Оглавление

Частная патологическая анатомия : руководство к практическим занятиям для стоматологических факультетов : учебное пособие / под общ. ред. О. В. Зайратьянца. - 2-е изд., перераб. и доп. - 2013. - 240 с. : ил.
Частная патологическая анатомия : руководство к практическим занятиям для стоматологических факультетов : учебное пособие / под общ. ред. О. В. Зайратьянца. - 2-е изд., перераб. и доп. - 2013. - 240 с. : ил.
Тема 11. Эндокринные заболевания. Болезни поджелудочной железы (сахарный диабет), щитовидной железы и надпочечников

Тема 11. Эндокринные заболевания. Болезни поджелудочной железы (сахарный диабет), щитовидной железы и надпочечников

Оснащение занятия

Макропрепараты

1. Диабетический гломерулосклероз - описать.

2. Узловой коллоидный зоб - описать.

3. Меланоз кожи при аддисоновой болезни - демонстрация.

4. Стеатоз печени (жировая дистрофия печени, жировой гепатоз, «гусиная» печень) - демонстрация.

Микропрепараты

1. Атрофия и липоматоз поджелудочной железы при сахарном диабете 2 типа (окраска гематоксилином и эозином) - описать.

2. Диабетический гломерулосклероз (окраска гематоксилином и эозином, ШИК[PAS]-реакция) - рисовать.

3. Узловой коллоидный зоб (окраска гематоксилином и эозином, ШИК[PAS]-реакция) - демонстрация.

4. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, тиреотоксикоз, базедова болезнь) (окраска гематоксилином и эозином) - рисовать.

5. Меланоз кожи при аддисоновой болезни (окраска гематоксилином и эозином) - описать.

Краткое содержание темы

Болезни эндокринной системы включают в себя патологию ее центральных (гипоталамуса, эпифиза, гипофиза - органов нейроэндокринной системы) и периферических структур (щитовидной и околощитовидых желез, коркового и мозгового вещества надпочечников, вилочковой железы или тимуса, одновременно центрального органа иммунной системы, островкового аппарата поджелудочной железы, эндокринной части гонад, плаценты, параганглиев), а также клеток диффузной эндокринной системы (APUD-системы и других эндокринных клеток, присутствующих во всех органах и тканях).

В основе этиологии и патогенеза заболеваний эндокринной системы лежат следующие врожденные (в т.ч. наследственные) и приобретенные механизмы:

- недостаточное выделение гормона (гипофункция эндокринных желез),

- избыточное выделение гормона (гиперфункция эндокринных желез),

- секреция аномального гормона, нарушение ритма (циркадного - суточного, сезонного и т.д.) выделения гормона,

- резистентность или повышенная чувствительность к действию гормона органов- и клеток-мишеней,

- аномалии транспорта и метаболизма гормонов,

- множественные аномалии (сочетания разных механизмов патогенеза)

Сахарный диабет (СД) - это хроническое заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящей к нарушению всех видов метаболизма (прежде всего, углеводного - гипергликемия), поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (невропатии) и патологическим изменениям в различных органах и тканях.

Этиологическая классификация.

1. СД 1-го типа (деструкция β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, обычно развивается абсолютная инсулиновая недостаточность): аутоиммунный и идиопатический

2. СД 2-го типа (от преимущественной резистентности тканей к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью, до

преимущественно секреторного дефекта с или без инсулиновой резистентности)

3. Другие специфические типы СД: генетические дефекты βклеточной функции, генетические дефекты в действии инсулина, болезни экзокринной части поджелудочной железы (хронический панкреатит, идиопатический гемохроматоз - «бронзовый диабет», доброкачественные и злокачественные опухоли поджелудочной железы), эндокринные заболевания (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, карциноидный синдром, тиреотоксикоз и др.), СД, индуцированный лекарственными средствами или химикалиями, инфекции, необычные формы иммуноопосредованного СД

4. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД

5. Гестационный СД (диабет беременных) - у 2-4% беременных и, как правило, проходит после родов.

СД 1-го типа (устаревш. - инсулинозависимый), развивается, как правило, у детей и подростков (ювенильный, юношеский диабет). Этиологическими факторами заболевания являются генетическая предрасположенность, вирусные инфекции, факторы питания, вещества, токсичные для b-клеток островков Лангерганса. Возникающий аутоиммунный инсулит с деструкцией b-клеток обусловливает в последующем атрофические и склеротические изменения островков железы с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности.

Развитию СД 2-го типа (устаревш. - инсулинонезависимого) способствуют генетическая предрасположенность, ожирение, гиподинамия, пожилой возраст (диабет пожилых), стресс и другие факторы, вызывающие относительную инсулиновую недостаточность. В основе заболевания лежат недостаточная функция βклеток и инсулиновая резистентность тканей. Многочисленные разрешающие факторы (ожирение, возраст, гиподинамия, психические и физические травмы и т.д.) вызывают вначале компенсаторную гиперинсулинемию. Постоянная нагрузка на β-клетки островков Лангерханса приводит к их декомпенсации и, следовательно, относительному, а в тяжёлых случаях и к абсолютному дефициту инсулина с развитием гиперглюкоземии.

При любом типе СД, вследствие тяжелых метаболических нарушений, поражаются все органы и ткани.

Поджелудочная железа. Поджелудочная железа обычно уменьшена, с признаками атрофии и липоматоза, при СД 1-го типа - плотной консистенции за счёт фиброза в сочетании с выраженными

атрофическими изменениями долек. При СД 2-го типа количество эндокринных островков и β-клеток в них уменьшено (особенно при длительном течении заболевания).

Печень с явлениями жирового гепатоза, причём с характерной, выявляемой при светооптическом изучении, вакуолизацией ядер гепатоцитов вследствие накопления в них гликогена.

Диабетические ангиопатии: макроангиопатия и микроангиопатия.

Диабетическая макроангиопатия характеризуется поражением артерий среднего и крупного калибра: атеросклероз, обычно тяжелый и распространённый, диффузный фиброз интимы артерий и часто медиакальциноз Менкеберга (поражение аорты при этом может быть причиной развития ее аневризмы).

Диабетическая микроангиопатия носит генерализованный характер, поражаются артериолы и капилляры различных органов и тканей, (особенно почек, сетчатки глаз, кожи, скелетных мышц): утолщение базальных мембран, плазматическое пропитывание сосудистой стенки, дистрофия, пролиферация, а затем и атрофия эндотелиоцитов, перицитов и миоцитов, гиалиноз (липогиалин) артериол и капилляров с сужением вплоть до полной облитерации просвета микрососудов.

Диабетическая ретинопатия обусловлена микроангиопатией, повреждением зрительных нервов, гликозилированием кристаллинов хрусталика.

Диабетическая нефропатия. Диабетический интракапиллярный гломерулосклероз, приводящий к тяжёлому нефротическому синдрому - синдрому Киммельстиля-Уилсона. Почки симметрично уменьшены в размерах, с мелкозернистой поверхностью, плотной консистенции в результате разрастания соединительной ткани (диабетически сморщенные почки). При микроскопическом исследовании выделяют следующие разновидности клубочковых изменений: узелковый, диффузный и смешанный диабетический гломерулосклероз. При декомпенсации СД возможно развитие экссудативных проявлений диабетической гломерулопатии в виде «фибриновых шапочек» и «капсульных капель». В канальцах наблюдается белковая дистрофия и жировая дистрофия эпителия. В проксимальных канальцах гликогенная инфильтрация эпителия.

Помимо этих изменений, заканчивающихся развитием хронической почечной недостаточности, в почках часто отмечаются неспецифические изменения - острый и хронический пиелонефрит, приводящий иногда к папиллонекрозу (и острой почечной недостаточности).

Диабетическая нейропатия. Микроангиопатия, гликозилирование, отек и дистрофия структур нервной ткани, демиелинизация приводят к развитию диабетической нейропатии (периферической и центральной). 90% и более при продолжительности заболевания свыше 25 лет.

Выделяют синдром «диабетической стопы», который проявляется ишемическим (за счет макро- и микроангиопатии с развитием гангрены нижних конечностей), нейропатическим (обусловленным нейропатией с формированием трофических язв) и смешанным вариантами.

Неспецифические осложнения сахарного диабета. У больных сахарным диабетом часто возникают витилиго, ксантоматоз и липоидный некроз кожи, значительно возрастает риск желчнокаменной болезни. Вследствие вторичного иммунодефицита часто присоединяются гнойные осложнения (пиодермии, фурункулёз, бронхопневмонии, инфекции орофациальной области, сепсис), возможно развитие пиелонефрита, туберкулёза.

Изменения в орофациальной области при сахарном диабете. Первые проявления СД нередко начинаются с постоянной мучительной сухости во рту (ксеростомия, гипосаливация). Вторым признаком является уменьшение числа нитевидных и увеличение числа грибовидных сосочков языка. Вследствие эндогенного гиповитаминоза язык у таких больных ярко красный, «полированный». У больных, как правило, нежно-розовый оттенок кожи лица и шеи, ксантелазмы (отложения холестерина - слегка возвышающиеся бляшки желтого цвета) на коже верхних век, ушных раковин, в слизистой оболочке рта (ксантомы).

Характерны распространенный кариес; гингивит (острый катаральной и хронический с кровоточивостью из десен); хронический пародонтит с тяжелым течением, присоединение бактериальной и грибковой инфекции, которая в условиях вторичного иммунного дефицита и нарушенного углеводного обмена, свойственных сахарному диабету, имеет склонность к быстрому распространению. Нередко встречается плоский лишай с поражением слизистой оболочки щек и в других областей полости рта. Ангиопатия и нарушение трофики слизистой оболочки может быть причиной быстрого образования пролежней при плохо подогнанных зубных протезах и дистопированных зубах.

Причины смерти. Инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, гангрена нижних конечностей, почечная недостаточность, присоединение вторичной инфекции; различные комы (гипергликемическая, кетоацидотическая, лактатацидотическая и гипогликемическая).

Патология щитовидной железы: ее функциональная активность может не изменяться (эутиреоз), повышаться (гипертиреоз, тиреотоксикоз) или снижаться (гипотиреоз).

Тиреотоксикоз - это патологическое состояние, причиной которого является увеличение содержания в крови свободных гормонов трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Три основных причины гипертиреоза: диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), токсический узловой (многоузловой) зоб и токсическая аденома (синдром Пламмера). Гипертиреоз характеризуется повышением интенсивности обмена веществ, похуданием, гипертермией, развитием тиреотоксического сердца (тиреотоксической кардиомиопатии), тиреотоксической печени. Типичны остеопороз и генерализованная гиперплазия лимфоидной ткани. Тиреотоксикоз часто сочетается с экзофтальмом.

Эндокринная офтальмопатия (экзофтальм) - самостоятельное аутоиммунное заболевание, в 95% случаев сочетающееся с аутоиммунными болезнями щитовидной железы. В его основе - аутоантитела к ТТГ-подобным рецепторам фибробластов ретрои периорбитальных тканей, стимулирующие синтез коллагена и пролиферацию клеток. Развиваются лимфоцитарная инфильтрация, отёк, разрастание жировой и соединительной ткани, мукоидные и фибриноидные изменения с прогрессирующим склерозом увеличенной в объеме ретро- и периорбитальной ткани.

Опасно развитие тиреотоксического криза (утяжеление симптомов тиреотоксикоза, присоединение признаков надпочечниковой, печеночной, сердечной недостаточности) и тиреотоксической комы, сердечно-сосудистой недостаточности, недостаточности надпочечников.

Гипотиреоз - первичный, вторичный, третичный и периферический. Первичный характеризуется снижением выработки гормонов, обусловленным поражением щитовидной железы. Вторичный гипотиреоз развивается при снижении уровня тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, третичный - тиреотропин-рилизингфактора (тиреолиберина) гипоталамуса. Гипотиреоз периферического генеза связан с нарушением транспорта гормонов или чувствительности тканей-мишеней.

Гипотиреоз характеризуется системными отеками (микседемой), ожирением, развитием микседематозного сердца (гипотиреоидной кардиомиопатии), гиперкератозом и атрофией эпидермиса кожи, полисерозитами, миозитами скелетных мышц, атрофией коры надпочечников, демиелинизацией нервных волокон, атрофией и воспалительными изменениями слизистой оболочки желудочно-

кишечного тракта. Опасно развитие гипотиреоидной комы. Гипотиреоз у детей приводит к кретинизму. Для гипотиреоза у взрослых характерно быстрое прогрессирование и тяжелое течение атеросклероза с развитием инфаркта миокарда, инсультов и т.д.

Зоб (устаревш. - струма) - это патологическое увеличение щитовидной железы, связанное с диффузной или очаговой (узловой) гипертрофией и/или гиперплазией её паренхимы.

Зоб классифицируют по локализации (односторонний, двусторонний, на шее, загрудинный, зоб эктопированной щитовидной железы - в корне языка, в средостении и т.д.); по объему; по макроскопическим особенностям (узловой, многоузловой, диффузный, смешанный); по микроскопическим особенностям (коллоидный макрофолликулярный, микрофолликулярный, смешанный, паренхиматозный); по степени пролиферации тиреоцитов (без пролиферации, частично пролиферирующий, активно пролиферирующий, аденоматозный); по характеру пролиферации тиреоцитов (интерфолликулярная, экстрафолликулярная, смешанная формы); по состоянию функции щитовидной железы (гипертиреоидный или токсический, эутиреоидный, гипотиреоидный); по эпидемиологии и этиологии (врожденный, эндемический, спорадический зоб).

Диффузный и узловой нетоксический спорадический или эндемический зоб обусловлен абсолютной или относительной йодной недостаточностью (реже - дефицитом некоторых других микроэлементов), зобогенными веществами (тиоцианаты, тиооксизолидоны, соли кальция, фтор, амиодарон, радиация, аутоиммунные факторы).

Диффузный тиреотоксический зоб (болезнь Грейвса, болезнь Базедова) - аутоиммунное заболевание, характеризующееся диффузным зобом, сопровождается гипертиреозом, нередко в сочетании с офтальмопатией и дермопатией. В основе патогенеза заболевания лежит выработка антител к специфическим рецепторам ТТГ тиреоцитов, которые имитируют действие тиреотропного гормона.

Тиреоидиты - это заболевания щитовидной железы воспалительной природы. Выделяют следующие виды тиреоидитов: острые (инфекционные и неинфекционные), подострый (гранулематозный тиреоидит Де Кервена) и хронические (Хашимото, Риделя).

Тиреоидит Хашимото - аутоиммунное заболевание, которое может протекать либо с развитием зоба (классический, гипертрофический вариант), либо с атрофией и фиброзом железы (атрофический вариант). Патогенез заболевания связан с дефектом тиреоидспецифических Т-клеток-супрессоров на фоне генетической предрасположенности.

Опухоли щитовидной железы. Опухоли из фолликулярных клеток; опухоли из С-клеток; смешанные опухоли из фолликулярных и С-клеток.

Подавляющее большинство опухолей щитовидной железы представлено аденомами, возникающими из эпителия фолликулов. Эти доброкачественные новообразования разделяются на фолликулярные (эмбриональные, микрофолликулярные, фетальные, смешанные); редкие варианты (атипические, гиалинизированные, перстневидноклеточные). Тиреотоксическая аденома получила название болезнь Пламмера.

Злокачественные опухоли щитовидной железы чаще имеют строение папиллярного, фолликулярного или медуллярного рака (рака из С-клеток), реже встречаются онкоцитарная карцинома (из клеток Ашкинази-Гюртле), низко- и недифференцированный, плоскоклеточный, мукоэпидермоидный рак.

Заболевания надпочечников разделяют на болезни коркового и мозгового вещества, они сопровождаются гиперили гипопродукцией соответствующих гормонов.

Синдромы гиперфункции коры надпочечников (гиперкортицизм): Иценко-Кушинга (гипофизарная форма - болезнь Иценко-Кушинга), первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна); адреногенитальный (врожденная дисфункция коры надпочечников).

Гипофункция коры надпочечников (гипокортицизм, недостаточность надпочечников) может быть острой и хронической (болезнь Аддиссона), первичной (при двусторонних поражениях коры надпочечников при туберкулезе, опухолях, амилоидозе, кровоизлияниях - синдроме Уотерхауза-Фридериксена, аутоиммунном адреналите) и вторичной, обусловленной дефицитом АКТГ (гипоталамо-гипофизарного генеза). Хронический первичный гипокортицизм (болезнь Аддисона) сопровождается меланодермией. У таких больных в любых стрессовых ситуациях, в ходе медицинских процедур, включая санацию зубов и полости рта, особенно при экстракции зубов, а также при развитии инфекционных заболеваний (например, респираторных инфекций, пневмонии), может внезапно развиться острая надпочечниковая недостаточность в виде сосудистого коллапса, резистентного к интенсивной терапии и реанимационным мероприятиям. Морфологически при этом нередко обнаруживают лишь генерализованную гиперплазию лимфоидной ткани (тимуса, селезенки, лимфатических узлов).

Опухоли надпочечников: доброкачественные (аденомы) и злокачественные (рак) новообразования зон коры (могут быть гормональноактивными) и мозгового вещества (феохромоцитома, феохромобластома, сопровождаются артериальной гипертензией).

Опухоли различных эндокринных органов могут сочетаться, причем такие сочетания как правило имеют устойчивый характер и объединены в понятие синдромов множественной эндокринной неоплазии (МЭН I, II).

Описание макропрепаратов и микропрепаратов

Рис. 11-1. Микропрепарат «Атрофия и липоматоз поджелудочной железы при сахарном диабете 2-го типа». Небольшие размеры паренхиматозных долек, разрастания жировой и соединительнорй ткани, сохранившиеся единичные небольшие и, нередко, склерозированные островки Лангерганса, x 60.

Рис. 11-2. Макропрепараты «Диабетический гломерулосклероз». Почки уменьшены в размерах, с мелкозернистой поверхностью, плотной консистенции, на разрезе - истончен преимущественно корковый слой, разрастание жировой ткани в области ворот почки.

Рис. 11-3. Микропрепарат «Диабетический гломерулосклероз». Распространенный гиалиноз и склероз (узелковый, но бывает диффузный или смешанный) клубочков, утолщение базальных мембран капиллярных петель клубочков, гиалиноз артериол, склероз стромы, дистрофические изменения эпителия канальцев, x 100.

Рис. 11-4. Макропрепарат «Стеатоз печени (жировой гепатоз, жировая дистрофия печени, «гусиная» печень)». Печень увеличена в размерах, передний край закруглен-ный, поверхность гладкая, желтовато-коричневый цвет на разрезе.

Рис. 11-5. Макропрепарат «Узловой коллоидный зоб». Увеличены размеры щитовидной железы, поверхность бугристая, с узлами разной величины, консистенция плотная, капсула гладкая, сквозь нее просвечивают очаги кровоизлияний,

склероза.

Рис. 11-6. Микропрепарат «Узловой коллоидный зоб». Различная величина и округлая форма фолликулов, уплощенный эпителий, плотный эозинофильный и базофильный коллоид без признаков резорбции, очаговый склероз стромы, x 60.

Рис. 11-7. Микропрепарат «Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, тиреотоксикоз, базедова болезнь)». Преобладание мелких, неправильной формы фолликулов, выстланных цилиндрическим или кубическим эпителием с формированием «подушек» Сандерсона, сосочковых бессосудистых структур.

Коллоид с краевой вакуолизацией, местами отсутствует или слабо окрашивается - признаками резорбции. В межфолликулярной строме очаги пролиферации фолликулярных клеток, лимфоцитарная инфильтрация (могут формироваться лимфоидные фолликулы), x 120.

Рис. 11-8. Макропрепарат «Меланоз кожи при аддисоновой болезни» Гипермеланоз больше выражен в складках кожи, петехиальные кровоизлияния - проявления геморрагического синдрома при острой надпочечниковой недостаточности.

Рис. 11-9. Микропрепарат «Меланоз кожи (меланодермия) при Аддисоновой болезни». Цитоплазма меланоцитов (их число увеличено) базального слоя эпидермиса и некоторых кератиноцитов заполнена большим количеством зерен меланина (пигмент бурого цвета). В дерме меланин в меланоцитах и макрофагах (меланофагах), фагоцитирующих пигмент при гибели меланоцитов. Эпидермис атрофичен, с избыточным образованием кератина (гиперкератоз), x 200.

Тестовые задания и ситуационные задачи к теме 11

Тестовые задания

Выберите один правильный ответ

Ситуационная задача

У худощавого больного 19 лет, длительно страдавшего сахарным диабетом и постоянно получавшего инъекции препаратов инсулина, выявлена хроническая почечная недостаточность. Произведена пункционная биопсия почки.

1. Каким типом сахарного диабета страдает больной? Дайте обоснование ответа

2. Какое первоначальное поражение поджелудочной железы развивается при этом типе заболевания?

3. Какие микроскопические изменения со стороны мезангиума и мембран капилляров клубочков могут быть обнаружены?

4. Как называются эти изменения?

5. Какие морфологические формы этих изменений различают?

6. Какие изменения артериол клубочков характерны для сахарного диабета?

7. Какие изменения канальцев почек развиваются при заболевании?

Ответы на тестовые задания

Ответы на вопросы к ситуационной задаче

1. Сахарный диабет 1-го типа. Для него характерно развитие у детей и подростков (юношеский диабет), нормальная или пониженная масса тела больных (диабет тощих) и обязательное лечение препаратами инсулина в связи с абсолютной инсулиновой недостаточностью, в связи с чем ранее этот тип диабета назывался инсулинзависимым.

2. Иммунный инсулит - в островках поджелудочной железы отмечается воспалительный инфильтрат из Т-лимфоцитов (прежде всего, CD8, CD4), В-лимфоцитов, макрофагов и естественных киллеров (NK-клеток).

3. Гиалиноз и склероз мезангиума, утолщение базальных мембран капилляров.

4. Диабетический гломерулосклероз.

5. Узелковая, диффузная и смешанные формы.

6. Гиалиноз не только приносящих, но и выносящих артериол.

7. При сахарном диабете отмечается утолщение базальных мембран канальцев, белковая и жировая (при развитии нефротического синдрома) дистрофия и гликогенная инфильтрация эпителия.

Частная патологическая анатомия : руководство к практическим занятиям для стоматологических факультетов : учебное пособие / под общ. ред. О. В. Зайратьянца. - 2-е изд., перераб. и доп. - 2013. - 240 с. : ил.

LUXDETERMINATION 2010-2013