|
|
|
|
Глава 3. СИНДРОМ ГЕМАТУРИИ
Гематурия - это примесь крови к моче.
Выделяют макрогематурию (видна невооруженным глазом) и микрогематурию (эритроциты обнаруживают под микроскопом или с помощью тест-полосок).
Гематурия наблюдается при многих заболеваниях. В выборе дополнительных исследований помогают подробный анамнез и тщательное физикальное исследование.
Общие сведения о гематурии
• Для возникновения макрогематурии достаточно 1 мл крови на 1 л мочи.
• Патологическим (микрогематурия) считается наличие более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи или более 5 эритроцитов в поле зрения (под микроскопом при большом увеличении).
• Преходящая микрогематурия часто наблюдается после тяжелой физической нагрузки.
Макрогематурия - это всегда признак болезни (за исключением примеси крови к моче во время менструации). Основные источники макрогематурии - мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, предстательная железа и почки. При раке почки макрогематурия наблюдается в 40% случаев, а при раке мочевого пузыря - в 70% случаев.
Среди новообразований, сопровождающихся гематурией, 70% составляет рак мочевого пузыря, 17% - рак почки, 7% - рак почечной лоханки и мочеточника, 5% - рак предстательной железы.
При гематурии всегда исключают гломерулонефрит. Для этого измеряют АД, определяют уровень белка в моче и уровень креатинина сыворотки.
Всем больным с макрогематурией или рецидивирующей микрогематурией показаны экскреторная урография, УЗИ почек и цистоскопия.
Наиболее информативный метод исследования верхних мочевыводчщих путей - экскреторная урография. При аллергии к препаратам йода, тяжелой бронхиальной астме и других противопоказаниях к экстренной урографии выполняют УЗИ почек.
Дифференциальная диагностика при гематурии
Самая вероятная причина
1. Инфекция мочевыводящих путей:
- цистит и уретротригонит (у женщин);
- уретрит (у мужчин);
- простатит.
2. Мочекаменная болезнь (камни почки, мочеточника, мочевого пузыря).
Наиболее опасные заболевания, сопровождающиеся гематурией
1. Сердечно-сосудистые заболевания:
- инфаркт почки;
- тромбоз почечных вен.
2. Злокачественные новообразования:
- рак почки;
- рак почечной лоханки, мочеточника и мочевого пузыря;
- рак предстательной железы.
3. Инфекции:
- инфекционный эндокардит;
- туберкулез;
- малярия.
4. Гломерулонефрит.
5. Разрыв расширенных вен при аденоме предстательной железы.
6. Некроз почечных сосочков.
Источники неверного диагноза
• Выпадение стенок мочеиспускательного канала, карункула.
• Ложная гематурия (употребление в пищу свеклы, порфирия).
• Разрыв расширенных вен при аденоме предстательной железы.
• Травма.
• Инородные тела.
• Болезни крови, проявляющиеся кровоточивостью.
• Гематурия при физической нагрузке.
• Лучевой цистит.
Редкие причины гематурии:
- гидронефроз;
- геморрагический васкулит;
- шистосомоз;
- поликистоз почек;
- киста почки;
- эндометриоз мочевого пузыря;
- системные васкулиты. Гематурию вызывают различные заболевания (табл. 198).
Таблица 198. Некоторые заболевания, приводящие к развитию гематурии, классифицированные по степени тяжести
Патогенез
• Механические повреждения и деструктивные процессы в почечной ткани (рак, туберкулез, абсцесс, некротический папиллит).
• Почечная венозная гипертензия (тромбоз почечных вен).
• Иммунное или метаболическое повреждение базальной мембраны (гломерулонефриты, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз почек).
• Почечная внутрисосудистая коагуляция (узелковый периартериит, волчаночный нефрит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром).
• Наследственное поражение базальной мембраны клубочков (синдром Олпорта).
• Токсическое или воспалительное поражение интерстиция (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, пиелонефрит, интерстициальный нефрит).
Патоморфология
1. Почечная гематурия определяется основным заболеванием.
- Иммунное воспаление при гломерулонефритах.
- Отложение амилоидных масс при амилоидозе почек.
- Утолщение базальной мембраны клубочков, экспансия мезангиума при диабетическом гломерулосклерозе.
- Специфические изменения базальной мембраны при наследственных поражениях, тубулярном некрозе.
- Инфекционное воспаление при туберкулезе, пиелонефрите, папиллите.
2. Внепочечная гематурия - изменения могут отсутствовать.
При сборе анамнеза необходимо выяснить
• При каких обстоятельствах была отмечена гематурия (лихорадка, физическая активность и т.д.).
• Были ли другие признаки или симптомы (учащение мочеиспусканий, дизурия, боль в животе или в пояснице).
• Возникает ли гематурия в начале, в конце или в течение всего акта мочеиспускания. Появление крови в начале мочеиспускания предполагает поражение уретры, гематурия в течение всего акта мочеиспускания - поражение почек или мочеточников, кровь в конце мочеиспускания - поражение мочевого пузыря или простаты.
• Имеются ли наследственные заболевания или склонность к образованию камней.
• Зарубежные путешествия (шистосомоз, малярия и т.д.).
• Лекарственное лечение: применение НПВС или химиотерапевтических средств (циклофосфамид). Эти лекарства могут вызвать интерстициальный нефрит или некротический папиллит (НПВС), геморрагический цистит или рак мочевого пузыря (циклофосфамид).
Основные вопросы, которые необходимо задать пациентам с гематурией
• Не было ли у вас травмы поясницы, промежности?
• Окрашивание мочи кровью появляется в начале или в конце мочеиспускания?
• Нет ли у вас носовых кровотечений? Часто ли у вас образуются синяки?
• Нет ли боли в пояснице или в животе?
• Не учащалось ли мочеиспускание в последнее время? Нет ли рези и жжения во время мочеиспускания?
• Как изменилась струя мочи?
• Едите ли вы свеклу, красные ягоды?
• Не связываете ли вы свою болезнь с половыми контактами?
• Не были ли вы недавно в других странах?
• Не изменилось ли ваше общее состояние?
• Беспокоит ли вас еще что-нибудь?
• Занимаетесь ли вы спортом? Каким?
• Были ли у вас раньше заболевания почек?
Физикальное исследование
Измеряют АД, пульс, температуру тела. Тщательно осматривают кожу, возможны бледность и геморрагическая сыпь. Затем исследуют сердечно-сосудистую систему: гематурия наблюдается при инфаркте почки (одно из осложнений инфекционного эндокардита). Плевральный выпот возможен при пиелонефрите и паранефрите (носит реактивный характер). Затем проводят пальпацию живота. Объемное образование левых отделов живота может оказаться как увеличенной левой почкой, так и увеличенной селезенкой (табл. 199). Увеличение почки наблюдается при раке почки, гидронефрозе и поликистозе, увеличение селезенки - при болезнях крови.
Таблица 199. Отличия левой почки и селезенки при пальпации живота
При пальпации надлобковой области можно обнаружить болезненность и увеличение мочевого пузыря.
Мужчинам обязательно проводят ректальное исследование. Оно позволяет выявить увеличение предстательной железы (аденома или рак) и болезненность предстательной железы при пальпации (острый простатит). Женщинам проводят гинекологическое исследование, при нем можно обнаружить объемное образование малого таза. При осмотре наружных половых органов можно также выявить выпадение стенок мочеиспускательного канала или карункулу.
Клиническое обследование
• Выявление петехий, кровоизлияний или увеличенных лимфатических узлов.
• Измерение АД.
• Пальпация органов брюшной полости (печени, селезенки, почек).
• В лабораторные исследования необходимо включить определение
параметров свертывающей системы крови, основные лабораторные тесты оценки функций почек; возможно проведение специальных исследований, направленных на выявление заболеваний предстательной железы, IgA-нефропатии, системных заболеваний или нарушений обмена веществ (анализы крови, СОЭ, СРБ, содержание креатинина сыворотки крови, простатспецифический антиген, IgA и т.д.).
• Пальпацию предстательной железы и дальнейшие специализированные исследования проводит уролог.
Клинические проявления гематурии
1. Обусловлены основным заболеванием.
2. Жалобы на выделение красной (бурой, темной, цвета кофе или чая) мочи - макрогематурия:
- Гематурия в начале мочеиспускания (инициальная) - поражение начальной части мочеиспускательного канала.
- Гематурия в конце мочеиспускания (терминальная) - поражение простаты, пришеечной части мочевого пузыря, внутреннего отверстия мочеиспускательного канала.
- Тотальная гематурия (во всех порциях мочи) - заболевания мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок, паренхимы почек.
3. Гематурия сопровождается болью - геморрагический цистит, камни мочевого пузыря, мочекислые кризы.
4. Гематурия без боли - необходимо исключать опухоль мочевого пузыря и почки.
5. Наличие кровяных сгустков в моче:
- Червеобразные сгустки характерны для кровотечения из почки или лоханки.
- Крупные бесформенные сгустки, выделяющиеся с трудом, формируются в мочевом пузыре.
6. Гематурия как признак остронефритического или нефротического синдромов при относительно быстром, скачкообразном повышении, оценивается как симптом активности гломерулонефрита.
Необходимые при гематурии исследования приведены в табл. 200.
Лабораторные и инструментальные исследования
Чтобы установить причину гематурии, выполняют следующие исследования.
1. Исследование мочи с помощью тест-полосок, например Гемастикс (на результаты исследования влияет прием аскорбиновой кислоты),
Таблица 200. Исследования при гематурии
2. Микроскопия мочевого осадка позволяет выявить:
- неизменные эритроциты;
- эритроцитарные цилиндры и измененные эритроциты (при гломерулонефрите);
- отсутствие эритроцитов (при ложной гематурии);
- посев мочи (гематурия часто наблюдается при инфекции мочевыводящих путей), при подозрении на туберкулез почек и мочевыводящих путей посев проводят трижды, для исследования берут мочу, собранную утром, посев проводят на специальные среды;
- цитологическое исследование мочевого осадка (показано при подозрении на опухоль нижних мочевыводящих путей, при раке почки малоинформативно);
- общий анализ крови;
- исследование СОЭ;
- исследование азота мочевины крови и креатинина сыворотки крови;
- определение титра антистрептолизин О и уровня компонентов комплемента в сыворотке (при подозрении на гломерулонефрит);
3. Методы визуализации:
- экскреторная урография - главный метод;
- ультразвуковое исследование почек (для исследования нижних мочевыводящих путей малоинформативно);
- компьютерная томография;
- ангиография почек;
- восходящая пиелография;
4. Эндоскопические методы, уретроскопию, цистоскопию, уретероскопию, цистоскопию, проводят всем больным с гематурией независимо от результатов экскреторной урографии;
5. Биопсия почки (при подозрении на гломерулонефрит, особенно если в моче есть измененные эритроциты).
Цитологическое исследование мочи: лучше использовать образцы, полученные при промывании мочевого пузыря, однако может быть использована моча и после случайного мочеиспускания. Для получения достоверного результата нужно исследовать три отдельные пробы. До 80-90% всех случаев рак мочевого пузыря может быть диагностирован при проведении цитологического исследования мочи!
Все случаи гематурии со стерильной пиурией - показание для бактериологического исследования мочи на туберкулез.
Ложная гематурия
В отличие от истинной, ложная гематурия обусловлена окрашиванием мочи в красный цвет не эритроцитами, а другими веществами. Это могут быть:
- антоцианы (свекла, красные ягоды);
- пищевые красители красного цвета (кондитерские изделия);
- порфирины;
- сводный гемоглобин;
- миоглобин (моча при миоглобинурии имеет красно-бурый цвет);
- некоторые лекарственные средства, например фенолфталеин (при щелочной реакции мочи), феназопиридин.
Гематурия при физической нагрузке
Гематурия возможна во время или сразу после тяжелой физической нагрузки, она наблюдается у многих спортсменов. Возможная ее причина - трение задней стенки мочевого пузыря о его дно. При постоянной гематурии, особенно если в моче обнаруживаются измененные эритроциты, следует исключать другие причины гематурии, в первую очередь гломерулонефрит.
Симуляция гематурии
Симуляция гематурии наблюдается при наркомании (симуляция почечной колики) и синдроме Мюнхгаузена. При подозрении на симуляцию собирают мочу при свидетелях.
Лечение гематурии
• Микрогематурия при нефропатиях, урологических заболеваниях специального лечения не требует, необходимо лечение основного заболевания.
• Макрогематурия при нефропатиях - дополнительно проводят гемостатическое лечение. При урологической патологии помимо гемостатического лечения по показаниям - оперативное лечение: резекцию, нефрэктомию, ушивание сосуда. Гематурия при нарушениях гемостаза - переливание компонентов крови, плазмы.
Классификация по МКБ-10
• N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия
• R31 Неспецифическая гематурия
Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ГЕМАТУРИЕЙ
1. Модель пациента.
• Категория возрастная: взрослые и дети.
• Нозологическая форма: неспецифическая гематурия.
• Код по МКБ-10: R31.
• Фаза: острое состояние.
• Стадия: первое обращение.
• Осложнения: вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений.
• Условия оказания: скорая медицинская помощь.
1.1. Диагностика
1.2. Лечение из расчета 20 минут
1.3. Лекарственные препараты
*АТХ - анатомо-терапевтическо-химическая классификация. **ОДД - ориентировочная дневная доза. ***ЭКД - эквивалентная курсовая доза.
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
Больная Б., 37 лет, поступила в урологическое отделение с жалобами на примесь крови в моче. Отмечает, что примесь крови в моче появилась в течение последних 7 дней. Пробовала лечиться самостоятельно, но улучшения не отметила.
Из анамнеза
У пациентки хронический пиелонефрит.
Объективно: рост 172 см, масса тела 63 кг. Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, периферические лимфатические узлы не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС 74 в минуту. АД 130/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный над лоном. Область почек визуально не изменена. Пальпация области почек безболезненна. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Область мочевого пузыря визуально не изменена, при пальпации незначительно болезненна над лоном. Мочеиспускание с примесью крови.
Обследование
Общий анализ крови
Гемоглобин - 116 г/л, эритроциты - 3,5х1012/л, цветовой показатель - 0,95, лейкоциты - 4,9х109/л, базофилы - 1, эозинофилы - 13, палочкоядерные - 3, сегментноядерные - 56, лимфоциты - 25, моноциты - 2, тромбоциты - 189х109/л.
Общий анализ мочи
Количество - 100 мл, цвет - кровянистая, мутная; реакция - кислая; удельный вес - 1015; белок - 0,15 г/л; лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты - густо на все поле зрения.
Моча по Нечипоренко: эритроциты на все поле зрения.
Трехстаканная проба мочи: лейкоциты - 5-6 в поле зрения, эритроциты - густо на все поле зрения, эпителий - 1-2 в поле зрения.
Моча на бактерии Коха: не обнаружены.
Мочевина крови - 4,7 ммоль/л, креатинин - 126 мкмоль/л, клиренс - 162 мл/мин, процент реабсорбции - 98%. Коагулограмма - все показатели в пределах нормы. Бактериологический посев мочи - роста нет.
УЗИ органов брюшной полости
Заключение: правосторонний нефроптоз (I степени), паренхиматозная киста левой почки. Киста синуса левой почки.
Рентгенологическое исследование (экскреторная урография на 10, 20 мин и 12 мин «стоя»). Заключение: нефроптоз справа I степени.
Рентгенологическое исследование (восходящая пиелография).
Заключение: киста левой почки в области нижнего полюса.
Цистоскопия
Емкость мочевого пузыря 300 мл. Моча с примесью крови. Слизистая оболочка мочевого пузыря инъецирована. Патологических образований не выявлено. Устья симметричны, выброс мочи из обоих устьев, из левого устья с примесью крови.
МРТ почек
Заключение: парапельвикальная киста левой почки. Кисты левой почки.
Компьютерная томография брюшной полости
Заключение: признаки кистозного образования в/з почки (цистаденома?). Паренхиматозная киста левой почки.
После проведенного обследования был поставлен диагноз: опухоль левой почки. Продолжающееся кровотечение из левой почки. Учитывая наличие опухоли левой почки и продолжающееся кровотечение, больной была произведена радикальная нефрэктомия слева.
Данные гистологического исследования. Заключение: малигнизированная папиллома. Папиллярная цистаденома почки.
Клинический диагноз
Рак левой почки Т1N0М0. Макрогематурия. Хронический пиелонефрит, латентное течение. Киста левой почки. Нефроптоз справа I степени.