Тема 15. Эпителиальные опухоли, предраковые заболевания и поражения кожи лица, волосистой части головы, шеи и слизистой оболочки рта. Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей орофациальной области и шеи из производных мезенхимы, нейроэктодермы и меланинпродуцирующей ткани

Оснащение занятия

Макропрепараты

1. Кератоакантома кожи лица или верхней губы - демонстрация.

2. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти нижней губы - демонстрация.

3. Базальноклеточный рак кожи лица - описать.

4. Плоскоклеточный рак нижней губы - описать.

5. Кавернозная гемангиома кожи лица - демонстрация.

6. Фибросаркома щеки - демонстрация.

7. Метастазы меланомы в легкое (или в печень) - демонстрация.

Микропрепараты

1. Папиллома языка (окраска гематоксилином и эозином) - описать.

2. Лейкоплакия слизистой оболочки рта (окраска гематоксилином и эозином) - рисовать.

3. Базальноклеточный рак кожи лица (окраска гематоксилином и эозином) - рисовать.

4. Высокодифференцированный плоскоклеточный рак слизистой оболочки рта (окраска гематоксилином и эозином) - описать.

5. Рабдомиосаркома языка (окраска гематоксилином и эозином) - демонстрация.

6. Зернистоклеточная опухоль языка (опухоль Абрикосова) - демонстрация.

7. Пигментный (внутридермальный) невус кожи лица (окраска гематоксилином и эозином) - демонстрация.

8. Метастазы меланомы в лимфатический узел (или в легкое, печень) - демонстрация.

Краткое содержание темы

Доброкачественные эпителиальные опухоли кожи лица, волосистой части головы, шеи: акантома (эпидермолитическая, бородавчатая, акантолитическая, светлоклеточная, крупноклеточная, меланоакантома, кератоакантома); простое лентиго; себорейный кератоз и кератоз, напоминающий плоский лишай. Доброкачественные эпителиальные опухоли слизистой оболочки рта: папиллома; кератоакантома.

Все эпителиальные доброкачественные опухоли сохраняют гистотипические черты эпителия, а присущая им атипия является тканевой.

Папилломы (плоскоклеточная папиллома - оральная обыкновенная бородавка, остроконечная кондилома, фокальная эпителиальная гиперплазия, множественные папилломы - папилломатоз, болезнь Хека) - это экзофитно растущие образования, как правило, менее 1 см в диаметре, на тонкой ножке или широком основании с сосочковой (папиллярной) или бородавчатой поверхностью (вида «цветной капусты»). Этиологическим фактором является вирус папилломы человека (HPV, особенно, 13 и 32 типы). Отличается типичным органоидным строением.

Себорейный кератоз (старческая бородавка, себорейная кератопапиллома) - доброкачественная опухоль кожи в пожилом и старческом возрасте, одиночная или множественная, гиперпигментированное пятно, бляшка или узел с гладкой, шелушащейся или веррукозной поверхностью, с выраженным гиперкератозом. Характеризуется пролиферацией шиповатых и базалоидных клеток с формированием роговых кист.

Кератоакантома - доброкачественная опухоль кожи в пожилом возрасте, вызывается, вероятно, вирусом папилломы человека. Возникает на открытых частях тела (кожа лица и рук), красной кайме нижней губы, слизистой оболочке рта, преимущественно в области нёба. Имеет характерный вид чаши, размерами 2-3 см, центральная часть которой заполнена роговыми массами. Первая стадия развития кератоакантомы - фаза роста (1-2 мес.), вторая - стабилизации (6-9 мес.), третья - спонтанной регрессии (в исходе - атрофический рубец) или трансформации в плоскоклеточный рак (факультативный предрак кожи лица и слизистой оболочки рта). В фазу роста образуется углубление в эпидермисе, заполненное роговыми массами, в периферических участках - «воротничок» из двух слоев эпидермиса, отмечается акантоз, в базальном слое может быть большое количество митозов, атипические митозы отсутствуют. В фазу стабилизации эпидермис резко гиперплазирован, эпителиальные выросты глубоко погружаются в дерму, могут отмечаться очаги дискератоза, признаки незначительной клеточной атипии. В дерме наблюдается воспалительный инфильтрат.

Доброкачественные опухоли из придатков кожи. Сирингома (эккринная сирингома) - доброкачественная, как правило, множественная опухоль потовых желез, располагается симметрично на лице, особенно в области век. Имеет вид небольших плотных папул, диаметром 1-3 мм, цвета нормальной кожи. Состоит из многочисленных мелких кист, выстланных двумя слоями эпителиальных клеток с мелкими тяжами базалоидных клеток (структуры, напоминающие «головастиков» или «запятые»).

Гидраденома (акроспирома, сирингоэпителиома) - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль потовых желез волосистой части головы, шеи, имеет внутридермальный и экзофитный компоненты, из опухоли может выделяться прозрачное содержимое. Микроскопически определяются солидные, кистозные, протоковые и железистые структуры, расположенные в верхних слоях дермы, не связанные с эпидермисом.

Пиломатриксома (некротизирующаяся обызвествленная эпителиома Малерба) - доброкачественная опухоль из волосяных фолликулов волосистой части головы, лица, шеи в виде солитарного узла с гладкой поверхностью, плотной консистенции с фокусами обызвествления и оссификации. Микроскопически - относительно хорошо отграниченный глубоко расположенный кистозный узел, состоящий из клеток волосяного матрикса на разных стадиях своего развития.

Трихобластома (трихоэпителиома, трихоэпителиоматозный невус) - доброкачественная опухоль волосяных фолликулов, чаще лица и туловища, обычно множественная, может носить семейный характер. Макроскопически - мелкие папулы плотной консистенции, постепенно увеличиваются в количестве, распространяются параназально, захватывают кожу лба, волосистой части головы, ушных раковин, иногда приводя к окклюзии наружных слуховых проходов и глухоте. Микроскопически - внутридермальный узел из комплексов, напоминающих эмбриональные и частично сформированные волосяные фолликулы.

Злокачественные эпителиальные опухоли кожи и, особенно, слизистой оболочки рта, как правило, развиваются на фоне предраковых заболеваний и поражений. Существуют понятия облигатного и факультативного предрака. Чаще всего имеет место факультативный предрак, когда возможность возникновения рака составляет не более 20-30%, то есть озлокачествление наступает редко; для облигатного предрака этот показатель выше, озлокачествление возникает более чем в 70-80% случаев.

Для кожных покровов облигатным предраковым заболеванием является пигментная ксеродермия - редко встречающееся заболевание, при котором имеется генетический дефект ферментов, которые осуществляют репарацию ДНК, что приводит к развитию у больных рака кожи.

К факультативным предраковым заболеваниям кожных покровов относят папиллому; себорейный кератоз (старческую бородавку); кератоакантому; актинический кератоз; кератоз, вызванный мышьяком; радиационный дерматоз и PUVA-кератоз; слизистой оболочки рта: веррукозную (бородавчатую) лейкоплакию; эритроплакию (эритроплазию Кейра); плоский лишай; сидеропеническую дисфагию (синдром Пламмера-Винсена, Патерсона-Келли - см. тему заболевания органов кроветворения); актинический хейлит; оральный субмукозный фиброз.

Предраковым поражением эпителия при различных заболеваниях является дисплазия - это нарушение структуры покровного эпителия без инвазии клетками базальной мембраны; гиперплазия клеток базального слоя эпителия без тенденции к дифференцировке и созреванию, с утратой рядности и полярности клеток с развитием гиперхромии ядер, полиморфизма и атипии. По выраженности атипии выделяют три степени дисплазии (слабую, умеренную, выраженную). Дисплазия эпителия является собственно предраковым состоянием, а третью степень, т.е. выраженную степень дисплазии бывает трудно отличить от рака. В последнее время,

наряду с термином дисплазия, применяют понятия плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия (ПИН, или squamous intraepithelial neoplasia - SIN) и плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (ПИП, или squamous intraepithelial lesions - SIL). Дисплазия нередко развивается в очагах кератоза, лейкоплакии и эритроплакии.

Кератоз (гиперкератоз) и лейкоплакия могут возникнуть в любой зоне слизистой оболочки рта, но чаще - в области красной каймы губ, слизистой оболочки щёк и дёсен. О кератозе говорят, если он наблюдается на красной кайме губ, спинке языка, в области десен и твердого нёба, а о лейкоплакии - на остальных участках слизистой оболочки рта.

Лейкоплакия - клиническое понятие, описывающее белые пятна, бляшки, бородавчатые разрастания слизистой оболочки рта, которые не соскабливаются. Факторы риска: курение, жевание табака, злоупотребление алкоголем, хронические травмы зубными протезами, авитаминоз А, хроническое воспаление слизистой, ВИЧинфекция. Клинически лейкоплакия может протекать бессимптомно или ощущается как шероховатый участок слизистой. Виды лейкоплакии: плоская, веррукозная (бородавчатая), эрозивная (осложняет две первые формы). Особыми типами являются: никотиновая курильщиков (лейкоплакия Таппейнера) слизистой оболочки неба в виде белых бляшек с маленькими красного цвета углублениями, соответствующими выводным протокам мелких слюнных желез; ворсистая (волосатая) лейкоплакия - типичное проявление ВИЧинфекции в полости рта. Ворсистые разрастания (из которых можно выделить вирус ВИЧ) появляются на боковых поверхностях языка и слизистой оболочке щек. Утолщение, изъязвление очага лейкоплакии, появление мелких красных зернистых участков и нечеткие края поражения указывают на возможность развития дисплазии (интраэпителиальной неоплазии) или рака. Важно отметить, что независимо от вида и других особенностей очага лейкоплакии только гистологическое исследование биоптата или операционного материала может исключить наличие интраэпителиальной неоплазии или рака.

Эритроплакия (эритроплазия, эритроплазия Кейра) - клинический термин для обозначения ярко-красных бархатистых бляшек. Красный цвет поражений объясняется тем, что сосочки субэпителиальной соединительной ткани проникают высоко в эпителий и содержат расширенные капилляры, заполненные кровью, а сам эпителий тонкий с незначительно выраженным ороговением. Распространена в меньшей степени, чем лейкоплакия, но вероятность ее

неопластической трансформации значительно выше. Этиология и патогенез сходны с лейкоплакией.

Поражения в виде смеси белых (напоминающих лейкоплакию) и красных очагов называют «крапчатой эритроплакией». Микроскопически примерно в 90% случаев обнаруживают умеренную или тяжелую дисплазию, рак in situ или инвазивный плоскоклеточный рак.

Плоский лишай (lichen planus, устаревш. - красный плоский лишай) - хроническое кожное заболевание, поражающее также слизистую оболочку рта. Этиология не известна. Различают две основные формы оральных поражений: сетчатую и эрозивную. Сетчатый плоский лишай -ороговевающие мелкие папулы, которые, сливаясь друг с другом, образуют поражения белого цвета в виде сетчатого кружевоподобного рисунка или причудливого растительного узора, колец, полос, полудуг (стрии Викхэма). Эрозивный плоский лишай - характерно развитие эрозий, реже язв в центральных отделах эритематозных атрофированных зон. По периферии эрозивно-язвенных дефектов наблюдаются стрии Викхэма.

Микроскопически в покровном эпителии выявляется паракератоз - при сетчатой форме и гиперортокератоз - при эрозивной. Типичны акантоз с заостренной формой акантотических тяжей (форма «зубца пилы»), гидропическая дистрофия клеток базального слоя. Непосредственно под покровным эпителием наблюдается интенсивный полосовидный инфильтрат, преимущественно из Т-лимфоцитов. Деструктивные процессы в базальном слое покровного эпителия могут привести к отслоению эпителия с развитием пузырей, располагающихся субэпителиально, а также эрозий и язв.

Для красной каймы губ, как правило, нижней губы, факультативным предраком являются те же заболевания, что и для слизистой оболочки рта и кожи лица (лейкоплакия, эритроплакия, плоский лишай, сидеропеническая дисфагия, папиллома и папилломатоз слизистой оболочки, кератоакантома), а облигатным - бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз, абразивный преканцерозный хейлит (хейлит Манганотти) и, вероятно, актинический (постлучевой) хейлит.

Актинический хейлит - распространенное заболевание красной каймы нижней губы, развивающееся под влиянием солнечного ультрафиолета. Вначале возникает отек, эритема, шелушение, затем, при длительной инсоляции у чувствительных лиц - сочетание очагов атрофии и гиперкератоза (белесоватых мелких папул и бляшек) эпителия, эрозий.

Бородавчатый предрак возникает, как правило, на нижней губе в основном у мужчин среднего возраста, растет быстро и через несколько месяцев может озлокачествиться. Макроскопически это округлой формы образование, возвышающееся над уровнем губы, плотноватой консистенции, красновато-синюшного цвета. Микроскопически - гиперплазия эпителия за счет слоя шиповатых клеток, с акантозом, папилломатозом и гиперкератозом с дискомплексацией и полиморфизмом. В дерме - инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами.

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ, в отличие от бородавчатого предрака, растет значительно медленнее, в течение нескольких лет. Макроскопически имеет вид четко отграниченного очага серовато-белого цвета, покрытого тонкими плотно сидящими чешуйками. Микроскопически выражена пролиферация шиповатых клеток с акантозом и резко выраженным гиперкератозом.

Абразивный преканцерозный хейлит (хейлит Манганотти). Заболевание протекает хронически с поражением, как правило, красной каймы нижней губы чаще у мужчин старше 50 лет. Проявляется макроскопически в виде одной или нескольких эрозий неправильной формы, иногда поражающих всю губу по длиннику. Эрозивные поверхности красного цвета, сухие, со временем покрываются корочками, снятие которых приводит к кровоточивости. Микроскопически отмечаются эрозивные зоны с массивной воспалительной инфильтрацией, состоящей преимущественно из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, а по краям дефектов - явления гиперплазии клеток базального и шиповатого слоев с акантозом, наличием эпителиальных выростов. Нередко эти изменения сопровождаются гиперкератозом и участками дисплазии многослойного плоского эпителия. Со временем развивается плоскоклеточный рак нижней губы (ранняя диагностика возможна только при гистологическом исследовании).

Злокачественные эпителиальные опухоли кожи лица, волосистой части головы, шеи. Основные виды: рак Боуэна (болезнь Боуэна, плоскоклеточный рак in situ, внутриэпидермальный рак), базальноклеточный, плоскоклеточный и метатипический рак. Злокачественные опухоли кожи из железистого эпителия - аденокарциномы (рак потовых и сальных желез) - встречаются редко и протекают, как правило, более благоприятно.

Злокачественные эпителиальные опухоли слизистой оболочки рта: плоскоклеточный рак (веррукозный, базалоидный, папиллярный плоскоклеточный, веретеноклеточный, акантолитический),

аденоплоскоклеточный рак, карцинома (эпителиома) cuniculatum. Как в коже, так и в слизистой оболочке может встретиться недифференцированный (анапластический) рак.

При оценке опухоли необходимо учитывать: ее клинико-анатомическую форму (экзофитную, эндофитную, вариант эндофитной формы - инфильтративно-язвенную), размеры, гистологический вариант, стадию (неинвазивный [рак in situ], инвазивный [при гистологическом исследовании в мм измеряется глубина распространения опухоли в окружающие ткани], стадию опухолевого процесса по системе ТNМ, характер вторичных изменений [очагов некроза, изъязвления, воспаления], прорастание в окружающие органы и ткани, наличие периневральной инвазии, регионарных и отдаленных лимфогенных и гематогенных метастазов. Эти параметры определяют в каждом конкретном клиническом наблюдении особенность течения, осложнений, лечения и прогноза заболевания.

Болезнь Боуэна (плоскоклеточный рак in situ, внутриэпидермальный рак) - солитарное образование округлой формы с приподнятыми краями, четкими границами. Поверхность неровная, зернистая, может быть бородавчатой, покрыта корками или слегка шелушиться, легко эрозируется с образованием язв, которые могут на отдельных участках частично рубцеваться, придавая очагам неправильную форму. Опухоль медленно - в течение десятилетий - увеличивается. В 5-8% случаев трансформируется в инвазивную форму - плоскоклеточный или базальноклеточный рак. Как правило, такие опухоли имеют обширную площадь поражения (более 15 см в диаметре). Заболевание чаще встречается у мужчин пожилого возраста.

Плоскоклеточный рак красной каймы губ - исключительно мужское заболевание, возникает в возрасте старше 50 лет. Опухоль чаще поражает нижнюю губу в виде экзофитного или эндофитного (язвенного) образования. Редко рак губы возникает de novo (без предшествующего предракового поражения или заболевания). Факторы риска: употребление табака и алкоголя, дефицит железа, вирус папилломы человека, простой герпес, ультрафиолетовое излучение. Метастазирует опухоль лимфо- и гематогенно и периневрально.

Базальноклеточный рак (устар. - базалиома) - самая частая злокачественная эпителиальная опухоль кожи, характеризуется образованием комплексов из базалоидных клеток (эпителиальных клеток со скудной цитоплазмой и темноокрашенными овальными ядрами, палисадообразно располагающимися в периферических участках опухолевых комплексов).

Опухоль располагается, как правило, на открытых участках кожи, подвергающихся солнечному облучению, может возникать как на неизмененной коже, так и на фоне различных дерматозов (актинический кератоз, красная волчанка, псориаз, плоский лишай и др.). Типичное проявление - солитарная опухоль полушаровидной формы округлых очертаний, незначительно возвышающаяся над уровнем кожи, серовато-красного или розового цвета с перламутровым оттенком и телеангиоэктазиями на поверхности. Поверхность опухоли гладкая, в центре имеется небольшое западение, прикрытое корочкой, после удаления которой видна эрозия. Края изъязвленных элементов кратерообразно утолщены, состоят из мелких узелков белесоватого цвета, напоминающих жемчужины. Опухоль обладает мультицентрическим типом роста, в связи с чем может быть множественной, характеризуется медленным темпом роста, растет инвазивно, внедряясь глубоко в дерму и подкожную клетчатку, метастазирует крайне редко, может рецидивировать после удаления.

Микроскопическая картина разнообразна, выделяют поверхностный тип, узловой (солидный), микронодулярный, инфильтративный, фиброэпителиальный, рак с придатковой дифференцировкой, метатипический и кератотический типы.

Опухоли из производных мезенхимы - это обширная группа опухолей, гисто- и цитогенетически связанных с эмбриональной плюрипотентной мезенхимой, которая является источником развития соединительной, жировой, сосудистой, мышечной, хрящевой и костной тканей. В рамках данной темы разбираются опухоли только мягких тканей.

Мезенхимальные опухоли имеют ряд общих признаков: опухоли органонеспецифические; не имеют органоидного строения, могут быть диморфными и триморфными, для уточнения гистогенеза часто требуется иммуногистохимическое исследование; некоторые могут расцениваться как пороки развития; общее название злокачественных опухолей этой группы - саркома; встречаются в любом возрасте, начиная с младенческого; преобладают доброкачественные, выделяют группу местнодеструирующих (десмоидная фиброма, межмышечные липома, гемангиома, лимфангиома), которые характеризуются тем, что они не имеют четких границ, обладают инфильтрирующим типом роста, склонностью к рецидивам, но не метастазируют; локализация в орофациальной области может быть любой, как и распространенность поражения, что и определяет клиническую картину и комплекс осложнений не только косметического, но и функционального характера (за счет прорастания

в окружающие области - глазницу, глотку, гортань, ухо), нередко с изъязвлением и кровотечением. Первые метастазы - гематогенные, для сарком орофациальной области и шеи - в легкие.

Доброкачественные опухоли мезенхимального и нейрогенного происхождения. Доброкачественные опухоли соединительной ткани называются фибромами. Фиброма представляет собою медленно растущее образование на широком основании или на ножке, диаметром обычно не более 1 см, мягкой или плотной консистенции, в зависимости от соотношения в опухоли паренхиматозного (фибробластов) и стромального компонентов (коллагеновых волокон).

Микроскопически фиброма состоит из зрелой соединительной ткани, содержащей различное количество сосудов. Покровный многослойный плоский эпителий может быть истончен, изъязвлен.

Если фиброма возникает в области десны, то ее следует отличать от других полиповидных десневых образований, таких как эпулисы (см. тему заболеваний десен и пародонта).

В области шеи встречается десмоидная фиброма, располагающаяся чаще по передней поверхности и не образующая четких узлов. Опухоль не имеет четких границ, врастает в окружающие ткани и характеризуется местнодеструирующим типом роста.

В орофациальной области встречаются опухолеподобные образования в виде различных форм фиброматозов, которым свойственны местнодеструирующий характер роста и склонность к рецидивам.

Доброкачественные опухоли жировой ткани называются липомами. Для некоторых форм липом (внутримышечной и диффузного липоматоза шеи, охватывающего шею в виде воротника - липома Маделунга) характерен местнодеструирующий тип роста и отсутствие капсулы. Помимо косметического дефекта, эти формы липом могут вызывать атрофию мышц. Макро- и микроскопически опухоли имеют вид жировой ткани. Редко встречается липома из бурого жира - гибернома.

К опухолям кровеносных сосудов относятся гемангиомы. Они часто бывают врожденными, имеют строение кавернозной, капиллярной или смешанной (сочетание кавернозной и капиллярной) гемангиомы. Гемангиомы наблюдаются в слизистой оболочке и мягких тканях рта, а также в области кожи головы, лица и шеи. Опухоль обычно представляет собой пятно или бугристое образование, различной интенсивности окраски - от темно-розового до багрово-синюшного, без четких границ, при надавливании образование бледнеет. Поражения могут захватывать обширные зоны мягких тканей, сочетаясь с поражением костей черепа, челюстей

и вызывать спонтанные переломы челюстных костей. Опухоли могут изъязвляться с развитием кровотечений, иногда обильных, могут рецидивировать. В редких случаях отмечается системный ангиоматоз, когда гемангиомы орофациальной области сочетаются с гемангиомами внутренних органов, в частности кишечника (болезнь Рандю-Ослера-Вебера и др.).

Внутримышечная гемангиома встречается у лиц молодого возраста, представляет собой скопления сосудов капиллярного, венозного, артериального типов, врастающих между пучками мышечных клеток (местнодеструирующий рост), вызывая со временем их атрофию с разрастанием фиброзной ткани.

При поверхностном расположении гемангиомы под эпителием слизистой оболочки она может сопровождаться реактивными изменениями эпителия (гемангиокератома). При множественных ангиокератомах необходимо исключать наследственное заболевание - болезнь Андерсона-Фабри, с системным поражением сердца, почек, нервной системы.

Лимфангиома - доброкачественная опухоль из лимфатических сосудов, встречается чаще у детей с неонатального периода, увеличиваясь с возрастом. Часто локализуется в области шеи, в языке, губах. Макроскопически в коже и подкожной клетчатке выглядит в виде диффузного увеличения ткани тестоватой консистенции без изменения окраски. В языке сопровождается макроглоссией, в губах - макрохейлией с развитием реактивных изменений покровного эпителия слизистой оболочки рта в виде папилломатоза. Микроскопически различают лимфангиомы капиллярного типа (редко), кавернозную, самую частую, и реже кистозную (одноили многополостную). Реактивные изменения эпителия в виде папилломатоза и акантоза приводят к развитию образования, называемого лимфангиокератомой. Лимфангиомы мягких тканей могут сопровождаться поражением костей черепа и челюстных костей.

Мышечные опухоли, такие как лейомиома и рабдомиома, в орофациальной области встречаются редко. Лейомиому обнаруживают в мягких тканях рта, чаще в области языка и нижней губы. Рабдомиому наблюдают в области дна полости рта, языке, мягком небе, за ушной раковиной. Микроскопически опухоль состоит из полигональных, часто содержащих гликоген клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой. Довольно часто встречаются клетки с поперечной исчерченностью.

Опухоли периферических нервов. Нейрофиброма - доброкачественная опухоль, развивается из оболочек нервов кожи (эндо-, пери-, эпиневрия) и связана с нервными стволиками или их окончаниями.

Макроскопически обычно представлена плотным, иногда бугристым инкапсулированным узлом, диаметром от 1 до 10 см. На разрезе беловатого или розовато-буроватого цвета, нередко с наличием мелких кист. Микроскопически опухоль представлена плотно или рыхло волнообразно, лентообразно расположенными пучками волокон, образующих «вихревые» концентрические фигуры и «клубочки», среди которых имеются пучки коллагеновых волокон. Между волокнами располагаются клетки вытянутой формы. Имеются очаги миксоматоза, кисты. Множественные нейрофибромы не только в области головы, шеи, но и других локализаций могут служить проявлением нейрофиброматоза.

Нейрофиброматоз - группа наследственных заболеваний, характеризующихся пороками развития экто-мезодермальных структур (кожи, нервной и костной систем и др.) с повышенным риском развития злокачественных опухолей. Выделяют семь типов заболевания, наиболее распространенным является 1-й тип - болезнь Реклинхаузена.

Неврилеммома (невринома, шваннома) - доброкачественная опухоль, развивающаяся из швановских клеток (леммоцитов) оболочек нервов, также как и нейрофиброма, связана с нервными стволами и их окончаниями.

К новообразованиям периферических нервов относится также зернистоклеточная опухоль (опухоль Абрикосова). Первоначально предполагали, что она развивается из поперечнополосатой мышечной ткани, была известна как «миома из миобластов» и «зернистоклеточная миобластома». Однако доказано ее нейрогенное происхождение из шванновских клеток. Зернистоклеточная опухоль особенно часто развивается в коже и слизистых оболочках. Около 20-30% опухолей возникает в языке, представляя собою субмукозно расположенный узел.

Микроскопически зернистоклеточная опухоль состоит из круглых или полигональных клеток с ацидофильной зернистой цитоплазмой (с аутофагосомами). Ядра располагаются в центре клеток или эксцентрично, имеют округлую форму. Иногда вышележащий над опухолью эпителий характеризуется псевдоэпителиоматозной гиперплазией, которая при локализации новообразования в языке может быть настолько выражена, что существует возможность ошибочно принять ее за плоскоклеточный рак. Злокачественные аналоги этой опухоли встречаются редко.

Злокачественные опухоли мезенхимального и нейрогенного происхождения. Примерно 10-15% сарком мягких тканей поражают голову и шею, при этом каждый тип данных сарком (фибросаркома,

липосаркома, лейомиосаркома, рабдомиосаркома, ангиосаркома, злокачественная шваннома, злокачественная зернистоклеточная опухоль) может быть выявлен в мягких тканях рта. Для сарком характерны клеточная атипия, полиморфизм, быстрый инвазивный рост, рецидивы, метастазирование, преимущественно гематогенным путем в легкие.

Фибросаркома - злокачественная опухоль соединительной ткани, встречается в орофациальной области чаще других сарком, преимущественно у мужчин в возрасте 35-55 лет. Рост относительно медленный, в виде одиночного узла под кожей или в слизистой оболочке полости рта, плотной консистенции, без четких границ. Микроскопически сохраняет пучковое строение с большим или меньшим количеством коллагеновых волокон и опухолевыми фибробластами, для которых характерна высокая митотическая активность и различная степень анаплазии, определяющая степень ее дифференцировки. Чем она ниже, тем вероятнее возникновение гематогенных метастазов.

Рабдомиосаркома представляет собою злокачественную опухоль поперечнополосатой мышечной ткани, часто локализующуюся в области головы и шеи. Оральная рабдомиосаркома нередко возникает в области мягкого нёба и щек и наблюдается преимущественно у детей в возрасте до 10 лет. Микроскопически, главным образом, выявляется эмбриональный тип данной саркомы, характеризующийся относительно небольшими клетками с различным количеством эозинофильной цитоплазмы, в которых можно обнаружить поперечную исчерченность. Строма опухоли отечная и миксоидная. Рабдомиосаркома часто метастазирует по кровеносным путям.

Саркома Капоши - злокачественная опухоль, обладающая преимущественно местнодеструирующим характером роста, редко метастазирующая, поражающая кожу, слизистые оболочки, лимфатические узлы и висцеральные органы. Развитие заболевания ассоциировано с инфицированием вирусом герпеса 8-го типа. Интраоральная саркома Капоши обладает наиболее агрессивным течением, обнаруживаемая у больных СПИДом, инфицированных ВИЧ 1-го типа. Заболевание распространяется с нарастающей частотой, и в настоящее время его диагностируют примерно у 15% больных СПИДом. Интраоральная саркома Капоши клинически может быть бессимптомной и явиться первым клиническим проявлением СПИДа. Чаще всего опухоль локализуется в области неба и десен, может распространяться на язык. На ранних стадиях заболевания опухоль представляет собой темные или ярко-красные

плоские одиночные или множественные пятна. С течением времени очаги поражения трансформируются в узлы или массивные конгломераты, часто с вторичными изменениями в виде изъязвлений. Микроскопически саркома Капоши состоит из неправильных сосудистых щелей и пространств, которые сформированы и окружены тонкими веретенообразными клетками с темноокрашенными ядрами. Характерно наличие внесосудистых эритроцитов, гемосидерина. Отмечается также неспецифическая воспалительная инфильтрация.

Другие виды сарком мягких тканей в орофациальной области встречаются значительно реже.

Опухоли из меланинпродуцирующей ткани. Доброкачественными опухолеподобными и частыми образованиями на коже лица и шеи являются пигментные невусы. Они представлены различными по величине и интенсивности окраски бурыми, коричневыми или черными пятнами или слегка возвышающимися, бородавчатыми или папилломатозными образованиями от 0,5 до 5 см в диаметре и более. Редко наблюдаются гигантские пигментные, иногда волосатые невусы, занимающие половину лица и других обширных поверхностей тела. Невусы появляются с рождения или возникают в течение жизни. Микроскопически выделяют несколько разновидностей пигментных невусов в зависимости от локализации по глубине поражения и вида невоидных клеток (пограничный, сложный, внутридермальный, эпителиоидный или веретенообразный невус из баллонообразных клеток, галоневус, голубой невус, диспластический невус и др.). Самым частым из перечисленных является внутридермальный невус, в котором невоидные клетки в виде тяжей или гнезд с большим или меньшим скоплением пигмента меланина располагаются в собственно дерме. Помимо кожи меланоцитарные невусы могут возникать и на слизистой рта.

Меланома - это широко распространенная, высоко злокачественная опухоль, образованная атипичными меланоцитами. Клиническая и гистологическая картина меланом отличается большим разнообразием.

Внутриротовые меланомы обычно развиваются у лиц старше 50 лет, иногда из предшествующего меланоза или невуса слизистой оболочки рта. Свыше 80% интраоральных меланом развиваются в области нёба и дёсен верхней челюсти. Опухоли имеют разнообразную окраску (обычно чёрного цвета), неровные края. Оральные меланомы отличаются плохим прогнозом.

Меланома может возникать на месте меланоцитарных невусов или de novo. Опухоль несимметричная, вначале плоская, немного приподнятая, реже куполообразная, сильно и неравномерно

пигментированная, за исключением амеланотических (беспигментных) форм. Иногда достигает гигантских размеров, поверхность по мере развития становится неровной, покрытой корками, легко травмируется, кровоточит. Пигментация усиливается, становится почти черной с синеватым оттенком. При очаговом самопроизвольном регрессе опухоли появляются участки депигментации. Может наступить изъязвление и распад опухоли. Вокруг нее появляются мелкие дочерние элементы.

В клинической практике распространено «ABCD-правило» диагностики меланом, где А - асимметрия опухоли, В - неправильные границы, С - неравномерное окрашивание, D - диаметр более 6 мм. Однако оно наиболее применимо для поверхностно распространяющейся и лентиго меланомы. Мелкие меланомы (менее 6 мм в диаметре), амеланотические формы, узловые меланомы с его помощью не выявляются или выявляются на позднем этапе развития опухоли.

Рост меланомы на начальных этапах развития, как правило, довольно медленный (в течение нескольких лет), опухоль распространяется горизонтально, и в этот период может отмечаться только нечеткость границ, неравномерность окрашивания связана с проникновением опухоли в сосочковый слой дермы и возникновением участков спонтанной регрессии опухоли.

Формы меланом: поверхностно распространяющаяся, узловая, лентиго, акральная лентигинозная меланома, десмопластическая, меланома, возникающая в голубом невусе, меланома, возникающая в гигантском врожденном невусе, меланома у детей, невоидная меланома и меланома слизистых оболочек. Все они имеют различную клиническую и морфологическую картину, характер течения и прогноз.

Фазы роста: горизонтальная и вертикальная. В фазе горизонтального роста определяется латеральное распространение опухоли за счет внутридермальной пролиферации атипичных меланоцитов. Внутриэпидермальный компонент имеет различную архитектонику и цитологические особенности при различных видах меланомы: лентиго, поверхностно распространяющейся и лентигинозной меланоме акральной локализации. Горизонтальная фаза роста предшествует вертикальной, за исключением узловой меланомы и некоторых других редких видов меланом. При прогрессировании опухоли разрушается базальная мембрана эпидермиса и начинается инвазивная стадия. Фаза вертикального роста опухоли отражает опухолевую прогрессию и предполагает формирование в дерме объемного образования. По Бреслоу оценивается толщина

опухоли в миллиметрах, что позволяет более объективно судить об уровне инвазии.

Метастазирует меланома как лимфо-, так и гематогенно. Меланома кожи орофациальной области или слизистой оболочки рта дает ранние гематогенные метастазы в легкие.

Описание макропрепаратов и микропрепаратов

Рис. 15-1. Микропрепарат «Папиллома языка». Сосочковый характер разрастаний ткани опухоли, гиперкератоз многослойного плоского эпителия (паренхима опухоли), покрывающего соединительнотканные сосочки с сосудами (фиброваскулярный стержень - строма опухоли), сохранны базальная мембрана, полярность, стратификация, комплексность эпителия, x 60.

Рис. 15-2. Макропрепарат «Кератоакантома кожи лица». Характерный вид чаши размерами около 2 см. с уплотненными краями, умеренно пигментированными, центральная часть заполнена плотными роговыми массами.

Рис. 15-3. Микропрепарат «Лейкоплакия слизистой оболочки рта». Веррукозная (бородавчатая) лейкоплакия. Гиперплазия клеток шиповатого и базального слоя эпителия (акантоз, гиперкератоз), образование в наружном слое эпителия палочковидных ядер (паракератоз), утолщение рогового слоя за счет накопления в его клетках кератина (ороговение неороговевающего в норме эпителия), воспалительная инфильтрация субэпителиального слоя, x 100.

Рис. 15-4. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти нижней губы. Эрозии неправильной формы, поражающие почти всю губу по длиннику. Эрозивные поверхности красного цвета, сухие, покрыты корочками, снятие которых приводит к кровоточивости (из И. С. Карапетян, Е.Я. Губайдуллина, Л.Н. Цегельник «Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, лица и шеи», 2004).

Рис. 15-5. Базальноклеточный рак кожи лица (язвенная форма). Опухоль имеет вид изъязвления, частично прикрытого корочкой бурого или серого цвета. Края изъязвления местами имеют вид утолщенного валика или состоят из мелких узелков белесоватого цвета (из И.С. Карапетян, Е.Я. Губайдуллина, Л.Н. Цегельник «Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, лица и шеи»,

2004).

Рис. 15-6. Микропрепарат «Базальноклеточный рак кожи лица». Опухолевые комплексы имеют вид тяжей или гнезд (тканевая атипия) расположенных в толще дермы под эпидермисом. Опухолевые клетки сходны с базальными клетками эпидермиса (базалоидные клетки), округлой или овальной формы, с узким ободком базофильной цитоплазмы, темно окрашенными овальными ядрами, в периферических участках опухолевых комплексов они располагаются палисадообразно. Умеренно выражен полиморфизм клеток и их ядер (клеточная атипия), x 60.

Рис. 15-7. «Плоскоклеточный рак нижней губы». Экзофитная форма.

Опухоль имеет вид узла с сосочковыми разрастаниями и изъязвлениями (из И.С. Карапетян, Е.Я. Губайдуллина, Л.Н. Цегельник «Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, лица и шеи», 2004).

Рис. 15-8. Микропрепарат «Высокодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак слизистой оболочки рта». Тяжи многослойного плоского эпителия с вертикальной анизоморфностью, проникающие глубоко в подслизистый слой, с признаками тканевой атипии. Опухолевые клетки и их ядра полиморфны, ядра гиперхромны (клеточная атипия). Обнаруживаются фигуры патологических митозов. Многие клетки с эозинофильными включениями кератина в цитоплазме, среди тяжей опухолевых клеток - округлые скопления кератина (раковые жемчужины), x 100.

Рис. 15-9. Гемангиома (капиллярная) кожи лица. Опухоль неправильной формы, поражает большую часть кожи лица, красно-синюшного цвета за счет обилия крови, с четкими границами с окружающими тканями.

Рис. 15-10. Фибросаркома щеки. Опухоль крупных размеров, в основном с нечеткими границами (инфильтрирующий рост, в том числе в челюстную кость), мягкоэластической консистенции. На разрезе ткань опухоли имеет вид «рыбьего мяса», серовато-белого цвета с розоватым оттенком, с очагами некроза и кровоизлияний пестрого вида - вторичные изменения (из И. С. Карапетян, Е.Я. Губайдуллина, Л.Н. Цегельник «Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, лица и шеи», 2004).

Рис. 15-11. Микропрепарат «Рабдомиосаркома языка» (взрослого типа). Выраженный полиморфизм опухолевых клеток и их ядер (клеточная атипия), в некоторых клетках видна поперечная исчерченность, высока степень митотической активности, встречаются клетки«розетки» и очаги миксоматоза, x 200 (препарат И.А. Казанцевой).

Рис. 15-12. Микропрепарат «Зернистоклеточная опухоль (опухоль Абрикосова) языка». Опухоль состоит из круглых и полигональных клеток с ацидофильной зернистой цитоплазмой (электронномикроскопические исследования показали, что зёрна представляют собою аутофагосомы). Ядра располагаются в центре клеток или эксцентрично, имеют округлую форму. Над опухолью эпителий отличается псевдоэпителиоматозной гиперплазией, x 100.

Рис. 15-13. Микропрепарат «Пигментный невус кожи лица». Комплексы опухолевых клеток (меланоцитов - невоидных клеток) расположены под эпидермисом и в толще дермы (тканевая атипия). Опухолевые клетки веретенообразной и эпителиоидоподобной формы, некоторые многоядерные, формируют гнезда и тяжи, содержат в цитоплазме большое количество гранул пигмента (меланина). Однако клеточный атипизм не выражен, митозы типичные и единичные, x 100.

Рис. 15-14. Макропрепарат «Метастазы меланомы в легкое» На разрезе в ткани лекгого множественные, округлой и овальной формы узлы, часть которых пигментирована, черно-бурого цвета.

Рис. 15-15. Микропрепарат «Метастаз меланомы в лимфатический узел». Ткань опухоли замещает структуры лимфатического узла, представлена полиморфными клетками с выраженным полиморфизмом их ядер (клеточная атипия), многие клетки содержат гранулы меланина (от единичных до практически полностью заполняющих цитоплазму клеток), высока степень митотической активности опухолевых клеток, x 200.

Тестовые задания и ситуационная задача к теме 15

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ

Ситуационная задача

Инструкция к задаче. Оцените ситуацию и впишите в бланк или (при работе с компьютером) укажите номера всех правильных ответов по каждому вопросу.

Больной Б., 32 лет, обратился к врачу-стоматологу с жалобами на наличие на левой боковой поверхности языка плотной белой бляшки, ощущаемой как что-то чужеродное. При осмотре бляшка белесоватого цвета с шероховатой бугристой поверхностью, выступающей над поверхностью слизистой оболочки, с мелкими участками изъязвления. Г6 дистопирован в язычную сторону, с надломленной коронкой. В анамнезе - курение.

Ответы к тестовым заданиям

Ответы к ситуационной задаче