ГЛАВА 10 ТАЗ И ПРОМЕЖНОСТЬ, PELVIS ET PERINEUM

Таз, pelvis, - это часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями, крестцом, копчиком и связками и содержит в себе конечные отделы желудочно-кишечного тракта, мочевых путей и половые органы. Выход таза закрыт расположенными в несколько слоев мягкими тканями, составляющими особую часть тела - промежность, perineum.

Большой таз образован сзади крестцом, с боков - крыльями подвздошных костей. Кости большого таза выстилает подвздошно-поясничная мышца, m. iliopsoas, которая выходит на бедро через lacuna musculorum и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Фасциальный футляр этой мышцы срастается с латеральным отделом паховой связки и arcus iliopectineus. В большом тазу, фактически являющемся продолжением полости живота, располагаются органы нижнего этажа брюшинной полости. В правой подвздошной ямке лежит слепая кишка с червеобразным отростком, в левой - сигмовидная кишка.

Место перехода большого таза в малый находится у пограничной линии, linea terminalis, которая ограничивает верхнее отверстие, или верхнюю апертуру таза, apertum pelvis superior. Нижняя апертура таза, apertum pelvis inferior, ограничена сзади копчиком, сбоку - крестцовобугорными связками, седалищными буграми, спереди - нижними ветвями лобковых костей и лобковым симфизом.

Стенки малого таза

Стенки малого таза ограничивают лобковые, подвздошные, седалищные кости, крестец и копчик. Лобковые кости впереди соединяются лобковым симфизом, symphysis pubica, укрепленным сверху верхней лобковой связкой, lig. pubicum superius, по нижнему краю - дугообразной связкой лобка, lig. arcuatum pubis. Крестец и подвздошные кости образуют подвздошно-крестцовый сустав, articulatio sacroiliaca.

Костные стенки дополняют две связки, идущие от крестца к седалищной ости - lig. sacrospinale и к седалищному бугру - lig. sacrotuberale. Связки замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия.

Строение тазовых костей у мужчин и женщин имеет различия: женский таз шире, имеет большие размеры нижней апертуры. Эти размеры обязательно учитываются в акушерской практике, так как от них в большой степени зависит нормальное течение родов (рис. 10.1).

В состав боковых стенок малого таза входят пристеночные мышцы: грушевидная, m. piriformis, и внутренняя запирательная, m. obturatorius internus (см. рис. 10.2).

М. piriformis начинается от передней поверхности крестца, латеральнее тазовых крестцовых отверстий, и выходит в ягодичную область через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные над- и подгрушевидное отверстия, foramen supra-

Рис. 10.1. Размеры женского таза:

I - diameter transversa 13,0-13,5 см; II - diameter obliqua 12,5 см; III - conjugata vera 11 см; IV - conjugata anatomica 11,5 см; V - conjugata diagonalis 12,5 см; VI - diameter recta 9,5 см; 1 - lig. interspinale; 2 - lig. flavum; 3 - art. sacroiliaca; 4 - foramen ischiadicum majus; 5 - lig. sacrospinale; 6 - foramen ischiadicum minus; 7 - canalis obturatorius; 8 - lig. sacrotuberale; 9 - symphysis; 10 - membrana obturatoria

Рис. 10.2. Боковая стенка таза:

1-os sacrum; 2 - foramen suprapiriforme; 3 - m. piriformis; 4 - foramen infrapiriforme; 5 - os coccygeus; 6-m. ischiococcygeus et lig. sacrospinal; 7 - foramen ischiadicum minus; 8 - lig. sacrotuberale; 9 - m. obturatorius internus; 10 - femur; 11 - symphysis ossis pubis; 12 - canalis obturatorius; 13 - spina iliaca anterior inferior; 14 - spina iliaca anterior superior

et infrapiriforme. Через надгрушевидное отверстие из полости малого таза в ягодичную область направляется верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок, через подгрушевидное - седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок и половой сосудисто-нервный пучок.

M. obturatorius internus начинается от внутренней поверхности переднебоковой стенки таза и запирательной мембраны. У верхнего края внутренней запирательной мышцы находится глубокое отверстие запирательного канала, через которое на передневнутреннюю поверхность бедра выходит из полости малого таза запирательный

сосудисто-нервный пучок. В ягодичную область мышца проходит через малое седалищное отверстие. Через это же отверстие из ягодичной области в седалищно-анальную (седалищно-прямокишечную) ямку проходит половой сосудисто-нервный пучок.

Мышцы и кости боковых стенок малого таза выстланы париетальной фасцией таза, fascia pelvis parietalis, частью fascia endopelvina, являющейся продолжением fascia endoabdominalis. Над внутренней запирательной мышцей эта фасция имеет название fascia obturatoria.

Дно полости малого таза образуют диафрагма таза, diaphragma pelvis, и частично мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale.

Диафрагма таза образована мышцей, поднимающей задний проход, m. levator ani, седалищно-копчиковой мышцей, m. ischiococcygeus (копчиковая мышца, m. coccygeus) и верхней и нижней фасциями диафрагмы таза, являющимися частью fascia endopelvina.

М. levator ani начинается от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости и от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, circus tendineus musculi levatoris ani, которая является утолщением fascia obturatoria. От этой же дуги париетальная фасция переходит на верхнюю и нижнюю поверхности m. levator ani в виде верхней и нижней фасций диафрагмы таза, fascia superior diaphragmatis pelvis и fascia inferior diaphragmatispelvis [Waldeyer] (см. рис. 10.3, 10.4).

Мышца, поднимающая задний проход, состоит из нескольких частей. Медиально и спереди это лобково-копчиковая мышца, m. pubococcygeus, латерально и сзади - подвздошно-копчиковая мышца, m. iliococcygeus. В свою очередь, в лобково-копчиковой мышце выделяют отдельные пучки мышечных волокон, имеющие собственные названия. Наиболее медиально располагается у мужчин лобково-простатическая мышца, m. puboprostaticus, у женщин - лобково-влагалищная мышца, m. pubovaginalis. Латеральнее лежат лобково-заднепроходная мышца, m. puboanalis, и лобково-прямокишечная мышца, m. puborectalis. Мышечные волокна лобково-заднепроходной мышцы, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывают стенку нижнего отдела прямой кишки, срастаясь с ее мышечной оболочкой, и в виде воронки спускаются в промежностный отдел, где соединяются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода, m. sphincter ani externus.

Лобково-прямокишечные мышцы в виде полукольца охватывают прямую кишку с боков и сзади. При их сокращении стенки прямой

Рис. 10.3. Мышцы дна таза сбоку:

1 - m. piriformis; 2 - m. ischiococcygeus; 3 - spina ischiadica; 4 - linea terminalis; 5 - m. obturatorius internus; 6 - m. levator ani; 7 - arcus tendineus m. levatoris ani; 8 - canalis obturatorius; 9 - urethra; 10 - crus penis; 11 - m. bulbocavernosus; 12 - fascia superior trigoni urogenitalis; 13 - membrana perinei; 14 - glandula bulbourethralis; 15 - m. transversus perinei superficialis; 16 - m. sphincter ani externus; 17 - rectum; 18 - m. levator ani sinister; 19 - m. rectococcygeus

кишки подтягиваются кпереди и кверху, играя важную роль в функции континенции - удержания кала и газов (рис. 10.5).

M. pubococcygeus и m. iliococcygeus сзади прикрепляются к заднепроходно-копчиковому телу, corpus anococcygeum (заднепроходно-копчиковой связке, lig. anococcygeum), и к копчику.

Переднемедиальные пучки m. levator ani не смыкаются, и между ними видна верхняя поверхность второй диафрагмы - мочеполовой, diaphragma urogenitale, состоящей из мембраны промежности, глубокой поперечной мышцы промежности и наружного сфинктера уретры.

Рис. 10.4. Дно таза сверху:

1 - os sacrum; 2 - lig. sacrotuberale; 3 - m. ischiococcygeus; 4 - m. rectococygeus; 5 - m. levator ani (m. iliococcygeus); 6 - spina ischiadica; 7 - fascia obturatoria; 8 - arcus tendineus m. levatoris ani; 9 - canalis obturatorius; 10 - m. levator ani (m. pubococcygeus); 11 - ramus superior ossis pubis; 12 - symphysis pubica; 13 - diaphragma urogenitale (fascia superior); 14 - urethra; 15 - rectum; 16 - m. sacrococcygeus anterior; 17 - lig. sacrococcygeum anterior

Рис. 10.5. Лобково-ректальная мышца:

1 - sacrum; 2 - rectum; 3 - os coccygis; 4 - m. puborectalis; 5 - canalis analis

Мочеполовая диафрагма располагается в углу между нижними ветвями лобковых костей (подробнее о ней см. в разделе «Топография промежности»).

Деление полости малого таза на этажи

Полость малого таза делят на три отдела (этажа): верхний - брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний - подбрюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний - подкожный, или промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. perineale (рис. 10.6).

Это деление проводят по отношению к m. levator ani: ниже нее располагается подкожный этаж, сразу над ней - подбрюшинный, и еще выше - брюшинный. В состав брюшинного этажа входят участки стенок таза и органов, покрытые брюшиной.

Брюшинный отдел таза, cavum pelvis peritoneale

В мужском тазу (см. рис. 10.7) брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично - боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует околопузырные ямки, fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa. Наполненный мочевой пузырь отодвигает брюшину кверху, сглаживая складку.

Это дает возможность пунктировать мочевой пузырь и осуществлять внебрюшинный доступ через переднюю стенку живота.

Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, glandulae vesiculosae (семенных пузырьков, vesiculae seminalis, PNA), и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesical. Дно углубления в подбрюшинном этаже фиксировано к центру промежности прямокишечно-простатической фасцией, fascia rectoprostatica [Denonvillier] (прямокишечно-пузырная перегородка, septum rectovesicale), или брюшинно-промежностным апоневрозом Денонвиллье-Салищева. Эта фасция отделяет прямую кишку от мочеполовых органов.

По бокам excavatio rectovesicalis ограничено складками брюшины, покрывающей m. rectovesicalis. Между прямой кишкой и этими складками образуются глубокие fossae pararectaks. От excavatio rectovesicalis

Рис. 10.6. Деление женского таза на этажи:

I - брюшинный этаж; II - подбрюшинный этаж; III - промежностный этаж. 1 - peritoneum viscerale; 2 - uterus; 3 - fascia visceralis; 4 - peritoneum parietale; 5 - fascia parietalis; 6 -m. obturatorius internus; 7 - arcus tendineus m. levatoris ani; 8 - a. iliaca interna; 9 - m. levator ani; 10 - ureter; 11 - fascia obturatoria; 12 - fascia inferior diaphragmae pelvis; 13 - tuber ischiadicum; 14 - tela subcutanea; 15 - fossa ischioanale; 16 - membrana perinei; 17 - fascia superior diaphragmae pelvis

брюшина переходит на переднюю стенку ампулы прямой кишки, покрывая сначала (внизу) лишь ее узкий участок. По направлению кверху брюшина все больше заходит на боковые стенки прямой кишки, на уровне III крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовым отделом сигмовидной кишки.

Поскольку прямокишечно-пузырное углубление является самым низким участком брюшинной полости, в нем может скапливаться экссудат при остром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах паренхиматозных органов. Выпот, ограничиваясь спайками, может образовывать гнойники, изолированные от свободной брюшинной полости.

Рис. 10.7. Ход брюшины в мужском тазу:

1 - mesocolon sigmoideum; 2 - rectum; 3 - excavatio rectovesicalis; 4 - vesica urinaria; 5 - plica transversalis peritonei; 6 - ileum; 7 - omentum majus

В этом случае при пальцевом ректальном исследовании определяется резко болезненное выпячивание слизистой оболочки прямой кишки (симптом Блумера).

В женском тазу брюшина также переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки. После этого она переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina (рис. 10.8, 10.9).

Затем брюшина покрывает переднюю стенку матки выше шейки, дно, тело и шейку матки сзади, спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя

Рис. 10.8. Ход брюшины в женском тазу на сагиттальном срезе:

1 - orificium vaginae; 2 - urethra; 3 - corpus clitoridis; 4 - symphysis ossium pubis; 5 - vesica urinaria; 6 - tuba uterina; 7 - ovarium; 8 - rectum; 9 - uterus; 10 - excavatio rectouterina; 11 - fornix vaginae posterior; 12 - fornix vaginae anterior

глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа [Douglas]).

Благодаря тому что в пространстве Дугласа брюшина прилежит к заднему своду влагалища, через него можно пальпаторно определять позадиматочные скопления (кровь, гной, асцитическую жидкость и т. д.) в брюшинной полости. Боль при влагалищном исследовании свидетельствует о наличии пельвиоперитонита.

Рис. 10.9. Ход брюшины малого таза (вид сверху):

1 - m. psoas major; 2 - v. cava inferior; 3 - a. iliaca communis dextra; 4 - а., v. ovaricae; 5 - ureter; 6 - lig. suspensorium ovarii; 7 - fimbriae tubae; 8 - ovarium; 9 - tuba uterina; 10 - fundus uteri; 11 - vesica urinaria; 12 - peritoneum parietale; 13 - m. rectus abdominis; 14 - m. pyramidalis; 15 - plica umbilicalis media; 16 - apex vesicae; 17 - plica umbilicalis medialis; 18 - excavatio vesicouterina; 19 - lig. teres uteri; 20 - v. iliaca externa; 21 - a. iliaca externa; 22 - plica rectouterina; 23 - excavatio rectouterina; 24 - rectum; 25 - colon sigmoideum; 26 - aorta abdominalis

Через задний свод влагалища производят пункцию (прокол иглой) прямокишечно-маточного углубления, что помогает уточнить диагноз.

Далее ход брюшины и ее отношение к прямой кишке в мужском и женском тазу совпадают. От самой нижней точки прямокишеч-

но-маточного углубления к центру промежности в подбрюшинном этаже во фронтальной плоскости идет прямокишечно-влагалищная фасция, fascia rectovaginal [Denonvillier] (прямокишечно-влагалищная перегородка, septum rectovaginale, или брюшинно-промежностный апоневроз Денонвиллье-Салищева). У женщин в брюшинном этаже полости малого таза помещаются также придатки матки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки.

На париетальной брюшине заднебоковой стенки малого таза выделяют яичниковую ямку, fossa ovarica, ограниченную сверху linea terminalis и наружными подвздошными сосудами, сзади и медиально - внутренними подвздошными сосудами. Передней границей служит линия тазового прикрепления широкой связки матки. Этот треугольник (ямка) является внутренним ориентиром для мочеточника (лежит ближе к задней границе) и яичниковой артерии, лежащей более медиально и кпереди.

Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено складками брюшины - plicae rectouterinae [Douglas], которые продолжаются до передней поверхности крестца. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, m. et lig. rectouterinum, играющие важную роль в фиксации матки. Прямокишечно-маточные складки ограничивают латерально глубокие околопрямокишечные ямки.

Подбрюшинный отдел таза, cavum pelvis subperitoneal

Подбрюшинный этаж, как ясно из названия, располагается ниже париетальной брюшины, переходящей со стенок таза на органы, и выше диафрагмы таза (см. рис. 10.6). Соответственно, верхней стенкой является брюшина, нижней - верхняя фасция диафрагмы таза, передней, задней и боковыми - париетальная фасция, покрывающая стенки малого таза. В подбрюшинном этаже располагаются участки органов, не покрытые брюшиной, мочеточники, сосуды, нервы, лимфатические узлы и окружающая их жировая клетчатка.

Фасции этого отдела таза являются продолжением fascia endopelvina и разделяются на париетальную и висцеральную фасции.

Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает сзади переднюю поверхность крестца и называется здесь предкрестцовой, fascia presacralis, по бокам - пристеночные мышцы: m. piriformis, m. obturatorius internus, имея соответствующие названия ( fascia obturatoria, fascia m. piriformis), спереди - заднюю поверхность

симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу - верхнюю поверхность m. levator ani.

Как уже говорилось выше, париетальная фасция таза на границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, утолщаясь, образует сухожильную дугу (акт tendineus musculi levatoris ani), от которой берет начало m. levator ani. У дуги боковая часть париетальной фасции дает отроги, покрывающие эту мышцу сверху и снизу, соответственно, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза. Медиальные отделы верхней фасции диафрагмы таза у боковых стенок органов (простаты у мужчин, влагалища у женщин, а также у прямой кишки) переходят в висцеральную фасцию этих органов. Уплотненная граница между париетальной и висцеральной фасциями, идущая в сагиттальном направлении, называется сухожильной дугой фасции таза, tendineus fasciae pelvis.

Париетальная и висцеральная фасции таза образуют группу клетчаточных пространств малого таза, среди которых выделяют висцеральные и париетальные клетчаточные пространства.

Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели между стенкой органа и висцеральной фасцией, содержат более или менее выраженный слой жировой клетчатки и проходящие к органу сосуды и нервы. Соответственно органу, который окружает висцеральная фасция, выделяются околопузырное, околопростатическое, околовлагалищное, околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства. Наиболее хорошо выражена висцеральная фасция простаты и прямой кишки, поэтому ее называют капсулой соответствующего органа.

Органы малого таза занимают срединное положение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяют слои клетчатки париетальных пространств.

Париетальные пространства располагаются между частями париетальной фасции и висцеральной фасцией органов.

Париетальных клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре: позадилобковое (предпузырное), два латеральных и предкрестцовое (позадипрямокишечное). У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточное пространство.

Все они имеют практическое значение как места возможного возникновения и локализации гнойно-воспалительных процессов малого таза.

Прямая кишка с ее фасцией и предкрестцовое пространство отделены от остальных пространств идущей во фронтальной плос-

кости фасцией Денонвиллье-Салищева (у мужчин она называется прямокишечно-простатической фасцией, fascia rectoprostatica, у женщин - прямокишечно-влагалищной фасцией, fascia rectovaginal). Эта фасция (перегородка) своими латеральными краями частично вплетается в висцеральную фасцию прямой кишки, частично соединяется с фасциальным футляром внутренних подвздошных сосудов, и вместе с ним прикрепляется к париетальной (предкрестцовой) фасции около крестцово-подвздошного сочленения (рис. 10.10, 10.11).

Рис. 10.10. Клетчаточные пространства женского таза на горизонтальном срезе (схема):

1 - spatium lateralis pelvis; 2 - spatium retropubicum (prevesicalis); 3 - a. umbilicalis (pars obliterans); 4 - spatium paravesicale; 5 - vesica urinaria; 6 - symphysis; 7 - fascia diaphragmatica urogenitalis superior; 8 - fascia parietalis pelvis; 9 - m. obturatorius internus; 10 - fascia visceralis vesicalis; 11 - боковая фасциальная заслонка от висцеральной фасции мочевого пузыря; 12 - canalis obturatorius; 13 - fascia visceralis cervicis uteri et vaginae; 14 - vagina; 15 - fascia rectovaginalis Денонвиллье-Салищева; 16 - a., v. iliaca interna; 17 - fascia visceralis recti; 18 - spatium pararectalis; 19 - rectum; 20 - sacrum; 21 - spatium presacralis (retrorectalis); 22 - m. piriformis

Рис. 10.11. Клетчаточные пространства малого таза на сагиттальном срезе: 1 - fascia superficialis; 2 - tela subcutanea; 3 - m. rectus abdominis; 4 - fascia transversalis; 5 - fascia vesicoumbilicalis; 6 - peritoneum parietale; 7 - spatium retropubicum; 8 - symphysis; 9 - fascia visceralis vesicae urinariae; 10 - clitor; 11 - diaphragma urogenitale; 12 - orificium externae urethrae; 13 - vagina; 14 - membrana perinei; 15 - centrum tendineum perinei; 16 - anus; 17 - fascia rectovaginalis [Denonvillier]; 18 - fascia visceralis vaginae et uteri; 19 - m. levator ani; 20 - fornix vaginae posterior; 21 - fascia presacralis; 22 - spatium presacralis; 23 - fascia visceralis recti; 24 - excavatio rectouterina

Позадилобковое (предпузырное)

клетчаточное пространство, spatium retropubicum

Это пространство часто называют предпузырным (spatium prevesicale) или пространством Ретциуса [Retzius].

В соответствии с общим положением это пространство располагается между париетальной фасцией и висцеральной фасцией мочевого пузыря.

Задней стенкой этого пространства является передний листок висцеральной фасции мочевого пузыря, который, соединяясь у передневерхней поверхности пузыря с верхним отделом фасции, образует дупликатуру треугольной формы, поднимающуюся до пупка. Эта часть фасции называется fascia vesicoumbilicalis. По бокам ее ограничивают фасциальные футляры облитерированной части пупочных артерий. На задней стороне передней стенки живота над этими артериями образуются брюшинные plicae umbilicales mediales, рассмотренные в предыдущей главе.

Передней стенкой является париетальная фасция: ниже пупка это поперечная фасция живота, переходящая книзу в фасцию, покрывающую заднюю поверхность лобковых костей.

Боковые стенки образованы так называемыми боковыми заслонками - местом прикрепления фасции пупочных артерий к париетальной фасции боковой стенки таза. Как правило, эти заслонки прикрепляются позади запирательного отверстия, но кпереди от глубокого кольца пахового канала, так что запирательный канал открывается в позадилобковое пространство, а паховый канал - в боковое. Боковые заслонки отделяют позадилобковое пространство от боковых пространств.

Нижней стенкой позадилобкового пространства, как и всего подбрюшинного этажа, являются диафрагма таза и частично верхняя поверхность мочеполовой диафрагмы, там, где не смыкаются медиальные пучки m. levator ani.

По нижней стенке пространства проходят мышечно-фиброзные связки: лобково-пузырные, ligg. pubovesicalia, а у мужчин и лобковопростатические, ligg. puboprostaticum.

Содержимым позадилобкового пространства являются жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и нижние мочепузырные артерии.

При повреждении костей и мочевого пузыря в позадилобковом пространстве скапливаются кровь и моча, результатом чего является развитие тяжелых флегмон. Несвоевременное вскрытие и дренирование флегмоны позадилобкового пространства могут привести к распространению процесса на бедро через запирательный канал, в боковые париетальные пространства, под кожу передней стенки живота в области пупка. В этой же области описаны случаи прорыва гноя в брюшинную полость.

Позадипузырное клетчаточное пространство, spatium retrovesical

Передней стенкой этого пространства, которое описывается только у мужчин, являются подбрюшинная часть задней стенки мочевого пузыря и простата, заключенные в собственные висцеральные фасции.

Задней стенкой является фасция Денонвиллье-Салищева (fascia rectoprostatica), о которой сказано выше.

С боков оно ограничено имеющими фиброзно-мышечное строение прямокишечно-пузырными мышцами, mm. rectovesicales.

Дно позадипузырного пространства составляют медиальные отделы диафрагмы таза.

Верхней стенкой является париетальная брюшина прямокишечнопузырного углубления.

Пространство содержит конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные железы (пузырьки), рыхлую клетчатку и заднюю часть предстательного венозного сплетения.

Гнойно-воспалительные процессы могут распространяться из позадипузырного клетчаточного пространства в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в боковое и затем забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников.

Предкрестцовое (позадипрямокишечное) клетчаточное пространство, spatium retrorectale

Передней стенкой этого пространства является висцеральная фасция прямой кишки (капсула Амюсса).

Заднюю стенку образуют предкрестцовая фасция и крестец.

Боковыми стенками, отграничивающими предкрестцовое пространство от боковых, являются фасциальные футляры внутренних подвздошных сосудов и латеральные участки фасции Денонвиллье- Салищева.

Нижняя стенка образована тазовой диафрагмой (m. levator ani et m. ischiococcygeus) с ее фасцией.

Верхней стенки у этого пространства нет, оно продолжается непосредственно в забрюшинное пространство.

Кроме жировой клетчатки, предкрестцовое пространство содержит вверху a., v. rectalis superior, a., v. sacralis mediana, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических

центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymp^idei sacrales.

Распространение гнойно-воспалительных процессов из предкрестцового пространства возможно в направлении кверху, в забрюшинное клетчаточное пространство, и в нижний этаж таза (промежность).

Латеральные клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum

Передняя стенка - боковая фасциальная заслонка, идущая от висцеральной фасции мочевого пузыря к париетальной фасции.

Задняя - фасциальный футляр внутренних подвздошных сосудов, прикрепляющийся к париетальной (предкрестцовой) фасции.

Латеральная стенка - париетальная фасция, покрывающая боковые стенки таза.

Медиальная - сухожильная дуга таза и висцеральные фасции органов.

Нижняя - диафрагма таза.

Верхняя - париетальная брюшина, переходящая со стенок на органы малого таза.

В латеральных клетчаточных пространствах располагаются кровеносные сосуды (внутренние подвздошные артерии и вены и их ветви), венозные сплетения органов, лимфатические сосуды и узлы (вдоль внутренних подвздошных артерий), запирательные нервы, висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки (у мужчин).

У женщин непосредственно в клетчатку латеральных пространств переходит клетчатка, располагающаяся между листками широкой связки матки. Эта часть латерального пространства называется параметрием, околоматочным клетчаточным пространством, и ничем не отграничена от латерального. В ней выделяют два боковых параметрия и передний. Боковой параметрий с медиальной стороны прилегает к шейке матки, с латеральной - по стенке малого таза сообщается с пристеночной клетчаткой большого таза. В боковом параметрии около шейки проходят маточная артерия и перекрещивающий ее сзади и снизу мочеточник, несколько ниже располагается маточное венозное сплетение. Предшеечный (передний) параметрий выражен слабо. Его клетчатка отделяет шейку матки от мочевого пузыря.

Кровеносные сосуды латерального клетчаточного пространства

Главным артериальным стволом, кровоснабжающим органы малого таза, является внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca interna. На уровне linea terminalis она отходит от общей подвздошной артерии и спускается вниз, латерально от прямой кишки, до большого седалищного отверстия. Фасциальный футляр артерии и вены связан с висцеральной фасцией прямой кишки, фасцией Денонвиллье-Салищева и с предкрестцовой фасцией. На уровне верхнего края большого седалищного отверстия a. iliaca interna делится на передний и задний стволы.

От переднего ствола берут начало преимущественно висцеральные артерии: аа. uterina, vesicalis inferior, rectalis media. Средняя прямокишечная артерия, a. rectalis media, располагается ниже остальных, на диафрагме таза. Две париетальные артерии, аа. umbilicalis et obturatoria, направляются кпереди. Запирательная артерия идет к глубокому отверстию запирательного канала, где соединяется в запирательный пучок с одноименным нервом. Пупочная артерия имеет две части: открытую, pars patens, от которой отходят верхняя мочепузырная артерия и артерия семявыносящего протока, и закрытую часть, pars occlusa. Эта облитерированная часть артерии доходит до висцеральной фасции мочевого пузыря и далее вместе с ней направляется к пупку.

Конечная часть переднего ствола у подгрушевидного отверстия делится на внутреннюю половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодичную, a. glutea inferior, артерии (рис. 10.12).

Кпереди от ветвей переднего ствола внутренней подвздошной артерии в латеральное пространство проходит мочеточник.

Задний ствол внутренней подвздошной артерии располагается ближе к заднебоковой стенке и отдает пристеночные артерии: аа. sacraks lateraks, iliolumbalis et glutea superior. А. iliolumbalis своими поясничными и подвздошными ветвями анастомозирует с поясничными и межрёберными артериями, с a. circumflexa ilium profunda и ягодичными артериями. Благодаря этому возникает коллатеральный кровоток при окклюзии общей подвздошной артерии.

В то же время обилие коллатералей затрудняет остановку кровотечения при ранениях в области малого таза, так как даже перевязка такого крупного ствола, как внутренняя подвздошная артерия, эффекта не дает. Поэтому при ранениях сосудов малого таза перевязывают как проксимальный, так и дистальный конец поврежденной артерии.

Рис. 10.12. Пристеночные и внутренностные артерии левой части мужского таза. Мочевой пузырь и прямая кишка отвернуты направо и вниз: 1 - ветви a. circumflexae ilium profundae к m. transversus abdominis; 2, 6 - a. epigastrica inferior; 3 - ветви к m. iliacus; 4 - a. testicularis; 5 - a. circumflexa ilium profunda; 7 - a. obturatoria; 8 - a. umbilicalis; 9 - a. vesicalis superior; 10 - добавочная ветвь к мочевому пузырю; 11 - a. vesicalis inferior; 12 - ductus deferens sinister; 13 - glandula seminalis; 14 - a. rectalis media и ее ветвь a. ductus deferentis; 15 - a. glutea inferior; 16 - a. pudenda interna; 17 - a. sacralis lateralis; 18 - a. glutea superior; 19 - a. iliaca externa; 20 - a. iliaca interna; 21 - a. iliaca communis sinistra; 22 - a. iliaca communis dextra

Венозный отток от органов малого таза осуществляется сначала в венозные сплетения, имеющие одноименные названия: pl. venosus rectalis, pl. venosus vesicalis, pl. venosus prostaticus, pl. venosus uterinus, pl. venosus vaginalis. Затем кровь из этих сплетений оттекает во внут-

реннюю подвздошную вену, которая расположена глубже артерии и медиальнее от нее. Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов.

Вены малого таза не имеют клапанов, поэтому тромбофлебиты могут распространяться как в проксимальную, так и в дистальную сторону. По этой же причине при повреждении вен кровотечение будет происходить из обоих концов пересеченного сосуда.

Нервные сплетения бокового клетчаточного пространства малого таза

Крестцовое нервное сплетение образовано передними ветвями IV и V поясничных и передними ветвями I, II, III, IV крестцовых спинномозговых нервов, выходящих через передние крестцовые отверстия. Оно лежит на передней поверхности грушевидной мышцы. От крестцового сплетения отходят короткие и длинные ветви. Из коротких ветвей n. obturatorius направляется по боковой стенке таза к запирательному отверстию.

Запирательный нерв, идущий по боковой стенке таза и далее в запирательном канале, может быть сдавлен при выхождении запирательной грыжи или во время беременности. Это проявляется болезненностью на медиальной поверхности бедра, вплоть до уровня коленного сустава, а при длительном сдавлении может вести к атрофии приводящих мышц бедра.

N. gluteus superior идет в надгрушевидное отверстие с одноименными артерией и веной. N. gluteus inferior и n. pudendus выходят из полости малого таза через подгрушевидное отверстие. Вместе с ними в ягодичную область выходят длинные ветви крестцового сплетения - n. ischiadicus и n.cutaneus femorisposterior и направляются в подгрушевидное отверстие с нижними ягодичными сосудами (рис. 10.13).

Нижнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferior, - вегетативное сплетение, включающее послеузловые симпатические ветви, парасимпатические узлы, ganglia pelvina, и чувствительные волокна для иннервации органов малого таза (см. рис. 10.14). Оно спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря.

Отток лимфы в малом тазу осуществляется через три группы узлов. Первая расположена по ходу внутренних подвздошных сосудов: nodi iliaci interni. Она собирает лимфу от органов малого таза. Вторая группа - nodi iliaci externi et communes, располагается вдоль наружных

Рис. 10.13. Нервы таза:

1 - a. iliaca communis dextra; 2 - truncus lumbosacralis; 3 - a. iliaca intena; 4 - a. glutea superior; 5 - a. iliaca externa; 6 - a. et n. obturatoriae; 7 - plexus sacralis (n. ischiadicus, n. gluteus inferior, n. gluteus superior, n. cutaneus femoris posterior); 8 - m. obturatorius internus et fascia obturatoria; 9 - arcus tendineus m. levatoris ani; 10 - m. levator ani; 11 - symphysis; 12 - n. dorsalis penis; 13 - fascia obturatoria; 14 - nn. perinei; 15 - ramus muscularis к m. levator ani; 16 - a. pudenda interna; 17 - n. pudendus; 18 - m. ischiococcygeus; 19 - plexus pudendus; 20 - a. glutea inferior; 21 - ganglia sacralia trunci sympathici; 22 - m. piriformis; 23 - ramus anterior n. sacralis I; 24 - facies auricularis oss. sacri; 25 - promontorium

и общих подвздошных артерий. В них поступает лимфа от нижней конечности, нижних отделов брюшной стенки, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Третья группа - крестцовые узлы, nodi sacrales, собирает лимфу от задней стенки таза и от

Рис. 10.14. Вегетативная иннервация органов таза:

1 - plexus aorticus abdominalis; 2 - colon sigmoideum; 3 - peritoneum; 4 - ductus deferens; 5 - vesica urinaria; 6 - plexus vesicalis; 7 - prostata; 8 - penis; 9 - m. levator ani; 10 - rectum; 11 - plexus prostaticus; 12 - glandula seminalis; 13 - ureter; 14 - n. pudendus; 15 - plexus rectalis medius; 16 - plexus sacralis; 17 - truncus sympathicus; 18 - левая ветвь plexus hypogastricus inferior; 19 - plexus mesentericus inferior; 20 - ramus anterior n. lumbalis V; 21 - plexus hypogastricus inferior; 22 - processus transversus vertebrae lumbalis IV; 23 - ganglion lumbale; 24 - truncus sympathicus

прямой кишки. Узлы, лежащие в бифуркации общих подвздошных артерий, называются межподвздошными, nodi interiliaci. В них поступает лимфа как от органов малого таза, так и от нижней конечности.

Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к поясничным узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева).

Распространение гнойных затеков из латеральных клетчаточных пространств малого таза

1. Как уже отмечалось, в латеральное клетчаточное пространство открывается глубокое кольцо пахового канала, поэтому флегмоны, развивающиеся в этом пространстве, могут распространиться на переднюю поверхность бедра через паховый канал.

2. По ходу мочеточников и подвздошных сосудов клетчатка непосредственно связана с клетчаткой забрюшинного пространства. Следствием этого может быть развитие ретроперитонеальных абсцессов или паранефритов.

3. Сзади через над- и подгрушевидное отверстия латеральная клетчатка связана с клетчаткой ягодичной области.

4. Из-за слабости фасциальньх перегородок, ограничивающих латеральное клетчаточное пространство спереди и сзади, гнойный процесс может быстро переходить в предкрестцовое (позадипрямокишечное) и позадилобковое (предпузырное) клетчаточные пространства.

5. У женщин гнойно-воспалительный процесс из бокового параметрия может распространиться вдоль круглой связки матки по направлению к глубокому отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку, а также в подвздошную ямку и далее в клетчатку забрюшинного пространства.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА

Прямая кишка, rectum

Прямая кишка является продолжением сигмовидной кишки и представляет собой предпоследний отдел толстой кишки (конечным отделом является заднепроходный канал, canalis analis, выделяемый современной анатомической номенклатурой как самостоятельный отдел толстой кишки. Его топография рассмотрена в разделе «Топография промежности»). Прямая кишка располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку. В этом

месте сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку, а продольные мышечные волокна равномерно распределяются по всей поверхности кишки, а не в виде трех лент, как в вышележащих отделах. Rectum заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки - 10-12 см.

В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу (широкую часть прямой кишки). Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому ее вместе с конечным отделом сигмовидной кишки хирурги обозначают как ректосигмовидный отдел толстой кишки. В редких случаях надампулярная часть прямой кишки имеет короткую брыжейку, mesorectum. Постепенно в направлении сверху вниз, сначала сзади, а затем с боков, брюшина с надампулярной части и верхней половины ампулы переходит сзади на заднебоковую стенку таза, а спереди на мочевой пузырь. Здесь в полости брюшины образуется прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicale. На уровне IV крестцового позвонка (и частично V) брюшина покрывает прямую кишку только спереди. Таким образом, надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Между этими складками и боковыми стенками таза образуются углубления, околопрямокишечные ямки, fossae pararectales, являющиеся частью латеральных клетчаточных пространств.

Нижняя половина ампулы располагается в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией. Эта фасция хорошо выражена и имеет свое название: капсула Амюсса. В подбрюшинной клетчатке околопрямокишечных ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов.

Тазовая часть кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, flexura sacralis. При переходе в сanalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анально-прямокишечный, flexura anorectalis ( flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед.

Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный левый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis (рис. 10.15).

Положение прямой кишки и ее изгибы следует учитывать при ректоскопии.

Рис. 10.15. Топография прямой кишки:

1 - m. iliacus; 2 - m. psoas; 3 - flexura superodextra lateralis; 4 - peritoneum; 5 - m. obturatorius internus; 6 - fascia diaphragmatis pelvis superior; 7 - fascia diaphragmatis pelvis inferior; 8 - m. levator ani; 9 - flexura inferodextra lateralis; 10 - m. sphincter ani externus; 11 - fossa ischioanale; 12 - flexura intermediosinistra lateralis; 13 - rectum; 14 - v. iliaca externa sinistra; 15 - a. iliaca externa sinistra; 16 - mesocolon sigmoideum; 17 - a. iliaca communis sinistra; 18 - mesorectum; 19 - v. iliaca communis dextra; 20 - ureter

Мышечная оболочка rectum состоит из наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего циркулярного, stratum circulare, слоев. На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют утолщение, которое рассматривается как третий (непроизвольный) сфинктер.

На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного сфинктера, m. sphincter ani externus, в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и m. puborectalis.

M. puborectalis - одна из важнейших мышц, осуществляющих замыкательную функцию прямой кишки. За счет прикрепления этой мышцы к кишке образуется промежностный изгиб прямой кишки.

Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2-4 не исчезающие при наполнении прямой кишки поперечные складки, plicae transversaе recti [Kohlrausch], имеющие винтообразный ход. В ампулярной части имеются одна складка на правой стенке, две - на левой.

Слизистая оболочка обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ.

Синтопия. В брюшинном этаже малого таза кпереди от прямой кишки располагаются петли тонкой кишки, иногда свисающая часть сигмовидной, а также покрытая брюшиной часть мочевого пузыря.

В подбрюшинном этаже кпереди от прямой кишки располагаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря, простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы (пузырьки) и конечные отделы мочеточников. Прямая кишка отделена от них fascia rectoprostatica Денонвиллье-Салищева (septum rectovesicale). По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу.

Через переднюю стенку прямой кишки (per anum) пальпируют простату и семенные железы, исследуют прямокишечно-пузырное углубление и вскрывают тазовые абсцессы.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется a. rectalis superior (непарная - конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и a. rectalis media (парная, из а. iliaca interna).

A. rectalis superior проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки. Сзади на уровне начала кишки она делится на две-три ветви, которые по задней и боковым поверхностям кишки достигают ее нижнего отдела, где анастомозируют с ветвями средних прямокишечных артерий. Аа. rectales mediae располагаются на диафрагме таза и подходят к боковым стенкам кишки, прободая висцеральную фасцию.

Венозный отток. Вены образуют в стенке прямой кишки венозное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подслизистую и подфасциальную части (рис. 10.16).

Рис. 10.16. Вены прямой кишки и анального канала:

1 - v. cava inferior; 2 - vv. iliacae communes; 3 - v. sacralis mediana; 4 - v. iliaca interna; 5 - v. obturatoria; 6 - v. pudenda interna; 7 - v. rectalis media; 8 - мышечное венозное сплетение; 9 - v. pudenda interna в canalis pudendalis (Alcock); 10 - plexus venosus rectalis internus; 11 - plexus venosus rectalis externus; 12 - анастомоз между наружным и внутренним сплетениями; 13 - v. rectalis inferior; 14 - v. vesicalis inferior; 15 - v. vaginalis; 16 - v. vesicalis superior et v. uterine; 17 - v. iliaca externa; 18 - v. rectalis superior; 19 - v. mesenterica inferior

Подслизистое сплетение наиболее выражено на границе прямой кишки и анального канала. Здесь его вены анастомозируют с венами подкожного венозного сплетения, располагающегося вокруг задне-

проходного канала. От подслизистого сплетения кровь по прободающим мышечную стенку венам оттекает в подфасциальное венозное сплетение, от которого над диафрагмой таза начинаются vv. rectales mediae, впадающие во внутреннюю подвздошную вену. От верхних отделов кровь оттекает через v. rectalis superior, являющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены). Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других органов таза. Таким образом, здесь имеется один из портокавальных анастомозов.

В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения и тазовые внутренностные нервы. В составе крестцовых спинно-мозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки.

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiors и далее в nodi mesenterici inferiors. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам.

Мочевой пузырь, vesica urinaria

Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. В нем различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал).

Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой. Здесь образуется треугольная площадка, называемая мочепузырным треугольником, trigonum vesicae, или треугольником Льето [Lieutaud]. Его вершина направлена вперед и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, plica interureterica, соединяющая устья обоих мочеточников (рис. 10.17). Слой мышц, охватывая шейку пузыря и

Рис. 10.17. Мочевой пузырь:

1 - tinica muscularis; 2 - tela submucosa; 3 - tinica mucosa; 4 - plica ureterica; 5 - orificium ureteris; 6 - trigonum vesicae [Lieutaud]; 7 - uvula vesicae; 8 - orificium urethrae internum; 9 - pars intermedia (membranacea) urethrae; 10 - устье ductus prostaticus; 11 - устье ductus ejaculatorius; 12 - colliculus seminalis; 13 - pars prostatica urethrae; 14 - prostata

начало мочеиспускательного канала, образует внутренний, непроизвольный сфинктер, m. sphincter vesicae.

Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную складку и покрывает очень небольшую

часть передней стенки, верхнюю и заднюю стенки. Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырно-прямокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление, excavatio rectovesicale. В нем могут скапливаться кровь или экссудат.

На передней поверхности пузыря при его наполнении поперечная складка брюшины отходит кверху.

В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном пространстве в хорошо выраженном слое рыхлой клетчатки располагается венозная сеть мочевого пузыря.

Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, переднемедиальных отделов m. levator ani, mm. (ligg.) pubovesicale, puboprostatica, ligg. umbilicales mediana et mediale.

Синтопия. Передняя поверхность мочевого пузыря, покрытая висцеральной фасцией, прилежит к верхним ветвям лобковых костей и лобковому симфизу, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства. К задней поверхности мочевого пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков, семенные железы, конечные отделы мочеточников и fascia rectoprostatica (septum rectovesicale), за которой лежит ампула прямой кишки (рис. 10.18).

К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкают семявыносящие протоки и пересекающие их снизу и снаружи мочеточники. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной или слепой кишки с червеобразным отростком.

Дно мочевого пузыря располагается на простате.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы a. iliaca interna. Одна или две a. vesicalis superior отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior - непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna или от запирательной артерии.

Вены мочевого пузыря образуют сеть в висцеральном клетчаточном пространстве мочевого пузыря. Оттуда кровь направляется в венозное сплетение мочевого пузыря и простаты, располагающееся в позадилобковом пространстве. Далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Отток лимфы от мочевого пузыря осуществляется в nodi lymphoidei iliaci, расположенные вдоль наружных подвздошных артерий и вен, и в nodi lymphoidei iliaci interni и sacrales.

Рис. 10.18. Синтопия мочевого пузыря:

1 - plica transversa peritonei; 2 - tunica muscularis; 3 - ductus deferens; 4 - symphysis; 5 - urethra (pars intermedia); 6 - prostata; 7 - glandula seminalis; 8 - ampulla recti; 9 - excavatio rectovesicalis; 10 - plica rectovesicalis; 11 - ureter; 12 - rectum; 13 - vesica urinaria; 14 - peritoneum

В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв, образующие на стенках мочевого пузыря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них plexus vesicalis.

Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars pelvina ureteris

Тазовый отдел мочеточника, составляющий примерно половину его длины, начинается от пограничной линии таза. Здесь мочеточник лежит под брюшиной в виде плоского широкого тяжа (0,5 см) кпереди от крестцово-подвздошного сочленения. Слева он проходит кпереди от a. iliaca communis, справа - кпереди от a. iliaca externa. Далее он располагается на боковой стенке таза в латеральном клетчаточном пространстве медиально от нервных стволов и внутренних подвздошных сосудов таза и латерально от прямой кишки. Затем мочеточник перекрещивает запирательный сосудисто-нервный пучок и начало пупочной артерии и направляется медиально к дну

мочевого пузыря. Здесь он проходит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой ампулы прямой кишки и пересекает под прямым углом ductus deferens, располагаясь кнаружи от него и кпереди от семенных желез. При впадении в заднебоковую стенку мочевого пузыря мочеточник косо пронизывает ее стенку сверху вниз и снаружи внутрь (внутристеночная часть мочеточника, pars intramuralis).

Часть мочеточника непосредственно над местом прободения стенки мочевого пузыря самая узкая, здесь часто задерживаются камни, проходящие из лоханок по мочеточнику.

Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores. Венозная кровь оттекает в vv. testiculares и vv. iliacae internae.

Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvini.

Отток лимфы происходит в подвздошные лимфатические узлы.

Простата (предстательная железа), prostata

Простата состоит из 30-50 железок, образующих substantia glandularis, и мышечного вещества, substantia muscularis, представляющего строму железы. Железки посредством ductuli prostatici открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Поскольку железистая часть занимает только около 2/3 тканей, заключенных в капсуле, по новой терминологии не используется термин «предстательная железа».

Простата расположена в среднем, подбрюшинном этаже малого таза. Она имеет конусовидную форму и направлена вершиной книзу, к мочеполовой диафрагме. Основание простаты расположено выше, сразу под дном мочевого пузыря. В простате различают две доли и перешеек. Долями она охватывает начальную часть мочеиспускательного канала, выходящего из мочевого пузыря. Простата имеет хорошо выраженную со всех сторон, кроме основания, висцеральную фасциальную капсулу, capsula prostatica (Пирогова-Ретция), от которой к лобковым костям идут mm. (ligg.) puboprostatiса.

Синтопия. Над простатой находятся дно мочевого пузыря, семенные железы и ампулы семявыносящих протоков (см. рис. 10.17, 10.18). Снизу находится мочеполовая диафрагма, спереди - задняя поверх-

ность лобкового симфиза, сзади - fascia rectoprostatica Денонвиллье- Салищева и ампула прямой кишки. Простату легко прощупать через прямую кишку.

Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna). Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis; далее кровь оттекает в v. iliaca interna.

Простату иннервируют ветви нижнего подчревного сплетения.

Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца. Лимфатическая система простаты связана с лимфатической системой мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и прямой кишки.

Тазовый отдел семявыносяшего протока, pars pelvina ductus deferentis

Тазовый отдел ductus deferens расположен в подбрюшинном этаже малого таза. Тазовый отдел делится на пристеночную часть у боковой стенки таза, промежуточную, располагающуюся в боковом клетчаточном пространстве, и пузырную, примыкающую к мочевому пузырю. Эта часть располагается в позадипузырном клетчаточном пространстве.

Выйдя из глубокого пахового кольца, семявыносящий проток сначала в сопровождении одноименной артерии, а затем покидая ее, огибает снаружи внутрь и вниз a. epigastrica inferior (см. рис. 10.17, 10.18). Обогнув a. et v. iliacae externae, семявыносящий проток направляется медиально и назад в боковое пространство таза. Здесь он пересекает запирательный сосудисто-нервный пучок, пупочную артерию и верхние пузырные артерии. Располагаясь кнутри от этих сосудов, ductus deferens достигает боковой стенки мочевого пузыря, затем проходит между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносящего протока, ampulla ductus deferentis. На задней стенке мочевого пузыря ампула располагается кнутри от мочеточника и семенной железы. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенной железы, ductus excretorius, образует семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius, который пронизывает простату и открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки снабжаются кровью из a. ductus deferentis.

Семенные железы, glandulae vesiculosae (семенные пузырьки, vesiculae seminales)

Поскольку орган является не только резервуаром семенной жидкости, но и железой, секретирующей существенную часть ее плазмы, в новой терминологии его называют не пузырьком, а железой.

Парные семенные железы представляют собой мешковидные выпячивания снаружи от терминальных отделов ductus deferens. Они окружены висцеральной фасцией и располагаются между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой ampulla recti. Однако непосредственного соприкосновения этих органов нет: их разделяет fascia rectoprostatica Денонвиллье-Салищева.

Синтопия. Спереди от желез находятся задняя стенка мочевого пузыря и конечный отдел мочеточников. Медиально к ним прилежат семявыносящие протоки с ампулами. Нижние отделы желез лежат на основании простаты, а верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной, через которую они соприкасаются с петлями кишечника (рис. 10.19).

Семенные железы, как и простату, можно прощупать через переднюю стенку прямой кишки.

Кровоснабжение семенных желез осуществляется за счет аа. vesicalis inferior et rectalis media. Вены вливаются в plexus vesicalis.

Семявыносящие протоки и семенные железы иннервируются нижними подчревными сплетениями.

Лимфоотток идет через лимфатические сосуды мочевого пузыря в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на крестце.

ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА

Прямая кишка

Строение, деление на отделы, кровоснабжение и иннервация прямой кишки у женщин не отличаются от таковых у мужчин. Так же, как у мужчин, с боков от прямой кишки брюшина образует складки, но называются они здесь plicae rectouterinae. Между ними и боковыми стенками таза расположены углубления, fossαе pararectales.

Различаются только синтопия и лимфоотток.

В брюшинном этаже кпереди от прямой кишки у женщин располагаются тело, шейка матки и задний свод влагалища. Между прямой

Рис. 10.19. Мочевой пузырь, семенные железы, простата сзади: 1 - lobus dexter prostatae; 2 - apex prostatae; 3 - ductus excretorius; 4 - glandula bulbourethralis; 5 - m. transversus perinei profundus; 6 - fascia trigoni urogenitalis superior; 7 - facies posterior prostatae; 8 - basis prostatae; 9 - ampulla ductus deferentis; 10 - fundus vesicae; 11 - glandula (vesicula) seminalis; 12 - ureter; 13 - ductus deferens; 14 - corpus vesicae

кишкой и задней стенкой тела матки располагаются спускающиеся из нижнего этажа брюшной полости петли тонкой кишки. Они заходят в прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina, или заднее пространство Дугласа.

В подбрюшинном этаже прямая кишка спереди прилежит к влагалищу ^м. рис. 10.20).

Однако их разделяет fascia rectovaginal Денонвиллье-Салищева (septum rectovaginale). Эта фасция довольно тонкая и рыхлая, ее пронизывают лимфатические сосуды, так что она не становится препятстви-

Рис. 10.20. Синтопия органов женского таза на сагиттальном срезе: 1 - peritoneum; 2 - myometrium; 3 - lig. teres uteri; 4 - excavatio vesicouterina; 5 - labium anterius uteri; 6 - vesica urinaria; 7 - vagina; 8 - urethra; 9 - clitoris; 10 - labium minus pudendi; 11 - orificium vaginae; 12 - anus; 13 - fascia rectovaginalis Денонвиллье-Салищева; 14 - fornix vaginae anterior; 15 - orificium externum uteri; 16 - fornix vaginae posterior; 17 - plica transversalis recti; 18 - excavatio rectouterina; 19 - ampulla recti; 20 - flexio rectalis; 21 - plica rectouterina; 22 - cervix uteri; 23 - orificium internum uteri; 24 - cavum uteri; 25 - ureter (контур); 26 - fimbriae tubae; 27 - lig. suspensorium ovarii; 28 - ovarium; 29 - a., v. iliaca communis; 30 - m. psoas major; 31 - tuba uterina

ем ни для распространения метастазов при опухолях обоих органов, ни для развития прямокишечно-влагалищных свищей. Последние могут образовываться при сочетанных травмах или при разрывах промежности III степени во время родов.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь в женском тазу лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин.

В брюшинном этаже сзади к нему прилежат тело матки и петли кишки, заходящие в excavatio vesicouterina.

В подбрюшинном этаже мочевой пузырь передней поверхностью примыкает к лобковому симфизу и фиксируется к нему лобковопузырными мышцами (связками), mm. (ligg.) pubovesicalia. Задняя стенка пузыря лежит кпереди от шейки матки и влагалища (рис. 10.20). С влагалищем пузырь связан прочно, отделяясь от него лишь незначительным слоем клетчатки, с маткой сращение более рыхлое. Дно пузыря располагается на мочеполовой диафрагме. Латерально к нему прилежит m. levator ani. У дна пузыря спереди от передней стенки влагалища в него впадают мочеточники.

Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин связаны с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки.

Мочеточники

Мочеточники в женском тазу, как и в мужском, располагаются в подбрюшинном этаже, в боковых клетчаточных пространствах. У заднебоковой стенки, где они спускаются в малый таз, они проецируются в яичниковой ямке, fossa ovarica, у ее задней границы. Более кпереди и латерально располагаются яичниковые артерии перед входом в поддерживающую связку яичника. Несколько ниже мочеточники располагаются кпереди от аа. uterinae, затем в основании широких связок матки на расстоянии 1,5-2,0 см от шейки матки мочеточник пересекает a. uterina еще раз, располагаясь сзади нее и под ней. Конечные отделы мочеточников на небольшом протяжении прилежат к передней стенке влагалища и под острым углом впадают в мочевой пузырь (см. рис. 10.21).

Таким образом, мочеточник дважды пересекает маточную артерию: вблизи боковой стенки таза он проходит поверхностнее артерии, вблизи боковой стенки матки - глубже.

Матка, uterus

Матка - полый мышечный орган, располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего - тела, corpus, и дна, fundus, и

Рис. 10.21. Ход мочеточника в женском тазу (вид сверху):

1 - fundus uteri; 2 - lig. teres uteri; 3 - tuba uterina; 4 - ovarium; 5 - lig. latum uteri; 6 - plica rectouterina; 7 - a., v. ovarica в lig. suspensorium ovarii; 8 - ureter sinister; 9 - mesocolon sigmoideum; 10 - a. iliaca communis dextra; 11 - a. iliaca interna; 12 - a. rectalis media; 13 - a., v. ovarica dextra (пересечены); 14 - a. vesicalis inferior et a. vaginalis; 15 - a. uterina; 16 - ureter dexter; 17 - a. obturatoria; 18 - a. vesicalis superior; 19 - vesica urinaria

нижнего - шейки матки, cervix uteri. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части, portio supravaginalis и portio vaginalis. На portio vaginalis cervicis, выстоящей во влагалище, располагается отверстие матки, оstium uteri, ограниченное спереди labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие связывает через сanalis cervicis uteri влагалище с полостью матки, cavum uteri. Боковые края матки называются margo uteri dexter et sinister.

По отношению к главной продольной оси таза матка обычно наклонена вперед - anteversio, тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед - anteflexio.

Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза.

Брюшина покрывает матку спереди до шейки, сзади она покрывает также шейку матки, за исключением portio vaginalis, и задний свод вла-

галища. Переходя с влагалища на прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. Складки брюшины, ограничивающие с боков excavatio rectouterina, называются прямокишечно-маточными, plicae rectouterinae. Под этими складками располагаются крестцово-маточные связки, ligamenta rectouterina [Petit], состоящие из эластических и гладкомышечных волокон.

Боковые края матки (иногда их называют рёбрами матки) имеют относительно узкие участки, не покрытые брюшиной, так как передний и задний листки брюшины здесь сходятся и образуют широкие маточные связки, ligamenta lata uteri, которые можно рассматривать как своеобразные брыжейки матки.

Широкие связки отходят от матки почти во фронтальной плоскости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды яичника (а. et v. ovarica). Эта связка располагается ниже linea terminalis таза непосредственно кпереди от складки брюшины, образуемой мочеточником.

У верхнего края между листками широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae, отходящие от углов матки.

Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит собственная связка яичника, lig. ovariiproprium, и направляется к верхнему, маточному концу яичника. Эту связку покрывает задний листок широкой связки (см. рис. 10.22).

Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки, lig. teres uteri [Hunter]. Она состоит из фиброзно-мышечных волокон. Круглая связка покрыта передним листком широкой связки, под которым направляется к переднебоковой стенке таза и далее к глубокому паховому кольцу. Здесь к ней присоединяется a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). Далее связка проходит в паховый канал и в сопровождении n. ilioinguinalis и r. genitalis n. genitofemoralis доходит до клетчатки больших половых губ, где распадается на отдельные волокна. Часть волокон прикрепляется к лобковым костям. В паховом канале круглая связка матки окружена оболочкой из поперечной фасции, аналогичной fascia spermatica interna у мужчин.

Иногда в пределах оболочки скапливается жидкость, и в большой половой губе возникает киста, которую впервые описал Nuck.

К заднему листку широкой связки матки с внешней стороны, направленной в полость таза, при помощи брыжейки, mеsovarium, фиксирован яичник. Часть широкой связки между маточной трубой и

Рис. 10.22. Матка с придатками (сзади):

1 - tuba uterina; 2 - mesosalpinx; 3, 17 - ramus tubarius et ramus ovaricus a. uterinae; 4 - lig. ovarii proprium; 5 - fundus uteri; 6 - perimetrium; 7 - myometrium; 8 - endometrium; 9 - cavum uteri; 10 - portio supravaginalis cervicis; 11 - portio vaginalis cervicis; 12 - vagina; 13 - a. uterina; 14 - corpus uteri; 15 - lig. latum uteri; 16 - ovarium

линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paroophoron [Kobelt], которые с возрастом исчезают. Эти рудиментарные органы иногда являются местом образования злокачественных опухолей и интралигаментарных кист.

На уровне шейки матки листки широкой связки направляются к переднебоковой и заднебоковой стенкам таза, становясь париетальной брюшиной, образующей дно и боковые стенки брюшинного этажа таза. Место, где листки связки расходятся, называется основанием широкой связки матки. На парасагиттальном разрезе оно имеет треугольную форму. На этом уровне матка, а точнее, ее шейка, и влагалище располагаются уже в среднем, подбрюшинном этаже малого таза.

В основании связки располагается клетчатка, называемая параметрием (околоматочная клетчатка). Она без видимых границ переходит в клетчатку бокового клетчаточного пространства подбрюшинного этажа малого таза. Здесь к матке подходит a. uterina, поднимающаяся затем по «рёбрам» матки к телу и дну. Сзади и ниже артерии располагаются мочеточник, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение, plexus uterovaginal [Frankenhauser] (рис. 10.23).

Важно отметить, что матка имеет висцеральную фасцию, особенно хорошо выраженную в подбрюшинном этаже малого таза, то есть у шейки. От фасции по бокам от шейки в основании широкой связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale [Mackenrodt].

Рис. 10.23. Широкая связка матки стереди и на сагиттальном срезе: 1 - fundus uteri; 2 - tuba uterina; 3 - mesosalpinx; 4 - lig. teres uteri; 5 - a. uterina; 6 - spatium laterale pelvis; 7 - ureter; 8 - parametrium; 9 - задний листок широкой связки матки; 10 - ramus ovaricus a. uterinae; 11 - lig. ovarii proprium

Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции, образуют фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины. Эти связки состоят из соединительнотканных тяжей и гладких мышечных волокон. К ним относятся кардинальные связки, ligg. cardinalia, прямокишечно-маточные, ligg. rectouterina, лобково-шеечные, ligg. pubocervicale (рис. 10.24)

Поддерживающий (опорный) аппарат внутренних половых органов образуют мышцы и фасции дна таза и мочеполовой диафрагмы. В фиксации влагалища, а через него и матки участвуют лобково-влагалищная мышца, m. pubovaginalis, являющаяся медиальной частью m. levator ani, уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis (аналог глубокой поперечной мышцы промежности у мужчин) и промежностная мембрана, membrane perinei (мочеполовая диафрагма).

Рис. 10.24. Фиксирующий и поддерживающий аппарат матки на поперечном срезе (схема):

1 - верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 2 - m. levator ani; 3 - висцеральная фасция шейки матки; 4 - m. obturatorius internus; 5 - fascia rectovaginalis ДеновильеСалищева; 6,7 - m. ischiococcygeus; 8 - висцеральная фасция прямой кишки; 9 - lig. rectouterinum; 10 - lig. cardinale; 11 - lig. pubovesicale; 12 - висцеральная фасция мочевого пузыря; 13 - lig. pubovesicale; 14 - париетальная фасция таза

Подвешивающий аппарат образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri (рис. 10.24).

Следует отметить, что, несмотря на связки, матка довольно легко смещается.

Кровоснабжение матки (см. рис. 10.22) осуществляется двумя маточными артериями, аа. uterinae (из аа. iliacae internae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores). A. uterina отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии почти у ее начала, иногда общим стволом с a. umbilicalis. Спереди и сверху от этих сосудов проходит мочеточник (первый перекрест маточной артерии и мочеточника). Артерия спускается вниз и на расстоянии 4-5 см от места отхождения проникает в lig. cardinale матки, лежащую в основании широкой связки. Здесь, на расстоянии около 2 см от шейки матки, происходит второй перекрест маточной артерии и мочеточника, но при этом артерия проходит уже выше и спереди от мочеточника.

Знание топографических отношений маточной артерии и мочеточника имеет очень большое значение в оперативной гинекологии, поскольку многие операции предусматривают перевязку маточной артерии. Очень важно четко знать, где лежит мочеточник, чтобы не перевязать его вместе с артерией.

Затем а. uterina идет кнутри от мочеточника, на 1-2,5 см выше бокового свода влагалища. У края матки артерия отдает влагалищную ветвь, r. vaginalis, поднимается вверх между листками широкой связки матки, отдавая идущие в горизонтальном направлении спиральные ветви, rr. helicini, и делится на конечные ветви, трубную и яичниковую. Ramus ovaricus анастомозирует с a. ovarica между листками mesosalpinx, ramus tubarius - c артерией круглой связки матки. A. uterina сильно извита, особенно у рожавших женщин.

Венозный отток от матки происходит сначала в сильно развитое маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке вокруг маточной артерии и ее ветвей. Оно широко анастомозирует со всеми венами таза, но в первую очередь с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis. Из сплетения кровь по маточным венам оттекает во внутренние подвздошные вены. Отток от дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену через vv. ovaricae.

Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginal, представ-

ляющим собой средний отдел парного нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior.

Отток лимфы. Из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов (nodi parauterini et paravaginales) лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. По ходу ligg. cardinalia от шейки матки лимфатические сосуды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а затем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам.

Следует иметь в виду множество анастомозов лимфатических сосудов, идущих от всех органов малого таза женщин. Это обусловливает перекрестное метастазирование при опухолях и объясняет необходимость широкой лимфодиссекции (удаления всех лимфатических узлов таза). Так, в основании широкой связки матки отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря сливаются с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфатических сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшиной прямокишечно-маточного углубления (рис. 10.25).

Придатки матки

К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники.

Маточная труба, tuba uterina, или фаллопиева труба [Fallo- pian], - парный орган, соединяющий полость матки с брюшинной полостью. Она лежит между листками широкой связки матки у верхнего края и имеет брыжейку, mesosalpinx, являющуюся частью широкой связки сразу ниже трубы (раньше маточная труба имела название salpinx, отсюда такое название ее брыжейки). Диаметр трубы неодинаков и колеблется от 5 до 10 мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшинное отверстие трубы, ostium abdominale tubae uterinae. Одна из бахромок, подходящая к трубному концу яичника, называется fimbria ovarica.

Стенка маточной трубы способна к перистальтике, благодаря чему яйцеклетка передвигается в полость матки. Однако в некоторых случаях по разным причинам оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и развивается в ней. Возникает так называемая внематочная (эктопическая) беременность. Увеличивающийся

Рис. 10.25. Лимфатическая система таза:

I - nodi lymphoidei lumbales sinistrae; 2 - nodi lymphoidei pararectales; 3 - a. et v. ovaricae; 4 - nodi lymphoidei iliaci interni; 5 - nodi lymphoidei iliaci externi; 6 - lig. teres uteri; 7 - tuba uterina; 8 - uterus; 9 - vesica urinaria; 10 - a. et v. iliacae externae;

II - a. et v. iliacae internae; 12 - m. iliacus; 13 - m. psoas major; 14 - nodi lymphoidei mesenterici inferiores; 15 - ureter; 16 - nodi lymphoidei lumbales;17 - ren.

зародыш неизбежно приводит к разрыву трубы, сопровождающемуся сильным кровотечением. Такое состояние требует немедленной операции по жизненным показаниям, иначе больная умрет от внутреннего кровотечения.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий.

Яичник, ovarium

Яичник - парная женская половая железа размером 1,5 χ 1,5 χ 1,0 см. Он покрыт зародышевым эпителием (не брюшиной!), поэтому поверхность яичника матовая, а не блестящая, как у интраперитонеальных органов. Переход эпителия в эндотелий брюшины отмечен беловатой линией. В этом месте заканчивается брыжейка яичника, mesovarium, отходящая от заднего листка широкой связки матки.

Яичник имеет два конца - трубный (вверху) и маточный (снизу), две поверхности - медиальную и латеральную, два края - свободный

и брыжеечный. Трубный конец яичника фиксирован брюшинной связкой, подвешивающей яичник, lig. suspensorium ovarii, к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой связки к яичнику подходит a. ovarica из забрюшинного пространства. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством соединительнотканной собственной связки яичника, lig. ovarii proprium. Яичник прилегает к углублению париетальной брюшины заднебоковой стенки таза - яичниковой ямке, fossa ovarica.

Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, отходящей от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии.

Отток венозной крови происходит через v. ovarica dextra непосредственно в нижнюю полую вену, через v. ovarica sinistra - сначала в левую почечную вену и через нее в нижнюю полую.

В иннервации яичника участвуют ветви нижнего подчревного сплетения.

Лимфоотток осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы.

Влагалище, vagina

Влагалище представляет собой трубку, состоящую из слизистой и мышечной оболочек. Оно располагается в переднем отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Верхним концом влагалище окружает шейку матки, влагалищная часть шейки матки своим внутренним отверстием обращена к задней стенке влагалища. Между шейкой матки и верхним концом влагалища образуется кольцеобразное углубление, называемое влагалищным сводом, fornix vaginae. В нем различают четыре части: переднюю, заднюю и две боковые. Заднюю часть чаще называют задним сводом. Он наиболее глубок по сравнению с остальными и достигает дна прямокишечно-маточного углубления брюшины. Здесь его стенка на протяжении 1-2 см покрыта брюшиной, переходящей с матки на прямую кишку, и, следовательно, эта небольшая часть влагалища располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза. Как уже отмечалось, через задний свод можно иглой пунктировать брюшинную полость с диагностической или лечебной целью.

Большая часть влагалища располагается в среднем, подбрюшинном этаже таза. Его мышечная оболочка покрыта висцеральной фасцией.

Синтопия. Передняя стенка влагалища примыкает ко дну мочевого пузыря и мочеиспускательному каналу и плотно связана с ними, особенно с уретрой. В результате на передней стенке влагалища образуется возвышение, называемое уретральным килем влагалища, carina urethralis vaginae.

Задняя стенка влагалища примыкает к прямой кишке и на участке от брюшины до центра промежности отделена от нее fascia rectovaginal Денонвиллье-Салищева (septum rectovaginale), которая у женщин выражена слабее, чем подобная fascia rectoprostatica (septum rectovesicale) у мужчин.

С боков от влагалища, выше тазового дна, находится клетчатка основания широких маточных связок. С каждой стороны в этой клетчатке рядом с влагалищем располагаются мочеточники, маточные артерии, маточно-влагалищное венозное сплетение, узлы и ветви маточно-влагалищного нервного сплетения, лимфатические сосуды.

Несколько ниже, на уровне тазового дна, по бокам от влагалища находятся внутренние края m. levator ani, в частности ее медиальная часть, называемая лобково-влагалищной мышцей, m. pubovaginalis. Далее книзу влагалище переходит в промежностный этаж, проходя через уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginal, топографически являющийся аналогом глубокой поперечной мышцы промежности у мужчин, но отличающийся от нее тем, что состоит из гладкомышечных волокон, и мембрану промежности. Фасциальный футляр влагалища тесно сращен с мышцей и мембраной.

В нижнем, промежностном этаже влагалище открывается отверстием, ostium vaginae, между малыми половыми губами в преддверие влагалища, vestibulum vaginae.

Кровоснабжение влагалища осуществляется a. vaginalis, отходящей непосредственно от внутренней подвздошной артерии, влагалищными ветвями из a. uterina (к верхнему отделу влагалища), a. vesicalis inferior (к среднему отделу влагалища) и a. pudenda interna (к нижнему отделу влагалища).

Его вены образуют венозное сплетение, plexus venosus vaginalis, переходящее в маточно-влагалищное венозное сплетение. Отток венозной крови и иннервация такие же, как у матки.

Нижняя часть влагалища иннервируется ветвями n. pudendus.

Лимфатические сосуды от нижнего отдела влагалища оканчиваются в паховых узлах, а от верхних двух третей отводящие сосуды направляются вместе с лимфатическими сосудами матки к подвздошным узлам, расположенным на боковой стенке таза.

ПРОМЕЖНОСТЬ, PERINEUM

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Она имеет форму ромба, ограниченного линиями, идущими от нижнего края симфиза лобковых костей, по нижним краям ветвей лобковых и седалищных костей до седалищных бугров, а от них к копчику по нижним краям больших ягодичных мышц. Промежность отделена от медиальных отделов области бедра промежностно-бедренной складкой.

Переднюю часть ромба занимает мочеполовая область, regio urogenitalis; к этой области относятся наружные мужские и женские половые органы и мочеиспускательный канал. Задняя часть ромба - regio analis, через которую проходит заднепроходный (анальный) канал, заканчивающийся заднепроходным отверстием. Границей между областями является линия, соединяющая седалищные бугры.

Акушерская промежность - участок между задней комиссурой больших половых губ и заднепроходным отверстием.

Поскольку промежность является нижней стенкой тазовой полости, общее строение слоев в принципе не отличается от строения стенок полости живота, за исключением того, что и в анальной, и в мочеполовой области имеются естественные отверстия.

Заднепроходная область, regio analis

Послойное строение области у мужчин и женщин практически одинаково.

В центре области находится заднепроходное отверстие заднепроходного канала, anus.

Кожа у анального отверстия пигментирована, более тонка, чем по периферии области, и сращена с подкожной частью наружного сфинктера заднего прохода, вследствие чего образует складки, а затем переходит в слизистую оболочку заднепроходного канала. Кожа содержит большое количество сальных и потовых желез и покрыта волосами. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei.

Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция этой области выражены лучше, чем мочеполовой. В клетчатке располагаются кожные ветви нижних ягодичных и нижних прямокишечных артерий и подкожная венозная сеть, которая особенно сгущается

около заднепроходного отверстия. Иннервируют кожу ветви nn. rectales inferiores из n. pudendus в медиальных отделах области и rr. perineales из n. cutaneus femoris posterior в латеральных отделах.

Заднепроходный канал, canalis analis

Центральным органом анальной области промежности является заднепроходный, или анальный, канал, canalis analis. Это один из самостоятельных отделов толстой кишки, в который переходит прямая кишка. Он является терминальным отделом толстой кишки и желудочно-кишечного тракта в целом. Выделение анального канала как самостоятельного отдела обусловлено его особым эмбрио- и гистогенезом, особенностями анатомического строения, специфическими функциями, важнейшей из которых является континенция, то есть удержание каловых масс и газов.

Заднепроходный канал начинается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где через нее проходит прямая кишка. Здесь располагается анально-прямокишечное соединение, junctio anorectalis, и начинается заднепроходная переходная зона, zona transitionalis analis, в которой эпителий ректального типа сменяется плоскоклеточным эпителием.

Кольцевидная мускулатура канала образует на расстоянии 3-4 см от заднепроходного отверстия непроизвольный гладкомышечный внутренний сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani internus. Соответственно положению внутреннего сфинктера находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, дистальная поперечная складка, plica transversa recti.

С наружной стороны канала этому месту соответствует анальнопрямокишечный изгиб, flexura anorectalis (промежностный изгиб, flexura perinealis). В образовании этого изгиба большую роль играет лобково-ректальная мышца - медиальная часть m. levator ani (см. рис. 10.5). Анально-прямокишечный изгиб принимает участие в континенции.

Вокруг заднепроходного отверстия под кожей располагается произвольный наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus, образованный поперечно-полосатой кольцевидной мышцей. Он состоит из трех частей: глубокой,рarsprofunda, поверхностной,рars superficialis, и подкожной, рars subcutanea. Подкожная и поверхностная части мышцы сзади начинаются от копчика и заднепроходно-копчикового тела, wrpus anococcygeum (заднепроходно-копчиковая связка, lig. anococcygeum), охватывают сanalis analis и заканчивается в cent-

rum (tendineum) perinei*. Pars profunda в виде кольцевидной мышцы охватывает заднепроходный канал выше двух предыдущих. Канал заканчивается задним проходом, апш.

Длина анального канала колеблется в зависимости от индивидуальных особенностей и физиологического состояния анальных сфинктеров, пола, возраста, массы тела и роста и составляет в среднем 3-4 см.

В заднепроходном канале хорошо выражены продольные складки слизистой оболочки - заднепроходные, или морганиевы [Morgagni], столбы, columnae anales, разделенные заднепроходными синусами, sinus anales, число которых колеблется от 5 до 13, а глубина чаще равна 3-4 мм. Снизу синусы ограничены полулунными заднепроходными заслонками, valvulae anales [Ball], расположенными на 1,5-2 см выше анального отверстия и образующими гребенчатую линию, linea pectinata. На границе с кожей определяется заднепроходно-кожная линия, linea anocutanea (рис. 10.26).

Спереди от анального канала располагаются bulbus penis, покрытый m. bulbospongiosus и поверхностной фасцией, задний край мочеполовой диафрагмы и центр промежности, сзади - копчик и связывающий его со стенкой канала corpus cinococcygeum (lig. anococcygeum). По бокам от анального канала располагаются седалищно-анальные ямки, а в них - жировая клетчатка, corpus adiposum fossae ischioanalis.

Кровоснабжение заднепроходного канала осуществляется двумятремя нижними прямокишечными артериями, аа. rectales inferiores, отходящими от a. pudenda interna, с каждой стороны, которые проходят через клетчатку седалищно-анальных ямок во фронтальной плоскости от внутренней поверхности седалищных бугров до наружного сфинктера.

Венозная кровь оттекает от заднепроходного канала по венам, которые начинаются от подкожного, подслизистого и подфасциального венозных сплетений (см. рис. 10.16). Подкожное сплетение располагается в окружности и на поверхности наружного сфинктера прямой кишки. От него кровь по vv. rectales inferiores оттекает в vv. pudendae internae. Продольными анастомозами подкожное сплетение соединяется с подслизистым венозным сплетением, наиболее хорошо выраженным в виде кавернозных телец, в которые впадают и артериальные ветви, между пучками круговых мышц в области морганиевых

* Слово tendineum исключено из термина centrum perinei, поскольку «сухожильный» центр промежности скорее волокнисто-мышечный, чем сухожильный, в отличие от сухожильного центра диафрагмы.

Рис. 10.26. Анальный канал:

1 - plicae transversae recti; 2 - fascia visceralis; 3 - linea anorectalis; 4 - m. sphincter ani internus; 5 - нижняя фасция диафрагмы таза; 6 - plexus venosus rectalis internus; 7 - zona cutanei ani; 8 - linea anocutanea; 9 - pecten analis; 10 - plexus venosus rectalis externus; 11 - m. sphincter ani externus, pars subcutanea; 12 - m. sphincter ani externus, pars profunda; 13 - sinus analis; 14 - columnae analis; 15 - верхняя фасция диафрагмы таза; 16 - m. levator ani; 17 - peritoneum; 18 - переход сигмовидной кишки в прямую; 19 - colon sigmoideum

колонн. Здесь чаще всего возникает варикозное расширение вен прямой кишки, называемое геморроем.

При этом заболевании расширены вены подслизистого венозного сплетения прямой кишки и анального канала. Расширенные вены образуют геморроидальные узлы, которые кровоточат, вызывая анемию, в них иногда образуются тромбы. Геморроидальные узлы могут выпадать через заднепроходное отверстие. Узлы бывают внутренними, т.е. образованны-

ми в верхних двух третях анального канала, или наружными, располагающимися в нижней трети канала или в самом заднепроходном отверстии. Границей между ними является гребенчатая линия. Большинство внутренних геморроидальных узлов располагаются на участках, соответствующих 3, 7 и 11 ч условного циферблата. В этих местах находятся кавернозные тельца венозного сплетения, в которые впадают артериальные ветви. При безуспешности консервативной терапии проводят оперативное лечение.

Далее кровь оттекает уже по венам прямой кишки во внутреннюю подвздошную вену и через верхнюю прямокишечную - в нижнюю брыжеечную вену.

Иннервация сanalis analis, наружного сфинктера и кожи вокруг анального отверстия осуществляется нижними прямокишечными нервами, nn. rectales inferiores, которые отходят от n. pudendus в сanalis pudendalis и через седалищно-анальную ямку направляются к прямой кишке. В составе этих нервов имеются симпатические волокна, иннервирующие глубокую мускулатуру сanalis analis, и в частности m. sphincter ani internus.

Лимфоотток от подкожной лимфатической сети вокруг заднепроходного отверстия ниже valvulae anales происходит в паховые лимфатические узлы. От заднего отдела заднепроходного канала в области прикрепления m. levator ani лимфатические сосуды направляются в nodi lymphoidei pararectales.

Седалищно-анальная ямка, fossa ischioanalis

Это парные пространства, расположенные по бокам от canalis analis. Ямка имеет форму четырехсторонней пирамиды, вершиной направленной кверху. Основанием пирамиды являются слои мягких тканей промежности: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Верхнемедиальной стенкой ямки является canalis analis и диафрагма таза, то есть нижняя поверхность m. levator ani, покрытая нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Мышца идет наклонно от боковой стенки таза сверху вниз и медиально, к m. sphincter ani externus. Между мышцей и латеральной стенкой образуется, таким образом, угол, открытый книзу. В вершине угла соединяются запирательная фасция и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза (m. levator ani), образуя arcus tendineus m. levator ani. Латеральную стенку образуют нижняя половина m. obturatorius internus, покрытая прочной париетальной фасцией, fascia obturatoria, и седалищный бугор. Спереди ямку ограничивает задний край глу-

Рис. 10.27. Фронтальный срез малого таза. Седалищно-анальные ямки. 1 - peritoneum; 2 - fascia obturatoria; 3 - rectum; 4 - cavum pelvis subperitoneal; 5 - m. obturatorius internus; 6 - canalis pudendalis (Alcock), a., v. pudenda interna, n. pudendus; 7 - m. sphincter ani externus; 8 - fossa ischioanalis; 9 - m. levator ani

бокой поперечной мышцы промежности, сзади - часть передней поверхности большой ягодичной мышцы (рис. 10.27).

Расщепление париетальной фасции (fascia obturatoria) образует половой канал, canalis pudendalis, или канал Олкока [Alcock], в котором проходит половой сосудисто-нервный пучок. A. et v. pudendae internae и n. pudendus входят в канал у малого запирательного отверстия и выходят из него около седалищного бугра. Отходящие от них нижние прямокишечные артерии, вены и нервы через клетчатку седалищно-анальной ямки направляются к области заднепроходного отверстия.

Ямка заполнена жировой клетчаткой, corpus adiposum fossae ischioanalis, которая соединительнотканными перегородками разделена на отдельные ячейки.

Глубина ямки от поверхности кожи до вершины угла у взрослого составляет 5,0-7,5 см. Постепенно она уменьшается кпереди, где составляет 2,5 см. Спереди клетчатка внедряется в промежуток между

m. levator ani и мочеполовой диафрагмой (глубокий мешок промежности). Сзади, под краем большой ягодичной мышцы, имеется ягодичный карман, recessus glutealis, связывающий клетчатку седалищно-анальной ямки с глубоким подъягодичным пространством. Клетчатка обеих ямок сообщается также между собой вокруг задней стенки анального канала, над corpus anococcygeum (lig. anococcygeum).

Седалищно-анальная ямка может быть местом возникновения гнойной инфекции (парапроктит). Через нее в ряде случаев вскрывают флегмоны подбрюшинных клетчаточных пространств малого таза.

МУЖСКАЯ МОЧЕПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO UROGENITALS MASCULINUM

В мочеполовой области мужчины располагаются половой член, мочеиспускательный канал и мошонка. В глубине области находится мочеполовая диафрагма.

Слои

Кожа области покрыта волосами, имеет потовые и сальные железы. По срединной линии в виде валика идет шов, raphe, переходящий на мошонку. Чувствительная иннервация кожи промежности обеспечивается ветвями подвздошно-пахового нерва, n. ilioinguinalis, полового нерва, n. pudendus, и промежностной ветвью заднего кожного нерва бедра, r. perinealis n. cutanei femoris posterioris.

В подкожной клетчатке располагаются ветви а. и v. perineales и nn. perinealis. Лимфатические сосуды клетчатки направляются в паховые лимфатические узлы.

В поверхностной фасции области выделяют два листка: перепончатый, stratum membranosum [fascia Colles], лежащий ближе к коже, и фасцию промежности, fascia perinei [Buck-Gallaudet], покрывающую снизу поверхностные мышцы мочеполовой области: m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus и m. transversus perinei superficialis.

Между двумя листками поверхностной фасции располагается подкожный промежностный карман, saccus subcutaneus perinei, заполненный жировой клетчаткой, в котором может скапливаться отечная жидкость. Эта жидкость может проникать из подкожного кармана в переднюю стенку живота, вдоль полового члена или в мошонку.

Глубже (выше) фасции промежности, fascia perinei, располагаются упомянутые выше поверхностные мышцы и radix penis. Они лежат в замкнутом поверхностном пространстве промежности, eompartimentum superficiale perinei, образованном fascia perinei (глубокий листок поверхностной фасции) и следующим слоем - промежностной мембраной, membrana perinei (или fascia diaphragmatis urogenitalis inferior).

Поверхностные мышцы промежности лежат в следующем порядке: по краям, у ветвей седалищной и лобковой костей - парная m. ischiocavernosus над crus penis, сзади - парная m. transversus perinei superficialis [Thiele] и посредине - непарная m. bulbospongiosus и bulbus penis. Они образуют треугольник, вершиной обращенный к симфизу и с основанием по линии, соединяющей седалищные бугры. В этом же слое лежат снабжающие их a. perinealis и nn. perineales (см. рис. 10.28).

Выше (глубже) лежит мембрана промежности, membrana perinei, выстилающая снизу нижнюю поверхность глубокой поперечной мышцы промежности и сфинктера мочеиспускательного канала, m. transversus perinei profundus и m. sphincter urethrae [Guthrie]. Эти мышцы лежат в глубоком мешке промежности, saccus profundus perinei, внизу ограниченном мембраной промежности, а вверху связанном с клетчаткой подбрюшинного этажа таза. Глубокий мешок связан также с клетчаткой седалищно-анальной ямки через упоминавшийся выше лобковый карман.

Верхнюю поверхность глубокой поперечной мышцы промежности покрывает верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, являющаяся частью париетальной фасции таза, fascia pelvina.

Мышечно-фасциальный комплекс, состоящий из промежностной мембраны, глубокой поперечной мышцы промежности и наружного сфинктера мочеиспускательного канала и верхней фасции мочеполовой диафрагмы, в клинической анатомии принято называть мочеполовой диафрагмой, diaphragma urogenitale (см. рис. 10.29).

Через нее проходит промежуточная часть мочеиспускательного канала, pars intermedia, которая раньше называлась перепончатой частью ( pars membranacea). Между верхней фасцией и мембраной промежности, то есть в толще мочеполовой диафрагмы, располагаются glandulae bulbourethrales (куперовы железы [Cowper]) и их протоки, а также артерии и нервы, идущие к половому члену. Выше диафрагмы по краям располагаются m. puborectalis и m. pubococcygeus, а в середине - простата.

Спереди обе фасции мочеполовой диафрагмы (верхняя и мембрана промежности), срастаясь, образуют поперечную связку промежности,

Рис. 10.28. Топография мужской промежности:

1 - fascia superficialis; 2 - m. ischiocavernosus; 3 - m. bulbospongiosus; 4 - a. perinealis; 5 - n. perinealis; 6 - m. levator ani; 7 - m. sphincter ani externus; 8 - n. pudendus; 9 - a., v. pudenda interna; 10 - lig. sacrotuberale; 11 - corpus anococcygeus; 12 - os coccygis; 13 - fascia diaphragmatis pelvis inferior; 14 - a., v., n. rectalis inferior; 15 - fascia obturatoria; 16 - canalis pudendalis; 17 - m. gluteus maximus; 18 - tuber ischiadicum; 19 - m. transversus perinei superficialis; 20 - membrana perinei; 21 - m. ischiocavernosus; 22 - m. bulbospongiosus

lig. transversum perinei, которая немного не доходит до подлобкового угла. Несколько выше, выстилая подлобковый угол, располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими двумя связками проходит v. dorsalis penis profunda, направляющаяся в plexus venosus prostaticus.

Рис. 10.29. Мочеполовая диафрагма мужчины на сагиттальном срезе (схема):

I - внутреннеe отверстие мочеиспускательного канала; 2 - стенка мочевого пузыря; 3 - fascia visceralis vesicae urinariae; 4 - pars prostaticus uretlirae; 5 - fascia visceralis prostatae; 6 - spatium retropubicum; 7 - fascia pelvis parietale; 8 - diapliragma urogenitale; 9 - membrana perinei; 10 - m. transversus perinei profundus et m. sphincter uretlirae;

II - fascia diapliragmatis urogenitalis superior; 12 - поверхностный карман промежности; 13 - m. bulbospongiosus; 14 - pars spongiosa uretlirae; 15 - pars intermedia (membranosa) uretlitrae; 16 - glandula bulbouretliralis; 17 - bulbus penis; 18 - m. spliincter ani externus; 19 - centrum (tendineum) perinei; 20 - висцеральное пространство прямой кишки; 21 - fascia visceralis recti; 22 - fascia rectoprostatica (Денонвиллье-Салищева); 23 - fascia visceralis prostatae; 24 - prostata; 25 - ductus ejaculatorius; 26 - rectum

Сзади нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по средней линии с centrum (tendineum) perinei.

К (сухожильному) центру промежности сверху со стороны полости таза прикрепляется fascia rectoprostatica (апоневроз Денонвиллье- Салищева), со стороны промежности - m. bulbospongiosus, m. transversus perinei superficialis и m. sphincter ani externus.

Артерии, идущие в толще мочеполовой диафрагмы, представляют собой ветви a. pudenda interna.

Вены образуют в толще диафрагмы сплетение, из которого возникает v. pudenda interna. Сосуды сопровождаются ветвями n. pudendus.

Клетчаточные пространства промежности могут быть путями распространения гноя и мочевой инфильтрации.

В случаях нарушения целости промежуточной части уретры мочевой затек оказывается в глубоком мешке промежности, откуда может распространиться в подбрюшинный этаж таза.

При повреждениях луковичной части уретры, pars bulbosa, моча попадает в поверхностное пространство промежности.

При нарушении целости фасции промежности моча попадает в подкожный карман и может распространиться на мошонку, половой член и дальше - на переднюю стенку живота в лобковой и паховых областях.

Мужской половой член, penis

Мужской половой член - орган с двойной физиологической функцией: совокупления с выделением семени и выведения мочи из мочевого пузыря. У взрослого половой член располагается кпереди от симфиза и плотно к нему фиксируется посредством пращевидной связки, lig. fundiforme penis [Retzius]. В фиксации полового члена принимает участие также подвешивающая связка полового члена, lig. suspensorium penis, располагающаяся более глубоко. Задний конец, корень, radix penis, фиксируется луковицей, bulbus, к мочеполовой диафрагме, а к внутренним поверхностям лобковой и седалищной костей - сращением белочной оболочки с надкостницей.

В мужском половом члене различают задний широкий укрепленный конец - корень, radix penis, тело, corpus penis, и головку, glans penis; поверхности - передневерхнюю, или спинку, dorsum penis, и заднюю (в висячем положении), facies urethralis.

В состав полового члена входят два пещеристых тела, corpora cavernosa penis, и губчатое тело, corpus spongiosum penis, которое утолщено на обоих концах и образует спереди головку члена, а сзади - луковицу, bulbus penis.

Головка полового члена по форме представляет тупой конус. В углубление его основания входит передний конец соединенных между собой пещеристых тел. Выступающая часть основания головки называется короной, corona glandis; позади нее находится шейка головки, collum glandis. На свободном конце головки видно наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum; расширенная часть канала, находящаяся в головке, называется ладьевидной ямкой, fossa navicularis.

Кожа, покрывающая тело полового члена, тонкая, подвижная. Вверху она переходит в кожу лобка, внизу - мошонки. В переднем отделе полового члена кожа образует хорошо выраженную складку, дупликатуру (крайняя плоть - preputium), которая покрывает головку и может быть сдвинута к ее основанию. Крайняя плоть прикрепляется к шейке головки и на нижней ее стороне соединена с кожей головки уздечкой крайней плоти, frenulum preputii, которая почти достигает края наружного отверстия мочеиспускательного канала. На внутренней поверхности крайней плоти и на головке кожа очень тонкая, почти прозрачная. Между головкой и крайней плотью имеется щелевидная полость. Внутренний листок крайней плоти содержит железки, glandulae preputiales.

Подкожная основа полового члена, tela subcutanea penis [Colles], рыхлая, что обеспечивает легкое смещение кожи. В подкожной клетчатке в борозде между пещеристыми телами лежит v. dorsalis penis, направляющаяся к венозному сплетению мочевого пузыря. По бокам от вены лежат аа. dorsalespenis и еще более латерально - nn. dorsalespenis (см. рис. 10.30).

Fascia penis [Buck] плотная, окружает все три кавернозных тела. На тыльной стороне полового члена под ней располагаются парные пещеристые тела, окруженные белочной оболочкой, tunica albuginea corporum cavernosorum, и разделенные septum penis. Каждое из пещеристых тел начинается от ветвей лобковых и седалищных костей ножкой, erus penis, которая покрыта седалищно-пещеристой мышцей, m. ischiocavernosus. В толще пещеристых тел члена проходят глубокие артерии - аа. profundae penis, возникающие из аа. pudendae internae и с помощью прободающих ветвей анастомозирующие с тыльной артерией. Вместе с этими артериями к половому члену подходят вегетативные нервы (из plexus hypogastricus).

Снизу к пещеристым телам, располагаясь между ними, прилежит непарное губчатое тело, также окруженное белочной оболочкой. Задняя часть губчатого тела, bulbus penis, покрыта m. bulbospongiosus и фиксирована к membrana perinei (мочеполовой диафрагме). Crura и bulbus penis составляют корень полового члена, radix penis. Соединившись у симфиза, пещеристые тела и губчатое тело, покрытые fascia penis, образуют corpus penis.

В луковицу входит мочеиспускательный канал, который далее проходит на всем протяжении губчатого тела и открывается на головке наружным отверстием.

Кровоснабжение осуществляется за счет внутренней половой артерии, а. pudenda interna, которая отдает а. dorsalis penis - к коже, пеще-

Рис. 10.30. Анатомия полового члена:

1 - пещеристые тела полового члена и мочеполовой треугольник (снизу); 2 - схема строения полового члена; 3 - продольный разрез полового члена в области головки; 4 - поперечный разрез полового члена в области головки. 1 - glans penis;

2 - corona glandis; 3 - corpus spongiosum penis; 4 - fascia profunda; 5 - m. bulbospongiosus; 6 - bulbus penis; 7 - v. dorsalis penis; 8 - a. profunda penis; 9 - n. dorsalis penis; 10 - urethra; 11 - m. transversus perinei profundus; 12 - glandula bulbourethralis; 13 - membrana perinei (fascia diaphragmatis urogenitalis inf.); 14 - crus penis; 15 - a. dorsalis penis; 16 - m. ischiocavernosus; 17 - corpora cavernosa penis; 18 - cutis; 19 - v. dorsalis penis superficialis; 20 - septum penis; 21 - vv. profundae penis; 22 - tunica albuginea corporis spongiosi; 23 - aa. helicinae; 24 - tunica albuginea corporis cavernosi; 25 - fascia penis superficialis; 26 - preputium; 27 - ostium urethrae externum; 28 - fossa navicularis urethrae; 29 - valvula fossae navicularis

ристым телам, головке и частично к губчатому телу полового члена; a. profunda penis - к пещеристым телам, в толще которых она проходит.

Поверхностные вены полового члена впадают в бедренную вену, а глубокие - во внутреннюю половую вену. V. dorsalis penis несет кровь в венозное сплетение мочевого пузыря.

Иннервируют половой член nn. dorsales penis - ветви nn. pudendi, связанные с вегетативными нервами plexus pelvinus.

Лимфоотток осуществляется к внутренней группе паховых узлов и к наружным подвздошным лимфатическим узлам (частично).

Мужской мочеиспускательный канал, urethra masculine

Мужской мочеиспускательный канал начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием, ostium urethrae internum, и заканчивается на головке полового члена наружным отверстием, ostium urethrae externum. Его длина составляет 20-22 см.

В уретре различают несколько частей.

1. Внутристеночная часть (препростатическая часть), pars intramuralis (pars preprostatica).

2. Простатическая часть, pars prostatica.

3. Промежуточная часть (перепончатая часть), pars intermedia (pars membranacea).

4. Губчатая часть, pars spongiosa.

Первая, внутристеночная, часть является фактически продолжением шейки мочевого пузыря, мышечные пучки которой охватывают начало мочеиспускательного канала. Эти мышечные пучки выделяют под названием непроизвольного внутреннего сфинктера уретры, m. sphincter urethrae internus. Вне мочеиспускания pars intramuralis закрыта.

Простатическая часть наиболее широкая, диаметр ее середины (sinus prostaticus) составляет 11-12,5 мм. Длина простатической части - 3-4 см. Мочеиспускательный канал проходит в ней впереди средней доли в виде слегка изогнутой дуги, обращенной выпуклостью назад. В предстательную часть уретры на семенном холмике, colliculus seminalis, открываются простатическая маточка, utriculus prostaticus, и парный ductus ejaculatorius, a c боков от семенного холмика в sinus prostaticus открываются ductuli prostatici.

Промежуточная часть, pars intermedia, раньше называлась перепончатой (pars membranacea). В настоящее время эту часть уретры определяют как находящуюся между простатической и губчатой частями, то есть от дистального конца семенного холмика до membrana perinei ( fascia urogenitalis inferior). Это наиболее короткая (1,5-2,5 см) и наиболее узкая часть мочеиспускательного канала. Эта узость обусловлена циркулярной поперечно-полосатой мышцей, m. sphincter urethrae externus [Gutlirie], являющейся произвольным сфинктером мочеиспускательного канала. Сфинктер лежит в одном слое с глубокой поперечной мышцей промежности, нижнюю поверхность которой покрывает membrana perinei. Снаружи, по бокам от наружного сфинктера, располагаются парные бульбоуретральные железы, glandulae bulbourethrales (куперовы железы [Cowper]).

Губчатая часть уретры имеет длину 14-15 см. Она находится на 1,5-2 см книзу от симфиза. После прохождения через промежностную мембрану мочеиспускательный канал попадает в bulbus penis и далее идет в corpus spongiosum penis до наружного отверстия. В луковицу впадают протоки бульбоуретральных желез.

Мочеиспускательный канал делят также на фиксированный и подвижный отделы. В первый входят три первые части уретры, то есть внутристеночная, простатическая и промежуточная, а также начальный (бульбарный) отдел губчатой части. Подвижный отдел составляет pars spongiosa. Границу между ними определяет связка, подвешивающая половой член. В результате на протяжении мочеиспускательного канала образуются две кривизны: подлобковая, фиксированная, выпуклостью направленная вниз и кзади, и предлобковая, подвижная, выпуклостью направленная вперед и вверх. Приподнимая подвижную часть полового члена вверх к животу, можно устранить одну выпуклость, и тогда ход мочеиспускательного канала будет напоминать латинскую букву U, то есть сохранится один общий изгиб. Это существенно облегчает введение в уретру металлических инструментов (катетера, цистоскопа и др.).

При катетеризации нужно помнить, что уретра имеет три сужения: у внутреннего сфинктера, у наружного сфинктера (самая узкая часть) и у наружного отверстия мочеиспускательного канала. Однако стенки уретры эластичны и пропускают инструмент диаметром до 10 мм (буж, катетер).

Кровоснабжение осуществляется за счет a. pudenda interna. Отток венозной крови происходит через вены полового члена в венозное сплетение мочевого пузыря.

Иннервация осуществляется из полового сплетения.

Лимфоотток происходит в паховые лимфатические узлы.

Мошонка, scrotum

Мошонка представляет собой кожный мешок, разделенный перегородкой, в каждой половине которого располагаются яичко, его придаток и мошоночный отдел семенного канатика, окруженные оболочками. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. По срединной линии имеется raphe scroti. Если вспомнить процесс опускания яичка, легко представить, что мошонка - это часть выпяченной яичком передней стенки живота. Соответственно, и слои мошонки (сюда входят и оболочки яичка) такие же (рис. 10.31).

Рис. 10.31. Слои мошонки: 1 - cutis; 2 - fascia m. obliqui externi abdominis; 3 - m. obliquus externus abdominis; 4 - m. obliquus internus abdominus; 5 - m. transversus abdominis; 6 - fascia transversalis; 7 - peritoneum; 8 - plexus pampiniformis; 9 - a. testicularis; 10 - vasa deferentialis; 11 - ductus deferens; 12 - plexus testicularis; 13 - funiculus spermaticus; 14 - tunica dartos; 15 - fascia spermatica externa;

16 - m. cremaster, fascia cremasterica;

17 - fascia spermatica interna; 18 - testis; 19 - tunica vaginalis testis (lamina parietalis); 20 - tunica vaginalis testis (lamina visceralis); 21 - epididymis; 22 - cavum vaginale

Соответствие слоев мошонки и переднебоковой стенки живота

Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет rr. scrotales anteriores (из аа. pudendae externae), сзади - rr. scrotales posteriores (из a. pudenda interna), а также артерии мышцы, подвешивающей яичко, a. cremasterica (из a. epigastrica inferior).

Венозная кровь оттекает по одноименным венам.

Иннервируют мошонку спереди nn. scrotales anteriores (от n. ilioinguinalis), сзади - nn. scrotales posteriores (от nn. perineales, ветвей n. pudendus).

Лимфоотток происходит в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Яичко, testis, и придаток яичка, epididymis

Яичко - парная мужская половая железа, имеет верхний и нижний концы, медиальную и латеральную поверхности, передний и задний края. Вдоль заднего края располагается придаток яичка, epididymis, имеющий головку, тело и хвост и переходящий в семявыносящий проток, ductus deferens.

Яичко имеет две собственные оболочки: белочную, tunica albuginea, и влагалищную, tunica vaginalis testis. Влагалищная оболочка покрывает большую часть яичка и имеет париетальный, lamina parietalis, и висцеральный, lamina visceralis, листки. Между листками влагалищной оболочки находится небольшая серозная полость (в ней может скапливаться жидкость, например при водянке яичка).

Остальные оболочки яичка описаны в разделе о топографии мошонки.

Кровоснабжение яичка и придатка осуществляется из a. testicularis (отходит от брюшной аорты) и a. cremasterica (из a. epigastrica inferior). Сосуды и нервы проникают в яичко через средостение яичка, mediastinum testis.

Отток крови происходит в яичковую вену, v. testicularis, через лозовидное венозное сплетение, которое входит в состав семенного канатика, funiculus spermaticus. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая - в левую почечную вену.

Иннервируют яичко и его придатки ветви периартериального plexus testicularis.

Лимфатические сосуды, сопровождая кровеносные сосуды в составе семенного канатика, направляются в узлы, лежащие около брюшной аорты и нижней полой вены, где в общих узлах встречаются отводящие лимфатические сосуды правого и левого яичка.

Семенной канатик, funiculus spermaticus

Семенной канатик начинается от придатка яичка, а кончается у глубокого кольца пахового канала. Длина семенного канатика у взрослых - в среднем 15-20 см. Его можно прощупать в мошонке и у поверхностного пахового кольца в виде округлого тяжа толщиной почти с мизинец. Консистенция семенного канатика мягкая, поверхность гладкая.

Он состоит из оболочек, внутри которых располагаются элементы канатика: семявыносящий проток, ductus deferens, яичковая артерия, a. testicularis, артерия семявыносящего протока, a. ductus deferentis (из a. umbilicalis), лозовидное венозное сплетение, plexus pampiniformis, яичковые вены и вены семявыносящего протока, лимфатические сосуды, нервное сплетение (яичковое и семявыносящего протока), остаток влагалищного отростка брюшины, рыхлая клетчатка.

Семенной канатик имеет мошоночный и паховый отделы. Слои обоих отделов одинаковы, за исключением того, что в паховом отделе отсутствует наружная семенная фасция, fascia spermatica externa, так как она образована за счет поверхностной фасции живота, располагающейся вне пахового канала.

В обоих отделах внутренней оболочкой, непосредственно окружающей элементы семенного канатика, является внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna. Она, как это было показано при описании пахового канала и его содержимого, является выпячиванием поперечной фасции живота.

Более поверхностно лежит мышца, подвешивающая яичко, m. cremaster [Riolan], с fascia cremasterica.

Снаружи в мошоночном отделе располагается наружная семенная фасция, fascia spermatica externa.

ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ, PUDENDUM FEMININUM

В мочеполовой области женщины располагаются наружные половые органы: большие и малые половые губы, преддверие влагалища, большие железы преддверия (бартолиновы), клитор и луковица преддверия влагалища. В преддверие влагалища, под клитором, открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала.

Слои

Кожа области по сторонам от больших половых губ покрыта волосами, имеет потовые и сальные железы. Середину области занимает половая щель, rima pudendi. Она ограничена с боков кожными складками больших и малых половых губ, labia majora и labia minora pudendi.

Чувствительная иннервация кожи промежности обеспечивается ветвями подвздошно-пахового нерва, n. ilioinguinalis, полового нерва, n. pudendus, и промежностной ветвью заднего кожного нерва бедра, r. perinealis n. cutanei femoris posterioris.

Подкожная клетчатка, tela subcutanea, под большими половыми губами представлена жировыми комками, латеральнее она рыхлая. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви упомянутых выше нервов и артериальные и венозные ветви: rr. labiales anteriores от аа. pudendae externae и rr. labiales posteriores от аа. pudendae internae.

Поверхностная фасция, как и у мужчин, покрывает поверхностные мышцы промежности. С латеральной стороны располагается m. ischiocavernosus, прикрывающая начинающиеся от лобковых и седалищных костей ножки клитора, crura clitoridis. Сзади находятся m. transversus perinei superficialis. Медиально, охватывая с боков отверстие влагалища, уретру и клитор, лежит m. bulbospongiosus. Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus vestibuli, имеющая мощное венозное сплетение (соответствует луковице мужского полового члена), а у ее заднего конца - большая железа преддверия влагалища, glandula vestibularis major.

Все эти образования располагаются в поверхностном пространстве промежности, ограниченном снизу поверхностной фасцией, а сверху (в глубине) - мембраной промежности, membrana perinei (рис. 10.32).

Выше промежностной мембраны располагается аналог глубокой поперечной мышцы промежности - уретровагинальный сфинктер,

Рис. 10.32. Топография женской промежности.

1 - a. et v. pudendae externae; 2 - ostium vaginae; 3 - glans clitoridis; 4 - ostium externum urethrae; 5 - m. bulbospongiosus; 6 - m. ischiocavernosus; 7 - m. transversus perinei superficialis; 8 - a., v. pudenda interna et n. pudendus; 9 - tuber ischiadicum; 10 - m. gluteus maximus; 11 - m. levator ani; 12 - m. sphincter ani externus; 13 - fascia diaphragmatis pelvis inferior; 14 - fossa ischioanale; 15 - a., v. rectalis inferior; 16 - n. rectalis inferior; 17 - fascia superficialis; 18 - centrum perinei

m. sphincter urethrovaginal, и наружный сфинктер мочеиспускательного канала, m. sphincter urethrae externus. Через эту мышцу проходят женский мочеиспускательный канал и влагалище, прочно связанное с мембраной промежности (фиброзное кольцо). Сверху уретровагинальный сфинктер покрывает fascia pelvina. Мышцы, располагающиеся между мембраной промежности и фасцией таза, лежат в глубоком пространстве промежности. Кроме мышц, в нем располагаются ветви половой артерии, идущие к клитору. Поперечную связку промежности в отличие от мужчин у женщин не выделяют.

Верхняя стенка этого пространства тесно связана с лежащими выше m. levator ani и лобково-пузырными связками.

Так же, как и у мужчин, все мышцы промежности, включая m. sphincter ani externus, соединены в центре промежности, centrum perinei.

454

Глава 1 0

Llenmp npoMeoicHoemu у женщин uepaem npeseunauHo важную ponh в фиксации opeame Manozo таза, oeouemo влагалища и матки. Eeo paspue eo epeMH podoe eedem к pesKoMy oeлaблeнuю masoeoeo дна и npu HeeeoeepeMeHHoM или mdoemamoHm mщameльнoм вoeemaнoвлeнuu naemo eedem к onyщeнuю или дaжe выnaдeнuю влагалища и Mamm.

Для moeo 4mo6u yMemmumb вepoяmнoemь нeкoнmpoлupyeмoгo paspu- ва мягкuх mmHeii и в moM чueлe ^Hmpa npoмeжнoemu вo вpeмя poдoв, npouзвoдяm эnuзuomoмuю: paspes в oблaemu aкyшepeкoй npoмeжнoemu. Тonoгpaфo-aнamoмuчeeкu oбoeнoвaннoй являemeя epeдuннo-лamepaльнaя эnuзuomoмuя, тгда paspes длитй 2-3 ем вeдym om зaднeй ежйки бoльшuх noлoвых гyб сначала mo4Ho no epeдuннoй линии, a sameM мeняюm на^ав- лeнue paspesa в лamepaльнyю emopoHy. Ilpu эmoм He noвpeждaemeя ^Hmp npoмeжнoemu и ^ущш paдuaльнo eoeyды и нepвы.

Лимфоотток от органов половой области направлен к поверхностным и глубоким паховым узлам.

Наружные женские половые органы,

organa genitalia feminina externa

Большие половые губы, labia majora pudendi, в виде двух кожных валиков ограничивают половую щель, rima pudendi. Спереди, в области лобка, mons pubis, большие половые губы соединены передней спайкой губ, comissura labiorum anterior, сзади, на границе с анальной областью, - задней спайкой губ, comissura labiorum posterior.

Малые половые губы, labia minora pudendi, располагаются кнутри от больших и представляют собой кожные складки, сзади соединенные уздечкой, frenulum labiorum pudendi, кпереди от которой лежит fossa vestibuli vaginae. Впереди малые губы расщепляются на две части, одна из которых идет поверх клитора, образуя его крайнюю плоть, preputium clitoridis, а другая идет под клитором, образуя его уздечку, frenulum clitoridis.

В кожном покрове малых губ есть сальные железы, но отсутствуют волосяные фолликулы и потовые железы. В толще малых губ нет жировой ткани; здесь много эластических и гладкомышечных волокон и имеется богатая венозная сеть, что придает малым губам характер пещеристой ткани.

Кнутри от малых губ располагается преддверие влагалища.

Преддверие влагалища, vestibulum vaginae, ограничено с боков внутренней поверхностью малых половых губ, сверху - клитором, снизу -

уздечкой малых половых губ. В передней части преддверия влагалища, позади клитора, открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum. Кзади от последнего находится ostium vaginae. Границей между преддверием влагалища и влагалищем является девственная плева или ее остатки.

Клитор, clitoris. Клитор находится в верхнем углу половой щели, непосредственно под лобком, выступая здесь своей головкой в виде небольшого сосочка. Он состоит из двух пещеристых тел, corpora cavernosa dextrum et sinistrum, их ножек, crura clitoridis, толщиной около 1 см, сращенных с нижними ветвями лобковых костей и покрытых седалищно-пещеристыми мышцами промежности. Немного не доходя до нижнего края лобкового симфиза, пещеристые тела, соединяясь, образуют тело клитора, corpus clitoridis, которое под лобковой дугой изгибается книзу и заканчивается округлой головкой, glans clitoridis. Выпуклая часть клитора фиксируется к лобку подвешивающей связкой клитора. Между лобковой дугой и местом перегиба клитора проходит тыльная вена клитора.

Луковицы преддверия, bulbus vestibuli, лежат под кожей и жировыми комками больших половых губ и луковично-губчатыми мышцами. Луковица преддверия представляет собой венозное сплетение, переплетающееся с волокнами соединительной ткани и гладкими мышечными волокнами, и имеет вид пещеристой ткани. Верхние суженные части луковицы охватывают по бокам мочеиспускательный канал и соединяются между собой тонкой дугообразной спайкой, comissura bulborum, располагающейся между клитором и мочеиспускательным каналом. Нижние (задние) утолщенные концы прилежат к большим железам преддверия, gl. vestibulares majores ^м. рис. 10.33).

Большая железа преддверия, glandula vestibularis major, или бартолинова [Bartholin, Tiedemann, Duveney], располагается в основании большой половой губы, на уровне задней спайки, в толще уретровагинального сфинктера, m. sphincter urethrovaginalis, на глубине 1,0- 1,5 см. Она имеет вид красновато-желтого тела величиной с крупную горошину. Ее выводной проток направляется вперед и медиально и открывается на внутренней поверхности малых половых губ.

Женский мочеиспускательный канал, urethra feminina

Уретра начинается внутренним отверстием от шейки мочевого пузыря, мышечные пучки которого образуют вокруг нее внутренний (непроизвольный) сфинктер. Это интрамуральная часть уретры. Она

соответствует уровню нижнего края симфиза и лежит на 1,5-2,0 см кзади от него. Затем уретра направляется вниз и вперед и проходит через уретровагинальный сфинктер. На этом уровне ее окружает произвольный сфинктер уретры, m. sphincter urethrae externus. Далее уретра прободает мембрану промежности (мочеполовую диафрагму) и открывается в преддверие влагалища между клитором и отверстием влагалища наружным отверстием, ostium urethrae externum. Длина уретры равна в среднем 3 см. Задней поверхностью уретра сращена с висцеральной фасцией передней стенки влагалища, в результате чего в стенке влагалища образуется небольшое возвышение, уретральный киль влагалища, carina urethralis vaginae.

Рис. 10.33. Луковицы преддверия и большие железы преддверия: 1 - lig. suspensorium clitoridis; 2-vv. bulbi et vv. clitoridis; 3 - m. ischiocavernosus; 4 - ostium urethrae externum; 5 - carina urethralis vaginae; 6 - ostium vaginae; 7 - a., v. bulbi vestibuli; 8 - m. bulbospongiosus (глубокие пучки); 9 - m. bulbospongiosus (поверхностные пучки); 10 - m. transversus perinei superficialis; 11 - anus; 12 - m. sphincter ani externus; 13 - m. levator ani; 14 - glandula vestibularis major [Bartholin]; 15 - membrana perinei; 16 - m. urethrovaginalis; 17 - ductus glandulae vestibularis; 18 - carunculae hymenales; 19 - bulbus vestibuli; 20 - crus clitoridis; 21 - glans clitoridis; 22 - corpus clitoridis

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

И ПРОМЕЖНОСТИ

Хирургическая обработка ран органов малого таза. При проведении первичной хирургической обработки ранений таза и его органов нужно учитывать все топографо-анатомические особенности этих областей. Во время операции радикально иссекают поврежденные ткани и широко рассекают слои клетчатки, препятствующие оттоку раневого содержимого. При ранениях органов должна быть восстановлена их целостность, повреждённому органу нужно обеспечить покой.

Все операции при ранениях и травмах органов таза проводят под общим обезболиванием. Нередко для этих целей используется спинно-мозговая анестезия.

К числу особо тяжёлых относятся сочетанные повреждения таза, т.е. повреждения тазового кольца, а также одного или нескольких органов. Такие повреждения составляют до 25% всех травм таза. Около половины пострадавших поступают в стационар в состоянии болевого или геморрагического шока, а 10% - в агональном состоянии.

Для выведения больных из шока в ряду других мероприятий довольно широко используется блокада ветвей поясничного сплетения по Школьникову-Селиванову. При этом одновременно блокируются ветви поясничного сплетения и симпатического ствола, которые проходят в фасциальном футляре m. iliopsoas, путём введения в него большого количества раствора новокаина. Место введения новокаина находится на 1 см кнутри и ниже spina iliaca anterior superior. Здесь анестезируют кожу, а затем длинной иглой, скосом направленной к большому крылу подвздошной кости, проходят в фасциальный футляр подвздошнопоясничной мышцы и вводят до 150 мл анестетика с каждой стороны.

Операции на мочеполовых органах

Ранения мочевого пузыря. При ранениях брюшинного отдела мочевого пузыря на рану накладывают двухрядный шов с использованием техники кишечного шва: первый ряд - кетгутом на мышечно-подслизистый слой без захватывания слизистой оболочки, второй ряд, серозно-мышечный, - тонким шелком. В мочевой пузырь вводят на несколько дней катетер для отведения мочи.

При ранениях внебрюшинного отдела мочевого пузыря рану ушивают также двумя рядами швов. Первый ряд такой же, как при ране-

ниях брюшинного отдела, во второй ряд вместо брюшины захватывают висцеральную фасцию мочевого пузыря. Операцию дополняют надлобковой цистостомией. Если рану внебрюшинного отдела мочевого пузыря зашить не удается, накладывают надлобковый свищ и широко дренируют позадилобковое (предпузырное) клетчаточное пространство.

Капиллярная пункция мочевого пузыря проводится при задержке мочи и невозможности опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации.

Пункцию производят по срединной линии живота на 2 см выше симфиза тонкой иглой (капиллярная пункция), чтобы избежать затекания мочи в предпузырную клетчатку.

После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности тела на глубину 6-8 см.

Надлобковая цистостомия производится для отведения мочи в обход мочеиспускательного канала при его ранении или препятствии нормальному оттоку мочи (аденома простаты, стриктура уретры и др.).

Нижним срединным разрезом (не путать с нижней срединной лапаротомией!) рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота (рис. 10.34).

Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Рассекают висцеральную (предпузырную) фасцию, рыхлую околопузырную клетчатку с венами раздвигают и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, которая имеет характерный розоватый цвет. Между двумя пинцетами в мочевой пузырь вводят троакар. После удаления мандрена через троакар вводят катетер, тубус троакара удаляют. Катетер можно ввести и в небольшой разрез в стенке пузыря. На стенку пузыря около катетера накладывают 1-2 шва. Можно предварительно наложить на стенку мочевого пузыря кисетный шов, ввести катетер и шов затянуть. После этого рану послойно ушивают наглухо. Катетер фиксируют к коже одним швом.

Высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия). Название операции подчёркивает, что доступ осуществляется через переднюю стенку живота, над лобком, а не со стороны промежности. Перед проведением операции в мочевой пузырь через катетер вводят 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в результате чего пузырь отодвигает переходную складку брюшины вверх. Этим облегчается внебрюшинный доступ к пузырю.

Рис. 10.34. Этапы надлобковой цистостомии:

I - сдвигание переходной складки брюшины кверху; II - вскрытие мочевого пузыря между швами-держалками; III - ушивание мочевого пузыря двумя рядами швов вокруг дренажной резиновой трубки; IV - послойное ушивание раны передней брюшной стенки

Так же, как и при цистостомии, обнажают стенку пузыря и прошивают её двумя лигатурами ближе к вершине на расстоянии 2-3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют через катетер. Между лигатурами или пинцетами скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря продольно сверху вниз. Дальнейшие манипуляции в полости пузыря зависят от цели операции (удаление камня, доступ к простате).

Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Переднюю стенку живота ушивают послойно наглухо.

Операции на простате. При аденоме простаты гипертрофированный участок удаляют позадилобковым (через переднюю стенку живота) либо промежностным способом. В обоих случаях в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят катетер, который помогает ориентироваться в ране и манипулировать с простатой. После осуществления доступа к простате аденому вылущивают пальцем. Как правило, после удаления аденомы нарушается целостность простатической части уретры, поэтому в уретре на несколько дней оставляют катетер, вокруг которого происходит заживление стенки уретры.

При злокачественных опухолях доступ к простате тот же: позадилобковый или промежностный, но удаляют всю простату (простатэктомия) и лимфатические узлы таза (лимфодиссекция). В последнее время накоплен уже довольно большой опыт успешной радикальной простатэктомии лапароскопическим методом. Все эти сложные операции производятся в специализированных урологических или онкологических отделениях.

Операции при водянке яичка. Водянка оболочек яичка - накопление серозной жидкости между париетальным и висцеральным листками собственной влагалищной оболочки. У детей грудного возраста возможно лечение путём пункции и отсасывания жидкости. У взрослого водянка яичка может быть результатом воспаления или травмы и при больших размерах требует оперативного лечения.

Операция по Винкельманну. Разрез длиной 8 см начинают несколько выше паховой складки и продолжают по проекции семенного канатика до основания мошонки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, fascia spermatica externa, m. cremaster. Потягивая за семенной канатик, яичко и водяночный мешок с оболочками яичка извлекают на поверхность, помогая надавливанием на его нижний полюс через мошонку. Водяночный мешок имеет вид сильно вздутого шаровидного образования. Через троакар выпускают его содержимое. Серозную оболочку рассекают в продольном направлении, выворачивают вокруг яичка и семенного канатика, ее края сшивают узловыми кетгутовыми швами. При слишком большой, дряблой оболочке перед сшиванием резецируют излишнюю часть. Яичко погружают в мошонку. Рану послойно ушивают наглухо, оставляя на сутки резиновый выпускник.

По Бергманну влагалищную оболочку после рассечения просто иссекают. Чаще эту операцию выполняют при утолщенных оболочках яичка.

Операции на прямой кишке

Ранения прямой кишки. При ранении внутрибрюшинного отдела прямой кишки рану кишки ушивают двухрядным швом с перитонизацией сальником. Для обеспечения покоя повреждённому участку прямой кишки накладывают противоестественный задний проход на сигмовидной кишке для отведения каловых масс.

При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки, когда рану не всегда удается ушить, необходимо создать условия для ее заживления: наложить противоестественный задний проход и широко дренировать клетчаточные пространства таза. Чаще всего для дренирования клетчатки применяют разрез между копчиком и заднепроходным отверстием, при необходимости его расширяют путём резекции копчика и двух нижних крестцовых позвонков.

При ранении анального канала производят первичную хирургическую обработку раны с широким дренированием клетчаточных пространств промежности и накладывают противоестественный задний проход.

После заживления раны прямой кишки сигмостому ликвидируют, отсекая её от кожного отверстия и сшивая стенки дефекта сигмовидной кишки в поперечном направлении трёхрядным кишечным швом. Дефект брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Перевязка геморроидальных узлов. Положение больного такое же, как для промежностной операции.

После обезболивания наружный сфинктер прямой кишки растягивают пальцами или специальными расширителями. Окончатыми зажимами захватывают геморроидальные узлы и на границе с ними надсекают слизистую оболочку. Основание каждого узла под зажимом прошивают толстым шелком и крепко перевязывают на обе стороны. Зажимы снимают, лигатурные нити срезают. Омертвевшие геморроидальные узлы отторгаются на 6-7-й день.

Иссечение внутренних геморроидальных узлов (геморроидэктомия). После растягивания заднего прохода на ножку каждого узла (выше гребенчатой линии) накладывают зажим Бильрота. Слизистую оболочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу промежности, узел отсекают ножницами над зажимом. Ножку узла прошивают и перевязывают. После обработки раны 1% раствором йода в прямую кишку вводят тампон с мазью Вишневского и трубку для отведения газов.

Операции при трещине заднего прохода. Трещина заднего прохода в 90% случаев расположена на задней стенке анального канала и лишь в 10% - на передней стенке.

Можно добиться заживления острых поверхностных трещин, существующих недолгое время, если обеспечить им покой на несколько дней. Его создают под общим обезболиванием путём пальцевого перерастяжения наружного сфинктера заднего прохода. Задний проход несколько дней не может сокращаться, и за это время трещина заживает.

Длительно существующую трещину (от 4 мес до нескольких лет) приходится иссекать.

Оперативные вмешательства на женских половых органах

Оперативные вмешательства в области промежности и задней стенки влагалища требуют хорошего обезболивания. Если общее обезболивание противопоказано, возможно использование проводниковой пудендальной анестезии. Раствор новокаина вводят через стенку влагалища в область малого седалищного отверстия, где половой нерв ещё не вошёл в половой канал. Ориентиром при этом является хорошо ощущаемая через стенку влагалища ость седалищной кости и крестцово-остистая связка. По второму способу раствор новокаина вводят к месту выхода полового нерва из полового канала у внутренней поверхности седалищного бугра (рис. 10. 35).

Введение раствора новокаина в седалищно-анальную ямку малоэффективно, так как ячеистая жировая клетчатка мешает распространению новокаина.

Рис. 10.35. Анестезия полового нерва:

А - через влагалище у малого седалищного отверстия; Б - у внутренней поверхности седалищного бугра

Разрывы промежности. Различают послеродовые разрывы промежности трёх степеней:

I степень - разрывы кожи промежности и стенок влагалища;

II степень - разрывы кожи промежности, подкожной клетчатки, стенок влагалища и мышц промежности, кроме наружного сфинктера заднепроходного отверстия;

III степень - разрывы перечисленных выше тканей, разрыв центра промежности и повреждение m. sphincter ani externus и стенки анального канала. При несвоевременном лечении у таких больных развивается недержание кала, может образоваться анально-влагалищный свищ.

Лечение оперативное. Цель операции - восстановление анатомических соотношений тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки. Сначала острым путём, рассекая скальпелем рубцовые ткани, отделяют заднюю стенку влагалища от передней стенки прямой кишки. После этого накладывают тонкие кетгутовые швы на прямую кишку, не прокалывая слизистой оболочки, чтобы они лежали вне просвета кишки. На края наружного сфинктера заднего прохода вместе с клетчаткой также накладывают кетгутовые швы.

Отдельно узловыми кетгутовыми швами ушивают влагалище, уретро-вагинальный сфинктер, медиальные края m. levator ani и поверхностную поперечную мышцу промежности вместе с клетчаткой.

На кожу промежности накладывают узловые шелковые швы.

Пункция брюшинной полости через задний свод влагалища. Тонкость стенки заднего свода влагалища, разделяющей брюшинную полость (excavatio rectouterina) и полость влагалища, позволяет пунктировать углубление иглой или троакаром лапароскопа. Простота методики делает такое исследование весьма ценным для диагностики.

После введения влагалищных зеркал специальными щипцами фиксируют шейку матки и отводят её кпереди. Длинную иглу, присоединенную к шприцу вкалывают несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу вводят на глубину 2-3 см, направляя параллельно задней стенке влагалища. Шприцем медленно насасывают содержимое. Достаточно получить небольшой сгусток, чтобы убедиться в присутствии излившейся крови (см. рис. 10.36).

Доступы при операциях на женских половых органах в полости малого таза возможны через переднюю стенку живота и через влагалище. В первом случае применяется нижняя срединная лапаротомия, надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю или поперечный интерилиакальный разрез по Черни.

Рис. 10.36. Пункция прямокишечно-маточного углубления брюшинной полости через задний свод влагалища

Доступ по Пфанненштилю. По надлобковой кожной складке слегка дугообразно в поперечном направлении рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Апоневроз передней стенки острым путем отделяют от прямых мышц живота, а сами мышцы тупо разъединяют и разводят в стороны. Вскрывают заднюю стенку влагалища прямых мышц (поперечную фасцию) и брюшину. Доступ по Пфанненштилю является одной из разновидностей переменного доступа, так как кожу и апоневроз рассекают поперечно, а мышцу - продольно. Такая лапаротомия не приводит к образованию послеоперационных грыж и дает хороший косметический эффект.

Доступ по Черни - поперечный разрез кожи делают выше, но прямые мышцы живота тоже рассекают поперечно. Преимуществом доступа является его большая величина и возможность выполнения операции большего объёма.

Влагалищные доступы можно осуществить через переднюю стенку влагалища (передняя кольпотомия) или через его заднюю стенку (задняя кольпотомия).

Операция при внематочной беременности. Внематочная (эктопическая) беременность развивается вне физиологического плодов-

местилища - в маточной трубе и значительно реже - в рудиментарном маточном роге, в яичнике, в брюшинной полости. На 5- 7-й неделе (а нередко и раньше) развитие эктопической беременности нарушается, результатом чего становится сильное внутрибрюшинное кровотечение. Значительную помощь диагностике оказывает УЗИ внутренних половых органов. С его помощью можно установить локализацию эктопической беременности, особенности ее течения (прогрессирует, нарушена), появление свободной жидкости в брюшинной полости (внутрибрюшинное кровотечение).

Единственным методом лечения внематочной беременности является срочная операция, поэтому больную немедленно госпитализируют в гинекологическое отделение и оперируют (см. рис. 10.37).

После проведения нижней срединной лапаротомии в малый таз вводят руку и отыскивают матку. Щипцами Мюзо или проведённы- ми через толщу дна лигатурами-держалками матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой - на подвешивающую связку яичника параллельно трубе. У первого зажима трубу пересекают, перевязывают и начинают отделять её от мезосальпинкса, накладывая на него параллельно трубе кровоостанавливающие зажимы (как при мобилизации кишки при её резекции). У второго зажима перевязывают и пересекают связку. Участки мезосальпинкса, захваченные зажимами, лигируют с прошиванием. Серо-серозным швом на передний и задний листки мезосальпинкса осуществляют перитонизацию раневой поверхности. Лигированные участки при этом погружают внутрь, между листками мезосальпинкса. Для перитонизации угла матки используют её круглую связку. Трубу удаляют.

Применявшееся ранее при трубной беременности клиновидное иссечение интрамурального отдела трубы в настоящее время, как правило, не производят, так как образовавшийся рубец может способствовать разрыву матки при последующей маточной беременности.

После удаления сгустков и жидкой крови и осмотра придатков с другой стороны брюшную рану послойно зашивают наглухо.

Абдоминальное кесарево сечение. При кесаревом сечении хирургическим путём вскрывают беременную матку и извлекают из неё плод и послед. Различают корпоральное (классическое) кесарево сечение,

Рис. 10.37. Этапы операции по поводу нарушенной внематочной беременности:

I - наложение зажимов на маточный конец трубы и её брыжейку; II - подготовка к отсечению трубы над зажимом; III - перевязанная культя трубы перитонизирована круглой связкой, подшитой к углу матки; IV - перитонизация культи брыжейки трубы круглой связкой и кисетным швом

кесарево сечение в нижнем сегменте с поперечным и продольным рассечением матки и экстраперитонеальное кесарево сечение.

Корпоральное кесарево сечение. Переднюю стенку живота рассекают продольно по средней линии от лобка до пупка. Матку осматривают без выведения из полости живота и определяют срединную линию. Необходимо убедиться, что перед маткой не лежит мочевой пузырь, который при беременности часто вытесняется из малого таза в нижний этаж брюшинной полости. На передней стенке матки про-

изводят разрез длиной не менее 12-13 см. После рассечения матки в ране видны плодные оболочки или плацентарная ткань. Оболочки рассекают скальпелем, а затем разрывают пальцами. Околоплодные воды удаляют электроотсосом. При предлежании в рану плаценты её чаще всего рассекают скальпелем. Плод извлекают за головку или ножки, между двумя зажимами пересекают пуповину и ребенка передают медицинскому персоналу.

Потягиванием за пуповину удаляют послед, который тщательно осматривают для исключения дефекта плаценты.

Убедившись в хорошем сокращении матки, приступают к зашиванию раны, используя трёхрядный шов. Первый ряд - мышечномышечные узловые швы. Иглу вкалывают под серозной оболочкой, захватывая всю толщу миометрия, но не входя в полость матки. Второй ряд - серозно-мышечные узловые швы. Для первых двух рядов используют кетгут. Третьим рядом швов производят перитонизацию (серо-серозные швы шёлком). Тщательное ушивание стенки матки предупреждает её разрыв при возможных последующих родах.

Брюшную стенку ушивают наглухо.

Оперативное лечение гнойно-воспалительных процессов в области малого таза

Гнойники в клетчаточных пространствах малого таза чаще возникают как осложнение ранений этой области. Второй по частоте причиной являются развитие гнойной инфекции в области прямой кишки, парапроктиты.

Разрезы для дренирования флегмон боковых клетчаточных пространств подбрюшинного этажа таза. Операцию начинают разрезом Кром- птона-Пирогова параллельно паховой связке и на 3-4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза.

Для адекватного дренирования флегмоны бокового клетчаточного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалищно-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m. leva-

tor ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточное пространство малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней стенки живота проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.

Гнойный параметрит. Для вскрытия задних и ограниченных боковых абсцессов параметрия применяют заднюю кольпотомию. Как и при пункции заднего свода, обнажают зеркалами шейку матки, ее заднюю губу фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают кпереди. Стенку влагалища рассекают поперечным разрезом у края шейки матки, после чего тупо расслаивают клетчатку по средней линии, строго придерживаясь задней поверхности шейки, чтобы не проникнуть в прямокишечно-маточное углубление, т.е. в брюшинную полость.

Передний абсцесс параметрия вскрывают передней кольпотомией через передний свод влагалища.

При гнойном воспалении бокового параметрия клетчатку дренируют так же, как при дренировании бокового клетчаточного пространства.

Боковая кольпотомия опасна из-за возможности повреждения маточных сосудов или мочеточников.

Дренирование позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства осуществляют двумя разрезами: по передней стенке живота и промежности. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства, используют поперечный или нижний срединный разрез стенки живота над лобком, как при цистостомии. При поражении заднебоковых отделов в области глубокого отверстия запирательного канала возможно использование внебрюшинного доступа по Пирогову.

Во всех случаях накладывают контрапертуру со стороны промежности по Буяльскому-Мак-Уортеру. Разрез длиной 8-9 см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением приводящих мышц, отступя на 3-4 см от бедренно-промежностной складки. После рассечения собственной фасции пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Оригинальный способ авторов предусматривал дренирование через запирательный канал. Однако частое повреждение запирательного сосудисто-нервного пучка заставило в настоящее время входить в позадилобковое пространство, рассекая наружную и внутреннюю запирательные мышцы и запирательную мембрану. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Дренирование предпузырной клетчатки в зависимости от тяжести повреждения может быть односторонним или двусторонним.