Субъективное исследование больного.

[Цирус]

Субъективное исследование основывается на расспросе (анамнез) больного и ставит цель получить о нем общие сведения, выяснить жалобы по поводу заболевания и конкретно по системам органов, а также историю заболевания и жизни.
Расспрос — один из основных и наиболее трудных, несмотря на кажущуюся простоту, методов исследования. Врачу приходится иметь дело с людьми самых различных профессий, возрастов, характеров, с разным уровнем интеллекта, и чтобы расположить больного к себе, необходимо вникнуть в его духовный мир, мысли, переживания.
Контакт с больным человеком требует особого этического подхода и соблюдения правил медицинской деонтологии.
Врачебная этика рассматривает вопросы профессиональной нравственности врача, включая совокупность норм его поведения и морали, чувство ответственности, совести и достоинства.
Под врачебной (медицинской) деонтологией понимают принципы поведения медицинских работников, направленные на бескорыстную помощь больным. Эти принципы определяют высокий долг врача и всего медицинского персонала не только перед больным, но и перед государством. Отсутствие должного такта, неправильное отношение к больному нередко ведет к серьезным лечебным и диагностическим ошибкам. Неосторожным словом можно вызвать так называемые «ятрогенные» заболевания, особенно у людей с повышенной восприимчивостью.
Во время расспроса выясняются подробности болезни. Для этого необходимо найти подход к больному. К нему следует обращаться по имени-отчеству (слов «больной», «больная» нужно избегать), вопросы задавать в доступной форме с учетом его культурного уровня, интеллекта, образованности. Беседу надо вести спокойно, неторопливо, вдумчиво, тактично, стремясь постичь всю полноту жалоб пациента. При этом врач должен контролировать каждое свое слово, жест, мимику, учитывать впечатление, которое он производит на больного, помнить, что больной всегда насторожен, его внимание обычно обострено, он прислушивается к любому разговору и может неправильно воспринимать и оценивать услышанное. В беседе с больным не следует употреблять непонятные слова, медицинские термины (большинство их в настоящее время известно не только медикам), особенно касающиеся наиболее опасных заболеваний, отвлекаться на посторонние разговоры, так как это может вызывать недовольство и даже раздражение больного, требующего к себе исключительного внимания.
Особые трудности испытывает медперсонал при лечении безнадежно больных. Таких больных нужно оставлять в неведении относительно их заболевания. Следует ободрять их, окружать заботой, внушать им надежду на выздоровление.
Некоторые больные очень словоохотливы. Достаточно такому больному задать один вопрос, как в ответ польется поток красноречия, причем сведения, которые он сообщает, большей частью односторонни, касаются, по существу, одной и той же жалобы, изменяется лишь форма их изложения. В подобных случаях рассказ его следует направить в нужное русло, тактично объяснив, что его обязательно выслушают, но прежде он должен ответить на несколько вопросов, важных для установления диагноза. После же расспроса часто оказывается, что больному уже нечего или почти нечего добавить.
Некоторые больные, наоборот, очень неохотно дают нужные сведения, и тут требуется не меньше такта и умения, чтобы расположить к себе, исподволь вызвать его на откровенность.
Когда больной находится в тяжелом состоянии или вообще потерял сознание и расспросить его невозможно, беседу следует провести с родственниками либо с близкими ему людьми.
Прежде всего необходимо получить общие сведения о больном, т. е. узнать его фамилию, имя, отчество, возраст (существует немало заболеваний, связанных с возрастом человека, например, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца чаще встречаются у пожилых людей; ревматизм, пороки сердца — у лиц молодого и среднего возраста) и установить, соответствует ли возрасту внешний вид больного (старше или моложе своих лет). Следует также обратить внимание на пол (имеется ряд заболеваний, присущих только женщинам, — гинекологические заболевания, или только мужчинам — гемофилия; мужчины чаще, чем женщины, страдают язвенной болезнью и т. д.) и профессию (имеется ряд профессиональных заболеваний — пневмокониозы, вибрационная болезнь и др.).


Выяснение жалоб.
В первую очередь необходимо выяснить основные жалобы больного, т. е. те, которые заставили его обратиться к врачу, — они, как правило, являются и основными симптомами болезни. При этом начинать следует с вопроса «на что вы жалуетесь?» или «что вас беспокоит?». Ответы, сводящиеся только к описанию того или иного ощущения больного, не должны удовлетворять врача, необходимо со всей тщательностью уточнить характер этих жалоб. Например, больной жалуется на кашель. В таком случае надо установить, как часто он его беспокоит, в какое время суток и в каком положении больного, характер кашля, не сопровождается ли он выделением мокроты, если да, то много ли ее и какого она цвета и запаха, с кровью или без нее.
Необходимо выяснить и дополнительные жалобы относительно состояния органов дыхания, о которых больной мог забыть или не обратил на них внимания.
Если же больной жалуется, допустим, на боли в животе, необходимо выяснить их точную локализацию, характер, иррадиацию, продолжительность, причины появления, связаны ли они с приемом пищи (если да, то какой именно), с временем года (сезонность болей), чем купируются и как быстро. Уточняются и другие жалобы, касающиеся состояния пищеварительной системы.
В целом, какой бы системы ни касались жалобы больного, при расспросе нужно пользоваться определенной схемой. Знание ее особенно важно для студентов, начинающих изучать диагностику внутренних болезней.


Расспрос по системам.
Прежде чем приступить к расспросу жалоб больного относительно заболевания той или иной системы, необходимо выяснить его общее состояние — самочувствие, наличие слабости, утомляемости (если они отмечаются, то как быстро наступают и в какой степени выражены), степень работоспособности (сохранена, снижена, утрачена), не отмечаются ли похудание (с какого времени и в какой степени), потливость (в какое время суток, интенсивность), повышение температуры (время появления, постоянное или периодическое, сопровождается ли ознобом или потом), кожный зуд (общий или местный, давность появления, причина). После этого начинают расспрос по конкретным системам.


Костно-суставно-мышечная система.
Больной может предъявлять жалобы на отечность, покраснение, деформацию суставов, тугоподвижность или незначительное ограничение объема движений, на боли в костях, мышцах.
Необходимо уточнить локализацию болей (в каких именно суставах, костях, мышцах), их продолжительность, характер (постоянные или периодические; «летучие», переходящие с одного сустава на другой, или локальные; когда возникают — в покое или при движении; связаны ли с переменой погоды).
Выяснение этих вопросов имеет большое диагностическое значение. Например, боль в суставах, сопровождающуюся их покраснением, отечностью, ограничением объема движений, деформацией, можно рассматривать как артрит (воспаление суставов). Боль же в суставах продолжительностью менее суток, не сопровождающаяся признаками воспаления, может расцениваться как артралгия. Боль в мышцах может быть при их воспалении (миозит).

Расспрос по системе органов дыхания.
Больные могут предъявлять жалобы на нарушение носового дыхания, ощущение сухости и царапанья в горле, кашель, боли в грудной клетке, одышку, на приступы удушья.
Нарушение дыхания через нос может быть обусловлено местными патологическими процессами и прежде всего воспалениями, а также полипами, искривлениями носовой перегородки и т. д.
В случае воспалительного процесса необходимо выяснить, часто ли бывает у больного насморк, каков характер носовых выделений (слизистые, гнойные), их количество, запах, бывают ли носовые кровотечения (возможны как при местных патологических процессах, так и при общих — артериальной гипертонии, атеросклерозе, хроническом нефрите, лейкозе, геморрагических диатезах и т. д.).
Ощущение сухости или царапанья в горле может быть обусловлено патологическим процессом в гортани.
При жалобе больного на кашель необходимо выяснить, при каких условиях он появляется (в положении больного на спине, боку, при охлаждении), в какое время суток, каков его характер (лающий, грубый, громкий, затрудненный, сиплый, беззвучный, сухой или влажный, постоянный либо периодический и т. д.), установить, не сопровождается ли он болями в грудной клетке. Если при кашле выделяется мокрота, следует уточнить ее консистенцию (жидкая, вязкая, густая), количество за сутки, отходит легко или с трудом, имеет ли запах, цвет, примесь крови (кровохарканье), разделяется ли со временем (при стоянии) на слои, зависит ли выделение ее от положения больного. В случае кровохарканья требуется уточнить его частоту, интенсивность, количество выделяемой крови, ее консистенцию (жидкая или сгустками), цвет (темный, алый, черный).
Кашель может возникать не только при заболеваниях органов дыхания, но и при сердечной недостаточности, уремии и др. Это рефлекторно защитный акт в ответ на скопления в дыхательных путях мокроты, слизи при воспалительном процессе в них или в случаях попадания инородного тела.
Сухой кашель характерен для так называемых сухих форм бронхоэктатической болезни, бронхитов, может быть при эмфиземе легких, пневмосклерозе, опухоли. Влажный кашель встречается при многих заболеваниях органов дыхания.
Большое диагностическое значение имеет характер мокроты. Так, выделяющаяся сразу в больших количествах («полным ртом») мокрота наблюдается при бронхоэктатической болезни, абсцессе, гангрене легкого. При этом мокрота лучше отделяется в определенном положении больного. Выбор положения зависит от локализации патологического процесса. При нагноительных заболеваниях легких мокрота имеет зловонный запах.
В ряде случаев (при туберкулезе, бронхоэктатической болезни, распаде опухоли, инфаркте, абсцессе легкого, застое в малом круге кровообращения, при повреждении небольших сосудов и т. д.) у больного наблюдается кровохарканье.
Периодический кашель возникает в случаях бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы (приступообразный), обострения бронхитов различного генеза и т. д. При бронхиальной астме, в конце приступа удушья, при кашле обычно выделяется густая стекловидная мокрота.
Постоянный кашель более характерен для хронических заболеваний трахеи, гортани, бронхов, туберкулеза, при недостаточности кровообращения (преимущественно в ночное время). При поражении голосовых связок кашель может быть беззвучным.
В случае болей в грудной клетке необходимо уточнить их локализацию, характер (ноющие, колющие и т. д.), продолжительность (постоянные или периодические), иррадиацию, выяснить, связаны ли они с кашлем, дыханием, движением.
Боли в грудной клетке могут быть обусловлены поражением плевры (на воспаленных листках ее откладывается фибрин и при их трении друг о друга вследствие раздражения чувствительных нервов возникает боль), межреберных нервов, мышц, ребер, хрящей и т. д. Боль в случае сухого плеврита усиливается при дыхании (особенно на высоте вдоха), кашле, уменьшается в положении лежа на больном боку. При экссудативном плеврите она вначале возникает, но после накопления экссудата и разъединения листков плевры исчезает. Неинтенсивные боли могут наблюдаться и после перенесенного плеврита, на высоте глубокого вдоха (в результате раздражения нервных волокон, заложенных в плевре).
Сильные, внезапно появившиеся боли и резкая одышка характерны при пневмотораксе (прорыв плевры и попадание воздуха в плевральную полость). А если они сопровождаются кровохарканьем, то это может указывать на инфаркт легкого.
Необходимо уточнить, при каких обстоятельствах появляется одышка (в покое, при физическом напряжении, перемене положения тела), постоянна она или приступообразна, принимает ли больной какое-либо положение для ее облегчения, что он при этом испытывает, затруднен ли у него вдох или выдох.
Одышка может быть объективной (учащается дыхание, изменяется его глубина), субъективной (например, при невропатии больной может испытывать чувство нехватки воздуха, а объективных проявлений одышки нет), инспираторной (затруднен вдох) или экспираторной (затруднен выдох) либо смешанной (затруднены и вдох и выдох).
Затрудненный вдох наблюдается вследствие сдавления крупных дыхательных путей (гортань, трахея, крупные бронхи) опухолью, при закрытии их просвета инородными телами.
Затрудненный выдох встречается в случае бронхиальной астмы, эмфиземы легких и др.
Смешанная одышка бывает при ряде острых и хронических заболеваний органов дыхания.
Одышка может быть еще обусловлена поражением сердечно-сосудистой системы.
Резко выраженная, внезапно возникшая одышка носит название удушья. Оно наблюдается при пневмотораксе, эмболии легочной артерии, отеке легких, при остром отеке голосовых связок. Удушье, возникающее приступами, начинающееся внезапно и проявляющееся резко выраженной экспираторной одышкой, характерно для бронхиальной астмы, а смешанной одышкой — для сердечной. Такой больной занимает вынужденное положение (сидит на постели, опираясь руками).


Расспрос по сердечно-сосудистой системе.
Больные могут предъявлять жалобы на боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, на одышку, приступы удушья, кашель, кровохарканье, отеки.
Боли в области сердца являются важным симптомом сердечно-сосудистых заболеваний. При таких болях необходимо путем расспроса выяснить их локализацию (за грудиной, в области верхушки сердца и пр.), причину и условия появления (при физическом напряжении, волнении, в покое), характер (ноющие, колющие, острые, тупые, сжимающие), интенсивность, продолжительность (постоянные, приступообразные), иррадиацию (в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, спину), сопровождающие их ощущения (тяжесть, давление за грудиной, страх смерти), при каких обстоятельствах они проходят, поведение больного во время их приступа. Такая детализация помогает в диагностике заболевания.
Боли при грудной жабе (стенокардия) возникают во время ходьбы, при физическом напряжении, выходе из теплого помещения на холод, после еды или в покое, ночью во время сна. Они локализуются обычно за грудиной, носят разнообразный характер (острые, ноющие) и иррадиируют в левую руку или лопатку, в шею, иногда в челюсть, сопровождаются чувством сдавления, тяжести за грудиной, страха смерти. Больной «замирает», останавливается в той позе, в какой возникли боли. Продолжительность их от нескольких до 15—20 минут. Эти боли проходят от приема нитроглицерина, в состоянии покоя (если обусловлены физическим напряжением).
Болевой приступ при стенокардии возникает обычно в результате временной ишемии мышцы сердца и обусловлен спазмом коронарных сосудов или повышенной потребностью миокарда в кислороде.
Боли при инфаркте миокарда интенсивнее и продолжительнее, чем при стенокардии. Они могут длиться несколько часов и даже дней, от приема нитроглицерина не проходят.
При миокардите (воспаление сердечной мышцы) боли обычно давящие, менее острые, чем при стенокардии, иногда усиливаются при физической нагрузке.
При сухом перикардите (воспаление перикарда) боли локализуются посередине грудины или по всей области сердца, носят колющий или стреляющий характер, постоянны, усиливаются при движении, кашле, надавливании стетоскопом, не проходят от приема нитроглицерина. Они обусловлены отложением фибрина на перикардиальных листках.
При неврозах сердца боли обычно ощущаются не за грудиной, а в области верхушки сердца. Они колющего характера, никуда не иррадиируют, беспокоят постоянно и связаны в большинстве случаев с различными эмоциями.
При поражениях аорты (сифилитический мезаортит, аневризма аорты, расширение аорты при гипертонической болезни, атеросклерозе) больные могут жаловаться на боли за рукояткой грудины. Они носят постоянный характер, не зависят от движения и волнения, обычно не бывают столь сильными, как при грудной жабе. Это так называемая аорталгия.
Следует помнить, что причиной болевых ощущений в области сердца могут быть повреждения межреберных нервов, мышц, плевры, заболевания соседних органов (диафрагмальная грыжа, холецистит, язвенная болезнь, рак желудка).
При сердцебиении необходимо выяснить, постоянное оно или периодическое, в каких условиях появляется (в результате физической нагрузки, волнения, после приема пищи, изменения внешней температуры, без всякой видимой причины и т. д.).
Сердцебиение является одной из частых жалоб больных. Возникает оно, как правило, при частых сокращениях сердца, но может появляться при нормальном и даже редком ритме его. Связано сердцебиение с повышенной возбудимостью нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца, поэтому может наблюдаться и у здоровых людей при большой физической нагрузке (бег, подъем по лестнице, поднятие тяжести и т. д.), волнении, при злоупотреблении кофе, табаком. Сердцебиение часто служит признаком поражения мышцы сердца при таких заболеваниях, как миокардит, клапанные пороки сердца, тиреотоксическое сердце (при повышенной функции щитовидной железы) и др. Оно может возникать рефлекторно при поражении других органов, лихорадке, неврозе, после приема некоторых лекарств (эуфиллин, атропин и др.). Сердцебиения, возникающие в виде приступов, характерны для пароксизмальной тахикардии.
Нередко больные жалуются на ощущения «перебоев» в работе сердца, сопровождающихся чувством замирания, остановки его с последующим сильным ударом. Обычно это обусловливается возникновением экстрасистол (внеочередные сокращения сердца). При расспросе уточняют причины их появления (в покое, после физического напряжения, приема пищи, волнения), частоту возникновения, продолжительность (постоянные, периодические).
При заболевании сердечно-сосудистой системы может беспокоить одышка. Необходимо уточнить, при каких обстоятельствах она появляется (в покое или связана с физическим напряжением — с подъемом по лестнице, в гору, с быстрой ходьбой), постоянная либо приступообразная, принимает ли больной какое-либо положение для ее облегчения.
Одышка, как правило, является признаком недостаточности кровообращения. В начальных стадиях сердечной недостаточности она возникает при физическом напряжении, а в дальнейшем — даже при незначительном физическом усилии (при разговоре, после еды, во время обычной ходьбы). На поздних стадиях сердечной недостаточности одышка беспокоит больного постоянно.
Причиной одышки у больных с заболеваниями сердца является прежде всего развитие застойных явлений в малом круге кровообращения, ухудшающих газообмен и артериализацию крови в лёгких, замедляющих ток её в большом круге кровообращения. Это наступает при недостаточности сердца и приводит к накоплению в крови углекислоты и недоокисленных продуктов обмена, повышающих возбудимость дыхательного центра.
Приступы удушья могут появляться при недостаточности (слабости) левого желудочка. Они сопровождаются острой нехваткой воздуха, клокочущими хрипами в груди, появлением мокроты с примесью крови и возникают чаще ночью, а к утру прекращаются. Больной проводит мучительные бессонные ночи, сидя в кресле. Такие приступы получили название сердечной астмы. Она может развиваться при клапанных пороках сердца в период декомпенсации, особенно при митральном стенозе, аортальных пороках, инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка, кардиосклерозе, гипертонической болезни.
Нередко из-за застоя крови в малом круге кровообращения возникает кашель, чаще сухой (иногда лающий; наблюдается при расширении сердца, главным образом левого предсердия, или при аневризме аорты в результате раздражения ветвей блуждающего нерва), изредка с небольшим количеством мокроты с примесью крови (кровохарканье).
Отёки появляются при венозном застое в большом круге кровообращения вначале к вечеру после ходьбы, а затем постепенно нарастают. Локализуются отеки прежде всего в области лодыжек, на тыльной стороне стоп, затем на голенях. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) больные жалуются на тяжесть в животе и увеличение его размеров. Особенно часто наблюдается тяжесть в правом подреберье, вызываемая застойными явлениями в печени и ее увеличением. При остро развивающемся застое в печени и растяжении ее капсулы могут появляться боли в правом подреберье.


Расспрос по пищеварительной системе.
О заболеваниях того или иного органа пищеварения судят по ряду следующих показателей.
Одним из первых признаков может служить нарушение аппетита. При сахарном диабете он обычно повышен, у больных язвенной болезнью, как правило, сохранен или тоже повышен, но из-за болей они боятся принимать пищу. Снижение аппетита, отвращение к мясной пище может сигнализировать о развитии злокачественной опухоли желудка. Отвращение к жирной, жареной пище наблюдается у больных с заболеваниями печени и желчных путей.
Чувство насыщаемости пищей в зависимости от того, насколько быстро оно появляется и после какого количества пищи, также иногда является признаком заболевания. Быстро насыщаются больные, страдающие гастритом, преимущественно с частичным или полным снижением кислотности желудочного сока (снижение содержания или отсутствие соляной кислоты), заболеваниями печени и желчных путей, раком желудка. При этих заболеваниях отмечается и чувство переполнения в подложечной области, а при поражении печени — и в правом подреберье.
При некоторых заболеваниях возможна жажда. Выраженная жажда отмечается при сахарном и несахарном диабете. При стенозе привратника, сопровождающемся частыми рвотами, при поносах и других болезненных состояниях, вызывающих обезвоживание организма, наблюдается сухость во рту. При обследовании больного нужно выяснить, отмечается ли у него жажда, сколько он выпивает жидкости за сутки, жалуется ли на сухость во рту.
При глистных инвазиях, панкреатитах (воспаление поджелудочной железы), реже при гастритах отмечается слюнотечение (повышенная саливация).
Те или иные заболевания вызывают определенный вкус во рту. Он может быть кислый, горький, металлический, сладковатый, извращен иди притуплен. Например, горький вкус ощущается при заболевании печени и желчных путей; кислый с «металлическим оттенком» при гастрите и язвенной болезни с повышенной кислотностью желудочного сока. У некоторых больных хроническим гастритом с пониженной кислотностью могут вообще притупляться вкусовые ощущения. У женщин во время беременности вкус может извращаться. Резко меняются вкусовые ощущения и при некоторых психических заболеваниях.
Важно установить также особенности жевания — хорошо ли больной прожевывает пищу, а если нет, то почему (плохо прожеванная пища может способствовать развитию гастритов).
Для диагностики заболеваний пищевода необходимо выявить нарушения акта глотания (дисфагия). Затрудненное, болезненное прохождение пищи по пищеводу может наблюдаться при его раке, рубцевании после ожогов, при спазмах, стенозах и т. п. При органической дисфагии отмечается постепенное нарушение прохождения по пищеводу вначале твердой, затем жидкой пищи. При функциональной дисфагии характерно нарушение акта проглатывания жидкой пищи и воды, а твердая пища проходит свободно.
При наличии изжоги (ощущение жжения в нижней трети грудины или в эпигастрии) необходимо выяснить ее интенсивность, длительность, частоту появления, связь с приемом пищи (какой), факторы, облегчающие или полностью устраняющие ее (прием соды, теплого молока и т. д.). Изжога — наиболее частый и неприятный спутник язвенной болезни, гиперацидного гастрита, сопровождающихся повышенной кислотностью и регургитацией (заброс) кислого желудочного содержимого в пищевод.
Определенную роль в диагностике ряда заболеваний играет выявление особенностей отрыжки. Отрыжка может быть воздухом (аэрофагия) при заглатывании его с пищей, кислым, съеденной пищей, тухлым яйцом и т. д. Необходимо выяснить ее частоту и продолжительность, связь с приемом и характером пищи. Отрыжка пищей, кислым отмечается при язвенной болезни, хронических гастритах с повышенной кислотностью. Отрыжка горьким указывает на забрасывание желчи из 12-перстной кишки в желудок, что бывает при анацидном гастрите, зиянии привратника, при заболеваниях печени и желчных путей. Отрыжка тухлым яйцом возникает в результате гниения белковой пищи и образования сероводорода при стенозе привратника, атонии желудка, хроническом гастрите. Отрыжка с каловым запахом встречается при свищах между желудком и поперечно-ободочной кишкой.
При жалобе больного на тошноту (своеобразное тягостное чувство в подложечной области) необходимо выяснить ее частоту, продолжительность, зависимость от приема и характера пищи. Следует также установить, не сопровождается ли она рвотой и болями в животе. Иногда тошнота не связана с приемом пищи и возникает при тряской езде, работе в наклонном положении и т. д. Она, как правило, предшествует рвоте, однако может быть и без нее. В случае заболевания желудка тошнота чаще встречается при его сниженной секреторной способности, опущении, при гастритах, раке желудка, реже — при язвенной болезни.
Тошнота может сопровождаться бледностью лица, слюнотечением, головокружением, снижением артериального давления, общей слабостью, иногда предобморочным состоянием. Этот симптом не всегда связан с заболеваниями желудка и встречается также при гипертонических кризах, токсикозе беременных, заболеваниях почек с недостаточностью их функции, при хронических воспалительных заболеваниях желчных путей. Иногда у здоровых людей тошнота может быть реакцией на неприятные запахи, даже на воспоминание о них.
Рвота (усиленное выбрасывание через рот содержимого желудочно-кишечного тракта) является одной из частых жалоб и может встречаться при различных заболеваниях желудка (при гастритах, язвенной болезни, стенозе привратника или длительном спазме его, при раке желудка, приеме недоброкачественной пищи и т. д.). Необходимо выяснить, когда возникает рвота (натощак, в связи с приемом пищи или нет, сразу же после приема пищи или через определенный срок, на высоте болей либо нет), предшествует ли ей тошнота и слюнотечение. Следует также установить количество (обильное, незначительное) и характер рвотных масс (пищей, съеденной недавно или накануне; желчью; кровью — алой или темной, в виде кофейной гущи). Рвота неврогенного характера возникает внезапно, без тошноты.
Рвота натощак с большим количеством слизи наблюдается при хроническом гастрите; через 10—15 мин после еды — при язве и раке кардиального отдела желудка и остром гастрите; через 2—3 ч — при локализации патологического процесса в теле желудка; через 4—6 ч после приема пищи — при язве привратника и 12-перстной кишки, при язвенной болезни — обычно на высоте болей (нередко купирует их, поэтому некоторые больные сами искусственно вызывают рвоту; рвота же при заболеваниях желчных путей, печени, поджелудочной железы чаще не только не приносит облегчения, но усиливает боли). Рвота пищей, съеденной накануне, характерна для стеноза привратника, атонии желудка; кофейной гущей — при желудочном кровотечении. Вкус рвотных масс обычно кислый, при примеси жёлчи — горький. Запах их чаще кисловатый, гнилостный (при процессах гниения в желудке) или зловонный (при каловом свище между желудком и поперечно-ободочной кишкой).
Следует помнить, что рвота при заболеваниях органов брюшной полости во многих случаях рефлекторная по происхождению и не всегда связана с патологией желудка. Она может наблюдаться при желчно-каменной болезни, холецистите, остром аппендиците, перитоните (воспаление брюшины) и других заболеваниях, а также при приеме некоторых лекарственных средств. Рвота может быть обусловлена интоксикацией при уремии, токсикозе беременных или поражением центральной нервной системы при опухолях головного мозга, менингоэнцефалитах и т. д. Нередко ока возникает при гипертонических кризах (резкое повышение артериального давления крови).
Боли в животе занимают ведущее место среди симптомов заболеваний органов пищеварения. Необходимо изучить их локализацию (в подложечной области, правом или левом подреберье, в подвздошных, пупочной и поясничной областях и т. д.), иррадиацию (в спину, плечо, лопатку, за грудину, в левое подреберье, пах, ногу и т. д.), характер (острые коликообразные, тупые, ноющие, жгучие, режущие, опоясывающие), продолжительность (приступообразные, постоянные, периодические); сезонность (весной или осенью), интенсивность, связь с физическим напряжением (ходьбой, тряской во время езды, подъемом тяжести), с волнением, актом дефекации, с приемом пищи (натощак, т. е. голодные боли; ночные; через какое время после приема пищи: ранние боли возникают через 0, 5—1 ч, поздние — через 1,5—2 ч после еды), ее качеством (грубая, острая, сладкая, соленая) и консистенцией. Следует также выяснить, уменьшаются ли боли после рвоты, приема соды, спазмолитических средств, согревания. В случае поражения того или иного органа брюшной полости возникающая при этом боль имеет свою особенность. При язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки характерна периодичность, сезонность (обострение весной и осенью) появления болей, определенная связь их с приемом пищи — голодные, ранние (язвенная болезнь желудка) или поздние (язвенная болезнь 12-перстной кишки), а также ночные боли. От места расположения язвы зависит локализация болей, их характер, иррадиация. Так, боли при язве желудка локализуются в верхней части подложечной области, несколько левее средней линии, а при язвах 12-перстной кишки — несколько правее ее, они ограниченные. Боли при язвах малой кривизны желудка тупые, постоянные, не иррадиируют, менее интенсивные. При язвах пилорических и в 12-перстной кишке боли приступообразные, иррадиируют в спину, грудную клетку, подреберье.
Постоянные ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после приема пищи, могут наблюдаться при обострениях хронического гастрита, раке желудка.
Спастические боли чаще всего встречаются при острых воспалительных процессах толстого кишечника (колит) или сочетанных заболеваниях тонкого (энтериты) и толстого (энтероколиты). При заболеваниях желчных путей боли обычно иррадиируют вверх вправо и кзади, в правое плечо и лопатку, реже — влево, в область сердца. Жёлчно-каменной болезни свойственна интенсивность, продолжительность, приступообразность болевого синдрома и возникновение желтушности кожи или субиктеричности склер.
Боли, связанные с заболеваниями поджелудочной железы, локализуются в левой части эпигастральной области. Они часто носят опоясывающий характер и иррадиируют в левую реберную дугу, область сердца, левое плечо, в поясницу. Для острого панкреатита, особенно панкреонекроза, характерны интенсивные боли, для хронического — тупые. Боли в области селезенки (чувство тяжести, распирания в левом подреберье) связаны с быстрым увеличением (при венозном полнокровии) либо с инфарктом ее. Чувство давления и тяжести, возникающее после приема пищи в подложечной области, характерно для гастритов, по всему животу — для колитов.
Ощущение распирания и тяжести в животе часто сопровождается распространенным или ограниченным вздутием живота (метеоризм). Это состояние тяжело переносится больными. Оно обычно бывает при заболеваниях кишечника и связано с нарушением отхождения газов. Метеоризм может наблюдаться и при циррозах печени, недостаточности кровообращения вследствие нарушения портального кровообращения и ухудшения всасывания газов из кишок.
Ощущение переливания и урчания в животе встречается чаще всего при острых и хронических воспалительных заболеваниях тонкого и толстого кишечника, в результате плохого всасывания жидкого содержимого в тонком кишечнике и поступления его в толстый с одновременным скоплением газов.
При расспросе следует также обратить внимание на стул и акт дефекации. Необходимо выяснить, свободно или затруднено у больного отхождение кала, не бывает ли ложных позывов (тенезмы) к акту дефекации, выпадения прямой кишки, зуда в заднем проходе (это возможно при глистной инвазии и геморрое), геморроидальных узлов и кровотечения из них. Уточняют характер стула (регулярный или нерегулярный).
Запоры (отсутствие стула в течение суток и более) наблюдаются при атонии или спазме толстого кишечника, что может быть в случаях хронического колита, употребления в пищу легко усвояемых, бедных клетчаткой продуктов, при механическом препятствии в кишечнике для продвижения пищи (при опухолях кишечника или других органов брюшной полости).
Если больной страдает поносами, выясняют их частоту в течение суток, связь с приемом пищи и с ее характером. Поносы могут наблюдаться при нарушении секреторной функции желудка, поджелудочной железы, при колитах, энтеритах, отравлениях и т. д.
По форме кал бывает оформленный, колбасовидный, лентовидный, «овечий», по консистенции — кашицеобразный, жидкий, пенистый, водянистый, в виде рисового отвара и т. д. Он может содержать примеси слизи, крови, гноя, глистов, остатков непереваренной пищи. Цвет его в зависимости от этого может быть коричневый, темный, глинистый, черный (дегтеобразный). В норме кал имеет коричневый цвет, обусловленный наличием стеркобилина. Ахолический пенистый кал наблюдается при непоступлении в кишечник жёлчи. Чёрный дегтеобразный кал бывает в случае кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, раке. Однако тёмным он может быть и из-за приёма определённых пищевых продуктов (черника, вишня, кровяная колбаса, печень и др.), лекарственных средств (викалин, соль висмута, гематоген, карболен и др.). Наличие алой крови в кале свидетельствует о кровотечении из дистальных отделов кишечника и бывает при дизентерии, язвенном колите, геморрое, трещине, при раке прямой кишки и т. д. В случае воспаления дистальных отделов толстого кишечника, кроме алой крови, в кале могут быть примеси слизи.
Запах кала обусловлен образованием скатола вследствие разложения белка и летучих жирных кислот. Ахолический кал имеет запах прогорклого масла. Кислый запах кал приобретает при бродильной диспепсии, гнилостный, зловонный — при дизентерии, раке сигмовидной и прямой кишок и др.
Расспрос по системе мочеотделения.
При заболевании почек возникают боли в поясничной области или в животе, наступают расстройства мочеиспускания — оно становится болезненным, учащенным, цвет мочи изменяется, количество ее уменьшается (в отдельных случаях выделение вообще прекращается), развиваются головные боли, головокружения, отеки. В таких случаях необходимо уточнить локализацию (поясница, крестец, над лобком) и иррадиацию (в ногу, половые органы) болей, их характер (острые, ноющие, тупые), продолжительность (постоянные, периодические, приступообразные, смешанные), при каких условиях появляются (ходьба, физическое напряжение, тряска, езда и т. д.), сопровождаются ли они дизурическими расстройствами, рвотой, повышением температуры. Следует также уточнить характер мочеиспускания (произвольное или непроизвольное), его частоту (особенно в ночное время), сопровождается ли оно резями, жжением (в начале, в конце), выяснить количество мочи за сутки, ее цвет (обычный, темный, цвет пива, мясных помоев и т. д.), бывают ли анурия, отхождение крови сгустками.
Боли в поясничной области или животе чаще возникают при микробно-воспалительных поражениях почек и почечных лоханок (пиелонефрит), мочекаменной болезни, при аномалии почек и др. Так, при пиелонефрите боль тупая, реже — острая, часто в одной половине поясницы, бывает и двусторонняя (ввиду растяжения почечной капсулы вследствие воспалительного набухания паренхимы почек или растяжения почечной лоханки мочой, воспалительным экссудатом). При воспалении мочевого пузыря (цистит) и туберкулезе мочевой системы ощущается тупая и острая боль в нижней части живота, выше лобка или в области промежности. При воспалении мочеиспускательного канала боль возникает при мочеиспускании, вызывая ощущение жжения. При мочекаменной болезни боль схваткообразная, острая, локализуется в соответствующей половине поясницы, иррадиирует в низ живота, к мочевому пузырю, в мочеиспускательный канал, промежность, иногда в бедро.
Учащенное, болезненное мочеиспускание (дизурия) встречается часто, преимущественно при микробно-воспалительных процессах мочевой системы. В случае значительного повышения суточного диуреза (полиурия) могут возникать также частые позывы на мочеиспускание (поллакиурия) и днем, и ночью. Это возможно при рассасывании отеков, сахарном и несахарном диабете.
Уменьшение выделения мочи за сутки (менее 500 мл) носит название олигурии. Олигурия может быть внепочечная (при ограниченном употреблении жидкости, усиленном потоотделении в жарком климате, сильной рвоте, поносе, при декомпенсации у сердечных больных) и почечная (при остром нефрите, отравлении сулемой и др.).
Головная боль, головокружение, боли в области сердца часто наблюдаются при остром и хроническом гломерулонефрите. Это может сопровождаться повышением артериального давления крови (стойкое и значительное повышение последнего иногда приводит к нарушению зрения, вследствие поражения сосудов глазного дна), бессонницей, вялостью, недомоганием (вследствие кратковременных спазмов сосудов головного мозга, отека тканей мозга, интоксикации).
Отеки характерны также для больных острым и хроническим гломерулонефритом. В первые дни болезни они обычно проявляются в припухлости век (чаще по утрам), затем распространяются на руки, туловище, ноги, нередко достигая значительных размеров. Жидкость скапливается в плевральной и брюшной полостях, в сердечной сумке.
Зуд кожи, неприятный запах изо рта, понос могут быть проявлением почечной недостаточности и нарушения азотовыделительной функции почек.

Расспрос по нервной системе.
При расспросе больного следует обратить внимание на его сон (нормальный, бессонница, тревожный, сновидения, кошмары, сонливость днем), настроение (ровное, спокойное, неустойчивое, возбужденное, подавленное, повышенная раздражительность, вспыльчивость), общительность (взаимоотношения на работе, в семье), головные боли (локализация, характер, частота, интенсивность, продолжительность, причина появления, сопровождаются ли они рвотой, обмороками, головокружением, частота последнего и причина — при резком изменении положения тела, ходьбе), шум в голове.
Головные боли (в области затылка), головокружение наблюдаются при повышенном артериальном давлении (часто сопровождаются мельканием «мушек» перед глазами) или при малокровии, склерозе сосудов головного мозга (часто сопровождаются шумом в голове, ушах), или при сотрясении головного мозга, неврастении (заболевание нервной системы) и др.


Расспрос по органам чувств.
Обращают внимание на зрение (нормальное, пониженное, близорукость или дальнозоркость, нет ли мелькания мушек перед глазами), слух (не ослаблен ли, глухота, шум в ушах, гноетечение из ушей), обоняние (нормальное, обострено, понижено, отсутствует), вкус (его изменения).




История заболевания.
Полученная при расспросе больного информация дает представление о состоянии его здоровья лишь на данный момент и не позволяет судить о динамике заболевания, т. е. о его развитии. Однако знание истории заболевания имеет существенное значение, поскольку помогает в постановке правильного диагноза. Ведь существует немало болезней, имеющих специфическое, им одним свойственное начало и характеризующихся определенной последовательностью появления симптомов, а также периодичностью обострений. Кроме того, знание особенностей развития заболевания дает возможность прогнозировать его дальнейшее течение и индивидуализировать лечение.
Историю развития того или иного заболевания выясняют от момента его появления до опроса. При этом со слов пациента узнают, с какого времени он считает себя больным, что, по его мнению, послужило причиной болезни, какова последовательность возникновения симптомов заболевания, частота его обострений, эффективность применявшегося ранее лечения, когда наступило ухудшение состояния и по какой причине. Полученные данные следует тщательно критически проанализировать.
Следует помнить, что не всегда мнение больного относительно времени появления заболевания совпадает с истинным его началом. Например, пациент считает, что болен в течение 3 лет, с того момента, когда у него была выявлена язвенная болезнь желудка. При тщательном же расспросе выясняется, что боли в животе, характерные для язвенной болезни, беспокоят больного в течение 6 лет, но он ранее не обращался за медицинской помощью.
Иногда больной не придает должного значения тем или иным признакам болезни и неправильно оценивает ее давность. К примеру, пациент считает, что первым признаком сердечной недостаточности у него явились отеки, а на самом деле — одышка при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице, которая отмечалась задолго до появления отеков, но он не обратил на нее внимания.
Другой пример. Во время медицинского осмотра больной узнает, что у него значительно повышено артериальное давление. При обследовании выявляется гипертоническая болезнь в далеко зашедшей стадии. При расспросе оказывается, что головные боли в области затылка, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами беспокоили его в течение нескольких лет.
Подобных примеров можно привести много, и все они свидетельствуют о том, что врач должен тщательно изучать историю развития болезни, поскольку это один из ведущих методов клинического обследования.


История жизни.
Важное значение придается и истории жизни, поскольку она дает возможность выявить ряд индивидуальных особенностей больного (как приобретенных, так и наследственных), условия его труда и быта, вредные привычки, перенесенные заболевания и т. д. Такие подробности зачастую играют решающую роль в постановке диагноза.
Историю жизни больного также выясняют в определенной последовательности: вначале изучают особенности его детства, затем юношеских лет и зрелого возраста. При этом обращают внимание на его физическое развитие в детские и юношеские годы (отставал ли от сверстников или опережал их), на условия быта и питания (недостаточность или чрезмерность, режим его, на пристрастие к определенным блюдам — соленые, острые, мясные и др.) в каждом возрастном периоде, в годы учебы, в период трудовой деятельности (у мужчин во время службы в армии). Особое внимание уделяют работающим во вредных условиях (химические факторы, перегревание или переохлаждение, вибрация, запыленность и т. д.), поскольку существует ряд профессиональных заболеваний. Кроме того, в хронологическом порядке записывают перенесенные заболевания, операции, ранения, контузии, их последствия, выясняют, болел ли пациент туберкулезом, венерическими заболеваниями, болезнью Боткина, малярией и др.
Нередко заболевание, по поводу которого больной обратился к врачу, может быть следствием или осложнением ранее перенесенной болезни. Например, следствием перенесенной в детстве скарлатины может явиться заболевание почек. Частые повторные ангины могут способствовать развитию ревматизма, пневмонии могут вызвать абсцесс легкого, венерические заболевания — изменения внутренних органов. После перенесенного туберкулеза могут оставаться изменения в легких, в костном аппарате, в лимфоузлах (свищ, рубцы, спаянность с кожей). Болезнь Боткина может способствовать функциональному или морфологическому изменению печени. После перенесенной малярии долгие годы может быть увеличена печень.
При ранениях в голову, контузиях нередко изменяется психика человека, его восприятие ощущений, появляются своеобразные болезненные симптомы. Ранения внутренних органов брюшной полости, операции могут приводить к спаечным процессам и нарушению функции желудочно-кишечного тракта.
Выявляют также вредные привычки (если таковые имеются): курение (с каких лет начал курить, сколько сигарет или папирос в день); употребление спиртных напитков (как часто, какие именно, в каком количестве); злоупотребление кофе и другими возбуждающими напитками; наркоманию (употребление наркотических средств при отсутствии показаний к их назначению).
Известно, что курение приводит к нарушению функции бронхов, способствует их воспалению, провоцирует приступы стенокардии, является одним из основных факторов возникновения и развития ишемической (коронарной) болезни сердца.
Алкоголь разрушает нервную систему, изменяет функции жизненно важных органов, особенно печени. Пагубное действие алкоголя наиболее сильно проявляется при употреблении его в молодом возрасте. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, патологический процесс, как правило, протекает тяжелее.
Чрезмерное употребление кофе резко возбуждает центральную нервную систему, регулирующую жизнедеятельность организма. Особенно опасно оно для лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Наркомания ведет к нарушению всех обменных процессов в организме, к резкому изменению психики. Лица, употребляющие наркотики, отличаются неустойчивостью настроения, могут предъявлять различные необоснованные жалобы.
Далее выясняют состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Наследственная предрасположенность играет в ряде случаев немаловажную роль в диагностике заболеваний. Например, у детей, родившихся от больных родителей, зачастую возникают те же заболевания.
Выясняют также переносимость пациентом лекарственных средств, переливания крови и кровезаменителей (какие именно лекарства не переносит, если он знает об этом; в чем выражается непереносимость; были ли аллергические реакции на пищевые продукты — землянику, цитрусовые и др.).
При заболевании той или иной системы особое внимание следует уделить факторам, которые могут быть непосредственно с ним связаны.
При расспросе пациентов с заболеваниями органов дыхания надо особенно тщательно выяснить, не было ли у них ранее легочных заболеваний, уточнить характер их течения, степень выздоровления (полное или неполное), наличие предрасположенности к ним в семье; установить, не было ли контакта с легочными больными (особенно касается туберкулеза), переохлаждения организма перед заболеванием. Устанавливают также условия быта, работы (связана ли работа с профессиональными вредностями — запыленностью, загазованностью, запахами бензина, ацетона и др.). Особое внимание обращается на курение.
При расспросе пациентов с заболеванием сердечнососудистой системы подробно выясняют, были ли у них ревматические заболевания в прошлом. При этом необходимо установить, действительно ли те болезненные состояния, на которые они указывают, были ревматическими (многие боли в суставах, возникающие время от времени, не должны расцениваться как проявление настоящего ревматизма, если нет других его симптомов).
Вместе с тем выясняют, были ли ранее какие-либо заболевания сердца, как они расценивались другими врачами (если больной об этом знает). Конечно, к данным, которые сообщает о диагнозах врачей сам больной, надо подходить с большой осторожностью. Больные, не знакомые с медицинской терминологией, могут неправильно их формулировать. Кроме того, при некоторых заболеваниях (например, злокачественные опухоли) больному не сообщают истинный диагноз.
При заболевании сердечно-сосудистой системы также важно знать, были ли у пациента ангины и как часто, имеются ли сердечно-сосудистые заболевания у ближайших родственников; связана ли его работа с психоэмоциональным напряжением, курит ли он.
У больного с заболеванием органов пищеварения следует выяснить, регулярно ли он принимает пищу, ее характер (острая, горячая), хорошо ли ее прожевывает, переносил ли голод, тяготы военных лет, употребляет ли алкоголь, и если да, то как часто и сколько, курит ли, принимал ли длительно лекарственные средства, перенес ли заболевания желудочно-кишечного тракта и хирургические вмешательства на органах брюшной полости, не угрожает ли ему профессиональное отравление, отмечается ли у него наследственная отягощенность (наличие заболеваний желудка, кишечника у родных).
При расспросе пациента с заболеванием почек важно установить, имелись ли предшествующие заболевания инфекционной этиологии (ангина, скарлатина, отит, острые респираторные заболевания, пневмонии и т. д.), нагноительные процессы в костях, легких, придаточных полостях носа и др. При этом прежде всего следует установить, не было ли у больного в прошлом заболевания почек и мочевыводящих путей, сопровождавшегося отеками, появлением кровянистой мочи, повышением артериального давления крови. Необходимо также установить, не угрожает ли больному профессиональное отравление сулемой, препаратами висмута, серебра, сульфаниламидами, Не было ли у него в прошлом аллергических реакций, не страдает ли он какими-то другими заболеваниями, при которых возможны поражения почек (коллагенозы, сахарный диабет и т. д.). При опросе рожавших женщин необходимо выяснить, как у них протекала беременность, не было ли нефропатии беременных.