Статьи Наркология
|
|
|
|
Ятрогенные наркомании
… стремление избавить больного от страданий, милосердие должны сочетаться с осторожностью, опасением навредить больному в будущем.Ятрогенные наркомании - привыкание пациента-ненаркомана к наркогенному препарату, назначенному врачом.
Это понятие как-то отошло на второй план, скрывшись за списком медикаментов, которые представляют соответствующую опасность. Но сам по себе этот список, постоянно удлиняющийся, говорит о серьезности проблемы. Ведь новый медикамент, если способен вызвать привыкание, не допускается в практику еще на предварительном контроле, и удлинение списка подтверждает, что фармакологический контроль несовершенен. Наркологи-практики нередко не из аннотаций, а из рассказов наркоманов узнают, что некий новый препарат используется больными для опьянения. Так, с опозданием были включены в список препаратов ноксирон, калипсол и др.
Существование ятрогенных наркоманий и токсикомании - не основание к изъятию из лечебной практики соответствующих препаратов, а основание для разумного, осмотрительного их применения. Стремление избавить больного от страданий, милосердие должны сочетаться с осторожностью, опасением навредить больному в будущем.
Постановка проблемы ятрогенных наркомании и токсикомании связана не только с их малой курабельностью. Особенности их клинической картины, течения, условия формирования и принципы лечения известны недостаточно широкому кругу врачей. Ятрогенные наркомании обладают целым рядом существенных отличий от типичной наркоманической зависимости и ни в коей мере не могут быть сведены к простому сочетанию наркомании и соматического заболевания.
Прогресс различных областей медицины, с одной стороны, способствует достижению ремиссии при многих болезнях, считавшихся ранее неизлечимыми, а с другой - приводит к увеличению числа пациентов с хроническими заболеваниями, требующими назначения наркотически действующих средств по клиническим показаниям. А это в свою очередь повышает риск возникновения ятрогенных наркоманий и токсикомании.
По отечественным данным, от 3 до 5 % из числа впервые выявленных больных наркоманиями начали употребление наркотиков по назначению врача. Но эти цифры не отражают истинного положения дел, так как, во-первых, касаются лишь наркоманий, а не токсикомании (последних же значительно больше), а во-вторых, учитывают только случаи, взятые на наркологический учет. Больные же ятрогенными наркоманиями и токсикоманиями редко попадают в поле зрения нарколога, большинство из них не имеют диагноза «наркомания» или «токсикомания», а получают лечебную помощь у врачей-интернистов в связи с основным заболеванием.
Социальная значимость ятрогенных наркоманий определяется не столько числом таких пациентов, сколько самим фактом развития наркомании вследствие неправильной врачебной тактики.
При развившейся наркоманической зависимости происходит дальнейшее нарастание доз наркотических средств и соответствующих требований больного и его родственников («Вы, врачи, вылечить не можете!»). Не всегда это заставляет направлять такого пациента к наркологу, так как во многих случаях для проведения наркологической диагностики в условиях психиатрического стационара соматическое состояние больного слишком серьезно. Лечение зачастую представляет большие трудности для интернистов и тем более для наркологов. Клинические проявления основного заболевания - показания к назначению наркотически действующих средств, и отмена этих препаратов чревата резким ухудшением состояния больного. Действительно, иногда наркологам не удается даже снизить разовые и суточные дозировки наркотических средств, так как это приводит к обострению основного заболевания. Такие пациенты, как правило, малокурабельны и прогноз их болезни неблагоприятен.
В связи с этим особого внимания требует профилактика ятрогенных наркоманий. Для предупреждения случаев ятрогенных наркоманий и токсикомании и скорейшего выявления таких пациентов в общемедицинской практике необходимо знать, во-первых, у каких категорий больных легко возникает наркоманическое привыкание и, во-вторых, каковы особенности клинических, особенно начальных, проявлений ятрогенной наркомании.
Лица, у которых вероятно развитие ятрогенной наркомании, - это страдающие зависимостью от каких-либо психотропных веществ или имеющие в прошлом опыт злоупотребления ими, будь то успокаивающие, снотворные препараты или алкоголь.
Естественно, наиболее часто в практике встречаются пациенты, злоупотребляющие или злоупотреблявшие до настоящего заболевания алкоголем. К сожалению, врачи-интернисты не обращают должного внимания на это обстоятельство, хотя оно имеет значение не только для профилактики ятрогенной наркомании, но и является фактором, искажающим течение любого заболевания.
Склонны к употреблению наркотических средств также лица, страдающие психопатией (особенно из круга аффективно неустойчивых, истерических), и больные неврозом. У этих пациентов наркотические вещества вне связи с заболеванием, послужившим причиной их назначения, улучшают психическое состояние, субъективно часто неприятное. Ощущение успокоения, благодушия, симпатии к окружающим создают второй сильный мотив использования наркотически действующих средств.
Угрожаемыми в отношении возможности развития привыкания являются некоторые черты в целом гармоничной личности: ипохондричность, тревожность, неуверенность в своих силах, невыносливость к жизненным психическим и физическим перегрузкам, нетерпеливость и ряд других. Эти особенности личности, в повседневности неярко выраженные, не нарушающие адаптацию, не достигающие интенсивности, при которой возможен психиатрический диагноз, в условиях любого заболевания становятся отягчающим течение болезни фактором.
Страдания, особенно затяжные или связанные с оперативным вмешательством, являются мощной психотравмой, обостряющей негативные особенности личности.
Характерным для ятрогенных наркоманий является стертость синдромов измененной реактивности и психической зависимости, а также атипичность синдрома физической зависимости. Используются фармакологические препараты предписанным способом введения; внутривенно наркотики не вводятся. С самого начала потребление наркотика систематическое, рост толерантности замедлен и не достигает высокого уровня. Защитные реакции не возникают, так как передозировок не наблюдается. Изменение формы опьянения отставлено. Колебаниям состояния «интоксикация - вытрезвление» соответствуют колебания тех расстройств, которые послужили основанием к назначению наркотика. Особенно это наглядно в случаях компульсивного влечения и абстинентного синдрома, которые клинически проявляются обострением основного заболевания.
Случаи ятрогенной наркомании препаратами группы опия и его синтетических заменителей (морфин, кодеин, трамал) имеют место в хирургической, травматологической, гинекологической, терапевтической, фтизиатрической, но чаще всего - в онкологической практике.
Опийные ятрогенные наркомании развиваются у пациентов, длительно страдающих болевым синдромом, с неблагоприятным исходом после оперативных вмешательств, фантомными болями, с хроническими костно-суставными болезнями, при легочных заболеваниях с постоянным тяжелым кашлем, когда наркотики назначаются в качестве анальгетического, противокашлевого средства в течение длительного времени.
Опийные ятрогенные наркомании, как правило, возникают в зрелом и пожилом возрасте (возраст учащения соматической заболеваемости), у больных с длительным сроком страдания при сниженной реактивности и сопротивляемости организма в результате хронического течения болезни.
Не только особенности личности (тревожность, неуверенность, нетерпеливость), предсуществовавшие невроз, психопатия, алкоголизм опасны. Длительное тяжелое соматическое заболевание само сопровождается различными нарушениями в психической сфере, которые проявляются астенической, невротической и депрессивной симптоматикой. Это пессимизм, пассивное отношение к выздоровлению, неверие в благополучный исход, астенодепрессивная реакция на болезнь. При большой давности заболевания может наблюдаться стойкое невротическое развитие личности. Возникает ипохондрическая фиксация на соматической патологии, а впоследствии ипохондрическое развитие личности.
Повышенное внимание к своему здоровью, нетерпение, капризность вследствие длительного соматического недуга и соответствующей повышенной заботы близких - все это способствует тому, что больные ищут наиболее легкий путь для облегчения своих страданий.
Возможны, но более редки случаи формирования наркоманической зависимости после сравнительно непродолжительного назначения наркотиков, например в послеоперационном периоде, после сложных переломов, травм, ожогов, ампутации конечностей, при облитерирующем эндартериите, после перенесенного обширного инфаркта миокарда, приступов почечной колики, панкреатита, желчнокаменной болезни и др. Чем скорее формируется ятрогенная наркомания, тем весомее факторы предрасположения.
Наркотики первоначально назначаются врачом для снятия алгического (болевого) синдрома или для предотвращения развития болевого шока. В тех случаях, когда в послеоперационном периоде по миновании острого, ургентного состояния сохраняются жалобы на интенсивные боли, врачи вынуждены продолжать введение опиатов. В этих случаях такие заменители, как реланиум, анальгин и т. п., неэффективны. Еще находясь в стационаре, некоторые больные не удовлетворяются назначенными дозами наркотика, поскольку боли не снимаются. Возникает патологическая фиксация на болях, ощущениях, пациенты с нетерпением ждут часа введения наркотика, торопят медсестер, просят ускорить инъекцию. И больной, и врач оказываются в одном капкане.
Наркотики восстанавливают состояние больного, давая возможность немного отдохнуть от переживаний и болевых ощущений. На спаде интоксикации появляются тревожно-ипохондрические состояния. У таких больных не возникает чувства полного соматического здоровья, удовлетворения, успокоения, они остаются настороженными, внимательно прислушиваются к своим ощущениям, обеспокоены своим заболеванием, здоровьем в целом. По мере спада действия наркотика появляются раздражительность, плаксивость, больные с тревогой отмечают нарастание болевых ощущений. Они плохо и тревожно спят, худеют, у них нарушается аппетит.
После выписки из стационара пациенты иногда продолжают жаловаться на непрекращающиеся боли только из страха перед их возникновением, что является основанием для продолжения назначения наркотиков.
Больные постоянно обращаются к врачам с многочисленными жалобами, отмечают, что наркотики боли не снимают. Характерным настораживающим моментом является то обстоятельство, что внимание больных сосредоточено на поиске обезболивающих средств, а не на поиске причин болей. Они не настаивают на обследовании и лечении основного заболевания, хотя высказывают мрачные мысли о неизлечимости своей болезни, предъявляют дополнительные невротические жалобы.
Опасный момент в развитии наркомании - назначение наркотика тогда, когда болевые ощущения исчезли, а просьба о наркотике диктуется тревогой и опасениями больного. Пока необъяснимо, но объективные основания к использованию наркотиков, в том числе алгический синдром, гарантируют от развития наркомании. В прошлом много десятилетий депрессивных и маниакальных больных, возбужденных, месяцами лечили препаратами опия без последствий. (!) Объективные основания как бы поглощают эйфорическое действие опиатов, и влечение не развивается.
Со временем не только возникает толерантность к аналгезирующему действию наркотика. Ослабление болей позволяет почувствовать, помимо успокоения, и подъем настроения после инъекций. Прежняя доза уже не вызывает искомого психического эффекта. Возникает необходимость повышения дозировок.
Доза наркотика очень медленно, но увеличивается, добавляются и другие анальгетики. Если это происходит бесконтрольно, при длительном назначении наркотиков в амбулаторных условиях, когда больной может одномоментно приобрести значительное количество наркотика и самостоятельно регулировать его введение, то, как правило, начинается неконтролируемое злоупотребление.
Наиболее важной особенностью является то, что мотивом приема опиатов служит не осознанное стремление к эйфории, а желание купировать болевой синдром, нормализовать самочувствие, а впоследствии - избежать тяжелого состояния абстинентного синдрома. В отличие от обычных наркоманов эти больные не используют внутривенное введение наркотика, а большинство ятрогенных опийных наркоманов за многие годы употребления опиатов никогда не испытывали состояния наркотического опьянения. Исключение составляют лица, ранее злоупотреблявшие алкоголем или другими наркотически действующими веществами. Они вскоре могут перейти на способ введения, свойственный другим наркоманам; меняют кратность его введения (например, не по 2 мл 3 раза в день, а одномоментно 6 мл) для достижения уже не лечебного, а эйфорического эффекта или сочетают обычную дозу опиатов с димедролом, транквилизаторами. В этих случаях наглядно выступает симптоматика наркотического опьянения: приподнятое настроение с оттенком благодушия, приятная расслабленность, некоторая суетливость и болтливость.
Существенной особенностью ятрогенной опийной наркомании является замедленное развитие - длительность формирования составляет 1 - 1,5 года. Толерантность при ятрогенной наркомании возрастает незначительно, дозы наркотиков не превышают 3-5-кратной терапевтической. Соблюдаются предписанные врачом способы приема - пероральный, подкожный или внутримышечный. Внутривенное введение не используется не только потому, что мотива поиска эйфории нет, но и из «экономии», так как этот способ, быстро купируя болевой синдром, обладает кратковременным терапевтическим эффектом.
Несмотря на большую, чем при типичной наркомании, длительность I стадии, выявить ее признаки довольно сложно. Представляет трудности выявление влечения к наркотику, так как оно проявляется стремлением не к интоксикации как таковой, а лишь к обезболивающему эффекту. Установить наличие психического дискомфорта вне интоксикации тоже сложно, так как при систематическом приеме нет периодов вынужденного воздержания. При наличии препятствий к введению наркотика вне интоксикации этот симптом маскируется вполне объяснимым изменением состояния, обусловленным страхом и нарастающими болевыми ощущениями.
Чрезвычайно важной особенностью ятрогенной наркомании является то обстоятельство, что абстинентный синдром представлен обострением основного заболевания. В тех случаях, когда соматическое заболевание излечено и больной употребляет опиаты для избежания абстиненции, после отмены наркотика развиваются своего рода фантомные боли и фантомные соматические нарушения, характерные для заболевания, в связи с которым назначались наркотики. Возникает как бы рецидив этого заболевания. Психопатологический компонент абстинентного синдрома менее рельефен, чем при типичном опиизме, вегетативная симптоматика (мидриаз, гипергидроз, тахикардия, гипертензия) непостоянна, и оценить ее трудно, так как сходное наблюдается и при алгическом синдроме. Мало выражены такие вегетосоматические симптомы, как чиханье, слезотечение, слюнотечение, боли в жевательных, икроножных и поясничных мышцах. Наиболее достоверный признак собственно опийной абстиненции - послабление кишечника. Очень характерно категорическое требование наркотиков, чего обычные наркоманы, как правило, себе в больнице не позволяют.
Абстинентный синдром при ятрогенной наркомании формируется через 12-18 месяцев регулярного приема опиатов - срок вполне достаточный, чтобы насторожить врача и обеспечить консультацию нарколога.
Ятрогенная токсикомания развивается при неправильном назначении различных наркотически действующих снотворных, успокаивающих средств и транквилизаторов (димедрол, седуксен, феназепам, эуноктин и др.). Эти препараты находят широкое применение во многих областях медицины ввиду их широкого спектра действия. Однако такое повсеместное использование не всегда обосновано и в ряде случаев может привести к нежелательным последствиям.
Так, больным с хроническими соматическими и неврологическими заболеваниями с нарушениями сна и даже без этих болезней нередко назначают те или иные транквилизаторы, успокаивающие и снотворные средства. К неврологам районных поликлиник обращаются люди пожилого возраста с жалобами на бессонницу. В этих случаях нередко назначаются сильнодействующие снотворные, и больные в течение многих месяцев принимают их в возрастающих дозировках. Не редкость и такие случаи, когда больные обращаются к неврологам, терапевтам с жалобами невротического характера - на повышенную утомляемость, раздражительность, плохое настроение, трудность засыпания, отсутствие чувства бодрости после сна, головную боль, боль в области сердца и пр., и врачи, не обнаружив у пациента какой-либо соматоневрологической патологии органического характера, устанавливают диагноз «кардионевроз», «вегетоневроз», «вегетососудистая дистония» и назначают без консультации психиатра транквилизаторы для длительного приема. Практически всегда седативные препараты используются при лечении сердечно-сосудистых, психосоматических заболеваний (например, при инфаркте миокарда, дисфункциях желудочно-кишечного тракта и др.).
Характерно при назначении указанных средств отсутствие в последующем коррекции дозировок. Многие пациенты принимают эти препараты месяцами, а иногда и годами, произвольно меняют и количество лекарства, и частоту его приема, если эффект от назначенной врачом дозы, по их мнению, недостаточен. Изменение приема лекарственных средств, как правило, ведет к увеличению интоксикации. Систематический прием вызывает развитие толерантности, прежнее количество уже не оказывает желаемого эффекта.
Резкое увеличение дозы препарата искажает физиологический эффект седативных средств - проявляется парадоксальный, активизирующий. Первоначально активизирующий эффект может возникнуть от 3–4-кратной терапевтической дозы снотворного средства или 5-7-кратной дозы транквилизатора. Такой же результат отмечается при неправильном приеме терапевтической дозы, в случаях, когда снотворное принято не в постели, с установкой на сон, а заранее, за 1 - 1,5 ч до сна на фоне активного бодрствования. Неожиданно возникший «прилив сил», появление чувства бодрости положительно оцениваются больными, и впоследствии некоторые из них начинают принимать эти препараты для «повышения тонуса» с утра в возрастающих дозировках.
Таким образом, препараты принимаются уже не с лечебной, а с наркоманическои целью - с желанием изменить свое психическое состояние в благоприятную сторону. Затем формируется токсикомания со всеми ее проявлениями. Таких больных называют «наркоманами поневоле». Многие из них в течение длительного времени остаются в неведении, что у них сформировалось еще одно заболевание - наркомания.
Аналогичный тип лекарственной зависимости формируется, когда лица с невротическими, психопатическими и иными пограничными нарушениями, избегая психиатров, лечатся у врачей-интернистов. Здесь всегда назначаются различные транквилизаторы в изначально высоких или прогрессивно возрастающих дозах. Не только увеличение дозировок, но и колебания психического состояния (чего лечащий врач обычно не замечает) на фоне неизменных дозировок ведут к тому, что пациент узнает активизирующий или эйфоризирующий эффект препаратов. Вслед за этим начинается злоупотребление. Такие пациенты длительное время остаются некритичными к возникшей лекарственной зависимости, полагая, что прием больших доз транквилизаторов лишь лечит их, поскольку первоначально препараты были назначены врачом. Они требуют увеличения дозы транквилизаторов, уверяя, что только этим они поддерживают себя в «нормальном» состоянии.
Безусловно, далеко не каждый человек, длительно принимающий снотворные средства или транквилизаторы, наркоман. Если соблюдаются предписанные терапевтические дозировки препарата и рекомендации врача о времени приема, если препараты со временем меняются и заменяются, то наркоманическая зависимость (хотя риск ее сохраняется) может не развиться.
(!) Рубежом, от которого можно вести отсчет заболевания, считается установившийся дневной прием снотворных средств, так как они используются уже не с целью лечения, а при злоупотреблении транквилизаторами начало болезни - систематический прием высоких доз препарата с целью получения активизирующего (а не седативного) эффекта. Здесь мы видим образование психической зависимости, эмоционально закрепленной, включающей влечение к интоксикации (психическому действию препаратов) и возможность получить психический комфорт в интоксикации.
Ятрогенные наркомании снотворными и транквилизаторами, так же как и ятрогенные опийные наркомании, отличны от типичной наркомании седативно действующими средствами.
Основная особенность, как и при ятрогенных опийных наркоманиях, - замедленное формирование зависимости. Этап ее становления составляет от нескольких месяцев до 1 года - 2 лет. Длительность I стадии ятрогенной наркомании составляет 1 - 3 года.
Синдромальная картина на начальных этапах еще не развернута. Синдром физической зависимости не развивается во всей своей клинической полноте. Компульсивность влечения не выражена. В структуре абстинентного синдрома превалирует его психопатологический компонент (напряженность, беспокойство, тревожность, раздражительность), а соматовегетативный компонент менее рельефен, чем при типичной наркомании.
Абстинентный синдром обязательно представлен обострением симптоматики основного заболевания, по поводу которого были назначены снотворные средства или транквилизаторы. И этот маскирующий фасад крайне затрудняет необходимую диагностику.
В целом прогредиентность ятрогенных наркоманий ниже, чем у типичных. Однако это свойственно лишь начальным этапам. С момента формирования физической зависимости прогредиентность ускоряется и болезнь приближается к типичному течению наркомании со всеми вытекающими отсюда соматоневрологическими, психопатологическими, нравственно-этическими и социальными последствиями многолетней зависимости.
Медицинские последствия включают хронизацию основного заболевания и прогрессирующее в результате наркотической интоксикации психофизическое истощение. Состояние усугубляется эмоциональными изменениями (периоды подавленности, тоски и даже выраженной депрессии) и нарушениями интеллекта (трудности сосредоточения, рассеянность, отвлекаемость, расстройства запоминания, осмысления).
При злоупотреблении некоторыми снотворными препаратами характерны дисфории, а также грубое интеллектуальное снижение, брадипсихия (застреваемость, тугоподвижность мышления) вплоть до видимого и неспециалисту слабоумия. Выявляются нравственно-этические нарушения - эгоцентризм, «домашняя тирания», утрата теплоты и заботы о близких, сверхценное отношение к своему здоровью и самочувствию, требование особой заботы, особого отношения. Семья, как правило, сохранена, поддержка и помощь членов семьи эгоистически используются пациентом, близкие лица обычно выписывают рецепты на снотворные и транквилизаторы на свое имя.
Социальные последствия представлены снижением или утратой работоспособности. Присоединение ятрогенной наркомании или токсикомании лишает надежды на излечение основного заболевания. Пациенты переходят на пенсионное обеспечение и быстро умирают. Криминальность поведения в отличие от типичных наркоманий и токсикомании незначительна; возможны, но все же редки случаи подделки медицинской документации.