Тема 7. Болезни печени и желчевыводящей системы. Стеатоз печени (жировой гепатоз). Массивный некроз печени. Гепатит. Цирроз печени. Желчнокаменная болезнь. Холецистит

Оснащение занятия

Макропрепараты

1. Жировой гепатоз (стеатоз печени, жировая дистрофия печени) - описать.

2. Микронодулярный (мелкоузловой, портальный) цирроз печени - описать.

3. Острый тубулонекроз почки (желтушный нефроз, некротический нефроз) - демонстрация.

4. Камни в желчном пузыре (желчнокаменная болезнь) - описать.

Микропрепараты

1. Массивный некроз печени (окраска гематоксилином и эозином) - демонстрация.

2. Острый вирусный гепатит (окраска гематоксилином и эозином) - рисовать.

3. Хронический алкогольный гепатит с исходом в цирроз (окраска гематоксилином и эозином) - демонстрация.

4. Монолобулярный (портальный) цирроз печени (окраска гематоксилином и эозином, окраска пикрофуксином по ван Гизону) - рисовать.

5. Вторичный билиарный (монолобулярный, портальный) цирроз печени (окраска гематоксилином и эозином) - описать.

Краткое содержание темы

Различают болезни печени, связанные, преимущественно с:

1) внутриклеточными накоплениями (стеатоз),

2) гибелью большого количества гепатоцитов (массивный некроз печени),

3) воспалительными процессами (гепатиты),

4) диффузным разрастанием соединительной ткани с нарушением регенерации гепатоцитов и перестройкой органа (циррозы).

Этиология разнообразна - от вирусов и бактерий до экзогенных и эндогенных токсических факторов. Важнейшую роль играют гепатотропные вирусы и алкоголь.

Поражение печени при злоупотреблении алкоголем и, тем более, при хроническом алкоголизме, называется алкогольной болезнью печени. В нее включают: алкогольный стеатоз, алкогольный гепатит (острый и хронический), алкогольный фиброз печени, алкогольный цирроз печени. При отравлении алкоголем и его суррогатами может развиться острый алкогольный массивный некроз печени.

Стеатоз печени (жировой гепатоз, жировая дистрофия печени) - накопление в гепатоцитах липидных вакуолей различного размера, которые можно выявить в виде оранжевых капель при окраске замороженных срезов суданом III. Наиболее часто стеатоз печени наблюдается при злоупотреблении алкоголем, сахарном диабете, ожирении, гипоксии (анемия, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность), интоксикациях и др. При отсутствии воспалительных и фиброзных изменений в органе стеатоз печени клинически никак не проявляется и полностью обратим. Некроз отдельных гепатоцитов, воспаление и разрастание соединительной ткани делают этот процесс необратимым и рассматриваются как предцирротическая стадия стеатоза.

Массивный некроз печени - заболевание, протекающее остро (редко хронически), характеризующееся массивным некрозом ткани печени и развитием печеночной недостаточности. Массивный

некроз печени развивается при отравлении грибами, гепатотропными ядами, тиреотоксикозе, токсикозе беременности, при фульминантной форме вирусного гепатита. В течении заболевания выделяют стадии желтой и красной дистрофии.

В стадии желтой дистрофии печень значительно уменьшена, дряблая, желтая, капсула ее морщинистая. Центральные отделы долек некротизированы, на периферии долек - жировая дистрофия гепатоцитов.

В стадии красной дистрофии жиро-белковый детрит резорбируется, оголяются полнокровные синусоиды, происходит коллапс стромы, печень приобретает красный цвет.

Большинство пациентов погибают от острой печеночно-клеточной недостаточности, у выживших формируется крупноузловой (постнекротический) цирроз печени.

Гепатит - диффузное воспаление ткани печени различной этиологии. Среди гепатитов различают первичные (самостоятельные нозологические единицы) и вторичные (развивающиеся при других заболеваниях).

По этиологии первичные гепатиты бывают вирусными, алкогольными, лекарственными, аутоиммунными.

По течению различают острые (до 6 месяцев) и хронические (свыше 6 месяцев) гепатиты.

Классификация учитывает три параметра: этиологию, степень гистологической активности процесса и стадию заболевания. Два последних параметра определяются полуколичественным методом при изучении биоптата печени.

Чрезвычайно важным методом диагностики болезней печени является биопсия печени. Этот метод позволяет не только уточнить диагноз, но и определить особенности течения и прогноз заболевания, а также оценить эффект терапии. При исследовании биопсий печени наряду с рутинной окраской гематоксилином и эозином часто используется иммуногистохимический метод исследования, с помощью которого можно определять в гепатоцитах антигены вируса (HBsAg, HBcAg и др.).

Острый вирусный гепатит характеризуется диффузным поражением печени с распространенным некрозом гепатоцитов.

Классификация (по этиологии): гепатит А, гепатит В и гепатит D, а также менее четко охарактеризованную группу гепатитов «ни А, ни В», включающую целый ряд инфекций различной вирусной этиологии (гепатиты С, Е, и др.).

Все вирусные гепатиты проходят четыре фазы: инкубационный период от 2 до 26 недель; преджелтушный (продромальный)

период, характеризующийся неспецифическими симптомами; желтушный период развернутых клинических проявлений; период реконвалесценции.

Существует несколько клинико-морфологических форм острого вирусного гепатита: циклическая желтушная, классическое проявление вирусного гепатита А; безжелтушная, проявление вирусного гепатита С и вирусного гепатита В; субклиническая (инаппарантная); молниеносная, или фульминантная, с массивным прогрессирующим некрозом гепатоцитов; холестатическая с вовлечением в процесс мелких желчных протоков.

Вирусом гепатита D можно заразиться одновременно с HBV (коинфекция) или же он вторично инфицирует носителей вируса гепатита В (суперинфекция). В обоих случаях клинически болезнь протекает тяжелее, а изменения в печени более обширные, чем при чистом гепатите В.

Гепатиты А и Е являются эпидемическими (и эндемическими) заболеваниями.

В настоящее время наблюдается значительный рост заболеваемости вирусными гепатитами В и С, они также типичны для больных наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Проблема вирусных гепатитов стала медико-социальной. Высок риск заражения гепатитом В и С медицинских работников, имеющих контакт с кровью, в том числе для врачей-стоматологов. Поэтому в России проводится обязательная вакцинация, прежде всего, против гепатита В медицинских работников и других групп населения с профессиональным риском по этому заболеванию.

Гепатиты А и Е протекают обычно доброкачественно и не приводят к развитию хронического поражения печени.

Молниеносная форма инфекции, которая может наблюдаться, например, при гепатите В, быстро приводит к летальному исходу и острой печеночно-почечной недостаточности. При так называемой желтушной форме болезни, кроме иктеричности склер и желтухи (кожа окрашивается в красновато-желтый цвет, позднее - в зеленоватый), типична желтушная окраска слизистой оболочки неба, множественные геморрагии (геморрагический синдром вызван при желтухе избытком желчных кислот в крови).

Нередко острые гепатиты В и С протекают в виде безжелтушной формы или развивается носительство вируса. В результате формируются хронические, длительно текущие гепатиты (персистирующие, при обострении - активные), приводящие к вирусным мелкоузловым и смешанным циррозам печени.

Вирусный крупноузловой (постнекротический) цирроз печени возникает после тяжелой формы острого гепатита с крупными некрозами паренхимы печени.

Важно также помнить, что вирусы гепатита В и С играют важную роль в развитии рака печени.

Морфологические проявления всех типов острого вирусного гепатита практически одни и те же. Макроскопически печень большая, красная или красновато-коричневая. Микроскопически отмечается диффузное вовлечение гепатоцитов с более тяжелыми изменениями в перивенулярных зонах. Развивается некроз гепатоцитов, захватывающий отдельные клетки или небольшие группы клеток. Некроз может быть пятнистым, перипортальным, центрилобулярным, мостовидным, субмассивным и массивным. Значительная часть гепатоцитов подвергается гидропической, баллонной дистрофии, апоптозу, образует тельца Каунсильмена. В связи с зонами некроза появляется воспалительная инфильтрация, состоящая из мононуклеарных клеток, преимущественно лимфоцитов. Развивается диффузная гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток). В портальных трактах также отмечается лимфоцитарная инфильтрация. Возможны небольшие холестазы. В большинстве случаев после острого повреждения печень в течение нескольких недель или месяцев восстанавливается.

В части случаев при вирусных гепатитах развивается субмассивный и массивный некроз гепатоцитов. Эта форма болезни называется фульминантной или быстропрогрессирующей. Клинически она характеризуется развитием острой печеночно-клеточной недостаточностью и часто приводит к смерти больного. У выживших пациентов в дальнейшем формируется постнекротический цирроз печени.

Острый вирусный гепатит заканчивается обычно полным выздоровлением. Вирусный гепатит В принимает хроническое течение у 5-10% больных, преимущественно мужчин. Вирусный гепатит С более склонен к хронизации, которая отмечается примерно у 50% больных. При обоих заболеваниях существует риск развития цирроза и рака печени.

Хронический гепатит - воспаление печени, продолжающееся не менее шести месяцев и подтвержденное клинической симптоматикой, биохимическими, морфологическими и серологическими данными называют По этиологии выделяют вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный хронический гепатит. К хроническим принято относить также алкогольный гепатит, наследственный гепатит (при недостаточности a₁-антитрипсина

и при болезни Вильсона). В зависимости от характера воспалительных изменений хронический гепатит подразделяют на три формы - активный, персистирующий и лобулярный.

При персистирующем гепатите воспалительная клеточная инфильтрация захватывает портальные тракты, пограничная пластинка долек не повреждена.

Главной чертой хронического активного (агрессивного) гепатита являются «ступенчатые» некрозы гепатоцитов. Воспалительная клеточная инфильтрация помимо портальных трактов захватывает дольки, что свидетельствует о разрушении пограничной пластинки. В прогностическом плане самым неблагоприятным видом ступенчатых некрозов являются мостовидные некрозы, в исходе которых хронический гепатит достаточно быстро трансформируется в цирроз печени.

Системные проявления хронического гепатита, отражающие активность болезни, обусловлены как иммунокомплексными реакциями ГНТ, так и сочетанием их с реакциями ГЗТ. В качестве системных проявлений описаны узелковый периартериит, гломерулонефрит, артралгии и др.

Хронический вирусный гепатит В характеризуется сочетанием гидропической и баллонной дистрофии гепатоцитов, апоптозных телец (телец Каунсильмена), некроза гепатоцитов, лимфомакрофагальной инфильтрации как в паренхиме, так и портальных трактах, гиперплазии и пролиферации купферовских клеток, а также выраженного в разной степени склероза портальных трактов.

Хронический вирусный гепатит С характеризуется сочетанием следующих признаков: жировой дистрофии гепатоцитов (наряду с гидропической и баллонной), телец Каунсильмена, выраженной гетерогенности (разная форма и размеры) гепатоцитов. Некрозы гепатоцитов выражены слабо. Отмечаются лимфоидные скопления и фолликулы в портальных трактах и внутри долек, гиперплазия и пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, поражение желчных протоков с их деструкцией и пролиферацией.

Стадия хронического гепатита определяется полуколичественной оценкой выраженности фиброза печени. Вирусные циррозы печени рассматривают как необратимую 4-ю стадию хронического гепатита.

Цирроз печени характеризуется диффузным фиброзом (в виде тонких прослоек или широких полей) и деформацией органа, нарушением долькового строения, образованием узлов-регенератов (ложных долек), дистрофией и некрозом гепатоцитов, воспалительной инфильтрацией паренхимы и стромы.

По этиологии различают наследственные (при гемохроматозе, болезни Вильсона, недостаточности a₁-антитрипсина и др.) и приобретенные циррозы печени. Среди приобретенных выделяют алкогольный, вирусный, билиарный (первичный и вторичный), обменно-алиментарный, дисциркуляторный, криптогенный.

По макроскопической картине выделяют крупноузловой, мелкоузловой и смешанный цирроз печени. Критерием являются размеры узлов-регенератов (при мелкоузловом не более 3 мм). По микроскопической картине различают монолобулярный, мультилобулярный и мономультилобулярный цирроз печени. Критериями являются особенности строения узлов-регенератов. При монолобулярном циррозе узлы-регенераты (ложные дольки) строятся на основе одной (истинной), раздробленной на фрагменты дольки. При мультилобулярном циррозе в состав узлов-регенератов (ложных долек) входят фрагменты нескольких истинных долек. По морфогенезу выделяют постнекротический, портальный и смешанный цирроз печени.

Постнекротический цирроз печени развивается в результате массивных некрозов гепатоцитов. В участках некроза происходят коллапс стромы (со сближением портальных триад и центральных вен) и разрастание соединительной ткани. Патогномоничным морфологическим признаком постнекротического цирроза печени считается наличие в одном поле зрения более чем трех триад. Постнекротический цирроз развивается быстро (иногда в течении нескольких месяцев), связан чаще всего с фульминантной формой вирусного гепатита В и массивным некрозом печени при токсическом повреждении. Для постнекротического цирроза печени характерны ранняя печеночно-клеточная недостаточность и поздняя портальная гипертензия.

Портальный цирроз печени развивается вследствие врастания в дольки фиброзных септ из портальных трактов и/или центральных вен, что ведет к соединению центральных вен с портальными сосудами и появлению мелких ложных долек. Портальный цирроз печени обычно появляется в финале хронического гепатита алкогольной или вирусной этиологии, в исходе хронического венозного полнокровия печени (мускатный фиброз печени), хронического холестаза. Цирроз развивается медленно (в течение ряда лет). Макроскопически печень увеличена, плотной консистенции, ее поверхность мелкобугристая. На разрезе паренхима представлена мелкими узелками ярко-желтого цвета размерами до 0,3 см в диаметре, разделенными тонкими прослойками сероватой плотной соединительной ткани, при холестатических гепатитах ткань печени приобретает зеленоватый оттенок.

Микроскопически нормальное строение печени нарушено, определяются микроскопические признаки цирроза печени: 1) мелкие мономорфные узлы-регенераты (ложные дольки), 2) разделенные узкими прослойками соединительной ткани, 3) гепатоциты в состоянии жировой и баллонной дистрофии, 4) а также большие двуядерные гепатоциты (извращенная регенерация гепатоцитов). В цитоплазме отдельных гепатоцитов может присутствовать алкогольный гиалин - тельца Мэллори (при алкогольном циррозе). В септах инфильтрат из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, пролиферация желчных протоков.

Для портального цирроза характерны ранние признаки портальной гипертензии и поздняя печеночно-клеточная недостаточность.

Первичный билиарный цирроз печени - редкое хронические холестатическое воспалительное заболевание, предположительно обусловленное аутоиммунными реакциями. Характеризуется гранулематозным воспалением мелких желчных протоков с последующей их деструкцией. В настоящее время относят к группе ассоциированных с IgG₄ заболеваний (наряду с аутоиммунным пакреатитом, первичным склерозирующим холангитом, специфическим холециститом, воспалительной псевдоопухолью печени, желчного пузыря, ретроперитонеальным фиброзом, болезнью Микулича - склерозирующим сиалоаденитом, поражением лимфоузлов, почек, простаты, щитовидной железы, суставов, мышц, легких и т.д.).

Вторичный билиарный цирроз печени развивается при длительном холестазе на уровне крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков. Этиологическими факторами считаются желчнокаменная болезнь, индуративный панкреатит, воспалительные и рубцовые сужения и стриктуры желчных протоков, первичные и метастатические опухоли гепатопанкреодуоденальной зоны, врожденные пороки развития желчных путей и др.

Цирроз печени сопровождается развитием синдромов портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. Синдром портальной гипертензии возникает при повышении давления в портальной вене. Он проявляется асцитом, застойной спленомегалией и расширением портокавальных и кава-кавальных анастомозов (варикозное расширение вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, средних и нижних геморроидальных вен, вен передней брюшной стенки - «голова медузы»).

Печеночно-клеточная недостаточность развивается при утрате более 80% паренхимы печени и клинически проявляется желтухой, энцефалопатией, гепаторенальным синдромом, коагулопатией, гипоальбуминемией, эндокринными нарушениями.

Нарастающая гепатоцеллюлярная недостаточность характеризуется в клинике печеночным запахом изо рта, извращением вкуса, горечью во рту по утрам. Кожа губ сначала гиперемирована, позже бледнеет, эпителий слущивается; слизистая оболочка рта розовокирпичного цвета, затем становится бледной, анемичной. В углах рта - ангиэктазии, отмечается губной герпес. При ярко выраженной патологии печени - «лаковые губы» и катаральный стоматит, характеризующийся гиперемией и отеком слизистой оболочки рта, иногда появлением беловатого налета (не путать с кандидозом).

На коже лица желтушность и сосудистые звездочки - телеангиэктазии.

Об активности цирроза судят по данным гистологического исследования, клиническим проявлениям, результатам биохимического исследования. В течении болезни различают стадии компенсации и декомпенсации (обычно соответствует активному течению цирроза).

Осложнения: печеночная кома, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка, геморроидальных вен, асцит-перитонит, тромбоз воротной вены, развитие рака печени.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) характеризуется образованием конкрементов в желчном пузыре или желчных протоках. По составу камни желчевыводящих путей могут быть холестериновыми, пигментными, кальциевыми и (чаще всего) смешанными.

Желчнокаменная болезнь проявляется острым или хроническим холециститом и холангитом. При закупорке желчевыводящих протоков развивается подпеченочная желтуха, возможны панкреатит, непроходимость кишечника, свищи между тонкой кишкой и желчными протоками, абсцессы печени, вторичный билиарный цирроз и рак желчного пузыря.

В полости рта при подпеченочной желтухе определяются желтовато-зеленоватые пятна на нижней поверхности языка и мягком небе. Кроме пятен у больных отмечаются петехии как в слизистой оболочке рта, так и в коже, что связано со снижением свертываемости крови на фоне холемии. На коже также характерны расчесы.

Под холециститом понимают острое или хроническое воспаление стенки желчного пузыря. В 90-95% случаев развивается при наличии камней в желчном пузыре и закупорке желчного протока. Как правило, сочетается с холангитом и желчнокаменной болезнью. Бескаменный холецистит связан с тяжелой стрессовой ситуацией, операциями, массивными травмами.

Острый холецистит подразделяют на катаральный, флегмонозный и гангренозный варианты. Возможно развитие осложнений - эмпиемы желчного пузыря (скопление гноя в просвете пузыря), перфорации с желчным перитонитом.

Описание макропрепаратов и микропрепаратов

Рис. 7-1, а, б. Макропрепараты «Жировой гепатоз (стеатоз печени, жировая дистрофия печени, «гусиная» печень»)». Печень увеличена в размерах (масса печени - 2600 г.), уплотнена, поверхность гладкая, передний край закруглен, с поверхности и на разрезе - однородного глинистого вида, желто-коричневого цвета (препараты И.Н.Шестаковой)

Рис. 7-2, а, б. Макропрепараты «Микронодулярный (мелкоузловой, портальный) цирроз печени». Печень увеличена (может быть уменьшена) в размерах, деформирована, с мелкобугристой (узлы диаметром менее 1 см), уплотнена, на разрезе узлы разделены серовато-белыми прослойками соединительной ткани разной ширины. Обычно цвет печени желтовато-коричневый (препараты И.Н. Шестаковой)

Рис. 7-3. Макропрепарат «Острый тубулонекроз почки (желтушный нефроз, некротический нефроз)» Почки несколько увеличены, дряблой консистенции, кора широкая, бледнее пирамид, выражен кортико-медуллярный шунт, ткань почек, особенно пирамиды, прокрашена желчью (препараты И.Н. Шестаковой).

Рис. 7-4. Макропрепарат «Камни в желчном пузыре (желчнокаменная болезнь)». Обострение хронического калькулезного холецистита (эмпиема желчного пузыря, флегмонозный холецистит). Желчный пузырь увеличен в размерах, его полость расширена,

в ней гной и множественные или граненые, притертые друг к другу (фасетированные) или округлой формы камни темно-коричневого, или серого, или желтого цвета. Стенка пузыря утолщена, плотной консистенции (со стороны слизистой оболочки - изъязвления и гнойные наложения, серозной оболочки - нередко обрывки спаек), на разрезе белесоватая, слизистая оболочка гладкая, теряет свою бархатистость.

(препарат Н.О.Крюкова).

Рис. 7-5. Микропрепарат «Массивный некроз печени». Некроз гепатоцитов центральных отделов долек (на их месте тканевой детрит), сохранившиеся перипортальные гепатоциты в состоянии жировой дистрофии, x 200

Рис. 7-6. Микропрепарат «Острый вирусный гепатит». Дискомплексация печеночных балок, гепатоциты в состоянии гидропической (баллонной, вакуольной) дистрофии (многие - в состоянии колликвационного некроза), внутриклеточный холестаз, встречаются тельца Каунсильмена, выражена лимфо-макрофагальная инфильтрация портальных трактов (менее - внутри долек), активация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток), х100.

Рис. 7-7. Микропрепарат «Хронический алкогольный гепатит с исходом в цирроз». Значительная часть гепатоцитов в состоянии жировой дистрофии, некоторые печеночные клетки крупные, двуядерные (регенерация). В цитоплазме отдельных гепатоцитов скопления эозинофильного вещества - алкогольного гиалина (тельца Мэллори). Тельца Мэллори окружены группами нейтрофильных лейкоцитов. Выражен склероз стенок центральных вен. Местами нормальное строение печени нарушено, видны мелкие мономорфные узлы-регенераты (ложные дольки), разделенные узкими прослойками соединительной ткани. В ложных дольках центральная вена смещена на периферию дольки или вообще отсутствует. В септах и портальных трактах - инфильтрат из нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, пролиферация желчных протоков, x 200.

Рис. 7-8, а, б. Микропрепараты «Монолобулярный (портальный) цирроз печени». Дольковое строение печени нарушено, склероз портальных трактов, порто-портальные и порто-центральные септы делят дольки на фрагменты (ложные дольки разной величины и формы, многие - без центральных вен); в строме выражена лимфомакрофагальная инфильтрация, местами проникающая через пограничную пластинку в дольки; гепатоциты в состоянии жировой и белковой (гидропической) дистрофии, отдельные - крупные, иногда двуядерные (признаки регенерации); пролиферация желчных протоков в портальных трактах; б - окраска пикрофуксином по ван Гизону; а - x 00; б - x 120 (б - препарат И.А. Морозова).

Рис. 7-9. Микропрепарат. Вторичный билиарный цирроз печени. Дольковое строение печени нарушено, склероз портальных трактов, порто-портальные и порто-центральные септы делят дольки на фрагменты (ложные дольки разной величины и формы, многие - без центральных вен); пролиферация желчных протоков в портальных трактах, выражен вне- и внутриклеточный холестаз; встроме выражена лимфомакрофагальная инфильтрация, местами проникающая через пограничную пластинку в дольки; гепатоциты - в состоянии жировой и белковой (гидропической) дистрофии, отдельные - крупные, иногда двуядерные (признаки регенерации), x 120.

Тестовые задания и ситуационная задача

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ

Ситуационная задача

Инструкция к задаче. Оцените ситуацию и впишите в бланк или (при работе с компьютером) укажите номера всех правильных ответов по каждому вопросу.

Больная 50 лет, врач-стоматолог, в течение последних лет страдает гепатитом С, в возрасте 33 лет перенесла операцию кесарева сечения. В настоящее время жалоб не предъявляет. При диспансеризации выявлено четырехкратное повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, анти-НСV-антитела. Выполнена чрезкожная пункционная биопсия печени.

Ответы к тестовым заданиям

Ответы к ситуационной задаче