ЭПИВИР ТРИТИСИ

10.002 (Противовирусный препарат, активный в отношении ВИЧ)

Раствор для приема внутрь прозрачный, от бесцветного до светло-желтого цвета со слабым фруктовым запахом.

	1 мл
ламивудин	10 мг

Вспомогательные вещества: сахароза, пропиленгликоль, метилпарагидроксибензоат, пропилпарагидроксибензоат, ароматизатор клубничный искусственный, ароматизатор банановый искусственный, натрия цитрат, лимонная кислота безводная, хлористоводородная кислота разведенная или раствор натрия гидроксида, вода очищенная.

240 мл - флаконы полиэтиленовые (1) в комплекте с адаптером и шприцем дозирующим - пачки картонные.

Противовирусный препарат. Ламивудин является высокоэффективным избирательным ингибитором репликации ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Препарат также активен в отношении штаммов ВИЧ, устойчивых к зидовудину.

Ламивудин метаболизируется внутриклеточно до 5'-трифосфата, T_1/2 которого из клеток составляет 16-19 ч. Ламивудин-5'-трифосфат является слабым ингибитором РНК- и ДНК-зависимой обратной транскриптазы ВИЧ. Основной механизм его действия заключается в обрыве цепи в процессе обратной транскрипции ВИЧ. Было показано, что ламивудин оказывает аддитивный или синергический эффект по отношению к другим противовирусным препаратам, прежде всего к зидовудину, угнетая репликацию ВИЧ в культуре клеток.

Ламивудин не влияет на процессы метаболизма клеточного дезоксинуклеотида, в связи с чем он оказывает слабый эффект на клетки млекопитающих и содержание митохондриальной ДНК.

В исследованиях in vitro ламивудин проявляет низкую цитотоксичность в отношении лимфоцитов периферической крови, лимфоцитарных и моноцитарно-макрофагальных клеточных линий и ряду других стволовых клеток костного мозга. Обладает более высоким (по сравнению с зидовудином) терапевтическим индексом. Резистентность к ВИЧ-1 развивается у пациентов, получающих антиретровирусную терапию с включением в нее ламивудина, в результате появления изменений в M184V сайте, который тесно связан с активным сайтом вирусной обратной транскриптазы. Штаммы ВИЧ-1 с М184V мутациями характеризуются сниженной чувствительностью к ламивудину и способностью к репликации in vitro.

In vitro штаммы ВИЧ, устойчивые к зидовудину, могут приобрести к нему чувствительность в случае одновременного развития резистентности к ламивудину.

Клиническая значимость этого явления не установлена.

Перекрестная резистентность, обусловленная изменениями M184V обратной транскриптазы ВИЧ, существует только внутри группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы.

Зидовудин, ставудин и абакавир сохраняют свою активность в отношении штаммов ВИЧ-1, резистентных к ламивудину. У штаммов с M184V мутациями определяется не более, чем 4-кратное, снижение чувствительности к диданозину и залцитабину, клиническая значимость которого не известна.

Ламивудин способен уменьшать концентрацию ВИЧ-1 в крови и увеличивать содержание клеток CD4, а в комбинации с зидовудином или с зидовудином и другими препаратами значительно снижает риск прогрессирования ВИЧ-инфекции и летального исхода.

У штаммов ВИЧ, выделенных от пациентов, получавших Эпивир, отмечалось снижение чувствительности к ламивудину.

Комбинированная терапия ламивудином и зидовудином у пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию, задерживает развитие резистентности штаммов ВИЧ к зидовудину.

Ламивудин широко применяется в составе антиретровирусной комбинированной терапии вместе с другими ингибиторами обратной транскриптазы или препаратами из других групп (ингибиторы протеаз, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы).

Комбинированная антиретровирусная терапия с включением ламивудина является эффективной при М184V мутациях ВИЧ.

Взаимосвязь между чувствительностью ВИЧ к ламивудину in vitro и клиническим эффектом терапии не установлена.

Всасывание

После приема внутрь ламивудин хорошо всасывается из ЖКТ. Биодоступность ламивудина у взрослых составляет 80-85%. T_max ламивудина в плазме составляет около 1 ч. При назначении ламивудина в терапевтических дозах (4 мг/кг/сут в 2 приема с интервалом в 12 ч) C_max составляет 1-1.9 мкг/мл.

Прием ламивудина вместе с пищей вызывал увеличение T_max и снижение C_max (до 47%), однако не влиял на общую степень абсорбции (рассчитанную на основании AUC). Поэтому при приеме ламивудина с пищей коррекция дозы не требуется.

Метаболизм и выведение

В среднем системный клиренс ламивудина составляет приблизительно 0.32 л/кг/ч. Препарат выводится преимущественно почками (более 70%) путем активной канальцевой секреции, а также путем метаболизма в печени (менее 10%).

Активная форма ламивудина, внутриклеточный ламивудина трифосфат имеет пролонгированный T_1/2 из клеток (16-19 ч) по сравнению с T_1/2 его из плазмы (5-7 ч). Было показано, что Эпивир в дозе 300 мг/сут в равновесном состоянии фармакокинетических параметров эквивалентен ЭпивируТриТиСи в дозе 150 мг 2 раза/сут по показателям AUC₂₄ и C_max.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У пациентов с нарушением функции почек концентрация ламивудина в плазме повышена, т.к. его выведение из организма замедлено. У пациентов с КК менее 50 мл/мин доза должна быть снижена.

Фармакокинетика ламивудина значительно не нарушена при умеренной и тяжелой печеночной недостаточности.

В целом фармакоконетика ламивудина у детей мало отличается от таковой у взрослых. Однако у детей младше 12 лет отмечается снижение биодоступности приблизительно до 55-65%. У детей младшего возраста наблюдаются высокие значения системного клиренса, которые снижаются с возрастом и достигают к 12 годам таких же значений, как у взрослых. В связи с этим рекомендуемая доза для детей составляет 4 мг/кг 2 раза/сут, что соответствует дозе для взрослых по 150 мг 2 раза/сут.

По фармакокинетике препарата для детей младше 3 месяцев данных недостаточно. У новорожденных в возрасте 1 неделя, вследствие незрелости выделительной функции почек и вариабельности всасывания препарата, системный клиренс ламивудина при приеме внутрь снижен по сравнению с детьми от 3 мес до 12 лет, поэтому рекомендуемая доза для них составляет 2 мг/кг 2 раза/сут. Для новорожденных старше 1 недели доза не установлена.

Нет данных по фармакокинетике ламивудина у пациентов старше 65 лет.

Фармакокинетика ламивудина у женщин на поздних сроках беременности не отличается от таковой вне беременности. Ламивудин проникает через плацентарный барьер у человека, концентрации препарата в сыворотке младенцев идентичны концентрациям в материнской сыворотке и в сыворотке пуповинной крови при рождении.

Лечение Эпивиром ТриТиСи должен проводить врач, имеющий опыт ведения пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Эпивир ТриТиСи можно принимать независимо от приема пищи.

Раствор Эпивир ТриТиСи для приема внутрь предназначен для детей и пациентов, которым трудно проглатывать таблетки.

Взрослые и подростки старше 12 лет: суточная доза 300 мг (30 мл), которая может быть назначена по 150 мг (15 мл) 2 раза/сут или 300 мг (30 мл) однократно.

Дети от 3 месяцев до 12 лет: по 4 мг/кг 2 раза/сут, максимальная суточная доза составляет 300 мг.

Дети младше 3 месяцев: недостаточно данных для рекомендации дозы в этой возрастной категории.

Пациентам с почечной недостаточностью при КК менее 50 мл/мин рекомендуется снижение дозы ламивудина. В таблице представлены данные по дозированию ламивудина в зависимости от значений КК. При приеме Эпивира ТриТиСи у пациентов в возрасте от 3 месяцев до 12 лет рекомендуется такая же величина снижения дозы препарата в зависимости от значения КК, как у взрослых.

Индивидуальный подбор дозы раствора Эпивир ТриТиСи для приема внутрь при почечной недостаточности у взрослых и подростков старше 12 лет.

КК (мл/мин)	Первая доза	Поддерживающая доза
30-<50	150 мг (15 мл)	150 мг (15 мл) 1 раз/сут
15-<30	150 мг (15 мл)	100мг (10 мл) 1 раз/сут
5-<15	150 мг (15 мл)	50 мг (5 мл) 1 раз/сут
<5	50 мг (5 мл)	25 мг (2.5 мл) 1 раз/сут

Индивидуальный подбор дозы раствора Эпивира ТриТиСи для приема внутрь при почечной недостаточности у детей от 3 месяцев до 12 лет.

КК (мл/мин)	Первая доза	Поддерживающая доза
30-<50	4 мг/кг	4 мг/кг 1 раз/сут
15-<30	4 мг/кг	2.6 мг/кг 1 раз/сут
5-<15	4 мг/кг	1.3 мг/кг 1 раз/сут
<5	1.3 мг/кг	0.7 мг/кг 1 раз/сут

При средней и тяжелой степени печеночной недостаточности коррекции дозы ламивудина не требуется, если только нарушение функции печени не сопровождается почечной недостаточностью.

Специальных данных о применении препарата у пациентов пожилого возраста не существует, однако следует проявлять особое внимание к данной группе больных из-за возрастного снижения выделительной функции почек и изменений показателей крови.

Имеются немногочисленные данные о последствиях острой передозировки ламивудина у человека.

Симптомы: после передозировки летальных случаев не зарегистрировано, и состояние всех пациентов нормализовалось. Каких-либо специфических признаков или симптомов передозировки ламивудина не описано.

Лечение: рекомендуется контролировать состояние пациента и проводить стандартную поддерживающую терапию, возможно проведение непрерывного гемодиализа, так как ламивудин выводится из организма с помощью диализа.

Вероятность неблагоприятного взаимодействия ламивудина с другими препаратами крайне низка вследствие ограниченного метаболизма, незначительной степени связывания с белками плазмы и выведению препарата преимущественно почками в неизмененном виде.

Ламивудин выводится из организма преимущественно с помощью системы транспорта органических катионов. Следует учитывать возможность взаимодействия ламивудина с препаратами, имеющими такой же механизм выведения, например с триметопримом. Другие препараты (например, ранитидин, циметидин) лишь частично выводятся с помощью указанного механизма и не взаимодействуют с ламивудином.

При одновременном назначении ламивудина и зидовудина отмечается умеренное повышение максимальной концентрации последнего (на 28%), однако AUC не изменялась. Зидовудин не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику ламивудина.

Одновременный прием ламивудина и триметоприма/сульфаметоксазола 160/800 мг (ко-тримоксазола) приводит к увеличению экспозиции ламивудина на 40%. Однако при отсутствии почечной недостаточности коррекции дозы ламивудина не требуется. Ламивудин не влияет на фармакокинетику триметоприма и сульфаметоксазола. Не изучено взаимодействие ламивудина с ко-тримоксазолом в высоких дозах, который назначается для лечения пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза.

При одновременном назначении ламивудина и залцитабина ламивудин может ингибировать внутриклеточное фосфорилирование последнего. В связи с этим данная комбинация препаратов не рекомендуется.

Лекарственные средства, которые выводятся преимущественно посредством активного транспорта органических анионов или путем клубочковой фильтрации, по-видимому, не вступают в клинически значимое взаимодействие с ламивудином. Фармакокинетического взаимодействия при сочетании ламивудина с альфа-интерфероном или с иммунодепрессантами (например, циклоспорином А) не наблюдается (специальных исследований не проводилось).

Одновременный прием диданозина, пентамидина, сульфаниламидов и этанола повышает риск развития панкреатита.

Дапсон, диданозин, изониазид и ставудин повышают риск развития периферической невропатии.

Назначение в сочетании с ретровиром замедляет появление зидовудинустойчивых штаммов у больных, которые ранее не получали антиретровирусную терапию.

Отмечается синергизм с другими лекарственными средствами против ВИЧ (особенно зидовудина) в отношении репликации ВИЧ в культуре клеток.

В настоящее время имеются ограниченные данные о безопасности ламивудина для беременных женщин и внутриутробного развития плода. Исследования, проведенные у беременных женщин, подтвердили способность ламивудина проникать через плацентарный барьер. Вопрос о возможности применения ламивудина у беременных женщин можно рассматривать только в тех случаях, когда польза такой терапии для матери превышает ее риск для плода. Результаты исследований на животных не всегда дают возможность спрогнозировать ответ человека на тот или иной препарат, однако следует отметить, что данные экспериментов на кроликах, получавших ламивудин, свидетельствуют о риске ранней потери эмбриона.

Имеются сообщения о небольших и транзиторных повышениях уровней сывороточного лактата, которые могут быть обусловлены дисфункцией митохондрий, у новорожденных и младенцев, подвергавшихся внутриутробно или перинатально воздействию нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Клиническая значимость транзиторного повышения уровня сывороточного лактата не известна. Имеются также очень редкие сообщения о задержке развития, судорожных припадках и иных неврологических нарушениях. Следует отметить, однако, отсутствие подтверждения причинно-следственной связи между такими нарушениями и внутриутробном или перинатальном воздействием нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Эти данные не требуют коррекции современных рекомендаций, касающихся использования антиретровирусных препаратов у беременных женщин для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ.

По мнению экспертов всем ВИЧ-инфицированным женщинам следует по возможности отказаться от грудного вскармливания во избежание передачи вируса ребенку через грудное молоко. После приема внутрь ламивудина его концентрации в грудном молоке были сходны с таковыми в сыворотке (1-8 мкг/мл). Поскольку в грудное молоко проникают и ламивудин и ВИЧ, женщинам, принимающим Эпивир ТриТиСи, рекомендуется отказаться от грудного вскармливания.

Описанные ниже нежелательные реакции отмечались при лечении ВИЧ-инфекции ламивудином, как в качестве монотерапии, так и при его сочетанном применении с другими антиретровирусными препаратами. Однако в отношении многих нежелательных реакций неясно, вызваны ли они лекарственными препаратами или являются осложнениями собственно ВИЧ-инфекции.

Определение частоты побочных реакций: очень часто (> 1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000).

Со стороны системы кроветворения: нечасто - нейтропения, анемия, тромбоцитопения; очень редко - эссенциальная апластическая анемия.

Со стороны обмена веществ: перераспределение/накопление жировой ткани (частота этого побочного эффекта зависит от множества факторов, в т.ч. от конкретной комбинации антиретровирусных препаратов).

Со стороны нервной системы: часто - головная боль; очень редко - парестезии. Имеются сообщения о периферической невропатии, однако ее связь с терапией ламивудином не ясна.

Со стороны пищеварительной системы: часто - тошнота, рвота, боль в эпигастрии, диарея; нечасто - транзиторное повышение активности печеночных ферментов (ACT, АЛТ); редко - панкреатит (связь которого с лечением ламивудином не установлена), повышение уровней сывороточной амилазы.

Дерматологические реакции: часто - сыпь, алопеция.

Со стороны костно-мышечной системы: часто - артралгия, мышечные поражения; редко - рабдомиолиз.

Прочие: часто - усталость, общее недомогание, лихорадка.

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре ниже 25°С. Срок годности невскрытой упаковки - 2 года, после вскрытия флакона - 30 дней.

— ВИЧ-инфекция (в составе комбинированной терапии) у взрослых и детей.

— детский возраст младше 3 мес (эффективность и безопасность применения не установлены);

— повышенная чувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью почечная недостаточность, панкреатит (в т.ч. в анамнезе), периферическая невропатия, беременность, период лактации.

Ламивудин следует применять при беременности лишь в том случае, если возможная польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

В грудном молоке ламивудин определяется в таком же количестве, как и в сыворотке (1-8 мкг/мл), поэтому женщинам, принимающим Эпивир ТриТиСи, кормить ребенка грудью не рекомендуется.

Применение Эпивира ТриТиСи в качестве монотерапии не рекомендуется.

При лечении пациентов с сахарным диабетом следует учитывать, что в дозе раствора Эпивира ТриТиСи содержится около 3 г сахарозы.

Пациентов следует проинформировать о том, что лечение антиретровирусными препаратами, в т.ч. Эпивиром ТриТиСи, не предотвращает риск передачи ВИЧ другим людям при половых контактах или переливании крови, поэтому пациенты должны соблюдать соответствующие меры предосторожности.

У пациентов, получающих Эпивир ТриТиСи или другие антиретровирусные препараты могут развиться оппортунистические инфекции или другие осложнения, поэтому они должны находиться под наблюдением врача, имеющего опыт лечения ВИЧ-инфекции.

У пациентов с почечной недостаточностью средней и тяжелой степени, получающих ламивудин, концентрация ламивудина в плазме повышается, вследствие снижения клиренса препарата, что требует коррекции дозы.

У пациентов, принимавших Эпивир ТриТиСи, описаны редкие случаи развития панкреатита. Однако не установлено, вызвано ли это осложнение лекарственными препаратами или самой ВИЧ-инфекцией. Лечение Эпивиром ТриТиСи необходимо прекратить при появлении клинических симптомов или лабораторных данных, свидетельствующих о развитии панкреатита.

При лечении ВИЧ-инфекции антиретровирусными нуклеозидными аналогами в виде монотерапии или комбинированной терапии, включая ламивудин, может возникать молочнокислый ацидоз и тяжелая гепатомегалия с жировой дистрофией, которые изредка приводят к летальному исходу. Большинство таких случаев имеют место у женщин. Необходимо соблюдать осторожность при лечении Эпивиром всех пациентов и в особенности тех, у кого имеются факторы риска поражения печени. В случае обнаружения клинических или лабораторных признаков, указывающих на молочнокислый ацидоз или токсическое поражение печени, лечение Эпивиром ТриТиСи необходимо приостановить.

У некоторых пациентов, получающих комбинированную антиретровирусную терапию, возникает перераспределение/накопление жировой ткани, включая центральное ожирение, отложение жира в области остистых отростков 6-7 шейных позвонков, похудание конечностей и лица, увеличение молочных желез, повышение уровней сывороточных липидов и глюкозы крови.

Хотя один или несколько из перечисленных выше побочных эффектов, связанных с общим синдромом, который часто называют липодистрофией, могут вызывать все препараты классов "ингибиторы протеазы" и "нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы", данные свидетельствуют о существовании различий между отдельными представителями указанных классов препаратов в способности вызывать эти побочные эффекты.

Следует отметить также, что синдром липодистрофии имеет многофакторную этиологию; например стадия ВИЧ-инфекции, пожилой возраст и продолжительность антиретровирусной терапии играют важную, возможно синергичную роль.

Отдаленные последствия указанных побочных эффектов в настоящее время неизвестны.

Клиническое обследование пациентов должно включать оценку физических признаков перераспределения жировой ткани. Следует измерять уровни сывороточных липидов и глюкозы крови. Нарушения липидного обмена необходимо лечить, руководствуясь их клиническими проявлениями.

Пациенты с сопутствующей инфекцией вирусом гепатита В

Результаты клинических исследований и постмаркетинговый опыт свидетельствуют о том, что у некоторых пациентов с хроническим гепатитом В при отмене Эпивира ТриТиСи возникают клинические или лабораторные признаки обострения гепатита, которые могут иметь тяжелые последствия для пациентов с декомпенсацией функции печени. В случаях отмены Эпивира ТриТиСи у ВИЧ-инфицированных пациентов с сопутствующим гепатитом В необходимо проводить периодический мониторинг функциональных печеночных проб и маркеров репликации вируса гепатита В (HBV).

Профилактика после случайного заражения ВИЧ

Согласно международным рекомендациям, при случайном заражении через ВИЧ-инфицированную кровь, необходимо срочно в течение 1-2 часов от момента заражения назначить комбинированную терапию Ретровиром и Эпивиром ТриТиСи. В случае высокого риска заражения в схему лечения должен быть включен препарат из группы ингибиторов протеаз. Профилактическое лечение рекомендуется проводить в течение 4 недель. Несмотря на быстрое начало лечения антиретровирусными препаратами, сероконверсия все же может произойти.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Следует принимать во внимание общее состояние пациента, а также характер побочных эффектов ламивудина.

С осторожностью почечная недостаточность. Рекомендуется снижение дозы ламивудина у пациентов со значением КК менее 50 мл/мин.

При средней и тяжелой степени печеночной недостаточности коррекции дозы ламивудина не требуется, если только нарушение функции печени не сопровождается почечной недостаточностью.

Препарат отпускается по рецепту.

• р-р д/приема внутрь 10 мг/1 мл: фл. 240 мл в компл. с адаптером и шприцем дозир. П N015941/01 (2022-07-09 – 0000-00-00)