Оглавление

ГЛАВА 4. ОСНОВЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

ГЛАВА 4. ОСНОВЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

Нейрохирургия как одна из хирургических специальностей неотделима от хирургии в целом, из которой она выделилась на рубеже XIX-XX веков. Естественно, наша наука использует общие принципы современной хирургии. Понятно, что инструменты, материалы и руки должны быть стерильными, скальпель - острым, а анестезия - адекватной. Однако специфика объекта нейрохирургии - нервной системы - делает нейрохирургию очень своеобразной, в определенной степени - уникальной хирургической дисциплиной.

Как уже говорилось, сложность строения нервной системы, высокая плотность расположения функционально важных элементов предъявляют высочайшие требования к точности манипуляций. Часто патологический процесс непосредственно прилежит к жизненно важным образованиям или даже они вовлечены в него, и манипуляции в этой зоне требуют исключительной точности и огромной ответственности.

Для успеха современной нейрохирургической операции, помимо обычных хирургических инструментов и шовных материалов, инструментов для трепанации черепа, достаточной подготовки и опыта операционной бригады, требуются:

•  адекватная анестезия с полной иммобилизацией больного и релаксацией мозга;

•  жесткая фиксация головы больного к операционному столу, исключающая даже минимальное смещение мозга относительно как инструментов в руках хирурга, так и фиксирующих мозг шпателей;

•  адекватное освещение раны;

•  ирригация раны - промывание ее физиологическим раствором из специальных ирригаторов или из доступных приспособле-

ний (шприца, груши), что позволяет четко идентифицировать источник кровотечения;

•  вакуумный аспиратор - отсос - с регулируемой величиной разрежения, со сменными насадками диаметром от нескольких миллиметров до 1 мм;

•  оптическое увеличение зоны манипуляций при достаточной глубине резкости, что достигается использованием операционного микроскопа (или в определенных случаях - эндоскопа). Современные хирургические микроскопы (рис. 4.1) имеют ряд особенностей: они легко перемещаются в нужном направлении рукой хирурга или с помощью специальных устройств (фиксируемого во рту хирурга джойстика и др.). С помощью кнопок на ручке, панели управления или педали можно менять кратность увеличения, глубину резкости, степень освещенности операционного поля, существуют системы автофокусировки резкости;

•  специальные хирургические инструменты, позволяющие манипулировать в глубине раны в условиях оптического увеличения, - байонетные пинцеты, ножницы, препаровалки, иглодержатели, ниткодержатели и т.п. (рис. 4.2);

•  специальные инструменты и материалы для остановки кровотечения - электрокоагулятор с набором монополярных и биполярных коагуляционных инструментов, включая байонетные коагуляционные пинцеты (рис. 4.3), средства для физического гемостаза - ватники, хирургический

Рис. 4.1. Операционный микроскоп

Рис. 4.2. Микрохирургические инструменты

Рис. 4.3. Биполярные коагуляционные пинцеты

воск, желатиновая или коллагеновая гемостатическая губка, средства для комбинированного - химического и физического - гемостаза - препараты окцицеллюлозы, средства для биологического гемостаза - фибрин-тромбиновые или иные клеевые композиции. Для участия ассистента в операции используются дополнительные окуляры.

В микроскоп встроена телекамера, передающая изображение на экран в операционной, что позволяет операционной сестре и ассистентам следить за ходом операции; возможность трансляции изображения на расстояние позволяет организовать учебный процесс без увеличения контаминации воздуха в операционной.

Для обеспечения стерильности подвижную часть микроскопа помещают обычно в специальный стерильный пластиковый пакет, не ограничивающий возможность выполнения необходимых манипуляций (рис. 4.4).

Помимо микроскопа для выполнения некоторых этапов операций (а иногда и всей операции, например на сосудах шеи) применя-

Рис. 4.4. Операционный микроскоп во время операции

ют бинокулярную лупу с увеличением в 2-6 раз; бинокулярная лупа часто бывает объединена с устройством для освещения раны.

В особых случаях требуются и другие инструменты, используемые только в нейрохирургии или приспособленные для ее нужд:

•  ультразвуковой аспиратор - инструмент, наконечник которого вибрирует с ультразвуковой частотой и разрушает ткани, к которым прикасается, при этом детрит всасывается в центральный канал аспиратора и удаляется за пределы раны; используется в основном в нейроонкологии;

•  эндоскоп - прибор с оптическим каналом или сегодня чаще - с телекамерой и инструментальными каналами, вводимый через небольшое отверстие или используемый в качестве вспомогательного в ходе обычной нейрохирургической операции (рис. 4.5);

•  хирургический лазер - обеспечивает выпаривание патологической ткани при минимальном воздействии на окружающие структуры; сегодня используется очень редко, поскольку его применение требует больших затрат времени и связано с определенным риском;

•  устройства для нейронавигации (рис. 4.6); сложные компьютерные устройства, обеспечивающие сопоставление интраоперационных измерений положения инструмента (оснащенного на ручке соответствующими метками) с дооперационными КТ

Рис. 4.5. Нейрохирургический эндоскоп: слева - стойка; справа - ригидные эндоскопы с разными углами обзора

Рис. 4.6. Система нейронавигации: датчики (вверху справа) отслеживают положение инструмента в пространстве; на экране монитора в реальном времени положение инструмента в ране соотносится с данными КТ и/или МРТ в любой проекции и объеме

Рис. 4.7. Интраоперационная ультрасонография при опухоли мозга

Рис. 4.8. Интраоперационная допплерография: слева - аппарат; справа - определение кровотока по артерии после наложения клипса на шейку артериальной аневризмы

Рис. 4.9. Интраоперационная флюоресцентная навигация: слева - вид опухоли (доброкачественной глиомы) в обычном свете; справа - флюоресценция опухоли в режиме фотодинамической детекции

и/или МРТ, позволяют планировать хирургический доступ и более уверенно ориентироваться в ране;

•  стереотаксическая навигация - устройство, обеспечивающее на основе компьютерных расчетов введение рабочего инструмента (биопсийная канюля, электрод и т.д.) строго в заданную область мозга (подробнее см. главу 14 «Функциональная нейрохирургия»).

Наконец, в определенных ситуациях могут применяться:

•  интраоперационная эхолокация патологических образований (двух- и трехмерная) (рис. 4.7);

•  интраоперационная допплерография, включая определение объемного кровотока по мозговым сосудам (рис. 4.8);

•  интраоперационная КТ и/или МРТ (используются «открытые» аппараты, обеспечивающие стерильность операционного поля);

•  интраоперационная флюоресценция - свечение опухолевой ткани в определенном спектре после введения внутривенно или внутрь фотосенсибилизаторов (рис. 4.9); методика

пока не получила широкого распространения, эффективность ее уточняется;

• эндовазальные (внутрисосудистые) методы: - проведение катетера в область сосудистой патологии и ликвидация ее специальными способами - введением микроспиралей, провоцирующих тромбообразование в патологическом сосудистом образовании, специальных тромбирующих композиций, сбрасываемых баллонов и т.д.

Большинство перечисленных методов применяются в специализированных клиниках.

Этапы нейрохирургического вмешательства

Подготовка больного

В плановых ситуациях вечером перед операцией назначают очистительную клизму или эффективное слабительное. Для клизмы используют солевой раствор - изотонический или гипертонический. Гипотонический раствор или просто вода могут привести к гипергидратации и повышению внутричерепного давления. С ночи не разрешают есть, за 4-5 ч до операции - и пить. Назначают седативные препараты (обычно бензодиазепины). Противосудорожные препараты не отменяют, если операция производится во вторую очередь, очередную дозу принимают утром с небольшим количеством воды.

В экстренных случаях ограничиваются введением высокой дозы Н2-блокаторов (ранитидина или фамотидина) внутривенно.

Наркоз. При большинстве нейрохирургических вмешательств используют комбинированную общую анестезию, включающую в себя интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Анестезия должна обеспечивать полную неподвижность пациента и по возможности - снижение внутричерепного давления.

Мозг практически лишен болевых рецепторов, они имеются только в стенках магистральных сосудов. Однако мягкие ткани головы, надкостница и ТМО содержат болевые рецепторы. Поэтому противоболевая защита должна быть максимальной именно на начальных и заключительном этапах нейрохирургического вмешательства. Снижение расхода анестетиков (и соответственно уменьшение побочных эффектов) может быть достигнуто при использовании нейрохирургом методов локорегионарной анестезии или

хотя бы анестезии области разреза мягких тканей. Для сохранения местноанестезирующего эффекта в ходе всего вмешательства целесообразно использование местных анестетиков длительного действия - бупивакаина, наропина и т.д. В целях потенцирования обезболивающего эффекта ранее широко применялось добавление к анестетику раствора адреналина, сегодня этот метод применяется лишь при отсутствии современных анестетиков длительного действия.

Оптимальными средствами для наркоза в нейрохирургии являются препараты, снижающие внутричерепное давление (барбитураты, пропофол, бензодиазепины) или не влияющие на него (опиаты). Однако некоторые препараты, умеренно повышающие внутричерепное давление, в еще большей степени снижают энергетические потребности мозга и соответственно также широко используются. К таковым относятся галотан, энфлуран, изофлуран, севофлуран и некоторые другие.

Параметры ИВЛ также имеют существенное значение. Умеренная гипервентиляция (поддержание PaCO2 в пределах 35-36 мм рт. ст.) способствует релаксации мозга и рутинно применяется в ходе нейрохирургических вмешательств. Интенсивная гипервентиляция (PaCO2 ниже 30 мм рт.ст.) вызывает снижение внутричерепного давления на 10-15 мин, после чего за счет нарастания спазма сосудов положительный эффект гипервентиляции исчезает и могут развиваться ишемические поражения ткани мозга.

В схему инфузионной терапии не включают гипоосмолярные препараты (5% раствор декстрозы, раствор Рингера), поскольку они способствуют накоплению воды в ткани мозга и его отеку. Применяют изотонические (физиологический раствор натрия хлорида) или гипертонические кристаллоидные и коллоидные растворы. При напряжении ТМО (перед ее вскрытием, для минимизации травмы мозга) проводят болюсную инфузию 20-25% раствора маннита.

В некоторых случаях схема анестезии в связи с пожеланиями нейрохирурга изменяется.

Если необходима регистрация биоэлектрической активности коры (в первую очередь - в хирургии эпилепсии), из средств для наркоза исключаются длительно действующие барбитураты и бензодиазепины. При необходимости исследования вызванных потенциалов или электродиагностики проводимости перифериче-

ских нервов используют лишь короткодействующие миорелаксанты, прекращающие свое действие к моменту проведения исследования.

Наконец, если необходима интраоперационная идентификация речевых зон, обеспечивают пробуждение больного в ходе операции (при сохранении аналгезии); при этом уровень сознания больного обеспечивает выполнение инструкций и проведение нейропсихологических тестов. На заключительных, болезненных, этапах операции уровень наркоза углубляется.

Некоторые минимально инвазивные вмешательства (например, стереотаксическая биопсия, дренирование хронической субдуральной гематомы) могут быть выполнены под местной анестезией, при необходимости потенцированной внутривенной седацией.

В экстремальных ситуациях простейшие нейрохирургические вмешательства (например, вентрикулярную пункцию, трепанацию черепа с удалением внутричерепной гематомы) можно осуществлять под местной анестезией с использованием любого местного анестетика, например 0,5-0,25% раствора новокаина. Необходимые этапы такого обезболивания:

•  инфильтрационная анестезия кожи с формированием «лимонной корочки»;

•  инфильтрационная анестезия подкожной и подапоневротической клетчатки (при этом обычно достигается анестезия и надкостницы; в случае болезненности последней анестетик дополнительно вводится поднадкостнично);

•  кость обычно малоили безболезненна, анестезии не требует;

•  ТМО может быть болезненной и давать шоковые реакции; возможно анестезирование введением раствора анестетика между ее листками (используют тонкую иглу, подкожную или инсулиновую, 25-29G); альтернативой является аппликация анестетика (например, 10% раствора лидокаина) на поверхность ТМО с экспозицией 4-5 мин.

Локорегионарная анестезия. Местная анестезия может быть дополнена проводниковой. При этом более концентрированный раствор анестетика (например, 2% раствор новокаина) вводится в область иннервирующих скальп чувствительных нервов - лобного, височных, большого затылочного (рис. 4.10). В связи с вариабельностью локализации указанных нервов проводниковая ане-

Рис. 4.10. Схема расположения артерий и нервов скальпа

стезия редко бывает эффективной и всегда должна дополняться местной.

Бритье головы. Применение современных антисептиков делает бритье всей головы излишним. Более того, бритье головы накануне операции достоверно повышает уровень обсемененности кожи головы патогенами и увеличивает риск инфекционных осложнений. Поэтому при наличии современных средств достаточно обеспечить мытье головы (антисептическим или даже простым шампунем) вечером перед операцией. В операционной бреют (или разбирают в стороны) волосы по линии разреза и обрабатывают область операции и остающиеся волосы современными антисептиками (спиртами с октемидина гидрохлоридом и др.). Если кожа в области линии разреза выбрита (на 1-1,5 см в стороны), она

перед разрезом (после обработки) может быть заклеена прозрачной хирургической пленкой. При отсутствии современных антисептиков и в экстренных ситуациях голову бреют непосредственно на операционном столе и обрабатывают доступными дезинфицирующими средствами.

Кровесберегающие технологии. Напомним, что через головной мозг, составляющий около 1,5% массы тела, протекает примерно 20% минутного объема крови. Поэтому борьба с кровотечением - актуальный вопрос нейрохирургии. Анестезиологическое обеспечение нейрохирургической операции предусматривает катетеризацию 2 периферических и 1 центральной или 4-5 периферических вен. В потенциально опасных ситуациях, помимо 1-2 периферических, катетеризируют 2 центральные вены многоходовыми катетерами.

При риске кровопотери обычно катетеризируют лучевую (или другую) артерию и осуществляют прямой мониторинг артериального давления.

Помимо тщательной остановки кровотечения на всех этапах операции и опережающего восполнения кровопотери применяют и специальные методы.

 Гиперволемическая гемодилюция - введение в сосудистое русло перед разрезом кожи избыточного количества коллоидных и кристаллоидных растворов. Это приводит к депонированию форменных элементов крови в резервных пространствах, и в ране теряется в первую очередь разбавленная кровь. Применение метода требует высокой квалификации, поскольку может привести к перегрузке малого круга кровообращения и отеку легких (и мозга).

 Изоволемическая гемодилюция. Метод заключается в заборе крови в емкость с консервантом (стандартный мешок для заготовки крови) с одновременным восполнением коллоидами и кристаллоидами. Обычно кровь берут с помощью катетера, установленного в лучевой артерии (который впоследствии соединяют с датчиком давления) после дачи наркоза, на этапе позиционирования головы больного и обработки операционного поля. Объем забираемой крови - от 800 до 1500 мл, объем восполнения - столько же коллоидов и вдвое больше кристаллоидов. В ходе операции кровопотеря возмещается коллоидами и кристаллоидами, в конце операции запасенная

• кровь больного возвращается. В случае избыточной инфузии (кровопотеря оказалась меньше расчетной) избыток жидкости из организма выводится с помощью диуретиков (обычно - фуросемида внутривенно). Аппаратная реинфузия крови обычно сочетается с изоволемической гемодилюцией. Вся изливающаяся в рану кровь собирается отсосом в специальный резервуар, причем в самом начале трубки отсоса кровь смешивается с автоматически подаваемым туда раствором гепарина. Для полноты сбора крови края раны обклеиваются специальной пленкой, к которой снизу приклеивается также пленочный резервуар, из которого излившаяся кровь своевременно - до образования сгустков - отсасывается, при массивной кровопотере - вторым отсосом. Попавшая в резервуар аппарата кровь фильтруется от сгустков, сепарируется от разрушенных эритроцитов, неоднократно промывается от свободного гемоглобина, фильтруется через разовые фильтры, отсеивающие опухолевые клетки и лейкоциты, и возвращается в кровоток больного. Для коррекции системы свертывания приходится применять препараты плазмы (донорской или плазмы больного, запасенной ранее). Метод позволяет в большинстве случаев при кровопотере до 10 000 мл обходиться без инфузии донорской эритроцитной массы.

Периоперационная антибиотикопрофилактика. В большинстве клиник применяется введение антибиотика широкого спектра действия на этапе вводной анестезии (или раньше, но в любом случае до разреза кожи). Выбор антибиотика определяется спектром чувствительности госпитальной флоры, чаще используют цефалоспорин 1-3-го поколения или потенцированные клавуланатом амоксициллин или тикарциллин (см. главу 7). Периоперационная антибиотикопрофилактика продолжается обычно в течение суток после окончательного закрытия раны (собственно операции или удаления дренажей).

Борьба с гипотермией. В современных условиях температура воздуха в операционной устанавливается наиболее комфортной для хирургической бригады, обычно она составляет 20-22 °С. Для предупреждения охлаждения больного используют специальное одеяло, в которое нагнетается воздух заданной температуры, или другое согревающее устройство. Помимо этого, все инфузионные

Рис. 4.11. Операционный стол: для удобства нейрохирургических манипуляций положение стола и его частей может быть легко изменено в ходе операции

растворы перед введением согревают до 36-37 °С (кристаллоидные растворы из расчета дневной потребности хранят в термошкафах с заданной температурой).

Операционный стол. Современный нейрохирургический стол (рис. 4.11) должен обеспечивать: возможность изменения положения больного во время операции для лучшего обзора раны, а также выполнение операции в любом (от лежачего до сидячего) положении больного; возможность установки системы жесткой фиксации головы больного (см. ниже). Стол, используемый в спинальной нейрохирургии, должен позволять проведение интраоперационного

рентгенологического контроля. Идеальный операционный стол - не магнитный (для выполнения интраоперационной МРТ).

Система жесткой фиксации головы. Система жесткой фиксации головы представляет собой (рис. 4.12) скобу с 3 шипами, которые после дачи наркоза с дозированным усилием внедряются в наружную костную пластинку (разрезы не делают и швов не накладывают,

Рис. 4.12. Устройство для жесткой фиксации головы

точечный дефект кожи заживает самостоятельно без повязки). Система прикрепляется к операционному столу, голове больного придается оптимальное положение (рис. 4.13), все узлы системы надежно фиксируются. После этого голова больного может перемещаться только вместе с головным концом операционного стола.

Расположение операционной бригады. При интракраниальном вмешательстве оптимально (рис. 4.14) расположение хирурга прямо у головы больного, ассистента - справа и операционной сестры - слева. Операционный микроскоп расположен сзади и правее от хирурга, хирургические приборы - коагулятор, ультразвуковой аспиратор и т.д. - слева от больного, анестезиологическая бригада с оборудованием - справа от больного.

Рис. 4.13. Варианты положения больного на операционном столе

Рис. 4.14. Оптимальное расположение нейрохирургической бригады

При других вариантах расположения встроенного оборудования в операционной размещение хирургической бригады: может быть ины:м (рис. 4.15). Главное, чтобы операционная сестра имела возможность контролировать руки хирурга и операционное поле (прямо и на экране монитора). Эти варианты расположения операционной бригады уменьшают возможность для ассистентов активно участвовать в операции.

Спинальные операции выполняются в положении больного на животе или на боку. Первое положение удобнее для оперирующих хирургов, но возникает повышенная кровоточивость из-за повы-

Рис. 4.15. Вариант расположения нейрохирургической бригады

шения давления в перидуральньгх венах (для уменьшения сдавления содержимого брюшной полости под крылья подвздошных костей подкладывают специальные валики; существуют операционные столы для операций в положении на животе, оснащенные специальными приспособлениями). Кроме того, возникает необходимость в использовании специального гелевого подголовника или жесткой фиксации головы. Хирург располагается с одной, ассистент - с другой стороны от больного, операционная сестра - сбоку от хирурга или над головой больного, анестезиологическая бригада - у головы больного, за операционной сестрой, или сбоку,

напротив хирурга. При положении больного на боку кровоточивость уменьшается и отпадает нужда в специальных устройствах для фиксации головы, но такая позиция менее удобна для хирургов и для интраоперационной рентгенодиагностики. При таком положении больного ассистент обычно располагается слева, операционная сестра - справа от хирурга, анестезиологическая бригада - напротив или у головы больного.

Инструменты

Инструменты для работы в мягких тканях - обычные (скальпель, иглодержатель, хирургические пинцеты). В связи с зиянием сосудов скальпа после разреза используют специальные клипсы,

сжимающие края кожи во время операции (рис. 4.16). Альтернативой клипсам являются более травматичные изогнутые зажимы, накладываемые на апоневроз. Гемостаз на коже может осуществляться также с помощью биполярной коагуляции каждого кровоточащего сосуда (требует много времени).

При манипуляциях, производимых глубже поверхностных слоев кожи, может использоваться монополярный коагулятор-электронож (кнопки на ручке инструмента или ножные педали позволяют раздельно использовать режим резания или коагуляции).

Скелетирование костей черепа производят с помощью прямого или изогнутого распатора.

Инструменты для трепанации (рис. 4.17). Главный инструмент, без которого невозможно никакое внутричерепное вмешательство, это трепан - механический (коловорот) с пилами Джигли, пневматический или электрический. Спинальное вмешательство также часто требует постоянного или временного удаления костных структур, формирующих передние или задние отделы позвоночного канала.

Рис. 4.16. Кожные клипсы

Рис. 4.17. Инструменты для трепанации черепа; слева направо сверху вниз: а - проволочная пила Джигли; ранорасширители (большой - Адсона, малый - Янсена); коловорот с фрезами (копьевидной и конической); распатор; элеватор; ложка Фолькмана; костные кусачки; б - кусачки Дальгрена; в - способ фиксации костного лоскута

Коловорот имеет сменные рабочие насадки - фрезы. Вначале используют копьевидную фрезу, затем - коническую. Подробно техника трепанации черепа описана ниже.

Проволочная пила Джигли с проводником применяется для соединения фрезевых отверстий.

Костной ложкой (Фолькмана) удаляют остатки внутренней костной пластинки с дна фрезевого отверстия.

Кусачки Дальгрена - костные кусачки, обеспечивающие формирование узкой дорожки в кости. Их используют при невозможности безопасно провести под костью проводник с пилой Джигли (в случае сращения ТМО с внутренней костной пластинкой).

Костные кусачки бывают разной формы и величины. Их применяют для удаления пораженной кости (при остеомиелите, опухолевой инвазии), а также если по каким-то причинам производится резекционная трепанация черепа (см. ниже) или ламинэктомия - удаление задних отделов позвонка.

В настоящее время для трепанации черепа и манипуляций на костных структурах позвоночника чаще используют специальные пневматические или электрические инструменты со сменными вра-

Рис. 4.18. Пневматический краниотом (а) и его рабочая часть, используемая для пропила кости (б)

щающимися (со скоростью до 100 000 об/мин и более) насадками (рис. 4.18). В пневматических системах обычно используется стерильный азот, требуется специальная подводка.

Электрические системы не нуждаются в подводке сжатого газа и бывают 2 типов - с отдельным мотором, соединяемым с рабочей частью инструмента гибким приводом, и с мотором, интегрированным в инструмент. Первые характеризуются низкой скоростью вращения фрезы и ненадежностью гибкого привода. Вторые могут быть высокоскоростными, легкими и компактными; их недостаток - нагревание ручки инструмента при длительной работе.

Используемые для трепанации шаровидные фрезы заточены так, что самый конец фрезы не травмирует ткани, резание кости осуществляется при отклонении оси инструмента от 90 °.

Самые безопасные - автоматические трепаны, обычно электрические, в которых при прохождении внутренней костной пластинки фреза автоматически останавливается.

После формирования отверстия в кости в него вводится краниотом, рабочая часть которого (см. рис. 4.18) представляет собой «лапку», отслаивающую при продвижении ТМО от внутренней костной пластинки, и тонкую вращающуюся фрезу, создающую пропил в кости сразу на всю толщину.

Пневматические и электрические инструменты используются не только для трепанации, но и для удаления патологически измененной костной ткани, для формирования отверстий под фиксирующие конструкции и т.д.

Для резекции кости вблизи черепных нервов и крупных сосудов используют фрезы с алмазным напылением.

Инструменты для вскрытия ТМО - тонкий скальпель с прямым лезвием, которым оболочку надсекают, длинный и тонкий хирур-

гический пинцет («дуральный»), которым оболочку приподнимают от мозга, и изогнутые хирургические ножницы («дуральные»), которыми ТМО рассекают.

Инструменты для работы на структурах головного и спинного мозга:

 шпатели, которые автоматически удерживаются в заданном хирургом положении с помощью системы ретракторов, которые, в свою очередь, фиксированы к системе жесткой фиксации головы (рис. 4.19). При отсутствии ретракторов шпатели держит ассистент;

 коагуляционные пинцеты различной формы и толщины;

 вакуумный аспиратор с наконечниками различного диаметра и формы;

 хирургические и анатомические пинцеты, облегчающие микропрепаровку;

 острые и тупые препаровалки - диссекторы, используемые для разделения спаек и отведения тех или иных структур в сторону;

 микрохирургические ножницы различной формы;

 окончатые пинцеты, позволяющие удерживать или удалять патологическую ткань (рис. 4.20);

 опухолевые кусачки - инструменты типа конхотома, различной величины и формы, позволяющие фрагментировать плотную патологическую ткань;

Рис. 4.19. Мозговые шпатели (слева внизу) и диссекторы, самоудерживающиеся ретракторы

Рис. 4.20. Конхотомы, используемые для удаления опухоли

•  клипсодержатели, использующиеся для наложения металлического клипса на шейку артериальной аневризмы или на кровоточащий сосуд.

На рисунках видно, что практически все инструменты имеют байонетную ручку; это позволяет манипулировать в глубине узкой раны, не загораживая поле зрения в операционном микроскопе.

Помимо инструментов в нейрохирургии используются специфические хирургические материалы:

•  хирургический воск - смесь очищенного пчелиного воска с парафином и глицерином; применяется для механического гемостаза при трепанации - им замазывают костные каналы с кровоточащими сосудами; избыток воска замедляет консолидацию костного лоскута;

•  ватники - полоски спрессованной ваты или синтетической ткани толщиной 1-2 мм, используемые для защиты мозга, в частности при использовании вакуумного аспиратора, а также для механического гемостаза; размеры ватников могут варьировать от нескольких миллиметров до 3-4x10-15 см. Чтобы не оставить ватник в ране, каждый из них прошит темной (обычно черной) двойной нитью длиной около 15 см и может быть снабжен продольной полоской, обычно синего цвета;

 гемостатическая губка - сухая эластичная пластина из вспененного медицинского желатина или коллагена, которая может иметь различную толщину и величину; прилипая к ткани в условиях компрессии ватником в течение 1-2 мин, обеспечивает остановку паренхиматозного кровотечения; рассасывается через несколько недель после операции;

 препараты оксицеллюлозы в виде ваты или марли; они обеспечивают как химический, так и механический гемостаз, обычно позволяют остановить венозное и умеренное артериальное кровотечение; при накладывании препарата оксицеллюлозы на область кровотечения используют также временную компрессию инструментом (чаще аспиратором) через ватник; рассасываются к 2-3 мес после операции.

 фибрин-тромбиновые и другие биологические клеевые композиции; используются для эффективного гемостаза, в том числе при повреждении стенок магистральных сосудов, а также для герметизации швов - как сосудистых, так и при пластическом закрытии дефектов основания черепа.

Наконец, существует еще много хирургических материалов, используемых только в специфических ситуациях, например для закрытия дефектов ТМО, черепа, для стабилизации позвоночного сегмента, для внутрисосудистой хирургии и т.д. Эти материалы и устройства будут описаны в соответствующих разделах.

Для закрытия раны применяют те же инструменты, что и на начальных этапах нейрохирургического вмешательства. С целью фиксации аллогенных материалов и кости используют нерассасывающиеся нити или титановую проволоку; в остальном выбор шовных материалов определяется предпочтениями хирурга и возможностями клиники. При необходимости дренирования раны активный дренаж обычно выводят через контрапертуру.

Техника трепанации черепа

Разрез кожи

Форма разреза кожи должна обеспечивать возможность выполнения запланированной трепанации в полном объеме, т.е. позволять обнажить поверхность черепа на всей площади трепанационного окна. Дополнительные разрезы кожи всегда неблагоприятны с точки зрения как заживления раны, так и в косметическом отно-

шении. При планировании разреза всегда следует учитывать кровоснабжение скальпа и косметические последствия, а также ход волокон лицевого нерва.

Основные виды разреза кожи. Оптимальным в плане легкости закрытия и заживления раны является линейный (или слегка изогнутый) разрез, который используется в пределах волосистой части головы. Волосы в области разреза выбривают (в этом случае можно нанести на кожу поперечные риски, что помогает точно сопоставить края кожи при зашивании) или разбирают в стороны от разреза (тогда в конце операции накладывают внутрикожный шов). Для минимизации косметического дефекта можно использовать извилистый разрез, благодаря чему рубец не будет заметен при мокрых волосах.

Линейный разрез чаще применяют для трепанации задней черепной ямки. Такой разрез, выполненный вертикально по средней

линии, называют срединным, а произведенный в 2-3 см медиальнее сосцевидного отростка - парамедианным (ретросигмовидным) (рис. 4.21).

Гемикраниотомический разрез. Это - самый распространенный в нейротравматологии и других областях нейрохирургии разрез в заднелобно-теменно-височной области, называемый еще «травматическим» и «гемикраниотомическим» (рис. 4.22, а). По показаниям, в соответствии с нужным размером трепанационного окна, разрез может быть укорочен или удлинен; при необходимости он позволяет осуществить трепанацию почти всей половины черепа.

Разрез начинается на уровне верхнего края козелка, в нескольких миллиметрах кпереди от ушной раковины, продолжается в 5-10 мм над ухом кзади горизонтально (при необходимости - до затылочной области), затем направляется дугообразно вверх до средней линии и прямо кпереди до границы зоны роста волос (или до коронарного шва). Возможна и обратная последовательность осуществления разреза.

Рис. 4.21. Ретросигмовидный (или парамедианный) линейный разрез кожи. Пунктиром обозначена проекция поперечного синуса, полукружной линией - нижний край сосцевидного отростка

Рис. 4.22. Варианты разреза кожи: а - гемикраниотомический; б - типа Зутера; в - полукружный

При отсепаровывании мягких тканей от кости необходимо отсечь фасцию височной мышцы и смещать ее кпереди вместе с кожным лоскутом (это позволяет сохранить спаянные с фасцией волокна лицевого нерва, иннервирующие мышцы лба).

Разрез по Зутеру (см. рис. 4.22, б). В оригинале - линейный разрез кожи «от уха до уха» в области коронарного шва. Сегодня он называется разрезом типа Зутера и выполняется несколько извилистым, в 1 см за передним краем зоны роста волос, повторяя ее форму. Обеспечивает широкий доступ к передним отделам черепа, включая основание, с минимальным косметическим дефектом и, кроме того, дает возможность взять большие лоскуты надкостницы для пластических целей.

Полукружные разрезы (рис. 4.22, в) - одноили двусторонние - применяют для трепанации в разных областях.

Для доступа к структурам основания черепа иногда используют специальные разрезы сложной формы.

Наконец, некоторые распространенные ранее разрезы сегодня не применяют в связи с неудобством и травматичностью. К этим устаревшим разрезам относится в первую очередь подковообразный, ранее рекомендовавшийся при ЧМТ. Такой разрез применяться не должен.

Техника разреза кожи. Линию разреза намечают маркером, после антисептической обработки инфильтрируют мягкие ткани раствором местного анестетика (при некоторых схемах наркоза). Рисуют маркером или поверхностно царапают иглой поперечные риски. После окончательной дезинфекции и высыхания кожи и окружающих волос линию разреза отграничивают операционным бельем, которое фиксируют к коже липкой пленкой или подшивают.

Ассистент придавливает кожу кончиками пальцев с двух сторон от линии разреза. Хирург разрезает кожу вертикально до кости или до подлежащей мышцы и, держа скальпель, как писчее перо, рассекает кожу на все слои на протяжении 6-7 см. Альтернатива - рассечение верхних слоев кожи на глубину 3-4 мм скальпелем, а на остальную глубину - электроножом (или, при желании, - лазером, ультразвуковым или радиочастотным скальпелем). Ассистент при этом, не ослабляя компрессии, растягивает края кожи в стороны. Если края раны не расходятся, значит апоневроз (сухожильный шлем) рассечен не полностью.

После разведения краев раны на них либо накладывают кожные клипсы (подряд), либо на апоневроз накладывают изогнутые зажимы через 1-1,5 см, либо по мере ослабления давления пальцев ассистента осуществляют точечный гемостаз с помощью биполярной коагуляции. На края кожи после этого могут быть наложены влажные салфетки, при желании - с перекисью водорода.

Техника отсепаровывания кожного лоскута. Если трепанация выполняется в лобной или теменной области, вне зоны прикрепления мышц, надкостницу можно рассечь одновременно с разрезом кожи (или после), отделить распатором от наружной костной пластинки и сместить вместе с кожным лоскутом. В том случае, когда надкостницу предполагается использовать для пластического закрытия дефекта ТМО, предпочтительно сначала отсепаровать кожный лоскут, а затем - надкостничный. Кожный лоскут прошивают у основания и фиксируют турундой к операционному белью.

Принципы формирования трепанационного окна

Как уже говорилось, размеры трепанации должны обеспечивать спокойное, нетравматичное выполнение внутричерепного этапа операции. Хотя некоторые операции выполняются опытными хирургами из минимальных доступов (хирургия замочной скважины, key hole surgery), предпочтительны, особенно в нейротравматологии, достаточно широкие трепанации - естественно, в пределах разумного. Другими словами, в случае сомнения всегда следует производить трепанацию большего размера, причем сразу, чтобы не расширять ее в ходе операции.

Оптимальная техника трепанации черепа-костно-пластическая. При этом, как правило, костный лоскут скелетируется, полностью выпиливается и на время внутричерепного этапа операции удаляется. Лишение кости источников кровоснабжения практически не влияет на заживление и не увеличивает риск инфекционных осложнений. Даже при переломах черепа все более или менее крупные костные фрагменты, в том числе лишенные связи с надкостницей, в конце операции следует фиксировать между собой и к краям костного дефекта.

В случае выраженного отека мозга с выбуханием его в трепанационное окно костный лоскут на место не укладывают. Обязательно герметично вшивают в разрез ТМО лоскут надкостницы или другой ткани и закрывают рану. Костный лоскут в этом случае заворачивают в стерильное белье, затем - в стерильный полиэтиленовый пакет и помещают в низкотемпературный шкаф (с температурой не менее - 18 °С), где хранят до операции закрытия костного дефекта.

В редких случаях по особым показаниям (например, при опухолевом или воспалительном поражении кости) производят резекционную трепанацию черепа. Однако и тогда требуется закрыть костный дефект - одномоментно или через определенный срок после первой операции.

Техника формирования костного лоскута

А. С использованием коловорота и пил Джигли (рис. 4.23, а).

Вначале используют копьевидную фрезу, которой при вращении с умеренным нажимом формируют коническую выемку в кости черепа. Конец копьевидной фрезы должен дойти до внутренней костной пластинки и создать в ней дефект в несколько

Рис. 4.23. Техника костно-пластической трепанации с использованием пилы Джигли (а) и краниотома (б)

миллиметров; этот момент определяется по характерной вибрации инструмента. Манипуляции должны быть очень осторожными, ибо «проваливание» фрезы в полость черепа может иметь непоправимые последствия. Поэтому при сомнении следует остановиться, осмотреть отверстие (осушив его с помощью тампона или вакуумного аспиратора), возможно, исследовать его дно с помощью ложки Фолькмана. Костную стружку собирают (используют для укладывания в отверстие в конце операции). Когда явно виден небольшой дефект внутренней костной пластинки, фрезу меняют на цилиндрическую и завершают формирование фрезевого отвер-

стия. Отверстия можно формировать последовательно, каждый раз меняя фрезы, или сначала использовать везде копьевидную фрезу и затем - цилиндрическую. Расстояние между фрезевыми отверстиями не должно превышать 7 см, оптимальное - 5-6 см.

При кровотечении из кости используют хирургический воск, из которого пальцами формируют пластину по размеру фрезевого отверстия и полностью его закрывают. Перед использованием цилиндрической фрезы воск не удаляют, он не мешает манипуляциям и, вмазываясь в костные (гаверсовы) каналы, уменьшает кровотечение.

При необходимости выполнения трепанации над верхним сагиттальным или поперечным синусом наиболее безопасно наложение фрезевых отверстий по бокам от синуса, на расстоянии 3 см друг от друга, с последующим отсепаровыванием верхней стенки синуса от кости диссектором. Опытный хирург может наложить отверстия непосредственно над синусом.

После наложения всех фрезевых отверстий их соединяют пропиливанием. Для этого ложкой Фолькмана удаляют остатки внутренней костной пластинки и тупой стороной ложки отсепаровывают наружный листок ТМО от внутренней костной пластинки у краев отверстия. Затем вводят проводник для пилы Джигли утолщением на конце вниз, к ТМО, и небольшим, около 1 мм, выступом вверх, к кости. Проводник вводят медленно, при сопротивлении передвигая его на несколько миллиметров в стороны. При правильном проведении проводника ощущается легкая вибрация от прохождения верхнего выступа по внутренней костной пластинке. Если конец проводника появился в соседнем фрезевом отверстии, его приподнимают ложкой Фолькмана и выводят наружу.

Изредка при проведении проводника происходит перфорация ТМО его концом. Чаще это случается в области швов, где ТМО грубее спаяна с внутренней костной пластинкой. Чем больше возраст больного, тем больше выражены сращение ТМО с внутренней костной пластинкой и соответственно - риск повреждения оболочки.

При перфорации ТМО возникает ощущение «проваливания», проводник продвигается легко, без характерного сопротивления. Если перфорация произошла вблизи фрезевого отверстия, в нем появляется ликвор.

Сам факт перфорации ТМО - не катастрофа. В этом случае следует осторожно извлечь проводник и ввести его через другое фрезевое отверстие в обратном направлении. Если это не удается без повторного повреждения ТМО, после соединения пропиливанием остальных фрезевых отверстий можно попытаться провести проводник не из соседнего, а из другого отверстия, после чего сместить его по имеющемуся пропилу кости в сторону, в нужное фрезевое отверстие. Если провести проводник не удается, накладывают дополнительное фрезевое отверстие между имеющимися или используют кусачки Дальгрена.

После проведения из отверстия в отверстие пилу Джигли снимают с проводника, ни в коем случае не удаляя последний - он защищает ТМО от повреждения пилой. Пилу фиксируют ручками за отверстия в концах или, что удобнее, зажимами вблизи концов и совершают пропилы на всю длину пилы.

При проведении последнего распила кости ассистент или операционная сестра должны удерживать костный лоскут (иначе он может упасть на пол).

При кровотечении из кости, помимо фрезевых отверстий, хирургическим воском тампонируют всю длину пропила.

Общее правило: вначале следует проводить пилу Джигли и соединять фрезевые отверстия в наиболее «безопасных» местах, вне проекции синусов ТМО или вне хода средней оболочечной артерии. Если возникнет кровотечение, при такой последовательности действий на завершение трепанации и окончательный гемостаз потребуется меньше времени.

Б. С использованием автоматического электротрепана.

Электротрепан представляет собой комбинированную фрезу, которая позволяет сразу сформировать отверстие нужной формы и диаметра. Трепан располагается перпендикулярно поверхности черепа и включается педалью (или автоматически при надавливании). При прохождении кости на всю толщину трепан останавливается автоматически, что минимизирует риск повреждения ТМО.

При наличии краниотома (см. рис. 4.23, б) достаточно наложить 1 или 2 фрезевых отверстия, затем ТМО отсепаровывают от их краев диссектором или ложкой Фолькмана и вводят краниотом - «лапку» с вращающейся тонкой фрезой, отслаивающую оболочку от кости. Краниотомом формируют пропил нужной формы. Кост-

ные опилки тампонируют костные каналы и соответственно - сосуды, что уменьшает кровоточивость.

Если трепанация распространяется за синусы ТМО, над синусом накладывают 2 отверстия - у переднего и заднего краев костного лоскута, аккуратно отсепаровывают ТМО (являющуюся верхней стенкой соответствующего синуса) от кости и только после этого осуществляют пропил.

При использовании краниотома пропил получается более широким, чем при применении пилы Джигли. Это требует более тщательной фиксации костного лоскута в конце операции.

Техника резекционной трепанации черепа

Как уже говорилось, сегодня резекционная трепанация (рис.4.24) применяется редко. Однако в военно-полевых условиях хирург может столкнуться не только с отсутствием краниотома, но и пил Джигли. Накладывают фрезевое отверстие и постепенно расширяют его с помощью кусачек до нужной величины.

Рис. 4.24. Техника резекционной трепанации черепа

Вскрытие ТМО производят под оптическим увеличением (с использованием операционного микроскопа или налобной лупы). Вначале ТМО надсекают тонким прямым скальпелем, держа его плоско, практически параллельно поверхности оболочки. При рассечении обоих листков ТМО выделяется ликвор. Затем край оболочки в месте разреза приподнимают пинцетом и продолжают разрез изогнутыми «дуральными» ножницами, приподнимая ими оболочку от мозга. При отеке и напряжении мозга, что бывает в первую очередь при ЧМТ, по линии разреза под ТМО вводят узкий шпатель, защищающий мозг от травматизации ножницами.

Закрытие разреза ТМО. В конце каждой операции разрез ТМО должен быть герметично закрыт. Техника шва - узловой или непрерывный - определяется предпочтением хирурга. Оптимальным шовным материалом является нить 4/0-5/0, рассасывающаяся или монофиламентная нерассасывающаяся.

Все дефекты ТМО также должны быть герметично закрыты. Это относится и к случаям отека мозга, когда зашить ТМО не представляется возможным. Для закрытия дефектов используют чаще всего свободный лоскут надкостницы, взятый в области трепанации или по соседству. При необходимости используют другие местные ткани - фасцию височной мышцы, апоневроз. Наконец, при отсутствии местных тканей можно использовать подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки или широкую фасцию бедра, в крайнем случае - синтетическую ТМО.

Для фиксации трансплантата применяют те же нити (4/0-5/0), для фиксации синтетических трансплантатов - нерассасывающиеся шовные материалы.

Небольшие дефекты оболочки могут быть закрыты местными тканями, фиксированными клеевыми композициями.

Фиксация костного лоскута. В большинстве случаев в конце операции костный лоскут укладывается на место. Обычно для прочной фиксации в краях лоскута и окружающей кости сверлят небольшие отверстия, не менее 3, и фиксируют костный лоскут прочными нерассасывающимися нитями. Вместо нитей можно использовать титановую или танталовую проволоку, концы которой скручивают, укорачивают и погружают в пропил кости.

Отверстия в костном лоскуте и крае кости должны быть полностью симметричными, в том числе по направлению и глубине:

только в этом случае края костного лоскута будут совпадать с поверхностью черепа (иначе возможно разностояние в 1-2-3 мм).

Отверстия в кости сверлят высокоскоростными фрезами, при отсутствии таковых - тонкими сверлами, фиксируемыми в коловороте. У детей отверстия в краях кости можно сформировать остроконечным зажимом (применяемым в общей хирурги для фиксации хирургического белья к коже) или иногда - шовной иглой.

Для фиксации костного лоскута могут быть использованы специальные приспособления, которые одновременно закрывают фрезевые отверстия и фиксируют костный лоскут (см. рис. 4.17, в). Закрытие фрезевых отверстий особенно важно, если трепанация выполняется в области, не закрытой волосами. При отсутствии указанной системы фрезевые отверстия закрывают костной стружкой (которую собирают при их наложении коловоротом) или искусственным материалом (полиметилметакрилатом, титаном и т.д.).

После резекционной трепанации при отсутствии противопоказаний (инфекционный процесс, отек мозга) костный дефект может быть закрыт быстротвердеющей пластмассой - полиметилметакрилатом - или титановой сеткой.

Закрытие мягких тканей. Мягкие ткани зашивают послойно узловыми швами. Число слоев зависит от анатомической области и может варьировать от 2 (в лобной, теменной областях) до 5-6 в затылочной области. Выбор нитей определяется пожеланиями хирурга и возможностями клиники. В большинстве случаев принципиального различия между рассасывающимися и нерассасывающимися шовными материалами нет. При заболеваниях, нарушающих репаративные процессы (например, диабете, лучевой болезни, отравлении ипритом и т.п.), предпочтительны нити нерассасывающиеся, при инфицированных ранах - рассасывающиеся.

Стремиться к восстановлению целостности надкостницы не обязательно. Следует наложить послойные узловые швы на мышцы и фасции, если таковые рассекались. При этом используют

нити 2/0-3/0.

На внутренние слои кожи накладывают 1 ряд узловых инвертированных швов нитями 3/0, что обеспечивает сопоставление краев раны. Если применяют нерассасывающиеся нити, шов должен проходить не ближе 3-4 мм от поверхности кожи, если рассасывающиеся - в 2-3 мм. На края кожи может быть наложен непрерывный

обвивной атравматический шов нитями от 2/0 до 5/0 (чаще используют 3/0). Возможно наложение внутрикожного шва нерассасывающейся мононитью 2/0-3/0 на «пуговицах» или рассасывающейся неокрашенной нитью 3/0-4/0. Узловые кожные швы косметически менее выгодны, исключением является шов по Донати.

Снаружи шов закрывают неприлипающей влагопроницаемой тканью (существует много вариантов таких салфеток). При их отсутствии шов можно смазать стерильным вазелином или стерильной антибактериальной мазью на минеральной основе и наложить марлевую салфетку.

Дренирование раны. После трепанации черепа небольшого размера и при отсутствии диффузной кровоточивости тканей рану не дренируют. Это касается и загрязненных ран при ЧМТ.

В случае трепанации большого размера под кожей целесообразно оставить трубчатый дренаж, который выводят через контрапертуру и герметично соединяют со стерильным приемным резервуаром. На область выхода дренажа целесообразно наложить провизорный шов, который после удаления дренажа завязывают.

Повязка. Существует несколько повязок на голову (шапочка Гиппократа, Пирогова и др.). Все они неудобны, не позволяют больному лежать на боку из-за узлов в височной области. Оптимально наложение поверх стерильных салфеток нескольких туров бинта и фиксация их трубчатым эластичным бинтом.

Послеоперационное ведение больных

В каждом случае программа лечения определяется индивидуально в зависимости от характера нейрохирургической патологии, тяжести состояния больного, сопутствующих заболеваний и т.д.

Что касается непосредственного ухода за раной, то перевязку делают в 1-е сутки после операции, удаляют (если был установлен) активный дренаж, завязывают провизорный шов. Антибиотикопрофилактику продолжают в течение суток после закрытия раны. Повязка при отсутствии местных осложнений может быть снята на 2-3-е сутки. Рану в этом случае антисептиками не обрабатывают, могут использоваться пленкообразующие защитные составы. Швы снимают обычно на 7-е сутки. Голову разрешают мыть на 8-е сутки.

Техника операций на позвоночнике

Для доступа к содержимому позвоночного канала необходимо временно или постоянно удалить окружающие его костные структуры. Хороший обзор и лучшие функциональные результаты обычно получают при удалении задних структур - остистых отростков и дужек позвонков. Постоянное удаление этих структур называется ламинэктомией, временное - ламинотомией (ламина, lamina arcus vertebrae - плоская часть задней дужки позвонка).

Ламинэктомия

После дачи наркоза больного укладывают в необходимое положение (рис. 4.25) - на животе, на боку, при операциях на верхне-

Рис. 4.25. Техника ламинэктомии (а) и ламинотомии (б)

шейном отделе может использоваться сидячее положение. Разрез кожи производят над остистыми отростками. Затем электроножом (или другим инструментом) скелетируют остистые отростки и задние поверхности дужек позвонков, рассекают межостистые связки. Остистый отросток резецируют специальными кусачками, дужки - кусачками или бором. В конце операции рану зашивают узловыми швами послойно, кожу - по тем же принципам, что и на голове. При необходимости дренирования раны активный дренаж выводится через контрапертуру. В качестве повязки используют специальные наклейки или фиксируют салфетки лейкопластырем. Ламинотомия

Скелетируют остистые отростки и дужки позвонков, после чего бором или пилой Джигли с проводником перепиливают дужки позвонка (при необходимости - нескольких позвонков). Межостистые связки пересекают сверху и снизу, и задние структуры позвоночника временно удаляют единым блоком со всеми связками. В конце операции блок укладывают на место, каждая дужка фиксируется специальной мини-пластиной или костными швами.

Есть и другие технологии операций на позвоночнике, приведенные в соответствующей главе. Послеоперационное ведение больных принципиально не отличается от описанного выше.

Внутрисосудистая (эндовазальная) нейрохирургия

Применяются технологии, позволяющие с помощью специального инструментария (катетеров, проводников, баллонов и т.д.) осуществлять вмешательства на сосудах изнутри. Это может быть как закупорка патологических сосудов с помощью полимеризующихся композиций, эмболов, спиралей, сбрасываемых баллонов, так и восстановление просвета сосудов при их спазме, атеросклеротическом поражении и т.д. С помощью эндовазальных методов можно также направленно вводить в зону интереса лекарственные вещества (химиотерапевтические средства - в кровоснабжающие опухоль мозга сосуды; тромболитики - в тромб и т.д.), исследовать мозговой кровоток, метаболизм и многое другое. Подробно эндовазальные методы лечения нейрохирургической патологии будут рассмотрены в соответствующих разделах, в первую очередь - в главе 11 «Сосудистые заболевания нервной системы».

Радиохирургия и радиотерапия

Сегодня использование ионизирующего излучения является не только компонентом комплексного лечения нейроонкологических больных, но при определенных показаниях - самостоятельным методом терапии нейрохирургической патологии, заменяющим нейрохирургическое вмешательство.

Если вся доза лучевой энергии подводится к мишени за один сеанс, такое лечение называется радиохирургическим, или радиохирургией, если за несколько сеансов - радиотерапией (или трехмерной конформной радиотерапией).

Сутью радиохирургии и радиотерапии являются прецизионное компьютерное планирование и технология, позволяющие подвести к мишени даже сложной формы высокую дозу лучевой энергии при минимальном воздействии на окружающие ткани. Такая точность особенно важна при локализации патологического процесса вблизи зрительных нервов и ствола мозга. Планирование облучения осуществляется с участием нейрохирурга, радиационного онколога и медицинского физика.

Существуют 2 технологии стереотаксического облучения - рамная и безрамная. В первом случае в качестве ориентиров используют жестко фиксируемую на голове больного и к столу специальную раму с контрастными метками, распознаваемыми системами планирования облучения (рис. 4.26), либо индивидуально изготов-

Рис. 4.26. Стереотаксическое облучение (рамная технология)

Рис. 4.27. Стереотаксическое облучение (масочная технология)

ленную пластиковую маску (рис. 4.27). При безрамной технологии голова больного не фиксируется, позиционирование пучка осуществляется по анатомическим ориентирам, отслеживаемым автоматически в процессе лечения.

В качестве источников излучения используют фотоны (гаммакванты), получаемые при распаде 60Co или на линейном электронном ускорителе, и тяжелые частицы - протоны, ядра гелия и другие, получаемые на циклотроне. Чем тяжелее частица, тем меньше рассеяние и соответственно выше градиент дозы (соотношение между дозой на краю мишени и в окружающих тканях).

Исторически первым методом стереотаксического облучения была установка «Гамма-нож», которая сегодня компьютеризирована (рис. 4.28). Кобальтовые источники излучения, всего около 200, расположены в полусфере. Образующиеся при радиоактивном распаде пучки фотонов сходятся в одной точке - изоцентре, относительно которого позиционируется голова больного. За 1 сеанс может быть облучена мишень не более 3 см в максимальном измерении. При мишенях большего размера или множественных проводят несколько сеансов облучения, каждый раз меняя положение головы больного относительно изоцентра.

Линейный ускоритель (рис. 4.29) формирует пучок фотонов, интенсивность и форма которого могут изменяться с помощью

Рис. 4.28. Установка «Гамма-нож»: а - принцип действия; б - установка

специальных устройств. Перемещаясь в пространстве, пучок обеспечивает облучение мишени с большого числа полей, что в еще большей степени уменьшает лучевую нагрузку на здоровые ткани и позволяет достичь оптимального распределения ионизирующей энергии в мишени (рис. 4.30). Линейные ускорители могут быть использованы для прецизионного облучения мишеней в любых областях тела, не только головы. В некоторых линейных ускорителях

Рис. 4.29. Линейный ускоритель, используемый в нейрохирургии

применяется рамная технология («Новалис», «Примус»), в некоторых - безрамная («Кибернож», «Томотерапия»).

Ускорители тяжелыгх частиц формируют узкий пучок, интенсивность и форма которого также могут целенаправленно изменяться. Достоинством тяжелых частиц, помимо меньшего рассеяния, является возможность использования пика Брэгга - резкого высвобождения энергии перед остановкой тяжелых частиц в ткани, что приводит к локальному образованию ионов и свободных радикалов и вследствие этого - к значительному увеличению эффективности облучения. Циклотроны - намного более массивные и громоздкие приборы, чем линейные ускорители. Обычно меняют положение больного (фиксированного в специальном кресле) относительно пучка, но уже разработаны устройства, позволяющие менять положение пучка относительно больного.

Радиохирургические методы: применяют в нейроонкологии, сосудистой и функциональной нейрохирургии.

Рис. 4.30. Дозиметрическое планирование облучения опухоли передних отделов основания черепа на линейном ускорителе

LUXDETERMINATION 2010-2013