Тема 20. Структура и задачи патологоанатомической службы. Диагноз: требования к формулировке. Методы биопсийного и цитологического исследований

Оснащение занятия

1. Примеры ответов на диагностические и операционные биопсии.

2. Примеры клинических и патологоанатомических диагнозов

Тема предусматривает ознакомление с работой патогистологической лаборатории патологоанатомического отделения (бюро, отдела) и клинико-анатомический разбор диагностических и операционных биопсий (биопсийная конференция)

Краткое содержание темы

Для современного этапа развития здравоохранения характерны:

- возрастающий объем прижизненных патологоанатомических исследований (биопсий),

- повышение роли в лечебно-диагностическом процессе прижизненных и посмертных (аутопсия) патологоанатомических исследований.

И прижизненный, и посмертный патологоанатомический диагноз является наиболее точным из всех видов диагноза в медицине («золотой стандарт» диагностики).

Доминирующая прижизненная микроскопическая диагностика во многих областях клинической медицины, в т.ч. стоматологии, требует со стороны патологоанатомической службы (ПАС) применения высокотехнологичных методик исследования (иммуноморфологические, молекулярно-биологические, цитогенетические, гистоавторадиографические и др. методики) и большого объёма врачебных знаний, как в области морфологии болезней, так и в области целого ряда смежных и клинических дисциплин.

Структура ПАС: республиканские, краевые, областные, городские и районные патологоанатомические бюро; патологоанатомические отделения (отделения клинической патологии), патологоанатомические (патоморфологические) отделы, лаборатории стационаров, клинико-диагностических центров, клиник медицинских вузов, научно-исследовательских институтов и других медицинских организаций.

Задачи (функции) ПАС:

Диагностические и исследовательские:

- прижизненная морфологическая диагностика и научное исследование заболеваний и патологических процессов

- установление причин и механизмов смерти больного,

путем патологоанатомического вскрытия - научный анализ результатов посмертной диагностики

заболеваний и патологических процессов - оценка качества клинической диагностики и лечения

на основе клинико-морфологических сопоставлений.

Информационно-статистические:

- анализ структуры смертности и качества прижизненной диагностики,

- обеспечение достоверной информацией органов управления здравоохранением о структуре смертности населения и качестве оказания медицинской помощи.

Учебно-педагогические и научно-исследовательские: - представление материалов патологоанатомических исследований для обучения студентов, врачей и среднего медицинского персонала; - последипломное непрерывное образование и развития клинического мышления врачей различных специальностей на основе клинико-анатомических сопоставлений (в т.ч. на биопсийных, клинико-анатомических

конференциях, комиссиях по изучению летальных исходов и др.);

- научная разработка материалов патологоанатомических исследований.

Лицензионные и сертификационные:

- разработка и коррекция медицинских стандартов патологоанатомических исследований, других медицинских стандартов;

- участие в работе сертификационных и лицензионных комиссий.

Благодаря сочетанию традиционных и современных высокотехнологичных (иммуногистохимических, проточно-цитометрических, молекулярно-биологических, электронно-микроскопических и др.) методов морфологических исследований, познаются структурные основы патологического процесса на всех его уровнях (организменном, системном, органном, тканевом, клеточном, ультраструктурном, молекулярном) и на различных стадиях болезни.

Диагноз - (клинический, патологоанатомический, судебномедицинский) является обязательной составной частью медицинской документации - карт амбулаторного и стационарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия, акта судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупа.

Диагноз - это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.

Принципы формулировки и кодирования (шифровки) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (в настоящее время, 10-го пересмотра - МКБ-10) клинического и патологоанатомического диагнозов являются едиными.

Диагноз должен быть:

- Фактически и логически обоснованным; - Структурно оформленным в виде унифицированных рубрик;

- Нозологическим, соответствовать требованиям международных классификаций (в настоящее время - МКБ-10) и номенклатуры болезней (с учетом особенностей отечественных классификаций);

- Развернутым, патогенетическим, содержать дополнительную интранозологическую характеристику патологических процессов.

- Своевременным. Согласно нормативным требованиям, клинический диагноз должен быть выставлен не позднее, чем через трое суток от момента поступления больного в стационар. Однако для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам. Клинический (заключительный) диагноз также должен быть сформулирован в случае смерти больного в стационаре в любые сроки после госпитализации независимо от характера заболевания.

Соблюдение этих правил должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех медицинских организациях.

Клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть структурированы и рубрифицированы, то есть всегда записаны в виде следующих трех рубрик:

1) «Основное заболевание», или «Комбинированное основное заболевание». При монокаузальном диагнозе основное заболевание представлено одной нозологической единицей (заболеванием или травмой). При биили мультикаузальном - «Комбинированном основном заболевании» - двумя и более нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым заболеваниями). Мультикаузальный диагноз представляет собой «полипатию» (семейство или ассоциация болезней). Следует, по возможности, избегать полипатий с целью соблюдения причинно-следственных (этиологических и патогенетических) принципов построения диагноза и из-за особенностей дальнейшей статистической обработки медицинской информации.

2) «Осложнения основного заболевания», включая смертельное осложнение при наступлении летального исхода, осложнения медицинских мероприятий (ятрогенные осложнения, если они не становятся эквивалентом основного заболевания), а также указания на проведение реанимационных мероприятий, интенсивной терапии и их осложнений (специальная подрубрика).

3) «Сопутствующие заболевания».

Нерубрифицированные клинический или патологоанатомический диагнозы непригодны для кодирования и статистического анализа, не подлежат сопоставлению (сличению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов).

В рубриках диагноза «Основное заболевание» («Комбинированное основное заболевание») и «Сопутствующие заболевания» на первом месте всегда должна стоять нозологическая форма (нозологическая единица - заболевание, травма или, если это невозможно, - синдром), имеющая код в МКБ-10.

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы - всегда развернутые, комплексные, включающие все известные в данном конкретном случае клинико-лабораторные (для патологоанатомического диагноза, прежде всего - морфологические) и другие данные.

Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках), по поводу которых они производились.

Объектами исследований в патологической анатомии служат: материал диагностических биопсий, операционный материал, материал, получаемый при вскрытии трупов, цитологический материал, экспериментальный материал, клеточные и тканевые культуры.

Уровни исследования патологических процессов могут быть различными и зависят от используемых методов: организменный; системный; органный; тканевой; субклеточный; генетический и молекулярный.

Методы патологической анатомии: аутопсия; макроскопическое исследование органов и тканей; гистологическое исследование; цитологическое исследование; гистохимические и цитохимические исследования; иммуногистохимическое (иммуноморфологическое) исследование (иммунопероксидазный, иммунофлуоресцентный методы); электронно-микроскопическое исследование (и электронно-иммуногистохимическое); ауторадиографическое исследование; морфометрическое исследование (например, цито(фото)метрическое, гисто(фото)метрическое, плоидометрическое исследования, метод проточной цитофотометрии); биоинформатика с разработкой математических моделей; методы молекулярной биологии (например, метод флуоресцентной in situ гибридизации - FISHметод, полимеразная цепная реакция - ПЦР); метод клеточных

и тканевых культур. Все более широкое применение находит телепатология.

Биопсия (от греч. «bios» - жизнь и «opsis» - зрение) - прижизненное патологоанатомическое (патогистологическое, морфологическое) исследование тканей. Исследуются биоптаты - срезы тканей (замороженные, парафиновые и др.). Выделяют биопсии (биоптаты) диагностические, операционный материал, а также исследование последов. Биопсийный и цитологический материалы используются для прижизненной диагностики широкого круга болезней, что делает врача-патологоанатома незаменимым участником диагностического процесса в клинике. Патологическая анатомия стала клинической патологией, а врач-патологоанатом

- клиническим патологом.

Любой операционный материал в полном обьеме или спонтанно отторгнувшиеся у больного фрагменты тканей обязательно, без исключений, направляются на патологоанатомическое исследование.

Очень важно строго соблюдать правила взятия, маркировки, фиксации и транспортировки биопсийного материала в патологоанатомическое отделение (лабораторию). Ответственность за эти процедуры несет клиницист, взявший и направивший биопсийный материал.

В зависимости от способа получения диагностического материала биопсии могут быть: инцизионными, пункционными, аспирационными, эндоскопическими, кюретаж-биопсиями.

В зависимости от сроков ответа биопсии бывают интраоперационными или срочными и плановыми.

Особым видом морфологического исследования является цитологическое исследование - изучение не гистологических срезов кусочков тканей, а мазков, отпечатков, пунктатов, центрифугатов клеток.

Врач любой специальности, во избежание диагностических ошибок, должен знать возможности и ограничения биопсийной и цитологической диагностики, уметь правильно взять материал, направить его в патологоанатомическое отделение так, чтобы взятая ткань была пригодной для применения различных морфологических методов исследования, а после получения заключения - верно его трактовать. Патолологоанатомическое заключение по биопсийному или

операционному материалу может быть окончательным (положительный или отрицательный ответ), предположительным (сомнительным) и описательным.

Тестовые задания к теме 20

Выберите один правильный ответ

Ответы к тестовым заданиям