ГЛАВА 7 ГРУДЬ, THORAX

Грудь, thorax, составляет верхнюю часть туловища. Она состоит из скелета грудной клетки, cavea thoracis (грудина, рёбра, грудные позвонки, ключицы), с покрывающими его мягкими тканями, и полости груди, cavitas thoracis.

Верхняя граница груди проходит от яремной вырезки грудины по грудино-ключичным сочленениям и ключицам до ключично-акромиальных сочленений, откуда проводятся прямые линии к остистому отростку VII шейного позвонка.

Нижняя граница проводится от основания мечевидного отростка по краям рёберных дуг до X рёбер, далее - через концы XI-XII рёбер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар рёбер и грудины.

Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior, образовано верхним краем яремной вырезки грудины, первыми рёб- рами и телом I грудного позвонка.

Через верхнее отверстие в надключичную область выступают куполы правой и левой плевры и верхушки лёгких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы, фасциально-клетчаточные образования.

Нижнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis inferior, закрыто диафрагмой, отделяющей полость груди от полости живота. Через отверстия диафрагмы проходят пищевод, сосуды и нервы.

Полостью груди, cavitas thoracis, называется пространство, ограниченное верхней апертурой, грудной клеткой и диафрагмой.

Границы грудной клетки и полости груди не совпадают, так как диафрагма своим куполом вдается в грудную клетку вместе с органами живота, расположенными в правом и левом подреберьях (печень, селезёнка и др.). Куполы правой и левой плевры, а также верхушки лёгких выходят над ключицей в области шеи.

В пределах полости груди находятся две плевральные полости и средостение.

Внешние ориентиры. Форма грудной клетки напоминает конус, основанием обращенный вниз, а усеченной верхушкой - вверх. В направлении спереди назад она уплощена (рис. 7.1).

Спереди внешними ориентирами являются следующие костные образования:

1. Ключицы. Ниже ключицы в области ее наружной трети расположено треугольное углубление - подключичная ямка, fossa infraclavicularis. Эта часть груди рассматривается как подключичная область, ее топография представлена в главе 3 «Верхняя конечность».

2. Рёбра и рёберные дуги. Книзу от середины ключицы первым прощупывается II ребро, поэтому оно используется в качестве

Рис. 7.1. Грудная клетка

отправной точки при отсчете рёбер. За I ребро условно принимают ключицу.

По бокам от мечевидного отростка начинаются рёберные дуги, arcus costalis, образованные хрящами VII-X рёбер. Непосредственно к мечевидному отростку прикрепляется лишь хрящ VII ребра. Рёберные дуги образуют подгрудинный угол, angulus infrasternalis. У лиц брахиморфного телосложения он широкий, долихоморфного - узкий.

3. Грудина. Грудина прощупывается на всем протяжении; в месте ее соединения с рукояткой определяется грудинный угол, angulus sterni [Louis-Ludwig]. Он соответствует уровню межпозвоночного диска IV-V грудных позвонков. Над рукояткой грудины, у ее яремной вырезки, incisura jugularis, находится яремная ямка, fossa jugularis. Она проецируется на нижний край II грудного позвонка. Ниже грудины и мечевидного отростка располагается эпигастральная ямка, fossa epigastrica. Нижний край тела грудины соответствует X грудному позвонку, а верхушка мечевидного отростка - XI грудному позвонку.

Межреберья, spatium intercostale, спереди более широки, чем сзади; самое широкое из них - третье. Сердечный толчок определяется в левом пятом межреберье, на 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии.

На задней поверхности грудной клетки хорошо пальпируются мышечные валики широчайшей мышцы спины, m. latissimus dorsi.

Нижний угол лопатки проецируется на верхний край VIII ребра.

Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на поверхности груди проводят сверху вниз условные вертикальные линии:

1) передняя срединная линия, linea mediana anterior, проводится от яремной вырезки по середине грудины;

2) грудинная линия, linea sternalis, - по краям грудины;

3) окологрудинная линия, linea parasternalis, проходит на середине расстояния между грудинной и среднеключичной линиями (ее продолжение на живот соответствует латеральному краю прямой мышцы живота);

4) среднеключичная линия, linea medioclavicularis, проводится через середину ключицы;

5) передняя подмышечная линия, linea axillaris anterior, - от переднего края подмышечной ямки;

6) средняя подмышечная линия, linea axillaris media, - посередине расстояния между передней и задней подмышечными линиями;

7) задняя подмышечная линия, linea axillaris posterior, - от заднего края подмышечной ямки;

8) лопаточная линия, linea scapularis, - через нижний угол лопатки;

9) околопозвоночная линия, linea paravertebralis, проходит на уровне концов поперечных отростков;

10) задняя срединная линия, linea mediana posterior, - через вершины остистых отростков грудных позвонков.

ГРУДНАЯ КЛЕТКА, CAVEA THORACIS

Слои

Кожа на передней и боковых грудных стенках тонкая, подвижная и, за исключением области грудины и остистых отростков, легко собирается в складки. Кожа в области грудины содержит потовые железы. На задней стенке кожа более толстая и менее подвижная.

В подкожной жировой клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы. Вены образуют густую подкожную сеть, особенно выраженную в области молочных желез. Венозная сеть образуется из ветвей подмышечной, подключичной, межрёберных, внутренних грудных вен. Подкожные вены грудной стенки связаны с венами передней брюшной стенки. Одна из этих вен - v. thoracoepigastrica (их может быть две), начинается на уровне пупка и имеет довольно значительное протяжение. Венозная сеть может расширяться при затруднении оттока венозной крови по системам полых вен или воротной вены, образуя каво-кавальные и портокавальные анастомозы. Извилистые расширенные вены могут служить одним из симптомов нарушения центрального венозного кровообращения.

В подкожной жировой клетчатке разветвляются кожные ветви передних и задних ветвей I-IX грудных спинно-мозговых нервов - rr. cutanei nn. thoracici. В верхних отделах кожу иннервируют ветви надключичных нервов.

Поверхностная фасция сзади толще, чем спереди, где имеет вид тонкой и не всегда определяемой соединительнотканной пластинки.

Под ключицей поверхностная фасция окружает начинающиеся здесь пучки подкожной мышцы шеи, platysma. Ниже поверхностная фасция образует соединительнотканную капсулу молочной железы.

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, MAMMA

Молочная железа расположена в подкожном слое грудной клетки. Она занимает промежуток между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III-VI (VII) рёбер, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней зубчатой, покрытых собственной фасцией. Форма и размеры железы у женщин связаны с половым развитием и индивидуальными особенностями.

Кожа тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвигается только вместе с железой.

Подкожная жировая клетчатка пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет.

Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1-3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammaria [Cooper].

От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружают 15-20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2-3 мм. Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2-3, открываются на верхушке соска 8-15 точечными отверстиями.

Радиально идущие отроги между дольками способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойно-воспалительных процессах в железе (маститах).

Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего

как осложнение гнойного мастита. Рыхлость клетчатки обеспечивает подвижность молочной железы по отношению к грудной стенке.

Уменьшение подвижности может свидетельствовать о прорастании новообразования (опухоли) через капсулу железы, далее через клетчатку в фасцию большой грудной мышцы.

Верхняя половина молочной железы располагается в подключичной области, слои которой глубже fascia pectoralis рассмотрены в главе «Верхняя конечность».

Кровоснабжение молочной железы осуществляется многочисленными ветвями a. thoracica interna, a. thoracica lateralis и aa. intercostales. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с подмышечной веной и другими ветвями подкожной венозной сети. Цепочки лимфатических узлов сопровождают артерии, чем и объясняются главные пути лимфооттока от молочной железы: в подмышечную ямку (a. thoracica lateralis) и в грудную полость (aa. intercostales и далее вдоль a. thoracica interna) (см. рис. 7.2).

Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами. Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и предмаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов. Внутриорганная лимфатическая система молочной железы представлена поверхностной и глубокой сетями лимфатических капилляров. Поверхностная сеть лимфатических капилляров связана с кожной лимфатической сетью; глубокая сеть начинается из внутридольковых и междольковых лимфатических капилляров и анастомозирует с поверхностными кожными лимфатическими сосудами (этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов приметастазировании злокачественных опухолей - «кожная дорожка» метастазов).

Из глубокой сети образуются более крупные отводящие лимфатические сосуды, которые проходят вдоль наружного края и передней поверхности фасциального влагалища большой грудной мышцы или интрафасциально. Лимфа оттекает от молочной железы по нескольким направлениям.

1. Главное направление оттока лимфы - лимфатические узлы подмышечной ямки. В них оттекает до ⁴/₅ всего объема лимфы

Рис. 7.2. Сосуды, нервы и лимфатические узлы молочной железы и подмышечной ямки:

1 - m. pectoralis major; 2 - nodi laterales; 3 - nodi subscapulares; 4 - a. et v. subscapulars; 5 - v. cephalica; 6, 8 - a. et v. axillaris; 7, 9 - fasciculi lateralis et medialis plexus brachialis; 10 - nodi centrales; 11 - a. et v. thoracicae laterales; 12 - m. pectoralis minor; 13 - nodi apicales; 14 - nodi supraclaviculares; 15 - nodi subpectorales; 16 - nodi interpectorales; 17 - a. et v. thoracicae internae; 18 - nodi sternales; 19 - rami perforantes; 20 - сплетения кровеносных и лимфатических сосудов; 21 - rami mammarii mediales (от nn. intercostales); 22 - rami mammarii a. thoracicae internae; 23 - лимфатические сосуды молочной железы, направляющиеся к nodi sternales; 24-лимфатические сосудымолочнойжелезы,направляющиесякпредбрюшинной клетчатке; 25 - rami mammarii (от a. intercostalis posterior); 26 - sinus lactiferi; 27 - ductus lactiferi; 28 - areola mammae; 29 - v. thoracoepigastrica; 30 - лимфатические сосуды молочной железы, направляющиеся к nodi pectorales; 31 - rami mammarii laterales; 32 - nodi pectorales; 33 - лимфатический сосуд молочной железы, направляющийся к nodi interpectorales

от молочной железы. 20-40 лимфатических узлов подмышечной впадины составляют 5 групп (плечевые, подлопаточные, грудные, центральные и верхушечные - см. «Подмышечная область»). От верхненаружного и нижненаружного квадрантов молочной железы лимфа оттекает в грудные, центральные и верхушечные узлы. Первыми узлами грудной группы являются так называемые узлы Зоргиуса, расположенные на 2-3-м зубце m. serratus anterior (уровень III ребра), там, где прикрепляется под углом к грудной стенке передний край большой грудной мышцы (ориентир для поиска узлов). Эти узлы раньше всех увеличиваются при метастазировании опухоли молочной железы и поэтому называются «сторожевыми». Далее лимфа попадает в центральные узлы, служащие коллектором для всех сосудов, которые несут лимфу в подмышечную ямку, и чаще всего поражаемые при раке молочной железы. От центральных узлов лимфа оттекает в верхушечные, nodi apicales. От них лимфа направляется к надключичным и глубоким узлам шеи и далее собирается в яремные протоки, впадающие либо в грудной проток, либо непосредственно в венозный угол, образованный подключичной веной и внутренней яремной веной.

2. Второе направление лимфооттока - окологрудинные узлы грудной полости, идущие вдоль a. thoracica interna. В них лимфа попадает через цепочки узлов, идущих рядом с ветвями межрё- берных артерий и внутренней грудной артерии через межреберья. Сюда лимфа направляется преимущественно из глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы.

В случае нарушения оттока по двум основным направлениям (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) усиливается отток лимфы по дополнительным путям.

3. Часть лимфатических сосудов проходит через толщу большой грудной мышцы (транспекторально) в межгрудные узлы, nodi interpectorales, расположенные между большой и малой грудными мышцами. От межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовидно-грудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные. Иногда лимфа попадает в надключичные узлы, минуя подключичные, чем объясняются случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подмышечной области. Один из

надключичных узлов, лежащий позади латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, является вторым «сторожевым» узлом в процессе метастазирования. Сравнительная частота отдаленных метастазов рака молочной железы, в частности в лёгкие и кости, объясняется ранним проникновением опухолевых элементов из лимфатического в кровеносное русло, еще до образования выраженных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

4. От медиальных отделов молочной железы лимфа может оттекать в узлы контралатеральной железы и далее - подмышечной ямки.

5. От нижнемедиальных отделов молочных желез возможен отток лимфы в направлении книзу, в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку.

Иннервация молочной железы осуществляется преимущественно за счет передних и заднебоковых кожных ветвей 2-5 межрёберных нервов, а также ветвей надключичных нервов, иннервирующих кожу, покрывающую железу. Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска.

Собственная фасция груди, fascia thoracica, как и в других областях, покрывает мышцы грудной стенки. У большой грудной мышцы она носит название fascia pectoralis и состоит из двух листков - поверхностного и глубокого ( fascia clavipectoralis), которые образуют фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц и ограничивают субпекторальное межмышечное клетчаточное пространство (см. том 1 главу 3 «Топография подключичной области»). Книзу и кнутри от m. pectoralis major fascia thoracica переходит на сухожильно-мышечные пучки передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота (рис. 7.3).

На задней грудной стенке fascia thoracica состоит из поверхностного листка, который образует фасциальные футляры для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины, и глубокого, который ограничивает костно-фиброзные ложа лопатки, а также образует фасциальные футляры для большой и малой ромбовидных мышц. Глубокий листок собственной фасции, покрывающий мышцу, выпрямляющую позвоночник, называется пояснично-грудной фасцией, fascia thoracolumbalis. Она относительно тонка вверху и значительно утолщается по направлению книзу, а на уровне нижних грудных позвонков имеет вид плотного апоневроза.

Рис. 7.3. Мышцы грудной стенки:

1, 10 - m. pectoralis major; 2 - m. pectoralis minor; 3 - mm. intercostales; 4 - m. serratus anterior; 5 - m. obliquus externus abdominis; 6 - m. rectus abdominis; 7 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 8 - m. transversus thoracis; 9 - a. et v. thoracicae internae; 11 - v. brachiocephalica dextra

Под собственной фасцией, по наружной поверхности мышц, проходят сосуды и нервы. Наиболее кпереди, вдоль латерального края малой грудной мышцы, а затем по наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят боковые грудные сосуды - a. et v. thoracicae laterales, а на 1,5-2,0 см кзади от них - длинный грудной нерв, n. thoracicus longus (иннервирует переднюю зубчатую мышцу). Еще более кзади располагаются n. thoracodorsalis (к широчайшей мышце спины) и a. et v. thoracodorsales, прикрытые широчайшей мышцей спины.

Следующим слоем являются костно-связочные и мышечно-фасциальные образования грудной клетки, к которым относятся грудина, рёбра и межреберья.

ТОПОГРАФИЯ МЕЖРЕБЕРИЙ, SPATIUM INTERCOSTALES

В промежутках между рёбрами расположены наружные и внутренние межрёберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Наружные межрёберные мышцы идут от нижнего края рёбер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне рёберных хрящей наружные межрёберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межрёберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.

Глубже расположены внутренние межрёберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от рёберных углов внутренних межрёберных мышц уже нет, они заменены тонкими пучками внутренней межрёберной перепонки, membrana intercostalis interna.

Пространство между соседними рёбрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межрёберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межрёберные сосуды и нерв: вена, ниже нее - артерия, а еще ниже - нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв - ВАНя). Межрёберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра (рис. 7.4).

Кпереди от средней подмышечной линии межрёберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены рёбрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.

Задние межрёберные артерии отходят от аорты, а передние - от внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов повреж-

Рис. 7.4. Топография межрёберного сосудисто-нервного пучка на задней и передней поверхности грудной клетки (схема):

1 - между средней подмышечной и паравертебральной линиями; II - между средней подмышечной и среднеключичной линиями; 1 - fascia m. latissimus dorsi;

2 - m. latissimus dorsi; 3 - fascia thoracica; 4 - v. intercostalis; 5 - a. intercostalis; 6 - n. intercostalis; 7 - m. intercostalis externus; 8 - m. intercostalis internus; 9 - fascia endothoracica; 10 - предплевральная клетчатка; 11 - pleura parietalis; 12 - fascia pectoralis; 13 - m. pectoralis major

денного сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межрёберные сосуды тесно связаны с надкостницей рёбер и фасциальными футлярами межрёберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.

Межрёберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межрёберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межрёберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 меж- рёберных нервов иннервируют переднебоковую стенку живота.

Местную анестезию межрёберных нервов в межреберьях производят при переломах рёбер, поскольку основное требование при лечении таких

пострадавших - эффективное обезболивание. Это необходимое условие даже при одиночных переломах, особенно у лиц, страдающих хроническим бронхитом. Неустранённая боль и вследствие этого неэффективный кашель способны в очень короткие сроки осложнить течение травмы обострением гнойно-воспалительных процессов в бронхах и лёгких.

Анестетик вводят по паравертебральной линии как минимум в два межреберья. При этом следует учитывать, что эффективная анестезия может быть достигнута только после прокола внутренней межрёберной перепонки.

Следующий слой грудной стенки - внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межрёберные мышцы, рёбра и рёберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.

Топография внутренней грудной артерии, a. thoracica interna

Внутренняя грудная артерия, ветвь a. subclavia, идет сверху вниз вдоль края грудины позади рёберных хрящей и внутренних межрё- берных мышц в листках внутригрудной фасции. На уровне 2-4-го рёберных хрящей она располагается между внутренними межрё- берными мышцами и поперечной мышцей груди, m. transversus thoracis, отделяющей артерию от париетальной плевры.

Вверху артерия лежит ближе к краю грудины, чем внизу. В первом межреберье расстояние между ними составляет 5-10 мм, в третьем - 13 мм, а на уровне шестого межреберья - до 20 мм. Внутренняя грудная артерия отдает ветви к 6 верхним межреберьям (передние межрёберные ветви), к молочной железе, к органам и клетчатке средостения. Сопровождающая артерию вена располагается чаще кнутри от артерии, реже - кнаружи и впадает в v. brachiocephalica (рис. 7.5).

На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит ветвь к диафрагме и перикарду - перикардодиафрагмальная артерия, a. pericardiacophrenica, сопровождающая затем n. phrenicus. На уровне рёберной дуги артерия делится на конечные ветви: a. musculophrenica

Рис. 7.5. Внутренняя поверхность передней грудной клетки: 1 - m. scalenus anterior; 2 - v. jugularis interna; 3 - a. subclavia; 4 - v. subclavia; 5 - n. phrenicus, a., v. pericardiacophrenica; 6 - a. thoracica interna sinistra; 7 - v., a., n. intercostalis; 8 - m. transversus thoracis; 9 - a. thoracica interna dextra; 10 - a. epigastrica superior; 11 - a. musculophrenica; 12 - diaphragma

и a. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa).

По ходу внутренних грудных сосудов расположены окологрудинные лимфатические узлы, nodi parasternales, в которые впадают лимфатические сосуды молочной железы и могут метастазировать злокачественные опухоли.

В последнее время внутреннюю грудную артерию часто используют для реваскуляризации сердца при стенозе венечных артерий или их

ветвей. Выделенную артерию сшивают дистальным концом с венечной (коронарной) артерией (см. рис. 7.35). Эту операцию называют маммарно-коронарным шунтированием (когда советский хирург В.И. Колесов предложил и провел (1964) эту операцию, внутреннюю грудную артерию называли a. mammaria interna, отсюда такое название операции). Другим вариантом использования внутренней грудной артерии являются ее эксплантация (иссечение) и дальнейшее использование в качестве материала для обычного аортокоронарного шунтирования. Понятно, что шунт из артерии лучше, чем аутовенозный шунт.

Париетальная плевра, последний слой грудной клетки, располагается глубже внутригрудной фасции. Между фасцией и плеврой располагается слой рыхлой подплевральной клетчатки.

ДИАФРАГМА, DIAPHRAGMA

Диафрагма, тонкая сухожильно-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости и отделяет полость груди от полости живота. Сверху, со стороны полости груди, она покрыта диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и прилегающей к ней диафрагмальной частью париетальной плевры. Между фасцией и плеврой имеется небольшой слой рыхлой подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму покрывают внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.

Диафрагма обращена выпуклостью в сторону полости груди. Ее мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посредине переходит в сухожильный центр. Толщина мышечной части диафрагмы составляет 0,3-0,5 см, сухожильного центра - 0,3 см. Ее купол делится на два свода, из которых правый (больший) стоит выше, чем левый, что связано с прилеганием печени к нижней поверхности диафрагмы (рис. 7.6).

В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis, рёберную (боковую) часть, pars costalis, и поясничную, pars lumbalis.

Грудинная часть - самая слабая, начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка и частично от апоневроза прямой мышцы живота. Рёберная часть начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних рёбер и частично от костной части

Рис. 7.6. Диафрагма со стороны грудной полости:

1 - aorta; 2 и 15 - aa. pericardiacophrenicae sin. et dext.; 3 и 13 - nn. phrenici sin. et dext.; 4 и 14 - vv. pericardiacophrenicae sin. et dext.; 5 - диафрагмальная часть перикарда; 6 и 12 - vv. musculophrenicae sin. et dext.; 7 и 11 - aa. musculophrenicae sin. et dext.; 8 - oesophagus; 9 - sternum; 10 - v. cava inf.

3-4 нижних рёбер, откуда ее пучки круто поднимаются кверху. Поясничная часть состоит из двух мышечных частей - правой и левой ножек, crus dextrum et sinistrum, которые начинаются длинными сухожилиями от передней поверхности I-IV поясничных позвонков и от сухожильных дугообразных связок - ligg. arcuatum mediale et laterale (дуги Халлера [Haller]).

Сухожильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы. В его правой половине имеется отверстие, пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва. Адвентиция вены при помощи соединительнотканных тяжей связана с краями отверстия.

Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по основанию мечевидного отростка, затем параллельно нижнему краю рёберной дуги, на 1-2 см выше нее, по XII ребру и телам III-IV поясничных позвонков. Левый купол

диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади - на уровне девятого межреберья. Правый купол расположен на одно межреберье выше левого. Высота стояния диафрагмы может меняться в результате патологических процессов в полостях груди и живота, ведущих к образованию экссудата (например, экссудат в плевральной полости ведет к уплощению купола диафрагмы).

В диафрагме есть участки треугольной формы, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций. Эти участки являются «слабыми местами» диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.

Спереди такие участки находятся между грудинной и рёбер- ной частями диафрагмы. Они называются грудинорёберными треугольниками, trigonum sternocostale, или треугольниками Морганьи [Morgagni]. Левый из них называют также щелью Ларрея, по способу которого здесь производят пункцию перикарда при перикардите. Через грудино-рёберные треугольники диафрагмы проходят в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды.

Между рёберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра с каждой стороны образуется пояснично-рёберный треугольник Бохдалека, trigonum lumbocostal [Bochdalek] (рис. 7.7).

Отверстия диафрагмы. Кроме уже упомянутого отверстия нижней полой вены в сухожильном центре диафрагмы, в поясничной части диафрагмы имеется еще несколько отверстий. Между правой и левой ножками диафрагмы около I поясничного позвонка немного левее средней линии располагается аортальное отверстие, hiatus aorticus. Через него проходят аорта и позади нее грудной (лимфатический) проток. Кпереди и кверху от аортального отверстия находится пищеводное отверстие, hiatus oesophageus. Оно образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых перекрещиваются в виде цифры 8. Вместе с пищеводом через отверстие проходят блуждающие нервы.

Мышечные пучки диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют подобие мышечного сфинктера пищевода. Тем не менее иногда через пищеводное отверстие в заднее средостение выходят диафрагмальные грыжи (внутренние грыжи; обычно их содержимым является кардиальная часть желудка).

Рис. 7.7. Диафрагма со стороны полости живота:

1 и 18 - m. psoas major; 2 - v. azygos; 3 - crus lat.; 4 - crus intermedium; 5 - crus med.; 6 - n. splanchnicus major; 7 - a. phrenica inf. dext.; 8 - vv. phrenicae inf. dext.; 9 - v. cava inf.; 10 - vv. phrenicae inf. sin.; 11 - centrum tendineum; 12 - oesophagus; 13 - a. phrenica inf. sin.; 14 - glandula suprarenalis sin.; 15 - aorta; 16 - ren sin.; 17 - v. hemiazygos

Одним из симптомов диафрагмальной грыжи может быть иррадиация боли в левое плечо, усиливающаяся в положении больного на спине. Иррадиация боли объясняется связью ветвей диафрагмального нерва с n. intercostobrachialis и далее с нервами медиального пучка плечевого сплетения (n. cutaneus brachii medialis, n. cutaneus antebrachii medialis, n. ulnaris).

Через щели между дугообразными связками Халлера проходят непарная вена, v. azygos (справа), полунепарная вена, v. hemiazygos (слева), и чревные нервы, nn. splanchnici. Латеральнее проходят симпатические стволы, trunci sympathici.

Кровоснабжают диафрагму aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы, отходящие от брюшной аорты), аа. phrenicae superiores и aa. intercostales из грудной аорты, а также ветви внутренних грудных артерий.

Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. N. phrenicus является единственным двигательным нервом диафрагмы.

ТОПОГРАФИЯ ПОЛОСТИ ГРУДИ, CAVITAS THORACIS

В полости груди располагаются две плевральные полости с расположенными в них лёгкими и находящееся посредине (между ними) фасциально-клетчаточное пространство - средостение. В нем расположены сердце и перикард, крупные сосуды, нервы, трахея с главными бронхами, пищевод, вилочковая железа, лимфатические сосуды.

ТОПОГРАФИЯ ПЛЕВРЫ И ЛЁГКИХ

Топография плевры

Каждое лёгкое располагается в изолированной плевральной полости.

Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой - плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры, pleura parietalis.

Висцеральная плевра плотно сращена с тканью лёгкого и не может быть снята без нарушения целости лёгкого. Она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли лёгкого друг от друга. Охватывая лёгкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню лёгкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня лёгкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности лёг- кого и прикрепляется к диафрагме.

Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и смочена небольшим количеством серозной жидкости, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками во время дыхательных движений.

Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью грудной стенки, представленной внутригрудной фасцией, fascia endothoracica, располагается небольшое количество клетчатки, называемой подплевральной.

Верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры вместе с входящей в него верхушкой соответствующего лёгкого выходит через верхнюю апертуру в области шеи на 3-4 см выше переднего конца I ребра или на 2-3 см выше ключицы. Сзади его проекция соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а сам купол прилежит к головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи, нижнему шейному узлу симпатического ствола. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaleni anterior et medius, из промежутка между которыми выходят стволы плечевого сплетения. Непосредственно на куполе плевры располагаются подключичные артерии. Купол плевры связан клетчаткой с membrana suprapleuralis (часть внутригрудной фасции), отделяющей полость груди от органов шеи.

В зависимости от отделов полости груди, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают рёберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) части (pars costalis, diaphragmatica и mediastinalis).

Pars costalis. самая обширная часть париетальной плевры, тесно связана с покрывающей изнутри рёбра и межреберья внутригрудной фасцией.

Pars diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард.

Pars mediastinalis расположена в переднезаднем направлении (сагиттально): проходит от задней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночника и прилежит латерально к органам средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная часть плевры переходит непосредственно в рёберную часть, внизу у основания перикарда - в диафрагмальную, а на корне легкого - в висцеральную плевру. При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются переходные складки, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, полости плевры.

Передние границы плевры, соответствующие линии перехода рёберной части плевры в средостенную, на правой и левой стороне

Рис. 7.8. Плевра спереди:

I - передняя граница плевры; 2 - передний край правого лёгкого; 3 - средняя доля; 4 - нижний край правого лёгкого; 5 - нижняя доля; 6 - нижняя граница плевры; 7 - Th XII; 8 - диафрагмальная плевра; 9 - нижняя граница плевры; 10 - нижний край левого лёгкого; 11 - мечевидный отросток; 12 - сердечная вырезка; 13 - перикардиальная плевра; 14 - передний край левого лёгкого; 15 - передняя граница плевры; 16 - верхушка лёгкого; 17 - купол плевры; 18 - costa I

расположены несимметрично, так как сердце оттесняет левую плевральную складку (рис. 7.8).

Справа передняя граница от купола плевры спускается к грудино-ключичному сочленению и направляется вниз позади рукоятки грудины к середине ее соединения с телом грудины (на уровне хряща

II ребра). Далее она спускается вниз левее средней линии до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу полости плевры.

Слева передняя граница также проходит позади грудино-ключичного сочленения, затем косо и вниз к средней линии. На уровне IV ребра она отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница париетальной плевры спускается параллельно

краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.

Правая и левая передние плевральные складки на уровне II-IV рёберных хрящей близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки (см. рис. 7.18).

Верхний промежуток, обращенный вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. К нему прилежит вилочковая железа или ее остатки в виде скопления клетчатки (у взрослых).

Нижний промежуток, обращенный вершиной кверху, располагается позади нижней половины грудины и прилежащих к ней передних отделов четвертого и пятого левых межреберий. На этом участке к стенке грудной полости прилежит перикард.

Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии - по VII ребру, по средней подмышечной линии - по X ребру, по лопаточной линии - по XI ребру, по околопозвоночной линии - по XII ребру. На левой стороне нижняя граница плевры стоит несколько ниже, чем на правой.

Задние границы плевральных полостей спускаются от купола плевры вдоль позвоночного столба и соответствуют рёберно-поз- воночным суставам. Следует, однако, иметь в виду, что задняя граница правой плевры часто заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии, где прилегает к пищеводу (см. рис. 7.9).

Границы лёгких не во всех местах совпадают с границами плевральных мешков.

Там, где лёгочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются запасные пространства, называемые синусами плевры, recessus pleurales. В них лёгкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Плевральные синусы составляют часть полости плевры и образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую (распространенная ошибка: «синусы образованы париетальным и висцеральным листками плевры»). Стенки синусов близко соприкасаются при выдохе и отходят друг от друга во время вдоха, когда синусы частично или полностью заполняются лёгкими. Они расходятся также при заполнении синусов кровью или экссудатом.

Рёберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, - самый глубокий. Он образуется между рёберной и диафрагмальной

Рис. 7.9. Плевра и легкие сзади:

1 - incisura interlobaris obliqua; 2 - lobus inferior; 3 - нижний край левого лёгкого; 4 - нижняя граница плевры; 5 - нижняя граница плевры; 6 - pleura costalis; 7 - pleura diaphragmatica; 8 - нижний край правого лёгкого; 9 - lobus inferior; 10 - задняя граница плевры; 11 - задний край правого лёгкого; 12 - lobus inferior; 13 - incisura interlobaris obliqua; 14 - lobus superior; 15 - apex pulmonis; 16 - lobus superior

частями париетальной плевры и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Глубина синуса увеличивается в направлении спереди назад. На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на уровне VII-X ребра по средней подмышечной линии при максимальном выдохе - 8 см. Наиболее низко рёберно-диафрагмальный синус расположен между средней подмышечной и лопаточной линиями. Сзади синус доходит справа до непарной вены, слева - до аорты.

Лёгкие не заполняют рёберно-диафрагмальный синус даже при максимальном вдохе.

Диафрагмально-медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis, образуется при переходе медиастинальной части плевры

в диафрагмальную. Он не очень глубок, идет в сагиттальном направлении.

Рёберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis, располагается у передней границы плевры при переходе рёберной части в медиастинальную. Этот синус на правой стороне выражен слабо, на левой - значительно сильнее.

Позвоночно-медиастинальный синус, recessus vertebromediastinalis, расположен у задней границы плевры.

В иннервации париетальной плевры принимают участие межрё- берные и диафрагмальные нервы. Висцеральная плевра иннервируется ветвями лёгочного сплетения.

Топография лёгких

Лёгкие - парные органы, располагающиеся в полостях плевры. В каждом лёгком различают верхушку и три поверхности: рёберную, диафрагмальную и средостенную. Размеры правого и левого лёгкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.

Синтопия

Правое лёгкое спереди от ворот своей средостенной поверхностью прилегает к правому предсердию, а выше него - к верхней полой вене (см. рис. 7.10).

Позади ворот лёгкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков и пищеводу, в результате чего на нем образуется пищеводное вдавление. Корень правого лёгкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos.

Левое лёгкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше него - к дуге аорты. Позади ворот средостенная поверхность левого лёгкого прилегает к грудной аорте, образующей на лёгком аортальную бороздку. Корень левого лёгкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты.

На средостенной поверхности каждого лёгкого располагаются лёгочные ворота, hilum pulmonis, представляющие собой воронкообразное, неправильной овальной формы углубление (1,5-2 см).

Через ворота в лёгкое и из него проникают бронхи, сосуды и нервы, составляющие корень лёгкого, radix pulmonis. В воротах рас-

Рис. 7.10. Синтопия лёгких:

1 - a. carotis communis dextra; 2 - trachea; 3 - cupula pleurae; 4 - a. subclavia dextra; 5 - a. brachiocephalica dextra; 6 - pleura mediastinalis; 7 - v. cava superior; 8 - pulmo dexter; 9 - края отсеченной плевры; 10 - pleura diaphragmatica; 11 - cartilago costae VII; 12 - processus xiphoideus; 13 - pleura costalis; 14 - lingula pulmonis; 15 - apex cordis; 16 - pericardium; 17 - pulmo sinister; 18 - переход висцеральной плевры в медиастинальную; 19 - truncus pulmonalis; 20 - arcus aortae; 21 - costa I; 22 - a. subclavia sinistra; 23 - a. carotis communis sinistra; 24 - cartilago cricoidea; 25 - cartilago thyroidea

полагаются также рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а главные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви.

Правое лёгкое глубокими щелями делится на три доли (верхняя, средняя и нижняя), левое - на две (верхняя и нижняя). В левом лёгком вместо средней доли выделяют язычок, lingulci pulmonis sinistri. При этом делении косая щель, fissura obliqua, левого лёгкого идет по линии, соединяющей остистый отросток III грудного позвонка с гра-

ницей между костной и хрящевой частью VI ребра. Выше этой линии лежит левая доля, ниже - нижняя. Косая щель правого лёгкого идет так же, как в левом лёгком. В месте ее пересечения со средней подмышечной линией проецируется горизонтальная щель, fissura horizontalis, направляющаяся почти горизонтально к месту прикрепления к грудине IV рёберного хряща (рис. 7.11, 7.12).

Бронхолёгочные сегменты. Развитие лёгочной хирургии привело к изучению и выделению более мелких структур лёгкого -

Рис. 7.11. Границы долей левого лёгкого:

1 - apex pulmonis; 2 - lobus superior; 3 - incisura interlobaris obliqua; 4 - lobus inferior; 5 - нижний край левого лёгкого; 6 - pleura diaphragmatica; 7 - нижняя граница плевры; 8 - pleura costalis

Рис. 7.12. Границы долей правого лёгкого:

1 - apex pulmonis; 2 - lobus superior; 3 - incisura interlobaris horizontalis; 4 - lobus medius; 5 - incisura interlobaris obliqua; 6 - lobus inferior; 7 - нижний край лёгкого; 8 - pleura diaphragmatica; 9 - нижняя граница плевры; 10 - pleura costalis

сегментов. Сегмент лёгкого - участок лёгочной ткани той или иной доли, вентилируемый сегментарным бронхом (бронх 3-го порядка) и отделенный от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты, как и доли, напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам лёгкого, а основанием - к его поверхности.

На вершине пирамиды находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии (3-го порядка) и центральной вены. Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены, идущие в разделяющих сегменты соединительнотканных перегородках, а не центральные вены, по которым оттекает лишь небольшая часть крови.

Каждое лёгкое состоит из 10 сегментов (рис. 7.13), причем в верхних долях содержится 3 бронхолегочных сегмента, в средней доле правого лёгкого и язычке левого лёгкого - 2, в нижних долях - 5.

Деление лёгких на сегменты позволяет более точно определять локализацию патологического очага и выполнять рациональную (экономную) резекцию лёгкого в пределах одного-двух сегментов.

Рис. 7.13. Границы сегментов лёгких на поверхности правого и левого лёгких (снаружи):

а - правое лёгкое; б - левое лёгкое

Деление лёгких на сегменты

Передняя граница левого лёгкого тоже сначала совпадает с границей плевры, затем, огибая сердце, от уровня хряща IV ребра отклоняется влево до парастернальной линии и резко поворачивает вниз, пересекает четыре межреберья и хрящ V ребра. У хряща VI ребра передняя граница левого лёгкого переходит в нижнюю.

Нижняя граница от места прикрепления VI ребра к грудине с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идет до места сочленения XI ребра с XI грудным позвонком. В направлении

спереди назад она пересекает: по среднеключичной линии - верхний край VII ребра, по передней подмышечной линии - нижний край VII ребра, по средней подмышечной линии - VIII ребро, по лопаточной линии - девятое межреберье или X ребро.

Нижняя граница левого лёгкого несколько ниже.

При глубоком вдохе нижняя граница лёгких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии - до верхнего края XII ребра.

Задние границы лёгких полностью повторяют задние границы плевры вдоль позвоночного столба.

Ворота лёгких, корни лёгких

Корень лёгкого, radix pulmonis, - это главный бронх, лёгочные артерия и две вены, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы и нервные сплетения, покрытые отрогами внутригрудной фасции и плеврой, переходящей от средостенной части париетальной плевры в висцеральную. Клетчатка, окружающая элементы корня лёгкого, сообщается с клетчаткой среднего средостения, что имеет значение при распространении инфекции.

Корень лёгкого уплощен спереди назад, его высота составляет в среднем 5,6-6,6 см. Скелетотопически корень лёгкого соответствует уровню IV-VI грудных позвонков и II-IV рёбрам спереди.

Кнутри от средостенной плевры (вне корня) крупные сосуды корня лёгкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии полости плевры.

Ворота лёгких - овальное или ромбовидное углубление, расположенное несколько выше и дорсальнее середины внутренней поверхности лёгкого; через ворота проходят корни лёгких.

Ворота лёгких расположены ниже бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый главный бронх шире и короче левого; он состоит из 6-8 хрящевых полуколец и в поперечнике в среднем достигает 2 см.

Левый бронх уже и длиннее правого, он состоит из 9-12 хрящевых полуколец. Его средний диаметр - 1,2 см.

Правый бронх опускается круче левого и является как бы продолжением трахеи. Более вертикальное направление и большая ширина правого бронха объясняют то, что инородные тела попадают в него чаще, чем в левый.

Элементы корней правого и левого лёгкого расположены асимметрично.

В корне правого лёгкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена лёгочная артерия, ниже артерии - верхняя лёгочная вена (для запоминания: Бронх, Артерия, Вена - БАВария) (рис. 7.14).

9

Рис. 7.14. Корень правого лёгкого:

1 - sulcus v. brachiocephalicae dextra; 2 - края срезанной плевры; 3 - lobus superior; 4 - facies mediastinalis; 5 - margo anterior; 6 - incisurae interlobares; 7 - impressio cardiaca; 8 - lobus medius; 9 - margo inferior; 10 - facies diaphragmatica; 11 - impressio v. cavae inferioris; 12 - lig. pulmonale; 13 - impressio oesophagi; 14 - vv. pulmonales; 15 - margo posterior; 16 - sulcus v. azygos; 17 - facies costalis; 18 - a. pulmonalis; 19 - bronchus dexter; 20 - impressio v. azygos; 21 - sulcus a. subclavia; 22 - apex pulmonis

От правого главного бронха (бронх 1-го порядка) еще до вступления в ворота лёгких отходит верхнедолевой бронх (бронх 2-го порядка), который делится на три сегментарных бронха - I, II и III. Далее до места отхождения среднедолевого бронха главный бронх называется промежуточным. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха - IV и V. После отхождения среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в нижнедолевой, который распадается на 5 сегментарных бронхов - VI, VII, VIII, IX и X.

Правая лёгочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии, уровни отхождения которых не всегда точно соответствуют уровням деления бронхов.

Лёгочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. Нижняя лёгочная вена короче верхней и расположена кзади и книзу от нее.

В корне левого лёгкого наиболее верхнее положение занимает лёгочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх (см. рис. 7.15). Верхняя и нижняя лёгочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена - АБВ: начало алфавита).

Левый главный бронх в воротах лёгкого делится на верхний и нижний долевые бронхи. Верхний долевой бронх распадается на два ствола - верхний, к I, II и III сегментам, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. От нижнего долевого бронха отходит сегментарный бронх к верхнему сегменту нижней доли - VI сегменту, после чего нижний долевой бронх продолжается в базальный бронх, который делится на сегментарные бронхи - VII (непостоянный), VIII, IX, X.

Левая лёгочная артерия распадается соответственно ходу бронхов.

Расположение элементов корней лёгких в горизонтальной (поперечной) плоскости таково, что ближе всего кпереди лежат лёгоч- ные вены, позади них - ветви лёгочной артерии и еще далее кзади - разветвления бронха, т.е. сосуды располагаются впереди (для запоминания: шВАБра).

Артериальное снабжение лёгочной ткани, кроме альвеол, осуществляется бронхиальными артериями, aa. bronchiales, отходящими от грудной аорты. В лёгком они следуют по ходу бронхов (от 1 до 4, чаще 2-3).

Лёгочные артерии и вены выполняют функцию оксигенации крови, обеспечивая питание лишь конечных альвеол.

Рис. 7.15. Корень левого лёгкого:

1 - a. pulmonalis; 2 - bronchus sinister; 3 - incisura interlobaris; 4 - facies costalis; 5 - margo posterior; 6 - sulcus aorticus; 7 - nodi lymphoidei; 8 - lig. pulmonale; 9 - lobus inferior; 10 - margo inferior; 11 - facies diaphragmatica; 12 - lingula pulmonis; 13 - incisura cardiaca; 14 - impressio cardiaca; 15 - lobus superior; 16 - vv. pulmonales sinistrae; 17 - margo anterior; 18 - facies mediastinalis; 19 - края срезанной плевры; 20 - sulcus v. brachiocephalicae sinistrae; 21 - sulcus a. subclaviae; 22 - apex pulmonis

Венозная кровь от ткани лёгкого, бронхов и крупных сосудов оттекает по бронхиальным венам, впадающим через v. azygos или v. hemiazygos в систему верхней полой вены, а также частично в лёгоч- ные вены.

Лимфоотток от лёгкого и лёгочной плевры идет по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам. Отводящие лимфати-

ческие сосуды от поверхностной сети направляются в регионарные nodi bronchopulmonales. Глубокие отводящие лимфатические сосуды, направляясь вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфатическим узлам, по пути прерываются в nodi intrapulmonales, лежащих у развилок бронхов, и затем в nodi bronchopulmonales, расположенных в воротах лёгких. Далее лимфа оттекает в верхние и нижние трахеобронхиальные и околотрахеальные лимфатические узлы.

Иннервация лёгких осуществляется ветвями блуждающих, симпатических, спинно-мозговых и диафрагмальных нервов, образующих переднее и заднее лёгочные сплетения, plexus pulmonalis. Ветви из обоих сплетений направляются в ткань лёгкого по сосудам и разветвлениям бронхов. В стенках лёгочных артерий и вен имеются места наибольшего скопления нервных окончаний (рефлексогенные зоны). Это устья лёгочных вен и начальная часть лёгочно- го ствола, поверхность его соприкосновения с аортой и область бифуркации.

СРЕДОСТЕНИЕ, MEDIASTINUM

Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство между медиастинальными частями париетальной плевры, называется средостением, mediastinum. Органы средостения окружены клетчаткой.

Спереди средостение ограничено грудиной и внутригрудной фасцией.

Сзади ограничено грудным отделом позвоночника, шейками рёбер и предпозвоночной фасцией.

Боковыми стенками являются идущие в сагиттальном направлении листки внутригрудной фасции и прилежащие к ним средостенные части париетальной плевры (см. рис. 7.16).

Нижнюю стенку средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. Следует подчеркнуть, что все перечисленные фасции являются отдельными частями внутригрудной фасции, fas cia endothoracica.

Верхнюю стенку средостения составляют отдельные фасциальные тяжи и листки, расположенные между органами и сосудами и верхней частью париетальной фасции груди - membrana suprapleuralis - на уровне верхней апертуры грудной клетки.

Рис. 7.16. Средостение на горизонтальном срезе (схема):

I - mediastinum posterius; II - mediastinum medium; III - mediastinum anterius; 1 - fascia thoracica; 2 - costa; 3 - fascia endothoracica; 4 - pleura parietalis; 5 - сагиттальный отрог внутригрудной фасции; 6 - pericardium; 7 - v. azygos; 8 - aorta; 9 - oesophagus; 10 - sternum

В связи с тем, что переходные складки плевры спереди и сзади значительно приближаются друг к другу, средостение на поперечном разрезе имеет почти круглую форму.

Средостение делят на верхнее и нижнее.

Границей между ними является условная горизонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней лёгких (бифуркации трахеи), что соответствует IV-V грудным позвонкам сзади и 2-3-му межреберью спереди.

Верхнее средостение, mediastinum superius, включает все образования, расположенные выше этой границы.

Нижнее средостение, mediastinum inferius, расположенное ниже этой плоскости, делится, в свою очередь, на переднее, среднее и заднее (рис. 7.17).

Рис. 7.17. Средостение и его отделы (схема):

1 - верхнее средостение; II - нижнее средостение; 1 - бифуркация трахеи;

2 - рукоятка грудины; 3 - угол грудины; 4 - переднее средостение; 5 - грудина; 6 - среднее средостение; 7 - мечевидный отросток; 8 - диафрагма; 9 - заднее средостение

Переднее средостение, mediastinum anterius, в виде узкой щели располагается между телом грудины и примыкающими отделами межреберий и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы.

Среднее средостение, mediastinum medium, содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, лёгочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы.

Заднее средостение, mediastinum posterius, ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади - телами IV-XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.

Топография верхнего средостения

Передней стенкой верхнего средостения являются грудина и прикрепляющиеся к ней хрящи рёбер.

Задней стенкой являются тела грудных позвонков и шейки рёбер, выстланные соответственно грудинной и предпозвоночной частями внутригрудной фасции.

Боковыми стенками являются сагиттальные отроги внутригрудной фасции, прилежащие к медиастинальной плевре.

Сверху верхнее средостение ограничено условной плоскостью, соответствующей верхней апертуре грудной клетки.

Снизу верхнее средостение ограничено горизонтальной плоскостью, проведенной на уровне бифуркации и верхнего края корней лёгких (IV-V грудные позвонки).

В верхнем средостении расположены вилочковая железа или замещающая ее клетчатка, плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от нее ветви, трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и сосудов.

Вдоль передней стенки по бокам от грудины в расщеплении внутригрудной фасции проходят a. thoracica interna и сопровождающие ее вены.

Наиболее кпереди (поверхностно) из органов, заполняющих верхнее средостение, располагается вилочковая железа у детей или замещающая ее клетчатка у взрослых.

Вилочковая железа, thymus, расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит спереди к грудинной фасции, сзади - к плечеголовным венам и дуге аорты, своим основанием располагается на перикарде. Только небольшая ее часть переходит на шею.

Замещающая вилочковую железу клетчатка окружена тонким фасциальным футляром, связанным с фасциальными влагалищами крупных сосудов, рёберно-медиастинальными складками плевры и внутригрудной фасцией.

Плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae, окруженные клетчаткой и плечеголовными лимфатическими узлами, располагаются сразу позади клетчатки тимуса. Это первые крупные сосуды, встречающиеся при изучении верхнего средостения в направлении спереди назад. Vv. brachiocephalicae dextra et sinistra образуются позади соответствующих грудино-ключичных сочленений в результате слияния внутренних яремных и подключичных вен. Левая плечеголовная вена значительно длиннее правой и имеет направление, близкое к горизонтальному. Правая идет в направлении, близком к вертикальному, вдоль правого края рукоятки грудины. Они сливаются почти под прямым углом у правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра и образуют верхнюю полую вену (см. рис. 7.18).

Нижним краем v. brachiocephalica sinistra примыкает к расположенной кзади от нее дуге аорты. Позади вены проходят: справа - truncus brachiocephalicus, слева - a. carotis communis sinistra, левее и глубже нее - a. subclavia sinistra.

Верхняя полая вена, v. cava superior, проекционно выступает из-за правого края грудины на половину диаметра сосуда на протяжении I-III рёбер. Нижняя треть верхней полой вены у места ее впадения в правое предсердие находится в полости перикарда.

Сзади и слева к внеперикардиальному отделу верхней полой вены прилежит трахея.

Слева к верхней полой вене на очень небольшом протяжении прилежит начальная часть дуги аорты (сразу по выходе из полости перикарда).

Позади (глубже) вены расположена начальная часть корня правого лёгкого: бронх и правая лёгочная артерия. Впадающая в заднюю стенку верхней полой вены непарная вена, v. azygos, огибает корень сзади наперед. В клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вены проходит n. vagus dexter.

Справа v. cava superior прилегает к правой средостенной плевре. Между веной и средостенной плеврой проходит n. phrenicus dexter.

Нарушение тока крови по верхней полой вене может произойти при ее тромбозе, при сдавлении опухолями в верхнем средостении (тимома, бронхогенный рак правого лёгкого), при аневризме дуги аорты. Оно

Рис. 7.18. Сосуды и нервы верхнего средостения. На врезке показаны верхний и нижний межплевральные промежутки:

1 - truncus brachioceplialicus; 2, 14 - vv. brachioceplialicae; 3 - n. phrenicus; 4 - a. pericardiacophrenica; 5 - v. cava superior; 6 - a. pulmonalis dextra; 7 - bronchus dexter; 8 - vv. pulmonales; 9 - cor; 10 - truncus pulmonalis; 11 - n. laryngeus recurrens; 12 - aorta; 13 - n. vagus sinister; 15 - a. subclavia sinistra; 16 - a. carotis communis sinistra; 17 - trachea

проявляется в виде синдрома верхней полой вены: отёке и цианозе лица, шеи, верхних конечностей. Нередко возникают носовые и пищеводные кровотечения. Застой крови в венах шеи проявляется их набуханием (симптом Стокса, симптом Сабати).

При сдавлении верхней полой вены развиваются коллатеральные пути венозного оттока от головы и верхних конечностей за счет расширения

ветвей подключичной и подмышечной вен (v. thoracica interna, v. thoracica lateralis, v. thoracoepigastrica). По ним кровь оттекает вниз, к передней стенке живота, а затем за счет каво-кавальных анастомозов попадает в систему нижней полой вены и непарной вены, через которые венозная кровь поступает в правое предсердие.

Диафрагмальные нервы, nn. phrenici, с передней поверхности подключичных артерий уходят за подключичные вены и проникают в полость груди.

N. phrenicus dexter в верхнем средостении проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой и уходит в среднее средостение в сопровождении a. et v. pericardiacophrenica между перикардом и правой медиастинальной плеврой кпереди от корня лёгкого по направлению к диафрагме.

N. phrenicus sinister пересекает спереди дугу аорты, располагаясь здесь спереди и кнаружи от блуждающего нерва. Далее он идет к диафрагме в сопровождении таких же сосудов, как и правый нерв, располагаясь между левой медиастинальной плеврой и перикардом.

(Иногда бывает трудно отличить диафрагмальный нерв от блуждающего, так как они на некотором протяжении идут параллельно друг другу. Надо запомнить: диафрагмальные нервы проходят кпереди от корня лёгкого, а блуждающие нервы скрываются позади корня лёгкого.)

Дуга аорты, arcus aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens. Дуга аорты начинается на уровне прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины. От верхней полуокружности дуги аорты позади левой плечеголовной вены кверху отходят крупные ветви: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии.

Начальный (правый) и конечный (левый) отделы дуги аорты прикрыты спереди средостенными частями париетальной плевры и плевральными рёберно-средостенными синусами. Сверху и частично спереди от дуги аорты проходит левая плечеголовная вена.

Справа от начальной части дуги аорты располагается верхняя полая вена.

Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт остатками тимуса и жировой клетчаткой с плечеголовными лимфатическими узлами. Переднюю поверхность дуги слева косо пересекает левый блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего края дуги отходит левый

возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на переднелевой поверхности дуги аорты расположены левый диафрагмальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica.

На передненижней поверхности дуги аорты напротив отхождения от ее верхней поверхности левой подключичной артерии находится место прикрепления артериальной связки, lig. arteriosum, представляющей облитерированный артериальный (боталлов [Botallo]*) проток.

У плода он связывает лёгочный ствол с аортой. К моменту рождения ребенка проток обычно зарастает, замещаясь артериальной связкой. У части детей такого заращения не происходит, и возникает порок сердца - незаращенный боталлов проток. Ориентиром при доступе к незаращенному протоку с целью его перевязки является левый диафрагмальный нерв, который проходит на 1-2 см кпереди от артериальной связки. Здесь же располагается боталлов лимфатический узел артериальной связки.

Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. Немного левее, на уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту, позади нее расположен пищевод. Между трахеей и пищеводом позади дуги аорты лежит возвратный гортанный нерв, а у левого края пищевода - ductus thoracicus.

Топография дуги аорты объясняет развитие целого ряда симптомов при аневризме (патологическом расширении) дуги аорты. Увеличенная аорта может сдавливать пищевод и трахею, нарушая глотание и дыхание, а также может вести к осиплости голоса из-за сдавления возвратного гортанного нерва.

Снизу и позади дуги аорты справа проходит правая лёгочная артерия по направлению к воротам правого лёгкого.

Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аорту называется перешейком аорты.

В этом месте может происходить сужение аорты, называемое коарктацией. Чаще всего коарктация является врожденной. При этом пороке нижняя половина тела кровоснабжается недостаточно, а ветви дуги аорты расширяются. Через систему подключичных артерий возникает

* Эту же связку описал и Harvey.

коллатеральный кровоток. Главную роль при этом играют a. thoracica interna и отходящие от нее передние межребёрные артерии, а также a. thoracica lateralis. Коарктация аорты в настоящее время успешно устраняется хирургическим путем.

Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. В этом месте дуга аорты огибает начальную часть левого бронха спереди назад и справа налево.

В окружности дуги аорты и ниже нее расположены аортальносердечные нервные сплетения, образованные ветвями обоих блуждающих нервов и обоих стволов симпатического нерва.

Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalics, является первой и самой крупной ветвью дуги аорты. Плечеголовной ствол отходит от аорты примерно по срединной линии и проецируется на рукоятку грудины. Затем он направляется кверху и на уровне правого грудино-ключичного сустава делится на правые подключичную и общую сонную артерии. Вдоль правой стенки truncus brachiocephalicus расположена v. brachiocephalica dextra. Оба сосуда справа и спереди частично прикрыты средостенной плеврой.

Левая общая сонная артерия, a. carotis communis sinistra, отходит от дуги аорты на 1-1,5 см левее и кзади от места отхождения плечеголовного ствола. Между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией, позади них, находится трахея.

Левая подключичная артерия, a. subclavia sinistra, следующая ветвь дуги аорты, отходит левее общей сонной, почти рядом с ней. Спереди ее частично покрывает средостенная плевра.

Сужение или даже полная закупорка одной или нескольких ветвей, отходящих от дуги аорты, проявляются в виде синдрома Такаясу (синдром дуги аорты или «болезнь отсутствия пульса»). Причиной такого сужения может быть атеросклероз или артериит. При сужении подключичной артерии атрофируются мышцы надплечья, конечность бледная, холодная, артериальное давление снижено, пульс на лучевой артерии ослаблен или отсутствует. Поражение сонных артерий или позвоночных, отходящих от подключичных, проявляется головными болями, головокружением, расстройствами памяти и зрения, гемипарезами.

Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецируется на грудину немного правее срединной линии тела. Верхняя граница грудного отдела трахеи соответствует вырезке грудины спереди и II грудному позвонку сзади.

Позади трахеи проходит пищевод, слегка выступая из-за нее слева. Между ними образуется пищеводно-трахеальная борозда, в которой проходит n. laryngeus recurrens sinister. Спереди от трахеи за рукояткой грудины находится дуга аорты с отходящими от нее ветвями. Справа расположены правый плевральный мешок и n. vagus dexter, слева - a. carotis communis sinistra и a. subclavia sinistra, n. laryngeus recurrens sinister. Внизу к левой боковой поверхности трахеи прилежит дуга аорты, проходящая над левым бронхом.

Часть грудного отдела пищевода, расположенная в верхнем средостении, прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб позвоночника. Между предпозвоночной фасцией и пищеводом располагается клетчатка, связанная с клетчаткой шеи. Кпереди от пищевода располагается трахея, которая прикрывает его не полностью. Пищевод выступает немного влево от ее левого края и граничит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит ductus thoracicus. В борозде между трахеей и пищеводом проходит n. laryngeus recurrens sinister. Пищевод и трахея имеют общую для них фасциальную оболочку.

Опухоль трахеи или пищевода, увеличенные трахеобронхиальные лимфатические узлы, аневризма дуги аорты могут проявиться симптомом осиплости голоса в результате сдавления левого возвратного гортанного нерва.

Грудной проток, ductus thoracicus, выходя из заднего средостения, на уровне бифуркации трахеи (IV-V грудные позвонки), отклоняется влево от срединной линии. Направляясь вверх, он проходит по передней поверхности IV-III и левой боковой поверхности II-I грудных позвонков.

Проток проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода. Слева от duc tus thoracicus проходит n. laryngeus recurrens sinister. Далее проток поднимается вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхней апертуре грудной клетки. Там он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол Пирогова.

Правый блуждающий нерв, n. vagus dexter, при переходе с шеи в верхнее средостение лежит спереди от правой подключичной артерии, где от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens dexter. Далее правый блуждающий нерв идет в рыхлой околотрахеальной клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вен. Затем он переходит на заднюю поверхность корня право-

го лёгкого и направляется в заднее средостение, ложась на заднюю поверхность пищевода.

Левый блуждающий нерв, n. vagus sinister, проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит n. laryngeus recurrens sinister, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Затем n. vagus уходит в клетчатку позади корня левого лёгкого и ложится на переднюю стенку пищевода.

В пределах верхнего средостения выделяют два участка скопления рыхлой клетчатки: предтрахеальное и околопищеводное. Предтрахеальное пространство располагается над дугой аорты, в промежутке между truncus brachiocephalicus и a. carotis communis sinistra. Оно ограничено спереди фасциальным ложем вилочковой железы или ее остатков, сзади - передней пластинкой пищеводно-трахеальной фасции и межбронхиальной фасцией. По бокам оно ограничено медиастинальной плеврой. По ходу крупных сосудов эта клетчатка связана с клетчаточными пространствами шеи.

Околопищеводное пространство в верхнем средостении ограничено задним листком пищеводно-трахеальной фасции спереди и предпозвоночной фасцией сзади. С боков его ограничивает медиастинальная плевра. Вверху околопищеводная клетчатка связана с клетчаткой шейного отдела позадипищеводного пространства, внизу она переходит в клетчатку заднего средостения.

Переднее средостение

Передней стенкой переднего средостения является грудина, покрытая внутригрудной фасцией, задней - передняя стенка перикарда. По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом участке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.

Переднее средостение, простирающееся сверху от горизонтальной плоскости на уровне бифуркации трахеи, а снизу до диафрагмы, называют также позадигрудинным (ретростернальным) клетчаточным пространством.

Содержимым пространства являются клетчатка, внутренние грудные сосуды и передние лимфатические узлы средостения. A. et v. thoracicae internae до уровня II рёберных хрящей располагаются между

плеврой и внутригрудной фасцией, ниже прободают последнюю и лежат кпереди от нее, а ниже III ребра лежат по сторонам от грудины (до 2 см от краев) между внутренними межрёберными мышцами и поперечной мышцей груди.

На этом же уровне передние переходные складки плевры начинают расходиться в стороны (больше слева), образуя нижний межплевральный треугольник.

На нижней (диафрагмальной) стенке можно увидеть два гру- дино-рёберных треугольника [Morgagni] между pars sternalis и pars costalis диафрагмы, где прилежат друг к другу внутригрудная и внутрибрюшная фасции.

От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции в сагиттальном направлении проходят верхние и нижние грудино-перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca.

В клетчатке переднего средостения расположены предперикардиальные лимфатические узлы. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.

Среднее средостение

Среднее средостение ограничено спереди передней стенкой перикарда, сзади - задней стенкой перикарда и бронхоперикардиальной мембраной. Боковые стенки образует медиастинальная плевра.

В среднем средостении располагаются сердце с перикардом, лёгочные артерии и вены, бифуркация трахеи и главные бронхи. Через него проходят в заднее средостение пищевод и блуждающие нервы.

Бифуркация трахеи, главные бронхи

Пройдя позади дуги аорты, трахея делится на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на IV-V грудные позвонки (этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних). Острый выступ в просвет трахеи на месте ее разделения на бронхи называется «киль трахеи», carina tracheae.

Из двух главных бронхов правый короче и шире левого, причем часто его направление почти совпадает с направлением трахеи. Из-за этого инородные тела значительно чаще попадают из трахеи в правый бронх (70%).

Глубина залегания трахеи в полости груди книзу увеличивается (если у вырезки грудины трахея отстоит от поверхности грудной стенки на 3-4 см, то в области бифуркации - на 6-12 см).

Синтопия. Спереди от бифуркации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая лёгочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположено правое предсердие, отделенное от нее перикардом. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter (рис. 7.19).

Рис. 7.19. Среднее средостение сзади:

1 - a. carotis communis sinistra; 2 - a. subclavia sinistra; 3 - n. vagus sinister; 4 - aorta; 5 - a. pulmonalis sinistra; 6 - bronchus sinister; 7 - vv. pulmonales; 8 - ductus thoracicus; 9 - pericardium; 10 - пищеводные ветви блуждающего нерва; 11 - v. azygos; 12 - v. cava superior; 13 - n. vagus dexter; 14 - truncus brachiocephalicus; 15 - trachea; 16 - n. laryngeus recurrens dexter; 17 - a. carotis communis dextra; 18 - gl. thyroidea

Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад и переходит в нисходящую аорту. Позади левого бронха располагаются пищевод, дуга аорты (участок перехода в нисходящую аорту) и n. vagus sinister.

Спереди к тому и к другому бронху частично примыкает соответствующая лёгочная артерия.

В рыхлой клетчатке, окружающей бифуркацию трахеи и главные бронхи, располагаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, являющиеся регионарными для трахеи и бронхов, лёгкого и плевры, пищевода, клетчатки средостения.

Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочку. Ее строение наиболее плотное на уровне бифуркации трахеи. Отсюда она спускается в виде бронхоперикардиальной мембраны к задней стенке перикарда.

Топография сердца и перикарда

Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.

Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55-65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45-55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35-45°. При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца, при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение.

Сердце окружено со всех сторон перикардом.

Перикард, pericardium

Перикард окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, лёгочный ствол до места его деления, устья полых и лёгочных вен. Невскрытый перикард в целом имеет форму конуса, основание

которого срастается с centrum tendineum diaphragmatis, а притупленная верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный, pericardium fibrosum, и внутренний серозный, pericardium serosum. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов, участвуя в образовании сосудистых влагалищ.

Внутренний серозный слой (pericardium serosum) перикарда делится на две пластинки: висцеральную и париетальную, выстилающую изнутри фиброзный перикард.

Висцеральная пластинка, lamina visceralis (эпикард), покрывает миокард снаружи. Она прозрачна, и сквозь нее видны подлежащие образования: миокард, сосуды, нервы и субэпикардиальная жировая ткань. Последняя располагается преимущественно вдоль борозд сердца; при ожирении сердца ее количество резко увеличивается.

Между висцеральной и париетальной пластинками находится щелевидная серозная полость, cavitas pericardiaca, содержащая небольшое количество серозной жидкости. На стволах крупных сосудов, на близком расстоянии от сердца, висцеральная и париетальная пластинки переходят одна в другую.

Желудочки сердца полностью покрыты висцеральной пластинкой (эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты этой пластинкой не полностью: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него лёгочных вен и часть задней поверхности правого предсердия в виде узкой полосы между устьями полых вен перикардом не покрыты.

Полые вены и лёгочные вены покрыты серозным листком только частично.

В перикарде выделяют 5 отделов:

1) передний - грудино-рёберный - отдел прилежит к переднему средостению и грудной стенке;

2) нижний - диафрагмальный - отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы. Через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие;

3) левый и 4) правый боковые - плевральные - отделы перикарда прилежат к средостенной плевре, отделены от нее сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между боковым отделом перикарда и средостенной плеврой кпереди от корней лёгких с каждой

стороны проходит n. phrenicus в сопровождении a. pericardiacophrenica;

5) задний - предпозвоночный - отдел перикарда представляет собой пластинку неправильной формы, расположенную между сосудами корня сердца. Задней поверхностью перикард прилегает к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхоперикардиальной мембраной заднюю стенку среднего средостения и соответственно переднюю стенку заднего. Пазухи перикарда. В единой полости перикарда выделяют ряд пазух, которые имеют практическое значение.

При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передненижняя пазуха, sinus anterior inferior pericardii, положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой. Эту пазуху перикарда пунктируют при скоплении в ней крови или экссудата.

В области задненижней стенки перикарда имеются две постоянные изолированные друг от друга пазухи (рис. 7.20).

Пространство позади аорты и лёгочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, sinus transversus pericardii [Thiele]. Поперечная пазуха ограничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и лёгочного ствола, сзади - верхней полой веной, правой лёгочной артерией и задней стенкой перикарда, сни- зу - углублением между левым желудочком сердца и предсердиями. Поперечная пазуха хорошо выявляется справа, если аорту и лёгочный ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену - кзади. Слева в пазуху можно войти позади лёгочного ствола.

Так как аорта и лёгочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда, в полости перикарда во время кардиохирургической операции их можно обойти пальцем или толстой лигатурой (турникет). Затягивая лигатуру, можно на короткое время прекратить кровоток по аорте и лёгоч- ному стволу и произвести необходимую манипуляцию.

Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, ограничена нижней полой веной снизу и справа, левыми лёгочными венами слева и сверху. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади - задней стенкой перикарда. Для осмотра косой пазухи верхушку сердца отводят вперед и вверх. Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см.

В этом глубоком синусе скапливается экссудат при перикардите у лежачего больного.

Рис. 7.20. Задняя стенка перикарда, его пазухи:

1 - место перехода висцерального листка перикарда в париетальный; 2 - a. pulmonalis dextra; 3 - стрелка, проведенная через sinus transversum pericardii; 4 - v. cava superior; 5 - bronchus principalis dexter; 6 - vv. pulmonales dextrae; 7 - v. cava inferior; 8 - diaphragma; 9 - sinus anteroinferior pericardii; 10 - pericardium serosum; 11 - pericardium fibrosum; 12 - задняя стенка перикарда; 13 - sinus obliquus pericardii; 14 - vv. pulmonales sinistrae; 15 - plica v. cavae sinistrae; 16 - bronchus principalis sinister; 17 - a. pulmonalis sinistra; 18 - a. pulmonalis sinistra (устье); 19 - a. pulmonalis dextra (устье); 20 -arcus aortae

Сердце, cor

В сердце различают основание и верхушку. Основание, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердиями, а спереди - аортой и лёгочным стволом. Закругленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберья на расстоянии 8-9 см влево от срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка.

Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца более острый; левый - более тупой, закругленный вследствие большей толщины стенки левого желудочка. Оба края сердца и часть его задненижней поверхности прилежат к средостенной плевре и лёгким.

Считают, что величина сердца соответствует величине кулака человека. Средние размеры сердца: длинник - 12-13 см, наибольший поперечник - 9-10,5 см, переднезадний размер - 6-7 см.

В сердце, как и в перикарде, различают пять поверхностей: гру- дино-рёберную (переднюю), facies sternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю), facies diaphragmatica (inferior), две лёгочные (боковые), facies pulmonaks (lateraks) dextra et sinistra, и заднюю, facies vertebralis ( posterior).

Передняя поверхность сердца, facies sternocostalis, образована вверху и справа передней стенкой правого предсердия и правым ушком. Слева и сверху располагается ушко левого предсердия. Оба ушка охватывают находящиеся между ними крупные сосуды: верхнюю полую вену, аорту и лёгочный ствол. Ниже большую часть передней стенки составляет передняя стенка правого желудочка; лишь небольшая ее часть слева представлена левым желудочком.

Границей между предсердиями и желудочками является венечная борозда, sulcus coronarius, а между желудочками - передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior.

Венечная борозда расположена на границе между правым предсердием и правым желудочком. В ней в подэпикардиальной клетчатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra.

Передняя межжелудочковая борозда проекционно соответствует переднему краю межжелудочковой перегородки и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший - правый, образованный передней стенкой правого желудочка, и значительно меньший - левый, образованный стенкой левого желудочка. В передней межжелудочковой борозде в подэпикардиальной клетчатке располагаются r. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae и большая вена сердца, v. cordis magna.

Большая часть передней поверхности сердца (правое предсердие, правый и левый желудочки) отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) рёберно-медиастинальными синусами плевры и передними краями лёгких.

Только в области нижнего межплеврального треугольника небольшая часть передней поверхности (правое сердечное ушко и правый желудочек) прилегает к грудине и хрящам III-V рёбер (здесь

при перкуссии определяется сердечная тупость). На этом участке можно вскрыть перикард, не повреждая плевры.

Нижняя поверхность сердца, facies diaphragmatica, лежит на среднем сегменте сухожильного центра диафрагмы. В образовании этой поверхности участвуют желудочки (в основном левый и небольшая часть правого) и нижняя часть задней стенки правого предсердия. Границей между предсердиями и желудочками является задняя часть венечной борозды; здесь она наиболее выражена. В венечной борозде расположены правая венечная артерия, a. coronaria dextra, огибающая ветвь левой венечной артерии, r. circumflexus a. coronariae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, проекционно соответствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media. Передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с другом и образуют на правом краю сердца, тотчас вправо от верхушки сердца, сердечную вырезку, incisura apicis cordis.

Левая боковая поверхность, facies pulmonalis sinistra, образована верхней третью тупого края левого желудочка и небольшим участком левого предсердия с ушком.

Правая боковая поверхность, facies pulmonalis dextra, образована правым предсердием и латеральной поверхностью правого ушка.

Задняя поверхность сердца, facies vertebralis, образована задней и верхней поверхностями левого и правого предсердий. Предсердия разделены межпредсердной бороздой, проходящей между полыми и правыми лёгочными венами.

К задней стенке левого предсердия прилежат левый главный бронх, пищевод, аорта и блуждающий нерв.

Часть задней стенки правого предсердия расположена кпереди и книзу от правого главного бронха.

Камеры сердца

Правое предсердие, atrium dextrum

В правое предсердие сзади вливаются вверху v. cava superior и внизу v. cava inferior, кпереди предсердие продолжается в полый отросток - правое ушко, auricula atrii dextra.

Перегородка между предсердиями, septum interatriale, располагается косо. От передней стенки она направляется назад и вправо, так

что правое предсердие расположено справа и спереди, а левое - слева и сзади. На межпредсердной перегородке имеется овальной формы углубление - fossa ovalis. Это углубление представляет собой остаток отверстия - foramen ovale [Botallo], посредством которого предсердия в периоде внутриутробного развития сообщаются между собой.

Незаращение овального отверстия (дефект межпредсердной перегородки) является одним из частых врожденных пороков сердца.

В нижнепереднем отделе предсердия находится широкое правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum, которое ведет в полость правого желудочка. Между отверстиями v. cavae inferior и ostium atrioventriculare dextrum в правое предсердие открывается отверстие венечного синуса, ostium sinus coronarii, собирающего кровь из вен сердца; здесь же находятся отверстия малых, или тебезиевых [Thebesian], вен сердца. Нижняя полая вена отделена от них невысокой заслонкой, valvula venae cavae inferioris [Eustachian].

Левое предсердие, atrium sinistrum

Левое предсердие прилежит сзади к нисходящей аорте и пищеводу. С каждой стороны в него впадают по две лёгочные вены. Левое ушко, auricula atrii sinistra, выпячивается кпереди, огибая левую сторону восходящей аорты и лёгочного ствола. В нижнепереднем отделе левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, ведет в полость левого желудочка.

Правый желудочек, ventriculus dexter

Правый желудочек имеет форму треугольной пирамиды, вершина которой направлена книзу. Основание вверху граничит с правым предсердием, за исключением левого верхнего угла, где из правого желудочка выходит лёгочный ствол, truncus pulmonalis. Ближайшая к лёгочному стволу часть правого желудочка называется conus arterwsus.

Ostium atrioventriculare dextrum, ведущее из полости правого предсердия в полость правого желудочка, снабжено трехстворчатым клапаном, valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis). Клапан не дает возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие. Из правого желудочка кровь поступает в лёгочный ствол через отверстие, оstium truncipulmonalis, снабженное клапаном, valva trunci pulmonalis, который препятствует возвращению крови из

лёгочного ствола обратно в правый желудочек во время диастолы. Клапан состоит из правой, левой и передней полулунных заслонок (valvulae semilunares).

Левый желудочек, ventriculus sinister

Левый желудочек имеет форму конуса, стенки которого по толщине в 2-3 раза превосходят стенки правого желудочка (10-15 мм против 5-8 мм). Из полости левого предсердия в левый желудочек ведет отверстие, оstium atrioventricular sinistrum. Оно перекрывается двустворчатым левым предсердно-желудочковым клапаном, valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis). Передняя и задняя створки клапана свободными краями обращены в полость желудочка. Отверстие аорты называется оstium aortae, а ближайший к нему отдел желудочка - conus arteriosus.

Клапан аорты, valva aortae, имеет такое же строение, как и клапан лёгочного ствола. Он состоит из правой, левой и задней полулунных заслонок. Пространства между полулунными заслонками и стенкой аорты носят название синусов Вальсальвы [Valsalva]. Во время систолы заслонки клапана прилегают к стенке сосуда и синусы исчезают. При диастоле желудочков обратный ток крови закрывает клапан и заполняет синусы.

Перегородка между желудочками, septum interventriculare, представлена главным образом мышечной тканью, pars muscularis, за исключением самого верхнего участка, где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом, pars membranacea.

Внутреннюю поверхность полостей сердца выстилает эндокард, endocardium. Все сердечные клапаны представляют собой складки (дупликатуры) эндокарда.

Внутриперикардиальные участки сосудов

Восходящая аорта лежит целиком в перикардиальной полости. Длина восходящей аорты - 5-6 см. Начало аорты называется луковицей аорты, bulbus aortae. Она прикрыта спереди и слева лёгочным стволом, спереди и справа - правым ушком. От луковицы аорты на уровне аортального клапана отходят ее первые ветви: венечные (коронарные) артерии. Позади восходящей аорты лежит правая лёгочная артерия, только частично прикрытая перикардом.

Артерии сердца. Венечные (коронарные) артерии, правая и левая, aa. mronariae dextra et sinistra, начинаются от bulbus aortae в области

синусов Вальсальвы ниже верхних краев полулунных клапанов. В связи с этим во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается; кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке аортального клапана от правого синуса Вальсальвы и ложится между аортой и ушком правого предсердия. Кнаружи от ушка она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, ramus interventricularis posterior, которая спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии (рис. 7.21, 7.22).

Ветви правой венечной артерии васкуляризируют правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы желудочков.

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее клапана, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между лёгочным стволом и левым ушком она дает две ветви: более тонкую - переднюю межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и более крупную - огибающую, mmus circumflexus.

Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Огибающая ветвь, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и соединяется с правой коронарной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца.

Ветви левой венечной артерии кровоснабжают левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка и передние 2/3 межжелудочковой перегородки.

Рис. 7.21. Венечные артерии спереди:

1 - truncus brachiocephalicus; 2 - a. subclavia sinistra; 3 - a. carotis communis sinistra; 4 - arcus aortae; 5 - atrium sinistrum; 6 - a. coronaria sinistra; 7 - ramus circumflexus; 8 - ramus interventricularis anterior; 9 - sulcus longitudinalis anterior; 10 - ventriculus sinister; 11 - ventriculus dexter; 12 - sulcus coronarius; 13 - conus arteriosus; 14 - a. coronaria dextra; 15 - atrium dextrum; 16 - aorta ascendens; 17 - v. cava superior

Возможны различные варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную, с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенечную.

Как и многие другие артерии, венечные артерии часто поражаются в результате развития атеросклероза. Уменьшение просвета венечных артерий и их ветвей ведет к ишемии миокарда - ишемической болезни сердца (ИБС), которая проявляется возникновением сильных болей в области сердца (чаще всего за грудиной), особенно при физической нагрузке. Прогрессирование атеросклероза и сужения венечных артерий приводит к инфаркту миокарда - обескровливанию и последующему некрозу

Рис. 7.22. Венечные артерии сзади:

1 - v. cava superior; 2 - vv. pulmonales dextrae; 3 - atrium dextrum; 4 - v. cava inferior; 5 - a. coronaria dextra; 6 - ramus interventricularis posterior; 7 - ventriculus dexter; 8 - sulcus longitudinalis posterior; 9 - ramus interventricularis anterior a. coronariae sinistrae; 10 - ventriculus sinister; 11 - ramus circumflexus a. coronariae sinistrae; 12 - место впадения sinus coronarius; 13 - lig. v. cavae sinistrae; 14 - vv. pulmonales sinistrae; 15 - atrium sinistrum; 16 - ramus sinister a. pulmonalis; 17 - arcus aortae; 18 - ramus dexter a. pulmonalis

мышечных волокон. Эти волокна обычно замещаются рубцовой тканью, которая часто не может выдерживать давления крови, в результате чего возникают аневризмы миокарда. Нередко аневризмы разрываются («разрыв сердца») с выходом крови под большим давлением в полость перикарда. Кровь сдавливает сердце снаружи (тампонада сердца), что почти всегда ведет к фатальному прекращению его работы.

Стремительное развитие сердечно-сосудистой хирургии привело к разработке и широкому применению реваскуляризирующих операций - аортокоронарного шунтирования и маммарно-коронарного шунтирования (см. рис. 7.35, 7.36), а также стентирования - введения в просвет артерии

расширяющей ее сетчатой трубочки. В случаях, когда сужение венечных артерий происходит не равномерно, а на отдельных участках (стенозы), такие операции дают превосходные результаты.

Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца. Они начинаются в виде сетей, располагающихся в различных слоях его стенки. Венозное русло значительно преобладает над артериальным.

Венозный отток идет по трем путям: в венечный синус, sinus coronarius; в передние вены сердца; в малые вены Тебезия [Thebesian], впадающие непосредственно в правый отдел сердца.

Sinus coronarius лежит сзади, в венечной борозде, и открывается в правое предсердие несколько ниже ствола нижней полой вены (см. рис. 7.23).

В венечный синус приносят кровь большая вена сердца, v. cordis magna, которая собирает кровь от передней поверхности обоих желудочков. Сначала она располагается в передней межжелудочковой борозде, рядом с ramus interventricularis anterior левой венечной артерии, затем уходит под левое ушко и переходит на заднюю поверхность, где впадает (продолжается) в венечный синус. Средняя вена сердца, v. cordis media, из задней межжелудочковой борозды переходит в венечную борозду и впадает в венечный синус справа. Кроме этих крупных вен, в венечный синус впадают малая вена сердца, v. cordis parva, задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, и косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistra [Marshall].

Передние вены сердца, vv. cordis anteriores, несут кровь от верхнего отдела передней стенки правого желудочка и впадают в правое предсердие (см. рис. 7.24).

Малые вены, vv. cordis minimae, собирают кровь в глубине стенок сердца и через множество отверстий впадают непосредственно в правое предсердие.

Лёгочный ствол, truncus pulmonalis, являясь продолжением артериального конуса правого желудочка, идет вверх назад и несколько влево, перекрещивая спереди восходящую аорту, а затем ложась слева от нее. Длина ствола варьирует от 2,5 до 5,1 см, диаметр - от 2 до 3,8 см. Лёгочный ствол покрыт перикардом со всех сторон, за исключением места, где он прилежит к восходящей аорте. Под дугой аорты лёгочный ствол делится на правую и левую лёгочные артерии на уровне II левого рёберного хряща. К стенке лёгочного ствола на месте его деления и начала левой лёгочной артерии прикрепляется

Рис. 7.23. Вены сердца сзади:

1 - a. pulmonalis dextra; 2 - arcus aortae; 3 - a. pulmonalis sinistra; 4 - atrium sinistrum; 5 - vv. pulmonales sinistrae; 6 - v. obliqua atrii sinistri; 7 - v. cordis magna; 8 - v. posterior ventriculi sinistri; 9 - sinus coronarius; 10 - r. circumflexus a. coronariae sinistrae; 11 - ventriculus sinister; 12 - sulcus interventricularis posterior; 13 - r. interventricularis posterior a. coronariae dextrae; 14 - v. cordis media; 15 - ventriculus dexter; 16 - v. cordis anterior; 17 - v. cordis parva; 18 - a. coronaria dextra; 19 - v. cava inferior; 20 - atrium dextrum; 21 - vv. pulmonales dextrae; 22 - v. cava superior

артериальная связка, lig. arteriosum (заращенный боталлов проток), идущая от аорты.

A. pulmonalis dextra направляется латерально к воротам правого лёгкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены и ниже конечного отдела непарной вены. Вступив в ворота лёг- кого, лёгочная артерия делится сначала на долевые ветви (ветви 2-го порядка), а затем на сегментарные (ветви 3-го порядка).

A. pulmonalis sinistra имеет более короткий ствол, чем правая артерия, и равный ей диаметр. От места возникновения артерия идет

Рис. 7.24. Вены сердца спереди:

1 - truncus brachiocephalicus; 2 - v. cava superior; 3 - aorta ascendens; 4 - atrium dextrum; 5 - v. cordis anterior; 6 - a. coronaria dextra; 7 - v. cordis anterior; 8 - ventriculus dexter; 9 - ventriculus sinister; 10 - sulcus interventricularis anterior; 11 - r. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae; 12 - v. cordis magna; 13 - atrium sinistrum; 14 - truncus pulmonalis; 15 - a. pulmonalis sinistra; 16 - arcus aortae; 17 - a. carotis communis sinistra; 18 - a. subclavia sinistra

назад, вверх и влево кпереди от левого главного бронха. Спереди начальный отдел артерии покрыт перикардом. В лёгочных воротах она делится так же, как и правая.

Внезапное прекращение кровотока по лёгочной артерии в результате ее окклюзии эмболом очень часто заканчивается смертью. В клинике такое состояние называется тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), однако эмболом может быть не только тромб, но и капли жира или пузырьки воздуха. Последние, однако, чаще всего перекрывают кровоток по долевым или сегментарным ветвям лёгочной артерии. Источником эмболов чаще

всего являются глубокие вены нижних конечностей или вены таза при их тромбозе или правое предсердие, где также может сформироваться тромб. Капли жира могут попасть в кровоток при переломе массивных костей нижних конечностей (бедренной или большеберцовой).

Четыре лёгочные вены, vv. pulmonales dextra et sinistra, по две из каждого лёгкого, подходят к сердцу от корней лёгких в поперечном направлении. Их конечные отделы входят в полость перикарда, где впадают в левое предсердие.

V. cava superior входит в полость перикарда сверху. В верхнем отделе перикарда она лежит справа, рядом с восходящей аортой. Через щель между ними можно войти в поперечную пазуху перикарда. Рядом с правым ушком верхняя полая вена впадает в правое предсердие.

V. cava inferior впадает в правое предсердие снизу, со стороны диафрагмальной поверхности сердца. Ее внутриперикардиальный участок значительно короче, чем у верхней полой вены.

Проводящая система сердца

Проводящая система сердца играет важную координирующую роль в деятельности мускулатуры камер сердца. Она соединяет мускулатуру предсердий и желудочков с помощью атипичных мышечных волокон, бедных миофибриллами и богатых саркоплазмой (волокна Пуркинье). Эти волокна проводят раздражения от нервов сердца к мускулатуре предсердий и желудочков и таким образом синхронизируют их работу. В проводящей системе различают узлы и пучки (рис. 7.25).

Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) пучок, или пучок Гиса [His], fasciculus atrioventricularis, начинается утолщением, nodus atrioventricularis (узел Ашоффа-Тавары [Aschoff-Tawara]), расположенным в стенке правого предсердия, близ трехстворчатого клапана. В перегородке желудочков пучок Гиса делится на две ножки - crus dextrum и sinistrum, которые идут в стенки соименных желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. По предсердно-желудочковому (атриовентрикулярному) пучку передается волна раздражения с предсердий на желудочки, благодаря чему устанавливается регуляция ритма систолы предсердий и желудочков.

Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, Гиса-Фляка-Коха [Koch], расположен в участке стенки правого предсердия, между верхней полой веной и правым ушком, называемом треугольником Коха. Узел определяет ритмичность сокращений предсердий, передавая раздражение через пучки, отходящие от него к миокарду предсердий.

Рис. 7.25. Проводящая система сердца:

I - левое предсердие; II - правое предсердие; III - правый желудочек; IV - левый желудочек; 1 - v. cava superior; 2 - синусный узел; 3 - sinus coronarius; 4 - пучок Гиса; 5 - v. cava inferior; 6, 10 - атриовентрикулярные клапаны; 7 - сеть волокон Пуркинье; 8 - septum interventriculare; 9 - ножки пучка Гиса;

II - атриовентрикулярный узел

Таким образом, предсердия связаны между собой синусно-предсердным пучком, а предсердия и желудочки - предсердно-желудочковым. Обычно импульсы из правого предсердия передаются с синусного узла на предсердно-желудочковый, а с него по пучку Гиса - на оба желудочка.

Скелетотопия сердца, его отделов и крупных сосудов

Правая граница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0-1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1-2 см от правого края грудины.

На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю границу, которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межреберье, не доходя до средней ключичной линии на 1-2 см. Здесь проецируется верхушка сердца.

Левую границу сердца составляют дуга аорты, лёгочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2-2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго межреберья, она соответствует проекции лёгочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева.

Скелетотопия отверстий сердца. Выходные отверстия желудочков (в аорту и лёгочный ствол) лежат на уровне III левого рёберного хряща, лёгочный ствол (ostium trunci pulmonalis) - у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) - позади грудины несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберью - левое у левого края грудины, правое - позади правой половины грудины (рис. 7.26).

При аускультации сердца левый предсердно-желудочковый клапан (митральный) выслушивается у верхушки сердца, правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан - на грудине справа против V рёберного хряща. Тон клапана аорты выслушивается у правого края грудины во втором межреберье, тон клапана лёгочного ствола - во втором межреберье у левого края грудины.

Иннервация сердца осуществляется сердечными нервами, идущими в составе n. vagus и tr. sympathicus. Симпатические нервы отходят от трех верхних шейных и пяти верхних грудных симпатических узлов: n. cardiacus cervicalis superior - от ganglion cervicale superius, n. cardiacus cervicalis medius - от ganglion cervicale medium, n. cardiacus cervicalis inferior - от ganglion cervicothoracicum (ganglion stellatum) и nn. cardiaci thoracici - от грудных узлов симпатического ствола. Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от его шейного отдела (rami cardiaci superiores), грудного отдела (rami cardiaci medii) и из n. laryngeus recurrens vagi (rami cardiaci inferiores). Весь комплекс

Рис. 7.26. Проекции клапанов сердца и места их аускультации (схема):

1 - клапан лёгочного ствола; 2 - клапан аорты; 3 - клапан левый предсердно-

желудочковый (митральный); 4 - клапан правый предсердно-желудочковый

(трехстворчатый).

Места выслушивания отмечены соответствующими по цвету клапанам крестиками

нервных ветвей образует обширные аортальное и сердечное сплетения. От них отходят ветви, формирующие правое и левое коронарные сплетения (см. рис. 7.27).

Регионарными лимфатическими узлами сердца являются трахеобронхиальные и околотрахеальные узлы. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, лёгких и пищевода.

Заднее средостение, mediastinum posterius

Заднее средостение ограничено сзади телами грудных позвонков и начальными отделами межреберий с покрывающей их предпозвоночной фасцией, по бокам - медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой. Передней стенкой заднего средостения является вверху бронхоперикардиальная мембрана, а ниже - задняя поверхность перикарда.

В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межрёберные артерии, немного кпереди от них - межрёберные вены,

Рис. 7.27. Иннервация сердца:

1, 20 - ganglion cervicale superius; 2 - n. vagus; 3, 19 - n. cardiacus cervicalis superior; 4 - объединение симпатических и парасимпатических волокон; 5 - ganglion cervicale medium; 6 - r. cardiacus cervicalis inferior n. vagi; 7 - ganglion vertebrale; 8 - ganglion cervicothoracicum (stellatum); 9 - ansa subclavia; 10 - n. laryngeus recurrens dexter; 11 - n. cardiacus cervicalis inferior; 12 - nn. cardiaci thoracici; 13 - plexus cardiacus; 14 - n. phrenicus dexter; 15 - n. laryngeus recurrens sinister; 16 - r. cardiacus thoracicus n. vagi; 17 - n. phrenicus dexter; 18 - r. cardiacus cervicalis superior n. vagi

справа впадающие в v. azygos, а слева - в v. hemiazygos. Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические стволы с отходящими от них nn. splanchnici (major и minor). Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой (рис. 7.28).

Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пищевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены клетчаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке.

Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод - с правой средостенной плеврой.

Рис. 7.28. Заднее средостение на горизонтальном срезе на уровне VII грудного позвонка (схема):

1 - Th VII; 2 - costa; 3 - fascia endothoracica; 4 - pleura parietalis; 5 - pleura visceralis; 6 - truncus sympathicus; 7 - n. splanchnicus major; 8 - v. hemiazygos; 9 - клетчатка заднего средостения; 10 - ductus thoracicus; 11 - aorta; 12 - oesophagus; 13 - задняя стенка левого предсердия; 14 - sinus obliquus pericardii; 15 - передний ствол блуждающего нерва; 16 - задняя стенка перикарда; 17 - сагиттальный отрог внутригрудной фасции; 18 - задний ствол блуждающего нерва; 19 - v. azygos; 20 - полость плевры; 21 - паренхима лёгкого

Топография органов заднего средостения

Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. Грудной отдел аорты переходит в брюшной на уровне XII грудного позвонка через hiatus aorticus диафрагмы вместе с грудным протоком.

Грудная аорта располагается в заднем средостении, на уровне IV-XII грудных позвонков. От нее отходят задние межрёберные артерии. Сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии (рис. 7.29).

Спереди от грудной аорты располагаются корень левого лёгкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне IV-VI грудных позвонков справа от аорты находится пищевод. Ниже пищевод, постепенно пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от нее.

Сзади и несколько слева от аорты проходят v. hemiazygos и левые межрёберные вены.

Сзади и справа проходит v. azygos, позади располагается грудной проток.

Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта средостенной плеврой.

Фасциальная оболочка аорты связана со средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным перикардом. В клетчатке вокруг аорты расположены парааортальные лимфатические узлы и парааортальные нервные сплетения.

Грудной отдел пищевода

В заднем средостении, как и в верхнем, пищевод почти на всем протяжении располагается кпереди от тел грудных позвонков, прикрытых внутригрудной (предпозвоночной) фасцией. Лишь на уровне VIII-IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночного столба кпереди (на уровне диафрагмы - на 1,5-4,0 см; это второй сагиттальный изгиб), располагаясь впереди грудной аорты. От грудных позвонков пищевод отделен также клетчаткой, в которой проходят ductus thoracicus и v. azygos.

Спереди от пищевода ниже дуги аорты располагаются бифуркация трахеи и задняя поверхность левого главного бронха, к которым он фиксирован соединительнотканными тяжами - пищеводно-трахеальными связками. Здесь на пищеводе возникает второе (бронхоаорталь-

Рис. 7.29. Заднее средостение слева:

1 - a. subclavia sinistra; 2 - v. subclavia sinistra; 3, 10 - n. vagus; 4 - n. laryngeus recurrens; 5 - bronchus sinister; 6 - vv. pulmonales; 7 - a. pericardiacophrenica; 8 - pleura mediastinalis; 9 - n. phrenicus; 11 - v. hemiazygos; 12 - n. splanchnicus major; 13 - pleura costalis; 14 - a. et v. intercostales; 15 - truncus sympathicus; 16 - aorta; 17 - a. pulmonalis; 18 - oesophagus; 19 - ductus thoracicus

ное) сужение (рис. 7.30). Первое, как уже было отмечено, находится в месте перехода глотки в пищевод, а третье сужение возникает при переходе пищевода через диафрагму в брюшную полость.

На уровне корней лёгких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых левый идет по передней поверхности органа, правый - по задней (рис. 7.31).

Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода располагается перикард, отделяющий пищевод от левого предсердия (см. рис. 7.32).

Из-за тесного прилегания пищевода к перикарду возможно сужение пищевода и появление дисфагии (нарушения глотания) при скоплении в перикарде жидкости или увеличении левого предсердия в результате стеноза митрального клапана. Возможно также прорастание опухоли пищевода в перикард. При бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и сердца.

Слева на уровне IV позвонка, пищевод прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты. Ниже пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте - сначала к ее правой поверхности, а с уровня V-VIII грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на ее переднюю поверхность. На уровне IX грудного позвонка пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы на 1,0-1,5 см слева от срединной линии.

Средостенная плевра слева прилежит к околопищеводной фасции на небольшом участке между нисходящей аортой и лёгочной связкой, образуя углубление между пищеводом и аортой.

Справа, ниже корня лёгкого, средостенная плевра покрывает боковую стенку пищевода и даже часть его задней стенки, образуя углубление между пищеводом и позвоночником.

Рис. 7.30. Сужения пищевода (схема):

1 - переход глотки в пищевод;

2 - бронхоаортальное сужение;

3 - диафрагмальное сужение

Рис. 7.31. Пищевод в заднем средостении спереди:

1 - a. carotis communis dextra; 2 - truncus brachiocephalicus; 3 - n. vagus dexter; 4 - v. azygos; 5 - пищеводные ветви блуждающего нерва; 6 - ductus thoracicus; 7, 10 - truncus sympathicus; 8 - v. azygos; 9 - v. hemiazygos; 11 - oesophagus; 12 - aorta; 13 - vv. pulmonales sinistrae; 14 - bronchus dexter; 15 - a. pulmonalis sinistra; 16, 20 - n. laryngeus recurrens sinister; 17 - n. vagus sinister; 18 - a. subclavia sinistra; 19 - a. carotis communis sinistra

Ниже ворот лёгких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу. Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода посредством фасциальных листков и тяжей, что затрудняет выделение пищевода при операциях на нем и создает опасность ранения плевры.

Наддиафрагмальный отдел пищевода фиксирован к задненижним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия

Рис. 7.32. Заднее средостение справа:

1 - truncus sympathicus; 2 - a. et v. intercostales; 3 - bronchus dexter; 4 - pleura (pars costalis); 5 - oesophagus; 6 - n. splanchnicus major; 7 - v. azygos; 8 - n. phrenicus; 9 - vv. pulmonales; 10 - cor; 11 - a. pericardiacophrenica; 12 - a. pulmonalis; 13 - v. cava superior; 14 - n. vagus; 15 - trachea; 16 - v. subclavia; 17 - a. subclavia dextra

диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплевральной связки.

Кровоснабжение пищеводаосуществляют пищеводные ветви, отхо - дящие от грудной части аорты. Венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены. От наддиафрагмальной части пищевода кровь оттекает в систему воротной вены через левую желудочную вену. Здесь, таким образом, формируются портокавальные анастомозы. Они могут давать очень тяжелые кровотечения при варикозном расширении вен пищевода, возникающем при портальной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене).

Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинно-мозговыми нервами.

Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Непарная и полунепарная вены, v. azygos et hemiazygos

Непарная и полунепарная вены являются главными венозными стволами заднего средостения. Они проникают в него из забрюшинного пространства через щели в диафрагме. В них впадают меж- рёберные и пищеводные вены.

Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних межрёберных артерий, справа от грудного протока и позади пищевода. На уровне IV грудного позвонка непарная вена перекидывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену.

Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между грудной аортой и левым симпатическим стволом, и на уровне VII-VIII грудных позвонков впадает в непарную вену.

Слева вверху имеется непостоянная добавочная полунепарная вена, v. hemiazygos accessoria, которая впадает в непарную вену на уровне VII-VIII грудных позвонков. Непарная и полунепарная вены минуют нижнюю полую вену, относя кровь в верхнюю полую вену, а в забрюшинном пространстве анастомозируют с венами системы нижней полой вены. В результате образуются каво-кавальные анастомозы - коллатеральные пути венозного кровотока. О портокавальных анастомозах в нижней трети пищевода уже говорилось.

Грудной проток, ductus thoracicus

Грудной проток проходит в заднее средостение из забрюшинного пространства через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты. Он представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30-35 см и диаметром 2-4 мм, проходящую в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке. В основной проток впадают

добавочные лимфатические протоки, по которым осуществляется коллатеральный отток лимфы. По ходу грудного протока, особенно в нижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения и из межреберий.

В заднем средостении грудной проток расположен справа от аорты, постепенно приближаясь к ее левой поверхности. Справа от него лежит непарная вена, впереди - пищевод. Кзади от протока проходят правые задние межрёберные артерии и венозные анастомозы между непарной и полунепарной венами. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой плевры.

При травме груди или во время диагностических или лечебных манипуляций в заднем средостении тонкостенный грудной проток может быть поврежден, в результате чего возникает лимфоистечение, иногда очень значительное. Накопление лимфы в плевральной полости называется хилотораксом (chyk - лимфа). Лимфу можно удалять с помощью пункции плевральной полости, в тяжелых случаях приходится перевязывать грудной проток эндоскопически или после торакотомии. Отток лимфы в венозную систему в этом случае будет происходить по коллатеральным лимфатическим сосудам.

Нервы

Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография правого и левого блуждающих нервов различна. В заднем средостении правый блуждающий нерв появляется у задней поверхности корня правого лёгкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота.

Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гортанного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой лёгочной артерией на заднюю поверхность корня лёгкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость живота. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинно-мозговыми нервами.

Симпатические стволы, trunci sympathici. Грудной отдел симпатического ствола образуют 11-12 (часто - 9-10) грудных узлов, ganglia thoracica, с межганглионарными ветвями. Они расположены

в листках предпозвоночной фасции на поверхности головок рёбер. Симпатический ствол проходит кпереди от межрёберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит через щель между наружной и средней ножкой диафрагмы. Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают соединительные ветви к межрёберным нервам, образуют большой и малый внутренностные нервы, n. splanchnicus major (от V-IX грудных узлов) и n. splanchnicus minor (от X-XI грудных узлов).

Внутренностные нервы располагаются на боковой поверхности тел грудных позвонков, проходят через щель между внутренней и средней ножками диафрагмы в сопровождении v. azygos (справа) и v. hemiazygos (слева) и входят в состав чревного (солнечного) сплетения.

Нервные сплетения - рефлексогенные зоны грудной полости. Как уже упоминалось выше, ветви от симпатических стволов, блуждающих нервов, диафрагмальных нервов образуют в грудной полости несколько сплетений: грудное аортальное, сердечное, лёгочное и пищеводное. Каждое из них образует выраженную рефлексогенную зону, раздражение которой ведет к нарушению функции тех или иных органов грудной полости. Нужно также иметь в виду, что все эти сплетения связаны между собой многочисленными соединительными ветвями, так что раздражение, например, пищеводного сплетения влияет и на функцию сердца и лёгких. В связи с этим ранения грудной клетки часто сопровождаются выраженным шоком.

Фасциально-клетчаточные пространства заднего средостения

Клетчатка заднего средостения называется околопищеводной. Большая ее часть, задняя, расположена между висцеральной фасцией задней стенки пищевода и фасциальным футляром аорты спереди и предпозвоночной фасцией сзади. Она является непосредственным продолжением позадипищеводного пространства верхнего средостения. Передняя околопищеводная клетчатка расположена между задней стенкой перикарда и передней стенкой пищевода. Она связана с задней через клетчатку, прилежащую к правой стенке пищевода и отделяющую его от медиастинальной плевры. Воспаление клетчатки заднего средостения, задний медиастинит, развивается

как позади пищевода, так и спереди от него. Чаще всего инфицирование медиастинальной клетчатки происходит путем распространения инфекционно-воспалительного процесса из вышележащих отделов по ходу предпозвоночной фасции.

Подвижность плевральных листков и диафрагмы, постоянные пространственные и объемные изменения органов и сосудов средостения способствуют распространению гнойной инфекции по всем отделам средостения.

- ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ, МОЛОЧНОЙ - ЖЕЛЕЗЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Первичная обработка проникающей раны грудной стенки

Проникающими ранами грудной стенки называются раны с повреждением париетальной плевры. Эти ранения сопровождаются пневмотораксом (проникновением в полость плевры атмосферного воздуха, сдавливающего лёгкое).

За счёт избыточного давления воздуха в плевральной полости лёг- кое спадается, а органы средостения смещаются в противоположную сторону. В результате происходит сдавление крупных сосудов, прежде всего верхней полой вены, что является основной причиной тяжелых кардиореспираторных расстройств, возникающих в этот момент.

Пневмоторакс может быть открытым - с прямым сообщением полости плевры с внешней средой; закрытым - с попаданием воздуха в полость плевры в момент самого ранения, которое далее оказалось закрытым; клапанным - при поступлении воздуха в полость плевры через раневой канал или поврежденное лёгкое без выхода обратно. Почти всегда пневмоторакс сопровождается гемотораксом - излитием крови в плевральную полость.

Кроме обычных целей первичной хирургической обработки, при проникающих ранениях грудной клетки нужно обеспечить герметизацию раны. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов.

Края раны иссекают. При необходимости ревизии органов грудной полости рану рассекают по межреберью до необходимых размеров. Из плевральной полости удаляют инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. Определяют источники кровотечения и выхождения

воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз, накладывая швы на поврежденный участок лёгкого. Для удаления накапливающегося экссудата в плевральную полость через восьмое-девятое межреберье помещают дренажную трубку (ее нижний конец помещают в сосуд с жидкостью, чтобы воздух не попадал в плевральную полость).

После этого производят ушивание раны грудной стенки наглухо, строго соблюдая послойность. Первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межрёберные мышцы. Перед завязыванием последнего узла через эндотрахеальную трубку раздувают лёгкое, чтобы вытеснить воздух из полости плевры. Разошедшиеся рёбра сближают специальными швами, после чего сшивают поверхностные мышцы и собственную фасцию, а затем кожу с подкожной клетчаткой.

Резекция ребра чаще всего производится для дренирования плевральной полости при ее эмпиеме. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностных мышц длиной 8-10 см проводят над VIII-IX ребром. При поднадкостничной резекции делают продольный разрез надкостницы по средине ребра длиной 4-5 см. Соответственно границам резекции делают два поперечных разреза. Все три разреза напоминают растянутую букву Н. Распатором Фарабёфа отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра. От задней поверхности ребра надкостницу отделяют распатором Дуайена. Ребро перекусывают по краям освобожденного от надкостницы участка рёберными кусачками (ножницами). После этого задний листок надкостницы и париетальную плевру рассекают и производят эвакуацию гноя. В этом месте оставляют дренажную трубку.

Операции при гнойных маститах

Мастит - гнойное заболевание молочной железы. По локализации маститы делят на подкожные, интрамаммарные и ретромаммарные (см. рис. 7.33). Наиболее часто встречается интрамаммарная форма мастита. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общее обезболивание.

Подкожные гнойники вскрывают линейными разрезами, не заходящими на область околососкового кружка. Для вскрытия интрамаммарного гнойника применяют радиальный разрез над местом уплотнения и гиперемии кожи. Такие разрезы пре-

Рис. 7.33. Локализация гнойников в молочной железе:

1 - субареолярный абсцесс;

2 - интрамаммарный абсцесс;

3 - ретромаммарный абсцесс;

4 - галактофорит; 5 - поверхностная фасция (капсула железы)

дотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы молочной железы вскрывают гнойник. Удалив гной, края раны разводят острозубыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Если при этом выявляются некротизированные ткани, то их иссекают. Полость гнойника промывают антисептическим раствором. Операцию заканчивают ушиванием раны и обязательным дренированием. Интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы, можно вскрыть и из дугообразного разреза Барденгейера, проводимого по нижней переходной складке молочной железы. После разреза кожи и подкожной клетчатки железу приподнимают и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Гнойник вскрывают со стороны задней поверхности капсулы молочной железы радиальным разрезом. Такой доступ дает возможность так же хорошо дренировать гнойник, как и при доступе спереди, и в то же время несравнимо лучше с косметической точки зрения (рис. 7.34).

После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза можно сблизить швами.

Таким же способом пользуются для вскрытия ретромаммарных абсцессов, расположенных между железой и фасцией большой грудной мышцы.

Рис. 7.34. Разрезы, применяемые при гнойном мастите: 1 - радиальные разрезы; 2 - разрез по Барденгейеру; 3 - параареолярный разрез

Хирургический метод лечения рака молочной железы

До последнего времени наиболее часто при раке молочной железы производили радикальную мастэктомию по Холстеду - удаление пораженной молочной железы вместе с кожей, подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами.

В настоящее время чаще применяют модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти-Дайсону. При этой операции, в отличие от предыдущей, сохраняют большую грудную мышцу или обе грудные мышцы. В этом случае операция менее травматична, послеоперационная рана лучше заживает, функция верхней конечности не страдает.

Обе операции дают хорошую 5- и 10-летнюю выживаемость, но являются калечащими (по Пэйти-Дайсону - в меньшей степени). Удаление молочной железы, особенно у молодых женщин, становится тяжёлой психологической травмой. В связи с этим разработаны органосохраняющие операции, в частности радикальная резекция молочной железы. При этой операции удаляют только часть молочной железы вместе с опухолью. Кожа с соском и примерно 2/3 массы железы при этом сохраняются, благодаря чему достигается хороший косметический результат. Если не удается сохранить достаточное количество массы железы, все чаще используют методы одномоментной или отсроченной реконструкции молочной железы аутотканями или эндопротезом.

Пункция подключичной вены

Довольно часто для капельного введения лекарственных препаратов используют пункцию подключичной вены. Выбор этой вены связан с ее хорошей фиксацией фасциальными листками к ключице. Пункцию осуществляют из подключичной и надключичной зоны.

Точка вкола иглы в подключичной зоне находится на 1,5-2 см книзу от границы между внутренней и средней третью ключицы. Направление иглы - к верхнему краю грудино-ключичного сустава. Угол наклона иглы к поверхности тела составляет 30°.

В надключичной зоне точка вкола иглы находится на 0,5 - 1 см выше верхнего края ключицы. Направление иглы - по биссектрисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Угол наклона к поверхности тела равен 10-20°, к ключице - 40-45°.

Пункцию производят иглой, насаженной на шприц с раствором новокаина. Глубина введения иглы 3-5 см.

Следует иметь в виду, что при пункции подключичной вены возможны такие тяжелые осложнения, как пневмоторакс при проколе купола плевры и повреждение подключичной артерии.

Пункция полости плевры

Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экссудата, либо воздуха при пневмотораксе. В первом случае местом для пункции являются седьмое или восьмое межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями. Выше этого уровня пункция нецелесообразна, так как в этом случае игла может оказаться выше уровня жидкости, при пункции ниже существует опасность повреждения органов полости живота (печени). Кзади от лопаточной линии и кпереди от средней подмышечной линии меж- рёберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под края ребра и может быть поврежден. Воздух удаляют, проводя пункцию во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра.

Чаще всего пункцию проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед.

После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки. Длинной иглой (длина 8-12 см, диаметр не менее 1 мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости. После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его

экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух.

Пункция перикарда

Операцию производят с целью удаления экссудата из полости перикарда.

Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея) соответствует вершине угла между левой рёберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева.

После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2-3 см. Направление иглы - снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца. При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда, после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.

Операции на органах грудной полости очень сложны, требуют высочайшей квалификации хирурга. Они выполняются в специализированных клиниках или отделениях. В настоящее время грудная хирургия достигла очень высокого уровня. На сердце и крупных сосудах выполняются операции, корректирующие тяжелейшие врожденные и приобретенные пороки, широко распространенной стала операция аортокоронарного или маммарно-коронарного шунтирования при ишемической болезни сердца (см. рис. 7.35, 7.36), а венцом сердечно-сосудистой хирургии является пересадка сердца.

Оперативные доступы для операций на органах грудной полости называются торакотомиями. В зависимости от того, на каком органе проводится операция, выбирают доступы через межреберья - боковые, переднебоковые или заднебоковые или доступ с

Рис. 7.35. Аортокоронарное шунтирование

Рис. 7.36. Маммарно-коронарное шунтирование (по Бураковскому В.И., Бокерии Л.А.)

рассечением грудины, который называется стернотомия. В настоящее время в грудной хирургии все шире используется видеоторакоскопическая техника, с помощью которой выполняется все больше оперативных вмешательств без широкого вскрытия полости груди.