазывание уретры 1-2%-ным, шеечного канала 2-5%-ным раствором нитрата серебра или раствором Люголя на глицерине);
2) механический (у мужчин - вводят прямой буж в уретру на 10 мин или делают переднюю уретроскопию);
3) биологический (внутримышечное введение гоновакцины в количестве 500 млн микробных тел);
4) алиментарный (соленая, острая пища);
5) термический (прогревание половых органов индуктотермическим током);
6) физиологический (взятие мазков во время менструации).
Лучшими являются комбинированные методы провокации. Чаще всего производят химическую и алиментарную провокацию с одновременным введением гоновакцины. В затяжных, хронических случаях у мужчин целесообразно вызвать раздражение слизистой уретры массажем на прямом буже или тубусе уретроскопа и внутримышечным введением гоновакцины.
Бактериологическое и бактериоскопическое исследование проводят на 3-й день после провокации. Серологические реакции с антителами и антигеном большого диагностического значения не имеют.