Тема 18. Болезни слюнных желез. Часть 1. Воспалительные, аутоиммунные, дисэмбриогенетические и опухолеподобные поражения. Кисты слюнных желез

Оснащение занятия

Макропрепараты

1. Хронический сиалоаденит околоушной слюнной железы при слюннокаменной болезни (сиалолитиазе) - описать.

2. Ретенционная киста малой слюнной железы губы - описать.

Микропрепараты

1. Острый гнойный сиалоденит (окраска гематоксилином и эозином) - описать.

2. Хронический сиалоаденит при слюннокаменной болезни - сиалолитиазе (окраска гематоксилином и эозином) - описать.

3. Ретенционная киста малой слюнной железы (окраска гематоксилином и эозином) - описать.

4. Мукоцеле - слизистая киста (окраска гематоксилином и эозином) - описать.

5. Цитомегаловирусный паротит (окраска гематоксилином и эозином) - описать.

6. Аутоиммунный паротит - болезнь или синдром Шегрена (окраска гематоксилином и эозином) - рисовать.

Краткое содержание темы

Различают слюнные железы: большие - околоушные, поднижнечелюстные, подъязычные; малые - расположенные в различных отделах слизистой оболочки и органах полости рта (язычные, губные, щечные, молярные, небные).

По характеру секрета выделяют слюнные железы: слизистые, белковые и смешанные. Околоушные, самые крупные из больших желез - белковые. Поднижнечелюстные - смешанные, с преобладанием белковых ацинусов. Подъязычные - смешанные, но с преобладанием слизистых ацинусов. Малые слюнные железы - слизистые, за исключением желез кончика языка, которые являются белковыми.

Важнейшие клинические синдромы при поражении слюнных желез - ксеростомия и сиалорея.

Ксеростомия (сухость во рту, «сухой синдром») обусловлена понижением или прекращением секреции слюнных желез. Результат - склонность к развитию кариеса, пародонтита, стоматита, глоссита, атрофии слизистой оболочки рта.

Сиалорея (птиализм, гиперсаливация) характеризуется увеличенным выделением слюны, развивается при острых воспалительных процессах в слизистой оболочке рта, прорезывании зубов, при плохо пригнанных зубных протезах, беременности, а также при олигофрении, тяжелых формах шизофрении, эпилепсии и т.д.

Заболевания слюнных желез могут быть самостоятельными, (слюннокаменная болезнь, опухоли) или являться проявлениями и осложнениями системных болезней (туберкулезный сиалоаденит, цитомегаловирусная инфекция и т.д.).

Классификация болезней слюнных желез включает в себя инфекции, травматические повреждения, обструктивные, аутоиммунные, опухолеподобные поражения и опухоли.

Инфекции слюнных желез (сиалоаденит) подразделяют на бактериальные и вирусные, острые и хронические. Сиалоаденит может быть самостоятельным (первичным) заболеванием, но чаще осложнением или проявлением другого заболевания (вторичным). Пути проникновения инфекции в слюнные железы: стоматогенный по протокам (восходящий интраканаликулярный), лимфогенный, гематогенный. Чаще поражаются околоушные железы, реже поднижнечелюстные и очень редко подъязычные.

К бактериальным относят острый гнойный, хронический и специфический сиалоаденит.

Острый гнойный сиалоаденит. Чаще поражается околоушная железа (острый гнойный паротит). Причиной обычно являются Staphylococcus aureus и стрептококки группы А, которые попадают в слюнную железу по ее выводному протоку. Этому способствует пониженное слюноотделение или его прекращение, что может быть обусловлено нарушением водного баланса вследствие высокой температуры тела, приема мочегонных препаратов, голодания и т.д., наблюдаться после операций на органах брюшной полости.

Хронический сиалоаденит чаще развивается в поднижнечелюстной железе. Причинами являются обструкция (блокада) выводных протоков слюнных желез камнями при слюннокаменной болезни или стриктура протоков. Это приводит к повышенной чувствительности желез к ретроградному бактериальному инфицированию через выводной проток. При обострении развивается гнойное воспаление железы.

Осложнения и исходы. Гнойные сиалоадениты могут осложниться флегмоной или абсцессом окружающих мягких тканей с развитием свищей, открывающихся наружу или в полость рта. В исходе заболеваний развивается выраженный в различной степени склероз или цирроз железы. Последний клинически напоминает опухоль («опухоль» Кюттнера).

Специфический сиалоаденит может быть актиномикозным, туберкулезным, сифилитическим.

Вирусные сиалоадениты вызываются вирусами Коксаки А и В, ЕСНО-вирусами, вирусом Эпштейна-Барр, вирусами гриппа, парагриппа и др. Наибольшее значение имеют вирус эпидемического паротита, вызывающий эидемический паротит и цитомегаловирус.

Поражение слюнных желез ионизирующей радиацией

(относится к ее травматическим и ятрогенным повреждениям) наблюдается при лучевой терапии злокачественных новообразований области головы и шеи. К облучению особенно чувствительны серозные ацинусы околоушной железы. При этом в пораженных железах вначале развивается острая воспалительная реакция, приводящая затем к хроническому склерозирующему сиалоадениту.

Обструктивные поражения возникают вследствие закупорки выводных протоков слюнной железы камнями, сдавлением опухолью, рубцом или воспалительным инфильтратом, перевязкой, изгибом. Известны три основных заболевания, вызываемых обструкцией: слюннокаменная болезнь, (сиалолитиаз), мукоцеле, ретенционная киста.

Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз) - хроническое заболевание слюнной железы, характеризующееся образованием слюнных камней в ее протоках. В большинстве случаев поражается поднижнечелюстная железа. Камни могут быть единичными или множественными и состоят из солей кальция, в основном фосфатов, матрицей являются слущенные эпителиальные клетки, муцин. В их патогенезе имеют значение три фактора - застой секрета при дискинезии или обструкции протоков, сдвиг рН слюны в щелочную сторону (до 7,1-7,4) и увеличение ее вязкости, инфицирование выводного протока или самой железы. При сиалолитиазе часто развивается сиалодохит (воспаление протока) и хронический сиалоаденит.

Прогрессирует атрофия паренхимы пораженной железы с разрастанием соединительной ткани, нередко с плоскоклеточной или онкоцитарной метаплазией эпителия протока, а также с развитием кист.

Больные при слюннокаменной болезни жалуются на припухание железы, приступообразные боли во время приема пищи (слюнная колика, связанная с нарушением оттока слюны). Длительное течение сиалолитиаза приводит к снижению, затем к прекращению функции пораженной железы.

Мукоцеле (слизистая киста) - наиболее распространенное заболевание из обструктивных поражений слюнных желез, представляет собой кисту, содержащую слизь, обычно до 1 см диаметром, и является следствием травматического повреждения протоков малых слюнных желез. Крупные мукоцеле дна ротовой полости называют ранулами.

Ретенционные кисты встречаются реже, чем мукоцеле. Они развиваются в результате кистозного расширения протока слюнной железы вследствие его обструкции слюнным камнем, внешним сжатием или изгибом.

Аутоиммунные заболевания слюнных желез представлены синдромом Шегрена, характеризующимся триадой в виде сухого кератоконъюнктивита, ксеростомии и какого-либо из заболеваний аутоиммунной природы (ревматоидный артрит, склеродермия, СКВ и др.), и болезнью Шегрена с изолированным поражением слюнных желез, при котором обнаруживают антитела к эпителию их протоков (см. тему ревматические болезни).

К опухолеподобным поражениям слюнных желез относят сиалоаденоз (сиалоз), онкоцитоз, некротизирующую сиалометаплазию, доброкачественное лимфоэпителиальное поражение (болезнь

Микулича) и лимфоэпителиальные кисты околоушных слюнных желез, сопутствующие ВИЧ-инфекции.

Сиалоаденоз (сиалоз) - рецидивирующее двустороннее увеличение околоушных, иногда и подчелюстных слюнных желез невоспалительной и неопухолевой природы. Это поражение связывают с гормональными нарушениями. Характерна гипертрофия серозных ацинарных клеток, интерстициальный отек, атрофия исчерченных протоков. В исходе развивается липоматоз слюнных желез и ксеростомия.

Онкоцитоз - онкоцитарная трансформация части или всех клеток долек и протоков слюнной железы (чаще околоушной).

Некротизирующая сиалометаплазия - заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся сочетанием ацинарного некроза и плоскоклеточной метаплазии эпителия протоков, преимущественно малых слюнных желез. Спонтанно регрессирует в течение 6-10 недель.

Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение (болезнь Микулича) характеризуется лимфоидноклеточным инфильтратом, замещающим железистую паренхиму долек слюнных желез, пролиферацией эпителиальных и миоэпителиальных клеток протоков со склерозом и формированием эпителио-миоэпителиальных островков, замещающих внутридольковые протоки. Наблюдается, в частности, при синдроме Шегрена. Высок риск развития неходжкинской лимфомы или рака.

В настоящее время относят к группе ассоциированных с IgG₄ заболеваний (наряду с аутоиммунным панкреатитом, первичным склерозирующим холангитом, первичным билиарным циррозом печени, специфическим холециститом, воспалительной псевдоопухолью печени, желчного пузыря, ретроперитонеальным фиброзом, поражением лимфоузлов, почек, простаты, щитовидной железы, суставов, мышц, легких и т. д.).

Лимфоэпителиальные кисты околоушных слюнных желез, сопутствующие ВИЧ-инфекции выстланы многослойным плоским эпителием и содержат роговые массы. Расцениваются как проявление персистирующей генерализованной лимфаденопатии (поражение внутриорганных лимфатических узлов).

В околоушных слюнных железах встречаются также лимфоэпителиальные кисты, которые не сопутствуют ВИЧ-инфекции.

Описание макропрепаратов и микропрепаратов

Рис. 18-1. Микропрепарат «Острый гнойный сиалоаденит». Диффузные массивные скопления нейтрофильных лейкоцитов с очагами гистолиза, базофильные колонии микробов, полнокровие сосудов (воспалительная гиперемия), x 100.

Рис. 18-2. Макропрепарат «Хронический сиалоаденит околоушной слюнной железы при слюннокаменной болезни (сиалолитиазе)». Кистозно расширенный (выше места его обтурации камнем) проток слюнной железы и атрофичные, с липоматозом, воспалением и склерозом участки ее паренхимы, камни в дилатированном и склерозированном протоке.

Рис. 18-3. Микропрепарат «Хронический сиалоаденит околоушной слюнной железы при слюннокаменной болезни (сиалолитиазе)». Хроническая воспалительная (лимфо-макрофагальная с примесью лейкоцитов) инфильтрация в строме, перидуктальный склероз, аденосклероз, атрофия и липоматоз паренхиматозных долек, метаплазия эпителия ацинарных комплексов в многослойный плоский, x 100

Рис. 18-4. Ретенционная киста малой слюнной железы. Кистозное образование на месте малой слюнной железы нижней губы вследствие обструкции ее протока слюнным камнем, в просвете - слизь (из И. С. Карапетян, Е.Я. Губайдуллина, Л.Н. Цегельник «Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, лица и шеи», 2004).

Рис. 18-5. Микропрепарат «Ретенционная киста малой слюнной железы». Стенка кисты выстлана кубическим, местами - многослойным плоским эпителием. В эпителиальной выстилке среди кубического эпителия, x 100

Рис. 18-6. Микропрепарат «Мукоцеле (слизистая киста)». Киста малой слюнной железы, заполненная эозинофильной слизью. Стенка кисты выстлана грануляционной тканью. Среди грануляционной ткани и слизи в полости кисты присутствуют содержащие слизь макрофаги с вакуолизированной цитоплазмой, x 100.

Рис. 18-7. Микропрепарат «Цитомегаловирусный паротит». Лимфо-макрофагальная инфильтрация стромы и паренхимы слюнной железы, дистрофические изменения паренхиматозных клеток. Отдельные эпителиальные клетки протоков и паренхиматозных ацинусов значительно увеличены в размерах, некоторые - с крупными фиолетовыми ядерными и более мелкими базофильными цитоплазматическими включениями. Вокруг внутриядерных включений - ободок просветления цитоплазмы, что придает клетке вид «совиного глаза» или «птичьего глаза» (цитомегаловирусные клетки), x 400

Рис. 18-8. Микропрепарат «Аутоиммунный паротит (болезнь или синдром Шегрена)». Диффузно-очаговые лимфоцитарные инфильтраты, атрофия железистой паренхимы, эпимиоэпителиальные островки и разрастание соединительной ткани (склероз), x 100.

Тестовые задания и ситуационные задачи к теме 18

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ

Ситуационная задача

Инструкция к задаче. Оцените ситуацию и впишите в бланк или (при работе с компьютером) укажите номера всех правильных ответов по каждому вопросу.

Больной Т., 40 лет обратился к врачу стоматологу по поводу припухания левой поднижнечелюстной железы и приступообразной боли во время приема пищи. При осмотре железа несколько уменьшена в размерах, уплотнена, поверхность ее гладкая. Сиалографическое исследование выявило расширение концевых отделов слюнной железы и наличие контрастного камня в начале поднижнечелюстного протока.

Ответы на тестовые задания

Ответы на вопросы к ситуационной задаче