Статьи Наркология
|
|
|
|
Бензодиазепиновая зависимость
… в настоящее время при рассмотрении проблемы зависимости акцент перемещается с используемого препарата (бензодиазепина) на больного, принимающего его.Бензодиазепиновая зависимость в последние годы привлекает повышенное внимание в результате чего появились научные работы, в которых поднимаются вопросы возможности злоупотребления и зависимости при длительном применении бензодиазепинов.
Во многих из этих исследованиях показано (вопреки бытующему мнению), что истинная физическая зависимость от бензодиазепинов при употреблении их в терапевтических дозах развивается редко, особенно при длительности приема менее 3 месяцев и что настоящее привыкание к бензодиазепинам возникает обычно у ограниченного количества больных (1) с расстройствами личности и/или (2) у злоупотребляющих другими психоактивными средствами. Другими словами, поведение «истинно зависящего» сильно отличается от поведения обычного человека, принимающего бензодиазепины. Последний использует лекарственный препарат в тех дозах и то время, которое рекомендуется врачом, и предпочитает скорее уменьшить дозировку и сократить время лечения, чем увеличить дозу и продлить прием препарата. Таким образом, в настоящее время при рассмотрении проблемы зависимости акцент перемещается с используемого препарата (бензодиазепина) на больного, принимающего его.
Важность психологических механизмов в генезе и контроле синдрома отмены (в том числе бензодиазепинов) подчеркивали авторы когнитивной теории Higgitt A. et al., которые предположили, что когнитивные и поведенческие расстройства играют ключевую роль в развитии бензодиазепиновой зависимости. Такие больные проявляют катастрофичность мышления и верят, что уменьшение доз препарата может привести к катастрофе личности. Тревога, в свою очередь, способствует усилению выраженности имеющихся симптомов. Отмечая, что больные с явлениями отмены после назначения бензодиазепинов подобны пациентам с соматизированными расстройствами, Higgitt A. et al. предположили наличие единого лежащего в основе этих состояний (зависимости) когнитивного механизма, при котором телесные симптомы чрезмерно акцентированы, ошибочно определяются и затем интерпретируются.
Авторы предположили пять механизмов, объясняющих развитие у некоторых больных синдрома отмены:
(1) больные иррационально верят в мощность препаратов, и следовательно, ожидают возникновения более тяжелых симптомов отмены;
(2) любые телесные симптомы во время уменьшения препарата есть мера (вина) за отмену препарата;
(3) отмена препарата вызывает опасения, и этот страх способствует появлению соматических симптомов тревоги, которые присоединяются к симптомам отмены; при этом больные не способны отличить симптомы тревоги от симптомов отмены; этот факт (по мнению Higgitt A. et al.) может являться первичным дефектом в развитии пролонгированного синдрома отмены;
(4) бензодиазепины представляются больным как единственно возможный путь контроля вегетативного возбуждения, в то время как другие стратегии преодоления стресса у них отсутствуют;
(5) больные отличаются особой структурой личности, сфокусированной в большей степени, чем в норме, на телесных симптомах.
Также необходимо различать «бензодиазепиновую зависимость» и « трудности отмены эффективного препарата». Концептуальные разногласия в наличии специфических критериев бензодиазепиновой зависимости, а также сложности в дифференциальной диагностике синдрома отмены, «rebound»-синдромов (синдром «отдачи» или феномен «рикошета») и обострения тревожной симптоматики приводят к большому разбросу данных о распространенности привыкания к бензодиазепинам – от 0,5% до 7%. На тот факт, что больные, у которых сформировалась зависимость к бензодиазепинам, обычно имеют проблемы еще до приема препаратов обратил внимание Hallstrom С., a Morphy S. показал, что синдром отмены более часто отмечается у больных с пассивно-зависимыми чертами личности.
При назначении лечения бензодиазепинами (и его отмены) следует придерживаться следующей тактики (отделение пограничной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского):
(1) тщательно отбирать пациентов, учитывая клинико-психопатологическое состояние, возраст, особенности личности, склонность к возникновению зависимостей;
(2) при возможности поддерживать низкие или средние дозировки препарата или использовать различные «флюктуирующие» дозы, а также проводить дробные короткие курсы терапии;
(3) отмена препарата должна проводиться в течение 1 – 2 месяцев с обязательным одновременным присоединением других терапевтических стратегий: плацебо, психотерапия и др.
(4) учитывая перекрестную толерантность, свойственную бензодиазепинам, возможна замена одного препарата на другой с использованием метода эквивалентных доз (например, короткоживущий на длительноживущий бензодиазепин);
(5) важно придерживаться разумного темпа снижения дозы препарата: приблизительно 25% на четверть периода отмены (например, если период отмены составляет 4 недели, то понижение дозы следует проводить с темпом 25% в неделю);
(6) терапия бензодиазепинами может быть длительной (годами) у следующих категорий больных: 1 - больные пожилого возраста, у которых низкие и постоянные дозы бензодиазепинов полностью редуцируют симптоматику; 2 - больные с хроническими неврологическими и соматическими заболеваниями, контролируемыми препаратами; 3 - больные, у которых применение бензодиазепинов в непостоянных и дробных дозах приводит не только к редукции симптоматики, но и к улучшению функционирования и «качества жизни».