Оглавление

Неврология и нейрохирургия / под ред. А.Н. Коновало- ва, А.В. Коз лова ; Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова : учебник : в 2 т. - т. 2. 2009. - 420 с.
Неврология и нейрохирургия / под ред. А.Н. Коновало- ва, А.В. Коз лова ; Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова : учебник : в 2 т. - т. 2. 2009. - 420 с.
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ

Обследование больного в нейрохирургии, как и в любой другой клинической дисциплине, начинается со сбора жалоб, анамнеза настоящего заболевания, выяснения медицинской истории пациента. Затем осуществляется осмотр с оценкой состояния всех органов и систем; при выявлении патологии проводится углубленное исследование, при необходимости - с привлечением специалистов в смежных областях и выполнением дополнительных исследований.

• Неврологический осмотр в плановой ситуации включает: оценку уровня сознания. Для этого больному задают различные вопросы (имя, фамилия, профессия, возраст, место жительства и т.д.), просят выполнить инструкции (например, пожать руку, закрыть глаза, высунуть язык и т.д.). У младенцев, а также у лиц с нарушением функции речевых зон обращают внимание на мимику, поведение. В России приняты качественные градации уровня сознания. Выделяют: о ясное сознание - бодрствование, полная ориентированность в месте, времени, ситуации; о умеренное оглушение - больной сонлив, но при оклике, болевом раздражении просыпается, правильно отвечает на вопросы, однако вскоре снова засыпает; о глубокое оглушение - больной сонлив, с трудом на короткое время выводится из этого состояния, на вопросы отвечает неадекватно, простые инструкции выполняет; о сопор - глубокая сонливость, при болевом раздражении - целенаправленные защитные движения, открывание глаз, возможно произнесение отдельных слов, инструкции не выполняет;

о поверхностную кому (кома 1) - отсутствие сознания, речевой продукции, открывания глаз, в ответ на болевое раздражение - нецеленаправленные движения;

о глубокую кому (кома 2) - отсутствие сознания, реакции на боль, глубокие и патологические рефлексы вызываются, тонус мышц не снижен, зрачки могут быть расширены, реакция на свет сохранена;

о терминальную кому (кома 3 - атоническая) - отсутствие сознания, рефлексов, тонус мышц низкий, предельный двусторонний мидриаз без реакции зрачков на свет; оценку функции черепных нервов с обеих сторон:

о обонятельный нерв. Функцию обычно оценивает оториноларинголог или отоневролог: предлагают больному при одной закрытой ноздре определить стандартный запах (ваниль, кофе, духи и т.д.), при этом не следует использовать резко пахнущие жидкости (ацетон и т.д.); в восприятии запаха в этом случае участвуют рецепторы тройничного нерва;

о зрительный нерв. Функцию обычно оценивает офтальмолог (нейроофтальмолог). Исследование зрительных функций обязательно предусматривает исследование глазного дна с помощью ручной или автоматической офтальмоскопии (рис. 2.1); у постели больного любой врач может ориентировочно оценить остроту зрения (по ручной таблице, по счету пальцев), выявить грубые дефекты полей зрения;

о глазодвигательные нервы III, IV и VI. Исследуют произвольные движения глаз во всех направлениях, реакцию зрачков на свет и конвергенцию. Особое значение придают разной величине зрачков (анизокории) и нарушению взора вверх, выявлению спонтанного нистагма. Нейроофтальмолог проводит более углубленное исследование глазодвигательных функций;

о V нерв. Исследуют чувствительность на лице и силу жевательных мышц;

о VII нерв. Исследуют мимические движения и вкус (может быть нарушен на передних 2/3 языка вследствие повреждения входящей в состав лицевого нерва барабанной струны); количественно нарушения функции лицевого нерва оцениваются по шкале Хауса-Браакмана (табл. 2.1)

Рис. 2.1. Глазное дно в норме (а) и при внутричерепной гипертензии - застойный диск зрительного нерва (б)

Таблица 2.1. Шкала оценки функции мимических мышц Хауса-Браакмана

Степень

Функция

Описание

I

Норма

Нормальные движения во всех группах мышц лица

II

Легкая дисфункция

Легкая слабость, определяемая при внимательном осмотре

III

Умеренная дисфункция

Явная слабость без нарушения формы лица

IV

Среднетяжелая дисфункция

Явная слабость и/или нарушение формы лица

V

Тяжелая дисфункция

Едва заметные движения

VI

Паралич

Отсутствие движений

о VIII нерв. Исследуют слух с каждой стороны, отоневролог изучает возбудимость лабиринтов с помощью калорической, вращательной проб и при необходимости других методов;

о «каудальные» нервы IX, X. Обращают внимание на голос (может быть осиплым при параличе голосовой связки), на напряжение и симметрию мягкого неба, глоточные рефлексы, вкус на задней 1/3 языка;

о добавочный нерв (XI). Просят больного пожать плечами;

о подъязычный нерв (XII). Просят высунуть язык;

•  оценку двигательной сферы - активных (при их отсутствии - пассивных) движений в конечностях, глубоких и патологических рефлексов (в первую очередь симптома Бабинского), тонуса мышц, их гипотрофии;

•  оценку чувствительности - болевой, тактильной, температурной, двухмерно-пространственной, суставно-мышечной;

•  оценку координации, статики и походки;

•  оценку «тазовых функций» - нарушений мочеиспускания, дефекации;

•  оценку психического состояния больного.

Наконец, осуществляется интегративная оценка состояния больного по шкале Карновского (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Шкала Карновского (незначительно модифицирована применительно к правилам русского языка)

Баллы («индекс Карновского»)

Значения

100

Отсутствие жалоб и клинических симптомов заболевания

90

Нормальная социальная и трудовая активность, минимальные симптомы

80

Нормальная активность с усилием, четкие симптомы

70

Обслуживает себя, не может осуществлять обычную трудовую и социальную деятельность

60

Посторонняя помощь требуется не постоянно, в основном обслуживает себя

50

Нуждается в существенной посторонней помощи и уходе

40

Инвалидизирован, нуждается в медицинской помощи и профессиональном уходе

30

Тяжелая инвалидизация, госпитальный больной

20

Тяжелое состояние. Нуждается в интенсивной терапии

10

Крайне тяжелое (терминальное) состояние

Следует иметь в виду, что критерии нарушения дыхания и гемодинамики в отнесении комы к той или иной степени сегодня не учитывают.

Во многих странах уровень сознания оценивают по шкале комы Глазго (ШКГ) . Эта шкала все шире применяется и в России. Ее использование уменьшает субъективизм, не требует врачебной квалификации и позволяет лучше оценивать состояние больного на этапах медицинской эвакуации (табл. 2.3).

Таблица 2.3. ШКГ (для пострадавших в возрасте 4 лет и старше)

Баллы*

Открывание глаз

Словесный ответ

Двигательная реакция

6

-

-

Выполнение инструкций

5

-

Ориентирован в месте и времени

Локализация боли

4

Спонтанное

Дезориентирован

Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение

3

На речь

Ответ не по существу

Сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация)

2

На боль

Неразборчивые звуки

Разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация)

1

Нет

Нет

Нет

*Оценивается лучший ответ (при нескольких попытках).

Соответственно 3 балла по ШКГ (минимальное значение) соответствуют терминальной (атонической) коме, 15 баллов - ясному сознанию.

ШКГ используется преимущественно в нейротравматологии и подробнее рассматривается в соответствующей главе.

Следует стремиться к получению полной информации по всем вышеприведенным пунктам. Это важно не только для формулирования адекватной программы обследования больного и оценки результатов лечения, но и для сопоставления данных, полученных с помощью других методов исследования (КТ, МРТ, ангиографии и т.д.), с клиникой. Если выявленная патология не может вызвать весь спектр клинических проявлений, обследование должно быть продолжено, пока не будет ясности в отношении причин появления всех без исключения неврологических симптомов.

Однако понятно, что полнота сбора анамнеза и неврологического исследования больного определяется клинической ситуацией. В экстренных случаях целесообразно, оценив уровень нарушения сознания по ШКГ, сразу перейти к объективным методам исследования.

Методы нейровизуализации

Компьютерная томография

Метод основан на измерении и компьютерной обработке разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями. При КТ-исследовании головы - это покровные ткани, кости черепа, белое и серое вещество мозга, сосуды, цереброспинальная жидкость и т.д.

Современные компьютерные томографы позволяют дифференцировать ткани с минимальными структурными различиями и получать изображения, очень близкие к привычным срезам мозга, приводимым в анатомических атласах (рис. 2.2). Особенно информативные изображения можно получить с помощью так называемой спиральной КТ.

Для получения дополнительной информации (при опухолях, заболеваниях сосудов мозга и др.) при КТ используют рентгеноконтрастные вещества, вводимые внутривенно перед исследованием (рис. 2.3). С помощью КТ можно получить исчерпывающую информацию при сосудистых заболеваниях, травматических повреждениях, опухолях, абсцессах, пороках развития и многих других заболеваниях головного и спинного моз-

Рис. 2.2. КТ без контрастного усиления, аксиальный срез

Рис. 2.3. КТ-ангиография артерий головы (а) и шеи (б) с контрастным усилением

Рис. 2.4. Дефект черепа у больного с ЧМТ (трехмерная КТ-реконструкция)

Рис. 2.5. Перелом позвоночника (трехмерная КТ-реконструкция)

Рис. 2.6. Патологическое артериосинусное соустье в заднетеменной области (трехмерная КТ-реконструкция)

га. Многочисленные примеры, свидетельствующие об информативности этого метода, приведены в соответствующих разделах учебника.

Следует также отметить, что с помощью современных компьютерных томографов можно получать изображение черепа (рис. 2.4), позвоночника (рис. 2.5), мозга и сосудов в норме и при патологии (рис. 2.6), оценить интенсивность кровоснабжения мозга и патологических очагов (рис. 2.7). Эти данные могут оказаться незаменимыми, когда речь идет об уточнении топографических взаимоотношений патологического очага, мозга и черепа (рис. 2.8, 2.9), планировании хирургического доступа (рис. 2.10), реконструктивных операций на черепе и пр.

КТ - наиболее часто используемый метод объективной диагностики в нейрохирургии. Связано это с тем, что самой распространенной формой нейрохирургической патологии является ЧМТ, в диагностике которой КТ остается методом выбора (ибо не вызывает смещения магнитных инородных тел, могущих находиться внутри головы).

Рис. 2.7. Опухоль (менингиома) гигантских размеров крыльев основной кости справа: КТ с контрастным усилением (а); КТ-перфузионное исследование выявляет высокую интенсивность кровотока в опухоли (б)

Рис. 2.8. Взаимоотношение опухоли (зеленый цвет) с сосудами (красный цвет) и структурами черепа (трехмерная КТ-реконструкция)

Рис. 2.9. Взаимоотношение опухоли правой половины задней черепной ямки со структурами основания черепа и мозговыми сосудами (красные - артериальные, синие - венозные) (трехмерная КТ-реконструкция)

Рис. 2.10. Проекция опухоли мозга на поверхность черепа (трехмерная КТреконструкция)

Магнитно-резонансная томография

Метод основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемого протонами после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле. Это электромагнитное излучение возникает в процессе релаксации протонов, т.е. при переходе их в исходное состояние - на нижний энергетический уровень. Контрастность изображения тканей на томограммах зависит от времени, необходимого для релаксации протонов, а точнее, от двух его компонентов: T1 - времени продольной и T2 - поперечной релаксации. Исследователь, выбирая параметры сканирования путем изменения подачи радиочастотных импульсов («импульсная последовательность»), может влиять на контрастность изображения.

Существует 2 основных и несколько дополнительных, используемых в специальных целях, импульсных последовательностей. К основным относят Т1- и Т2-взвешенные изображения. Т1-взвешенные изображения дают более точное представление об анатомии головного мозга (белое, серое вещество), в то время как Т2-взвешенные изображения в большей степени отражают содержание воды в тканях. Особым вариантом Т2-взвешенных изображений является последовательность FLAIR, при которой подавляется сигнал от свободной воды в ликворных пространствах и хорошо визуализируется «связанная» вода в зоне отека (рис. 2.11).

Для лучшей визуализации патологических образований головного и спинного мозга МРТ выполняют до и после внутривенного введения парамагнетика (обычно препарата гадолиния), накапливающегося в области нарушенного гематоэнцефалического барьера (рис. 2.12).

Рис. 2.11. МРТ при ушибе лобных долей: а - T1-взвешенные изображения (ликвор темный); б - Т2-взвешенные изображения (ликвор и участки, содержащие жидкость, светлые); в - МРТ в последовательности FLAIR (при подавлении сигнала от свободной воды ликвор темный, зона отека мозга - светлая)

МРТ при использовании специальных программ исследования дает возможность получить изображение сосудов, кровоснабжающих мозг (рис. 2.13), оценить в режиме реального времени движение цереброспинальной жидкости по внутричерепным пространствам (рис. 2.14). Специальные режимы МРТ позволяют получить изображение проводящих путей головного и спинного мозга (МР-трактография, рис. 2.15).

Рис. 2.12. Абсцесс мозга. МРТ: T1-взвешенные изображения: а - до контрастирования; б - после внутривенного введения препарата гадолиния

Рис. 2.13. МР-ангиография: а - без контрастирования, Т1 время - пролетная, на уровне виллизиева круга; б - трехмерная реконструкция взаимоотношения мозга, верхнего сагиттального синуса и конвекситальных вен (оранжевые)

Рис. 2.14. МР-исследование ликвородинамики в режиме PSIF: низкая интенсивность сигнала в области сильвиева водопровода и IV желудочка указывает на их проходимость

Рис. 2.15. МР-трактография - ход проводящих волокон в белом веществе полушарий головного мозга: а - структурная карта, б - реконструкция

Помимо анатомических изображений МРТ обеспечивает возможность изучения концентрации отдельных метаболитов в зоне интереса (МР-спектроскопия) и степени кровотока как в различных отделах головного мозга, так и в патологических внутричерепных образованиях (МР-перфузионное исследование) (рис. 2.16).

МРТ помогает улавливать изменения в мозгу, связанные с его физиологической активностью. Так, с помощью МРТ можно опре-

делить положение двигательных, зрительных или речевых центров мозга, их отношение к патологическому очагу - опухоли, гематоме (функциональная МРТ, рис. 2.17).

В результате наложения изображений, полученных в разных режимах МРТ, удается получить исчерпывающее трехмерное представление об отношении патологического образования к мозгу, его функционально значимым зонам, сосудам, проводящим путям, а при совмещении с КТ - и к костным структурам.

Следует отметить, что важным преимуществом МРТ является отсутствие лучевой нагрузки. Однако имеются и определенные ограничения применения этого метода: его нельзя применять у больных с имплантированными водителями ритма и другими элек-

Рис. 2.17. Функциональная МРТ: желтым обозначены сенсомоторные зоны левых руки (латерально) и ноги (медиально); кпереди от них - опухоль правой лобной доли

тронными устройствами, в том числе с применяемыми в функциональной нейрохирургии металлическими магнитными конструкциями и инородными телами.

Другие нейрорентгенологические методы

Рентгенография

Рентгенологическое исследование черепа называется краниографией (рис. 2.18, а), позвоночника - спондилографией. Снимки производят в стандартных (прямая, боковая) и при необходимости - в специальных проекциях. Сегодня в связи с широким распространением КТ и МРТ эти методы используют все реже и в плановой нейрохирургии без особых показаний не применяют. Однако доступность и быстрота проведения кранио- и/или спондилографии оправдывают ее применение в экстренных ситуациях при ЧМТ и спинальной травме.

Рентгеноконтрастные методы исследования

Церебральная ангиография - инвазивное (в отличие от КТили МР-ангиографии) исследование сосудов мозга, при котором контрастное вещество вводится непосредственно в исследуемый сосуд. Чаще всего используют селективную катетеризацию той или иной артерии головы по методу Сельдингера (через бедренную артерию). При необходимости производят и суперселективную катетеризацию ветвей исследуемого сосуда.

Исследование проводят под местной анестезией (при необходимости, в частности у детей, - под наркозом). Современные методы компьютерной обработки позволяют «убрать» изображения костных структур (см. рис. 2.18) и проследить движение контрастного вещества по сосудам в непрерывном режиме, в любой

Рис. 2.18. Принцип построения изображения при цифровой субтракционной ангиографии: а - «маска» - краниограмма в нужной (в данном случае - фронтальной) проекции; в последующем изображение костных структур удаляется, что позволяет хорошо визуализировать прохождение контрастного вещества по артериям (б), капиллярам (в) и венам (г) головного мозга

проекции или в трехмерном изображении. Полученные изображения - ангиограммы - могут быть совмещены с КТили МРТизображениями.

Другие рентгеноконтрастные методы исследования подразумевают выполнение рентгенографии после введения контрастного ве-

щества в те или иные пространства головного или спинного мозга; в настоящее время без особых показаний они не используются. К этим методам, имеющим историческое значение, относят:

•  пневмоэнцефалографию - контрастирование ликворных пространств головного мозга рентгенопозитивным веществом - воздухом (кислородом, азотом), вводимым при люмбальной пункции;

•  пневмовентрикулографию - введение воздуха в желудочки

мозга;

•  вентрикулографию - введение рентгенонегативного контрастного вещества (водорастворимого йодсодержащего или ранее - масляного раствора соли йода в виде эмульсии);

•  пневмомиелографию - введение воздуха в целях контрастирования спинального субарахноидального пространства;

•  миелографию - контрастирование спинального субарахноидального пространства йодсодержащими контрастными препаратами.

Позитронная эмиссионная томография

Метод позволяет судить о состоянии обмена этих веществ в различных областях мозга и выявлять не только изменения структуры, но и особенности метаболизма в мозгу.

Особое значение метод позитронной эмиссионной томографии имеет для оценки метаболизма в опухоли, что позволяет косвенно судить о ее злокачественности, и для дифференциальной диагностики опухоли с неопухолевыми процессами (рис. 2.19).

Рис. 2.19. Позитронная эмиссионная томография с радиоактивной глюкозой: в левой лобной доле - очаг кольцевидного накопления радиофармпрепарата и низкое накопление его в зоне распада в центральных отделах опухоли

Гамма-энцефалография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография

Методы основаны на преимущественном накоплении радиофармпрепарата в патологическом очаге и, соответственно, на локальном повышении радиоактивности, что регистрируется специальным датчиком. Метод гамма-энцефалографии менее информативен по сравнению с другими методами нейровизуализации, что ограничивает его применение в современной нейрохирургии.

Однофотонную эмиссионную КТ - вариант гамма-энцефалографии, позволяющий регистрировать распад атомов радиоактивного вещества с помощью компьютерного оборудования, - можно использовать для исследования кровообращения мозга.

Нейросонография

Это ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее получить двухили трехмерные изображения внутричерепных структур. Основным препятствием на сегодня остается плохая проницаемость кости для ультразвуковых волн, поэтому метод применяется либо у детей с незаросшими родничками (в том числе на внутриутробном этапе развития) (рис. 2.20), либо интраоперационно после трепанации черепа.

Поскольку информативность метода невысока, он применяется в качестве скринингового, и при выявлении патологии обязательно производят дополнительные, более информативные исследования (КТ, МРТ). Это касается и интраоперационной диагностики, где метод по информативности уступает интраоперационной КТ

или МРТ.

Рис. 2.20. Нейросонография - двухмерное ультразвуковое исследование головного мозга ребенка через большой родничок: выявляется расширение боковых желудочков (гидроцефалия)

Ультразвуковая допплерография

Метод ультразвуковой допплерографии основан на эффекте Допплера, который заключается в изменении длины волны сигнала, отражающегося от движущегося тела, в том числе ультразвукового сигнала от форменных элементов крови. Сдвиг частоты сигнала пропорционален скорости движения крови в сосудах и углу между осью сосуда и датчика. Ультразвуковая допплерография позволяет чрескожно производить измерение линейной скорости кровотока и его направления в доступных для эхолокации сосудах (рис. 2.21), в том числе в экстракраниальных и интракраниальных.

Однако точность метода в большой степени зависит от ряда неподдающихся формализации факторов, в частности от изменения угла наклона датчика в руке исследователя всего на несколько градусов. Сегодня метод используется в первую очередь для диагностики линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии, что позволяет косвенно оценить выраженность спазма сосудов в результате субарахноидального внутричерепного кровоизлияния.

Дуплексное сканирование позволяет получить двух- и трехмерное изображение стенки и просвета сосуда и оценить не только линейную, но и объемную скорость кровотока; используется для оценки состояния магистральных артерий головы - сонных, позвоночных, а также других сосудов.

Метод высокоинформативен, применяется в нейрохирургии в первую очередь для выявления окклюзирующих поражений магистральных артерий головы. С его помощью, помимо объемного кровотока, уточняют локализацию, размеры и морфологические особенности атеросклеротической бляшки.

Эхоэнцефалоскопия1

Метод основан на регистрации ультразвукового сигнала, отраженного от внутричерепных структур, в первую очередь - «срединных» (прозрачной перегородки, большого серповидного отростка). Широко использовался в докомпьютерную эру для диагностики внутричерепных объемных образований по смещению указанных структур. В настоящее время может быть использован как ориентировочный диагностический метод в ургентных ситуациях и в военно-полевых условиях.

Эхоэнцефалоскоп представляет собой портативный электронный (не компьютерный) прибор с экраном - осциллографом и ультразвуковым датчиком (излучателем, совмещенным с приемником сигнала). Если прибор оснащен двумя датчиками, первый из них обозначается буквой «Э» (эмиссионный), второй является приемным (трансмиссионным), обозначается буквой «Т» и используется для контроля. После включения прибора эмиссионный датчик смазывается специальным гелем либо вазелиновым или другим маслом и прижимается всей плоскостью к коже височной области. На экране осциллографа появляется эхоэнцефалограмма (рис. 2.23) - кривая, в структуре которой выделяют: 1) начальный комплекс - сигнал, отраженный от прилегающих к ультразвуковому зонду мягких покровов головы и черепа; 2) М-эхо (медиальньгй, или срединный, эхо-сигнал) - расположенный в средних отделах кривой сигнал, отраженный от срединных структур головного мозга; 3) конечный комплекс - последний импульс на эхоэнцефалограмме - является отражением ультразвукового сигнала от кости противоположной стороны головы (рис. 2.22, 2.23).

1 Эхоэнцефалография - неправильно.

Рис. 2.22. Схема эхоэнцефалоскопии в норме (а) и при патологии (б) - определяется смещение срединных структур вправо: 1 - 1-е измерение (в данном случае справа); 2 - 2-е измерение (слева); НК - начальный комплекс; КК - конечный комплекс; М - срединный комплекс (М-эхо)

Рис. 2.23. Эхоэнцефалограмма в норме: 1 - локация справа; 2 - слева. Срединный комплекс (М-эхо) расположен на равном расстоянии от внутренних костных пластинок при обоих измерениях, признаки смещения срединных структур головного мозга отсутствуют

В норме центр срединного эхо-сигнала (М-эхо) расположен на равном расстоянии от конца начального комплекса до начала конечного комплекса (т.е. от внутренних костных пластинок височных областей). Для удобства измерения в аппарате предусмотрен электронный визир. После определения М-эха с одной стороны процедура аналогично выполняется с противоположной.

Отклонение срединного эхо-сигнала (М-эха) более чем на 2 мм в одну из сторон является патологией. В описании исследования упоминают сторону, в которую смещен сигнал, поэтому, например, «смещение М-эхо-сигнала вправо на 4 мм» указывает на объемный процесс в левом полушарии.

Следует иметь в виду, что информативность эхоэнцефалоскопии не является абсолютной и ее результаты всегда необходимо сопоставлять с клиническими данными. В частности, при двусторонних внутричерепных гематомах смещение срединных структур может отсутствовать.

Электрофизиологические методы исследования

Электроэнцефалография

Электроэнцефалография (ЭЭГ) - метод регистрации электрической составляющей электромагнитного поля мозга с поверхности головы. Исследование магнитной составляющей этого поля называется магнитоэнцефалографией. Оба метода предназначены для исследования функционального состояния головного мозга. Они отражают суммарную активность большого числа клеток мозга. Преимуществами магнитоэнцефалографии являются бесконтактность регистрации и отсутствие влияния физических неоднородностей тканей головы на затухание поля, что делает этот метод существенно более точным в локализации очагов патологической электрической активности по сравнению с ЭЭГ.

Регистрация электрической активности с обнаженного мозга называется электрокортикографией, с глубинных структур - электросубкортикографией.

В настоящее время ЭЭГ и магнитоэнцефалографию применяют в комплексной диагностике эпилепсии (для верификации диагноза, локализации эпилептогенного очага и контроля эффективности противоэпилептической терапии), оценке глубины наркозного сна и бессознательных состояний, в диагностике смерти мозга.

Электросубкортикографию (преимущественно глубинных структур височных долей) используют для определения показаний к противоэпилептическим вмешательствам, а электрокортикографию - в ходе таких вмешательств для определения оптимальных границ резекции эпилептогенного очага (подробнее см. главу 15 «Функциональная нейрохирургия»).

Вызванные потенциалы

Вызванные потенциалы представляют собой изменения электрической активности разных отделов нервной системы в ответ на внешние раздражения. Регистрация вызванных потенциалов производится с помощью специальных компьютерных устройств - усреднителей-миографов.

В нейрохирургии чаще исследуют слуховые и соматосенсорные вызванные потенциалы (последние получают при электрическом раздражении периферических нервов, чаще - срединного и большеберцового). Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет судить о сохранности проводящих путей при операциях на головном и спинном мозге.

Электромиография

Электромиография - метод регистрации спонтанной биоэлектрической активности мышц, позволяющий определить состояние нервно-мышечной передачи. Применяется для дифференцированной диагностики нервно-мышечных заболеваний.

Электронейромиография - метод регистрации биоэлектрической активности мышцы (М-ответ) и иннервирующего ее нерва (Н-ответ) в ответ на электростимуляцию нерва выше места предполагаемого его повреждения. Позволяет оценить степень повреждения нерва, а также динамику восстановительных процессов.

Транскраниальная магнитная стимуляция двигательных зон коры

Магнитная стимуляция головного мозга - неинвазивный метод оценки функционального состояния пирамидного пути - производится с помощью внешнего магнитного стимулятора, располагаемого в проекции моторных зон. Моторный ответ регистрируют с помощью контралатеральных накожных отводящих электродов с мышц (чаще - m. abductor policis brevis и m. tibialis anterior).

Диагностические манипуляции и операции

Люмбальная пункция

Поясничный прокол производится в целях получения цереброспинальной жидкости для ее анализа, в том числе бактериологического, реже - для временного снижения внутричерепного давления или введения лечебных препаратов.

Пункция обычно производится специальной иглой между остистыми отростками LIII-LIV или LIV-LV,. Больного укладывают на бок с согнутыми и приведенными к животу ногами. Промежуток между остистыми отростками располагается на линии, сое-

диняющей гребни подвздошных костей (рис. 2.24) или чуть ниже.

После обработки кожи в месте пункции дезинфицирующим раствором производят местную анестезию кожи и мягких тканей на глубину межостистого промежутка (5-6 см у взрослого). Анестезия выполняется у всех больных, в том числе находящихся в коматозном состоянии. В идеале анестезия должна захватывать все мягкие ткани в месте пункции, включая желтую связку и перидуральную клетчатку; для этого требуется ввести 10-15 мл слабого раствора анестетика (например, 0,25% раствора лидокаина). Такая анестезия требует определенного опыта, при отсутствии которого можно ограничиться анестезией кожи, подкожной клетчатки и 3-4 см межостистого промежутка.

Для люмбальной пункции используют специальную иглу длиной 9-12 см с косым срезом и соответствующим ему мандреном. Иглу с мандреном продвигают строго в сагиттальной плоскости и несколько кверху в промежутке между остистыми отростками. Момент прокола ТМО хирург определяет по ощущению «проваливания» иглы. Иглу продвигают на 1-2 мм глубже, затем извлекают мандрен, и из иглы вытекает цереброспинальная жидкость (в норме прозрачная, бесцветная, как вода). Если у больного возникает

Рис. 2.24. Положение больного при выполнении люмбальной пункции

резкая боль, иррадиирующая в ногу или промежность, это указывает на контакт иглы с одним из корешков конского хвоста. При этом иглу следует извлечь на 1-2 мм, если же боль сохраняется и цель исследования (например, взятие жидкости на анализ) не достигнута, иглу следует извлечь и повторно ввести в несколько ином направлении.

Обычно люмбальная пункция заканчивается взятием на исследование 2-3 мл жидкости. При необходимости с помощью подсоединенной к игле трубки или специального манометра (до выведения жидкости) может быть измерено внутричерепное давление (информативность такого измерения относительна, поскольку у больного в сознании стресс и возможная боль вызывают повышение давления - и артериального, и внутричерепного).

С лечебной целью, особенно после нейрохирургических операций, может извлекаться различное количество жидкости (до 10- 15 мл и более).

Ликвородинамические пробы могут производиться для определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга. В связи с наличием более точных методов (МРТ, КТ) используются редко. Проба Квеккенштедта1 заключается в сдавлении вен шеи, вследствие чего повышается внутричерепное давление. При отсутствии блока ликворных пространств выше уровня пункции одновременно повышается и давление в пункционной игле.

Субокципитальная пункция

Субокципитальная пункция (пункция большой цистерны мозга) производится крайне редко, по особым показаниям, и может выполняться только квалифицированным нейрохирургом.

Вентрикулярная пункция

Пункция боковых желудочков мозга с чисто диагностической целью производится крайне редко. Обычно вентрикулярную пункцию выполняют с лечебной целью для борьбы с острой внутричерепной гипертензией при ЧМТ, внутричерепном кровоизлиянии, окклюзии путей оттока цереброспинальной жидкости и т.д. Техника вентрикулярной пункции описана в разделе «Гидроцефалия».

1 Сегодня проба Квеккенштедта производится на этапе гемостаза, в конце внутричерепного этапа любой нейрохирургической операции, с целью выявления в ране источников венозного кровотечения.

Установка датчика внутричерепного давления

Сутью вмешательства является временная (на период тяжелого состояния больного) имплантация в полость черепа миниатюрного датчика, регистрирующего внутричерепное давление. Датчик может располагаться в полости бокового желудочка мозга (чаще всего), в паренхиме мозга или в субдуральном пространстве. Техника операции описана в главе 11 «Черепно-мозговая травма».

Стереотаксическая биопсия

Суть метода - взятие на исследование небольшого фрагмента ткани из определяемого средствами нейровизуализации патологического очага. Осуществляется под компьютерным контролем с использованием специальных стереотаксических технологий. Метод применяется преимущественно в нейроонкологии и описан подробно в соответствующем разделе.

Неврология и нейрохирургия / под ред. А.Н. Коновало- ва, А.В. Коз лова ; Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова : учебник : в 2 т. - т. 2. 2009. - 420 с.

LUXDETERMINATION 2010-2013