2. ИНФОРМАТИВНОСТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для того, чтобы оценить диагностическую эффективность медицинских исследований (в том числе методов лучевой диагностики) сравнивают его информативность, т.е. способность распознавать заболевание, с так называемым референтным, или эталонным, диагнозом. В качестве референтного медицинского диагноза обычно выступает так называемый «золотой стандарт», который базируется на безупречных доказательствах. Таковыми являются, прежде всего, данные патоморфологического исследования. Однако на практике приходится, как правило, выбирать в качестве эталона другие методы диагностики, которые по своему характеру дают максимально возможную и точную характеристику патологического процесса. Так, например, «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца может быть коронарография, в диагностике окклюзионных поражений периферических сосудов с этой целью может применяться цветное доплеровское картирование.

В доказательной медицине сложилась твердо устоявшаяся терминология для обозначения информативности методов исследования.

•  Результативность диагностики (effective, effectiveness) применяется для выражения вероятности получения успешного результата у индивидуума или популяции в целом в результате использования данной технологии в усредненных условиях ее выполнения.

•  Эффективность диагностики (efficient, efficiency) относится к мастерству, с которым используются ресурсы для решения данной проблемы, в частности, эффективной считается диагностика, при которой наибольшее число истинно положительных и истинно отрицательных результатов получается при минимальных затратах (финансов, времени, ресурсов).

У двух этих показателей близкий по значению смысл. Имеется, однако, существенная разница. Результативность - это следствие того, что делаются нужные, правильные вещи (doing the right things), а эффективность - это следствие того, что эти самые нужные вещи делаются правильно (doing the things right).

Другими словами, медицинская диагностика может быть результативной, но мало эффективной. Так бывает, например, когда назначают нужный метод исследования, но выполняют его недостаточно правильно, с наличием систематических и/или случайных ошибок.

Действенность (сила) метода диагностики - это способность диагностического теста, примененного в оптимальных условиях, влиять на решение врача в вопросах диагностики заболевания и ведения больного (лечения, реабилитации), т.е. влиять на здоровье как индивидуума, так и населения в целом. Можно заметить, что результативность метода диагностики всегда ниже, чем его действенность, поскольку результативность предусматривает выполнение исследования в усредненных условиях, тогда как действенность метода подразумевает его выполнение в оптимальных, т.е. наиболее благоприятных условиях. То есть, под результативностью понимают реальную эффективность метода, под эффективностью - идеальную эффективность.

В практической деятельности любого врача-диагноста (им может стать радиолог, лаборант, биохимик или лечащий врач) при анализе любого исследования (теста) могут встретиться только четыре варианта ответов:

1. Интерпретация «положительный» у больных с наличием заболевания.

Это - истинно положительные случаи (TP, true positive).

2. Интерпретация «отрицательный» у пациентов без заболевания. Это - истинно отрицательные случаи (TV, true negative).

3. Интерпретация «положительный» у пациентов с отсутствием заболевания (у здоровых лиц).

Это - ложноположительные случаи (FP, false positive; ошибки I типа, α-ошибки, «ложные тревоги»). В практической медицине риск совершить такого рода ошибки каждый врач устанавливает посвоему. Однако общепринятой критической величиной «ложной тревоги» является величина α-риска, равная 0,05 или 5%; этот уровень обозначается в медицинской статистике как уровень статистически значимого значения. Он обозначается как p < 0,05. Практически это означает, что врач ошибается в 1 случае из 20.

4. Интерпретация «отрицательный» у больных с заболеваниями. Это - ложноотрицательные случаи (FV , false negative; ошибки II

типа, пропуски, β-ошибки).

Как ложноположительные, так и ложноотрицательные ошибки представляют собою совокупность ошибок диагностики и выдвигают основное требование перед врачом-диагностом - их минимизации.

При оценке результатов лучевых методов также за истинно положительный (отрицательный) результат принимают случай положительного (отрицательного) совпадения заключения по данным лучевого

исследования с окончательным диагнозом. За ложноположительный (отрицательный) результат принимают случай положительного (отрицательного) заключения по лучевому исследованию, не соответствующий окончательному диагнозу.

Рис. 1. Матрица вариантов интерпретации результатов диагностики

Возможность получения сомнительного результата не учитывается, каждый случай оценивается как норма, либо как патология. Возможны только четыре варианта результатов: два истинных (положительный тест + наличие болезни; отрицательный тест + отсутствие болезни) и два ложных (положительный тест + отсутствие болезни; отрицательный тест + наличие болезни) (рис. 1).