4. ВАРИАНТЫ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Отдельного рассмотрения требует вопрос сочетанного применения ряда диагностических исследований, что является обычной практикой лечебных учреждений.

Существует два способа применения нескольких диагностических методов: параллельный и последовательный.

При последовательном подходе в случае отрицательного результата диагностический поиск прекращается. При использовании такого подхода увеличивается специфичность и снижается чувствительность (т.е. высока вероятность того, что мы не «припишем» здоровому человеку несуществующее заболевание в результате ложноположительного результата исследования, в тоже время есть вероятность, что мы пропустим заболевание у больного человека). Также снижается прогностическая ценность отрицательного результата, но вместе с тем повышается прогностическая ценность положительного результата. Комбинации различных диагностических методик, изменение последовательности их выполнения меняют совокупность операционных характеристик каждого исследования в отдельности и общую прогностичность их результатов.

Последовательное применение диагностических методик целесообразно, если встает вопрос о дорогостоящем или рискованном исследовании - такой метод обычно назначается только после положительных результатов применения более простых или неинвазивных исследований.

При параллельном применении нескольких диагностических методик возникает обратная ситуация. Несколько исследований, проведенных параллельно (независимо от результатов предыдущего), обеспечивают, как правило, более высокую чувствительность, а, следовательно, и большую прогностическую ценность отрицательного результата при данной распространенности заболевания, чем каждый метод в отдельности. При этом снижаются специфичность и прогностическая ценность положительного результата.

Несколько методов диагностики назначаются параллельно, когда необходима быстрая оценка состояния, например, у госпитализированных больных, при неотложных состояниях или же у амбулаторных пациентов, прибывших для обследования на короткое время.

Применение параллельного исследования - одна из возможных причин, в силу которой в специализированных центрах диагностируют заболевания, пропущенные врачами в поликлинике, но одновременно в специализированных центрах отмечается тенденция к гипердиагностике.

Параллельный подход особенно полезен в ситуации, когда заболевание угрожающее и нужен очень чувствительный метод диагностики, но реально вместо этого имеется несколько относительно малочувствительных методик, оценивающих разные клинические симптомы. Благодаря параллельному использованию повышается общая чувствительность диагностического процесса.

Исследования, применяемые для наблюдения за течением заболевания (например, для оценки изменений тяжести симптомов, функционального состояния), часто отличны от методик, используемых в целях диагностики, но подходы к определению эффективности и тех, и других практически одинаковы. Для наблюдения за течением болезни стараются использовать неопасные для пациента и более дешевые методы.

Выбор диагностических методов во многом зависит от цели проведения исследования: скрининг или уточнение диагноза.

Скрининг - это массовое обследование населения с целью идентификации не распознанного ранее у пациента заболевания или фактора риска с помощью опроса, клинического, лабораторного или инструментального исследования, которые могут быть выполнены достаточно быстро.

Скрининговые методики не предназначены для окончательной диагностики случая болезни, их цель выделить из обследуемой популяции лиц, нуждающихся в дальнейшем обследовании. Если не проводить дальнейшее обследование и лечение случаев с подтвержденными патологическими результатами, то проведение скрининга не имеет смысла.

Применение методик, использующихся для окончательной диагностики, зависит от решаемой проблемы. Если есть риск пропустить опасную, но излечимую болезнь, то используют чувствительные тесты. В случае получения отрицательного результата вероятность отсутствия болезни высока. Положительный результат требует применения более специфичного исследования, который не дает положительного результата при отсутствии заболевания, но в случае его применения на начальном этапе может пропустить заболевание.

Важнейшими показателями распространенности заболеваний являются частота их встречаемости и заболеваемость. Преваленс (Ps, Prevalence) - это показатель распространенности, который, как правило, изучается в эпидемиологических исследованиях среди изучаемой группы людей или популяции в целом. От преваленса следует отличать инцидент (In, Incidence) - это так называемая «заболеваемость» т.е. частота развития новых случаев нового заболевания в рассматриваемой группе людей (популяции) за определенный промежуток времени, чаще за один год.

Поскольку врачи до сих пор вынуждены применять несовершенные диагностические методики, чувствительность и специфичность которых ниже 100%, вероятность заболевания при использовании только одного метода часто определяется как не очень высокая и не очень низкая. Как правило, получив такой результат, врачи не могут прекратить диагностический поиск.

Из вышеизложенного можно сделать еще один важный вывод: прогностические характеристики любого исследования нельзя автоматически, без учета преваленса и ряда других обстоятельств переносить на все лечебные учреждения.