Глава 7. Биоэтическое обновление медицины

Кто не теряет свою природу, долговечен.

Лао-цзы

Нужно жить не для себя и не для других, а со всеми и для всех.

Н.Ф. Федоров

Медицине необходима этика в широком, философском смысле.

В.В. Вересаев

Морально-правовое пространство биомедицинской этики связано со спецификой современных достижений в области биомедицины, которые особо проявляются в конкретных случаях и сказываются на каждой человеческой судьбе. Биомедицинская этика сконцентрирована преимущественно на анализе отдельных медицинских казусов, затрагивающих жизнь и здоровье человека, она призвана выявлять морально-правовые аспекты конкретных ситуаций, которые порождают вопросы нравственного выбора. К ним относятся:

- предвидение и предотвращение негативных последствий медико-биологических, генетических исследований и экспериментов на человеке;

- прерывание беременности и искусственное оплодотворение;

- установление критериев нормы и патологии человеческого зародыша и взрослого человека;

- реанимирование, трансплантация органов и тканей;

- клонирование человека и эвтаназия.

В XXI в. все большее значение приобретают новые так называемые техногенные проблемы. Они касаются инновационных процессов в технике, промышленности и энергетике, в сферах транспорта и связи, информации и коммуникации, но прежде всего науки и медицины. Эти и иные сферы технологий формируют целостный научнотехнологический каркас общества, или инфраструктуру современной цивилизации. Они принципиально иначе и более эффективно обслуживают постоянно растущие потребности общества и отдельных людей, обеспечивая их безопасность и развитие. В этом инноваци-

онном процессе обновления всей атмосферы жизни и деятельности людей значительное место принадлежит молекулярной биологии и биотехнологиям, связанным с целевым конструированием качественно иных, никогда не существующих в природе сочетаний генов с помощью биологических и генетических методов преобразования ряда форм и видов жизни.

МОРАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ГЕНЕТИКИ

Новые возможности современной медицины, связанные не столько с традиционным лечением людей, сколько с возможностями управления человеческой жизнью и деятельностью, вступают сегодня в явное противоречие с установившимися моральными ценностями и нравственными принципами. В силу этого противоречия и формируется идеология биоэтики как система идей и гуманных принципов сохранения жизни на планете Земля и сбережения биологического, психического и ментального здоровья людей. Биоэтическое самосознание медиков и пациентов становится сегодня одним из важнейших способов самозащиты общества от разрушительных последствий использования биомедицинских технологий, в частности связанных с достижениями генетики.

Генетика - наука о законах наследственности и изменчивости организмов. Различают генетику человека (медицинскую) и генетику животных и растений (общую). В генах как единицах наследственной информации заложена вся история эволюции человечества и живого мира. Сегодня успешное развитие генетики как науки о наследственности, поднявшейся до уровня практических воздействий на организм, обнаружило потребность в участии в ней нравственной составляющей особо гуманного характера и в общественном контроле дальнейшего развития этой замечательной науки. Морально-правовые основы медицинской генетики как раздела генетики человека представляют собой сложный комплекс проблем, имеющих отношение как к философскому, биомедицинскому, так и социально-культурному познанию сложных молекулярных механизмов и популяционных процессов исторического развития жизни.

Первым биоэтическим вопросом, вставшим в процессе становления и развития медицинской генетики, называют проблему конфиденциальности медицинской информации и при этом добровольности проведения генеалогического анализа, генетического

тестирования пациентов и их сканирования. Специалист по генетическому консультированию нуждается в информации и о самом пациенте, и о его родителях, родственниках - их заболеваниях, образе жизни и многих других фактах, на первый взгляд, не имеющих прямого отношения к данному исследованию. Должен ли консультант-генетик иметь разрешение своих пациентов на получение сведений интимного свойства? Имеет ли он право знакомиться с их медицинскими картами без их согласия? Эти и подобного рода вопросы не имеют однозначных ответов и должны решаться исходя из ситуации, причем решение должно приниматься коллективно, с привлечением консультантов по биоэтике.

Реальные возможности современной медико-экспериментальной науки и клинической медицины поставили перед здравоохранением и научной общественностью весьма непростые морально-правовые вопросы. Современная медицина получила возможность давать, по сути, новую жизнь в результате искусственного оплодотворения, определять и даже изменять ее качественные параметры методами генной терапии и инженерии, транссексуальной хирургии, отодвигать на время преждевременную смерть с помощью трансплантологии и геронтологии. Новейшие техники и технологии в современной медицине, способные проникать в столь тонкие механизмы биологической, психической и умственной организации человека, вызвали необходимость морально-правового осознания инновационных функций генетики в медицине. И не случайно при проведении соответствующих генетических исследований ставится вопрос о желательности получения личностью такого рода информации о себе, которая не прибавит ей оптимизма по поводу лечения неизлечимой пока болезни.

Исторически медики всегда имели огромную власть над людьми. Все знают, что от их знаний и умений зависит самое дорогое, что есть у человека - его жизнь и здоровье. Современные проблемы сбережения здоровья человека возникли в результате революционных достижений науки, технологии и медицины. Появление генетики в медицине открыло перед ней новые возможности. В 2003 г. был секвенирован человеческий геном - т.е. определена последовательность нуклеотидов в ДНК человека. Внутри каждой человеческой клетки находятся 46 хромосом, ДНК которых содержит все необходимые указания для создания целого человеческого организма. Исследования и открытия в области генетики человека сегодня

носят революционный характер. Речь идет о перспективах генной диагностики в терапии и о возможностях воздействия на человеческий геном. В связи с этим весьма актуализировались проблемы биоэтического свойства.

Морально-правовые проблемы генетики во многом напоминают другие известные проблемы биомедицинской науки, но они занимают исключительное место в жизни и деятельности людей, так как касаются каждого человека на Земле. Множество этих проблем вытекает из так называемой генетической несправедливости: до 10% людей в мире имеют генетические отклонения. Если генетик обнаруживает присутствие гена, который вызывает ту или иную патологию, то с большой вероятностью можно допустить его наличие и у близких родственников пациентов. Это обстоятельство вызывает у людей не только чувство неполноценности, но и тревогу из-за возможного негативного отношения к ним в обществе. Использование научных достижений в генетической сфере требует самой высокой ответственности, чтобы сохранить современную цивилизацию.

Наукой установлено, что в геноме человека есть масса регулятивных элементов, которые осуществляют контроль работы других генов. Сегодня всем врачам известно, что огромное количество болезней связано с «неправильной» работой генов. А это значит, что необходимо искать пути к исправлению этого положения. Именно поэтому ведутся интенсивные научные исследования в области генетики. Уже активно разрабатывается качественно новое поколение биоконструкций с целью получения генов для производства трансгенных растений и животных. О трудоемкости исследований в этой сфере говорит тот факт, что для получения трансгенного животного приходится проделывать около 1000, а иногда и больше различных манипуляций. Но это необходимо уже хотя бы потому, что появляется возможность создания новых лекарственных средств и лечебных продуктов, таких, например, как белок лактоферрин, укрепляющий иммунитет новорожденного ребенка, - сейчас созданы генетически модифицированные козы, в молоке которых этот белок содержится в высокой концентрации. Все это требует к себе особого внимания и специалистов-медиков, и широкой научной общественности.

В конце ХХ в. генетика в медицине пережила мощный подъем: наряду с генной инженерией появились новые биомедицинские дисциплины, получили развитие медицинская техника и биотехнологии. Так, в США и ряде стран Западной Европы, начиная с последней

четверти ХХ в., наблюдается тенденция к росту ассигнований на научно-биологические, генетические и биомедицинские исследования жизни как таковой, особенно на развитие биотехнологий. Темпы научного познания природы жизни, качественного обновления знаний о человеке влекут за собой сменяемость социально-культурных структур и общественных институтов, воплощающих эти знания в практику, превращающих научные достижения в новый стиль жизни людей и их научно-творческой деятельности.

Наиболее существенным фактором влияния генетики на медицину становится ныне ее новый качественный уровень. Он связывается с современными научно-техническими возможностями быстрого и точного «прочитывания» генома человека, микроорганизмов и других живых существ, а также развитием протеомики, т.е. определения белкового спектра организма, зависящего от функционирования системы ДНК-РНК-белок. Это обстоятельство в скором времени позволит решить сложнейшие проблемы медицины: индивидуализировать лечение больных и определять генетические «поломки» или особенности на уровне генома больного человека.

Российские ученые-медики также участвовали в этом претензионном проекте. Теперь у специалистов появилась полная «карта генома человека». Предполагается создать также «карту» и его патологического генома, которая станет основой диагностики, прогностики и терапии. С помощью генетической диагностики уже сейчас можно выявлять предрасположенность человека ко многим заболеваниям. В научных и философских дискуссиях сегодня ставятся такие вопросы: «может ли генетика влиять и даже предопределять макро- и микроэволюцию человека?», «могут ли, а если да, то в какой степени генетические различия (здоровье, творческие способности) людей влиять на их социально-культурную дифференциацию?».

Сегодня успехи, которых ожидают от техники рекомбинации генетического материала, генной терапии, пренатальной диагностики, действительно обещают помочь в решении многих сложнейших проблем современной медицины. Уже сейчас фенотипическое проявление многих генетических заболеваний можно предотвратить, если вовремя их выявить (т.е. человек останется фактически здоровым). Пример такой болезни - фенилкетонурия, скрининг новорожденных на нее проводится во многих странах. Можно значительно облегчить и некоторые другие генетические болезни. И вместе с тем новые генетические методы таят в себе угрозу здоровью людей,

даже существованию человечества в целом. Вот почему проблемы прогресса генетики так привлекают к себе внимание и, несомненно, нуждаются в моральном обосновании и точной правовой и юридической регламентации. Например, что хорошего принесет человечеству выявление все большего числа людей, имеющих те или иные генетически обусловленные заболевания, если пока нет реальных путей их лечения?

Конечно, сама по себе расшифровка генома человека с научной точки зрения является весьма прогрессивным делом. Но по мере его изучения появляются моральные и правовые затруднения. Так, перспектива получения генетической характеристики организма каждого человека несет в себе скрытую и не столько медицинскую, сколько социальную опасность. Если допустить, что каждому человеку будет дана характеристика индивидуальных качеств и свойств, отраженная в его в генной карте, то в современных противоречивых общественных отношениях она может стать мощным инструментом опорочивания или, наоборот, возвеличивания представителей отдельных народов или рас. Трудно сегодня предсказать, как будут использованы эти выдающиеся научные и биомедицинские достижения все еще неразумным человечеством, раздираемым расовыми, национальными и религиозными разногласиями.

Большое значение с философской и морально-правовой точки зрения ныне придается конфиденциальности любых исследований. Опасность массовых генетических исследований заключается в использовании банка данных не по назначению, особенно в дискриминационных целях (нанесение морального ущерба, увольнение с работы и др.). Как никогда сегодня требуется разработка особых моральных норм и правовых требований, касающихся неразглашения индивидуальных генетических данных. Но еще большую тревогу у общественности вызывают возможности молекулярной евгеники, которая занимается выведением новых пород и модификацией человека (улучшением генетических показателей). Сегодня эти изыскания породили уже бурные дискуссии. В силу недостаточной изученности проблемы клонирования репродуктивное клонирование запрещено во всех странах, имеющих реальные возможности его осуществить. Ряд политических деятелей предлагают пока запретить и терапевтическое клонирование.

Обычно вмешательство в природу человека мотивируют его благом. Но вопрос о научно-технических возможностях воздействия на чело-

века может решаться только на основе представлений об идеале человека. И.Т. Фролов, один из философов-создателей биоэтики в России, пишет: «чтобы создать человека более умного, чем мы, мы должны быть умнее, чем тот, кого мы хотим создать, в том числе - обладать более высокой моралью». Ученый предложил два обязательных условия, при наличии которых можно приступить к созданию организмов с запрограммированным набором генетических признаков. Во-первых, достижение в мире социальной однородности общества, что исключает возможность каких-либо манипуляций в идеологических и политических целях. Во-вторых, завершающая стадия изучения человеческого организма, когда будут раскрыты все его тайны.

Совет Европы уже запретил клонирование, а Совет Безопасности ООН ввел мораторий на эксперименты по клонированию человека и выращивание зародышей старше двухнедельного срока. Сторонников клонирования упрекают в их стремлении создать человека, минуя естественно-эволюционный путь его развития. Если в результате клонирования проявятся какие-либо отклонения патологического характера, то как поступать в этом случае: просто наблюдать за патологическим процессом или уничтожать воспроизводимое существо? Известно, что овца Долли появилась лишь после 277 экспериментов, а через 6 лет у нее возник преждевременный артрит. Подмечено, что клоны пока живут меньше, чем их естественные аналоги и нередко оказываются тяжелобольными. Дать какую-либо гарантию полноценного развития клона генетика пока не в силах. Неизвестность возможных отклонений в развитии клона - главная морально-правовая проблема.

Современного человека действительно тяготит зависимость от неподконтрольных ему факторов - окружающей природной и социальной среды, времени, собственных психосоматических данных. Так, старческая немощность людей, их болезни, недостаточная физиологическая и психическая выносливость, ограниченность физических и интеллектуальных способностей, памяти, мышления начинают осознаваться как морально-правовые проблемы, допускающие и даже требующие научных и технологических решений. Сегодня ученые и медики мечтают не только устранять врожденные дефекты, не просто осуществлять их профилактику, но и создавать условия для изменения, модификации человеческого рода. В связи с открывшимися в наше время грандиозными перспективами совершенствования природных и социально-культурных условий бытия

человека и его самого возникает проблема этического гуманизма, который признавал бы возможность и желательность фундаментальных изменений природы человека с помощью передовых биомедицинских и гуманитарных технологий.

Однако путем клонирования можно воспроизводить лишь только задатки, генетические предпосылки психики и интеллекта. Как известно, эти задатки реализуются и превращаются в соответствующие способности только в социально-культурных условиях жизни и деятельности людей. Выступая против клонирования человека, отдельные философы указывают на то, что еще не сделан глубокий анализ негативного влияния клонирования даже на животных, не говоря о человеке. Сегодня достоверная информация о любых попытках репродуктивного клонирования человека отсутствует. Безответственно рассчитывать на получение клона человека, полностью идентичного донору соматической клетки. Уникальность человека ведь заключается не только в его геноме, но и зависит от его социально-культурной и природной среды обитания.

Согласно проведенному в 1997 г. в США опросу 87% респондентов высказались решительно против клонирования человека. В России такого мнения придерживаются меньше респондентов - 56%. А в Австралии в 2008 г. правительство санкционировало терапевтическое клонирование в целях получения стволовых клеток. Однако на основе мнения большинства ученых различных стран мира и мирового общественного мнения можно сделать в принципе однозначный вывод: на современном этапе развития науки клонирование человека, как и радикальное вмешательство в генетический код, непредсказуемо и к тому же в силу современного состояния социальных проблем и низких нравственных показателей недопустимо.

Проблема клонирования человека нуждается в разумном морально-правовом регулировании с участием научных экспертов мирового сообщества ученых, медиков, философов. Ведь главный аргумент против клонирования состоит в том, что люди будут клонировать себя в корыстных целях. Однако в этом смысле клонирование ничуть не хуже обычного деторождения. Многие люди заводят детей, чтобы оставить после себя наследника, или помощника, кормильца, и в этом нет ничего плохого, аморального. С учетом сказанного сегодня можно сделать вывод, что появились все основания для участия профессиональной медицинской общественности совместно с широкой общественностью (философами, юристами и др.) в создании биоэтического кодекса

разумного, нравственного поведения в области геномно-технологических процедур. В связи с этим студентам следует самим попытаться найти ответ на следующие вопросы генной инженерии:

- может и должна ли общественность регулировать процесс научных исследований на животных и особенно на человеке;

- морально ли сообщать пациенту об имеющихся у него генетических заболеваниях, особенно, если врач не может ему ничем помочь;

- должны ли люди знать о возможных последствиях своих генетических отклонений в будущем, или это прерогатива только медиков;

- допустимо ли с морально-правовой точки зрения создание «запасных частей» органов, тканей, генов с использованием эмбрионов.

На ряд подобных вопросов в современной научной и клинической практике нет пока однозначных ответов, как с профессиональной медицинской позиции, так и нравственно-правовой точки зрения. Отмечая научные и технологические возможности современной биомедицины, следует иметь в виду и их потенциальную угрозу для человечества и отдельного человека, те опасности, которые могут возникнуть при дальнейшем проникновении человеческого разума в естественные силы природы. Поэтому с точки зрения биомедицинской этики постоянно следует задаваться вопросом: «Насколько необходимо использовать в клинической практике новые открытия биомедицины и новые биотехнологические разработки?». Ученые и медики в инновационных проектах должны руководствоваться не только разумом, но и совестью. Для этого им необходимо освоить идеи, принципы и требования биомедицинской этики.

Консервативная точка зрения на все новые биотехнологии в медицине исходит из недопустимости безграничных вмешательств в естественную природу человека. В настоящее время в системе здравоохранения и обществе в целом возникли настоятельные потребности в создании морально-правовых кодексов и твердом следовании их регламентациям относительно генных технологий. Таким образом, расширение экспериментальных исследований в области медицины породило принципиально иные возможности - генетическое манипулирование, эмбриональную хирургию, новые технологии деторождения, трансплантацию органов и тканей. Вместе с тем эти же успехи порождают нестандартные ситуации, вызывающие

необходимость серьезного решения нравственных и правовых проблем: определение критериев смерти, правового статуса эмбриона, выявление оснований для распределения донорских ресурсов при трансплантации и др.

БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ОНКОЛОГИИ

Сложнейшие этико-правовые и психологические проблемы возникают в медицинской сфере, где исследуют и лечат разного рода раковые заболевания. По различным данным ежегодно в человеческой популяции регистрируют до 20 млн случаев злокачественных новообразований, из них в развитых странах - 48%. Отмечен перманентный рост абсолютного числа людей, заболевших раком на фоне снижения численности населения. Уже долгое время раковые заболевания фактически занимают второе место после смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По оценкам ВОЗ, без надлежащих вмешательств за период с 2005 по 2015 г. от рака может умереть более 84 млн человек. Проблема онкологической заболеваемости по своей теоретической и практической значимости и этико-правой актуальности считается одной из сложнейших проблем современной науки и клинической практики.

Отношение к онкологическим болезням как фатальным заболеваниям века, существующее в обыденном сознании людей, часто неопределенный прогноз и длительный путь к выздоровлению создают тревожную морально-психическую атмосферу вокруг онкологического больного и его близких людей. Отношение самого пациента к раковой болезни во многом зависит от его возраста, уровня его интеллектуального развития, нравственно-характерологических особенностей личности, восприятия болезни и тяжести ее протекания. Все это говорит о необходимости специального подхода к больному при работе с ним и с его родственниками. Эта работа должна основываться в первую очередь на установлении доверительного контакта, поверхностных советов и тем более общих рекомендаций здесь недостаточно. Важно определить, какие нравственно-психологические изменения происходят под влиянием лечения онкологического больного, какое влияние оказывают эти изменения на состояние пациента.

До середины 80-х гг. прошлого столетия приоритет в изучении проблем злокачественных новообразований принадлежал в основном специалистам в области онкологии, эпидемиологии, социальной

гигиены и общественного здравоохранения. В начале 90-х гг. стремление глубже понять природу здоровья и болезненных отклонений от него подвигло теоретиков и практиков многих других сфер медицины и здравоохранения на путь активного сотрудничества с представителями социально-гуманитарных наук. Наряду с медиками, проблемами онкологической болезни и обеспечения здоровья (личного, группового, общественного) в научном сообществе стали заниматься философы, психологи, социологи, специалисты из разных областей науки и, конечно, биомедицинской этики. Результатом совместной работы стало зарождение и развитие новых междисциплинарных направлений: психоонкологии, онкологической биоэтики и т.д.

Исторически сложилось так, что каждая профессиональная деятельность нуждалась в своей собственной этике, способной создать и поддержать особый морально-психологический климат и культурно-социальный престиж профессиональных групп, внушить к ним высокое доверие со стороны людей, всего общества и при этом создавать благоприятные предпосылки для их постоянного саморазвития и профессионального роста. Такая этика находится в основе культуры профессии, научного познания и нравственного сознания личности специалиста. Что касается нравственной культуры врачаонколога, то она представляет собой воплощение старых и новых этических требований к своей уникальной лечебной деятельности в их естественной гармонии. В настоящее время, время проведения так называемых перманентных реформ и трансформаций мирового и российского здравоохранения, приобретение биоэтических знаний и навыков для врачей-онкологов особенно важно.

Одна из первых и самых больших проблем биоэтики состоит в том, что она включает в себя и нравственную, и психологическую потенцию. Ведь она затрагивает интересы и страхи не только больного и его близких, но и всего персонала онкологических отделений - это все то, что связано с их задачей информирования и больного и его родственников о нарастании необратимых изменений в организме, вызванных генерализацией опухолевого процесса. И в связи с этим обоснования необходимости противоопухолевой специальной терапии. Профессия онколога как никакая другая требует от каждого врача особо нравственного, философско-этического осмысления целей своей деятельности, средств и путей для достижения этих позитивных целей. Выработка и усвоение принципов и правил биоэтики на всех этапах обучения и профессиональной деятельности

должно помочь сформировать у онкологов новые, биоэтические, убеждения, развить способность и потребность вникать в философско-нравственные вопросы онкологии для того, чтобы современные принципы биоэтики выполнялись не из пустой условности, а сознательно, и были подкреплены доказательными аргументами.

Врачу в разговоре с пациентом следует заверить его в том, что он не будет оставлен наедине со своими мрачными мыслями. Врачамонкологам надо уметь тонко сочувствовать во время разговора с онкологическим больным, но при этом знакомить его и с эффективными путями преодоления заболевания, которые помогут ему справиться с психическим напряжением, возникшим вследствие этой болезни. Во всех подобных ситуациях, сколько бы раз в клинической практике они ни встречались, такая беседа с пациентом и его родственниками требует от него, а именно лечащему врачу зачастую отводится эта трудная роль, мобилизации всех потенциальных душевных и психофизических сил личности. При этом порой приходится прибегать к благонамеренной лжи. Но она может быть оправдана лишь в условиях так называемой крайней необходимости, т.е. когда она - единственное средство совершить доброе дело.

Благонамеренная ложь имеет свои границы и должна смениться правдой. Нельзя без конца скрывать от пациента диагноз заболевания и степень его тяжести. Если такой больной испытывает панику, то сообщать ему диагноз смертельно опасно, и в этом случае ложь - единственное психологическое средство помощи ему. Но, подготовив пациента психологически, врач должен сообщить ему правду, которая необходима больному для мобилизации всех своих сил на борьбу с недугом или требуется умирающему человеку для завершения земных дел и подготовки к достойной смерти. Отсюда становится абсолютно понятной вся важность биоэтической подготовки медицинского персонала лечебных учреждений и диспансеров онкологического профиля по нетрадиционным нравственным, правовым проблемам и особо психологическим вопросам оказания помощи данной категории населения.

Таким образом, будущим врачам, да и всему медицинскому персоналу следует помнить, что онкология - это особая область научного исследования и лечения в медицине, где одинаково важны и высокая медицинская теоретическая подготовка, и глубокое знание вопросов биоэтики и психологии, позволяющих весьма искусно и душевно контактировать с больными. Нарушение этого единства может самым

печальным образом отразиться на судьбе пациента. Поэтому возрастание роли профессиональной детерминации врачей означает возрастание роли и личной нравственной ответственности пациентов за сбережение своего здоровья. При этом они развивают воображение, практические навыки и личную ответственность за все принимаемые решения, а также чувство эмпатии (англ. empathy - сочувствие) и сострадания к людям, всему живущему, что есть и развивается на Земле.

Врачи-онкологи в силу своей высокой культуры могут и должны активно воздействовать и на сознание здоровых людей в целях профилактики заболевания. Ведь научно доказано, что рак может возникать из-за сбоя в работе иммунной системы человека. Любые методы лечения, хирургические, медикаментозные, аппаратные, направлены на уничтожение раковых клеток или их сдерживание, а не на восстановление и перепрограммирование иммунной системы. Поэтому надо самим сберегать иммунную систему и активизировать функциональный резерв организма. Это необходимо делать в соответствии с современными данными о воздействии неблагоприятных условий окружающей среды и факторов стиля и образа жизни, а также путем повышения неспецифической резистентности организма. Это система мероприятий должна охватывать всю жизнь человека.

Именно все это и есть проявление культурного образа жизни, когда здоровье рассматривается главным жизненным условием оптимальной организации труда, обучения, отдыха и получения удовольствий. Высокая культура жизни - это новая зарождающаяся и социально-творческая, и биомедицинская, и философско-этическая категория, в которой интегрируются представления о качественно иной творческо-созидательной деятельности человека. Она характеризует особенности повседневной жизни человека, охватывающие его трудовую и учебную деятельность, быт, формы использования свободного времени, удовлетворение материальных и духовных потребностей, привычки, нормы и правила поведения в обществе. Это можно назвать движением человека к своему подлинному бытию - бытию свободы и личной ответственности.

Другой не менее важной категорией биоэтики в онкологической сфере, необходимой для понимания обусловленности развития культурного образа жизни, инновационного характера творческой деятельности личности, является понятие «культура жизни». Его основу составляет интеллектуальность и нравственность, наполняющие жизнь человека смыслом и направляющие его по пути нор-

мальной научно-творческой деятельности. Считается, что отклонения от норм интеллектуально-нравственного образа жизни создают риски для поражения организма человека разного рода раковыми образованиями. К таким наиболее распространенным отклонениям от норм нравственного образа жизни относят курение, чрезмерное употребление алкоголя, нарушение режима и качества питания и многие другие поведенческие стереотипы, получившие в быту название вредных привычек. Так, только при курении человек потребляет вдобавок к токсичному никотину порядка 70 вредных веществ, которые вызывают сотни тяжелых заболеваний и среди них рак.

Сегодня мировой наукой установлена прямая связь между курением и ростом злокачественных образований. Ученые выявили цепочку молекулярных превращений, которую запускают канцерогены, содержащиеся в табачном дыме, что приводит к накапливанию в клетках белков, подавляющих работу противоопухолевых генов. Курение служит непосредственной причиной 90-95% случаев рака легкого, а также способствует развитию рака полости рта, пищевода, гортани, желудка, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря. Курение относится к первой группе факторов риска, канцерогенная опасность которых для человека полностью доказана. В России по различным данным курят около 70% мужчин и 30% женщин. В курение втянуто большинство юношей и девушек. Еще сравнительно недавно у нас в стране курящих юношей было в два раза больше, чем девушек, а сегодня это соотношение, к сожалению, выровнялось.

Неудержимо растет в России потребление алкоголя. Доля людей, которые регулярно потребляют спиртные напитки, составляла в 2009 г. 76%. По данным НИИ наркологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, количество проданного спиртного составляет 18 л чистого алкоголя на душу населения. А сколько произведено самодельных алкогольных напитков, неизвестно. А между тем, если этот показатель превышает 8 л, начинается угасание этноса. В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных ученых доказана роль алкоголя как фактора возрастания онкологического риска. К сожалению, именно чрезмерное потребление различных спиртных напитков, преобладающих в питейном рационе россиян, повышает риск развития рака полости рта, глотки, гортани, пищевода, поджелудочной железы, желудка.

В наше время господства техногенного сознания большинства людей на повестку дня здравоохранения встают новые проблемы,

и среди них главенствующую роль играют морально-психологические установки на ограничение получения избыточных удовольствий. И не случайно, что оказание подобной морально-психологической помощи стало одной из наиболее трудных и значимых задач биомедицинской этики в клинической онкологии. Она заключается в том, чтобы предоставлять пациенту полную и достоверную информации о соматическом и психическом состоянии, а также возможных причинах и механизмах появления у него психопатологических феноменов. Эта помощь выражается в целенаправленном психоэмоциональном воздействии на сознание онкологического больного с целью гармонизации его повышенной или сверхактивной деятельности при необходимой адаптации к изменяющемуся природно-социальному окружению, умелому купированию психопатологической симптоматики и тем самым реконструкции личности для повышения у нее психологической устойчивости.

ПРОГРЕСС В МЕДИЦИНЕ И ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

С ухудшением здоровья людей в современную техногенную эпоху все более заметную роль стали играть медицинские факторы, особенно создание принципиально новых лекарств (по сути, техногенных, химических), но прежде всего частичная или полная замена нефункционирующих или деградирующих человеческих органов донорскими и порой искусственными. Эти процессы открывают дорогу более широкому явлению в техногенном мире - интеграции человека с техносферой и биотехнологией в самом широком смысле. Перечень органов, подлежащих замене, сегодня настолько велик, что практически уже не остается ни одного органа, которого нельзя было бы заменить донорским, искусственным или выращенным из своих же клеток на основе клонирования. Но в условиях интеграции человека и техносферы, а значит формирования, по сути, нового, так называемого постчеловеческого, биотехносоциокультурного существа возникают неоднозначные биоэтические проблемы, которые так или иначе связаны с проблемой сохранения биологического здоровья людей, а, по сути, поддержания падающего природного здоровья.

Научиться ремонтировать свой организм люди мечтали с очень давних времен. По преданию первую операцию по пересадке челове-

ческих органов произвели святые Косма и Дамиан еще в III веке. Они пришили аравийскому вельможе ногу умершего негра. Было такое или нет, неизвестно, однако признано, что хирургический метод пересадки органов известен с глубокой древности. Но только совсем недавно (около 150 лет назад) возникла наука трансплантология (лат. transplantation - пересаживание). Если хирургия использует главным образом перемещение связанных с организмом тканей, то трансплантология имеет дело с изолированными тканями и органами, которые пересаживаются человеку. В наше время в научно-экспериментальной биологии и клинической медицине применяют пересаживание собственных тканей, а также тканей доноров. Сегодня уже тысячи людей живут с донорскими почками и печенью. Недавно были проведены операции по пересадке легких и лица.

Архивные документы свидетельствуют о том, что уже в 1951 г. в Институте им. Н.В. Склифосовского П.И. Андросовым и В.Ф. Пудовым был разработан проект «О перенесении опытов в клиническую практику по пересадке отдельных органов (конечностей, почек, яичек, щитовидных желез) от трупов к больным». Была разработана и методика пересадки органов от донора-трупа к больному (реципиенту). А в 1954 г. французский хирург А. Карел и американский хирург Д. Гатри пересадили почку, взятую у живого человека (донора), другому человеку. В 1967 г. южноафриканский хирург К. Бернард пересадил уже сердце погибшего человека смертельно больному пациенту. Это феноменальное событие стало началом эры трансплантологии в медицине. В настоящее время успешно пересаживаются уже многие органы и ткани: печень, почки, сердце, легкие, кишечник, паращитовидная и поджелудочная железы, суставы, кости, роговица.

В общественном сознании возникли некие надежды, что когданибудь человека можно будет «собрать», как детский конструктор из запчастей, отчасти донорских, отчасти искусственных. Поживем - увидим, но сегодня пока врачи не научились бороться с иммунологическим отторжением органов, поэтому треть операций по пересадке органов заканчивается неудачей. Над разгадкой секрета совместимости работает более 200 лабораторий в 79 странах мира. Но полной ясности, почему в одних случаях организм принимает, а в других - изгоняет «чужака», до сих пор не существует. Кроме того, пересадка органов вызывает сильный стресс для организма, который потрясает его основы. Вместе с тем становление и распространение трансплантологии свидетельствует о поступательном развитии медицинской

науки и новой клинической практики. Трансплантология интегрировала лучшие научные достижения ряда отраслей знания и открыла новые перспективы в решении комплексных медицинских проблем и всей системы здравоохранения. Вне сомнения, трансплантология - это радикальное вмешательство в жизнедеятельность человека, которое в будущем сулит большие успехи всему человечеству.

В связи с этим в медицине происходит сращивание профессиональных и нравственных проблем, которые затрагивают интересы не только медиков, но и пациентов. Трансплантация органа иногда остается единственным средством спасения медиками человеческой жизни. Трансплантация органов и тканей человека действительно стала величайшим научно-техническим достижением в современной научной медицине. Однако на протяжении всей ее истории замена поврежденной ткани или органа путем их трансплантации от одного человека другому считалась сложнейшим техническим методом и моральной проблемой.

Перед медиками остро встали биоэтические проблемы донорства, а также вопросы, связанные с религиозными воззрениями на божественную природу человека. В области трансплантации органов и тканей моральные и правовые проблемы касаются, прежде всего, донорства, констатации смерти и коммерциализации в сфере приобретения донорских органов. Они становятся все более актуальными во всем мире и в нашей стране. Только в Москве в очереди за донорскими органами стоит от 3 до 5 тыс. человек. Ожидание нередко растягивается на годы - значительная часть больных умирает, так и не дождавшись операции. Долгое время врачи надеялись, что человеку можно будет пересаживать органы животных (ксенотрансплантация). Потом поняли, что подобная пересадка может спровоцировать появление у людей «звериных» вирусов. К тому же все животные живут много меньше человека, и срок службы их органов также непродолжителен. Поэтому ныне осуществляются меры по получению донорских органов и тканей трансгенных животных, которым внедрены человеческие гены.

Появление и развитие трансплантологии стало возможным благодаря целому ряду открытий в медицинской науке и технике пересадки органов и тканей. Среди них - создание устройств для искусственного кровообращения и вентиляции легких, аппаратов, позволяющих поддерживать в жизнеспособном состоянии органы и ткани донора, которые будут использованы для трансплантации. Были достигнуты

определенные успехи и в решении проблемы отторжения чужеродных органов и тканей. Медики научились подбирать доноров органов и тканей, биологические параметры организма которых были бы как можно ближе к параметрам организма реципиента. Трансплантация органов от одного человека к другому, а тем более от животного человеку, помимо специфических медицинских проблем, поднимает фундаментальные философско-этические и морально-правовые проблемы. Это касается отношения человека к своему телу и морального права распоряжаться им после смерти.

В связи с дальнейшим развитием трансплантации возрастает морально-правовая ответственность ученых и медиков. Во избежание преждевременного извлечения органов, т.е. до явного наступления смерти, необходимо строго придерживаться международных критериев установления смерти донора и научно-медицинских правил взятия любого биологического материала. При использовании живых доноров необходимо соблюдение следующих правил:

- донор должен получить полную информацию о возможном риске и предстоящей хирургической процедуре и дать свое письменное согласие;

- необходимо максимально снизить риск для здоровья донора и в случае извлечения органов и тканей, не способных к регенерации, или если их потеря может привести к заболеванию.

Немаловажной проблемой является и то, что доноров значительно меньше, чем пациентов, нуждающихся в пересадке тех или иных органов или тканей. Дефицит доноров открывает возможность для аморальной и криминальной деятельности. В качестве живых доноров с моральной точки зрения лучше всего использовать близких родственников. К тому же пересадка органов, взятых от неродственных доноров, нередко оканчивается неудачей. При взятии биологического материала от умирающего больного желательно получить его согласие на донорство, в крайнем случае, посмертное подтверждение его родственниками того, что умирающий не высказывался против предлагаемого донорства. Эти и ряд других принципов и правил биомедицинской этики особенно важно соблюдать при использовании в качестве доноров детей, психических больных, служебно-зависимых людей и лиц с ограниченными правами, например заключенных.

Характерной чертой нашего времени становится продажа человеческих органов. При этом возникает вопрос: «нарушает ли человек, продающий свои органы, моральные обязанности по отношению

к самому себе?». Еще И. Кант отмечал, что каждый человек имеет особые обязанности по отношению к своему организму. Согласно философу, человек не вправе продавать части своего тела, даже если бы ему предложили за это значительную сумму денег. Продавая часть самого себя, он превращается в вещь, отказывается от личности и таким образом позволяет делать другому с собой все, что тот пожелает. Данное положение позволяет сделать вывод, что в современной медицине существуют негативные тенденции, поскольку все люди как доноры органов нарушают морально-правовые обязанности. Итак, есть две крайние точки зрения. Согласно одной из них люди имеют моральное право распоряжаться собственными органами, а с другой - это аморально.

Вызывает особую тревогу коммерциализация донорства. Недопустима с этической стороны и незаконна денежная эксплуатация как пациентов, нуждающихся в донорском материале, так и доноров, вынужденных отдавать свои органы или ткани за деньги. Эти проблемы сегодня в центре внимания разработчиков моральноправовых норм, принципов и правил в трансплантологии органов. Приватизация и коммерциализация медицины и фармации проявляются в виде варварской формы воздействия на донора и пациента, генерируя не столько рыночные, сколько «базарные» отношения. Так, в медицинских учреждениях довольно широко ныне распространено проведение ненужных для конкретного пациента, но нужных для научных исследований лабораторных тестов, проб, пункций и т.д. Это явление характерно для всех стран мира, но для России, где наука и медицина финансируются по остаточному принципу, есть вероятность, что средства для трансплантологии органов и тканей пациенту будут найдены в карманах их самих или родственников. Первым шагом на пути решения этих проблем должна стать реализация идей и принципов биомедицинской этики.

В России трансплантация органов регулируется законом РФ «О трансплантации органов и тканей», принятом в 1993 г. Сегодня различают разные виды трансплантации, причем эти различия касаются не только средств и методов пересадки органов и тканей, но и связанных с ней моральных и правовых проблем. Это весьма актуально, так как в течение третьего тысячелетия, скорее всего, будут решены проблемы пересадки жизненно важных органов, таких как сердце, почки, печень, селезенка, легкие и др. органы, а также замены фрагментов скелета и мышечной ткани человеческого организма.

Приобретает особое значение инженерия искусственных органов и тканей, использование стволовых клеток, генетическое перепрограммирование и другие новейшие биомедицинские технологии. Придет время, когда будут решены медицинские задачи пересадки и замены нервной ткани и даже отделов головного мозга. Таким образом, не останется ни одного органа или ткани человеческого организма, которая не может быть заменена.

Еще одна морально-правовая проблема в трансплантологии связана со стилем и качеством жизни пациентов, живущих с пересаженным органом, особенно если это сердце или печень. Постоянный прием иммунодепрессантов приводит к побочным эффектам, например поражению почек или гипертонии. Стероиды вызывают остеопороз. Кроме того, больных преследует небезосновательный страх возможных осложнений, преждевременной смерти, чувство вины. В медицине встают и новые острые моральные, правовые и мировоззренческие вопросы: как пересадка органов может сказаться на человеке, на его сознании, насколько сохранится идентичность человеческой личности? Если человеческий организм по причине множества заболеваний или естественного старения будет собран из новых эрзац-органов, как же тогда бороться с неизбежным системным разрушением организма, с рассогласованием работы новых органов и тканей?

Уникальная целостность человеческого организма, созданного природой, не должна нарушаться медицинскими манипуляциями, и каждый врач должен лично осознать необходимость целостного, холистического подхода к человеку. Социально-культурная и естественно-природная ценность каждого человека как индивидуальности, как личности должна охраняться и оберегаться морально-правовыми идеями и принципами различных философских концепций гуманизма, в том числе принципами биомедицинской этики, которые должны стать частью сознания и профессиональной этики каждого медицинского работника и пациентов. Биомедицинская этика, непрерывно уточняя нравственно-правовую оценку возможностей изменения жизни на Земле и конструирования нового организма человека с желаемыми биологическими свойствами, все время формулирует новые и новые рекомендации и советы ученым-медикам и специалистам в медицинской сфере.

По оценкам специалистов, сегодня, например, одним из эффективных методов лечения онкологических заболеваний стала транс-

плантация стволовых клеток. При лечении тяжелых поражений костномозгового кроветворения, развивающихся при лейкемиях и лимфомах, используется трансплантация стволовых клеток костного мозга. По ряду гематологических заболеваний данный метод лечения из разряда вспомогательного перешел в разряд основных. Многочисленные исследования ученых-медиков из разных стран показывают: стволовые клетки содержат в себе огромный потенциал, позволяющий человеческому организму самому восстанавливаться после тяжелой и изнурительной болезни, однако самым эффективным и физиологически целесообразным методом считается именно аутотрансплантация.

Некоторые люди считают, что все пересаженные органы, особенно сердце и печень, влияют на характер, поведение и другие формы духовной сущности реципиента. В средствах массовой информации обсуждаются домыслы об изменении личности людей с чужими органами, как будто речь идет о трансплантологии разума и души. В связи с этим встают проблемы психологического и ментального свойства. Радикальные изменения людьми переживаются по-разному. Реципиентов, конечно, радует результат операции, но одновременно пугают неизвестные последствия произведенных изменений в организме и психике. Чем больше неизвестности, тем острее воспринимает личность свое будущее.

Современные принципы биомедицинской этики становятся достоянием не только медиков, но и пациентов, всех людей. Они, по сути, закладывают в общественном сознании принципиально новый ментальный фундамент, на котором сегодня утверждаются этические, гуманные ценности. В результате возникла новая проблема отношения к жизни и смерти человека, сохранению здоровья. Она связывается даже не столько с технической возможностью проведения новых научных экспериментов и клинических операций, сколько с тем, что любого рода вмешательство в естественную природу человека может привести к необратимым негативным последствиям в функционировании человеческого организма.

В настоящее время в результате грандиозных достижений в науке и биотехнологии стволовых клеток открылась принципиально новая область в использовании их в трансплантологии. Создание новых клеточных технологий позволит в будущем обойтись без трансплантации органов, которые всегда находятся в дефиците. Клеточные технологии помогут создавать как бы запасные части для человече-

ского организма. Количество клинических исследований в этой сфере неуклонно растет. В то же время есть сведения об осложнениях и негативных эффектах применения клеточных технологий. В связи с этим применение тканевых и клеточных технологий попадает в биоэтическое поле регулирования, которое призвано обеспечить систему обеспечения качества и безопасности на всех этапах разработки, производства, внедрения в лечебное дело и в итоге выведения на рынок. Академик РАН и РАМН М.А. Пальцев считает, что «исследователи должны найти баланс между надеждами, обещаниями и техническими возможностями. Проблема заключается в том, что сроки исполнения обещаний прогнозировать трудно, а реакция общественности на неоправдавшиеся ожидания предсказуема».

БИОЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ СОВРЕМЕННОЙ

ПСИХИАТРИИ

Человек не может жить и действовать без сотрудничества с другими людьми. Это их взаимодействие формирует потребности в постоянных связях с окружающим миром. И эта взаимосвязь носит разнообразные формы, в том числе не всегда позитивные. С одной стороны, личность может быть свободной и независимой. С другой, агрессивно противостоящей окружающему миру людей с чувством одиночества и отверженности от него или не принимать духовнокультурные ценности и морально-этические нормы при общении и взаимодействии с другими людьми, ограничивая свою свободу и независимость в виде компенсации за возможность обеспечения особых личных условий для нормального психического и физического существования. Последствия таких действий индивида - увеличение общественной и бытовой конфликтности и агрессивности, рост психических расстройств и неврозов. Не следует сегодня игнорировать и такое удивительное психическое явление, как получившее у врачей-специалистов название «индуцированное безумие» (психическая эпидемия) - разновидность внушения, к которому склонны очень многие люди.

Не вдаваясь в общеизвестные проблемы, можно сказать, что современный образ и темпы жизни оказались психологически, а зачастую и физиологически для многих людей просто непосильными. Агрессивность окружающей среды и преобладание отрицательных

эмоций приводят к тому, что почти все болезни, переносимые современным человеком в течение его жизни, имеют один корень - стресс и, по сути, являются заболеванием единого организма, проявляющимся в разных обличиях. Человека изнашивают, потрясают, приводят к преждевременной смерти психосоматические заболевания - болезни души и тела. Можно сказать, что все люди сегодня переживают кризис адаптации, которая в наибольшей степени становится напрямую зависимой от психических возможностей человека. Еще в средние века основатель нравственной модели взаимоотношений врача и пациента, родоначальник лекарственной терапии, врач и философ Парацельс (1493-1541) рассматривал физическое тело лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель его, поэтому нельзя забывать духовного человека и его уникальную душу.

«Чужая душа - потемки», - говорят в народе. И это не случайно, так как понять и оценить помыслы, желания, чувства другого человека не только не просто, а порой и невозможно. Но в совместной жизни и деятельности людей это делать необходимо. В связи с этим и возникло учение о душе, а затем и наука о психике (греч. psychikos - душевный). Психика человека в психологии трактуется не столько как естественный объект познания, сколько как некий целостный, органический и одновременно уникальный объект, который изменяется в течение жизни и в процессе функционирования. Со временем в медицине зародилась новая отрасль в лечении душевно больных людей - психиатрия, изучающая и лечащая разного рода и вида психические заболевания. Их причиной в основном являются возникающие в обществе весьма серьезные конфликтные ситуации в жизни и деятельности людей. Именно они получили особое социальное и морально-правовое значение сегодня в биоэтике, которая, правда, и сама нуждается в постоянном внимании широкой общественности.

Ведущее место в возникновении биоэтического аспекта в психиатрии заняли особо конфликтные ситуации в жизни и деятельности современного человека. Как ни кажется парадоксальным, но они возникли из-за научно-технического, технологического и социально-культурного прогресса. Ведь именно благодаря ему большинство людей сегодня живет в достаточно комфортных условиях, чем раньше, и пользуется благами: изобилием продуктов питания, благоустроенными жилищами, возможностью быстрых коммуникаций и т.д. Однако этот прогресс имеет и негативные стороны. За счет интенсификации темпа жизни людей, информационных перегрузок,

гиподинамии, необходимости работы в экстремальных условиях, урбанизации и т.п. идет нарастание эмоционального и психического перенапряжения. Физиологические функции человека порой оказываются недостаточными для осуществления его социально значимой деятельности, в особенности в экстремальных ситуациях - на современных особо высокотехнологических предприятиях, в космосе, под водой, в армейских условиях и т.д. Психоэмоциональные нагрузки усугубляются социальными, экологическими и техногенными катастрофами. А при длительных воздействиях стрессовых факторов научно-технического и социально-культурного прогресса у людей формируются хронические, часто даже неизлечимые психические заболевания.

В силу сложной профессиональной врачебной деятельности психиатр в современном мире должен принимать решения по довольно широкому кругу не только медицинских, но и биоэтических вопросов. Врачу-психиатру сложно следовать правилам прежней медицинской этики по объективным причинам. Ведь врач нередко попадает в морально противоречивые ситуации, когда, придерживаясь требований одной этико-правовой нормы, он, по сути, вынужден нарушать другую. Вообще морально-этические дилеммы сегодня в значительно большей мере, чем прямые нарушения медицинского этикета, помогают понять моральную ограниченность всех старых этических кодексов при решении возникающих нетрадиционных ситуаций. Да к тому же границы лечебной деятельности врача-психиатра размыты. Нет четких врачебных ориентиров: где начинаются его прямые обязанности и где они уже заканчиваются. Ведь почти все соматические болезни пациента так или иначе влияют и на его психическую жизнь. Иногда здесь даже возникает некий круговорот: расстройство деятельности сердца развивается как следствие пережитого страха перед заболеванием. Будучи диагностировано на соматическом уровне, оно дополнительно усиливает чувства страха и вызывает нездоровые мысли о возможном негативном исходе. Симптомы, носящие поначалу чисто соматический характер, могут спровоцировать невротические наслоения, способствующие прогрессированию болезни. Повышенная естественная душевная чувствительность, а также концентрация внимания на симптомах, непроизвольное внушение со стороны врача - все это ведет к тому, что прямые соматические следствия не могут быть отделены от тех явлений, которые в большей или меньшей мере обусловлены психическими факторами

воздействия на больного. Основными способами оказания гуманной психологической помощи пациентам в клинической практике сегодня являются следующие:

- психологическое консультирование;

- психологическая коррекция (психокоррекция);

- психотерапия.

Главная цель психологического консультирования в медицине - научно организованное информирование пациента (включая этическое разъяснение) о его соматических и психологических проблемах с учетом его личностных ценностей и индивидуальных особенностей с целью формирования активной творческой позиции, оптимистического мировоззрения и научного взгляда на жизнь и деятельность. Консультант не занимается постановкой медицинского диагноза, он анализирует ситуацию пациента с целью создания для него различных альтернативных вариантов действий, переживаний, чувств, мыслей, целей, смысла жизни и т.п. Основным методом психологического консультирования является интервью.

Психологическая коррекция получила широкое распространение на Западе в начале 80-х гг. XX в., когда психологи стали активно работать в области психотерапии. Поскольку психотерапия является лечебным делом, то выработка термина «психологическая коррекция» направлена на преодоление ситуации, связанной с разграничением профессиональных обязанностей и приоритетов: врач занимается психотерапией, а психолог - психологической коррекцией. Психологическая коррекция в большей степени ориентирована на процессы управления и формирования параметров психической деятельности человека, что обычно связано с его неспособностью самостоятельно (даже при наличии у него определенных знаний и навыков саморегуляции) изменить параметры своей психической деятельности. По вопросу о соотношении понятий «психотерапия» и «психологическая коррекция» существуют две основные точки зрения. Одна из них заключается в признании полной идентичности этих понятий.

В общепринятом смысле психотерапевт - это врач-психиатр. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ (Приказ № 294 от 30.10.95) психотерапевт определяется как врач-психиатр, имеющий специальную подготовку (не менее 700 ч) по психиатрии. В медицинском понимании психотерапия рассматривается как процесс психологического упорядочения прошлого, настоящего и будущего, достижения гармонии с собой и миром в настоящем.

Но такое широкое понимание психотерапии выводит ее за рамки исключительно медицинской деятельности, которой вправе заниматься только врач-психиатр. Такое толкование применимо к различным видам психологической помощи, которую приходится оказывать медицинским работникам, а также клиническим психологам, постоянно контактирующим с больными. Вместе с тем с практической точки зрения представляется целесообразным выделить некоторые основные признаки, отличающие один вид психотерапии от другого.

В настоящее время психиатры, их пациенты и порой родственники объединяются в одно общественное биоэтическое движение, цель которого - улучшение психического здоровья населения. Оно направлено на разработку и внедрение в клиническую практику нравственно ориентированных социальных программ для поддержки психически больных и членов их семей, снижения стигматизации таких больных в нашем обществе, привлечения внимания властных структур и всего населения к актуальным проблемам российской психиатрии. Хорошо известно, что человеческая психика весьма неустойчива и легко уязвима. Она нуждается в постоянном терапевтическом воздействии, которое осуществляется путем привносимого социальной культурой философского раскрытия новых аспектов реальности современного мира, порождающих жизненные проблемы и определяющих смысл и цели жизни, иные ценностные представления в сознании и поведении людей.

На состояние психического здоровья личности сегодня влияет множество внешних факторов. Среди них: принятие на себя ответственности за сохранение своей жизни и сбережения своего здоровья, психологическая самоактуализация деятельности человека как личности. Нередко приходится от людей слышать, что их жизнь не сложилась, что судьба к ним неблагосклонна и т.д. Эти слова фактически выражают бездумный отказ от личной ответственности за все, сделанное ими себе и людям и свидетельствуют о пассивном подчинении себя обстоятельствам даже без сопротивления. И уж когда далеко зайдешь по жизненному пути, то вдруг неожиданно для самого себя порой осознаешь, что шел не той дорогой и не туда. Короче говоря, сам человек является одновременно источником и распространителем этих чисто психических аномалий. Недостаток жизненной энергии у отдельных людей проявляется в потере смысла жизни. А это опасно уже тем, что характеризуется нарастанием хаоса и в чувствах, и мыслях, рассогласованием, дисба-

лансом во всех частях сложной системы, будь то тело, ситуация или неживой предмет.

В связи с этим биомедицинская этика, формируя базовый смысл жизни людей (то, ради чего стоит человеку жить и трудиться), помогает им осознать и нормы здравоохранительного поведения, и личную ответственность за сбережение собственного здоровья. Позитивный настрой личности способствует поиску осмысленной жизни, стремлению сберегать и укреплять свое физическое, психическое, умственное и нравственное здоровье. И в этом плане биомедицинская этика органично взаимосвязана с психологией и психиатрией, которые с самого начала своего существования, как особая сфера медицинской деятельности, содержали множество моментов, объективно спорных, научно дискуссионных и нередко далеких от гуманного решения нравственных и правовых проблем. А связаны они в основном с неточной диагностикой, изоляцией душевнобольных и принудительным их лечением. Многие возникающие моральные затруднения врачей при работе с пациентами с различного рода психическими отклонениями связаны, как правило, с предубеждениями относительно психиатрии.

Чего греха таить, в истории психиатрической клинической практики было немало случаев весьма уничижительного отношения к душевно больным людям, использования методов психиатрии в целях расправы с инакомыслящими или социально неадаптированными людьми. Все это и нанесло большой урон репутации психиатрии. В 1983 г. Европейский совет министров принял соответствующие рекомендации по исправлению положения в этой области, которые легли в основу идей и принципов биомедицинской этики по проблемам гуманизации психиатрии. Но и сами медики, будь то врачи или медицинские сестры, должны активно способствовать формированию доверия между пациентами и медиками-психиатрами. Необходимо в первую очередь самим понять смысл негативной информации, внедренной в сознание, возможно, будущего пациента.

В процессе общения с пациентом очень важно разобраться в личности душевно страдающего человека. Чаще всего моральным барьером, который нередко возникает между врачом-психиатром и его будущим пациентом, становится стеснительность последнего, повышенная чувствительность к словам врача. Но чаще всего при первых контактах с психиатром у пациента остается неверие в его способность понять душевные терзания и метания, а затем и снять их.

Действительно, большинству людей свойственно в особо сложных жизненных ситуациях следовать некоторому мыслительному шаблону, т.е. безмерно что-то обобщать, упрощать явления окружающей действительности. Естественно, что стереотипы могут содержать определенную долю истины или правды и в связи с этим помогать прогнозировать различные непростые жизненные ситуации. Но одновременно они являются ограничительными нравственными барьерами в общении врача с пациентом и его родственниками.

До тех пор, пока не будут выработаны точные и ясные в моральном отношении законоположения, человечество будет неизбежно сталкиваться с ошибками, но самое главное и морально неприятное - с умышленными злоупотреблениями. Необходимо, чтобы врачи-психиатры при определении диагноза руководствовались исключительно данными психиатрической науки. Революционные прорывы в науке, технике, технологии ныне требуют выработки системы новых морально-правовых требований, принципов и правил врачей-специалистов, особенно работающих в области психиатрии. Эти морально-правовые требования должны быть гуманными по существу, но жесткими и категоричными по форме их претворения в жизнь. Биомедицинская этика призвана апеллировать не только к разуму, но и к совести психиатра, творца психического и ментального здоровья.

В этом непростом деле велика роль гуманистической философии. Она способна создать в среде людей целостную систему охраны прав личности пациента, воздействуя на разум, волю, честь и совесть всех врачей, особенно психиатров, изучающих и формирующих здоровый образ мысли и жизни людей. Каждый психиатр - творец духовного творческого здоровья личности. При этом он сам обязан быть гуманный личностью, должен уметь соотносить результаты своего труда с общественными интересами и личными интересами пациента. Только философско-этическое переосмысление специфических норм и требований медицинской морали и медицинского права в области психиатрии позволит оценить огромную гражданскую и личную ответственность врача в исследовательской и практической деятельности, которая не может не опираться на принципы биомедицинской этики. Это относится и к оценке природы человека, смысла его жизни, определению путей развития личности и индивидуальности.

Многие ученые, особенно медики, справедливо говорят сегодня о том, что каждый исследователь природы должен помнить о своей ответственности за сбережение жизни и здоровья. Специфика биоме-

дицинской этики в психиатрии определяется рядом особенностей этой области медицины. Во-первых, психиатр имеет дело с индивидом, у которого уже нарушены нормы взаимодействия с социальным окружением. Для понимания природы и характера психического расстройства необходимо учитывать деформированные социальные отношения пациента и то, как он воспринимает и осознает сложные социальные ситуации. Поэтому в центре многих морально-правовых проблем психиатрии лежит ныне конфликт между моральным принципом уважения автономии пациента и особой спецификой его уникального заболевания, ограничивающего эту автономию, т.е. способность самостоятельно оценивать ситуацию и совершать разумные поступки. Во-вторых, диагноз психического расстройства несет в себе негативную морально-психологическую нагрузку для любого человека.

Проблема морально-нравственного порядка возникает в основном тогда, когда больной рассматривается не как объект заболевания, а скорее как субъект переживания в связи с измененным патологией состоянием его самосознания. Медики отмечают острые переживания больных из-за понимания ими изменения своих собственных чувств, качества своих эмоций, понижения эмоционального резонанса и т.д. Кстати, и внешний мир многими больным воспринимается измененным, теряется чувственный компонент переживания всего окружающего. А в случае возникновения у психически ослабленных больных депрессионного расстройства в их самосознании возникает мощная концентрация внимания на своих болезненных переживаниях. Порой даже у них возникают мысли о неизлечимости, а по мере углубления депрессии - и суицидальные настроения, что приводит к полной утрате критичности сознания. Полное же отчуждение «Я» приводит к потере идентичности. А поскольку все эти явления коренятся в духовной области, то лечение с точки зрения биоэтики нужно начинать с осмысленной жизненной переориентации, буквально - с перемены сознания относительно ценностей жизни, с изменения отношения к другим людям и прежде всего к самому себе.

ЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ

В современной научной и клинической медицине формируются новые морально-нравственные стандарты, обогащающие филосо-

фию сбережения жизни и задающие высокую этическую планку исследовательского поиска для продуктивного лечения заболевших людей. Сегодня в медицинской сфере стало общепризнанной нормой строгое этическое сопровождение, по сути, всех инновационных проектов. Эта непростая задача возлагается на так называемые независимые этические (или биоэтические) комитеты. Они в современных условиях превратились в важные структурные единицы в системе здравоохранения, предназначенные для соблюдения различных морально-правовых актов, принятых, как правило, на международном уровне в области компетенции биоэтики. За последние годы в мире создана глобальная сеть этических комитетов, и их число ежегодно увеличивается в десятки раз. Они действуют на основе международных нормативных документов.

Задача этических комитетов состоит в том, чтобы всемерно содействовать укреплению доверия, консолидации и партнерских отношений между врачами, всеми медицинскими работниками системы здравоохранения, пациентами и их родственниками. Все члены этических комитетов призваны добиваться взаимного согласия всех заинтересованных сторон в справедливом разрешении проблем, которое невозможно или затруднительно осуществить учеными или клиницистами собственными силами. Все это следует делать путем беспристрастного, объективного и принципиального обсуждения весьма сложных в морально-правовом отношении ситуаций. Следуя новым нравственным требованиям современной техногенной эпохи к научным исследованиям и практическому использованию инновационных научных, технических и технологических достижений, этические комитеты рассматривают все спорные вопросы с позиции всеобщих принципов гуманизма и новой этики - биоэтики, направленной на сбережение естественной жизни на Земле и укрепление здоровья населения всех стран мира.

В связи с новой ситуацией, сложившейся в сфере науки и медицины из-за весьма глубоких и даже революционных преобразований, у ученых и медиков возникла идея учреждения специальных общественных комитетов по этике (биоэтике или биомедицинской этике). Об этом ими было заявлено уже в Манильской декларации Всемирной медицинской ассамблеи (ВМА) в 1981 г. Первыми регулятивно биоэтическими функционирующими морально-правовыми структурными органами в науке и медицине стали так называемые национальные этические комитеты. В период своего зарождения все

национальные этические комитеты ориентировалась в своей работе на тогда уже существующую в каждой стране систему здравоохранения. И тогда же в мире была сформирована новая модель нравственного обеспечения научных исследований в медицине и клинической практике. Первые этические комитеты, в ряде случаев комитеты по биомедицинской этике, в системе здравоохранения фактически стали важнейшими структурными единицами в моральном и правовом регулировании научной и клинической деятельности ученых и практических врачей, медсестер и фармацевтов.

В середине ХХ в. в США они возглавили проведение официальной экспертизы научных исследований, финансируемых из федерального бюджета. В настоящее время подобные комитеты существуют в большинстве стран Европы и в России, обладая статусом государственного и общественного контроля научно-творческой деятельности ученых, медиков и других специалистов. Этические комитеты ставят своей главной целью повышение коллективной и личной профессиональной ответственности за все мероприятия, так или иначе связанные с проблемами сохранения жизни на Земле и сбережения здоровья человека. В связи с этим они осуществляют профессиональный и морально-правовой надзор за биомедицинскими, фармацевтическими, а также антропологическими и психологическими исследованиями, которые проводятся на животных и человеке.

Цель общественных этических комитетов - выработка новых моральных идей, принципов и правил, а также правовых требований к ученым, медикам, другим специалистам, касающихся сохранения жизни и сбережения здоровья людей. Речь идет об осмыслении ими и внедрении в жизнь тех документов, которые рассмотрены и приняты на международных конгрессах, симпозиумах и иных встречах ученых, медиков и философов по проблемам биомедицинской этики. Этические комитеты рассматривают практически все инновационные проекты, связанные с модификацией жизненных процессов, и предлагают методы соблюдения общих идей и принципов гуманизма, нравственности и философии жизнесбережения. Этические комитеты способствуют и всемерно содействуют укреплению доверия, консолидации и созданию партнерских отношений между врачами, медицинскими сестрами, но особенно между медиками и пациентами, добиваются взаимного понимания и согласия путем объективного профессионального обсуждения сложных в морально-правовом отношении ситуаций.

Философско-методологическими основаниями деятельности этических комитетов, активно работающих сегодня в мире и Европе (национально-государственных, корпоративно-медицинских и общественно-научных) выступают гуманитарные ориентиры - идеи и принципы биомедицинской этики, а также международные документы по общественно-государственному контролю соблюдения прав человека в соответствии с Хельсинской декларацией и Международной хартией прав человека, другими документами. Тенденции в развитии современного здравоохранения в мире в настоящее время связаны с необходимостью соблюдения учеными, медиками и другими специалистами моральных принципов и правовых требований. Это осуществляется с помощью институционально-организационных социально-культурных структур, научных органов и организаций, следящих за соблюдением философско-гуманистических ценностей и обеспечивающих личные права в сфере медицинского обслуживания. Этические комитеты формируют и новые морально-правовые средства, и действенные механизмы защиты прав граждан от возможных негативных последствий применения врачами современных биомедицинских технологий.

Правовая база для создания этических комитетов в России появилась в 1993 г. с принятием Закона РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», 16-я статья которого формулируется следующим образом: «Комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан». Сегодня в биоэтике и биомедицинской этике осуществляется разработка новых морально-правовых кодексов, повышающих коллективную и личную ответственность ученых, медиков и расширяющих их социально-культурные обязанности. В итоге в России учреждены этические комитеты при РАН и РАМН, а также при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ. Кроме того, подобные комитеты функционируют в большинстве научных, клинических и учебно-образовательных учреждений. Они являются абсолютно независимыми и состоят в основном из представителей научного медицинского сообщества и специалистов из различных социально-гуманитарных групп, которые дают квалифицированные суждения о научно-технической стороне проекта и предупреждают о степени риска, прогнозируют осложнения.

Этические комитеты стремятся обеспечивать соблюдение всеми учеными и медиками норм и требований биомедицинской этики при испытании новых лекарственных препаратов, но особенно те,

которые проводятся на животных и тем более на человеке. Так, Комитет по этике, как независимый орган при Федеральном органе контроля качества лекарственных средств, за период с 2000 по 2005 г. рассмотрел 4178 материалов. Из них одобрено и разрешено к проведению только 62%, разрешено с условием внесения рекомендованных изменений - 30,5%, отложено до устранения обнаруженных недостатков - 6,6%, отказано в разрешении на проведение клинических испытаний - 0,9%. При изучении приверженности биоэтическим принципам в ряде научных и клинических исследований (информированное согласие, обсуждение в локальном этическом комитете и др.) установлено, что элементы биоэтических принципов и требований в документах научных и клинических исследований лекарственных средств отражаются явно недостаточно.

Главный метод работы этических комитетов - тщательная экспертиза протоколов и других материалов разного рода научных исследований и инновационных лечебных мероприятий. Профессиональная и морально-правовая оценка научного протокола как важнейшего документа, исходящего из требований биоэтики - очень непростая и ответственная задача экспертов-специалистов. Протокол отражает суть и смысл исследования, оценивает все сведения о квалификации ученых, врачей и других специалистов, о личных взаимоотношениях между исследователями и испытуемыми, обо всех источниках финансирования конкретного проекта, включая сведения об оплате исследуемых, степени риска, методах мониторинга, определения пользы и безопасности проводимых процедур, методах получения согласия пациентов. При негативной оценке предполагаемого исследования этический комитет отправляет протокол на доработку и исправление.

В книге «Этическая экспертиза клинических исследований (основы методологии и практики)» один из организаторов здравоохранения в сфере обращения лекарственных средств М.У. Хабриев (1953) отмечает, что оценка материалов клинических исследований с участием добровольцев представляет собой острую проблему, которую сравнительно недавно начали разрабатывать в России. Действующие комитеты по биоэтике работают разрозненно. Накопленный опыт пока не систематизирован, а принципы и методы их функционирования не скоординированы. В связи с этим требуется повсеместная активизация всех этических (биоэтических) комитетов. Причем в основу социального контроля научно-исследовательской и клинической деятельности должны быть заложены принципы биоэтики.

Этические комитеты призваны оказывать посильное содействие органам здравоохранения в совершенствовании работы всех медицинских учреждений. Высшей оценкой этического комитета является правильный подбор его кадров. Среди медиков-профессионалов, в том числе врачей и медсестер, в комитете должны быть широко представлены философы, социологи, психологи и юристы. Важно осуществлять и ротацию членов этического комитета для предотвращения следования узкогрупповым или личным интересам. Тем самым впервые в истории здравоохранения формируется задача и функционирует упорядоченная и четко организованная система, благодаря которой осуществляются морально-правовой контроль и профессиональная экспертиза, проводящиеся специально назначенными уполномоченными этических комитетов - известными учеными, авторитетными медиками, философами медицины.

В своей повседневной научно-творческой деятельности ученые, медики и другие специалисты постоянно сталкиваются с моральноправовыми ситуациями и проблемами профессионального свойства, требующими от них принятия решения. Нередко само наличие таких проблем бывает для них далеко не очевидным. Дискуссии же, проводимые в рамках компетенции этических комитетов, делают их участников по-человечески более чуткими и сострадательными по отношению к пациентам и строго соблюдающими идеи и принципы морально-правового содержания собственных решений и действий. И это касается не только тех, кто приглашается на проводимые этическими комитетами обсуждения, но и самих членов комитетов. Участие в деятельности этического (биоэтического) комитета развивает у его членов современное биоэтическое сознание и мышление, которые содержат в себе высокую нравственную порядочность и глубокое личное сопереживание.

Этические комитеты создают своеобразные кодексы совести и чести медицинского работника, составляют рекомендации для трудового коллектива. Так, например, в Самарской «Медицинской компании ИДК» они стали даже основополагающей частью единой корпоративной программы по соблюдению современных морально-правовых норм во взаимоотношениях медиков и пациентов. Вот некоторые этические позиции этого кодекса:

- Мы несем ответственность перед нашими пациентами, их семьями и другими клиентами, которые пользуются нашими медицинскими услугами.

- Мы относимся к нашим пациентам так, как хотим, чтобы относились к нам самим.

- Мы несем ответственность перед нашими сотрудниками. Каждого из них мы считаем уникальной, полноценной личностью, частью нашей команды.

- Мы обязаны следить за тем, чтобы руководители были компетентными, а их решения - справедливыми и этичными.

- Врач не должен позволять соображениям собственной выгоды или предвзятому отношению оказывать влияние на профессиональные решения.

- Врач должен утверждать лишь то, что проверено им лично.

- Пациентам и их законным представителям гарантируется соответствующая конфиденциальность, приватность и т.д. (см. Кодекс совести и чести / Медицинский вестник. - 2008 - № 19. - С. 21).

Итак, для осуществления общественного контроля над соблюдением биоэтических идеалов и современных морально-нравственных норм и правил при проведении работ, связанных с использованием животных и особенно человека как объектов научно-экспериментальных и клинических исследований, а также в целях соблюдения прав и свобод человека при использовании в отношении него современных достижений науки и медицины, проведении образовательной, лечебно-профилактической и иной деятельности в России, как и во всем мире, снизу доверху (до Минсоцразвития РФ) действуют на общественных началах этические или биоэтические комитеты. В их функциональные обязанности входят такие задачи:

- выработка демократического механизма для компетентного обсуждения и анализа сложных в морально-нравственном отношении проблем, связанных со стремительным научно-техническим прогрессом, особенно в биомедицине;

- осуществление широкого общественного контроля над соблюдением прав человека по критериям биомедицинской этики;

- разработка советов, предложений и рекомендаций, касающихся сферы законодательного регулирования в области здравоохранения;

- повышение качества в деле непрерывного биоэтического образования и воспитания всех специалистов-медиков;

- пропаганда здорового образа жизни, информирование граждан о новых достижениях и реально существующих проблемах в области медицины;

- разработка рекомендаций по социально-культурным, правовым и морально-нравственным вопросам для профессионально-компетентного проведения всех биомедицинских исследований и совершенствования системы здравоохранения во всех регионах страны.

Вопросы для самопроверки

1. Как вы относитесь к новейшим открытиям биомедицины?

2. Какова зависимость биомедицинской этики от новых биотехнологий?

3. В чем смысл жизни и смерти человека?

4. Что такое критерии смерти и их виды?

5. Будет ли со временем осуществлено клонирование человека?

6. Что представляют собой этические комитеты, каковы их функции?

7. Как вы оцениваете современные биоэтические кодексы в медицине?