Статьи Судебная медицина
|
|
|
|
Расстройство здоровья и смерть от действия лучистой энергии
Общие положения
В современном мире человек подвергается воздействию естественного радиоактивного излучения на протяжении всей своей жизни. Кроме того, в результате научно-технического прогресса возникают новые источники излучения, такие, как производство ядерной энергии, искусственные радиоизотопы и др. Рентгеновские лучи и иные источники радиации применяют в лечебно-профилактических учреждениях для диагностики и лечения. В связи с этим особую актуальность приобретает вопрос обеспечения радиационной безопасности и предупреждения возможных лучевых поражений. При этом условии по постановлению органов дознания и следствия или определению суда может возникнуть необходимость в соответствующей судебно-медицинской экспертизе.
В отличие от повреждений иного происхождения, у человека в момент воздействия лучистой энергии отсутствуют болевые, тепловые и другие ощущения, характерные для воздействия на организм большинства физических факторов. До появления признаков лучевого поражения происходит скрытый период, длительность которого в основном зависит от дозы поглощенной энергии. Тяжесть поражения зависит от дозы поглощенной энергии и времени поражения.
Радиационные поражения возникают в результате несчастных случаев, обычно при нарушении правил техники безопасности (например, в июне 1997 г. в центре испытаний «Арзамас-16» погиб инженер А. в результате интенсивного переоблучения). В военное время источником облучения может быть взрыв ядерной бомбы или пребывание на местности, зараженной продуктами взрыва.
Внешними факторами облучения чаще всего являются: альфа-частицы, бета-частицы, гамма-лучи (атомное оружие или специальные установки), рентгеновские лучи (высоковольтных электрических установок) и нейтроны (образуются при ядерных реакциях). Возможно и смешанное облучение, когда одновременно воздействуют различные виды лучевой энергии.
Гамма-лучи, как и рентгеновские, представляют собой электромагнитное излучение с очень короткими длинами волн. Рентгеновские лучи генерируются на высоковольтных электрических установках, гамма-лучи испускаются возбужденными атомными ядрами радиоактивных веществ и обладают большой проникающей способностью. Альфа-частицы — это ядра атомов гелия, образующиеся при некоторых видах атомного распада, обладают малой проникающей способностью и полностью задерживаются одеждой.
Нейтроны — это не содержащие электрического разряда частицы атомного ядра, они имеют большую проникающую способность и образуются при атомных реакциях.
Многие атомные ядра наделены способностью самопроизвольно распадаться и выбрасывать частицы, превращаясь при этом в атомные ядра другого типа, что называется радиоактивностью.
Нарушения, возникающие в живом организме под действием ионизирующих излучений, зависят от количества поглощенной энергии. Изменение молекул и нарушение биохимии клеток наблюдаются в сотые доли секунды, а затем в течение нескольких минут происходит поражение клеточных структур. Количество поглощенной энергии обычно измеряется рентгенами. В зависимости от расположения источника облучения относительно пострадавшего облучение может быть внешним и внутренним.
В зависимости от величины поглощенной дозы и длительности воздействия выделяют острую и хроническую формы лучевой болезни.
Острая лучевая болезнь
Острая лучевая болезнь представляет собой самостоятельное заболевание, развивающееся в результате кратковременного облучения значительных областей тела ионизирующей радиацией либо поступления в организм радиоактивных изотопов, создающих общую разовую дозу 200 рентген внешнего гамма-излучения. При одноразовом облучении более 400 рентген в результате нарушения кровообращения и вторичных инфекционных осложнений смерть наступает на третьей — четвертой неделе после облучения большими дозами. В процессе формирования клинических проявлений острой лучевой болезни можно выделить четыре периода:
1. Тяжелая астения — с недомоганиями и расстройством желудочно-кишечного тракта, гипертермией и изменениями в составе крови (длительность 2—3 недели).
2. Видимое клиническое благополучие — с улучшением самочувствия, но уменьшением числа лейкоцитов (длительность 2—3 недели), возможна смерть в конце этой фазы.
3. Выраженные клинические проявления — с резким ухудшением состояния, повышением температуры, расстройством желудочно-кишечного тракта, кровоизлияниями в кожу, слизистую, внутренние органы, присоединениями инфекции, развитием сепсиса, патологическими изменениями состава клеток крови (часто смерть в этом периоде наступает в основном от сепсиса);
4. Восстановление — длится месяцами и годами, с периодами ухудшения состояния.
Основными причинами смерти при острой лучевой болезни являются нарастающее нарушение функции кроветворных органов с развитием инфекционных осложнений или массивные кровотечения в область жизненно важных органов. Непосредственной причиной смерти чаще всего служат инфекционные осложнения, протекающие на фоне снижения иммунных свойств организма. С увеличением дозы радиационного поражения заболевание будет развиваться более быстрыми темпами или может закончиться смертельным исходом в период облучения («смерть под лучом»).
При судебно-медицинской экспертизе лиц, погибших от острой лучевой болезни, обращают внимание: на резкое истощение, множественные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, отечность и полнокровие внутренних органов с большим количеством кровоизлияний, участков воспаления и омертвления, резкое патологическое изменение органов кровотворения (увеличенные лимфоузлы, дряблая селезенка, костный мозг имеет вид кровянистой кашицы). При проведении этой работы медицинский персонал бюро судебно-медицинской экспертизы обязан соблюдать специальные меры безопасности. Обязательно проводится дозиметрический контроль, являющийся не только мерой предосторожности, но иногда и важным диагностическим приемом обнаружения радиоактивных веществ.
Хроническая лучевая болезнь
Хроническая лучевая болезнь возникает в результате длительного воздействия малых доз ионизирующего излучения. Она отличается постепенным развитием, длительным и волнообразным течением. Механизм хронической лучевой болезни заключается в избирательном поглощении радиоактивных веществ тканями внутренних органов в соответствии с их радиочувствительностью.
Клиническое разграничение на отдельные периоды при хронической лучевой болезни не выявляется. Констатируют: тотальные поражения тела с общей тяжелой реакцией организма и поражением в той или иной степени кроветворных органов; местные поражения с образованием лучистых язв ( отек, пузыри, некроз, рубец), злокачественных опухолей, но также с общей реакцией организма, присоединением инфекции (сепсиса) и обильными кровотечениями. Смерть в основном наступает от присоединения различных осложнений и обострения имеющихся заболеваний.
Местные радиационные поражения
Более часто в практической деятельности встречается судебно-медицинская экспертиза местных радиационных поражений. Термин «местное поражение» достаточно условен, так как он свидетельствует о реакции всего организма на воздействие радиации. Для местных радиационных поражений характерны те же периоды, что и для острой лучевой болезни.
Судебно-медицинская экспертиза радиационных поражений
Во время и после сбора материалов по радиационным поражениям у органов расследования возникает много вопросов специального порядка, которые они ставят на разрешение судебно-медицинской экспертизы. Содержание этих вопросов значительно варьирует в зависимости от конкретного случая.
Судебно-медицинская экспертиза живых лиц чаще всего производится с целью определения утраты трудоспособности от воздействия ионизирующего облучения. При этом врач-эксперт должен изучить: обстоятельства, предшествующие заболеванию (смерти), источник излучения, показания свидетелей, медицинские документы, предпринятые меры защиты от излучения.
Квалификация тяжести радиационной травмы устанавливается в соответствии с «Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» (1996 г.) с учетом опасности для жизни, длительности расстройства здоровья, размеров утраты общей и профессиональной трудоспособности, утраты какого-либо органа или органом его функций, потери зрения, речи, слуха, длительности расстройства здоровья.
Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при лучевых поражениях
1. Какова причина смерти (при смертельном исходе) или какова степень тяжести причинения вреда здоровью (при несмертельном исходе)?
2. Вызвана ли смерть или расстройство здоровья воздействием ионизирующего излучения?
3. Какова физическая характеристика излучения?
4. Какова доза энергии, поглощенной всем телом или отдельными его частями?
5. Когда произошло облучение?
6. Какие изменения произошли в организме?
7. Какова степень ущерба, причиненного здоровью потерпевшего?
8. Принимал ли потерпевший незадолго до смерти алкоголь (наркотические вещества)?
9. Какими заболеваниями страдал потерпевший? Не могли ли они способствовать наступлению смертельного исхода?
10. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?
11. Какова возможность облучения в заданных условиях?