Глава 1. РАЗВИТИЕ И СТРОЕНИЕ ЗУБОВ

Глава 1. РАЗВИТИЕ И СТРОЕНИЕ ЗУБОВ

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Зуб является очень прочным органом, служащим для откусывания, раздавливания, измельчения и растирания твердой пищи. У человека различают 4 группы зубов: резцы, клыки, премоляры и моляры. В постоянном прикусе у человека 32 зуба: 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров и 12 моляров. Третьи моляры у части людей могут отсутствовать или не прорезаться.

Часть зуба, выступающая в полость рта, называется коронкой зуба, а часть зуба, расположенная в челюсти, - корнем зуба. Выделяют также шейку зуба - небольшое сужение в месте перехода эмали, покрывающей коронку, в цемент корня на границе коронки и корня.

Для удобства описания локализации изменений твердых тканей зуба коронковую часть зуба и корень принято делить на трети.

Выделяют следующие поверхности зубов:

• окклюзионную - поверхность смыкания, обращенную к зубам противоположной челюсти. У моляров это окклюзионная поверхность, у резцов - режущий край;

• вестибулярную: у передних зубов, соприкасающихся с губами, эта поверхность называется губной, а у задних, прилегающих к щеке, - щечной;

• оральную - поверхность зуба, обращенную в полость рта. У зубов нижней челюсти она называется язычной, у зубов верхней челюсти - нёбной;

• контактную - поверхность, прилегающую к соседнему зубу. Таких поверхностей две: медиальная (передняя) и дистальная (задняя).

При пломбировании, реставрациях, эндодонтическом лечении необходимо учитывать такие признаки, характеризующие зуб, как признак корня, признак угла и кривизны коронки.

Признак корня: продольная ось корня отклонена по отношению к осевой линии коронки зуба в дистальную сторону.

Признак угла коронки: линия окклюзионного края зуба при переходе на медиальную поверхность образует меньший угол, чем при переходе на дис-

тальную. Такое явление объясняется тем, что, как правило, на зубе, за исключением центрального резца нижней челюсти, уровень окклюзионной поверхности снижается в дистальном направлении, т.е. имеется скат окклюзионной поверхности в переднезаднем направлении.

Признак кривизны коронки: вестибулярная часть коронки переходит в медиальную более круто, чем в дистальную. Следовательно, в окклюзионной проекции мезиальная часть вестибулярной поверхности будет более выпуклая, чем дистальная. Собственно имеется переднезадний скат вестибулярной поверхности коронки.

Наружный контур сформирован вестибулооральными и медиодистальными (переднезадними) поверхностями коронки зуба. Эти поверхности слегка выпуклые и плавно переходят одна в другую. Линия наибольшей выпуклости называется экватором, который обеспечивает целостность тканей пародонта в процессе жевания. У резцов и клыков экватор проходит в районе пришеечной трети коронки с вестибулярной и язычной стороны. На контактных поверхностях этих зубов линия экватора образует дугу, верхушка которой находится на уровне резцовой трети коронки зуба (области контактного пункта). У моляров и премоляров линия экватора с вестибулярной стороны проходит по пришеечной трети коронки, с оральной поверхности расположена в области средней трети коронки. На медиальных контактных поверхностях моляров и премоляров линия экватора расположена на границе средней и окклюзионной трети коронки зуба. На дистальных поверхностях линия экватора расположена на средней трети коронки зуба, за исключением первого премоляра, у которого она расположена ближе к шейке зуба.

В физиологических условиях правильный наружный контур коронки зуба обеспечивает физиологическое стимулирование маргинальной части пародонта, и в результате этого пародонт поддерживается в интактном состоянии. Если в процессе пломбирования, реставрации, протезирования наружный контур оказывается избыточным, физиологического воздействия на краевой пародонт в процессе жевания не происходит, то создаются условия для образования зубного налета, после-

дующего развития воспаления и кариозных пятен вследствие нарушения процесса самоочищения. Переконтурирование экватора также ведет к возникновению неправильно сформированного контактного пункта, изменению конфигурации амбразур. В связи с этим создаются условия для накопления зубного налета и возникают сложности при проведении гигиенических мероприятий. Если при восстановлении разрушенной части коронки наружный контур коронки недоконтурирован, в дальнейшем возможны травмы маргинальной части пародонта, в частности эпителиального прикрепления при жевании. Кроме этого, недоконтурирование ведет к нарушению конфигурации амбразур, отсутствию контактных пунктов.

Область соприкосновения экваторов двух соседних зубов в зубной дуге называется контактным пунктом (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Локализация контактных пунктов: а - окклюзионная проекция верхней челюсти; б - вестибулооральные проекции верхней и нижней челюстей; в - окклюзионная проекция нижней челюсти

Каждый зуб соприкасается в зубной дуге с соседним зубом медиальной и дистальной поверхностями. Площадь соприкосновения (контакт) в значительной степени зависит от возраста человека. После прорезывания между зубами образуются точечные контакты. С течением времени в результате постоянного трения контактных поверхностей в процессе функционирования зуба и также в результате имеющейся физиологической подвижности область контакта постепенно уплощается и превращается в площадку. За счет стирания контактных поверхностей с возрастом возможно укорочение зубной дуги.

Значение правильно сформированных и расположенных контактов в процессе развития и при вос-

становлении разрушенных кариесом зубов не подлежит сомнению, так как при нормальных контактах сохраняется целостность межзубных десневых сосочков, что обеспечивает защиту пародонта в процессе жевания. Контакты обеспечивают также стабильное положение зубов в зубной дуге.

В вестибулооральном направлении контактные пункты у резцов и клыков локализуются в резцовой (окклюзионной) трети коронки зуба, причем дистальные контактные пункты расположены слегка ниже мезиальных, за исключением центральных резцов нижней челюсти. У последних контактные пункты находятся на одном уровне вследствие того, что угол коронки у этих зубов не выражен.

В окклюзионной плоскости контактные пункты у всех зубов, за исключением резцов, в разной степени смещены в вестибулярную сторону и находятся примерно на границе вестибулярной и средней трети коронки зуба. У резцов контактные пункты расположены по центру резцовой трети коронки.

Для рационального проведения профилактических мероприятий (гигиены полости рта), препарирования полостей и их пломбирования при кариесе целесообразно учитывать строение и функциональное значение пространств, окружающих контактный пункт. К таким пространствам относятся амбразуры (ниши) (рис. 1.2).

Амбразуры - это V-образные пространства довольно сложной конфигурации, расположенные вокруг контактных пунктов зубов. Они обозначаются согласно направлениям, куда открываются. Различают вестибулярную, оральную, окклюзионную и десневую амбразуры. Десневая амбразура

Рис. 1.2. Амбразуры: 1 - вестибулярная амбразура; 2 - оральная амбразура; 3 - окклюзионная амбразура; 4 - межзубной десневой промежуток (десневая амбразура); 5 - контактный пункт; 6 - вестибулярная часть десневого сосочка; 7 - оральная часть десневого сосочка; 8 - промежуточная часть десневого сосочка

представляет собой межзубной десневой промежуток.

Границы вестибулярной амбразуры образованы вестибулярными контактными скатами коронок соседних зубов и заканчиваются в области контактного пункта. Окклюзионно граница вестибулярной амбразуры переходит в окклюзионную амбразуру, а по направлению к шейке зуба (эмалево-цементной границе) вестибулярная амбразура переходит в межзубной десневой промежуток. Вестибулярная амбразура короткая и широкая.

Границами оральной амбразуры служат оральные контактные скаты коронок соседних зубов. Эти границы также заканчиваются в области контактного пункта. Окклюзионная граница оральной амбразуры переходит в окклюзионную амбразуру, а по направлению к шейке зуба (эмалево-цементной границе) оральная амбразура переходит в межзубной десневой промежуток. Оральная амбразура длинная и узкая.

Окклюзионная амбразура расположена между наружными скатами маргинальных валиков соседних зубов и доходит до контактного пункта. В вестибулярном и оральном направлениях она переходит в оральную и вестибулярную амбразуры.

Десневая амбразура, или межзубной десневой промежуток, представляет собой треугольное пространство, вершина которого находится на контактном пункте, стороны образованы контактными поверхностями коронок соседних зубов, а основанием является вершина межзубной альвеолярной перегородки. В норме межзубный десневой промежуток полностью заполнен межзубным десневым сосочком. На разрезе в вестибулооральном направлении в межзубном десневом сосочке выделяют вестибулярную и оральную части, которые соединены между собой седловидной перемычкой, окружающей контактный пункт. Протяженность

седловидной перемычки укорачивается по направлению к резцам. При манипуляциях в межзубном промежутке необходимо учитывать, что седловидная часть межзубного десневого сосочка менее устойчива к травме, так как покрыта неороговевающим эпителием.

Особенность строения этой области необходимо учитывать при наложении матрицы и интердентального клина в процессе пломбирования.

Помимо контактных пунктов, зубы контактируют между собой при смыкании челюстей. Функциональное соотношение зубов верхней и нижней челюстей при смыкании называется окклюзией.

Различают четыре основных вида окклюзии: центральную, переднюю, правую и левую боковые. При центральной окклюзии имеется максимальное количество контактов между зубами. Окклюзия может быть физиологической и патологической.

Физиологическая окклюзия в отличие от патологической обеспечивает полноценную функцию жевания, речи и эстетики.

Правильное восстановление взаимоотношений между амбразурами, маргинальными валиками, бугорками и рельефом окклюзионных поверхностей соседних зубов, зубов-антагонистов и тканями пародонта, контактирующими с коронкой зуба, создает условия для полноценного восстановления жевательной функции зуба.

Для понимания действия факторов, способствующих возникновению кариеса зубов, целесообразно подробно остановиться на развитии, строении и свойствах тканей зубов.

1.2. РАЗВИТИЕ ЗУБОВ

Развитие зубов у человека начинается примерно на 6-7-й неделе эмбрионального развития. Наружный зародышевый листок (эктодерма) слу-

жит источником формирования эмали и покрывающей ее кутикулы. Цемент, дентин и пульпа - производные подлежащей мезенхимы (эктомезенхимы).

Выделяют три этапа формирования (одонтогенеза) тканей зуба. На I этапе происходят закладка и обособление зубных зачатков. В этот период многослойный плоский эпителий, вросший в подлежащую мезенхимную ткань, образует зубную пластинку. На отдельных участках этой пластинки начинается разрастание эпителия, за счет которого формируются будущие эмалевые органы зачатков молочных зубов. На 10-й неделе в каждый будущий эмалевый орган врастает подлежащая мезенхима. Формируется зубной сосочек. В дальнейшем происходит увеличение эмалевого органа и затем его отделение от зубной пластинки. К концу 3-го месяца эмбрионального развития эмалевый орган соединен с зубной пластинкой в виде тонкого эпителиального тяжа - так называемой шейки эмалевого органа. Одновременно вокруг эмалевого органа разрастается мезенхима, формируя зубной мешочек. Из тканей шейки эмалевого органа и эпителия оставшейся свободной части участка зубной пластинки формируются зачатки постоянных зубов.

На II этапе происходит дифференциация зубных зачатков. Недифференцированные клетки эмалевого органа и зубного сосочка трансформируются в энамелобласты - клетки, отвечающие за формирование эмали зуба. В процессе дифференцировки клеток зубного сосочка происходит образование преодонтобластов, которые затем превращаются в одонтобласты - клетки, продуцирующие дентин. В этот период контур зубного зачатка соответствует форме коронковой части будущего зуба. Одновременно с активной дифференцировкой клеток эмалевого органа и зубного сосочка в окружающих зубной зачаток тканях идет процесс формирования костной ткани челюстей. В этот период эпителий шейки эмалевого органа полностью рассасывается и зубной зачаток теряет связь с зубной пластинкой, которая также частично замещается мезенхимой.

Гистогенез - заключительный, III этап, в течение которого происходит образование эмали, дентина, цемента и пульпы (рис. 1.3).

Этап гистогенеза начинается в конце 3-го месяца эмбрионального развития и продолжается до прорезывания зубов. На этом этапе начинается образование дентина одонтобластами. Одонтобласты синтезируют коллаген и компоненты органического матрикса дентина, волокна которого первоначально откладываются на вершине зубного сосочка. Образующиеся у одонтобластов периферические отростки замуровываются откла-

дывающимся коллагеном, формируя дентинные канальцы. Обызвествление органического матрикса дентина начинается на 5-м месяце эмбрионального развития.

Эмаль, образующаяся за счет эпителиальных клеток эмалевого органа, появляется на верхушке зубного сосочка вскоре после первых отложений дентина и имеет призматическую структуру. Такая структура возникает с момента завершения дифференцировки энамелобластов, что характеризуется увеличением канальцев эндоплазматической сети и появлением отростков Томса, увеличением секреторной деятельности клетки.

Рис. 1.3. Гистогенез: 1 - эпителий слизистой оболочки рта; 2 - энамелобласты; 3 - эмаль зуба; 4 - дентин; 5 - предентин; 6 - слой одонтобластов; 7 - пульпа зуба; 8 - пульпа эмалевого органа; 9 - наружные эмалевые клетки

Процесс формирования эмали проходит два этапа: первоначально образуется органическая основа призм, а затем происходит их обызвествление - так называемое созревание эмали. В этот период происходит дальнейшая дифференциация энамелобластов. Формируются два типа клеток. Клетки I типа участвуют в транспорте неорганического компонента эмали. Для этих клеток характерно высокое содержание кальцийсвязывающих белков. Клетки II типа осуществляют удаление из эмали органических веществ и воды. Завершающим этапом деятельности энамелобластов является участие в образовании кутикулы эмали.

Развитие цемента начинается в постнатальном периоде, после формирования дентина корня зуба. Возникшие из мезенхимных клеток цементобласты начинают откладывать цемент на поверхности дентина корня.

1.3. СТРОЕНИЕ ЭМАЛИ, ДЕНТИНА И ЦЕМЕНТА ЗУБА

1.3.1. СТРОЕНИЕ ЭМАЛИ

Эмаль (enamelum) является самой твердой тканью организма. Ее микротвердость составляет более 390 кг на 1 мм2 площади. Эмаль покрывает поверхность коронки зуба. Толщина эмалевого покрова неодинакова в различных участках коронки и колеблется от 0,01 мм у эмалево-цементного соединения до 3,5 мм на жевательной поверхности в области бугорков. Химический состав эмали следующий: воды - 3,8%, органических веществ - 1,2%, неорганических веществ - 95%, из них кальций составляет - 37%, фосфор - 17%.

Образование эмали начинается после начала отложения дентина на вершине зубного сосочка. На I этапе энамелобласты (амелобласты) секретируют белки неколлагенового типа - амелогенины и энамелины. Основными белками эмали в период ее формирования являются амелогенины, составляющие 90% всех белков, которые секретируют энамелобласты. Считают, что эти белки регулируют рост кристаллов гидроксиапатита в длину, толщину и ширину.

Одновременно с отложением белков эмали происходит их минерализация за счет образования кристаллов гидроксиапатита. Основным источником поступления неорганических веществ также являются энамелобласты. Вновь сформированная эмаль содержит значительное количество органического вещества. По мере развития эмали содержание белков в ней значительно уменьшается. Призматическая структура эмали начинает формироваться с момента появления у энамелобластов отростков Томса. Они регулируют процесс направленного отложения вещества эмали и его дальнейшей организации, в том числе регулируют ориентацию кристаллов гидроксиапатита при формировании призм. В центральных отделах призмы кристаллы откладываются вдоль ее оси, а на периферии располагаются менее упорядоченно и могут быть ориентированы под прямым углом к оси призмы. К моменту прорезывания зубов энамелобласты редуцируются, а эмаль оказывается покрыта тонкой оболочкой - кутикулой эмали.

Диаметр эмалевой призмы составляет 4-6 мкм. Основание эмалевых призм расположено на дентиноэмалевом соединении. От этого соединения призмы тянутся через всю толщу эмали и достигают поверхности зуба. Ход эмалевых призм, в основном расположенных в радиальном направлении относительно оси коронки зуба, достаточно сложен. Длина призмы слегка превышает толщину эмали за счет S-образных изгибов призмы. В результате изгибов призм на шлифах эмали продольные и поперечные срезы призм имеют различную опти-

ческую плотность, что выражается в наличии чередующихся темных и светлых участков - так называемых полос Гунтера-Шрегера.

Особенности процесса обызвествления эмали определяются наличием в ней линий Ретциуса. Эти линии на продольных шлифах пересекают эмаль в косом направлении, а на поперечных шлифах расположены в виде концентрических кругов, идущих параллельно поверхности зуба. Линии Ретциуса отражают неравномерность процесса минерализации эмали и соответствуют периодам покоя в деятельности энамелобластов. В этих участках эмаль относительно менее минерализованна. Линии Ретциуса, начинаясь у дентиноэмалевой границы, идут косо через всю толщу эмали и заканчиваются на ее поверхности валиками, отделенными друг от друга неглубокими бороздками. Валики, расположенные параллельными рядами и окружающие всю поверхность коронки по окружности, называются перикиматами.

Эмалевая призма имеет поперечную исчерченность, которая отражает суточный ритм ее минерализации. На поперечном сечении призмы могут быть полигональными, овальными или неправильной формы. Чаще всего встречаются аркадообразные призмы (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Эмалевые призмы: а - аркадообразная конфигурация призм на поперечном срезе; б - продольный срез

Ранее считали, что вокруг каждой призмы есть оболочка, содержащая большое количество органического материала, - так называемое межпризменное пространство. Данные современных методов исследования, например электронной микроскопии, указывают, что межпризменные зоны отличаются от самой призмы только расположением кристаллов гидроксиапатита.

Длина кристаллов эмали составляет в среднем 160, ширина - 40-69, а толщина - 26 нм. Все кристаллы имеют гидратную оболочку толщиной около 1 нм. Кроме связанной гидратной воды в эмали есть свободная вода, расположенная в микропространствах. Это так называемая эмалевая жидкость. Предполагают, что гидратный слой и эмалевая жидкость обеспечивают ионный обмен между кристаллами эмали и окружающей средой. В принципе возможен и гетероионный обмен, когда, например, гидроксильный ион замещается ионом фтора, что ведет к повышению кислотоустойчивости эмали.

Более 75% апатита эмали представлено гидроксиапатитом Са10(РО4)6(ОН)2. Фторапатит составляет примерно 0,7%. Молярное соотношение кальция и фосфора в гидроксиапатите составляет 1,67, что является оптимальным для обеспечения кариесрезистентности эмали.

В интактной эмали на шлифах определяются эмалевые пластинки (ламеллы) и эмалевые пучки. Эмалевые пластинки идут от дентино-эмалевого соединения до поверхности коронки зуба. Больше всего их у шейки зуба. Эмалевые пучки расположены только во внутренних слоях эмали вдоль дентиноэмалевого соединения. Эти образования представляют собой участки эмали, богатые органическим веществом.

Органическое вещество представлено белками, липидами и углеводами. По аминокислотному составу белки эмали можно отнести к группе кератинов.

Дентино-эмалевое соединение состоит из большого количества органического вещества в виде волокнистых структур, проникающих как в дентин, так и в эмаль (рис. 1.5).

На поверхности зуба после его прорезывания находятся различные структурные образования, которые влияют на взаимодействие твердых тканей зуба со средой полости рта.

До прорезывания зуба поверхность эмали покрыта кутикулой, которая состоит из двух слоев. Внутренний слой, или первичная кутикула, образуется в результате секреции энамелобластами гликопротеинов, которые формулируют тонкую гомогенную пленку. Наружный слой, или вторичная кутикула, представляет собой редуцированный эпителий эмалевого органа. После прорезывания зуба в результате жевания кутикула исчезает, частично оставаясь на боковых поверхностях зубов и в подповерхностном слое.

Рис. 1.5. Дентиноэмалевое соединение: 1 - эмаль; 2 - дентин; 3 - дентиноэмалевое соединение

На поверхности эмали формируется пелликула (приобретенная кутикула). Она состоит в основном из белково-углеводных комплексов, осаждающихся на эмали при взаимодействии со слюной. Эта пленка препятствует диффузии кислот в эмаль и ионов кальция и фосфата из эмали.

1.3.2. СТРОЕНИЕ ДЕНТИНА

Основную массу зуба составляет дентин. Коронковая часть дентина покрыта эмалью, а корневая - цементом. Дентин более чем на 70% состоит из неорганического вещества. Основное вещество дентина пронизано дентинными канальцами диаметром 1-5 мкм (рис. 1.6). От пульпы зуба канальцы идут радиально в направлении эмали и цемента. Диаметр дентинных канальцев уменьшается от центра к периферии. В норме их просвет заполнен отростками одонтобластов.

Основное вещество дентина содержит коллагеновые волокна. Дентин, образованный в процессе формирования зубных тканей, называется первичным дентином.

Околопульпарный дентин - внутренний, самый толстый слой дентина. В нем коллагеновые волокна в основном расположены тангенциально и называются волокнами Эбнера.

Кристаллы гидроксиапатита откладываются в дентине в виде глобулей, видимых под оптическим микроскопом. Глобули бывают различной величины: крупные в коронковой части и более мелкие в области корня. Между глобулями расположены участки необызвествленного дентина - это так называемый интерглобулярный дентин. Он отличается от глобулярного только отсутствием солей кальция. Дентинные канальцы в участках интерглобулярного дентина идут не прерываясь и не меняя своего хода.

В области корня зуба в зоне дентино-цементного соединения участки интерглобулярного дентина очень мелкие, расположены тесно. В виде темной полосы они образуют так называемый зернистый слой Томса.

Часть околопульпарного дентина, которая прилежит непосредственно к слою одонтобластов, называется предентином. Предентин практически необызвествлен, его толщина составляет 1050 мкм. Он содержит коллагеновые волокна, которые идут перпендикулярно к дентинным каналь-

цам. Предентин образуется в течение всей жизни. По мере отложения новых слоев старые слои минерализуются. В результате постоянного отложения предентина происходит постепенное сужение полости зуба.

Дентин, который образуется после прорезывания зубов, называется вторичным дентином. Он имеет менее правильную структуру, что выражается в менее упорядоченном ходе дентинных канальцев, количество которых меньше, и они более узкие, чем в норме.

При раздражении отростков одонтобластов при кариесе, после одонтопрепарирования, при повышенном стирании твердых тканей зуба также происходит образование новых порций дентина. Его классифицируют как вторичный (третичный) заместительный дентин. Этот дентин имеет разнородную структуру. В нем есть зоны, содержащие дентинные канальцы, и участки, где они полностью отсутствуют, а также характерно беспорядочное направление коллагеновых волокон. Именно поэтому такой дентин называют иррегулярным, т.е. лишенным нормального строения.

При медленно текущем кариесе, после одонтопрепарирования, при стирании твердых тканей возможна минерализация интерглобулярного дентина и дентинных канальцев в результате деградации отростков одонтобластов. При этом образуется минерализованный слой дентина. В проходящем свете он кажется светлым, имеющим прозрачный вид. Такой дентин называют прозрачным, или склерозированным.

При кариесе, повышенном стирании твердых тканей и препарировании зубов могут наблюдаться гибель части одонтобластов и заполнение дентинных канальцев, прилежащих к пульпе, иррегулярным дентином. Содержимое этих канальцев подвергается распаду. Такие канальцы в проходящем свете выглядят черными и называются мертвыми путями. Чувствительность дентина в этих зонах снижена.

1.3.3. СТРОЕНИЕ ЦЕМЕНТА

Цемент представляет собой плотную, обызвествленную ткань зуба, которая покрывает дентин корня на всем протяжении. Толщина цемента у шейки зуба составляет 20-50 мкм, по направлению к верхушке корня слой цемента утолщается и может доходить до 1500 мкм. В 60% случаев цемент наслаивается на эмаль, в 30% граничит с эмалью, а в 10% случаев между краем эмали и границей цемента остается участок свободного дентина. Линия эмалево-цементного соединения неодинакова как у различных групп зубов, так и на разных поверхностях одного и того же зуба.

По своей структуре и химическому составу цемент напоминает грубоволокнистую кость, од-

нако в отличие от кости не содержит сосудов. Неорганическая часть цемента составляет 50-60% и представлена в основном кристаллами гидроксиапатита. Основу органической части цемента составляет коллаген преимущественно I типа. В отличие от кости, в которой в норме чередуются процессы резорбции и образования новой кости, в цементе процессы резорбции не происходят.

Коллаген цемента образуется из двух различных источников - цементобластов и фибробластов периодонта. Цементобласты продуцируют внутренние коллагеновые волокна, фибробласты - наружные. Внутренние волокна малого диаметра представляют собственные волокна цемента, они идут параллельно поверхности цемента. Наружные волокна, имеющие больший диаметр, формируются в периодонте и проникают в цемент в виде шарпеевских волокон, идущих под прямым углом к поверхности цемента.

Эти волокна обеспечивают устойчивое положение зуба в альвеоле.

Различают бесклеточный, или первичный, цемент, и клеточный, или вторичный, цемент (рис. 1.7).

Рис. 1.7. Цемент зуба: 1 - бесклеточный цемент; 2 - клеточный цемент; 3 - зернистый слой Томса; 4 - дентин

Бесклеточный цемент не содержит клеток. Он покрывает тонким слоем боковые поверхности корня и шейку зуба. Его толщина составляет 30-50 мкм. Клеточный цемент, расположенный в межкорневых отделах и у верхушечной части корня, содержит большое количество отростчатых клеток - цементоцитов, которые лежат в толщине цемента и цементобластов, расположенных на поверхности цемента. Клеточный цемент может располагаться на слое бесклеточного или непосредственно на дентине.

В отличие от бесклеточного цемента клеточный образуется очень быстро, при этом цементобласты превращаются в цементоциты. Цементоциты - это клетки с крупным ядром и многочисленными ветвящимися отростками. В глубоких слоях цементоциты могут погибать, оставляя после себя лакуны. В близких к периодонту слоях эти клетки более функциональны и имеют сходство с цементобластами. Цементобласты являются активными клетками цемента, обеспечивающими его отложение. Избыточное отложение цемента приводит к гиперцементозу.

1.4. АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ЗУБОВ

1.4.1. ГРУППА РЕЗЦОВ

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ (МЕДИАЛЬНЫЕ) РЕЗЦЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 1.8)

Коронка зуба

  

Самые крупные в группе резцов. Коронка долотообразная. Губная поверхность выпуклая, имеет вид вытянутого в длину четырехугольника или трапеции с основанием у режущего края. На вестибулярной поверхности - две продольные бороздки, идущие от середины коронки до режущего края. Язычная поверхность имеет вид треугольника. Маргинальные валики, соединяясь, образуют у основания коронки бугорок

  

Полость зуба

  

Полость зуба повторяет его внешнюю форму и имеет вид сдавленной треугольной щели с тремя направленными к режущему краю углублениями. По направлению к корню полость зуба сужается и становится округлой, переходя в канал корня зуба

  

Варианты

  

Возможна различная степень выраженности маргинального валика с язычной стороны. Иногда коронка овоидная или квадратная

  

 
 
 
 
 
 

Корень зуба

  

Прямой, имеет вид четырехугольной пирамиды с закругленными гранями. Латеральная поверхность корня более выпуклая, имеет неглубокую продольную бороздку

  

Канал корня зуба

  

Канал корня является продолжением полости зуба. На всем протяжении он прямой и открывается на закругленной верхушке корня хорошо заметным отверстием. Устье канала корня сужено

  

Варианты

  

Очень редко корень искривлен (6%).

Варьирует количество ответвлений канала корня. Может быть несколько верхушечных отверстий. Канал корня может отклоняться в вестибулярном или дистальном направлении

  

 
 
 
 
 
 

Рис. 1.8. Медиальный резец верхней челюсти: а - вестибулярная поверхность; б - нёбная поверхность; в - боковая поверхность; г - окклюзионная поверхность; д - продольный срез; е - поперечный срез

ЛАТЕРАЛЬНЫЕ РЕЗЦЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 1.9)

Коронка зуба

  

По форме зубы схожи с центральными, но меньше по размеру. Борозды на вестибулярной поверхности выражены слабо. Маргинальные гребни на нёбной поверхности выражены больше у женщин. Нёбный бугорок в месте слияния маргинальных гребней хорошо выражен. Спереди от язычного бугорка расположена слепая ямка

  

Полость зуба

  

Небольшая по размеру, повторяет форму коронки. Отмечается сужение полости в вестибулооральном направлении

  

Варианты

  

Отмечается значительная вариабельность формы коронки. При наиболее выраженной редукции латеральный резец имеет заостренную вершину и по размеру значительно меньше рядом стоящих зубов

  

Корень зуба

  

Конусовидный, более сжат в мезиодистальном направлении. Верхушка корня чаще всего острая и отклонена орально.

На поперечном сечении корень имеет овальную форму

  

Канал корня зуба

  

Нет резкой границы в месте перехода полости коронки в канал корня.

Канал корня чаще всего отклоняется дистально. На поперечном разрезе корня диаметр канала в вестибулооральном направлении больше, чем в мезиодистальном

  

Варианты

  

Верхушка корня может отклоняться дистально и вестибулярно

  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рис. 1.9. Латеральный резец верхней челюсти: а - вестибулярная поверхность; б - нёбная поверхность; в - боковая поверхность; г - окклюзионная поверхность; д - продольный срез; е - поперечный срез

МЕДИАЛЬНЫЕ РЕЗЦЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 1.10)

Коронка зуба

  

Самые маленькие зубы из всей группы. Коронка зуба имеет вид узкого долота. Характерны отсутствие выраженности признака латерализации, сглаженность рельефа поверхностей - вертикальных эмалевых валиков, язычного бугорка и маргинальных гребней. Режущий край почти прямой

  

Полость зуба

  

Полость зуба расположена во фронтальной плоскости и имеет вид треугольной щели, постепенно воронкообразно переходящей в канал корня

  

Варианты

  

Встречаются варианты овальной или трапециевидной формы коронки. Варьирует степень выраженности и количества бугорков режущего края

  

Корень зуба

  

Прямой, очень сжат в мезиодистальном направлении. На медиальной и дистальной поверхностях корня имеются бороздки. На поперечном разрезе корень имеет вид сдавленного с боков овала

  

Канал корня зуба

  

В средней части канал корня часто раздваивается на вестибулярный и оральный каналы, которые в апикальной трети корня вновь сливаются в один канал. Верхушечное отверстие, как правило, одно

  

Варианты

  

Редко корневые каналы не соединяются и открываются на верхушке корня двумя отверстиями

  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рис. 1.10. Медиальный резец нижней челюсти: а - вестибулярная поверхность; б - язычная поверхность; в - боковая поверхность; г - окклюзионная поверхность; д, е - поперечный срез; ж, з - варианты строения корневого канала на продольном срезе

ЛАТЕРАЛЬНЫЕ РЕЗЦЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 1.11)

Коронка зуба

  

По форме мало отличается от медиального. Обычно крупнее медиального резца. Дистальная часть коронки длиннее медиальной. Валики на вестибулярной поверхности коронки, маргинальные гребни и язычные бугорки выражены сильнее, чем у медиальных резцов

  

Полость зуба

  

Повторяет форму коронки и, плавно сужаясь по направлению к шейке зуба, переходит в канал корня

  

Корень зуба

  

Прямой одиночный, сдавлен слегка в мезиодистальном направлении. Борозда лучше выражена на дистальной поверхности корня. На поперечном разрезе выглядит как сдавленный с боков овал

  

Канал корня зуба

  

Как правило, один канал сдавлен в медиодистальном направлении

  

Варианты

  

Может наблюдаться раздвоение канала в средней части корня

  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рис. 1.11. Латеральный резец нижней челюсти: а - вестибулярная поверхность; б - язычная поверхность; в - боковая поверхность; г - окклюзионная поверхность; д - поперечный срез; е, ж - продольные срезы

1.4.2. ГРУППА КЛЫКОВ

КЛЫКИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 1.12)

Коронка зуба

  

Массивная, чаще всего пятиугольная, копьевидной формы. Режущий край образован скатами главного бугорка. Губная поверхность выпуклая, имеет продольный валик

  

Полость зуба

  

Вытянута в медиодистальном направлении, повторяет форму коронки и без границы переходит в канал корня

  

Варианты

  

Форма коронки иногда может быть конической или трапециевидной

  

Корень зуба

  

Как правило, одиночный, имеет коническую форму, слегка сжат с боков. Это обычно самый длинный из всех корней зубов

  

Канал корня зуба

  

Как правило, имеется один широкий, хорошо проходимый канал

  

Варианты

  

Иногда может быть раздвоение корня

  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рис. 1.12. Клык верхней челюсти: а - вестибулярная поверхность; б - нёбная поверхность; в - боковая поверхность; г - окклюзионная поверхность; д - поперечный срез; е - продольный срез

КЛЫКИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 1.13)

Коронка зуба

  

По размеру меньше, чем у клыка верхней челюсти. Губная поверхность коронки выпуклая, язычная плоская и слегка вогнута. На язычной поверхности имеется хорошо выраженный бугорок

  

Полость зуба

  

Повторяет форму коронки. Вестибулооральный размер больше медиодистального. Полость зуба без границ переходит в канал корня

  

Варианты

  

Форма коронки может быть сходна с формой коронки резцов или премоляров нижней челюсти

  

Корень зуба

  

Короче, чем у клыка верхней челюсти, одиночный, сильно сдавлен в медиодистальном направлении. Борозды на его апроксимальных поверхностях хорошо выражены

  

Канал корня зуба

  

Может быть раздвоение корня, в этом случае определяются два корневых канала - вестибулярный и язычный. Раздвоение корня возможно на разном уровне относительно шейки зуба

  

Варианты

  

Иногда может быть раздвоение корня

  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рис. 1.13. Клык нижней челюсти: а - вестибулярная поверхность; б - язычная поверхность; в - боковая поверхность; г - окклюзионная поверхность; д - поперечный срез; е - продольный срез

1.4.3. ГРУППА ПРЕМОЛЯРОВ

ПЕРВЫЕ ПРЕМОЛЯРЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 1.14)

Коронка зуба

  

Вестибулярная поверхность по площади больше нёбной. На ней расположен вертикальный валик. По конфигурации вестибулярная поверхность напоминает таковую клыка. При переходе вестибулярной поверхности в контактные образуются закругленные углы.

Контактные поверхности имеют форму прямоугольника. Дистальная контактная поверхность более выпуклая, чем медиальная.

Боковые поверхности, не образуя углов, переходят в нёбную поверхность. Окклюзионная поверхность образована двумя бугорками - щечным и язычным. Щечный бугорок больше по размеру. Между бугорками расположена фиссура, доходящая до маргинальных гребней, которые достаточно хорошо выражены

  

Полость зуба

  

Чем ближе к шейке зуба разделяется корень, тем в большей степени отмечается наклон щечного бугорка в оральную сторону

  

Варианты

  

Форма коронки может быть сходна с формой коронки резцов или премоляров нижней челюсти

  

Корень зуба

  

Сильно сдавлен в мезиодистальном направлении. На апроксимальных поверхностях имеются продольные бороздки. Часто корень раздвоен

  

Канал корня зуба

  

Зуб имеет два корневых канала, из которых нёбный обычно шире щечного

  

Варианты

  

Чаще всего раздваивается в верхушечной (апикальной) трети, реже в средней и пришеечной

  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рис. 1.14. Первый премоляр верхней челюсти: а - вестибулярная поверхность; б - нёбная поверхность; в - боковая поверхность; г - окклюзионная поверхность; д - поперечный срез; е - продольный срез

ВТОРЫЕ ПРЕМОЛЯРЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 1.15)

Коронка зуба

  

Немного меньше по размеру, чем первого премоляра. Щечный и нёбный бугорки имеют одинаковый размер. Строение, расположение, форма фиссуры, маргинальных гребней, ямок такие же, как у первого премоляра. Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, имеет продольный валик. Контактные поверхности также выпуклые

  

Полость зуба

  

По конфигурации такая же, как у первого премоляра, но углубления в сторону бугорков короче. Наиболее широкая часть полости зуба расположена на уровне шейки

  

Варианты

  

Вестибулярная поверхность коронки может иметь форму овала или пятиугольника. Может варьировать форма вестибулярного бугорка

  

Корень зуба

  

Чаще всего один конусовидный корень, верхушка которого отклонена, как правило, в вестибулярную сторону. На медиальной и дистальной поверхностях корня имеются бороздки

  

Канал корня зуба

  

У шейки полость зуба, сужаясь, образует устье канала, переходящее в относительно широкий канал

  

Варианты

  

Иногда корень раздваивается на различном уровне ниже шейки. Раздвоение канала может наблюдаться и при одиночном корне. В этом случае корневые каналы могут открываться одним или двумя апикальными отверстиями

  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рис. 1.15. Второй премоляр верхней челюсти: а - вестибулярная поверхность; б - нёбная поверхность; в - боковая поверхность; г - окклюзионная поверхность; д - поперечный срез; е, ж, з - варианты строения корневого канала на продольном срезе

ПЕРВЫЕ ПРЕМОЛЯРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 1.16)

Коронка зуба

  

Вестибулярная поверхность выпуклая. Признак кривизны коронки хорошо выражен. Контактные поверхности также выпуклые, плавно переходят в язычную поверхность. Язычная поверхность меньше вестибулярной. На окклюзионной поверхности имеются два бугорка. Язычный бугорок значительно меньше вестибулярного. Бугорки отделены друг от друга фиссурой. Маргинальные гребни хорошо выражены

  

Полость зуба

  

Сужена в медиально-дистальном направлении, повторяет форму коронки и имеет два углубления, из которых менее выраженно язычное

  

Варианты

  

Иногда от язычного бугорка к щечному проходит эмалевый валик, по бокам которого образуются ямки. Размеры коронки самые маленькие из всех премоляров

  

Корень зуба

  

Как правило, прямой, слегка уплощен в переднезаднем направлении. На медиальной и дистальной поверхностях имеются бороздки, более выраженные в средней трети корня

  

Канал корня зуба

  

Полость зуба на уровне шейки плавно переходит в корневой канал. Канал довольно широкий в верхней половине, а затем постепенно конусовидно сужается по направлению к верхушке корня, овальный на поперечном срезе

  

Варианты

  

Иногда корень имеет два канала, которые чаще всего расположены вестибулоорально

  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рис. 1.16. Первый премоляр нижней челюсти: а - вестибулярная (щечная) поверхность; б - язычная поверхность в - боковая поверхность; г - окклюзионная поверхность; д - поперечный срез; е, ж - варианты строения корневого канала на продольном срезе

ВТОРЫЕ ПРЕМОЛЯРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 1.17)

Коронка зуба

  

Больше по размеру, чем у первого премоляра. Вестибулярный и язычный бугорки хорошо выражены, отделены друг от друга бороздой. Контактные поверхности выпуклые. Маргинальные гребни хорошо выражены

  

Полость зуба

  

Полость зуба повторяет форму коронки. Поскольку полость сжата в переднезаднем направлении, она имеет форму щели

  

Варианты

  

Может быть три бугорка и более. При многобугорковости центральная борозда имеет ответвления к каждому бугорку

  

 
 
 
 
 
 

Корень зуба

  

Прямой, конусовидной формы

  

Канал корня зуба

  

Полость зуба воронкообразно переходит в канал корня. Чаще всего имеется один прямой корневой канал, слегка сдавленный в переднезаднем направлении

  

Варианты

  

Может быть раздвоение корневого канала в верхушечной трети

  

 
 
 
 
 
 

Рис. 1.17. Второй премоляр нижней челюсти: а - вестибулярная поверхность; б - язычная поверхность; в - боковая поверхность; г - окклюзионная поверхность; д - поперечный срез; е - продольный срез

1.4.4. ГРУППА МОЛЯРОВ

ПЕРВЫЕ МОЛЯРЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 1.18)

Коронка зуба

  

Самый большой и массивный зуб. Жевательная поверхность ромбовидная, с закругленными углами, на ней расположены 4 бугорка - два язычных и два щечных. Фиссура, разделяющая бугорки, имеет форму буквы Н. Щечные бугорки конические, нёбные более закругленные. Передние бугорки больше задних. Щечная поверхность коронки больше нёбной

  

Полость зуба

  

В основном повторяет форму коронки. Свод (крыша) полости выпуклый, имеет 4 углубления в области бугорков. На дне полости зуба расположены устья каналов корня

  

Варианты

  

На переднем нёбном бугорке имеется добавочный бугорок (аномальный бугорок Карабелли) различной степени выраженности, но не доходит до жевательной поверхности

  

Корень зуба

  

Три хорошо развитых корня - два щечных и один нёбный - конусовидной формы, как правило, прямой, отклонен в сторону твердого нёба. Щечные корни сплющены в переднезаднем направлении, подразделяются на передний и задний. Задний корень самый короткий

  

Канал корня зуба

  

Устья корневых каналов расположены на дне полости зуба в виде треугольника. Наиболее широкий нёбный корневой канал, наименее - щечные

  

Варианты

  

Переднещечный корень как правило имеет дополнительный медиобуккальный корневой канал

  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рис. 1.18. Первый моляр верхней челюсти: а - вестибулярная поверхность; б - оральная поверхность; в - боковая поверхность; г - поперечный срез; д - окклюзионная поверхность; е, ж, з - варианты строения каналов на продольном срезе

ВТОРЫЕ МОЛЯРЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 1.19)

Коронка зуба

  

Имеет 4 варианта строения:

- вариант 1 - коронка зуба такая же по форме, как и у первого моляра, но меньше по размеру. Для этого варианта характерно отсутствие бугорка Карабелли;

- вариант 2 - коронка имеет форму ромба.

Отмечается сближение переднего нёбного и заднего щечного бугорков;

- вариант 3 - коронка имеет три бугорка за счет сращения переднего нёбного и заднего щечного бугорков;

- вариант 4 - коронка треугольной формы.

На жевательной поверхности имеются три бугорка - один нёбный и два щечных

  

Полость зуба

  

Полость зуба повторяет форму коронки

  

Варианты

  

Наиболее часто встречаются варианты 1 и 4

  

Корень зуба

  

Зуб имеет три корня - нёбный и два щечных

  

Канал корня зуба

  

Наибольший диаметр имеет нёбный корневой канал. Каналы сужены в переднезаднем направлении

  

Варианты

  

Возможно сращение корней в один конусовидный корень. Иногда срастаются только щечные корни

  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рис. 1.19. Второй моляр верхней челюсти: а - вестибулярная поверхность; б - оральная поверхность; в - боковая поверхность; г - окклюзионная поверхность; д, е - продольный срез; ж, з, и - поперечный срез (варианты расположения устьев корневых каналов)

ТРЕТЬИ МОЛЯРЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 1.20)

Коронка зуба

  

Верхний третий моляр самый маленький из всех моляров. Форма коронки очень вариабельна. Чаще всего на окклюзионной поверхности располагается 3-4 бугорка. Вследствие позднего прорезывания (20-21 год) получил название «зуб мудрости»

  

Полость зуба

  

Полость зуба также отличается значительной вариабельностью, так как повторяет форму коронки зуба

  

Варианты

  

Иногда коронка по размеру почти такая же, как коронка первого моляра, и может иметь 6-8 бугорков.

Часто полость зуба по форме не соответствует конфигурации коронки

  

Корень зуба

  

Зуб имеет три корня, как и остальные моляры. Корни могут срастаться. Чаще всего срастаются задний щечный и нёбный

  

Канал корня зуба

  

Устья каналов расположены в виде треугольника. Нёбный канал наиболее широкий

  

Варианты

  

Может варьировать количество корней (от 1 до 5). Наблюдаются различные варианты срастания корней

  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рис. 1.20. Третий моляр верхней челюсти: а - вестибулярная поверхность; б - оральная поверхность; в - боковая поверхность; г - поперечный срез; д - окклюзионная поверхность; е - продольный срез

ПЕРВЫЕ МОЛЯРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 1.21)

Коронка зуба

  

Самый большой из моляров нижней челюсти. Зуб имеет кубическую коронку, несколько удлиненную в вестибулооральном направлении. На окклюзионной поверхности моляра располагается 5 бугорков: два вестибулярных, два оральных и один дистальный. На жевательной поверхности имеются две бороздки, проходящие между бугорками: одна в медиодистальном, другая в вестибулооральном направлении

  

Полость зуба

  

Полость зуба повторяет форму коронки. Свод полости зуба имеет углубления в области проекции бугорков. Дно полости зуба выпуклое в окклюзионную сторону. На дне полости расположены устья трех корневых каналов

  

Варианты

  

Крайне редко на жевательной поверхности имеются 6 бугорков: три вестибулярных и три оральных

  

Корень зуба

  

Как правило, имеются два корня - медиальный и дистальный

  

Канал корня зуба

  

Дистальный корень имеет один широкий канал, медиальный - два канала: вестибулярный и оральный (щечный и язычный)

  

Варианты

  

Иногда встречаются варианты расщепленного дистального корня. В этом случае могут быть 4 корневых канала.

Крайне редко наблюдается сращение корней (2,3-5,0%). Редко могут быть два корневых канала

  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рис. 1.21. Первый моляр нижней челюсти: а - вестибулярная поверхность; б - оральная поверхность; в - боковая поверхность; г - окклюзионная поверхность; д, е - поперечный срез (варианты расположения устьев корневых каналов); ж - продольный срез

ВТОРЫЕ МОЛЯРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 1.22)

Коронка зуба

  

В основном форма второго моляра нижней челюсти схожа с формой первого моляра. В большинстве случаев на окклюзионной поверхности коронки располагается 4 бугорка: два оральных и два вестибулярных. Между бугороками в вестибулооральном и медиодистальном направлениях проходят бороздки. Бороздки расположены крестообразно

  

Полость зуба

  

Дно полости зуба выпуклое в окклюзионную сторону и расположено ниже шейки зуба. На дне полости зуба имеются устья трех каналов

  

Варианты

  

Иногда может быть от 3 до 6 бугорков. При трехбугорковом варианте бороздки имеют форму буквы Y, при четырехбугорковом варианте форма бороздки может быть Х-образной

  

Корень зуба

  

Зуб имеет два корня - передний и задний. Дистальный корень уже и короче, чем медиальный

  

 
 
 
 
 
 
 
 

Канал корня зуба

  

Чаще всего имеются три канала - один дистальный и два медиальных. Самый широкий из них - дистальный

  

Варианты

  

Корни в той или иной степени могут сливаться вплоть до полного сращения. Наиболее вариабелен канал дистального корня: он может раздваиваться. Редко наблюдаются два отдельных канала

  

 
 
 
 

Рис. 1.22. Второй моляр нижней челюсти: а - вестибулярная поверхность; б - оральная поверхность; в - боковая поверхность; г - поперечный срез; д - окклюзионная поверхность; е - продольный срез

ТРЕТЬИ МОЛЯРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 1.23)

Коронка зуба

  

Зуб также называется нижним зубом мудрости. Коронка зуба немного меньше, чем коронки первого и второго моляров. Форма коронки чаще всего кубическая. На окклюзионной поверхности чаще всего располагается 4-5 бугорков

  

Полость зуба

  

Полость зуба может повторять форму коронки. На дне полости расположены устья каналов

  

Варианты

  

На окклюзионной поверхности могут располагаться от 3 до 6 бугорков и более. Полость зуба по форме и величине может варьировать в широких пределах и по размерам не соответствовать параметрам коронки

  

Корень зуба

  

Корней чаще всего два. При относительно большой коронке корни короткие, сближенные

  

Канал корня зуба

  

Имеются три канала - два в переднем корне и один в заднем

  

Варианты

  

Корни иногда срастаются. Могут быть два канала

  

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рис. 1.23. Третий моляр нижней челюсти: а - вестибулярная поверхность; б - оральная поверхность; в - боковая поверхность; г - окклюзионная поверхность; д, е - продольный срез; ж - поперечный срез

1.5. ПУЛЬПА ЗУБА

Пульпа зуба (pulpa dentis) представляет собой сложный соединительнотканный орган, состоящий из различных клеточных элементов, межклеточного вещества, кровеносных сосудов, нервных волокон и рецепторного аппарата.

Пульпа повторяет внешние анатомические контуры зуба и делится на коронковую и корневую. В коронке зуба пульпа образует выросты, соответствующие рельефу жевательной поверхности. В однокорневых зубах коронковая пульпа свободно переходит в корневую, внедряется в каналы корня на 2-3 мм. Корневая пульпа более плотная, чем коронковая, имеет меньшее количество капилляров и нервных окончаний, через апикальное отверстие корня соединяется с периодонтом.

Функции пульпы:

• пластическая - заключается в постоянном синтезе вторичного дентина за счет деятельности одонтобластов;

• трофическая - обеспечение дентина жидкостью за счет находящихся в ней сосудов и одонтобластов;

• сенсорная - вследствие наличия в пульпе большого количества нервных окончаний;

• защитная и репаративная - образование третичного дентина, гуморальные и клеточные реакции, воспаление в ответ на повреждение.

Строение пульпы зуба

Клеточный состав пульпы зуба разделяют на 3 слоя: периферический (2-3 ряда одонтобластов), промежуточный (звездчатые клетки, или преодонтобласты) и центральный (фибробласты, гистиоциты, макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, тучные клетки).

Одонтобласты - это высокодифференцированные и специализированные клетки пульпы. Они могут быть продолговатыми, овальными или грушевидными. Имеют два отростка - центральный и периферический. Центральный отросток не выходит за пределы пульпы зуба, а периферический проникает в дентин и располагается в дентинном канальце. Большая часть отростков достигает дентино-эмалевого соединения, чем объясняется его высокая чувствительность. Основная функция одонтобласта - образование дентина.

Волокнистые структуры представлены в основном коллагеновыми волокнами, имеются также окситалановые и аргирофильные волокна. Эластических волокон в пульпе зуба нет.

Основное вещество пульпы зуба состоит из мукополисахаридов, мукопротеинов, гликопротеинов, гексозаминов и объединяет клеточные, волокнистые структуры, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы.

Кровоснабжение пульпы имеет хорошо развитую систему. Основной артериальный сосуд в сопровождении 1-2 вен и нескольких нервных ветвей проникает в пульпу через апикальное отверстие. Артерия, дойдя до устья корневого канала, распадается на артериолы и образует густую капиллярную сеть. Наибольшее количество капилляров расположено в субодонтобластическом слое.

Иннервация пульпы зубов осуществляется верхне- и нижнечелюстной ветвями тройничного нерва. Пучки мякотных нервных волокон входят через апикальное отверстие, образуя вместе с кровеносными сосудами сосудисто-нервный пучок. В дальнейшем он разделяется на отдельные нервные волокна, которые идут в различных направлениях на периферию пульпы, образуя субодонтобластическое нервное сплетение - сплетение Рашкова.

1.6. ПЕРИОДОНТ

Периодонт - соединительная ткань, заполняющая щель между цементом корня и компактной пластинкой альвеолы.

Периодонт состоит из трех основных компонентов: рыхлой соединительной ткани, расположенных в ней волокон и клеточных элементов.

Волокна периодонта, как правило, представлены коллагеновыми волокнами, один конец которых входит в цемент корня, а другой - в костную ткань альвеолы.

Пучки волокон периодонта классифицируют по направлению и организации:

• транссептальные волокна проходят над вершиной межзубной перегородки, соединяя соседние зубы;

• свободные волокна десны идут от шейки зуба и вплетаются в соединительную ткань десны;

• циркулярные волокна проходят вокруг шейки зуба, образуя круговую связку зуба;

• альвеолярные гребешковые волокна проходят от вершины альвеолярного гребня к цементу шейки зуба;

• косые волокна идут под углом к продольной оси зуба;

• верхушечные волокна расположены у верхушки корня, имеют радиальное направление.

В периодонте имеются эластичные, окситалановые и аргирофильные волокна.

Рыхлая соединительная ткань, расположенная между пучками волокон, богата кровеносными и лимфатическими сосудами. Кровеносные сосуды периодонта сообщаются анастомозами с кровеносными сосудами десны и костной ткани. Отводящие лимфатические сосуды идут в подъязычные, поднижнечелюстные и околоушные лимфатические узлы.

На всем протяжении периодонта имеется большое количество чувствительных нервных окон-

чаний различных видов. Нервные окончания выполняют роль механорецепторов (рефлекторно регулируют силу жевательного давления), а также сенсорную функцию (воспринимают тактильные раздражения).

Клеточные элементы представлены фибробластами, тучными клетками, гистиоцитами, плазматическими клетками, цементобластами, остеобластами и остеокластами. С функцией фибробластов связано образование основного вещества, а при воспалении периодонта эти клетки участвуют в регенерации волокнистых структур и образовании соединительнотканной капсулы вокруг очага воспаления. Тучные клетки (тканевые базофилы) обеспечивают защитную реакцию и участвуют в регуляции проницаемости основного вещества соединительной ткани периодонта. Гистиоциты в норме формируют коллагеновые волокна, при патологических процессах превращаются в макрофаги, поглощающие инородные тела. Цементобласты участвуют в построении вторичного клеточного цемента, остеобласты - в построении костной ткани альвеолы.

Кроме того, в периодонте имеются эпителиальные островки (эпителиальные клетки) Малассе. Эти эпителиальные клетки участвуют в развитии различных воспалительных, псевдоопухолевых и опухолевых процессов в околокорневых тканях, играют большую роль в формировании эпителиальной выстилки радикулярной кисты.

Периодонт выполняет множество функций. К основным функциям периодонта относятся опорно-удерживающая, трансформация жевательного давления, рефлексогенная, пластическая, трофическая, барьерная (защитная) и сенсорная.

• Опорно-удерживающая: периодонт осуществляет фиксацию зуба в альвеоле и позволяет ему переносить жевательные нагрузки без травмы альвеолы.

• Трансформация жевательного давления: периодонт обеспечивает равномерное распределение жевательной нагрузки во всех направлениях.

• Рефлексогенная: за счет большого количества чувствительных нервных окончаний регулируется сила жевательного давления на зубы.

• Пластическая: благодаря клеточным элементам разрушенные вследствие различных физиологических и патологических процессов ткани периодонта постоянно восстанавливаются.

• Трофическая: за счет разветвленной капиллярной сети в периодонте получают питание цемент корня и альвеолы.

• Барьерная (защитная): осуществляется клеточными элементами (гистиоцитами и плазматическими клетками), а также круговой связкой зуба. Круговая связка предотвраща-

ет проникновение в периодонт инородных тел и микроорганизмов, а клеточные элементы участвуют в поглощении и расщеплении белковых молекул, нейтрализации токсинов, уничтожении разрушенных клеток и волокон, а также в выработке антител. • Сенсорная: за счет наличия в периодонте нервных волокон периферическое раздражение передается в центральную нервную систему.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1

Во время экзамена студенту был дан удаленный зуб. Ему следовало определить, к какой группе зубов относится данный зуб; выяснить, к какой челюсти относится данный зуб, и указать сторону, на которой зуб был расположен в челюсти.

В процессе осмотра зуба студент выяснил, что на окклюзионной поверхности зуба расположено 5 бугорков: по 2 бугорка по краям коронки, а пятый бугорок, меньший по величине, расположен за этими бугорками и немного смещен к средней линии коронки. Зуб имеет 2 корня, которые изгибаются в сторону расположения пятого бугорка. Кроме того, заметно небольшое сужение поперечного размера коронки по направлению к пятому бугорку.

На основании этих параметров необходимо определить следующее.

1. К какой группе относится данный зуб?

2. Какой конкретно зуб дан студенту для оценки?

3. К какой челюсти относится данный зуб?

4. На какой стороне челюсти мог быть расположен представленный зуб?

5. Перечислить основные признаки, позволяющие классифицировать этот зуб.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2

Во время зачетного занятия студенту был дан гистологический препарат. На основе изучения среза тканей в проходящем свете под микроскопом необходимо было определить, какие ткани представлены на препарате.

В результате оценки микроскопической картины студент выяснил, что на препарате представлены ткани одного из органов полости рта. Наружный слой имел однородную структуру и был пронизан на всем протяжении канальцами. Клеток и сосудов в этом слое не было.

Под этим слоем располагалась ткань, содержащая клетки, сосуды и рыхло расположенные волокна. В этой ткани можно было выделить несколько зон.

Периферический слой состоял из нескольких рядов продолговатых клеток, имеющих два отрост-

ка. Длинный отросток клеток располагался в канальцах наружного слоя.

Кроме того, четко выделялись бедный клетками слой и слой, в котором было много сосудов.

1. Ткани какого органа представлены на срезе?

2. Какие ткани определяются на срезе?

3. Охарактеризуйте гистологические параметры каждой ткани.

ДАЙТЕ ОТВЕТ

1. Область соприкосновения двух зубов называется:

1) окклюзионной поверхностью;

2) вестибулярной поверхностью;

3) контактным пунктом;

4) эмалево-цементным соединением;

5) маргинальным гребнем.

2. Для сформированной эмали как высокоминерализованной ткани характерны:

1) большое количество кровеносных сосудов;

2) разветвленная сеть нервных волокон;

3) отсутствие кровоснабжения и иннервации;

4) наличие лимфатической системы;

5) наличие энамелобластов.

3. Основные компоненты сформированной эмали:

1) гидроксиапатит;

2) коллаген;

3) монофторфосфат;

4) кварц;

5) энамелобласты.

4. Линии Ретциуса отражают:

1) неравномерность процесса минерализации эмали в результате деятельности одонтобластов;

2) неравномерность процесса минерализации в результате деятельности энамелобластов;

3) участие фибробластов в процессе минерализации эмали;

4) влияние цементобластов на минерализацию эмали;

5) влияние остеокластов на минерализацию эмали в процессе ее развития.

5. На поперечном срезе эмалевые призмы имеют конфигурацию:

1) прямоугольную;

2) треугольную;

3) аркадообразную;

4) овальную;

5) ромбовидную.

6. Ламеллы, или эмалевые пучки, являются характерной структурой:

1) эмали;

2) дентина;

3) пульпы;

4) периодонта;

5) цемента.

7. Основное вещество дентина пронизано:

1) кровеносными сосудами;

2) нервными волокнами;

3) дентинными канальцами;

4) эмалевыми веретенами;

5) отростками энамелобластов.

8. Активными клетками цемента являются:

1) одонтобласты;

2) энамелобласты;

3) тучные клетки пульпы;

4) цементобласты;

5) фибробласты периодонта.

9. Наружный периферический слой пульпы состоит из:

1) нескольких слоев шиповидных клеток;

2) нескольких слоев тучных клеток;

3) фибробластов;

4) 1-8 слоев одонтобластов;

5) 5-6 слоев энамелобластов.

10. По своей структуре и составу цемент напоминает:

1) грубоволокнистую кость;

2) мышечную ткань;

3) плащевой дентин;

4) бедный клетками слой Вейля;

5) зернистый слой Томса дентина.

11. В дентинных канальцах расположены:

1) периферические отростки одонтобластов;

2) отростки детритных клеток пульпы;

3) коллагеновые волокна межклеточного вещества пульпы;

4) пучки коллагеновых волокон периодонта;

5) кровеносные сосуды.

12. Барьерную функцию периодонта осуществляют:

1) гистиоциты;

2) эритроциты;

3) плазматические клетки;

4) цементобласты;

5) тромбоциты.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1 - 3; 2 - 3; 3 - 1; 4 - 2; 5 - 3; 6 - 1; 7 - 3; 8 - 4; 9 - 4; 10 - 1; 11 - 1; 12 - 1.

LUXDETERMINATION 2010-2013