Внутренние болезни: руководство к практ. занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие А. А. Абрамова ; под ред. профессора В. И. Подзолкова. - 2010. - 640 с.: ил.
|
|
|
|
6. Тема занятия: Аортальные пороки сердца
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Знание темы необходимо для решения профессиональных задач по диагностике и лечению больных аортальными пороками сердца. Изучение темы обеспечивается знанием и повторением курса нормальной анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы, общей патологии, клинической радиологии, пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Знать этиологию, патогенез, клиническую картину, осложнения и лечение приобретенных пороков аортального клапана. Уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физическое и лабораторно-инстру-ментальное обследование больного с аортальным пороком.
3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ЗАНЯТИЮ
1. Этиология и патогенез приобретенных аортальных пороков.
2. Классификация приобретенных пороков аортального клапана.
3. Клинические проявления и патогенез основных синдромов при недостаточности аортального клапана и стенозе устья аорты.
4. Диагностические критерии и необходимые лабораторно-инстру-ментальные методики обследования пациента с пороком сердца.
5. Лечение приобретенных аортальных пороков.
4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Больные с клинической картиной аортального порока сердца: сбор жалоб, анамнеза, особенности осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.
2. Изучение результатов лабораторного и инструментального обследования больного с пороком аортального клапана (клинический
анализ крови, мочи, биохимическое и серологическое исследования крови, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, МРТ).
5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Выберите один правильный ответ.
1. Наиболее частая причина стеноза устья аорты у молодых людей:
A. Инфекционный эндокардит. Б. Артериальная гипертензия.
B. Ревматизм.
Г. Синдром Марфана. Д. Атеросклероз.
2. Наиболее частая причина стеноза устья аорты у людей старше 60 лет:
A. Атеросклероз.
Б. Инфекционный эндокардит.
B. Ревматизм.
Г. Синдром Марфана.
Д. Артериальная гипертензия.
3. Расширение границ относительной тупости сердца при аортальном стенозе:
A. Вправо. Б. Влево.
B. Вверх.
Г. Вправо и вверх. Д. Вправо и влево.
4. Типичные жалобы больных с аортальным стенозом:
A. Слабость, потливость.
Б. Колющие боли в области сердца, кашель.
B. Сжимающие боли за грудиной, обмороки, одышка. Г. Отеки, боли в правом подреберье.
Д. Перебои в работе сердца.
5. Синкопальные состояния у больных с аортальными пороками связаны:
A. С неадекватностью коронарного кровообращения. Б. С нарушениями ритма сердца.
B. С развитием сердечной недостаточности.
Г. С неадекватностью мозгового кровообращения. Д. С тромбоэмболией легочной артерии.
6. Аускультативная картина стеноза устья аорты:
A. Ослабление тонов на основании сердца и систолический шум с проведением на сосуды шеи.
Б. Хлопающий первый тон на верхушке и диастолический шум.
B. Диастолический шум у основания мечевидного отростка.
Г. Ослабление тонов на основании сердца и диастолический
шум.
Д. Ослабление тонов у основания мечевидного отростка и систолический шум.
7. При аортальном стенозе II тон у основания сердца:
A. Ослабленный. Б. Усиленный.
B. Хлопающий. Г. Раздвоенный. Д. Неизмененный.
8. Особенности пульса при аортальной недостаточности.
A. Брадикардия.
Б. Мерцательная аритмия.
B. Дефицит пульса.
Г. Высокий скорый пульс. Д. Малый медленный пульс.
9. Аускультативная картина аортальной недостаточности:
A. На основании сердца ослабление тонов и диастолический шум в точке Боткина-Эрба.
Б. На основании сердца ослабление тонов и систолический шум с иррадиацией на сосуды шеи.
B. На верхушке хлопающий I тон и диастолический шум в точке Боткина-Эрба.
Г. У основания мечевидного отростка ослабление тонов и систолический шум.
Д. У основания мечевидного отростка диастолический шум.
10. Симптом Мюссе - это:
A. Эпигастральная пульсация.
Б. Синхронное с пульсом покачивание головы.
B. Пульсация печени.
Г. Малый медленный пульс. Д. Сердечный толчок.
11. Двойной тон Траубе выслушивается: А. Над аортальным клапаном.
Б. В точке Боткина-Эрба. В. Над лучевой артерией. Г. Над сонными артериями. Д. Над бедренной артерией.
12. Особенности АД у больных аортальной недостаточностью:
A. АД не изменяется.
Б. Повышение диастолического АД, снижение систолического АД.
B. Повышение систолического АД, снижение диастолического АД. Г. Повышение систолического и диастолического АД.
Д. Снижение систолического и диастолического АД.
13. При аортальном стенозе на ЭКГ выявляется:
A. Гипертрофия левого предсердия. Б. Гипертрофия правого предсердия.
B. Гипертрофия правого желудочка. Г. Гипертрофия левого желудочка. Д. Рубцовые изменения миокарда.
14. При аортальной недостаточности на ЭКГ выявляется:
A. Гипертрофия правого желудочка. Б. Гипертрофия правого предсердия.
B. Гипертрофия левого желудочка. Г. Гипертрофия левого предсердия. Д. Рубцовые изменения миокарда.
15. Признак недостаточности аортального клапана при ЭхоКГ:
A. Отсутствие смыкания створок аортального клапана в систолу. Б. Регургитация из аорты в полость левого желудочка.
B. Регургитация из аорты в полость левого предсердия. Г. Митральная регургитация.
Д. Отсутствие смыкания створок митрального клапана в систолу.
16. Форма сердца при рентгенологическом исследовании больных с аортальным стенозом обусловлена:
A. Гипертрофией левого предсердия.
Б. Гипертрофией левого предсердия и правого желудочка.
B. Гипертрофией левого желудочка.
Г. Гипертрофией правого желудочка и правого предсердия. Д. Гипертрофией правого желудочка.
17. При появлении обмороков продолжительность жизни у неопе-рированных больных с аортальным стенозом составляет в среднем:
А. 2 года. Б. 3 года.
В. 1 год. Г. 4 года. Д. 5 лет.
18. При появлении сердечной недостаточности продолжительность жизни у неоперированных больных с аортальным стенозом составляет в среднем:
A. 5 лет. Б. 4 года.
B. 3 года. Г. 2 года. Д. 1 год.
19. Основной метод лечения аортального стеноза:
A. Дозированные физические тренировки. Б. Протезирование аортального клапана.
B. Использование нитратов.
Г. Использование сердечных гликозидов.
Д. Использование кардиоселективных р-адреноблокаторов.
20. Показания к протезированию аортального клапана при аортальном стенозе:
A. Градиент давления «левый желудочек»-«аорта» - 30 мм рт.ст. Б. Площадь аортального отверстия 1,3-2 см2.
B. Площадь аортального отверстия >1,5 см2. Г. Площадь аортального отверстия <1 см2. Д. Площадь аортального отверстия >1 см2.
6. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ
6.1. Стеноз устья аорты
6.1.1. Определение
Стеноз устья аорты - патологическое состояние, при котором существует препятствие на пути тока крови из левого желудочка в аорту.
6.1.2. Этиология
Этиология приобретенного стеноза устья аорты. • Ревматизм (нередко сочетается с аортальной недостаточностью, почти всегда сочетается с поражением митрального клапана).
• Атеросклероз и кальциноз аортального клапана.
• ИЭ с массивными вегетациями.
• Сенильная дегенерация.
• Врожденная патология - двустворчатый аортальный клапан.
В молодом возрасте наиболее частой причиной формирования стеноза устья аорты остается ревматическая болезнь, при которой происходит уплотнение и сращение створок клапана. У пациентов старше 60 лет причиной данного порока считаются дегенеративные изменения клапана. Кроме того, существует врожденная патология - двустворчатый аортальный клапан, который долгое время считался вариантом нормы, однако оказалось, что такой клапан подвержен быстрой кальцификации с формированием стеноза.
При уменьшении площади аортального отверстия более чем на 50 % создается значительное препятствие на пути тока крови из левого желудочка в аорту. В результате происходит удлинение систолы левого желудочка и рост давления в его полости, что приводит к выраженной гипертрофии левого желудочка. Ни при каком другом пороке не развивается такой значительной гипертрофии миокарда, как при стенозе устья аорты. Масса миокарда может достигать 1200 г. Пока порок остается компенсированным, дилатации полости левого желудочка не наблюдается, заболевание длительное время (15-20 лет) не сопровождается расстройствами кровообращения. При снижении сократительной функции левого желудочка наблюдается увеличение его полости, что приводит к повышению конечного диастолического давления, далее повышается давление в левом предсердии. Ретроградно повышенное давление передается на легочные вены, и возникает пассивная легочная гипертензия. При таком типе легочной гипертензии значительного подъема давления в легочной артерии не наступает, и выраженная гипертрофия правого желудочка не развивается.
6.1.3. Клинические проявления стеноза устья аорты
В стадии компенсации порока жалоб нет, больные могут выполнять значительную физическую нагрузку. При выраженном пороке больные предъявляют жалобы, обусловленные отсутствием адекватного увеличения минутного объема при физической нагрузке: около 70 % пациентов жалуются на боли в области сердца стенокар-дического характера. У 75 % больных возникают головокружения, у 50 % - обмороки, что связано с ухудшением мозгового кровообращения. Также больных беспокоит одышка, которая сначала возникает
при физической нагрузке, но постепенно нарастает и появляется при медленной ходьбе и в покое. Таким образом, у больных выявляется клиническая триада:
• головокружения и обмороки при физической нагрузке;
• «стенокардические» боли в области сердца;
• одышка, сердечная астма.
При физическом обследовании пациентов обращает на себя внимание:
• бледность кожных покровов;
• при значительном сужении аортального клапана пульс становится малым, низким и редким (pulsusparvus, tardus et rarus);
• АД нормальное или снижение систолического АД;
• разлитой высокий и резистентный верхушечный толчок, смещенный влево, реже - вниз;
• расширение границ относительной тупости сердца влево; на стадии дилатации левого желудочка и «митрализации» порока происходит также расширение границ относительной тупости сердца вверх, а затем вправо;
• систолическое дрожание, определяемое пальпаторно во втором межреберье справа от грудины;
• при аускультации во втором межреберье справа от грудины определяется ослабление I тона, что связано с переполнением левого желудочка и удлинением систолы, и II тона из-за плохой подвижности деформированных створок аортального клапана. Выслушивается грубый систолический шум (скребущий, рокочущий) во втором межреберье справа от грудины. Шум проводится на сонные артерии, в яремную ямку. При тяжелом нарушении функции левого желудочка интенсивность шума может уменьшаться, поэтому иногда длительность шума точнее отражает степень стеноза, чем его интенсивность.
6.1.4. Инструментальные исследования
ЭКГ:
• горизонтальное положение ЭОС;
• признаки гипертрофии левого желудочка (увеличение амплитуды зубца R в отведениях V5 6; глубокий зубец S в отведениях 2; смещение сегмента ST вниз в отведениях I, аVL, V4-6). При длительно текущем пороке возможно обнаружение на ЭКГ полной блокады левой ножки пучка Гиса;
• признаки ишемии миокарда при суточном мониторировании;
• аритмии: синусовая бради- и тахикардия, экстрасистолия, ФП на стадии кардиомегалии.
ЭхоКГ:
• признаки гипертрофии левого желудочка;
• изменение структуры створок аортального клапана, кальцифи-кация створок;
• уменьшение амплитуды раскрытия створок аортального клапана:
- незначительный стеноз - площадь аортального отверстия от 1,5 см2 до 2 см2;
- умеренный стеноз - от 1 см2 до 1,5 см2;
- выраженный стеноз - площадь отверстия менее 1 см2;
• оценка скорости трансклапанного кровотока:
- незначительный стеноз - менее 3 м/с;
- умеренный стеноз - 3-4 м/с;
- тяжелый стеноз - более 4 м/с;
• увеличение градиента систолического АД между полостью левого желудочка и аортой (более 20 мм рт.ст.);
• определение давления в легочной артерии;
• на стадии дилатации - признаки недостаточности митрального клапана и др.
МРТ выявляет те же признаки аортального стеноза, что и ЭхоКГ.
Рентгенологическое исследование: обызвествление аортального клапана, увеличение тени сердца влево, в частности, удлинение нижней дуги левого контура, более подчеркнутая «талия» сердца, пост-стенотическая дилатация аорты, на поздних стадиях - застойные явления в легких.
Катетеризация левых отделов сердца выполняется при расхождении между клинической картиной и данными ЭхоКГ или перед протезированием клапана: прямое измерение градиента давления между левым желудочком и аортой.
По результатам измерения можно косвенно судить о степени сужения аортального отверстия:
• незначительный стеноз - градиент давления не превышает 30 мм рт.ст.;
• умеренный стеноз - градиент давления составляет от 30 до 50 мм рт.ст.;
• выраженный стеноз - градиент давления превышает 50-60 мм рт.ст.
На рентгенограмме органов грудной клетки при аортальном стенозе определяется увеличение тени сердца влево с удлинением нижней дуги левого контура, подчеркнутая «талия» сердца (рис. 6-1).
Рис. 6-1. Рентгенограмма органов грудной клетки при аортальном стенозе
6.1.5. Формулировка клинического диагноза
1. Хроническая ревматическая болезнь: стеноз устья аорты.
2. Атеросклероз аорты с формированием стеноза устья аорты.
6.1.6. Лечение
Принципы лечения приобретенных пороков сердца.
• Лечение основного заболевания, в результате которого развился порок.
• Симптоматическая терапия клинических проявлений пороков на фоне гемодинамических расстройств.
• Хирургическое лечение - вальвулопластика, протезирование, комиссуротомия, пересадка сердца.
Хирургическое лечение остается основным способом лечения аортального стеноза. Выполняются аортальная баллонная вальвуло-пластика или протезирование аортального клапана. Современный
уровень кардиохирургии позволяет успешно выполнять эти операции в любом, даже старческом возрасте. Без операции двухлетняя выживаемость при развитии клинических проявлений не превышает 50 %, в частности, при появлении обмороков продолжительность жизни в среднем составляет 2 года, при развитии сердечной недостаточности - 1 год.
При подготовке к протезированию клапана всем больным в возрасте 35 лет и старше показано проведение коронароангиографии. Показания к хирургическому лечению.
• Градиент давления «левый желудочек - аорта» при зондировании >50 мм рт.ст.
• Площадь аортального отверстия <0,75 см2.
• При наличии сердечной недостаточности пациентам назначают ингибиторы АПФ, диуретики, дигоксин. Контролировать АД при аортальном стенозе необходимо с осторожностью, так как сердечный выброс при этом заболевании зависит от преднагрузки. При стенокардии возможно назначение р-адреноблокаторов и нитратов, однако следует учитывать плохую переносимость нитратов при этом пороке. В отличие от обычной терапии сердечной недостаточности в рамках ИБС, больным с аортальным стенозом без стенокардии не показаны р-адреноблокаторы.
6.2. Недостаточность аортального клапана
6.2.1. Определение
Недостаточность аортального клапана - патологическое состояние, при котором в период диастолы створки клапана не закрывают полностью просвет аорты и вследствие этого происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек (аортальная регургитация).
6.2.2. Этиология
Этиология приобретенной недостаточности аортального клапана.
• Органическая недостаточность, связанная с поражением створок клапана:
- хроническая ревматическая болезнь;
- инфекционный эндокадит;
- склероз;
- травматический отрыв створок.
• Относительная недостаточность, связанная с дилатацией аорты при следующих заболеваниях:
- атеросклероз, атерокальциноз аорты;
- сифилис;
- синдром Марфана;
- диффузные заболевания соединительной ткани.
• Врожденная аномалия: неполное смыкание створок или пролапс аортального клапана (врожденный двустворчатый клапан аорты).
6.2.3. Патогенез
Гемодинамические изменения при аортальной недостаточности связаны с обратным током крови из аорты в полость левого желудочка в диастолу. В левый желудочек может возвращаться от 5 до 50 % и более систолического объема крови. Обратный ток крови приводит к дилатации левого желудочка, степень которой пропорциональна объему возвращающейся крови. Вследствие такой гемодинамической перегрузки левый желудочек гипертрофируется. Более полноценному кровоснабжению органов и тканей способствуют такие компенсаторные механизмы, как тахикардия, снижение периферического сосудистого сопротивления, удлинение систолы, что облегчает изгнание увеличенного объема крови. Со временем сократительная функция левого желудочка неизбежно ухудшается, что приводит к появлению сердечной недостаточности. При этом развивается дилатация левого желудочка и относительная митральная недостаточность и, как результат, повышение давления в левом предсердии. В свою очередь, повышение давления в левом предсердии достаточно быстро приводит к его дилатации и передаче повышенного давления в малый круг кровообращения.
6.2.4. Клинические проявления
В стадии компенсации порока субъективных ощущений не наблюдается. При выраженном пороке больные предъявляют жалобы, связанные со значительным выбросом крови из левого желудочка и резким колебанием давления в артериальной системе: ощущение усиленной пульсации сонных артерий, сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке. Также больные предъявляют жалобы, зависящие от снижения коронарного и мозгового кровообращения: боли в сердце стенокардического характера, головокружение, чувство дурноты, обмороки.
При физическом обследовании пациентов с аортальной недостаточностью выявляются следующие симптомы.
1. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек, а в период сердечной недостаточности - цианоз губ, акроцианоз.
2. Симптом Мюссе - покачивание головы вперед и назад в такт пульсу, усиленная пульсация периферических артерий: сонных («пляска каротид»), подмышечных, радиальных. Пульсация сосудов ногтевого ложа, определяющаяся при легком прижатии кончика ногтя (капиллярный пульс Квинке).
3. Определяется пульсация зрачков, иногда - пульсация язычка мягкого нёба.
4. Пульс скорый и высокий, вследствие большой разницы между систолическим и диастолическим АД (celer et altus).
5. Повышение систолического и снижение диастолического (иногда ниже 20 мм рт.ст.) АД, высокое пульсовое давление.
6. Верхушечный толчок разлитой, усиленный, приподнимающий, куполообразный, смещенный влево и вниз.
7. Границы относительной тупости сердца расширены влево вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка, сердце приобретает аортальную конфигурацию с подчеркнутой талией. На стадии митрализации аортального порока может быть кардиомегалия - границы относительной тупости сердца расширены влево и вправо.
8. При аускультации сердца: тоны сердца ослаблены, II тон над аортой тоже ослаблен, при разрушении створок может вообще не выслушиваться, а при атеросклеротическом поражении клапана, наоборот, может оставаться достаточно звучным. Характерен диасто-лический шум над аортой и в третьем-четвертом межреберье у левого края грудины (точке Боткина-Эрба), мягкий, дующий, протодиасто-лический, который носит убывающий характер («decrescendo»). Шум проводится вдоль левого края грудины к верхушке. Диастолический шум лучше выслушивается в положении больного сидя. При выраженной регургитации может выслушиваться диастолический шум над митральным клапаном, более нежный, чем над аортой. Его называют шумом Флинта, он образуется вследствие относительного сужения левого АВ-отверстия створкой митрального клапана, смещаемой струей регургитации крови из аорты.
9. При выслушивании бедренной артерии выслушивается двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье.
6.2.5. Инструментальные исследования
ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка:
• высокий зубец R в отведениях V5-6;
• глубокий S в V1-2, депрессия сегмента ST в V5-6;
• двухфазный или отрицательный T в отведениях V5-6.
ЭхоКГ:
• гипертрофия и дилатация левого желудочка;
• усиленное систолическое движение стенки левого желудочка;
• утолщение, нередко кальцификация, отсутствие фазы смыкания створок аортального клапана в диастолу;
• расширение корня аорты;
• на поздних стадиях - дилатация левого предсердия, повышение давления в легочной артерии;
• при допплеровском исследовании определяется аортальная регур-гитация и ее выраженность.
Рентгенологическое исследование - тень сердца с подчеркнутой талией, увеличенным левым желудочком, закругленной верхушкой, напоминает «сидящую утку или башмак» (рис. 6-2). Выявляется высо-
коамплитудная пульсация левого желудочка и расширенной аорты. В период дилатации - расширение всех полостей сердца. Признаки венозного полнокровия и застоя в малом круге кровообращения.
В стационаре может выполняться катетеризация сердца при наличии у больного факторов риска ИБС, малоинформативной ЭхоКГ, недостаточной для оценки выраженности регургитации.
6.2.6. Формулировка клинического диагноза
1. Хроническая ревматическая болезнь: недостаточность аортального клапана.
2. Первичный активный стрептококковый ИЭ аортального клапана с формированием аортальной недостаточности.
6.2.7. Лечение
Принципы лечения приобретенных пороков сердца.
• Лечение основного заболевания, в результате которого развился порок.
• Симптоматическая терапия клинических проявлений пороков на фоне гемодинамических расстройств;
• Хирургическое лечение - протезирование клапана, пересадка сердца.
Всем больным аортальной недостаточностью следует избегать изометрических физических нагрузок. При отсутствии клинических проявлений профилактически назначают ингибиторы АПФ для уменьшения ремоделирования миокарда.
Наиболее эффективным методом лечения остается хирургическое лечение, которое следует выполнять до появления различных осложнений.
Протезирование аортального клапана показано больным с тяжелой хронической аортальной недостаточностью в сочетании с клинически выраженной симптоматикой, или с левожелудочковой недостаточностью (фракция выброса менее 50 %), дилатацией левого желудочка, или при планирующейся операции коронарного шунтирования, а также вмешательствах на других клапанах сердца.
Медикаментозная терапия считается симптоматической и включает в себя лечение сердечной недостаточности, АГ. Больным с аортальной недостаточностью назначают вазодилататоры (например, нифе-дипин, гидралазин) для продления или наступления компенсации, а также для купирования симптомов при подготовке к операции.
7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ
Задачи курации.
• Формирование навыков опроса и осмотра больных с аортальными пороками сердца.
• Формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра.
• Формирование навыка составления программы обследования и лечения, исходя из предварительного диагноза.
8. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора.
• Демонстрация методики опроса и осмотра больных с аортальным пороком сердца.
• Контроль навыков осмотра и опроса больных с аортальным пороком сердца у студентов.
• Демонстрация методики постановки диагноза аортального порока сердца на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.
• Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.
В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи аортальных пороков. В заключении клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.
9. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Клиническая задача ? 1
Больная С., 43 года, поступила в клинику с жалобами на головокружение, одышку и боли в области сердца сжимающего характера, возникающие при умеренной физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином в течение 3 мин. В возрасте 22 лет перенесла
тяжелую ангину, около месяца находилась на лечении в больнице. Длительное время занималась спортом и чувствовала себя хорошо. Около двух лет назад при профилактическом осмотре был обнаружен шум в сердце, а на ЭКГ была выявлена гипертрофия левого желудочка, что было расценено как проявление «спортивного сердца», ЭхоКГ не проводилась. Ухудшение состояния в течение последних трех месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы. Профессиональных вредностей нет, пациентка не курит, не употребляет алкоголь. Направлена участковым терапевтом для обследования и лечения.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Нормостеническое телосложение. Рост - 174 см, вес - 68 кг. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Подкожный жировой слой развит умеренно. Отеков нет. Костно-мышечная система без патологии. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД - 16 в минуту. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук, при топографической перкуссии - границы легких в пределах нормы. При аускультации определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок разлитой, куполообразный, пальпируется на 2,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая - на 1,5 см от правого края грудины в четвертом межреберье, левая - на 2,5 см кнаружи от среднеключичной линии в четвертом межреберье, верхняя - нижний край III ребра. При аускультации - II тон ослаблен во втором межреберье справа от грудины, там же выслушивается интенсивный систолический шум, проводящийся на сонные артерии. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС - 60 уд/мин. Пульс слабого наполнения, ритмичный, 60 уд/мин. АД 110/80 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x7 см. Печень и селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови: гемоглобин - 134 г/л, лейкоциты - 7,3х109/л, эозинофилы - 1 %, палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 65 %, лимфоциты - 26 %, моноциты - 3 %. СОЭ - 8 мм/ч. СРБ отрицательный, титр антигиалуронидазы - 190 ЕД (норма до 300 ЕД), титр антистрептолизина-О - 170 ЕД (норма до 250 ЕД).
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1023, реакция кислая, эритроцитов, белка, глюкозы нет, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
1. Выделите клинические синдромы, которые наблюдаются у больной.
2. Сформулируйте диагноз.
3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
4. Назначьте лечение.
Клиническая задача ? 2
Больной Г., 76 лет, предъявляет жалобы на сжимающие боли в области сердца при небольшой физической нагрузке и в покое, купирующиеся нитроглицерином в течение 2 мин, одышку при небольшой физической нагрузке. Пять лет назад перенес инфаркт миокарда.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отеков нет. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД - 16 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы. При аускультации легких везикулярное дыхание, хрипов нет. При пальпации грудной клетки определяется усиленный верхушечный толчок в четвертом межреберье на 1 см кнутри от левой передней подмышечной линии. Границы сердечной тупости: правая - на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - III ребро, левая - на 1 см кнутри от
Рис. 6-4. Электрокардиограмма больного
левой передней подмышечнойлинии. При аускультации сердца: ЧСС - 68 уд/мин, тоны сердца во втором межреберье справа от грудины ослаблены, там же выслушивается интенсивный систолический шум, проводящийся на сосуды шеи. Пульс ритмичный, слабого наполнения, медленный, 68 уд/мин, АД 100/80 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При поверхностной пальпации живот мягкий,
безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x7 см. Печень и селезенка не пальпируются. Область почек не изменена.
Общий анализ крови: гемоглобин - 134 г/л, лейкоциты - 7,3х109/л, эозинофилы -1%, палочкоядерные - 5%, сегментоядерные - 65 %, лимфоциты - 26 %, моноциты - 3%. СОЭ - 8 мм/ч. Иммунологический анализ крови: СРБ отрицательный, титр анти-гиалуронидазы - 190 ЕД (норма до 300 ЕД), титр антистрептоли-зина-О - 170 ЕД (норма до 250 ЕД).
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1023, реакция кислая, белка, эритроцитов, глюкозы нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.
В биохимическом анализе крови обращает на себя внимание увеличение уровня холестерина до 7,2 ммоль/л.
Рентгенография органов грудной клетки: легкие без патологии, увеличение левого желудочка, аорта плотная.
ЭКГ больного представлена на рис. 6-4.
1. Объясните аускультативную картину сердца пациента.
2. Сформулируйте диагноз.
3. Какие дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
4. Назначьте лечение.
Клиническая задача ? 3
Больная П., 44 г., поступила в клинику с жалобами на слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, отеки нижних конечностей. Считает себя больной около 5 лет, когда впервые отметила одышку при физической нагрузке. Ухудшение состояния в течение последнего года: появились и стали нарастать одышка при обычной физической нагрузке, отеки нижних конечностей. Также удалось выяснить, что в детстве часто болела ангинами, в 25 лет был эпизод болей в суставах после очередной ангины. Однако симптомы быстро прошли, к врачам не обращалась. Беременностей не было. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает.
При осмотре состояние средней тяжести. Астенического тело-сложения. Кожные покровы бледные. Определяется усиленная пульсация сонных артерий. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Отеки стоп, голеней.
ЧД - 25 в минуту. При сравнительной перкуссии определяется легочный звук. Границы легких при топографической перкуссии в
пределах нормы. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, хрипов нет.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок увеличенный, пальпируется в шестом межреберье по передней подмышечной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. Границы сердца: левая - 1,5 см кнутри от передней подмышечной линии в шестом межреберье, правая - на
I см кнаружи от правого края грудины, верхняя - III ребро. При аус-культации выявляется ослабление I тона на верхушке сердца. Акцент
II тона во втором межреберье слева от грудины. Ритм сердца правильный. Во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина- Эрба выслушивается мягкий, дующий, протодиастолический шум. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, синхронный, ритмичный, 96 в минуту. Дефицита пульса нет. АД 150/40 мм рт.ст.
Живот нормальной формы, симметричен. Характер перкуторного звука тимпанический. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову: 14x12x11 см. При пальпации нижний край печени выступает из правого подреберья на 3-4 см, мягкой консистенции, безболезненный, поверхность печени ровная. Селезенка не увеличена.
Общий анализ крови: гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 15х109/л, эритроциты - 3,5х1012/л, сегментоядерные - 61 %, палочкоядерные - 6 %, эозинофилы - 3 %, лимфоциты - 25 %, моноциты - 5 %. СОЭ - 15 мм/ч.СРБ отрицательный, титр антигиалуронидазы - 190 ЕД (норма до 300 ЕД), титр антистрептолизина-О - 170 ЕД (норма до 250 ЕД).
Общий анализ мочи: удельный вес - 1017, глюкозы, белка нет, лейкоциты - 1-3 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.
ЭКГ: высокий зубец R в отведениях V5-6, глубокий S в V1-2, депрессия сегмента ST в V5-6, двухфазный T в отведениях V5-6
Рентгенография органов грудной клетки: тень сердца с подчеркнутой «талией», увеличенным левым желудочком, закругленной верхушкой, напоминает «сидящую утку или башмак».
1. О чем свидетельствует аускультативная картина сердца?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Какие дополнительные инструментальные и лабораторные исследования необходимы для постановки диагноза?
4. Назначьте лечение.
10. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня
1. В.
2. А.
3. Б.
4. В.
5. Г.
6. А.
7. А.
8. Г.
9. А.
10. Б.
11. Д.
12. В.
13. Г.
14. В.
15. Б.
16. В.
17. А.
18. Д.
19. Б.
20. Г.
10.2. Ответы на ситуационные задачи
Клиническая задача ? 1
1. У пациентки определяется синдром клапанного поражения: ослабление II тона над аортой и интенсивный систолический шум во втором межреберье справа от грудины, проводящийся на сонные артерии. Стенокардия у больных с аортальным стенозом развивается из-за недостаточного поступления крови в аорту и коронарные артерии вследствие сниженного сердечного выброса и из-за несоответствия между потребностями гипертрофированного миокарда левого желудочка в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Обмороки, головокружение, дурнота также связаны с ухудшением мозгового кровообращения вследствие малого сердечного выброса.
2. Хроническая ревматическая болезнь: стеноз устья аорты.
3. Необходимо провести ЭхоКГ для подтверждения предполагаемых клапанных изменений, определения размеров полостей и толщины стенок левых и правых отделов сердца, фракции выброса левого желудочка.
4. Обсуждение вопроса о хирургическом лечении, лечение стенокардии с помощью нитратов в минимальных дозах и р-блокаторов.
Клиническая задача ? 2
1. Ослабление тонов сердца и интенсивный систолический шум во втором межреберье справа от грудины считаются типичными для аускультативной картины аортального стеноза.
2. Диагноз: ИБС: стенокардия IV функционального класса, постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Атеросклеротический стеноз устья аорты.
В данном случае можно думать об атеросклеротическом происхождении стеноза устья аорты. На это указывает отсутствие «ревматического» анамнеза, наличие ИБС, повышение уровня холестерина в биохимическом анализе крови, признаки атеросклероза при рентгенологическом исследовании и ЭхоКГ. Стеноз устья аорты также может быть вызван ревматизмом, ИЭ, атеросклерозом, кальцинозом аортального клапана, врожденной патологией.
3. Необходимо провести ЭхоКГ для подтверждения предполагаемых клапанных изменений, определения размеров полостей и толщины стенок левых и правых отделов сердца, учитывая наличие в анамнезе ИМ, уточнить локализацию рубцовых изменений и фракцию выброса левого желудочка.
4. Лечение стенокардии с помощью минимальных доз нитратов и р -адреноблокаторов, гиполипидемическая терапия (соблюдение диеты с низким содержанием жиров, назначение статинов, например симвастатин по 40 мг 1 раз в сутки), обсуждение вопроса о хирургическом лечении.
Клиническая задача ? 3
1. Выявление при аускультации во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба мягкого, дующего, протоди-астолического шума свидетельствует о наличии недостаточности аортального клапана. Акцент II тона над легочным стволом связан с гипертензией в малом круге кровообращения из-за аортальной недостаточности.
2. Хроническая ревматическая болезнь: недостаточность аортального клапана. ХСН 11Б, III функциональный класс по NYHA.
3. Для диагностики порока решающее значение принадлежит ЭхоКГ, поэтому необходимо провести это исследование. Кроме патологии клапанного аппарата, во время исследования обязательно определяют размеры полостей и толщины стенок левых и правых отделов сердца, вычисляют фракцию выброса левого желудочка.
4. Симптоматическая терапия диуретиками, вазодилататорами (нифедипин) в небольших дозах. Обсуждение вопроса о хирургическом лечении.