Глава 3. ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ

3.1. ИНСТРУМЕНТЫ, ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ, АКСЕССУАРЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ И РЕСТАВРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Работа врача-стоматолога во многом зависит от правильно подобранных боров (рис. 3.1, 3.2) для выполнения различных врачебных манипуляций. В системе ISO6360 закодирована информация о борах, которая состоит из четырех групп цифр: ААА ББВ ГГГГДДД ЕЕЕ. Первая группа цифр - код, обозначающий материал рабочей части бора (А), вторая - код, обозначающий диаметр хвостовика (Б) и общую длину (В), третья - форма (Г) и абразивность рабочей части (Д), четвертая - максимальный диаметр рабочей части в единицах, равных 0,1 мм (Е).

Например, ААА ББВ ГГГДДД ЕЕЕ - материал, из которого изготовлена рабочая часть бора (А):

• 500 - боры твердосплавные (карбид вольфрама);

• 635 - керамический абразив «Арканзас»;

• 806 - алмазные инструменты. Основные рекомендации по применению боров

заключаются в следующих положениях. Алмазные боры используют при (препарировании) интактной и поврежденной эмали, а также на завершающем этапе - при финировании препарированной кариозной полости, когда применяют алмазные боры

(мелкозернистые) с красным кольцом на хвостовике. На завершающем (основном) этапе формирования полости используют алмазные боры, но уже с синим кольцом на хвостовике. Это стандартные боры, на них маркировка может отсутствовать.

В ряде случаев, особенно во время эндодонтического лечения, необходимо использовать боры с удлиненным хвостовиком. Финирование границ препарирования по эмали можно осуществлять борами из карбид-вольфрама с 10-16 гранями на рабочей части.

Удаление инфицированного дентина и предварительное формирование полости в дентине лучше проводить твердосплавными борами. Алмазные боры при работе в инфицированном размягченном дентине быстро загрязняются и выходят из употребления.

Стандарты длины боров ISO.

Рис. 3.1. Обозначение бора по системе ISO:

А - материал рабочей части бора; Б - диаметр хвостовика; В - общая длина; Г - форма рабочей части; Д - абразивность рабочей части; Е - диаметр рабочей части

Рис. 3.2. Формы боров, рекомендуемые для применения в реставрационной стоматологии

3.2. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В УСЛОВИЯХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

Эффективность стоматологического лечения во многом зависит от болезненности проводимых вмешательств. В связи с этим одним из современных критериев оценки качества лечения стоматологического больного является применение анестезии.

Обезболивание должно обеспечивать возможность полноценного безболезненного препарирования твердых тканей, при котором устраняют инфицированный дентин и формируют полость для надежной фиксации пломбировочного материала, а также для безболезненного введения ретракционной нити.

В настоящее время нет метода анестезии и средства, которые обеспечивали бы 100% гарантированную анестезию первых моляров нижней челюсти.

При лечении кариеса зубов стоматологи используют:

• аппликационную (поверхностную) анестезию в виде аэрозоля, геля, мази, пленки;

• инфильтрационную методику, по которой анестетик вводят в различные участки:

- под слизистую оболочку;

- под надкостницу;

- интрасептально;

- интралигаментарно (внутрисвязочно);

- внутрипульпарно;

- внутриканально.

В клинической практике при инфильтрационной анестезии обезболивающий раствор чаще всего вводят в переходную складку преддверия рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челюсти - несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней - несколько ниже ее. Иглу проводят под углом 45° к кости альвеолярного отростка (альвеолярной части) под слизистую оболочку переходной складки, при этом скос иглы обращен к кости. Анестетик вводят медленно, в небольшом количестве, обычно не более половины объема карпулы.

При интрасептальной анестезии местноанестезирующий раствор вводят в костную перегородку между альвеолами соседних зубов.

Интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия показана при сохраненной круговой связке. Анестезия наступает на 1-й минуте инъекции с максимальным эффектом и длится до 20 мин.

Интралигаментарная анестезия практически безболезненна, что очень существенно для пациента. Кроме того, при такой анестезии не проходит онемения мягких тканей (не страдает профессиональная деятельность, если она связана с речевой нагрузкой). Минимальное количество используемого препарата практически исключает потенциальную токсичность анестетика.

Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче проводить специальными инъекторами. Эффективность анестезии при терапевтических манипуляциях составляет 89%.

Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии:

- наличие пародонтального кармана, если не требуется удаления зуба;

- острые воспалительные заболевания тканей пародонта;

- лечение и удаление зубов по поводу острого и обострения хронического периодонтита;

- наличие в анамнезе эндокардита. Интралигаментарная анестезия может быть

как основным, так и дополнительным методом обез боливания.

Следует обратить внимание на тот факт, что после внутрипульпарной анестезии врачи часто не получают желаемого эффекта. Ошибка простая и состоит в том, что при вскрытии полости зуба делают слишком широкое отверстие в крыше полости зуба и становится видна кровоточащая пульпа, болезненная при зондировании. В этом случае введение в нее анестетика не даст обезболивающего эффекта. Для получения эффекта от внутрипульпарной анестезии на этапе вскрытия полости зуба перфорационное отверстие следует формировать соответственно диаметру иглы, с помощью которой будет осуществлена инъекция анестетика. Игла должна быть плотно заклинена в полости зуба (или в самом канале при внутриканальном методе), и тогда создается условие, при котором анестетик будет введен в пульпу под давлением.

Для повышения эффективности обезболивания премоляров, клыков и резцов верхней челюсти анестетик следует вводить снаружи подглазничного отверстия, тем самым блокируя верхние передние и средние ветви подглазничного нерва. Важным требованием для получения успешной блокады передних и средних ветвей подглазничного нерва является пальцевое давление на область инъекции в течение как минимум 2 мин после введения анестетика.

Эту же манипуляцию (пальцевое давление) проделывают и при выключении подбородочного нерва, который обеспечивает чувствительную иннервацию пульпы премоляров, клыков, резцов и кости кпереди от подбородочного отверстия. После введения анестетика в области подбородочного отверстия нижней челюсти желательно в течение 2 мин оказывать пальцевое давление на кожу для обеспечения проникновения препарата в подбородочное отверстие и нижнечелюстной канал.

Следует помнить, что у детей инфильтрационная анестезия на нижней челюсти часто бывает успешной в отличие от взрослых, однако после замены временных зубов на постоянные частота успешных инфильтрационных анестезий значительно уменьшается.

Проводниковые методы анестезии. Наряду с инфильтрационными, при лечении кариеса зубов, часто применяют проводниковые методы.

На верхней челюсти делают туберальную, палатинальную, резцовую и подглазничную (инфраорбитальную) анестезию.

Использование современных анестетиков артикаинового ряда (ультракаина, септанеста, убистезина) вместе с эпинефрином в соотношении 1:200 000 привело к тому, что за счет высокой степени диффузии анестетика в повседневной практике практически не применяют палатинальную и резцовую анестезию из-за болезненности в момент проведения обезболивания.

На нижней челюсти наряду с классическими методиками используют различные модификации мандибулярной анестезии.

Следует помнить, что при анестезии возможны проблемы с обезболиванием тех или иных групп зубов.

Чаще всего (до 47% случаев) такие проблемы возникают при обезболивании первых моляров нижней челюсти, особенно передних корней. Для повышения эффективности обезболивания этого зуба дополнительно вводят небольшое количество анестетика (около 0,6 мл) с оральной поверхности в области проекции верхушки переднего корня второго моляра. Иногда дополнительно прибегают к интралигаментарной анестезии в области переднего корня первого моляра.

В 33% случаев могут возникнуть проблемы с обезболиванием центральных резцов верхней челюсти. Надо помнить, что они имеют анастомозы с нервными рецепторами противоположной стороны челюсти.

В 18% случаев бывают трудности с обезболиванием первого моляра верхней челюсти, так как скуловая кость может мешать обезболиванию. Причины неэффективности анестезии:

• особенности анатомического строения зубов;

• ошибки в технике исполнения;

• наличие воспаления и инфекции;

• неправильный выбор анестетика;

• неправильный режим хранения или закончившийся срок годности используемого анестетика;

• страх пациента;

• нарушение психосоматического статуса;

• принятый накануне алкоголь.

При адекватно подобранной и грамотно выполненной анестезии ее продолжительность должна составлять от 40 до 60 мин, если в анестетике имеется вазоконстриктор.

Без вазоконстриктора следует использовать 3-4% концентрацию анестетика, и тогда продолжительность анестезии будет около 30 мин. Вместе с тем могут быть индивидуальные колебания ответа на вводимый препарат.

Продолжительность анестезии зависит и от способа введения анестетика. При проводниковом методе она значительно выше.

Анатомические особенности также влияют на продолжительность и глубину анестезии.

К таким особенностям относятся низкое положение скуловой дуги и толщина альвеолярного отростка. В связи с этим при анестезии первого моляра верхней челюсти, который находится у основания скулоальвеолярного гребня, особенно при низком расположении гребня, надо знать следующее. При анестезии первого моляра верхней зубной дуги необходимо сделать два вкола иглой. Первый вкол и введение анестетика проводят у верхушки второго премоляра, что позволит достичь эффективной блокады медиального щечного корня первого моляра. Второй вкол иглы делают непосредственно за скулоальвеолярным гребнем для обезболивания дистального щечного корня, при этом вводят несколько больше анестетика - до 1 мл.

В случае если нёбный корень первого моляра верхней челюсти значительно смещен к середине твердого нёба, адекватной анестезии не наступит даже при нормальной толщине кости и правильной технике выполнения. В этой ситуации необходимо добавить небольшое количество анестетика с нёбной поверхности в области проекции верхушки нёбного корня, хотя обычно этого не делают при использовании анестетиков артикаинового ряда.

Все же, несмотря на использование новейших технологий (новых конструкций шприцев, компьютерного введения анестетика) и современных малотоксичных препаратов, в ряде случаев достичь адекватной анестезии не удается.

Известно, что любое стоматологическое вмешательство приводит к нарушению психического равновесия больного, степень выраженности которого во многом зависит от личностных особенностей пациента. Психоэмоциональные изменения отмечаются у пациентов уже в период ожидания стоматологического приема и характеризуются депрессивным состоянием, но чаще отмечаются беспокойство, тревога, страх, которые нарушают гомеостаз и осложняют анестезию.

Психоэмоциональные особенности стоматологических пациентов можно установить с помощью различных экспресс-опросников, психологических тестирований, анкет (например, тест Corah N.), которые за 2-3 мин позволяют выявить так называемую стоматофобию. Известно, что однажды причиненная боль во время лечения зубов и возникший в результате этого страх оставляют следовую реакцию и отрицательную установку на последующее лечение. У пациентов, испытывающих страх, изменяется гормональный фон: повышается содержание адреналина, норадреналина, глюкокортикостероидов, наблюдаются изменения газообмена и гемо-

динамики, что, в свою очередь, повышает степень риска лечебных вмешательств, особенно у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, бронхиальной астмой, эндокринопатиями и др.

Следовательно, для профилактики осложнений у пациентов с общесоматическими заболеваниями во время стоматологического лечения, а также для облегчения проведения анестезии и усиления ее действующего компонента, необходимо использовать комбинированное обезболивание, включающее премедикацию и местное обезболивание. Комбинированное обезболивание позволяет обеспечить седативный, анальгетический, потенциирующий эффекты и тормозит нежелательные рефлекторные реакции, что повышает в конечном счете эффективность обезболивания.

3.3. ЛЕЧЕНИЕ НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЙ КАРИЕСА ЗУБОВ. РЕМИНЕРАЛИЗАЦИЯ ЭМАЛИ

Возможность лечения кариеса на стадии кариозного пятна базируется на наличии феномена реминерализации деминерализованной эмали.

Для реминерализации применяют различные препараты, содержащие кальций и фосфор. Более эффективна реминерализация при включении в лечебный процесс препаратов фтора.

Среди эффективных методов лечения кариеса в стадии пятна можно рекомендовать метод, предложенный Е.В. Боровским и П.А. Леусом, при котором используют 10% раствор глюконата кальция. Реминерализующий раствор наносят на поверхность пораженной эмали на 15-20 мин в виде аппликаций. Курс лечения состоит из 15-20 процедур, проводимых ежедневно или через день. Эффект реминерализующего действия этого препарата более выражен, если после аппликации раствора глюконата кальция эмаль в течение 3 мин обрабатывают 2% раствором натрия фторида.

Эффективность реминерализации более высокая при введении указанных препаратов путем электрофореза.

Хорошую клиническую эффективность проявил двухкомпонентный препарат, созданный Е.В. Боровским и Е.А. Волковым. Согласно методике авторов вначале пораженный участок в течение 3 мин обрабатывают 10% раствором кальция нитрата. Затем зону кариозного пятна также в течение 3 мин обрабатывают 10% раствором кислого фосфата аммония. Курс лечения состоит из 5-7 процедур. В результате проникновения в деминерализованную эмаль компонентов этих препаратов образуется малорастворимое фосфорно-кальциевое соединение, близкое по химическому составу к гидроксиапатиту твердых тканей зуба.

При реминерализирующей терапии поверхность зуба должна быть свободна от зубного налета.

В результате использования перечисленных препаратов часть белых кариозных пятен теряет меловидную окраску и по цвету сливается с окружающей интактной эмалью.

3.4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ТЕХНИКА

ПРЕПАРИРОВАНИЯ ТВЕРДЫХ

ТКАНЕЙ ЗУБОВ. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРЕПАРИРОВАНИЕ И ПЛОМБИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ I-VI КЛАССА

Для стандартизации методов препарирования и последующего пломбирования пораженных кариесом твердых тканей зубов до настоящего времени повсеместно используется классификация кариозных полостей, предложенная Блеком (Black G.V.).

По классификации Блека выделяют следующие 6 классов полостей (рис. 3.3):

I класс - кариозные полости, расположенные в области фиссур и естественных углублений моляров, премоляров и резцов;

II класс - кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях премоляров и моляров;

III класс - кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков без повреждения режущего края;

IV класс - кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с повреждением режущего края;

V класс - кариозные полости, расположенные ниже экватора, в области шеек всех групп зубов на вестибулярной и оральной поверхностях;

VI класс - кариозные полости, расположенные на режущем крае передних и вершинах бугорков боковых зубов.

Различают методы препарирования твердых тканей зуба: механический с применением боров и ручных инструментов; химико-механический с использованием химических препаратов, размягчающих пораженные кариозным процессом твердые ткани, которые впоследствии удаляют ручными инструментами; воздушно-абразивный, или кинетический, основанный на пескоструйной обработке твердых тканей зуба; ультразвуковой, при котором используют ультразвуковые колебания, передаваемые на специальные насадки с алмазным односторонним покрытием через ультразвуковой наконечник; лазерный с использованием специальных лазеров.

Механический метод препарирования твердых тканей применяют в большинстве клинических случаев.

Рис. 3.3. Локализация кариозных полостей согласно классификации Блека

Современный взгляд на препарирование кариозных полостей механическим методом требует выполнения определенных правил:

• приступать к препарированию необходимо только после (как правило) адекватной анестезии, учитывая общесоматический статус пациента;

• препарирование кариозной полости с использованием турбинного наконечника необходимо осуществлять с обильным водным охлаждением, что является профилактическим мероприятием для возможных осложнений как со стороны твердых тканей, так и пульпы зуба, т.е. ее воспаления;

• работать механическим наконечником следует исключительно в сухой полости, осторожно, избегая перегревания, постоянно очищая бор от размягченного дентина;

• кариозная полость после препарирования не должна иметь острых углов как в области перехода стенок в дно, так и в зоне окклюзионной, вестибулярной и оральной поверхностей. Исключением является препарирование кариозных полостей под амальгамовые

пломбы и вкладки, при котором допускается создание ящикообразных форм с параллельными стенками;

• любое препарирование необходимо заканчивать обработкой полости финишными алмазными борами с красным или желтым кольцом на хвостовике.

• скос под углом 40-42° величиной 1,5-2 мм формируют только в области передних зубов финишными алмазными борами, что создает условия для микроретенции после обработки твердых тканей зуба кислотой. Площадь ретенции композита с эмалью и дентином увеличивается опосредованно через адгезивную систему в 1000 раз. На этом явлении основан современный принцип щадящего препарирования твердых тканей зуба.

Методику реставрации зубов с перекрытием бугорков осуществляют при значительных разрушениях коронки зуба.

Особенностью данного метода препарирования является то, что оставшиеся 1-2 бугорка срезают не менее чем на 2-2,5 мм. Стенку с вестибулярной стороны препарируют до середины (до экватора) или до маргинальной десны, формируя там практически уступ. При реставрации бугорки перекрывают композитом и получают более прочную и эстетичную конструкцию.

В настоящее время используют несколько методов препарирования твердых тканей зубов. Наиболее распространен метод профилактического расширения, разработанный Блеком. Суть метода заключается в том, что при препарировании кариозной полости иссекают кариесвосприимчивые участки интактных тканей зуба до резистентных к кариесу зон. Это базируется на основном принципе Блека - «расширение ради предупреждения» (extention for prevention). Форма полости должна быть устойчивой, удобной для пломбирования и обеспечивать ретенцию пломбировочного материала.

Достаточно радикальный подход к удалению тканей зуба при данной методике препарирования во многом был обусловлен имевшимися тогда пломбировочными материалами - амальгамой и цементом. При использовании амальгамы в настоящее время также необходимо придерживаться классических рекомендаций Блека.

Разработанный в середине прошлого века И.Г. Лукомским метод биологической целесообразности предполагал щадящее удаление только пораженных кариесом тканей зуба. В чистом виде метод имеет ограниченное использование в клинической практике, так как при этом игнорируются такие важные условия формирования полости, как ее ре-

тенционные свойства и сохраняется высокая опасность развития кариеса.

Эффективность лечения кариеса во многом зависит от соблюдения правил препарирования кариозной полости. Правильно сформированная полость позволяет добиться надежной фиксации пломбы, сохранить биомеханические параметры оставшихся твердых тканей зуба, а также обеспечить оптимальные условия взаимодействия пломбировочных материалов с тканями зуба.

Этапы препарирования кариозной полости. Независимо от класса кариозной полости первый этап препарирования - раскрытие полости. Основная цель данного этапа заключается в создании хорошего визуального и инструментального доступа к пораженным тканям.

В процессе раскрытия полости удаляют нависающие края эмали, не опирающиеся на здоровый дентин.

Следующий этап препарирования заключается в расширении полости по методу «расширение ради предупреждения». Радикально иссекают кариесвосприимчивые участки тканей зуба вплоть до иммунных зон. Если фиссура не поражена на всем протяжении, ее расширение проводят в пределах эмали.

Полное удаление размягченного и пигментированного дентина проводят на этапе некрэктомии (удаления кариозных тканей). С патоморфологической точки зрения на данном этапе удаляют инфицированный, распавшийся и деминерализованный дентин до зоны прозрачного и интактного дентина.

Следующим этапом препарирования является формирование полости. В процессе формирования полости создаются условия для надежной фиксации пломбы и нормального функционирования зуба. Это достигается путем создания резистентной и ретенционной форм полости.

Резистентная форма полости должна обеспечивать устойчивость оставшихся после препарирования зубных тканей и самой пломбы к жевательной нагрузке. Такое условие независимо от свойств пломбировочного материала обеспечивается тем, что основную массу пломбы располагают по оси зуба, боковые стенки формируют параллельно оси зуба, а дно - перпендикулярно оси зуба. При использовании композитов внутренние контуры полости рекомендуется делать сглаженными. Прямые и острые углы делать не следует. Переходы между стенками и дном должны быть плавными и закругленными. Дно может быть ступенчатым.

Ретенционная форма полости формируется путем создания дополнительных возможностей для хорошей фиксации пломбы. Это может обеспечить формирование конвергирующих стенок, дополнительных площадок.

Заключительным этапом препарирования должно быть финирование стенок полости для лучшей

адаптации пломбировочных материалов к твердым тканям зубов.

При описании локализации кариозной полости, объема пораженных тканей в истории болезни целесообразно пользоваться определенной терминологией. При описании локализации поражения рационально пользоваться анатомическими терминами, чтобы указать пораженные поверхности: окклюзионные (жевательные), медиальные, дистальные, вестибулярные, оральные. Например, если кариозная полость распространяется на обе контактные поверхности и при этом вовлекается в процесс и окклюзионная поверхность, то при описании полость будет характеризоваться как медиально-окклюзионно-дистальная (МОД) полость.

При препарировании кариозных полостей для обозначения стенок большинство стоматологов используют анатомические термины. Стенки подразделяют на медиальные, дистальные, вестибулярные, оральные, окклюзионные, десневые. Дном полости является стенка, обращенная к пульпе.

3.5. ПРЕПАРИРОВАНИЕ И ПЛОМБИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО БЛЕКУ

К полостям I класса относятся кариозные поражения, локализующиеся в фиссурах моляров и премоляров и слепых ямках передних зубов.

Врач должен понимать, что в определенных клинических ситуациях, например при так называемом фиссурном кариесе, когда поражение локализуется в пределах эмали, в дентин углубляться нет никакой нужды, и, следовательно, этап некрэктомии, т.е. удаление размягченного и инфицированного дентина, не проводят.

Раскрытие фиссур оптимально проводить специальными твердосплавными конусными борами с неагрессивной (тупой) головкой «Fissurotomy». Длина рабочей части этих боров составляет от 1,5 до 2,5 мм, т.е. максимальный размер длины бора не превышает среднестатистическую толщину эмали в области фиссуры моляра, что позволяет осуществлять малоинвазивное препарирование.

В классическом варианте препарирование кариозной полости I класса начинают с раскрытия полости, что обеспечивает доступ для дальнейших манипуляций и хороший обзор полости. Чаще на этом этапе используют цилиндрические (фиссурные) или шаровидные алмазные боры с помощью турбинного наконечника с воздушно-водяным охлаждением.

Расширение при необходимости проводят до краевого гребня, создавая оптимальную форму.

Некрэктомию, т.е. удаление размягченного кариозного дентина, можно проводить сначала острым экскаватором, соответствующим размеру кариозной полости, а заканчивать необходимо препарированием шаровидными борами с использованием механического наконечника.

При неглубоких поражениях на этом этапе можно использовать алмазный бор.

Если поражение более глубокое и обширное, особенно при так называемом хроническом течении кариозного процесса, допустимо на дне оставлять плотный пигментированный дентин. При исследовании зондом должен быть слышен скребущий звук. В сомнительных случаях используют кариесмаркер: если дентин окрасится, его осторожно удаляют шаровидными борами до внутреннего неинфицированного плотного дентина.

В подобных случаях возможно формирование разноуровневого дна кариозной полости, которое при пломбировании выравнивают с использованием текучих композитных материалов.

При выборе в дальнейшем метода лечения необходимо руководствоваться наличием или отсутствием в зубе болей, их характером, показаниями ЭОД и величиной дентинного мостика, отделяющего пульпу зуба от дна кариозной полости.

Этап формирования полости заключается в придании кариозной полости формы, способствующей не только надежной фиксации пломбы, но и обеспечивающей достаточную прочность при функциональных нагрузках.

Препарирование на этом этапе осуществляют грушевидными, пламевидными алмазными борами с использованием турбинного наконечника и воздушно-водяного охлаждения.

Если пломбировочным материалом служат амальгама, цемент, вкладки, то кариозная полость после препарирования должна быть ящикообразной, а ее стенки параллельными или, как вариант, дивергирующими (расходящимися). При использовании композитных материалов возможен более свободный дизайн полости, когда исключаются прямые и острые углы в области перехода стенок в дно, а также в области окклюзионной, вестибулярной и оральной поверхностей.

Необходимо всячески избегать ситуации, когда края пломбы попадают на участки окклюзионных контактов с зубами-антагонистами, что является общим правилом для всех полостей. Для выполнения этого условия необходимо перед препарированием высушить зуб и с помощью копировальной бумаги выявить точки окклюзионных контактов, а в последующем осуществить препарирование с их учетом.

Если не удается сохранить точки окклюзионного контакта, то при моделировании пломбы толщина композита в точке контакта должна быть более 2 мм.

Финирование стенок полости обеспечивает более надежное краевое взаимодействие между пломбировочным материалом и тканями зуба.

Существовало мнение, что препарирование твердых тканей зуба крупнозернистыми борами создает лучшие условия для ретенции пломбы. Исследования и клинические наблюдения показали, что после такой грубой обработки на поверхности эмали образуются трещины, нарушается целостность эмалевых призм, что может явиться сначала причиной нарушения краевого прилегания пломбы, а в последующем - развития «рецидивного» кариеса.

Финирование осуществляют финишными алмазными борами, имеющими красное или желтое кольцо на хвостовике, или 16-32-гранными твердосплавными финирами.

Конфигурация сформированной полости на молярах нижней челюсти чаще всего определяется формой фиссур и распространяется на всем их протяжении. У моляров верхней челюсти фиссуры разделены довольно мощными гребнями, поэтому возможно формирование отдельных полостей. В случае значительного вовлечения фиссуры иссекают полностью с выходом на нёбную поверхность.

У премоляров верхней челюсти фиссуру, как правило, иссекают в мезиодистальном направлении до маргинальных валиков. Наличие двух фиссур у премоляров нижней челюсти допускает формирование двух изолированных полостей. При значительном поражении иссекают обе фиссуры и формируют одну полость.

Полости I класса, сформированные в области слепых ямок на вестибулярной поверхности моляров нижней челюсти и на нёбной поверхности резцов верхней челюсти, могут быть округлыми или овальными (рис. 3.4).

3.6. ПРЕПАРИРОВАНИЕ И ПЛОМБИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ II КЛАССА ПО БЛЕКУ

Полости для пломбирования по II классу, согласно классификации Блека, формируются в тех случаях, когда в кариозный процесс вовлечены контактные поверхности премоляров и моляров. Полость может располагаться на передней (медиальной) поверхности. Могут также одновременно поражаться обе контактные поверхности.

Если при кариесе и в процессе препарирования дополнительных площадок сформированные полости распространяются и на жевательную (окклюзионную) поверхность, то полости по II классу подразделяют на медиально-окклюзионные (МО), дистально-окклюзионные (ДО) и медиально-окклю зионно-дистальные (МОД).

Рис. 3.4. Варианты препарирования полостей I класса по Блеку

Раскрытие полостей II класса, которые, как указано ранее, располагаются на контактных поверхностях премоляров и моляров, проводят путем иссечения участков интактных эмали и дентина, находящихся над очагом поражения.

Наиболее распространенным способом проникновения в зону кариозного поражения при II классе локализации кариеса является окклюзионный доступ. При таком доступе проводят широкое иссечение тканей зуба с окклюзионной поверхности.

В процессе препарирования полостей II класса вероятность повреждения соседнего зуба значительно возрастает. Этому способствует также высокая скорость вращения боров при использовании турбинного наконечника. Надежным способом защиты соседнего зуба является введение в межзубный промежуток матрицы.

Во время препарирования придесневой стенки полости, как правило, повреждается межзубный десневой сосочек. Наиболее распространенный и простой способ изоляции его от вращающегося инструмента - введение интердентального клина в межзубный промежуток. В этом случае основание интердентального клина отжимает десневой сосочек в апикальном направлении ниже уровня десневого края полости.

Пломбирование полостей II класса относят к наиболее сложным мануальным операциям, которые нельзя выполнить без использования матричных систем, матриц, межзубных клиньев.

Ошибки при пломбировании полостей II класса:

• отсутствует плотный контактный пункт между пломбой и соседним зубом, что приводит к травме десневого сосочка пищей;

• контактный пункт сформирован на уровне краевого гребня зуба;

• создание нависающего края в пришеечной области приведет в дальнейшем к локальному воспалению в десне;

• недостаточная адгезия материала в пришеечной области приведет в дальнейшем к развитию вторичного кариеса.

Наложение любой матричной системы и введение клина являются болезненными процедурами, поэтому при пломбировании полостей II класса необходимо всегда предварительно проводить обезболивание.

Варианты препарирования полостей II класса по Блеку представлены на рис. 3.5.

Кроме окклюзионного, для раскрытия полости II класса в некоторых случаях используют и другие доступы: прямой, вестибулярный, язычный, десневой, туннельный.

Рис. 3.5. Варианты препарирования полостей II класса по Блеку: а - МО полость; б - МОД полость

ВАРИАНТЫ ДОСТУПОВ ДЛЯ РАСКРЫТИЯ ПОЛОСТЕЙ II КЛАССА ПО БЛЕКУ

МАТЕРИАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ II КЛАССА

3.7. ПРЕПАРИРОВАНИЕ И ПЛОМБИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ III КЛАССА ПО БЛЕКУ

К полостям III класса относят кариозные поражения с локализацией на контактных поверхностях резцов и клыков без повреждения угла коронки зуба.

Препарирование кариозных полостей III класса осуществляют одним из трех способов.

Прямой доступ используют при отсутствии рядом стоящего зуба, наличии больших диастем и трем, отпрепарированной полости по II классу на рядом стоящем зубе.

Оральный доступ более предпочтителен при плотном контакте с рядом стоящим зубом, так как часто позволяет сохранить в той или иной степени неповрежденной вестибулярную поверхность, что обеспечивает в конечном результате более высокую эстетику реставрации (рис. 3.6).

Вестибулярный доступ используют, если кариозное поражение распространяется на вестибулярную поверхность или при хорошо сохранившейся оральной поверхности.

Препарирование полости III класса

Если прямой доступ невозможен, то шаровидным алмазным бором формируют доступ к кариозной полости через эмаль. Рядом стоящий зуб можно защитить металлической матрицей.

Далее удаляют размягченный дентин шаровидным твердосплавным или стальным бором с использованием механического низкооборотного наконечника.

При необходимости формируют ретенционные пункты и дополнительную площадку на оральной (нёбной) поверхности. По возможности сохраняют эмаль на вестибулярной поверхности, даже лишенную подлежащего дентина, если она не имеет признаков деминерализации и трещин.

Заканчивают препарирование формированием скоса на вестибулярной и оральной поверхностях финишными алмазными борами.

При пломбировании полостей III класса используют ретракционные нити и светопроводящие матрицы, лучше контурные для получения контактного пункта. Матрицу плотно прижимают деревянным клином, ватной турундой. Светопроводящие клинья не обеспечивают нужного эффекта и могут травмировать десну.

Рис. 3.6. Варианты препарирования полостей III класса по Блеку: а - прямой доступ; б - оральный доступ; в - вестибулярный доступ; г - вестибулооральный доступ (зубы 11 и 21)

МАТЕРИАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ III КЛАССА

3.8. ПРЕПАРИРОВАНИЕ И ПЛОМБИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ IV КЛАССА ПО БЛЕКУ

К полостям IV класса относят кариозные поражения и дефекты твердых тканей с локализацией на контактных поверхностях резцов и клыков с повреждением угла и режущего края коронки зуба (рис. 3.7).

Рис. 3.7. Отпрепарированная полость IV класса по Блеку

Полости IV класса представляют наибольшую трудность для пломбирования (реставрации). При выборе метода препарирования следует учитывать повышенные требования пациентов к эстетическим параметрам и значительные нагрузки, которым будет подвергаться пломба.

Рекомендуют руководствоваться следующими показаниями.

Препарировать зуб под композитную пломбу следует при дефекте коронки до 1/3. На вестибулярной поверхности формируют обычный скос в области эмали, а на оральной обязательно создают дополнительную площадку.

При таком подходе нет необходимости в использовании парапульпарных штифтов. Не следует создавать так называемые широкие скосы на эмали

для обеспечения макромеханической ретенции реставрации.

Препарировать зуб под винир, изготовленный из композитного материала прямым методом, следует при дефекте коронки на 1/2 и более. Перед формированием дополнительной площадки на оральной поверхности больного просят сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, предварительно положив копировальную бумагу между зубами верхней и нижней челюсти. Определяют точки контакта.

Граница препарирования на оральной поверхности должна проходить выше линии, соединяющей контактные точки при физиологической окклюзии или ниже при глубокой резцовой окклюзии, т.е. верхняя граница препарирования площадки на оральной поверхности не должна совпадать с линией смыкания зубов в центральной окклюзии.

Оставшуюся часть режущего края укорачивают на 2-2,5 мм, т.е. на толщину композитного материала, перекрывающего режущий край.

На вестибулярной поверхности более простым вариантом препарирования является тот, когда придесневая граница винира расположена ниже маргинальной десны приблизительно на 0,2 мм.

Глубина препарирования всей вестибулярной поверхности зависит от конкретной клинической ситуации. Можно использовать специальные боры - маркёры глубины, например 834 или 834А (NTI), которыми предварительно препарируют канавки заданной глубины, а затем специальными борами иссекают ткани, оставшиеся между канавками.

Пломбирование полостей IV класса (как и моделирование виниров) проводят с использованием ретракционной нити, деревянных клиньев, прозрачных матриц. Наряду с эмалевыми массами композитного материала используют опаковые массы для восстановления контуров дентина.

Высокие механические нагрузки на угол восстановленного зуба предъявляют повышенные эстетические и прочностные требования к реставрационным материалам. Этим требо-

ваниям в полной мере отвечают только микрогибридные композитные материалы и композиты, полученные с использованием нанотехнологий.

МАТЕРИАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ IV КЛАССА

3.9. ПРЕПАРИРОВАНИЕ И ПЛОМБИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ V КЛАССА ПО БЛЕКУ

Рис. 3.8. Полости V класса по Блеку: а - пришеечная кариозная полость в зубе 13; б - вариант препарирования полости V класса по Блеку

МАТЕРИАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ V КЛАССА

3.10. ПРЕПАРИРОВАНИЕ И ПЛОМБИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ VI КЛАССА ПО БЛЕКУ

К полостям VI класса (рис. 3.9) относят поражения, локализуемые на режущих краях резцов, клыков, на вершинах бугорков моляров и премоляров.

Перед препарированием полостей VI класса обязательно проводят анализ окклюзионных взаимоотношений с определением точек окклюзионных контактов с помощью копировальной бумаги.

При выполнении этапов препарирования следует учитывать некоторые особенности:

• препарирование проводят наиболее щадящим методом;

• по краям эмали не следует формировать скос.

Эти рекомендации относятся к небольшим полостям VI класса, которые встречаются наиболее часто.

В случае значительного поражения режущего края резца в сочетании с нарушением эстетики вестибулярной поверхности (например, имеется вертикальная пигментированная трещина) возможно препарирование зуба под винир с перекрытием режущего края композитным материалом.

Рис. 3.9. Полости VI класса по Блеку: а - полость на зубе 14; б - полости на передних зубах нижней челюсти

МАТЕРИАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ VI КЛАССА

3.11. МАТРИЧНЫЕ СИСТЕМЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА ЗУБОВ

Среди инструментов, используемых при пломбировании зубов, важное место отводится матрицам и матрицедержателям. Матрица представляет собой металлическую или пластиковую форму, которая ограничивает разрушенную кариозным процессом стенку зуба и удерживает пломбировочный материал до тех пор, пока он не затвердеет, что обеспечивает возможность восстановления анатомической формы зуба при пломбировании.

Необходимо, чтобы матрица легко накладывалась и снималась с зуба. Эти манипуляции не должны занимать много времени, разрушать зубные ткани и деформировать пломбу.

Конфигурация матрицы должна обеспечить возможность воссоздания контура разрушенной части зуба и изоляцию тканей десны или коффердама от пломбируемой полости.

Необходимо, чтобы матрица жестко фиксировалась на зубе и оставалась неподвижной в процессе конденсации и затвердевания пломбировочного материала. Для фиксации матрицы на зубе применяют специальные приспособления - матрицедержатели.

Система «матрица - матрицедержатель» не должна вызывать чувство дискомфорта у пациента.

Матрицедержатели не должны быть громоздкими, мешать процедуре внесения, конденсации и светополимеризации пломбировочного материала.

Матрицы можно разделить на две группы. К первой относят ленточные матрицы, охватывающие зуб по всей окружности. Такие матрицы фиксируют матрицедержателями типа «Тоффлемайра» (рис. 3.10).

Секционные матрицы охватывают только полость зуба, сформированную для пломбирования (рис. 3.11, 3.12).

Необходимо, чтобы матрицедержатель обеспечивал плотный контакт матрицы со стенками по всему периметру пломбируемой полости.

Важно, чтобы матрицы и матрицедержатели легко поддавались стерилизации перед использованием. Необходимо помнить, что матрица, как правило, является одноразовым инструментом. Накладывая матрицу на зуб, необходимо соблюдать следующие условия. Десневой край матрицы должен располагаться ниже десневой стенки пломбируемой полости на 0,5-1,0 мм. Это позволяет одновременно с заклиниванием матрицы интердентальными клиньями избежать образования нависающего края пломбы в результате попадания пломбировочного материала между матрицей и стенкой зуба. Окклюзионный край матрицы должен быть выше маргинального гребня на 1-2 мм (см. рис. 3.10).

Рис. 3.10. Матричная система «Тоффлемайра»: а - фиксация матрицы в матрице-держателе; б - взаимоотношения десневого и окклюзионного краев матрицы с пломбируемым зубом; в - фиксация матрицедержателя на зубе; г - расположение матрицы при пломбировании полостей МО и МОД (д) полости

Рис. 3.11. Секционная матричная система «Composi Tight 3D» (а); секционная матрица, зафиксированная на зубе (б)

Важное условие при работе с матрицами - использование интердентальных клиньев. После наложения матрицу следует заклинить.

В настоящее время выпускается широкий ассортимент деревянных и пластиковых интердентальных клиньев нескольких размеров.

Интердентальный клин выполняет ряд важных функций. Прежде всего он позволяет плотно прижать матрицу к поверхности пломбируемого зуба, что исключает попадание пломбировочного материала в межзубный промежуток и предупре-

ждает формирование нависающего края пломбы. Нависающий край пломбы является серьезным осложнением при пломбировании, так как материал, попавший в промежуток, травмирует межзубный десневой сосочек, что приводит к возникновению локального пародонтита (рис. 3.13).

Другая важная функция интердентального клина состоит в том, что при его введении в межзубный промежуток происходит сепарация зубов. В результате после удаления матрицы зубы смыкаются и входят в контакт друг с другом.

Рис. 3.12. Cекционная матричная система «V3 Ring»: а - набор матриц, колец и интердентальных клиньев; б - щипцы; в - способ наложения на зуб 14

Если не проводить сепарации, между пломбой и соседним зубом остается зазор, равный толщине матрицы. Это приводит к тому, что между зубами не формируется контактный пункт и остаются условия для попадания пищи в межзубный промежуток.

При введении интердентального клина в межзубный промежуток необходимо следить за тем, чтобы основание клина находилось ниже десне-

вой стенки пломбируемой полости. Практически грани основания клина должны располагаться на уровне шейки дух соседних зубов. Если грани основания клина будут упираться в матрицу выше десневой стенки, то в результате давления, которое возникает при внедрении клина в межзубный промежуток, матрица деформируется, что в дальнейшем приводит к нарушению конфигурации пломбы (см. рис. 3.13).

Рис. 3.13. Использование интердентального клина при пломбировании полостей II класса: а - отсутствие интердентального клина ведет к формированию нависающего края пломбы; б - неправильно введенный клин приводит к деформации матрицы и пломбы; в - правильное расположение интердентального клина; 1 - интердентальный клин; 2 - матрица; 3 - пломба; 4 - нависающий край пломбы

3.12. ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА ЗУБОВ

Препарированные полости герметично заполняют тем или иным материалом, изолируя внутренние структуры зуба от воздействия внешней среды. Пломбировочные материалы, имитирующие эмаль и дентин, их прозрачность и цветовую гамму, называют реставрационными.

Следовательно, пломбирование зубов - это лечебная процедура, с помощью которой восстанавливают форму и функцию, тогда как реставрация сочетает элементы лечебной и художественной работы, когда возвращают зубу его первоначальный вид.

В зависимости от функционального назначения пломбировочные материалы подразделяют на материалы для прямого и непрямого пломбирования зубов, герметики. В отдельную группу выделяют адгезивные системы, которые не являются самостоятельными пломбировочными материалами.

I. Материалы для прямого пломбирования зубов.

1. Материалы для временного пломбирования.

2. Прокладочные материалы:

• лечебные;

• изолирующие.

3. Материалы для постоянного пломбирования:

• цементы (минеральные, полимерные);

• металлические пломбировочные материалы (амальгамы);

• полимерные пломбировочные материалы (ненаполненные пластмассы на основе акриловых или эпоксидных смол; наполненные - композиты; компомеры, ормокеры).

II. Материалы для непрямого пломбирования зубов:

• металлические;

• керамические;

• полимерные.

III. Поверхностные герметики:

• фиссурные;

• герметики для покрытия реставраций.

IV. Адгезивные системы:

• самоотверждаемые (химического отверждения);

• светоотверждаемые;

• двойного отверждения.

По способу отверждения материалы делят на первично-твердые (не изменяют свою твердую консистенцию в процессе использования) и твердеющие, которые затвердевают в результате врачебных манипуляций.

Твердеющие стоматологические материалы, в свою очередь, делятся на самоотверждаемые, или химические; светоотверждаемые и двойного или смешанного отверждения.

В разработках, стремясь создать пломбировочный материал, идеально соответствующий твердым тканям зуба, непрерывно улучшают их механические, эстетические свойства и биологическую совместимость. Идеального пломбировочного материала нет, поэтому пломбировочным материалам предъявляют определенные требования, как-то:

• механическая прочность и устойчивость к стиранию;

• низкая теплопроводность;

• соответствие коэффициента теплового расширения материала коэффициенту теплового расширения тканей зуба;

• микромеханическая и химическая связь материала со стенками полости;

• длительное сохранение формы и объема;

• минимальная зависимость от влаги в процессе пломбирования и отверждения;

• соответствие эстетическим характеристикам собственным зубам;

• хорошие пластические свойства;

• рентгеноконтрастность;

• противокариозное действие;

• простота в употреблении;

• длительный срок годности;

• отсутствие особых условий хранения и транспортировки.

3.12.1. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ВРЕМЕННОГО

ПЛОМБИРОВАНИЯ ЗУБОВ

Материалы для временного пломбирования зубов предназначены для герметичного закрытия полости в твердых тканях зуба в ситуации, если невозможно закончить лечение зуба за один сеанс или для уточнения диагноза.

Различают временные пломбы, которые накладывают на срок 1-14 сут. Обычно для этих целей используют водный дентин, дентин-пасту, цинкоксид - эвгенольный цемент.

Следует помнить, что дентин-пасту (масляный дентин) нельзя применять при наложении мышьяковистой пасты, при вскрытой полости зуба и для изоляции жидких лекарственных веществ.

На российском рынке имеются следующие препараты этой группы: «Дентин-паста», «IRM», «Temp Bond», «Zinoment».

Большим недостатком данной группы материалов является присутствие в них эвгенола, который нарушает процессы адгезии и полимеризации композитных материалов.

В последнее время многие фирмы-производители заменяют эвгенол другими веществами, которые не оказывают на композиты негативного действия, при этом на упаковке такого материала имеется отметка «NE» (non evgenol) или «Evgenolfree». К безэвгенольным материалам для повязок и временных пломб относятся «Cavit», «Cimpat», «Ciprospad», «Temp Bond NE» и отечественный препарат «Темпопро».

Разработаны светоотверждаемые материалы для повязок и временных пломб: «Clip», «Climpat LC», «Fermit-N», «Темпе Лайт».

Временные пломбы ставят на срок от нескольких недель до 6 мес. Наиболее часто используют цинк-фосфатный, цинк-эвгенольный, поликарбоксилатный или стеклополиалкенатный цементы.

3.12.2. ПРОКЛАДОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Прокладочные материалы являются промежуточным слоем между дентином (иногда пульпой) зуба и временным или постоянным пломбировочным материалом.

Различают лечебные и изолирующие прокладки.

Лечебные прокладки выполняют терапевтическую и защитную функции, поэтому должны обладать следующими свойствами:

• не раздражать пульпу зуба;

• оказывать противовоспалительное, антимикробное и одонтотропное действие;

• обеспечивать надежную герметизацию подлежащего дентина.

Как правило, одна прокладка не может полноценно обеспечивать весь спектр терапевтического воздействия. В связи с этим при воспалении в пульпе сначала накладывают лечебную прокладку, оказывающую сильное кратковременное обезболивающее и противовоспалительное действие. Такие прокладки часто готовят ex tempore; имеются и готовые формы. Обычно они содержат глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон) или нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, мовалис, диклофенак).

Лечебные прокладки могут содержать антимикробные вещества: хлоргексидин, метронидазол, гипохлорид натрия. Подобные прокладки применяют реже вследствие менее выраженного лечебного эффекта.

После купирования воспалительного процесса лечебные прокладки следует заменить на те, которые будут прежде всего стимулировать образование заместительного дентина.

Такие прокладки должны оказывать длительное действие. Их можно помещать под постоянную пломбу. Лучше других зарекомендовали себя материалы на основе гидроксида кальция «Dycal»; «Life»; «Alkaliner»; «Calmicol», «Calmicol LC». Данные препараты представляют собой систему паста-паста (базис и катализатор), которые замешивают в равных частях. Наносить материал следует тонким слоем, точечно на участок дентина, наиболее близко расположенный к пульпе зуба. Разработан специальный инструмент для внесения готового материала в кариозную полость, напоминающий пуговчатый зонд, только с большей головкой. Отверждается материал практически мгновенно под воздействием тепла и влаги дентинных трубочек. Следует помнить, что эти препараты выдерживают только незначительную нагрузку (прочность на сжатие в 10-15 раз меньше, чем у фосфат-цемента), поэтому их следует применять только при непрямом покрытии пульпы и сверху покрывать стеклополиалкенатным цементом. Использование для покрытия (защиты) гидроксида кальция изолирующих лаков (лайнеров) менее оправданно. К отрицательным свойствам гидроксидсодержащих препаратов относится их способность растворяться под пломбами.

Изолирующие прокладки предназначены для защиты пульпы зуба от неблагоприятного воздействия на нее негативных свойств постоянных пломбировочных материалов. Известно, что цементы после их замешивания с жидкостью содержат так называемую остаточную кислоту, обладающую токсическими свойствами, композитные материалы после полимеризации содержат свободные радикалы, которые также обладают токсическими свойствами. Тепло, образуемое в процессе полимеризации самоотверждаемых композитов, тоже ока-

зывает негативное влияние на пульпу. У амальгамы очень высокая теплопроводность. Для того чтобы свести к минимуму указанные негативные факторы, используют изолирующие прокладки.

В настоящее время выделяют базовые (или структурные) и тонкослойные изолирующие прокладки.

Базовые прокладки используют в качестве основы пломбы, их толщина обычно более 1 мм. Такие прокладки должны повторять геометрию кариозной полости и достигать эмалево-дентинного соединения, тем самым защищая пульпу от температурных и химических раздражителей. Они значительно экономят расход постоянного пломбировочного материала.

При выполнении реставрационных работ, когда одним из основных критериев выступает эстетика, следует в качестве основы (прокладки) использовать полупрозрачные тона - универсальный опак или материал, имитирующий дентин.

Базовыми прокладками служат минеральные и полимерные цементы, а в последнее время широкое применение находят компомеры и композиты.

Тонкослойные прокладки - это лаки и полимерные адгезивные системы.

Лаками в реставрационной стоматологии называют полимерные смолы, растворенные в органическом растворителе. После внесения лака в полость зуба растворитель испаряется и образуется смола, которая в виде тонкой пленки покрывает дно и стенки кариозной полости.

Лайнеры содержат, как правило, лечебные добавки: гидроксид кальция, фторид натрия или оксид цинка. Известно, что выделение ионов кальция, фтора у лайнеров незначительное по сравнению с цементами и особенно с нетвердеющими пастами.

Наносят лаки и лайнеры, как правило, двумя слоями. В настоящее время их применение в стоматологии значительно сократилось, что связано с использованием стеклополиалкенатных цементов и адгезивных систем, имеющих более высокую адгезию и биосовместимость с тканями зуба.

Изолирующие лаки рекомендуют использовать перед наложением цинк-фосфатных цементов для защиты пульпы от вредного воздействия ортофосфорной кислоты, под амальгамовые пломбы, для уменьшения гиперестезии шеек зубов после использования воздушно-абразивных инструментов типа «Air Flow» или проведения оперативных вмешательств на тканях пародонта.

Изолирующими лаками являются «Cavalite», «Amalgam Liner», «Silcot», «Pupidor».

Полимерные адгезивные системы. Использование технологии тотального травления и прямого бондинга к дентину и эмали, значительное снижение токсичности пломбировочных материалов способствовали коренному пересмотру роли

и значения классических прокладок, особенно в реставрационной стоматологии.

Стеклонаполненные адгезивные системы позволяют плотно и на значительном расстоянии запечатывать просветы дентинных трубочек и закрывать (герметизировать) мельчайшие щели, тем самым перекрывая доступ к пульпе любых раздражителей и особенно микроорганизмов. Следовательно, современные адгезивные системы способны устранить причины развития вторичного кариеса и постоперационную чувствительность пульпы зуба.

Более подробно адгезивные системы рассмотрены в разделе «Композитные материалы».

3.12.3. МИНЕРАЛЬНЫЕ ЦЕМЕНТЫ

Цементы - это порошкообразные смеси, которые смешивают с водой или водными ратворителями.

Цинк-фосфатный цемент. Использование в стоматологии данного цемента имеет давнюю историю. В 1880 г. Ward предложил цинк-фосфатный цемент, образуемый при смешивании порошка, содержащего 81% оксида цинка и 19% алюмосиликата, с водным раствором фосфорной кислоты. В такой цемент входит натрия фосфат. Современные цинк-фосфатные цементы содержат 80-90% оксида цинка, около 10% оксида магния для повышения прочности, а в качестве наполнителя - небольшое количество оксида кремния (до 5%) и оксида алюминия (до 1%).

Жидкость на 52-56% состоит из ортофосфорной кислоты (Н₃РО₄) и добавок из гидратов оксидов алюминия и цинка. Остальную часть жидкости составляет вода.

Цинк-фосфатный цемент после замешивания отвердевает за счет взаимодействия оксида цинка с фосфорной кислотой с образованием фосфата цинка (кислая реакция). Требуется несколько часов для достижения нейтральных значений рН, причем более жидкая консистенция цемента нейтрализуется более продолжительное время, а, следовательно, раздражающее и токсическое действие на пульпу будет более выраженным.

Замешивание цемента влияет на его качество и свойства. Жидкий цемент (состояние, при котором цемент тянется за шпателем на 1-2 см, а затем происходит его отрыв) используют для цементирования коронок, вкладок, штифтов; более густую массу (происходит так называемый короткий отрыв цемента от шпателя) - для прокладок или временных пломб. В качестве постоянной пломбы этот материал можно применять только в тех случаях, если зубы впоследствии будут покрывать коронками.

Цемент следует замешивать на слегка охлажденной стеклянной пластинке (на ее гладкой стороне), чтобы уменьшить количество выделяемой теплоты

во время реакции. Порошок необходимо добавлять порциями в кислоту и ни в коем случае не наоборот. Реакция затвердевания экзотермичная. Время связывания составляет 5-9 мин.

После извлечения порошка и жидкости емкости, в которых они содержались, необходимо тотчас закрыть, чтобы избежать поглощения влаги кислотой и двуоксида углерода из воздуха порошком.

Затвердевший цинк-фосфатный цемент почти нерастворим в воде, поэтому очищать инструменты следует до его отверждения.

Для придания бактерицидных свойств в цинкфосфатные цементы добавляют металлы или их соли: «Фосфат-цемент, содержащий серебро», «Фосцин бактерицидный», «Аргил», «Диоксивисфат», «Висфатцемент».

Примерами классического фосфат-цемента являются «DeTrey Zink», «Adhesor», «Harvard Cement».

Цинк-эвгенольный цемент. Готовят такой цемент перед использованием, однако есть готовые формы. Используют в качестве временных пломб и временной фиксации коронок и мостовидных протезов.

Эвгенол оказывает антимикробное и легкое раздражающее действие, что благоприятно сказывается на репаративных процессах в пульпе. Следует помнить, что материалы, содержащие эвгенол, не применяют в сочетании с композитами, так как эвгенол нарушает процесс полимеризации органической матрицы. Эвгенол способнен окисляться, поэтому хранить его необходимо в плотно закрытых флаконах темного стекла. Цвет эвгенола имеет светло-желтый оттенок. Изменение цвета на коричневый свидетельствует о его окислении и потере свойств.

Цинк-эвгенольный цемент типа «паста-паста» замешивают в равных частях до однородного цвета. Выпускаются «Kalsogen Plus», «Cavitec».

Силикатный цемент. Такой цемент состоит из порошка - тонко измельченного алюмосиликатного стекла и жидкости - смеси фосфорных кислот. Долгое время эти цементы были единственными пломбировочными материалами, позволяющими выбирать цветовые оттенки при пломбировании передних зубов. В настоящее время вследствие значительного токсического действия на пульпу [в момент внесения цемента в кариозную полость его рН равен 1,6 (!) и становится нейтральным только через 24 ч], низких физико-механических характеристик - небольшой прочности на сжатие, высокой степени растворимости, отсутствия адгезии к тканям зуба и значительной усадки при затвердевании - свели на нет применение его в терапевтической стоматологии.

Использовали силикатные цементы только с прокладкой в кариозных полостях III и V класса передних зубов.

Силикофосфатный цемент. Различают силикофосфатные цементы для взрослых, когда в порошке содержится около 80% силикатного и 20% фосфатного цемента, и используемые в детской практике при содержании 60% силикатного и 40% цинк-фосфатного цементов. Жидкостью в обоих случаях служит смесь фосфорных кислот.

Повышенное содержание оксида цинка позволяет быстрее нейтрализовать раздражающее действие на пульпу фосфорной кислоты. Такие цементы разрешается применять при среднем кариесе без изолирующей прокладки на молочных зубах. При пломбировании зубов в нашей стране все еще применяют «Силидонт-2», предварительно наложив изолирующую прокладку.

Следует отказаться от использования цемента «Силидонт-2» в качестве постоянного пломбировочного материала из-за низкой его эффективности. Его можно использовать как альтернативу для наложения временных пломб длительного срока службы, например при эндодонтическом лечении кистогранулем и кист консервативными методами с использованием кальцийсодержащих препаратов для временной обтурации корневых каналов.

Поликарбоксилатные цементы. Эти цементы разработаны в конце 60-х годов XX в.

В состав порошка новых цементов вошли оксид цинка с добавлением оксидов, гидроксидов и солей других металлов. Жидкость состояла из водного 3050% раствора полиакриловой кислоты. Выбор полиакриловой кислоты был обусловлен ее способностью растворяться в воде, соединяться с поливалентными катионами металлов и образовывать хелатные (клешневидные) соединения. Образование хелатных связей с кальцием гидроксиапатита, а также способность полиакриловой кислоты создавать комплексы и реагировать с протеином дентина обеспечивают адгезию к эмали и дентину. Таким образом, поликарбоксилатные цементы были первыми пломбировочными материалами, обладающими не ретенционными (механическими) связями, а химической (ионообменной) адгезией к тканям зуба. Следует учитывать, что полиакриловые кислоты более вязкие, чем фосфорные, поэтому определенные проблемы могут возникнуть при смешивании этого цемента.

Для получения насыщенной порошком смеси необходимо строго учитывать установленные производителем соотношения порошка и жидкости. В противном случае возможны значительная усадка материала и ухудшение физических свойств. Время замешивания цемента составляет 30-60 с, рабочее время отвердевания - 2,5-6 мин, поэтому в подготовленную полость поликарбоксилатные цементы вносят одной порцией и в первые 1,5-2 мин после замешивания оформляют пломбу.

Эти цементы более совместимы с пульпой зуба, чем цинк-фосфатные, но обладают боль-

шей усадкой и менее прочные. Растворимость поликарбоксилатных цементов аналогична фосфатным.

Используют данные цементы при наложении изолирующих прокладок, для фиксации ортопедических коронок. В качестве постоянного пломбировочного материала из-за недостаточной прочности непригодны для использования на участках зубов, подверженных значительным окклюзионным нагрузкам.

Показаны для пломбирования молочных зубов (за 1,5 года до их смены), а также зубов, которые предполагается покрыть искусственными коронками.

Следовательно, низкая прочность и значительная растворимость, неудовлетворительные эстетические качества ограничивают применение поликарбоксилатных цементов.

Стеклополиалкенатные цементы. В 1971 г. A.D. Wilson и B.E. Kent разработали цемент нового поколения, в котором порошок на основе оксидов цинка авторы заменили на тонко измельченное фторалюмосиликатное стекло.

Таким образом, в одном материале были соединены адгезивные свойства цинкполикарбоксилатного цемента, микроэлемент фтор и удовлетворительные эстетические свойства силикатных цементов. Полученные материалы называли стеклоиономерными или, по классификации ISO, стеклополиалкенатными цементами.

Первый стеклополиалкенатный цемент был выпущен в начале 1970-х годов в США фирмой «De Trey» под названием «ASPA-IV». С этого времени силикатные цементы, которые господствовали в стоматологии около 80 лет, стали заменять стеклополиалкенатными цементами.

Порошок стеклополиалкенатного цемента представляет собой тонко измельченное фторалюмосиликатное стекло с большим количеством кальция и фтора и небольшим - натрия и фосфатов. В его состав входят три основных компонента: оксид кремния (SiO₂), оксид алюминия (Al₂O₃) и фторид кальция (CaF₂).

Принципиальным является соотношение Al₂O₃/ SiO₂. Для образования цемента необходимо, чтобы это соотношение составляло 1:2 или более по массе.

Для обеспечения оптимального рабочего времени при неизменном времени отвердевания разработана добавка 5% раствора винной кислоты к порошку или жидкости.

Фтор является существенной составляющей стеклополиалкенатных цементов. Он снижает температуру варки стекла, улучшает рабочие характеристики, заметно увеличивает прочность отвержденного цемента. В умеренных количествах обеспечивает полупрозрачность и придает цементу терапевтические свойства за счет выделения фтора в течение

продолжительного времени. Среднее содержание фтора в традиционных стеклополиалкенатных цементах - 20-25%.

Рентгеноконтрастность материала обеспечивает добавление бариевого стекла или соединения металлов.

Размер частицы порошка зависит от назначения материала. Для восстановительных работ используют стеклополиалкенатные цементы с величиной частиц порошка 40 мкм. Для цементирования ортопедических и ортодонтических конструкций применяют цементы с размером частиц, не превышающим 25 мкм. В цементах, используемых для изолирующих прокладок, размер частиц составляет не более 5 мкм.

Основные свойства стеклополиалкенатных цементов. Свойства стеклополиалкенатных цементов определяются химическим составом материала и сочетают как положительные, так и отрицательные характеристики.

Химическая адгезия с твердыми тканями стеклополиалкенатных цементов не является достаточно прочной, чтобы полностью отказаться от дополнительной механической ретенции пломбы.

Химическая связь материала с тканью зуба имеет значение не столько для прочности, сколько для плотности соединения, обеспечивая непроницаемость контакта «цемент-ткань зуба».

Связь стеклополиалкенатного цемента с эмалью - до 7 МПа, с дентином - только 1-3 МПа.

Подобная химическая адгезионная связь достаточна для успешного восстановления эрозивных повреждений твердых тканей зубов, клиновидных дефектов, кариозных полостей III и V класса, пломбирования кариозной полости корня зуба, при использовании «сандвич»-техники в качестве базовой прокладки, когда важен эстетический результат. Для решения этих задач лучше использовать так называемые классические двухкомпонентные эстетические стеклополиалкенатные цементы. В эти цементы добавлен порошок специальных дисперсных стекол и увеличено содержание оксида кремния. Благодаря этому эстетические свойства цементов значительно улучшаются, но снижается прочность и повышается время отверждения.

Упроченные стеклополиалкенатные цементы содержат различные добавки (специальные волокна, порошок серебряной амальгамы), увеличивающие их прочность.

Показания к применению упроченных цементов.

1. Кариозные полости I-II класса молочных зубов.

2. Небольшие кариозные полости I класса постоянных зубов.

3. Кариес корня жевательных зубов.

4. Наложение временной пломбы на срок до 1 года.

5. Восстановление культи зуба перед протезированием.

6. Лечение боковых зубов с использованием ART-методики, т.е. без препарирования.

7. Базовая прокладка при использовании «сандвич»-техники в случаях, если эстетический результат не имеет первостепенного значения.

В настоящее время на рынке стоматологической продукции появились конденсируемые, или пакуемые, стеклополиалкенатные цементы, предназначенные по своим прочностным характеристика для пломбирования боковых постоянных и молочных зубов, восстановления культи зуба под коронку.

Классическими называют самоотверждаемые стеклополиалкенатные цементы, которые содержат минеральный реактивный порошок и жидкость на основе полиакриловой кислоты: «Fuji I», «Lonobond», «Ketak-Cem», «Дентис».

Отечественный цемент «Дентис» обладает улучшенными манипуляционными и прочностными характеристиками, стоек к кислотной эрозии. Исследования показали, что «Дентис» можно использовать без защитного покрытия.

Совершенствуя стеклополиалкенатные цементы, создан гибридный цемент «Vitremer», в котором использована технология тройного отверждения.

• Световое отверждение полимерной матрицы происходит непосредственно во время светового облучения полимеризатором.

• Химическое отверждение полимерной матрицы обеспечивается наличием в порошке микрокапсул в патентованной каталитической системе. При смешивании порошка с жидкостью капсулы разрушаются и происходит активация катализатора. Механизм химического отверждения полимерной матрицы материала обеспечивает гарантированное и полноценное отверждение всех участков пломбы даже без светооблучения. Таким образом, отпадает необходимость послойного наложения материала, что значительно экономит время.

• Классическая стеклополиалкенатная реакция отверждения, характерная для всех стеклополиалкенатных цементов, длится в течение суток.

Высокое соотношение порошок/жидкость обеспечивает значительную прочность «Vitremer», устойчивость его к растрескиванию. Увеличенное рабочее время, а также наличие специальных капсул для введения материала в полость позволяют тщательно смоделировать пломбу. Отверждение в течение 40 с дает возможность закрепить полученный результат.

Показания к применению гибридной стеклополиалкенатной системы «Vitrimer».

• Эстетическое пломбирование кариозных полостей III-IV класса у взрослых.

• Пломбирование дефектов зубов некариозного происхождения: эрозий, клиновидных дефектов.

• Пломбирование полостей всех классов молочных зубов.

• Пломбирование зубов в геронтостоматологии.

• Восстановление разрушенной коронки зуба с созданием культи под коронку.

• Базовая прокладка при пломбировании зуба методом «сэндвич».

Цемент «Vitremer» (как и другие стеклополиалкенатные цементы) особенно показан при неудовлетворительной гигиене полости рта, пломбировании дефектов корня зуба, высокой частоте рецидивного кариеса.

Цемент «Vitremer» имеет хорошую цветовую гамму: шесть основных оттенков (А3, А4, В2, В3, С2, С4), светлый оттенок Р (Pedo) для пломбирования молочных зубов и голубой оттенок В (Blue) для моделирования культи зуба под коронку.

Все стеклополиалкенатные цементы обладают адгезией к композитным материалам за счет способности образовывать хелатные и водородные связи с различными субстратами реставрационных материалов.

Основное свойство стеклополиалкенатных цементов - фторзависимый кариесстатический эффект.

Этот эффект основан на двух явлениях во время и после затвердевания стеклополиалкенатных цементов - выделении фтора и образовании слоя фторсодержащих апатитов на границе между материалом пломбы и тканями зуба.

Выделение ионов фтора начинается в первую фазу - фазу растворения. При смешивании порошка и жидкости происходит растворение фторсодержащих частичек порошка. Выделение ионов фтора продолжается в течение всего периода экстрагирования ионов, достигает максимума через 24-48 ч и резко снижается через 72 ч. Таким образом, создается резерв фторидов, которые будут выделяться в уменьшающихся количествах после отвердевания цемента в течение 1 мес. Затем в течение 1-6 мес содержание фторидов сохраняется на очень низком уровне. Более позднее выделение ионов фтора возможно за счет растворения присутствующих в отвердевшем материале фтористых солей «резерва», диффузии из частиц порошка вследствие разрушения цемента. Следует помнить, что деградация пломбы происходит за счет растворения водой (ротовой жидкостью), кислотой (продуцируют микроорганизмы зубной бляшки или попадает извне) и стирания при жевании и чистке зубов. Все эти механизмы способству-

ют высвобождению ионов фтора, содержащегося в материале.

Не менее интересной характеристикой стеклополиалкенатных цементов является их способность к адсорбции ионов фтора. Предполагают, что стеклополиалкенатные цементы способны насыщаться ионами фтора путем их контакта с фторсодержащими материалами (зубной пастой, гелями, растворами для полосканий и аппликаций). Этот процесс называется батарейным перезаряжающим эффектом стеклополиалкенатных цементов. Поступившие ионы фтора, которые связались с полимерной матрицей материала, затем медленно высвобождаются в полости рта, обеспечивая защиту окружающих зубных тканей на протяжении многих лет. Выделение фтора прямо пропорционально количеству фторсодержащего материала, т.е._размеру пломбы. Этим объясняется относительно низкий резерв фторидов, создаваемый прокладочными цементами, которые наносят тонким слоем.

Стеклополиалкенатные цементы обладают антибактериальными свойствами. Это связано с выделением фтора из пломбы. Доказано, что на поверхности пломб из стеклополиалкенатных цементов количество бактерий меньше, чем из цинкфосфатных и цинк-поликарбоксилатных цементов.

Стеклополиалкенатные цементы обладают высокой биосовместимостью. Это позволяет применять их без прокладки или в качестве прокладочного материала. Риск раздражения пульпы зуба все же имеется из-за начальной высокой кислотности в замешанном цементе, что диктует необходимость использования кальцийсодержащих лечебных прокладок при лечении глубокого кариеса.

Коэффициент термического расширения, а также теплопроводность близки к коэффициенту термического расширения тканей зуба, а теплопроводность стеклополиалкенатных цементов близка к теплопроводности дентина.

Негативные свойства стеклополиалкенатных цементов

• Растворение несозревшего цемента в воде в течение первых 24 ч, когда происходит полное отвердевание материала.

• Вследствие низкой устойчивости к стиранию данные цементы нельзя использовать в участках с высокой окклюзионной нагрузкой.

• По эстетическим характеристикам стеклополиалкенатные цементы во многом уступают композитам. Высокие показатели опаковости цементов значительно затрудняют устранение оптической границы между материалом и тканями зуба.

• Недостаточная полируемость, не позволяющая обеспечить качество поверхности пломбы, близкое к поверхности естественного зуба.

• Высокая чувствительность к влаге на начальной стадии отверждения. Пересушивание тканей пломбируемой полости уменьшает гигроскопическое расширение стеклополиалкенатных цементов и, следовательно, ухудшает качество адгезии к твердым тканям зуба.

• Длительное время окончательного отверждения при относительно коротком рабочем времени.

Рабочее время для большинства цементов при температуре 23 ^оС составляет от 1,5 до 3-4 мин, в среднем около 2 мин.

Время отверждения прокладочных цементов в среднем 4-5 мин, реставрационных - 3-4 мин.

Полное отверждение цемента наступает через 24 ч. Следовательно, сразу после реставрации можно убрать только излишки материала, окончательное полирование пломбы проводят в следующее посещение.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА РАБОТЫ

СО СТЕКЛОПОЛИАЛКЕНАТНЫМИ ЦЕМЕНТАМИ

• При работе с классическими, или водоотверждаемыми, стеклополиалкенатными цементами необходимо проводить предварительное поверхностное кондиционирование стенок кариозной полости, тем самым улучшая химическую адгезию цементов с тканями зуба. Для этого следует использовать 10-25% водный раствор полиакриловой кислоты (conditioner). Кондиционер наносят аппликатором (браншем), кисточкой на стенки кариозной полости, через 30 с смывают большим количеством воды из пистолета «водавоздух» (не полоскать!), кариозную полость подсушивают воздухом (не пересушивать!). Обработка кондиционером позволяет частично удалить с поверхности дентина смазанный слой, при этом деминерализации дентина и эмали не происходит. Гибридные стеклополиалкенатные цементы применяют со специальными адгезивными системами, содержащими гидрофильные полимерные компоненты.

• При замешивании цемента пломбировочная масса должна иметь пастообразную консистенцию и блестящую поверхность, что свидетельствует о наличии свободной полиакриловой кислоты, обеспечивающей химическую адгезию цемента с твердыми тканями зуба. При потере блеска использование цемента не допускается.

• Отверждение пломбы должно проходить в условиях слегка увлажненного дентина и абсолютном отсутствии влаги извне, желательно под давлением, что уменьшит пористость материала.

• При достижении цементами резиноподобной консистенции следует моментально прекратить всякое моделирование, иначе пломба непременно выпадет.

• Первичную обработку и моделирование пломбы проводят примерно через 5 мин после начала замешивания (см. инструкцию для конкретного материала) острым скальпелем, эмалевым ножом. В исключительных случаях используют алмазные боры, избегая перегревания цемента.

• Стеклополиалкенатную пломбу следует сразу после наложения изолировать от ротовой жидкости специальными изолирующими лаками: «Final Varnish», «Ketak Glaze» - или использовать адгезивные системы композитных материалов.

• Окончательное полирование пломбы проводят в следующее посещение (не ранее чем через 24 ч после наложения) алмазными борами, полировочными системами.

• Через 2-3 нед пломба из стеклополиалкенатного цемента несколько темнеет. Для получения удовлетворительного эстетического результата материал следует выбирать на тон светлее.

3.12.4. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПОСТОЯННЫХ ПЛОМБ

МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ (АМАЛЬГАМЫ)

Амальгамой называется сплав одного или нескольких металлов с ртутью.

В стоматологической практике широкую известность получили 2 вида амальгамы - серебряная и медная.

В настоящее время во всем мире используют только серебряную амальгаму. Амальгама появилась в первой половине XIX в., когда француз Таво приготовил себе пломбу из серебряной амальгамы. В дальнейшем ее стали регулярно использовать в стоматологии. Первоначально амальгама содержала не менее 65% серебра и не более 6% меди, 29-32% олова и около 2% цинка (спецификация АДА № 1).

Изначально амальгаму готовили путем смешивания порошка и ртути в фарфоровых чашках, тщательно растирая компоненты пестиком.

Позже были изобретены различные амальгамосмесители, в которых с помощью специальных дозаторов порошок и ртуть набирали в емкость и, используя принцип вибрации, через несколько секунд получали амальгаму.

Основной недостаток этого этапа использования амальгамы был заключен в потенциальной

возможности загрязнения окружающей среды ртутью в момент дозирования ее в прибор.

Большим прогрессом в использовании амальгамы было создание капсулированной амальгамы в заводских условиях. Медицинский персонал перестал контактировать со свободной ртутью, поэтому отпала необходимость организовывать в поликлиниках специальные помещения с вытяжными шкафами для приготовления амальгамы.

Различают две основные капсульные системы - активируемые и самоактивируемые. В активируемых капсулах перед смешиванием необходимо устранить перегородку, разделяющую порошок и ртуть, с помощью специального устройства, в случае его отсутствия можно сдавить капсулу пальцами рук.

Внутрь самоактивируемых капсул помещен специальный пестик, имеющий форму небольшого цилиндра, которым во время смешивания в амальгамосмесителе пробивают тонкую перегородку, разделяющую камеры с порошком и ртутью, благодаря чему происходит смешивание ингредиентов.

Капсульные системы обеспечивают равномерное смешивание и оптимальное дозирование порошка и ртути.

В настоящее время амальгама поставляется в предварительно дозированных фабричным способом капсулах: № 1 содержит 400 мг, № 2 - 600 мг, № 3 - 800 мг. С учетом величины кариозной полости врач выбирает нужное количество амальгамы.

Приверженцы амальгамы всегда отмечали простоту в работе с ней, ее дешевизну и неприхотливость амальгамовых пломб (АП) к условиям гигиены полости рта пациента (для России это остается более чем актуальным), сохранение контактного пункта в течение всего времени существования пломбы и, наконец, ее долговечность: при правильной постановке АП могла сохраняется в удовлетворительном состоянии десятилетиями.

Процесс отверждения амальгамы состоит из 3 фаз. Наиболее прочной и устойчивой является гамма-фаза, когда образуется сплав серебра и олова (Ag₃Sn), затем следует фаза гамма-1, в которой происходит соединение серебра и ртути (Ag₂Hg₃); наконец, наступает фаза гамма-2, когда соединяются олово и ртуть (Sn₈Hg). Последняя фаза является самым слабым звеном амальгамы.

Именно гамма-2-фаза уменьшала прочность общей структуры пломбы, снижала коррозионную устойчивость сплава из-за высокого содержания олова.

В середине 1960-х годов прошлого столетия разработчики амальгамы достигли большого прогресса. Были созданы амальгамовые сплавы с высоким содержанием меди - от 12 до 28%.

Увеличение в сплаве содержания меди в среднем до 20% (вместо обычных 6%) привело к тому,

что удалось нейтрализовать реакцию между оловом и ртутью, следовательно, не образуется самая слабая и подверженная коррозии гамма-2-фаза. Таким образом, удалось:

1) повысить устойчивость амальгамы к коррозии;

2) уменьшить тенденцию к деформациям под дей ствием нагрузок;

3) увеличить компрессионную прочность;

4) устранить макроскопическое расширение;

5) устранить тенденцию к изменению цвета, т.е. к почернению;

6) снизить стоимость амальгамы за счет замещения части серебра в сплаве на медь.

Классификация амальгамы

По морфологической структуре порошка амальгамы содержат частицы: игольчатые, шарообразные, сферические, смешанные (комбинацию разных видов частиц).

Формой частиц определяется время смешивания в амальгамосмесителе. Время зависит также от количества миллиграммов порошка в капсуле и типа амальгамосмесителя.

Формой частиц определяется время схватывания амальгамы и, соответственно, техника обработки амальгамы.

Амальгамы с игольчатыми частицами получают путем шлифования слитка амальгамового сплава на токарном станке. Такие амальгамы хорошо уплотняются, медленно схватываются, но имеют после отверждения шероховатую поверхность, которая плохо полируется.

Амальгама, состоящая из шаровидных частиц, имеет меньшее время отверждения, следовательно, и время обработки ее после постановки АП короче, зато она имеет гладкую поверхность сразу после конденсации.

Амальгамы со сферическими частицами получают путем распыления амальгамы в инертном газе. При конденсации такой амальгаме необходимо минимальное давление, что не всегда удобно.

Амальгамы со смешанным видом частиц имеют средние показатели игольчатых, шарообразных и сферических амальгам по времени отверждения, усилий при конденсировании и степени полируемости.

Для приготовления амальгамы используют приборы - амальгамосмесители, например «Mixomat», «Silamat», «Automix».

Стоимость амальгамосмесителей сопоставима с таковой приборов для полимеризации композитных материалов.

Необходимо точно соблюдать установленное производителем время смешивания, которое указывается в прилагаемой инструкции. Время смешивания одной и той же амальгамы может меняться в зависимости от количества общей

массы в капсуле (400, 600, 800 мг) и вида используемого амальгамосмесителя.

Сокращение времени смешивания приводит к тому, что не все частицы сплава полностью соединяются с ртутью. При слишком продолжительном смешивании амальгама чрезмерно нагревается, начинает кристаллизоваться и становится хрупкой, что исключает последовательное конденсирование ее в кариозной полости.

Время смешивания амальгамы в среднем составляет от 4 до 8 с, оно зависит от количества амальгамы в капсуле и используемого амальгамосмесителя. В прилагаемой к используемой амальгаме инструкции эти данные приводятся.

После смешивания амальгаму помещают, вскрыв капсулу, в металлический или стеклянный сосуд с толстыми гладкими стенками, а затем наполняют пистолет для переноса амальгамы ее в кариозную полость. Пистолеты бывают металлическими и пластиковыми (рис. 3.14).

Время обработки амальгамы составляет от 2 до 10 мин. Первые порции тщательно уплотняют специальными инструментами в апроксимальных участках полости и притирают к стенкам. Окклюзионную поверхность формируют последней.

Используют штопферы с плоским рабочим концом, шаровидного, ромбовидного или трапециевидного сечения. Нависающие края (при пломбировании полостей II и V класса) удаляют узким острым серповидным инструментом.

Особое внимание необходимо уделить формированию контактного гребня при пломбировании кариозных полостей II класса.

Полирование амальгамовых пломб осуществляют в следующее посещение, используя на первом этапе металлические финиры или, что лучше, силиконовые головки темно-коричневого цвета различной конфигурации, а на заключительном - головки для полирования композитных реставраций

(рис. 3.15).

Препарирование старой амальгамовой пломбы необходимо осуществлять исключительно с водяным охлаждением.

Утилизация амальгамы. Остатки амальгамы тщательно собирают в пластиковую капсулу, в которой и находилась амальгама. Сдачу и вывоз капсул с остатками амальгамы согласуют с районной СЭС или МЧС.

Современные технологии применения амальгамы разрешают работать с этим материалом в обычных стоматологических кабинетах.

Этапы пломбирования амальгамой полостей I класса следующие.

1. Анестезия

2. При препарировании твердых тканей зуба можно не придерживаться сформулированного

Рис. 3.14. Пистолеты для переноса амальгамы

Рис. 3.15. Полировочные головки

Блеком правила расширения для предупреждения (до так называемых иммунных зон). При препарировании соединяют не все фиссуры, а только подверженные кариозному процессу.

Глубина кариозной полости должна быть не менее 2,5 мм, стенки слегка скошенными. Углы между стенками и дном полости формируют закругленными, чтобы избежать напряжений, вызывающих разрушение стенок полости. Следовательно, все переходы между горизонтальными и вертикальными поверхностями необходи-

мо закруглить, предотвращая появление напряжений.

Противопоказан и скос по краю эмали, так как материал под действием жевательного давления будет, как и в случае с наклонными поверхностями, вытягиваться из кариозной полости, что приведет к разрушению края пломбы и развитию вторичного кариеса. К сожалению, многие авторы даже недавно изданных учебников не придерживаются этих рекомендаций Международного сообщества ведущих стоматологов.

После удаления кариозных тканей все стенки и края кариозной полости финируют с помощью алмазного финира наименьшей зернистости (около 15 мкм) на высоких скоростях. У финиров на хвостовике имеется красное или желтое кольцо. Для препарирования следует использовать закругленные и грушевидные инструменты. Финиры должны иметь ту же форму, что и алмазные боры.

• Наложение изолирующей прокладки. Для этой цели используют стеклополиалкенатные или цинк-фосфатные цементы.

• Внесение амальгамы в полость и ее конденсация. Вначале амальгаму вносят небольшими порциями, тщательно конденсируют и притирают к стенкам, затем порции амальгамы увеличивают.

• Моделирование окклюзионной поверхности. С помощью острого конца моделировочного инструмента моделируют поперечные фиссуры и ямочки, затем вырезают главную фиссуру жевательной поверхности (рис. 3.16).

Рис. 3.16. Амальгамовая пломба

• Шлифование и полирование пломбы проводят не ранее чем через 24 ч с момента постановки пломбы (рис. 3.17). Следует избегать нагрева пломбы при шлифовании.

Рис. 3.17. Амальгамовая пломба после полирования

Как на один из недостатков АП указывают на возможность отлома одной из стенок зуба после постановки амальгамы. Действительно, такое случается несколько чаще, чем при пломбировании зубов другими материалами. Происходит это за счет большой разницы коэффициентов теплового расширения твердых тканей зуба и амальгамы. Этот фактор необходимо учитывать, особенно при истончении стенок зуба после препарирования, а также руководствоваться данными советами по препарированию кариозных полостей.

Наконец, самое негативное явление, связанное с АП, - это выделение пломбой паров ртути. Как показывают многочисленные исследования, количество ртути, выделяемой из пломбы в результате ее износа или коррозии, незначительно и не может привести к интоксикации организма.

Это количество намного ниже тех доз ртути, которые человек получает из воздуха и пищи, особенно если его рацион богат рыбой, мясом или если он много курит.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ еженедельное потребление ртути с продуктами питания не должно превышать 350 мкг, в том числе органической ртути должно быть не более 200 мкг. Это количество определено эмпирическим путем. Принято считать, что такое количество ртути не вызывает хронической или острой интоксикации. Накопление ртути может происходить в почках и некоторых участках мозга. Поглощенная HgO в ионной форме (Hg+) выделяется почками и частично с экскрементами, в среднем уменьшаясь наполовину в течение 60 дней. E.H. Greener et al. (1998) установили, что у пациентов с амальгамовыми пломбами содержание ртути в выдыхаемом воздухе может быть выше нормы, однако никакого существенного увеличения содержания ртути в крови и моче у них не отмечалось.

В настоящее время имеются амальгамы, которые через 30 мин после постановки пломбы выдерживают жевательную нагрузку, что делает их незаменимыми в детской практике!

КОМПОЗИТНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Основные свойства, классификация

Стоматологические композиты сегодня являются основным классом реставрационных материалов. Преимущество композитов перед силикатными цементами, ненаполненными метилметакрилатными смолами и амальгамами - их высокие прочностные, эксплуатационные и эстетические характеристики, а также меньшая усадка. Композиты даже с максимальным содержанием неорганического наполнителя все же дают некоторую усадку при отверждении - от 1,4 до 2,5%, меньшую, чем у зуба, жесткость и более высокий коэффициент теплового расширения.

Указанные недостатки композитов способствуют образованию краевых щелей между реставрацией и зубной поверхностью, просачиванию ротовой жидкости и микроорганизмов сквозь эти щели и, как следствие, разгерметизации полости. Результатом этого негативного процесса является либо выпадение пломбы, либо развитие вторичного кариеса.

Композитными называют материалы, состоящие из нескольких компонентов. Композитные материалы (композиты), используемые в стоматологии, отличаются от подобных материалов, применяемых в других областях.

В стоматологии композитными называют синтетические пломбировочные материалы цвета естественных зубов, которые после внесения в полость затвердевают вследствие химической реакции или под воздействием света.

Современные стоматологические композитные материалы имеют три основных компонента: органическую матрицу, дисперсную фазу (наполнитель) и связывающую фазу (силаны, сополимеры).

Композитная матрица в незатвердевшем состоянии состоит из мономеров, инициаторов, стабилизаторов, красителей, пигментов и других добавок.

Из мономеров чаще используют многофункциональные метакрилаты с упрощенной формулой: MA-R-MA.

Промежуточным звеном R являются алифатические цепи, уретанпреполимеры, ароматические кольца и полиэфиры.

MA - это остаточные сложные эфиры метакриловой кислоты. Молекулы композитной матрицы обладают высокой скоростью реакции, хорошими физическими свойствами, относительной цветостабильностью и оказывают небольшое токсическое действие. Они менее токсичны, чем чистые метакрилаты, не имеют запаха и вкуса.

Центральная молекула R влияет на механические свойства, водопоглощаемость, усадку, степень полимеризации, вязкость.

Инициаторы - это компоненты матрицы, которые посредством активации (химическими и физическими активаторами) распадаются на энергоемкие молекулы - радикалы, вступающие в реакцию с двойными связями мономера. Активность вступления инициаторов в реакцию является решающим фактором, определяющим степень полимеризации материала.

Стабилизаторы, или ингибиторы, - это стеариновые фенолы. Они препятствуют преждевременной полимеризации, увеличивая продолжительность хранения пломбировочных материалов.

Для создания разноокрашенных материалов в них добавляют органические и неорганические пигменты, чаще всего это разные окиси железа.

К другим добавкам относятся пластификаторы, светозащитные средства, оптические прояснители.

Смолистая матрица имеет низкую вязкость и хорошую текучесть. Для улучшения механических и физических свойств в нее добавляют неорганические наполнители, которые повышают устойчивость к давлению, модуль эластичности и износостойкость материала. Одновременно необходимо уменьшать полимеризационную усадку, коэффициент линейного термического расширения и водопоглощаемость.

В качестве неорганических наполнителей применяют кварц, керамику и двуоксид кремния.

В основу принятой в настоящее время классификации композитных материалов взяты величина применяемых частиц наполнителя и вид полимеризации.

Композитные материалы различают по виду полимеризации:

• самоотверждаемые (самополимеризуемые). Они состоят из двух паст - базиса и катализатора. Полимеризуются химическим путем при смешивании равных частей;

• светоотверждаемые (светополимеризуемые). Они составляют основную группу материалов, используемых при реставрации зубов. В качестве инициатора полимеризации содержат светочувствительное вещество камфорохинон. Вступая в реакцию с алифатичным амином, образуют комплекс, распадающийся с образованием реактивных свободных радикалов, инициирующих процесс полимеризации. Интенсивное расщепление камфорохинона наступает под воздействием галогенового света с длиной волны 420-500 нм.

Скорость полимеризации зависит от количества инициатора, интенсивности светового пучка. Степень и глубина полимеризации в определенной степени обусловлены цветом композита: у светлых оттенков материала эти показатели выше.

Классификация композитных материалов по величине применяемых частиц наполнителя

1. Обычные композиты с макронаполнителями из кварца, стекла или керамики (макрофилы). Величина частиц наполнителя колеблется от 0,1 до 100 мкм. Средняя величина частиц составляет 1,5-5 мкм. Этот размер превышает длину световых волн, они различимы человеческим глазом.

Такие частицы постоянно выпадают из матрицы, поэтому они не нуждаются в полировке, так как после полирования поверхность снова становится шероховатой. В связи с этим макрофилы обладают низкой стойкостью к стиранию, у них плохая цветовая стабильность. Примером могут служить «Concise», «Adaptic», «Комполайт».

2. Композитные материалы с микронаполнителями (микрофилы) содержат наполнители с размером частиц менее 1 мкм. В свою

очередь, различают однородные композиты с микронаполнителями (величина частиц - 0,01-0,04 мкм) и неоднородные композиты с микронаполнителями с осколко- и шаровидными наполнителями (величина частиц - 100-200 мкм).

В однородных микрофилах все частицы шаровидные.

Композитные материалы с микронаполнителями прекрасно полируются и имеют устойчивый поверхностный блеск. Диаметр их частиц меньше, чем длина волн видимого пучка света, поэтому при выпадении наполнителя с поверхностного слоя шероховатость незаметна. Микрофилы более устойчивы к стиранию, чем макрофилы. К недостаткам микрофильных композитов относят их большую водопоглощаемость, нерентгеноконтрастность, более низкие физические свойства, чем у материалов с макронаполнителями. Это прежде всего большая полимеризационная усадка, меньшие значения прочности на изгиб, твердости по Викерсу и более низкий модуль эластичности по сравнению с обычными композитами (макрофилами).

Микрофилы высокоэстетичные, но хрупкие, их обычно используют в полостях, не несущих большую нагрузку, - это III-V класс кариозных полостей по Блеку, а также при изготовлении виниров прямым методом, когда нет необходимости перекрывать виниром режущий край.

Примерами могут служить материалы «Silux Plus», «Filtex A110», «Durafel VS».

Пытаясь улучшить прочностные характеристики микронаполненных композитов, разработчики предприняли попытки повысить прочность за счет введения в материал частиц неорганического наполнителя больших размеров. 3. Гибридные композиты, в которых примерно 85-90 мас. % составляют макрочастицы и 1015 мас. % микрочастицы. При этом общее содержание частиц наполнителя достигает 85%.

В современных, так называемых микрогибридных композитах, средняя величина частиц наполнителя - менее 1 мкм.

Хорошее краевое прилегание, низкая полимеризационная усадка, прекрасная эстетика, хорошая полируемость, значительная износостойкость, устойчивость к жевательным нагрузкам и рентгеноконтрастность - все эти качества позволяют рекомендовать микрогибридные композиты для любого вида реставрации и пломбирования кариозных полостей I, II, III, IV и V классов по Блеку.

Описание свойств гибридных композитов будет неполным, если не вспомнить, что они

явились прародителями двух совершенно новых классов композитов, которые имеют специфические свойства и показания к применению.

Прежде всего это группа материалов под общим названием «класс конденсируемых композитов», или пакуемые композиты. Такое название они получили за то, что при их использовании необходимо прикладывать значительные усилия, проводя конденсацию композита специальными инструментами.

Область применения таких материалов - жевательные зубы I и II класса кариозных полостей. 4. Композитные материалы на основе нанотехнологий. Нанотехнологии изучают закономерности физико-химических процессов в пространственных областях нанометровых размеров в целях управления отдельными атомами, молекулами, молекулярными системами при создании новых молекул, наноструктур, наноустройств и материалов со специальными физическими, химическими и биологическими свойствами.

Обычно нанотехнологии оперируют величинами порядка нанометра.

1 нанометр равен 1/1000 000 000, т.е. одной миллиардной метра, или 1/1000 (одной тысячной) микрона.

Для того чтобы лучше представить, насколько мала эта величина, сравним размер волейбольного мяча с земным шаром.

Первым термин «нанотехнология» предложил японский исследователь Танигучи в 1974 г. для объяснения процессов, происходящих в пространстве с линейными размерами от 0,1 до 100 нм (1 нм = 10^-9 м).

В стоматологии сверхмалые частицы нашли применение при создании микронаполненных композитов (микрофилов), у которых размер частиц наполнителя равен 0,01-0,4 мкм, но данный класс композитных материалов не отличался прочностью. Нанотехнологии призваны создать материалы на основе микрочастиц более прочными при меньшей полимеризационной усадке. Этот эффект должен достигаться благодаря слабому взаимодействию между наночастицами, что позволит увеличить степень наполнения композита и в конечном счете улучшит прочностные характеристики материала.

Первые нанонаполнители были на основе двуоксида кремния, но они не обладали рентгеноконтрастностью, как требует ISO 4049. В состав композитов стали вводить наночастицы соединений таких редкоземельных металлов, как фторид иттербия.

КОМПОЗИТНЫЕ МАТЕРИАЛЫ, ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ КОТОРЫХ ИСПОЛЬЗОВАНЫ

НАНОТЕХНОЛОГИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1

Пациентка 30 лет явилась на профилактический осмотр. При осмотре полости рта выявлено: десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании. Зубы покрыты мягким налетом. После снятия налета на вестибулярной поверхности в пришеечной области зубов 13, 42, 41, 31, 32, 33 выявили белые меловидные пятна, потерю естественного блеска эмали. Изменения цвета эмали соответствующих зубов ранее не наблюдалось.

1. К каким поражениям относится данная патология?

2. Поставьте диагноз.

3. Назовите дополнительные методы диагностики.

4. Проведите дифференциальную диагностику.

5. Составьте план лечения данного заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2

Пациент обратился с жалобами на попадание пищи между зубами нижней челюсти при жевании и незначительную кратковременную болезненность от холодного и сладкого. При прикосновении языком к зубу определяется наличие дефекта.

• Около 2 нед назад, со слов больного, при жевании у него откололся кусочек зуба и появился дефект.

• При внешнем осмотре отклонений от нормы не обнаружено. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации.

• При осмотре полости рта установлено, что зуб 25 поражен кариесом. На дистальной контактной поверхности определяются старая пломба и полость средней глубины, заполненная размягченным дентином. Зондирование дна полости безболезненно; болезненность определяется при зондировании стенок кариозной полости. Реакция на холод кратковременная, перкуссия зуба безболезненна.

• При осмотре зуба 26 на медиальной контактной поверхности определяется слабопигментированный участок эмали. При высушивании

поверхность этого участка становится матовой, приобретая меловидную окраску. В центральной части поражения при зондировании определяется повреждение поверхностного слоя эмали. При исследовании данной зоны зонд погружается в дефект на глубину 1,5 мм. Меловидная окраска распространяется на область медиального краевого гребня. • На жевательной поверхности - наличие пигментированных фиссур. Зондирование безболезненно.

1. Составьте план обследования.

2. Проведите дифференциальную диагностику заболеваний зубов 25 и 26.

3. Поставьте диагноз.

4. Составьте план лечения.

ДАЙТЕ ОТВЕТ

1. Действующий компонент в препаратах для кислотного травления твердых тканей зубов:

1) уксусная кислота;

2) молочная кислота;

3) ортофосфорная кислота;

4) ЭДТА;

5) трихлоруксусная кислота.

2. Удаление протравливающего препарата проводят путем:

1) смывания струей воды;

2) удаления ватным тампоном;

3) смывания 3% раствором перекиси водорода;

4) смывания 0,02% раствором хлоргексидина;

5) нейтрализации 3% раствором гипохлорита натрия.

3. К композитам относятся следующие материалы:

1) стеклоиономерные цементы;

2) серебряная амальгама;

3) пломбировочные материалы на основе комбинации органического мономера и неорганического наполнителя;

4) цинк-фосфатные цементы;

5) оксид цинка.

4. Кариозные полости I класса по Блеку расположены:

1) на контактных поверхностях резцов;

2) на бугорках моляров и премоляров;

3) в пришеечной области премоляров;

4) в области фиссур и естественных углублений моляров и премоляров;

5) на режущем крае резцов.

5. Заключительным этапом препарирования кариозной полости является:

1) некротомия;

2) препарирование дна полости зуба;

3) создание скоса эмали;

4) финирование стенок полости;

5) раскрытие кариозной полости.

6. Для предупреждения образования нависающего края пломбы необходимо:

1) наложить матрицу;

2) ввести интердентальный клин в межзубный промежуток;

3) наложить матрицу и интердентальный клин;

4) сформировать пломбу гладилкой, не используя матрицу;

5) удалить нависающую часть пломбы борами.

7. Адгезив вносят в отпрепарированную полость:

1) после протравливания тканей зуба;

2) до протравливания эмали и дентина;

3) после внесения первой порции композита;

4) перед медикаментозной обработкой полости;

5) вносят троекратно перед внесением композита.

8. Кариозные полости III класса расположены:

1) в пришеечной области клыков и резцов;

2) на контактных поверхностях резцов и клыков;

3) на вершинах бугорков моляров и премоляров;

4) на контактных поверхностях моляров и премоляров;

5) на режущих краях резцов и клыков.

9. Матрицу накладывают:

1) до протравливания;

2) после протравливания;

3) после внесения адгезива;

4) перед внесением первой порции композита;

5) в период окончательной обработки пломбы.

10. К V классу относятся полости, расположенные:

1) на контактных поверхностях моляров;

2) на окклюзионной поверхности моляров и премоляров;

3) в пришеечной области всех групп зубов;

4) в слепых ямках латеральных резцов верхней челюсти;

5) на режущих краях резцов нижней челюсти.

11. Компомеры представляют собой комбинацию:

1) амальгамы и адгезива;

2) силикофосфатного цемента с цинк-фосфатным цементом;

3) композитного материала и герметика;

4) водного дентина и эндометазона;

5) стеклополиалкенатного цемента и композита.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1 - 3; 2 - 1; 3 - 3; 4 - 4; 5 - 4; 6 - 3; 7 - 1; 8 - 2; 9 - 3; 10 - 3; 11 - 5.