Дерматовенерология Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция № 12. Генодерматозы
1. Виды генодерматозов Дерматогенетика - раздел медицинской генетики, изучающий патогенез наследственных дерматозов. Наиболее целесообразно все генодерматозы рассматривать в двух аспектах:
1) с герменативными мутациями (группа буллезного эпидермолиза, группа ихтиоза);
2) с соматическими мутациями - тип наследованной передачи не определен в результате влияния экологии (псориаз, экзема).
2. Ихтиозы и ихтиозиформные дерматозы Ихтиозы и ихтиозиформные дерматозы (ихтиозиформные эритродермии) составляют гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся чрезмерным шелушением кожи. Термин "ихтиоз" происходит от греческого "ichthy", означающего "рыба". Наиболее часто встречаются наследственные формы ихтиозов, но не исключено возникновение этого состояния вторично по отношению к другим заболеваниям.
Это наиболее распространенная форма наследственных болезней ороговения (1 : 3 000-1 : 4 500 населения). Этиология неизвестна. Различают несколько клинических форм, обусловленных различными группами мутантных генов, биохимический дефект которых окончательно не расшифрован. Придают большое значение недостаточности витамина А, эндокринопатиям (гипофункции щитовидной железы, половых желез).
Клинические формы ихтиозов.
Обыкновенный (вульгарный) ихтиоз - наиболее частая форма. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Развивается в первые 2-3 года жизни ребенка и характеризуется резкой сухостью кожи, образованием на ее поверхности чешуек беловатого или сероватого цвета, в тяжелых случаях приобретающих вид коричневых пластин и грубых щитков, плотных на ощупь. Кожа крупных кожных складок и сгибов остается непораженной. На лице шелушение обычно незначительно, на ладонях и подошвах подчеркнут рисунок кожных линий. Потоотделение снижено, возможна дистрофия ногтевых пластин и волос. Обыкновенный ихтиоз нередко сочетается с атопическим дерматитом, себорейной экземой, бронхиальной астмой. Состояние кожи улучшается с возрастом, в летнее время и при повышенной влажности, ухудшается в холодную сухую погоду.
Абортивный ихтиоз - легко протекающая разновидность обыкновенного ихтиоза, характеризующаяся сухостью и шероховатостью кожи с наличием мелких отрубевидных чешуек на разгибательных поверхностях конечностей и ягодицах.
Белый ихтиоз отличается белым цветом чешуек.
Иглистый - наличие бородавчатых роговых наслоений в виде заостренных шипов и игл.
Простой (отрубевидный, питириазиформный) ихтиоз - формирование мелких (до 0,5 см) сероватых чешуек, прикрепленных к коже только в своей центральной части.
Змеевидный ихтиоз - наличие толстых чешуек грязно-серого цвета, плотно прилегающих друг к другу наподобие щитков (напоминают змеиную кожу).
Черный ихтиоз отличается коричневато-черным цветом чешуек, плотно сидящих на коже.
Блестящий ихтиоз - прозрачность чешуек и локализация их главным образом на конечностях.
Х-сцепленный ихтиоз развивается, как правило, вследствие недостаточности плацентарной сульфатазы стероидов. В отличие от обычного ихтиоза он может существовать с рождения. Полную клиническую картину наблюдают только у мальчиков. Чешуйки имеют более крупные размеры, чем при обыкновенном ихтиозе, буроватую окраску. Поражение более обширное, в процесс могут вовлекаться складки кожи, шея, тыл стопы, сгибательные поверхности конечностей, в меньшей мере спина, волосистая часть головы. Более интенсивно, чем при обыкновенном ихтиозе, поражается живот. Не поражается кожа ладоней и подошв, отсутствует фолликулярный гиперкератоз. Часто наблюдают помутнение роговицы, гипогонадизм, крипторхизм. Могут наблюдаться различные пороки развития (микроцефалия, стеноз привратника, аномалии скелета), умственная отсталость.
Ихтиозиформные эритродермии (врожденная ихтиозиформная эритродермия Брока). Клиническое отличие от обычного ихтиоза состоит в существовании воспаления с рождения.
Эритродермия ихтиозиформная врожденная буллезная (гиперкератоз эпидермолитический) - образование пузырей и наличие симптома Никольского.
Эритродермия ихтиозиформная врожденная небуллезная - образование крупных чешуек, плотно фиксированных к подлежащей коже (особенно в области кожных складок), ускоренный рост ногтей и волос, гипергидроз ладоней и подошв.
Врожденный - наследственный ихтиоз, возникающий в период внутриутробного развития и обнаруживаемый у новорожденного.
Ихтиоз плода (гиперкератоз врожденный универсальный, кератома злокачественная, плод Арлекина) - форма врожденного ихтиоза, несовместимая с жизнью, образуется толстый панцирь из многочисленных чешуек с глубокими трещинами по всей поверхности кожного покрова; обычно сочетается с недоразвитием внутренних органов.
Приобретенный ихтиоз. Развитие сухой, шелушащейся кожи не обязательно обусловлено наследственными причинами. Это бывает при злокачественных опухолях, пищевых расстройствах, обменных нарушениях, медикаментозной терапии. При злокачественных опухолях отмечаются уменьшение синтеза дермальных липидов, мальабсорбция, иммунные нарушения. Многие пищевые расстройства сопровождаются патологическими изменениями метаболизма витамина А. Хроническая почечная недостаточность приводит к гипервитаминозу А - это вызывает огрубление и шелушение кожи. Гиповитаминоз А - причина фолликулярного гиперкератоза и сухости кожи. Механизмы развития медикаментозных ихтиозов различны. Ниацин, трипаранол, бутирофеноны, диксирамин, нафоксидин нарушают синтез холестерина. Циметидин и ретиноиды обладают антиандрогенной активностью и уменьшают секрецию кожного сала.
Диагностика основана преимущественно на клинических данных. При обычном ихтиозе имеет значение гистологическое исследование (отсутствие или истончение зернистого слоя эпидермиса); при Х-сцепленном ихтиозе - сниженная активность стероидной сульфатазы в амниотических клетках или ткани хориона с помощью ДНК-зондов; при врожденной буллезной ихтиозиформной эритродермии - обнаружение при гистологическом исследовании картины эпидермо-литического гиперкератоза.
Пренатальная диагностика врожденных ихтиозов проводится при соответствующем семейном анамнезе. Биопсия кожи плода, проведенная между 19 и 21-й неделями может выявить утолщение рогового слоя, что не наблюдается в норме до 24-й недели. Это соответствует пластинчатому ихтиозу, эпидермолитическому гиперкератозу, "плоду Арлекина". При культивации амниоцитов и клеток хориона удается выявить мутации кератинов 1 и 10. Эта ферментная недостаточность наблюдается при Х-сцепленном ихтиозе.
Дифференциальный диагноз: псориаз, себорейный дерматит, старческая и другие формы ксеродермии.
Лечение:
1) практически при всех формах ихтиоза - витамин А 100 000 МЕ в сутки (до 200 000-300 000 МЕ в сутки в 2 приема) курсами по 2-3 месяца 2-3 раза в год или тигазон (этретинат) 0,3-0,5 мг/кг;
2) при сухой ихтиозиформной эритродермии и пластинчатом ихтиозе - этретинат 1 мг/кг, изотретиноин 0,5 мг/кг. Ретиноиды противопоказаны при беременности;
3) при буллезной форме - клоксациллин или эритромицин по 250 мг внутрь 3-4 раза в сутки длительно до клинического выздоровления;
4) кератолитические средства: 6%-ная салициловая мазь, 5-10%-наямазь с мочевиной.
Течение приобретенного ихтиоза обычно облегчается при лечении основного заболевания. Терапия врожденного ихтиоза сложна, особенно его тяжелых форм.