Статьи Судебная медицина
|
|
|
|
Расстройство здоровья и смерть от действия высоких и низких температур
Общие положения
Резкие колебания внешней среды в сторону повышения или понижения температуры вызывают расстройство здоровья, а нередко и смерть человека. Так как жизненные процессы в организме могут протекать в довольно узких пределах температур внутренней среды, то при колебаниях температуры внешней среды физиологические механизмы терморегуляции выравнивают температуру тела, приспосабливая организм к этим колебаниям. Если же температура кожных покровов понижается до +25°С или повышается до +45°С, то защитная реакция организма нарушается и наступают болезненные изменения вплоть до смерти.
Действие высокой температуры
Действие высокой температуры на организм человека может быть общим и местным.
Тепловой удар наступает при общем действии высокой температуры, которая вызывает перегревание организма. Тепловой удар наблюдается в условиях, способствующих перегреванию организма: при высокой температуре, повышенной влажности воздуха, усиленной мышечной работе. Эти условия затрудняют теплоотдачу, повышают выработку тепла в организме. Подобные явления наблюдаются при работе в горячих цехах, у горняков глубоких шахт, среди солдат и туристов, движущихся в жаркое время года. Особенно подвержены тепловому удару грудные дети, а также люди, страдающие сердечными и некоторыми другими заболеваниями.
Смерть наступает обычно от первичной остановки дыхания при температуре тела +42,5°С — +43,5°С. Непосредственная причина смерти при остром перегревании — глубокое нарушение функций центральной нервной системы в результате нарушения циркуляции крови; эта же причина оказывает истощающее действие на сердечную мышцу. В развитии теплового удара можно различить несколько периодов: первый — короткий — безразличие; второй — возбуждение, характеризующееся прогрессивным повышением температуры тела, двигательным возбуждением, раздражительностью, головной болью, головокружением, сердцебиением, рвотой; третий — предагональный — истощение, замедление дыхания, понижение артериального давления, адинамия, за которым может наступить смерть.
Солнечный удар — разновидность теплового удара. Разница заключается в том, что при тепловом ударе происходит общее перегревание тела, а при солнечном — перегревание головы тепловыми лучами солнца, отчего возникает преимущественное поражение центральной нервной системы. У потерпевшего возникают головная боль, упадок сил, вялость, рвота, расстройство зрения, учащение пульса, дыхания. Температура повышается до +40°С— +42°С, прекращается потовыделение, наступает потеря сознания, замедление пульса и дыхания, могут быть кровоизлияния в мозг и другие внутренние органы, затем довольно часто наступает смерть.
При проведении судебно-медицинской экспертизы трупов лиц, погибших от перегревания организма, не выявляются какие-либо специфические явления ни при вскрытии, ни при микроскопическом исследовании органов. Констатируют лишь патоморфологическую картину, характерную для быстрой смерти: отек и полнокровие головного мозга и его оболочек, переполнение кровью вен, мелкие кровоизлияния в ткань мозга и под оболочки сердца, плевру легких, жидкую темную кровь и полнокровие внутренних органов. Подробное ознакомление с протоколом осмотра обнаружения трупа, материалами следствия и клинической картиной, предшествующей смерти, имеет важное значение для составления экспертного заключения.
Болезненные изменения тканей, органов, возникающие от местного воздействия высокой температуры, называются термическими ожогами. Ожоги причиняются кратковременным действием пламени, горячими жидкостями, смолами, газами, парами, нагретыми предметами, расплавленным металлом, напалмом и др. От действия кислот и щелочей возникают химические ожоги, по изменениям в тканях иногда напоминающие термические.
Степень поражения тканей зависит от высоты температуры поражающего вещества и от продолжительности его действия.
Ожог первой степени характеризуется покраснением, припуханием, чувством жжения кожи. Излечение обычно наступает в течение 3—5 дней. Последствия ожога ограничиваются шелушением поверхностного слоя кожи.
Ожог второй степени возникает при продолжительном воздействии высокой температуры с образованием пузырей на пораженном участке в результате острого воспаления кожи. Окружающая пузыри кожа — резко припухшая, красного цвета. К 7—10-му дню ожог проходит.
Ожог третьей степени диагностируют при длительном действии высокой температуры, он характеризуется влажным или сухим омертвением кожи. Кожа в месте влажного некроза (омертвения) желтоватого цвета, отечная, покрыта пузырями. При сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета. Результатом заживления такого ожога является рубец.
Ожог четвертой степени наступает при действии пламени, он вызывает необратимые изменения кожи, подлежащих тканей, вплоть до костей (обугливание).
Ожоги от действия горячих жидкостей называются обвариванием.
Смерть может быть вызвана любой степенью ожога, в зависимости от локализации и площади поражения покровов тела. Ожоги, охватывающие 40—50% поверхности тела, обычно несовместимы с жизнью. Поражение 1/3 площади тела вызывает крайне тяжелое состояние больного. Нередко, особенно у детей, смертельной исход наступает после ожогов небольших участков тела, что объясняется повышенной чувствительностью детей к подобным повреждениям. Особо опасны ожоги дыхательных путей, вызывающие дыхательную недостаточность.
Причиной смерти при ожогах в первое мгновение является ожоговый шок. С 3—4-го дня в клинической картине преобладает острая ожоговая токсемия (отравление организма), возникающая в результате распада белка и поступления отравляющих веществ из ожоговых ран. Подобное длительное состояние приводит к изменениям внутренних органов, и у пострадавшего развивается ожоговое истощение. К истощению могут присоединяться различные инфекционные осложнения.
Перед судебно-медицинским экспертом часто ставят вопрос о происхождении, источнике ожогов. Для обваривания характерны образование ожогов в виде потеков от отекания горячей жидкости, а также отсутствие изменений волос на обожженном участке. На одежде соответственно ожогу и вокруг него можно обнаружить остатки или составные части вещества, каким произведено обваривание (молоко, суп и т.д.). При захватывании горячих предметов ожоги локализуются в области кистей рук. При непосредственном контакте с раскаленными предметами нередко на частях тела образуются ожоги, повторяющие форму этих предметов. Труднее отличить ожоги пламенем от повреждения кислотами. Химические ожоги не сопровождаются образованием пузырей, а струпы имеют различную окраску в зависимости от особенностей кислоты. Для установления химического вещества, вызвавшего ожог, необходимо подвергнуть судебно-химическому исследованию пораженные ткани трупа и одежду.
Пример.
Кожа лица гражданки П., 42 лет, покрыта копотью (за исключением складок на веках, в глубине морщин, в носогубном треугольнике). На свободных от копоти участках кожа сухая, желтоватая, слегка шелушится. В лобной области, на спинке носа, на щеках и подбородке множественные сливающиеся буро-красные очаги неправильно-округлой формы, пергаментной плотности. В дне их местами видны просвечивающие кровеносные сосуды. По периферии очагов имеются сероватые лоскуты надкожицы.
Наиболее сложна экспертиза трупов, обнаруженных на пожарищах, когда необходимо решать вопрос о прижизненном или посмертном действии высокой температуры, установить причину смерти, определить наличие и механизм образования других повреждений, произвести идентификацию личности. Решение этих вопросов затруднено из-за обугливания. Обычно смерть в условиях пожара наступает от отравления окисью углерода, а обгорание является посмертным. На прижизненность ожогов указывает обнаружение неповрежденных кожных складок на лице, являющихся результатом зажмуривания глаз. В случае прижизненного действия пламени, при вдыхании дыма на слизистой дыхательных путей, вплоть до альвеол, откладывается копоть. Важным признаком прижизненного действия пламени является наличие ожогов слизистой оболочки рта, глотки, гортани, трахей.
С целью доказательства прижизненности ожогов судебным медикам требуется производить микроскопическое исследование поврежденной кожи, тканей, органов, а для контроля брать эти же объекты вдали от повреждений. Признаками прижизненного происхождения ожогов являются артериальные тромбы в поврежденных областях, краевое расположение и миграция лейкоцитов. Другой показатель прижизненности ожогов — жировая эмболия сосудов легких, обнаружение части угля в кровеносных сосудах внутренних органов. Показателем прижизненного пребывания в пожаре может быть обнаружение карбоксигемоглобина в крови. При вдыхании дыма, содержащего окись углерода, количество карбоксигемоглобина достигает 60%, а при посмертном проникновении окиси углерода в кровь сосудов кожи не превышает 20%. В экспертном отношении важно не принять за прижизненные посмертные кровоизлияния, которые находят под твердой оболочкой головного мозга. Эти кровоизлияния образуются вследствие сморщивания и отслойки твердой мозговой оболочки от костей черепа. При посмертных эпидуральных кровоизлияниях между свертками и внешней поверхностью твердой мозговой оболочки имеется заполненное жидкой кровью пространство, а при травматических кровоизлияниях твердая мозговая оболочка плотно прилегает к свертку.
При обгорании трупа происходят испарение влаги, свертывание белка, уплотнение и укорочение мышц, что придает трупу своеобразную «позу боксера». Эта поза посмертного происхождения. От действия пламени значительно повреждаются, а нередко и разрушаются, мягкие ткани и кости. Дифференцируя эти повреждения от прижизненных, следует учитывать, что повреждения от действия пламени ограничиваются пределами кожи, не захватывая подкожной клетчатки.
Пример.
Гражданин Д., 28 лет, 24 ноября 1999 г. в результате возникшего пожара и последующего взрыва бочки с бензином был навлечен из помещения обгоревшим.
Судебно-медицинский диагноз: ожог всего тела; обугливание кожи, мышц, всей грудной и брюшной стенки слева, костей свода черепа, лицевого скелета, грудной кости, ребер, костей верхних и нижних конечностей; частичное обугливание вещества головного мозга, левого легкого, сердца, левой доли печени, дна желудка, петель кишечника, селезенки. Ожог 1-й — 2-й степени слизистой глотки и дыхательных путей с отложением большого количества копоти на слизистой трахеи и бронхов.
По обстоятельствам происшествия большинство ожогов случайного происхождения. Встречаются случаи самосожжения с целью самоубийства, когда человек обливает себя горючим веществом и поджигает. Судебно-медицинская практика знает случаи причинения ожогов в целях убийства. Трупы убитых людей пытаются сжигать для сокрытия следов преступления. Перед экспертизой может быть поставлен вопрос о времени, необходимом для сожжения трупа в конкретных условиях. Для полного сожжения трупа требуется высокая температура в течение десятков часов, поэтому полностью сжечь труп на костре или в обычной печи до состоянии золы не удается. При обнаружении в золе частей, похожих на костные останки, для решения вопроса, кому они принадлежат, важно использовать комплекс специальных методов исследования: рентгенографию, микроскопию, инфракрасную спектрографию и т.д. В настоящее время разработаны методы исследования золы, позволяющие установить факт сожжения трупа, его видовую принадлежность, а в некоторых случаях — возраст.
При опознании обгоревшего трупа необходимо учитывать индивидуальные особенности скелета (например, произвести осмотр зубов, как наиболее стойкого к воздействию пламени объекта).
Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при смерти от действия высокой температуры
1. Явились ли термические (химические) ожоги причиной смерти или она наступила от другой причины?
2. Чем вызваны ожоги (пламенем, горячей жидкостью, кислотой, щелочью, раскаленными предметами, горячими газами)?
3. Каково взаимное расположение потерпевшего и источника высокой температуры? Какова поза потерпевшего в момент получения ожогов?
4. Находился ли погибший при жизни в очаге пожара или ожоги являются посмертными?
5. Обнаружены ли на трупе повреждения, не связанные с действием высокой температуры?
6. Какому воздействию подвергалась одежда на пострадавшем?
7. Какова возможность получения травмы в данных условиях?
8. Обнаружен ли в трупе этиловый спирт, какой степени алкогольного опьянения соответствует обнаруженная концентрация?
9. Какими заболеваниями страдал пострадавший?
10. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?
11. Каково число сгоревших лиц?
12. Человеку или животному принадлежат обгоревшие остатки костей?
Действие низкой температуры
Организм человека переносит низкую температуру лучше, чем высокую. Однако охлаждение со смертельным исходом возможно и при температуре выше нуля. Возникновение и степень выраженности общих и местных реакций при охлаждении зависят не только от температуры окружающей среды, но и от влажности, скорости движения воздуха, характера одежды, состояния организма. Быстрому охлаждению организма способствуют алкогольное опьянение, истощение, переутомление. На организм человека низкая температура оказывает и местное, и общее воздействие.
Местное действие холода приводит к возникновению отморожений.
Отморожение первой степени характеризуется багровой окраской кожи и отеком. Подобные повреждения заживают через 3—7 дней, сопровождаясь легким шелушением.
Отморожение второй степени сопровождается пузырями с кровянистым содержимым, отеком и покраснением вокруг. Пузыри появляются на 1-й — 2-й день, а заживление — через 10—20 дней без образования рубцов, но повышенная чувствительность к холоду сохраняется длительное время.
Отморожение третей степени приводит к образованию некрозов (отмиранию) мягких тканей с развитием реактивного воспаления. Кожа принимает бледно-синюшную окраску и на ней появляются пузыри, наполненные кровянистым содержимым. Со временем больная ткань отторгается, происходит медленное заживление с образованием через 1—2 месяца рубца.
Отморожение четвертой степени характеризуется развитием глубокого некроза с омертвением не только кожи, мягких тканей, но и костей.
Обычно отморожению подвергаются пальцы рук, ног, кончик носа, ушные раковины и части тела, в которых затруднено кровообращение.
Общее охлаждение сопровождается усиленной теплоотдачей организма. Понижение температуры тела до +35°С опасно для здоровья человека, а ниже +25°С вызывает необратимые явления. Клиническая картина при охлаждении характеризуется вначале чрезмерным ощущением холода, появляются дрожь, «гусиная кожа», затем слабость, сонливость, онемение отдельных участков тела, наступает бессознательное состояние, а при дальнейшем охлаждении — смерть.
При осмотре трупа на месте его обнаружения отмечают «позу зябнущего человека», который, пытаясь сохранить тепло, прижимает руки и ноги к телу, сгибая их, он как бы сворачивается калачиком. В непосредственной близости от трупа и под ним обнаруживаются признаки воздействия тепла человеческого тела на снег, который подтаивает с последующим образованием корочки льда. У отверстий носа и рта трупа можно увидеть сосульки, на ресницах — иней. Кожные покровы, трупные пятна имеют розоватый оттенок из-за перенасыщения крови кислородом. При исследовании трупа специфические признаки для охлаждения не обнаруживаются. Однако выражены признаки быстрой смерти. При вскрытии трупа можно выявить кровоизлияния в слизистую оболочку желудка — пятна Вишневского. Отмечается переполнение мочевого пузыря вследствие нарушения его иннервации. В связи с усиленной теплопродукцией увеличивается потеря углеводов. Это выражается в исчезновении гликогена из печени, поджелудочной железы, головного мозга, что определяется гистохимическим исследованием. Микроскопически можно обнаружить участки некроза в надпочечниках, яичках. При обследовании тканей мозга иногда отмечают увеличение его объема с последующим растрескиванием костей черепа и расхождением швов. Посмертные разрывы кожи могут ошибочно приниматься за травму.
Оттаивание обледеневших трупов следует производить медленно при комнатной температуре.
Смерть от действия холода — обычно результат несчастного случая. Самоубийства путем охлаждения крайне редки. Убийству иногда подвергаются новорожденные дети.
Пример.
Гражданин П., 19 лет, вечером 12 января 1998 г. после обильного распития на работе алкогольных напитков пошел домой. Выйдя на улицу, почувствовал усталость. Лег в снег и уснул. Был найден сотрудниками милиции без сознания. Предпринятая медицинская помощь успеха не имела.
Судебно-медицинский диагноз: общее переохлаждение организма: пятна Вишневского на слизистой желудка, резкое переполнение кровью полостей сердца, полнокровие внутренних органов. Отморожение правой ушной раковины 2-й степени. Ссадина на наружно-задней поверхности левого бедра с кровоизлиянием в подкожную клетчатку и ссадины на внутренней поверхности верхней трети левой голени без кровоизлияния в подкожной клетчатке.
Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при смерти от действия низкой температуры
1. Было ли причиной смерти действие низкой температуры?
2. Что могло способствовать наступлению охлаждения?
3. Как быстро наступила смерть от охлаждения?
4. Какова давность наступления смерти пострадавшего?
5. Каково было положение пострадавшего при возникновении отморожения?
6. Каковы особенности одежды, в которой пострадавший подвергся воздействию низкой температуры?
7. Являются ли обнаруженные на трупе повреждения следствием действия холода или они возникли от других причин?
8. Нет ли на теле трупа признаков борьбы и самообороны?
9. Обнаружен ли в трупе этиловый спирт, какой степени алкогольного опьянения соответствует обнаруженная концентрация?
10. Какими заболеваниями страдал потерпевший? Могли ли данные заболевания способствовать наступлению смерти от действия низкой температуры?
11. Возможно ли получение холодовой травмы в заданных условиях?
12. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?