Ответы на ситуационные задачи

Тема № 1

Ситуационная задача № 1

По данным рентгенологического исследования легких (см. рис. 1), КТ легких (см. рис. 2) и бронхоскопического исследования пациенту можно выполнить пневмонэктомию с удалением лимфатических узлов средостения. Ситуационная задача № 2

1. Рентгенография легких в 2 проекциях, КТ легких, катетеризация бронхов с браш-биопсией, цитологическое исследование мокроты, чрескожная трансторакальная игловая биопсия образования.

2. Периферический рак верхней доли левого легкого.

3. Туберкулома, киста, ДОЛ, абсцесс легкого, буллезная эмфизема.

4. Пациенту с верхнедолевым периферическим раком левого легкого показано выполнение резекции верхней доли этого легкого с удалением лимфатических узлов его корня.

Ситуационная задача № 3

Карциноид правого нижнедолевого бронха с явлениями серотонинового синдрома. Бронхоскопия с биопсией и биохимическое исследование крови. Показано хирургическое лечение - нижняя лобэктомия.

Тема № 2

Ситуационная задача № 1

1. Рентгенография легких в 2 проекциях (см. рис. 6. Рентгенограммы органов грудной клетки больной, 15 лет, в 2 проекциях); КТ легких (см. рис. 7. КТ легких той же больной).

2. Резекция верхней доли левого легкого, париетальная плеврэктомия [см. рис. 8. Резекция верхушки левого легкого с помощью аппарата УО-40 (интраоперационно); рис. 9. Удаленный участок париетальной плевры].

Ситуационная задача № 2

1. Рентгенография легких в 2 проекциях (см. рис. 10. Рентгенограмма органов грудной клетки пациентки, 18 лет, в 2 проекциях); бронхоскопия; СКТ с введением контрастного вещества (см. рис. 11. СКТ той же больной. Стрелками указаны бронхоэктазы); сцинтиграфия легких (см. рис. 12. Сцинтиграмма легких со схематичным изображением локализации поражения в сегментах легких. То же наблюдение).

2. Бронхоэктазы нижней доли левого легкого, пневмофиброз.

3. Удаление нижней доли левого легкого. Ситуационная задача № 3

1. Рентгенографию легких в 2 проекциях (см. рис. 13. Рентгенограмма органов грудной клетки пациентки, 33 лет, в 2 проекциях); бронхоскопию, сцинтиграфию легких [см. рис. 15. Сцинтиграфия легких той же пациентки (уменьшение перфузии правого легкого)]; СКТ (см. рис. 14. СКТ органов грудной клетки в 2 проекциях. То же наблюдение); бронхиальную артериографию, ангиопульмонографию (см. рис. 16. Бронхиальная артериограмма той же больной).

2. Гипоплазия правого легкого. Рецидивирующее легочное кровотечение. Дыхательная недостаточность II степени.

3. Правосторонняя пневмонэктомия.

Ситуационная задача № 4

Рентгенографию органов грудной клетки в 2 проекциях (см. рис. 17. Рентгенограмма легких больной, 25 лет, в 2 проекциях); СКТ (см. рис. 18. КТ легких в 2 проекциях). Пациентке выполнена операция: эхинококкэктомия (см. рис. 19. Удаленные эхинококковые кисты).

Тема № 3

Ситуационная задача № 1

1. Лимфосаркома передневерхнего средостения.

2. Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (см. рис. 20. Рентгенограмма больной, 44 лет, в 2 проекциях); СКТ с контрастированием и пункцией образования (см. рис. 21. СКТ органов грудной клетки той же больной).

3. Комбинированное лечение (операция + лучевая терапия + химиотерапия).

Ситуационная задача № 2

1. Травматическая окклюзия левого главного бронха. Ателектаз левого легкого.

2. Для уставления диагноза пациенту показаны рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (см. рис. 22. Рентгенограмма органов грудной клетки пациентки, 26 лет); КТ легких, сцинтиграфия легких (см. рис. 23. Томограмма легких (а) и КТ (б). То же наблюдение).

3. Восстановительная операция (циркулярная резекция левого главного бронха с анастомозом).

Тема № 4

Ситуационная задача № 1

У больной кардиоспазм. Показано рентгенологическое, эндоскопическое и эзофагоманометрическое исследования для уточнения стадии кардиоспазма, функциональных изменений пищевода и кардии (см. рис. 24. Рентгенограмма пищевода больной, 24 лет). Ситуационная задача № 2

У больного ценкеровский дивертикул. Показано рентгенологическое и эндоскопическое исследования (см. рис. 25. Рентгенограмма пищевода больного, 53 лет).

Ситуационная задача № 3

Возможно, у больного дивертикул пищевода. Показано рентгенологическое и эндоскопическое исследования пищевода и желудка (см. рис. 26. Рентгенограмма пищевода больного, 60 лет). При подтверждении диагноза необходима дивертикулэктомия. Ситуационная задача № 4

Протяженная ожоговая стриктура пищевода. Необходима экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой. Ситуационная задача № 5

Аксиальная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Показано оперативное лечение - фундопликация по Ниссену.

Тема № 5

Ситуационная задача № 1

Возможно, у больного рак пищевода. Показаны рентгенологическое и эндоскопическое исследования (с биопсией) пищевода и желудка, УЗИ, КТ-исследование [см. рис. 29. Рентгенограмма пищевода (а) и схема операции (б) больного, 58 лет]. При подтверждении диагноза необходима экстирпация пищевода и при возможности пластика пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка или операция Льюиса.

Ситуационная задача № 2

Левосторонняя торакотомия, энуклеация (вылущивание) опухоли из стенки пищевода без повреждения слизистой оболочки (см. рис. 30, б).

Тема № 6

Ситуационная задача № 1

ИБС, нестабильная стенокардия. Субтотальный стеноз передней нисходящей артерии. Рекомендовано: холтеровское мониторирова-

ние, ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ, хирургическое лечение (АКШ или стентирование пораженной коронарной артерии).

Тема № 7

Ситуационная задача № 1

ДМПП. Показано хирургическое лечение: пластика ДМПП (открытая операция) или закрытие дефекта с использованием эндоваскулярных технологий с помощью Амплацера.

Ситуационная задача № 2

Рентгенографию органов грудной клетки в 2 проекциях (см. рис. 34. Рентгенограмма органов грудной клетки больной, 27 лет); ЭКГ, ЭхоКГ [см. рис. 35. ЭхоКГ той же больной (градиент давления на АК 96 мм рт.ст.)].

Установлен диагноз: состояние после пластики ДМЖП. Состояние после ПАК протезом ЛИКС-20 и ушивания реканализированного ДМЖП. Инфекционный эндокардит с поражением протеза аортального клапана (АК), активная стадия. Дисфункция аортального протеза.

Пациентке показано удаление аортального клапана (см. рис. 36. Удаленный АК).

Пациентке необходимо репротезирование АК (см. рис. 37. Пациентке выполнена операция - репротезирование АК протезом Саrbomedics 21 reduST).

Тема № 8

Ситуационная задача № 1

1. ЭКГ; ЭхоКГ; рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях.

2. Протезирование АК клапаном Карбоникс [см. рис. 38. Внешний вид АК после 3 выполненной аортотомии больному, 56 лет; рис. 39. Удаленный АК; рис. 40. Протез АК (МИКС-Роскарикс 23)].

Ситуационная задача № 2

Протезирование АК и МК (см. рис. 42, 43).

Тема № 9

Ситуационная задача № 1

ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки (см. рис. 44. Рентгенография органов грудной клетки больного, 47 лет); плетизмография, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, коронаровентрикулография.

Пациенту установлен диагноз дилатационной кардиомиопатии с тахисистолической формой фибрилляции предсердий. Митральная недостаточность IV степени. ХСН II Б степени. NYHA IV.

По данным ЭхоКГ, функциональный индекс (ФИ) левого желудочка составляет 34%.

Необходима имплантация экстракардиального каркаса сердца, протезирование МК [см. рис. 45. Внешний вид сердца (интраоперационно); рис. 46. Сетчатый каркас сердца (интраоперационно); рис. 47. ЭКГ больного до операции; рис. 48. ЭКГ больного после операции].

Ситуационная задача № 2

ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, плетизмография, ЭхоКГ [см. рис. 49. ЭхоКГ больной, 69 лет (объемное образование размером 6,5x2,7 см)], холтеровское мониторирование.

Установлен диагноз: объемное образование левого предсердия (миксома), пароксизмальная форма трепетания предсердий, легочная гипертензия II степени.

Необходимо выполнить операцию по удалению миксомы левого предсердия [см. рис. 50. Внешний вид удаленной миксомы левого предсердия (стрелкой указано основание миксомы)].

Тема № 10

Ситуационная задача № 1

Аневризма левой внутренней сонной артерии. Показана резекция аневризмы с восстановлением кровотока по внутренней сонной артерии. При консервативном лечении возможно увеличение аневризмы, образование пристеночных тромбов с фрагментацией и эмболией в головной мозг.

Ситуационная задача № 2

Стеноз чревного ствола. Показано хирургическое лечение.

Ситуационная задача № 3

Диагноз: фиброзно-мышечная дисплазия, аневризмы левой почечной артерии, вазоренальная гипертензия. Показана резекция аневризмы с протезированием почечной артерии единственной левой почки.

Ситуационная задача № 4

УЗ-дуплексное сканирование артерий нижних конечностей и брюшного отдела аорты, аорто-артериография брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей [см. рис. 54. Дигитальная субтракционная ангиограмма левой почечной артерии (а) и аортограмма брюшного отдела аорты (б) больного, 63 лет] и СКТ брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей.

Пациенту проведено бифуркационное аортобедренное шунтирование синтетическим протезом (см. рис. 55. Артериограмма брюшного отдела аорты, подвздошных и бедренных артерий больного, 63 лет). Причиной рецидива стало прогрессирование атеросклероза с окклюзией поверхностных бедренных артерий. Необходимо выполнить бедренно-подколенное шунтирование с обеих сторон.

Ситуационная задача №5

Кинкинг левой внутренней сонной артерии. Пациенту выполнено оперативное вмешательство [см. рис. 57. Левая внутренняя сонная артерия у пациента С., 60 лет, до выполнения ее реконструкции (интраоперационный вид); рис. 58. Левая внутренняя сонная артерия у пациента С., 60 лет, после выполнения ее реконструкции (интраоперационный вид)].

Выполнена резекция кинкинга внутренней сонной артерии с анастомозом «конец в конец».

Тема № 11

Ситуационная задача № 1

УЗДГ артерий нижних конечностей (см. рис. 60. УЗДГ правой задней тибиальной артерии больного, 59 лет, до операции), УЗ-дуплексное сканирование, артериография, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография легких.

Пациенту был установлен диагноз: острый тромбоз поверхностной бедренной, подколенной и тибиальных артерий правой нижней конечности, острая ишемия правой конечности IIА стадии.

Показана тромбэктомия из поверхностной бедренной, подколенной и тибиальных артерий правой нижней конечности, бедренноподколенное шунтирование справа.

УЗДГ нижних конечностей (см. рис. 61. УЗДГ больного после операции).

Тема № 12

Ситуационная задача № 1

Хроническая венозная недостаточность IV стадии. Необходимо провести УЗ-ангиосканирование. Необходимо хирургическое вмешательство (операция Линтона).

Тема № 13

Ситуационная задача № 1

Аневризма восходящей аорты с аортальной недостаточностью II-III стадии. Необходимо протезирование восходящей аорты кла-

пансодержащим протезом с реплантацией в него устий коронарных артерий (операция Бентала-де Боно). Ситуационная задача № 2

Протезирование восходящего отдела аорты по Бенталу-де Боно [см. рис. 65. Интаоперационный вид гигантской аневризмы восходящей аорты (диаметр 10 см) у больного Д., 47 лет; рис. 66. Интраоперационный вид синтетического протеза (операция протезирования восходящей аорты по Бенталу-де Боно) у больного Д., 47 лет].

Тема № 14

Ситуационная задача № 1

Хронический калькулезный холецистит, осложненный холангитом.

Ситуационная задача № 2

Холедохолитиаз. Показано оперативное лечение.

Ситуационная задача № 3

Хроническая ложная интрапанкреатическая киста головки ПЖ, сообщающаяся с главным панкреатическим протоком.

Показана комбинированная цистография с контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки для уточнения их взаиморасположения с кистой. Лечение оперативное - цистодуоденоанастомоз.

При выписке пациенту следует дать рекомендации по режиму питания с исключением алкоголя, рекомендовать прием ферментных препаратов (креон, мезим-форте, фестал). Ситуационная задача № 4

В послеоперационном периоде пациентке необходимы динамическое наблюдение хирурга по месту жительства, контрольное УЗИ брюшной полости и рентгенография легких не реже 1 раза в 6 мес (осмотр 1 раз в полгода).

Тема № 15

Ситуационная задача № 1

Рак головки ПЖ. Показаны рентгенологическое исследование грудной клетки, КТ панкреатодуоденальной зоны, забрюшинного пространства с целью уточнения размера опухоли, поражения лимфатических узлов метастатическим процессом. ЭГДС необходима с целью оценки состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также возможного прорастания опухоли в двенадцатиперстную кишку. Потери желчи подлежат возврату в назоеюнальный катетер, при отсутствии отдаленного метастазирования показана

отсроченная радикальная операция (панкреатодуоденальная резекция), в случае выявления отдаленных метастазов при дооперационном обследовании или во время операции показано отсроченное паллиативное вмешательство - операция Монастырского (холецистоэнтероанастомоз с межкишечным броуновским соустьем).

Ситуационная задача № 2

Гастринома ПЖ. Синдром Золлингера-Эллисона. Показано исследование уровня гастрина в крови, который при данном заболевании повышен. Показаны консервативная терапия Н₂-блокаторами и последующее удаление опухоли ПЖ, ограниченная резекция ПЖ. В случае рецидивирования после операции гипергастринемии и пептических желудочных язв показана гастрэктомия.

Ситуационная задача № 3

У больной гемангиома печени. Показано хирургическое лечение, при подтверждении диагноза - резекция печени.

Ситуационная задача № 4

Диагноз: гепатоцеллюлярный рак T3N0M0. Пациенту показаны правосторонняя гемигенатэктомия и курс химиотерапии в послеоперационном периоде.

Тема № 16

Ситуационная задача № 1

Перфоративная язва желудка. Рекомендовано хирургическое лечение.

Ситуационная задача № 2

При рентгенологическом исследовании (см. рис. 77) выявлен свободный газ под куполом диафрагмы, что является признаком перфорации полого органа брюшной полости. Распространенный перитонит. Наиболее вероятно, что причиной перитонита является перфоративная гастродуоденальная язва (с учетом молодого возраста пациента, характерного острого начала заболевания). Показана экстренная лапаротомия. Объем операции будет зависеть от результатов интраоперационной ревизии брюшной полости. В случае подтверждения диагноза перфоративной гастродуоденальной язвы показано ее иссечение с дуоденоили гастропластикой.

Ситуационная задача № 3

Острый рецидивный алкогольный панкреатит. Фаза энзимной токсемии. Показаны рентгенологическое исследование грудной клетки и УЗИ плевральных полостей (возможен реактивный гидроторакс слева), ЭГДС (выявление эрозивно-язвенных поражений, установка

назоэнтерального катетера), обследование по критериям Ренсона для определения прогноза тяжести течения панкреатита. Показана консервативная терапия (подавление секреции, обезболивание, парентеральное питание, антибактериальная терапия).

Ситуационная задача № 4

Спаечная тонкокишечная низкая непроходимость в среднем отделе кишки по обтурационному типу. Обзорные рентгенограммы подтверждают данные о низкой непроходимости тонкой кишки наличием тонкокишечных уровней и арок (складки Керкринга, широкие и ровные уровни с высотой арок меньше их ширины) в правом гипогастрии и мезогастрии. Обзорные рентгенограммы (см. рис. 79) свидетельствуют об эффективности консервативного лечения и положительной динамике течения заболевания (исчезновение уровней жидкости в тонкой кишке, поступление газа в ободочную через 6 ч наблюдения и исчезновение пневматизации тонкой кишки с заполнением газами ободочной через 12 ч). Тактика лечения пациентки правильная. Ситуационная задача № 5

Диагноз: острая толстокишечная непроходимость. Ситуационная задача № 6

Открытая травма, проникающее огнестрельное ранение брюшной стенки (см. рис 81). Повреждение внутренних органов, геморрагический шок. Экстренная лапаротомия. Остановка внутрибрюшного кровотечения. Ситуационная задача № 7

Закрытая травма живота. Гемоперитонеум. Необходимы клинический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства (см. рис. 82. Эхосканограмма брюшной полости больного, 20 лет). Рентгенография грудной клетки. Возможны консервативная и оперативная лечебные тактики. Ситуационная задача № 8

Тяжелая сочетанная травма: закрытая торакоабдоминальная травма - травма грудной клетки, множественные переломы ребер слева. Травма левого легкого? Разрыв диафрагмы слева с перемещением органов брюшной полости в левую плевральную полость. Закрытая травма живота. Повреждение внутренних органов? Повреждение органов мочеполовой системы. Нестабильный перелом костей таза. Открытый перелом костей правой голени. Травматический шок. ISS = 34 балла. Для исключения или подтверждения внутрибрюшной катастрофы в первую очередь необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Неоднозначный результат УЗИ заставит хирурга выполнить диагностический лапа-

роцентез (см. рис. 83. Рентгенограмма органов грудной клетки пострадавшей, 57 лет; рис. 84. Рентгенограмма органов малого таза. То же наблюдение).

Тема № 17

Ситуационная задача № 1

1. Острый мезентериальный тромбоз.

2. Дифференциальную диагностику следует проводить с кишечной непроходимостью, острым аппендицитом, перитонитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Для уточнения диагноза нужны обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости с дуплексным сканированием ветвей брюшной аорты, лапароскопия, а если выполнить ее нельзя, то лапаротомия.

4. Лечебная тактика: тромбэктомия с восстановлением кровотока по ветвям брюшной аорты без резекции кишечника в первые 6 ч от начала заболевания, тромбэктомия с возможной резекцией кишечника в период от 6 до 12 ч от начала заболевания (вопрос о резекции кишечника решается интраоперационнно), в сроки более 12 ч показана резекция кишечника.

Ситуационная задача № 2

Геморрагический субтотальный левосторонний панкреонекроз, панкреатогенный перитонит, шок I-II степени. Необходимы инфузионно-трансфузионная терапия, включающая ингибиторы ферментов ПЖ и сандостатин, лапароскопия с дренированием брюшной полости, целиакография, дренирование грудного протока.

Ситуационная задача № 3

Острый аппендицит? Острый аднексит? Необходимо УЗИ, при неэффективности следует выполнить лапароскопию. Ситуационная задача № 4

1. Тромбоэмболия мезентериальных артерий.

2. Патогномоничные симптомы: постоянная форма мерцательной аритмии, молниеносное начало сильной боли в животе, жидкий стул.

3. Наиболее информативный метод диагностики мезентериальная артериография.

4. Показана эмболэктомия из пораженной мезентериальной артерии, при необходимости следует выполнить резекцию сегмента кишки.

Тема № 18

Ситуационная задача № 1

Язвенная болезнь желудка, продолжающееся кровотечение. Следует попытаться выполнить эндоскопический гемостаз (инъекция 3% раствора этоксисклерола) с целью предоперационной подготовки. В случае его неэффективности показана экстренная лапаротомия, гастротомия с прошиванием кровоточащей язвы.

Тема № 19

Ситуационная задача № 1

Цирроз печени в стадии субкомпенсации, группа В по Чайлд- Пью, внутрипеченочная портальная гипертензия, ВРВ пищевода III степени, рецидивы кровотечения. Рекомендовано эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода.

Ситуационная задача № 2

У пациента злокачественная опухоль желудка. Для уточнения локализации опухоли следует выполнить гастроскопию с биопсией. Необходимо проведение гемостатической терапии в качестве подготовки к оперативному лечению. Объем операции (резекция желудка или гастрэктомия) определится после эндоскопического обследования (см. рис. 87. Эндоскопическая картина у больного, 63 лет).

Ситуационная задача № 3

Внепеченочная портальная гипертензия. Показано хирургическое лечение: при анатомической возможности выполнение портокавального шунтирования, а при невозможности его выполнения - повторное прошивание ВРВ пищевода и желудка (см. рис. 88, 89).