Тема 1. Введение в нозологию. Заболевания органов кроветворения и лимфоидной ткани: анемии, лейкозы, лимфомы

Оснащение занятия

Макропрепараты

1. Селезенка при хроническом миелолейкозе - описать.

2. Лимфатические узлы при хроническом лимфолейкозе - описать.

3. Фрагмент теменной кости при миеломной болезни - демонстрация.

4. Селезенка при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе) - демонстрация.

Микропрепараты и электронограммы

1. Печень при хроническом миелолейкозе (окраска гематоксилином и эозином) - рисовать.

2. Печень при хроническом лимфолейкозе (окраска гематоксилином и эозином) - рисовать.

3. Костный мозг позвонка при остром лейкозе (окраска гематоксилином и эозином) - демонстрация.

4. Шейный лимфатический узел при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе), смешанно-клеточный вариант (окраска гематоксилином и эозином) - описать.

5. Экстрамедуллярное (внекостномозговое) кроветворение в печени при хронической анемии(окраска гематоксилином и эозином) - демонстрация.

6. Электронограмма. Лейкозная клетка при остром недифференцированном лейкозе - демонстрация.

7. Электронограмма. Миеломная клетка - демонстрация

Краткое содержание темы

Введение в нозологию

Болезнь - жизнь поврежденного организма при участии процессов компенсации функций, одна из форм сосуществования организма человека с окружающей средой. Общепринятого определения понятия «болезнь» (как и «здоровье») не существует.

Типовые тканевые изменения - общепатологические процессы (повреждение, воспаление, нарушения кровообращения, адаптация и т. п.).

Синдром - группа симптомов при той или иной болезни.

Стадии болезни: 1) начало болезни (латентный период) - предболезнь (продромальный период), 2) собственно болезнь, 3) исход болезни (иногда выделяют период реконвалесценции).

Этиология - причина(ы), фактор(ы), который(ые) вызывает (ют) болезнь и сообщает(ют) ей специфические черты.

Патогенез - патофизиологический механизм развития болезни.

Морфогенез - последовательность морфологических изменений, характеризующая становление и развитие патологического процесса.

Морфология болезни - структурные изменения в организме на разных уровнях организации (организменный, системный, органный, тканевой, клеточный, субклеточный, молекулярный).

Клинико-морфологическое направление изучения болезней предполагает интеграцию клинических, патофизиологических и морфологических проявлений болезни (основоположник его в нашей стране - И. В. Давыдовский). В настоящее время патологическая анатомия болезней объединяет изменения на всех уровнях структурной организации живого и неразрывна с клиническими дисциплинами, патологической физиологией, микробиологией, молекулярной биологией и генетикой. Поэтому ее еще называют клинической патологией.

Исходы болезни - благоприятные (полное или неполное выздоровление) и неблагоприятные (хронизация болезни, смерть). Термин «исход» используется и в отношении отдельного патологического процесса. Клиническое выздоровление обычно наступает раньше, чем морфологическое. Таким образом, структурные изменения при болезни возникают до ее клинических проявлений (результат компенсаторных реакций) и остаются после их исчезновения. Поэтому понятие о «функциональных болезнях» некорректно. Представление об отсутствии морфологического субстрата болезни связано с недостаточными возможностями морфологических методов исследования.

Рецидив болезни - возврат ее как проявление неполного выздоровления.

Осложнения - состояния, присоединяющиеся по ходу течения болезни и связанные с ней патогенетически. Часто они являются причиной смерти). По медико-социальным причинам некоторые осложнения заболеваний выделены в настоящее время в самостоятельные болезни (виды инсультов, ишемической болезни сердца и т. д.).

Патоморфоз - изменение клинико-морфологической картины болезни под влиянием различных причин (естественный и индуцированный: лекарственный, лучевой и т.д.).

Болезни классифицируются по ряду принципов: статистическая классификация (Международная классификация болезней, травм и причин смерти - МКБ), по происхождению, по топографии основных патологических проявлений (органопатология), по патогенезу, по течению, по полу, по возрасту больных и т.д.

МКБ - документ, содержащий сгруппированный (классифицированный) перечень наименований отдельных нозологических единиц (болезней), травм, синдромов и симптомов, принятый Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для разработки статистических данных о заболеваемости и причинах смерти. В настоящее время действует МКБ 10-го пересмотра (МКБ-10), принятая экспертами ВОЗ в 1989 г. и рекомендованная к употреблению в РФ с 1993 г. МКБ-10 ежегодно дополняется и редактируется группой экспертов ВОЗ, изменения публикуются на сайте ICD-10.

Онкологические заболевания сгруппированы также в другой международной классификации, онкологической (МКБ-О), которая также периодически пересматривается ВОЗ. МКБ-10 и МКБО имеют приоритет над другими классификациями болезней при оформлении медицинской документации.

Изучая заболевания на кафедре патологической анатомии, следует обратить внимание на определение отдельных болезней, их этиологию и условия развития, патогенез и морфогенез, морфологию и основные клинические проявления, исходы, осложнения, причины смерти, патоморфоз, а также их взаимосвязь с другими заболеваниями.

Заболевания органов кроветворения и лимфоидной ткани

Анемия (общее малокровие) - это состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина в единице объема крови, что часто сопровождается и снижением количества эритроцитов.

Классификация: учитывает морфологическую характеристику эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците, этиологию и патогенез (анемии вследствие кровопотери, анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов, анемии, обусловленные недостаточностью эритропоэза), характер течения, функциональное состояние костного мозга и данные о метаболизме железа.

Изменения во внутренних органах при анемиях делят на специфические для видов анемий и общие, обусловленные острой или хронической гипоксией.

Острая и хроническая постгеморрагические анемии - развиваются вследствие кровопотери. Опасна быстрая кровопотеря с развитием геморрагического шока (см. темы части I «Нарушения кровообращения»).

Гемолитические анемии - основной признак - укорочение срока жизни эритроцитов (в норме - около 120 сут.). Интенсивность гемолиза значительно превышает скорость гемопоэза. Классификация базируется на: 1) локализации гемолиза (внутрисосудистый и внесосудистый), 2) характере повреждений эритроцитов (внутреннем или внешнем воздействии, в том числе иммунного и аутоиммунного генеза), 3) характере заболевания (наследственном или приобретенном). Характерны общий гемосидероз и гемолитическая (надпеченочная) желтуха (внутрисосудистый гемолиз). Кожа и слизистые оболочки лимонно-желтого цвета, во рту желтоватые пятна встречаются на нёбе. При анемиях, обусловленных эритроцитарными факторами (мембранопатии, энзимопатии, гемоглобинопатии, анемия при соматической мутации клетокпредшественников), лизис измененных эритроцитов происходит в макрофагах костного мозга, селезенки и печени.

Дисэритропоэтические анемии - чаще встречается гипохромная железодефицитная анемия (в периоды роста организма, при беременности и лактации из-за повышения потребности в железе, при хронической кровопотере, при анкилостомидозе и мальабсорбции). Отмечаются признаки гипоксии и дефицита железа - бороздчатые ломкие ложкообразной формы ногти, трещины в углах рта, сухость во рту, в глотке и пищеводе, кровоточивость десен, пятнистый язык, эмаль зубов тускнеет, стирается, распространенный кариес, пародонтит; в желудке - атрофический гастрит (ахлоргидрия). Сидеропеническая дисфагия (синдром ПламмераВинсена, Патерсона-Келли) - синдром при железодефицитной анемии, характеризуется дисфагией (из-за образования пищеводной мембраны в его верхней трети), атрофическим глосситом («полированный» язык), очагами лейкоплакии и фарингоэзофагальными язвами. Повышен риск возникновения рака слизистой оболочки рта, гипофарингса, верхнего отдела пищевода, желудка.

Гиперхромная мегалобластная анемия (анемия Аддисона-Бирмера, пернициозная анемия) - следствие дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, часто из-за снижения продукции мукопротеина желудка - фактора Кастла, необходимого для их всасывания (нередко при атрофическом гастрите). Характерен мегалобластический тип кроветворения с появлением в циркуляции мегалобластов - эритроцитов с сохраненным клеточным ядром. В ЦНС - демиелинизация длинных пирамидных путей (фуникулярный миелоз), сопровождающаяся двигательными расстройствами и психозами. Во рту - бледность, петехии и экхимозы слизистых оболочек, язык уменьшен в размерах, (гунтеровский), с атрофией сосочков («лакированный»), часты изъязвления, множественные кариозные поражения, пародонтит. В желудке - атрофический гастрит, язвы в тонкой кишке. Характерна спленомегалия, жировая дистрофия печени и миокарда.

Если эритропоэтические клетки костного мозга не способны использовать витамин В₁₂, фолиевую кислоту и железо, то возникает ахрестическая анемия (анемия от неиспользования).

Апластическая (гипопластическая) анемия - выраженное угнетение костномозгового кроветворения с развитием панцитопении. Во всех костях скелета обнаруживается желтый костный мозг (атрофия и липоматоз).

Постгеморрагические и гемолитические анемии относят к анемиям с эффективным гемопоэзом, а дисэритропоэтические и апластическую - с неэффективным эритропоэзом.

Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей - это клональные разрастания трансформированных (в результате мутации) клеток гемоили лимфопоэза. Дифференцировка трансформированных клеток может быть блокирована или сохранена.

Классификация - в основу положены соответствие опухолевых клеток нормальным клеткам определенного гистогенеза и уровня дифференцировки, область первичной локализации новообразования, масса опухолевой ткани и темпы ее прироста, клиническая картина, данные иммунологического и вирусологического исследования.

Диагноз устанавливается при морфологическом (гистологическом, цитологическом) исследовании костного мозга, периферической крови и лимфоидных органов с иммунофенотипированием (определением молекулярной структуры клеток с помощью проточной цитофлуориметрии или иммуногистохимии), цитогенетическим, молекулярно-генетическим, молекулярно-биологическим исследованиями.

В зависимости от локализации первичных поражений опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей делят на лейкозы (лейкемии) и лимфомы. При лейкозах первично поражается костный мозг. Лимфомы развиваются в центральных и периферических лимфоидных органах, реже - в других органах и тканях. В классификации объединены некоторые лимфомы и соответствующие им лейкозы (лимфобластная лимфома и острый лимфобластный лейкоз, лимфома из малых лимфоцитов и хронический лимфолейкоз), поскольку они представляют собой биологически одни и те же опухоли, различающиеся только местом первичной локализации. Кроме того, первым проявлением миелолейкоза может быть разрастание лейкозных клеток вне костного мозга.

При лейкозах клетки опухоли вытесняют нормальный гемопоэз из костного мозга, что приводит к развитию костномозговой недостаточности (анемия, вторичный иммунодефицит и геморрагический синдром). В орофациальной области это проявляется язвенно-некротическими изменениями, геморрагиями, инфекционновоспалительными процессами.

Преодолевая гемато-энцефалический барьер, лейкозные клетки могут формировать периваскулярные пролифераты в ЦНС (нейролейкоз).

По гистогенезу лейкозы делят на миелоидные и лимфоидные, по степени дифференцировки клеток (способности клеток к созреванию) - на острые и хронические.

При острых лейкозах лейкозный клон состоит преимущественно из бластов. Диагноз острого лейкоза устанавливается при наличии в костном мозге не менее 20% бластов. Обычно опухолевые клетки выходят из костного мозга в периферическую кровь, где и могут быть обнаружены (лейкемическая фаза). Ей предшествует алейкемическая фаза.

Классификация: острый лимфобластный лейкоз из предшественников В- или Т-лимфоцитов; острый миелобластный лейкоз (с минимальной дифференцировкой, без созревания, с частичным созреванием), миеломонобластный, монобластный, эритробластный и мегакариобластный; острые миелоидные лейкозы со стойкими цитогенетическими аномалиями (промиелоцитарный и др.).

В крови для острых лейкозов характерен феномен «лейкемиического провала» с наличием бластных и зрелых форм клеток при отсутствии промежуточных клеток созревающего пула.

Острый лимфобластный лейкоз встречается чаще у детей, характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга, лимфоузлов, селезенки и тимуса.

Острый миелобластный лейкоз встречается во всех возрастных группах, характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга, печени, селезёнки, лимфатических узлов, слизистой оболочки рта и всего желудочно-кишечного тракта, легких.

Причины смерти при острых лейкозах: кровотечения, кровоизлияния в мозг, анемия, интоксикация, инфекции.

При хронических лейкозах стволовые клетки опухоли сохраняют способность к созреванию. Опухолевый клон состоит из клеток всех стадий дифференцировки - от бластов до зрелых форм. В основу классификации, также как и при острых лейкозах, положен гистогенетический принцип, степень дифференцировки и фенотип клеток.

Классификация: лимфоидного генеза; миелоидного происхождения (хронические миелопролиферативные заболевания): хронический миелоидный (миелоцитарный) лейкоз (миелолейкоз), истинная полицитемия (Вакеза-Ослера), хронический (идиопатический) миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия.

Хронические лейкозы лимфоидного происхождения: В-клеточные - хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфолейкоз), пролимфоцитарный, волосато-клеточный; хронический Т-клеточный лейкоз. Особое место занимают плазмоклеточные опухоли (миеломная болезнь и др.). Это опухоли, состоящие из терминально дифференцированных В-клеток (плазмоцитов), с очаговым или диффузным ростом в костном мозге, но без выхода опухолевых клеток в периферическую кровь.

Хронические лейкозы миеломоноцитарного происхождения: хронический миеломоноцитарный лейкоз (в классификации ВОЗ относится к миелопролиферативным/миелолиспластическим процессам).

Хронический миелолейкоз является опухолью со стойкой цитогенетической аномалией - транслокацией участков хромосом 9 и 22 - «филадельфийская хромосома» (у 100% больных). Стадии болезни: начальная, развернутых проявлений (хроническая), акселерации, бластного криза. Начиная со стадии развернутых клинических проявлений развиваются изменения костного мозга, гепато- и спленомегалия. В печени лейкозные инфильтраты располагаются по ходу синусоидов, а в селезенке - в красной пульпе. В крови выраженный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов, количество бластов не превышает 2%. Бластный криз - появление в крови значительного количества бластных (недифференцированных) клеток.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (лимфолейкоз) характеризуется лейкозной инфильтрацией костного мозга, лимфатических узлов, которые резко увеличиваются в размерах, сливаются между собой в пакеты, печени (преимущественно по ходу портальных трактов) и селезенки. В периферической крови отмечается лейкоцитоз (до 100 x 10⁹ и более), снижение концентрации сывороточных иммуноглобулинов и (при использовании очень чувствительных методов) парапротеинемия - обычно IgM. Часты аутоиммунные осложнения (гемолитическая анемия). Два основных варианта течения заболевания - «тлеющий» и прогрессирующий (активный). При прогрессии заболевания часто происходит трансформация в крупноклеточную лимфому.

Причины смерти больных хроническими лейкозами: инфекции, интоксикация, кровотечения и др.

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого-Калера) - опухолевая моноклональная пролиферация плазматических клеток с продукцией моноклоновых иммуноглобулинов (парапротеинов) или их фрагментов.

Ранее плазмоклеточные опухоли, в том числе миеломную болезнь, классифицировали как парапротеинемические гемобластозы (лейкозы), основываясь на преимущественном и первичном поражении костного мозга, сейчас их принято относить к лимфомам из зрелых В-клеток. Кроме множественной миеломы, при которой возникают множественные остеолитические поражения костного мозга различных костей (в том числе челюстных), к ним относят плазмоцитому, для которой характерны солитарные узлы,

как в костном мозге, так и экстрамедуллярные. В крови накапливаются продукты синтеза опухолевых клеток - парапротеины (чаще IgG и IgA, их легкие и тяжелые цепи). В моче определяется белок Бенс-Джонса (парапротеины), накопление которого приводит к развитию миеломной нефропатии.

Осложнения миеломной болезни: патологические переломы костей (в том числе челюстей), вторичный (AL) амилоидоз, хроническая почечная недостаточность, вторичный иммунодефицитный синдром и связанные с ним инфекционные осложнения.

Лимфомы - это первичные регионарные опухоли лимфоидной ткани. Опухоль может локализоваться в лимфатических узлах, селезенке, тимусе, лимфоидной ткани респираторного и желудочно-кишечного тракта, в т.ч. в глотке, слюнных железах, реже - в других тканях и органах. При прогрессии опухоли развивается опухолевая инфильтрация костного мозга и в ряде случаев опухолевые клетки выходят в периферическую кровь (лейкемизация).

Хотя принят термин «злокачественные лимфомы», однако понятия «доброкачественные лимфомы» в современных классификациях нет. В классификации выделяют более 30 различных видов лимфом. Точный диагноз определяет терапевтическую тактику.

Классификация: лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз); лимфомы из В-клеток; лимфомы из Т- и NKклеток. Последние две группы лимфом традиционно обозначают термином неходжкинские лимфомы. Среди В- и Т/NK-клеточных лимфом выделяют опухоли из клеток предшественников (лимфобластные лимфомы/лейкозы) и периферических (зрелых) клеток.

При определении клинической стадии лимфомы учитывается распространенность процесса и тяжесть клинических проявлений.

- Стадия I: Поражение лимфоузлов в одном регионе (I) или наличие одного экстранодального очага (I E).

- Стадия II: Поражение лимфоузлов двух и более регионов по одну сторону от диафрагмы или с вовлечением экстранодальной локализации по ту же сторону от диафрагмы (II E).

- Стадия III: Поражение лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы (III) с наличием одного экстранодального очага (III E) или селезенки (III S).

- Стадия IV: Диффузное (диссеминированное) поражение одного или нескольких экстранодальных органов или тканей.

Каждая стадия делится на категории А и В - при стадии А общие симптомы выражены слабо, при стадии В - значительно.

Лимфома Ходжкина, (устар. - лимфогранулематоз) характеризуется разрастанием опухолевых клеток в лимфатических узлах и селезенке, при прогрессировании вовлекаются и другие органы. Опухолевыми клетками при лимфоме Ходжкина являются одноядерные клетки Ходжкина и многоядерные клетки БерезовскогоРид-Штернберга, которые происходят из В-лимфоцитов герминативных центров лимфатических узлов.

Гистологические варианты (нередко последовательные фазы прогрессии): 1) с большим количеством лимфоцитов, 2) нодулярный склероз, 3) смешанноклеточный, 4) с лимфоидным истощением. Основную массу лимфоцитов фоновой популяции составляют Т-лимфоцитами. Отдельно рассматривается нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием. Фоновая популяция представлена преимущественно В-лимфоцитами. Смерть больных чаще наступает от инфекционных осложнений или кахексии.

Прогноз: наиболее благоприятно течет лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов, неблагоприятно - с лимфоидным истощением.

Неходжкинские лимфомы. 85-90% составляют лимфомы В-клеточного происхождения. Все они могут развиваться в лимфоидной ткани орофациальной области. Среди них выделяют лимфому из малых лимфоцитов, лимфо-плазмоцитарную, фолликулярную, из клеток мантии, диффузную крупноклеточную (варианты: центробластная, иммунобластная, диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, богатая Т-лимфоцитами, анапластическая крупноклеточная В-клеточная лимфома CD30+, плазмобластная и др.), Беркитта, экстранодальную лимфому маргинальной зоны MALTтипа (из ассоциированной со слизистыми оболочками лимфоидной ткани), плазмоцитому кости и внекостную и др.

Из Т-клеточных лимфом в орофациальной области наибольшее значение имеют: экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа, анапластическая крупноклеточная (Т/0-клеточная) лимфома и периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная.

В зависимости от 5-летней выживаемости при определении прогноза выделяют лимфомы индолентные (низкой степени злокачественности) - лимфома из малых лимфоцитов, лимфома маргинальной зоны, большинство фолликулярных лимфом, анапластическая крупноклеточная (с В-, Т- и 0-клеточным фенотипом); агрессивные - диффузная В-крупноклеточная лимфома,

плазмоцитома и высокоагрессивные - опухоли из клетокпредшественников, лимфома из клеток мантии, лимфома Беркитта, а также большинство Т- и NK-клеточных лимфом. При морфологической дифференциальной диагностике В-клеточных лимфом иногда используется групповое понятие «лимфомы из мелких клеток», исключающее из списка периферических лимфом крупноклеточную лимфому и лимфому Беркитта. Это понятие не тождественно лимфомам «низкой степени злокачественности», так, например, лимфома из клеток мантии, хотя и состоит в большинстве случаев из мелких клеток, характеризуется высоко агрессивным течением.

Экстранодальные лимфомы (т.е. развивающиеся первично вне лимфатических узлов и часто встречающиеся в орофациальной области) могут локализоваться в лимфоидной ткани кольца Вальдейера-Пирогова (небные и глоточная [носоглоточная] миндалины, лимфоидная ткань основания языка [язычная миндалина]), слюнных железах, слизистой оболочке рта.

Наиболее частой первичной лимфомой миндалин является диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, чаще центробластного типа, иногда с фолликулярным типом роста.

Лимфомы слюнных желез. Лимфомы обычно развиваются в околоушной и подчелюстной железах. Преобладают лимфомы из мелких клеток. Они включают лимфому из клеток маргинальной зоны типа MALT, фолликулярную лимфому, лимфому из клеток мантии, внекостную плазмоцитому. Встречаются также диффузные крупноклеточные В-клеточные лимфомы и периферические NK/T-клеточные лимфомы. Эти лимфомы часто развиваются на фоне миоэпителиального сиалоденита (доброкачественного лимфоэпителиального поражения), у больных с синдромом/болезнью Шегрена. Иногда фолликулярная лимфома возникает из предшествовавшей аденолимфомы (опухоли Уортина).

Лимфомы, развивающиеся в тканях рта редки. Наиболее частый вариант первичных лимфом - диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (центробластная или иммунобластная). Может возникать плазмобластная лимфома десен у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа (устар. «летальная гранулема средней линии») развивается в срединных структурах лица - полости носа, носоглотке или нёбе. Описывают также поражения кожи, желудочно-кишечного тракта и костного мозга. Опухоль ассоциирована с инфекцией вирусом Эпштейна-Барр и выявление вирусных антигенов в атипичных

клетках является одним из критериев диагностики. Опухоль проявляется заложенностью носа, кровоточивостью слизистой оболочки, деструкцией тканей лица, связанной с прорастанием опухоли в придаточные пазухи и орбиту.

Описание макропрепаратов, микропрепаратов и электронограмм

Рис. 1-1. Макропрепарат «Селезенка при хроническом миелолейкозе». Селезенка резко увеличена в размерах (спленомегалия, масса - до нескольких кг.), на разрезе сочного вида, тёмно-красного цвета, с желтовато-белыми и красноватоплотными бурыми очагами треугольной формы (ишемические инфаркты разной давности).

Препарат И.Н. Шестаковой.

Рис. 1-2. Микропрепарат «Печень при хроническом миелолейкозе». Выраженная инфильтрация опухолевыми миелоцитами паренхиматозных долек по ходу синусоидов, жировая дистрофия и липофусциноз гепатоцитов. В портальных трактах инфильтрация не выражена x 100.

Рис. 1-3. Микропрепарат «Лимфатические узлы при хроническом лимфолейкозе». Лимфатические узлы брыжейки кишки резко увеличены, уплотнены, сливаются в плотные пакеты, на разрезе представлены однородной сочной тканью бело-розового цвета, местами с мелкими кровоизлияниями.

Препарат И.Н. Шестаковой.

Рис. 1-4. Микропрепарат «Печень при хроническом лимфолейкозе». Выраженная инфильтрация опухолевыми лимфоцитами разной степени зрелости (но не бластами) портальных трактов. В паренхиматозных дольках инфильтрация практически отсутствует. Жировая дистрофия и липофусциноз гепатоцитов, x 100

Рис. 1-5. Микропрепарат «Костный мозг позвонка при остром недифференцированном лейкозе». Костный мозг инфильтрирован однородного вида недифференцированными клетками гемопоэза. x 400.

Рис. 1-6. Электронограмма «Лейкозная клетка при остром недифференцированном лейкозе».

Патологический митоз с неравномерным распределением хроматина (из: «Атлас по патологической анатомии», Пальцев М.А., Пономарев А.Б., Берестова А.В., 2003).

Рис. 1-7. Макропрепарат «Фрагмент теменной кости при миеломной болезни». Множественные округлые, размерами до 2 см («штампованные») очаги деструкции губчатого вещества плоской кости свода черепа, хорошо видимые на просвет (1).

Рис. 1-8. Электронограмма «Миеломная клетка». В цитоплазме резко рсширенные канальцы эндоплазматической сети, заполненные парапротеином (1). Эксцентрично расположенное ядро (2) (из: «Атлас по патологической анатомии», Пальцев М.А., Пономарев А.Б., Берестова А.В., 2003).

Рис. 1-9. Макропрепарат «Селезенка при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе)». Размеры и масса селезенки значительно увеличены (спленомегалия), консистенция плотная, поверхность гладкая, на разрезе пестрого вида: с множественными, разной величины очагами белого, желтого, темно-красного и коричневатого цвета («порфировая селезенка»).

Рис. 1-10. Микропрепарат «Шейный лимфатический узел при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе), смешанно-клеточный вариант». Рисунок строения лимфатического узла стерт, лимфоидная ткань вытеснена клетками, среди которых крупные одноядерные клетки Ходжкина (1), многоядерные клетки Березовского-Рида-Штернберга (2), присутствуют также лимфоциты, плазмоциты, эозинофильные и нейтрофильные лейоциты (в опухоли могут встречаться очаги некроза и склероза). x 400.

Рис. 1-11. Микропрепарат «Экстрамедуллярное (внекостномозговое) кроветворение в печени при хронической анемии». В ткани печени множественные островки кроветворной ткани, представленные различными клетками системы кроветворения, в том числе эритробластами и т.д.

1 - клетки кроветворной ткани, 2 - жировая дистрофия гепатоцитов (из: «Атлас по патологической анатомии», Пальцев М.А., Пономарев А.Б., Берестова А.В., 2003).

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 1

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ

Ситуационная задача

Больной В., 49 лет, явился к стоматологу в связи с резкой болью в нижней челюсти, возникающей при жевании твердой пищи. При осмотре - подвижность трех соседних зубов Г345. Из анамнеза известно, что последнее время нарастала слабость, утомляемость, периодически появлялась боль в области нижней челюсти. В общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ до 70 мм/час. В биохимическом анализе крови повышен уровень креатинина. В общем анализе мочи выявлена протеинурия.

Вопросы к задаче

1. Какое заболевание можно заподозрить у пациента?

2. Объясните причину расшатывания зубов, болей в челюсти (и возможно, в других костях) и частых патологических переломов при диагностированном заболевании.

3. Назовите критерии, позволяющие поставить правильный диагноз.

4. Укажите причины протеинурии и повышения уровня креатинина.

Ответы на тестовые задания

Ответы на вопросы к ситуационной задаче

1. Миеломную болезнь.

2. Остеолиз или диффузный остеопороз в области плазмоцитомы. Разрушение костей обусловлено тем, что при взаимодействии миеломных клеток и стромальных клеток костного мозга выделяются интерлейкины 1 и 6 - факторы, активирующие остеокласты. Под действием остеокластов в костях образуются лакуны, разрушение костей сопровождается гиперкальциемией.

3. Для постановки диагноза необходимо рентгенологическое подтверждение костной патологии, обнаружение в сыворотке или в моче М-компонента (парапротеина) - моноклонального иммуноглобулина (чаще IgG или IgA), синтезируемого клоном опухолевых клеток. При этом количество нормальных иммуноглобулинов может быть снижено, что способствует развитию бактериальных или вирусных инфекций. Критериями диагноза также являются плазмоцитоз (10-30% плазматических клеток в костном мозге), гистологическое подтверждение плазмоклеточной инфильтрации (пункция челюсти в области опухолевого узла), повышенная СОЭ, агрегация эритроцитов в мазке в виде «монетных столбиков», гиперкальциемия.

4. Протеинурия - результат избыточного синтеза и выделения свободных моноклональных легких цепей (белок Бенс-Джонса). Признаки почечной недостаточности могут быть связаны с формированием «миеломной почки» - большое количество белка в моче сопровождается образованием цилиндров в канальцах почки, атрофией эпителия, склерозом стромы. У 10% больных в почке отмечаются отложения амилоида. Гиперкальциемия, как правило, сопровождается известковыми метастазами в почке.