ПРИЛОЖЕНИЕ 10

Выписка из приложения к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2011 г. № 347н «Об утверждении формы бланка листков нетрудоспособности» (вступает в силу с 1 июля 2011 г.)

Заполнение листка нетрудоспособности

Записи в листке нетрудоспособности выполняются на русском языке печатными заглавными буквами чернилами черного цвета либо с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной или перьевой ручки. Не допускается использование шариковой ручки. Записи в листке нетрудоспособности не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей, а также не должны соприкасаться с границами ячеек.

Все записи в специально отведенных ячейках проставляются, начиная с первой ячейки.

Печати медицинской организации, учреждения медико-социальной экспертизы могут выступать за пределы специально отведенного места, но не должны попадать на ячейки информационного поля бланка листка нетрудоспособности.

Оттиск печати медицинской организации должен соответствовать названию, указанному в уставе медицинской организации. При оформлении листков нетрудоспособности в некоторых медицинских организациях (психиатрических, наркологических организациях, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и др.) могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля организации.

При наличии ошибок в заполнении листка нетрудоспособности он считается испорченным и взамен него выдается новый листок нетрудоспособности.

При заполнении корешка бланка листка нетрудоспособности:

когда в связи с утерей листка нетрудоспособности, застрахованному лицу лечащим врачом и председателем врачебной комиссии оформляется дубликат листка нетрудоспособности;

вается номер предыдущего листка нетрудоспособности в случае, если оформляемый листок нетрудоспособности является продолжением ранее выданного листка;

месяц, год выдачи листка нетрудоспособности;

- в строке «ФИО» в соответствующих ячейках указывается фамилия, имя и отчество (отчество указывается при его наличии) временно нетрудоспособного гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

- в строке «(фамилия, инициалы врача)» указывается фамилия медицинского работника, выдавшего листок нетрудоспособности и его инициалы (с пробелом в одну ячейку);

номер медицинской карты амбулаторного или стационарного больного;

- в строке «место работы - наименование организации» указывается полное или сокращенное наименование организации, либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица (с интервалом в одну ячейку);

ток нетрудоспособности выдан для представления по основному месту работы;

делается отметка «V» в случае, если листок нетрудоспособности выдан для представления по месту работы по внешнему совместительству и указывается номер листка нетрудоспособности, выданного для представления по основному месту работы; - в поле «расписка получателя» ставится подпись гражданина, получившего листок нетрудоспособности. При заполнении раздела «ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВРАЧОМ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ» листка нетрудоспособности:

- в строке «(наименование медицинской организации)» указывается полное или сокращенное наименование лица, имеющего лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности, кото-

рыми оказывалась медицинская помощь, и выдавался листок нетрудоспособности; - в строке «(адрес медицинской организации)» указывается адрес оказания медицинских услуг лицом, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности, (название городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры (офиса), соответствующие адресам фактической выдачи листков нетрудоспособности и осуществления медицинской деятельности согласно лицензии на медицинскую деятельность. Внесение указанных данных осуществляется через интервал в одну ячейку, номер корпуса указывается через знак «/» в ячейке после номера дома, номер квартиры (офиса) указывается

- в строке «(ОГРН)» указывается основной государственный регистрационный номер лица, имеющего лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности, выдавшего листок нетрудоспособности;

- в строке «ФИО» в соответствующих ячейках указывается фамилия, имя и отчество (отчество указывается при его наличии) временно нетрудоспособного гражданина в соответствии с документом, удостоверяющим личность;

в строке «Причина нетрудоспособности»:

ный код:

01 - заболевание;

02 - травма;

03 - карантин;

04 - несчастный случай на производстве или его последствия;

05 - отпуск по беременности и родам;

06 - протезирование в стационаре;

07 - профессиональное заболевание или его обострение;

08 - долечивание в санатории;

09 - уход за больным членом семьи;

10 - иное состояние (отравление, проведение манипуляций и др.);

11 - заболевание, указанное в пункте 1 Перечня социально значимых заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 № 715 (Собрание законодательства Российской Федерации 2004, № 49, ст. 4916) (туберкулез);

12 - в случае заболевания ребенка в возрасте до 7 лет, включенного в перечень заболеваний, определяемый Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с частью 5 статьи 6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»;

13 - ребенок-инвалид;

¹14 - в случае болезни, связанной с поствакцинальным осложнением, или при злокачественном новообразовании у ребенка;

¹15 - ВИЧ-инфицированный ребенок;

017 - при лечении в специализированном санатории;

018 - при санаторно-курортном лечении в связи с несчастным случаем на производстве в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ);

019 - при лечении в клинике научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации;

020 - при дополнительном отпуске по беременности и родам;

021 - при заболевании или травме, наступивших вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением;

значный код (из вышеперечисленных) в случае изменения причины временной нетрудоспособности;

¹ Коды 14 и 15 проставляются только при согласии застрахованного лица.

- в строке «(место работы - наименование организации)» указывается полное или сокращенное наименование организации (обособленного подразделения); фамилия и инициалы страхователя - физического лица (с интервалом в одну ячейку);

ток нетрудоспособности выдан для представления по основному месту работы;

» делается отметка «V» в случае, если листок нетрудоспособности выдан для представления по месту работы по внешнему совместительству и указывается номер листка нетрудоспособности, выданного для представления по основному месту работы;

- в строке «Состоит на учете в государственных учреждени-

информации о том, что гражданин признан в установленном порядке безработным;

- в строке «дата 1» проставляется дата изменения причины нетрудоспособности, предполагаемая дата родов, дата начала путевки - при направлении больных туберкулезом по путевкам в специализированные (противотуберкулезные) санатории на лечение при активной форме туберкулеза в случае, когда санаторное лечение заменяет стационарное лечение, а также на долечивание после стационарного лечения, при направлении медицинской организацией гражданина на лечение в клинику научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации; при направлении на долечивание в специализированный санаторий (отделение) непосредственно после стационарного лечения; при направлении лиц, пострадавших в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве, на санаторно-курортное лечение в период временной нетрудоспособности (далее - путевка на лечение (долечивание);

- в строке «дата 2» проставляется дата окончания путевки на лечение (долечивание);

- в строке «№ путевки» указывается номер путевки на лечение (долечивание);

- в строке «ОГРН санатория или клиники НИИ» санаторнокурортным учреждением, клиникой научно-исследователь-

ского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации указывается основной государственный регистрационный номер в соответствии с документом, подтверждающим государственную регистрацию медицинской организации;

- подраздел «по уходу» заполняется в случае ухода за больным членом семьи (в том числе при карантине ребенка):

- в строке «возраст (лет/мес.)» в первых двух ячейках указывается число полных лет больного члена семьи, за которым осуществляется уход, а в случае осуществления ухода за больным ребенком, не достигшим возраста 1 года, первые две ячейки не заполняются, а во вторых двух ячейках указывается возраст ребенка в месяцах;

- в строке «родственная связь» указывается соответствующий двухзначный код:

38 - мать;

39 - отец;

40 - опекун;

41 - попечитель;

42 - иной родственник, фактически осуществляющий уход за больным членом семьи.

- в строке «ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход» указывается фамилия, имя, отчество (отчество указывается при его наличии) гражданина, за которым осуществляется уход (с пробелами в одну ячейку).

При одновременном уходе за двумя детьми в первом ряду ячеек названных строк указываются возраст, родственная связь, фамилия, имя, отчество, первого ребенка, за которым осуществляется уход, во втором ряду ячеек названных строк указываются упомянутые данные на второго ребенка, за которым осуществляется уход. При одновременном уходе более чем за двумя детьми, когда выдается второй листок нетрудоспособности, в первом и втором ряду ячеек названных строк указывается возраст, родственная связь, фамилия, имя, отчество других детей, за которыми осуществляется уход, остальные строки (графы) листка нетрудоспособности оформляются идентично строкам (графам) первого листка нетрудоспособности.

В строке «Поставлена на учет в ранние сроки беременности

наличии соответствующей информации.

В строке «Отметки о нарушении режима» в зависимости от вида нарушения указывается следующий двухзначный код:

23 - несоблюдение предписанного режима, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача;

24 - несвоевременная явка на прием к врачу;

25 - выход на работу без выписки;

26 - отказ от направления в учреждение медико-социальной экспертизы;

27 - несвоевременная явка в учреждение медико-социальной экспертизы;

28 - другие нарушения.

поле «Подпись врача» ставится подпись лечащего врача.

Если нарушений режима не было, указанные строки не заполняются.

и окончания пребывания гражданина в стационарном лечебном учреждении, в таблице «Освобождение от работы» листка нетрудоспособности делается запись о продолжении лечения.

В случае длительного стационарного лечения и необходимости представления листка нетрудоспособности к оплате в таблице «Освобождение от работы» и строке «Находился в стационаре» указываются соответствующие сроки лечения, в строке «Иное» проставляется соответствующий двухзначный код - «продолжает болеть».

При выписке из стационара нетрудоспособному гражданину выдается новый листок нетрудоспособности, являющийся продолжением ранее выданного, при этом в строке «Находился в стационаре» указывается общая длительность лечения, а в таблице «Освобождение от работы» сроки лечения за минусом дней, указанных в ранее выданном листке нетрудоспособности».

Оформление листка нетрудоспособности при лечении в условиях «дневного стационара» осуществляется по правилам, установленным для оформления листков нетрудоспособности при амбулаторнополиклиническом лечении.

При направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭ) в листке нетрудоспособности указываются соответствующие даты в стро-

скими цифрами указывается группа инвалидности (1,2,3) в случае, если в результате освидетельствования в учреждении МСЭ лицу установлена, либо изменена группа инвалидности.

В поле «Подпись руководителя бюро МСЭ» ставится подпись руководителя бюро МСЭ.

В таблице «Освобождение от работы»:

- в графе «С какого числа» указываются число, месяц и год, с которого гражданин освобожден от работы;

- в графе «По какое число» указываются число, месяц и год (включительно), по которое гражданин освобожден от работы.

При амбулаторном лечении продление листка нетрудоспособности осуществляется со дня, следующего за днем осмотра гражданина врачом. Каждое продление листка нетрудоспособности записывается в отдельные строки граф.

При оформлении дубликата в графах «С какого числа» и «По какое число» таблицы «Освобождение от работы» одной строкой указывается весь период нетрудоспособности.

При оформлении листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссии, в том числе за прошедшее время, в графах «Должность врача» и «Фамилия и инициалы врача или идентификационный номер» указываются фамилии, инициалы лечащего врача и его должность и председателя врачебной комиссии после каждого случая, рассматриваемого на врачебной комиссии.

При лечении (долечивании) в специализированном (противотуберкулезном) санатории листок нетрудоспособности оформляется (открывается) и подписывается лечащим врачом медицинской организации и председателем врачебной комиссии до отъезда гражданина на санаторное лечение (долечивание).

При впервые выявленной активной форме туберкулеза, когда санаторное лечение заменяет стационарное лечение, в графах «С какого числа» и «По какое число» таблицы «Освобождение от работы» одной строкой указываются дни пребывания в санатории с учетом дней, необходимых для проезда к месту лечения и обратно.

При направлении медицинской организацией гражданина на лечение в клинику научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации листок нетрудос-

пособности оформляется (открывается) и подписывается лечащим врачом медицинской организации и председателем врачебной комиссии до отъезда гражданина на лечение в клинику научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации. В графах «С какого числа» и «По какое число» таблицы «Освобождение от работы» одной строкой указываются дни пребывания в клинике научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации с учетом дней, необходимых для проезда к месту лечения и обратно.

При направлении на долечивание непосредственно после стационарного лечения в листке нетрудоспособности в строке «Иное» проставляется код - «в случае направления на долечивание непосредственно после стационарного лечения». Продолжение листка нетрудоспособности оформляется в медицинской организации, направляющей гражданина на долечивание. В таблице «Освобождение от работы» в графе «С какого числа» указывается дата начала лечения. Дальнейшее оформление листка нетрудоспособности осуществляется лечащим врачом санатория (отделения): в строке «Находился в стационаре» указываются сроки пребывания в санатории, в графах «С какого числа» и «По какое число» таблицы «Освобождение от работы» одной строкой указывается срок пребывания в санатории (отделении).

При направлении лиц, пострадавших в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве, на санаторно-курортное лечение в период временной нетрудоспособности в графах «С какого числа» и «По какое число» таблицы «Освобождение от работы» листка нетрудоспособности одной строкой указывается дата начала санаторно-курортного лечения согласно направлению врачебной комиссии; в строке «Находился в стационаре» указываются сроки пребывания в санатории.

Закрытие листка нетрудоспособности в указанных случаях производится организацией, направившей гражданина на лечение (долечивание).

В графе «Должность врача» таблицы «Освобождение от работы» указывается должность врача, а в случаях, рассматриваемых врачебной комиссией, председатель врачебной комиссии (например,

При оформлении листков нетрудоспособности в некоторых медицинских организациях (психиатрических, наркологических

организациях, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и др.) по согласованию с нетрудоспособным гражданином или его законным представителем могут быть указаны должности врачей общего профиля, либо зубной врач, фельдшер.

В графах «Фамилия и инициалы врача или идентификационный номер» и «Подпись врача» таблицы «Освобождение от работы» - указывается соответственно фамилия и инициалы врача (с пробелом в одну ячейку), а в случаях, рассматриваемых врачебной комиссией, председателя врачебной комиссии или проставляется его (их) идентификационный номер (идентификационные номера) и ставится подпись (подписи).

указывается дата восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания гражданина трудоспособным.

31 - в случае, если гражданин продолжает болеть и ему выдают новый листок нетрудоспособности (продолжение);

32 - при установлении инвалидности;

33 - при изменении группы инвалидности;

34 - в случае смерти;

35 - в случае отказа от проведения медико-социальной экспертизы;

36 - в случае, когда гражданин после выдачи или продления листка нетрудоспособности на прием не являлся, а при очередном посещении признан трудоспособным;

37 - в случае направления на долечивание непосредственно после стационарного лечения.

также дата установления, изменения группы инвалидности, дата смерти гражданина, дата явки трудоспособным.

В строке «Выдан листок (продолжение) №» указывается номер продолжения листка нетрудоспособности.

В поле «Подпись врача» ставится подпись лечащего врача.

За нарушение установленного порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности медицинские организации, а также медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.