ГЛАВА 3. ОСНОВЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Наиболее важные данные о строении нервной системы, патологических процессах и их диагностике детально изложены в курсе нормальной, топографической, патологической анатомии, неврологии и рентгенологии. Здесь мы напомним лишь основные моменты, существенные с позиций нейрохирурга.

Нервная система делится на ЦНС, ПНС и автономную. К ЦНС относят головной и спинной мозг, к ПНС - нервные корешки, ганглии и нервы, включая черепные. Автономная (ранее называвшаяся вегетативной) нервная система крайне редко бывает объектом вмешательства нейрохирурга.

ПНС чрезвычайно разветвлена, поэтому поражается довольно часто - заболевания ПНС составляют примерно 50% от всех нервных болезней. Однако во многих случаях эти заболевания лечатся консервативно. Большинство нейрохирургических вмешательств сегодня производятся по поводу патологии ЦНС.

Самым большим органом ЦНС является головной мозг и соответственно чаще всего нейрохирургам приходится иметь дело с патологией именно головного мозга. Спинной мозг имеет примерно в 10 раз меньшую массу и поражается во столько же раз реже.

Головной мозг (рис. 3.1, 3.2) состоит из больших полушарий, соединенных мозолистым телом, передней и задней комиссурами, и мозжечка, полушария которого соединены средним отделом - червем мозжечка. Полушария большого мозга через ножки мозга и мозжечок через ножки мозжечка (верхние, средние и нижние) соединены со стволом головного мозга, который на уровне большого затылочного отверстия переходит в спинной мозг.

В глубине полушарий большого мозга находятся боковые желудочки, соединяющиеся через межжелудочковые отверстия (Монро) с III желудочком. Боковыми стенками III желудочка являются

Рис. 3.1. МРТ, T₁-взвешенное изображение, аксиальный срез; базальные цистерны: 1 - большая; 2 - охватывающая; 3 - хиазмальная; 4 - препонтинная

Рис. 3.2. МРТ, Т₁-взвешенное изображение, сагиттальный срез; большая цистерна (стрелка) несколько расширена

зрительные бугры. Внизу III желудочек формирует вырост - воронку гипофиза, а сзади переходит в водопровод большого мозга (сильвиев), которые соединяет III желудочек с IV. В стенках III желудочка находятся нейросекреторные ядра, обеспечивающие поддержание гомеостаза, в дне IV желудочка - ядра черепных нервов, в том числе регулирующие дыхание и сердечную деятельность.

Гипофиз расположен в полости турецкого седла, отделенной от полости черепа диафрагмой - ТМО с отверстием, через которое проходит стебель гипофиза. В норме это отверстие герметично закрыто, полость турецкого седла с внутричерепным пространством не сообщается.

В желудочках мозга образуется спинно-мозговая (цереброспинальная) жидкость, которую для краткости называют ликвором (в англоязычных странах используют аббревиатуру CSF - cerebrospinal fluid). Ликвор выходит из полости IV желудочка через отверстия Мажанди и Лушки и заполняет внутричерепное и спинальное субарахноидальное пространство (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Артерии основания мозга: а: 1 - передняя соединительная артерия; 2 - возвратная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 3 - внутренняя сонная артерия; 4 - передняя мозговая артерия; 5 - средняя мозговая артерия; 6 - переднелатеральные таламостриарные артерии; 7 - передняя ворсинчатая артерия; 8 - задняя соединительная артерия; 9 - задняя мозговая артерия; 10 - верхняя мозжечковая артерия; 11 - базилярная артерия; 12 - артерия лабиринта; 13 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 14 - позвоночная артерия; 15 - передняя спинномозговая артерия; 16 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 17 - задняя спинномозговая артерия. Сосуды основания мозга: б: 1 - интракраниальная часть внутренней сонной артерии; 2 - средняя мозговая артерия; 3 - передняя мозговая артерия; 4 - передняя соединительная артерия; 5 - задняя соединительная артерия; 6 - задняя мозговая артерия; 7 - базилярная артерия; 8 - верхняя мозжечковая артерия; 9 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 10 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 11 - позвоночная артерия

Рис. 3.4. Вены лица и ТМО: 1 - верхний сагиттальный синус; 2 - нижний сагиттальный синус; 3 - большая мозговая вена; 4 - поперечный синус; 5 - прямой синус; 6 - верхний и нижний каменистые синусы; 7 - внутренняя вена; 8 -позадичелюстная вена; 9 - крыловидное венозное сплетение; 10 -лицевая вена; 11 - нижняя глазничная вена; 12 - верхняя глазничная вена; 13 - межпещеристые синусы; 14 - пещеристый синус; 15 - теменной выпускник; 16 - серп большого мозга; 17 - верхние мозговые вены

Субарахноидальное пространство расположено между паутинной (арахноидальной) и мягкой (пиальной) оболочкой, сращенной с поверхностью мозга. В области извилин мозга это пространство в норме выражено минимально и при объективных исследованиях (МРТ, КТ) прослеживается только в области борозд (рис. 3.4). В области основания черепа субарахноидальное пространство бо-

Рис. 3.5. МРТ в режиме FLAIR при тяжелой ЧМТ (субдуральной гематоме и ушибе правой височной доли); стрелками обозначено: а - смещение поясной извилины под нижний край серпа большого мозга (поперечное вклинение); б - смещение медиальных отделов височной доли в вырезку намета мозжечка (латеральное тенториальное вклинение)

лее широкое и называется базальными цистернами. Из базальных цистерн самая большая, в области краниовертебрального перехода, так и называется большой (cysterna magna, рис. 3.5). Далее выделяют охватывающую цистерну, окружающую ствол мозга (см. рис. 3.4), и несколько меньших цистерн - хиазмальную, препонтинную, боковую цистерну моста и некоторые другие.

Арахноидальная оболочка вплотную прилежит к внутреннему листку ТМО и в норме пространство между ними - субдуральное - содержит минимальное количество жидкости.

ТМО выполняет роль надкостницы для костей черепа. Обычно связана с ними довольно рыхло, но в области швов - плотнее; в большинстве случаев может быть отслоена без повреждения. ТМО выполняет важную защитную функцию, при ее повреждении в случае травмы значительно возрастает риск инфекционных осложнений.

Головной мозг кровоснабжается из внутренних сонных и позвоночных артерий, небольшое значение имеют анастомозы между ветвями наружных и внутренних сонных артерий (глазничный, менинголакримальный), которые значительно увеличиваются при

поражении магистральных артерий головы. На основании мозга сонные и основная артерии посредством соединительных артерий анастомозируют между собой, формируя артериальный круг большого мозга (виллизиев круг) (см. рис. 3.3). Для кровоснабжения мозга имеют значение не только крупные артерии (средняя, передняя, задняя мозговые, верхняя, передняя и задняя нижние мозжечковые), но и мелкие сосуды, отходящие от стволов передней и средней мозговых артерий - перфорирующие артерии и отходящие от основной артерии кровоснабжающие ствол мозга мелкие ветви.

Отток крови от головного мозга осуществляется в поверхностные и глубокие вены, которые, в свою очередь, впадают в венозные синусы ТМО. Венозные синусы сливаются в затылочной области (сток синусов), из которой по поперечным синусам кровь оттекает в сигмовидные синусы и затем - в яремные вены (см. рис. 3.4). При патологии могут формироваться пути оттока крови от мозга в вены лица.

Спинной мозг кровоснабжается корешковыми артериями, входящими в него с каждым корешком. Однако не все корешковые артерии имеют одинаковый диаметр, и соответственно их роль в кровоснабжении спинного мозга различна. Более того, диаметр левой и правой корешковых артерий может различаться. Основное значение для кровоснабжения спинного мозга имеют корешковые артерии следующих уровней: С_ш (отходит от позвоночной артерии), С_ш, Th_IV или Th_V и артерия Адамкевича, формирующаяся из нескольких корешковых спинальных артерий нижнегрудного уровня.

Отток крови от спинного мозга осуществляется в оболочечное венозное сплетение. Лимфатические капилляры представлены только в оболочках спинальных корешков.

«Функционально значимые» зоны мозга

К функционально значимым зонам мозга условно относят такие, поражение которых приводит к инвалидности больного. В первую очередь это структуры, обеспечивающие движения, речь и зрение.

Локализация функционально значимых зон мозга

Речь: моторная - зона Брока (задний отдел нижней лобной извилины доминантного полушария - левого у правшей и правого - у многих левшей); сенсорная - область Вернике (задние отделы!

верхней височной извилины и прилегающие задненижние отделы теменной доли доминантного полушария).

Движения: передняя центральная извилина, иногда - с прилежащими участками лобной и теменной долей. Внешний ориентир -4-5 см кзади от коронарного шва.

Зрение: кора затылочной доли в области шпорной борозды, а также проводящие пути в глубине полушарий. При одностороннем поражении возникают дефекты полей зрения обоих глаз с противоположной от очага стороны вплоть до полного выпадения противоположных половин полей зрения (гомонимная контралатеральная гемианопсия). Центральное зрение не страдает, поскольку имеет двустороннее представительство. Корковая слепота развивается лишь при двустороннем поражении.

Существенное влияние на проявление поражений мозга оказывает замкнутый характер полости черепа и позвоночного канала. Изменения объемных соотношений в этом пространстве описываются «гипотезой Монро-Келли».

После закрытия черепных швов и родничков полость черепа и позвоночного канала, «краниоспинальное пространство», становится ригидным. Весь его объем заполнен: 1) головным и спинным мозгом; 2) спинно-мозговой (цереброспинальной) жидкостью; 3) кровью (в просвете сосудов). Увеличение объема одного из компонентов или появление дополнительного объема (опухоли, гематомы, абсцесса и т.д.) до определенной степени компенсируется уменьшением других объемов (в первую очередь - ликворных пространств), а при истощении резервов компенсации приводит к повышению внутричерепного давления (внутричерепной гипертензии).

Внутричерепное давление у взрослого в положении лежа составляет в норме 10-15 мм рт.ст. Этот параметр очень важен, поскольку только при нормальных показателях внутричерепного давления обеспечивается адекватное кровоснабжение мозга - протекание 70-80 мл крови через 100 г вещества мозга в минуту. При повышении внутричерепного давления перфузионное давление (представляющее собой разность между средним артериальным¹ и внутричерепным) снижается и кровоснабжение мозга ухудшается. В норме перфузионное давление должно превышать 50 мм рт.ст.

¹ Среднее артериальное давление = ²/₃ диастолического + ¹/₃ систолического (в мм рт.ст.).

Особенно опасно сочетание повышения внутричерепного давления со снижением артериального, что может иметь место при ЧМТ (см. главу 11).

Помимо описываемых гипотезой Монро-Келли объемных соотношений важнейшую роль в регулировании внутричерепного давления играет соотношение продукции и резорбции ликвора. В норме весь вырабатывающийся в сосудистых сплетениях желудочков и в веществе мозга ликвор всасывается оболочками мозга со скоростью примерно 0,35 мл/мин. При повышении внутричерепного давления скорость резорбции ликвора увеличивается, что в определенных пределах компенсирует внутричерепную гипертензию. Подробнее основы ликвородинамики изложены в главе «Гидроцефалия».

Дислокации мозга

С позиции гидродинамики краниоспинальное пространство делится на 3 отдела: супратенториальный (расположенный выше намета мозжечка и частично разделенный серпом большого мозга), субтенториальный (между наметом мозжечка и большим затылочным отверстием) и спинальный. В норме ликвор свободно циркулирует по всем этим отделам и давление в них (в положении лежа) одинаковое, т.е. измеренное при люмбальной пункции давление ликвора в поясничном отделе позвоночного канала равно внутричерепному.

Объемный патологический процесс оказывает давление на прилежащие отделы мозга и вызывает их смещение. Это приводит к вытеснению части ликвора из соответствующего отдела краниоспинального пространства - вначале вблизи, затем - в отдалении от очага. По мере увеличения патологического объема резервы компенсации истощаются и локальная гипертензия приводит к смещению мозга за пределы соответствующего отдела краниоспинального пространства в соседние, где давление еще не повышено и ликворные пространства свободны.

Поскольку анатомические образования (серповидный отросток, намет мозжечка, края большого затылочного отверстия) препятствуют равномерному смещению мозга, преимущественно дислоцируются его отделы, расположенные вблизи краев этих образований (поясная извилина, медиальные отделы височной доли, части мозжечка). В сместившихся отделах мозга за счет растяжения, пе-

региба вен нарастает отек, и в области края анатомической структуры, под которую мозг смещен, формируется странгуляционная борозда. Это, в свою очередь, увеличивает отек. Одновременно сместившиеся отделы мозга затрудняют циркуляцию ликвора на этом уровне, что приводит к дальнейшему повышению внутричерепного давления, нарастанию отека и дислокации мозга. Учитывая, что события при дислокации мозга развиваются быстро, по принципу «порочного круга», исключительное значение имеет оперативность диагностических и лечебных мероприятий.

Существует всего несколько вариантов дислокации мозга с характерным для каждого симптомокомплексом.

При односторонних объемных процессах супратенториальной локализации возможно смещение поясной извилины под нижний край серповидного отростка (рис. 3.5, а). Такое смещение называется поперечным. Это смещение обычно не проявляется клинически, поскольку не приводит к нарушениям циркуляции ликвора. Однако в некоторых случаях возможно развитие инфаркта мозга в бассейне передней мозговой артерии или ее ветвей, придавленных дислоцированной поясной извилиной к краю серповидного отростка.

Самым частым имеющим клиническое значение вариантом является дислокация мозга в отверстие намета мозжечка - «тенториальное вклинение». Различают 2 главных варианта такого вклинения - центральное (аксиальное) и латеральное (гиппокампальное), которые обычно в той или иной степени сочетаются.

Центральное вклинение развивается чаще при длительно существующих процессах, в первую очередь - при опухолях лобной, теменной или затылочной локализации.

При центральном вклинении происходит смещение диэнцефальных структур в отверстие мозжечкового намета, что ведет вначале к появлению диэнцефальной симптоматики. Обычно эта симптоматика появляется на фоне усиления головной боли, которая часто сопровождается тошнотой и рвотой. Наблюдаются снижение уровня сознания до поверхностного или глубокого оглушения, лабильность пульса, ритма дыхания, гиперемия, сальность кожных покровов или, наоборот, их побледнение. Вследствие растяжения стебля гипофиза может развиваться несахарный диабет. Эта стадия дислокации называется диэнцефальной и при адекватном лечении является обратимой.

По мере нарастания дислокации появляются симптомы сдавления четверохолмной пластинки - ограничение произвольного и рефлекторного взора вверх вплоть до полного его отсутствия, сужение зрачков. По мере нарастания дислокации нарушения взора прогрессируют вплоть до полной неподвижности глазных яблок (межъядерная офтальмоплегия), появляются нарушения дыхания типа Чейна-Стокса, переходящие в стойкое тахипноэ. Сознание утрачивается, реакция на боль сохраняется. Выявляется двусторонний симптом Бабинского . Эта стадия называется среднемозговой и характеризуется менее благоприятным прогнозом.

При дальнейшем прогрессировании дислокации развивается нижнестволовая стадия, обусловленная смещением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением продолговатого мозга. Помимо сдавления стволовых структур прекращается циркуляция ликвора на уровне большого затылочного отверстия, что еще больше усугубляет внутричерепную гипертензию. Развивается глубокая кома, тахипноэ переходит в «автоматическое» дыхание (регулярное, 20-30 в минуту), нарастает расширение зрачков, исчезают глубокие и патологические рефлексы. Прогноз неблагоприятный.

Конечной (терминальной) стадией дислокации является медуллярная стадия - сдавление верхнешейного отдела спинного мозга грубо смещенными миндалинами мозжечка. При этом развивается терминальная (атоническая) кома с предельным мидриазом и арефлексией (3 балла по ШКГ). Прогноз безнадежный, нейрохирургическое лечение не показано.

Латеральное (височное, гиппокампальное) вклинение развивается обычно при быстро увеличивающихся внутричерепных объемных процессах, в первую очередь - при гематомах, массивных ушибах, реже - при опухолях или абсцессах височной области. При этом виде вклинения происходит смещение медиальных отделов височной доли - крючка гиппокампа, гиппокампальной извилины - в вырезку намета мозжечка со сдавлением проходящего здесь глазодвигательного нерва и затем - непосредственно среднего мозга. Помимо указанных структур происходит сдавление сильвиева водопровода, что ведет к усугублению внутричерепной гипертензии.

Соответственно первым симптомом латерального вклинения является нарушение функции глазодвигательного нерва, проявляющееся мидриазом (расширением зрачка). В 85% случаев рас-

ширяется зрачок на стороне поражения, но в остальных 15% наблюдений расширяется противоположный зрачок - вследствие придавливания смещенным средним мозгом противоположного глазодвигательного нерва в краю вырезки намета мозжечка. Эта стадия называется глазодвигательной и делится на раннюю и позднюю. На ранней стадии выявляются анизокория с умеренным расширением зрачка, контралатеральный симптом Бабинского и нистагм с противоположной анизокории стороны; сознание сохранено, нет нарушений движений и чувствительности. Эта стадия височного вклинения может занимать несколько часов и при условии своевременной диагностики и лечения обратима.

На поздней стадии зрачок максимально расширяется, появляется слабость в противоположных конечностях, но аналогично анизокории может формироваться и гомолатеральный гемипарез вследствие придавливания противоположной ножки мозга к краю вырезки мозжечкового намета. Прогноз в этом случае при условии адекватного лечения остается достаточно благоприятным.

Если не были приняты экстренные меры, вскоре происходит расширение другого зрачка, быстро снижается уровень сознания до сопора и комы, появляются нарушения дыхания - формируется среднемозговая стадия дислокации, и далее события развиваются, как при центральном вклинении.

Редкий вариант тенториального вклинения - дислокация верхних отделов мозжечка в отверстие намета мозжечка - так называемое верхнее вклинение, имеющее место при локализации объемного процесса в задней черепной ямке. Характеризуется сочетанием признаков поражения образований задней черепной ямки с симптомами центрального вклинения (см. выше) и вклинения на уровне большого затылочного отверстия (см. ниже). В острых ситуациях - крайне неблагоприятный вид дислокации мозга, требующий принятия экстренных мер. Может встречаться и при ряде хронических процессов, например при аномалии Денди-Уокера - атрезии отверстий Мажанди и Лушки; в этих случаях при условии своевременной диагностики и лечения прогноз лучше.

Вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие возможно в далеко зашедшей стадии центральной дислокации и в этой ситуации характеризуется плохим прогнозом (см. выше). Более благоприятный вариант такого вклинения встречается при медленно развивающихся объемных процессах, локализующихся в

Рис. 3.6. МРТ, T₁-взвешенное изображение; большая опухоль IV желудочка вызывает смещение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, при этом нет гидроцефалии

задней черепной ямке (рис. 3.6). В этом случае смещение миндалин мозжечка вниз (иногда до уровня 2-3-го шейных позвонков) развивается постепенно, и полной блокады ликвородинамики не происходит. При этом в клинической картине доминируют боли в шейно-затылочной области, иногда сильные, тоническое напряжение шейных паравертебральных мышц, часто - с формированием вынужденного положения головы (боли облегчаются при наклоне головы в сторону или назад). При перемене положения головы, особенно при наклоне ее вперед, могут возникать эпизоды острого повышения внутричерепного давления, проявляющиеся синдромом Брунса - резкой головной болью с рвотой, головокружением, ощущением приближения потери сознания, иногда с падением. При возвращении головы в исходное вынужденное положение ликвороток восстанавливается, и указанные симптомы быстро исчезают.

На поздних стадиях вклинения присоединяются нарушения глотания, возникают нарушения дыхания и сердечной деятельности.