ГЛАВА 3. НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

После детального исследования неврологического статуса пациента врач-невролог анализирует выявленные признаки и синдромы, а также последовательность их развития с тем, чтобы определить топический и патогенетический диагнозы. При возникновении предположения о неопластическом характере процесса, внутричерепной сосудистой мальформации или наличии отчётливой клинической картины внутричерепной гипертензии пациенту необходимо провести дополнительные исследования в условиях неврологического или нейрохирургического стационара. Нейрохирургические отделения входят в состав всех областных, краевых и республиканских больниц, а также ряда крупных городских многопрофильных больниц и университетских клиник. При острой травме головы и позвоночника пострадавших нередко сразу госпитализируют в нейротравматологическое отделение, имеющее в штате нейрохирургов. Всегда необходимо проводить нейрохирургическое обследование больных с нарастающими общемозговыми симптомами (упорная головная боль, особенно в ночное время и по утрам, с тошнотой, рвотой, брадикардией, замедлением ассоциативных мыслительных процессов - загруженность психики пациента и др.), так как известно, что в головном мозгу существуют значительные по размеру зоны, при разрушении которых отсутствуют проводниковые или очаговые симптомы (например, правая височная доля у правшей, основание лобных долей и др.). Дополнительные исследования неврологических больных направлены на оценку состояния как самих структур мозга и ликворопроводящих систем, сосудов мозга, так и защищающих мозг костных футляров (череп, позвоночник). Эти костные ткани могут вовлекаться в патологический процесс, который распространяется на них непосредственно из нервной системы (прорастание или сдавление опухолью), либо поражаться параллельно (метастазы опухоли, ангиоматоз, абсцессы мозга и периоститы, спондилиты и т.п.). Естественно, что у большой группы нейрохирургических боль-

ных с травмами черепа и позвоночника в первую очередь страдают данные костные структуры.

Практически в любом лечебно-профилактическом учреждении нашей страны, начиная с районных, есть рентгеновские установки, поэтому следует начинать с рентгенографии.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Для оценки состояния костных футляров головного и спинного мозга производят рентгенографию черепа (краниография) и позвоночника (спондилография).

Снимки черепа выполняют в двух проекциях - прямой и боковой. В прямой проекции (фасной, фронтальной) делают заднепередний (лоб больного прилежит к кассете, рентгеновский луч направляется по плоскости, проходящей через верхние края наружных слуховых проходов и нижние края орбит) или переднезадний (больной лежит на спине затылком к кассете) снимки. При проведении бокового (профильного) снимка его производят справа или слева. Объём и характер этого исследования, как правило, зависит от поставленных задач.

При оценке обзорных краниограмм обращают внимание на конфигурацию и размеры черепа, структуру костей, состояние швов, характер сосудистого рисунка, его выраженность, наличие внутричерепных обызвествлений, состояние и размеры турецкого седла, признаки повышения внутричерепного давления, травматические и врождённые деформации, повреждение костей черепа, а также его аномалии (рис. 3-1).

Размеры и конфигурация черепа

При изучении размеров черепа выявляют наличие микроили гиперцефалии, его форму, деформации, очерёдность зарастания швов. Так, при раннем зарастании венечного шва череп увеличивается по высоте: лобная кость приподнимается кверху, передняя черепная ямка укорачивается, турецкое седло опускается книзу (акроцефалия). Преждевременное закрытие сагиттального шва приводит к увеличению черепа в поперечнике (брахицефалия), а несвоевременное зарастание других швов увеличивает череп в сагиттальной плоскости (долихоцефалия).

Рис. 3-1. Краниограммы в норме. а - боковая проекция: 1 - венечный шов; 2 - ламбовидный шов; 3 - внутренний затылочный выступ; 4 - наружный затылочный выступ; 5 - задняя черепная ямка; 6 - ячейки сосцевидного отростка; 7 - сосцевидный отросток; 8 - наружный слуховой проход; 9 - основная часть затылочной кости; 10 - турецкое седло; 11 - клиновидная пазуха; 12 - задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 13 - твердое нёбо; 14 - передняя стенка верхнечелюстной пазухи; 15 - передняя черепная ямка; 16 - лобная пазуха. б - прямая проекция: 1 - сагиттальный шов; 2 - венечный шов; 3 - лобная пазуха; 4 - пазуха основной кости; 5 - канал зрительного нерва; 6 - верхняя глазничная щель; 7 - глазничная часть лобной кости; 8 - пирамида; 9 - подглазничный край; 10 - верхнечелюстная пазуха; 11 - венечный отросток нижней челюсти; 12 - скуловая кость; 13 - сосцевидный отросток; 14 - ячейки сосцевидного отростка; 15 - надглазничный край

Структура костей черепа

Толщина костей свода черепа в норме у взрослого достигает 5- 8 мм. Диагностическое значение имеет асимметричность их изменений. Распространённое истончение костей свода черепа, как правило, бывает при длительно существующем повышении внутричерепного давления, которое нередко сочетается с участками уплотнения и истончения («пальцевые» вдавления). Локальное истончение костей чаще обнаруживают при опухолях головного мозга, когда они прорастают или сдавливают кости. Общее утолщение костей свода черепа с расширением лобных и основной пазух, а также с увеличением над-

бровных дуг и затылочного бугра выявляют при гормонально активной аденоме. Нередко при гемиатрофии мозга происходит утолщение костей только одной половины черепа. Наиболее часто локальное утолщение костей черепа, иногда очень значительное, обусловлено менингиомой. При миеломной болезни (Рустицкого-Калера) из-за очаговых разрушений костей опухолью образуются сквозные отверстия, имеющие на краниограммах вид множественных округлых чётко контурирующихся очагов (будто «выбитых пробойником») размерами 1-3 см в диаметре. При болезни Педжета в результате структурной перестройки костных балок возникают участки просветления и уплотнения в костях свода черепа, что даёт картину, напоминающую «курчавую голову».

Состояние швов

Выделяют височный (чешуйчатый), венечный (коронарный), лямбдовидный, сагиттальный, теменно-сосцевидный, теменно-затылочный и лобный швы. Сагиттальный шов зарастает к 14-16 годам, венечный - к 30, лямбдовидный - ещё позже. При повышении внутричерепного давления, особенно длительно существующего, отмечают расхождение швов.

Сосудистый рисунок

Практически всегда на краниограммах видны сосудистые борозды - линейные просветления, образованные ветвями средней оболочечной артерии (шириной до 2 мм). Нередко на снимках черепа выявляют каналы диплоических вен длиной в несколько сантиметров (рис. 3-2). Часто в теменных, реже лобной костях парасагиттально определяют костные ложа пахионовых грануляций - пахионовы ямки (округлые просветления до 0,5 см в диаметре). В лобной, теменных, затылочной костях и сосцевидных отростках располагаются венозные выпускники - эмиссарии.

При оболочечно-сосудистых опухолях (менингиомы), длительно существующем венозном застое, внутренней гидроцефалии происходит расширение, дополнительное образование сосудистых борозд и эмиссарных выпускников. Иногда наблюдают контурирование борозд внутричерепных синусов. Также часто при менингиомах на краниограммах выявляют гиперостозы внутренней пластинки костей свода черепа (рис. 3-3).

Рис. 3-2. Боковая краниограмма черепа. Видны расширенные диплоические каналы (признак венозно-ликворной внутричерепной гипертензии)

Рис. 3-3. Гиперостоз костей черепа. Боковая краниограмма

Внутричерепные обызвествления

Обызвествление шишковидной железы у здоровых людей встречается в 50-70%. Тень обызвествления располагается по средней линии (допускают её смещение не более 2 мм) и на 5 см выше горизонтальной, идущей от нижнего края орбиты к наружному слухо-

вому проходу, а также на 1 см позади «ушной вертикали» - линии, проходящей через слуховой проход перпендикулярно к указанной горизонтали (рис. 3-4).

Рис. 3-4. Нормальное положение обызвествленной шишковидной железы (показано стрелкой): а - боковая краниограмма; б - прямая краниограмма

Обызвествления сосудистых сплетений, твёрдой мозговой оболочки, серповидного отростка и мозжечкового намёта считают физиологическими. К патологическим обызвествлениям относят отложения извести и холестерина в опухолях (краниофарингеомы, менингиомы, олигодендроглиомы и др.). У пожилых людей нередко выявляют обызвествлённые стенки внутренних сонных артерий в месте их прохождения через кавернозный синус. Сравнительно часто обызвествляются цистицерки, эхинококковые пузыри, туберкуломы, абсцессы мозга, посттравматические субдуральные гематомы. Множественные округлые или тяжистые известковые включения бывают при туберозном склерозе (болезнь Бурневилля). При болезни Штурге-Вебера обызвествляются преимущественно наружные слои коры мозга. На краниограммах видны тени, напоминающие «извитые грядки», повторяющие контуры борозд и извилин.

Форма и размер турецкого седла

Турецкое седло в норме в переднезаднем направлении достигает 8-15 мм, а в вертикальном - 6-13 мм. Считают, что конфигурация седла зачастую повторяет форму свода черепа. Большое диагностическое значение придают изменениям спинки седла, при этом обращают внимание на её истончение, отклонение кпереди или кзади.

При внутриседельной опухоли развиваются первичные изменения со стороны турецкого седла. Они представлены остеопорозом передних клиновидных отростков, увеличением размеров турецкого седла, углублением и двухконтурностью его дна. Последнее - весьма характерный симптом для аденом гипофиза и хорошо видно на боковой краниограмме.

Признаки повышения внутричерепного давления

Повышение внутричерепного давления, особенно длительно существующее, часто диагностируют на краниограммах. При закрытой гидроцефалии в связи с нарастанием внутрижелудочкового давления извилины мозга оказывают повышенное давление на кости свода черепа, что вызывает появление небольшого размера участков локального остеопороза. Эти проявления остеопороза на краниограммах называют «пальцевыми» вдавлениями (рис. 3-5).

Длительно существующая внутричерепная гипертензия приводит также к истончению костей черепа, бедности их рельефа, углублению черепных ямок. При закрытой гидроцефалии со стороны турецкого седла происходят изменения, обусловленные избыточным внутри-

Рис. 3-5. Пальцевые вдавления - признак остеопороза костей черепа и длительно существующего повышения внутричерепного давления. Расхождение черепных швов. Боковая краниограмма

черепным давлением, - вторичные изменения. Как правило, они представлены расширением входа в турецкое седло, истончением его спинки и уменьшением её высоты, что характерно для остеопороза (рис. 3-6). К этим изменениям относят также остеопороз внутреннего гребня чешуи затылочной кости и задней полуокружности большого затылочного отверстия (симптом Бабчина).

При открытой гидроцефалии исчезает сосудистый рисунок, на костях отсутствуют пальцевые вдавления. В детском возрасте при этом наблюдают расхождение черепных швов.

Аномалии развития черепа

Наиболее часто встречается краниостеноз - раннее зарастание черепных швов. В зависимости от последовательности преждевременного зарастания отдельных швов или нескольких из них возникает задержка роста костей в направлении, перпендикулярном к заросшему шву, создаются различные формы черепа. К другим аномалиям развития черепа относят платибазию - уплощение основания черепа: при ней угол между продолжением площадки основной кости и Блюменбаховым скатом увеличивается и становится более 140°; и базилярную импрессию - при ней область вокруг большого затылочного отверстия вдаётся вместе с верхними шейными позвонками в полость черепа. Краниография позволяет выявить

Рис. 3-6. Остеопороз спинки турецкого седла. Боковая краниограмма

врождённые черепно-мозговые грыжи (менингоцеле, менингоэнцефалоцеле) по наличию костных дефектов с плотными склерозированными краями.

Переломы костей черепа

Различают следующие типы переломов костей свода черепа: линейные, штыкообразные, звёздчатые, кольцевые, оскольчатые, вдавленные, дырчатые. Характерными рентгенологическими признаками перелома плоских костей считают триаду: зияние просвета, чёткость краёв, зигзагообразный ход линии перелома и раздвоенность этой линии: одна линия - от наружного периоста кости черепа, другая - от внутренней пластинки (симптом «разволокнённой нитки»). Для выявления перелома костей черепа производят снимки в прямой и боковой проекциях. При подозрении на перелом костей основания черепа дополнительно производят аксиальные и полуаксиальные рентгенограммы (передние и задние). Локальную патологию лучше всего выявляют на прицельных снимках участков костей, подозрительных на перелом.

ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННО-МОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ

Головной и спинной мозг покрыты тремя оболочками: твёрдой (dura mater), паутинной (arachnoidea) и сосудистой (pia mater). Твёрдая оболочка состоит из двух листков: наружного и внутреннего. Наружный листок выстилает внутреннюю поверхность костей черепа, позвоночника и выполняет роль надкостницы. Между листками твёрдой мозговой оболочки располагаются три сосудистые сети: наружная и внутренняя капиллярные и средняя - артериовенозная. В некоторых местах в полости черепа листки оболочки не срастаются между собой и образуют пазухи (синусы), по которым оттекает от мозга венозная кровь. В позвоночном канале эти пазухи заполнены жировой тканью и сетью венозных сосудов. Паутинная и мягкая мозговые оболочки над бороздами и щелями мозга не имеют плотного сращения между собой и образуют подпаутинные пространства - цистерны. Наиболее крупные из них: большая затылочная цистерна мозга (в задней черепной ямке) и цистерны моста, межножковая, хиазмальная (на основании мозга). В нижних отделах позвоночного канала выделяют конечную (терминальную) цистерну.

В подпаутинном пространстве циркулирует СМЖ. Это пространство сообщается с желудочками мозга через парные отверстия Люшка, расположенные в наружных (боковых) отделах IV желудочка, а через непарное Мажанди - с субарахноидальным пространством спинного мозга. СМЖ через отверстия Люшка вытекает в субарахноидальное пространство задней черепной ямки, далее частично в субарахноидальное пространство спинного мозга, но большая её часть протекает через тенториальное отверстие (пахионовую дыру) на выпуклую (конвекситальную) и базальную поверхность больших полушарий мозга. Здесь она пахионовыми грануляциями всасывается в синусы и крупные вены мозга.

Непрерывные поступательные движения СМЖ способствуют удалению продуктов обмена. Общее её количество у взрослого человека в здоровом состоянии находится в пределах от 100 до 150 мл. В течение суток она обновляется от 5 до 10 раз.

СМЖ - составная часть сложной, надёжной системы защиты и питания мозга. Последняя включает в себя стенки капилляров, оболочки мозга, строму сосудистых сплетений, некоторые элементы глии и стенки клеток. Эта система образует гематоэнцефалический барьер. СМЖ защищает мозговую ткань от травм, регулирует осмотическое равновесие нервных элементов, переносит питательные вещества, служит посредником при удалении продуктов обмена и местом накопления антител, обладает литическими и бактерицидными свойствами.

Для исследования СМЖ можно получать при люмбальной, субокципитальной или вентрикулярной пункции.

Люмбальная пункция

Впервые люмбальная пункция была произведена в 1789 г. Квинке. Её чаще проводят в положении пациента лёжа на боку с максимально согнутыми и приведёнными к животу нижними конечностями. При этом увеличивается расстояние между остистыми отростками. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне верхнего края L₂ позвонка, ниже этого уровня располагается люмбальная терминальная цистерна, в которой проходят только спинно-мозговые корешки. У детей спинной мозг заканчивается на один позвонок ниже - у верхнего края L₃ позвонка. В связи с этим ребенка можно пунктировать в межостистых промежутках L_in-L_IV, L_V-Lv и L_V-S_I. Взрослого человека пунктировать можно в L_II-L_JII, L_JII-L_JV, L_JV-L_V, S₁-гпроме-

жутках. Отсчёт межостистых промежутков начинают от линии, про- ведённой через гребни подвздошных костей. Выше этой линии располагается остистый отросток L позвонка, а ниже - L_V (рис. 3.7).

Рис. 3-7. Люмбальная пункция в межостистом промежутке позвонков L_IV-L_V

Пункцию производят после обработки кожи операционного поля размерами 15x20 см, расположенного в поясничной области. Поле обрабатывают антисептическим раствором (йодонат, спирт, йод и др.) сверху вниз. Вначале проводят местную анестезию: тонкой иглой вводят внутрикожно и подкожно, вплоть до кости, 2-3 мл 0,5% раствора новокаина, не допуская при этом проникновения иглы и введения раствора в подпаутинное пространство. После такой анестезии производят пункцию подоболочечного пространства с помощью специальной иглы толщиной 0,5-1 мм и длиной 9-12 см, конец которой скошен под углом 45°. Просвет иглы закрывается хорошо подогнанным и легко скользящим мандреном, диаметр которого точно соответствует просвету иглы. Снаружи мандрен имеет головку (шляпку), за которую его легко можно извлекать и вводить в иглу снова (рис. 3.8, см. цв. вклейку). Иглу для пункции направляют строго в сагиттальной плоскости и несколько вверх, соответственно черепицеобразному расположению остистых отростков. Игла, пройдя кожу и подкожную клетчатку, проникает через плотную межостистую и жёлтую связки, затем через рыхлую эпидуральную клетчатку и твёрдую мозговую оболочку. В момент прохождения последней нередко возникает чувство «провала». После такого ощущения иглу проводят ещё на 1-2 мм, из неё извлекают мандрен, и начинает вытекать спинно-мозговая жидкость.

Пунктирование следует проводить безболезненно, движения рук врача должны быть плавными, без резких изменений направления глубоко введённой в межостистый промежуток иглы, так как при этом можно отломить часть иглы в месте её давления на край остистого отростка. Если при введении иглы она упирается в костную структуру, то следует извлечь иглу до подкожного слоя и, несколько изменив направление, снова погрузить её в позвоночный канал или в крайнем случае предпринять новую пункцию в соседнем межостистом промежутке.

Иногда в момент проникновения иглы в подпаутинное пространство больной внезапно ощущает острую стреляющую боль, иррадиирующую в ногу. Это означает, что игла прикасается к корешку конского хвоста. Необходимо слегка оттянуть иглу назад и несколько изменить её положение, чтобы пациент перестал чувствовать боль.

Извлекая мандрен из иглы, получаем первые капли спинномозговой жидкости, которые могут быть слегка окрашенными путевой кровью (так как в эпидуральном пространстве игла проходит через венозное внутрипозвоночное сплетение). Следующие капли прозрачной СМЖ забирают в стерильную пробирку для лабораторного исследования. Если она продолжает вытекать с примесью крови и по клинике болезни нет предположения о субарахноидальном кровоизлиянии, то можно быстро произвести вторую пункцию в вышерасположенном межостистом промежутке. При этом СМЖ обычно вытекает без примеси крови. Однако если продолжается истечение кровянистой спинномозговой жидкости, необходимо провести срочно пробу с белой фильтровальной бумагой, на которую помещают 1-2 капли спинномозговой жидкости, истекающей из иглы. В иглу следует вставить мандрен и на протяжении нескольких десятков секунд понаблюдать, как расплывается капля СМЖ по белой фильтровальной бумаге. Можно увидеть два варианта. Первый - в центре пятна мелкими фрагментами находятся форменные элементы крови красного цвета, а по окружности возникает бесцветный прозрачный ободок дифундированной жидкости; при таком варианте делаем вывод, что кровь в ликворе путевая. Второй вариант - вся помещён- ная на бумагу капля расплывается розовым цветом. Это свидетельствует, что кровь в СМЖ находилась длительно, произошёл гемолиз эритроцитов, т.е. у больного - субарахноидальное кровоизлияние. В обоих случаях забирают 2-3 мл СМЖ и в лаборатории, проведя центрифугирование, подтверждают микроскопически, какие эритроциты выпали в осадок - свежие (при путевой крови) или выщелоченные

(при субарахноидальном кровоизлиянии). Если под рукой врача нет белой фильтровальной бумаги, можно каплю крови поместить на белую хлопковую ткань (простынь). Результат оценивают так же.

С диагностической целью извлекают 2-3 мл СМЖ, что достаточно для проведения основных исследований её состава.

Измерение ликворного давления производят манометром мембранного типа или водным манометром. Водный манометр - градуированная стеклянная трубка сечением просвета не более 1 мм, изогнутая в нижнем отделе под прямым углом. На короткий конец трубки надевают мягкую короткую трубку с канюлей. Канюля служит для присоединения к пункционной игле. Высоту ликворного давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга оценивают по уровню столба СМЖ в манометре. Нормальное ликворное давление в положении лёжа колеблется в пределах 100-180 мм вод. ст. Давление выше 200 мм вод.ст. указывает на гипертензию СМЖ, а ниже 100 мм вод.ст. - на гипотензию. В положении больного сидя нормальным считают ликворное давление 250-300 мм вод.ст.

Взятие СМЖ для исследования или её выведение с лечебной целью производят после измерения уровня давления и проведения ликвородинамических проб. Количество СМЖ, необходимое для исследования, обычно составляет 2 мл. После поясничного прокола больного транспортируют в палату на каталке. В течение 1-2 сут он должен соблюдать постельный режим, а первые 1,5-2 ч лежать на животе или на боку.

Ликвородинамические пробы

Ликвородинамические пробы проводят с целью исследования проходимости подпаутинного пространства спинного мозга в тех случаях, когда предполагают сдавление спинного мозга и подпаутинного пространства опухолью, гематомой, смещённым позвонком, грыжей межпозвонкового диска, костными отломками, кистой, инородными телами и др. Пробы выполняют после проведения люмбальной пункции. Ниже перечислены применяемые ликвородинамические пробы.

Проба Квеккенштедта. Сдавление ярёмных вен на шее в течение 10 с при сохранной проходимости субарахноидального пространства приводит к быстрому повышению ликворного давления, в среднем до уровня 400-500 мм вод.ст., после прекращения сдавления - к быстрому снижению до исходных цифр.

Повышение ликворного давления при этой пробе объясняют возрастанием венозного давления в ответ на сдавление вен шеи, которое

вызывает внутричерепную гипертензию. При хорошей проходимости ликворных пространств прекращение сдавления вен быстро нормализует венозное и ликворное давление.

Проба Стукея. Давление на переднюю брюшную стенку до ощущения пульсации брюшной аорты и позвоночника при проходимости субарахноидального пространства сопровождается быстрым повышением ликворного давления до 250-300 мм вод.ст. и быстрым его снижением до исходных цифр. При этой пробе сдавливание нижней полой вены повышает внутрибрюшное давление, что влечёт за собой повышение венозного внутрипозвоночного и внутричерепного давления.

Проба Пуссепа. Наклон головы вперёд с приведением подбородка к передней поверхности грудной клетки на 10 с при сохранённой проходимости субарахноидального пространства вызывает повышение ликворного давления до 300-400 мм вод.ст. и быстрое его снижение до исходных цифр. Механизм повышения ликворного давления тот же самый, что и при пробе Квеккенштедта.

Колебания давления СМЖ регистрируют на графике. Если при пробах Квеккенштедта и Пуссепа ликворное давление повысилось, но не снизилось до нормы после прекращения проб, то диагностируют полную или частичную блокаду ликворных путей в позвоночном канале. При этом нормальные колебания давления спинно-мозговой жидкости характерны только для пробы Стукея.

При люмбальной пункции могут возникнуть следующие осложнения: ранение эпидуральных вен, травма спинно-мозгового корешка, развитие воспаления (менингит), имплантация кусочка эпидермиса (при плохо подогнанном мандрене, когда имеется зазор между скосом мандрена и стенкой иглы) в субарахноидальное пространство с последующим развитием через 1-9 лет опухоли (эпидермоида, холестеатомы).

Профилактика этих осложнений простая: тщательное соблюдение асептики и антисептики, чёткое выполнение техники пункции, строго перпендикулярное введение иглы к линии остистых отростков, обязательное использование хорошо подогнанного мандрена при введении иглы.

Исследование спинно-мозговой жидкости

Исследование СМЖ в диагностике неврологической патологии имеет важное значение. Поскольку СМЖ - среда, омывающая весь головной и спинной мозг с оболочками и сосудами, то развитие заболеваний нервной

системы нередко сопровождается изменениями её физико-химического состава, а также появлением в ней продуктов распада, бактерий, вирусов, клеток крови и т.д. В люмбальной спинно-мозговой жидкости исследуют количество белка, которое в норме составляет 0,3 г/л, клеток - 0-2x10⁹. Количество сахара в ликворе в 2 раза меньше, чем в крови. При опухоли головного или спинного мозга в СМЖ повышается количество белка, а число клеток остаётся в норме, что называют белково-клеточной диссоциацией. При злокачественных опухолях, особенно оболочек мозга, в спинно-мозговой жидкости обнаруживают атипические (опухолевые) клетки. При воспалительном поражении головного, спинного мозга и мозговых оболочек число клеток в ней увеличивается в десяткисотни раз (плеоцитоз), а концентрация белка остаётся близкой к норме. Это называют клеточно-белковой диссоциацией.

КОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Пневмоэнцефалография

В 1918 г. Дэнди впервые в практике нейрохирургии применил введение воздуха в желудочки мозга для диагностики внутричерепной патологии. Этот метод был назван им вентрикулографией. Год спустя, в 1919 г., он предложил метод, который позволял заполнять воздухом субарахноидальные пространства и желудочки мозга через иглу, введённую субарахноидально в люмбальную цистерну. Этот метод получил название пневмоэнцефалографии. Если при вентрикулографии воздухом заполняют желудочковую систему сверху, то при пневмоэнцефалографии воздух вводят в желудочковую систему снизу, через субарахноидальное пространство. В связи с этим при пневмоэнцефалографии результаты контрастирования субарахноидального пространства головного и спинного мозга будут значительно информативнее, чем при вентрикулографии.

Показания для назначения пневмоэнцефалографии и вентрикулографии:

•  проведение дифференциальной диагностики между объёмными, сосудистыми заболеваниями и последствиями перенесённых воспалительных и травматических процессов головного мозга;

•  уточнение локализации внутричерепного патологического процесса, его распространённость, объём и выраженность;

•  восстановление ликвородинамики у больных с рубцово-спаечными процессами головного мозга воспалительного и травматического генеза, а также при эпилепсии (лечебная цель).

Абсолютные противопоказания для проведения люмбальной пункции и пневмоэнцефалографии:

•  дислокационный синдром, выявляемый у обследуемого больного;

•  наличие застойных дисков зрительных нервов;

•  наличие или предположение о локализации объёмного процесса в задней черепной ямке или височной доле.

Пневмоэнцефалографию выполняют в положении сидя на рентгеновском столе (рис. 3-9). В зависимости от того, какие отделы желудочковой системы и субарахноидальных пространств хотят заполнить в первую очередь, голове больного придают определённое положение. Если необходимо исследовать базальные цистерны мозга, то голову максимально разгибают кверху, если цистерны задней черепной ямки, IV желудочек и сильвиев водопровод - голову максимально сгибают вниз, а если хотят направить воздух сразу в желудочковую систему, то голову слегка сгибают книзу (на 10-15°). Для проведения исследования больному делают обычную люмбальную пункцию и двадцатимиллилитровым шприцем порционно, по 8-10 см³, вводят воздух через иглу в субарахноидальное пространство. Обычно количество вводимого воздуха находится в пределах от 50 до 150 см³ и зависит от характера патологического процесса и реакции больного на проводимое исследование.

Существует несколько методик выполнения пневмоэнцефалографии. Одна предполагает её проведение без выведения спинно-мозго-

Рис. 3-9. Пневмоэнцефалография. Через верхнюю иглу вводят в субарахноидальное пространство воздух или кислород, через нижнюю иглу выпускают ликвор

вой жидкости, вторая - одновременное введение воздуха и выведение спинно-мозговой жидкости, для чего пунктируют субарахноидальное пространство двумя иглами (как правило, между L_m-L и L_IV-I_v). Третья методика предусматривает поэтапное, попеременное, порционное введение воздуха и выведение спинно-мозговой жидкости. После каждой порции воздуха делают краниографию в одной или двух проекциях. Такая методика носит название направленной замедленной пневмоэнцефалографии и позволяет обследовать субарахноидальные пространства и различные отделы желудочковой системы целенаправленно и с большей безопасностью.

Пневмоэнцефалографию без выведения спинно-мозговой жидкости применяют при опухолях задней черепной ямки, при окклюзионной гидроцефалии, а также при супратенториальных опухолях в случаях опасности возникновения дислокации.

С лечебной целью пневмоэнцефалографию производят при фокальной эпилепсии, обусловленной рубцово-спаечным процессом. Если неясно, является ли Джексоновская эпилепсия следствием оболочечно-мозговых сращений или опухоли мозга, то пневмоэнцефалография может стать решающим диагностическим методом исследования, а в случае отсутствия показаний к операции при оболочечно-мозговых сращениях - одновременно и лечебным мероприятием.

Для лучшей ориентировки при чтении пневмоэнцефалограмм необходимо чётко представлять строение желудочковой системы головного мозга (рис. 3-10).

Вентрикулография

Показаниями к вентрикулографии служат: необходимость выяснить, имеется ли внутричерепной патологический процесс, вызывающий сдавление и смещение мозга (опухоль, абсцесс, гранулёмы, окклюзионная гидроцефалия различной этиологии), или имеются атрофические явления, не сопровождающиеся анатомическими изменениями ликворной системы; необходимость точной локализации объёмного процесса, особенно внутри желудочков, либо уровня окклюзии.

Вентрикулографию делают в тех случаях, когда пневмомиелография не приводит к заполнению желудочковой системы или она противопоказана. Её не проводят при тяжёлом общем состоянии больного, обусловленном дислокацией мозга.

Рис. 3-10. Желудочковая система головного мозга (слепок): 1- передний рог левого бокового желудочка; 2 - отверстие Монро; 3 - левый боковой желудочек; 4 - III желудочек; 5 - задний рог левого бокового желудочка; 6 - заворот над шишковидной железой; 7 - заворот под шишковидной железой; 8 - сильвиев водопровод; 9 - нижний рог левого бокового желудочка; 10 - IV желудочек; 11 - отверстие Маженди; 12 - отверстие Люшка (левое); 13 - воронка гипофиза

Выполнение вентрикулографии начинают с наложения фрезевого отверстия с одной стороны черепа или по одному с каждой стороны.

Для пункции передних рогов голова больного находится на затылке, для пункции задних рогов - на боку. Передние рога желудочков пунктируют в точке Кохера, а задние - в точке Дэнди. Точки Кохера располагаются на 2 см кпереди от венечного шва и на 2 см кнаружи от стреловидного (или на уровне линии, проходящей через зрачок) (рис. 3- 11). Точки Дэнди (рис. 3-12) расположены на 4 см кпереди от наружной бугристости затылочной кости и на 2 см кнаружи от стреловидного шва (или на линии, проходящей через зрачок). Наложение фрезевых отверстий производят под местной анестезией или под общим обезболиванием из вертикального разреза мягких тканей на волосистой части головы длиной 3 см. Твёрдую мозговую оболочку рассекают крестообразно. Коагулируют мягкую мозговую оболочку на вершине извилины, по возможности, в бессосудистой зоне. Для пункции желудочка обязательно используют тупоконечную пластмассовую мозговую канюлю,

Рис. 3-11. Расположение точки Кохера: 1 - передние рога боковых желудочков; 2 - нижний рог бокового желудочка; 3 - задние рога боковых желудочков

что значительно снижает опасность повреждения мозговых сосудов.

Наиболее удобна вентрикулография через оба задних рога боковых желудочков. Если один из задних рогов резко сдавлен, то на этой стороне производят пункцию переднего рога желудочка, а на противоположной - пункцию заднего рога. Иногда возникают показания к пункции обоих передних рогов боковых желудочков. Например, при подозрении на краниофарингиому, так как при этом довольно часто удаётся попасть в кисту опухоли, которая выбухает в полость желудочков. Количество вводимого в боковые желудочки воздуха колеблется в зависимости от характера патологического процесса: 30-50 мл воздуха при супратенториальных опухолях, сдавливающих желудочковую систему (рис. 3-13), и от 100 до 150 мл - при окклюзионной гидроцефалии с резким расширением желудочковой системы.

При пункции переднего рога конец канюли направляют в точку на 0,5 см кпереди от наружного слухового прохода, стараясь располагать при этом канюлю перпендикулярно к поверхности мозга (рис. 3-14).

При пункции заднего рога конец канюли направляют на верхненаружный край глазницы.

Глубина введения канюли не должна превышать 4-5 см. После введения канюли через неё в желудочки вводят воздух в количестве от 20 до 80 см³.

По окончании введения воздуха делают рентгенограммы. Передне-задняя проекция: больной лежит лицом вверх; центральный луч направляется через лобную кость выше надбровных дуг, чтобы

Рис. 3-12. Расположение точки Денди: 1 - боковые желудочки

Рис. 3-13. Пневмовентрикулография. Распределение воздуха в боковых желудочках при их деформации опухолью правой лобной доли мозга: 1 - контуры опухоли; 2 - воздух в боковом желудочке; 3 - уровень ликвора

Рис. 3-14. Пункции боковых желудочков мозга: 1 - переднего рога; 2 - заднего рога; 3 - III желудочек; 4 - боковой желудочек

избежать проекции на желудочки мозга лобных пазух. При этом в норме желудочковая система имеет форму, напоминающую бабочку. Видны очертания передних рогов и менее отчётливо - тел боковых желудочков. По средней линии расположена тень III желудочка. На таком снимке лучше всего выявляют характер смещения передних рогов боковых желудочков.

Пневмоэнцефалография и вентрикулография позволяют получить информацию о дислокации и деформации желудочковой системы, обусловленных объёмными процессами головного мозга (опухоли, гематомы, абсцессы, паразитарные заболевания, гидромы). При внутрижелудочковых опухолях нередко выявляют дефекты наполнения и обрыв прохождения воздуха на каком-то участке желудочковой системы.

Наряду с воздухом для контрастирования желудочков используют позитивные контрасты (конрей-400*, димер-икс* и др.). В настоящее время получил широкое распространение водорастворимый омнипак^*, который не вызывает раздражение мозговых оболочек и коры

мозга. Растворяясь в спинно-мозговой жидкости, он не изменяет внутричерепного давления и обладает прекрасной проникающей способностью и контрастностью.

При наличии субарахноидальных кист или порэнцефалии на пневмограммах можно видеть ограниченные расширения подпаутинных пространств или полости в веществе мозга, сообщающиеся с желудочковой системой. В местах сращения между оболочками на пневмограммах определяют обширные участки отсутствия газа над выпуклыми (конвекситальными) поверхностями полушарий.

Миелография

Введение рентгеноконтрастных веществ в субарахноидальное пространство спинного мозга с последующим рентгенологическим исследованием. Миелографию производят с позитивным контрастом. По способу введения контраста миелография может быть восходящей и нисходящей.

Нисходящую миелографию делают после пункции субарахноидального пространства из субокципитального прокола (рис. 3-15).

Рис. 3-15. Субокципитальная пункция: 1, 2 - начальные положения иглы; 3 - положение иглы в цистерне

Субокципитальную пункцию применяют для диагностики объ- ёмных процессов спинного мозга (нисходящая миелография), выявления деформации дурального мешка и спинного мозга при переломовывихах позвонков. Эту пункцию производят в положении сидя. Голову максимально сгибают вперёд, что позволяет увеличить расстояние между дужкой атланта и задним краем большого затылочного отверстия. Для пункции находят среднюю линию от затылочного бугра до остистого отростка С₂ позвонка. Конец иглы вводят строго перпендикулярно до нижнего отдела затылочной кости. Введение иглы производят поэтапно. Каждому этапу предшествует предварительное введение новокаина. После того как игла коснёт- ся кости, её слегка извлекают, конец направляют ниже и вперёд до кости. Так продолжают до тех пор, пока не попадут в щель между нижним краем затылочной кости и дужкой С₁ позвонка. Иглу продвигают еще на 2-3 мм вперёд, прокалывают атлантоокципитальную мембрану, что сопровождается ощущением преодоления сопротивления. Извлекают из иглы мандрен, после чего начинает вытекать спинно-мозговая жидкость. Вводят омнипак* и делают спондилограммы.

Восходящую миелографию проводят после выполнения люмбальной пункции. Контрастирование субарахноидального пространства воздухом или позитивным контрастом производят после предварительного выведения 5-10 мл спинно-мозговой жидкости. Газ вводят небольшими порциями (по 5-10 см³). Объём вводимого газа зависит от уровня расположения патологического процесса, но обычно не должен превышать 40-80 см³. Количество применяемого позитивного контраста (омнипак*) составляет 10-25 мл. Придавая больному различные положения путём наклона рентгеновского стола, добиваются поступления газа и контраста в нужном направлении.

Миелография с большой достоверностью позволяет выявить уровень полного или частичного блока субарахноидального пространства. При полном блоке важно определить форму остановившегося контрастного вещества. Так, при интрамедуллярной опухоли, когда утолщённый спинной мозг имеет веретенообразную форму, контрастное вещество в своей нижней части имеет форму зубчатых полос. При экстрамедуллярной опухоли остановившийся контраст имеет форму столбика, шапочки, купола или конуса, основанием обращённым книзу. В случае экстрадуральных опухолей нижняя часть контрастного вещества свисает вниз в виде «кисточки».

При грыжах межпозвонковых дисков в контрастном веществе на их уровне выявляют дефекты наполнения (рис. 3-16, 3-17).

При спинальных рубцово-спаечных процессах (так называемых арахноидитах) и сосудистых мальформациях контраст представлен на

Рис. 3-16. Миелограмма поясничнокрестцового отдела при грыже межпозвонкового диска L_IV-L_V, которая вызывает циркулярное сдавление дурального мешка на этом уровне (показано стрелками). Прямая проекция

Рис. 3-17. Боковая спондилограмма пояснично-крестцового отдела при дефекте наполнения контраста в дуральном мешке на уровне его сдавления грыжами диска L₅-S₁ (указано стрелкой)

миелограммах в виде отдельных капель различной величины, раскиданных нередко на значительном протяжении, или в виде извилистых полос просветления (как «серпантинная лента») - это расширенные вены на поверхности спинного мозга.

Ангиография

Введение контрастного вещества в сосуды головного мозга с последующей рентгенографией черепа (церебральная ангиография). Первое контрастирование сосудов головного мозга было выполнено в 1927 г.

португальским неврологом Э. Монишем. В России ангиография впервые была произведена в 1929 г.

Показания для церебральной ангиографии: диагностика объём- ных образований головного мозга с выявлением их кровоснабжения, патологии сосудов головного мозга, внутричерепных гематом. К противопоказаниям для выполнения ангиографии относят терминальное состояние больного и повышенную чувствительность к йодистым препаратам.

Сосуды головного мозга контрастируют с помощью урографина^*, уротраста*, верографина*, омнипака* идругих препаратов. Контрастное вещество вводят в сосуды головного мозга через общую, внутреннюю сонные артерии (каротидная ангиография) (рис. 3-18, 3-19), позвоночную (вертебральная ангиография) или подключичную артерии (подключичная ангиография). Эти ангиографии обычно производят пункционным способом. В последние годы часто применяют ангиографию по методу Сельдингера через бедренную артерию (катетеризационный способ). При последнем способе может быть выполнена тотальная церебральная панангиография. В этом случае катетер устанавливают в дуге аорты и вводят 60-70 мл контрастного вещества. Это позволяет одновременно заполнить контрастом сонные и позвоночные артерии. Контраст в артерию вводят с помощью автоматического шприца или ручным способом.

Рис. 3-18. Инструменты для церебральной ангиографии: 1 - пункционные иглы; 2 - переходный шланг; 3 - шприц для введения контраста; 4 - сосудистый катетер

Рис. 3-19. Каротидная ангиография через правую сонную артерию на шее

Каротидная ангиография через правую сонную артерию на шее.

Пункцию артерии производят закрытым чрескожным способом. Больного укладывают на рентгеновский стол, несколько запрокидывают голову, обрабатывают операционное поле антисептиками, производят местную анестезию 0,5-1% раствором новокаина (10-30 мл). При необходимости эту манипуляцию выполняют под внутривенным или интубационным наркозом.

Указательным и средним пальцами левой руки нащупывают ствол общей сонной артерии на уровне нижнего края щитовидного хряща соответственно сонному треугольнику и лежащему на его дне бугорку Шассеньяка. Границы треугольника: латеральная - m. sternocleidom astoideus, медиальная - m. omohyoideus, верхняя - m. digastricus. При нащупывании ствола артерии пальцами слегка отодвигают латерально передний край грудиноключично-сосцевидной мышцы. Пункцию артерии производят специальными иглами с различного рода дополнительными приспособлениями, облегчающими выполнение ангиографии. Используют иглу длиной около 10 см с просветом 1-1,5 мм и срезом под углом не менее 45° со вставленным в неё мандреном. Кожу пунктируют над пульсирующей под пальцами артерией, затем удаляют мандрен. Нащупав концом иглы пульсирующую стенку сосуда, уверенным движением прокалывают стенку артерии, стремясь не повредить её вторую стенку. Доказательством попадания иглы в просвет сосуда служит струя алой крови. При отсутствии крови иглу очень медленно выводят назад до тех пор, пока струя крови не появится из иглы, что будет свидетельствовать о попадании её конца в сосудистое русло.

После попадания иглой в просвет сосуда иглу (катетер) заводят по ходу сосуда, фиксируют её к коже шеи (пластырем) и подсоединяют переходник с контрастом от автоматического шприца. Вводят контраст, после чего производят серию снимков в двух проекциях. В первые 2-3 с введения получают изображение артериальной фазы кровотока (рис. 3-20, 3-21), в последующие 2-3 с - капиллярную и в остальные 3-4 с - венозную фазу заполнения сосудов головного мозга.

Если каротидная ангиография не обеспечила достаточного заполнения сосудов мозга теменно-затылочной области или есть подозрение на патологию сосудов задней черепной ямки, производят вертебральную ангиографию.

Рис. 3-20. Нормальное расположение кровеносных сосудов при каротидной ангиографии (артериальная фаза). Боковая проекция: 1 - внутренняя сонная артерия; 2 - сифон внутренней сонной артерии; 3 - передняя мозговая артерия; 4 - средняя мозговая артерия; 5 - задняя мозговая артерия; 6 - глазничная артерия; 7 - лобно-полюсная артерия; 8 - перикаллезная артерия; 9 - мозолисто-краевая артерия

Рис. 3-21. Нормальное расположение кровеносных сосудов при каротидной ангиографии (артериальная фаза). Переднезадняя проекция:

1 - внутренняя сонная артерия;

2 - сифон внутренней сонной артерии; 3 - передняя мозговая артерия; 4 - средняя мозговая артерия; 5 - глазничная артерия

Позвоночную артерию пунктируют обычно на передней поверхности шеи на уровне поперечных отростков III-V шейных позвонков кнутри от сонной артерии. Ориентиром для поиска артерии в этой области служат передние бугорки поперечных отростков, медиальнее которых располагается эта артерия. Пункцию позвоночной артерии можно производить и в подзатылочной области там, где эта артерия огибает боковую массу атланта и проходит между его задней дужкой и чешуей затылочной кости. Для ангиографии позвоночной артерии можно пользоваться и пункцией подключичной артерии. При введении контрастного вещества придавливают периферический отдел подключичной артерии ниже места отхождения позвоночной, и тогда контраст направляется именно в эту артерию (рис. 3-22, 3-23).

Для проведения ангиографии необходима специальная рентгеновская аппаратура, способная производить серию снимков с короткой экспозицией, позволяющих улавливать изображения различных фаз прохождения контрастного вещества через внутричерепные сосуды.

При анализе церебральных ангиограмм обращают внимание на наличие деформации, дислокации сосудов головного мозга, наличие бессосудистой зоны и уровень непроходимости (окклюзии, стеноза)

Рис. 3-22. Вертебральная ангиограмма в норме. Боковая проекция: а - схематическое изображение артерий; б - вертебральная ангиограмма; 1 - позвоночная артерия; 2 - основная артерия; 3 - верхняя мозжечковая артерия; 4 - задняя мозговая артерия; 5 - нижняя задняя мозжечковая артерия; 6 - затылочная внутренняя артерия

Рис. 3-23. Вертебральная ангиограмма в норме. Прямая проекция: а - схематическое изображение артерий; б - вертебральная ангиограмма; 1 - позвоночная артерия; 2 - основная артерия; 3 -верхняя мозжечковая артерия; 4 - задняя мозговая артерия; 5 - нижняя задняя мозжечковая артерия; 6 - затылочная внутренняя артерия

магистральных сосудов. Выявляют артериальные, АВМ и каротиднокавернозные соустья.

При выполнении ангиографического исследования возможно развитие следующих осложнений: нагноение раневого канала с повторными кровотечениями из места пункции артерии (осложнение, к счастью, редкое), развитие стеноза, окклюзии, эмболии, спазма сосудов мозга, гематомы в мягких тканях вокруг пунктированной артерии, аллергические реакции, внесосудистое введение контраста. Для профилактики вышеотмеченных осложнений необходимо соблюдение следующих условий: ангиографию должен проводить специально подготовленный хирург, необходимо тщательное соблюдение правил асептики и антисептики, при использовании методики чрескожной пункции обязательно заведение иглы или катетера по сосуду, перед исследованием желательно назначение больному в течение 1-2 дней сосудорасширяющих препаратов (папаверин, винпоцетин) с целью профилактики развития спазма, а при его возникновении препарат следует ввести в сонную артерию. Обязательно проведение пробы на чувствительность к контрасту. После извлечения катетера или иглы

из сосуда необходимо прижать место пункции в течение 15-20 мин с последующим наложением груза (200-300 г) на это место на 2 ч. Крайне необходимо дальнейшее наблюдение за местом пункции для своевременной диагностики нарастающей гематомы мягких тканей шеи. При необходимости - симптомах смещения или сдавления трахеи - производят интубацию трахеи, наложение трахеостомы, вскрытие гематомы.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭЭГ - метод, позволяющий исследовать функциональное состояние головного мозга путём регистрации его биоэлектрической активности. Запись биотоков производят с помощью металлических либо угольных электродов различной конструкции с контактирующей поверхностью 1 см². Электроды накладывают в билатеральных симметричных точках головы согласно существующим международным схемам, либо в соответствии с задачами исследования. Во время оперативного вмешательства используют так называемые поверхностные игольчатые электроды. Игольчатые электроды располагают по определённой схеме соответственно задачам исследования. Регистрацию биопотенциалов осуществляют многоканальными электроэнцефалографами.

Электроэнцефалограф имеет входное устройство с коммутатором, усилители, блок питания, чернильно-пишущее устройство, калибратор, который позволяет определить величину и полярность потенциалов. Электроды соединяются с коммутатором. Наличие в электроэнцефалографе нескольких каналов даёт возможность регистрировать электрическую активность одновременно с нескольких областей головного мозга (рис. 3-24). В последние годы внедряют в практику компьютерную обработку биопотенциалов мозга (картированная ЭЭГ). При патологических процессах и изменении функционального состояния человека нормальные параметры ЭЭГ определённым образом меняются. Эти изменения могут носить либо только количественный характер, либо выражаться в появлении на ЭЭГ новых, не свойственных норме, патологических форм колебаний потенциалов, таких, как острые волны, пики, комплексы «острая - медленная волны», «пик волны» и другие.

ЭЭГ применяют для диагностики эпилепсии, очаговых поражений головного мозга при опухолях, сосудистых и воспалительных про-

Рис. 3-24. Электроэнцефалограммы. Показатели электрической активности головного мозга: 1 - α-ритм; 2 - β-ритм; 3 - δ-ритм; 4 - ν-ритм; 5 - пики; 6 - острые волны; 7 - пик-волна; 8 - острая волна - медленная волна; 9 - пароксизм δ-волн; 10 - пароксизм острых волн

цессах. Данные ЭЭГ позволяют установить сторону поражения, локализацию патологического очага, отличить разлитой патологический процесс от очагового, поверхностный от глубокого, констатировать смерть мозга.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эхоэнцефалоскопия - ультразвуковое исследование головного мозга. При этом методе использованы свойства ультразвука отражаться на границе двух сред с различным акустическим сопротивлением. Учитывая направление луча и положение отражающей точки, можно определить местоположение изучаемых структур. К отражающим ультразвук структурам головы относят мягкие покровы и кости черепа, мозговые оболочки, границы мозговое вещество - спинномозговая жидкость, сосудистые сплетения, срединные структуры мозга: стенки III желудочка, эпифиз, прозрачная перегородка. Сигнал от срединных структур по амплитуде превышает все остальные (рис. 3-25). При патологии отражающими ультразвук структурами могут быть опухоли, абсцессы, гематомы, кисты и другие образования. Эхоэнцефалоскопия позволяет в 80-90% случаев установить величину смещения от средней линии медиально расположенных структур головного мозга, что позволяет сделать заключение о наличии в полости черепа объёмных образований

Рис. 3-25. Эхоэнцефалоскопия: а - зоны расположения ультразвуковых датчиков: I - передняя; II - средняя; III - задняя; 1 - прозрачная перегородка; 2 - боковой желудочек; 3 - III желудочек; 4 - шишковидное тело; 5 - задний рог бокового желудочка; 6 - IV желудочек; 7 - наружный слуховой проход; б - основные элементы эхоэнцефалограммы; в - схема расчета смещения М- эхо: НК - начальный комплекс; ЛС - латеральные сигналы; М - срединное ухо; КК - конечный комплекс

(опухоль, гематома, абсцесс), а также выявить признаки внутренней гидроцефалии, внутричерепной гипертензии.

Помещённый в височной области (над ухом) датчик генерирует ультразвуки и принимает их отражение. Отражённые в форме колебаний электрического напряжения звуки регистрируются на осциллоскопе в виде поднимающихся над изолинией пиков (эхо-

сигналы). Наиболее постоянными эхо-сигналами в норме служат: начальный комплекс, М-эхо, латеральные эхо-сигналы и конечный комплекс.

Начальный и конечный комплексы - серия эхосигналов от прилежащих и противоположных к зонду мягких тканей головы, костей черепа, мозговых оболочек и поверхностных структур мозга.

М-эхо - сигнал, отражённый от срединных структур мозга (прозрачная перегородка, III желудочек, межполушарная щель, шишковидная железа), отличается наибольшим постоянством. Допустимое его отклонение от средней линии в норме 0,57 мм.

Латеральные эхо-сигналы - сигналы, отражённые от структур головного мозга, находящихся в траектории ультразвукового луча на любом его участке.

Метод ультразвуковой допплерографии основан на эффекте Допплера, который состоит в уменьшении частоты ультразвука, отра- жённого от движущейся среды, в том числе от движущихся эритроцитов крови. Ультразвуковая допплерография позволяет чрескожно производить измерения линейной скорости кровотока и его направления в сосудах - экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий и их внутричерепных разветвлений. Он определяет степень поражения сонных артерий, уровень стеноза, сужение сосуда на 25%, 50% и т.д., закупорку общей, внутренней сонной артерии как на шее, так и в интракраниальном её участке. Метод позволяет следить за кровотоком в сонных артериях до и после реконструктивных операций на сосудах.

Современный аппарат ультразвуковой допплерографии (Transcranial Doppler sonografi - TCD) Ultramark 9 (США), Translink 9900 (Израиль) определяет скорость кровотока в интракраниальных артериях, выявляет их спазм при закрытых черепно-мозговых травмах и субарахноидальном кровоизлиянии при разрыве мешотчатой аневризмы, следит за динамикой этого спазма и определяет степень воздействия на него различных медикаментозных средств (2% раствора папаверина внутривенно или нимодипина внутриартериально).

Метод выявляет пути коллатерального кровообращения при использовании тестов сдавления общей сонной и ветвей наружной сонной артерий, доступных компрессии.

Ультразвуковая, компьютеризированная, 30-канальная допплеровская система позволяет получить качественные и количественные данные о внутричерепном кровотоке, что весьма важно в хирургии аневризм сосудов мозга.

Ультрасонографическое исследование различных органов человеческого тела или исследование в режиме В позволяет получить двухмерное ультразвуковое изображение на экране монитора, в котором можно прочитать контуры и структуру изучаемого объекта, видеть патологические объекты, устанавливать чёткую топографию и измерять их. Сложность исследования головы связана с высокой отражающей способностью ультразвука от костей свода черепа. Для большинства диагностических частот ультразвука, при которых хорошо видна структура мозга, кость непроницаема. Именно поэтому до последнего времени ультрасонографические исследования в неврологической и нейрохирургической практике производились только через «ультразвуковые окна» (роднички, трепанационный дефект, большое затылочное отверстие). Усовершенствование ультразвуковых аппаратов и датчиков, а также разработка особых методических при- ёмов исследования головы позволило получать хорошее изображение мозговых структур при чрескостном исследовании.

Метод ультрасонографии можно применять как скрининг-исследование для диагностики органических заболеваний центральной нервной системы на доклинической или ранней клинической стадии заболевания. Транскраниальная ультрасонография незаменима в ургентной неврологии и нейрохирургии особенно в тех лечебных учреждениях, где нет КТ и МРТ. Существуют мобильные ультразвуковые аппараты, которые могут использовать врачи скорой и неотложной помощи, неврологи и нейрохирурги санитарной авиации. Ультрасонографическая диагностика повреждений мозга незаменима в практике врача медицины катастроф, судового врача, врача полярных станций.

Методики ультрасонографии черепа и головного мозга распределены на две группы: стандартные и специальные. К стандартным отнесены ультрасонография головы младенца и транскраниальная ультрасонография. Специальные методики включают ультрасонографию через фрезевые отверстия, трепанационные дефекты, разошедшиеся швы черепа и другие «ультразвуковые окна», ультрасонографию через баллон с водой (водный болюс), ультрасонографию с контрастированием, интраоперационную ультрасонографию, а также «пансонографию».

Транскраниальная ультрасонография осуществляется из 5 основных точек сканирования: а) височные - на 2 см выше наружного слухового прохода (с одной и другой стороны головы); б) верхние затылочные - на 1-2 см ниже затылочного бугра и на 2-3 см латеральнее средней линии (с одной и другой стороны головы); в) нижняя затылочная - по сред-

ней линии на 2-3 см ниже затылочного бугра. Чаще всего используют височное сканирование секторным датчиком 2-3,5 МГц.

Метод может быть использован в нейротравматологии. С его помощью возможна диагностика острых и хронических подоболочечных, внутримозговых гематом, ушибов головного мозга, отёка и дислокации головного мозга, линейных и вдавленных переломов костей свода черепа. При сосудистых заболеваниях головного мозга возможно распознавание геморрагических и ишемических инсультов, внутрижелудочковых кровоизлияний. Эффективна ультрасонографическая диагностика пороков развития (врождённых арахноидальных кист, гидроцефалии), опухолей головного мозга.

Ультрасонографический синдром эпидуральной гематомы включает наличие зоны изменённой эхогенности, расположенной в области, прилежащей к костям свода черепа и имеющей форму двояковыпуклой или плосковыпуклой линзы. По внутренней границе гематомы выявляют акустический феномен «пограничного усиления» в виде гиперэхогенной полоски, яркость которой увеличивается по мере того, как гематома становится жидкой. К косвенным признакам эпидуральной гематомы относят явления отёка головного мозга, сдавления мозга и его дислокации.

При острых субдуральных гематомах выявляют в основном те же ультрасонографические признаки, что и при острых эпидуральных гематомах. Однако характерна зона изменённой плотности - серповидная или плосковыпуклая. Ультрасонографическое изображение при хронических субдуральных гематомах отличается от острых лишь анэхогенностью и более чётким рефлексом «пограничного усиления».

Ультрасонографические симптомы внутрижелудочковых кровоизлияний при транскраниальной ультрасонографии следующие: а) наличие в полости желудочка, кроме сосудистых сплетений, дополнительной гиперэхогенной зоны; б) деформация рисунка сосудистого сплетения; в) вентрикуломегалия; г) неанэхогенность желудочка; д) исчезновение рисунка эпендимы за интравентрикулярным сгустком крови (рис. 3-26, 3-27).

Транскраниальная ультрасонография достаточно информативна в диагностике опухолей головного мозга. На рисунке 3-28 показаны возможности транскраниальной ультрасонографии при диагностике опухоли подкорковых структур правого полушария.

Сравнение изображений опухоли на транскраниальной ультрасонограмме и при МРТ показывает идентичность её размеров, возможность

Рис. 3-26. Ультрасонографическое изображение субдуральной гематомы (указано стрелкой)

Рис. 3-27. Ультрасонографические признаки внутрижелудочкового кровоизлияния (исследование через височную кость): а - КТ поперечная проекция; б - сонография (указано стрелкой)

Рис. 3-28. Опухоль головного мозга (опухоль мозолистого тела). Указано стрелкой

определить по транскраниальной ультрасонограмме глубину залегания опухоли от кости, степень дислокации срединных структур, увеличение размеров противоположного бокового желудочка. Все эти данные необходимы нейрохирургу для решения тактических вопросов.

ТОМОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Компьютерная томография

КТ была разработана английским физиком Хаусфилдом и впервые использована в клинике в 1972 г. Этот метод позволяет получить отчётливые изображения срезов головного мозга и внутричерепных патологических процессов неинвазивным способом (рис. 3-29). В основе этого исследования лежит неодинаковое, зависящее от тканевой плотности, поглощение рентгеновских лучей нормальными и патологическими образованиями в полости черепа. Сканирующее

Рис. 3-29. Компьютерная томограмма головного мозга. Кистозная опухоль левых лобной, височной и теменной долей

устройство (источник рентгеновских лучей и регистрирующая головка) перемещается вокруг головы, останавливается через 1-3° и записывает полученные данные. Картина одного горизонтального среза складывается из оценки приблизительно 25 000 точек, которые компьютер подсчитывает и преобразует в фотографию. Обычно сканируют от 3 до 5 слоёв. В последнее время появилась возможность производить большее количество слоёв.

Получаемая картина напоминает фотографию срезов мозга, сделанных параллельно основанию черепа. Наряду с этим компьютер большой мощности позволяет реконструировать горизонтальную картину во фронтальную или сагиттальную плоскость, чтобы иметь возможность исследовать срез во всех трёх плоскостях. На срезах можно видеть наполненные ликвором субарахноидальные пространства, системы желудочков, серое и белое вещество. Введение йодистого контрастного вещества (магневист*, ультравист*) позволяет получить более детальные сведения относительно характера объёмного процесса.

При сосудистых заболеваниях КТ даёт возможность с большой достоверностью отличить кровоизлияние от инфаркта мозга. Геморрагический очаг имеет большую плотность и визуализируется в виде участка белого цвета, а ишемический очаг, имеющий меньшую плотность, чем окружающие его ткани, - в виде участка тёмного цвета. Геморрагические очаги могут быть выявлены уже в первые часы, а ишемические - только к концу первых суток от начала возникновения тромбоза. Через 2 дня - 1 нед геморрагические участки определяют с трудом, а очаги ишемии мозга - более отчётливо. Особенно велики возможности КТ в диагностике опухолей головного мозга и метастазов в него. Вокруг опухоли и особенно метастазов видна зона отёка мозга. Хорошо выявляются смещение и сдавление желудочковой системы, а также мозгового ствола. Метод позволяет определять увеличение размеров опухоли в динамике.

Абсцессы мозга на томограммах видны в виде округлых образований с равномерно сниженной плотностью, вокруг которых выявляют узкую полоску ткани более высокой плотности (капсула абсцесса).

Магнитно-резонансная томография

В 1982 г. в клинике впервые был применён томографический аппарат, работающий без рентгеновского излучения, на основе ядерно-магнитного резонанса. Новый аппарат даёт изображения,

сходные с компьютерными томограммами. Теоретические разработки этого аппарата впервые были выполнены в Санкт-Петербурге В.И. Ивановым. В последнее время чаще стали использовать термин «магнитно-резонансная томография», подчёркивая тем самым отсутствие использования ионизирующей радиации в данном методе.

Принцип работы этого томографа состоит в следующем. Некоторые виды атомных ядер вращаются вокруг своей оси (ядро атома водорода, состоящее из одного протона). При вращательном движении протона возникают токи, создающие магнитное поле. Оси этих полей располагаются беспорядочно, что мешает их детектированию. Под действием внешнего магнитного поля большинство осей упорядочивается, так как импульсы высокой частоты, выбираемые в зависимости от типа атомного ядра, выводят оси из их исходного положения. Это состояние, однако, быстро угасает, магнитные оси возвращаются в первоначальное положение. При этом наблюдают явление ядерного магнитного резонанса, его импульсы высокой частоты можно детектировать и регистрировать. После очень сложных преобразований магнитного поля с помощью электронно-вычислительных (ЭВ) методов по импульсам ядерного магнитного резонанса, характеризующим распределение протонов, можно послойно изображать мозговое вещество и исследовать его (рис. 3-30, см. цв. вклейку).

Контрастность изображения определяется рядом параметров сигналов, зависящих от парамагнитных взаимодействий в тканях. Они выражаются физической величиной - временем релаксации. Под ним понимают переход протонов с высокого энергетического уровня на более низкий. Энергия, полученная протонами от радиочастотного излучения при релаксации, передаётся их окружению, а сам процесс называют спин-решётчатой релаксацией (Т₁). Она характеризует среднее время пребывания протона в возбуждённом состоянии. Т₂ - спиновая релаксация. Это показатель быстроты потери синхронности прецессии протонов в веществе. Релаксационные времена протонов преимущественно определяют контрастность изображения тканей. На амплитуду сигнала оказывает влияние и концентрация ядер водорода (протонная плотность) в потоке биологических жидкостей.

Зависимость интенсивности сигнала от релаксационных времён в значительной степени определяется техникой возбуждения спиновой системы протонов. Для этого используют классические комбинации радиочастотных импульсов, получивших название импульсных последовательностей: «насыщение-восстановление» (SR); «спиновое эхо»

(SE); «инверсия-восстановление» (IR); «двойное эхо» (DE). Сменой импульсной последовательности или изменением её параметров: времени повторения (TR) - интервала между комбинацией импульсов; времени задержки эхо-импульса (ТЕ); времени подачи инвертирующего импульса (Т₁) - можно усилить или ослабить влияние Т₁ или Т₂ релаксационного времени протонов на контрастность изображения тканей.

Позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ позволяет оценить функциональное состояние мозга и выявить степень его нарушения. Исследование функционального состояния мозга важно при многих неврологических заболеваниях, нуждающихся как в хирургическом, так и в медикаментозном лечении. Этот метод позволяет оценить эффективность проводимого лечения и прогнозировать течение заболевания. Суть метода ПЭТ заключена в высокоэффективном способе слежения за чрезвычайно малыми концентрациями ультракоротко живущих радионуклидов, которыми помечают физиологически значимые соединения, метаболизм которых необходимо исследовать. Метод ПЭТ основан на использовании свойства неустойчивости ядер ультракоротко живущих радионуклидов, в которых количество протонов превышает количество нейтронов. При переходе ядра в устойчивое состояние оно излучает позитрон, свободный пробег которого заканчивается столкновением с электроном и их аннигиляцией. Аннигиляция сопровождается выделением двух противоположно направленных фотонов с энергией 511 кэВ, которое можно зарегистрировать с помощью системы детекторов. Если два противоположно установленных детектора одновременно зарегистрируют сигнал, можно утверждать, что точка аннигиляции находится на линии, соединяющей детекторы. Расположение детекторов в виде кольца вокруг исследуемого объекта позволяет зарегистрировать все акты аннигиляции в этой плоскости. Присоединение детекторов к системе электронно-вычислительного комплекса при использовании специальных программ реконструкции позволяет получить изображение объекта. Многие элементы, имеющие позитроны, излучающие ультракоротко живущие радионуклиды (¹¹С, ¹³N, ¹⁸F), принимают самое активное участие в большинстве биологических процессов у человека. Радиофармпрепарат, меченный позитрон-излучающим радионуклидом, может быть метаболическим субстратом или одной

из жизненно важных в биологическом отношении молекул. Данная технология распределения и метаболизма радиофармпрепарата в тканях, кровяном русле и межтканевом пространстве позволяет неинвазивно и количественно картировать мозговой кровоток, уровень потребления кислорода, скорость синтеза белка, уровень потребления глюкозы, объём крови в мозгу, фракцию извлечения кислорода, нейрорецепторные и нейротрансмиттерные системы (рис. 3-31, см. цв. вклейку). Поскольку ПЭТ имеет относительно низкое пространственное разрешение и ограниченную анатомическую информацию, то этот метод необходимо комбинировать с такими, как КТ или МРТ. В связи с тем что период полураспада ультракоротко живущих радионуклидов находится в пределах от 2 до 110 мин, их использование для диагностики нуждается в создании комплекса, включающего циклотрон, технологические линии по получению ультракоротко живущих радионуклидов, радиохимическую лабораторию по производству радиофармпрепаратов и ПЭТ-камеру.