Статьи Наркология
|
|
|
|
Принципы медикаментозного лечения алкоголизма
… в настоящий момент в фармакологическом реестре зарегистрировано около сотни препаратов для лечения алкоголизма. Часть их используется для снятия алкогольной интоксикации, вывода из запоя и купирования симптомов похмелья. Есть препараты, которые уменьшают тягу к алкоголю. Другие позволяют контролировать его употребление, и созданы для профилактического приема. Появилось новое поколение антидепрессантов, безопасность которых расширила показания к их применению.… в основе адекватного и эффективного лечения алкоголизма лежит индивидуальный подход к пациенту. Лечение начинается с комплексного анализа состояния здоровья. Алкоголизм вполне может быть следствием другого психического заболевания. Важно правильно расценить имеющиеся признаки психического нездоровья, поскольку алкоголизм способен маскировать клиническую картину других заболеваний. Лечение такого вторичного алкоголизма требует в первую очередь коррекции основного заболевания.
Лечение алкоголизма включает два основных этапа:
I - купирование острых алкогольных расстройств (в первую очередь предупреждение или устранение синдрома отмены и его осложнений – похмельных судорожных припадков и алкогольного делирия);
II - противорецидивная терапия.
Эффективное лечение синдрома отмены алкоголя предполагает соблюдение трех основных принципов:
1 - неотложный характер терапии;
2 - патогенетическое обоснование* в выборе лекарственных средств;
3 - оптимальная очередность** лечебных мероприятий.
* Применение с этой же целью нейролептиков как альтернативных лекарственных средств недопустимо по следующим причинам: 1) нейролептики лишены способности воздействовать на патогенетические механизмы, лежащие в основе синдрома отмены алкоголя и его осложнений, и поэтому оказывают лишь опосредованное и слабое воздействие на указанные состояния; 2) нейролептики повышают судорожную готовность, ухудшают неврологические функции и проявляют многие другие побочные эффекты, ухудшающие состояние больных алкоголизмом.
** Предварительный прием (введение) бензодиазепинов или других ГАМК-ергических лечебных средств а затем осуществляется инфузионная терапия; введение растворов глюкозы без соответствующей коррекции тиамином (предварительно вводится тиамин, а затем осуществляется введение раствора глюкозы) способно при наличии предрасположения прямо спровоцировать развитие энцефалопатии Вернике.
1 ___________________________
Препаратами первого выбора в лечении синдрома отмены алкоголя и его осложнений служат производные бензодиазепина, в первую очередь используют диазепам (релиум), хлордиазепоксид (элениум), лоразепам (лорафен). Бензодиазепины назначаются в достаточно высоких* начальных дозах. Своевременно назначенные бензодиазепины позволяют смягчить течение психоза (при его развитии) и улучшить его исход, в том числе, что наиболее важно, повысить выживаемость больных алкоголизмом.
*Клиническая практика показывает, что высокие дозы бензодиазепинов, назначенных в период острой отмены алкоголя, обычно не создают существенного риска для здоровья пациентов, тогда как способность этих препаратов устранить острые абстинентные состояния и во многих случаях предотвратить развитие судорожных припадков и белой горячки не вызывает сомнений.
Диазепам. Начальная доза для приема внутрь - 10-20 мг, при необходимости - повторять каждые 1-2 ч до легкой сонливости. Скорость в/в введения - 2,5 мг/мин
Хлордиазепоксид. Начальная доза для приема внутрь – 50-100 мг, при необходимости - повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости. Скорость в/в введения - 12,5 мг/мин. При циррозе печени и у пожилых метаболизм бензодиазепинов длительного действия замедлен; биодоступность хлордиазепоксида и диазепама при в/м введении труднопредсказуема**.
Лоразепам. Начальная доза для приема внутрь – 2-4 мг, при необходимости - повторять каждые 1-2 часа до легкой сонливости, после чего переходят на прием 4 раза в сутки. Отменять постепенно. Скорость в/в введения - 0,5 мг/мин. Метаболизм бензодиазепинов короткого действия меньше зависит от возраста и состояния печени.
** Важно также принимать во внимание, что биодоступность диазепама при внутримышечном введении сравнительно невелика, что объясняется особенностями всасывания вещества при физиологических значениях pH скелетной мускулатуры. Рискованным лечебным подходом следует считать внутривенное введение диазепама. Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко демонстрируют повышенную чувствительность дыхательных центров головного мозга к респираторно-супрессивному действию препарата, и внутривенная инъекция диазепама может привести к остановке дыхания. Таким образом, внутривенное введение диазепама рискованно, а внутримышечное – недостаточно эффективно. Вместе с тем следует отметить, что диазепам, назначенный в достаточных дозах, в большинстве случаев быстро и эффективно устраняет острые проявления синдрома отмены алкоголя и в парентеральном введении препарата, таким образом, нет клинической потребности.
2 ____________________________
Также применяются в терапии острых алкогольных расстройств ГАМК-ергические* препараты: барбитураты (фенобарбитал) и противосудорожные средства (карбамазепин (финлепсин) и вальпроаты (депакин)). ГАМКергические препараты характеризуются патогенетически направленным действием и поэтому рассматриваются в качестве предпочтительных средств терапии острых алкогольных расстройств.
Эффективность карбамазепина и при алкогольном абстинентном синдроме показана в нескольких исследованиях. В первые 48 ч назначают 600—800 мг/сут внутрь, затем - 200 мг/сут внутрь. Ранние побочные эффекты - головокружение, сонливость, нарушение равновесия, тошнота и рвота. Наиболее тяжелая побочная реакция - угнетение кроветворения. Риск апластической анемии и агранулоцитоза у больных, принимающих карбамазепин, повышен в 5-8 раз (частота агранулоцитоза среди населения в целом — примерно 6:1 млн в год, апластической анемии — 2:1 млн в год). Риск этих реакций на карбамазепин при алкогольном абстинентном синдроме пока не известен, что связано с ограниченностью числа наблюдений.
*Наряду с карбамазепином и вальпроатами в последние годы все более широкое применение в клинической практике находят новые противосудорожные средства – ламотриджин (конвульсан) и топирамат (макситопир). В отличие от диазепама и других бензодиазепинов ламотриджин и топирамат не вызывают избыточной седации и не снижают когнитивные функции. Более того, наличие у ламотриджина и топирамата антиглутаматергических свойств позволяет предполагать улучшение когнитивного функционирования.
Фенобарбитал. Начальная доза – 100-200 мг внутрь, при необходимости - повторять каждые 1-2 ч до легкой сонливости. Суточную дозу определяют исходя из суточного потребления алкоголя: 15 мг фенобарбитала приблизительно соответствуют 30 мл этанола; если больной употреблял 1 л этанола в сутки, то суточная доза фенобарбитала - 500 мг. !!! Фенобарбитал является препаратом длительного действия, может вызвать угнетение дыхания и сердечной деятельности; вызывает индукцию микросомальных ферментов печени.
3 ____________________________
Метаболическая терапия. Необходимым компонентом терапии острых алкогольных расстройств и предупреждения (или лечения) острых форм алкогольной энцефалопатии является нормализация биохимических процессов в головном мозге с помощью витаминов. Больным назначают тиамин (витамин В1) и – во вторую очередь – другие витамины, в том числе пиридоксин (витамин В6), цианокобаламин (витамин В12) и никотиновую кислоту (витамин PP). Лечебная суточная доза тиамина составляет 100 мг. В неврологически отягощенных случаях, а также при энцефалопатии Вернике (или при угрозе ее развития) необходимая суточная доза тиамина увеличивается до 300–500 мг.
Эффективно введение в/в капельно 10,0 мл препарата "Цитофлавин" на 400 мл физиологического раствора 2 раза в сутки в течение 5 дней. Лекарственный препарат цитофлавин применяется в комплексном лечении алкогольного абстинентного синдрома у больных алкоголизмом для коррекции нарушений носящих неспецифический характер, а именно нарушение процессов свободнорадикального окисления, антиоксидантной защиты, эндотоксикоза, процессов запрограммированной гибели клеток периферической крови; для повышения активности детоксикации, что, в свою очередь, приводит к уменьшениб вегетативных, диссомнических, аффективных и токсических проявлений отмены этанола. Препарат рекомендуется применять с момента поступления больного в клинику.
4 ____________________________
Инфузионная терапия. Помимо перечисленных лечебных мер, терапия острых алкогольных расстройств включает внутривенную капельную инфузию, целями которой служат регидратация и восстановление электролитного баланса (восполнение дефицита ионов калия и магния). В числе различных типов инфузионных препаратов оптимальными характеристиками обладают электролитные (кристаллоидные) растворы. В применении поливинилпирролидона (гемодеза) и растворов глюкозы (за исключением сравнительно нечастых случаев гипогликемии) обычно не возникает клинической потребности. Более того, введение глюкозы (равно как любых других углеводов) требует повышенных доз тиамина, дефицит которого у больных алкоголизмом представляет, как уже говорилось выше, типичное явление. В тех случаях, когда инфузионная терапия с помощью препаратов глюкозы все же назначается больным алкоголизмом, данная лечебная мера должна предваряться парентеральным введением тиамина.
Главной целью противорецидивной терапии алкоголизма является:
1 - стойкая ремиссия болезни;
2 - улучшение течения болезни (уменьшение частоты и тяжести алкогольных эксцессов, предупреждение запоев и смягчение неблагоприятных последствий злоупотребления алкоголем на фоне поддерживающей терапии) – в случаях, когда больные алкоголизмом, несмотря на проводимое лечение, не в состоянии полностью прекратить употребление алкоголя.
Противорецидивная и поддерживающая терапия алкоголизма в большинстве развитых стран проводится с применением трех основных лекарственных средств: дисульфирама (аверсивная* терапия), налтрексона и акампросата.
* Аверсивная терапия (от лат. aversatio- отвращение) - общее название группы терапевтических методов, основанных на применении неприятных (аверсивных) стимулов, вызывающих у пациента неприязнь, отвращение, крайне неприятные, болезненные ощущения.
Дисульфирам (Disulfiram)
Ингибирует ацетальдегиддегидрогеназу и задерживает ферментную биотрансформацию алкоголя на этапе уксусного альдегида. Накопление последнего в организме вызывает интоксикацию, которая (поскольку сознание сохранено) сопровождается тяжелыми ощущениями - «ацетальдегидный синдрома» или дисульфирам-алкогольная реакция (ДАР), которая характеризуется следующими клиническими проявлениями: (1) повышение артериального давления, (2) тахикардия, (3) сердцебиение, (4) пульсирующая боль в голове; (4) нечеткость зрения, (5) тошнота и рвота, (6) одышка и чувство нехватки воздуха, (7) покраснение кожных покровов, (8) страх смерти (основное проявление аверсивного действия дисульфирама, которое в случае успешной терапии вынуждает больного алкоголизмом прекратить употребление спиртных напитков).
Способ применения: подкожная или внутримышечная имплантация - 1-й способ: п/к, субфасциально - по 8–10 табл., располагая их звездообразно на расстоянии примерно 4 см от места надреза, процедуру можно повторить через 8 месяцев;
2-й способ: в/м, веерообразно - 5 табл. в год или 10 табл. в 2 года.
Противопоказания: гиперчувствительность, тиреотоксикоз, сахарный диабет, резко выраженный кардиосклероз, атеросклероз мозговых сосудов, пред- и постинфарктные состояния, аневризма аорты, коронарная недостаточность, гипертоническая болезнь II–III стадий, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, туберкулез легких с кровохарканьем, бронхиальная астма, выраженная эмфизема легких, эрозия желудка, болезни печени и почек, психические заболевания, эпилептиформный синдром, полиневрит, глаукома, беременность.
Ограничения к применению: возраст старше 60 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в стадии обострения), эндартериит, ранее перенесенные психозы на фоне приема дисульфирама.
Инновационной формой дисульфирама являются растворимые в воде («шипучие») таблетки «Антабус». Растворимость Антабуса в воде при отсутствии вкуса и запаха позволяет родственникам больного (при отсутствии риска серьезных осложнений ДАР) добавлять препарат в еду или питье в случаях потенциальной эффективности терапии при отказе пациента от лечения.
Налтрексон (Naltrexone)
При алкоголизме связывается с опиоидными рецепторами и блокирует эффекты эндорфинов. Наибольшее сродство имеет к мю- и каппа-рецепторам. Снижает потребление алкоголя и предотвращает рецидивы в течение 6 мес после 12-недельного курса терапии (успех лечения зависит от согласия больного и его взаимодействия с врачом).Длительное назначение не вызывает толерантности и зависимости.
Способ применения при лечение алкоголизма: внутрь по 50 мг 1 раз в день в течение 12 недель.
Противопоказания: гиперчувствительность (в т.ч. к налоксону), опиоидная зависимость, положительный тест на наличие опиодов в моче, абстинентный синдром, острый гепатит, печеночная недостаточность, беременность, кормление грудью (на время лечения исключено), детский и юношеский возраст (до 18 лет).
Меры предосторожности. Перед применением необходимо исключить субклиническую печеночную недостаточность, во время лечения следует периодически контролировать уровень трансаминаз; нельзя сочетать с препаратами, обладающими гепатотоксическими свойствами. Для предотвращения развития острого абстинентного синдрома пациенты должны как минимум за 7–10 дней прекратить прием опиоидов и препаратов, их содержащих, обязательно определение опиоидов в моче и проведение провокационного теста с налоксоном; при несоблюдении этих требований абстинентный синдром может проявиться через 5 мин после введения и продолжаться в течение 48 ч. На фоне налтрексона в случае экстренной анальгезии только наркотическими препаратами с осторожностью назначают опиаты в повышенной дозировке (для преодоления антагонизма), т.к. угнетение дыхания при этом будет более глубокое и продолжительное. Следует предупреждать пациентов, что (1) при обращении за медицинской помощью они обязаны информировать медицинских работников о лечении налтрексоном; (2) в случае появления болей в животе, потемнения мочи, пожелтения склер необходимо прекратить прием и обратиться к врачу; (3) при самостоятельном употреблении героина и др. наркотиков в малых дозах эффекта от их применения не будет, а дальнейшее увеличение дозы наркотических средств приведет к смертельному исходу (остановка дыхания).
Акампросат (Acamprosate)
Акампросат - ацетилгомотауринат кальция (по химической структуре сходен с аминокислотными нейромедиаторами, такими как тауриновая кислота и GABA). Способность акампросата подавлять влечение к этанолу доказана на многочисленных экспериментальных моделях и в клинических испытаниях. Выпускается в виде таблеток по 333 мг.
Механизмы фармакологической активности акампросата выяснены недостаточно. Предполагается, что агент способен модулировать функциональную активность нескольких нейромедиаторных систем. Например: (1) снижение нейрональной гипервозбудимости посредством подавления активности глутаматергических медиаторных систем (особенно нейропередачи, опосредуемой N-метил-D-аспартатными рецепторами) и ослабление функции потенциалзависимых кальциевых каналов; (2) ослабление возбуждающих и тормозных постсинаптических потенциалов в неокортексе; (3) усиление глутаматергической нейротрансмиссии, опосредуемой N-метил-D-аспартатными (NMDA) рецепторами, в пирамидных нейронах поля СА1 гиппокампа; (4) подавление активности опиатных нейромедиаторных систем; (5) стимуляция серотонинергической активности; (6) стимуляция тормозной ГАМК-ергической нейротрансмиссии; (7) угнетение норадренергической активности; (8) антиацетальдегидная активность; (9) стабилизация мембран; (10) нейтрализация свободных радикалов.
Показания к применению: поддержание трезвости у лиц с алкогольной зависимостью. Необходимым условием является соблюдение трезвости на момент начала терапии. Лечение акампросатом следует рассматривать как часть интегрированного ведения, включающего меры по психо-социальной поддержке. Применение акампросата не влияет на проявление симптомов отмены.
Противопоказания: гиперчувствительность к любому из составляющих компонентов препарата и тяжелая почечная недостаточность (клиренс по креатинину 30 мл/мин.)
Способ применения. Пациентам с массой тела более 60 кг назначают по 2 таб. 3 раза/сутки (утром, днем и вечером). Пациентам с массой тела менее 60 кг назначают в суточной дозе 4 таб. (2 таб. утром и по 1 таб. днем и вечером). Продолжительность рекомендуемого периода лечения - 1 год.