Статьи Судебная медицина
|
|
|
|
Виды травмы
Повреждением (травмой) называется всякое нарушение анатомической целости или физиологической функции тканей и органов тела под воздействием факторов внешней среды (механических, термических, химических и т.д.). Механические повреждения выделяются в отдельную, самую обширную группу и объединяются по характеру возникновения. В таких случаях травма наносится предметом, движущимся к человеку, находящемуся в покое или относительно небольшом движении, или когда движущееся тело человека ударяется о неподвижный предмет (например, при падении).Повторение однородных травм у лиц, находящихся в сходных условиях труда и быта, называется травматизмом.
Различают следующие виды травматизма:
производственный (промышленный и сельскохозяйственный);
транспортный (автодорожный, железнодорожный, авиационный и т.д.);
уличный (повреждения от падения людей на улице);
бытовой (повреждения, возникающие в бытовой обстановке от случайных причин или нанесенные умышленно);
военный (травмы военного и мирного времени у военнослужащих);
спортивный (повреждения, полученные при занятиях спортом).
Каждый вид травматизма имеет свои особенности, связанные не только с обстоятельствами происшествия, но и с характером причиненных повреждений. Например, при производственном травматизме преобладают раны, при уличном — переломы, при спортивном — ушибы и растяжения. Наиболее часто в практике судебно-медицинской экспертизы встречаются случаи бытового и транспортного травматизма, когда имеет место нанесение умышленных или случайных повреждений; реже наблюдаются случаи уличного, производственного и спортивного травматизма. Военный травматизм входит в компетенцию военных врачей (врачей ОВВК, ГВВК).
В судебно-медицинской практике обстоятельства происшествия нередко остаются неизвестными, особенно в начале расследования. В связи с этим эксперт должен установить: причину смерти пострадавшего, характер обнаруженных повреждений, их локализацию*, прижизненность и давность нанесенных повреждений, механизм возникновения повреждений, предмет, которым нанесены повреждения, а также ответить на другие вопросы, поставленные органами следствия перед экспертизой.
* В судебной медицине принято описывать повреждения или другие изменения на теле человека, привязывая их к анатомическим точкам - ориентирам, используя систему прямоугольных координат в линейных единицах (см), или от подошв стопы.
Все механические повреждения могут причиняться: оружием, имеющим специальное применение для нападения и защиты (кастет, финский нож, кинжал и т.д.), орудиями, обычно употребляемыми на производстве, в строительстве, быту (молотки, топоры, столовые ножи и т.д.), а также другими предметами, которые не относятся ни к орудию, ни к оружию и обозначаются как предметы: камень, палка и т. д.
По характеру ударяющей поверхности все ранящие предметы (в том числе орудия и оружие) подразделяются на тупые и острые.
Повреждения, возникающие при механической травме
В результате механической травмы могут возникать ссадины, кровоподтеки, раны, вывихи, переломы, разрывы органов, размятия и расчленения тела.
Ссадина — нарушение целости эпидермиса, поверхностное или до сосудистого слоя, с нарушением лимфатических и кровеносных сосудов. Ссадина не проникает через всю толщу кожи, являясь поверхностным повреждением. Ссадины линейной формы называются царапинами. Большое предохраняющее значение в образовании ссадины на месте травмы имеет одежда. Поверхность ссадины, вначале влажная, через некоторое время покрывается корочкой свернувшейся плазмы и крови. Корочка по мере эпителизации ссадины отпадает. На месте ссадины некоторое время сохраняется пигментация кожи. Значительный интерес представляют сроки заживления ссадины, что дает возможность по ним определять время нанесения повреждений. При заживлении ссадины различают четыре периода:
1. От момента образования ссадины до появления корочки, когда дно осадненного участка ниже уровня неповрежденной кожи. Этот период продолжается примерно 12 часов после повреждения.
2. Дно подсохшей ссадины начинает как бы расти и сравнивается с уровнем окружающей кожи, а затем становится выше. Этот период продолжается в среднем от 12 до 24 часов, иногда до 48 часов от момента травмы.
3. Стадия эпителизации, начинающаяся на 4—5-й день и заканчивающаяся отпадением корочки к 7—12-у дню.
4. Стадия заживления характеризуется постепенным исчезновением следов, остающихся на месте отпавшей корочки, и заканчивается на 7—15-й день после травмы.
Приведенные выше данные показывают значительную вариабельность сроков заживления ссадин, что зависит от возраста, состояния здоровья организма, локализации, величины и ряда других факторов. Поэтому необходимо детально исследовать подлежащие ткани, где могут быть обнаружены кровоизлияния, переломы и другие повреждения, свидетельствующие о значительной силе воздействия. Заключение о происхождении ссадины от определенного предмета можно сделать лишь в том случае, когда ее размеры и форма отражают особенности повреждающего предмета.
Судебно-медицинское значение ссадин заключается в том, что они:
во-первых, всегда указывают на место приложения силы и иногда являются единственным наружным знаком насилия;
во-вторых, описанные выше особенности заживления ссадин позволяют установить давность травмы;
в-третьих, обнаружение на поверхности ссадин каких-либо частиц (песчинок, мелкого угля, шлака и т.д.) имеет важное значение для установления места происшествия (например, выявление под обрывками эпидермиса по краю ссадины частичек угля в случае, когда труп обнаружен на песчаной или глинистой почве, свидетельствует о том, что травма произошла в другом месте, а труп после этого был перемещен);
в-четвертых, локализация ссадин имеет значение при определении характера происшествия (например, полулунные ссадины на шее свидетельствуют о сдавлении ее руками, ссадины в области половых органов и на внутренней поверхности бедер могут указывать на попытку изнасилования и т.д.).
Пример.
Описание ссадины на лице: «В правой скуловой области отмечается ссадина овальной формы размерами 4х3 см, покрытая буроватой корочкой. Прилежащие ткани несколько отечны и болезненны при ощупывании. Отечность распространяется до нижнего века правого глаза, где имеется кровоподтек синего цвета размерами 2х1,6 см. Правая глазная щель сужена, зрение сохранено».
Кровоподтек образуется вследствие разрывов сосудов в месте удара или сдавления с последующим кровоизлиянием в подкожную клетчатку или глубжележащие ткани. Излившаяся кровь просвечивает через кожу и окрашивает ее в сине-багровый или синий цвет.
С течением времени цвет кровоподтека, вследствие реакции пигмента крови (гемоглобина), изменяется от сине-багрового, синего, бурого, зеленоватого до желтого. Чаще всего первоначальный сине-багровый цвет свежего кровоподтека через несколько часов или 1—2 дня переходит в синий, на 3—6 день сменяется зеленоватым и в начале 2-й недели становится желтым, затем исчезает. Наблюдаются и другие варианты изменения цвета кровоподтеков. Например, кровоподтеки на конъюнктиве глаз, слизистых оболочках губ, шее не меняют своего первоначального цвета и постепенно бледнеют при исчезновении.
Интенсивность рассасывания кровоподтека зависит как от реактивности организма, так и от многих других причин (величины, глубины, локализации и т.д.), поэтому давность кровоподтека можно определить только приблизительно. Например, небольшие кровоподтеки на лице, где хорошее кровоснабжение, могут исчезать в течение нескольких дней, в то время как крупные кровоподтеки в области ягодиц сохраняются неделями и месяцами.
При описании кровоподтека после указания на его локализацию отмечают цвет кровоподтека, его форму и размеры, изменение кожи над кровоподтеком и в его окружности, какие-либо наложения, загрязнения, осаднения и др. При больших кровоподтеках (гематомах) определяют, есть ли флюктуация (зыбление). В волосистой части головы гематомы (кровоподтеки) не изменяют цвета поверхности кожи, а имеют вид припухлости, иногда флюктуирующей в центре.
Нужно иметь в виду, что глубоко расположенные кровоподтеки могут выявиться иной, необычной окраской кожи только через некоторое время, иногда через несколько дней.
Судебно-медицинское значение кровоподтеков заключается в том, что они в большинстве случаев указывают на место приложения травмирующего предмета. В то же время в ряде случаев их локализация не всегда соответствует месту нанесения удара (например, симптом «очков» при переломе костей основания черепа). Это происходит потому, что кровь, изливающаяся из поврежденных сосудов, распространяется по подкожной клетчатке, фасциям и мышцам. В данном случае величина и форма кровоподтека не будут соответствовать особенностям предмета, которым они причинены.
Иногда форма и локализация кровоподтеков указывают на характер насилия. Так, несколько округлых, расположенных по одной линии, отстоящих друг от друга на определенном расстоянии кровоподтеков на плече возникают от сдавления его пальцами рук. Обнаружение кровоподтеков на задней поверхности бедер на уровне их средней трети, а также в поясничной области позволяет эксперту заподозрить удар частями движущейся автомашины.
Пример.
Описание кровоподтека в области глаза: «Верхнее и нижнее веки глаза на участке размерами 5х4 см (при закрытом глазе) отечны, сине-багрового цвета в центре с зеленоватым оттенком по периферии. Вследствие отечности правая глазная щель несколько уже левой. На склере у наружного угла правого глаза имеется неправильной формы кровоизлияние красного цвета размерами 0,5х0,3 см. При надавливании на края правой глазницы отмечается небольшая болезненность».
Рана — повреждение, нарушающее целость всей толщи кожи или слизистых оболочек и обычно проникающее в глубжележащие ткани.
Раны связаны с тремя основными опасностями для человека:
1) кровотечением;
2) возможностью внедрения инфекции через поврежденные покровы;
3) нарушением анатомической и функциональной целости органов и тканей.
Характер раны зависит от особенностей предмета, которым она была причинена. Раны могут быть вызваны различными видами оружия, орудиями, предметами и т.д. При расследовании обстоятельств происшествия (судебно-медицинскому эксперту) необходимо установить или уточнить, каким орудием была нанесена рана или раны. Поэтому исключительно важно детально описать и зафиксировать все первоначальные изменения. Они должны быть описаны так, чтобы по описанию можно было составить о них полное и точное представление. Эксперту не надо ставить диагноз, а нужно описывать изменения. Нельзя, например, писать, что имеется огнестрельная или резаная рана, а нужно дать такое описание раны, чтобы по этому описанию можно было поставить диагноз огнестрельной, резаной раны и др. При описании ран рекомендуется придерживаться следующего порядка: указывают точную локализацию раны, ее форму, размеры, дефекты ткани, края раны и их особенности (ровные, размозженные, осадненные и др.); состояние тканей в глубине раны (подкожная клетчатка, мышцы, кость); состояние кожи, окружающей рану (гематомы, припухлости, отек, загрязнение, изменение окраски, наложения, вкрапления и др.). В ране и ее окружности могут быть обнаружены посторонние частички (отломки металла, дерева, порошинки и др.). Врачом все такие частички должны быть изъяты, сохранены, записаны в историю болезни и переданы следователю. Они могут оказаться очень важными вещественными доказательствами. Хирургу необходимо сохранить также иссеченные края ран, на которых специальными исследованиями могут быть выявлены частицы металла, копоть, порошинки и др.
Судебно-медицинскому эксперту обычно не приходится осматривать повреждения в ближайшее время после их причинения, так как потерпевшим прежде всего оказывается медицинская помощь. Поэтому правильное описание повреждения должно производиться медицинским персоналом в медицинских документах. Этими описаниями в дальнейшем придется пользоваться эксперту при проведении экспертизы. Если же потерпевший по каким-либо обстоятельствам направляется к судебно-медицинскому эксперту сразу же после травмы, последний обязан принять меры для оказания первой помощи, осмотреть рану с соблюдением всех правил асептики и направить потерпевшего к хирургу для требуемого лечения. Иногда бывает необходимо осмотреть рану вскоре после поступления потерпевшего в лечебное учреждение. Такой осмотр может производиться только с разрешения лечащего врача и с его участием.
Судебно-медицинское значение ран заключается в том, что они, как правило, указывают на место приложения травмирующей силы и дают возможность установить вид ранящего предмета. Так, раны от тупых предметов имеют обычно неровные, кровоподтечные, осадненные, размятые и несколько отслоенные от подлежащих тканей края с соединительно-тканными перемычками в глубине; раны от острых предметов характеризуются ровными, неосадненными краями, отсутствием перемычек между ними, остроугольными, закругленными или П-образными концами, значительным зиянием, особенно при перпендикулярном повреждении эластических волокон.
Кроме вида орудия, по характеру и особенностям ран можно в ряде случаев судить о направлении движения травмирующего предмета, положении пострадавшего в момент травмы, возможности или невозможности нанесения повреждения собственной рукой и других особенностях механизма травмы.
Пример.
Описание резаной раны кисти: «На ладонной поверхности левой кисти во втором межпальцевом промежутке имеется линейная рана с ровными краями, острыми углами длиной 3 см с расхождением краев на 0,3 см. На дне раны видны перерезанные волокна мышц. Рана умеренно кровоточит. Движения в 1, 2, 3-ем пальцах ограничены и болезненны. Тыльная поверхность кисти несколько отечна. Поверхностная чувствительность пальцев кисти снижена, глубокая сохранена».
Вывихи — полное и стойкое смещение костей в суставах. Вывихи возникают при действии силы на дистальный конец конечности, например при падении, реже при непосредственном насилии на сустав. Чаще вывихи возникают в суставах верхних конечностей, реже в нижних, что зависит от анатомического строения сустава и степени подвижности в нем костей. Поэтому особенно часто имеют место вывихи в наиболее подвижных плечевом и лучезапястном суставах. Вывихи нередко сопровождаются определенными повреждениями окружающих тканей, (например, разрывом или растяжением суставной сумки, кровоизлиянием в полость сустава и т.д.).
Судебно-медицинское значение вывихов состоит в том, что они в ряде случаев позволяют судить о характере и механизме насилия. При их оценке следует учитывать возможность привычных и врожденных вывихов.
Пример.
Описание вывиха плечевого сустава: «Область левого плечевого сустава деформирована с отеком тканей. Активные движения в нем отсутствуют, пассивные — резко болезненны. При ощупывании головка левой плечевой кости определяется в подмышечной впадине впереди от суставной поверхности. Движения в локтевом и лучезапястном суставах сохранены. На внутренней поверхности верхней трети левого плеча имеется кровоподтек сине-багрового цвета размерами 8х5 см».
Переломы костей — нарушение целости всей толщи костей скелета, обычно сопровождающееся обширными повреждениями близлежащих тканей, кровоизлияниями, разрывами мышц и сосудов. Переломы весьма разнообразны как по характеру, так и по механизму возникновения.
Некоторые переломы (например, костей носа, пальцев рук, костей предплечья и голени) возникают при относительно небольшом насилии и могут быть причинены силой человека. Другие (например, костей таза, бедра, грудного отдела позвоночника у взрослых людей) возможны лишь от воздействия значительной силы, обычно превышающей силу человека. Различают закрытые и открытые переломы костей. В тех случаях, когда перелом кости происходит внутри мягких тканей без нарушения целости кожи, говорят о закрытом переломе. Если перелом кости сопровождается разрывом кожных покровов и область перелома кости сообщается с внешней средой, говорят об открытом переломе. Последний может возникнуть вследствие разрыва кожных покровов отломками костей или же от прямого воздействия орудия, вызывающего разрыв кожных покровов и перелом кости.
Судебно-медицинский эксперт, как правило, при осмотре сам не диагностирует переломов, требующих стационарного лечения. В отдельных случаях при осмотре потерпевшего эксперт может заподозрить перелом мелких костей (например, костей носа, фаланг пальцев, черепа и ряда других). В этом случае он обязан направить потерпевшего на рентгенографию. Рентгеновские снимки должны дать ясное представление о переломе кости и его характере. В случае сомнения в наличии перелома необходимы повторные снимки (в различных проекциях или томограммы), консультации квалифицированных рентгенологов.
Наибольшее судебно-медицинское значение представляют переломы костей черепа, которые делятся на прямые и непрямые. Прямые возникают в месте приложения силы; к ним относятся переломы внутренней костной пластинки, вдавленные переломы, дырчатые, террасовидные, оскольчатые переломы и переломы костей основания черепа. Непрямые переломы черепа, образующиеся не в месте удара, возникают либо при сдавлении черепа между двумя тупыми твердыми предметами, либо в результате травмы тупым предметом с большой ударяющей поверхностью.
При действии предметов с небольшой ударяющей поверхностью образуются вдавленные (оскольчатые) переломы. В том случае, если на плоскую кость действует край предмета, происходит неравномерное распределение действующей силы на отдельные участки и возникают так называемые террасовидные переломы; когда же действует предмет с ограниченной поверхностью (площадью до 16 см2), образуется дырчатый перелом.
Вдавленные переломы нередко сопровождаются образованием трещин, по расположению которых можно в известной степени судить о направлении удара. Если удар наносился перпендикулярно, то трещины расходятся от места вдавления по радиусам равномерно; если орудие действует под острым углом в каком-то направлении, то в этом же направлении будет отходить большинство образующихся трещин.
Оскольчатые переломы трубчатых костей часто образуются при действии силы в перпендикулярном направлении к оси кости. Возникающие при этом осколки часто имеют треугольную форму. По отношению к действующему предмету осколки, как правило, располагаются так, что основание треугольника направлено в сторону движения предмета. Обнаружение вколоченных переломов костей голени и бедер, а также продольное расщепление костей свидетельствуют о том, что травмирующая сила действовала параллельно длиннику кости. Обнаружение вколоченных и расщепленных переломов позволяет заподозрить падение на ноги с большой высоты.
Исходы переломов прежде всего зависят от возраста. Чем моложе человек, тем благоприятнее исход перелома. У детей переломы заживают хорошо, у стариков медленно и плохо, а иногда сращение крупных костей может и не наступить. Неосложненные переломы крупных костей конечностей требуют для заживления от 25 до 70 дней.
При осложненных переломах, сопровождающихся большими оскольчатыми разрушениями кости, повреждением окружающих тканей, нагноительными процессами, сроки заживления увеличиваются. Неправильное сращение кости может привести к тому, что конечность укорачивается, ограничивается подвижность или образуется ложный сустав, что в свою очередь сопровождается значительным нарушением функции конечности и утратой трудоспособности.
При описании переломов костей, кроме общих признаков повреждений, должны быть отмечены также следующие:
наименование сломанных костей;
локализация перелома;
характер стояния отломков;
распределение трещин;
линии переломов, их рисунок;
нахождение осколков, их количество, форма, величина;
повреждения мягких тканей в области перелома;
кровоизлияние в области перелома;
инородные тела (например, отломок ножа, пуля и т.д.).
Пример
Больная А., 46 лет, обратилась к травматологу в мае 1999 г. с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, усиливающиеся при сгибании и поворотах туловища, продолжающиеся более 3 лет. Причину указанных явлений ни с чем не связывает. Периодически лечилась у травматолога и невропатолога в поликлинике по поводу «отложения солей», остеохондроза с корешковыми явлениями и других патологий. После проведенных курсов лечения наступал незначительный и кратковременный эффект.
При осмотре: больная правильного телосложения, повышенной упитанности. На уровне 8-го грудного позвонка слева отмечается гладкий рубец размером 1,2х0,5 см. Визуально и пальпаторно в этой области других особенностей не обнаружено.
При спондилографии в двух проекциях в мягких тканях левой паравертебральной области обнаружен крупный отломок (острие) ножа длиной 8 см, шириной 1,2 см, расположенный косо на уровне углов 7—9-го ребер, своим острием упирающийся в боковую поверхность позвонка.
Более 8 лет назад больная получила удар ножом в спину. В больнице, не подозревая о наличии инородного тела, рану зашили наглухо. Она зажила первичным натяжением и больная о травме забыла. От удаления инородного тела категорически отказалась.
Приведенный случай свидетельствует, что некачественная первичная обработка раны иногда приводит к оставлению в тканях крупного инородного тела, своевременное обнаружение отломка ножа в ране способствовало бы раскрытию преступления.
Судебно-медицинское значение переломов костей заключается прежде всего в возможности выявить механизм перелома по его характеру и особенностям. Иногда важно выяснить, можно ли при известных обстоятельствах сломать кость силой человека.
Пример.
12 августа 1997 г. в больницу № 21 была доставлена гражданка Ж. У нее был обнаружен спиральный перелом левой плечевой кости. Ж. заявила, что в Измайловском парке г.Москвы она познакомилась с гражданами Ю. и Т. После распития большой дозы алкогольных напитков Т. уснул, а Ю. завел ее в отдаленную часть парка и пытался изнасиловать. Так как она сопротивлялась, то Ю. стал выкручивать ей левую руку, и в это время она почувствовала резкую боль в левом плече, отчего громко закричала. Ю. испугался и убежал, а Ж. после этого машиной скорой помощи была доставлена в больницу.
Подозреваемый Ю. отрицал попытку изнасилования. Он заявил, что Ж. добровольно согласилась на половое сношение с ним. Но когда они пытались совершить половой акт на стоявшей вблизи скамейке, то упали, и Ю. упал на Ж., у которой при этом подвернулась левая рука. Следствию важно было выяснить механизм перелома плечевой кости у Ж.
На экспертизу была представлена вместе с историей болезни рентгенограмма руки Ж. со спиральным переломом плечевой кости. Экспертная комиссия с участием высококвалифицированного травматолога пришла к выводу, что подобный перелом не мог произойти при падении на руку, а мог возникнуть при повертывании плеча вокруг продольной оси, в частности при выкручивании рук.
При оценке тяжести повреждений при переломах костей необходимо иметь в виду возникновение ограничения функции при заживлении осложненных переломов. Нередко по характеру повреждения можно судить о виде орудия (предмета), его форме, направлении удара и других деталях механизма травмы.
Пример.
Описание закрытого перелома обеих костей предплечья: «На границе средней и нижней трети правого предплечья имеется значительная деформация в отечность мягких тканей, кожные покровы сине-багрового цвета. В области деформации отмечается патологическая подвижность костей предплечья, ощущается хруст, имеет место резкая болезненность. Правое предплечье короче левого на 3 см, окружность правого предплечья на границе средней и нижней трети на 5,5 см больше окружности левого предплечья. Активные движения в правом лучезапястном суставе отсутствуют, в локтевом суставе резко болезненны».
Разрывы внутренних органов возникают либо в результате прямого удара или сдавливания тела (например, разрыв печени при ударе в живот), либо при сотрясениях его (например, разрывы печени, селезенки при падении человека с высоты). Как при прямых, так и при непрямых насилиях некоторые внутренние органы повреждаются чаще, другие — реже. Обычно паренхиматозные органы разрываются чаще, чем полостные. Из паренхиматозных органов наиболее часто повреждается печень, что связано с особенностями ее строения и локализацией (большой тяжелый орган, расположенный относительно поверхностно и доступно для прямых ударов, а также легко разрывающийся при сотрясениях, поскольку он подвешен на крепких связках).
Судебно-медицинское значение разрывов внутренних органов состоит в том, что иногда по ним можно судить о механизме травмы, опасности ее для жизни, причинной связи со смертью и т.д. Травматические разрывы внутренних органов нередко не сопровождаются какими-либо наружными повреждениями в месте удара. Подобные разрывы трудно отличить от самопроизвольных, развивающихся вследствие болезненных изменений внутренних органов.
В практике судебно-медицинской экспертизы большие трудности вызывает диагностика так называемых «вторичных (поздних) разрывов внутренних органов», которые возникают через какой-то срок после нанесения повреждений. Связано это с тем, что в результате травмы может образоваться подкапсульный разрыв органов (чаще печени или селезенки), где накапливается кровь. Постепенно увеличивающаяся гематома приводит к растяжению капсулы и ее разрыву. В некоторых случаях, особенно при разрыве селезенки, симптомы внутреннего кровотечения развиваются очень быстро и приводят к смерти.
Пример.
Гражданин А., 29 лет, в нетрезвом состоянии 31 января 1998 г. участвовал в драке, во время которой получил несколько ударов ногами в область живота.
Был задержан работниками милиции. В отделении милиции А. стал жаловаться на боли в животе. Вызванный врач скорой медицинской помощи воздержался от осмотра А. и посоветовал дежурному по отделению милиции отправить его в медицинский вытрезвитель. В вытрезвителе после приема ванны состояние А. ухудшилось, он был вновь направлен в отделение милиции. Дежурный по отделению, увидев тяжелое состояние задержанного, отпустил его домой. Ночью А. с трудом дошел до своего дома, поднялся по лестнице на второй этаж и упал около входной двери. Машиной скорой помощи он был доставлен в больницу № 37.
Дежурные врачи больницы заподозрили разрыв внутренних органов. Однако крови или другой жидкости в брюшной полости не определялось, в связи с чем хирургическое вмешательство было отложено до утра. Вместе с тем состояние больного А. ухудшалось, он кричал от болей в правом подреберье, которые не уменьшались от введения обезболивающих средств. Утром после врачебного консилиума была сделана диагностическая лапаротомия, на которой был обнаружен большой подкапсульный разрыв печени. В начале операции при явлениях шока А. умер.
При судебно-медицинской экспертизе трупа А. был обнаружен под капсулой печени кровяной сверток весом около 1,0 кг. Смерть А. наступила от шока.
Размятие (размозжение) тканей, органов или всего тела наблюдается при сдавлении тела с большой силой между двумя массивными твердыми тупыми предметами (например, при автомобильных и железнодорожных травмах, обрушениях зданий, обвалах в шахтах и т.д.).
Размятие может быть закрытым, когда целость кожи не нарушается, или открытым, когда наряду с повреждением внутренних органов происходит размятие или разрыв кожи и подлежащих мышц.
Судебно-медицинское значение размятия заключается в том, что оно указывает на тяжесть и механизм травмы и иногда дает возможность говорить об орудии или способе, которым размятие было причинено.
Расчленения и отрывы частей тела чаще всего наблюдаются при транспортных травмах, при попадании в движущиеся машины, при взрывах, реже от действия рубящих орудий (например, топора и т.д.).
Судебно-медицинское значение расчленения тела или отрыва его частей состоит в том, что они дают возможность установить орудие или способ нанесения травмы и механизм возникновения повреждения. Величина, форма, характер и другие особенности повреждений нередко указывают на орудие или способ причинения травмы, о чем будет сказано в последующих главах.
Любое из этих повреждений должно быть описано по следующей схеме: локализация, форма и размеры, характер краев и концов, состояние тканей, окружающих повреждение (вид и направление потеков крови, расположение загрязнений и каких-либо наложений и т.д.).
Фиксируя локализацию повреждения, эксперт тем самым устанавливает обычно место приложения ранящего предмета, что имеет важное значение для решения вопроса о механизме нанесения травмы, форма и размеры некоторых повреждений, в частности ссадин и кровоподтеков, иногда позволяют высказать суждение о ранящем предмете. Поэтому они должны быть описаны как можно точнее. Лучшим способом фиксации повреждения является фотография (кино- и видеозапись).
В судебной медицине на основании обобщения материала судебно-медицинской практики и экспериментальных исследований изучаются повреждения от различных видов орудий и оружия и, кроме того, отдельные виды травматизма, т.е. обстоятельства и механизмы возникновения повреждений.
Классификация повреждений по происхождению и установление механизма возникновения
травмы
В зависимости от орудий (оружия) и механизмов возникновения различают:
I. Повреждения от тупых орудий:
повреждения от ударов тупыми орудиями (оружием, предметами);
повреждения от ударов о тупые предметы при падении;
транспортная травма;
спортивная травма;
производственная травма.
II. Повреждения от острых орудий:
режущими орудиями (оружием, предметами);
колющими орудиями (оружием, предметами);
колюще-режущими орудиями (оружием, предметами);
рубящими орудиями (оружием, предметами);
колюще-рубящими орудиями (предметами);
пилящими орудиями (предметами).
III. Повреждения от огнестрельного оружия:
от огнестрельного оружия;
от взрывчатых веществ и боеприпасов.
Установление механизма возникновения травмы по характеру обнаруженных на трупе повреждений является одним из наиболее важных и сложных вопросов судебно-медицинской экспертизы смертельных повреждений. Для решения этого вопроса большое значение имеют морфологические особенности повреждений. Например, при установлении механизма возникновения колото-резаного ранения должны учитываться локализация кожной раны, состояние ее концов и краев, направление раневого канала, наличие дополнительных повреждений в ее концах.
Характер и обширность повреждений головы зависят от многих причин, в том числе от локализации повреждения, скорости движения ранящего предмета и силы удара. Так, удары лобно-теменной областью головы сопровождаются переломами костей черепа при меньших скоростях соударения и силе ударов по сравнению с ударами затылочной областью. Имеются закономерности и в возникновении трещин на основании черепа: поперечные переломы чаще отмечаются при ударах сбоку, особенно если голова находилась на какой-нибудь твердой опоре; продольные — при сильных ударах спереди или сзади.
По виду перелома костей черепа иногда можно говорить о силе удара. Например, если орудие действовало с небольшой силой, то в месте удара наружная костная пластинка, подвергающаяся преимущественно сдавливанию, остается целой, в то время как на внутренней пластинке, где превалирует процесс растяжения, образуется перелом. Такие переломы раньше объясняли особой хрупкостью внутренней пластинки. Если удар наносится с большой силой, то свод черепа уплощается, сдавливаемый участок кости прогибается и, когда предел эластичности кости будет превзойден, образуется перелом.
Важное значение в установлении механизма возникновения повреждений имеет исследование характера переломов ребер. Обнаружение на внутренней костной пластинке ребра ровной линии перелома с зиянием, а на наружной — перелома с расщепленными краями и дефектами кости без зияния свидетельствует об ударе в это место грудной клетки. Если же на наружной костной пластинке ребра линия перелома будет прямой, а на внутренней — края перелома будут расщепленными, нечеткими, без зияния, то повреждение нанесено при сдавлении грудной клетки.
При ударах орудиями с гранями (например, углом молотка или обуха топора) не перпендикулярно, а под острым углом происходит неравномерное распределение действующей силы на отдельные участки черепа. В местах большого приложения силы образуется продавливание, в местах с меньшим давлением — только растрескивание, что придает перелому вид лестницы, состоящей из двух — трех ступенек. Такие переломы, носящие название террасовидных, указывают на действие орудия под углом.
Для выяснения некоторых особенностей получения повреждений, воспроизведения обстановки происшествия эксперту приходится участвовать в следственном эксперименте, который проводит следователь. Следственный эксперимент может проводиться с участием обвиняемого и потерпевшего.
Очень часто эксперту ставят вопрос о позе потерпевшего в момент причинения повреждения. Нужно особенно подчеркнуть, что это очень трудная задача. Обычно трудно доказывать по имеющимся повреждениям. Поэтому заключения эксперта обычно бывают предположительными и нередко не подкрепленными какими-либо доказательствами. Иногда эксперт в своем заключении по поводу возможности получения повреждения в определенной позе указывает, что это маловероятно, причем такой вывод ничем не доказывает и не объясняет. В связи с этим данное заключение не может приниматься как доказательство.
Трудности установления позы и взаиморасположения нападавшего и потерпевшего объясняются большим разнообразием возможных положений, тела обоих участников конфликта. Для выяснения этого приходится прибегать к следственному эксперименту или в процессе экспертизы проводится экспертный эксперимент с воспроизведением взаимного положения потерпевшего и нападавшего. В некоторых случаях удается выяснить, в каком положении или позе потерпевший не мог получить повреждение. Это особенно важно в тех случаях, когда потерпевшим выдвигается ложная версия, что наблюдается обычно при самоповреждениях. Неправдоподобность версии в таких случаях становится очевидной самому потерпевшему.
При выяснении позы и взаимоположения нужно иметь в виду следующее:
а) потерпевший по разным причинам может не помнить, как он получил повреждение (был пьян, возбужден, испуган, нападение было неожиданным, в темноте и т.д.);
б) потерпевший помнит и точно показывает, как все произошло;
в) потерпевший сознательно пытается ввести эксперта в заблуждение, ссылаясь на то, что он не помнит, и умышленно неправильно показывает происшедшее. Возможны и другие мотивы.
Нередко органы расследования предлагают эксперту установить взаиморасположение и позу пострадавшего и нападавшего. Могло ли быть причинено повреждение при определенном положении пострадавшего или нет? Опыт показывает, что это один из наиболее трудных вопросов, который сравнительно редко удается разрешить. Его решение должно производиться в процессе следственного эксперимента на основе анализа повреждений тела, одежды, следов крови и других данных.
Трудности ответа на этот вопрос объясняются большим разнообразием поз и положений тела в момент деликта.
Возможности выяснения позы и взаиморасположения нападавшего и потерпевшего несколько различны при повреждениях тупыми и острыми орудиями, огнестрельным оружием. Методика исследования таких повреждений имеет свои особенности, которые будут рассмотрены в соответствующих главах учебника.
Нередко эксперту ставят вопросы и о механизме повреждений. Часто необходимо установить, каков механизм возникновения повреждения, возникло ли оно от удара или при падении, или же возможен какой-либо иной вариант.
Правильное разрешение этого вопроса имеет нередко весьма важное значение в процессе расследования в отношении привлечения к ответственности и квалификации действия.
Подобного рода вопросы, как и вопросы о происхождении повреждений от определенных видов орудий, в практике приходится разрешать очень часто. Но сделать это при экспертизе достаточно трудно. Например, при экспертизе живых лиц эксперту не всегда приходится осматривать повреждения вскоре после их возникновения, так как потерпевший нуждается прежде всего в оказании медицинской помощи. Когда же имеется возможность осматривать свежие повреждения, то эксперт лишен права детально их исследовать. Во избежание внесения инфекции и других осложнений, он ограничивается описанием того, что видит.
Потерпевший обычно подвергается осмотру спустя некоторое время после врачебного вмешательства, оказания медицинской помощи, длительного лечения, а иногда и после заживления повреждения. Это значительно затрудняет исследование повреждений и установление их происхождения и механизма. В таких случаях приходится пользоваться медицинскими документами, рентгеновскими снимками, иногда дополнительным опросом медицинского персонала, принимавшего и оказывавшего помощь пострадавшему.
В таких случаях целесообразно и желательно проведение допроса следователем с участием судебно-медицинского эксперта. При допросе потерпевшего выясняются особенности и характер повреждения, хирургического вмешательства и других мероприятий, течения и исхода повреждения, что необходимо эксперту для разрешения поставленных перед ним вопросов.
Обычно выявление и установление механизма травмы производятся в процессе дополнительной экспертизы, а не при осмотре потерпевшего. Нередко при этом требуется проведение и других видов экспертизы: криминалистической, судебно-химической, а также следственного эксперимента.
Пример.
Гражданин С., 33 лет, вечером 15 января 1998 г. участвовал в драке в г. Москве. После прибытия наряда милиции участники драки начали разбегаться.
С., также желая избежать задержания, побежал через детскую площадку одного из ближайших дворов. Его стал догонять сотрудник милиции, и догнав, схватил его за правое плечо. В этот момент С. почувствовал резкую боль в ноге, упал и не мог подняться. Его доставили в больницу № 6, где был обнаружен перелом обоих мыщелков левого голеностопного сустава. При расследовании этого происшествия пострадавший С. заявил, что в момент задержания милиционер ударил его ногой в область левого голеностопного сустава, отчего и возник перелом. Преследовавший же потерпевшего С. заявил, что когда он его догнал и схватил за правое плечо, то потерпевший С, резко повернулся на бегу, вскрикнул и упал.
Следователю важно было установить, отчего возник перелом костей голени: от удара по ноге или от иной причины. Этот вопрос и был предложен на разрешение судебно- медицинской экспертизе.
Эксперты в своем заключении ответили, что такой перелом обоих мыщелков голени не мог произойти от удара по ноге. Механизм такого перелома хорошо известен и заключается в том, что при плотно фиксированной стопе происходит резкий поворот голени. Это и приводит к перелому обоих мыщелков. Такой механизм перелома имел место и в данном случае, когда потерпевший во время бега резко повернулся на фиксированной правой ноге.
Дополнительные методы исследования при экспертизе механической травмы
Во всех случаях механических повреждений, сопровождающихся наружным кровотечением, кровь из трупа и с места происшествия должна направляться в судебно-биологические лаборатории для установления ее групповой и типовой принадлежности. Одновременно кровь и моча (или внутренние органы) из трупа должны направляться в судебно-химические лаборатории для исследования на наличие алкоголя (качественное и количественное определение).
При механической травме, вследствие контакта орудия (предмета) с телом и одеждой пострадавшего, на нем остаются различные следы-наложения: кровь, волосы, микрочастицы и изолированные клетки органов и тканей, текстильные волокна из материалов одежды и т.д. Следы биологического происхождения подвергаются всестороннему исследованию в судебно-медицинской лаборатории с целью установления их природы, происхождения от человека, групповой и половой принадлежности.
В ходе экспертизы механической травмы используются следующие методики: фотографирование; непосредственная микроскопия; определение металлов вокруг повреждений с помощью цветных химических реакций; электрография или контактно-диффузионный метод; люминесцентный анализ; заливка раневых каналов; гистологическое исследование.
Фотографирование должно использоваться во всех случаях, поскольку оно наиболее точно отображает повреждение. Кроме того, изготовленная фотография может быть в дальнейшем использована для фотосовмещения и установления конкретного орудия травмы.
Определение металлов вокруг повреждения возможно с помощью цветных химических реакций, когда кусочки ткани обрабатывают смесью растворов желтой или красной кровяной соли и раствором соляной кислоты. При этом соли окислов и закисей железа окрашиваются в синий цвет. Электрография и контактно-диффузионный метод основаны на способности слабого раствора уксусной кислоты растворять металлы и переводить их на желатиновый слой фотобумаги, где они определяются с помощью соответствующих реактивов.
Заливка раневых каналов и получение их слепков имеет важное значение для установления формы клинка, особенно при нанесении ранений колющими и колюще-режущими предметами. Слепки могут быть получены в случаях ранений плотных органов: печени, почек, мышцы сердца. Для этого раневой канал заполняют какой-либо быстро затвердевающей массой: зубоврачебным воском, гипсом. Иногда в раневой канал вводят какое-либо красящее вещество (анилиновые красители или просто чернила) и окрашивают его стенки, что также позволяет установить форму клинка.
Гистологический метод позволяет разрешать вопросы давности нанесения повреждений (установление реакции тканей на бывшее ранение); причины смерти пострадавшего, особенно при черепно-мозговой травме (определение признаков сотрясения головного мозга); вид ранящего орудия и механизм возникновения повреждений при действии колюще-режущих предметов (со стороны обушка отмечается уплотнение эластичных волокон).
Функциональные изменения при механических повреждениях
При любом повреждении всегда более или менее нарушается функция поврежденного органа, нередко также функция других органов, а иногда и всего организма. Например, при переломе костей предплечья рука перестает работать, пока не заживет перелом; при ранениях крупных сосудов или нервов страдают функции частей тела и органов, снабжаемых этими сосудами и нервами, происходит омертвление, возникают параличи или иные расстройства жизнедеятельности; при сдавлении мозга осколками костей или кровью, при сдавлении сердца кровью, излившейся в околосердечную сумку, нарушается деятельность всего организма. Такие значительные нарушения функций всего организма нередко приводят к смерти.
Нарушения функций, иногда очень заметные, часто происходят при полном отсутствии заметных анатомических изменений (например, из-за боли, которая появляется даже при умеренном сдавлении кожи; так как некоторые участки чрезвычайно чувствительны к ней). Непрекращающаяся боль (в частности, зубная) выводит человека из строя, делает его нетрудоспособным. Очень сильная, внезапно наступившая боль может вызвать резкий упадок сил и даже смерть вследствие шока При этом во время судебно-медицинской экспертизы трупа можно и не найти никаких изменений. То есть, организм реагирует на механическое насилие иногда значительно раньше, чем оно успеет вызвать анатомические нарушения целости тканей. Это обстоятельство всегда надо учитывать при оценке тяжести повреждения и способов его нанесения. Например, истязание и мучение, иногда доводящие человека до смерти, могут не сопровождаться типичными признаками повреждений — кровоподтеками, ссадинами и т.д., или же эти признаки будут выражены слабо.
Без всяких анатомических нарушений могут проходить также сотрясения органов, вызывающие, однако, боль и шок. Особенно характерны в этом отношении сотрясения головного мозга, вызывающие иногда очень тяжелую картину расстройства функций центральной нервной системы, а следовательно, и всего организма, без каких-либо видимых нарушений целости мозговой ткани. И все-таки следует осторожно относиться к симптоматике сотрясения мозга. Жалобы пострадавшего должны быть подробно записаны, сопоставлены с объективными данными и критически оценены. Все объективные данные необходимо подробно изложить в истории болезни. Потерпевшему не нужно задавать наводящие вопросы. Обозначать в истории болезни диагноз сотрясения мозга следует лишь при наличии достаточных для этого оснований, в противном случае следует указывать его положительно.
Обморок (коллапс) представляет собой временную потерю сознания вследствие внезапно наступившего малокровия головного мозга. Обморок бывает не столько от самого повреждения, сколько от страха, испуга, боли, нередко только от боязни ожидаемой боли. При этом общая слабость, общее малокровие предрасполагают к обмороку. Обморок не представляет собой серьезного самостоятельного расстройства и при соответствующих лечебных мероприятиях более или менее быстро проходит. Продолжительные обмороки (длящиеся несколько часов) бывают редко.
Расстройства функций при нарушениях целости тканей и органов происходят также вследствие разрушения органа или его части, кровотечения, сдавления, затеков крови в полости и т.д.
Если вследствие повреждения наступают длительные расстройства здоровья или возникают особые заболевания, то эти расстройства называются осложнениями; таковы, например, инфекции, эмболии, опухоли, последовательные обильные кровотечения и т.д. Осложнения играют весьма важную роль в исходе и оценке тяжести повреждений.