ГЛАВА 16. ТИКИ

Тики - непроизвольное кратковременное повторное стереотипное неритмичное отрывистое движение в отдельной мышце или группе мышц. Простые тики у детей встречаются с частотой 1-13%, преобладая у мальчиков. Тики впервые появляются у ребенка в 5-10 лет, 99% случаев дебютируют до 15 лет.

Этиология

Психологические причины.

•  Стресс: тики являются следствием внешних стрессовых факторов.

•  Тики: нормальный этап развития гиперактивных детей.

•  Триггеры: тики - начальный этап развития поведенческих нарушений.

Биологические причины: наследственность, аутоиммунные заболевания, перинатальные повреждения, травмы головного мозга и нейроинфекции.

16.1. Транзиторные и хронические тики

Выделяют первичные (являются единственным симптомом) и вторичные тики (возникают на фоне другого заболевания).

Первичные тики появляются у детей с наследственной предрасполо- женностью. Ребенок с тиками плохо переносит транспорт и душные помещения, быстро устает, истощается от зрелищ и занятий, беспокойно спит. Нередко появлению тиков предшествуют острые вирусные инфекции или другие заболевания. Например, после конъюнктивита появляются тики в виде моргания; после ЛОР-заболеваний - навязчивые покашливания, посапывания.

Большое значение имеет психологический климат в семье. Например, постоянные окрики и замечания сдерживают свободную физиологическую активность ребенка (а она у каждого индивидуума разная и зависит от темперамента), и она замещается тиками и навязчивостями.

Большое значение при возникновении тиков имеют отношения между ребенком и его матерью. Гиперопека приводит к развитию у ребенка сниженной самооценки, неуверенности в себе, инфантильности, тревожности - такие особенности характера предрасполагают к возникновению тиков.

Важный вклад в развитие тиков вносят проблемы в детском коллективе (в детском саду и школе).

Вторичные тики развиваются на фоне:

1) патологии психической сферы (астеноневротический синдром, обсессивно-компульсивное расстройство, синдром гиперактивности с дефицитом внимания, депрессия, шизофрения, умственная отсталость, ранний детский аутизм);

2) аномалий головного мозга и наследственно-дегенеративных заболеваний (дисплазия мозжечка, торсионная дистония, болезнь Галлервордена-Шпатца, хорея Гентингтона);

3) последствий нейроинфекций, черепно-мозговых травм и инсультов.

Патогенез тиков основан на нарушении нормального баланса катехоламинов - нейромедиаторов интегративных процессов головного мозга.

Клиника. Внешне тики похожи на естественные, но неуместные жесты. Все разновидности тиков усиливаются при гневе и страхе, возбуждении, волнении. Клиническая классификация приведена в табл. 25. Чаще всего у детей отмечаются тики в мышцах лица: моргание, шмыгание носом, подергивания углов рта, шевеление ушами, высовывание языка и др.

Таблица 25. Классификация тиков

Транзиторные тики возникают у ребенка ежедневно в течение 4 нед, но менее 1 года. Хронические тики характеризуются продолжи- тельностью более 1 года.

Психологически дети с тиками характеризуются:

- нарушениями внимания;

- нарушением пространственного восприятия;

- задержкой развития моторики и самоконтроля;

- моторной неловкостью, нарушением плавности движений, замедлением выполнения двигательных актов.

При письме дети повторяют буквы и слоги («домамашняяя раббота»), для ответа на вопрос учителя не поднимают руку, а выкрикивают с места (за что получают от учителя звание «выскочки»), плохо ориентируются в задании. Задачи решают необдуманно.

Течение тиков отличается большой вариабельностью. Они могут персистировать от нескольких часов до многих лет. По тяжести клинической картины, обусловленной частотой и распространенностью тиков, выделяют среднюю и тяжелую степени. В течение дня может меняться частота тиков, а также их характер (например, от единичных моторных тиков утром до сложных и множественных к вечеру). Тики неодинаково отвечают на лечение: они могут легко поддаваться терапии или быть резистентными на протяжении многих лет. Моторные тики в сочетании с поведенческими нарушениями значительно усиливаются с ноября по февраль.

Диагностика.

1. Клинический осмотр невролога. Иногда полезна видеосъемка в домашних условиях, так как ребенок старается подавить или скрыть имеющиеся у него тики во время общения с врачом.

2. Психологическое обследование для выявления эмоциональноличностных особенностей ребенка (скрытая тревожность); для выявления сопутствующих нарушений внимания, памяти, двигательного программирования, контроля импульсивного поведения.

3. Электроэнцефалография (ЭЭГ) производится для исключения эпилепсии.

4. МР-исследование головного мозга проводится в случае тяжелых тиков, продолжающихся у ребенка более 2 лет, с целью поиска структурных дефектов.

5. Для исключения ревматизма (если тики возникли после ангины) проводится мазок из зева и носа, определяется антистрептолизин О, антиДНКаза в сыворотке крови.

6. Консультация психиатра.

Лечение тиков остается недостаточно эффективным. Рекомендуется в первую очередь исключить провоцирующие факторы. Семейная

психотерапия эффективна в случаях хронического стресса в семье. Психологическая коррекция проводится индивидуально - для развития незрелых сфер психической деятельности (внимания, памяти, самоконтроля, двигательного программирования) и уменьшения внутренней тревожности (с помощью игр, бесед, рисунков и других психологических техник). Но эффективны и групповые занятия с другими детьми (у которых есть тики или другие поведенческие особенности) - для развития сферы общения и обыгрывания возможных конфликтных ситуаций. При этом у ребенка появляется возможность выбрать наиболее оптимальный вариант поведения в конфликте («прорепетировать» его заранее).

Медикаментозное лечение тиков следует начинать, когда возможности предыдущих методов уже исчерпаны. Принцип медикаментозной терапии заключается в переходе от более безопасных средств к более эффективным. Лечение выбранным препаратом начинается с минимальной дозы, которую затем постепенно наращивают до получения положительного эффекта. Положительным эффектом считается не полное исчезновение тиков, а их уменьшение до приемлемого уровня. Эффект дозы проявляется через 1-2 нед от начала лечения.

Базовая терапия включает 2 препарата:

1) обладающий противотревожным действием (антидепрессант) фенибут (терапевтическая доза 250-1000 мг/сут в 3-4 приема), анафранил (терапевтическая доза 75-100 мг/сут), сертралин (терапевтическая доза 50-200 мг/сут в 2-3 приема);

2) тиапридал (начальная доза 50-100 мг/сут);

3) к базовой терапии можно добавить препараты ноотропного, сосудистого действия и витамины в качестве дополнительной терапии.

Продолжительность медикаментозной терапии после полного исчезновения тиков составляет 6 мес, затем можно медленно умень- шать дозу препарата вплоть до полной отмены.

Прогноз для детей, у которых тики появились в возрасте с 6 до 8 лет, благоприятный. Раннее начало тиков (4-6 лет) характер- но для хронического течения вплоть до подросткового периода, когда тики исчезают без лечения. В том случае если тикозное расстройство развивается у детей старшего возраста, имеется большая вероятность течения без ремиссий, с персистенцией в течение всей жизни.

16.2. Синдром Туретта

Синдром Туретта (СТ) характеризуется генерализованными двигательными и вокальными тиками, к которым позже присоединяется копролалия - импульсивные выкрики непристойного содержания. Состояние описано в 1885 г. Жиллем де ля Туреттом.

В популяции встречается редко - 1 на 1 000 000. Мальчики болеют в 3 раза чаще, чем девочки. Средний возраст дебюта - 7-12 лет. У трети больных наблюдаются семейные случаи.

Несмотря на семейный характер заболевания, его ген до сих пор не картирован. Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования. Патогенез заболевания связывают с избыточной дофами- нергической активностью.

Первые симптомы появляются в возрасте с 5 до 10 лет, а затем заболевание хронизируется, сопровождаясь периодами ремиссий и обострений. Вначале отмечаются множественные двигательные тики (частое моргание, подергивание головой, пожимание плечами). Затем двигательное поведение ребенка заполняют бесчисленные мышечные подергивания, постоянно меняющие свою форму и интенсивность. Вокальные тики появляются спустя год или два от начала заболевания. Постепенно присоединяются такие симптомы, как хрюканье, кашель, чихание, гавканье, в более серьезных случаях - копролалия или компульсивная эхолалия. Некоторое время тики можно произвольно подавить, но при этом возрастает внутреннее напряжение. В значительном числе случаев отмечается навязчивая аутоагрессия. Для мальчиков больше характерна копролалия, а для девочек - обсессивно-компульсивные черты. Копролалия - один из самых серьезных симптомов, ведущих к нарушению социальной адаптации, поскольку ругательства выкрикиваются громко и отрывисто. Эхолалия появляется позже - в юношеском или взрослом возрасте, проявляясь повторением предложений или словосочетаний во время разговора.

Больные демонстрируют эксцентричное поведение: непроизвольно приседают, подпрыгивают, притоптывают, поворачиваются вокруг своей оси, раскачиваются из стороны в сторону, принюхива- ются, наклоняются, «похрустывают» пальцами и совершают другие неуместные движения.

Детей с синдромом Туретта отличают высокая эмоциональность и трудности общения со сверстниками. С раннего детства они обладают капризным, беспокойным характером и повышенной ранимостью. Такие черты способствуют развитию депрессии с повышенной

раздражительностью и периодическими вспышками ярости, которая может сменяться периодами бодрого, энергичного и нередко веселого настроения. Из-за беспокойного поведения, невнимательности, сложных межличностных взаимоотношений и плохой успеваемости детям трудно учиться.

Клинические симптомы сохраняются всю жизнь, но у взрослых проявления синдрома немного уменьшаются. У четвертой части пациентов может наступить ремиссия на несколько лет, и только у незначительного числа происходит полная ремиссия.

Диагностика основана на исключении наследственнодегенеративных заболеваний, сопровождающихся гиперкинезами, а также психических расстройств (маниакально-депрессивного психоза, шизофрении).

Препаратами выбора для лечения СТ являются антагонисты дофаминовых рецепторов - нейролептики. Положительного эффекта терапии удается достичь приблизительно у 25% детей.