ГЛАВА 13. ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Дегенеративные заболевания позвоночника встречаются у подавляющего большинства (98-99%) взрослых жителей развитых стран.Позвоночник представляет собой сложную подвижную опорную конструкцию. Основная нагрузка в ней приходится на межпозвонковые диски, состоящие из упругого, аммортизирующего пульпозного ядра и окружающего ядро фиброзного кольца. Диск связан с выше- и нижележащими позвонками с помощью хрящевых гиалиновых пластинок. С возрастом содержание воды в дисках и их эластичность существенно снижаются. Кровоснабжающие диск мелкие сосуды облитерируются к 20-30 годам, и обменные процессы в диске осуществляются за счет диффузии.

Причины этой патологии окончательно не выяснены. Поскольку дегенеративные изменения позвоночника чаще возникают у жителей развитых стран, считается, что в их основе лежат особенности питания и образа жизни. Так, среди беднейших слоев населения Юго-Восточной Азии частота выраженных дегенеративных изменений позвоночника - лишь около 30%, однако среди выросших в достатке жителей тех же регионов боли в спине испытывали практически те же 100% взрослых.

Биомеханика позвоночника влияет на локализацию и выраженность дегенеративных изменений. Существующие в норме шейный и поясничный лордозы обеспечивают большее давление на передние отделы диска, и по мере прогрессирования дегенеративных изменений в фиброзном кольце студенистое ядро (также дегенеративно измененное) начинает смещаться в заднем направлении. Выбухание задних отделов диска в позвоночный канал приводит к смещению надкостницы и образованию в этой зоне реактивных костных изменений - остеофитов; рентгенологическая картина таких изменений называется спондилезом; при вовлечении в процесс межпозвонко-

Рис. 13.1. Механизм формирования грыжи межпозвонкового диска

вых суставов ставится диагноз спондилоартроза.

По передней и задней поверхности позвоночника проходят мощные продольные соединительнотканные связки, которые делают конструкцию позвоночника еще более прочной. Задняя продольная связка укрепляет средние отделы обращенной в спинномозговой канал поверхности фиброзного кольца, препятствуя смещению межпозвонкового диска в этом направлении. В то же время боковые поверхности дисков, особенно в поясничном отделе, где задняя продольная связка сужается, оказываются менее прочными. Соответствен-

но в большинстве случаев выбухание шейного или поясничного межпозвонкового диска происходит в заднебоковом направлении (рис. 13.1).

Разные отделы позвоночника испытывают разную нагрузку. Особенно значительная нагрузка приходится на диски поясничного и шейного отделов, поскольку эти отделы отличаются наибольшей подвижностью. Этим, вероятно, и объясняется факт преобладания дегенеративных поражений шейного и поясничного отделов позвоночника.

Дегенеративный процесс в межпозвонковом диске условно проходит 3 стадии. В I стадии происходят снижение концентрации и изменение свойств гликозаминогликанов и коллагена пульпозного ядра, что ведет к снижению внутридискового давления и уменьшению содержания воды в ядре; одновременно развивается фиброзный процесс, в результате снижаются амортизирующие свойства ядра, и при любой существенной нагрузке происходит микротравматизация фиброзного кольца с появлением в нем трещин.

Во II стадии фрагменты (секвестры) пульпозного ядра через трещины в фиброзном кольце выдавливаются в позвоночный канал. Межпозвонковый диск уменьшается в толщине («оседает»).

Наконец, в III (конечной) стадии диск полностью замещается грубоволокнистой соединительной тканью, которая часто оссифицируется.

Клинико-рентгенологически выделяют 3 основные формы дегенеративных поражений межпозвонкового диска.

•  Протрузия диска. Дегенеративно измененный диск выступает в просвет позвоночного канала, но целостность фиброзного кольца макроскопически не нарушена, задняя продольная связка не повреждена (рис. 13.2). Протрузия диска проявляется болевым, мышечно-тоническим синдромом.

•  Грыжа диска - более выраженное, чем протрузия, распространение вещества студенистого ядра в позвоночный канал с перерастяжением или разрывом фиброзного кольца и задней продольной связки (рис. 13.3). Клинически проявляется при-

Рис. 13.2. Распространенный остеохондроз поясничного отдела позвоночника: дегенерация, снижение высоты и протрузия межпозвонковых дисков L_III-L_IV, L_IV-L_V, L_V-S_I: МРТ, Т₂-взвешенное изображение

Рис. 13.3. Грыжа межпозвонкового диска LV-SI, дегенерация дисков L_II-L_III и L_IV-L_V: МРТ, Т₂-взвешенное изображение

Рис. 13.4. Секвестрированная грыжа диска L_V-S_I слева

знаками сдавления нервных структур на уровне поражения (нервные корешки, спинной мозг, конский хвост спинного мозга)

• Секвестрированная грыжа диска. Свободный фрагмент диска в позвоночном канале может располагаться выше или ниже соответствующего межпозвонкового диска (рис. 13.4). Клиническая картина зависит от степени компрессии секвестром нервных структур. По локализации выделяют боковые, парамедианные, срединные, фораминальные (локализующиеся в межпозвонковом отверстии) и крайнелатеральные (локализующиеся за пределами позвоночного канала и сдавливающие корешок после выхода его из межпозвонкового отверстия) грыжи дисков; в формулировке диагноза, естественно, указывают и сторону поражения.

Дегенеративные поражения дисков классифицируют также по уровню поражения. Следует помнить, что грыжа диска на шейном и поясничном уровнях вызывает сдавление нижележащего нервного корешка. Хотя на шейном уровне корешки проходят выше корня дужки соответствующего позвонка, но, поскольку корешок C_I проходит на уровне краниовертебрального перехода, грыжа диска C_I-C_II сдавливает корешок C_II и т.д. до C_VIII, который компримируется грыжей C_VII-Th_I. На грудном уровне компримируется вышележащий корешок (например, при грыже диска Th_VIII Th_IX - Th_VIII корешок), но на поясничном уровне в связи с изменением направ-

ления хода дужек вверх вновь компрессии подвергается нижележащий корешок (например, при грыже диска L_IV-L_V - корешок L_V) (рис. 13.5).

Наконец, в формулировке диагноза учитывается клиническая стадия процесса (обострение, ремиссия); обязательно отмечаются характер и выраженность болевого синдрома и наличие наруше-

Рис. 13.5. Схема взаимоотношений позвоночника, ТМО, спинного мозга и его корешков

Рис. 13.6. Спондилолистез - смещение позвонка L_IV кзади по отношению к позвонку L_III: спондилограмма, боковая проекция

ний чувствительности, рефлексов, силы мышц, функции тазовых органов.

Таким образом, диагноз может формулироваться следующим образом: грыжа межпозвонкового диска L_V-S_I боковая справа, с выраженным болевым синдромом в зоне корешка S_I и парезом длинной малоберцовой мышцы, в стадии обострения.

Внедрение фрагмента пульпозного ядра в тело вышеили нижележащего позвонка называется грыжей Шморля. Механизм формирования такой грыжи связан с развивающейся в месте максимального давления атрофией замыкательной пластинки и затем - губчатого вещества тела позвонка. Грыжа Шморля обычно является рентгенологической находкой, протекает бессимптомно и хирургическому лечению не подлежит.

При выраженной реакции надкостницы формируются остеофиты. Особое клиническое значение имеет формирование остеофитов в области межпозвонковых отверстий на шейном уровне, где остеофиты могут вызывать сдавление позвоночных артерий.

Наконец, дегенеративный процесс вследствие ослабления связочного аппарата может нарушать взаимную фиксацию позвонков и вызывать их смещение друг относительно друга - листез (рис. 13.6), который, в свою очередь, становится причиной дополнительной травматизации спинного мозга и нервных корешков.

Воздействие всех перечисленных факторов на спинной мозг и нервные корешки зависит от ширины спинно-мозгового канала. У больных с конституционально широким каналом даже существенного размера грыжи дисков могут протекать малосимптомно, тогда как при узком спинальном канале умеренные дегенеративные процессы подчас проявляются грубой симптоматикой (рис. 13.7).

Рис. 13.7. Стеноз позвоночного канала: а - КТ; б - МРТ; Т₂-взвешенное изображение

Диагностика

Клиническое обследование больного (сбор жалоб, анамнеза, общий и неврологический осмотр) необходимо не только для определения показаний к дальнейшим исследованиям, но и для оценки эффективности предстоящего лечения.

Сегодня «золотым стандартом» диагностики дегенеративных поражений позвоночника является МРТ. Это исследование, устанавливая топику и форму процесса, позволяет определить и его стадию, т.е. выраженность дегенеративных изменений. Так, в I стадии дегенеративного процесса происходит уменьшение интенсивности сигнала от диска на Т₂-взвешенных изображениях (см. диски L_II- L_III и L_IV-L_V на рис. 13.3). Во II стадии выявляются снижение высоты диска, исчезновение границы между студенистым ядром и фиброзным кольцом, выбухание диска в позвоночный канал, разрывы фиброзного кольца и т.д. (см. рис. 13.2-13.4). Наконец, в III стадии дегенеративного процесса интенсивность сигнала от диска на Т₂-взвешенных изображениях приближается к интенсивности сигнала от тел позвонков.

МРТ также наилучшим на сегодня образом выявляет сопутствующие изменения в нервных корешках и спинном мозгу. Поражение спинного мозга при остеохондрозе позвоночника, называемое миелопатией, возникает в результате механической компрессии спинного мозга и спазма питающих его сосудов и проявляется зоной гиперинтенсивного сигнала в спинном мозгу на Т₂-взвешенных изображениях.

КТ, особенно трехмерная спиральная, позволяет оценить морфологию грыжи или протрузии диска и лучше (по сравнению с МРТ) выявляет остеофиты. КТ-миелография, проводимая после введения рентгеноконтрастного вещества в спинальное субарахноидальное пространство при люмбальной или субокципитальной пункции, также является весьма информативным методом диагностики.

Наконец, рентгенография позвоночника в боковой проекции, выполняемая в положении больного стоя прямо, при максимальном сгибании и максимальном разгибании - функциональная спондилография - является самым простым и информативным методом диагностики возникающего при движениях листеза (гипермобильности) позвонков (см. рис. 13.6). Помимо этого на выполненных в прямой и боковой проекциях спондилограммах могут выявляться такие признаки дегенеративных изменений позвоночника, как снижение высоты межпозвонкового промежутка, краевые и унковертебральные остеофиты (спондилез), неровность контура суставных поверхностей в области межпозвонковых (фасеточных) суставов с возможной их оссификацией (спондилоартроз) и оссификация задней продольной связки с сужением позвоночного канала.

Дегенеративные поражения шейного отдела позвоночника

Наибольшая динамическая нагрузка приходится на нижние позвонки шейного отдела. Поэтому чаще протрузии и грыжи шейных межпозвонковых дисков локализуются между позвонками C_V-C_VI и C_VI-C_VII. Помимо возрастных дегенеративных изменений возникновение грыжи диска шейного отдела позвоночника может быть связано с травмой.

Заболевание чаще проявляется на 3-4-м десятилетии жизни. На I стадии дегенеративного процесса (протрузии диска) появляются боли в шее, шейные мышечно-тонические синдромы.

На следующей стадии, при формировании грыжи диска, возможны симптомы поражения соответствующего нервного корешка

и спинного мозга (миелопатии). Характер неврологического синдрома зависит от уровня, формы и локализации дегенеративного поражения.

При боковых и фораминальных грыжах диска, распространяющихся в межпозвонковое отверстие, появляются боли и участки гипестезии в области шеи, плеча, руки (соответственно зоне иннервации пораженного корешка). Боли обычно усиливаются при сгибании шеи. Может наблюдаться слабость иннервируемых корешком мышц, позднее - признаки их атрофии.

При срединной грыже диска на первый план выступают симптомы поражения спинного мозга: снижение силы в конечностях, неуверенность, неловкость при ходьбе, нарушение функции тазовых органов. При парамедианных грыжах указанные симптомы могут сочетаться с корешковыми.

Особенности корешкового синдрома при грыжах диска разного уровня представлены в табл. 13.1.

Синдром позвоночной артерии возникает в результате травматизации стенки артерии остеофитами, что вызывает рефлекторный локальный артериальный спазм.

Спазм или сдавление одной позвоночной артерии, даже полная ее окклюзия, могут протекать бессимптомно, но при двустороннем процессе или гипоплазии противоположной артерии возможно проявление симптомов нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне - головокружения, рвота, атаксия, нарушения зрения, вегетативные реакции (сердцебиение, потливость), в тяжелых случаях - коллаптоидные состояния и нарушение витальных функций.

Диагноз синдрома позвоночной артерии часто является ошибочным, ставится при доброкачественных позиционных головокружениях или чаще при панических расстройствах, и больные в результате не получают необходимого лечения. Для диагностики синдрома позвоночной артерии, помимо констатации соответствующей клинической картины и выявления унковертебральных остеофитов, необходимо функциональное (в различных положениях головы) дуплексное ультразвуковое сканирование позвоночных артерий; патогномонично снижение кровотока по артерии при определенном положении головы с появлением в этот момент характерных симптомов.

Таблица 13.1. Корешковые синдромы при дегенеративных поражениях шейных межпозвонковых дисков

Дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника

На I стадии дегенеративного процесса (протрузия диска) появляются боли в пояснице и мышечно-тонический синдром. Симптомы обычно возникают после физической работы или длительного нахождения в статичном (сидячем, стоячем) положении.

На следующей стадии, при формировании грыжи диска, могут наблюдаться симптомы поражения соответствующего нервного корешка. Поскольку в большинстве случаев грыжи поясничных межпозвонковых дисков локализуются в промежутках и

L_V-S_I, симптомы поражения спинного мозга, заканчивающегося обычно на уровне диска L_I-L_II, наблюдаются редко, хотя и могут встречаться из-за компрессии питающей спинной мозг корешковой артерии.

Характер неврологического синдрома зависит от уровня, формы и локализации дегенеративного поражения (рис. 13.8). Иногда

Рис. 13.8. Наиболее характерные неврологические симптомы грыж поясничных межпозвонковых дисков

боль появляется после значительной физической нагрузки, иногда - через несколько дней после нее. Симптомы выпадения - нарушения функции чувствительного и двигательного корешков - присоединяются обычно позже, причем их появление порой сопровождается уменьшением выраженности болевого синдрома. Могут наблюдаться уплощение поясничного лордоза и анталгический сколиоз.

При неврологическом осмотре, помимо указанных признаков, выявляется ряд характерных симптомов.

Симптом Ласега проверяется следующим образом: врач держит расслабленную выпрямленную ногу лежащего на спине больного за область голеностопного сустава и поднимает до появления боли (обусловленной натяжением седалищного нерва и соответственно компримированного корешка). Может наблюдаться перекрестный симптом Ласега (симптом Файерштейна) - боль в ноге со стороны поражения при поднимании здоровой ноги.

Симптом Крама. Нога лежащего на спине больного согнута в коленном суставе; врач берет ее за голень, поднимает и постепенно разгибает ногу в коленном суставе; диагностическое значение имеет появление боли при разгибании ноги до 60 °. Этот симптом лучше, чем симптом Ласега, позволяет дифференцировать корешковую боль с патологией тазобедренного сустава - в последнем случае боль появляется в тазобедренном суставе при движении согнутой, взятой за голень ноги вправо-влево.

Может также наблюдаться боль в спине и ноге при приведении подбородка к груди (симптом Нери), натуживании, кашле.

Срединные грыжи дисков в начальной стадии нередко проявляются только болями в пояснице, обусловленными растяжением задней продольной связки и ТМО. Однако при выпадении фрагмента диска могут остро возникнуть симптомы поражения корешков конского хвоста в виде болей в поясничной области и ногах, слабости в ногах, преимущественно в стопах, нарушений чувствительности в них, расстройства функций тазовых органов.

Заболевание (кроме случаев выпавшей грыжи диска) обычно носит ремиттирующий характер. Возникшие симптомы (под влиянием лечения или спонтанно) постепенно проходят или значительно ослабевают. Ремиссия объясняется в первую очередь стиханием реактивных воспалительных изменений в нервном корешке, возникающих при его компрессии грыжей диска и усугубляющих

Рис. 13.9. Стеноз позвоночного канала: миелограмма с водорастворимым контрастным веществом

конфликт в узком пространстве межпозвонкового отверстия.

Как уже говорилось, при наличии врожденно узкого позвоночного канала даже умеренные дегенеративные изменения межпозвонковых дисков могут вызвать боли и значительный неврологический дефицит. Сужение позвоночного канала может быть обусловлено и приобретенными факторами - гипертрофией дужек позвонков, фасеточных межпозвонковых суставов, утолщением ТМО, желтой и задней продольной связок (рис. 13.9, см, также рис. 13.7). Развивающаяся в результате клиническая картина сдавления дурального мешка и проходящих в нем нервных корешков называется стенозом позвоночного канала.

Больных беспокоят боли в пояснице и ногах, усиливающиеся при разгибании позвоночника и ослабевающие, когда больной принимает полусогнутое положение, сидит или лежит с согнутыми ногами. Может наблюдаться «неврогенная перемежающаяся хромота», характеризующаяся появлением слабости в ногах и усилением болей при ходьбе. Появление этих симптомов возможно и при смещении поясничных позвонков друг относительно друга - листезе, также приводящем к сужению позвоночного канала.

Дегенеративные поражения грудного отдела позвоночника

Этот вид патологии встречается редко. Грыжи грудного уровня составляют менее 1% от всех грыж межпозвонковых дисков, в большинстве случаев (75%) локализуются ниже позвонка Th_vnr Часто кальцифицируются и редко требуют хирургического лечения. Тем не менее межпозвонковые грыжи на грудном уровне потенциально могут вызывать как корешковые симптомы, так и поражение спинного мозга.

Лечение

В первую очередь необходимо уяснить, что практически всегда острый болевой синдром при дегенеративных поражениях по-

звоночника проходит - раньше или позже, при лечении или без лечения. Лечение - консервативное и хирургическое - влияет только на продолжительность и выраженность болевого синдрома и не может гарантировать его исчезновение или даже ослабление. Подавляющее большинство - свыше 99% больных с дегенеративными изменениями позвоночника - обходятся без хирургических вмешательств.

Существуют абсолютные показания к операции при дегенеративных поражениях позвоночника. К ним относятся больших размеров секвестрированные грыжи дисков, вызвавшие нарушение функции нескольких спинальных корешков и/или спинного мозга. Промедление с операцией в таких случаях может привести к развитию необратимых ишемических нарушений и стойкой инвалидизации больного. Некоторые специалисты абсолютными показаниями к операции считают и появление нарушений функции двигательного корешка, но, как показывает практика, такие нарушения могут (не всегда) регрессировать и без хирургического вмешательства. Во всех остальных ситуациях показания к операции являются относительными. Понятно, что в любом случае для решения вопроса об операции требуется информированное согласие больного.

Таким образом, при отсутствии клиники «выпавшей» грыжи диска, т.е. в абсолютном большинстве случаев, лечебная тактика при дегенеративных поражениях позвоночника должна быть следующей.

При первом появлении или рецидиве болей в спине (шее) рекомендуют.

•  Покой (постельный режим) на срок не более 4 дней. Более длительное пребывание в постели не улучшает, а только ухудшает результаты: лечения. Если больной считает возможным для себя сохранение привычной или несколько ограниченной активности, это должно только приветствоваться.

•  Оптимизация активности: достижение приемлемого уровня дискомфорта при минимально возможном ограничении привычной деятельности; временный отказ от подъема тяжестей, работы в условиях вибрации (с отбойным молотком, на специальных машинах или на транспорте), от работы в статических, асимметричных позах (включая длительное сидение,

например, за компьютером или рабочим столом) или минимизация этих видов деятельности.

•  Лечебная физкультура: в первые 2 нед - прогулки, плавание, езда на велосипеде или велотренажере, затем - аэробика с умеренными нагрузками, упражнения, направленные на укрепление мышц туловища (в первую очередь - длинных разгибателей спины; основное упражнение: лежа на животе, поднимать и удерживать руки и ноги) и мышц передней брюшной стенки.

•  Обучение больного приемам «жизни с остеохондрозом» - спать на полужестком матрасе с небольшой (лучше - ортопедической) подушкой или без подушки, избегать нагрузки на согнутый кпереди позвоночник (например, если нужно поднять ведро воды, следует подойти к нему, присесть, взять и поднимать с прямой спиной; вставая с постели в период обострения боли, опуститься на колени, затем с опорой руками на кровать распрямить спину и подняться и т.д.)

Нет достоверных данных об эффективности внешних фиксирующих устройств (шейных или поясничных фиксаторов) и специальных тренажеров для мышц спины. Если внешние фиксирующие устройства (полужесткий шейный воротник типа Шанца, специальный пояс-корсет на поясницу) применяются, то длительность их использования не должна превышать 4 ч в сутки; надевать их целесообразно перед ожидаемой динамической или статической нагрузкой на пораженный участок позвоночника.

Анальгетики. В остром периоде боли целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Следует предупредить больного о несовместимости ацетаминофена и некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов с алкоголем. Обычно хороший эффект дает диклофенак натрия (таблетки ретард, по 100 мг 1-2 раза в день) или кетопрофен (по 100 мг 2-3 раза в день). Парентеральное или ректальное введение нестероидных противовоспалительных препаратов оправдано при патологии желудочно-кишечного тракта; в остальных ситуациях предпочтителен прием препарата внутрь. Наносимые на кожу гели или мази оказывают преимущественно резорбтивное действие, их применение должно учитываться в определении максимально допустимой суточной дозы препарата. При выраженном болевом синдроме возможен прием наркотических анальгетиков в течение не более

2-3 нед с последующим переходом на нестероидные противовоспалительные препараы.

Миорелаксанты. Эффективность статистически не доказана. Возможно применение тизанидина по 2-4 мг 3-4 раза в день или других миорелаксантов (баклофен, мидокалм и т.д.); курс лечения желательно ограничить 2-3 нед. Определенный эффект дает местная гипертермия - сухое тепло, аппликации парафина, электрофорез (неважно, какого лекарственного средства), ультра- и сверхвысокие частоты; гипертермия может вести к уменьшению локального мышечного спазма и боли, но без статистического подтверждения.

Мануальная терапия. Механизм действия неясен; тем не менее она часто помогает больным с болью в спине без корешковых симптомов. Наличие грыжи диска, симптомов заинтересованности чувствительного и особенно двигательного корешка является абсолютным противопоказанием к проведению мануальной терапии.

Эпидуральная анестезия («блокада») с введением стероидных противовоспалительных средств, иногда - с добавлением цианкоболамина помогает временно (в зависимости от длительности действия используемого анестетика) облегчить острую боль, но не влияет на отдаленные результаты лечения и прогноз (в частности, не уменьшает число больных, которым потребуется нейрохирургическая помощь); этот метод также неэффективен как при отсутствии грыжи диска, так и при стенозе позвоночного канала.

Глюкокортикоиды достоверного влияния на выраженность и продолжительность болевого синдрома не оказывают. Антидепрессанты и карбамазепин уменьшают восприятие, но не выраженность боли. Неэффективны также предлагавшиеся ранее для лечения грыж межпозвонковых дисков препараты протеолитических ферментов (папаина и др.).

Вытяжение (в том числе - подводное) существенно не влияет на выраженность и продолжительность болевого синдрома.

При неэффективности адекватного консервативного лечения в течение не менее 8 нед (по некоторым данным - 16 нед), а при некупируемом болевом синдроме ранее следует рассмотреть вопрос о возможности хирургического лечения дегенеративного заболевания позвоночника. Исключением являются, как сказано выше, редкие случаи «выпадения» грыжи диска, когда решение об операции должно приниматься в течение 1-х сут.

Основными способами хирургического лечения являются следующие (начиная с менее инвазивных).

•  Перкутанная дискэктомия, или нуклеопластика (рис. 13.10). Показана при небольших грыжах диска без разрыва фиброзного кольца и задней продольной связки. Паравертебрально под рентгенотелевизионным контролем в диск устанавливают специальную канюлю. По канюле в центр диска вводится лазер или электрод холодной плазмы, которые разрушают часть пульпозного ядра, снижая тем самым внутридисковое давление. Под воздействием силы натяжения фиброзного кольца и задней продольной связки грыжевое выпячивание диска уменьшается. Такая операция малоинвазивна и проводится амбулаторно. Нуклеопластика бывает показана в 10-15% случаев грыж дисков, может применяться как на поясничном, так и на шейном уровнях.

•  Микрохирургическое интраламинарное удаление грыжи диска (рис. 13.11). Производят разрез кожи 3-4 см по средней

Рис. 13.10. Перкутанная дискэктомия (нуклеопластика) с использованием холодной плазмы: а, б - принцип; в - электрод (увеличено)

Рис. 13.11. Микрохирургическая дискэктомия: МРТ; Т₂-взвешенное изображение; а - до операции; б - после операции

линии спины в зоне проекции пораженного диска. Уровень операции определяется с помощью рентгенотелевизионного контроля непосредственно перед операцией, когда пациент лежит на операционном столе. Это позволяет уменьшить размер доступа до минимума и осуществить его точно в зоне интереса. Скальпелем рассекается кожа, осуществляется гемостаз с помощью биполярного коагулятора. С помощью монополярного коагулятора (электроножа) рассекают подкожную жировую клетчатку, фасции мышц спины, скелетируют (отделяют) от остистого отростка, дужек и межпозвонкового сустава паравертебральные мышцы. Осуществляются резекция вышележащей дужки на 0,5 см и незначительная латеральная резекция суставного отростка. Величина резекции зависит от уровня пораженного сегмента и анатомических особенностей. Затем удаляется желтая связка, находящаяся между выше- и нижележащей дужкой; латерально связку ограничивает межпозвонковый сустав. После удаления связки производится ревизия позвоночного канала и находящихся в нем структур - дурального мешка, нервного корешка, эпидуральных вен, фиброзного кольца; определяют выбухание или повреждение последнего, наличие грыжи диска или свободно лежащего секвестра. Необходимо выявить степень компрессии грыжей (или секвестром) нервного корешка или дурального мешка. Секвестр грыжи диска удаляют. В случае сохранности фиброзного кольца производят его рассечение и

• удаление дегенерированной части пульпозного ядра. Объем удаления самого диска зависит от степени его дегенерации и выраженности повреждения фиброзного кольца. Дегенерированное вещество межпозвонкого диска должно быть удалено во избежание повторного его выпадения в канал. Объем удаления диска хирург определяет непосредственно во время операции. Дискэктомия может осуществляться с использованием эндоскопической техники. Стабилизирующие операции на позвоночнике показаны при наличии, помимо грыжи диска, слабости связочного аппарата, приводящей к нестабильности позвоночного сегмента. Эти методики предусматривают, кроме устранения компрессии корешка и/или дурального мешка, формирование костного блока между позвонками. Достигается это путем установки в пораженный диск межтеловых имплантатов и костного трансплантата с возможной их дополнительной транспедикулярной стабилизацией, осуществляемой специальными винтами и стержнями, соединяемыми между собой (рис. 13.12, 13.13).

Рис. 13.12. Стабилизация позвоночника (принцип - а): межпозвонковые диски L_IV-LV и L_V-S_I удалены; в межпозвонковые пространства установлены костные трансплантаты из гребня подвздошной кости; неподвижность оперированных сегментов до формирования костного блока обеспечена имплантацией транспедикулярной стабилизирующей системы; б, в - спондилограммы в прямой и боковой проекциях после транспедикулярной стабилизации

Рис. 13.13. Установка искусственного межтелового имплантата (а - принцип); б - спондилограмма после установки межтелового имплантата и транспедикулярной стабилизирующей системы

Внедряемые в корни дужек позвонков винты обычно теряют опорную функцию к 6 месяцам с момента установки (из-за развития остеопороза в зоне их контакта с костными структурами), но сформировавшийся за первые 2-3 мес костный блок обеспечивает надежную фиксацию оперированного сегмента. При патологии шейных дисков операция обычно производится из переднего доступа. При этом после удаления диска устанавливается специальный межтеловый имплантат, обеспечивающий стабильность сегмента. В некоторых случаях межтеловый имплантат комбинируется с передней фиксирующей пластиной.

• Протезирование межпозвонкового диска. Протез представляет собой металлопластиковую, металлокерамическую или металлическую конструкцию, которая устанавливается на место полностью удаленного межпозвонкового диска, внедряется в тела позвонков и обеспечивает подвижность в оперированном сегменте позвоночника (рис. 13.14). Операция как на шейном, так и на поясничном уровнях осушествляется из переднего доступа. Протезирование диска уменьшает вероятность ускорения дегенеративного процесса в выше- и нижележащих дисках и поэтому особенно целесообразно у лиц молодого

Рис. 13.14. Протезирование межпозвонкового диска: а - имплантат; б - компьютерная модель соответствия размеров имплантата позвоночному сегменту; в - спондилограмма после операции

возраста. Однако методика - новая, отдаленные результаты: изучены недостаточно, и преимущества протезирования диска перед другими методами требуют статистического подтверждения.

Хирургические вмешательства применяются не только при протрузиях и грыжах межпозвонковых дисков, но и при других формах дегенеративных поражений позвоночника.

При выявлении унковертебральных остеофитов, вызывающих верифицированный синдром позвоночной артерии, производится их удаление и декомпрессия канала позвоночной артерии.

При спондилоартрозе выполняют дерецепцию межпозвонковых (фасеточных) суставов - разрушение иннервирующих их мелких

нервных ветвей (рис. 13.15) с помощью вводимого под рентгенотелевизионным контролем радиочастотного электрода.

При стенозе позвоночного канала, вызывающем соответствующие клинические симптомы, осуществляют декомпрессию канала. Выполняется либо широкая ламинэктомия (удаление остистых отростков и задних дужек нескольких позвонков в области стеноза позвоночного канала), либо костно-пластическая ламинотомия - выпиливание блока задних дужек с остистыми отростками и связками с последующей его фиксацией в смещенном кзади положении. При наличии утолщения, обызвествления желтой и задней продольной связок их удаляют в ходе операции.

При выраженном спондилезе (обычно сочетающемся с грыжей диска) задача хирурга - по возможности устранить сдавление пораженных корешков и дурального мешка. В этих случаях оправданы более широкая резекция краев дужек позвонков, фораминотомия и удаление не только грыжи диска, но и остеофитов.

Если правильно определены показания к операции и ее вид, обычно боли быстро прекращаются. В зависимости от степени сложности операции она может проводиться либо амбулаторно (перкутанная дискэктомия), либо больной проводит в стационаре 4-7 дней (стабилизирующие операции, протезирование диска).

Рис. 13.15. Принцип радиочастотной дерецепции межпозвонкового сустава

После операции больным рекомендуют продолжать занятия физкультурой, направленной в первую очередь на укрепление паравертебральных мышц, контроль массы тела. Пациенту объясняют нежелательность значительных нагрузок на позвоночник в согнутом положении. Другие специфические рекомендации при отсутствии или минимальной выраженности болевого синдрома не требуются.

Синдром оперированного позвоночника (failed back [surgery] syndrome)

Этим термином обозначают неэффективность хирургического лечения болевого синдрома, обусловленного дегенеративным поражением позвоночника. Частота таких неудач - около 10%. Если исключить относительно редкие диагностические ошибки - например, недооценку клинических данных и удаление выявленной при МРТ грыжи диска при болях, обусловленных патологией тазобедренного сустава, то основные причины неудачных операций на позвоночнике можно объединить в 3 группы.

•  Компрессия нервного корешка дегенеративным процессом не устранена, т.е. не удалена вызывающая болевой синдром грыжа диска при многоуровневом поражении; грыжа диска удалена неполностью; наступил рецидив грыжи (характерно отсутствие болей в течение нескольких месяцев после операции); грыжа диска появилась на другом уровне.

•  Не устранена нестабильность позвоночника или она появилась.

•  Развились местные процессы, ведущие к компрессии нервного корешка. Таковыми могут быть как непосредственно хирургические осложнения - гематома, воспалительный процесс (дисцит, остеомиелит, арахноидит), так и рубцово-спаечный процесс в зоне нервного корешка.

Лечение. При неустраненной или вновь возникшей компрессии нервного корешка наиболее эффективно повторное хирургическое вмешательство, направленное на устранение компрессии. При нестабильности позвоночника осуществляют стабилизацию сегмента. Обычно эти меры способствуют регрессу неврологической симптоматики.

Более сложную и не до конца изученную проблему представляет собой рубцово-спаечный процесс в зоне операции. Дело в том, что после любой операции формируется рубец, и рубцовые изме-

нения на послеоперационных МРТ выявляются у подавляющего большинства больных, перенесших дискэктомию и хорошо себя чувствующих. В случае развития соответствующей симптоматики выполняют операцию по рассечению рубцов - «радикулолиз», но у большинства больных эффект такого вмешательства недостаточен. В ряде случаев при болях, обусловленных рубцово-спаечным процессом в зоне операции, оказывается эффективной дерецепция межпозвонковых суставов (см. выше). При отсутствии эффекта оптимальный метод лечения стойкого болевого синдрома - имплантация противоболевой системы (см. раздел «Функциональная нейрохирургия»).